Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль стандартизации в организации медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом

В наши дни, в условиях активного внедрения в отечественную медицину современных экономических методов управления, трудно переоценить актуальность проблемы, обобщенно обозначаемой как «стандартизация в здравоохранении». Одним из ведущих инструментов решения многих медико-экономических задач являются разработка и внедрение стандартизованных технологий оказания медицинской помощи, обоснование и определение его гарантированных видов и объемов. Разработка и внедрение новой для российского здравоохранения системы аккредитации и стандартизации - генеральное направление повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи населению [80].

Стандартизация в здравоохранении - деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочивания в здравоохранении, путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристики условий, продукции, технологий, работ и услуг, применяемых в здравоохранении [57].

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации обосновывает поэтапный переход на протокольную форму ведения пациентов, что соответствует мировой медицинской практике. Протоколы ведения больных являются стандартами технологий оказания медицинских услуг. При разработке протоколов ведения больных следует учитывать не только медицинские аспекты оказания помощи, но и социальные, правовые и этические нормы [51].

Протокол ведения больных — нормативный документ системы стандартизации в • здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или определенной клинической ситуации [62].

План действий Министерства здравоохранения по реализации программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу до 2004 года, утвержденный решением Коллегии МЗ РФ от 20 марта 2002 года, предполагает разработку системы управления качеством медицинской помощи, основанной на стандартизации и доказательной медицине. Сущность медицины, основанной на доказательствах, заключается в том, что к использованию в клинической практике рекомендуются вмешательства, эффективность и безоасность которых доказана в качественных эпидемиологических исследованиях. К настоящему времени накпилось достаточно надежных данных, и это позволило говорить уже о концепции «здравоохранения, основанного на доказательствах» [50].

Опыт передовых стран свидетельствует о том, что именно клинические руководства служат основным инструментом внедрений в практику достижений доказательной медицины. Задача таких руководств — смоделировать наиболее типичные клинические ситуации и подсказывать врачу наиболее рациональные действия [77].

Аллергический контактный дерматит (АКД) - распространенное заболевание кожи, частота которого возрастает по мере появления новых химических веществ, обладающих сенсибилизирующим действием [122].

В настоящее время достоверно установлено, что возрастающее техногенное загрязнение окружающей среды в сочетании с нелагополучной социально-экономической обстановкой в стране негативно отражается на состоянии популяционного здоровья [39].

Увеличение производства и синтеза химических веществ приводит к появлению новых активных субстанций и к увеличению заболеваемости контактным дерматитом, особенно в индустриально развитых странах [8].

Из 6 миллионов известных химических соединений 5829 применяются в промышленности и способны вызывать повреждение различных органов и систем организма: 731 - различные заболевания кожи, из них 220 -контактный дерматит, 134 - аллергический дерматит и экзему [70].

Одно из ведущих мест среди аллергических заболеваний кожи занимает аллергический контактный дерматит. Среди взрослого населения Российской Федерации показатель заболеваемости аллергическим дерматитом достигает 14,56 случаев на 1000 человек [34].

Еще более важное значение имеет то обстоятельство, что при нерациональной терапии АКД возможна хронизация заболевания с последующей трансформацией в упорно протекающие, устойчивые к лечению дерматозы (экзема), приводящие к полной или длительной (на 1-2 года) утрате трудоспособности и, в некоторых случаях, инвалидизации больного [65].

Актуальной проблемой для дерматологии и в неменьшей мере для организации здравоохранения является совершенствование подходов к диагностическим, лечебным, реабилитационным мерам, позволяющим своевременно определить причину АКД, приостановить неблагоприятное течение кожного процесса на ранних этапах развития. Эти подходы позволяют более эффективно использовать материальные ресурсы и улучшить результаты лечения, что является актуальной медико-социальной задачей.

Цель исследования: научное обоснование целесообразности разработки протоколов ведения больных с аллергическим контактным дерматитом и возможности внедрения стандартизированных технологий оказания медицинской помощи для улучшения качества и эффективности организации медицинской помощи населению.

Для достижения указанной цели перед исследователем были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность основных клинических форм контактного дерматита в современных условиях.

2. Проанализировать используемые врачами методы диагностики и лечения больных аллергическим контактным дерматитом.

3. Провести экспертную оценку организации медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом.

4. На основании проведенных исследований разработать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи и разработки протоколов ведения больных с аллергическим контактным дерматитом.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: обоснована целесообразность разработки протоколов ведения больных с аллергическим контактным дерматитом; использован междисциплинарный подход и применены принципы доказательной медицины для разработки предложений по созданию протоколов и внедрению стандартизированных технологий оказания медицинской помощи населению.

Научно-практическая значимость работы заключается в разработке научно-обоснованных подходов и рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом, с целью повышения качества и эффективности организации диагностики и лечения данного заболевания.

Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в педагогическую практику Московского государственного медико-стоматологического университета, включены в программу до и последипломной подготовке врачей на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, кафедре общей гигиены, в Красноярской государственной медицинской академии на кафедре медицинского страхования, менеджмента и маркетинга, в Кыргызской государственной медицинской академии на курсе аллергологии и клинической иммунологии. Предложения по совершенствованию организации медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом внедрены в работу Института аллергологии и клинической иммунологии г.Москвы, Медицинского Центра Кыргызской государственной медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях активного внедрения в отечественную медицину современных методов управления для решения медико-экономических задач необходима разработка и внедрение стандартизированных технологий оказания медицинской помощи населению (протоколов ведения больных).

2. Возрастающее техногенное загрязнение окружающей среды, увеличение производства и синтеза химических веществ,появление новых активных субстанций, особенно в индустриально развитых городах ведет к увеличению заболеваемости населения контактным дерматитом.

3. Результаты исследований по распространенности основных клинико-этиологических форм аллергического контактного дерматита и организации медицинской помощи больным с этим заболеванием.

4. Предложения для повышения эффективности и качества оказания медицинских услуг больным с аллергическим контактным дерматитом на основании экспертной оценки организации медицинской помощи данному контингенту.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: межинститутской научно-теоретической конференции (Москва,2001), межвузовской научно-теоретической конференции (Москва,2001), межкафедральной конференции МГМСУ (Москва, 2003), межинститутской научно-практической конференции (Москва 2003, 2004). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 152 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, двух глав

выводы

1. На фоне роста общей заболеваемости взрослого населения (2000 год -132371,8 на 100000 населения; 2001 год - 133828,4; 2002 год - 138157,2) отмечается пропорциональный рост заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки ( 2000 год - 5552,4 на 100000 населения; 2001 год -5664,8 ; 2002 год - 5832,7 ) с коэфициентом корреляции 0,99. Удельный вес заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки составляет 4,2% в структуре общей заболеваемости населения.

2. Выявлены существенные территориальные различия заболеваемости населения контактным дерматитом по административными округами г.Москвы: высокий уровень заболеваемости контактным дерматитом отмечается на территориях, относящихся по техногенной нагрузке к "крайне неблагоприятным" и "неблагоприятным" (ЦАО - 84 на 100 тыс. взрослого населения; САО - 58; ЮВАО - 48 ; ВАО - 43 на 100 тыс. взрослого населения), низкий уровень заболеваемости контактным дерматитом отмечается в "условно-благополучных районах" (ЮАО - 11 на 100 тыс. взрослого населения; ЗАО - 28 на 100 тыс. взрослого населения).

3. Аллергический контактный дерматит чаще встречается у женщин (71,02±3,42%) и в возрасте 46-55 лет (23,20±3,78%), чем у мужчин (28,98±3,42%) и в возрасте 56-65 лет (25,49±6,10%). У женщин поражение преимущественно локализуется на кистях, руках и лице, а у мужчин преимущественно на туловище и руках. По данным дисперсионного анализа обнаружены выраженные различия в локализации поражений кожи у пациентов с различными клинико-этиологическими формами (F= 11,22; р<0,01).

4. При изучении структуры заболеваемости АКД выявлено, что 41% составляют больные с неопределенным (неустановленным) провоцирующим заболевание аллергеном (L23., L23.9), а наиболее частыми причинами" заболевания— являются—химические - вещества (21,59±3,10%) и с одинаковой частотой (14,77±2,67%)- лекарственные препараты и косметические средства.

5. При лечении АКД врачами наиболее часто применяются кортикостероидные препараты (30,29+-2,07%), а среди них "Лоринден С" (23,08%) и антигистаминные препараты (27,91+-2,01%), из которых наиболее часто применяется "Диазолин" (36,36%). Местное лечение достоверно чаще применяется у больных с АКД, вызванным химическими веществами, по сравнению с группой больных АКД, вызванным косметическими средствами (F=ll,43; р<0,005). Продолжительность лечения, количество; применяемых методик лечения и препаратов у больных с АКД с неуточненной причиной заболевания выше, чем у пациентов с уточнеными клинико-этиологическими формами.

6. В диагностике и при дифференциальной диагностике аллергического контактного дерматита врачами не используются в полном объеме апликационные и скарификационные кожные аллергические тесты с причинно-значимыми аллергенами, при том, что при проведении опроса врачей-экспертов 78% считают их желательными или необходимыми.

7. Врачи дерматологи не имеют стандартов и протоколов по диагностике и лечению АКД, что снижает качество медицинской помощи больным с АКД, ухудшает прогноз, а в ряде случаев ведет к развитию стойкой нетрудоспособности и инвалидизации и, тем самым, актуализирует проблему разработки стандартов и протоколов ведения больных с АКД. 72 % врачей, участвующих в исследовании считают создание их целесообразным и необходимым.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и качества медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом целесообразна разработка «Протокола ведения больных. Аллергический контактный дерматит».

2. При разработке «Протокола ведения больных. Аллергический контактный дерматит» необходимо предусмотреть проведение пациентам кожных аллергических проб и консультаций специалистов аллергологов.

3. С целью предотвращения рецидивов аллергического контактного дерматита, на основании апликационных и скарификационных кожных аллергических тестов с причинно-значимыми аллергенами в лечебно-профилактических учреждениях, необходимо разрабатывать для пациентов перечень веществ (средств, продуктов и т.д.), провоцирующих рецидивы в связи с содержанием в них сенсибилизирующего аллергена.

4. При преподавании на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены, аллергологии и клинической иммунологии медицинских университетов и академий рекомендуется включение в тематику по стандартизации проведение занятий по разработке и механизму внедрения Протоколов ведения больных, в том числе с аллергическим контактным дерматитом.