Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль системы плацентарного глутатиона в патогенезе осложнений беременности (клиническое исследование)

1 I

РГБ ОД

22 АПР2С02

На правах рукописи

УЛЬФАН ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

РОЛЬ СИСТЕМЫ ПЛАЦЕНТАРНОГО ГЛУТАТИОНА В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ

(клиническое исследование)

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск 2002

Работа выполнена на кафедрах бионеорганической и биоорганической химии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Иркутского государственной медицинского университета Министерства здравоохранения и медицинской

промышленности РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л .С. Колесниченко

доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Куперт

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Пивоваров

кандидат медицинских наук, доцент В. А. Крамарский

Ведущая организация — Санкт-Петербургская государственная педиатрическа медицинская академия Министерства здравоохранения и медицинско; промышленности РФ

Защита состоится «_» С_ 2002 г. на заседани!

диссертационного совета Д. 001.054.01 в государственном учрежден™ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» (664003 г.Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственной учреждения «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделенш РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан

У ^

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

■9.1

Л.Ф.Шолохов

—

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФГТН) - ключевая проблема современного перинатального акушерства, так как функциональная несостоятельность плаценты приводит к внутриутробной гипоксии, замедлению роста и развития плода, либо к его гибели (П.И.Тереишн и соавт., 1991; В.А.Цинзерлинг, 1997; А.П.Милованов, 1999; C.M.Salafia et al, 1990; Chin-Chu Lin et al., 1991). В 27-37% случаев ХФПН развивается у беременных с преэклампсией (ПЭ) (А.В.Мурашко, 1997).

Многочисленные исследования подтверждают важную роль процессов свободнорадикального окисления в патогенезе ХФПН и гестозов (Н.В.Стрижова, А.Н.Дюгеев, 1989; В.Н.Серов и соавт., 1989; В.С.Лебеденко, 1991; В.В.Абрамченко, 1994; Е.А.Конычева и соавт., 1997; В.В.Ветров, 1998; А.О.Кумерова и соавт., 1999; А.ГЛеце и соавт., 1999; J.T.Parer et al., 1990;

G.Braikow et al., 1992; N.Sattar et al., 1996). На современном этапе одной из основных в патогенезе развития ХФПН и ПЭ является концепция антиоксидантной недостаточности в структурах фетоплацентарного комплекса (ФПК), основывающаяся, преимущественно, на исследовании гематологических уровней антиоксидантов матери и новорожденного (JI.И.Колесникова, 1993; Н.Н.Крайнова и соавт., 1998; Н.В.Протопопова, 1999;

H.А.Хышиктуева, Б.С.Хышиюуев, 2000; Н.В.Кравчук, 2000; А.Д.Колесников, 2000; A.K.Poranen et al., 1996; Y.Wang et al., 1996; J.Neves et al., 1997; S.W.Walsh, 1998; U.Mutlu-Turkoglu et al., 1998; J.Gromadzinska et al., 1999; M.F.Knapen et al., 1999; P.LZusterzeel et al., 1999; M.Kinalski et al., 1999; M.V.St-Pierre et al., 2000). >

Система глутатиона и ферментов его метаболизма, являющаяся отражением как ферментативного, так и неферментативного звеньев защиты клетки от активных форм кислорода (Л.С.Колесниченко, 1987; В.И.Кулинский, 2001; C.D.Puglia et al., 1984), практически не изучена при неосложненной беременности, у беременных с экстрагенитальными заболеваниями и фетоплацентарной недостаточностью. Так, имеется лишь единичное сообщение о снижении активности ГПО в плаценте при ЗВУР плода (H.Wiktor et al., 2000). Данные о состоянии плацентарной системы глутатиона при ПЭ также не многочисленны и противоречивы (A.K.Poranen, 1996; Y.Wang et al., 1996; J.Neves et al., 1997).

Таким образом, на современном этапе в патогенезе ХФПН и ПЭ доказана важная роль активации процессов перекисного окисления (ПО), сопряженная с дефицитом антиоксидантной активности. Тем не менее, плацентарные механизмы антиоксидантной защиты до настоящего времени практически не изучены. Сведения, имеющиеся по этому вопросу разноречивы и не отражают изменений в антиоксидантном статусе плаценты и их роль при различной соматической и акушерской патологии.

В связи с вышеизложенным целью работы явилось изучение состояния системы глутатиона в плаценте женщин при неосложненной беременности, у

беременных с экстрагенитальной патологией, хронической фетоплацентарной недостаточностью и преэкпампсией.

Для достижения цели исследования последовательно решались следующие задачи:

1. Изучить в сравнительном аспекте состояние системы глугатиона в плаценте женщин с неосложненной беременностью, у беременных с экстрагенитальной патологией (хронический пиелонефрит, заболевания сердечно-сосудистой системы) и гестационными осложнениями (хроническая ф его плацентарная недостаточность, преэклампсия).

2. Изучить состояние системы плацентарного глугатиона у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью, развившейся на фоне экстрагенитальной патологии или сочетающейся с преэклампсией различной степени тяжести.

3. Изучить состояние системы плацентарного глугатиона у беременных с преэклампсией, развившейся на фоне экстрагенитальной патологии или сочетающейся с хронической фетоплацентарной недостаточностью.

4. Изучить состояние фетоплацентарного комплекса, перинатальные исходы родов и морфологические изменения в плацентах беременных с хронической плацентарной недостаточностью и преэклампсией. Установить корреляционные связи между клиническими и изученными биохимическими параметрами, сопоставить состояние системы плацентарного глугатиона и выраженность струюурно-функциональных нарушений фетоплацентарного комплекса при развитии гестационных осложнений.

Научная новизна. Доказана активация ферментов метаболизма глугатиона в плаценте у беременных с экстрагенитальными заболеваниями и гестационными осложнениями.

Приоритетным является тот факт, что антиоксидантная способность плаценты возрастает не только при наличии соматической патологии, но и дополнительно увеличивается при развитии хронической фетоплацентарной недостаточности и преэклампсии.

У беременных с гестационными осложнениями установлена корреляция между клинико-морфологическими параметрами, характеризующими состояние фетоплацентарного комплекса, показателями периферической крови и системы гемостаза и компонентами системы плацентарного глугатиона, что свидетельствует о наличии тенденции к взаимосвязи изученных клинических и биохимических показателей.

Результаты биохимических исследований позволили внести дополнения в схему патогенеза фетоплацентарной недостаточности и преэклампсии, отражающие изменения в антиоксидантном статусе плаценты. Практическая значимость. Результаты проведенных исследований отражают неизвестные ранее закономерности в изменении антиоксидантного статуса плаценты при различной соматической и акушерской патологии, что имеет не только теоретическое, но и практическое значение для наиболее полного понимания биохимических аспектов компенсаторно-приспособительных реакций, развивающихся в плаценте при патологическом течении

2

беременности. В связи с чем полученные данные представляют интерес для комплексной диагностики гестационных осложнений.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на третьем Международном конгрессе по иммунореабилитации (Эйлат. Израиль, 1997), на втором Международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация» (Анталия. Турция, 2000), на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Новые технологии» (Иркутск, 2000), «Экстрагенитальная патология и беременность» (Иркутск, 2000), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, бионеорганической и биоорганической химии, патологической физиологии Иркутского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 12 рисунками. Библиографический справочник содержит 126 отечественных и 100 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Экстрагенитальная патология у беременных (хронический пиелонефрит, заболевания сердечно-сосудистой системы) характеризуется повышением ферментативной антиоксидантной активности плаценты. Развитие гестационных осложнений (хроническая фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия) у беременных с экстрагенитальной патологией сопровождается дополнительной мобилизацией ферментативных факторов антиоксид антной защиты в плаценте.

2. Развитие как преэклампсии, так и хронической фетоплацентарной недостаточности характеризуется повышением ферментативной антиоксидантной активности плаценты. Сочетание этих гестационных осложнений сопровождается активацией не только ферментативного, но и неферментативного (повышение концентрации восстановленного глутатиона) звеньев антиоксидантной защиты в плаценте.

3. Повышение антиоксидантной активности плаценты у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, препятствующее прогрессированию процессов перекисного окисления, не компенсирует структурно-функциональные нарушения фетоплацентарного комплекса, что определяет неблагоприятный перинатальный прогноз.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных в работе задач были изучены анамнез, течение беременности, перинатальные исходы родов, морфологические и биохимические изменения в плацентах 223 родильниц. Из них 212 родоразрешены в Областном перинатальном центре при Областной клинической больнице г.Иркутска (главный врач Дудин П.Е.), являющемся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета. 11 пациенток родоразрешены в Иркутском городском лечебно-диагностическом центре акушерства, гинекологии и перинатологии (главный врач Рябцовский A.A.). Клинические и морфологические исследования проводились на базе указанных лечебных учреждений за период 1996-1999 гг. Биохимические исследования выполнялись на кафедре бионеорганической и биоорганической химии Иркутского государственного медицинского университета (зав. кафедрой д.м.н. проф. Колесниченко Л.С.).

Обследованные родильницы были разделены на следующие группы:

1 (контрольная) группа - 30 пациенток с доношенной, физиологически протекавшей беременностью.

2 группа — 139 пациенток с экстрагенитальной патологией, из них 79 - с хроническим пиелонефритом (подгруппа 2.1.) и 60 - с заболеваниями сердечнососудистой системы (подгруппа 2.2.).

Среди женщин с хроническим пиелонефритом у 32 беременность осложнилась ХФПН, у 22 - ПЭ легкой степени и у 25 не отмечено гестационных осложнений. Среди женщин с сердечно-сосудистой патологией у 22 беременность осложнилась ХФПН, у 19 - ПЭ легкой степени и у 19 не отмечено гестационных осложнений.

Выделение в подгруппах 2.1. и 2.2. пациенток с наличием или отсутствием гестационных осложнений проведено для изучения влияния на систему плацентарного глутатиона как собственно соматической патологии, так и сочетания ее с осложнениями беременности.

3 группа - 54 пациентки, у которых беременность осложнилась ПЭ, причем у 19 отмечалась ПЭ легкой степени «чистая», у 20 - ПЭ легкой степени в сочетании с ХФПН и у 15 - ПЭ тяжелой степени в сочетании с ХФПН. Выделение данной группы проведено для изучения состояния системы плацентарного глутатиона при сочетанной ПЭ в сравнении с показателями не только в контрольной группе, но и в группе с «чистой» формой ПЭ, а также для изучения антиоксидантного статуса плаценты при сочетанной акушерской патологии (ПЭ и ХФПН).

Для изучения социального, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и перинатальных исходов были проанализированы обменно-уведомительные карты беременных и истории родов 223 обследованных женщин.

Оценка степени тяжести ПЭ проводилась в соответствие с Международной классификацией Американской ассоциации акушеров и гинекологов. Применение этой классификации обусловлено тем, что она использовалась в клинической практике тех лечебных учреждений, где были родоразрешены обследованные пациентки.

У беременных с ПЭ определялись следующие гематологические показатели: содержание гемоглобина, величина гематокрита, содержание общего белка (на автоматизированном биохимическом анализаторе «Синхрон-5» фирмы «Бэкман») количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс, активированное время рекальцификации стабилизированной плазмы (З.С.Баркаган, 1980).

Оценка функционального состояния ФПК проводилась с использованием ультразвукового исследования, допплерометрии и кардиотокографии. Ультразвуковое исследование включало: фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод.

В ходе плацентографии определялись: локализация, толщина (ЛС.Персианинов, В.Н. Демидов, 1982), степень зрелости (Р.А.Сгаппиш « а1., 1979) плаценты и оценивались структурные изменения в ней. Амниотический индекс определялся по Т.К.Мооге, .1.Е.Оау1е (1990). С 20-22 недель беременности измерялись кривые скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарного и фетоплацентарного бассейна кровообращения. При проведении допплерометрии использовался качественный показатель кровотока - систоло-диастолическое отношение (СДО) (А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатенко, Л.Г. Ковалева, 1997). При анализе гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод использовалась классификация А.Н. Стрижакова (1989).

Ультразвуковые исследования выполняли на аппарате «Н1шсЫ-565» (Япония) с использованием конвексных датчиков 3,5-5 МГц.

Оценку сердечной деятельности плода проводили на кардиотокографе «ТоиП-320» после 34 недель беременности по методике непрямой кардиотокографии с использованием оценочных шкал (Н.КгеЬБ, 1978; классификация Перинатального комитета Международной федерации акушеров и гинекологов, 1987).

Оценка физического развития новорожденных проводилась на основании таблиц Б.И. Ильина (1975), Н А Сотниковой (1985), Г.М. Дементьевой (1985). Состояние новорожденных оценивалось с использованием шкалы Апгар (1953).

Морфологические исследования последов выполнялись стандартизированными методами А.П.Милованова и А.И.Брусиловского (1986) и А.В.Цинзерлинга (1988). Морфологическая оценка степени тяжести ХФПН проводилась в соответствие с классификацией А.П.Милованова (1999).

Для определения содержания в плаценте восстановленного глутатиона и активности ферментов его метаболизма участок плаценты весом не менее 2 гр. подвергали гомогенизации в среде выделения (0,25 М сахароза, 0,01 М трис-буфер, 1 мМ ЭДТА; рН=7,5 из расчета 1:4 (вес:объем)) и в последующем -

5

центрифугированию. Получение ферментных препаратов всегда проводили на холоду. Над осадочную жидкость (супернатант) использовали как ферментный препарат.

Для определения восстановленного глутатиона часть плаценты гомогенизировали с 5% сульфасалициловой кислотой в соотношении 1:4 (вес:объем). Концентрацию глутатиона определяли с реактивом Эллмана (5,5-дитиобис-2-нитробензоат, - ДТНБ) - по Anderson М.Е. (1989). Контролем служил раствор, содержащий буфер (0,1 М; pH = 7,5) и ДТНБ без добавления супернатанта. Накапливающийся в опытной пробе конъюгат вызывал появление желтого окрашивания, регистрируемого по увеличению оптической плотности (экстинкции) на КФК-2МП при X = 412 нм.

Активность трех ферментов: глутатионтрансферазы (ГТ),

глутатионпероксидазы (ГПО), глутатионредуктазы (ГР) определяли в надосадочной жидкости на спектрофотометре СФ-26 при 30°С. Активность ГТ определяли по методу Habig N.H. et al. (1974), используя в качестве субстратов восстановленный глутатион (1 мМ) и хлординитробензол (1 мМ). Активность фермента оценивали по увеличению экстинкции за 1 минуту при 345 нм, что соответствовало накоплению конъюгата. Для определения активности ГТ использовали 0,1 M фосфатный буфер (ЫагНР04 + NaH2P04), содержащий 1 мМ ЭДТА, pH = 6,5.

Активность ГПО определяли по методу Stulls F.H. et al. (1977), используя в качестве субстратов восстановленный глутатион и трет-бутилгидропероксид. В рабочую смесь добавляли также НАДФН и глутатионредуктазу (ГР), выделенную из дрожжей, для поддержания концентрации восстановленного глутатиона. Для определения активности ГПО использовали трис-буфер (0,1 M трис, 1 мМ ЭДТА, pH = 7,5).

Активность ГР определяли по методу Racker Е. (1955), используя в качестве субстрата окисленный глутатион (GSSG) (1 мМ), а в качестве кофермента НАДФН (0,1 мМ). Для определения активности ГР использовался трис-буфер, как и для определения активности ГПО.

Активность обоих ферментов (ГР и ГПО) оценивали по снижению экстинкции при X = 340 нм. Это соответствовало снижению концентрации НАДФН. Активность всех ферментов пересчитывали на концентрацию белка в пробе. Концентрацию белка оценивали на фотометре КФК-3 при Х=600 нм по методу Lowry et al. (1951) в модификации Ohnishi, Barr (1978).

Все результаты анализировали статистически (В.В.Власов, 2001; N.T.J.Bailey, 1969; S.A.Glantz,1999) путем обработки полученных данных на персональной ЭВМ IBM PC Pentium II 266 с использованием стандартных пакетов программ (Primer of Biostatistics 4.03; Statistica 5.5; SPSS 10.0.5.). Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), ошибки средних (m), среднего квадратичного отклонения (5). Серии сравнивали между собой по дисперсиям с помощью критерия F и по средним - с помощью критериев t (при равенстве дисперсий) или d (при различии дисперсий).Корреляционный анализ проводили с расчетом рангового коэффициента Спирмена (rs).Частоты сравнивали по критерию х2 с

6

поправкой Йейтса и «точным методом» Фишера.Различия считали значимыми, если вероятность случайности не превышала 5% (р<0,05).

Результаты и обсуждение собственных исследований. Нами изучены анамнез, течение беременности, перинатальные исходы родов, морфологические и биохимические изменения в плацентах 223 родильниц. Возраст обследованных женщин от 15 до 43 лет, средний возраст в контрольной группе 26,0 ± 1,22 года, в группах сравнения от 23,2 ± 0,70 до 27,7 ± 1,74 лет. Среди беременных с хроническим пиелонефритом и ПЭ превалировали женщины от 15 до 25 лет (р<0,05), а с сердечно-сосудистой патологией - от 26 до 35 лет (р < 0,05).

Следует отметить высокую частоту гинекологических заболеваний среди обследованных женщин. Так, 47% беременных в контрольной группе и от 26 до 86% в группах сравнения имели отягощенный гинекологический анамнез. В структуре гинекологических заболеваний у этих пациенток преобладали хронические воспалительные процессы придатков матки и патология шейки матки.

В 80-90% случаев ХФПН развивалась у беременных с сочетанной ПЭ, причем в структуре экстр агенитальных заболеваний преобладали хроническая артериальная гипертензия и заболевания почек (50 и 67% соответственно). В группах сравнения у беременных также выявлена соматическая патология (за исключением хронического пиелонефрита и заболеваний сердечно-сосудистой системы), в структуре которой превалировали заболевания щитовидной железы и ожирение.

У пациенток с сердечно-сосудистой патологией в 63-95% случаев имела место хроническая артериальная гипертензия, а в 5-36% - артериальная гипотония. Заметим, что ПЭ, в большинстве случаев (р<0,001), развивалась у беременных с хронической артериальной гипертензией.

Следует отметить высокую частоту осложнений гестационного процесса у беременных во всех обследованных группах. Инфекционные осложнения (обострение очагов хронической инфекции, ОРВИ, цервико-вагинальная инфекция) наблюдались у 9-37% беременных в группах сравнения, в том числе в 30% случаев в контрольной группе; угроза прерывания беременности — у 21 — 41% пациенток, в том числе у 23% в группе контроля; рвота беременных - в 1334% наблюдений и в том числе в 30% в контрольной группе; у 5-28% беременных отмечалась анемия, в том числе у 13% в контрольной группе; многоводие встречалось у пациенток в группах сравнения в 5-20% случаев и в 13% - в контрольной группе. По частоте маловодия среди всех групп обследованных женщин превалировали пациентки с ХФПН (р<0,05), где маловодие наблюдалось в 50-80% случаев.

В целом, при анализе возрастных критериев, репродуктивной функции, гинекологического и соматического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности у обследованных пациенток существенных клинически и статистически значимых различий не выявлено.

Результаты клинико-морфологических исследований подтвердили высокую перинатальную значимость проблемы хронической плацентарной недостаточности, которая сопровождается тяжелыми нарушениями ФПК. Сведения о состоянии ФПК у беременных с ХФПН представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Состояние ф его плацентарного комплекса у беременных с хронической плацентарной недостаточностью по результатам инструментальных методов исследования (УЗИ, допплерометрия, КТГ)

ХФПН/ ХФПН/ ХФПН/ ХФПН/

Результаты Хр. пиело- Заболевания ПЭ ПЭ Значимость

инструментальных нефрит ССС легкой тяжелой различии в

методов ст. ст. группах

исследования п = 32 п = 22 п = 20 п= 15 сравнения

1 2 3 4

Патологические

изменения в структурах ФПК по 15 (71%) 14(78%) 13 (76%) 10 (91%) -

данным УЗИ:

нарушение структуры 6 (40%) 7 (50%) 5 (39%) 3 (30%)

плаценты

изменение

количества 8 (53%) 7 (50%) 4(31%) 7 (70%) р 3-4 <0,05

околоплодных вод

ЗВУР плода 10(67%) 5 (36%) 8 (62%) 9 (90%) р 2-4 <0,005

Всего 21 (66%) 18(82%) 17(85%) 11 (73%) -

р 1-3 <0,05

НФПК по данным допплерометрии: 12 (57%) 9 (56%) 14(88%) 10(91%) Р м <0,05 р 2-з <0,05 Р 2-4 <0,05

НФПК 1а степени 3 (25%) 2 (22%) 6 (43%) 3 (30%) -

НФПК 16 степени 3 (25%) 4 (44%) 5 (39%) 1 (10%) -

НФПК 2 степени 5 (42%) 1 (11%) 2(14%) 5 (50%) -

НФПК 3 степени 1 (8%) 2 (22%) 1 (8%) 1 (10%) -

Всего 21 (66%) 16(73%) 16 (80%) 11 (73%) -

ХВГП по данным КТГ 14 (64%) 9 (50%) 8 (47%) 2 (33%) р м <0,05

Всего 22 (69%) 18(82%) 17(85%) 6 (40%) -

Анализ полученных данных позволил установить, что у пациенток с ХФПН патологические изменения в структурах ФПК (по данным УЗИ) обнаружены в 71 - 91% случаев, в то время, как аналогичные показатели в контрольной группе составляли 17% (р<0,0001), у беременных с экстрагенитальной

патологией при отсутствии гестациоиных осложнений 7-12% (р<0,0001), а у пациенток с ПЭ - 15-23% (р<0,0001). По результатам УЗИ у беременных с ХФПН в 30-50% случаев отмечались нарушения структуры плаценты, в 31-70% - изменение количества околоплодных вод (в основном, маловодие), а внутриутробная задержка развития плода выявлена в 36-90% наблюдений. По данным допплерометрии нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока отмечено у 56-91% беременных с ХФПН, аналогичные показатели у пациенток с соматической патологией при отсутствии гестационных осложнений не превышали 14% (р<0,0001) и у беременных с ПЭ - 25% (р<0,0001).

Изучение кровотока в маточных артериях показало достоверное повышение показателей СДО практически во всех группах беременных с ХФПН. Необходимо подчеркнуть, что при сочетании ХФПН и ПЭ тяжелой степени выявлены наиболее выраженные гемодинамические изменения в сосудах маточно-плацентарного и, особенно, плодово-плацентарного круга кровообращения. При этом СДО показателей кровотока в маточных артериях составляло 2,91±0,31, а в артерии пуповины - 4,13±0,47. Таким образом, выявленные гемодинамические изменения объективно отражают как степень тяжести ПЭ, так и выраженность ХФПН.

По данным КТГ у 33-64% беременных с ХФПН наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода, частота которой у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями при отсутствии гестационных осложнений составила 14-25% (р<0,02) и у беременных с ПЭ - 5-33% (р<0,006).

Нарушения ФПК у беременных с ХФПН, установленные в ходе клинических методов антенатальной диагностики, нашли подтверждение при гистологическом исследовании плацент. Данные о морфологических изменениях в плаценте у родильниц с ХФПН представлены в табл. 2, а о степени тяжести ХФПН — в табл. 3.

В 70-80% случаев в плаценте у родильниц с ХФПН обнаружены выраженные инволютивно-дистрофические и компенсаторно-приспособительные изменения. Следует подчеркнуть, что незрелость ворсинчатого дерева, являющаяся важным структурным компонентом плацентарной недостаточности, во многом определяющим ее тяжесть, чаще отмечалась у родильниц с тяжелой ПЭ (р<0,01). Объем макропатологии (отслойка и обширные инфаркты плаценты) у пациенток с ХФПН превышал 13%, что, по мнению А.П.Милованова (1999), также указывает на степень тяжести плацентарной недостаточности.

Необходимо отметить, (что при ПЭ, развившейся у беременных с экстрагенитальной патологией в 56-70% случаев в плаценте наблюдались инволютивно-дистрофические и компенсаторно-приспособительные изменения, в 20-30% - признаки инфицирования, нарушение созревания ворсин хориона выявлено в 22% случаев и только у родильниц с ПЭ и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, макропатологии плаценты в этих группах не обнаружено. Заметим, что в 20-22% наблюдений у родильниц с ПЭ и

экстрагенитальной патологией при гистологическом исследовании плацента соответствовала сроку гестации.

Таблица 2.

Результаты гистологического исследования последов родильниц с хронической плацентарной недостаточностью

Результаты ХФПН/ ХФПН/ ХФПН/ ХФПН/ Значимость

гистологического Хр. пиело- Заболевания ПЭ ПЭ различий в

исследования нефрит ССС легкой тяжелой группах

п = 32 п = 22 ст. п = 20 ст. п= 15 сравнения

1 2 3 4

Выраженные

инволютивно-

дистрофические и компенсаторно- приспособительные 24 (75%) 14 (78%) 14 (70%) 12 (80%) -

• изменения в

плаценте

Признаки инфицирования 9 (28%) 4(18%) 2(10%) 2(13%) _

последа

Обширные инфаркты в 4(13%) 3 (14%) 2(10%) 2(13%)

плаценте

Нарушение созревания ворсин хориона 4(13%) 5 (23%) 4 (20%) 10(67%) р м< 0,001 р 24 <0,01 р < 0,005

Признаки отслойки плаценты 2 (6%) - 1 (5%) - -

Следует подчеркнуть, что у 65-93% родильниц отмечалась ХФПН 2 и 3 степени тяжести (р<0,025) (морфологическая оценка степени тяжести ХФПН проведена в соответствии с классификацией А.П.Милованова (1999)), которая характеризуется увеличением объема макропатологии плаценты, снижением ее массы, усугублением патологической незрелости ворсин хориона и ослаблением компенсаторно-приспособительных реакций, через которые опосредуются морфологические изменения в плаценте и степень истощения которых определяет перинатальный прогноз. Обращает на себя внимание низкий удельный вес (7%) легких форм ХФПН у беременных с тяжелой ПЭ, при этом масса плаценты более, чем в 1,5 раза ниже (р<0,02), чем у родильниц с другими формами плацентарной недостаточности. Исходя из полученных данных, в плацентах родильниц с ХФПН и ПЭ тяжелой степени наблюдаются выраженные морфологические изменения, что наряду с имеющимся дефицитом массы плацент является, по мнению А.П.Милованова (1999), объективным критерием диагностики хронической плацентарной недостаточности.

Таблица 3.

Частота наблюдения хронической плацентарной недостаточности различной степени тяжести у обследованных родильниц

Степень тяжести ХФПН ХФПН/ Хр.пиело-нефрит п = 32 ХФПН/ Заболевания ССС п = 22 ХФПН /ПЭ легкой ст. п = 20 ХФПН /ПЭ тяжелой ст. п= 15 Значимость различий в группах сравнения

1 2 3 4

ХФПН 1 степени ХФПН 2 степени ХФПНЗ степени 11 (34%) 6(27%) 7(35%) 1 (7%) Рн< 0,05

17 (53%) 13 (59%) 11 (55%) 12 (80%) Рм<0,05

4(13%) 3 (14%) 2(10%) 2 (13%) -

Масса плаценты, г 426,7±39,2 472,2±30,6 447,0±39,0 290,9±30,7 р <0,02 р 2а <0,0001 р зч < 0,006

Результаты проведенных морфологических исследований подтверждают выраженность структурных изменений в плаценте при ХФПН. Полученные данные косвенно свидетельствуют, что комплекс рутинных клинических методов антенатальной диагностики способствует выявлению, в основном, тяжелых (по морфологическим критериям) форм ХФПН, имеющих наиболее неблагоприятное значение для плода и новорожденного, что подтверждается при анализе перинатальных исходов.

Данные о состоянии новорожденных у беременных с ХФПН представлены в табл. 4.

Анализируя состояние новорожденных, необходимо отметить, что наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечены у родильниц с ХФПН и ПЭ тяжелой степени. В этой группе наблюдений выявлены самые низкие весо-ростовые показатели новорожденных, причем частота гипотрофии новорожденных 1 и 2 степени оказалась одинаковой (45%). Заметим, что в остальных группах родильниц превалировала гипотрофия новорожденных 1 степени (р<0,05). В целом, частота гипотрофии новорожденных у беременных с ХФПН, по нашим данным, составила 46-73%. Большинство детей у женщин с ХФПН и тяжелой ПЭ родились с признаками асфиксии (60%), преимущественно тяжелой степени (89%). По частоте асфиксии новорожденных указанная группа является ведущей, о чем свидетельствуют и средние параметры оценки новорожденных по шкале Апгар на 1 минуте. Частота асфиксии новорожденных у родильниц с ХФПН в других группах не превышала 30%.

Таким образом, в ходе проведенных клинико-морфологических исследований установлено, что хроническая плацентарная недостаточность сопровождается выраженными морфологическими и гемодинамическими

изменениями ФПК, которые являются причиной замедления роста и развития плода, а также перинатальных потерь. Наиболее неблагоприятной для плода и новорожденного является ХФПН у беременных с ПЭ тяжелой степени. Клинические методы пренатальной диагностики нарушений ФПК способствуют выявлению, в основном, тяжелых форм плацентарной недостаточности, что подтверждено данными морфологических исследований последов.

Таблица 4.

Состояние новорожденных в группах родильниц с хронической плацентарной недостаточностью

Состояние новорожденных ХФПН/ Хр.пиело-нефрит п = 33 ХФПН/ Заболевания ССС п = 24 ХФПН/ ПЭ легкой ст. п = 23 ХФПН/ ПЭ тяжелой ст. п= 15 Значимость различий в группах сравнения

1 2 3 4

Асфиксия новорожденных: легкой степени средней степени тяжелой степени 9 (30%) 4(18%) 1 (5%) 9 (60%) Р м <0,05 р м <0,01 р з_4 <0,005 Р ю <0,05

4 (44%) 2 (50%) - - -

- - 1 (100%) 1 (11%) -

5 (56%) 2 (50%) - 8 (89%) -

Средние параметры оценки новорожденных по шкале Апгар: на 1 минуте на 5 минуте 7,40±0,23 7,КИЮ,13 7,40±0,23 6,40±1,12

8,53±0,16 8,23±0,18 8,33±0,23 8,50±0,29 -

Всего 30 22 21 15 -

Гипотрофия новорожденных: 1 степени 2 степени 3 степени 22 (67%) 11 (46%) 12 (53%) 11(73%) -

14 (64%) 8 (73%) 8 (67%) 5 (45%) -

7 (32%) 3 (27%) 3 (25%) 5 (45%) -

1 (5%) - 1 (8%) 1 (9%) -

Средний вес новорожденных, г 2486±363 2756±347 2740±429 1876±486 р м <0,005 р 2-4 <0,001 р з-4 <0,001

Средний рост новорожденных, см 47,1±0,78 48,4±0,51 48,7±0,84 42,9± 1,70 Р ы <0,05 Р2-4 <0,001 р 3.4 <0,002

Перинатальная смертность 4(13%) 2 (9%) 2(10%) 1 (7%) -

Проведенные нами биохимические исследования согласуются с имеющимися литературными данными о наличии в плаценте человека восстановленного глутатиона и основных ферментов его метаболизма (глутатионпероксидазы - ГПО, глутатионредуктазы - ГР, глутатион-

12

трансферазы - ГТ) (Л.С.Колесниченко, В.И.Кулинский 1987-2001; Y.Wang et al., 1996; A.K.Poranen et al., 1996; J. Neves et al., 1997; U.Mutlu-Turkoglu et al., 1998; P.LZusterzeel et al., 1999; M.F.Knapen et al., 1999; H.Wiktor et al., 2000; RJ.van Haaften et al., 2001).

В ходе проведенных исследований установлено, что ни соматическая, ни гинекологическая патология, выявленная у женщин в контрольной группе, не влияет на активность ГПО, ГР и содержание восстановленного глутатиона в плаценте. У беременных контрольной группы при отсутствии у них сердечнососудистых заболеваний и хронического пиелонефрита, но при наличии других экстрагенитальных заболеваний, средняя активность плацентарной ГТ увеличивалась в 1,5 раза (р<0,02), что подчеркивает высокую чувствительность фермента. В связи с этим сравнительный анализ активности ГТ в плацентах обследованных групп беременных проводился с исключением соответствующих показателей пациенток, в анамнезе у которых отмечена сопутствующая соматическая патология кроме хронического пиелонефрита и заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В соответствии с целью и задачами исследования нами было изучено влияние экстрагенитальной патологии и развившихся на ее фоне осложнений беременности на систему плацентарного глутатиона. Данные о состоянии системы плацентарного глутатиона у родильниц с хроническим пиелонефритом представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Содержание глутатиона и активность ферментов его метаболизма в плацентах женщин с хроническим пиелонефритом

Показатель Группа 1 (контрольная) п = 30 Подгруппа 2.1. Значимость различий в группах сравнения

Хр.пиело-нефрит п = 25 ХФПН/ Хр.пиело-нефрит п = 32 ПЭ легкой ст./ Хр.пиело-нефрит п = 22

1 2 3 4

ГПО, нмоль/мин на 1 мг белка 6,38±0,70 7,94±1,14 13,6±1,15 9,15±0,91 р ю <0,0001 рн< 0,02 р 2-з <0,002 р 34 <0,05

ГР, нмоль/мин на 1 мг белка 3,44±0,31 3,21±0,28 3,73±0,34 3,05±0,31 -

ГТ, нмоль/мин на 1 мг белка 17,2±1,70 34,1 ±7,17 32,5±4,26 25,8±6,03 р ,.2<0,005 р 1.3 < 0,006

GSH, мкмоль/г 0,77±0,06 0,87±0,02 0,68±0,04 0,73±0,07 р 2.3 <0,001 р 2-4 <0,05

У беременных с хроническим пиелонефритом при отсутствии гестационны> осложнений, в сравнении с показателями контрольной группы, установлено повышение средней активности ГТ на 98% (р<0,05), а у пациенток с ПЭ легкой степени, развившейся на его фоне - повышение средней активности ГПО на 43% (р<0,02). Дополнительное увеличение ферментативных факторов антиоксидантной защиты отмечено в плаценте у беременных с ХФПН, где наблюдалось повышение средней активности как ГПО на 113% (р<0,0001), так и ГТ на 89% (р<0,006) вне зависимости от особенностей течения пиелонефрита в период беременности.

Таким образом, наличие у беременных хронического пиелонефрита, в том числе и развитие на его фоне гестационных осложнений, сопровождается повышением антиоксидантной способности плаценты за счет увеличения активности основных ферментов метаболизма глутатиона (ГПО и ГТ).

Данные о состоянии системы плацентарного глутатиона у родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы представлены в табл. 6.

Таблица 6.

Содержание глутатиона и активность ферментов его метаболизма в плацентах женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС)

Показатель Группа 1 (контрольная) п = 30 Подгруппа 2.2. Значимость различий в фуппах сравнения

Заболевания ССС п = 19 ХФПН/ Заболевания ССС п = 22 ПЭ легкой ст./ Заболевания ССС п= 19

1 2 3 4

ГПО, нмоль/мин на 1 мг белка 6,38±0,70 10,4±0,56 9,80±1,13 14,0±1,77 р ,.2 <0,0001 р 1-з <0,01 р м< 0,0001 Р 2-4 < 0,05 Р з-« < 0,05

ГР, нмоль/мин на 1 мг белка 3,44±0,31 2,60±0,18 2,62±0,20 2,88±0,21 р 1-2 <0,04 р 1-з <0,05

ГТ, нмоль/мин на 1 мг белка 17,2±1,70 23,1±2,75 24,8±2,64 34,4±1,51 Р 1-з <0,02 Р м < 0,02 Р 2-. <0,03

СБН, мкм оль/г 0,77±0,()6 0,79±0,06 0,75±0,06 0,65±0,04 Р 2-. <0,05

У беременных с сердечно-сосудистой патологией при отсутствии гестационных осложнений, в сравнении с результатами контрольной группы, отмечалось только увеличение средней активности плацентарной ГПО на 63% (р<0,0001). При развитии у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой

системы ХФПН и ПЭ легкой степени наблюдалось повышение средней активности как плацентарной ГПО на 53% (р<0,01) и 119% (pO.OOOl), так и ГТ на 44% и 100% (р<0,02) соответственно, что свидетельствует о дополнительной мобилизации ферментативных факторов антиоксидантной защиты в плаценте. Следует отметить, что у пациенток с сердечно-сосудистой патологией, в том числе и при развитии ХФПН, обнаружено снижение средней активности плацентарной ГР на 25% (р<0,05), что могло бы способствовать нарушению обмена глутатиона. Однако, поскольку содержание глутатиона в плаценте у этих родильниц значимо не отличается от показателей группы контроля, вероятно, за счет увеличения его биосинтеза, можно думать, что снижение активности плацентарной ГР в данном случае не является критерием антиоксидантной недостаточности.

Таким образом, у беременных с сердечно-сосудистой патологией обнаружено усиление антиоксидантной способности плаценты, причем наиболее значительное у пациенток с гестационными осложнениями, где выявлена высокая активность основных ферментов метаболизма глутатиона (ГПО и ГТ).

В заключении следует подчеркнуть, что у беременных с экстрагенитальной патологией при отсутствии гестационных осложнений выявлено увеличение активности в плаценте только одного из ферментов метаболизма глутатиона (глутатионпероксидазы или глутатионтрансферазы). Сочетание же экстрагенитальной и акушерской патологии характеризуется увеличением активности обоих антиоксидативных ферментов, что свидетельствует о дополнительном повышении антиоксидантной способности плаценты.

Для достижения цели исследования и решения поставленных в работе задач нами изучено состояние системы плацентарного глутатиона у родильниц с ХФПН, развившейся при наличии экстрагенитальной патологии или ПЭ. Сведения о состоянии системы плацентарного глутатиона у родильниц с ХФПН представлены в табл. 7.

Установлено, что развитие ХФПН, относительно показателей контрольной группы, сопровождается выраженным усилением антиоксидантной активности плаценты за счет повышения средней активности основных ферментом метаболизма глутатиона - плацентарных ГПО (от 53 до 113%, р<0,01 - 0,0001) и ГТ (от 42 до 89%, р<0,02 - 0,001). По мнению ряда исследователей (Y.Wang, S.W.Walsh, 1996; MF.Knapen, 1999; S.Quanungo et al., 1999) указанные изменения направлены на поддержание структуры и функций клеточных мембран плацентарного барьера в условиях активации процессов ПО, имеющих немаловажное значение в патогенезе хронической плацентарной недостаточности.

Наиболее низкая активность ГПО наблюдалась при развитии ХФПН у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (р<0,05), где наряду с этим отмечалось и снижение средней активности плацентарной ГР (р<0,05). В связи с чем можно предположить, что ХФПН у пациенток с сердечно-сосудистой патологией характеризуется менее выраженной антиоксидантной способностью плаценты.

15

Таблица 7.

Содержание глутатиона и активность ферментов его метаболизма в плацентах женщин с хронической плацентарной недостаточностью

Показатель Группа 1 (контрольная) п = 30 ХФПН/ Хр. пиелонефрит п = 32 ХФПН/ Заболевания ССС п = 22 ХФПН/ ПЭ легкой ст. п = 20 ХФПН/ ПЭ тяжелой ст. п= 15 Значимость различий в группах сравнения

1 2 3 4 5

ГПО, нмоль/мин на 1 мг белка 6,38±0,70 13,6±1,15 9,80±1,13 13,5±1,36 13,3±1,56 р ,.2 <0,0001 Р 1-з <0,01 р м< 0,0001 р ,.5 <0,0001 р 2-3 < 0,05 Р 34 < 0,05 Р з-5 < 0,05

ГР, нмоль/мин на 1 мг белка 3,44±0,31 3,73±0,34 2,62±0,20 3,05±0,42 2,72±0,15 Р 1-з <0,05 Р.-5 <0,05 Р 2-з < 0,05 Р 2-5 <0,05

ГТ, нмоль/мин на 1 мг белка 17,2±1,70 32,5±4,26 24,8±2,64 27,4±1,98 24,5±2,46 Р 1-2 <0,005 р ,.з <0,02 р м< 0,0001 Р 1-5 <0,02

С5Н, мкмоль/г 0,77±0,06 0,68±0,04 0,75±0,06 0,98±0,07 1,01±0,12 Р м < 0,03 Р 1-5 < 0,05 р 24 <0,0001 р 2-5 <0,005 Р 34 <0,02 р з-5 < 0,04

Следует подчеркнуть, что максимальная мобилизация и ферментативных, и неферментативных механизмов антиперекисной защиты наблюдалась при сочетании ХФПН и ПЭ различной степени тяжести, где наряду с увеличением активности ферментов метаболизма глутатиона (ГПО и ГТ) выявлено и накопление последнего в плаценте, как в сравнении с показателями пациенток группы контроля (р<0,05), так и беременных с ХФПН, имеющих соматическую патологию (р<0,04). Вероятно, именно общностью патогенетических механизмов этих гестационных осложнений и обусловлены такие значительные сдвиги в системе плацентарного глутатиона, которые, по-видимому, следует рассматривать как компенсаторно-приспособительные реакции, препятствующие прегрессированию как ПЭ, так и ХФПН.

Нами выявлено, что в плаценте у беременных с тяжелой ПЭ, сочетающейся с ХФПН, наряду с повышением активности ГПО и ГТ и увеличением концентрации восстановленного глутатиона, наблюдается снижение активности плацентарной ГР на 21% (р<0,05). Однако, это не приводит к уменьшению

16

концентрации восстановленного глутатиона и поэтому не является критерием антиоксидантной недостаточности.

Однако, усиление антиоксидантной активности плаценты не компенсирует морфологических и гемодинамических нарушений в структурах ФПК, лежащих в основе плацентарной недостаточности и ПЭ, развивающихся с ранних сроков беременности, сопровождающихся гипоксией плацентарной ткани и активацией процессов ПО. Повышение активности ферментов метаболизма глутатиона препятствует реализации патогенных эффектов перекисных соединений и, являясь, тем самым, одним из адаптационных компенсаторно-приспособительных механизмов, сдерживает прогрессирование ПЭ и ХФПН. Поэтому способность клеток плаценты эффективно использовать защитные функции системы глутатиона при тяжелом поражении ФПК требует дальнейшего изучения.

В ходе анализа клинико-биохимических данных установлена преимущественно положительная средняя или сильная корреляционная связь между параметрами системы плацентарного глутатиона и клиническими показателями, характеризующими состояние ФПК у беременных с ХФПН. В частности, у беременных с ХФПН и ПЭ как легкой, так и тяжелой степени, обнаружена положительная корреляция между активностью ГТ и оценкой новорожденных по шкале Апгар на 1 минуте (г$=0,54, р<0,03 и г5=0,91, р<0,01 соответственно) и 5 минуте (г5=0,51, р<0,05 и г,=0,85, р<0,05 соответственно). Дополнительно у пациенток с легкой ПЭ и ХФПН установлена положительная корреляция между массой плаценты и активностью ГР (г5=0,68, р<0,03) и ГТ (г5=0,80, р<0,01), причем активность ГТ также коррелировала с параметрами роста новорожденных в этой группе (г =0,47, р<0,05), а активность ГР - с частотой акцелераций по данным КТГ (г5=0,69, р<0,04). При ХФПН у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы уровень плацентарного глутатиона коррелирует с массой плаценты (г3=0,55, р<0,05). В этой группе наблюдений также отмечена положительная корреляция между активностью ГПО и базальной частотой сердечных сокращений плода (г5=0,57, р<0,04) и отрицательная - с частотой осцилляций по данным КТГ (г5= -0,57, р<0,04). В связи с вышеизложенным можно предполагать наличие тенденции к взаимосвязи компонентов системы плацентарного глутатиона и клинических показателей, характеризующих состояние ФПК.

Сведения о состоянии системы плацентарного глутатиона у родильниц с ПЭ представлены в табл. 8.

Изменения в системе плацентарного глутатиона у беременных с ПЭ, как развившейся на фоне экстрагенитальной патологии, так и сочетающейся с ХФПН, свидетельствуют об усилении антиоксидантной активности плаценты. Во всех случаях, в сравнении с результатами контрольной группы, наблюдалось увеличение средней активности плацентарной ГПО от 43 до 119% (р<0,03 - 0,0001), и у большинства женщин (за исключением беременных с хроническим пиелонефритом й ПЭ) - увеличение средней активности плацентарной ГТ от 42 до 100% (р<0,02 - 0,001). В плаценте у беременных с ПЭ различной степени тяжести, сочетающейся с ХФПН дополнительно

17

отмечалось повышение концентрации плацентарного глутатиона на 27% (р<0,05), а у пациенток с ХФПН и ПЭ тяжелой степени - снижение средней активности ГР на 21% (р<0,05).

Таблица 8.

Содержание глутатиона и активность ферментов его метаболизма в плацентах

женщин с преэкламлсией

Показатель Группа 1 (контрольная) п = 30 ПЭ лепим ст. «чистая» п = 19 ПЭ легкоу ст./ Хр.пиело-нефрит п = 22 ПЭ легко* ст./ Заболевания ССС п= 19 ПЭ легкой стУХФга п = 20 ПЭ тяжелой стУХФГП- п= 15 Значимость различий в группах сравнения

1 2 3 4 5 6

ГПО, нмаль/мин на 1 мг белка 6,38±0,70 9,41±1,20 9,15±0,91 14,0±1,77 13,5±1,36 13,3±1,56 Р1-2<0,03 р,.з<0,02 рм< 0,0001 р,.5< 0,0001 р,^< 0,0001 Р 2-»< 0,02 р2-5< 0,01 р 0,05 Р з-«< 0,01 Рз-з<0,01 р3^<0,02

ГР, нмаль/мин на 1 мг белка 3,44±0,31 3,31 ±0,44 3,05±0,31 2,88±0,21 3,05±0,42 2,72±0,34 р 0,05

гг, нмаль/мин на 1 мг белка 17,2±1,70 26,2±2,82 25,8±6,03 34,4± 1,51 27,4± 1,98 24,5±2,46 Р 1-2< 0,01 р м< 0,0001 р,.5< 0,001 Р 0,02 р 2_,< 0,02

GSH, мкмоль/г 0,77±0,06 0,84±0,09 0,73±0,07 0,65±0,04 0,98±0,07 1,01±0,12 Р|-5<0,03 Р 0,05 Р з-з< 0,02 Р з-б< 0,04 р4-5< 0,0001 Р 4-б< 0,02

Следует обратить внимание, что, в сравнении с «чистой» формой ПЭ, сочетанная ПЭ (за исключением ПЭ, развившейся на фоне хронического пиелонефрита) характеризуется увеличением средней активности плацентарной ГПО более, чем на 43% (р<0,05), что свидетельствует о дополнительном повышении ферментативной антиоксидантной способности плаценты.

Таким образом, у беременных с ПЭ, как развившейся на фоне экстрагенитальной патологии, так и сочетающейся с ХФПН, наблюдается повышение антиоксидантной способности плаценты за счет увеличения активности основных антиперекисных ферментов (ГПО и ГТ), что не

противоречит имеющимся литературным данным (А.К.Рогапеп й а1., 1998; М-ККлареп й а1., 1999).

У пациенток с ПЭ, развившейся на фоне хронического пиелонефрита отмечалась самая низкая активность плацентарной ГПО среди всех групп беременных с сочетанной ПЭ. Наряду с этим у пациенток с ПЭ и хроническим пиелонефритом отсутствует повышение активности плацентарной ГГ. В связи с чем можно предполагать, что антиоксидантная способность плаценты в этой группе женщин менее выраженная.

Учитывая, что нарушение реологических свойств крови во многом усугубляет гипоксию и метаболический ацидоз маточно-плацентарной области и способствует активации процессов ПО, было проведено определение статистической значимости корреляции между компонентами системы глугатиона и некоторыми показателями периферической крови и системы гемостаза. Выявлена положительная корреляция между количеством тромбоцитов и концентрацией глугатиона в плаценте женщин с «чистой» ПЭ (гу=0,85, р <0,001); между уровнем фибриногена и активностью ГР при легкой ПЭ на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы (г5=0,58, р<0,05); между показателем гематокрита и активностью ГПО (гу=0,55, р<0,05), уровнем белка в крови и активностью ГР (г5=0,60, р<0,04) у беременных с ПЭ на фоне хронического пиелонефрита; между уровнем гемоглобина и активностью ГПО (г5=0,67, р<0,04) и ГТ (г5=0,75, р<0,006), показателем гематокрита и активностью плацентарной ГПО (г5=0,80, р<0,006) у беременных с ПЭ тяжелой степени в сочетании с ХФПН. На основании определения статистической значимости корреляции сравниваемых показателей можно предположить наличие тенденции к взаимосвязи компонентов системы плацентарного глугатиона и ряда параметров периферической крови и системы гемостаза у беременных с ПЭ. Данные корреляционного анализа при ХФПН и ПЭ косвенно свидетельствуют о диагностической значимости определения состояния системы плацентарного глутатиона. Однако, возможность использования изменений антиоксидантной системы глутатиона как одного из биохимических показателей функциональной активности плаценты и проблема оценки степени тяжести гестационных осложнений на основе взаимосвязи биохимических и клинических параметров требует дальнейшего изучения и тщательного теоретического обоснования.

Таким образом, в ходе проведенных биохимических исследований антиоксидантного статуса плаценты установлено, что наличие у обследованных пациенток экстрагенитальной патологии и осложнений беременности сопровождается усилением плацентарных ферментативных и неферментативных факторов антиперекисной защиты.

В сравнении с показателями группы контроля, в плаценте всех групп обследованных женщин наблюдается повышение активности ферментов метаболизма глутатиона, а в ряде случаев и накопление последнего в плаценте. Следует подчеркнуть, что развитие гестационных осложнений характеризуется более выраженными сдвигами в системе плацентарного глутатиона, чем

наличие у беременных экстрагенитальных заболеваний, не осложнении акушерской патологией.

Система глутатиона неодинаково изменяется при изученных заболеваниях. Дл хронического пиелонефрита характерно избирательное повышение активност только ГТ, для сердечно-сосудистых заболеваний - увеличение активност ГПО и снижение ГР. В разных клинических группах при развитии ХФГП происходит повышение активности ГПО и ГТ, это же характерно и да присоединения ПЭ (кроме беременных с хроническим пиелонефритом). Толью при сочетании ХФПН и ПЭ дополнительно увеличивается концешраци. плацентарного глутатиона.

Изменения в системе плацентарного глутатиона при патологическом течени) беременности, установленные в ходе проведенных нами исследовали] отражены на рис. 1.

Рисунок 1. ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ПЛАЦЕНТАРНОГО ГЛУТАТИОНА ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

t то, гт

J. ГР при ХФПН/заболевания ССС

т ГПО, ГТ, GSH 1 ГР при ПЭ тяжелой ст./ХФПН

Основной функцией ГПО и ГТ является нейтрализация неорганических i органических перекисей. Тормозя ПО, обрывая его на стадии первичны> метаболитов, ГПО и ГТ сводят отрицательные эффекты ПО до минимуме (Л.С.Колесниченко, 1987; В.ИКулинский, Л.С.Колесниченко, 1990, 1993). В связи с чем указанные изменения в системе плацентарного глутатиона могу! рассматриваться как положительные компенсаторно-приспособительные реакции, препятствующие реализации патогенных эффектов перекисных соединений и направленные на поддержание структуры и функций плацентарного барьера в условиях активации процессов ПО, имеющих важное значение в патогенезе ПЭ и ХФПН. Вместе с тем, нельзя исключить, чте тяжелые гемодинамические и морфологические изменения в плацентарной ткани, развивающиеся при ХФПН и ПЭ (и подтвержденные в ходе проведенных клинических исследований) влияют на способность клеток плаценты эффективно использовать механизмы антиперекисной защиты в условиях гипоксии.

Рисунок 2. КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОЙ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПРЕЭКЛАМПСИИ, РОЛЬ СИСТЕМЫ ПЛАЦЕНТАРНОГО ГЛУТАТИОНА В РАЗВИТИИ ЭТИХ ГЕСТАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Эндогенные и экзогенные этиологические факторы

Гипоксия плацентарной ткани

Недостаточность инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта и неполная гестационная трансформация спиральных артерий

Нарушения маточно-плацентарного кровообращения

Патологическая незрелость ворсин хориона

\ 1

Патология плацентарного барьера

к г

Нарушсни плацен кровооб е нлодово гарного ращения

Нарушение диффузионной и эндокринной функций плаценты

Изучение состояния системы плацентарного глутатиона при патологически течении беременности позволило нам внести дополнения в схему патогенез; хронической плацентарной недостаточности и ПЭ с учетом не толькс структурно-функциональных нарушений, выявленных в ходе многочисленны; исследований (Л.А.Барков, О.С.Решетникова, 1988; С.Б.Погасий и соавт., 1988 Н.И.Потапова и соавт., 1988; Е.Т.Михайленко и соавт., 1989; В.Н.Серов, 1989 Е.П.Калашникова и соавт., 1991; Л.ККолесникова, 1993; С.Н.Шилов, 1993 А.Н.Стрижаков, 1997; Т.Е.Белокриницкая 1999, 2000; А.П.Милованов, 1999 НВ.Протопопова 1999; В.Е.Радзинский и соавт., 1999; С.А.НиЬе1 е1 а1., 1989 K.N.M.MacSween е1 а1., 1992; Ш.А1еха е1 а1., 1996;), но и особенности антиоксидантного статуса плаценты. Основные патогенетические механизмь развития ХФПН и ПЭ представлены на рис. 2.

Полученные нами данные о состоянии антиоксидантной активност* плаценты как при физиологически, так и патологически протекающей беременности, вызывают необходимость дополнительного углубленногс исследования системы «ПО-антиоксиданты» во всех компонентах системь мать-плацента-плод.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с экстрагенитальной патологией (хронический пиелонефрит заболевания сердечно-сосудистой системы) обнаружено увеличение активности в плаценте одного из ферментов метаболизма глутатион; (глутатионтрансферазы или глутатионпероксидазы соответственно) Сочетание экстрагенитальной и акушерской (хроническая плацентарная недостаточность или преэклампсия) патологии характеризуется увеличение!» активности всех вышеперечисленных ферментов, что свидетельствует с дополнительном повышении антиоксидантной способности плаценты.

2. У беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностьк установлено повышение ферментативной антиоксидантной способности плаценты за счет увеличения активности глутатионпероксидазы I глутатионтрансферазы. При сочетании хронической плацентарног недостаточности и преэклампсии обнаружена также активация I неферментативных факторов антиоксидантной защиты в плаценте за счел накопления восстановленного глутатиона.

3. У беременных с преэклампсией, особенно при сочетанной форме последней установлено увеличение активности плацентарных глутатионпероксидазы и в большинстве случаев, - глутатионтрансферазы, что свидетельствует с повышении ферментативной антиоксидантной способности плаценты.

4. Наличие выраженных гемодинамических и морфологических изменений I плаценте у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью не смотря на повышение антиоксидантной способности плаценты сопровождается развитием асфиксии (30-60%) и гипотрофии (46-73%]

новорожденных, и является причиной перинатальных потерь (7-13%). Характер перинатальных исходов у беременных с преэклампсией (асфиксия новорожденных 5-21%, отсутствие гипотрофии новорожденных и перинатальной смертности) позволяет предполагать, что структурно-функциональные нарушения ф его плацентарного комплекса компенсируются усилением антиоксидантной активности плаценты.

5. При хронической фетоплацентарной недостаточности установлена преимущественно положительная средняя или сильная корреляционная связь между клинико-морфологическими показателями состояния фетоплацентарного комплекса (параметры кардиотокографии, оценка новорожденного по шкале Алгар, масса плаценты), а при преэклампсии -между показателями периферической крови и системы гемостаза (уровень белка в плазме крови, количество тромбоцитов, гематокрит, гемоглобин, фибриноген) и компонентами системы плацентарного глутатиона.

6. В целом при изученной соматической и гестационной патологии происходит активация системы плацентарного глутатиона с увеличением активности глутатионпероксидазы и/или глутатионтрансферазы. Обнаруженные сдвиги в антиоксидантном статусе плаценты, отличающиеся при разных заболеваниях и осложнениях беременности, препятствуют прогрессированию фетоплацентарной недостаточности и преэклампсии, что определяет их патогенетическое и диагностическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для более достоверного и раннего выявления плацентарной недостаточности, а также для ее эффективной медикаментозной коррекции необходимо проводить комплексное изучение ферментативных и неферментативных составляющих системы «ПО-антиоксиданты» как в крови матери и новорожденного, так и в плаценте.

Повышение активности ферментов метаболизма глутатиона в плаценте у беременных с экстрагениталыюй патологией при отсутствии гестационных осложнений, являющееся следствием активации перекисного окисления, свидетельствует о необходимости применения у них динамической антиоксидантной терапии для профилактики гестационных осложнений. Результаты клинико-морфологических исследований вызывают необходимость оптимизировать акушерскую тактику в отношении сроков родоразрешения беременных с хронической плацентарной недостаточностью и преэклампсией, учитывая, что комплекс клинических методов диагностики состояния фетоплацентарного комплекса позволяет обнаружить преимущественно тяжелые (по морфологическим критериям) формы плацентарной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Система глутатиона в плаценте при нормальной и осложненной беременности//1тепийопа1 Journal on Immunoreabilitation. 1997. №4. C.615 (в соавт. Колесниченко J1.C., Куперт А.Ф., Губина Л.П., Станевич J1.M., Губин Г.И., Пенсионерова Г.А.).

2. Система глутатиона в плаценте женщин при нормальной и осложненной беременности//Актуальные вопросы современной клинической медицины. Иркутск, 1997. С. 128-129 (в соавт. Колесниченко Л.С., Куперт А.Ф., Губина Л.П., Станевич Л.М., Пенсионерова Г.А.).

3. Влияние заболеваний почек на активность антиоксидантной системы глутатиона в плаценте беременных женщин//Ак1уальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии и педиатрии: - сб. науч. тр. В. 3. Чита, 1999.С.59-57 (в соавт. Колесниченко Л.С., Куперт А.Ф., СтаневичЛ.М, Губина Л.П., Филиппова Г.Т.).

4. Изучение системы глутатиона в плаценте женщин при фетоплацентарной недостаточности//Бюллетень Восточно-Сибирского центра Сибирского отделения РАМН РФ: Материалы Всероссийской конференции. Иркутск, 1998. №9. С.72-73 (в соавт. Колесниченко Л.С., Куперт А.Ф., Губина Л.П., Станевич Л.М., Губин Г.И., Пенсионерова Г.А., Филиппова Г.Т.).

5. Система глутатиона в плаценте при фетоплацентарной недостаточности и гестозах/ЛТаллиативная медицина и реабилитация: материалы второго Международного конгресса (Анталия, Турция). 2000. II. 1.4., №1-2. С. 19-20 (в соавт. Колесниченко Л.С., Куперт А.Ф., Станевич Л.М., Губина Л.П., Филиппова Г.Т.).

6. Антиоксидантный статус плаценты при осложненной беременности// Материалы 2 Российского форума «Мать и Дитя». М., 2000. С.62 (в соавт. КолесниченкоЛ.С., Куперт А.Ф., Станевич Л.М., Губина Л.П., ФилипповаГ.Т.).

7. Особенности обмена глутатиона и ферментов его метаболизма при хронической фетоплацентарной недостаточности//Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии: сб. науч.-практ. тр. В. 4. Чита, 2000. С.112-119 (в соавт. Колесниченко Л.С., Куперт А.Ф., Станевич Л.М., Губина Л.П., Филиппова Г.Т.).

8. Роль нарушений антиоксидантной активности плаценты в патогенезе плацентарной недостаточности при экстрагенитальной патологии//Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС: сб. статей науч.-практ. конференции. В. 3. Иркутск, 2000. С. 220-222 (в соавт. Колесниченко Л.С., Куперт А.Ф., Станевич Л.М., Губина Л.П., Филиппова Г.Т.).

9. Глутатион и ферменты его метаболизма в плаценте при физиологической и патологической беременности//Вестник РГМУ: материалы Пироговской студенческой науч. конференции. М.,2001. С. 87.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГПО...........глутатионпероксидаза

ГР..............глутатионредуктаза

ГТ..............глутатионтрансфераза

ЗВУР.........задержка внутриутробного развития

ПО.............перекисное окисление

ПЭ.............преэклампсия

СДО...........систоло-диастолическое отношение

ФПК..........фетоплацентарный комплекс

ХФПН.......хроническая фетоплацентарная недостаточность

Отпечатано в Институте геохимии СО РАН Тираж 100, заказ 12