Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль проангиогенных и антиангиогенных факторов в развитии плацентарной недостаточности

На правах рукописи

КОПЫЛОВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

РОЛЬ ПРОАНГИОГЕННЫХ И АНТИАНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 МАЙ 2014

Москва - 2014

005548553

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Тетруашвили Нана Картлосовна

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель второго акушерского отделения патологии беременности

доктор медицинских наук, профессор Мурашко Андрей Владимирович Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, заведующий отделением патологии беременности № 1

Ведущая организация:

ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится «_» _2014 г. в _ часов на

заседании Диссертационного совета Д208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время плацентарная недостаточность продолжает оставаться важнейшей проблемой не только акушерства, перинатологии, педиатрии, но и здоровья нации в целом, являясь одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Плацентарная недостаточность (ПН) приводит к развитию гипоксии, синдрома задержки роста плода (СЗРП), а также к антенатальной и интранатальной гибели плода.

В настоящее время ПН встречается у достаточно высокого процента беременных и диагностируется у 3-4% женщин с физиологическим течение беременности. При различной патологии беременности частота встречаемости ПН увеличивается до 24-86% и продолжает неуклонно расти [Савельева Г.М., и соавт., 2009]. В 60% случаев ПН приводит к формированию синдрома задержки роста плода [Айламазян Э.К. и соавт., 2009].

ПН имеет многофакторную природу, поэтому определить какую-либо конкретную причину формирования данного осложнения является для клинициста сложной задачей. Несмотря на комплексное воздействие этиологических факторов, иногда удается выделить какой-то ведущий фактор в развитии ПН [Кузьмин В.Н., 2011].

Анализ общепринятых функциональных тестов показал, что кардиотокография и доппплерометрическое исследование сосудов фето-плацентарного комплекса только при тяжелой ПН и тяжелой степени тяжести СЗРП позволяет поставить диагноз в 87,6% и 83,3% случаев. Ультразвуковая фетометрия и плацентография позволяет установить диагноз ПН только в 55% случаев и может использоваться только в комплексе с другими методами диагностики данного осложнения беременности [Евсеева З.П. и соавт., 2008; Крымшокалова З.С. и соавт., 2008; Николаева Л.Б. и соавт., 2009; Стрижаков А.Н. и соавт., 2012]. В последние годы среди лабораторных методов стали применять исследования, направленные на оценку гормональной и белоксинтезирующей функции плаценты. Но, к сожалению, большинство

з

гормональных и биохимических тестов обладают широкими границами индивидуальных колебаний и низкой специфичностью, что не дает возможности их широкого применения [Филиппов О.С., 2009].

Таким образом, перед клиницистами встает актуальный вопрос о поиске новых диагностических критериев, которые позволили бы наиболее рано выявлять пациентов с высоким риском развития ПН, диагностировать ранние проявления данной патологии для определения акушерской тактики и улучшения перинатальной патологии.

В последние годы наиболее активно обсуждается роль сосудистых факторов роста в патогенезе различных акушерских осложнений, в том числе плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода. По мнению ряда ученых, при ПН наблюдается изменение в соотношении сосудистых факторов роста, приводящее к нарушению процессов нормального ангиогенеза и репарации эндотелия при беременности [Стрижаков А.Н., 2012; Redman CW et all., 2005; Wulff С et all.,2002].

Поэтому детальное изучение основ фетоплацентарного ангиогенеза, роли сосудистых факторов роста в нарушении формирования плаценты и развития плода является крайне актуальным, так как может позволить разработать комплекс мероприятий по выявлению групп риска, ранней диагностики и профилактики плацентарной недостаточности для выбора оптимальной акушерской тактики.

Цель исследования

Изучение роли проангиогенных и антиангиогенных факторов роста в патогенезе плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода для улучшения диагностики и оптимизации тактики ведения беременности.

Задачи исследования

1. Определить особенности изменения уровней сосудистых факторов роста у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП.

2. Провести сравнительный анализ уровня РЮИ, зР1М и эЕг^ у пациенток с плацентарной недостаточностью, в зависимости от степени тяжести СЗРП.

3. Определить ценность уровня сосудистых факторов роста как дополнительного диагностического критерия при выборе акушерской тактики.

4. Определить роль про- и антиангиогенных факторов в прогнозировании развития акушерских осложнений у беременных с ПН и СЗРП.

5. Выявить роль сосудистых факторов роста в развитии преэклампсии у беременных с ПН и СЗРП.

6. Проанализировать перинатальные исходы у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведен анализ уровня сосудистых факторов роста в крови беременных с ПН и СЗРП и здоровых беременных.

Впервые в мире предложен способ выбора тактики ведения беременности у пациенток с ПН и СЗРП на основании определения дополнительного диагностического критерия - ангиогенного коэффициента Ка, являющегося соотношением антиангиогенного фактора роста к проангиогенному.

Впервые выявлена взаимосвязь между уровнем сосудистых факторов роста и постнатальными исходами у беременных с ПН и СЗРП.

Впервые доказана целесообразность определения уровня про- и антиангиогенных факторов роста у беременных с ПН и СЗРП с целью прогнозирования неблагоприятных исходов беременности и выделения групп высокого риска по данной патологии.

Впервые в мире предложен способ прогнозирования тяжелых форм ПЭ у пациенток с ПН, используя ангиогенный коэффициент Ка.

Впервые проведен анализ функции эндотелия у здоровых беременных с конституционально маловесным плодом и доказано отсутствие у них дисбаланса сосудистых факторов роста.

Практическая значимость работы

Недоступность для непосредственного исследования структур эндотелия диктует необходимость поиска чувствительных методов определения причин эндотелиальной дисфункции, учитывая её важную роль в патогенезе ПН и развитии СЗРП.

Определение дополнительного диагностического критерия в виде ангиогенного коэффициента Ка, который является соотношением антиангиогенных факторов роста к проангиогенному, облегчает выбор акушерской тактики ведения беременности у пациентиок с ПН и СЗРП и позволяет улучшить перинатальные исходы.

Диагностика высоких значений ангиогенного коэффициента Ка позволяет определить группу высокого риска по прогрессированию ПН и нарастанию степени тяжести СЗРП, прогнозировать неблагоприятные исходы беременности, определить оптимальные сроки проведения контрольных исследований для проведения динамического наблюдения у беременных с плацентарной недостаточностью (Патент 2517374 Российская Федерация. МПК А61В10/00. Способ выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода // Макаров О.В., Волкова Е.В., Копылова Ю.В., Лысюк Е.Ю.).

Определение чрезмерно высоких значений ангиогенного коэффициента Ка

позволяет прогнозировать развитие преэклампсии у беременных с

плацентарной недостаточностью задолго до появления первых клинических и

лабораторных симптомов. Возможность выделения группы риска по

присоединению преэклампсии на основании значений Ка способствует

6

своевременной диагностике данной патологии для снижения материнской заболеваемости и смертности (приоритетная справка «Способ прогнозирования преэклампсии у беременных с плацентарной недостаточностью» № 2013125276 (037234) от 31.05.2013г; Макаров О.В., Волкова Е.В., Копылова Ю.В.).

Дифференцированный подход к ведению беременных с ПН и СЗРП на основании определения сосудистых факторов роста позволяет снизить процент гипердиагностики, полипрагмазии и уровень экономических затрат на лечение здоровых беременных с конституционально маловесным плодом при отсутствии истинной ПН.

Положения, выносимые на защиту

1. Для пациенток с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода характерно нарушение баланса между проангиогенными и антиангиогенными факторами.

2. С утяжелением плацентарной недостаточности и степени синдрома задержки роста плода наблюдается усугубление дисбаланса сосудистых факторов роста в сторону увеличения антиангиогенных факторов, что приводит к ухудшению перинатальных исходов.

3. Определение дисбаланса сосудистых факторов роста в виде ангиогенного коэффициента Ка можно использовать как дополнительный диагностический критерий при выборе акушерской тактики у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП.

4. Высокие значения ангиогенного коэффициента Ка у беременных с плацентарной недостаточностью можно использовать с целью прогнозирования тяжелых форм преэклампсии задолго до появления первых клинических симптомов данного осложнения.

5. Анализ сосудистых факторов роста у беременных с ПН и СЗРП I степени способствует снижению гипердиагностики и полипрагмазии у беременных с данной патологией.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу родильного отделения Городской больницы №8 и родильного дома №10, а так же используются в учебно-педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013), на XXI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014), на V Российской конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2014» (Новосибирск, 2014).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Министерства Здравоохранения РФ, сотрудников родильного дома №10, родильного дома ГБ №8, гинекологических отделений ГКБ №55 26 июня 2013г., протокол №11.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, 3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. На основании результатов исследования получен 1 патент на изобретение: 2517374 Российская Федерация. МПК А61В10/00. Способ выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода // Макаров О.В., Волкова Е.В., Копылова Ю.В., Лысюк Е.Ю. и 1 приоритетная справка на изобретение: «Способ прогнозирования преэклампсии у беременных с плацентарной недостаточностью» № 2013125276 (037234) от 31.05.2013г.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики групп и методов исследования, клинической характеристики обследованных пациенток, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 159 источников, из них 74 - отечественных и 85 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована б таблицами и 22 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее исследование проводили с 2010 по 2013 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (заведующий кафедрой -д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ Макаров О.В.): в родильном доме при городской больнице №8 (главный врач - к.м.н. Дуленков А.Б.) и в родильном доме №10 (главный врач - Озимковская Е.П.). Определение концентрации сосудистых факторов роста в сыворотке крови беременных выполнили в лаборатории генной терапии института биологии гена РАН (заведующая лабораторией генной терапии - старший научный сотрудник, к.б.н. Лысюк Е.Ю.).

Проведено проспективное исследование, в котором проанализировано течение беременности, родов, послеродового периода и постнатальных исходов у 168 пациенток. Критериями включения беременных в исследование было: наличие плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода, срок гестации 28-37 недель и возраст 18-40 лет. Из исследования были исключены

9

беременные с пороками развития плода, пациентки с тяжелой экстрагенитальной патологией, артериальной гипертензией.

Обследуемые беременные были разделены на 2 группы: I группу (основную) составили 11 б пациенток, беременность которых осложнилась развитием ПН и СЗРП, II группу (контрольную) составили 52 соматически здоровые беременные с физиологическим течением данной беременности.

I основная группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести СЗРП: 1А подгруппу составили 44 беременных с СЗРП I степени тяжести. 1Б подгруппу представили 38 беременных с СЗРП II степени тяжести и в 1В подгруппу вошли 34 беременных с СЗРП III степени.

Всем беременным проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи. Из дополнительных методов обследования проведена ультразвуковая фетометрия и плацентография, допплерография маточных артерий, артерии пуповины, средне-мозговой артерии и аорты, кардиотокография. Ультразвуковое исследование проводили в отделении функциональной диагностики ГБ №8 (аппаратом «Aloka-4000»), Диагноз СЗРП устанавливали при выявлении параметров фетометрии ниже 10-го перцентиля. Степень тяжести СЗРП определяли по отставанию параметров фетометрии от должного гестационного срока. При I степени тяжести СЗРП -отставание на 2 недели, при II - в пределах 3-4, при III степени - более 4-х недель [Демидов В.Н., 1996].

Из специальных методов исследования проводили определение уровня сосудистых факторов роста, используя наборы фирмы «R&D Systems», представляющих собой полностью готовые наборы реагентов и материалов для проведения твердофазного «сэндвич» иммуно-ферментного анализа (ИФА). Определяли сывороточное содержание сосудистых факторов роста. Получение сыворотки крови осуществляли по стандартной методике. Иммуноферментный анализ проводили в точном соответствии с рекомендациями фирмы-

10

производителя. Определяли сывороточный уровень проангиогенного фактора роста - РЮБ и антиангиогенных - sEng и .

РЮР (плацентарный фактор роста) является членом семейства УЕСР, играет ключевую роль в ангиогенезе и васкулогенезе, в частности, во время эмбриогенеза. Основным источником РЮР во время беременности является трофобласт.

(растворимый эндоглин) является рецептором к трансформирующему фактору роста, обладает антиангиогенным эффектом. Эндоглин играет важную роль в развитии сосудов и в процессах сосудистого ремоделирования.

Бри-1 (растворимая ФМС-подобная тирозинкиназа-1) является рецептором фактора роста эндотелия сосудов (УЕОР), обладает мощным антиангиогенным действием, путем связывания УБОР и РЮР, и уменьшения уровеня свободно циркулирующих проангиогенных факторов в крови.

Получение сыворотки крови проводили по стандартной методике. До проведения исследования образцы хранили при температуре -200С. Непосредственно перед работой образцы сыворотки крови размораживали при комнатной температуре. Измерение оптической плотности проводили на планшетном спектрофотометре МиШэкап ЕХ (ЬаЬзу51етз, Финляндия) при длине волны 450 нм с коррекцией оптической плотности при длине волны 540 нм.

Состояние новорожденных оценивали с момента рождения по следующим параметрам: шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте и соответствию антропометрических данных гестационному возрасту плода, определяемому по системе перцентильных кривых.

Всем беременным основной группы проводили гистологическое исследование плацент.

Статистическую обработку данных производили с использованием пакета 51атиса 7 и М80ГАсеЕхе1 2010. Определяли средние показатели в

11

группах для параметрических критериев, доли - для непараметрических. Тестировали гипотезу об отличии средних показателей и долей в исследуемых группах. Сравнение средних осуществляли с помощью двустороннего t критерия Стьюдента для независимых переменных или с помощью критерия Манна-Уитни (сравнение групп), в случае выявления отличия распределения от нормального. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Анализируемая в работе выборка включила в себя 168 наблюдений. Каждое наблюдение содержало 428 переменных, из которых 316 признаков являлись дискретными, качественными, а 112 признаков - непрерывными, количественными. Доля пропущенных значений составила менее 1% .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании мы провели анализ росто-весовых показателей и выявили, что достоверно чаще дефицит массы тела встречался у беременных основной группы - 25% по сравнению со здоровыми беременными - 3,5% (р<0,05). Достоверно чаще пациентки с ПН имели вредные привычки: 28,4% беременных основной группы курили, по сравнению с 7,7% пациенток контрольной группы (р<0,05). А также обращает на себя внимание больший процент работающих пациенток из основной группы - 79,3% по сравнению со здоровыми пациентками, где работали только 20,7% беременных (р<0,05).

Таким образом, беременные, имеющие дефицит массы тела, вредные привычки, такие как курение, и ведущие активную трудовую деятельность, формируют группу риска по развитию ПН и СЗРП.

При анализе соматической патологии, обращает на себя внимание более высокий процент заболеваемости у пациенток основной группы по сравнению со здоровыми беременными. Хронический пиелонефрит встречался в 2 раза чаще у пациенток основной группы, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Хронический цистит диагностировали в 4 раза чаще у пациенток с ПН по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05). МКБ встречалась у 6,9%,

12

тогда как у здоровых пациенток не диагностировали. Заболевания ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, дискинезия желчевыводящих путей) диагностировали почти у трети пациенток основной группы - 27,6%. Эндокринологические нарушения, такие как гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит выявляли у 10,3% пациенток с ПН. У здоровых беременных заболеваний ЖКТ и эндокринологических нарушений не выявлено. При анализе соматической патологии среди беременных основной группы, было выявлено, что при утяжелении ПН и нарастании степени СЗРП наблюдается рост и соматической заболеваемости. Следовательно, можно предположить, что любые экстрагенитальные заболевания снижают адаптационные механизмы материнского организма и являются факторами риска для развития ПН и формирования СЗРП.

Обращает на себя внимание более высокий процент выявления гинекологических заболеваний у пациенток основной группы по сравнению с контрольной группой. Такие заболевания, как дисфункция яичников, миома матки, эндометриоз, первичное и вторичное бесплодие выявляли только у пациенток с ПН. У 8,6% пациенток основной группы беременность наступила в результате ЭКО. Эктопию шейки матки диагностировали в 4 раза чаще у пациенток с ПН, по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05). Хронические воспалительные заболевания органов малого таза были выявлены более чем у половины беременных основной группы, тогда как в группе контроля частота данной патологии составила 11,5% (р<0,05). Пациентки основной группы в 3 раза чаще проводили медицинские аборты - 29,3%, по сравнению с контрольной группой (11,3%) [р<0,05]. Самопроизвольный выкидыш и неразвивающаяся беременность были выявлены только в анамнезе пациенток с ПН в 13,6% и 12,9% соответственно (р<0,05).

Для пациенток основной группы характерна большая частота встречаемости заболеваний, передающихся половым путем, а также хронического вирусоносительства по сравнению со здоровыми беременными.

13

У пациенток с ПН уреаплазмоз (41,2%) и микоплазмоз (36,4%) выявляли в 4 раза чаще, по сравнению со здоровыми беременными, хламидиоз (8,1%) в 3 раза чаще, вирус простого герпеса (64%), вирус папилломы человека (22%) и цитомегаловирусную инфекцию (68%) в 3 раза чаще (р<0,05).

Таким образом, пациентки с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом, имеющие неблагоприятные исходы предыдущих беременностей составили группу риска по развитию ПН и СЗРП. При этом анализ гинекологической заболеваемости и неблагоприятных исходов предыдущих беременностей показал, что у беременных с увеличением степени СЗРП процент заболеваемости также увеличивается, что позволило расценивать гинекологическую патологию как факторы риска развития и утяжеления ПН.

К факторам риска по развитию ПН и СЗРП можно отнести следующие осложнения течения беременности: угроза прерывания в 2,5 раза чаще осложняла течение гестационного периода у пациенток основной группы по сравнению с пациентками группы контроля, ОРВИ во время беременности в 3 раза чаще диагностировали у пациенток основной группы (р<0,05), отслойка хориона, которую диагностировали только у пациенток с ПН в 27% наблюдений.

Данные клинико-лабораторных исследований у пациенток обследованных групп находились в пределах нормы. Однако в 37% наблюдений у беременных с ПН была выявлена анемия, по сравнению с контрольной группой, где данное заболевание диагностировали у 7,6% беременных (р<0,05).

При анализе данных ультразвукового исследования обращала на себя внимание высокая частота патологии плаценты у пациенток с ПН. Для беременных основной группы характерно уменьшение массы плацентарной ткани, что подтверждалось данными эхографии. Гипоплазию плаценты диагностировали у половины беременных основной группы - 48,3%.

14

Дегенеративные изменения плаценты выявляли у 42,2% пациенток, тогда как в группе контроля гипоплазии плаценты и дегенеративных изменений плаценты выявлено не было. При этом с утяжелением ПН процент выявляемой патологии плаценты возрастала. Частота выявления гипоплазии плаценты росла от 48,3 % в 1А подгруппе до 60,5% и 70,6% в 1Б и 1В подгруппе соответственно (р<0,05). Частота выявления дегенеративных изменений плаценты также увеличилась от 20,7% в 1А подгруппе до 79,4% в 1В подгруппе (р<0,05). Преждевременное созревание плаценты диагностировали у 67,2% по сравнению со здоровыми беременными (1,9%) [р<0,05]. У пациенток основной группы в 48,3% наблюдений выявили маловодие.

Таким образом, нами установлено, что с утяжелением степени тяжести СЗРП нарастает частота патологии плаценты, что может быть связано с усугублением эндотелиоза в сосудах плацентарного ложа и плаценты.

Для пациенток основной группы характерны нарушения кровотоков в системе «мать-плацента-плод» и высокий процент гипоксии плода.

Средний показатель систоло-диастолического отношения (СДО) в аорте был достоверно выше у пациенток основной группы (7,1±0,8), по сравнению с контрольной (4,3±0,7), при этом средний показатель СДО в аорте у пациенток 1В подгруппы был достоверно выше, по сравнению с 1А и 1Б подгруппой и составил 8,2±2,8, 6,8±0,7 и 7,03±1,8 соответственно (р<0,05). Критические кровотоки (нулевой и реверсный) выявляли достоверно чаще у пациенток 1В подгруппы, по сравнению с 1Б подгруппой: у 70,6% и 21,1% беременных соответственно (р<0,05).

Следовательно, с нарастанием степени тяжести СЗРП прогрессивно нарастает тяжесть гемодинамических нарушений.

Срок родоразрешения в основной группе составил 35,8±1,42 недель и был достоверно ниже по сравнению с контрольной группой, где срок родов составил в среднем 39,4±0,9 недель (р<0,05). При этом, срок родоразрешения у беременных с СЗРП I, II и III степени составил: 38,3±0,6, 36,3±0,9 и 32,7±2,1

15

недель соответственно (р<0,05). Частота преждевременных родов в основной группе составила 40,5%.

У пациенток основной группы 34,3% новорожденных сразу после рождения потребовали перевода в реанимационное отделение по тяжести состояния. У 3,8% (4) пациенток основной группы была зарегистрирована антенатальная гибель плода, у 1% (1) - интранатальная гибель плода.

Обращает на себя внимание значительно больший процент операций кесарева сечения в основной группе, по сравнению с контрольной группой: 43,1% и 13,5% соответственно (р<0,05). В 68% наблюдений у беременных основной группы операцию кесарева сечения провели в экстренном порядке, а в 32% - в плановом порядке по сравнению с контрольной группой, где операцию кесарева сечения всем беременным выполнили в плановом порядке.

При анализе фетометрических показателей в обследуемых группах были выявлены достоверные различия. В основной группе вес новорожденных был достоверно ниже, чем в контрольной группе: 2190,1±176 и 3230±386 грамм соответственно (р<0,05). В IB подгруппе средний вес новорожденных составил 1418,6±381,5 грамм и был достоверно ниже по сравнению с показателями 1Б и IA подгрупп: 2111±270,3 и 2652±144 грамм соответственно (р<0,05). Средний рост новорожденных в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной группе: 44,6±1,5 см и 50,7±1,4 см соответственно. В IB подгруппе рост новорожденных в среднем составил 36,7±2,4 и был достоверно ниже по сравнению с показателями 1Б и IA подгрупп: 44,9±2,1 и 47,9±0,9 см соответственно (р<0,05).

Анализируя постнатальные исходы, выявлено, что наибольший процент заболеваемости новорожденных был в подгруппе беременных с СЗРП III степени, что обусловлено как течением ПН и развитием плода в условиях хронической гипоксии, так и недоношенностью.

При анализе постнатальных исходов, выявлено, что у 34,1% (15) беременных IA подгруппы диагноз СЗРП после рождения не подтвердился.

16

Средний вес новорожденных этой группы пациентов составил 2980±217грамм, средний рост-49,9±1,Зсм.

У данной группы беременных, возможно, отсутствовала истинная плацентарная недостаточность и СЗРП, а имелся случай гипердиагностики данной патологии.

В основной группе 34,3% (36) новорожденных сразу после родоразрешения были переведены в реанимационное отделение. Из них 66,6% (24) новорожденных - это дети от пациенток 1В подгруппы, а 33,3% (12) новорожденных - от пациенток 1Б подгруппы. Дети от матерей с СЗРП I степени сразу после родоразрешения в реанимационных мероприятиях не нуждались.

Дыхательная недостаточность, обусловленная синдромом дыхательных расстройств различной степени тяжести диагностирована в 2 раза чаще у детей 1В подгруппы по сравнению с 1Б подгруппой (р<0,05). Ишемия миокарда также в 2 раза чаще диагностирована у новорожденных от матерей с СЗРП III степени по сравнению с детьми от матерей с СЗРП II степени (р<0,05). Внутриутробная инфекция бактериально-вирусной этиологии в 1,5 раза чаще выявлена у детей 1В подгруппы по сравнению с 1Б подгруппой (р<0,05). Следовательно, с утяжелением ПН и СЗРП резко возрастает количество детей, нуждающихся в реанимационных мероприятиях, а также возрастает заболеваемость новорожденных.

По данным гистологического исследования плацент в основной группе гипоплазия плаценты была выявлена у 46,6% (54) беременных. При этом гипоплазию плаценты достоверно чаще выявляли в 1В подгруппе, по сравнению с 1Б и 1А подгруппой: у 76,5% (26), 47,4% (18) и 22,7% (10) пациенток соответственно (р<0,05). Плацентарно-плодовый коэффициент был меньше нормы достоверно чаще у беременных 1В и 1Б подгрупп по сравнению с беременными 1А подгруппы: у 64,7% (22), 65,8% (25) и 22,7% (10) беременных соответственно (р<0,05).

Таким образом, наше исследование показало, что при нарастании тяжести ПН и СЗРП увеличивается количество перинатальных осложнений, возрастает процент оперативного родоразрешения, цифры перинатальной заболеваемости, число неблагоприятных постнатальных исходов, что связано как с задержкой роста плода, так и развитием его в условиях хронической гипоксии, когда риск перинатальных потерь существенно возрастает. При этом значительно затрудняется выбор оптимальной акушерской тактики ведения беременности. С одной стороны, при выраженных нарушениях маточно-плацентарного и внутриплодового кровотоков, значительной задержки роста плода, маловодии, явлениях внутриутробной гипоксии, дальнейшее прологирование беременности становится неоправданным в связи с высоким риском внутриутробной гибели плода. С другой стороны, при досрочном родоразрешении, помимо осложнений, связанных с СЗРП и влиянием ПН на развитие плода, присоединяются проблемы, связанные с недоношенностью.

Результаты определения уровня сосудистых факторов роста у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП

В ходе нашего исследования выявлены достоверные отличия в содержании сосудистых факторов роста у пациенток с ПН и СЗРП по сравнению со здоровыми беременными. Уровень sFlt-1 у беременных основной группы в 5,5 раз был выше по сравнению с контрольной группой и составил 19438,6±3131,8 pg/ml и 3492,4±552,5 pg/ml, соответственно (р<0,05) [рис.1]. Уровень s-Eng у беременных основной группы был в 3,3 раза выше по сравнению с контрольной группой (5258±670 pg/ml) и составил 17483±5865 pg/ml (р<0,05). Концентрация P1GF у беременных основной группы была в 1,5 раз меньше по сравнению со здоровыми беременными и составила 146,5±45 pg/ml и 239,1±66,9 pg/ml соответственно (р<0,05) [рисунок 1].

17483

20000

15000

10000

РЮР (рв/т|) О Контрольная группа ■Основная группа

5-ИМ (ре/т!) □ Контрольная группа

(ре/т!] ■ Основная группа

Рисунок1. Уровень сосудистых факторов роста основной и контрольной групп. Примечанпие: * - разница достоверна по сравнению с контрольной группой (р<0.05).

Таким образом, нарушение формирования фетоплацентарного комплекса характеризуется снижением уровня проангиогенного фактора роста и повышением уровня антиангиогенных факторов роста.

При анализе показателей сосудистых факторов роста определен ангиогенный коэффициент (Ка), определяемый по формуле Ка= 5р1М/РЮРх10 и отражающий глубину сосудистых нарушений и выраженность сосудистого дисбаланса. У пациенток основной группы величина Ка в 40 раз превышала значения Ка здоровых беременных и составила 61,4±26,3, по сравнению с 1,5±0,9 (р<0,05) [рисунок 2].

Рисунок 2. Уровень ангиогенного коэффициента Ка в обследованных группах. Примечание: * - разница достоверна по сравнению с контрольной группой (р<0.05)

Таким образом, тяжелая ПН и СЗРП сопровождаются выраженными сосудистыми нарушениями и дисбалансом сосудистых факторов роста, что отражается на резком возрастании значений Ка.

Нами проведен анализ уровня сосудистых факторов роста и ангиогенного коэффициента Ка у беременных в зависимости от степени тяжести СЗРП. У беременных с СЗРП III степени уровень P1GF достоверно ниже по сравнению с беременными с СЗРП II и I степени: 20,9± 11,1 pg/ml, 39,8±28,2 pg/ml и 209,8±85,7 pg/ml соответственно (р<0,05). При этом уровень P1GF достоверно ниже у беременных с СЗРП II степени по сравнению с группой с СЗРП I степени. У беременных с СЗРП II и III степени уровень P1GF достоверно ниже по сравнению со здоровыми: 20,9±11,1 pg/ml, 39,8±28,2 pg/ml и 239,1±66,8 pg/ml , соответственно (р<0,05). У беременных с СЗРП I степени уровень P1GF достоверно не отличался от контрольной группы, но имел тенденцию к снижению (рис. 3)

Уровень PIGF у беременных с СЗРП II степени в 6 раз меньше по сравнению с контрольной группой. У беременных с СЗРП III степени значения P1GF оказались меньше значений контрольной группы в 11,5 раз (рисунокЗ). У беременных с СЗРП III степени уровень sFlt-1 достоверно выше по сравнению с беременными с СЗРП II и I степени: 27206,6±6550 pg/ml, 21954,5±6627,9 pg/ml и 14806,2±6213,7 pg/ml соответственно (р<0,05). При этом уровень s-FIt-1 достоверно выше у беременных с СЗРП II степени по сравнению с беременными с СЗРП 1 степени. У беременных с СЗРП I, II и III степени уровень sFlt-1 достоверно выше по сравнению со здоровыми пациентками (3492,4±552,5 pg/ml) (р<0,05) [рисунок 3]. У беременных с СЗРП III степени уровень s-Eng достоверно выше по сравнению с беременными с СЗРП II и I степени: 21540±6550 pg/ml, 19500±1627,9 pg/ml и 11410± 1213,7 pg/ml соответственно (р<0,05). При этом уровень s-Eng был достоверно выше у беременных с СЗРП II степени по сравнению с группой с СЗРП I степени. У

беременных с СЗРП I, II и III степени уровень в-Ег^» достоверно выше по сравнению со здоровыми пациентками (5658±670 р§/т!) (р<0,05) [рисунокЗ].

plgf (pg/ml) О норма И СЗРП 1 ЫСЗРП2 Я СЗРП 3

27206,6

s-Flt-1 (pg/ml) s-Eng (pg/ml)

□ норма 0СЗРП1 КСЗРП2 В СЗРП 3

Рисунок 3. Концентрация сосудистых факторов роста в исследуемых группах. Примечание: * - разница достоверна по сравнению с контрольной группой (р<0.05), О -разница достоверна по сравнению с 1Б (р<0.05), А - разница достоверна по сравнению с 1В подгруппой (р<0.05)

При сравнении значений Ка в основной группе было выявлено резкое возрастание Ка от 18,5 в подгруппе беременных с СЗРП I степени до 107,4 и 136,5 в подгруппах пациенток с СЗРП II и III степени, соответственно [рис. 4].

Ка

136,5

Контроль

СЗРП III степени

Рисунок 4. Значения ангиогенного коэффициента Ка в исследуемых группах. Примечание: * - разница достоверна по сравнению с контрольной группой (р<0.05)

Анализ постнатальных исходов, выявил, что у 34,1% (15) беременных IA подгруппы диагноз СЗРП после рождения не подтвердился. Величина ангиогенного коэффициента у этой подгруппы беременных в среднем составила 6,1±3,1. Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что по величине коэффициента Ка можно прогнозировать исход беременности. Значение коэффициента Ка менее 10 свидетельствует об отсутствии истинной ПН и СЗРП, а отставание параметров фетометрии может быть обусловлено конституциональной нормой. Анализ полученных данных показал, что при значении Ка от 0,1 до 10 возможно прогнозировать благоприятный исход беременности с чувствительностью 96,5%, специфичностью 80%.

В ходе нашего исследования в 13,8% наблюдений были выявлены неблагоприятные исходы беременности: интранатальная гибель плода (1%), антенатальная гибель плода (3,8%), отслойка нормально расположенной плаценты (1,7%) и присоединение преэклампсии (7,8%).

При анализе полученных данных мы выявили, что уровень коэффициента Ка выше значений 150 у беременной с ПН позволяет прогнозировать неблагоприятный исход беременности, с чувствительностью 87% и специфичностью 71%, когда дальнейшее пролонгирование беременности становится нецелесообразным, в связи с высоким риском внутриутробных потерь.

Таким образом, определение дисбаланса сосудистых факторов роста в виде ангиогенного коэффициента Ка как дополнительного диагностического критерия при выборе акушерской тактики у беременных с плацентарной недостаточностью является высокочувствительным и высокоспецифичным методом.

Нами выявлена обратная корреляционная связь между ангиогенным коэффициентом Ка и сроком родоразрешения у пациенток основной группы (рис. 5).

Г=-0,64

Срок родоразрешения, недель

0 100 200 300 400 500

Рисунок 5. Степень корреляции ангиогенного коэффициента Ка и срока родоразрешения.

Также выявлена обратная корреляционная связь между ангиогенным коэффициентом Ка и средним весом новорожденных у пациенток основной группы (рис. 6).

веса при рождении.

В то же время нами было установлено, что ангиогенный коэффициент Ка у беременных с ПН может иметь аномально высокие значения, свидетельствующие о том, что ангиогенные нарушения, в таких случаях, затрагивают не изолированно систему мать-плацента-плод, а являются выражением генерализованной эндотелиальной дисфункции,

характеризующейся впоследствии реализацией патологических системных проявлений - преэклампсии (ПЭ).

При анализе течения беременности у пациенток основной группы было обнаружено, что у 7,8% беременных присоединилась ПЭ. Ангиогенный коэффициент Ка у этой группы беременных составил в среднем 374,8±29,4 (от 253,6 до 608,8) и был в 2,7 раза больше средних значений ангиогенного коэффициента у беременных 1В подгруппы (136,5±24,2).

В результате проведенных клинических исследований нами было установлено, что значение коэффициента Ка у беременных с ПН возможно использовать для прогнозирования развития ПЭ и выделения групп высокого риска по развитию данного осложнения беременности.

У беременных с ПЭ задолго до появления первых клинических симптомов данного осложнения (22,4±3,1 дня) формируется патология эндотелия, которая проявляется в значительном дисбалансе сосудистых факторов роста и находит отражении в определении аномально высоких значений ангиогенного коэффициента Ка.

При анализе полученных данных мы выявили, что уровень коэффициента Ка выше значений 250 у беременной с ПН позволяет прогнозировать развитие ПЭ с чувствительностью 100% и специфичностью 98%. При этом положительная прогностическая ценность метода составляет 82%, отрицательная - 99%. Таким образом, определение ангиогенного

коэффициента Ка у беременных с ПН с целью прогнозирования развития ПЭ является высокочувствительным и высокоспецифичным методом.

выводы

1. У беременных с ПН и СЗРП наблюдается достоверное снижение уровня проангиогенного фактора роста (РЮБ) и повышение уровней антиангиогенных факторов роста (зР1Ы и бЕг^) по сравнению со здоровыми беременными.

2. С утяжелением ПН и увеличением степени СЗРП дисбаланс сосудистых факторов усугубляется в сторону нарастания антиангиогенных факторов роста и уменьшения проангиогенных.

3. Выбор акушерской тактики у беременных с ПН и СЗРП необходимо проводить с учетом значений ангиогенного коэффициента Ка.

4. Высокие значения ангиогенного коэффициента Ка могут использоваться у беременных с ПН и СЗРП для диагностики акушерских осложнений.

5. У беременных с ПН и СЗРП уровень ангиогенного коэффициента Ка позволяет прогнозировать тяжелые формы ПЭ задолго до появления первых клинических симптомов данного осложнения.

6. Проведение анализа сосудистых факторов роста у беременных с СЗРП I степени позволяет снизить гипердиагностику данного осложнения и уменьшить полипрогмазию.

Практические рекомендации Для дифференцированного подхода к ведению беременности у пациенток с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода необходимо, наряду с общепринятыми методами, применяемыми на сегодняшний день в диагностике ПН, использовать дополнительные диагностические критерии: определение абсолютных значений про- и антиангиогенных факторов роста в сыворотке крови беременной с последующим расчетом ангиогенного коэффициента Ка для выбора оптимальной акушерской тактики.

Значения Ка менее 10 свидетельствуют об отсутствии истинной ПН и СЗРП, а отставание параметров фетометрии может быть обусловлено

конституциональной нормой. Эти данные позволят снизить процент гипердиагностики и полипрогмазии, а также уменьшат экономические затраты на лечение здоровых женщин с конституционально маловесным плодом и благоприятным исходом беременности.

Беременных с высоким значением ангиогенного коэффициента Ка необходимо относить в группу повышенного риска по прогрессивному утяжелению плацентарной недостаточности и степени СЗРП, так как это поможет определить оптимальные сроки проведения контрольных исследований для проведения динамического наблюдения у беременных с плацентарной недостаточностью для решения вопроса о дальнейшей акушерской тактики.

Уровень коэффициента Ка выше значений 150 у беременной с ПН позволяет прогнозировать неблагоприятный исход беременности, когда дальнейшее пролонгирование беременности становится нецелесообразным, в связи с высоким риском внутриутробных потерь.

Беременных с аномально высокими значениями ангиогенного коэффициента Ка необходимо относить в группу высокого риска по развитиию преэклампсии. Значения Ка 250 и более свидетельствует о возможном присоединении преэклампсии и требует проведения дополнительного прицельного клинико-лабораторного обследования для подтверждения данной патологии и своевременного родоразрешения.

Определение чрезмерно высоких значений ангиогенного коэффициента Ка позволяет прогнозировать развитие тяжелых форм преэклампсии у беременных с плацентарной недостаточностью задолго до появления первых клинических и лабораторных симптомов. Возможность выделения группы риска по присоединению преэклампсии на основании значений Ка способствует своевременной диагностики данной патологии, и, как следствие, снижению материнской заболеваемости и смертности.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Копылова, Ю.В. Роль сосудистых факторов роста в патогенезе плацентарной недостаточности / Волкова Е.В., Копылова Ю.В. // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2013. - том 7 №2. - С. 29-33.

2. Копылова, Ю.В. Фетоплацентарный ангиогенез у беременных с плацентарной недостаточностью / Макаров О.В., Волкова Е.В., Лысюк Е.Ю., Копылова Ю.В. // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2013. - том 7 №3. - С. 22-29.

3. Патент 2517374 Российская Федерация. МПК А61В10/00. Способ выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода // Макаров О.В., Волкова Е.В., Копылова Ю.В., Лысюк Е.Ю.; патентообладатель ЗАО "Протеинсинтез". - № 2013114724/14; заявл. 02.042013; опубл. 20.08.2013 // Бюл. - 2014.

4. Копылова, Ю.В. Особенности ангиогенеза у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП / Макаров О.В., Волкова Е.В., Копылова Ю.В. // Москва, Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 250-летию со дня основания Павловской больницы. - 2013. - С. 101-103.

5. Копылова, Ю.В. Патогенетические особенности ангиогенеза при плацентарной недостаточности у беременных с СЗРП / Копылова Ю.В., Волкова Е.В., Макаров О.В. // Сборник материалов V Российской (итоговой) конкурс -конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2014», посвященной 135 - летию со дня рождения профессора Н.И. Горизонтова. - 2014. -С.61-62.

6. Копылова, Ю.В. Роль ангиогенного дисбаланса в патофизиологии преэклампсии и плацентарной недостаточности / Джохадзе Л.С., Копылова Ю.В., Османова А.П. // Сборник материалов V Российской (итоговой) конкурс -конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2014», посвященной 135 - летию со дня рождения профессора Н.И. Горизонтова. - 2014. - С. 45-46.

Список сокращений

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БПР — бипариетальный размер

БФП — биофизический профиль плода

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВСК - время свертывания крови

ДБ — длина бедренной кости

ИМТ — индекс массы тела

ИР — индекс резистентности

ИФА - иммуноферментный анализ

КТГ — кардиотокография

МКБ - мочекаменная болезнь

МПК — маточно-плацентарный кровоток

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПН — плацентарная недостаточность

ППК — плацентарно-плодовой коэффициент

ПЭ — преэклампсия

СДО — систоло-диастолическое отношение СЗРП — синдром задержки роста плода Eng — эндоглин

P1GF — плацентарный фактор роста Flt-1 —ФМС-подобная тирозинкиназа-1 TGF-ß -трансформирующий фактор роста - бета VEGF - эндотелиальный фактор роста

Заказ № 62-Р/04/2014 Подписано в печать 01.04.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

000 "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru