Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода во втором триместре беременности методом допплерометрии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 618.33:616.61.001.18]—073.43

ГРИГОРЯН Геннадий Андраникович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГЕСТОЗОВ И СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ МЕТОДОМ ДОППЛЕРОМЕТРИИ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

А ВТОР ЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена в I Московской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель:

— доктор медицинских наук,

профессор А. Н. СТРИЖАКОВ

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук,

профессор А. П. КИРЮЩЕНКОВ

— доктор медицинских наук,

доцент М. А. ФУКС

Ведущее учреждение — II Московский ордена Ленина государственный медицинский институт имени Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « » . 1990 г.

в ..... часов на заседании специализированного совета

Д 0740502 .при I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И. М. Сеченова /119881 Москва, ул. Б. Пироговская, 2-6/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I ММИ имени И. М. Сеченова.

Л

Автореферат разослан « . . » . . 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор П. А. РОМАНОВ

; ■ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

' |Актуальность проблемы. Актуальной проблемой современного ■liaa^ffiegtiTba, определяющей высокий уровень материнской и перината/ii-ной заболеваемости и смертности, является плацентарная недостаточность и осложнения беременности, приводящие к ее развитию. Основную роль в патогенезе плацентарной недостаточности играют сосудистые расстройства, микроциркуляторные нарушения, в конечном счете приводящие к нарушению кровообращения в единой функциональной системе мать-плацента-плод, внутриутробной гипоксии плода и формированию синдрома задержки его развития (Иванов И.П. и соавт.,1983; Вихляева Е.М. и соавт. ,1984; Савельева Г.M.,1984; Lin е., Evans м., 1984) .

Ведущую роль в развитии плацентарной недостаточности играют гестозы, экстрагениталыше заболевания, сопровождающиеся гипертен-зией, угроза прерывания беременности (Гриценко В.И.,1986; Стрижо-ва Н.В.,1987; Шехтман М.М. и соавт.,1987; Коломийцева Л.Г.,1988). По данным А.П.Кирющенкова (1978) среди причин перинатальной смертности доля гестозов составляет 25%, а при раннем развитии гестоэа перинатальная смертность достигает 66,7% (Репина M.А.,1988). Частота формирования синдрома задержи развития плода составляет при этом от 10,2% до 63% (Пап С.А.,1987; Потапов В.А.,1988; Репина M.А., 1988; Pionin р. и соавт.,1983; маЫе w. и соавт.,19й6).

Необходимость оценки функционального состояния плода и адекватности гемодинамики в системе мать-плацента-плод привела к развитию таких методов, как электро-, фоио-, ритио- и охокардпогра-фия плода, кардиотокографического исследования, динамической сщш-тиграфии плаценты (Готье ïï.C. и соаат.,1982; Демидов b.U. и соапт., 1963; Асланов А.Г., 1936; Логвиненко Л.В., 1987; Медведси t,ï.b.,\'j"h'7; .Унгиадзе Д.й.,1987).

Наибольшее распространение в акушерской практике получило ультразвуковое сканирование, позволяющее оценить особенности роста плода и деятельность его органов и систем при плацентарной недостаточности (Демидов В.Н. и соавт.,1981; Стрижаков А.Н. и соавт.,1984; Hadlock f. и соавт..1984; Wareof s. И соавт.,1986).

С разработкой и внедрением в клиническую практику ультразвуковых диагностических аппаратов, основанных на использовании эффекта Допплера, появилась возможность прямой наинвазивной оценки состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод. Ведущая роль гемодинамических нарушений в патогенезе плацентарной недостаточности и высокая информативность ультразвуковой допплерометрии в диагностике задержки развития плода в третьем триместре беременности подтверждены рядом исследований (Стрижаков А.Н. и соавт.,1988, 1989; Campbell s. и соавт.,1983; Rochelson в. и соавт.,1988; Schmidt w. и соавт.,1988). Вместе с тем, остаются малоизученными состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при физиологическом и осложненном течении беременности во втором триместре, не определены диагностическое и прогностическое значение использования ультразвуковой допплерометрии на ранних этапах формирования плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка критериев применения метода допплерометрии для ранней диагностики и прогнозирования возникновения плацентарной недостаточности и гестозов на основании изучения особенностей кровотока в маточных артериях, сосудах плода и пуповины во втором триместре беременности. В соответствии с этой основной целью исследования поставлены следующие задачи:

I. Обосновать наиболее рациональную методику допплерометри-

ческого исследования кровотока в системе мать-плацента-плод во •втором триместре беременности.

2. Разработать нормативные показатели кровотока в маточных артериях, аорте, внутренней сонной артерии плода и артерии пуповины при неосложненном течении беременности.

3. Изучить закономерности и последовательность развития цир-куляторных нарушений в системе мать-плацента-плод при гестозах и плацентарной недостаточности.

4. Установить прогностическое значение различных типов нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод в исходе беременности.

5. Разработать классификацию нарушений гемодинамики в системе мать-плаценга-плод на основании данных догсплерометрических исследований.

6. Установить информативность метода допплерометрии в прогнозировании возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода во второй триместре беременности,

. Научная новизна. В работе впервые в нашей стране применен метод допплерометрии для комплексной оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока во втором триместре беременности. Изучены закономерности гемодинамики в системе мать-плацента-плод при неосложненной беременности, определены характер и этапность изменения плацентарного кровообращения при гестозах и задержке развития плода. Установлена прогностическая значимость в исходе беременности различных типов нарушения кровообращения в системе мать-плаценга-плод и разработана классификация этих нарушений. Впервые установлена информативность динамического догтллерометрнческого исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарксго кровотока во втором триместре беременности в прогнозировании возникновения

гестоэов и задержки развития плода.

Практическая значимость. Обоснована наиболее рациональная методика исследования маточно-ллацентарного и плодово-плацентарно-го кровотока во втором триместре беременности. Использование разработанных нормативных показателей кровотока в маточных артериях, артерии пупозины, аорте и внутренней сонной артерии плода и классификации нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод позволяет объективно оценить функциональное состояние плода при различной акушерской и экстрагенитальной патологии и прогнозировать исход беременности. Установлена высокая информативность использования различных допплерометрических показателей в прогнозировании гестозов к задержки развития плода, что позволяет выработать оптимальную тактику ведения беременности, родов и раннего неонатального периода.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе роддома при городской клинической больнице № 7 и женских консультаций при поликлиниках № 17 и № 161 Красногвардейского района г.Москвы, а также при проведении практических занятий и лекций для студентов и клинических ординаторов I ММИ им.И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, которые отражают основные положения диссертационной работы.

Апробация. Материалы диссертации доложены на международном симпозиуме "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и педиатрии", г.Москва,1937, на заседании Московского научного общества акушеров-гинекологов (1Г 1918), 1989.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора лите-

ратуры, методов исследования и клинической характеристики обследованных беременных, двух глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 225 источников, из них 81 отечественных и 144 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 19 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В начале второго триместра неосложеннной беременности происходит формирование низкорезистентных сосудистых систем в ма-точно-плацентарном и плодово-плацентарном звеньях кровообращения, обеспечивающих интенсивное кровоснабжение развивающегося плода в последующие сроки беременности.

2. Возникновению клинической картины г-естозов и формированию синдроиа задержки разЕития плода предшествуют нарушения гемодинамики в системе иать-плацента-плод различной степени выраженности.

3. Стабильные нарушения маточно-плацентарного и плодово-пла-центарного кровообращения являются критерием развития плацентарной недостаточности и имеют неблагоприятное прогностическое значение в исходе беременности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования. С целью изучения закономерностей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения при неосложненном точении беременности и разработки нормативных показателей было проведено комплексное динамическое допплерометрическое обследование 102 соматически здоровых женщин в сроки от 13 до 4Г недели беременности с интервалом 2-4 недели. Срок беременности отсчитывали от первого дня последней менструации, учитывал данные клинического и

.ультразвукового исследования в ранние сроки беременности. Средний возраст обследованных составил 25,53+0,51 лет. Количество перво-и повторнобеременных составило 49 (48,ОХ) и 53 (52,0%), первородящих - 62 (60,8Ж) и повторнородящих - 40 (39,2»). У всех женащн настоящая беременность протекала без осложнений и закончилась своевременными родами. Всего родилось 102 ребенка. Средняя масса тела новорожденных составила 3472,50+39,60 г, а длина 51,75+0,19 см. Ранний неонатальный период протекал без осложнений у всех новорожденных.

С целью изучения особенностей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при осложненном течении беременности и разработки критериев ранней диагностики плацентарной недостаточности и гестозов проведено комплексное динамическое допплерометрическое обследование T9I беременной группы высокого риска развития плацентарной недостаточности и гестозов. Средний возраст обследованных в данной группе составил 27,52±0,40 лет. Количество перво- и повтор-ноооременных составило 56 (29,3%) и 135 (70,7%) соответственно, первородящих - 112 (58,6%), повторнородящих - 79 (58,5%). Настоящая беременность осложнилась плацентарной недостаточностью, сопровождаться задержкой развития плода у 39 (20,4%) женщин, тестовом -у 35 (18,5%) беременных, угрозой прерывания беременности в I и ¡1 триместрах беременности - у 61 (31,9%).

Беременность закончилась своевременными родами у 165 (86,4%), преждевременные рода произойти у 10 (5,24%) женщин. Операция кесарево сечение произведена 36 (18,9%) женщинам, из них 5 (2,6%) -малое кесарево срчение. У 5 (2,6%) женщин беременность закончилась самопроизвольным поздним выкидышем, у б (3,1*) - ¡;рерзана и 8 (4,2%) досрочно родораррешены в связи с неэффективностью теоапии тяжелых ¿'ja».' гестоза и антенатальной гибелью плояа.

Всего родилось 176 (У2,1%) живых ребенка, ранний неонагальный период протекал без осложнений у 155, из них на П-й этап выхаживания переведено 13 детей, 7 новорожденных погибли в неонатальном периоде, один - на 35 сутки жизни. В 4 случаях имела место антенатальная смерть плода. Синдром задержки развития плода подтвержден при рождении у 39 новорожденных; у 26 (66,7%) из них имелась асимметричная форма задержки развития, а у 13 (33,3%) - симметричная.

Эхографическое и допплерометрическое исследование производили при помощи ультразвуковых приборов "oitramark—(" и 'Xdr-5000" (Великобритания) . При анализе кривых скоростей кровотока основное внимание уделяли расчету уголнезависимых параметров - систоло-диа-столическому отношении и индексу резистентности (СДО и ИР), характеризующих периферическое сосудистое сопротивление и отражает соотношение между максимальной систолической скоростью кровотока (МССН) и конечной диастолической скоростью кровотокка (КДСК):

С/Д - МССК : КДСК (Stuart В.,1980),

И/Р = (МССК - КДСК) ": КССК (Paurcelot L. ,1974).

Для одновременного учета изменений кровотока в маточно-плацен-тарном и плодово-плацентарном звеньях производился расчет плацентарного коэффициента (ПК), учитывающего показатели периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях (СДО^д) и артерии пуповины (СДОдд):

лк

сдо х сдо

ма ал

С целью анализа взаимосвязи кровообращения в плодово-плацентарном звене и мозгового кровообращения плода рассчитывалось цэреб-ро-плацентарное отношение (ЦПО>.представляющее отношение периферического сопротивления внутренней сонной артерии к сосудистому сопротивлению в артерии пуповины (ирвса и ирдп соответственно):

цпо - ИР : ИР

вса ап

Допплерометрическое исследование кровотока производилось в обеих маточных артериях, артерии пуповины, аорте и внутренней сонной артерии плода. Первое исследование производилось в сроки 13-20 недель беременности, повторное - в сроки 21-26 недель, последующие - при наличии нарушений кровотока в исследуемых сосудах на протяжении беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние кровотока в маточных артериях и сосудах плода • при неосложненном течении беременности

В результате проведенных исследований установлено, что характерным для всех изученных сосудов является наличие постоянного ан-теградного кровотока без отрицательных значений в течение всего сердечного цикла при неосложненном течении беременности. При этом физиологическим является отсутствие диастолического кровотока в артерии пуповины до 16 недели беременности и во внутренней сонной артерии плода до 25 недели беременности. Еще одним характерным признаком является прогрессирующее, хотя и в разной степени выраженное, снижение периферического сосудистого сопротивления как в маточно-плацентарном, так и в плодово-плацентарном звеньях кровотока.

На протяжении П триместра беременности происходит достоверное снижение резистентности аорты плода, в отличие от Ш триместра беременности (Горбунов А.Л.,1988). Параллельно отмечается возрастание средней линейной скорости кровотока в аорте в течение П триместра неосложпенной беременности. Эти изменения, а также изменение вида кривых скоростей кровотока, выражающееся формированием дшсротичес-кои выемки в фазе ранней диастолы, объясняется процессом развития сердеч.чо-сосудистой система плода, клапанного аппарата сердца и со-

судов и обусловлены преимущественно возрастанием насосной функции сердца плода в эти сроки беременности (Медведев М.В.,1987).

При изучении особенностей кровотока в артерии пуповины на протяжении П триместра беременности обнаружено достоверное снижение сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты, максимально выраженное в сроки 13-16 недель беременности. В эти сроки происходит превращение плодово-плацентарной системы кровообращения из высокорезистентной сосудистой сети с отсутствием кровотока в фазе диастолы в кизксрезистентную систему, характеризующуюся непрерывным антеградным кровотоком в течение всего сердечного цикла. Переход осуществляется в сроки до 16 недели беременности, когда заканчивается период плацентации, характеризующийся васкуляризацией ворсин и превращением их в третичные и когда формируется то количество котиледонов, которое остается неизменным до конца беременности. Разработанные нормативные показатели для аорты и артерии пуповины представлены в таблице I.

Таблица I

Основные показатели кровотока в аорте плода и артерии пуповины во втором триместре неослохненной бёремен-

НОСТИ (М+т)

Допплерометричес кий показатель 13-15 ___Срок_ввцемемносги_^неаеяи^ 16-19 20-22 23-25

АОРТА Средняя линейная скорость (си/сек) С Я 0 - п-23 20,24-1 ,0 р^ <0,001 6,И+0,35 Р^О ,01 п-29 23,2+0,7 Р<0,05 5,70+0,32 р>0,05 п»30 26,7+1,0 р<0,01 5,05+0,19 р>0,05

АРТЕРИЯ ПУПОВИНЫ С Д 0 И Р п-27 0,92+0,02 Р^О.ОО) п->55 1», 56+0,11 р-1<о", оо 1 о,73+о,1Л р<0,001 п-50 3,86+0,09 р<0,001 0,74+0,01 р<0,001 п-39 3,51+0,10 р<0,02 0,71+0,01 р<0,01

Проведенные исследования позволили установить особенности мозгового кровотока плода на протяжении неосложненной беременности. Полученные данные свидетельствуют об относительном постоянстве мозгового кровотока плода, что согласуется с установленным постоянством удельного кровотока в аорте и пупочной вене плода (Горбунов A.JI.,I988). В сроки 19-41 недели происходит достоверное снижение резистентности внутренней сонной артерии плода, причем отсутствие диастолического кровотока до 25 недели беременности является физиологическим. Выявлена стабильность показателей церебро-плацен-тарного отношения, свидетельствующая о постоянстве мозгового кровотока плода во все периода неосложненной беременности и сбалансированности происходящих в течение беременности гемодинамических изменений (табл.2).

Отличительной чертой ыаточно-плацентарного кровообращения является наличие высокого уровня диастолического кровотока в маточных артериях, что характерно для низкорезистентных сосудистых систем. Согласно полученным данным, максимальное снижение резистентности маточных артерий происходит в сроки 13-16 недель беременности. При этом кривые скоростей кровотока, характеризующиеся вначале высокой пульсацией и низким уровнем диастолического кровотока,приобретает типичный для сосудистых систем с низким периферическим сопротивлением: малач пульсационность и высокий уровень диастолического кровотока. Этот переход является отражением "морфологических изменений спиральных артерий, обусловленных эндоваскулярной миграцией трофобласта и заключающихся в их эластозе, гиперпласти-ческои дилатации, потере гладкомкшечных элементов и приводит к потере чувствительности к воздействию эндогенных прессорных агентов (Федорова М.В., Калашникова Е.А.,1986; Robertson w. и соавт.,I9S6). is последующие сроки беременности происходит прогрессирующее сниже-

Таблица 2

Основные показатели кровотока в маточных артериях и внутренней сонной артерии плода, плацентарного коэффициента и церебро-плацентарного отношения при неосложненном течении беременности (М+т)

_Срок___беременности___(недели)

23-25 26-28 2Э-Л

Показатель

13-15

16-1Э

20-22

32-31.

35-37 ;3-)Ц

п-81

ПАТОЧНАЯ АРТЕРИЯ:

С б 0 И Р

п-109

п-92

2,58+0,05 2,08+0,03 1,95+0,03 1,91+0,02

р^<0,001 р<0,001 р<0,01 Р>0,05

0,61+0,01 0,51+0.01 0,1(8+0,01 0,711+0,01

р,<0,001 р<0,00! р<0,01 р>0,05

п-8э

п-66

п-65

п«70

1,83+0,02 1,78+0,02 1,73+0,03 1,68+0,02 ¡,69+0,02

р<0,01 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

0,115+0,01 0,113+0,01 0,1(2+0,01 0,39+0,01 0,40+0,01

р<0,02 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

ПК _ 0,110+0,003 0,135+0,003 0,155+0,003 0,177+0,003 0,203+0,005 0,238+0,006 0,261+0,006 0,292+0,006

р^<0,001 р<0,031 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,002 р<0,001

ВНУТРЕННЯЯ

сонная

АРТЕРИЯ;

ИР

!Э"22

23-25

26-28

29-31

32-3^

35-37

П=23 0,35+0,02 р^<0,02-

п«¡9 п»30 п=30

О,9^+0,01 0,89+0,01 0,85+0,01 р>0,05 р<0.02 р<0,02

п-32 0,80+0,01 р<0,01

38-41

п=29 0,76+0,09 р>0,05

п~35 0,71+0,09 В>0,05

цпо

1,30+0,03 1,33+0,02 1,32+0,02 1,32+0,02 1,36+0,03 1,36+0,03 1,38+0,03 р.>0,05 Р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

нив резистентности маточных артерий, менее выраженное после 20 недели беременности. Проведенный сравнительный анализ резистентности правой и левой маточных артерий и в зависимости от места расположения плаценты позволил установить отсутствие достоверных различий показателей (р>0,05). Нормативные показатели резистентности маточных артерий и ПК представлены в табл.2.

Принципиальное значение имеет учет взаимосвязи маточно-плацен-тарного и плодовогплацентарного кровотока. Установлено, что при сохранении высокой резистентности маточных артерий в 13-15 недель неосложненной беременности отмечается отсутствие диастолического кровотока в артерии пуповины и только после снижения резистентности маточных артерий начинает постоянно регистрироваться с 16 недели беременности диастолический компонент кровотока в артерии пуповины. Лежащие в основз этих изменений гемодинамики морфологические процессы завершения процесса плацентации и инвазии трофобласта приводят к формированию низкорезистентных сосудистых систем в материнском и плодовом бассейнах в сроки 13-16 недель неосложненной беременности. Тесная взаимозависимость в процессе становления и последующей стабилизации гемодинамики в системе мать-плацента-плод обеспечивает адекватное и интенсивное кровоснабжение развивающегося плода в последующие сроки беременности. Таким образом, период от 13 до 16 недели беременности является "критическим" в процессе формирования внутриутробного кровообращения.

Особенности маточно-плацентарного и плодово-плацентарного

кровотока во втором триместре при беременности высокого риска развития гестозов и плацентарной недостаточности .

Из 191 беременных высокого риска развития гестозов и плацентарной недостаточности у 90 (47,IX) нарушений гемодинамики в систе-;.!(; мать-плаценга-плод не было обнаружено на протяжении всей беремен-

ности. Нарушения маточно-плацентарного кровотока выявлены у 62 (32,5%) беременных, плодово-плацентарного кровотока - у 14 (7,3%) беременных. Нарушения маточно-плацентарного кровотока, сопровождающиеся патологическими изменениями плодово-плацентарного кровотока,обнаружены у 25 (13,IX) беременных группы высокого риска развития плацентарной недостаточности и гестозов.

Гемодинамические сдвиги в системе мать-плацента-плод опосредуются по общему механизму: возрастание резистентности определенной сосудистой системы приводит.:< снижению уровня диастолического кровотока, что регистрируется при допплерометрии маточных артерий, артерии пуповины и аорты плода; наоборот, снижение резистентности вызывает усиление кровотока в каком-либо бассейне кровообращения -как происходит с мозговым кровотоком.плода в системе внутренней сонной артерии. Критериями, свидетельствующими о нарушении кровотока, являются: увеличение показателей резистентности на два и более стандартных отклонения выше нормативных (для маточных артерий после 19 недели беременности патологическими являются значения СДО более 2,40), наличие дякротической выемки в фазе ранней диастолы на спектрограмме маточных артерий, отсутствие или диастолический ретроградный кровоток в аорте и артерии пуповины после 15 недели беременности; для внутренней сонной артерии патологическими являются снижение показателей резистентности на два и более стандартных отклонения и уменьшение ЦПО менее 1,0.

Сопоставление клинических данных и результатов допплерометри-ческих исследований, ретроспективный анализ показателей перинатальной смертности послужили основанием для разработки унифицированной классификации нарушений гемодинамики в единой функциональной системе мать-плацента-плод. Согласно разработанной классификации нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения'

выделяется три типа нарушений, различающихся по степени тяжести:

I СТЕПЕНЬ - 1А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке

1Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке

П СТЕПЕНЬ - одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранен диастолический кровоток)

Ш СТЕПЕНЬ - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие или ретроградный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

В соответствии с ваделеннши типами нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод проводился анализ течения и исходов беременности при наличии факторов риска развития гестозов и плацентарной недостаточности (табл.3). Отмечается Прямая зависимость между возрастанием частоты неблагоприятных исходов беременности и ростом перинатальной смертности при углублении гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод. При нарушении только маточно-плацентарного кровотока отмечается более частое- возникновение гестозов и формирование синдрома задержки развития плода в отличие от беременностей, протекающих на фоне сохраненного маточного кровотока, несколько выше также частота преждевременных родов. В целом ке перинатальная смертность при подобных нарушениях гемодинамики йе возрастает, в большинстве наблюдений отмечается I ст. тяжести гестозов.Наличие изолированных нарушений плодово-плацентарного кровотока при их стабильности или усугублении степени нарушений кровообращения приводит к самопроизвольному прерыванию береиеньости до 28 недели беременности. Подобные нарушения плацентарного крово-

Таблица 3

Исходы беременностей при нарушениях маточно-плацентарного и плодозо-плацентарного кровотока различной степени выраженности

Показатель

Нарушения плацентарного кооаотока (степень) О 1А 1Б П Ш

Поздний самопроизвольный выкидыш (п-5)

Прерывание беременности (п-б) О

Досрочное родо-

разрешение

(п-8)

Преждевременные роды (п-10)

СЗРП (п-ЗЭ)

п-90

3/3,3%

п-62 п-14

п=11

1/1,6%

п-14

2/14,3% - 3/21,11?

1/9,1» 5/35,7?.

г/\ъ,г% 5/35,7%

4/6,5% - 1/9,и 2/1А, 9/14,5% 1/7,и 11/1004 14/100%

ГЕСТОЗЫ (п-35)

1 степень 7/7,8% 11/17,7% П степень

¡И степень - 1/1 ,6%

Всего: 7/7,8% 12/19,4%

2/18,2%

2/18,2% 3/21,1)%

3/27,3% 6/42,9%

7/63,6% 3/64,3%

Средняя масса новорожденных (М+т)

3393,3 +53,0 р.,<0 ,001

3314,5 3250,0 +69,6 ¿136,5 р>0 ,05 р>0,05

22|С,0 1491,7 + 171,2 ]_19б ,8 р<0,001 р<0,001

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ:

Антенатальная

В раннем нео-наталъном периоде

Все го:

1/1,1% 1/1,1%

2/3,2% 2/3,2%

2/20% 2/33,3%

1/10% 3/50% 3/30% 5/83.3%

тока IБ степени свидетельствуют о первичности поражения плодово-гшацентарного звена кровообращения. К этой же группе этиологически относятся наблюдения, сопровождающиеся критическими нарушениями гшодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточном кровообращении (в двух наблюдениях подтверждено внутриутробное инфицирование плодов).

Усугубление гемодинадаческих нарушений до П и Ш степени выраженности приводит к прогрессирующему росту перинатальной смертности, частоты возникновения тяжелых форм гестозов, задержки развития плода, частоты оперативного родоразрешеиия (45,5% и 50% соответственно). Значительно возрастает частота досрочного родоразрешения, преждевременных родов, самопроизвольных поздних выкидышей.

Динамические допплерсметрические исследования позволили в 9 наблюдениях с последующим развитием клинической картины гестоза . проследить первоначально нарушения маточного кровотока и затем присоединение нарушений кровотока в сосудах плода, что подтверждает первичность поражения маточно-плацентарного звена кровообращения при геотозах. При этом углублению гемодинамических нарушений сопутствует формирование задержки развития плода и домечайте;, клинические проявления гестоза. Патологические нарушения кровотока в аорте плода (централизация кровообращения) отмечались в 27,3% при Пив 51,4% при Ш степени нарушений кровотока. Следующим этапом является нарушение мозгового кровообращения (ЦПО снижается менее Г,0), выявляемое, как правило, при критических нарушениях плодового кровотока в 35,7% и направленное .а поддержание адекватного кровоснабжения головного мозга плода (brain-sparing effect). Описанные изменения гемодинамики наблюдаются при задержке развития плода и предшествуют при их прогрессирогщнци его антенатальной гибели. Средняя длительность этого периода np.i обнаружении критических нарушений

гемодинамики во втором триместре беременности составляет 3,40+0,81 недель.

Нарушения маточно-ллацентарного и плодово-плацентарного кровотока в 10 (25,6%) наблюдениях предшествовали фотометрической диагностике синдрома задержки развития люда, причем при наличии стабильных нарушений гемодинамики П и 111 степени выраженности задержка развития плода возникает во всех случаях.

Установлено достоверное различие показателей резистентности маточных артерий при гестозах (СД0=2,62+0,И) и артериальной гипер-тензии различного генеза, существовавшей до беременности (СДО=2,07+0,06), что обусловливает возможность дифференцированного подхода к оценке гипертензии различного генеза. Следует отметить, что даже при наличии минимально выраженной артериальной гипертензии при беременности обнаружение высокой резистентности маточных артерий свидетельствует о существовании гестоза. Анализ беременностей, осложнившихся возникновением гестоза, показал, что использование разработанной классификации нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод позволяет оценить степень тяжести гестоза. Так, при отсутствии нарушений гемодинамики или 1А степени их выраженности наблюдалось развитие гестозов преимущественно легкой формы, поддающихся терапии. В то же время независимо от.выраженности клинической картины гестоза в момент допплерометрического исследования, при обнаружении стабильных нарушений гемодинамики П и Ш степени в последующем наблюдалось развитие клинической картины гестоза тяжелой формы. Следовательно, наличие критических нарушений плодово-плацентарного кровотока даже при минимальной клинической картине гестоза, сопровождающееся синдромом задержки развития плода, является объективным критерием тяжелой формы гестоза. Учет степени тяжести имеющихся нарушений плацентарной гемодинамики при раннем '

(до Я8 недели) развитии гестозов позволяет считать нецелесообразным решение о пролонгировании беременности, осложненной тяжелой формой геотоаа при наличии стабильных нарушений гемодинамики II и Ш степени выраженности, поскольку во всех случаях беременность либо прерывалась оперативным путем ввиду неэффективности проводимой терапии, либо происходил самопроизвольный выкидыш (II наблюдений) .

С учетом нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентар-ною кровоток« производился расчет показателей, характеризующих информативность метода доппюроыетрии во П триместре беременности (табл.4). Полученные результаты свидетельствуют о высокой информативности метода в прогнозировании гестозов и СЗРП, причем точность его значительно возрастает при динамических исследованиях. Это в значительной степени обусловлено наличием транзиторных нарушений гемодинамики I ст. выраженности при угрозе прерывания беременности во П триместре беременности. Вместе с теп, следует отметить , что использование ПК и НПО в прогнозировании СЗРП не обладает высокой информативностью (общая точность не превышает 75%).

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствует о наличии сложных закономерных изменений гемодинамики в система мать-плацепта-плод во П триместре неосдокненной беременности. Установлена высокая информативность допллерометрии в прогнозировании возникновения СЗРП и гесгоза, оценке степени тяжести и характера гемодинамических нарушений при гестозах и плацентарной недостаточности.

Таблица к

Информативность допллерометрии в прогнозировании возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода (СЗРП)

Показатель

Чувствительность, ^ Специфичность, %

Прогностическая ценность положительного оезупьтата теста, %

Прогностическая ценность отрицательного результата теста, %

Общая точность, %

Гестоз 1 П

77,14 80,00

61,54 87,

32,93 60,87

91.67 9*1,70

6*1,61 85,36

СЗРП 1 П

33,74 89,74

58,55 92,11

35,7' 74,47

95,70 97,22

64,92 91.62

Гестээ_+_СЗРП_ 1 П

90,00 90,00

63,16 89,47

22,22 50,0

98,18 98,71

65,97 39,53

Примечание: 1 - первое исследование а сроки 13-20 недель беременности;

П - повторное исследование в сроки 21-26 недель беременности.

- 20 -ВЫВОДЫ

1. Метод ультразвуковой допплерометрии позволяет объективно оценивать маточно-плацентарное и плодово-плацентарное кровообращение и функциональное состояние плода во П триместре беременности.

2. Для оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод наиболее информативным является исследование кровотока в маточных артериях и артерии пуповины, исследование кровотока в аорте и внутренней сонной артерии плода имеют дополнительное значение.

3. В сроки 13-16 недель при неосложнеином течении беременности происходит формирование маточно-плацентарного и плодово-плацентар-ного сосудистых звеньев как гемодинамических систем низкой резистентности. В последующие сроки беременности продолжается снижение периферического сосудистого сопротивления маточных артерий и артерии пуповины при сохранении относительного постоянства мозгового кровообращения плода.

4. Развитию клинической картины гестозов предшествует нарушение кровотока в маточных артериях с .последующим нарушением плодо-во-плацентарного кровотока и формированием синдрома задержки развития плода. Нарушения гемодинамики в системе мать-гшацента-плод при задержке развития плода приводят в конечном итоге к нарушению мозгового кровообращения плода.

5. Допплеровское исследование кровотока в маточных артериях позволяет разграничить беременности, сопровождающиеся гипертензией с- точки зрения воздействия на плацентарное кровообращение и может служить дифференциально-диагностическим критерием гестоза.■

6. Стабильные нарушения маточно-плацентарного и плодово-пла-центарного крсвотока, в отличие от транзиторных (при угрозе прерывания беременности).имеют неблагоприятное прогностическое значение в исходе беременности и являются критерием развития плацентарной

недостаточности.

7. Обнаружение стойких нарушений гемодинамики П и Ш степени выраженности является объективным критерием тяжелой формы гестоза вне зависимости от его клинических проявлений и во всех случаях сопровождается задержкой развития плода.

8. Углубление гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод сопровождается возрастанием частоты перинатальных потерь и неблагоприятных исходов беременности.

9. Комплексное динамическое допплеровскэе исследование паточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока во П триместре беременности обладает высокой инфор?<ативностью в прогнозировании возникновения гестоза и синдрома задержки развития плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод во П триместре беременности рекомендуется доп-плеровское исследование кровотока в маточных артериях и артерии пуповины.

2. Критериями нарушения кровотока в маточных артериях и артерии пуповины является снижение уровня диастоличеокого кровотока,, вплоть до его отсутствия или ретроградного характера в артерии пуповины и появления дикротической выемки в фазе ранней диастолы в маточной артерии.

3. Для оценки гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод следует производить сравнение полученных результатов с нормативными показателями кровотока в конкретном сосуде для данного срока беременности.

4. Обнаружение нарушений плацентарного кровообращения П и Ш степени выраженности при раннем возникновении гестоза свидетельствует

о его тяжести и нецелесообразности пролонгирования беременности.

5. Стабильные нарушения маточно-плацентарНого кровотока являются прогностическим критерием последующего развития гестоза, отсутствие или транзиторный характер их нарушений позволяют практически исключить возможность возникновения гестоза.

6. Стабильные нарушения плодово-плацентарного кровотока являются неблагоприятным прогностическим признаком в отношении самопроизвольного прерывания беременности.

7. Обнаружение нарушений плацентарного кровообращения П и Ш степени выраженности свидетельствует о наличии или формировании синдрома задержки развития плода.

8. Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока, особенно сопровождающиеся нарушением мозгового кровообращения плода, заканчиваются антенатальной гибелью его и требуют своевремен-. ного решения вопроса о досрочном родоразрешении или прерывании беременности.

9. Наличие нарушений плацентарного кровообращения независимо

от степени их выраженности, является показанием к проведению повторных допплеровских исследований, что повышает точность метода и обеспечивает динамический контроль функционального состояния плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Клиническое значение ультразвуковой допплерометрии в оценке ыаточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики г.о втором триместре беременности. //Тезисы докл. I Всес.школы-семинара "Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии". - Тарту, 1988.- С.193-194 (соавт. А.Н.Стрияаков).

2. Изучение особенностей кровотока в аорте плода и артерии пуповины во втором триместре беременности. //Акуш.и гинек.- 1989.-№ I.- С.17-21 (соавт. М.В.Медведев).

3. Значение допплерометрии маточно-плацснтарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациональной тактики ведения беременности и метода родоразрешения. //Акуш.и гинек.- 1989.-

№ 3.- С.23-26 (соавт.А.Н.Стрижаков, А.Г.Бунин, М.В.Медведев).

4. Диагностические возможности и перспективы допплерометрии в перинатальной медицине. //Тезисы докл. ХУ Всес.съезда акуш.-гинек.- Донецк, 1989.- С.438-439 (соавт. А.Т.Бунин, М.В.Медведев).

5. Особенности мозгового кровообращения плода в норме и при синдроме задержки его развития. //Вопр.охр.мат.и дет.- 1990.-!.™ 2,-С. (соавт.А.Т.Бунин, А.Н.Стрижаков, М.В.Медведев).