Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль синдрома гемо-васкулярного дисбаланса в динамике ишемии при обструктивных поражениях сосудов нижних конечностей и их хирургической коррекции (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МХИТАРА ГЕРАДИ

РГо ОД

На правах рукописи

А О ' ■ - ■* '

УДК 618-005.4+616.718-005+618-039

ПОГОСЯН СЕРГЕЙ ШАГЕНОВИЧ

РОЛЬ СИНДРОМА ГЕМО-ВАСКУЛЯРНОГО ДИСБАЛАНСА В ДИНАМИКЕ ИШЕМИИ ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖД 00. 15 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЕРЕВАН - 1906

Работа выполнена в центре сосудистой хирургии РМЦ "Армения", АО "Диагностика" МЗ РА, центре ангиологии Парижского университета VII

Научные консультанты: Академик АН РА, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии ЕрМУ Э.С. ГАБРИЕЛЯН

Директор РМЦ "Армения", доктор медицинских наук, профессор Г.Г. ГРИГОРЯН

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, Доктор медицинских наук, Доктор медицинских наук,

профессор П.П. АНАНИКЯН профессор С.С. ОГАНЕСЯН профессор А.В. ЗИЛЬФЯН

Ведущая организация: Институт хирургии имени А.А. Микаеляна МЗ РА

Защита диссертации состоится " 1996г.

ъ / Г^* часов на заседании Специализированного Совета 027. Ереванского Государственного Медицинского Университета имени Мхитара Гераци. 375025, ул. Корюна, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разосла

1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета,

кандидат медицинских наук, доцент P.M. КУРГИНЯН

^usuusiibh яиъгтьзгивзиъ имтитшгигазиь ьиюирирпиэзиь

bPb^übh Шимэип =tbPU3riL иь^иь

^bSU^Ub PdC^ULiUb =шишириь

PÜLUqpfl ЬршЦшйрпЦ 616-005.4+616.718-005+616-089

'ппапизиъ UbPQb3 GUíbbh

^ьипаиимпазир IhUPULUbUh RUUUfuSUbhCh ПЬРО usnp^ öUSPUblUUbbPh Гизиьпа UfuSinUPfUUbbPh dül/UblW b<4 bPUb3 4hPU=№SU^Ub WbMSMtëhS ibSfl urmausni hCbUMI3h OhbUUhi<U3nLU

t-i l^Q|iI|ujI|ujG - фпрйшршрш1)шй hb^ujqnuimpjruü dO. 00.15 - lyipuiprurfmpjnifj

иьплюьо

РОДш^шй qfimntpjntCiQbph ryitjinnpfi qfiinuiliuiG uiuinfiiiuûfi huijgúuiG iumbOujfununipjuJÜ

bPb^Ub -1996

U¿IU!UU>Ui(Í|)fl 1|ИШ!ШЦ|)Ш<> I. " U|)llli(¡]nu " tulinpiUjjlfi ljjlpuipnnlni|>|iu(¡

IlMuupnUimL lib " fl-|im<](inuHi|it|iu " iul|(|jm(¡bpmlpuli p(i(|lipiup.jniliniiL «1>pui(iii|uii||i Фшр|кцш(1 7-{iij lnu<ím|timptu(»|i itiíi«i|>mpiuíiriip./uj{i IjUimpntíiml:

4 [nniulpufi lunplipipuuimlibp.

'l ü iu!|tui|t.(I{il|nu, |'(^!|íiiI|hiíí {j|iuiiup|ni(ilib|)|i fjnljimip, bpbiiuíi]) u)tiimut|ui(¡ pd^lpulpuíi lHui5uipuu|Hiili|i r)tiTpiupipftnip|iu(i uulplniüjt ujpntybnnp 1;.U. MÏUUMMïUUn.:

" llpiH.üjnu " -|i utüopWi, pJ^lpulpuU <)|iiunt))jniülUi|i|i qiitpunp, uipn-Vl.unp Ч .Ч. аРМИН'ПЦ'Ъ:

"luyumüiulpuU ))Ui|i)|uim)\inij(ili|i.

fM/tpiilimíi <||imiiip.|mfiHhp{) iprípintp. u|p<j.1>!»unp 1ГЫГЪН|:НГЪ

f-J^t|(ul|iu(i q|iuiuip.|iu(Hibph ipilpunp, ti|pii.1>liunp IUI. vf»IJíUn» íUf;ljuiljuíí¡ (|fiiiiiiipjiii(i(i{ip|i ipifpnnp. !t|pii.]>liiinp Ц.Ч. ¿¿Ы.'1кЩ*Ь

llmu^iuunup l|iui|iliulit<|iupiipjniü' « ЦЧ» ILL. U]i|)ai|(.yiuUJi uiûijiùG ijjipiu-pniJnipjiuli JjCi»ui|)umu»: '

"Uii^uiupuíintpjniüp (|iu.|ui(iuipn I. "_" " " 1996p.

ilrortp" " mnmjymnpuhmppníi (шфимршршрриИ \;pUmli|i и}\фучир •

<Lpuu|ni tiiüi|iuG ii|tiuiiulpu(i luiitfiutmnpiii(i|t (375025, <inpjni(i|i ф.2) 027 liuiu-üiut||)uimlpuö (unphprpuii:

lUnlt(ituJiuiuui|i.|(u(ip ((iitph||{ 1. <>t>iliri|>iii(itttf ImiiJuíjunipuiliJi qpimpupuiliMJil:

т.цИнифрр iuiiui|)i|uu1 I. "_""______" (Wft p.

iruniGuHilmuulpitli |unplipt||t <)|uiiuilptil¡ puipiuniipiip,

(M;{|uil|(iiU 4[i"inípjni(¿(¿l>¡iji |>!,l|lmií>m. »piqUm»' П-.1Г. ЧПЬГ<1)»'Ь.;Ш'Ъ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы.

Облитерирующие поражения артерий нижних конечностей относятся к :новным проблемам современной медицины, продолжая оставаться одной из явных причин инвалидности и смертности как в развитых, так и в развивающихся ранах (Справочник санитарной статистики ВОЗ, 1989). Облитерирующие болевания артерий нижних конечностей развиваются как правило у людей в 1'зрасте 40-60 лет, т.е. в период физического и умственного расцвета, приводя к :зкому снижению работоспособности вплоть до инвалидизации. Это делает данную 1ТОЛОГИЮ не только медицинской, но и важной социальной проблемой. Основным :тодом лечения этих заболеваний остаются хирургические вмешательства, и гиохирургия в области реконструктивно-восстановительных операций на |фрареналыюм отделе аорты добилась несомненных успехов как в области зработки техники этих операций, так и в совершенствовании диагностических и помогательных терапевтических методов. Однако, несмо-фя на эти успехи судистой хирургии, клиническая эффективность проводимых оперативных |ешательств во многих случаях остается невысокой или полностью 1Мпрометируется развитием многочисленных осложнений (Покровский, 1979; алимов, Дрюк, 1979; Савельев и соавт., 1987; Lepantalo, 1992; Rutherford, 1993; Tier, 1994).

Одним из важнейших препятствий, тормозящих прогресс и этой области, ляется отсугствие ясных представлений о причинах компенсации и декомпенсации ювоснабжения конечностей на фоне обсчруктивных поражений артериальных тистралей и особенно после хирургического восстановления их проходимости. Э ти нросы анализировались во многих исследованиях (Вахидов и соавт., 1977-1990: сак и соавт., 1977-1990; Леменев и соавт., 1978-1992; Микаелян и соавт., I97X-90; Покровский и соавт., 1975-1993; Шалимов и соавт., 1975-1993; Hutton ct al.. 80-1994; Rcgcnstcincr et al., 1983-1993; Rutherford ct al., 1975-1993 и др.), торые рассматривали гемодинамические закономерности кровоснабжения иечностей. различные патомеханизмы расстройств гемостаза, метаболических

нарушений и т.д. Однако многие аспекты этой проблемы остались неизученными и в частности потому, что лишь недавно были детально проанализированы закономерности нарушений суспензионной стабильности крови и их последствий в виде тромбоза, эндотокссмии, реперфузионного синдрома и т.д.

До настоящего времени основное внимание специалисток было обращено на гемодинамический анализ эффекта сосудистых реконструкций и анализ влияния на гсмодшшмический гомеостаз системных биохимических показателей. Однако в последние годы работы в области исследования интимных механизмов гемоциркуляции показали, что при практически любых модификациях гемодииамичеекого статуса их результирующий эффект на тканевую перфузию определяется весьма сложным комплексом реакций, развивакдцихся на границе мсжцу циркулирующей кровью и сосудистой стенкой, точнее ее эндотелиальной выстилкой. В нормальных условиях этот комплекс реакций обеспечивает сохранение текучести крови за счет поддержания адекватного гемо-эндотелиального или. как более широкое понятие, гемо-васкулнрнош баланса. Анализ закономерностей микрогемодинамики показывает, что критическим моментом обеспечения нормального циркулиторного гомеостаза является сохранение баланса во взаимодействиях между эндотелиальной выстилкой микрососудов и циркулирующими тромбоцитами, эритроцитами h белыми клетками крови, прежде «сего нолиморфноядерными лейкоцитами (ПМЯЛ). В нормальных условиях их пассаж через сосудистое русло обеспечивается двумя их свойствами. В относительно крупных сосудах клетки крови отменяются осевым током к эндотелию. вдоль которого они передвигаются, как катящиеся капли. Адгезии тромбоцитов и ПМЯЛ к эндоиглию при этом не I фойе ход ит. Обеспечивается отсутствие адгезии, во-первых, низким уровнем экспрессии адгезионных детерминант на поверхности нормальных клсиж н. но-нторых. сохранением эндотелием нормальных антинлгезшшмх скойсгк. В мелких капиллярах. кроме этого, важное значение приобретает способность эритроцитов и лейкоцитов к упругой деформации, обеспечивающей минимальный контакт с эпдотелиальным слоем. При нарушении этих гомсоетатичсскнх мехашпмои неизбежно развивается адгешм тромбоцитов и особенно дейкошчов к

эндотелию, мк) приводит к формированию белых артериальных тромбов в крупны/ сосудах, микрочромбозу относительно крупных артериол и венул и закупорке мелких капилляров отдельными ригидными лейкоцитами, эритроцитами и тромбоцитарными микроагрегатами ("plugging"). Уже само по себе это приводит к стагнации крови и гипоксии тканей на уровне микроциркуляции, однако процесс еще более утяжеляется за счет развитии разнообразных метаболических реакций с разрушением эндотелия и нерифокальным отеком.

Расшифровка этих натомеханизмов вызвала постоянно растущий интерес исследователей, занимающихся изучением патологических состояний, связанных с выраженными микроциркуляторными расстройствами. Получены .предварительные доказательства участия нарушенного гемо-эндотелиального баланса в патогенезе микроангиопатий при диабете и гинертензии, в развитии гибели тканей при острой коронарной и церебральной ишемии, в микроциркуляторных расстройствах при иммунологических конфликтах, стрессе. Однако его значение в развитии ишсмического поражения конечностей при облитсрирующем атеросклерозе и особенно в изменениях их кровоснабжения после реконструктавно-восстаповительных операций до настоящего времени не подвергалось систематическим исследованиям. Именно эта проблема стала предметом настоящей работы.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является анализ ряда основных показателей гемо-эндотслиалыюго баланса у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей до и после реконструктивных операций в соотнесении с клинической эффективностью проводимых хирургических вмешательств.

В соответствии с поставленной целью проведено разграничение его основных задач, которые включают:

• Исследование формирования ишсмического синдрома при оКклюзивных поражениях бифуркации аорты и магистральных артерий нижних конечностей с учетом состояния периферической гемодинамики и детерминант состояния гемо-эпдотелиалыюго баланса

• Клинический '"анализ эффективности реконструктивных операций на сосуда; нижних конечностей и развития их осложнений с выявлением их зависимости о

. исходного состояния больных и динамики гемо-эндотелиалыюго баланса 1 послеоперационном периоде

• Исследование роли изменений гемо-эндотелиалыюго баланса в развит синдрома реваскуляризашш и других осложнений после хирургического лсчснш острых артериальных окклюзий в нижних конечностях

• Анализ эффективности поясничной симпатэктомии как паллиативной операми I при обструктивных поражениях артерий нижних конечностей и выявление некоторых гемо-васкулярных факторов, влияющих на ее клипическук результативность

• Исследование некоторых подходов к оптимизации результатов реконструктишю-восстановительных операций на артериях нижних конечностей с учето\ состояния гемо-васкулярного баланса

Научная новизна. В результате выполнения работы исследован новьн возможный механизм развития ишемического синдрома при обструктивны; поражениях артерий нижних конечностей. Показано, что нарушения, гемо-васкулярного баланса накладываются на механическое ограничение магистрального кровотока, совместно определяя степень ишемического поражения конечностей Продемонстрирован ряд новых закономерностей формирования гемо эндотслиального дисбаланса, в частности разрушение N0 активированным! лейкоцитами, их преимущественная активация как механизм формированш микрониркуляторных расстройств при о 6л итерирующем атеросклерозе дифференцированный тип дезорганизации эндотелия при ишемическом пораженш конечностей разной тяжести. Установлено, что синдром перемежающейся хромоть в определенной степени определяется дальнейшим углублением лейкоцитарно эндотелиального дисбаланса при физической нагрузке. Показано, что эндотоксико: при ишемическом поражении конечностей способствует дальнейшему углублении гемо-васкулярного дисбаланса.

Впервые установлено, что после реконструктивных операций на аорто-

едрснном сегменте в ближайшем послеоперационном -периоде имеет место альнейшсе углубление гемо-эпдотелиального дисбаланса, которое может пределить развитие ранних послеоперационных осложнений, связанных с ромбогическими и микроциркуляторными расстройствами. Показано, что гораздо олее выраженное нарушение этого баланса после хирургической реканализации ри острых артериальных окклюзиях способствует развитию синдрома сваскуляризации. Показано, что гемо-васкулярный дисбаланс остается фактором иска развития пиркуляторных расстройств в отдаленном периоде после гконструктивных операций, что может детерминировать развитие нарушений роходимости сосудистых эксплантатов и прогрессирование ишемического сражения конечностей даже на фоне успешно выполненной хирургической ;конструкции артериальных магистралей. Впервые продемонстрирован двухфазный }>фект поясничной симпатэктомии па гемо-эндотелиальный баланс при ^итерирующем атеросклерозе. Показано, что в ближайшем послеоперационном ;риоде поясничная симпатактомия улучшает тромбоцитарно-лейкоцитарно-щотелиальные отношения, что способствует компенсации кровотока в пораженных )печ1юстях. Однако в отдаленном периоде поясничная симпатэктомия приводит к хпее выраженному гемо-эндотелиальному дисбалансу, в основном за счет усилепия >ражения эндотелия, а это способствует ускоренному прогрессированию еросклероза, развитию тяжелых тромботических и микроциркуляторных устройств.

Практическая ценность работы. Основные результаты настоящей работы, геющие научную ценность, явились основанием для формулирования ряда комендаций, имеющих непосредственное практическое значение.

В комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у льных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей едлагается включать тесты, характеризующие гемо-васкуляриый дисбаланс и карствепные средства, подавляющие внутрисосудистую активацию тромбоцитов и обенно ПМЯЛ и/или обладающие эндотелий-протекторными свойствами, жазано значепие гемосорбции как метода ограничения степени эндотоксикоза и

его влияния на гемо-васкулярный баланс после реконструктивпо-восстаноиитсльных операций.

Обосновано значение диспансеризации больных после реконструктивных операций и проведение у них регулярных курсов терапии, направленной па нормализацию гемо-эндотелиалыюго баланса как важного условия сохранения благоприятного эффекта реконструктивно-восстановитсльных операций в отдаленном периоде.

Охарактеризовано влияние различных сопутствующих заболеваний па результативность реконструктивных операций и развитие послеоперационных осложнений и предложены соответствующие дифференцированные методы ведения больных в подготовительном и послеоперационном периодах.

Даны некоторые рекомендации по выбору техники проведения рсконструктивно-восстановительных операций с тем, чтобы снизить риск развития послеоперационных осложнений, связанных с углублением гемо-иаскулярного дисбаланса.

Разработан подход к созданию новых типов сосудистых протезов с улучшенными характеристиками влияния на циркулирующие клетки крови на базе обработки сосудистых эксплантатов полимерной композицией "Диплсн".

Внедрение в практику. Разработанные подходы к оценке состояния темоциркулянии у больных облитсрируюшим атеросклерозом нижних конечностей и оптимизации их хирургического лечения внедрены в Центре сосудистой хирургии Республиканского медицинского центра "Армения".

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались па XII съезде хирургов Закавказья (1988 г.); Всесоюзной научной конференции "Экстренная реконструктивная хирургия сосудов" (1988т.); Научных сессиях Ереванской) медицинского института (1989, 1991, 1993);

Публикации. Материалы диссертации изложены в 12 работах, опубликованных в республиканских и российских журналах. четырех рапионажзагорских предложениях, выданных РМЦ "Армения" МЗ РА.

Структура и оГ)1>см работы. Диссертация изложена на 331 страницах

б

машинописного текста, содержит 20 таблиц и иллюстрирована 40 рисунками и схемами. Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, 5 глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 327 источников.

На защиту выносятся следующие основные положения диссертации: => У больпых облитерирующим атеросклерозом наблюдается целый комплекс гемо-эндотелиальных расстройств, объединяемых в понятие гемо-эндотелиального дисбаланса, которые в сочетании с редукцией магистрального кровотока определяют ишемическое поражение нижних конечностей прежде всего за счет потенцирования тромботических, реологических и микроциркуляторных расстройств при адгезии/агрегации клеток крови, ухудшении их упруго-механических свойств, гиперсекреции из них и пораженного эндотелия тромбогенных факторов и вазоконстрикторов с одновременным снижением уровня антиагрегантов-вазодилататоров. Степень этих нарушений соответствует тяжести ишемического поражения и может еще более усугубляться вторичной эндотоксемией, связанной с разрушением тканей пораженных конечностей;

Степень гемо-эндотелиального дисбаланса может изменяться в зависимости от различных внешних факторов, детерминируя соответствующие клинические проявления облитерирующего атеросклероза. В частности физическая пагрузка приводит к быстрому углублению гемо-эндотелиального дисбаланса и прежде всего развитию внутрисосудистой активации ПМЯЛ с увеличением проадгезивных, протромбогенных свойств эндотелия. Это может рассматриваться как один из патомеханизмов синдрома перемежающейся хромоты, дополняющий недостаточное усиление при физической нагрузке магистрального кровотока за счет стенозирующего поражен' т крупных артериальных стволов.

=> Клиническая эффективность реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте при облитерирующем атеросклерозе, даже когда магистральный кровоток удается полностью восстановить, снижается за счет микроциркуляторных расстройств и многочисленных осложнений, прежде всего тромботических, которые

особенно часты у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Одной из причин этого может считаться углубление и раннем послеоперационном периоде гемо-эндотелиального дисбаланса с усилением внутрисосудистой активации клеток крови, снижением их деформируемости на фойе прогрессировав™ дезорганизации эндотелия. Данное обстоятельство требует проведения соответствующих терапевтических мероприятий в послеоперационном периоде, которые следует регулярно повторял) и в отдаленные сроки после операции, т.к. гемо-эндотелиальный дисбаланс не устраняется хирургическим, вмешательством и он может определять окклюзию сосудистого эксплантата и прогрсссирование ишемического поражения конечностей за счет микроциркуляторных расстройств.

=> Синдром реваскуляризашш является центральным фактором, лимитирующим эффективность хирургической рекапализации при острых артериальных окклюзиях сосудов нижних конечностей. Усиленное разрушение тканей конечностей при реперфузии, являющееся причиной этого синдрома, может бьггь в определенной степени связанным с развитием острых расстройств гемо-эндотслиального дисбаланса и, в частности, с резким усилением адгезии ПМЯЛ на эндотелии и их превращением в цептры бурной генерации свободных радикалов, цитокинов и друг их факторов, которые вызывают необратимые микроциркуляторные расстройства и деструкцию тканей. Одним из методов борьбы с возникающим при этом эндотрксикозом и вызванным им углублением гемо-сосудистых расстройств может бып, гсмосорбция.

=> Поясничная симпатэктомия при облитерируюшем атеросклерозе оказывает определенное положительное воздействие на кровоснабжение конечностей в раннем послеоперационном периоде, однако ее эффект носит преходящий характер и в отдаленные сроки может смениться, по крайней мере у части больных, ускоренным нрогрсссированием атеросклероза, развитием глубоких тромботических и микроциркуляторных расстройств. Одной из причин этого может считаться двухфазный эффект поясничной симпагэктомии на гемо-эндотелиальный баланс.

Нслн и ближайшем послеоперационном' периоде она улучшает тромбоцитарно-

лейкоцитарпо-эндотелиальные отношения, что способствует компенсации кровотока в пораженных конечпостях, то в отдаленном периоде поясничная симпатэктомнк приводит к более выраженному гемо-эндотелиалыюму дисбалансу, в основном за счет усиления поражения эндотелия, а это может способствовать декомпенсациг; кровоснабжения конечностей.

3. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом настоящей работы явился анализ результатов клинико-лабораторного обследования 232 больных облитерируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей, госпитализированных в Центре сосудистой хирургии (рук. -дмн Г.Г. Григорян) Республиканского медицинского центра "Армения" за период с 1987 по 1995гг.

В группе обследованных абсолютное большинство составляли мужчины (93%). По возрасту наибольшую часть составляли больные в среднем возрасте (45-59 лет) -51,3% и пожилом возрасте (60-74 года) - 29,7%. Гораздо меньше было больных в молодом возрасте (до 44 лет) и старческом возрасте (более 75 лет) - 10,9% и 8,0% соответственно. Все больные подвергались детальному клиническому, кликико-инструментальному и лабораторному обследованию в Республиканском медицинском центре и Диагностическом центре Минздрава Армении. Клиническая картина заболевания соответствовала классическим проявлениям облитерируюшего атеросклероза артерий нижних конечностей. Больные разделялись на подгруппы в соответствии со стадией ишемического поражения нижних конечностей в согласно с рекомендациям A.B. Покровского (1979). Распределение больных по этим стадиям ишемического поражения приведено на рис. 1А. Больные подвергались различным видам хирургического, лечения. Распределение больных по основным типам произведенных оперативных вмешательств приведено на рис. 1Б. У больных проводился клинический анализ результативности проводимого хирургического лечения и его осложнений, осуществлялась комплексная оценка периферической гемодинамики и анализировалось состояние гемо-эпдотелиального баланса до и

после проводимых хирургических вмешательств. Состояние проходимости артерий нижних конечностей и периферической гемодинамики оценивалось с применением сочетания аорто-артериографии, дошшерографического анализа кровотока и реовазографии.

34.9% 47.4%

А

Н1ПнашП1У

Рис. 1. Распределение обследованных больных по стадиям ишемии (А) и типам оперативных вмешательств (Б). А. ¡-ГУ - стадии ишемии. Б. I - операции протезирования и шунтирования; 2 - эндартерэктомии; 3 - эмболотромбэктомии; 4 -поясничная десимпатизация.

Стандартная рентгенконтраетная ангиография выполнялась на рентгено-диапюстическом аппарате СЫга1их-2 "Хирана". Исследование артерий нижних конечностей выполняли по методу Сельдингера (чресожпая-чрезбедренная ретроградная катетеризация).

До1шлеро|рафические исследования проводились на допплерофафе БП-КК) "УшсшесГ (Швеция) с использованием карандашных датчиков с импульсным сигналом, фокусируемым на определенную глубину. Исследование линейной

ю

Б

Ш1П2ПЗП4

скорости кровотока (ЛСК) проводили в стандартных 8-10 точках проекции магистральных сосудов. Дополнительно к измерению кровотока у всех больны?: оценивался индекс давления (ИД) на лодыжке. Для регистрации реовазограмм использовали прибор 6NEK (ГДР). Электроды для записей с голеней располагали в области подколенной ямки и на нижней трети голени. По форме реограмм определяли тип кровоснабжения (магистральный, коллатеральный, смешанный). Рассчитыали реографический индекс (РИ) - отношение амплитуды, реовазограммы к калибровке.

Кровь забиралась в сшгаконированные пробирки Vacutaner®. фракционирование крови проводилось однозтапным градиентным методом на радиенте фиколл-гипак (English, Andersen, 1974). Фракции плазмы, эритроцитов, громбоцитов и ПМЯЛ разделялись и использовались для тестирования состояния 'емо-эвдотелиального баланса, которое включало:

1. Исследование функционального состояния клеток крови in vitro, 'еактивность тромбоцитов оценивали по высвобождению из них при активации :успензии тромбоцитов коллагеном или тромбоцит-активируюгцим фактором (ТАФ) специфического компонента их гранулярного аппарата - тромбоцитарного фактора I (ТФ4), определяемого радиоиммунологически (Bazzoni et al., 1991). Аналогичным |бразом реактивность ПМЯЛ при их стимуляции специфическим активатором юрмил-метиопил-лейцил-фенилаланипом (ФМЛФ) оценивалась по высвобождению з них лейкоцитарной эластазы и Р-глюкуронидазы (Bazzoni et al., 1991). 1сследование деформируемости эритроцитов и- ПМЯЛ проводилось с спользованием классического фильтрационного метода (Nash et al., 1988). В снову метода положены пропускание суспензий клеток через микропористый 1ильтр и регистрация индекса фильтруемое™ (ИФ), который определяется как бъем суспензии клеток (в мл), который проходит через фильтр в течение 1 мин.

Исследование формирования NO в ПМЯЛ определяли по образованию в метках при их активации продукта деградации NO, нитрита. Последний определялся помощью специфичной реакции Грейса в суспензии клеток, активированных

МЛФ (Mollace et al., 1994). Чтобы определить уровень генерации нитрита.

и ,

î

связанной с активацией NO-синтетазы, определялось образование нитрита в отсутствии и присутствии селективного ингибитора NO-синтетазы, монометил-L-аргинина (L-NAME). Определение инактивации N0 активированными ПМЯЛ проводили но методу Chin и соавт. (1992). Принцип метода основан на измерении степени увеличения уровня цГМФ, оцениваемой радиоиммунологически, в клетках культуры RFL-6 под действием NO, который является селективным активатором гуанилатциклазы. Поэтому уровень образования цГМФ в присутствии NO является критерием, по которому можно судить о концентрации в среде неинактавированного NO. После контрольного определения аккумуляции цГМФ по действием NO измерения повторялись в присутствии ПМЯЛ до и после их активации ФМЛФ с оценкой их способности уменьшать степень аккумуляции цГМФ в тест-системе.

2. Исследование уровня маркеров,, характеризующих внутрисосудистую активацию тромбоцитов и лейкоцитов и состояние эндотелия in vivo. В качестве маркеров внутрисосудистой активации лейкоцитов, их адгезии на эндотелии, агрегации и секреции использовали уровни в плазме лейкоцитарной элаетазы и Р-глюкуронидазы, определяемые энзиматичеекм с применением специфических субстратов этих ферментов (Bieth et al., 1974). Для характеристики внутрисосудистой активации тромбоцитов использовали уровни в плазме специфических маркеры тромбоцитарной секреции, Р-тромбоглобулина (ТГ) и тромбоцитарного фактора 4 (ТФ4), определяемые радиоиммунологически (Ware. Heistad, 1993). Наконец, для характеристики функциональной дезорганизации эндотслиалыюго монослоя использовали радиоиммунологическое определение в плазме фактора Виллебранда (фВ) и тромбомодулина (ТМД) высвобождаемых эндотелием при его поражениях (Blann, 1993; Ohdama et al., 1994). Морфологическую дезорганизацию эндотелия характеризовали по уровню в крови циркулирующих эндотелиалышх клеток (ЦЭК), идентифицируемых радиоиммунологически по антигену фактораVIII (Iwata el al.. 19X6). Все определения проводились с помощью enzime-linkcd immunosorbent assay (ELISA) киmu (Diagnostica Stago, Asnieres, Франция). Часп. радиоиммунологическнх анатщоп собранных нами проб проводилась в центре ангиологии Парижскою

университета VII.

3. Исследование параметров, характеризующих состояние эндотоксикоза. Количественное определение молекул средней массы (МСМ) проводили широко используемым скрининговым методом (Ковалевский, Нифантьев, 1989) с осаждением белков плазмы трихлоруксуспой кислотой и спектрофотометрией супсрпатанта при 254 и 280- нм. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в . плазме определялся стандартным методом, их осаждения полиэтилеигликолем 6000. У части больных дополнительно проводили определение количества холестерина в осажденных ЦИК (Tertov et al., 1990). Уровень гидроперекисей характеризовали по УФ поглощению липидных экстрактов крови при 233 нм (Гаврилов, Мишкорудная, 1983). Все эти параметры выражали в условных единицах, соответствующих единицам оптической плотности.

Все расчеты проводили на компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS РС+, который рекомендован ВОЗ для медицинских исследований (Hulley, Cummings, 1988). Использовались программы корреляционного, регрессионного, факторного, дискриминантного и кластер анализов. Достоверность различий между выборками оценивали с использованием критерия Крускал-Уоллиса. В некоторых случаях для парных выборок использовали парный Т-критерий Виякоксона

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ ГЕМО-ВАСКУЛЯРНОГО БАЛАНСА В ФОРМИРОВАНИИ СИНДРОМА ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ.

При допплерографдческом анализе периферического кровотока у больных с ангиофафически верифицированными стенозирующе окклюзирующими поражениями аорто-бедренного сегмента обнаружены общие изменения дшшлсрофамм, типичные для нарушений проходимости магистральных артерий и

снижение ЛСК, ИД и РИ при совпадении со стороной и уровнем обструктивного поражения. Однако степень редукции этих параметров не всегда соответствовала тяжести ишемического поражения конечностей. Средне-связывающий кластер-анализ показал, что существуют подгруппы бальных с ишсмичсским поражением III-IV стадий;, у которых степень редукции параметров периферической гемодинамики носит умеренный характер, обычно соответствующий П стадии ишемии и наоборот. Это позволяет предположить, что окклюзирующе-стенозирующее поражение магистральных артерий нижних конечностей и связанное с этим общее снижение кровотока и кровенаполнения являются безусловно важным, но, по-видимому, не единственным фактором, определяющим глубину ишемизации тканей при облвтерирующем атеросклерозе нижних конечностей.

В поиске дополнительных факторов, определяющих шнемическое поражение тканей был исследован комплекс параметров гемо-васкулярного баланса. Было установлено, что у обследованных больных изменяется функциональное состояние всех типов клеток крови. Тромбоциты и ПМЯЛ у этих больных отличались более выраженной чувствительностью к активирующим стимулам, на 40-60% превышающей таковую у здоровых лиц. Эти сдвиги определяют повышенную способность клеток к внутрисосудистой активации. С другой стороны, при о бл итерирующем атеросклерозе наблюдается достоверное снижение деформируемости ПМЯЛ и эритроцитов (р<0<05), которое определяет нарушение капиллярной перфузии за счет ухудшения пассажа среди них плохо деформируемых клеток. Чтобы определить, в какой мере эти нарушения функционального состояния клеток крови реализуются у обследованных больных в виде их внутрисосудистой активации, мы провели оценку концентрации в плазме ее специфических маркеров (табл. 1).

Полученные результаты свидетельствуют, что гиперреактивность ПМЯЛ и тромбоцитов у обследованных больных реализуется в виде внутрисосудистой активации клеток с развитием их дегрануляции, проявляющейся в виде увеличения уровней в крови компонентов гранулярного аппарата как тромбоцитов (РТГ и ТФ4), так и ПМЯЛ (эластаза, Р-глюкуронидаза). При этом степень внутрисосудистой

ы

активации исследованных клеток коррелирует с тяжестью ишемичесих расстройств в пораженных конечностях.

Таблица 1. Маркеры внутрисосудисгой активации тромбоцитов, ПМЯЛ и

дезорганизации эндотелия у больных облитерирующим атеросклерозом.'

Параметр Здоровые лица Группа обследованных Больные Больные с облитерирующим 1-И стадиями атеросклерозом ишемии Больные с UI-rV стадиями ишемии

(З-тромбоглобулнин (IU/мл) 33,7±6,2 89,2±9,9** 67,8±7,5* 104,7±12,1**

Тромбоцитарный фактор 4 (IU/мл) 8,3+2,9 19,7+4,4* 14,5±5,0* 28,1 ±4,2

Концентрация эластачы (мкг/мл) 0,9±0,2 3,2+0,9** 1,7+0,4* 5,8±1,2

Активность Р-глюкуронндазы (IU/мл) 66,4±7:4 99,6±11,1* 79,1±12,6 132,0+14,2**

Фактор Виллебранда (иг/мл) 9,7±1,2 14,1±1,9* 11,6±1,5* 17,9±1,1**

Тромбомодулин (нг/мл) 43,5+4,9 62,7+4,4** 55,1±5,0* 69,9±4,7**

Циркулирующие эидотелиальные клетки 1,8±0,2 2,2±0,3* 1,9±0,4 2,7+0,3**

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01 по отношению к контрольным цифрам.

Подобная внутрисосудистая активация тромбоцитов и ПМЯЛ в норме предотвращается эндотелиалыюй выстилкой' сосудов, не допускающей их адгезии и агрегации. Допустив, что у обследованных больных имеет место дисфункция эндотелия, приводящая к нарушению гемо-эндотелиального баланса, мы предприняли • исследование изменений тех параметров, которые характеризуют состояние эндотелия in vivo (табл. 1). Проведенное исследование показало, что в венозной крови у обследованных бальных облитерирующим атеросклерозом

существешю повышены уровни как фВ, так и ТМД, причем степень их увеличения также коррелировала с тяжестью ишемического поражения. При III-IV стадиях ишемии в крови увеличивалось и содержание ЦЭК (табл. 1), свидетельствуя о развитии при тяжелом ишемическом поражении конечностей морфологической дезорганизации эндотелиалыюго монослоя.

Выявленные признаки расстройств гемо-эндотелиального баланса в венозной крови могут лишь частично отражать его регионарные нарушения непосредс твенно в зоне васкуляризации стенозированными артериями. Поэтому было проведено сравнение степеней внутрисосудистой активации клеток крови и дезорганизации эндотелия в венозной крови и крови, забранной из бедренной .артерии ишемизированвой конечности дистальнее участка стеноза-окклюзии (поражения аорто-подвздошного сегмента). Оказалось, что уровни всех исследованных маркеров на 40-80% (р<0,01) выше в крови из бедренной артерии, чем в венозной крови. Следовательно, именно в ишемизированной конечности, проходя участок обструкции просвета артерии, клетки крови подвергаются максимальной внутрисосудистой активации на фоне резко выраженной "эндотелиальной дезорганизации. Это может быть связано с тем, что в зонах с пониженным кровотоком гипоэнергетический статус эндотелия особенно способствует его дисфункции (Lefer, Leier, 1993). Но даже при эндотелиальной дисфункции развитие циркуляторных расстройств должно быть ограничено выделением вазодилагаторов-антиагрегантов из сосудистой стенки и прежде всего высвобождением NO, который является наиболее мощным регулятором циркуляторного гомеостаза (Radomski. Moneada, 1993). Однако проведенные исследования показали, что уровень образования NO у больных атеросклерозом снижен. Более того, даже те молекулы NO, которые все же выделяется эндотелием, могут разрушаться активированными ПМЯЛ. Сравнение NO-деактивирующей способности ПМЯЛ здоровых лип и больных атеросклерозом показало, что у последних эта способность повышена н среднем на 83+5% (р<0,<)1). Дня ПМЯЛ из крови, полученной из бедренной артерии, эта способность еще более повышается. Эти данные раскрывают новый механизм цйркуляторных расстройств при облите'рирующем атеросклерозе. Очевидно, что

ir.

усиление депрессии эффектов N0 за счет его разрушения ПМЯЛ, гиперактивированными в зоне ишемии, еще более усугубит расстройсгеа гемоциркуляции в пораженной конечности.

Итак, при окклтозирующе-степозирующем поражении артерий нижних конечностей развивается сложный дисбаланс между эндотелиальным монослоем и циркулирующей кровью, особенно выраженный в пораженных конечностях. Выявленная корреляция между степенью иарушений гемо-эндотелиального баланса и тяжестью ишемического поражения демонстрирует его важность для формирования дисциркуляции в пораженной конечности, которая определяется высоким риском тромботических расстройств и развитием нарушений микроциркуляции за счет блокады микрососудов адгезировавшимися клетками крови и их агрегатами. Эти расстройства могут непосредственно привести к разрушению тканей конечностей и формированию синдрома эндотоксикоза.

Развитие эндогенной интоксикации, вне зависимости от основного процесса, связано с прогрессирующими метаболическими расстройствами, в результате которых в плазме появляются значительные количества токсичных низкомолекулярпых соединений, в частности молекул средней массы (МСМ). Оценка их уровня показала, что он возрастает на 14,8, 85,7, 113,9 и 171,7% при 1-1У стадиях ишемии соответственно, т.е. имеется практически линейная корреляция между ними. У отдельных больных на фоне язвенно-некротических изменений в пораженных конечностей уровень МСМ увеличивался в 3-4 раза. Интересно отметить, что имелась тесная корреляция (г=0,77, р<0,05) между уровнем МСМ и косвенным маркером внутрисосудистой активации ПМЯЛ уровнем гидроперекисей, который также значительно повышается у обследуемых бальных. Это еще раз указывает на важность внутрисосудистой активации ПМЯЛ как фактора развития поражения при расстройствах кровообращения у обследованных больных.

Вызванная ишемией дезорганизация тканей может вызвать развитие системных поражений и за счет аутоиммунных реакций с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), обладающих очень широким

диапазоном -патофизиологических эффектов. При 1-П стадиях ишемии у обследованных больных уровень ЦИК лишь умеренно превышал контрольный уровень, но при III-IV стадиях ишемии нижних конечностей он возрастал в 3-4 раза (р<0,01). При этом в ЦИК увеличивается уровень холестерина, что может отражать повышение аутоиммунного поражения сосудистой стенки.

Накопление этих и других токсических продуктов в плазме может стимулировать и дальнейшую внутрисосудистую активацию, усугубляя расстройства гемо-эндотелиального баланса. Оказалось, что добавление к тестовой суспензии тромбоцитов 40 об.% гетерологической плазмы больных людей приводило к их дегранулящга, причем плазма больных с Ш-Г/ стадиями ишемии производила достоверно больший эффект, чем у больных с 1-П стадиями ишемии (р<0,001).

Подводя итоги, можно заключить, что при обструктивных поражениях магистральных артерий нижних конечностей на фоне механического ограничения магистрального кровотока в ишемизированной конечности развивается сложный комплекс реакций, приводящий к смещению гемо-эндотелиального баланса в сосудистой сети и способный оказать разнообразное патогенное воздействие на циркуляторный гомеостаз. Этот дисбаланс включает как гиперактивацию клеток крови и в системной циркуляции и особенно в ишемизированной конечности, так и эндотелиальную дисфункцию с увеличением проадгезивных, протромбогенпых свойств сосудистой стенки и нарушениями состоятельности нормальных защитных механизмов поддержания текучести крови. Накладываясь на снижение магистрального кровотока, эти нарушения определяют ишемические расстройства в тканях конечностей.

Вышеуказанные нарушения могут усиливаться под действием внешних факторов. Это положение бьио подтверждено нами при изучении сдвигов гсмо-васкулярного баланса у больных облитерврующим атеросклерозом при физической нагрузке. Оказалось, что после проведения нагрузки на тредмиле на высоте развития болевого синдрома в конечностях у бальных наблюдаются выраженные изменения уровня маркеров внутрисосудистой активации клеток крови и эндотелиалышй дисфункции. Содержание маркеров виутрисосудистой активации тромбоцитов

менялось незначительно, но уровни эластазы и p-глюкуронидазы увеличивались и 3,9+0,4 и 2,1±0,3 раза соответственно (р<0,001). Аналогичным образом увеличивались и уровни маркеров эндотелиальпой дезорганизации, концентрации фВ и ТМД возрастали на 147±12 и 97±8% соответственно (р<0,01). Следовательно, у больных облитерирующим атеросклерозом физическая нагрузка приводит к острому прогрессированию лейкоцитарно-эндотелиального дисбаланса, причем его характер указывает на массовую адгезию/агрегацию лейкоцитов иа пораженном эндотелии. Эти данные указывают на возможный новый патомеХанизм развития синдрома перемежающейся хромоты. Помимо общеизвестного фактора его развития, ограничения прироста кровотока по артериальным магистралям, развитие острого углубления лейкоцитарно-эндотелиального дисбаланса также может обусловить ишемию тканей конечностей с накоплением недоокисленных метаболитов и развитием болевого синдрома при физической нагрузке. Это может быть связано прежде всего с массовой адгезией лейкоцитов на эндотелии капилляров и развитием блокады микрососудов с миКрсдиркуляторными расстройствами. Известно, .что именно пассаж лейкоцитов через микрососуды скелетной мускулатуры является критическим фактором, определяющим полноценность капиллярной перфузии в нижних конечностях (Neumann et al., 1990; Giufetti et al., 1994).

Таким образом, гемо-эндотелвальный дисбаланс может считаться важным фактором развития ишемического поражения конечностей при облитерирующем атеросклерозе и его клинических проявлений, в частности синдрома перемежающейся хромоты. Нарушения гемо-эндотелиальных отношений могут приводить к выраженному ншемическому поражению коиечностей даже тогда, когда магистральный кровоток лишь умеренно снижен, поскольку, в частности, расстройства реологических свойств крови могут сделать неэффективным развитие коллатерального кровообращения. И наоборот, если гемо-эндотелиальный баланс относительно сохранен, ишемическое поражение может быть относительно незначительным даже при выраженной редукции магистрального кровотока.

2. ДИНАМИКА ВАСКУЛО-ГЕМИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АОРТО-БЕДРЕННОМ СЕГМЕНТЕ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

В настоящее время реконструктивные операции занимают ведущее место в арсенале лечебных мероприятий при атеросклеротическом поражении аорто-бедренного сегмента. Однако до сих пор остаются во многом не выяснены те причины, которые определяют их результативность и развитие послеоперационных осложнений.

Оценка непосредственных результатов проведенных реконструктивных операций в наших условиях показала, что хорошие непосредственные результаты операции подучены у 75 из 142 больных (52,8%). Удовлетворительные результаты операции наблюдали у 41 больного, что составляет 28,9% от общего числа оперативных вмешательств. Всего хорошие и удовлетворительные результаты наблюдались у 116 бальных или в 81,7% случаев. Этот в общем соответствует результативности подобных реконструктивных операций и в других клиниках. Неудовлетворительными считали результаты реконструктивных операций у 26 бальных (18,3%). В этих случаях улучшения не было или имелось нарастание явлений ишемии, появление или увеличение симптомов интоксикации. Как правило в этих случаях приходилось прибегать к высокой ампутации ( у 12% больных). Летальный исход наблюдался у 9 больных (6,3%).

Осложнения после реконструктивных операций являются основной проблемой сосудистой хирургии, снижающей ее лечебное значение. В обследованной нами популяции различные осложнения наблюдались у 47% больных, причем у некоторых больных отмечалось сразу несколько типов осложнений. Основной формой специфических осложнений, чаще всего вызывающей необходимость ампутации, являлся тромбоз в зоне реконструкции (54% всех специфических осложнений). Кровотечения в раннем послеоперационном периоде составляли 26% всех случаев специфических осложнений. Наконец, в ближайшем послеоперационном периоде

мы встретились с инфекционными осложнениями в 20% всех случаев осложнений. ,

Хотя большинство специалистов в поиске причин ранних послеоперационных осложнений концентрируется на исследовании локальных факторов, однако нельзя не учитывать значения предрасположенности к подобным осложнениям, связанным с системными факторами риска, прежде всего определяемыми наличием сопутствующих заболеваний. Были изучены корреляционные связи различных сопутствующих заболеваний с результатом оперативного вмешательства и развитием основных полеоперационных осложнений. В итоге было получено распределение параметров (нозологий), расположенное в соответствии с их корреляцией по мере убывания последней. Для результата операции (сравнительное • количество неудовлетворительных результатов) это распределение выглядело следующим образом: сердечная недостаточность> сахарный диабет> хроническая ИБО артериальная гипертензия> ХНЗЛ. Продолжением даиного анализа явилось изучение связей наличия сопутствующих заболеваний с отдельными формами ранних послеоперационных осложнений. По влиянию на частоту тромбозов распределение сопутствующих заболеваний было следующим: сахарный диабет> хроническая ИБО сердечная недостаточности артериальная гипертензия> острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе. По влиянию на частоту кровотечений гравнительное влияние сопутствующих заболеваний было следующим: артериальная гипертензия> сердечная недостаточность> болезни почек> сахарпый диабет> ХНЗЛ. Дакоиец, по влиянию на частоту инфекционных осложнений сравнительное юздействие сопутствующих . заболеваний • выражалось следующей тоследователыюстью: сахарный диабет> ХНЗЛ> сердечная недостаточность> 5олезни почек> артериальная гипертензия.

Хотя проведенный анализ не может претендовать на исчерпывающую полноту, юлученные данные представляют на наш взгляд определенную практическую, (епность. Подтверждая роль сопутствующих заболеваний в неблагоприятном исходе щерации и развитии послеоперационных осложнений, полученные результаты [озволяют определить некоторые специфические черты их неблагоприятного оздействия. Так, можно указать, что при сахарном диабете наиболее типичны

тромботнческие и инфекционные осложнения, тогда как кровотечения чаще имеют место при сердечной недостаточности, особенно в сочетании с артериальной • гипертензией. Наличие ХНЗЛ обнаружило тесную связь с развитием инфекционных осложнений, возможно вследствие сопутствующего иммунодефицита, но они практически не влияли на частоту тромбозов. Болезни почек также продемонстрировали относительно значительное влияние на частоту кровотечений и нагноений, возможно в силу их влияния на первичный гемостаз. Эти результаты, несмотря на общую неясность механизмов их патогенного воздействия, указывают на целесообразность учета наличия и формы сопутствующих заболеваний в проведении вспомогательных терапевтических мероприятий как до операций, так и в послеоперационном периоде.

Итак, разнообразные послеоперационные осложнения особенно при наличии сопутствующих заболеваний в значительной степени могут снизить благоприятный эффект реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей, причем даже тогда, когда больной соответствует общепринятым показаниям к оперативным вмешательствам и операция в техническом отношении выполняется достаточно хорошо. Очевидна необходимость выявления тех конкретных механизмов, которые определяют эти процессы и, в частности, опосредуют воздействие сопутствующих заболеваний на течение послеоперационного периода.

Весь материал по анализу состояния гемо-васкулярного баланса убеждает, что только совместные гемо-васкулярные реакции формируют тот индивидуальный для каждого больного фон, на котором развивается синдром ишемии конечностей при облитерирующем атеросклерозе. Проведенный нами анализ изменений периферической гемодинамики после реконструктивных операций показал, что в целом изменения магистрального кровотока в ранпем послеоперационном периоде связаны с общим клиническим эффектом операции и при хорошем результате ■ операции увеличение ЛСК, ИД и РИ было более выражено, чем при неудовлетворительном ее исходе, однако сказанное относится только к усредненным данным. Индивидуальный анализ вариантов изменении гемодинамики показывает.

что у некоторых больных изменения магистрального кровотока не соответствовали результатам операции. Так, у некоторых больных неудовлетворительный результат операции и необходимость ампутации конечности отмечались и тогда, когда после хирургической операции магистральный кровоток был, казалось бы, значительно усилен. Чаще веего в этих случаях имели место выраженные микроциркуляторные расстройства, верифицируемые по высокому периферическому сопротивлению на допплерограммах. Кроме того, хирургическое восстановление магистрального кровотока часто сменяется его угнетением за счет тромбоза в зоне реконструкции иди в дисталышх сосудах.

Проведенный анализ состояния гемо-эндотелиального баланса позволил выявить одну из причин этих нарушений. Анализ динамики уровня маркеров внутрисосудистой активации тромбоцитов и лейкоцитов показал, что по сравнению с дооперационным периодом у больных после реконструктивных операций наблюдается достоверное нарастание признаков внутрисосудистой активации обоих типов клеток в раннем послеоперационном периоде сохраняющееся до 20 суток после операции (рис.2). Напротив, деформируемость эритроцитов (недостоверно) и ПМЯЛ (высокодостоверно) понижается в первую неделю после операции. Наконец, обнаружено и увеличение в этот период уровня маркеров эндотелиальной дисфункции (рис. 2).

Итак, в раннем послеоперационном периоде наблюдается углубление расстройств гемо-васкулярного баланса, проявляющееся в виде дальнейшего прогрессировапия внутрисосудистой активации клеток крови, снижения их ^сформируемое™ на фоне прогрессирующей дезорганизации эндотелия с увеличением его адгезивности и тромбогенности. Это может непосредственно приводить к развитию тромботических и микроциркуляторных осложнений. При этом наличие сопутствующих заболеваний еще более усугубит расстройства гемо-нщотелиального баланса, поскольку и диабет, и гипертензия, и ИБС способствуют щефункциям эндотелия (Davies, Hagen, 1993).

Рис. 2. Изменения параметров гемо-васкулярного баланса после реконструктивных операций. А - динамика уровня тромбоцитарного фактора 4 (1) и р-тромбоглобулина (2); Б - динамика уровня зластазы (1) и р-глюкуронидазы (2); В - динамика уровня тромбомодулина (1) и фактора Виллебранда (2); Г - динамика деформируемости эритроцитов (1) и ПМЯЛ (2). Изменения всех параметров выражены в % по отношению к дооперационному уровню, принятому за 100%. По осям абсцисс: 0 -дооперациониый уровень, 1, 7-10 и 20-22 - сутки после операции. * р<0,05, ** р<0,01 по сравнению с дооперационным уровнем.

Успешное проведение реконструктивной операции и гладкое течение ближайшего послеоперационного периода еще не дают гарантии того, что будут достигнуты длительная стабилизация кровоснабжения нижних конечностей и устранение клинической симптоматики шпемического синдрома. Как показывают многочисленные литературные данные в наша собственные наблюдения, у 40-50% больных в отдаленном периоде наступает реокклюзия в зоне реконструкции или в

дистальных сосудах, прбгрессирование ишемии, связанные с тромбозом, нарастанием микроциркуляторных расстройств и т.д.

Проведенный анализ показал, что у бальных в отдаленном периоде после реконструктивных операций сохраняется повышенный уровень реактивности тромбоцитов и ПМЯЛ, снижение деформируемости ПМЯЛ и эритроцитов и все признаки перманентной внутрисосудистой активации клеток крови и дезорганизации эндотелия. Все показатели соответствуют таковым для больных с П-Ш стадиями ишемии до оперативных вмешательств. Очевидно, что подобные изменения создают ситуацию высокого риска для развития тромботических и микроциркуляторных расстройств, которые рано или поздно приведут к декомпенсации кровотока. Эти данные указывают па необходимость диспансеризации больных после реконструктивных операций и регулярного проведения у них терапевтических курсов для нормализации гемо-васкулярного баланса.

3. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГЕМО-ВАСКУЛЯРНОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Острая непроходимость бифуркации аорты и артерий нижних конечностей является одной из важнейших проблем сосудистой хирургии, продолжая оставаться причиной высокой летальности и инвалидизации больных в ангио-хирургических стационарах. Развитие ангиохирургии позволило осуществлять оперативную реканализанию окклюзированного участка кровеносного русла практически па любом уровне. Однако эти достижения ангиохирургии В.С.Савельев по праву определяет как "парадоксальные" (Савельев и соавт., 1987); поскольку, несмотря на успешные интраоперативные результаты, летальность и частота ампутаций после проведения эмболотромбэктомий остаются чрезвычайно высокими. Наш клинический опыт в этой области обобщен в табл. 2.

Основным послеоперационным осложнением в наших условиях, как и по данным других авторов, являлся ретромбоз. Он наблюдался в 30,6% случаев при

тромбоэмболии подвздошно-бедреиного сегмента и в 20% случаях при поражениях бедренно-подколенного сегмента. Причина высокого процента ретромбозов кроется в серьезной перестройке гемостатических механизмов после реперфузии, однако наш анализ показывает, что определенное значение может иметь и примененный операционный подход, в частности создание участка искусственного стеноза при реканализации. Известно, что стеноз в самой значительной степени способствует тромбообразованию, т.к. в постстенотической зоне создаются практически идеальные условия для активации клеток крови и дисфункции эндотелия (\Vurzinger, 8с1тц(1-8с1]опЬет, 1990). Отсюда следует, что при проведении эмболотромбэктомий открытым методом необходимо обращать особое внимание на последующее восстановление целостности сосуда без формирования даже небольшого сужения его пpocвeta. Проведенный нами анализ показывает, что в этом смысле предпочтительнее продольная артериотомия с последующим восстановлением дефекта стенки артерии аутовенозной заплатой, а не поперечная артериотомия с ушиванием артерии П-образными или отдельными узловыми швами. В последнем случае, как правило, сосуд стенозируется и частота тромботических осложнений достоверно (р<0,05) выше, чем при продольной артериотомии.

Таблица 2. Ближайшие результаты эмболотромбэктомий при острой артериальной

непроходимости

Результат операции Больные с острой артериальной непроходимостью подвздошно-бедренный бедренно-подколенный сегмент(п=62) . сегмент (в=25)

Удовлетворитетелышй 41 17

Неудовлетворительный 21 8

Ампутации 11 4

Летальный исход 6 -

Примечание: В графах приведено абсолютное число наблюдений

Однако интраоперационное создание стеноза артерии в зоне реканализации может считаться только предрасполагающим, но не определяющим фактором ретромбоза. Более того, сам ретромбоз является лишь одним проявлением общего процесса реакции организма на реканализацию крупной артерии после

эмболотромбэктомии - синдрома реваскуляризации. Об этом свидетельствует анализ других осложнений после этой операции. Здесь относительно велик процент системных осложнений, которые большинство авторов связывают именно с этим синдромом (Савельев и соавт., 1987; Perler, 1994). Особо следует отмететь относительно высокую частоту острой почечной недостаточности (22,6%) и острой дыхательной недостаточности (9,7%) в послеоперационном периоде у больных с тромбоэмболией подвздошно-бедренного сегмента. Они обычно объясняются эидотоксикозом при включении кровотока в ишемизированной конечности. С этим же явлением можно связать и тромбозы в других регионах кровеносного русла, приводящие в частности к острому инфаркту миокарда и тромбоэмболии легочной артерии (7% осложнений). Интересно отметить, что частота всех этих осложнений при тромбоэмболии бедренно-подколеиного сегмента была ниже. Это вполне объяснимо, поскольку в этом случае меньше относительная масса тканей, вовлеченных в формирование токсических продуктов при ишемии-реперфузии (Hunink et al., 1994).

В основе синдрома рекаяализации лежит интенсивное разрушение тканей конечности вплоть до некроза отдельных мышечных групп сразу после восстановления проходимости крупной артерии, т.е. в момент реперфузии. Реперфузия приводит к резкому увеличению кровенаполнения, которое дополнительно усиливается развившейся в период ишемии компенсаторной дилатацией периферического сосудистого русла. Это положение однозначно подтверждается проведенным нами анализом изменений кровотока после змболотромбэктомии. Нами была выделена подгруппа из 11 больных с острой артериальной непроходимостью в подвздошно-бедренном сегменте, у" которых оперативное вмешательство прошло без каких-либо осложнений и магистральный кровоток был восстановлен сразу после операции полностью. Изменения у этих больных параметров периферической гемодинамики приведены на рис. 3. Измерения проведены в первые несколько дней после операции. Однако у 6 больных в первые 2 недели после операции развился ретромбоз, у 8 наблюдались признаки острой почечной недостаточности, у 4 - нарушения дыхания с грубыми изменениями

КЩС, у 2 развился острый инфаркт миокарда. У 4 из обследованных больных пришлось произвести ампутацию конечности на фоне ретромбозз, в 2 случаях имел место летальный исход. У всех больных наблюдались признаки эндогенной интоксикации. Вся эта картина полностью укладывается в классическое течение синдрома реваскуляризации после казалось бы успешного восстановления магистрального кровотока. Анализ изменений периферической гемодинамики у этих больных позволяет указать иа одну из причин подобного явления. Как видно на рис. 3, у обследованной подгруппы имеет место скачкообразное, резкое увеличение кровотока, которое в среднем гораздо выше, чем степень увеличения кровотока после реконструктивных оперераций на фоне стенозирующего поражения аорто-бедрепного сегмента.

100

1..

**

Рис. 3. Изменения ЛСК в подколенной (А) и задней большеберцовой (Б) артериях, ИД на лодыжках (В) и РИ на голенях (Г) У И больных с острой артериальной окклюзией, у которых удалось достичь полного восстановления магистрального кровотока. I - до операции; II сразу после операции. * р<0,05, ** р<(),01.

Действительно, увеличение ЛСК по подколенной и задней большеберцовой артериям у больных после эмболотромбэкггомиа увеличивается на 40-50% больше, чем после реконструктивных операций. Особенно велик рост РИ (почти в 2 раза больше, чем после реконструктивных операций), что указывает на необычайно значительное увеличение кровенаполнения шпемизированной конечности.

Полученные данные вполне укладываются в представления о развитии выраженной реактивной гиперемии, наблюдаемой после реканализации у больных с острыми артериальными окклюзиями (Haudenschild, 1993). Все авторы сходятся во мнениии, что резкое увеличение кровотока в постишемическом периоде является непосредственной причиной развития токсических и ретромботических осложнений синдрома реваскуляризации. Предполагается, что при поступлении значительных количеств кислорода в ишемизировашше ткани развивается бурное образование его токсических метаболитов кислорода, включая супероксиданиоп, гидроксил радикал, хлорамин и гипохлоровая кислота, причем тем большее, чем больше -кислорода поступает в ишемизировапную ткапь (Hallenbeck, Dutka, 1990). Являясь чрезвычайно токсичными, эти агенты немедленно разрушают микрососуды и подлежащие ткани, дейая уже невозможным восстановление их относительно нормального кровоснабжения. В течение последних нескольких лет в эксперименте и модельных исследованиях было установлено, что центрами формирования огромных количеств свободных радикалов являются лейкоциты, прежде всего ПМЯЛ, адгезировавшиеся на сосудистом эндотелии (Mullane, 1991; Кооу, Royal, 1994). Таким образом, внутрисосудистая активация ПМЯЛ и их адгезия на эндотелии может рассматриваться как момент, запускающий процесс свободнорадикального окисления и разрушения тканей при реперфузин, влекущей за собой все последствия синдрома реваскуляризации. Соответственно мы поставили задачу оцепить наличие и степень внутрисосудистой активации лейкоцитов и их взаимодействия с эндотелием у этих больных. Результаты исследования динамики специфических маркеров этих процессов показали, что уже в 1 сутки после операции уровень маркеров внутрисосудистой активация лейкоцитов и дезорганизации эндотелия резко возрастает, причем этот рост в основном

продолжается и к 7-10 суткам после операции. В среднем уровни всех маркеров увеличивались в 2-3 раза. Эти изменения в процентном отношении гораздо выше, чем после реконструктивных операций, хотя и там рост уровня маркеров гемо-васкулярного дисбаланса достоверно увеличивался. Особенно резко у больных с острой артериальной непроходимостью увеличивалось число ЦЭК, почти в 5 раз (р<0,001). Он превышал как исходный уровень, так и был достоверно (р<0,01)_ выше, чем у бальных после реконструктивных операций. Это указывает на выраженное морфологическое поражение сосудистого ~ эндотелия с его десквамацией.

, Полученные данные свидетельствуют, что одновременно с реактивной гиперемией у бальных развивается лавинообразная внутрисосудистая активация лейкоцитов и острая дезорганизация эндотелия, по степени превосходящая таковые при всех остальных исследованных состояниях. Этот остро развивающийся гемо-эндотелиальный дисбаланс приводит к массовой адгезии клеток на эндотелии сосудистого русла пораженной конечности, а это, как отмечалось выше, является критическим фактором . запуска процесса генерации свободнорадикальных продуктов. Определенное значение при этом может иметь н высвобождение активных протеаз и цитокинов (ЬеГег, Ма, 1993), которые вместе со свободными радикалами определяют общее цитотоксическое воздействие адгезировавшихся клеток.

Итак, проведенное исследование показывает, что у бальных с острой артериальной непроходимостью хирургическая реваскуляризация вызывает развитие на фоне реактивной гиперемии выраженного дисбаланса между циркулирующими лейкоцитами, с одной стороны, и эндотелиальной выстилкой сосудистой стенки, с « другой. Адгезия лейкоцитов на сосудистой стенке, являясь критическим моментом запуска свободнорадикального окисления и высвобождения других- цитотоксических продуктов, приводит к микроциркуляции, деструкции тканей и развитию всего ' комплекса реакций, вызывающих синдром реваскуляризации.

Важно отметить, что изменения гемо-васкулярного баланса после тромбэктомий и реконструктивных операций были, согласно проведенному

исследованию, однонаправленными, отличаясь лишь по степени выражепности. Очевидно, что и после реконструктивных операций развиваются те же реакции, которые могут привести к формированию синдрома реперфузии. Действительно, и после реконструктивных операций наблюдаются клинические признаки этого синдрома, а у некоторых больных может наблюдаться и его развернутая .картина (Rutherford, 1993). Однако в целом синдром реваскуляризации наблюдается после реконструктивных операций редко, - во всяком случае намного реже, чем после острой артериальной непроходимости. Согласно полученным данным это объясняется тем, что степень нарушения гемо-васкулярного баланса не настолько велико, чтобы вызвать распространенные необратимые изменения тканей нижних конечностей. Это, по-видимому, связано с тем, что после острой артериальной непроходимости более выражено поражение не успевшего еще адаптироваться к ишемии эндотелия и более значителен послеишемический скачок в насыщении тканей кислородом.

4. ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ: АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ЕЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Поясничная симпатактомия является давним методом хирургической коррекции нарушенного кровообращения при обструктивных поражениях артерий нижних конечностей, однако вплоть до настоящего времени нет однозначной оценки ее клинической эффективности, особенно при облитерирующем атеросклерозе. Под нашим наблюдением находилось 28 больных облитерирующим атеросклерозом (4Х-70 лет) и Н-Щ стадиями ишемического поражения конечностей, у которых была произведена поясничная симпатэкгомия. Выбор именно этого подхода к хирургическому лечению диктовался в основном наличием у больных многоэтажных стенотических поражений, затрагивающих и дистальное сосудистое русло, когда произведение реконструктивных операций представлялось нецелесообразным. У всех включенных в выборку больных операция пропит без каких-либо осложнений.

В ближайшем послеоперационном периоде положительная динамика отмечалась у 19 больных. Оцениваемые неинвазивньнуга методами изменения периферической гемодинамики у больных этой подгруппы также демонстрировали некоторую положительную динамику, однако они отличались от таковой после реконструктивных операций. Так, при наличии положительной клинической динамики не бьио достоверного роста скорости кровотока по крупным артериям и ИД, хотя и имелась тенденция к их увеличению, но достоверно возрастал РИ. У 9 больных после проведения поясничной симпатактомиг даже в ближайшеми послеоперационном периоде не было выявлено положительной клинической динамики. Сдвиги периферической гемодинамики у этих больных не только не демонстрировали какой-либо положительной динамики, но и наблюдалась некоторая тенденция к ухудшению показателей кровеснабжения тканей, хотя в среднем все различия были не достоверны.

Полученные данные, как и результаты других авторов (Лыткин, Баринов, 1987; Г^е^еЛег е1 а1., 1992), свидетельствуют, что благоприятный эффект десимпатизации в раннем -послеоперационном периоде в основном сопряжен с уменьшением тонуса резистивного артериолярного русла. Тенденция к некоторому повышению магистрального кровотока (у отдельных больных ЛСК в подколенной артерии увеличивалось на 40-50%) и росту ИД также, по-видимому, объясняется снижением периферического сопротивления.

Таким образом, благоприятный эффект десимпатизации в основном связан с воздействием на микроциркуляцию, и паши дальнейшие исследования показали, что ее эффект не ограничивается только модуляцией тонуса микрососудов, но также включает некоторые благоприятные сдвиги гемо-эндотелиального баланса. Динамика маркеров его состояния после поясничной симпатэктомии приведен на рис. 4.

. В отличие как от реконструктивных операций, так и эмболотромбэктомий после острых артериальных окклюзий поясничная симпатэктомия в 1 сутки после операции мало влияла на уровень маркеров как внутрисосудистой активации клеток крови, так и эндотелиальпой дезорганизации. Некоторое и недостоверное их

увеличение скорее всего является неспецифическим и объясняется операционной травмой. К 7-10 же суткам после операции наметилась отчетливая тенденция к понижению содержания всех исследованных маркеров в плазме. Оно падало ниже дооперационного уровня, причем это снижение для маркеров внутрисосудистой

активации тромбоцитов было статистически достоверным (рис. 4). %

Рис. 4. Изменения параметров гемо-васкулярного баланса после поясничной симпатактомии (п=10). А - динамика уровня тромбоцитарного фактора 4 (1) и Р-тромбоглобулина (2); Б - динамика уровня эластазы (1) и р-глюкуронидазы (2); В -динамика уровня тромбомодулина (1) и фактора Виллебранда (2). Изменения всех параметров выражены в % по отношению к пооперационному уровню, принятому за 100%. По осям абсцисс: 0 - дооперационный уровень, 1 и 7-10 - сутки после операции. * р<0,05 по сравнению с дооперационным уровнем.

Полученные результаты вскрывают один из прежде не учитываемых положительных аспектов воздействия поясничной симпатэктомии при облитерируюшем атеросклерозе. Он связан с тем, что, в отличие от рсконсфуктивно-восстаповитсльных операций, симнатэктомия приводит к увеличению кровенаполнения тканей без неблагоприятных сдвигов гемо-

васкулярного баланса. Более того, наблюдается его положительная динамика в раннем послеоперационном периоде, которая может привести к некоторому улучшению микроциркуляции. Последнее может быть связано как с понижением внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, так и с некоторым снижением протромбогенности эндотелия. Эти клинические наблюдения находятся в хорошем соответствии с показанным в эксперименте увеличением высвобождения антийгрегантов из сосудистой стенки при острой десимпатизации' (ОаЬпеПап е1 а!.. 1990).

Обнаруженный эффект десимпатизации на гемо-васкулярньш баланс позволяет указать еще на один аспект показаний к ее применению. Известно, что рад авторов рекомендует применять симпатэктомию одновременно с проведением реконструктивных операций, демонстрируя при этом более полноценное восстановление кровоснабжения пораженных конечностей и уменьшение числа послеоперационных осложнений (Гусак и соавт., 1987). Как показывают вышеприведенные данные, это связано не только с благоприятным снижением периферического сосудистого тонуса при десимпатизации. По-видимому, десимпатзация может смягчить углубление гемо-васкулярного дисбаланса, типичное для раннего периода после реконструктивных операций. Однако даже при строгом подборе больных и достижении благоприятного клинического эффекта поясничной симпатэктомии следует учесть, что это благоприятное ее воздействие относится только к раннему послеоперационному периоду. Вмешательство н столь, сложную регуляторную систему организма может иметь много различных и не всегда благоприятных последствий, которые нуждаются в дополнительном анализе. По вопросу об отдаленных результатах поясничной симпатэктомии, как и о ее ранней послеоперационной эффективности, существует значительная противоречивость результатов различных авторов. Во многих работах отмечается, что ее благоприятное воздействие имеет в основном преходящий характер и в отдаленном периоде после симпатэктомии состояние кровоснабжения конечностей на стороне операции прогрессивно ухудшается, вплоть до необходимости проведения ампутаций. Наши результаты также указывают на в целом преходящий характер

благоприятного эффекта . поясничной симпатэктомяи. Проспективный анализ показывает, что 80% больных, у которых в 1986-1988 гг. была произведена пояспичная симпатэкгомия, в 1988-1994гг вновь обратились в стационар по поводу прогрессирующнго ишемического поражения конечностей.

С чем же связано подобное явление? Показано, что увеличение аитиагрегантной активности наблюдается только при острой десимпатизадии, однако хроническая десимпатизация приводит к противоположной картине - к редукции аитиагрегантной активности сосудистой стенки (СаЬпеНап е1 а]., 1990). Предположительно это связано с нарушением метаболизма сосудистой стенки вследствие устранения нормальной трофической функции симпатической нервной системы. Базируясь на этих данных, мы проведи сравнение параметров гемо-васкулярного баланса в отдаленном периоде у больных после реконструктивных операций и поясничной симпатэктомии. Больные обеих групп обследовались в течение первых трех лет после операции и имели одинаковое распределение по возрасту и характеру дооперационного атеросклеротического поражения.

Оказалось, что у больных после симпатэктомии в отдаленном периоде имеется глубокое нарушение гемо-васкулярного баланса с сочетанием внутрисосудистой активации тромбоцитов и лейкоцитов и дезорганизацией эндотелия. Аналогичный дисбаланс имеет место и после реконструктивных операций, но после симпатэктомии по большинству параметров этот дисбаланс быд гораздо более выражен, чем после реконструктивных операций (табл. 3). Особо обращает на себя внимание резкое увеличение числа циркулирующих эндотелиальных (слеток после симпатэктомии. Если после реконструктивных операций этот параметр не отличается от контроля, то после симпатэктомии он превышает его в три раза (табл. 3).

Полученные данные указывают, что в отдаленном периоде после сипатэктомии первоначальное усиливающее воздействие на выработку антиагрегантов в сосудистой стенке сменяется ее угнетением, причем степень дезорганизации эндотелия резко возрастает. Тяжелые нарушения морфо-функнионалыюго состояния эндотелия приведет и к особо выраженной у этих

больных внутрисосудистой активации тромбоцитов и лейкоцитов, манифестирующей высокими концентрациями в плазме маркеров их секреции.

Таблица 3. Уровни маркеров внутриклеточной активации клеток крови и эндотелиальной дезорганизации у больных после реконструктивных операций

Группа обследованных

Параметр Здоровые Больные после Больные после

. лица реконструктивных поясничной

операций симпатэктомии

р-тромбоглобуяии (Ш/мл) 33,7±6,2 69,7±6,5** 79,1±5,5**#

Тромбоцитарный фактор 4 (Ш/мл) 8,3±2,9 14,5±2,9* 19,3+4,9**

Концентрация аластазы (мкг/мл) 0,9±0,2 1,9±0,7* 2,5±0,6**#

Активность Р-глкжурондцазы (1и/мл) 66,4±7,4 80,3±9,3* 104,3±7,3**#

Фактор Виллебранда (нг/мл) 9,7±1,2 13,7±0,9* 15,1±1,2*

Тромбомодумш (нг/мл) 43,5+4,9 60,1±2,4* 83,3+4,4**#

Циркулирующие эндотешильные 1,8±0,2 2,0±0,5 6,4+1,1*#

■слетев

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01 по сравнению с контролем; # р<0,05 по сравнению с больными после реконструктивных операций.

Отмеченная закономерность вполне объясняет низкую результативность поясничной симпатэктомии при облитерирующем атеросклерозе в отдаленном периоде поскольку глубокий гемо-васкулярный дисбаланс резко повышает риск тромботических и микроцнркуляторных расстройств, а также способствует прогрессированию атеросклероза.

5. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОДХОДОВ К ОПТИМИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

Перспективы создания сосудистых протезов с улучшенными характеристиками влияния на гемо-сосудистый баланс. Проблема биосовместимости сосудистых протезов является центральным моментом обеспечения адекватности

восстановления магистрального кровотока в раннем послеоперационном периоде и его сохранения в отдаленные сроки после операции. Несмотря на постоянное -расширение спектра материалов для изготовления сосудистых протезов, по-прежнему часты случаи их тромбирования, несостоятельности анастомозов с кровотечениями, интра- и постоперационной плазморреи И. др. (Perler, 1994). Основной проблемой по-прежнему остается предупреждение тромбоза сосудистого протеза, который наиболее часто определяет - неудачи в проведении реконструктивных операций как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Причиной тромбирования протезов является контактная активация факторов коагуляционного - каскада крови и адгезия ее клеток, прежде всего тромбоцитов на внутренней "поверхности протеза (Van Breda, 1991). Вероятность подобного процесса тем более высока, что,' как показано выше, у больных облитерирующим атеросклерозом крайне высок уровень внутрисосудистой активации клеток крови, повышена их реактивность к активирующим стимулам.

С целью поиска оптимальных полимерных покрытий для предотвращения ' подобных процессов в сосудистых эксплантатах, нами была предпринята попытка использования в качестве полимерного покрытия биоинертной полимерной" композиции "Диплен": После пропитки стандартного сосудистого протеза дипленом щт становился герметичным и при - его применении практически полностью устранялась интраоперационная кровопотеря за счет "выпотевания" крови через стенки протеза. Прокачка крови через модифицированный протез in vitro показала, что в крови при этом агрегация тромбоцитов носит умеренный характер, она в среднем на 49±6% (р<0,05) менее выражена чем при прокачке крови в аналогичных условиях через не модифицированный сосуд. Это позволяет предположит!., что тромбирование модифицированных дипленом сосудистых эксплантатов будет развиваться медленнее

Проверка эффективности предлагаемого протеза после его имплангации и аорту на 10 собаках показала, что в периоде до года после имплантации ни одного случая тромбирования протеза не было зарегистрировано. Протез приживляйся в сроки or 5 месяцев до года с образованием неевдоиптимы на инугренпей

поверхности. Таким образом," модифицированные полимерной композицией "Диплен" сосудистые протезы обладают меньшей проницаемостью и меньшими тромбогенными свойствами. Их применение может позволить уменьшить риск кровопотери и послеоперационного тромбоза. И хотя полученные данные могут рассматриваться только как предварительные и нуждаются в подтверждении в клинических условиях, они позволяют считать дальнейшую разработку новых . сосудистых протезов с использованием поливинилбутираля одним из перспективных направлений в этой области.

Анализ применимости сорбционных методов в профилактике эндотоксикоза после реконструкгивно-восстановительных операций. Материалы проведенного исследования закономерностей формирования синдрома эндотоксикоза при облитерирующем атеросклерозе свидетельствуют, что ишемическое поражение тканей нижних конечностей, деструктивные процессы в тканях приводят к появлению в крови значительных концентраций низкомолекулярных токсических продуктов, в частности фракций низкомолекулярных пептидов - МСМ, и развитию-аутоиммунных процессов с увеличением концентрации ЦИК. Наши исследования динамики кровоснабжения тканей после реконструктивно-восстановительных операций показывают, что углубление. гемо-эндотелиального дисбаланса, развивающееся в. раннем послеоперационном периоде,, может вызывать определенное, хотя и относительно кратковременное углубление расстройств микроциркуляции, приводящих и к усилению высвобождения в кровоток токсических продуктов.

Анализ уровня МСМ и ЦИК в послеоперационном периоде подтверждает эту точку зрения. Как видно из табл. 4, в течение 1 недели после шунтирующих операций и особенно операций эмболотромбэктомии уровень этих маркеров эндотоксемии достоверно возрастает. Соответственно важным направлением в предотвращении различных послеоперационных осложнений является борьба с накоплением этих токсических продуктов. В выборе средств для достижения этой цели особое внимание привлекают экстракорпоральные методы детоксикации и прежде всего гемосорбция.

Таблица 4. Уровни молекул средней массы (МСМ) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у больных облитерирующим атеросклерозом до и после рекочструктивно-восстановительных операций.

Параметр Реконструктивные операции Эмболотромбэкгомия

до операции после операции до операции после операции

Уровень МСМ 0,43±0,05 0,64+0,09* 0,39+0,07 0,83+0,11**

(усл.ед.)

Уровень ПИК 0,11+0,01 0,16+0,04* 0,10±0,01 0,19+0,07**

(усл.ед.)

Примечание: *р<0,05, ** р<0,01 по отношению к дооперациоиному уровню.

Нами проведена стандартная процедура гемосорбции у 12 больных с острыми окклюзиями магистральных артерий нижних конечностей. Гемосорбцию проводили вено-венозным способом па сорбенте СКИ-1К с массобменником объемом 400 мл. Первый сеанс гемосорбции • проводили в первые сутки после реваскуляризации, второй - через трое суток.

По сравнению с аналогичной группой бальных, у которых гемосорбция не проводилась, большинство из обследованных больных отмечало улучшение общего состояния, менее выраженный болевой синдром, уменьшение головных болей. В этой подгруппе больных не было выявлено таких системных осложнений как острая почечная недостаточность или дыхательные нарушения, тогда как в контрольной группе они имели место у 12% больных. Анализ влияния гемосорбции на параметры, характеризующие эндошггоксикацшо показал, что к 7 суткам у этих больных динамика уровня МСМ и ЦИК обнаруживала их понижение на 10-18% (р<0,05) вместо вышеуказанного их увеличения без проведения гемосорбции.

Таким образом, проведение сеансов гемосорбции позволяет быстро и достаточно эффективно предотвратил, развитие усиления эндотоксикоза на фоне синдрома реваскуляризации, способствуя устранению послеоперационных осложнений.

выводы

1. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей степень редукции кровотока в целом совпадает со стадией ишемии конечностей, однако у части больных имеет место несоответствие между ними и тяжелое ишемическое поражение конечностей развивается на фоне умеренного снижения показателей магистрального кровотока.

2. У больных облитерирующим атеросклерозом имеет место повышение реактивности тромбоцитов и ПМЯЛ с увеличением' их функциональной активации в ответ на различные стимуляторы. Это сопровождается перманентным высвобождением в кровоток содержимого гранулярного аппарата клеток, что отражает процесс их адгезии на сосудистой стенке и агрегации. При этом степень внутрисосудистой активации как тромбоцитов, так и ПМЯЛ строго коррелирует с тяжестью шнемического поражения конечностей.

3. Внутрисосудистая активация клеток крови сочетается у обследованных больных с признаками дезорганизации эндотелия, включая увеличение его проадгезивных, протромбогенных свойств и, в терминальных стадиях ишемии конечностей, нарастанием морфологической деструкции эндотелиального монослоя с десквамацией эндотелиоцитов.

4. Деформируемость эритроцитов и ПМЯЛ достоверно понижена у больных облитерирующим атеросклерозом, причем снижение деформируемости ПМЯЛ в большей степени коррелирует с тяжестью ишемического поражения конечностей.

5. Один из основных защитных механизмов поддержания нормальной гемоциркуляции - высвобождение N0 из эндотелиальных клеток и клеток крови, в значительной степени нарушается при облитерируюшем атеросклерозе. Это обусловлено как уменьшением синтеза этого агента, так и особенно усилением способности активированных ПМЯЛ деактивировать N0.

6. Сочетание внутрисосудистой активации . циркулирующих клеток крови с дезорганизацией эндотелиальной выстилки сосудов, объединяемое в понятие

гсмо-эндотелиальпого дисбаланса, накладывается па редукцию магистрального кровотока в нижних конечностях, совместно определяя тяжесть их ишемичсского поражения. В крови, полученной из общей бедренной артерии дистальиее стенозирующе-окклюзирующего поражения содержание маркеров внутрисосудистой активации тромбоцитов и ПМЯЛ, деформируемость клеток, способность ПМЯЛ деактинировать МО, так же как и уровень всех маркеров эндотелиальной дезорганизации достоверно выше, чем в системной циркуляции. Степень гемо-эндогелиального дисбаланса у больных облитерируюшим атеросклерозом резко возрастает при физической нагрузке, причем особенно значительно усиливается впутрисосудистая активация лейкоцитов и протромбогенные свойства эндотелия. Предполагается, что связанные с этим расстройства микроцнркуляции накладываются на ограничения кровотока по артериальным магистралям при стенозирующем поражениии, совместно формируя синдром перемежающейся хромо™.

Ишемическое поражение конечностей при облнтерирующем атеросклерозе сопровождается развитием синдрома эндотоксикоза, который усиливает гемо-эвдотелиадьный дисбаланс. Степень эндотоксикоза коррелирует с тяжестью ишемии конечностей и нарастает после проведения реконструктивно-восстаповительных операций, особенно на фоне острой артериальной окклюзии. Гемосорбция эффективно элиминирует токсичные олигопептиды и иммунные хомплексы из крови больных, приводя к улучшению их состояния. Реконструктивные операции на аорто-бедренном сегменте обеспечивают эффективное восстановление магистрального кровотока, однако результативность хирургического лечения понижается развитием различных осложнений почти у трети оперированных больных, первое место по частоте ;реди которых занимают различные тромботическяе осложнения. Часто низкая результативность оперативных вмешательств и развитие осложнений наблюдается г больных с сопутствующими заболеваниями, особенно с сердечной ^достаточностью, сахарным диабетом, ишемической болезнью - сердца, ртериальпой гипертензией.

10. В раннем периоде после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте наблюдается углубление гемо-эндотелиального дисбаланса с усилением признаков как внугрисосудистой активации тромбоцитов и ПМЯЛ, снижением деформируемости эритроцитов и особенно ПМЯЛ, так и дезорганизации эндотелия. Эти нарушения имеют максимальный характер в первую неделю после операции, медленно снижаясь к концу третьей недели и связанный с этим дисбалансом высокий риск тромботических и микроциркуляторных расстройств непосредственно определяет развитие некоторых _ послеоперационных осложнений.

11. В отдаленном периоде после проведенных реконструктивных операций у 40-50% больных наблюдается углубление ишемического поражения конечностей, связанное с тромбозом сосудистого эксплантата. Проведенный анализ выявил у этих больных сохранение высокой степени гемо-васкулярного дисбаланса. Предполагается, что эти нарушения детерминируют процесс ухудшения кровотока в нижних конечностях и развития там тромботических осложнений.

12.Эмболотромбэктомшгу больных с острыми артериальными окклюзиями приводит к восстановлению кровоснабжения конечностей у большинства оперированных больных, однако в раннем послеоперационном периоде возникают многочисленные системные осложнения. Анализ собственного клинического материала подтверждает, что частая послеоперационная декомпенсация кровоснабжения и развитие органных и системных поражений отражает возникновение синдрома реваскуляризации как следствия реперфузионного поражения тканей конечностей с формированием выраженной эндотоксемии.

13. После восстановления проходимости артерии и резкого усиления магистрального кровотока наблюдаются резкое усиление внутрисосудистой активации клеток крови и дисфункции эндотелия вплоть до его десквамации. Предполагается, что такое скачкообразное усиление адгезии клеток на эндотелии может привести к необычайно высокой генерации разрушающих микрососуды и подлежащие ткани продуктов (свободные радикалы, цитокины), запускающей формирование синдрома реваскуляризации.

14.Поясничная симнатлстомия у больных облитерируюшим атеросклерозом приводит к некоторому улучшению кровенаполнения конечности за счет снижения сопротивления резистипного кровеносного русла. Одновременно в раннем периоде наблюдается некоторое улучшение гемо-васкулярного баланса как с уменьшением степени внутрисосудистой активации ПМЯЛ и особенно тромбоцитов, так и с некоторым понижением тромбогенности эндотелия. Однако это улучшение у большинства больных носит преходящий характер и сменяется в ближайшие несколько лет углублением декомпенсации кровоснабжения десимпатизированнмх конечностей с повышением внутрисосудистои активации ПМЯЛ, тромбоцитов и нрогромбогеппости эндотелия. Последнее может объясняться трофическими нарушениями в лишенных симпатической стимуляции сосудах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. В комплекс лечебно-профилактических мероприятий у больных облитерируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей целесообразно включать специфические лекарственные средства, подавляющие внутрисосудистую активацию тромбоцитов и особенно ПМЯЛ и/или обладающие эндотелий- протекторными люйствами. Применение таких средств, как уже существующих (аспирин, юнтоксифиллип). гак и особенно новых специфичных препаратов, интенсивно тазрабатымаемых и последние годы, может в дооперационном периоде улучшить фовоснабжение конечностей на фоне стенозируюше-окюпозирующих поражений, а ! послеоперационном периоде способствовать компенсации кровотока и уменьшению риска послеоперационных осложнений.

!. Важным условием сохранения благоприятного эффекта рекоиструктивно-юсстановитеЛьных операций и отдаленном периоде является диспансеризация шерировапных больных и проведение у них ре!улярных курсов поддерживающей ерапин. направленной на уменьшение гемо-эндотслиальных расстройств, юрмализацшо гемостаза. снижение гиперлинилемии. Это позволит пролонгировать

сохранение проходимости сосудистых эксплантатов и снизить риск црогрессировавия микроциркуляторных расстройств.

3. В комплекс диагностических мероприятий для ангиохирургических клиник целесообразно включить ряд тестов, характеризующих состояние гемо-эндотелиального баланса, включая радиоиммунологическое определение маркеров внутрисосудисшй активации клеток крови, дезорганизации эндотелия и числа циркулирующих эндотелиоцитов. Это позволит оценить риск развития тромботических и микроциркуляторных расстройств в послеоперационном периоде и соответственно корректировать ' проведение лечебно-профилактических мероприятий.

4. Лечебно-профилактические мероприятия после различных реконотруктивпо-восстановительных операций целесообразно проводить с учетом характера сопутствующих заболеваний, имеющихся у каждого конкретного больного, с учетом изученного нами сравнительного влияния различных сопутствующих заболеваний на тины развития послеоперационных осложнений. В частности, при наличии сахарного диабета представляется целесообразным усилить и пролонгировать назначение антикоагуляцтов. Если у больного имеются артериальная гипертензия и сердечная недостаточность в сочетании с заболеваниями почек, опасность кровотечения представляется настолько выеокой, что имеет смысл ограничивать назначение прямых ашггакоагулянтов и проявлять особую тщательность в формировании анастомозов. При наличии ХНЗЛ, особенно в сочетании с сахарным диабетом, высокий риск инфекционных осложнений диктует необходимое усиления антибиотикотерапии, причем ее, по-видимому, целесообразно начинать уже в предоперационном периоде.

5. При выборе техники проведения рсконструктивно-восстановительных .операций необходимо учитывать, что стенозирование в зоне реконструкции в самой значительной степени будет способствовать тромбогенезу на фоне имеющихся у бальных расстройств гемо-эндотелиального баланса. В частности, при реканализации артерий нижних конечностей на фоне острой артериальной окклюзии целесообразнее применят!, продольную артериотомию с восстановлением дефекта

стенки артерии аутовенозпой заплатой, а не поперечную артсриотомию сушивапием артерии П-образнмми или отдельными узлоными швами, поскольку в нервом случае не происходит сужения просвета сосуда.

6. Гемосорбпия является полезным методом борьбы с эвдотоксемией у больных облитерируюшим атеросклерозом как до, так и особенно после проведения рсконструктивно-носстановительных операций. Она уменьшает уровень в крови как низкомолекулярпых олигопептидов, так и иммунных комплексов с улучшением общего состояния больных.

7. Важным подходом к оптимизации результатов реконструктивных операций при облитерирумщем атеросклерозе как в раннем, так и позднем послеоперационном периодах является применение сосудистых протезов, которые мало активируют циркулирующие клетки крови, не вызывая тем самым их адгезии на внутренней поверхности эксплантатов и агрегации клеток. Одним из методов получения таких протезов может быть модификация уже существующих образцов пропиткой полимерной композицией "Динлен". Такие сосудистые протезы не только мало активируют циркулирующие тромбоциты, по и обладают высокой герметичностью и способствуют уменьшению выпотевания крови, после имплантации сосудов с профилактикой интраонерационного снижения объема циркулирующей крови и развития гемодинамических расстройств.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорян Г.Г., Будагян А.Л., Погасил С.Ш., Петросян З.М. Гемосорбция как один из методов профилактики синдрома реваскуляризации. В кн.: Экстренная реконструктивная хирургия сосудов. Тезисы Всесоюзной научной конференции по экстренной хирургии сосудов. Ереван. - 1988г. -С. 152-153.

2. Григорян Г.Г., Казарян B.C., Погосян С.Ш., Петрося>. З.Ш. Послеоперационные осложнения эмбогпромбэктомии артерий нижних конечностей. В кн.: Тезисы докладов XII съезда хирургов Закавказья. Ереван.- 19ХХг,-

С.197-199.

3. Григорян Г.Г., Погосян С.Ш., Пегросян З.М., Саруханян О.О., Стснанян С.Х. Обработка сосудистых протезов полимерной композицией как метод профилактики интраоперационных кровотечений. В кн.: Тезисы докладов XII съезда хирургов Закавказья. Ереван,- 1988г.- С.327-328.

4. Григорян Г.Г., Погосян Е.Ш., Погосян С.Ш. Оценка глубины ишемии ниж них конечностей при облитерирующем атеросклерозе артериального русла по уровню токсичных метаболитов крови. // Хирургия.- 1990. - N5. -С.89-91.

5. Погосян С.Ш., Григорян Г.Г. Зависимость результативности реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе от наличия сопутствующих заболеваний.//Вестник хирургии Армении.- 1995.-N1 - С.20-23.

6. Погосян С.Ш. Непосредственные результаты и ранние осложнения реконструктивных оцераций на аорто-бедренном сегменте при облитерирующем атеросклерозе. // Вестник хирургии Армении: - 1995. - N2. - С.20-25..

7. Погосян С.Ш. Клинические проявления облитерирующего атеросклероза ] зависимости от состояния периферической гемодинамики в пораженных конечностях. // Вестник хирургии Армении. - 1995. - N2. - С.26-30.

8. Григорян Г.Г., Погосян С.Ш. Корреляционная связь между глубиной ишемии нижних конечностей и уровнем токсических метаболитов крови при зтеросклеротическ'ой обструкции артериального русла. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины.- Ереван - 1995. - С.284-286.

9. Погосян С.Ш., Григорян Г.Г. Динамика изменений периферической гемодинамики как фактор, влияющий на восстановление перфузии ишемизиро-ванной конечности непосредственно после реконструктивных операций.

В кн.:Актуальные вопросы клинической медицины. - Ереван - 1995 - С. 370-372.

10. Погосян С.Ш. Региональная гиперактивация тромбоцитов и лейкоцитов

как фактор развития ишемического поражения конечностей при облитери-рующем атеросклерозе. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. -Ереван- 1995. - С.365-369.

11. Григорян Г.Г., Погосян С.Ш. Влияние сопутствующих заболеваний на частоту послеоперационных осложнений при реконстукциях на инфрарс-нальном отделе аорты. В кн.: Актуальные вопросы клинической медици- . ны,- Ереван - 1995. -С.282-284.

12. Погосян С.Ш. Роль тромбоцитарно-лейкоцитарно-эндотелиального дисбаланса в развитии синдрома реваскуляризапии после хирургической коррекции острой артериальной непроходимости. // Вестник хирургии Армении,- 1996 - N1 - С.60-64.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

5. Григории Г.Г., Погосян С.Ш, Будагяи А.Л., Петросян З.М. Гемосорбция как один из методов профилактики синдрома реваскуляризапии. Рационализаторское предложение N4. РКБ им. В.И, Ленина МЗ Арм ССР. - 1988. к Григорян Г.Г., Погосян Е.Ш., Погосян С.Ш. Опенка глубины ишемии нижних конечностей при обдитерирующем атеросклерозе артериального руста по уровню токсических метаболитов крови. Рационализаторское предложение N5. РКБ им. В.И. Ленина МЗ Арм ССР. - 1988. . Погосян С.Ш.. Григорян Г.Г.Способ исследования деформируемости эритроцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. Рационализаторское предложение N27. РМЦ "Армения" МЗ РА. - 1995.

Погосян С.Ш.. Григорян Г.Г. Способ определения циркулирующих лыою-шошпов в плазме. Рационализаторское прсхюженис N28. РМЦ "Армения" 113 РА. -1995.

и. с. ■ппппизаь

ЧЬйпфлиЦпщшр гфирш|ш£пф huiüui|umuiGt\2h пЬро uuinpfiO 6ufjpuiGfiuii]Gbp|) (идшОг»! ш|ишшЬшрпи10Ьр)| ЛийшйшЦ ЬЦйршйд t]}ipiuhuiinujtjujü Ijnpblighuijfrg hbuin uiniugujgníitiZbdfiujjh nfiûwùfrljuJjrHiJ

uuononru

%1Лцк1П1ЛП|^|шБ йщшшш^й t tuiiOrifiurnQnuJ ht¡ún - Ьил|шишрш^щ

impiuiС ûfi ¿uifip h|iúüiul|iuü gnigmüfi¿ütipti tjbpiniínipjiubi] umnpfiü дш|ршЬг)шй-bbp|i tugui&na шрЬрпиЦ^ЬргциЦ ишпшщпа 1фЦшО!)С(зр|1 drun úfi&íl. iJtipmIjmüqOri-qmlfWU (Л)ршПшшлф|тШр11 L DpuiOgfig hbuin' ЬшршрЬршЦдЦшА шйдЦшдЦпп i)|)puitiiuinuiljui& ú|)gaiúinnip)niülit¡pt) 1ц1)б|ч1|шЦшй шргцшЛил^Ьииирций hbui:

Iftuiuiljiuü Ьпрпцрр Ijujjiu&md t Gpuibruö, np l|uiuuupt|uiü i^luuunuiGcl1 шргцтО ршй МиличтлЦшй t urnnphO ОицршйпшййЬрр quipl|bpujl|Qbpti |идшйпп шрллшЬшргий-üöpti tfuiúuiüurtj шпи/ршдпг] (^ЬВД Ьшйшрллшй)!^ quupqtugüiuü Ьпр, hüiupuui)np йЬ-fuuibfiqü : 8пцд t inp^utô, np МзйпЦиииЦтишр 1ши|шишршц2птр|ш0 (ujJüquipnuJ-ûbpQ qnidujpi(nUI Ьй üuiqtiuuiuji шр]ш& hnufilt йЬ|ишй(|^шЦшй иш(10шйшфш1(йшй[1, ПршСтЦ hul| npn¿bini] / ni щицйшйшЦпрЬци! ! fabíhl) uituumjhuupúuuü шит(1йшСр

ЗтдшцрЦих) t №йл№|пр&иш[. п^иридшБир 0Ьаи)прйшй úfi ;шрр Dnp opfibuj¿u> фпф)nibQbp, йшийш1]пршщьи О pi¿ujpui|niúQ шЦиф^шдик) |.Ь|1|пд|)шЬЬр|11)пгц5(1д:

Яшшлштфий t, np oûnah?4nn Цшцтрцай ш|ипшй^р npn¿uil|t) ишшрбшйт] п-рп2Мта t ífahlJUJljujü 4шйршрЬпй1|ш4пф|шй виийшйшЦ ib|l<ng|iinujp - №t)npb|uji|№ П(1Щ!Ш|шйи|1 htunqiu (ипршдйшйр:

Эпцд t юрЦшд, пр йш|ршйг)шй0ьр)1 fi^búfil) ui|untuhuipútiiG йшйшйшЦ шпш?шдпг| t&oninnputU^nq.Q йщшшпшй t №йпЦшиЦп1.цшр ц(1ирш(шйи[1 hbuiujqcu (ипршдйшОр

иошДО utfiquii ЬшишшлЦшб t, np шлршш - ujqi)pm)ti& ГишлЦи*5|1 i;¡.<u ЦиилшрЦих) ||ьрш1|шй4&п11ш1)ш& i)hpuihiumnLp|iuüüt¡p|ig hbinn, hbimltipuutitumuiljujü ¿p¡>iuünii5 илц t qm&rnö hb6nt&nnpt¡utUL г1ЬиРШ1Шйир hbintuquj (шршдтйр

бпцд t трфий, np uiju ршцийир ¿аил uii|b|ji шршшПицш^ак) (Tjui&quj|intt5 Щшш itnul t unip чшр^ЬршЦшфб oljtjmqtHu&bpp tíiuüuifiiuli l|uunuiptjm) 'i||ipuipni<tujljuiD оЫ|шйш1]к1шд|1и1||1д hbtnn:

Unuiptiû ш&цшсЗ gni.gturçpt|ui(J t fugiuOnrç ujpb|iiiuliibpixih duiúmbuil) lpuinuipi¡mi qninljuijlib ufiúu|uiwbl)uinúpui|tt ЬрЦфицш^П t^>tii|iri(i ЬЬЛпКщпрЬуиц 1тн|шии1рш1цу

:|шч

-dmlmngmst gmphmZpmdqti i)lmi)6i)tiutnpuh gijlmdqpijluhi cQqlhuJb» Udqginmingmltmiii giJImduQm lqdqd (tuqç ] Iqtlmt] Oüu 'dpmldiueqbbm gt|lmdtim#iugd Jim! ijlq)nn 1] pmß -qgnj müh UtJqQäUäd qmlUm buumgmäd? 'dgmpinmhQ Qmgçljquin Uilqqbqduütn ijtmlin ilug gtjlmdugm .piu6qirwp dug ) pmhhmZn rpiuSümq gni№udmgO iJImhU'jnJqin UuháQmumfri ilmpmq gmp6mhßgrn ijdqggiufdiuwmqmdijli gmhmbuQfaqmhmiJqh - gmhmbußiuumhmii -qh pmhlmnt) ,dqgpiu6iu0 - fidmämum i)gmd ijp gq çmhds ilqgUudqp fxnMmdqddmm gmp6mt|5gm gmpjiiud q ijipmgnj ijijqr)lir)mhij4 piuiJqoomáü? qmhminmuiruJiJhmqq q gmti -muinmUmmhimalmq gq pmhhdmimum q mdji gmláiumqfimguiltiüm lidqaoiuldiuuimqimlilp gmhmliueiuamltmdqtt flqiuWiußqlihm iJüqgtjiu№uligiTibi)4 ilqdümm } pmtuJbmdiuod

:ögmpdu)imttlmh lu ggmpemlmpdug Ungmlmd lmdqdubrpugqq pnhblnu Dp -шбпДОдт i]tiqni/iu>i Ulmijtnmdqd duhmgugmh inug 6gmdg q ügiuldiutimr)m?g i)(mi|6mb -(JdqngmtnnUti iJUqgbgmhiJq uinqq GiJdqggiuldiuuimijmdUti gmt|mbu6iuumhmlqti ) çm[> -duhmgpiJt .utnqq 6iJdqt)giu[diuinmtjmdiJ|i ijmhmburjbqmhmdqh - GmfimbuÖunimhmJqh md)i t]ngmlmd dmiliuhnmtiuiiqq flaiultfiußqbbm mdij q ügiutoutimgmZg tjbudqp gmp -^тфтдтрцтп iJgiTiSHlumm |{Ъи№вии>иЬзд nqtnüu .tjlimj&ddunupqq pmtului ) ßliug

:hudqggiuldiu(|uini4 QiJImduwtiqinuiltn - Iqdulig) gq omfiinpo q gmp6mtnlwt)m qijlmdugmdqg i|dqginiJ6uhlql 'nqtnmhuimq "q tjdqguiijßudgutld gq piuçfitjfl ¡trjuilu ' Uqg -Ouäijpmbqb ijnijtmjím q / ilginnqin/ dqpüuiji Uudbmdiuqd önrjmlmdntjb dmfliuhnmhupqq Iqgbilqg ) piutitidmämum dijlmpmu ftflqfcdmnjgmh - gmtimpiud q Wuduimjm (Jüugbamh ч]и birtnmumui hubudqU)ttudqém liuqmßaj (Jdqghnidqhdmb (Jdqqpmbgmdlmp gijduwn

OSqjiüm omhmqpdul) - пил(]Ъ iiagmuimnJZn

rgtJtrfmq gmpQmbqpiu gmpümiimunjm (Jlqdubg) piugqgiu ) ijbqui Oilu '(JngmlmdniJb pm|i -mlmqmuidfii i|lqhm i piudqd OgiuIdiuuimqmdiJti nlm piudqggmäüZ mhmuqq glmlimn 'ílilqq -giuldiudqdmdmq lmflqdubg} - dmmi|ßuhlql - dmimjßudpudd j piugßmhml qnujpuinliqifi -mfrioiln gtllmtitnub piuqmdü? guiJ6müqftiouiqq mhminup du 'çmfidin ] 6liug :mi)(i gmldiuii

Pogosian S. SH.

The role of heinovascular disbalance in obstructive disturbances of lower extremities, and in the dynamics of ischemia after their surgical correction.

Summary

The aim of this research is the analysis of some main indicators of heniocndothclial balance among the patients with obstructive athe rosclerosis before, and after the reconsluctive operation.! 11 cornpa rison with clinical effectiveness of leading operation.

The scientific innovation concludcs in a fact, that as a result of the work, investigated a new possible mechanism of development of ischemic syndrome, in obstructive disturbances of lower extremities. It's demonstrated, that the disturbances of heinovascular balance summarize with the mechanical restriction of main arterial flow, and thus, determine the level of ischemic damage. There are demonstrated also a number of new objective laws of hemoendothelial disbalance, particularly, the destruction of NO by activated leucocytes.

It's established, that symptome of intermittent lameness deter mines is some degree bv plnsical' loading with further intensification of leucocytar-endothelial disbalance.

That's demonstated, that in the case of ischemic disturbance of extremities, the producing endotoxicosis contributes the further intensification of heinovascular disturbance. It's established for the first time, that after the reconstructive operation on the aorta-iliac sector, further intensification of hemoendothelial disbalance occurs in postoperation period. It's demonstrated also, thai more severe lesion of this balancc occurs after surgical recanalisation of acute arterial oclusion.

It's demonstrated for the first time, double-phase cffect of lumbal sympathectomy in oblitcric atherosclerosis 011 the hemoendo thelial balance. That's demonstrated, that the lumbal sympathectomy improves the pletlate leucocyte-endothclial correlation in nearest postoperation period.but the same operation brings more obvious disbalance in later period, which takes part because of development of lesions of endothclia.

The scientific-practic value of the work. It offers to stand tests discribing heinovascular disbalance, as a diagnostic, care-profilactic complex in patients with obstructive atherosclerosis of lower extremities, and prescribe medicines, which reduce intravascular activity of leucocytes and pletlates and has endothelia-protective characteristics It's demonstrated the meaning of hemoperfusion. as a method,that reduces the degree of endotoxicosis. and its reflexion on the heinovascular balance after the reconstructive operations. Well-founded the meaning of prophylactic system after reconstructive operations, and the course of regular treatment directed to normalisation and correction of hemoendothelial balance. It brings the characteristic of reflexion of varies accompaning deseases 011 the productivity of reconstructive operations and there are offered methods of differentiation of treatment and care patients in pre- and postoperation period given a number of offers-instructions in the point of choice of required technic for reconstructive operations.

Worked up a new approach to make a new type of vascular protesis, with better influence on circulating bloods cells, which can be readied by revising of polimer composition of "Diplen" vascular explantates.