Комплексное лечение критической ишемии нижних конечностей

Трофименко, Александр Викторович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение критической ишемии нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Трофименко, Александр Викторович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение критической ишемии нижних конечностей

4749

На правах рукописи

ТРОФИМЕНКО Александр Викторович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва - 2010

004614749

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» на кафедре военно-полевой хирургии

Научные руководители:

лауреат государственной премии доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

КОХАН

Евгений Павлович ШАФАЛИНОВ Владислав Анатольевич

ЩЕЛОКОВ Александр Леонидович ПИНЧУК

Олег Владимирович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится « /8» 2010 г.

в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан « /Я » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

~Г~Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), несмотря на достигнутые успехи в лечении и диагностике, являются актуальной проблемой сосудистой хирургии и занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, стойкой нетрудоспособности и летальности [Покровский A.B., 1995; Кохан Е.П., 1996; Савельев B.C., Затевахин И.И., 1996; Троицкий A.B., 2002; Рзянин A.B., 2005]. По данным российских исследователей, окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей страдает от 3 до 7,5% населения [Покровский A.B., 1997; Батрашов В.А., Микульская Е.Г., 2000; Дуданов И.П., 2007].

У трети больных ХОЗАНК через 6-8 лет после появления первых признаков заболевания развивается критическая ишемия [Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Wolf J.H. et al„ 1997]. По данным JI.A. Бокерия (2004), хроническая «критическая ишемия» развивается у 30-35% больных, при этом в течение первого года около 15-20% пациентов умирает, 20% больных переносят высокую ампутацию конечности и лишь у 55-60% пациентов конечность удается сохранить.

Сахарный диабет (СД) в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к ее росту признан неинфекционной эпидемией конца XX - начала XXI века, представляя собой серьезную медико-социальную проблему с высокой смертностью - третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [Анцыферов М.Б., Галстян Г.Р. и др., 1995; Балаболкин М.И., 1994; Дедов И.И., 1998).

Одним из характерных проявлений СД, как инсулинзависимого, так и инсулиннезависимого, является диабетическая ангиопатия (ДА) генерализованного характера, играющая значительную роль в генезе заболевания, его осложнениях и исходе [Стручков В.И., Гостищев В.К., 1991; Dale P., Federman D., 1998; Gingliano D. et al., 1996].

У больных, страдающих нарушениями углеводного обмена, часто обнаруживается быстро прогрессирующая форма артериосклеротических изменений.

В качестве ее причины обсуждается дисфункция эндотелия, вызванная хронической гипергликемией [Бреговский В.Б. и др., 2000; Levin М.Е. and O'Neal's, 2001]. Хотя связь между сахарным диабетом и патологией сосудов остается не выясненной до конца, считается, что потеря регуляторной способности эндотелия лежит в основе этого процесса [Шестакова М.В., 2001; Milan: Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group, 1997, Morici M. et al., 1997].

При критической ишемии (Ш-IV степени по Фонтейну-Покровскому) спасти конечность можно путем выполнения реконструктивных операций на артериях, что в большинстве случаев позволяет избежать ампутации и определяет решение проблемы с повсеместным увеличением разнообразных реконструктивно-восстановительных операций и различных видов ангиопластик в целях обеспечения максимальной реваскуляризации пораженной конечности [Бурлева Е.П., 1999]. Но, несмотря на достижения, связанные с выполнением реконструктивных операций, количество отрицательных результатов при лечении критической ишемии нижних конечностей остается очень высоким. Ранние послеоперационные осложнения составляют в раннем периоде 5-25%, в отдаленном периоде после реконструкции артерий нижних конечностей отмечены у 50% больных [Гавриленко A.B., 1998; Затевахин И.И. и др., 1993; Варнавских A.B., 2008]. По данным A.B. Поляева (2008), тромбоз зоны сосудистой реконструкции, выполненной у больных на фоне критической ишемии, развился в 55% случаев, а при несоблюдении врачебных рекомендаций больными после выписки из стационара этот показатель достигал 61,9%. По данным А.В.Покровского (1994), А.Р. Шагинян и Е.Г. Тутова (2005), операции прямой реваскуляризации выполнимы не более чем у 70-75% больных хронической критической ишемией. Примерно у 30% больных ХКИНК выполнение реконструктивной операции невозможно из-за распространенного поражения артерий конечности [Кошкин В.М., Богданец

и др., 1993; Покровский A.B., Зотников А.Е., 1996; Сигаев A.A., 1994; Кротовский Г.С., Зудин A.M. и др., 2004]. Все это заставляет искать новые пути улучшения различных методов лечения у больных, которым оперативное лечение противопоказано.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных критической ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты консервативного лечения больных критической ишемией нижних конечностей, которым не показано оперативное лечение.

2. Изучить эффективность комплексного лечения, включающего в себя внутриартериальные инфузии вазапростана в сочетании с поясничной симпатэктомией у больных критической ишемией нижних конечностей.

3. Дать оценку результатов внутриартериального применения Вазапростана и поясничной симпатэктомии у больных, страдающих диабетической макро- и микроангиопатией.

4. Оценить опыт использования Вазапростана посредством длительных внутриартериальных инфузий у больных острой ишемией нижних конечностей.

5. Изучить особенности течения критической ишемии нижних конечностей у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и определить целесообразность назначения превентивной противоязвенной терапии.

Научная новизна

1. Проведен анализ результатов консервативной терапии у больных с критической ишемией нижних конечностей, которым не показано оперативное лечение.

2. Доказана эффективность комплексной терапии, включающей в себя внутривенные и/или внутриартериальные инфузии Вазапростана в сочетании

с поясничной симпатэктомией, у больных с критической ишемией нижних конечностей.

3. Оценены результаты внутривенного и/или внутриартериального введения вазапростана и выполнения поясничной симпатэктомии у больных, страдающих диабетической макро- и микроангиопатией.

4. Дана оценка эффективности длительных внутриартериальных инфузий Вазапростана у больных с острой ишемией нижних конечностей.

5. Изучено влияние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, на течение и прогноз критической ишемии нижних конечностей.

Практическая значимость

Разработана схема лечения больных критической ишемией нижних конечностей в зависимости от уровня поражения кровеносного русла.

Рекомендовано сочетание поясничной симпатэктомии с применением препарата Вазапростан посредством длительных внутриартериальных инфузий.

Рекомендовано больным с критической ишемией нижних конечностей для стабилизации результатов лечения проводить курсы консервативной терапии 1 раз в 4 мес.

Рекомендовано проведение фиброгастродуоденоскопии всем больным с критической ишемией нижних конечностей.

Реализация результатов исследования

Разработанные на основе проведенного исследования рекомендации по комплексному лечению окклюзионных поражений артерий нижних конечностей больных внедрены в лечебную практику ГВКГ им. H.H. Бурденко, 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, а также используются на лекциях, практических и семинарских занятиях для слушателей, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей, повышающих квалификацию, а также при прохождении сертификационного цикла по хирургии на кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые па защиту

Поясничная симпатзктомия в сочетании с длительными внутриартериальными инфузиями препарата Вазапростан является эффективным способом непрямой реваскуляризации нижних конечностей при различных уровнях поражения артериального русла у больных, которым оперативное лечение не показано.

Применение поясничной симпагэктомии в сочетании с длительными внутриартериальными инфузиями препарата Вазапростан у больных, страдающих сахарным диабетом, является менее эффективным.

Использование Вазапростана посредством длительных внутриартериальных инфузий у больных с острой ишемией нижних конечностей, не подлежащих оперативному лечению, позволяет значительно улучшить результаты лечения.

Больные с критической ишемией нижних конечностей нуждаются в регулярном проведении фиброгастродуоденоскопии.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на 24-й Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов (2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и включает введение, 3 главы (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 217 источников (135 отечественных и 82 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 23 рисунками.

Автор выражает глубокую благодарность лауреату Государственной премии доктору медицинских наук, профессору Е.П. Кохану, доктору

медицинских наук В.А. Шафалинову, заслуженному врачу Российской Федерации кандидату медицинских наук В.П. Варукину, а также коллективу отделения сосудистой хирургии центра сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. H.H. Бурденко за помощь в проведении работы в рамках задач диссертационного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

В основу настоящего исследования вошли 223 пациента с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), не подлежащих оперативному лечению, которые в зависимости от характера заболевания были разделены на 3 группы.

Первую группу (120) составили больные КИНК.

Вторую группу (45) составили больные КИНК в сочетании с СД.

Третью группу (58) составили пациенты с острой ишемией нижних конечностей, возникшей на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

В целях изучения эффективности проводимого лечения все пациенты в зависимости от применяемого лечения были разделены на две группы.

Контрольную группу составили пациенты, которым проводилась стандартная консервативная терапия.

Основную группу составили пациенты, в лечении которых кроме стандартной комплексной терапии применялись внутриартериальные инфузии Вазапростана и выполнялась поясничная симпатэктомия.

Основными причинами, не позволяющими провести оперативное лечение в обеих группах, являлись: отказ больного от предложенного оперативного лечения, отсутствие шунтабельного сосудистого русла, возраст, наличие сопутствующей патологии.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была выявлена и изучена на примере 89 пациентов с различными степенями ишемии.

Характеристика первой и второй групп пациентов

Распределение больных по возрасту и полу, представлено следующим образом: наибольшее количество (72%) больных относятся к группе наиболее продуктивной профессиональной деятельности (до 70 лет), больных старческого возраста 28% (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных первой и второй групп по полу и возрасту (Бозрастная периодизация, принятая на международном симпозиуме АПН СССР по возрастной физиологии в 1965 г.)

Возраст, лет Мужчины Женщины Всего

1гр. Пгр. 1гр. Пгр.

36-60 34 5 2 - 41 (25%)

61-74 47 28 1 2 78 (47%)

75-90 и старше 33 10 3 - 46 (28%)

Итого ... 114 (69%) 43 (26%) 6 (3,5%) 2 (1,5%) 165 (100%)

В первой группе наиболее часто выявляли ишемическую болезнь сердца (ИБС) - 88% случаев, гипертоническую болезнь (ГБ) - 66,6%, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе у 12,9% пациентов. У больных второй группы ИБС отмечена в 35,6%, ГБ - в 16,8%, декомпенсированная форма СД - в 26,7%. В целях изучения влияния проводимого лечения в группах в зависимости от уровня поражения артериального русла и выраженности степени ишемии группы были разделены на 4 подгруппы в зависимости от уровня пораженного сегмента (табл. 2).

В первой группе пациентов с Ш степенью ишемии отмечено 60%, IV степень выявлена у 40%. Во второй группе отмечалось выраженное преобладание больных с IV степенью ишемии - 67%, П1 степень наблюдалась в 33% случаев. В этих группах выявлена следующая закономерность: чем ниже уровень поражения сосудистого русла, тем больше частота встречаемости пациентов с более тяжелой IV степенью ишемии.

Таблица 2

Распределение степени ишемии в первой и второй группах

Уровни поражения Ст. ишемии в I гр. (п=120) Ст.ишемии в П гр. (п=45)

Ш ст. IV ст. Ш ст. IV ст.

Подвздошно-бедрен-ный сегмент 33 (27,5%) 6 (5%) 4 (8,8%) 3 (6,6%)

Бедренно-берцовый сегмент 9 (7,5%) 12 (10%) 5 (4,1%) 8 (17,7%)

Берцовый сегмент 6 (5%) 14 (12,5%) 2 (4,4%) 9 (20%)

Подвздошно-бедрен-но берцовый сегмент 25 (20%) 15 (12,5%) 4 (8,8%) 10 (22,2%)

Всего ... 73 (60%) 47 (40%) 15 (33%) 30 (67%)

Характеристика III группы пациентов Контрольную группу (32) составили пациенты, которые получали комплексную консервативную терапию.

В основную группу (26) вошли пациенты, которым наряду с комплексным консервативным лечением выполнялись внутривенные и/или внутриартериальные инфузии Вазапростана.

У 52 (85,2%) больных имелась ИБС, у 32 (52,4%) - ГБ, у 21 (34,4) -нарушение сердечного ритма.

Полученные результаты в группе исследования не противоречили данным литературы, по которым сочетанное поражение коронарного русла и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей встречается от 60 до 90% случаев. У 21 (34,4%) больных, находившихся под наблюдением, имелась условно названная нами «триада риска» - сочетание облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, поражение коронарного русла и нарушение сердечного ритма. Полученные данные позволяют считать, что эти заболевания явились фоном, на котором развились острые нарушения кровообращения нижних конечностей.

Не последнюю роль в развитии данной патологии играют операции прямой реваскуляризации артерий нижних конечностей с последующим развитием тромбоза шунта или протеза. В нашем наблюдении таких случаев было 22, что составило 36% от общего количества больных. Операции АБШ выполнены у 7 (29.2%), ангиопластика ПА - у 2 (8.3%), ББШ - у 4 (16,6%), БПШ - у 9 (37,6%), протезирование ПоА у 2 (8,3%) больных. Общее же количество пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство на бедренном и бедренно-подколенном сегментах, составило 15 (62,5%) чел. Средний срок с момента выполнения оперативного вмешательства до развития тромбоза шунта составил 10 мес для операций БПШ и 4.5 года для аортобифеморального шунтирования.

Тромбоз периферического русла на фоне хронической артериальной недостаточности развился у 2 ] (34%) больных.

Эмболии, возникшие на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, имели место у 18 (30%) больных.

В зависимости от уровня поражения артериального русла больные распределились следующим образом: поражение на уровне подвздошной артерии выявлено у 7 (11,4%) пациентов, бедренной артерии - у 29 (47,5%), подколенной артерии - у 13 (21,3%), берцовых артерий - у 7 (11.4%), многоэтажное поражение имело место у 5 (8,3%) пациентов.

1 2345 679 15 21

ДНИ

Рис. 1. Сроки поступления пациентов в стационар

Как видно из рис. 1, больше всего (59%) больных поступило на лечение в течение первых 3 сут, наименьшее - в сроки больше 9 сут.

Степень ишемии

Рис. 2. Распределение пациентов по степени ишемии

Как видно на рис. 2, наибольшее количество составили пациенты (48), имеющие I степень острой ишемии, и отсутствие больных с III степенью.

Среди причин, послуживших отказом от оперативного вмешательства, выявлены следующие: возраст и/или сопутствующая патология - у 9 (15%), нежелание пациента - у 14 (23%), наличие нешунтабельного сосудистого русла - у 14 (23%), положительный эффект от проводимого лечения - у 24 (39%).

Методы обследования и лечения

Обследование больных включало: ультразвуковую допплерографию с измерением лодыжечно-плечевого индекса давления (ультразвуковой допплеровский непрерывно-импульсный анализатор с датчиками 2,4. и 8 MHz); дуплексное сканирование на аппарате «Siemens» с датчиками 2,5; 3,5; 7.5 и 10 MHz. Ангиография производилась в аигиографическом кабинете с помощью сериографа «Siemens» с использованием 76% уротраста, урографина, триамбраста; на ангиографической установке «Angioscop D-33» приставкой «Digitron - 3-V».

Пункция и катетеризация бедренной артерии производились под местной анестезией по Сельдингеру. Подача контраста осуществлялась с помощью автоматического инъектора в заданном режиме.

В лечении больных применялась выработанная нами схема:

- режим - постельный / полупостельный;

- диета - гиполипидемическая № 10;

аналгезия - наркотические или ненаркотические анальгетики; перидуральная анестезия (маркаин 6-10 мл/ч);

- проводниковая анестезия;

- реополиглюкин 400 внутривенно капельно;

- антикоагулянтная терапия: гепарин 10-30 тыс. ЕД п/к/сут или внутривенно 800-1,5 тыс. ЕД/ч (под контролем АЧТВ) или низкомолекулярные гепарины: фраксипарин 0,6x2 раза в сутки или клексан 0,8x2 раза в сутки;

- дезагрегантная терапия: Тромбо-Асс 50-100 мг/сут, трентал 800-1200 мг/сут;

- спазмолитическая терапия: Но-шпа 4,0-6,0 мл внутривенно капельно; компламин 5-10 мл внутривенно капельно;

- солкосерил или актовегин 10 мл внутривенно капельно; фолиевая кислота 1 таблетка 3 раза в сутки;

- ГБО 45-60 мин при 1,8-2 атм. № 10;

- УФО, или лазерное облучение крови № 10.

Больным основной группы выполнялась поясничная симпатэктомия на стороне поражения и проводились длительные внутриартериальные инфузии Вазапростана по 40-60 мг 2 раза в сутки по 6-8 ч.

Результаты исследования и лечения больных первой группы

Исследование периферической гемодинамики мы проводили до начала лечения, в середине лечения - на 7-10-е сутки и в конце проводимого курса терапии - на 15-20-е сутки.

Изменения показателей периферической гемодинамики в первой группе показаны в табл. 3.

Таблица 3

Изменение показателей периферической гемодинамики

Показатели гемодинамики До начала лечения Через 7-10 сут Через 15-20 сут

ЛПИ 0,32+0,14 0,37±0,14 0,39+0,13

ТсРо2 25,2+2,2 27,3+3,1 33,4+3,0

У(тах)(м/с) 0,26+0,4 0,30+0,2 0,36+0,3

Контрольная группа

ЛПИ 0,34+0,12 0,45+0,12 0,52+0,13

ТсРо2 25,1+2,3 30,4+3,2 35,6+3,1

У(тах)(м/с) 0,26±0,4 0,32+0,5 0,38+0,3

Примечание. р<0,05 во всех случаях.

Как видно из данных приведенной таблицы, отмечается достоверное улучшение показателей регионарной гемодинамики в контрольной группе на 7-10-е сутки с момента начала лечения, со стабилизацией показателей в конце курса лечения. У больных основной группы отмечается более значимое улучшение показателей гемодинамики. Так произошло увеличение лодыжечно-плечевого индекса с 0,39 до 0,52; парциального напряжения кислорода с 25,1 до 35,6; линейной скорости кровотока с 0,36 до 0,38 м/с.

Результаты лечения оценивали на 7-10-е сутки, именно в это время происходит раскрытие коллатералей. При П1 стадии облитерирующего атеросклероза:

- хороший результат - купирование ишемических болей покоя, уменьшение перемежающейся хромоты;

- удовлетворительный результат - уменьшение интенсивности ишемических болей покоя, возможность купирования болевого синдрома без использования наркотических анальгетиков;

-результат «без эффекта» - болевой синдром остается на прежнем уровне, сохраняется декомпенсация кровообращения конечности.

При IV стадии облитерирующего атеросклероза:

- хороший результат - купирование ишемических болей покоя, заживление трофических язв или раны после «малой» ампутации на уровне стопы;

- удовлетворительный результат - уменьшение интенсивности ишемических болей покоя, активация репаративных процессов, частичное заживление трофических язв;

- результат «без эффекта» - прогрессирует декомпенсация кровообращения конечности, которая приводит к высокой ампутации конечности.

Хорошие и удовлетворительные результаты получены нами у 52% больных контрольной группы и у 68% больных основной группы, отсутствие эффекта и ампутации отмечены в 48% случаев контрольной группы и у 33% - основной группы.

Наибольшее количество ампутаций было выполнено у больных контрольной группы - 23%, которые по подгруппам распределились следующим образом: у больных с пораженным подвздошно-бедренным сегментом - 12,5%, бедренно-берцовым сегментом - 25%, берцовым сегментом - 36%, с тотальным поражением сегментов - 26%. Полученные данные подтверждают ранее полученные результаты о тяжести ишемического поражения в зависимости от уровня поражения сегмента: чем дистальнее уровень поражения, тем больше частота встречаемости пациентов с более тяжелой IV степенью ишемии и хуже прогноз лечения, что в конечном итоге повлияло на результаты лечения.

У больных основной группы отмечается снижение общего количества ампутаций до 12%. В этой группе удалось избежать ампутаций у больных с пораженным подвздошно-бедренным и подвздошно-бедренно-берцовым сегментами, а у больных с пораженным бедренно-берцовым и берцовым сегментами снизить процент ампутаций до 22 в каждой подгруппе.

Результаты исследования и лечения больных второй группы

Результаты исследования периферической гемодинамики больных второй группы представлены в табл. 4.

В данной группе больных также отмечается достоверное увеличение показателей регионарной гемодинамики, однако это увеличение было менее значимо. Отмечалось увеличение лодыжечно-плечевого индекса с 0,41 до 0,42; парциального напряжения кислорода - с 25,4 до 32,1; а также максимальной линейной скорости кровотока - с 0,35 до 0,36. Полученные данные соответствовали результатам лечения. В контрольной группе

хорошие и удовлетворительные результаты получены в 61% случаев. Результаты «ампутации» и «без эффекта» отмечены у 39%. Ампутации выполнены в 21% случаев у больных с пораженным бедренно-берцовым (8,7%), берцовым (4,3%) и подвздошно-бедренно-берцовым (8,7%) сегментами.

Таблица 4

Изменение показателей периферической гемодинамики

Показатели регионарной гемодинамики До начала лечения Через 7-10 сут Через 15-20 сут

ЛПИ 0,30+0,13 0,38±0,13 0,41+0,14

ТсРо2 25,2+2,2 27,4+3,2 31,3+2,3

У(тах)(м/с) 0,32+0,3 0,34+0,4 0,35+0,4

Контрольная группа

ЛПИ 0,32+0,13 0,39+0,14 0,42+0,12

ТсРо2 25,4+2,1 29,2±3,1 32,1 ±2,1

У(шах)(м/с) 0,31+0,2 0,31 ±0,4 0,36±0,2

Примечание. р<0,05 во всех случаях.

В основной группе хорошие и удовлетворительные результаты получены в 64% случаев. Результаты «ампутации» и «без эффекта» отмечены у 36%. Ампутации выполнены в 18% случаев у больных с пораженным берцовым (4,4%) и тотальным поражением (13,6%) сегментов.

После применения комплексного лечения у больных ХКИНК первой и второй групп (п=93) удалось избежать ампутации в 77% случаев. Использование Вазапростана и поясничной симпатэктомии в основной группе (п=72) позволило снизить количество ампутаций с 23% в контрольной группе до 14% в основной группе.

Результаты лечения больных с острой ишемией нижних конечностей

Целью лечения больных, имевших острую артериальную непроходимость, возникшую на фоне тромбоблитерирующих заболеваний

артерий нижних конечностей, которым по разным причинам не показано оперативное лечение, являлся перевод декомпенсированной стадии ишемии в стадию субкомпенсации, стабилизацию компенсированной ишемии и предупреждение перехода легкой степени ишемии в более тяжелую. Для решения этих задач нами разработан комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение микроциркуляции в пораженной конечности путем снятия периферического спазма артерий, улучшение гемореологических показателей, улучшение реологии крови.

В целях улучшения кровоснабжения, вазодилатации, снижения адгезии и агрегации тромбоцитов, повышения фибринолитической активности крови нами широко использовался препарат Вазапростан, который был применен у 26 пациентов. Нами отмечено, что уже после первых часов инфузии Вазапростана отмечался выраженный положительный эффект, заключающийся в изменении окраски кожных покровов, потеплении кожных покровов пораженной конечности. Через 12 ч отмечались повышение температуры кожных покровов пораженной конечности и реактивная гиперемия. При допплерографии отмечалось появление коллатерального кровотока. Пяти пациентам проводилось длительное внутриартериальное введение препаратов. После стабилизации состояния у 4 пациентов применение Вазапростана дополнялось выполнением поясничной симпатэктомии. В контрольной группе ампутации выполнены в 21,8%. В основной группе у всех больных отмечалась компенсация кровообращения.

Язвенная болезнь и критическая ишемия нижних конечностей

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением у больных с критической ишемией нижних конечностей, является трудной задачей, поскольку, с одной стороны, необходимо проводить гемостатическую терапию, с другой стороны, лечение критической ишемии требует введения антикоагулянтов и антиагрегантов.

Из 516 пациентов, страдающих ишемией нижних конечностей, язвенная болезнь выявлена у 89 (17,8%), из них 61 пациент с 1-П степенью, 28 пациентов с ПЫУстепенью. У больных с компенсированной формой ишемии

обострение язвенной болезни выявлено у 12 (19,6%), осложнений язвенной болезни не было. У больных с критической ишемией обострение язвенной болезни было у 8 (28,5%), осложнение язвенной болезни в виде кровотечения отмечено у 5 (17,8%). В 2 случаях кровопотеря вследствие язвенного кровотечения привела к стойкой декомпенсации кровообращения в конечности, что потребовало ее ампутации.

Для больных с критической ишемией нижних конечностей, страдающих язвенной болезнью, были характерны:

1. Престарелый возраст.

2. Бессимптомное течение язвенной болезни.

3. Трудность лечения: необходимость проведения, с одной стороны, гемостатической терапии для остановки язвенного кровотечения, с другой стороны - дезагрегантной и антикоагулянтной терапии для улучшения кровоснабжения пораженной конечности.

4. Желудочно-кишечное кровотечение развивается на фоне проводимой дезагрегантной и антикоагулянтной терапии, что требует незамедлительных активных действий в кратчайшие сроки: прекращение реологически активной терапии, проведение гемостатической терапии, эндоскопической остановки кровотечения, а при необходимости прошивание кровоточащего сосуда.

В целях ранней диагностики, назначения своевременного лечения, а также для предупреждения развития осложнений язвенной болезни нами разработан алгоритм ведения больных:

1. Всем больным назначалась профилактическая противоязвенная терапия.

2. Всем больным при поступлении выполнялась фиброгастродуоденоскопия.

3. Всем больным с обострением язвенной болезни проводилась противоязвенная терапия, назначенная гастроэнтерологом, в условиях отделения сосудистой хирургии.

4. Всем больным, у которых развилось язвенное кровотечение, проводилась гемостатическая и гемозаместительная терапия, выполнялась попытка эндоскопического остановки кровотечения в условиях отделения

неотложной хирургии, а при их неэффективности - лапаротомия и прошивание кровоточащей язвы.

5. Возобновление терапии критической ишемии выполнялось по стабилизации состояния пациента и отсутствию угрозы рецидива кровотечения в условиях отделения сосудистой хирургии.

Разработанный нами алгоритм позволил не только своевременно выявлять язвенную болезнь у больных, страдающих критической ишемией нижних конечностей, но и снизить процент осложнений язвенной болезни с 17,8 до 5.

ВЫВОДЫ

1.У больных с критической ишемией нижних конечностей отмечается четкая зависимость степени выраженности ишемии от уровня поражения сосудистого русла, и чем дистальнее уровень поражения артериального русла, тем больше частота встречаемости пациентов с более тяжелой IV степенью ишемии.

2. Применение комплексного консервативного лечения, включающего в себя длительные внутриартериальные инфузии Вазапростана и поясничную симпатэктомию, позволяет снизить процент ампутаций с 22,5 до 13,8.

3. Применение поясничной симпатэктомии в сочетании с длительными внутриартериальными инфузиями не позволило значительно улучшить результаты лечения больных страдающих сахарным диабетом. Низкий ответ сосудистого русла на проводимое лечение подтверждает предположение о нарушении вазорегулирующей функции эндотелия и поражения вегетативных нервных волокон, регулирующих сосудистый тонус при сахарном диабете.

4. Применение Вазапростана у больных острой ишемией нижних конечностей, имевших субкомпенсированные степени ишемии, возникшей на фоне ХОЗАНК и не подлежащей оперативному лечению, улучшило кровоснабжение и позволило избежать ампутаций.

5. Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки происходило в 1,5 раза чаше у больных критической ишемией нижних конечностей, чем у больных хронической ишемией.

6. Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, ухудшает течение критической ишемии в 17,8% случаев, что может привести к декомпенсации кровообращения в пораженной конечности и ее ампутации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с критической ишемией нижних конечностей рекомендовано сочетание поясничной симпатэктомии с внутриартериальным применением препарата Вазапростан.

2. Применение Вазапростана и выполнение поясничной симпатэктомии у больных с критической ишемией нижних конечностей, страдающих сахарным диабетом, ограничено в связи с низкой эффективностью.

3. Больным с критической ишемией нижних конечностей для стабилизации патологического процесса необходимо активнее проводить постоянную системную терапию, а также курсы комплексной консервативной терапии по показаниям.

4. Консервативное лечение у больных острой ишемией нижних конечностей, возникшей на фоне ХОЗАНК и не подлежащей оперативному лечению, должно включать внутривенные или внутриартериальные инфузии Вазапростана.

5. Всем больным критической ишемией нижних конечностей необходимо проводить превентивную противоязвенную терапию, а в плане обследования выполнять диагностическую фиброгастродуоденоскопию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт лечения больных с острой ишемией нижних конечностей на фоне атеросклеротического поражения сосудистого русла / Кохан Е.П.,

Варукин В.П., Статкевич А.Р., Трофименко A.B., Белов И.В. // Ангиол. и сосуд, хир. 2008. Т. 14, №3. С. 85-86.

2. Эффективность применения вазапростана у больных с критической ишемией нижних конечностей в зависимости от уровня поражения кровеносного русла / Кохан Е.П., Варукин В.П., Статкевич А.Р., Трофименко A.B., Белов И.В. // Ангиол. и сосуд, хир. 2008. Т.14, №3. С. 84.

3. Эффективность применения поясничной симпатэктомии у больных с критической ишемией нижних конечностей в зависимости от уровня поражения кровеносного русла / Кохан Е.П. , Варукин В.П., Статкевич А.Р., Трофименко A.B., Белов И.В. // Ангиол. и сосуд, хир. 2008. Т.14, №3. С. 85.

4. Лечение хронической ишемии нижних конечностей у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Кохан Е.П., Варукин В.П., Трофименко A.B. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. Т.12. С. 8889.

5. Сравнительная эффективность поясничной симпатэктомии и вазапростана при лечении больных сахарным диабетом и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / Кохан Е.П., Варукин В.П., Батрашов В.А., Трофименко A.B. // Вестн. Нац. мед.-хир. центра им. Н.И. Пирогова. 2010. Т.4, № 2. С. 79-84.

ТРОФИМЕНКО Александр Викторович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.10.2010г.

Усл.п.л. - 1.5 Заказ №02818 Тираж: ЮОэкз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Оглавление диссертации Трофименко, Александр Викторович :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Особенности патогенеза атеросклеротической болезни у больных сахарным диабетом.

1.2. Консервативное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей.

1.3. Поясничная симпатэктомия в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей на современном этапе.

1.4. Роль внутриартериальных инфузий у больных с критической ишемией нижних конечностей.

Глава 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Методы исследования.

2.1.1. Первичное обследование пациентов.

2.1.2. Ультразвуковая допплерография.

2.1.3. Дуплексное сканирование.

2.1.4. Рентгеноконтрастная ангиография.

2.2. Методы сбора и оценки результатов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

3.1. Комплексное лечение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

3.2. Результаты сочетанного применения поясничной симпатэктомии и длительных внутриартериальных инфузий в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОМ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

4.1. Результаты комплексного консервативного лечения боль ных с КИНК.

4.2. Результаты лечения больных с КИНК, которым была выполнена ПСЭ в сочетании с длительными внутриартериаль-ными инфузиями.

Глава 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Трофименко, Александр Викторович, автореферат

Актуальность темы

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, являются актуальной проблемой сосудистой хирургии и занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, стойкой нетрудоспособности и летальности [Покровский A.B. и др., 2010; Кохан Е.П., 1996; Троицкий A.B., 2002; Рзянин A.B., 2005].

По расчетным данным российских исследователей, окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей страдает от 3 до 10% населения, возрастая до 15-20% среди больных старше 70 лет [Российский консенсус 2007; Selvin Е., Erlinger TP 2004]. У трети больных с ХОЗАНК через 6-8 лет после появления первых признаков заболевания развивается критическая ишемия [В.С.Савельев, В.М. Кошкин, 1997; В. Fagrell, 1992; J.I. Weitz et al., 1996]. По данным JI.А. Бокерия (2004), хроническая «критическая ишемия» развивается у 30-35% больных, при этом в течение первого года около 1520% пациентов умирает, 20% переносят высокую ампутацию конечности и лишь у 55-60% конечность удается сохранить.

Сахарный диабет (СД), в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к росту, признан неинфекционной эпидемией конца XX - начала XXI века, представляя собой серьезную медико-социальную проблему, и влечет за собой высокую смертность, занимающую третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Одним из характерных проявлений СД, как инсулинозависимого, так и инсулинонезависимого, является диабетическая ангиопатия (ДА), носящая генерализованный характер и играющая значительную роль в генезе заболевания, его осложнений и исхода [М.И. Балаболкин 1994; A.C. Ефимов 1989; В.И. Стручков 1991; P.C. Dale 1998; D. Gingliano 1996;]. У больных, страдающих нарушениями углеводного обмена, часто обнаруживается быстро-прогрессирующая форма артериосклеротических изменений.

В качестве ее причины обсуждается дисфункция эндотелия, вызванная хронической гипергликемией. Хотя связь между СД и патологией сосудов остается не выясненной до конца, считается, что потеря регуляторной способности эндотелия лежит в основе этого процесса [В.М. Кошкин, A.C. Аме-тов 1999].

При критической ишемии (III-IV стадии по Фонтейну - Покровскому) реально спасти конечности можно выполнением реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, которые в большинстве случаев позволяют избежать ампутации, что и определяет решение проблемы с повсеместным увеличением разнообразных реконструктивно-восстановительных операций и различных видов ангиопластики в целях обеспечения максимальной реваскуляризации пораженной конечности. Но несмотря на достижения, связанные с выполнением реконструктивных операций, количество отрицательных результатов при лечении критической ишемии нижних конечностей (КИНК) остается очень высоким. Послеоперационные осложнения составляют в раннем периоде 5-25%, в отдаленном периоде после реконструкции артерий нижних конечностей отмечены у 50% больных [Гавриленко A.B., 1998; Затевахин И.И. и др., 1993]. По данным A.B. Поляева (2008), тромбоз зоны сосудистой реконструкции, выполненной у больных на фоне критической ишемии, развился в 55% случаев, а при несоблюдении врачебных рекомендаций больными после выписки из стационара этот показатель достигал 61,9%. По данным A.B. Покровского (1994), А.Р. Шагинян и Е.Г Тутова (2005), операции прямой реваскуляризации выполнимы не более чем у 7075% больных с хронической критической ишемией. Примерно у 30% больных с хронической критической ишемией выполнение реконструктивной операции невозможно из-за распространенного поражения артерий конечности [Дадвани С.А., Фролов К.Б. соавт 2000]. Все это заставляет искать новые пути улучшения различных методов лечения больных, которым оперативное лечение противопоказано.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты консервативного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, которым не показано оперативное лечение.

2. Изучить эффективность комплексного лечения, включающего в себя внутриартериальные инфузии Вазапростана в сочетании с поясничной сим-патэктомией у больных с критической ишемией нижних конечностей.

3. Дать оценку результатов внутриартериального применения вазапростана и поясничной симпатэктомии у больных с диабетической макро- и микроангиопатией.

4. Оценить опыт использования Вазапростана посредством внутривенных инфузий у больных с острой ишемией нижних конечностей.

Научная новизна

2. Доказана эффективность комплексной терапии, включающей в себя внутриартериальные инфузии Вазапростана в сочетании с поясничной сим-патэктомией, у больных с критической ишемией нижних конечностей.

3. Оценены результаты внутриартериального введения Вазапростана и выполнения поясничной симпатэктомии у больных, страдающих диабетической макро- и микроангиопатией.

4. Дана оценка эффективности длительных внутриартериальных инфу-зий Вазапростана у больных с острой ишемией нижних конечностей.

Практическая значимость

Разработана схема лечения больных с критической ишемией нижних конечностей в зависимости от уровня поражения кровеносного русла.

Рекомендовано сочетание поясничной симпатэктомии с применением препарата «Вазапростан» посредством длительных внутриартериальных ин-фузий.

Рекомендовано проведение фиброгастродуоденоскопии всем больным с критической ишемией нижних конечностей.

Реализация результатов исследования

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение критической ишемии нижних конечностей"

ВЫВОДЫ

1. У больных с критической ишемией нижних конечностей отмечается четкая зависимость степени ишемии от уровня поражения сосудистого русла, и чем дистальнее уровень поражения артериального русла, тем больше частота встречаемости пациентов с более тяжелой IV степенью ишемии.

4. Применение Вазапростана у больных с острой ишемией нижних конечностей, имевших субкомпенсированные степени ишемии, возникшей на фоне

ХОЗАНК и не подлежащих оперативному лечению, улучшило кровоснабжение и позволило избежать ампутаций.

5. Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки происходило в 1,5 раза чаще у больных с критической ишемией нижних конечностей, чем у больных с хронической ишемией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным критической ишемией нижних конечностей рекомендовано сочетание поясничной симпатэктомии с внутриартериаль-ным применением препарата Вазапростан.

4. Консервативное лечение у больных с острой ишемией нижних конечностей, возникшей на фоне ХОЗАНК, и не подлежащих оперативному лечению, должно включать внутривенные или внутриарте-риальные инфузии Вазапростана.

5. Всем больным с критической ишемией нижних конечностей необходимо проводить превентивную противоязвенную терапию, а в плане обследования выполнять диагностическую фиброгастродуо-деноскопию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Трофименко, Александр Викторович

1. Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов K.M., Папоян С.А. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей// Ангиол. и сосуд, хир. 2004.№2.с. 8-12.

2. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей //Сб.:Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М.: Видар, 1998. С. 355-400.

3. Алиев М.А., Ахметов К.К., Мун Т.Н. Реконструкивная микрохирургия сосудов голени при критической ишемии. Алма-та,1995.107 с.

4. Антоненко И.В. и др. Стандартизация методов лечения критических ишемий нижних конечностей в условиях диабетической ангиопатии, осложненной хирургической инфекцией //Сб.: I Белорусский международный съезд хирургов. Витебск, 1996. С. 362-363.

5. Багиров A.M., Доминяк А.Б., Григораш Г.А. Влияние поясничной симпатэктомии на послеоперационное течение и ближайшие результаты реконструктивных операций при хронической аорто-подвздошной окклюзии // Клин. хир. 1980. № 7.С. 17-20.

6. Баженов М.С. Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных. Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2008. С. 3-4.

7. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. 672 с.

8. Балаболкин М.И. и др. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете // Сах. диаб. 1999 №2. с.14-18.

9. Батрашов В.А. Послеоперационные тромботические осложнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. (Клиника, диагностика, профилактика и лечение). Авто-реф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.27. М., 1999.38с.

10. Бахруддинов М.Ш., Гаибов А.Д. Поясничная симпатэктомия в сочетании с реконструкциями бедренно-подколенной зоны //Ангиология и сосудистая хирургия 3/2002, приложение.

11. Белинский В.Е. Оптимизация хирургического лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с синдромом тяжелой ишемии (клинико-экеспериментальные исследования): Дис. . канд. мед. наук. Донецк, 1998.

12. Белов Ю.В. Хроническая критическая ишемия конечностей. Предисловие // Сб. тр. науч. конф. Москва Тула, 1994. С.3-6.

13. Берестень Н.Ф., Цыпунов Ф.О. Допплеросонография периферических сосудов // Sonoace International. 1999. № 4. С. 83-90.

14. Бокерия JI.A., Горбачевский С.В., Коваленко В.И., Туманян М.Р. (сост.). Применение Простагландина El (Алпростана) в клинике сердечно-сосудистой хирургии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005. С. 5.

15. Бреговский В.Б., Залевская А.Г., И.А.Карпова и др. Применение сулодексида при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей у больных сахарным диабетом //Сб.: Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения. М., 2000. С.57-64.

16. Брюсов П.Г., Кохан Е.П., Митрошин Г.Е. и др. Методы и результаты комплексного лечения критической ишемии конечности //Хроническая критическая ишемия конечности: Тез. науч. конф. Москва-Тула, 1994. С.43-45.

17. Бурденко H.H. В кн.: VII сессия нейрохирургического совета Института нейрохирургии. М., 1947. С. 12.

18. Бурденко H.H. Письма хирургам фронтов о пенициллине. М., 1945.

19. Бурлева Е.П., Смирнов O.A. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. 1999. Т. 5, №1. С. 17-21.

20. Бурлева Е.П., Галимзянов Ф.В. Опыт применения открытой ре-троперитонеоскопии для выполенния поясничной симатэкто-мии. //Эндоскоп, хир. 1999. №4.С 50-52.

21. Бухтияров А.Г. О внутриартериальном и внутиривенном введении некоторых химических раздражителей. Л., 1949.

22. Быков В.М., Фуст В.И. Влияние поясничной симпатэктомии на ортостатическую реактивность тканей при облитерирующем эндартериите //Вестн. хир. им.1994.-Т.152.,№5-6. С.95-100.

23. Быков В.М., Фуст В.И. Влияние поясничной симпатэктомии на ортостатическую реактивность артерий нижних конечностей при облитерирующеми тромбангиите // Вестн. хир. им. 1989. №6. С.36-39.

24. Вараксин В.А. Хирургическое лечение больных с облитери-рующими поражениями артерий дистальных отделов нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ярославль, 1994. 20 с.

25. Вахидов В.В., Гамбарин Б.Л., Бахритдинов Ф.Ш. Результаты реваскуляризации через глубокую артерию при тяжелой ишемии //Хирургия. 1987.№ 12.С.9-12.

26. Внутриартериальная перфузия простагландином El с целью спасения конечности при тяжелой неоперабельной окклюзии сосудов // Гормоны и сосудистые заболевания / Под ред. P.M. Гринхалга: Пер. с англ. М., 1984. С. 181-185.

27. Гвоздев H.A. Стимуляция регионарного кровотока и детокси-кация в комплексном лечении больных критической ишемией при диабетической ангиопатии: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1994. 41 с.

28. Генык С.Н., Гудз И.М., Рыжик В.Н., Кмытюк В.М. Поясничная симпатэктомия//Хирургия. 1998.№5. С.31-32.

29. Гервазиев В.Б., Перфильев А.Н. О некоторых методах внутри-артериальной терапии облитерирующего эндартериита // Эндо-васкулярная (катетерная) терапия. М.,1979. С.118-119.

30. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицин В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. М.: 2000. Изд-во. Видар, 2000. 139 с.

31. Дадвани С.А., Терновский С.К., Артюхина Е.Г. и др. Сравнительная характеристика дуплексного сканирования и рентгено-контрастной ангиографии в диагностике облитерирущего атеросклероза артерий нижних конечностей // Визуал. в клин. 1998. №13. С. 32-37.

32. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А. Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактика при об-литерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хирур. 1999. Т. 5, №1. С. 42-45.

33. Данильянц Э.В., Кадощук Ю.Т. Лечение влажной диабетической гангрены // Хирургия.1987 №12. С. 66-69.

34. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. М.: Федеральный диабетологи-ческий центр МЗ РФ, 1998.

35. Джумбаев С.У. Лечение эндартериитов операциями на симпатическом нерве. Ташкент: Медицина, 1982. 188 с.

36. Дибиров A.A. Внутриартериальная инфузионная терапия в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста: Дис. канд. мед. наук : 14.00.27. 2000. С. 69.

37. Дибиров М.Д., Винокуров В.Г. Видеоскопическая симпатэкто-мия в лечении окюпозионных поражений конечностей у лиц с высоким риском (Электронный ресурс) // Матер, конгр.: Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2001.

38. Дроздов С.А. Место пентоксифиллина в лечении нарушений периферического кровообращения (обзор литературы) // Анги-ол. и сосуд, хир. 1996. №3. С. 131-147.

39. ДудановИ.П. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей.// Ангиол. и сосуд, хир. 2004.№ 2. С.8-12.

40. Ефремова Т.И. Динамика электрических свойств крови при воздействии повышенного давления кислорода у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1989. 20 с.

41. Жданова И.В., Шверенко C.B., Баратс С.С. и др. Эффект флю-вастатина и его комбинаций с аспирином и тренталом на гемостаз и микроциркуляцию при атеросклерозе // Тер. арх. 2002. Т. 74, №8. С. 9-12

42. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. Острая артериальная непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения // Ангиол. и сосуд, хир. 2002. Т. 8, № 2. С. 74-77.

43. Захарова Г.Н., Востриков Я.Ш., Балигишев Э.К. Роль симпатэк-томии в снижении уровня ампутации конечности у больных облитерирующим эндартериитом // Хирургия. 1986. № 5.С.72-76.

44. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирова-ние.М., 1991. 173 с.

45. Зубрицкий В.Ф., Шебряков В.В. Регионарная внутриартериаль-ная инфузионная терапия при лечении окклюзионно-стенотических поражений нижних конечностей // Тез. док. VI Всерос. съезда серд.-сосуд хир.- М., 1998. С.201.

46. Зусманович Ф.Н. Новый метод активизации коллатерального кровообращения реваскуляризующая остеотрепанация (Текст) ///Хирургия. 1996. №6.С. 34-36.

47. Казьмин З.В. Комплексное хирургическое и консервативное лечение хронической критической ишемии при отсутствии условий прямой реваскуляризации нижних конечностей: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006.

48. Калюжина О.О. Пути улучшения результатов лечения больных диабетической стопой: Автореф. дис. .канд.мед.наук. С.,2005.

49. Карельский научно-медицинский центр СЗО РАМН. Вестн. хир. 2007. Т.166. С.60-64.

50. Каримов З.З., Бахритдинов Ф.Ш., Хамидов Б.П. и др. Длительная внутриартериальная инфузия при лечении критической ишемии нижних конечностей //Тез. науч. конф.: Хроническая критическая ишемия конечностей. Москва Тула, 1994, С. 119120.

51. Каримов 3.3., Бахритдинов Ф.Ш., Соатов P.P., Лихачева Т.А. Симпатэктомия и внутриартериальная перфузионная терапия при критической ишемии нижних конечностей. //Вестн. хир. 1999. №5. С. 19-21.

52. Каримов 3.3., Бахритдинов Ф.Ш., Трынкин A.B., Длительная внутриартериальная терапия в хиургичском лечении больных с критической ишемией нижних конечностей //Хирургия. 2001. №12. С. 42-44.

53. Каримов 3.3., Шарапов Н.У., Лихачева Т.А., Ахмедов P.A. Симпатэктомия в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей // Тез. докл. науч. конф.: Хроническая критическая ишемия конечности. Москва Тула, 1994. С. 121122.

54. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б .Д. , Имамов A.A. и др. Эффективность комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Тез. науч. конф.: Хроническая критическая ишемия конечностей. Москва Тула, 1994. С. 124125.

55. Кованов В.В. Новые пути введения лекарственных веществ. М., 1948.

56. Константинов Б.А., Гавриленко A.B., Скрылев С.И., и др. Ин-траоперационная ангиоскопия в реконструктивной сосудистой хирургии. //Москва Вест. РАМН 1998. С. 18-20.

57. Косвен A.A. Профилактика гнойно-некротических осложенни-ей после ампутации нижних конечностей у больных с диабетическими гангренами: Дис.1996. 146 с.

58. Костенко Н.С. Гипербарическая оксигенация в лечении огнестрельных пронкающих ранений брюшной полости // Матер. Всерос. науч.-практ. конф. хир. Калуга, 1996. С. 29.

59. Котельников В.П. Внутриартериальное введение лекарственных препаратов при заболеваниях конечностей. //Клин. мед. 1988. №9. С. 80-85.

60. Кохан Е.П., Кохан В.Е., Пинчук О.В. Поясничная симпатэкто-мия при II стадии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей //Кн. отеч.: Поясничная симпатэктомия в лечении заболеваний сосудов. М.,1997. С. 45-53.

61. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. М.: Наука, 2000.

62. Кохан Е.П., Кохан В.Е., Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в лечении заболеваний сосудов (история, проблемы, перспективы). М., 1996. С.58.

63. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних коне-чостей // Ангиол. и сосуд, хир.1997. № 1.С.83-92.

64. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. 1997. №1 С. 128-134.

65. Кошкин В.М., Богданец Л.И., Родионов C.B., Хаев С.Х. Об эффективности комплексной консервативной терапии больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей в амбулаторной практике //Груд, и серд.-сосуд. хир. 1993.№3.C.9-11.

66. Кошкин В.М., Стойко Ю.М. Стратегия и тактика консервативной терапии больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей //Ангиол. и сосуд, хир. 2005. Т.11,№ 1.С. 132-5.

67. Креховецкий JI.B. Комплексное хирургическое лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей: Дис. Иваново-Франковск 1987. 139 с.

68. Кротовский Г.С., Зудин A.M., Котов А.Э., и др. Лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей с применением простагландина El на фоне сопутствующей ишемической болезни сердца //Хирургия, журн. 2004.№3.C.31-34.

69. Кривошапкин А.Л., Дуйшобаев А.Р., Мелиди Е.Г., Худашов В.Г., Ненарочнов C.B. Радиочастотная термодеструкция симпатического ствола в лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, http://www.dkb.nsk.ru/

70. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск: СО РАМН, 1997.204 с.

71. Кунцевич Г.И. Новые направления в современной ультразвуковой диагностике //Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. М., 1996. С. 10-16.

72. Кунцевич Г.И., Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Минск, 1999.С.119-120.

73. Куперберг Е.Б. Клиническая допплерография артерий головы и конечностей. Учебно-методическое руководство.- М., 1997.С.15

74. Лазарева Е.В. Стимуляция коллатерального кровообращения при лечении хронической ишемии конечностей у геронтологи-ческих больных. Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 2006.

75. Липин А.Н. Совершенствование диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Автореф. дис. .канд.мед.наук. Спб., 2009.

76. Литманович К.Ю. Поясничная симпатэктомия при восстановительных операциях на аорте и артериях // Хирургия. 1972.№ 8. С.83-87.

77. Лурье Ф.Е. Показания к выполнению поясничной симпатэкто-мии // Клин, хир.1991. № 7.С.52-55.

78. Мазурик М.Ф., Рудный М.А., Саневич П.П. Лечение больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с множественными окклюзиями // Хирургия. 1983. № 5. С. 3840.

79. Макаров А.Ф. Непосредственные и отдаленные результаты поясничных симпатэктомий при облитерирующем эндартериите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1973. 23 с.

80. Махалов Ю.С. Хирургические методы лечения ишемии нижних конечностей IV степени: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2009.

81. Манухина Е.Б., Малышев И.И., Архипенко И.В. Оксид азота в сердечно-сосудистой системе: роль в адаптационной защите //Вестн. РАМН. 2000.№ 4.С. 16-21.

82. Марчик В.В. Комплексное лечение больных атеросклерозом дистального артериального русла нижних конечностей: Дис. . канд. мед. наук. М., 1995.173 с.

83. Махалитов Г.М. Роль внутриартериальных инфузий регионарной венозной аутокрови в комплексном лечении «критической ишемии» нижних конечностей: Дис. . канд. мед. наук. Махачкала,! 997.

84. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе.- М.: Берег, 2000.

85. Мелькумянц A.M., Балашов С.А., Хаютин В.М. Регуляция просвета магистральных артерий в соответствии с напряжением сдвига на эндотелии //Физиол. журн. СССР. 1992. №6. С.70-78.

86. Микульская Е.Г. Прогнозирование результатов реваскуляриза-ции нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями артерий. (По дан. неинвазив. и интраоперац. лазер, допплеров. флоуметрии): Дис. . канд. мед. наук: 14.00.27. М., 2000.

87. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1997.T.IV. 388 с.

88. Муравьев A.B., Якушевич В.В., Замышляев A.B. и др. Анализ реологических изменений крови на основе концепции геморео-логического профиля //Клин. лаб. диагн. 2001.№ 7. С. 43-45.

89. Новиков Ю.В., Проценко Н.В. Комплексное лечение критической ишемии конечностей // Сб. тез. науч. конф.: Хроническаякритическая ишемия конечности. Москва — Тула, 1994. С.191-192.

90. Пахомов В.И. Гипербарическая оксигенация в лечении больных с хронической артериальной патологией сердца и нижних конечностей: Автореф. дис.д-ра. мед. наук. М., 1988. 35 с.

91. Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Дис. .д-ра. мед. наук. М., 1998.

92. Покровский A.B. Клиническая ангиология.М.: Медицина, 1979.

93. Покровский A.B., Чупин A.B., Калинин A.A., и др. Вазонит ре-тард в лечении больных с перемежающейся хромотой при об-литерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей //Ангиол. и сосуд, хир. Т. 9, №2 2003

94. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин А.В, Калинин A.A. Применение препарата Алпростан в лечении больных с перемежающейся хромотой. // Ангиол. и сосуд, хир. 2006 Т. 12, №2.

95. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Хоровец А.Г. Арте-риализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижней конечности при окклюзии дистального артериального русла //Ангиол и сосуд, хир.1996. №4.С. 73-93.

96. Покровский A.B., Зотников А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты. М.: ИПСД996. С. 189.

97. Покровский A.B., Дан В.П., Чупин A.B. и др. Реконструктивные операции на артериях берцово-стопного сегмента при критической ишемии // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2005(6). - №5. -С.114.

98. Поляев A.B. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.М., 2008.

99. Полянцев A.A., Спасов A.A., Мозговой П.В. и др. Профилактика ранних тромботических осложнений после реконструктивных операций при окклюзирующих поражениях в аортоподвз-дошном сегменте //Хирургия. 2000.№9. С. 37-41.

100. Поярков В.Д., Кириллов Б.Г. Актуальные вопросы военной медицины //Матер, юбил. конф. Посвящ. 200-летию Российской военно-медицинской академии.СПб, 1999. Вып. 6. Т. 2.1999 г. С.313.

101. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгенэндоваску-лярная хирургия. М.: Медицина, 1987. С. 288-342.

102. Ратнер Г.Л., Серафимович Н.Н, Рудуш В.Э. Принципы лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей // Сб. отеч.: Хирургические заболевания и сахарный диабет. М., 1989. С.26-27.

103. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». М:. 2007 С. 41

104. Решения 14-й конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, 19 сент. 2003 г. //Ангиол. и сосуд, хир.-2004.Т.10, №1. С. 144.

105. Рзянин A.B. Хроническая ишемическая болезнь нижних конечностей диагностика и лечение: Дис. . канд. мед. наук. М.,1995.28 с.

106. Родин А.Н. Коррекция нарушений гемостаза при регионарном введении мексидола в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы: Дис. . канд. мед. наук.С.,2005.

107. Рудуш В.Э. Пути оптимизации хирургического лечения муль-тифокального атеросклероза (Текст) //Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Сб. науч.тр. СПб, 1997. С.136.

108. Савельев B.C. Критическая ишемия нижних конечностей. М., 1997.

109. Савельев B.C. Рентгеноэндоваскулярная хирургия на современном этапе и в перспективе //Хирургия. 1988.№ 2.С.З-9.

110. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин A.B., Тарковский A.A. Критическая ишемия нижних конечностей: определения понятия и гемодинамическая характеристика //Агиол. и сосуд, хирургия. 1996. №3. С. 84-90.

111. Савельев Ю.С. Внутриартериальная инфузионная терапия больных с ишемическим синдромом при тромбоблитерирую-щих заболеваниях нижних конечностей в амбулаторных условиях //Вестн. хир.-1990. № 9. С.131-134.

112. Самодай В.Г. Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний инфраинвагинальных артерий с поражением периферического звена в стадии критической ишемии конечности: Авто-реф. дис. .д-ра. мед. наук. Воронеж, 1999. 48 с.

113. Сигаев A.A. Зависимость успеха оперативного лечения больных с тяжелой ишемией нижних конечностей от состояния центральной гемодинамики //Хроническая критическая ишемия конечности: Матер, науч. конф. Москва — Тула, 1994.С. 219220.

114. Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А. Дисфункция эндотелия в патогенезе атеросклероза и его осложнений //Кремл. мед. 1999.№ 2.С 13-15.

115. Синицын В.Е., Дадвани С.А., Мершина Е.А., Артюхина Е.Г., Магниторезонансная ангиография в диагностике и лечении заболеваний брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир.2001.Т.7, №2. С.23-33.

116. Ситенко В.М. Клиника и лечение облитерирующего эндарте-риита: Автореф. дис. . д-ра мед.наук., JL, 1953. 34 с.

117. Скугарь Ю.А., Логуш Н.О., Фоменко В.П. Реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте в сочетании с поясничной симпатэктомией //Хирургия. 2003. № 11.С.8-10.

118. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. М.: Медицина, 1991. С. 103-113.

119. Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Итинсон А.И., и др. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями. //Хирургия. 2007. № 8. С.12-16.

120. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Левчук АЛ., Шебряков В.В. Неотложная медицинская помощь. ( Состояние, проблемы, перспективы развития); 32 ЦВМКГ. М., 1998.

121. Шабанов А.Н., Котельников В.П. Патогенез и лечение облитерирующего эндартериита. М.: Медицина, 1983.176 с.

122. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия причина или следствие метаболического синдрома //Рос. мед. журн. 2001. № 9 (2).С. 88.

123. Шимко В.В. Хроническая критическая ишемия конечности при облитерирующем тромбангиите // Сб. тез. науч. конф.: Хроническая критическая ишемия конечности. Москва-Тула, 1994. С.261-262.

124. Ярцев В.Д., Некрасов Е.И. Об особенностях проведения анестезии лицам пожилого и старческого возраста // Матер. Московской per. науч.-практ. конф. посвящ. 70-летию обр. Моск. Обл.: Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии: М., 1999. С.5.

125. AinbuRahma A.F., Robinson P.A. Clinical parameters for predicting respone to lumbar sympathectomy in patients with severe lower limb ischemia // J.Cardiovasc.Surg.Torino. 1990;31:1.101 -106.

126. Angelkort B., Kiesewetter H. Influence of risk factors and coagulation phenomena on the fluidity of blood in chronic arterial occlusive disease// Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1981; 156 (suppl.): 185-188.

127. Amos A., McCarty D., Zimmet P.//Diabetes Med. 1997. - №14. -P. 57-85.

128. Balzer K., Rogatti W., Ruteterodt K. Efficacy and tolerability of in-tra-arterial and intravenous prostaglandin El infusions in occlusive arterial disease stage III-IV // VASA.J. of Vase. Diseas-es.Suppl.1989.N28. P. 31-38.

129. Bavera P., Ippolito E. Treatment of long-distance intermittent claudication with pentoxifylline: a 12-month, randomized trial // Angi-ology. 2002; Jan-Feb; 53 Suppl. 1: 13-17.

130. Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M. et al Intermittent claudication in diabetics: treatment with exercise and pentoxifylline-a 6-month, controlled, randomized trial. // Angiology. 2002: Jan-Feb; 53 Suppl. 1: 39-43.

131. Boccalandro F., Smalling R. W., Critical limb ischemia and limb salvage. From the Division of Cardiology-The University of Texas Houston Medical School at Houston, 2007 http://www.uth.tmc.edu/anes/wound/criticalischemia.htm.

132. Bowyer J., Pfeifer M. (Eds.) / The Diabetic Foot, 6 th edition. Mos-by, 2001.

133. Braun M., Bruch L., Ney P. et al. Actions of PGE1, PGE 0 and 15-keto-PGEl on vesseltone in vitro // Prostaglandin El. New aspectson pharmacology, metabolism and clinical efficacy. Berlin, 1991. P. 12-20.

134. Braun M., Ney P., Szymanski Ch. et al. 13,14-dihydro-PGEl, a potent inhibitor ol human platelet and neutrophile activation // BrJ. Pharmacol. 1991.Vol. 102.P. 90.

135. Callus A.S., Morley A.A., Gleadow F. et al. Intermittent claudication: a double-blind crossovertrial of pentoxifylline // Aust. N. Z. J. Med. 1985; 15:402-409.

136. Carlson L.A., Eriksson F. Femoral artery infusion of prostaglandin El in severe peripheral vascular disease // Lancet. 1973. N l.P. 155156.

137. Ceriello A., Giugliano D., Quatraro A. et al. Evidence for a hyper-glycemia-related decrease of antitrhrombin III-thrombin complex formation in humans. Diabetologia. 1990.№33. P. 163-167.

138. Ceriello A., Giugliano D., Quatraro A. et al. Induced hyperglycemia alters antitrhrombin III activity but not its plasma concentration in healthy normal subjects // Diabetes. 1987. № 36. P. 320-323.

139. Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N. et. al. Treatment of severe intermittent claudication with pentoxifylline: a 40-week, controlled, randomized trial // Angiology. 2002; Jan-Feb; 53 Suppl 1:15.

140. Chopra J., Webster R.O. PGE 1 inhibits neutropfil adherence and neutrophil-mediated injury to cultured endothelial cells // Am. Rev. Respir. Dis.1988. Vol. 138.-P. 915-920.

141. Ciocon J. O., Galindo-Ciocon D., Galindo D.J. A comparison between aspirin and pentoxifylline in relieving claudication due to peripheral vascular disease in the elderly // Angiology. 1997; 48: 237240.

142. Criqui M.H., Langer R.D., Fronek A. et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease // N. Engl. J. Med. 1992; 326:381-386.

143. Criqui M.H., Langer RD, Fronek A. et. al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease // N. Engl. J. Med. 1992; 326:381-386.

144. Dale P.C., Federman D.D. // Sci. Am. 1998. Vol.21, №1.P.3-10.

145. Department of Health and Social Security. Blindness and partial sight in England 1969-76. London: HMSO, 1979. (Report on Public Health and Medical Subjects, No. 129.)

146. DeSanctis M.T., Cesarone M.R., Belcaro G. Treatment of intermittent claudication with pentoxifylline: a 12-month, randomized trial-walking distance and microcirculation // Angiology. 2002; Jan-Feb;53 Suppl.:7-12.

147. Dettori A.G., Pini M., Moratti A. et al. Acenocoumarol and pentoxifylline in intermittent claudication: a controlled clinical study; the APIC study group // Angiology. 1989; 40: 237-248.

148. Ehrly A.M. Improvement of the flow properties of blood: a new therapeutical approach in occlusive arterial disease. Angiology. 1976; 27: 188-196.

149. European Working Group on Critical Leg Ischemia. Second European consensus document on chronic critical leg ischemia // Circu-lation.1991. Vol. 84, Suppl. IV. P. IV-1—1V26. 7. Manageme.

150. Fietze-Fischer B., Gruss J.D., Bartels D. et al. Prostaglandin Elas an adjuvant therapy in the event of femoropopliteal and crural saphenous vein in situ bypass surfery // VASA. J. Vase. Diseases. Suppl.1987. N 17.P. 23-25.

151. Fowkes F.G., Housley E., Cawood E.H. et al. Edinburgh artery study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population// Int. J. Epidimiol. 1991; 20: 38492.

152. Gopaul N., Anggard E., Mallet A. et al.//FEBS Lett 1995 -P. 225 - 229.

153. Grabitz K., Freye E., Prior R. et al. Does prostaglandin El and Superoxid dismutase prevent ischaemic spinal cord injury after thoracic aortic cross-clamping ? // Eur J. Vase. Surg. 1990.N4.P. 19-24.

154. Greenstein D., Brown T.F., Kester R.C. Assessment of chemical lumbar sympathectomy in critical limb ischaemia using thermali-maging // Int. J. Clin, monit. Comput. 1994. Vol.11, N 1. P. 31-34.

155. Gruss J.D. Adjuvant intravenous PGE1 treatment after profundap-lasty for limb salvage // Prostaglandin El New aspects on farmacol-ogy metabolism and clinical efficacy.Berlin, 1991.P.l09-113.

156. Hogikyan R., Galecki A., Pitt B. et al. // J.Clin. Endocrinol.Metabol. 1998. Vol. 83.P. 1946-1952.

157. Holzgrefe H.H., Buchann L.V., Bunting S. In vivo characterizationof syntetic thromboxane A2 in canine myocardium // Circ. Res.1987.Vol. 60. P. 290-296.

158. Incandela L., De Sanctis M.T., Cesarone M.R., et. al. Short-range intermittent claudication and rest pain: microcirculatory effects of pentoxifylline in a randomized, controlled trial // Angiology. 2002; Jan-Feb; 53 Suppl. 1:27-30.

159. Johnson W.C., Sentissi J.M., Baldwin D. et al. Treatment ofclaudi-cation with pentoxifylline: are benefits related to improvement in viscosity? J. Vase. Surg. 1987; 6: 211-216.

160. Jude E.B., Oyibo S.O., Chalmers N., Boulton A.J.M. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients. // Diabetes Care. 2001. N 24. P. 1433-1437.

161. Lamas A. Amatus. 1945,165.

162. Lerische R. Mem.Acad.de chir. 1940; 66:1.

163. Levin M.E. and O'Neal's. The diabetic foot. 6th edition // Edited by J.H. Bowker, M.A. Pfeifer. 2001. 790 p.

164. Mertin J., Stackpoole A., Shumway S.J.Prostaglandins and cellmediated immunity. The role of prostaglandin El in the indiction of host-versus-graft and graft-versus-host reactions in mice // Transplantations. 1984;37:P.396-402.

165. Moore M., Moore R. The Am. J.Phys. 1939;2:26.

166. Morici M., Di Marco A., Sestito D. et al. The impact of coexistent diabetes on the prevalence of coronary heart disease // J.Diabetes. Compl. 1997.Vol.ll, N5. P.268-273.

167. Mydre H., Witso E. What is the clot critical limb ischemia? // J.Critical. Ischemia. 1995; 5 (2): 83-7.

168. Newman A.B., Sutton-Tyrrell K., Vogt M.T., Kuller L.H. Morbidity and mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood pressure index // JAMA 1993; 270:487-489.

169. Ney P., Schror K. E-type prostaglandins but not ilioprost inhibit platelet activating factor induced generation of leukotriene B4 by human polymorphonuclear leukocytes // Br. J. Pharmacol. 1989.-Vol.96.-P. 186-192.

170. Pardy B.J. Простагландины при феномене Рейно //Гормоны и сосудистые заболевания/ Под ред. P.M. Гринхалга; Пер.с англ. M., 1984.С. 174-181.

171. Perhoniemi V., Salmenkivi К., Sundberg S. et al. Effects offlunari-zine and pentoxifylline on walking distance and blood rheology in claudication // Angiology. 1984; 35:366-372.

172. Pietri P. Qando e ginstrificato vicorreve alia simpaticectomia lom-bare nella ovteriopatie ostrutive legli arti interioiri ? // Minerva Chir. 1981. Vol.2, N1,-2.P.10-14.

173. Polak J.F. Arterial Sonography: efficacy for the diagnosis of arterial disease of the lower extremity // Am. J. Roentgenol. 1993. Vol. 161,-N2.P. 235-243.

174. Reilly D.T., Quinton D.N., Вате W.W. A controlled trial of pentoxifylline (Trental 400) in intermittent claudication: clinical, haemostatic and Theological effects. N.Z. Med. J. 1987; 100: 445-447.

175. Rubany G.M. The role of endothelium in cardiovascular homeostasis and diseases // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993. V.22 (suppl. 4) P.S1-S14.

176. Santilli J. D., Santilli S. M., Chronic critical limb ischemia: diagnosis, treatment and prognosis University of Minnesota School of Medicine Copyright 1999 by the American Academy of Family Physicians, http://www.aafp.org/afp/99040lap/1899.html.

177. Schott G.D. Visceral afferents: their contribution to «sympathetic dependent» pair // Brain. 1994. Vol. 117, Pt.2.P.397-413.

178. Schror K., Hecker G. Different effects of E- and I-type prostaglandins of human platelet and polymorphonuclear cell functuion // Prostaglandin El in atherosclerosis. Berlin, 1986. P.22-26.

179. Shaw K.M. (Ed.). Diabetic complications. Wiley, 1996.

180. Simmet T., Peskar B.A. Prostaglandin El and arterial occlusive disease //Eur.J.Clin.lnvest. 1988. Vol. 18. P. 549-552.

181. Sinzinger H., Virgolini I., Fitscha P. Pathomechanisms of ateroscle-rosis beneficially affected by prostaglandin El (PGE1) //VASA. J. Vase. Diseases. 1989(Suppl.); N28:P. 6-13.

182. Stammler F. Smoking and periperal vascular disorders (Text)/ F/Stammler, C.Diehm // Z.Arztl.Fortbid.Jena. 1995.-Vol.89.- P.459-466.

183. Stradness D. Duplex scanning for diagnosis of periferal arterial disease//Herz. 1988. Vol. 13.N 6. P. 372-377.

184. Thorvinger B., Norgren L. Albrechtsson. Patency after iliac and fe-moro popliteal angioplasty: difference between angiographic and clinical results // Acta. Radiol. 1992.N 33.P. 29-30.

185. Thrush A., Hartshorne T. Optimizing the scan // In: Peripheral Vascular Ultrasaund. How,why and when. ed. by Thrush A., Hartshorne T. 2nd ed // El sever churchill livingstone .2005.P. 49-62.

186. Tonak J., Knecht H., Groitl H. Treatment of circulatory disturbances with pentoxifylline: a double blind study with Trental // Pharmatherapeutica. 1983; 3 (suppl.l): 126-135.

187. Torsello G., Schror K., Szabo Z. et. al. Effectsof prostaglandin El(PGEl),on experimental renal ischemia // Eur.J.Vasc.Surg. 1989. N3.P.5-13.

188. Trubestein G., von Bary S., Breddin K. et al. Intravenous prostaglandin El versus pentoxifylline therapy in chronic arterial occlusive disease a controlled randomised multicenter study //VASA. J. Of Vasc.Diseases. 1989.Suppl. N 28.P. 44-49.

189. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. 1998. 352. P. 837-853.

190. Vogt M.T., Cauley J.A., Newman A.B, et al. Decreased ankle/arm blood pressure index and mortality in elderly women // JAMA. 1993;270:465-469.

191. Vogt M.T., McKenna M., Anderson S.J. et al. The relationship between ankle- arm index and mortality in older men and women // J Am Geriatr Soc 1993; 41:523-530.

192. Weiss T., Griesschaber J., Rogatti W. et al. Transcutaneous P02 during Intra-arterial and intravenous PGE1 infusion in patients and clinical efficacy. Berlin, 191 l.P. 82-90.

193. Zeucher J., Geitung J.T., Lukes P., Gothlin J.H. Angiography and clour flow duplex ultrasonography in the cvaluaton of peripherial is caemic occlusive arterial disease //Acta Radiol. 1994; 35(3). P.270