Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации в обследовании и лечении пациенток с проксимальной непроходимостью маточных труб

На правах рукописи

ОВЧАРЕНКО Дмитрий Владимирович

РОЛЬ СЕЛЕКТИВНОЙ САЛЫШНГОГРАФИИ И ЧРЕСКАТЕТЕРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ В ОБСЛЕДОВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С ПРОКСИМАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ МАТОЧНЫХ ТРУБ

Специальность:

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2005

Диссертация выполнена в ФГУ ЦНИРРИ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Таразов Павел Гадельгараевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кустаров Виталий Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор

Савелло Виктор Евгеньевич

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится " 29 " июня 2005 г. в 12часов на заседании диссертационного совета Д. 208.116.01 ФГУ ЦНИРРИ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 70/4

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ ЦНИРРИ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан " " илЛЛ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Мус В.Ф.

' g 9Я

3

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По оценкам различных авторов в развитых странах от 8 до 20 % семейных пар являются бесплодными (Templeîon А., 1995). Приблизительно в 40% случаев возможные причины бесплодия выявляются только с женской стороны, еще в 40% только с мужской, и еще у 20% пар возможные причины выявляются у обоих супругов (Mishell D. et al., 1997).

В отношении конкретной пары бесплодие оказывает глубокое психоэмоциональное воздействие и имеет серьезные социально-экономические последствия для популяции в целом (Dhaliwal L.K. et al., 2004; Monga M. et al., 2004). В этой связи поиск новых методик и их совершенствование, а также снижение стоимости лечения бесплодия представляются весьма актуальными. По мнению большинства авторов, непроходимость маточных труб в 25-35% случаев является основной причиной бесплодия у женщин (Кулаков В.И. с соавт., 2001; Serafini P. et al., 1989). Более чем в 50% непроходимость маточных труб является следствием инфекционно-воспалительных процессов органов мочеполовой и, реже, пищеварительной систем (Arcuran С. et al., 2000; Pavletic A.J. et al., 1997; Urbach D.R. et al., 2001).

Проксимальная непроходимость встречается y 10-25% женщин с патологией маточных труб (Кустаров В.Н. с соавт., 1985; Risques F. et al., 1993; Thurmond A.S. et al., 1991; Wadin K., et al., 1994). Морфологической основой этого состояния чаще всего являются узловатый истмический сальпингит, хронический сальпингит, трубный эндометриоз, полипы эндометрия, "пробки" из аморфного вещества или спазм интрамурального отдела трубы.

Традиционными методами коррекции данного состояния остаются вмешательства с применением микрохирургической техники по восстановлению проходимости проксимальных отделов маточных труб, а также методика экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Помимо инвазивности и высокой стоимости эти методы имеют ограниченную эффективность (Кустаров В.Н. с соавт., 1999; Granberg M. et al., 2003).

Чрескатетерная реканализация маточных труб при их проксимальной непроходимости представляется более технологичным и эффективным способом лечения, поскольку производится амбулаторно и в подавляющем большинстве случаев вообще не требует обезболивания (Lang Е.К. et al., 1990; Papaioannou S. et al., 2003). Катетеризация маточной трубы, являющаяся неотъемлемым компонентом вмешательства, позволяет выполнить селективную салышнгографию и получить информацию о наличии изменений эпителия дистальных отделов маточной трубы, что позволяет строить прогноз в отношении наступления спонтанной беременности.

Несмотря на то, что методика была предложена в конце 1970-х г.г., многие ее аспекты затронуты недостаточно полно. Так, не определены клинические возможности селективной сальпингограф канализации

проксимальных отделов маточных труб при их проксимальной непроходимости. Отсутствуют работы, сравнивающие различные методики чрескатетерной реканализации труб, в частности, с применением коаксиальной системы, состоящей из микропроводника и микрокатетера, а также с помощью стандартного гидрофильного проводника. Практически не изученным остается вопрос о влиянии состояния дистальных отделов маточных труб на вероятность наступления спонтанной беременности у пациенток после восстановления проксимальной проходимости маточных труб. Недостаточно освещен вопрос о влиянии возрастного фактора на эффективность процедуры реканализации и вероятность наступления спонтанной беременности после успешного восстановления проксимальной проходимости. К настоящему времени отсутствует подробный анализ побочных эффектов и осложнений, возникающих при селективной салытингографии и чрескатетерной реканализации проксимальных сегментов маточных труб. Изучение этих вопросов представляется весьма актуальным.

Цель и задачи исследования

Целью исследования являлось повышение эффективности диагностики и лечения женского бесплодия, обусловленного проксимальной непроходимостью маточных труб, с помощью селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучены возможности селективной сальпингографии и различных методик чрескатетерной реканализации в восстанавлении проходимости проксимальных отделов маточных труб у пациенток с бесплодием.

2. Определена эффективность чрескатетерных методов восстановления проксимальной проходимости маточных труб у пациенток разных возрастных групп.

3. Оценена результативность различных методик чрескатетерной реканализации проксимальных отделов маточных труб.

4. Проанализированы осложнения и побочные эффекты чрескатетерных методик восстановления проксимальной проходимости маточных труб.

5. Исследована эффективность селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации маточных труб как методов восстановления фертильности у пациенток с бесплодием.

6. Сопоставлены рентгенологические признаки патологических изменений дистальных отделов труб и вероятность наступления спонтанной беременности после успешного восстановления проксимальной проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием.

Научная новизна

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей чрескатетрных методов восстановления проксимальной проходимости маточных труб у пациенток с

бесплодием. Показана высокая эффективность и безопасность селективной салыгангографии и чрескатетерной реканализации маточных труб, блокированных в проксимальном отделе. Определена эффективность различных методик чрескатетерной реканализации маточных труб. Доказана значительная диагностическая ценность селективной сальпингографии в оценке состояния дистальных отделов маточных труб. Впервые изучена прогностическая значимость различных рентгенологических признаков патологических изменений дистальных отделов маточных труб в отношении влияния на частоту возникновения спонтанной беременности после успешного восстановления проксимальной проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием.

Практическая значимость

Полученные в работе данные направлены на совершенствование диагностики состояния маточных труб у пациенток с бесплодием и улучшение результатов их лечения.

Результаты диссертации будут способствовать внедрению примененных методов диагностики и лечения в клиническую практику. Использование интервенционно-радиологических вмешательств сократит расходы на лечение без ущерба эффективности терапии, что безусловно, увеличит интерес практических врачей к этим методам.

Положения, выносимые иа защиту

1. Селективная сальпингография и чрескатетерная реканализация играют важную роль в обследовании и лечении пациенток с проксимальной непроходимостью маточных труб.

2. Селективная сальпингография является ценным методом оценки дистальных отделов маточных труб, состояние которых оказывает решающее влияние на прогноз в отношении возникновения спонтанной беременности и определяет тактику терапии.

3. Чрескатетерное восстановление проходимости маточных труб является безопасным и эффективным методом лечения женского бесплодия, обусловленного проксимальной непроходимостью маточных труб.

Апробация и внедрение результатов работы

Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР института. Результаты исследования представлены в журнальных статьях, тезисах докладов конференций, приведенных в конце автореферата. Апробация состоялась 21 марта 2005г на заседании проблемной комиссии по интервенционной радиологии и оперативной хирургии ФГУ ЦНИРРИ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 93 страницах машинописного текста и состоит

из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 10 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика групп больных

За период с 1993 по 2004 г. были обследованы 135 пациенток страдающих бесплодием и с диагностированной проксимальной непроходимостью обеих или единственной маточной трубы (всего 247 маточных труб). При этом непроходимость считалась проксимальной, если блок продвижению контрастного вещества или красителя располагался в пределах 3-4 см от устья маточной трубы, то есть в интрамуральном или проксимальной части перешеечного отдела.

При гистеросальпингографии (ГСГ), выполненной непосредственно перед планируемыми селективной сальпингографией и чрескатетерной реканализацией, проксимальная непроходимость 183 (74,1%) из 247 маточных труб была подтверждена у 111 (82,2%) из 135 пациенток, которые и составили объект исследования. При этом у 72 пациенток были непроходимы обе маточные трубы, а у 18 пациенток единственная маточная труба. Ранее у каждой из этих 18 пациенток одна труба была удалена. Еще у 21 пациентки имела место проксимальная непроходимость одной маточной трубы при полной визуализации контралатеральной трубы.

Возраст женщин варьировал от 21 до 46 лет, средний возраст составил 33 года. Срок бесплодия во всех наблюдениях был не менее 18 месяцев. Первичное и вторичное бесплодие отмечено у 73 и 38 женщин соответственно. Учитывая значительное влияние возрастного фактора на фертильность, исследуемую популяцию пациенток рассматривали в двух возрастных группах: до 35 и старше 35 лет. Анализ состава групп обследованных женщин показал, что они статистически сопоставимы по возрастному и численному составу, а также по частоте встречаемости в них проксимальной непроходимости обеих, единственной или одной маточной трубы.

Анализ состава групп обследованных пациенток в зависимости от возраста, перенесенных гинекологических заболеваний, оперативных вмешательств и наличия факторов, влияющих на фертильность и состояние маточных труб свидетельствует о том, что группы являлись статистически сопоставимыми (Р>0,05).

Процедуры селективной сальпингографии и чрескатерной реканалицации маточных труб

Все исследования выполняли в рентгеноперационной, оборудованной цифровой ангиографической установкой MULTISTAR ("Siemens", Германия), с возможностью серийной съемки и наличием режима субтракции. Для

выполнения исследований использовали неионные контрастные вещества ультравист или омнипак с содержанием йода 300 или 340 мг/мл.

Во всех случаях селективную сальпингографию и чрескатетерную реканализацию выполняли в амбулаторных условиях, натощак, в первую фазу менструального цикла между 7 и 11 днем, чтобы избежать облучения возможной беременности раннего срока. С целью уменьшить вероятность спазма устья маточной трубы пациентки принимали 325 мг аспирина в день однократно в течение двух суток перед исследованием. Для профилактики возможных инфекционных осложнений всем пациенткам за два дня суток до процедуры назначали доксициклин в дозировке 100 мг 2 р/сут, его прием продолжали в течение еще 3 сут после исследования. За 30 мин до начала исследования всем женщинам вводили внутримышечно 10 мг реланиума. У двух эмоционально лабильных пациенток, которые субъективно не могли переносить влагалищные зеркала, процедура была осуществлена под внутривенным наркозом.

Процедурам селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации предшествовала ГСГ. Целью ее выполнения являлось подтверждение проксимальной непроходимости маточных труб и обеспечение доступа в полость матки. Пациентку располагали на столе ангиографического комплекса в гинекологической позиции. Таким образом, для ГСГ и последующего доступа в полость матки использовали два приспособления: металлический гистерограф ("Storz", Германия) или двухпросветный баллонный 9F (1 F = 0.33 мм) гистеросальпингографический катетер ("Cook", США). На переднюю губу шейки матки накладывали пулевые щипцы, а гистерограф или баллонный катетер устанавливали в цервикальный канал или в нижний сегмент полости матки. Для раздувания баллона использовали 2-3 мл воздуха.

Затем вручную, с помощью шприца, под контролем рентгеноскопии в полость матки медленно вводили вдвое разведенное контрастное вещество и производили рентгеновские снимки. При отсутствии контрастирования дистальных отделов труб контрастное вещество вводили под более высоким давлением, если у пациентки не возникало непереносимой болезненности. Если проксимальная непроходимость сохранялась, производили селективную сальпингографию.

Для выполнения селективной сальпингографии под контролем рентгеноскопии через канал используемого гистерографа или баллонного катетера в полость матки проводили преформированный в виде крючка или хоккейной клюшки 4F или 5F катетер ("Cook", США). Катетер направляли в один из рогов матки и заклинивали его в устье маточной трубы. Затем через катетер производилась ручная инъекция 2-3 мл контрастного вещества. Если контрастировались дистальные отделы маточной трубы, выполняли рентгеновские снимки для оценки ее проходимости и морфологии.

Если же и при селектизном введении сохранялась проксимальная непроходимость и контрастное вещество не поступало в дистальные отделы трубы, предпринималась попытка ее чрескатетерной реканализации.

Применяли две методики реканализации. Первая заключалась в следующем. Через установленный в устье маточной трубы катетер к зоне окклюзии подводился проводник с гидрофильным покрытием "Glide" диаметром 0,035 дюйма (0,94 мм) с прямым или изогнутым мягким кончиком ("Terumo", Япония) и осторожно продвигался через непроходимый участок маточной трубы. Обычно при этом ощущалось сопротивление, а пациентка могла испытывала некоторую болезненность в нижних отделах живота на стороне манипуляции. Реканализировав, таким образом, интрамуральный и начальную часть перешеечного отдела, проводник убирали и повторяли селективную сальпингографию. В случае контрастирования дистальных отделов маточной трубы производили рентгенограммы для оценки ее морфологии и дистальной проходимости.

Вторая методика чрескатетерной реканализации заключалась в том, что к непроходимому участку маточной трубы подводили коаксиальную систему, состоящую из инфузионного микрокатетера диаметром 3 F ("Cook", США) и управляемого проводника с гидрофильным покрытием "Roadrunner" 0,018 дюйма ("Cook", США). Проводник осторожно продвигали через непроходимый участок до ампулярного отдела, обычно, при этом ощущалось некоторое сопротивление. Затем по проводнику проводили микрокатетер, бужируя, таким образом, зону окклюзии. Проводник извлекали, через микрокатетер вводили контрастное вещество и производили рентгеновские снимки для оценки морфологии и проходимости дистальных отделов маточной трубы. Затем удаляли микрокатетер и повторяли ГСГ или селективную сальпингографию для оценки реканализированной части трубы.

Оценка рентгенологических симптомов и лечебных эффектов

При оценке рентгеноморфологии маточных труб использовались общепринятые рентгенологические критерии патологических изменений проксимальных и дистальных отделов маточных труб (Thurmond A.S., 2003; Ott DJ. et al., 1998).

Диагноз узловатого истмического сальпингита устанавливали при наличии характерной рентгенологической картины: единичные или множественные скопления контрастного вещества в мелких дивертикулах и неравномерность просвета в перешеечном отделе маточной трубы. Полиповидные образования в интрамуральном отделе маточной трубы представляли собой четко очерченный дефект наполнения, обычно, округлой формы. Контрастное вещество обтекало эти образования и покрывало их сверху или снизу. В отличие от возможных пузырьков воздуха или сгустков крови полиповидные образования стойко сохранялись, не деформировались и не смещались при перемене положения тела пациентки.

Дистальные отделы маточных труб, визуализированных с помощью селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации, оценивали на предмет проходимости и наличия признаков патологических изменений. Маточную трубу считали адекватно проходимой, если контрастное вещество

заполняло ее на всем протяжении и беспрепятственно поступало в брюшную полость. Непроходимость средних и дисталышх отделов маточных труб диагностировали при визуализации ампулярного отдела, но без поступления контрастного вещества в брюшную полость. При оценке морфологии дистальных отделов маточных труб учитывали сохранность продольных складок, а также наличие избыточного расширения и внутрипросветных спаек (симптом "булыжной мостовой") в ампулярном отделе.

Выявление в ампулярном отделе тонких лентообразных дефектов наполнения с четкими контурами трактовалось как сохранность нормальных складок. Маточная труба считалась патологически расширенной, если ширина ее ампулярного отдела превышала 12 мм. Симптом "булыжной мостовой", указывающий на наличие спаек между складками слизистой ампулярного отдела, диагностировался при наличии единичных или множественных дефектов наполнения, которые, в отличие от пузырьков воздуха, не имели идеальной формы и не смещались. Контрастное вещество обтекало спайки, но не могло покрыть их сверху или снизу, что отличало их от полипов или полиповидных разрастаний эпителия.

При оценке проходимых маточных труб обращали внимание на то, как располагалось в брюшной полости истекшее из трубы контрастное вещество. В случае, когда контрастное вещество не растекалось свободно между петлями кишечника и в позадиматочном пространстве, а скапливалось локально в отграниченных пространствах брюшной полости и сохранялось в таком виде при изменении положении тела, диагностировали спаечный процесс в малом тазу.

Распространенность рентгенологических признаков поражения дистальных отделов визуализированных маточных труб оценивали у пациенток в зависимости от возраста. При проведении процедур селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации и последующем наблюдении регистрировали и анализировали все развившиеся у пациенток осложнения и побочные эффекты.

Для оценки терапевтической роли чрескатетерного восстановления проксимальной проходимости маточных труб учитывали все наступившие спонтанные беременности у женщин с успешно восстановленной проксимальной и сохраненной дистальной проходимостью, у которых при стандартном обследовании не было выявлено других причин бесплодия. Пациенток прослеживали до наступления первой спонтанной беременности или до начала применения у них методик ЭКО. Контроль эффективности лечения у большинства пациенток осуществляли в виде подробной беседы по телефону с самой пациенткой или наблюдающим ее врачом-гинекологом.

РЕЗУЛЬТАТЫ СЕЛЕКТИВНОЙ САЛЬПИНГОГРАФИИ И ЧРЕСКАТЕТЕРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ

Технический успех

Селективная катетеризация 183 проксимально непроходимых маточных труб оказалась технически возможна у всех 111 женщин (100%) и позволила визуализировать 36 (19,8%) маточных труб у 31 (27,9%) пациентки. При сопоставление показателей эффективности селективной сальгогагографии у женщин обеих возрастных группах отмечается отсутствие значимых различий (Р>0,05) как по числу визуализированных маточных труб, так и пациенток, у которых была визуализирована хотя бы одна труба. Таким образом, можно констатировать, что эффективность селективной сальпингографии как метода восстановления проксимальной проходимости маточных труб была одинакова в обеих возрастных группах.

Попытка чрескатетерной реканализации 147 маточных труб с сохраняющейся после селективной сальпингографии проксимальной непроходимостью предпринята у 80 женщин. Процедура была успешной и позволила визуализировать дистальные отделы 90 (61,2%) маточных труб у 69 (86,2%) пациенток.

При сопоставлении результатов двух различных методик чрескатетерной реканализации у пациенток обеих возрастных групп отмечалось отсутствие значимых различий (Р>0,05) в числе маточных труб с восстановленной проксимальной проходимостью и числе пациенток, у которых с помощью этих методик была восстановлена проходимость хотя бы одной маточной трубы. Следовательно, более простая методика чрескатетерной реканализации, в которой для восстановления проксимальной проходимости маточной трубы использовался только гидрофильный проводник 0,035 дюйма была одинаково эффективна с более сложной и дорогостоящей методикой чрескатетерной реканализации, в которой для прохождения и бужирования зоны окклюзии использовалась коаксиальная система, состоящая из микрокатетера 3 F и микропроводника 0,018 дюйма.

В целом, с помощью селективной сальпингографии были визуализированы 36 маточных труб у 31 пациентки, а при использовании чрескатетерной реканализации 90 маточных труб у 69 пациенток. При сравнении эффективности селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации в обеих возрастных группах отмечались с высокой степенью достоверности значимые и неслучайные различия (Р<0,01). Методика чрескатетерной реканализации позволяла восстановить проксимальную проходимость и визуализировать большее количество маточных труб у большего числа пациенток в обеих возрастных группах.

Совместное применение селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации позволили восстановить проксимальную проходимость 126 (68,8%) из 183 маточных труб и визуализировать по крайней мере одну маточную трубу у 92 (88,9%) из 111 пациенток. В группе пациенток до 35 лет посредством селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации визуализированы 87 (72,5%) из 127 маточных труб у 63 (80,7%) из 78 пациенток, а в группе пациенток старше 35 лет 39 (69,6%) из 56 маточных труб у 29 (87,9%) из 33 пациенток. Анализ этих показателей продемонстрировал сходную

эффективность совместного применения селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации в обеих возрастных группах, так как между ними отсутствовали статистически значимые различия как в отношении количества визуализированных маточных труб, так и числа пациенток, у которых была визуализирована хотя бы одна труба.

Осложнения н побочные эффекты

Наиболее частым побочным эффектом при выполнении процедур была выраженная вегетативная реакция, которая наблюдалась у 3,6 % пациенток и проявлялась снижением артериального давления, тахикардией, тошнотой и появлением испарины. Данные проявления возникали при попадании контрастного вещества в брюшную полость. С целью купирования этих симптомов пациентки получали ингаляцию кислорода через маску, а у двух женщин для стабилизации артериального давления была произведена внутривенная капельная инфузия 200 и 400 мл 0,9% хлорида натрия.

Другим побочным эффектом, потребовавшим лечебных мероприятий, был длительный (несколько часов) болевой синдром, наблюдавшийся у двух пациенток. Интенсивные ноющие боли в нижних отделах живота появились во время исследования и, вероятно, были обусловлены выраженной спастической реакцией миометрия на манипуляции в полости матки. В обоих случаях боли были купированы введением анальгина и но-шпы.

При попытке прохождения через зону окклюзии повреждение маточной трубы проводником возникло у одной пациентки и проявилась поступлением контрастного вещества в свободную брюшную полость. В двух других случаях было отмечено внепросветное скопление контрастного вещества в толще стенки интрамурального отдела трубы. В двух последних случаях процедура была продолжена и закончилась успешной реканализацией зоны окклюзии. Каких-либо немедленных иди отдаленных клинических последствий у всех трех пациенток не отмечено.

Инфекционное осложнение, проявившее себя фебрильной температурой, болями внизу живота и лабораторными признаками бактериальной инфекции, отмечено после селективной сальпингографии у единственной пациентки с двухсторонним гидросальпинксом. Воспалительный процесс был успешно купирован антибиотикотерапией.

В целом, при выполнении селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации те или иные побочные эффекты и осложнения наблюдались у 9% пациенток, однако в большинстве случаев не имели клинической значимости и носили преходящий характер.

Рентгенологическая оценка маточных труб

При анализе рентгеноморфологии проксимальных отделов визуализированных маточных труб, лишь узловатый истмический сальпингит и полиповидные образования имели специфическую рентгенологическую картину и наблюдались, у 10 (10,9%) и 2 (2,1%) пациенток, соответственно. По

результатам лапароскопии эндометриоз был ранее выявлен у 11 (11,9%) пациенток и мог считаться у них основной причиной проксимальной окклюзии труб в отсутствии узловатого истмического сальпингита.

Всего, у 92 пациенток были оценены 126 маточных труб, контрастированных после успешного восстановления их дистальной проходимости с помощью селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации. В зависимости от проходимости и наличия рентгенологических признаков поражения дистальных отделов труб в обследованной популяции пациенток были выделены 3 категории вариантов рентгеноморфологической картины дистальных отделов маточных труб.

В категорию I были отнесены маточные трубы с адекватной дистальной проходимостью, при оценке которых не были выявлены рентгенологические признаки грубых патологических изменений их дистальных отделов (сохранена продольная складчатость, отсутствовало расширение ампулярного отдела и внутрипросветные спайки).

Категорию II составили маточные трубы с адекватной дистальной проходимостью, но при оценке которых были выявлены рентгенологические признаки, указывающие на наличие патологических изменений дистальных отделов трубы (отсутствие продольной складчатости и умеренное расширение ампулярного отдела трубы, наличие внутрипросветных спаек).

В категорию III были включены маточные трубы с рентгенологическими признаками выраженных патологических изменений их дистальных отделов и отсутствием адекватной дистальной проходимости. Также в эту категорию вошли трубы с непроходимостью в средних и дистальных отделах. Дистальная непроходимость в 90% случаев сочеталась с расширением ампулярного отдела трубы (гидросальпинкс). Сюда же были отнесены маточные трубы с так называемым фимозом фимбриального отдела, рентгенологическая картина которого характеризовалась длительным депонированием контрастного вещества в расширенном ампулярном отделе трубы и его отсроченным поступлением в брюшную полость в небольшом количестве.

При анализе показателей распределения категорий рентгеноморфологии дистальных отделов маточных труб в возрастных группах не выявлено существенных различий. Доли этих категорий в возрастных группах по своей величине являлись равнозначными.

Адекватная дистальная проходимость маточных труб позволяла оценить, как распределялось истекшее в брюшную полость контрастное вещество, и выявить признаки спаечного процесса в малом тазу. Спаечный процесс был одинаково распространен в обеих возрастных группах и значимых различий в частоте появления этого признака в обеих морфологических вариантах маточных труб не было. Всем пациенткам с рентгеноморфологией визуализированных труб, отнесенных к III категории, а также с адекватной дистальной проходимостью труб, но имеющих рентгенологические признаки спаечного процесса в малом тазу, рекомендовали лапароскопию для уточнения

характера патологических изменений дистальных отделов маточных труб с перспективой их возможной оперативной коррекции.

Восстановление фертильиости после восстановления проксимальной проходимости маточных труб.

Для оценки терапевтической роли чрескатетерного восстановления проксимальной проходимости маточных труб, наступившие спонтанные беременности учитывали у пациенток с адекватной дистальной проходимостью (категория I и II) обеих маточных труб, а также одной или единственной маточной трубой, при отсутствии рентгенологических признаков спаечного процесса в малом тазу. При дальнейшем анализе не учитывали результаты наблюдения пациенток с диагностированными нарушениями овуляции и теми, у партнеров которых число спермиев было ниже 20х106/мл.

Пациенток прослеживали до наступления первой спонтанной беременности или до их включения в программу вспомогательных репродуктивных технологий. Сроки наблюдения составили от 3 до 56 мес (в среднем 14,5 мес). Таким образом, анализировали результаты наблюдения 55 пациенток.

При изучении показателей вероятности наступления беременности при адекватной дистальной проходимости маточных труб отмечено, что из 16 пациенток старше 35 лет, находившихся под наблюдением, беременность наступила лишь у одной женщины (6,3%), возникшая у женщины с восстановленной проходимостью обеих маточных труб, относящихся к I рентгеноморфологической категории. Из 9 беременностей, наступивших у пациенток с категорией I, 8 беременностей (88,9%) были внутриматочными и одна (11,1%) трубной. В группе женщин, имеющих рентгенологические признаки поражения дистальных отделов труб (категория II), одна из двух наступивших беременностей (50%) оказалась трубной. В целом риск эктопической беременности у наблюдаемых пациенток с восстановленной проходимостью маточных труб составил 5%.

Сопоставление показателей частоты беременностей у женщин в зависимости от числа проходимых маточных труб показало отсутствие значимых различий. Таким образом, вероятность наступления беременности не зависела от того, была ли проходима одна или обе маточные трубы.

Отдельно учитывали наступившие беременности в группе пациенток, у которых при повторной ГСГ была подтверждена проксимальная непроходимость только одной из двух маточных труб, а вторая была проходима, для определения целесообразности применения у них селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации. Таким образом были проанализированы результаты наблюдения 11 пациенток, у которых была успешно восстановлена проксимальная проходимость одной маточной трубы при полной визуализации при ГСГ контралатеральной трубы. У них отсутствовали рентгенологические признаки спаечного процесса в малом тазу и обе маточные трубы не имели признаков патологических изменений в

дистальных отделах. Нарушения овуляции и патологические изменения в спермограмме у партнеров не учитывались. В этой группе отмечено возникновение спонтанных беременностей у 5 (45,5%) женщин. Таким образом, вероятность наступления спонтанной беременности у этой категории пациенток оказалась весьма высокой, не смотря на отсутствие строгих критериев отбора.

ОБСУЖДЕНИЕ

При повторной ГСГ, выполненной нами непосредственно перед планируемыми селективной сальпингографией и чрескатетерной реканализацией, проксимальная непроходимость 183 (74,1%) из 247 маточных труб была подтверждена только у 111 (82,2%) пациенток, что подтверждает достаточно широкое распространение динамических причин незаполнения маточных труб контрастным веществом или красителем при использовании стандартных методов оценки их проходимости. В отличие от других тестов, при обнаружении проксимальной непроходимости маточных труб рентгенологическая методика ГСГ имеет весьма эффективное продолжение в виде катетеризации устья маточной трубы под рентгеноскопическим контролем и выполнения селективной сальпингографии. Учитывая, что на современном этапе, роль ГСГ ограничивается в основном исследованием именно маточных труб (так как эндо- и миометрий легко доступны ультразвуковой визуализации) некоторые авторы при обследовании пациенток с бесплодием вообще отказываются от ГСГ, а сразу катетеризируют маточные трубы и выполняют селективную сальпингографию (Papaioannou S. et al., 2003).

Проведенное нами исследование подтвердило, что селективная гистеросальпингография является ценным диагностическим тестом и позволяет добиться визуализации 19,8% маточных труб, проксимальная непроходимость которых была диагностирована при использовании стандартных методов оценки их проходимости. При подтверждении органических причин чрескатетерная реканализация позволила восстановить проксимальную проходимость 61,2% маточных труб у 86,2% пациенток. Очевидно, что органические причины проксимальной непроходимости маточных труб превалируют над функциональными в исследованной нами популяции.

Авторы большинства сообщений о чрескатетерном восстановлении проксимальной проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием использовали либо методику A.S. Thurmond с соавт. (1987), либо ее модификации, отличающиеся от оригинальной лишь видом микрокатетера и микропроводника. Неудивительно, что сообщаемые результаты весьма близки (Lang E.K. et al., 1990; Hovsepian D.M. et al., 1994; Papaioannou S. et al., 2003). Упрощенная методика реканализации проводником 0,035 дюйма с гидрофильным покрытием типа Glide ("Terumo", Япония) или Roadrunner ("Cook", США), применяется значительно реже, несмотря на преимущества в виде технической простоты и более низкой стоимости. При сопоставлении результатов двух различных методик чрескатетерной реканализации у

пациенток обеих возрастных групп отмечается отсутствие значимых различий (Р>0,05) в числе маточных труб с восстановленной проксимальной проходимостью и числом пациенток, у которых с помощью этих методик была восстановлена проходимость хотя бы одной маточной трубы.

Весьма важно и то, что после восстановления проксимальной проходимости могут быть визуализированы и оценены дистальные отделы маточных труб. На фоне совершенствования рентгеновского оборудования и широкого внедрения высококачественных цифровых рентгеновских установок с возможностью серийной съемки, увеличения изображения и субтракции, селективное введение контрастного вещества непосредственно в маточные трубы дает возможность получить информацию о наличии патологических изменений слизистой их дистальных отделов, состояние которых имеет ключевое значение для возникновения нормальной беременности.

В своей работе мы, как и большинство авторов, использовали водорастворимые неионные контрастные вещества: ультравист или омнипак. Однако, в последние годы появляются сообщения о применении для ГСГ и селективной сальпингографии жирорастворимых контрастных средств, таких как сверхжидкий липиодол (Nugent D. Et al., 2002). Сторонники их применения указывают на более высокую чувствительность этих рентгенологических методик в отношении выявления патологических изменений дистальных отделов маточных труб, например внутрипросветных спаек (Linderquist S. et al., 1991). Высокая вязкость жирорастворимых контрастных веществ позволяет надежно контрастировать ампулярные отделы маточных труб за счет более медленного продвижения этих веществ по просвету трубы и медленного истечения в брюшную полость. Низкая вязкость водорастворимых контрастных средств не всегда позволяет четко контрастировать просвет дистальных отделов труб за счет их быстрой эвакуации контрастного вещества в брюшную полость. Естественно, что это усложняет трактовку рентгенограмм. В адрес рентгенологических методик ГСГ и селективной сальпингографии с использованием водорастворимых контрастных средств звучит критика в связи с достаточно высокой вариабельностью результатов при изучении снимков разными специалистами (Glastein I.Z. et al., 1997; Karrande V.C. et al., 1995; Renbaum L. et al., 2002). Для преодоления этого недостатка водорастворимых контрастных препаратов мы широко используем серийную съемку в режиме субтракции, что позволяет фиксировать разные фазы заполнения труб контрастным веществом. Однако насколько этот прием позволяет сблизить результаты применит жиро- и водорастворимых контрастных средств, на сегодняшний день не ясно.

Выявление рентгенологических признаков патологических изменений дистальных отделов маточных труб призвано позволить распределить пациенток на несколько категорий. К одной из них можно отнести женщин без признаков патологических изменений дистальных отделов маточных труб, которые не нуждаются в дополнительном обследовании труб и лечении. В другую группу следует выделить пациенток с признаками поражения дистальных отделов

маточных труб, которым могут помочь хирургические методы коррекции: фимбриопластика, неосальпингостомия и т.д. Еще одну группу составляют женщины с признаками глубоких и необратимых изменений дистальных отделов маточных труб, делающих бесперспективными попытки дополнительного хирургического лечения и требующих применения ЭКО.

В литературе обсуждается прогностическая ценность обнаруживаемых рентгенологических признаков патологических изменений дистальных отделов маточных труб. Полученные нами данные подтверждают данные A.L. Valentini с соавт. (2000), E.K. Lang, с соавт. (2001) и других авторов о высокой диагностической ценности и большом прогностическом значении такого рентгенологических признака, как выявление симптома "булыжной мостовой", который является признаком глубоких и необратимых изменений слизистой дистальных отделов труб. Помимо этого, результаты проведенного нами исследования указывают, что и в случае отсутствия нормальных продольных складок вероятность наступления спонтанной беременности также снижается.

Неудача попытки чрескатетерной реканализации, по мнению ряда авторов, тоже имеет прогностическое значение. Как правило, реканализация невозможна при значительных и необратимых патологических изменения маточных труб во всех отделах, что делает бесперспективными и попытки их оперативной коррекции (Letterie G.S. et а!., 1991; Gazzera С. et al., 1998).

По данным литературы, частота возникновения спонтанной беременности после успешного восстановления проксимальной проходимости труб варьирует в довольно широких пределах: от 9% до 58% (Thurmond A.S., 2000; Maubon A.J. et al., 2001; Pinto A.B. et al., 2003; Papaioannou S. et al., 2004). Такой значительный разброс результатов объясняется критериями отбора пациенток. Наименьшая частота наступления спонтанной беременности отмечена в работах с наиболее широкими критериями включения пациенток в исследования, где не учитывались другие возможные причины бесплодия, такие как нарушения овуляции и изменения в спермограмме у партнеров (Gleisher N. Et al.,1990; Hovsepian D.M. et al., 1994; Woolcott R. et al., 1999; Papaioannou S. et al., 2003). Помимо этого, результаты учитывались вне зависимости от наличия сопутствующих изменений дистальных отделов маточных труб. Наилучшие же результаты отмечаются в работах с более жесткими критериями отбора пациенток, где помимо патологии спермы у партнеров, нарушений овуляции и выявленных при селективной сальпингографии патологических изменений дистальных отделов маточных труб исключались пациентки с перенесенными воспалительными заболеваниями придатков и эндометриозом (Osada Н. et al., 2000; Hayashy М. et al., 2003).

Ряд авторов учитывает также беременности, наступившие после различных режимов стимуляции овуляции и/или после внутриматочной инсеминации, что, безусловно, повышает вероятность наступления беременности (Sato М. et al., 1993; Lang E.K. et al., 2000).

Частота наступления спонтанной беременности после применения микрохирургических методов реконструкции маточных труб при их

проксимальной непроходимости достигает 30% -50% (Gomel V. et al., 1992; Winston R.M., 1977). Очевидно, что подобные вмешательства позволяют одновременно произвести необходимую коррекцию патологических изменений дистальных отделов труб и вообще исключать пациенток с их выраженными и необратимыми изменениями. Неудивительно, что частота наступления спонтанной беременности после хирургической реконструкции и результаты, полученные после селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации при отборе пациенток без рентгенологических признаков патологических изменений маточных труб, хорошо соотносятся между собой (Honore G.M. et al., 1999).

Оценивая частоту наступления спонтанных беременностей у наблюдаемых нами пациенток нужно отметить ряд моментов. Пациентки направлялись из разных центров и в течение довольно долгого периода времени (1993 - 2004 г.). Естественно, методы обследования пациенток за 10 лет заметно изменялись. Так, для оценки овуляции в настоящее время используется определение уровня прогестерона сыворотки, а не измерение базальной температуры тела. В целом, можно отметить возрастание частоты наступления спонтанных беременностей у наших пациенток, лечившихся в последние годы, что может быть обусловлено вниманием, уделяемым обследованию на предмет субклинических форм генитальных инфекций и их лечению (Васильев М.М., 2000; Akande V.A. et al., 2003; Land J.A. et al., 2002; Mardh P.A., 2004).

При лечении бесплодия возраст пациенток является важным прогностическим фактором. Хорошо известно, что и в нормальной популяции фертильность снижается после 35 лет и значительно падает после 40 лет (Федорова Т.А., 2003; Aboulgar А.А. et al., 2003). В единичных работах указывается на отсутствии значимых различий в отношении частоты наступления спонтанных беременностей у пациенток до и после 35 лет (Lang Е.К. et al., 2003). В нашей работе у женщин до 35 лет частота возникновения спонтанных беременностей составила 28,2%, а старше 35 лет - 6,1%. В связи с небольшим количеством пациенток в обеих группах и их статистической несопоставимостью сделать однозначный вывод о влиянии возрастного фактора на результат лечения не представляется возможным. Тем не менее, учитывая данные о снижении числа наступивших беременностей спустя 6 мес после успешного восстановления проксимальной проходимости маточных труб, у женщин старше 35 лет при отсутствии наступления спонтанной беременности можно рекомендовать применение методик ЭКО.

Безопасность чрескатетерного восстановления проксимальной проходимости маточных труб достаточно очевидна. До сих пор не было сообщений о летальных исходах после такого рода вмешательств. Полученные нами результаты подтверждают отсутствие клинических последствий даже перфорации маточных труб, которую мы наблюдали у трех пациенток (2,7%). Сообщений о клинически значимых последствиях перфораций в литературе так же не появлялось. В нашем исследовании самым частым осложнением была вегетативная реакция, наблюдавшаяся в 3,6% случаев. Частота возникновения

данного явления при обычной ГСГ лишь немногим ниже (Кононова Е.С., 1962; Linderquist S. et al., 1991).

Сообщения о возникновении тазовых инфекций после восстановления проксимальной проходимости единичны. Мы наблюдали такое осложнение лишь у единственной пациентки с двухсторонним гидросальпинксом, которая ранее перенесла острый сальпингит и операцию фимбриоовариолизиса. Очевидно, что в данном случае имела место активация имевшегося инфекционного процесса, а не привнесение инфекции извне. У данной пациентки трансабдоминальное ультразвуковое исследование не выявило до процедуры двухсторонний гидросальпинкс. Широкое применение влагалищных датчиков должно помочь эффективно выявлять женщин с гидросальпинксом без небезопасного для них введения контрастного вещества.

Селективная катетеризация и реканализация проксимальных сегментов маточных труб может производится под контролем различных методов медицинской визуализации. Помимо рентгеноскопической методики сообщается об успешном выполнении таких процедур с помощью гистероскопии (иногда в сочетании с лапараскопией) и под контролем ультразвукового сканирования (Allahbadia G.N. et al, 2000; Inagaki N. et al., 1999; Lisse K. et al., 1991). Однако всеми исследователями рентгеноскопическая методика признается самой простой, неинвазивной и наглядной.

Учитывая, что селективная сальпингография и чрескатетерная реканализация маточных труб под контролем рентгеноскопии применяются для лечения бесплодия, а сами манипуляции производятся в непосредственной близости от яичников, оценка возможного влияния рентгеновского облучения на функцию яичников и вероятность возникновения генетических изменений у будущих детей исследовались достаточно активно (Hedgpeth P.L. et al., 1991; Nakamura К. et al., 1996). Все без исключения авторы указывают на безопасность этих вмешательств. Поглощенная яичниками доза лишь незначительно превышает таковую при обычной ГСГ (Shirley R., 1971; Karrande V.C. et al., 1997). Это объясняется относительно небольшим временем рентгеноскопии, затрачиваемым на выполнение процедуры и, следовательно, незначительным облучением яичников. В литературе не описано радиационного повреждения яичников, приводящих к аменорее вследствии выполнения чрескатетерной реканализации под рентгеноскопическим контролем. У многочисленных детей, рожденных после успешного чрескатетерного восстановления проксимальной проходимости маточных труб не описано генетических изменений, характерных для радиационного воздействия (Papaionannou S. et al., 2002). В своей работе мы так же не сталкивались с подобным явлением. Современное рентгеновское оборудование с низкодозной импульсной рентгеноскопией позволяет безопасно осуществлять вмешательства, требующие значительно большего времени рентгеноскопии.

Однако, несмотря на относительную техническую простоту чрескатетерной реканализации маточных труб под контролем рентгеноскопии, мы отметили существовании отчетливой "кривой обучения" при освоении это

методики. По мере накопления опыта частота успешных реканализаций увеличивается В работах, посвященных этому аспекту данной методики, также указывается на уменьшение времени рентгеноскопии, необходимого для выполнения процедуры и, следовательно, дозы облучения пациентки и персонала (Раршопаппои Б., е1 а!., 2002).

Рассматривая возможности селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации маточных труб и оценивая результаты их применения, можно говорить о двух подходах к их использованию. Традиционный подход подразумевает более сдержанное отношение к этим методикам, которые используются последовательно при выявлении проксимальной непроходимости маточных труб при традиционных тестах, таких как ГСГ и лапароскопическая хромопертубация.

Другой подход подразумевает использование селективной сальпингографии либо как первичного теста для определения проходимости маточных труб, либо обязательное выполнение у всех пациенток после стандартной ГСГ даже в случае полной проходимости труб, с целью повышения вероятности наступления спонтанной беременности. Свой подход авторы аргументируют результатами исследований, в которых селективная сальпингография производилась у женщин с бесплодием, у которых при стандартной ГСГ трубы были полностью визуализированы. У таких пациенток беременности возникали достоверно чаще, чем у страдающих бесплодием с проходимыми при ГСГ трубами, которым селективная сальпингография не производилась (Кату1ата 55., й а1., 2000). Результаты подобных наблюдений авторы объясняют существованием более "тонких" нарушений проксимальной проходимости маточных труб, для выявления которых были предложены перфузионные тесты (Рабкин И.Х. с соавт., 1982; Рараюаппои Б. е1 а1., 2003; ОЫзЬег N. й а!., 1992). В случае, если давление жидкости, необходимое для заполнения маточной трубы при ГСГ или селективном введении превышало пороговое значение, рассматривался вопрос о необходимости коррекции проксимальных сегментов трубы с целью улучшения его проходимости. Так, Т.АУ. Н^ете с соавт. (1999) производили бужирование проксимальных сегментов маточных труб коаксиальной системой у пациенток с бесплодием, если при селективной сальпингографии перфузионное давление превышало 0,7 атм добиваясь таким образом нормализации этого показателя. В этих же работах сообщается о положительном эффекте этой тактики в отношении наступления спонтанной беременности. Такой подход, безусловно, расширяет показания к применению селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации у пациенток с бесплодием. Тем не менее, стандартизация ГСГ и селективной сальпингографии путем измерения перфузионного давления не получила широкого признания и большинство авторов продолжает классифицировать маточные трубы как "проходимые" или "непроходимые" в проксимальных отделах.

Проходимость одной маточной трубы при ГСГ и проксимальный блок контралатеральной трубы является нередким феноменом и в нашем

исследовании наблюдалась у 18,9% пациенток. Единый подход в отношении восстановления проходимости труб у таких женщин отсутствует, так как, теоретически, оплодотворение может произойти в проходимой трубе. Зачастую у таких пациенток коррекция проходимости одной трубы не производится. При сообщении результатов применения чрескатетерных методик восстановления проксимальной проходимости такие пациентки обычно не учитываются, так как не всегда возможно соотнести наступившую беременность и произведенное вмешательство. Однако в небольшом числе работ сообщается о наступление беременности в результате оплодотворения в просвете реканализированной маточной трубы, что было доказано ультразвуковым мониторингом фолликулогенеза (НауавЬу М. е{ а1., 2003). В обследованной нами популяции пациенток с непроходимостью одной трубы, после успешного восстановления ее проходимости спонтанная беременность за период наблюдения возникла у 45,5 % женщин. Однозначно интерпретировать эти результаты не представляется возможным, однако применение простых и безопасных методик селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации у таких пациенток, на наш взгляд, целесообразно.

Таким образом, проведенное исследование показало важную роль селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации маточных труб в обследовании и лечении пациенток с бесплодием.

ВЫВОДЫ

1. Селективная сальпингография и чрескатетерная реканализация являются высокоэффективными методами восстановления проксимальной проходимости маточных труб. Последовательное применении этих методик позволило визуализировать и оценить состояние дистальных отделов 126 из 183 (68,8%) маточных труб, непроходимых по данным неселективной ГСГ у 92 из 111 (88,9%) пациенток.

2. Эффективность селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализация не зависит от возраста пациенток. При анализе показателей эффективности этих методик в возрастных группах пациенток до и после 35 лет не было выявлено статистически значимых различий (Р>0,05).

3. В обеих указанных возрастных группах эффективность чрескатетерной реканализации оказалась достоверно выше эффективности селективной сальпингографии (Р<0,01), что является следствием более частой встречаемости органических причин проксимальной непроходимости у обследованных пациенток.

4. При анализе результатов использования для реканализации гидрофильного проводника 0,035 дюйма и коаксиальной системы, состоящей из микрокатетера 3 Б и микропроводника 0,018 дюйма, значимых различий не выявлено. Это позволяет варьировать методиками в зависимости от доступности инструментов и предпочтений оператора.

5. Селективная салытангография и чрескатетерная реканализация маточных труб являются безопасными процедурами. Побочные эффекты и осложнения наблюдались у 9 % женщин, однако они не являлись тяжелыми и не имели клинических последствий.

6. Чрескатетерное восстановление проксимальной проходимости маточных труб является высокоэффективным методом лечения бесплодия. В группе пациенток до 35 лет, без патологических изменений дистальных отделов маточных труб и не имеющих иных причин бесплодия терапевтическая эффективность применил селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации оказалась наиболее высокой: частота возникновения спонтанной беременности составила 39,1%.

7. Селективная сальпингография позволяет эффективно оценивать состояние дистальных отделов маточных труб. В случае выявления рентгенологических признаков патологических изменений дистальных отделов труб вероятность наступления спонтанной беременности достоверно снижается (Р<0,05) даже в случае их адекватной проходимости и составляет 12,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к селективной сальпингографии у пациенток, страдающих бесплодием, следует считать проксимальную непроходимость маточных труб, выявленную при ГСГ, лапароскопической хромопертубации или соногистерографии.

2. В случае подтверждения проксимальной непроходимости маточных труб селективным введением контрастного вещества следует предпринять попытку чрескатетерной реканализации окклюзированного участка трубы.

3. В зависимости от наличия инструментария и предпочтений оператора для реканализации с одинаковым успехом может использоваться как методика реканализации коаксиальной системой, состоящей из микрокатетера ЗР и микропроводника 0,018 дюйма, так и методика с использованием гидрофильного проводника 0,035 дюйма.

4. В случае если после успешного восстановления проксимальной проходимости трубы при селективной сальпингографии отмечается отсутствие продольных складок и расширении ампулярного отдела, а также при выявлении внутрипросветных спаек в ампулярном отделе пациентке следует рекомендовать ЭКО, так как наступление спонтанной беременности крайне маловероятно.

5. После успешного восстановления проксимальной проходимости маточных труб необходим тщательный мониторинг возникшей спонтанной беременности с целью раннего выявления и лечения возможной эктопической трубной беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Таразов ПГ, Овчаренко ДВ. Селективная сальпингография (ССГ) и реканализация маточных труб (МТ) при их окклюзиии у пациенток с бесплодием.// Тез. Докл. 2 Пленума Ассоциации эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии. Чернигов (Украина), 21-22 апреля 1998 г., С. 142.

2. Таразов ПГ, Овчаренко ДВ, Рыжков ВК, Жаринов ГМ. Селективная сальпингография (ССГ) и реканализация маточных труб (МТ) у пациенток с бесплодием.// Тез. докл. научной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии». С-Петербург, 17-18 июня 1998, С.231.

3. Tarazov PG, Ovtcharenko DV. Transcervical selective salpingography and recanalization for proximal tubal obstruction.// Poster 7-012, ECR'99, Vienna, Austria, March 7-12,1999. Eur Radiol 1999; 9, Suppl 1:445

4. Таразов ПГ, Овчаренко ДВ. Селективная сальпингография и чрекатетерная реканализация маточных труб в обследовании женщин с бесплодием.// Акушерство и гинекология.-1999.-№ 5.-С.49-51.

5. Овчаренко ДВ, Таразов ПГ. Селективная сальпингография и чрескатетерная реканализация при обструктивных поражениях проксимальных отделов маточных труб (обзор литературы).// Акушерство и гинекология.-2000.-№ 3,-С.10-12.

6. Tarazov PG, Ovtcharenko DV. Selective salpingography (SSG) and uterine tube recanalization (UTR) in women with infertility.// Abstr. 6th International Workshop on Interventional Radiology, Prague, Czech Republic, 15-17 June 2000, Poster 4

7. Таразов П.Г., Жаринов Г.М., Румянцева С.Ю., Овчаренко Д.В. Селективная сальпингография и реканализация маточных труб у пациенток с бесплодием. Программа шестой украинской школы-семинара «Миниинвазивные технологии в общей хирургии». Славск, Украина, 10-12 февраля 2005, С.З.

Подписано в печать 17.05.2005. Формат 60x84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ЗАО «КопиСервюж Печать ризографическая. Заказ № 1/1705. П. л. 1.25. Уч.-изд. л. 1.25. Тираж 100 экз.

ЗАО «КопиСервис» Адрес юр.: 194017, Санкт-Петербург, Скобелевскийпр., д. 16. Адрес факт.: 197376, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 5. тел.: (812) 327 5098

¡811749

РНБ Русский фонд

2006-4 9558