Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексная оценка состояния маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием

На правах рукописи

0034Э4413

КВИЦИАНИ Кристина Джониевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ У ЖЕНЩИН С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ

14.01.01 -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

с 5 мло 20Ю

003494419

Работа выполнена в на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Е.А.Соснова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Гаспаров

доктор медицинских наук, профессор Е.ЛЛроцкая

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

Защита состоится «_»_2010г. в_ часов

на заседании диссертационного совета Д212.203.01 в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117333, г.Москва, ул. Фотиевой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6).

Автореферат разослан « _02_»_февраля_2010г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И. М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Частота бесплодного брака в России колеблется от 8 до 17,5% и в настоящее время не имеет тенденции к снижению (Кулаков В.И., 2005). В 42,6-65,3% случаев бесплодие в браке обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины, в 5-6,3 %-мужчины, в 27,7-48,4%-нарушениями у обоих супругов (Корнеева И.Е, Лопатина Т.В., 2005). Одним из наиболее частых вариантов женского бесплодия является трубно-перитонеальное. Используемые в настоящее время методы диагностики оценки состояния маточных труб условно подразделяются на косвенные и прямые. К косвенным относятся гистеросальпингография (ГСГ), кимографическая пертубация (KIT) и контрастная эхогистеросальпингоскопия (КЭГСС), к прямьм - лапароскопия, гистероскопия и фертилоскопия. Несмотря на широкое распространение косвенных методов исследования, используемых в диагностике трубно-перитонеального бесплодия, их доступность и неинвазивность, существует мнение ряда авторов о том, что в 13-25% случаев они дают как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты по сравнению с эндоскопическими методами (Campo R., Gords S., Brosens J., 2007). Диагностическая эффективность КЭГСС с применением эховиста высока. В то время, как Дуринян Э.Р. (2004) считает, что полное совпадение результатов данного метода и лапароскопии отмечено у 85-100% больных, Каппушева JIM., Егикян И.М. (2005) убеждены, что ГСГ и КЭГСС являются малоинформативными методами для оценки состояния маточных труб, а КЭГСС неприемлема для выявления спаечного процесса в малом тазу. Прямые эндоскопические методы - лапароскопия, гистероскопия, обладающие высокой, практически 100% информативностью, используют в условиях стационара. Как правило, к этим методам прибегают не сразу, а при неэффективности одного или нескольких курсов различной терапии (Баканова Д.Н.,2006).

Основанием для проведения настоящего исследования явилась необходимость объективной оценки диагностической информативности

косвенных методов исследования состояния маточных труб, а также выявление роли каждого из методов диагностики или их сочетания для определения тактики лечения бесплодия.

Цель исследования - повысить качество диагностики состояния маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.

Задачи исследования:

- определить диагностические возможности косвенных методов . исследования (ГСГ, КЭГСС, КП), а также их сочетаний для оценки анатомического и функционального состояния маточных труб;

- сопоставить результаты гистеросальпингографии, кимографической пертубации и контрастной эхогистеросальпингоскопии с данными лапароскопии при оценке анатомического и функционального состояния маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием;

- оценить частоту побочных реакций и осложнений ГСГ, КЭГСС, КП и выявить наиболее инвазивный метод оценки состояния маточных труб;

- разработать алгоритм комплексной оценки анатомического и функционального состояния маточных труб у женщин с трубно-претонеальным бесплодием.

Научная новизна.

Расширены представления о патогенезе непроходимости маточных труб, определены диагностические возможности косвенных методов исследования (ГСГ, КЭГСС, КП) в оценке не только проходимости, но и функционального состояния (сократительной активности) маточных труб при трубно-перитонеальном бесплодии.

На основании сопоставления результатов гистеросальпингографии, кимографической пертубации и контрастной эхогистеросальпингоскопии с данными лапароскопии научно обоснованы оптимальные методы диагностики состояния маточных труб.

Практическая значимость.

Результаты исследования позволили объективно оценить диагностическую ценность косвенных методов исследования состояния маточных труб (КП, ЭГСС, ГСГ). Разработанный алгоритм комплексной оценки анатомического и функционального состояния маточных труб позволил оптимизировать их диагностику при трубно-перитонеальном факторе бесплодия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Необходимым этапом в лечении бесплодного брака является диагностика проходимости маточных труб. Гистеросальпингография является высокоинформативным косвенным методом оценки анатомического и функционального состояния маточных труб, а также выявления спаечного процесса в малом тазу. Показатели диагностической информативности гистеросальпингографии составили: чувствительность - 0,71; специфичность - 0,80; диагностическая точность - 0,76.

2. При сопоставлении результатов диагностических возможностей косвенных методов и лапароскопии выявлено: при проходимых маточных трубах процент совпадений гистеросальпингографии и лапароскопии составляет 81,6%, эхогистеросальпингоскопии и лапароскопии - 80%, в то время как кимографической пертубации и

лапароскопии - 67%. Возможными причинами несовпадения результатов косвенных методов и данных лапароскопии являются: спастическая реакция маточных труб, различные свойства контраста, сопутствующие гинекологические заболевания воспалительного характера, спаечный процесс в малом тазу.

3. Разработанная комплексная система оценки состояния маточных труб, включающая гистеросальпингографию и лапароскопию при первичной диагностике и эхогистеросальпингоскопию через 6 мес., позволяют повысить выявляемость анатомического и функционального состояния матки и маточных труб при трубно-перитонеальном бесплодии до 100%, а главное - обосновать дифференцированный подход к лечению женщин в бесплодном браке.

Внедрение в практику.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практическую работу отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатолоши им. Кулакова В.И.

Апробация работы. Апробация работы была проведена на заседании апробационной комиссии кафедры акушерства, гинекологии, перинатолопш и репродуктолопш ФППОВ Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них - 1 статья и 4 тезисов докладов.

Объем и структу ра диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержит 22 таблицы и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 109 работ цитируемых авторов, из них 62- на русском и 47 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 112 женщин в возрасте от 23 до 42 лет, из них 81 - с трубно-перитонеальным бесплодием и 31 - с бесплодием неясного генеза.

Разработанная программа исследований предусматривала общее клиническое и специальное гинекологическое обследование. Анатомическое и функциональное состояние маточных труб оценивали с помощью ГСГ, КП и ЭГСГ.

Исследование состояния маточных труб косвенными методами (ГСГ, КП и ЭГСС) проводили в первую фазу менструального цикла (8-11 дни) при наличии отрицательных результатов реакции Васермана, отсутствии вируса иммунодефицита человека и гепатита «С», при удовлетворительных показателях клинических анализов крови и влагалищного отделяемого. Критерии включения: пациентки репродуктивного возраста, наличие трубно-перитонеального бесплодия и бесплодия неясного генеза. Критерии исключения: наличие острых и подострых воспалительных заболеваний малого таза и общих инфекционных процессов; подозрение на беременность; вагинит; наличие кровяных выделений из половых путей; наличие опухолей и опухолевидных образованиях яичников.

Гистеросалъпингографию (ГСГ) осуществляли на аппарате «Siemens Mobil 2000» в реальном режиме времени с использованием водного раствора верографина по общепринятой методике. По полученным рентгенограммам оценивали состояние канала шейки матки, внутреннего зева, положение матки, конфигурацию и раз,мер её полости, рельеф стенок, наличие дефектов наполнения, расположение и проходимость маточных труб, степень и характер распределения контраста в малом тазу. Всего проведено 112 исследований.

Кимографическую пертубацию (КП) производили с использованием углекислого газа при помощи специально разработанного устройства с двухканальной записью (Волобуев А.И. и соавт.,1978). На первом канале (медленная составляющая) фиксировали общее давление в системе, на втором канале (быстрая составляющая) - сократительную активность маточных труб. Полученные при КП кривые вводились в компьютер, где производилась их автоматизированная обработка. Всего проведено 112 исследований.

Для эхогистеросальпингоскопии использовали (Папиташвили А.М., 1985): ультразвуковой аппарат высокого разрешения (SIEMENS SIENA -Япония); трансвагинальный датчик (частотой 6,5 Мгц); наконечник типа «скользящий регистр» (Laboratore C.C.D., Франция) и зхоконтрастное вещество (анэхогенный изотонический раствор). Всего проведено 112 исследований.

Результаты косвенных методов исследования состояния маточных труб у пациенток с бесплодием верифицировались с помощью лапароскопии. Лапароскопию производили с помощью эндоскопического оборудования фирмы «К. Storz» (Германия). Эндоскопическая стойка включала видеосистему (видеокамера и усилитель, монитор, видеомагнитофон), электронный инсуффлятор углекислого газа, источник холодного света со световодами, аквапуратор (аппарат для отсасывания и нагнетания жидкости), электрохирургический блок, телескоп. При лапароскопии использовали инструменты, позволяющие измерять органы малого таза, смещать их с целью всестороннего осмотра, а при

необходимости производить биопсию, удаление или коагуляцию патологических образований с последующим промыванием брюшной полости. Операцию производили в большой операционной под общим эндотрахеальным наркозом.

Оценка эффективности диагностических методов проводилась путём вычисления их чувствительности, специфичности и диагностической точности.

Статистическая обработка. После проверки заполнения анкет и карт выкопировки была создана база данных. Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовался персональный компьютер ШМ PC, в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA ® for Windows, Release 7.1 компании StatSoft®Inc., США (2008).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В соответствии с целями и задачами работы было обследовано 112 женщин, страдающих бесплодием. Первичное бесплодие было у 67 женщин, вторичное - у 45. Трубно-перитонеальный фактор бесплодия был выявлен у 81(72,32%) пациентки, бесплодие неясного генеза - у 31(27,68%). Все обследованные пациентки, обратившиеся по поводу бесплодия были в возрасте от 23 до 42 лет, средний возраст составил 32,5 +0,1 года. Данные о среднем возрасте обследованных нами женщин совпадают с высказыванием В.И Кулакова (2005) об увеличении возраста пациенток, впервые обратившихся в клинику по поводу бесплодия.

Все пациентки указывали на отсутствие беременностей при регулярной половой жизни в течение 1 года и более. Длительность бесплодия колебалось от 1,5 до 10 лет, в среднем 5,75 + 0,2 лет. Это обстоятельство объясняется тем, что все женщины в течение длительного времени наблюдались по поводу бесплодия в амбулаторных условиях. Очевидно, несовершенство применённых методов обследования и не позволило выявить факторы, обусловившие нарушение генеративной функции, в связи с чем проводившееся ранее лечение оказалось неэффективным.

Из 45 пациенток с вторичным бесплодием у 25 предыдущая беременность завершилась самопроизвольным выкидышем, а у 20 пациенток - своевременными родами. Бесплодие у обследованных женщин возникло на неблагоприятном преморбидном фоне. Отмечена высокая частота инфекционных и вирусных заболеваний не только в детстве, но и в течение жизни. Наиболее часто были перенесены такие инфекционные заболевания как корь, ветряная оспа, ангина, краснуха, паротит, скарлатина, острые респираторные заболевания и заболевания печени. Согласно данным

литературы, эти перенесённые в ранние периоды жизни воспалительные заболевания могут приводить к нарушению механизмов регуляции репродуктивной функции, а также свидетельствовать о неполноценности иммунного статуса этих больных.

Из гинекологических заболеваний в анамнезе 112 обследованных больных преобладают хронические воспалительные заболевания придатков матки - у 43, эрозия шейки матки у 14 женщин.

Из анамнестических данных о перенесённых инфекциях, передаваемых половым путём (ИППП), было выявлено, что 17 пациенток из 112 ранее перенесли хламидийную инфекцию, 7 - герпетическую, 5 - ВПЧ.

Оперативному лечению подверглись ранее 23 из 112 пациенток. Из них консервативная миомэктомия произведена 4 пациенткам, лапароскопическая овариэктомия - 10, полипэктомия - 9. Сочетание 2-х и более форм оперативного вмешательства (наружный генитальный эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников, миома матки и наружный генитальный эндометриоз) - 5 пациенткам. Обширный спаечный процесс в малом тазу выявлен после операций консервативной миомэктомии. Согласно данным З.Р. Зурабиани (2008) спайкообразование приводит к смещению органов малого таза и фиксации их в нефизиологическом положении с локальным нарушением гемодинамики и функции. В.Х. Хусаинова, Т.А. Фёдорова, Н.И. Волков (2003) подтверждают, что выраженность спаечного процесса в малом тазу коррелирует со степенью выраженности спаечной болезни в брюшной полости и зависит от объёма проведённого вмешательства.

Исследованием, с которого начинали определение состояния маточных труб, была гистеросальпингография. При гистеросальпингографии двусторонняя проходимость маточных труб была у 61 пациентке из 112, односторонняя непроходимость маточных труб - у 28 пациенток, двусторонняя непроходимость маточных труб - у 23 женщин.

При анализе данных об уровне поражения маточных труб мы обнаружили, что наиболее часто трубы были непроходимы в ампулярных отделах: при односторонней непроходимости маточных труб - у 60,71% пациенток выявлена односторонняя окклюзия трубы в ампулярном отделе при односторонней проходимости другой трубы; при двусторонней непроходимости маточных труб - у 56,52 % пациенток.

Значительно реже маточные трубы были непроходимы в интерстициальных отделах: у 17 женщин из 28 - при односторонней непроходимости маточных труб; у 8 пациенток из 23 - при двусторонней непроходимости маточных труб. Непроходимость маточных труб в истмических отделах нами установлена в наименьшем количестве наблюдений: у 3 из 28 женщин - при односторонней непроходимости маточных труб; у 2 из 23 женщин - при двусторонней непроходимости маточных труб. По данным Campo R. (2007), нарушение проходимости

маточных труб в разных отделах без формирования гидросальпинксов по результатам ГСГ диагностировать значительно труднее. В то же время при введении недостаточного количества контрастного вещества в маточные трубы можно не обнаружить изменения маточных труб по типу гидросальпинксов [Краснопольская К.В., Штыров C.B., Бучеренко А.Е., 2000]. Если манипуляция проводится во вторую фазу менструального цикла, выраженные секреторные изменения в эндометрии могут явиться препятствием для прохождения контрастного вещества.

В литературе имеются данные о том, что гистеросальпингография позволяет определить спаечный процесс в малом тазу у 59,1 - 72,3 % больных, а согласно результатам исследований В.Ф Беженаря, A.C. Максимова (2003), спаечный процесс при гистеросальпингографии диагностируется лишь при «значительной степени выраженности».

При оценке результатов гистеросальпингографии нами установлено, что проходимость обеих маточных труб имелась у 61 из 112 пациенток, односторонняя непроходимость маточных труб - у 28, непроходимость обеих маточных труб - у 23 женщин. Среди пациенток с двусторонней проходимостью маточных труб (п=61), маточные трубы на рентгенограммах визуализировались как неизменённые только у 54, а у остальных (7) проходимость маточных труб затруднена. Неизменённые маточные были контрастировались на всём протяжении, просвет их был не изменён, распределение контраста было равномерное, контур труб был чётким, контраст свободно поступал в брюшную полость и равномерно распределялся. В то время, как при затруднённой проходимости маточные трубы заполнялись контрастом на всём протяжении, расширенные в ампулярных отделах максимально до 1,0см, при этом контрастное вещество изливалось из маточных труб в брюшную полость в небольшом количестве в виде «размазанных» пятен.

У 28 пациенток из 112 была диагностирована односторонняя непроходимость маточных труб, из них у 17 была выявлена односторонняя окклюзия маточной трубы в ампулярном отделе; у 8 - односторонняя непроходимость маточных труб в интерстициальном отделе; у 3 на рентгенограммах выявлялась односторонняя непроходимость трубы в истмическом отделе. Вместе с тем у 3 пациенток из 8 при диагностированной непроходимости одной маточной труб в интерстициальном отделе, обнаружено нарушение проходимости другой маточной трубы. Изменённые маточные трубы не контурировались, контрастное вещество из полости матки не проникало в просвет маточных труб и не изливалось в брюшную полость.

У 23 пациенток из 112 по данным ГСГ (рис.1) была диагностирована двусторонняя непроходимость маточных труб, из них непроходимость в ампулярных отделах имела место у 13, непроходимость в интерстициальных отделах - у 8 и двусторонняя непроходимость в

истмических отделах - у 2. При двусторонней непроходимости маточных труб в интерстициальных отделах - маточные трубы не контурировались, контрастное вещество из полости матки не проникало в просвет маточных труб и не изливалось в брюшную полость.

отделе интерстициальном отделе проходимости в др.

отделе м. трубе

□ двусторонняя непроходимость ■ односторонная непроходимость

Рис. 1. Диагностические возможности гистеросальпингографии, (абс.число).

При оценке проходимых маточных труб обращали внимание на то, как располагалось в брюшной полости истекшее из трубы контрастное вещество. В случае, когда контрастное вещество не растекалось свободно между ' петлями кишечника и в позадиматочном пространстве, а скапливалось локально в ограниченных пространствах брюшной полости и сохранялось в таком виде при изменении положения тела, диагностировали спаечный процесс в малом тазу. У 41 пациентки из 112 при ГСГ выявлен спаячный процесс в малом тазу, который прямо пропорционально коррелировал со степенью нарушения проходимости маточных труб. При проходимых маточных трубах частота обнаружения спаечного процесса составляла 6,25%, при нарушенной проходимости одной из маточных труб резко увеличивалась частота спаечного процесса до 12,5%, а при непроходимости обеих маточных труб спаечный процесс определялся у 17,86% пациенток.

Следующим этапом обследования с целью уточнения проходимости маточных труб и определения их функциональной активности была кимографическая пертубация. По данным кимопертубации, маточные трубы были проходимы у 51 пациентки из 112, затруднённая проходимость была

диагностирована у 8, а непроходимость маточных труб у 53. У женщин с проходимыми маточными трубами трубное давление колебалось от 61 до 97мм.рт.ст, максимальное давление 72-100 мм.рт.ст; базовое давление 72-78 мм.рт.ст, среднее значение (М)- (-2.02)- (-0,15); среднее квадратичное отклонение колебалось от 4,49 до 16.66; ассиметрия (-0,98) до 0,12; эксцесс 0,07-2,50; максимальная частота 15-20; коэффициент формы 31,38- 33,93.

Анализируя кимограммы пациенток с проходимыми маточными трубами, установили, что сократительная деятельность проходимых маточных труб была снижена у 29 из 51, сохранена у 12 и дискоординирована у 10. При затруднённой проходимости маточных труб давление колебалось от 51 до 53 мм.рт.ст; давление максимальное от 183 до 187мм.рт.ст; давление базовое 115-119. Среднее значение (М) -1,31до -3,36. Среднее квадратическое отклонение составляло 18,99-19,3. Асимметрия от -2,71 до -3,92. Эксцесс от 17,51 до 19,89. Максимальная частота от 5-7. Коэффициент формы колебался от 32,45 до 34,93. Таким образом, при затруднённой проходимости маточных труб были выявлены: повышенное базовое давление, повышение амплитуды сокращений, дискоординация сократительной деятельности и снижение частоты сокращений.

По данным кимопертубации у 53 пациенток из 112 маточные трубы были непроходимы, из них у 41 пациентки с непроходимыми маточными трубами газ под давлением 190мм.рт.ст. в брюшную полость не проник, у 12 - давление трубное составляло 51-55мм.рт.ст; давление максимальное 57-59мм.рт.ст; давление базовое 68-70мм.рт.ст; среднее значение (М) колебалось от -2,02 до -1,19, среднее квадратическое отклонение от 15,85 до 17,91. Асимметрия составляла - 4,20 и - 3,40; Эксцесс 19,06 - 18,09; Максимальная частота 1-3; Коэффициент формы составлял 36,93 -39,01. Таким образом, при непроходимости маточных труб базовое давление было повышено, амплитуда сокращений повышена, ритмика сокращений маточных труб была нарушена. Исследование было закончено из-за повышения давления в системе и болевой реакции.

По данным эхогистеросальпингоскопии маточные трубы были проходимы у 62 пациенток из 112, затруднённая проходимость была у 6, непроходимость обеих маточных труб у 44.

На рис.2 представлена частота совпадений различных косвенных методов диагностики проходимости маточных труб. Из представленных данных следует, что ГСГ является наиболее достоверным методом диагностики, который позволяет определить не только отсутствие проходимости маточных труб, но область нарушения проходимости или ее акклюзию, а также диагностику спаечного процесса.

В дальнейшем всем обследованным пациенткам была произведена лапароскопия. Согласно результатам лапароскопии, из 112 пациенток маточные трубы были проходимы у 76 женщин, односторонняя непроходимость маточных труб - у 19, двусторонняя непроходимость - у 17.

У 76 женщин из 112 с двусторонней проходимостью маточных труб, видимых изменений органов малого таза не вьивлено у 31 пациентки, а у 33 диагностированы сопутствующие гинекологические заболевания: наружный генитальный эндометриоз у 23, миома матки - у 3, сочетание миомы матки с наружным генитальным эндометриозом - у 7. При односторонней непроходимости маточных труб сопутствующая гинекологическая заболеваемость была диагностирована у 11 (из 19 пациенток). У всех пациенток с односторонней непроходимостью маточных труб сопутствующими гинекологическими заболеваниями были сочетание наружного генитального эндометриоза и миомы матки. У 6 женщин с двусторонней непроходимостью маточных труб сопутствующая гинекологическая заболеваемость была представлена наружным генитальным эндометриозом (у 3), миомой матки (у 1) и их сочетанием (у 2). Спаечный процесс при лапароскопии был диагностирован у 59 пациенток из 112.

При сопоставлении результатов ГСГ и лапароскопии (рис.3) выявлено: при двусторонней проходимости маточных труб ложноотрицательный результат был получен у 15 больных; при односторонней непроходимости маточных труб ложноположительный результат отмечен у 9; при двусторонней непроходимости маточных труб ложноположительный результат - у 6.

проходимы непроходимы с одной непроходимы с двух

стороны сторон

■■ГСГ ШЕЗЭхо ЕЗпертубация —»—лапароскопия

Рис.3. Сопоставление результатов диагностических возможностей

косвенных методов и лапароскопии, (абс. числа). При двусторонней проходимости маточных труб по данным ГСГ спаечный процесс был выявлен у 7 женщин, а при лапароскопии - у 25.

Ложноотрицательный результат выявлен у 18 пациенток. При односторонней непроходимости маточных труб спаечный процесс по данным ГСГ был диагностирован у 14 больных, а при лапароскопии - у 16. Ложноотрицательный результат был у 2. При двусторонней непроходимости маточных труб спаечный процесс по данным ГСГ был установлен у 20 женщин, а при лапароскопии - у 12 пациенток. Ложноположительный результат выявлен у 8.

Сравнительное изучение результатов КП и лапароскопии показало, что при КП частота выявления проходимости маточных труб ниже, чем при лапароскопии на 29,04%. Ложноотрицательные результаты были получены у 17 пациенток. Состояние маточных труб было расценено как непроходимые в 47,32% случаях при КП, в то время как при лапароскопии - в 18,28 % наблюдений. Ложноположительные результаты при КП были получены у 36 пациенток. У 17 пациенток при лапароскопии были диагностированы проходимые маточные трубы, а у 19 установлена односторонняя непроходимость маточных труб.

При сравнительном изучении данных ЭГСС и результатов лапароскопии установлено: при ЭГСС частота выявления проходимости маточных труб ниже, чем при лапароскопии на 21,01%. Двусторонняя непроходимость маточных труб диагностирована при ЭГСС в 39,28% наблюдений, в то время как при лапароскопии - у 18,28% женщин. Ложноположительные результаты при ЭГСС были получены у 27 больных. У 8 женщин при лапароскопии маточные трубы были проходимы и у 19 пациенток установлена односторонняя непроходимость маточных труб.

В результате проведенного исследования нами установлены чувствительность, специфичность и диагностическая точность таких косвенных методов исследования состояния маточных труб как ГСГ, ЭГСС и КП (табл.1).

Таблица1

Характеристика косвенных методов оценки состояния маточных труб по сравнению с лапароскопией

Показатель Методы исследования

ГСГ КП ЭхоГСС

Чувствительность, % (при наличии заболевания) 70,58% 59,55% 61,97%

Специфичность,% (при отсутствии заболевания) 80,26% 77,63% 89,47%

Диагностическая точность, % 76,37% 67,88% 76,19%

Таким образом, при непроходимости маточных труб наибольшей чувствительностью обладает метод ГСГ (70,58%). Достоверные различия были получены при сравнении ГСГ с ЭГСС (р = 0,0478), а также при

сравнении ГСГ и КП (р=0,0424). При сравнении КП и ЭГСС достоверных различий получено не было.

При проходимых маточных трубах наиболее информативна ЭГСС (89,47%). Достоверные различия были установлены при сравнении ЭГСС и ГСГ (р=0,0441), а также при сравнении ЭГСС и КП ¿=0,001117). При сравнении ГСГ и КП достоверных различий получено не было.

Оценка эффективности ГСГ в отношении спаечного процесса в малом тазу проводилась путём вычисления чувствительности, специфичности и диагностической точности данного метода. Чувствительность составила -77,27%, Специфичность - 28%, а Диагностическая точность - 59%.

На основании полученных результатов для оценки анатомо-функционального состояния маточных труб разработан алгоритм обследования пациенток с бесплодием, включающий стандартное обследование по протоколу. Основным методом диагностики проходимости маточных труб является гистеросальпингография. При диагностике нарушений проходимости или аклюзии маточных труб и/или наличие спаечного процесса следующим этапом является диагностическая и лечебная лапароскопия. При не наступлении беременности в течение 6 месяцев после операции, рекомендовано ЭГСС в комплексе с вспомогательными репродуктивными технологиями. Пертубация при трубно-перитонеальном бесплодии может использоваться только как метод функциональной диагностики.

ГСГ (маточные трубы проходимы)

>ХО (маточные трубы проходимы) Лертубяцня (маточные трубы проходимы)

ГСГ (««точные трубы не проходимы « двух сторон)

")ХО (маточные трубы не проходимы с двух порой!

Пертубапли (маточные трубы не проходимы

с двух сторон)

■ ложно отрицательные О положительные

ГСГ (маточные трубы не проходимы с одной стороны)

ЭХО (маточные трубы не проходимы с одной стороны)

Пертубанни (маточные трубы не проходимы е одной стороны)

•30

-20

10

го

30

40

50

во

Рие,2. Число совпадений между косвенными диагностическими методами (абс. число).

выводы.

1. Диагностическая точность гистеросальпингографии при проходимых маточных трубах составляет 81,6%, при непроходимости маточных труб с одной или двух сторон - 86,6%. Диагностическая точность эхогистеросальпингоскопии при проходимых маточных трубах составляет 80% и снижается до 32% при непроходимости маточных труб с одной или двух сторон. Диагностическая точность кимографической пертубации как при проходимых маточных трубах, так и при непроходимости маточных труб с одной или двух сторон составляет 67%. Гистеросальпингография среди всех косвенных методов является высокоинформативным в плане диагностики спаечного процесса в малом тазу.

2. Совпадения диагностической точности при сопоставлении гистеросальпингографии и лапароскопии составляют 80%: у 15 из 76 пациенток при проходимых маточных трубах результат ложноположительный, у 9 при односторонней и у 6 при двусторонней непроходимости маточных труб - результат ложноотрицательный.

3. Диагностическая точность совпадения при сопоставлении эхогистеросальпингоскопии и лапароскопии составляют 80%: у 15 из 76 пациенток при проходимых маточных трубхх результат ложноотрицательный, у 13 при односторонней непроходимостью маточных труб результат ложноотрицательный и у 27 при двусторонней непроходимости маточных труб результат ложноположительный.

4. При сопоставлении кимографической пертубации и лапароскопии совпадения диагностической точности составляют 67%: у 25 из 76 пациенток при проходимых маточных трубах результат ложноотрицательный, у одной пациентки при односторонней непроходимостью маточных труб результат ложноотрицательный и у 24 при двусторонней непроходимости маточных труб результат ложноположительный.

5. Гистеросальпингография является наиболее иивазивным методом оценки состояния матки, маточных труб и спаечного процесса в малом тазу. Частота побочных реакций и осложнений в виде спастической реакции маточных труб, болей внизу живота, непереносимости контрастного вещества при гистеросальпингографии составляет 16,8%, эхогистеросальпингоскопии - 24,6% и кимографической пертубации -28,2%.

6. Разработанный алгоритм оценки состояния маточных труб, включающий гистеросальпингографию и лапароскопию, является основанием для дифференцированного подхода к лечению женщин в бесплодном браке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Алгоритм обследования пациеток с бесплодием включает: стандартное обследование по протоколу.

Основным методом диагностики проходимости маточных труб является гистеросальпингография. При диагностике нарушений проходимости или аклюзии маточных труб и/или наличие спаечного процесса следующим этапом является диагностическая и лечебная лапароскопия. При не наступлении беременности в течение 6 месяцев после операции, рекомендовано ЭГСС в комплексе с вспомогательными репродуктивными технологиями. Пертубация при трубно-перитонеальном бесплодии может использоваться только как метод функциональной диагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К.Д.Квициани, Т.В.Лопатина, Е.Белоглазова Роль гистеросальпингографии в оценке состояния маточных труб у женщин с бесплодием //Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи»: Тезисы докладов.-М.,2008.-С.37.

2. К.Д.Квициани, Т.В.Лопатина, С.Е.Белоглазова Гистероскопическая оценка устьев маточных труб при различной их проходимости //Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи»: Тезисы докладов,- М.,2008.-С.331.

3. К.Д.Квициани, Т.В.Лопатина Оценка состояния маточных труб с помощью гистеросальпингографии //III международный конгресс по репродуктивной медицине: Тезисы докладов. - М., 2009.- С.38.

4. К.Д.Квициани, С.Е.Белоглазова Роль эхогистеросальпингоскопии в оценке состояния маточных труб у женщин с бесплодием // Вестник Российской Академии медицинских наук.-2008.-№6.- С.188.

5. К.Д.Квициани Методы оценки состояния маточных труб у женщин с бесплодием // Акушерство и гинекология.-2009.-№2.- С.13-15.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ У ЖЕНЩИН С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ

Квициани Кристина Джониевна (Россия)

Работа посвящена оптимизации качества диагностики состояния маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.

В результате проведенного исследования определены диагностические возможности косвенных методов исследования (гистеросальпингографии, кимографической пертубации и эхогистеросальпингоскопии) в оценке не только проходимости, но и функционального состояния (сократительной активности) маточных труб, а также наличия спаечного процесса в малом тазу при трубно-перитонеальном бесплодии.

На основании сопоставления результатов гистеросальпингографии, кимографической пертубации и контрастной эхогистеросальпингоскопии с данными лапароскопии научно обоснованы оптимальные методы диагностики состояния маточных труб. Установлено, что гистеросальпингография является наиболее инвазивным методом оценки состояния матки, маточных труб и спаечного процесса в малом тазу. Частота побочных реакций и осложнений в виде спастической реакции маточных труб, болей внизу живота, непереносимости контрастного вещества при гистеросальпингографии составляет 26,8%, эхогистеросальпингоскопии -48,2% и кимографической пертубации - 44,6%.

Разработанная комплексная система оценки состояния маточных труб, включающая гистеросальпингографию и лапароскопию при первичной диагностике и эхогистеросальпингоскопию через 6 мес. позволяют повысить выявляемость анатомического и функционального состояния матки и маточных труб при трубно-перитонеальном бесплодии до 100%, а главное обосновать дифференцированных подход к лечению женщин в бесплодном браке.

A COMPLEX ASSESSEMENT OF FALLOPIAN TUBES AMONGST WOMEN WITH TUBO-PERITONIAL STERILITY

Kvitsiani Kristina Dzhonievna (Russia)

This study focuses on finding the optimal approach to fallopian tube diagnosis amongst women with tubo-peritonial sterility. The research identifies the possibilities of using indirect diagnostic methods (such as

hysterosalpingography, kymographic perturbation and echohysterosalpingoscopy) to assess fallopian tube patency, functional condition (contractive activity), and the adhesive process of tubo-peritonial sterility in the small pelvis.

A comparison of hysterosalpingography, kymographic perturbation and 'contrast echohysterosalpingoscopy' results with laparoscopy data, revealed the optimal diagnostic methods for fallopian tube conditions. The results establish that hysterosalpingography is the most invasive method for assessment of the uterus, fallopian tube condition and the adhesive process in the small pelvis. The frequency of adverse reactions and complications in the form of uterismus, cramps and radiopaque intolerance during hysterosalpingography is 26.8%, echohysterosalpingoscopy - 48.2% and kymographic perturbation - 44.6%.

The system of fallopian tube assessment, which includes using hysterosalpingography and laparoscopy as part of the initial diagnostic process, and echohysterosalpingoscopy after a six-month period, increases the ability to assess the anatomical and functional condition of the uterus and fallopian tubes in cases of tubo-peritonial sterility by up to 100%. Most importantly, the results validate a differentiated diagnostic approach in the treatment of women with sterility problems.

Гарнитура Times. Формат 60X90/16. Бумага офсетная 80г. Печать офсетная.Уч.-изд.л1,0 Усл.печ.л 1,5 Тираж 100 экз.

Подано в печать 1 февраля 2010 г. Отпечатано с готового оригинал - макета ООО «Знаменка»