Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация хирургических методов лечения трубно-перитонеального бесплодия

На правах рукописи

ЛЯТОШИНСКАЯ Полина Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

14.00.01 —Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Кира Евгений Федорович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор член-корреспондент РАМН Краснопольский Владислав Иванович, доктор медицинских наук профессор Косгючек Дина Федоровна

Ведующее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится „'^ "2004 года в _/£_ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С М. Кирова

Автореферат разослан « //» о/ 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор академик РАЕН

Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Частота .бесплодного брака за последние пять лет увеличилась с 10 до 18% и имеет тенденцию к дальнейшему росту [Пшеничникова ТЯ., 1994; Сухих Г.Т., 1994; Савельева Г.М., 1996; Краснопольский В.И., 1997; Кулаков В.И., 2002; Letterie G.S., 1998; Smith J.R., 1998; Barjot P.J., 1999; Lang E.K., Heber E., Dunaway J., 2001]. Среди причин, приводящих к бесплодию у женщин, как считают большинство авторов, преобладает трубно-перитонеальный фактор, частота которого колеблется от 40 до 74% [Хадсон Б., Пеперелли Р.Д.,1983; Бодяжина В.И., Стругацкий В.М., 1985; Адамян Л.В., Мынбаев О.А., 1991; Савицкий Г.А., Горбушин СМ., 2002; Presl J., 1990; Lehmann-Willenbrock E., Brandenburg К., 2000; Mettler L. et al., 2001; Goldberg J.M., Falcone Т., 2003].

После внедрения в практическую медицину оперативной лапароскопии большинство авторов стали считать, что использование современных технических средств и оптических видеосистем на современном этапе являются методом выбора хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия [Кира Е.Ф., Игнатович И.Г., 1992; Здановский В.М., Фандеева Л.В., 2000; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Murphy A., 1987; Mylotte M.J., 1993; Posaci С, Camus M., Reich H., 1998; Gauwerky J.F.H., 1999; Pouly J.L., Bruhat M.A., Mage G., 2003].

Однако, данные об эффективности эндоскопических вмешательств при трубном бесплодии порой достаточно противоречивы. Частота наступления беременности колеблется в широких пределах (от 6 до 57%), что в значительной степени связано с наличием множества различных факторов, влияющих на эффективность эндоскопического лечения [Boer-Meisel М.Е. et al., 1986; Кулаков В.И., 1996; Letterie G.S., 1998; Гаспаров А.С., 1999; Здановский В.М, Фандеева Л.В., 2000; Мачанските О.В., 2001; Чеченова Ф.К., Краснопольская К.В., 2001]. Следует подчеркнуть, что большинство исследователей оценивают каждый из прогностических факторов по отдельности, в то время как на фертильный исход, безусловно, влияет совокупность факторов. Данное обстоятельство свидетельствует об отсутствии стандартизированных критериев, определяющих успех хирургического лечения женщи с трубно-перитонеальным бесплодием.

В последние годы для Еосстановления проходимости маточных труб в проксимальном отделе предложена их трансцервикальная реканализация [Thurmond A.S., 1992; Das К. et al., 1995; Osada H. et al. 1998; Rimbach S., Bastert G., Wallwiener D., 1998]. Тем не менее, в современной отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о применении данной методики [Кира Е.Ф., Ильин А.Б, Беженарь В.Ф., 1998; Адамян Л.В., 2002; Таразов П.Г., 2003].

В доступной нам литературе практически отсутствуют исследования о взаимосвязи выявленных интраоперационно факторов, снижающих фертильный прогноз, и

эндосальпинкса, которые отражают его функциональную полноценность. Вместе с тем, известно, что именно состояние эндосальпинкса прежде всего влияет на исход реконструктивно-плзстических операций на маточных трубах [Brosens I.A., Vasques С, 1976; Marchini M. et al., 1988; Vasques G., Boeckx W., BrosensI.A., 1995].

Эффективность хирургического лечения зависит не только от совершенной хирургической техники, но и от успеха послеоперационной реабилитационной терапии, направлс нной на коррекцию нарушенной функции маточных труб с восстановленным просветом [Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А., 1996; Лихачев А.В., 2000; Сальва Абдалла, 2001]. В литературе имеются сведения об использовании кимографической пертубации как с диагностической целью, так и с лечебной [Волобуев А.И., 1983; Хуссейн М.И., 1986; Года И.Б., 2000; Рухляда Н.Н., 2000] В то же время, отсутствие достаточного количества клинических и научных данных не позволяет достоверно оценить терапевтическую эффективность данной процедуры.

Таким образом, теоретическая и практическая важность исследований эффективности различных хирургических методов коррекции трубно-перитонеального бесплодия, поиск критериев, определяющих доступ и объем хирургического вмешательства у больных данной категории, разработка методов профилактики реокклюзии маточных труб в раннем послеоперационном периоде определили актуальность и необходимость выполнения настоящей работы

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ результатов применения микрохирургической и лапароскопической техники при выполнении реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных с трубно-перитонеальным бесплодием.

2. Оценить эффективность применения эндовидеоскопической реканализации маточных труб в лечении их проксимальной окклюзии у больных с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Определить прогностически неблагоприятные факторы, влияющие на фертильность после реконструктивно-пластических операций на дистальном и проксимальном отделах маточных труб. Разработать алгоритм для оптимизации выбора вида хирургического лечения с учетом факторов.

4. Изучить особенности ультраструктуры эндосальпинкса дистального отдела

маточных труб у больных с гидросальпинксами.

5. Определить эффективность применения кимографических пертубаций в реабилитационном лечении после реконструктиво-пластических операций на маточных трубах.

Научная новизна исследования:

- впервые разработаны объективные критерии выбора доступа и объема хирургического вмешательства на маточных трубах у больных с трубно-перитонеальным бесплодием в зависимости от уровня, степени и характера их поражения;

- впервые определена роль комбинации различных взаимодействующих неблагоприятных факторов на эффективность хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия;

впервые проведена оценка эффективности эндоскопической трансцервикальной реканалиэации маточных труб в лечении проксимальной окклюзии у больных с трубно-перитонеальным бесплодием;

впервые изучены особенности ультраструктуры эндосальпинкса дистального отдела маточных труб у больных с гидросальпинксами и определены показания и противопоказания для реконструктивно-пластических операций на маточных трубах при данной патологии;

- доказано позитивное влияние кимографических пертубаций, проводимых в раннем послеоперационном периоде, на фертильный исход после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у пациенток с трубно-перитонегльным бесплодием.

Практическая значимость результатов работы:

- разработан алгоритм, позволяющий оптимально выбрать вид хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от наличия прогностически неблагоприятных факторов, снижающих вероятность восстановления естественной фертильности после операции;

- впервые разработаны прогностически наиболее точные виды статистических моделей, позволяющие оценить взаимодействие имеющихся у каждой пациентки неблагоприятных факторов и интраоперационно спрогнозировать вероятность наступления маточной беременности;

- разработана и внедрена в клиническую практику эндоскопическая трансцервикальная реканализация маточных труб, позволяющая улучшить результаты лечения бесплодия у больных с интрамуральной окклюзией маточных труб;

- определена эффективность проведения кимографических пертубаций в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах с целью улучшения их функционального состояния и профилактики реокклюзии.

Внедрение в клиническую практик)'.

Основные положения диссертации применяются на практике при обследовании и хирургическом лечении больных с трубно-перитонеальным бесплодием в клинике акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (г. Санкт-Петербург), гинекологическом отделении Центральной медико-санитарной части № 122 (г. Санкт-Петербург), Санкт-Петербургском Городском центре

лапароскопической хирургии и гинекологии Елизаветинской больницы (г.

Санкт-Петербург), Национальном Медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова МЗ РФ (г. Москва).

Материалы диссертации используются при проведении занятий со слушателями факультета переподготовки и усовершенствования врачей и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ВМедА им. СМ. Кирова, на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва), на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей (г. Москва). Апробация работы.

Результаты исследования доложены на заседании секции гинекологов-эндоскопистов Ассоциации акушеров-гинекологов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Апробация работы прошла в виде постерного доклада на XII Международном конгрессе Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов 26-29 ноября 2003 г., Люксембург (12th Annual Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy); на XII Международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» 3-5 сентября 2003 г., Санкт-Петербург, на V Всероссийском Форуме «Мать и дитя» 6-8 октября 2003 г., Москва. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение «Способ диагностики проксимальной окклюзии МТ у больных трубно-перитонеальным бесплодием» (ВМедА, №7700/7 от 16.112001).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, выполненных с использованием лапароскопической и микрохирургической техники, одинаковая. Премуществами применения лапароскопической техники перед микрохирургической являются: меньшие длительность операции и объем интраоперационной кровопотери, более низкая частота послеоперационных осложнений и короткий койко-день.

2. Окклюзия маточных труб в дистальном (фимбриальном/ампулярном) отделе при отсутствии или наличии гидросальпиксов диаметром менее 1 см с тонкой стенкой является показанием для выполнения реконструктивно-пластических операций с использованием лапароскопической техники.

3. Окклюзия маточных труб в интрамуральном отделе является показанием для выполнения эндоскопической трансцервикальной реканализации маточных труб, которая является эффективным малоинвазивным методом лечения трубно-перитонеального бесплодия. При наличии сопутствующей окклюзии д и стального отдела той же или контрлатеральной маточной трубы выполнение хирургического лечения нецелесообразно.

4. У больных с гидросальпинксами диаметром более 1 см и толстой стенкой маточной трубы в ультраструктуре эндосальпинкса наблюдаются выраженные необратимые изменения дистрофического характера, подтверждающие функциональную неполноценность маточных труб. Пациенткам с гидросальпинксами диаметром более 1 см и толстой стенкой показана тубэктомия с целью подготовки к ЭКО.

5. Проведение курса кимографических пертубаций в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах позволяет улучшить функциональное состояние маточных труб и повысить эффективность выполненной операции.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 268 источника, из которых 69 отечественных и 199 иностранных авторов, и 3 приложений. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 2 схемами и 78 рисунками (в том числе 11 микрофотографиями).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Исходя из поставленных задач, работа включала ретроспективный и проспективный анализ 215 оперативных вмешательств, 200 из которых выполнено по поводу трубно-перитонеального бесплодия у пациенток в возрасте от 21 до 42 лет, и 15 - в связи с цистаденомами яичников (6 операций) или по поводу стерилизации МТ (9 операций) у пациенток в возрасте от 24 до 35 лет.

Перед выполнением реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у всех пациенток было проведено комплексное обследование по разработанному алгоритму (рис. 1), направленное на выявление сочетанных и комбинированной форм бесплодия. В результате проведенного дооперационного обследования, было выявлено, что у всех пациенток трубно-перитонеальный фактор бесплодия явился ведущим.

В 139 случаях были выполнены реконструктивно-пластические операции на маточных трубах с использованием эндовидеохирургической техники, в 61 случае - с использованием микрохирургической техники. Принимая во внимание анатомо-функциональные различия между дистальным и проксимальным отделами маточных труб, а также видами реконструктивно-пластических операций, выполняемых на этих отделах, был проведен раздельный анализ результатов хирургического лечения с учетом этих особенностей.

В зависимости от уровня окклюзии маточных труб, выявленного по результатам гистеросальпингографии, выполнялись следующие виды оперативных вмешательств на маточных трубах: фимбриопластику, сальпин-

Рис. 1 Алгоритм диагностики трубно-перитонеального бесплодия.

гонеостомию, истмо-истмический анастомоз маточных труб, имплантация маточных труб в матку, трансцервикальная реканализация маточных труб. При обнаружении спаечного процесса органов малого таза во всех случаях производился сальпингоовариолизис.

Трансцервикальная реканализация маточных труб выполнялась под гистеро- и лапароскопическим контролем. С этой целью использовался модифицированный набор катетеров (J-NCS-503570, „COOK", США), предложенный MJ. Novy в 1988 году.

Гистеросальпингографи производилась с помощью рентгеновских установок EDR-750 В и Siemens (Германия) на 8-10-й день менструального цикла.

Кимографическая пертубация проводилась с использованием комплекса ДЛТБ-01 (Россия), предназначенного для диагностики и лечения трубного бесплодия путем введения углекислого газа в полость матки и маточных труб. Процедуры выполнялись на 3,5 и 7-е сутки после операции.

Ультраструктура эндосальпинкса изучалась с помощью световой и трансмиссионной электронной микроскопии. Полутонкие (1 мкм) и ультратонкие (70 нм) срезы изготавливали на ультрамикротоме "Ultracut" („Reichert", Австрия). Просмотр и фотографирование полутонких срезов осуществляли на фотомикроскопе Opton („Opton", Германия). Ультратонкие срезы просматривали и фотографировали в электронном микроскопе Hitachi Н 300 („Hitachi", Япония) в трансмиссионном режиме при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0, Statgraphics v.7.0 и др.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от уровня окклюзии маточных труб

В ходе исследования были проанализированы 159 оперативных вмешательств с применением различной хирургической техники на дистальном отделе маточных труб и 41 - на проксимальном отделе. Результаты операций оценивались по следующим критериям: 1) факт наступления беременности; 2) исход наступившей беременности; 3) время наступления беременности после операции; 4) состояние маточных труб в раннем послеоперационном периоде по результатам кимографической пертубации; 5) проходимость маточных труб через 12 мес. после операции (по результатам гистеросальпингографии).

В обеих группах превалировали пациентки со вторичным бесплодием, при этом обращала на себя внимание высокая частота искусственных абортов

(у 42,8% больных с дистальной окклюзией и у 46,3% - с проксимальной окклюзией) и урогенитальных заболеваний инфекционной природы (32,1% и 48,8% соответственно), перенесенных в анамнезе.

При сравнительном анализе результатов реконструктивно-пластических операций в различных отделах маточных труб при использовании эндовидеохирургической и микрохирургической техники установлено, что частота наступления беременности, сроки ее наступления в послеоперационном периоде, функциональное состояние маточных труб по данным кимографической пертубации, а также частота реокклюзии маточных труб через 12 мес. после операции при использовании различной хирургической техники примерно одинаковы, при патологии как дистального отдела маточных труб, так и проксимального.

Частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций на дистальном отделе маточных труб лапароскопическим методом составила 30,4%, а микрохирургическим -29,8% (р>0,05). При операциях на проксимальном отделе маточных труб с использованием лапаро-гистероскопии беременность наступала с частотой 44,4%, а при применении микрохирургии - 643% ф>0.05). Отсутствие влияния вида хирургической техники на частоту наступления беременности подтверждено результатами однофакторного дисперсионного анализа Л№)\'Л (Р=0,93; р>0,1; 11=0,46%) и х2--критерием Пирсона (х2=0,93; р>0,1), свидетельствующим об отсутствии значимости данного условия для прогноза наступления маточной беременности.

Однако, анализируя другие показатели, связанные с применением различных видов техники при выполнении реконструктивно-пластических операций на маточных трубах: длительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, а также частоту послеоперационных осложнений и средний койко-день — следует отметить, что эндовидеохирургическая техника обладает явными преимуществами перед микрохирургической. При операциях как на проксимальном, так и на дистальном отделах маточных труб, сравнивая результаты применения лапароскопии (1-я группа) и микрохирургии (2-я группа), наблюдается достоверно меньшая средняя продолжительность оперативного вмешательства (1-я группа - 693± 1,6 мин, 2-я группа - 115,0±4,0 мин, р<0,05), меньший объем кровопотери (1-я группа - 36,9±1,0 мл, 2-я группа -222,4±11,2 мл, р<0,05), безусловно свидетельствующий о меньшей степени травматизации тканей, более низкая частота послеоперационных осложнений (1-я группа - 2,2%, 2-я группа - 9,8%, р>0,05), а также уменьшение послеоперационного койко-дня (1-я группа - 5.2±0,1; 2-я группа - 8,7±0,3; р<0,05), что свидетельствует не только о клинической, но и об экономической целесообразности лапароскопии.

Учитывая, что частота восстановления фертильности достоверно не различалась в группах больных, которым применялась различная хирургическая техника для выполнения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, в работе был проведен анализ других

факторов, которые влияли на результат операции. Поскольку основным критерием эффективности лечения бесплодия является наступление маточной беременности, в анализе для оценки результата использовался именно этот показатель. В случае, если у пациентки имела место полная или частичная окклюзия обеих маточных труб, то предполагалось, что вероятность наступления беременности скорее определялась функциональными возможностями маточной трубы с меньшими анатомическими изменениями. Анатомическое и функциональное состояние контралатеральной маточной трубы во внимание не принималось.

В большинстве опубликованных научных работ, целью которых являлось выявление неблагоприятных факторов, снижающих вероятность наступления беременности, в основном использовались методы статистического анализа, основанные на оценке степени влияния отдельно каждого фактора без учета характера их взаимодействия между собой [Здановский В.М., Фандеева Л.В., 2000; Аль-Масри Фаузия, 2001; Boer-Meisel М.Е., Egbert R. te Velde, Habbema J.D.F., 1986; Vasquez G., Boeckx W., Brosens I 1995]. В настоящей работе использованы как априорные, так и апостериорные статистические методы, такие как: 1) анализ Байеса, который показывает отношение шансов наступления/ненаступления беременности в зависимости от выраженности каждого признака; 2) линейный дискриминантный анализ, с помощью которого дается сводная оценка совокупности взаимодействующих анализируемых признаков, которая представлена в виде дискриминантной функции (D); 3) анализ частот распределения - критерий Пирсона (х2), определяющий степень значимости клинических признаков для прогноза наступления беременности; 4) одно- и многофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), с помощью которого вычислялась, в частности, факторная доля вариабельности

При анализе неблагоприятных прогностических факторов, снижающих частоту наступления маточной беременности после реконструктивно-пластических операций на дмстальном отделе маточных труб, было установлено, что ведущее значение имеют интраоперационные факторы, характеризующие состояние дистального отдела маточных труб и перитубарной области, а именно: наличие фиброзных спаек и плотных сращений органов малого таза, диаметр гидросальпинкса более 1 см, толстая стенка маточной трубы, распространенность спаечного процесса органов малого таза III-IV степени и оперативные вмешательства на маточных трубах в анамнезе (р<0,01). Частота наступления маточной беременности достоверно снижалась также у пациенток старше 30 лет и с

длительностью бесплодия в анамнезе более 5 лет

Установлено также, что наибольшую значимость для прогноза имеют такие показатели, как диаметр гидросальпинкса и толщина стенки МТ. Принимая во внимание тот факт, что, как правило, у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием присутствуют одновременно несколько прогностически значимых факторов, для построения модели прогноза наступления маточной беременности после реконструктивно-пластических

операций на маточных трубах использовали линейный дискрим^антный анализ, позволяющий оценить взаимодействие этих факторов между собой. Выявленные с помощью данного метода закономерности взаимодействия между факторами представлены в виде формулы, с помощью которой прогнозируется вероятность наступления маточной беремености:

Di=0,64xXCn+l, 19хТС-0,002хСтСп+233ДГ+039хВ+038хДБ+0,41 хОА,

где: D| — дискриминантная функция, ДГ - диаметр гидросальпинкса (0 — его отсутствие или диаметр до 1 см включительно, 1 - более 1 см), ТС -толщина стенки маточной трубы (0 - тонкая, 1 - толстая), СтСп - степень распространенности спаечного процесса органов малого таза (0 - I-H ст., 1 -III-IV ст.), ХСп - характер спаечного процесса (0 - отсутствие спаек или их плоскостной характер, 1 - фиброзный характер спаек или плотные сращения между органами малого таза), В - возраст пациентки (0 - до 30 лет включительно, 1 - старше 30 лет), ДБ - длительность бесплодия (0 — до 5 лет включительно, 1 — более 5 лет), ОА - оперативные вмешательства на маточных трубах в анамнезе (0 - не было, 1 — были). Пороговое значение дискриминантной функции (D|) составило 1,2. При D|>1,2 маточная беременность не наступит, при Df<l,2 — маточная беременность с большей долей вероятности наступит. Точность прогноза при использовании данной формулы составила 96,8%.

Прогностическая значимость фактора, характеризующего состояние дистального отдела маточных труб, установлена также и при анализе результатов проведения реконструктивно-пластических операций на проксимальном отделе маточных труб. Так, при наличии комбинированной окклюзии дистального и проксимального отделов маточных труб частота наступления маточной беременности снижалась до 5,9% (XJ=13,00; р<0,001). На значимое уменьшение частоты наступления беременности после операции при наличии комбинированной окклюзии дистального и проксимального отделов МТ обращали внимание и некоторые другие зарубежные авторы [Gauwerky J.F.H., 1994; Wiedemann R., 1996; Denschlag D., 2001]. Другими прогностически неблагоприятными факторами, ухудшающими фертильный исход после реконструктивно-пластических операций на проксимальном отделе маточных труб, явились: наличие спаечного процесса органов малого таза независимо от степени его распространения (%z=7,22; р<0,007), оперативные вмешательства на маточных трубах в анамнезе (xJ=4,10; р=0,041), возраст пациентки старше 30 лет (х*=7,02; р<0,008), длительность бесплодия более 5 лет (Х2= 14,51; р<0,001), а также наличие сопутствующего эндокринного фактора бесплодия (х*=3,20; р=0,050). Модель прогноза наступления маточной беременности после реконструктивно-пластических операций на проксимальном отделе маточных труб, построенная на основе результатов линейного дискриминантного анализа, выглядит следующим образом:

D2=2,76xOflO+2,18хСП+0,54хДБ-0,79В+0,91 хОА+0,49хЭФ.

где: D2 - дискриминантная функция, ОДО - окклюзия дистального отдела маточных труб (0 - его отсутствие, 1 - его присутствие), СП - наличие спаечного процесса органов малого таза (0 - нет, 1 - есть), ДБ - длительность бесплодия (0 - до 5 лет включительно, 1 - более 5 лет), В - возраст пациентки (О - до 30 лет включительно, 1 - старше 30 лет), ОА - оперативные вмешательства на МТ в анамнезе (0 - не были, 1 - были), ЭФ - эндокринный фактор бесплодия (0 - нет, 1 - есть). Пороговое значение дискриминантной функции (Df составило 1,5. При D2<1,5 маточная беременность, вероятнее всего, наступит, а при D2>1,5 - не наступит. Прогностическая значимость сопутствующего маточного (х2=0,02, р>0,1) и мужского (х2"0,78; р>0,1) факторов бесплодия отсутствовала. Прогноз наступления маточной беременности при использовании линейного дискриминантного анализа оказался правильным в 97,6% случаев (40 из 41), а при использовании анализа Байеса - в 90,2% (37 из 41). При рассмотрении случаев несовпадения прогнозов при использовании обеих моделей было отмечено, что все 3 случая несовпадения были правильно предсказаны линейным дискриминантым анализом и неправильно - анализом Байеса. Таким образом, очевидно, что линейный дискриминантый анализ, учитывающий взаимодействие факторов, влияющих на прогноз, обеспечивает точное прогнозирование наступления маточной беременности у большего числа пациенток (97,6%).

При сравнении частоты наступления маточной беременности после реконструктивно-пластических операций на дистальном и проксимальном отделах маточных труб обнаружено, что данный показатель достоверно выше у больных с окклюзией маточных труб в проксимальном отделе. Так, частота наступления маточной беременности после реконструктивно-пластических операций на проксимальном отделе маточных труб составила 41,5% (17 из 41), а на дистальном отделе - 18,9% (33 из 159; р<0,001). О более высокой эффективности операций, проводимых на проксимальном участке маточных труб, свидетельствуют также исследования J. Inthraphuvasak (1990) и J.F.H. Gauwerky (1994). Этот факт можно объяснить различиями анатомо-функционального строения этих отделов маточных труб. Известно, что, несмотря на координированную деятельность всех отделов маточной трубы, направленную на реализацию своих основных функций, основная функциональная нагрузка ложится именно на дистальные сегменты, что обусловлено их более сложным строением и присутствием в них основных регуляториых механизмов, координирующих деятельность всей трубы (субстанции гастрин-рилизинг пептида, вазоактивного интестинального полипептида, основного пула гамма-аминобутировой кислоты, которая является регулятором цилиарной активности) [Forman A., 1985; Frederichs СМ., 1988; Halbert S.A., 1988; Bonilla-Musoles F., 1990]. Таким образом, дистальный отдел маточной трубы играет очень важную роль нормальной репродукции. Нарушение сложной архитектоники слизистой ампулярного и фимбриального сегментов маточной трубы во время операции, а также вследствие хронического воспалительного процесса являются, по нашему мнению, причиной более низкой частоты восстановления естественной

фертильности после реконструктивно-пластических операций на дистальном отделе маточных труб.

Проводя более детальный анализ реконструктивно-пластических операций на проксимальном отделе маточных труб, следует отметить, что эндовидеохирургическая трансцервикальная реканализация маточных труб выполнялась у пациенток с окклюзией только интрамурального отдела, а микрохирургические реконструктивно-пластические операции

производились у пациенток с непроходимостью маточных труб как в интрамуральном (28,6%), так и в истмическом (71,4%) отделах. Обращает на себя внимание, что в этой группе после микрохирургических операций, произведенных в связи с интрамуральной окклюзией (имплантаций маточных труб в матку), беременности не наступили. О низкой эффективности данных операций сообщают также K.J. Fortier (1985) и G.S. Letterie (1998). И, напротив, о высокой частоте наступления беременности (63-75%) после микрохирургической резекции маточных труб с наложением истмо-истмических анастомозов свидетельствуют исследования И.Г. Игнатовича (1990), V. Gomel (1983), YJ. Zhang (1993), J.B. Dubuisson (1995). Данное обстоятельство мы связываем с тем, что в интрамуральном отделе просвет трубы окружен мощной сосудистой сетью, и, кроме того, имеются артериальные сосудистые узелки в слизистой оболочке, которые играют роль функционального сфинктера [Brokelmann J., 1989]. Богатое кровоснабжение этого отрезка маточной трубы требует при оперативных вмешательствах особенно тщательного гемостаза, неадекватность которого значительно снижает эффективность реконструктинно-пластических операций. Альтернативным решением данной проблемы является

эндовидеохирургическая трансцервикальная реканализация маточных труб, которая, по результатам данного исследования, является высоко эффективным методом хирургического лечения интрамуральной окклюзии маточных труб (частота наступления маточной беременности 33,3%).

Преимуществом использования гистероскопической реканализации маточных труб под лапароскопическим контролем является также то, что при ее проведении существует возможность визуальной оценки состояния дистального отдела маточных труб и перитубарной области, а также выявления внутриматочной патологии (в 33,3% случаев), что позволяет более точно прогнозировать исход операции и выбрать наиболее оптимальную тактику хирургического лечения согласно разработанному алгоритму (рис. 2). При обнаружении комбинированной окклюзии проксимального и дистального отделов как одной и той же, так и контралатеральной маточной трубы, вследствие низкой эффективности хирургического лечения (частота наступления маточной беременности 5,9%) целесообразно выполнять тубэктомию для подготовки этих больных к ЭКО.

Рис. 2 Алгоритм выбора объема

реконструктивно-пластических операций на маточных трубах

Анализ реконструктивно-пластических операций на маточных трубах при использовании кимографических пертубаций в послеоперационной реабилитации

Для изучения влияния кимографических пертубаций (КПТ) на фертильный исход после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах нами были проанализированы истории болезни 78 пациенток, прооперированных по поводу трубно-перитонеального бесплодия. Кимографические пертубации пациенткам данной группы проводились в послеоперационном периоде на 3, 5 и 7-е сутки. В группу сравнения вошли 122 больные, которым данные процедуры в послеоперационном периоде не выполнялись.

При анализе результатов проведения КПТ в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах достоверно увеличивалась частота наступления маточной беременности, сокращались сроки наступления беременности после операции, а также снижалась частота наступления реокклюзии маточных труб в отдаленные сроки после операции (через 12 мес). Так, у пациенток, которым КПТ не проводились, средняя частота наступления маточной беременности составила 17,2% (21 из 122), а среди пациенток после курса КПТ - 333% (26 из 78; р<0,001). Средние сроки наступления беременности составили соответственно 6,3110,35 и 3,7610,21 мес. (р<0,01), а частота реокклюзии МТ через 12 мес. -51,2% и 31,1% (р<0,05).

Таким образом, можно констатировать, что проведение КПТ благоприятно влияет на фертильный исход после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. Это обстоятельство связано с тем, что в процессе проведения КПТ наблюдается достоверное улучшение функционального состояния маточных труб, выражающееся в нормализации их проходимости и сократительной активности (табл. 1,2).

Таблица 1

Проходимость маточных труб в различные сутки послеоперационного периода (по данным кимографической пертубаций)

Проходимость маточных труб КПТ 1 3-е сутки КПТ 11 5-е сутки КПТ 111 7-е сутки

Проходимость маточных труб сохранена 66,7153% 73,1±5,0% 92,313,0%'

Проходимость маточных труб снижена 30,815,2% 24,414,9% 5,112,5%'

Маточные трубы непроходимы 2.611,8% 2,611,8% 2.611.8%

Примечание: * - td = 4,29; р<0,01.

Так, если при выполнении первой процедуры КПТ наблюдалось преобладание процессов расслабления маточных труб, что подтверждалось низкими значениями среднего давления (0,06±0,04 мм рт. ст.), дисперсии (4,51 ±0,16 мм рт. ст.) и коэффициента формы (21,74±0,41), то уже при второй КПТ выявлено достоверное. увеличение среднего давления до 0,12±0,03 0^=2,74; р<0,01), дисперсии до 5,04±0,11 (М=6,41; р<0,01) и коэффициента формы до 25,23±0,38 (1ё= 16,37; р<0,01). При третьей КПТ отмечалась нормализация всех параметров сократительной активности маточных труб, что свидетельствовало об улучшении их функционального состояния.

Таблица 2

Параметры, отражающие функциональное состояние маточных труб в различные сроки послеоперационного периода у больных (по результатам кимографической пертубации)

Параметры. КПП, 3-е сутки КПТ II, 5-е сутки КПТ III, 7-е сутки

Среднее давление, мм рт. ст. 0,06±0,04 0,12+0,03»» 0,26±0,01*»

Дисперсия, мм рт. ст. 4,51 ±0,16 5,04±0,11»» 5,39+0,06»*

Асимметрия 0.29±0,03 0,27+0,02* 0,2610,01

Эксцесс 0,29±0,17 -0,37±0,13»» -0,71±0,11*

Коэффициент формы 21,74+0,41 25ДЗ±038»* 28,67±0,44**

Примечание: ** - р<0,001

* - р<0,05

Результаты исследования ультраструктуры эндосальпинкса у пациенток с гидросальпинксами

Принимая во внимание, что у больных, прооперированных в связи с проксимальной окклюзией маточных труб, среди факторов, снижающих вероятность наступления маточной беременности, по нашим данным, наиболее неблагоприятным оказался фактор наличия сопутствующей окклюзии дистального отдела маточных труб, а в группе пациенток с трубной окклюзией в дистальном отделе наиболее значимыми признаками, ухудшающими фертильных исход после операции, стали диаметр гидросальпинкса более 1 см и «толстая» стенка маточной трубы, нами было проведено исследование особенностей ультраструктурного и микроскопического строения эндосальпинкса ампулярного отдела маточных

труб у пациенток, у которых имели место т.н. толстостенные гидросальпинксы диаметром более 1 см (п=26). Группой сравнения послужили пациентки с нормальной репродуктивной функцией, которым производилась лапароскопическая стерилизация (п=9) или цистаденэктомия (п=6). Было установлено, что образование гидросальпинксов диаметром более 1 см с толстой стенкой маточной трубы сопровождается развитием необратимых изменений эпителия маточных труб и субэпителиальной пластинки, которые носят дистрофический характер. Выявленные изменения эпителия маточных труб у пациенток данной категории заключаются в достоверном снижении средней высоты эпителиальных клеток до 12,5±0,4 мкм и цилиарного индекса до 29,6± 1,7%, в активизации процессов десквамации эпителия, а также адгезивных процессов, в результате которых происходит слипание складок эпителиального покрова, что, несомненно, ведет к сужению функционального пространства внутри ампулярного отдела маточной трубы (табл. 3).

Таблица 3

Состояние слизитой оболочки маточных труб в сравниваемых группах (по результатам световой микроскопии с полутонких срезов)

Признаки, характеризующие состояние слизистой оболочки Группа больных с гидросальпинксами (п=26) Пациентки с нормальной репродуктивной функцией (п=15)

Высота эпителия, мкм 12,5±0,4" 27,5±2,3

Цилиарный индекс, % 29,6±1,Г 73,3±1,8

Зоны десквамации эпителия присутствуют отсутствуют

Адгезия складок слизистой оболочки присутствует отсутствует

Фиброз стромы подслизистой пластинки присутствует отсутствует

Воспалительные клетки в подслизистой пластинке присутствуют отсутствуют

Примечание: * - р<0,001

Также обнаружены изменения, связанные с нарушением архитектоники аксонемы киноцилий, которые характеризуются дезорганизацией микротрубочек и связующих их белков, что приводит к снижению их двигательной активности, а также плазмолеммы, в результате нарушения поверхностного рельефа которой происходит адгезия ресничек между собой и слияние их в большие конгломераты (табл. 4). В подслизистом слое отмечалась чрезмерно развитая сеть коллагеновых волокон и большое количество фибробластов, что свидетельствовало о фиброзе подслизистого слоя, признаки которого присутствовали и в стенках сосудов, питающих его.

Клеточные маркеры хронической воспалительной реакции (макрофаги, лимфоциты и гистиоциты), обнаруженные среди коллагеновых волокон и клеток стромы, подтверждали воспалительную этиологию выявленных изменений.

Таблица 4

Ультраструктура ресничек эпителия МТ в сравниваемых группах (по результатам трансмиссионной электронной микроскопии)

Признаки, характеризующие состояние ресничек Группа больных с гидросапьпинксами (п=26) Пациентки с нормальной репродуктивной функцией (п=15)

Степень адгезии ресничек между собой реснички слипаются, образуя конгломераты адгезия ресничек отсутствует

Состояние плазмолеммы ' поверхность неравномерная поверхность ровная

Состояние аксонемы Дезорганизация аксонемы: во многих ресничках отсутствуют нексиновые мостики и радиальные спицы, в некоторых дублетах нет второй микротрубочки и динелновых „ручек" 9 пар периферических микротрубочек и одна центрально расположенная пара, связанные между собой нексиновыми мостиками, динеиновыми „ручками" и радиальными спицами (9+2)+2

Подводя итог данному разделу исследования, следует подчеркнуть, что обнаруженные ультраструктурные и микроскопические изменения эндосальпинкса у больных с толстостенными гидросальпинксами диаметром более 1 см подтверждают функциональную неполноценность маточных труб, обусловленную выраженными необратимыми изменениями дистрофического характера. Следовательно, наличие у больных с трубно-перитонеальным бесплодием гидросальпинксов более 1 см в диаметре или с толстой стенкой маточной трубы является показанием для выполнения тубэктомии с целью подготовки пациенток к ЭКО.

Основываясь на результатах исследования, был предложен алгоритм выбора вида реконструктивно-пластистических операций на маточных трубах в зависимости от уровня их окклюзии, позволяющий оптимально определить тактику хирургического лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием или своевременно отказаться от него, рекомендовав пациентке более рациональный для нее метод лечения (рис. 2).

Предложенный нами дифференцированный подход с учетом комплекса факторов, влияющих на эффективность реконструктивно-пластических

операций на маточных трубах, тщательный отбор пациенток для хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия позволяют добиться более высоких результатов лечения, что, несомненно, делает данную область хирургии перспективной для дальнейшего технологического развития.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность реконструктивно-пластических операций на маточных трубах одинакова как после лапароскопических, так и микрохирургических вмешательств. Частота наступления беременности после лапароскопических операций на дистальном отделе маточных труб составляет 30,4%, а после микрохирургических - 29,8%.

2. Гистероскопическая реканализация маточных труб под лапароскопическим контролем высокоэффективна при окклюзии маточных труб в их интрамуральном отделе. Частота наступления маточной беременности после этой операции составляет 33,3%.

3. Применение эндовидеохирургической техники при реконструктивно-пластических вмешательствах на маточных трубах уменьшает продолжительность операции, снижает объем интраоперационной кровопотери и частоту ранних послеоперационных осложнений, а также сокращает сроки стационарного лечения по сравнению с открытыми микрохирургическими операциями.

4. Прогностически неблагоприятными факторами, снижающими вероятность наступления маточной беременности после реконструктивно-пластических операций на дистальном отделе маточных труб, являются: гидросальпинкс диаметром более 1 см, ригидная стенка маточной трубы, выраженный спаечный процесс в полости малого таза, перенесенные ранее оперативные вмешательства на маточных трубах, возраст пациенток старше 30 лет и длительность бесплодия более 5 лет.

5. К неблагоприятным факторам, снижающим вероятность наступления маточной беременности после хирургического лечения проксимальной окклюзии маточных труб, относятся: сопутствующая окклюзия дистального отдела одной или обеих маточных труб, выраженный спаечный процесс в полости малого таза, перенесенные ранее оперативные вмешательства на маточных трубах, а также возраст пациенток старше 30 лет и длительность бесплодия более 5 лет.

6. Формирование гидросальпинкса диаметром более 1 см в сочетании с ригидной стенкой маточной трубы сопровождается дистрофическими необратимыми изменениями ультраструктуры эндосальпинкса в виде уменьшения высоты эпителия до 12,5±0,4 мкм, снижения цилиарного индекса до 29,6±1,6%, появления зон десквамации эпителия маточной трубы, развития фиброза стромы и сосудов подслизистой пластинки, а также адгезии складок эпителия и ресничек.

7. Кимографические пертубации на 3, 5 и 7-е сутки после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах способствуют нормализации сократительной активности маточных труб и увеличивают частоту маточной беременности на 16,1%. Сроки наступления беременности сокращаются с 6,3±0,4 до 3,8±0,2 мес (р<0,01), а частота реокклюзии маточных труб через 12 мес после операции уменьшается с 51,1 до 30,2% (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Предложен алгоритм оптимального выбора объема реконструктивно-пластических операций на маточных трубах при трубно-перитонеальном бесплодии:

а) при окклюзии маточных труб в дистальном (фимбриальном и/или ампулярном) отделе при отсутствии гидросальпинкса или его размерах менее 1 см, а также при тонкой стенке маточной трубы показано выполнение фимбриопластики или сальпингонеостомии с использованием лапароскопической техники;

б) больным с гидросальпинксами диаметром более 1 см или при толстой (ригидной) стенке маточной трубы, а также в случаях комбинированной окклюзии дистального и проксимального отделов маточных труб показана лапароскопическая тубэктомия с последующим ЭКО.

2. Для прогнозирования результатов операции и решения вопроса о ее целесообразности у пациенток старше 30 лет с длительностью бесплодия более 5 лет или перенесших оперативные вмешательства на маточных трубах предложена статистическая прогностическая модель, основанная на анализе всех факторов прогноза:

Б=0,64хХСп+1,19хТС-0,002хСтСп+233 ДГ+0,39хВ+0,38х ДБ+0,41 хОА,

где: Б - дискриминантная функция, ДГ - диаметр гидросальпинкса (0 -его отсутствие или диаметр до 1 см включительно, 1 - более 1 см), ТС -толщина стенки маточной трубы (0 - тонкая, 1 - толстая), СтСп -степень распространенности спаечного процесса в полости малого таза (0 - 1-11 ст., 1 - 111-1У ст.), ХСп - характер спаечного процесса (0 -отсутствие спаек или их плоскостной характер, 1 - фиброзный характер спаек или плотные сращения между органами малого таза), В - возраст пациентки (0 - до 30 лет включительно, 1 - старше 30 лет), ДБ -длительность бесплодия (0 - до 5 лет включительно, 1 - более 5 лет), ОА - оперативные вмешательства на маточных трубах в анамнезе (0 - не было, 1 - были). При Б>1,2 - фертильный прогноз неблагоприятный, при Б<1.2 - имеется вероятность наступления маточной беременности.

3. Выполнение гистероскопической трансцервикальной реканализации маточных труб под лапароскопическим контролем показано при окклюзии маточных труб в интрамуральном отделе.

4. У пациенток с непроходимостью маточных труб в истмическом отделе показана микрохирургическая резекция окклюзированного участка маточной трубы с формированием анастомоза.

5. На 3, 5 и 7-е сутки после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах предложена лечебно-реабилитационная кимографическая пертубация с использованием аппарата ДЛТБ-1 с целью улучшения функционального состояния маточных труб и профилактики их реокклюзии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Способ диагностики проксимальной окклюзии маточных труб у больных трубно-перитонеальным бесплодием // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике, выпуск 33. — СПб, 2002 (соавт. Кира Е.Ф.)

2. Малоинвазивная хирургия и лапароскопия в лечении трубно-перитонеального бесплодия // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - Тез. докл. VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии. - СПб., 2003. - С. 36. (соавт. Дячук А.В., Беженарь В.Ф., Кира Е.Ф.,Чмаро М.Г.).

3. Эволюция аборта - «от можжевельника до мифепристона» // Журнал акушерства и женских болезней, 2002. - Выпуск 4, Том II. - С. 84-89. (соавт. Цвелев Ю.В.).

4. Лечение проксимальной окклюзии маточных труб у больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия // Актуальные проблемы хирургии органов таза // Сб. научных трудов участников конференции. - С. 9-11. (соавт. Беженарь В.Ф, ДячукА.В, Кира Е.Ф., Шулико Л.А.).

5. Проблемы хирургического лечения окклюзии дистального отдела маточных труб у больных с трубно-перитонеальным бесплодием // Актуальные проблемы хирургии органов малого таза. - Сб. научных трудов участников конференции. - С. 21-22. (соавт. Беженарь В.Ф., Дячук А.В., Кира Е.Ф., Шулико Л.А.).

6. Эндоскопическая трансцервикальная реканализация маточных труб в лечении трубного бесплодия // Журнал акушерства и женских болезней, 2003. - Т. Ы1, Вып.З. - С. 22 - 27. (соавт. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф.).

7. Нарушение ультраструктуры эндосальпинкса как причина бесплодия при дистальной окклюзии маточных труб // Журнал акушерства и женских болезней, 2004. - принята к печати, (соавт. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Новожилова А.П.).

Подписано в печать 9.ы М. Формат 60x84'/,

Объем Л'/* пл._Тираж <00 экз._Заказ № 11

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

РНБ Русский фонд

2004^4 25886

Актуальность проблемы.

Тогда как мир нетерпеливо ждет идеальных противозачаточных средств, дающих женщинам возможность действенно, безопасно и эстетично контролировать свою способность к деторождению, многие люди остро нуждаются в помощи, чтобы достичь зачатия, переживая мучительные трудности, порой отчаяние из-за бесплодия.

Частота бесплодного брака за последние пять лет увеличилась с 10 до 18% и имеет тенденцию к дальнейшему росту [Пшеничникова ТЛ., 1994; Сухих Г.Т., 1994; Филлипов О.С., 1995; Савельева Г.М., 1996; Краснопольский В .И., 1997; Кулаков В.И., 2002; Letterie G.S., 1998; Smith J.R., 1998; Baqot P.J., 1999; Lang E.K., Heber E., Dunaway J., 2001]. Среди причин, приводящих к бесплодию у женщин, как считают большинство авторов, преобладает трубно-перитонеальный фактор, частота которого колеблется от 40 до 74% [Хадсон Б., Пеперелли Р.Д., 1983; Бодяжина В.И., Стругацкий В.М., 1985; Адамян JI.B., Мынбаев O.A., 1991; Савицкий Г.А., Горбушин С.М., 2002; Presl J., 1990; Mettler L., Lehmann-Willenbrock E., Brandenburg K., 2000; Taylor R.C., Berkowitz J., McComb P.F., 2001; Goldberg J.M., Falcone T., 2003].

С 60-х годов XX столетия в литературе появляются сведения об успешном использовании микрохирургической техники при выполнении реконструкгивно-пластических операций (РПО) на маточных трубах. После начала применения микрохирургии частота доношенной маточной беременности в результате хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия возросла с 10% до 2537% [Рейньяк Д.В., Лоэрсен Н.Х., 1986; Кира Е.Ф., Игнатович И.Г., 1992; Беженарь В.Ф., Максимов A.C., 1998; Селезнева Н.Д., 1998; Murphy A.A., 1992; Tran D.K., 2003]. Сравнительные исследования, наглядно продемонстрировавшие преимущества микрохирургической техники над традиционными методами, обеспечили в дальнейшем ее доминирование при хирургическом восстановлении проходимости МТ.

После внедрения в практическую медицину оперативной лапароскопии большинство авторов стали считать, что использование современных технических средств и оптических видеосистем на современном этапе являются методом выбора хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ). [Пшеничникова ТЯ., 1988; Здановский В.М, Фандеева Л.В., 2000; Кулаков ВЛ., Адамян Л.В., 2000; Murphy А., 1987; Mylotte M.J., 1993; Posaci С., Camus M., Reich H., 1998; Gauwerky J.F.H., 1999; Pouly J.L., Bruhat M.A., Mage G., 2003].

Однако, данные об эффективности эндоскопических вмешательств при трубном бесплодии порой достаточно противоречивы. Частота наступления беременности колеблется в широких пределах (от 6 до 57%), что в значительной степени связано с множеством факторов, влияющих на эффективность эндоскопического лечения. По данным одних авторов, наиболее важными прогностическими критериями, определяющими пути последующего лечения ТПБ, являются степень трубной окклюзии и толщина стенки МТ [Гаспаров A.C., 1999; Мачанските О.В., 2001]. Другие исследователи полагают, что частота наступления беременности после таких операций в основном зависит от степени выраженности спаечного процесса органов малого таза [Кулаков В.И., 1996; Здановский В.М, Фандеева JI.B., 2000; Чеченова Ф.К., Краснопольская К.В., 2001; Boer-Meisel М.Е. et al., 1986; Letterie G.S., 1998]. Следует подчеркнуть, что большинство исследователей оценивают каждый из прогностических факторов по отдельности, в то время как на фертильный исход, безусловно, влияет совокупность фаюх>ров, каждый из которых имеет свое значение. Данное обстоятельство свидетельствует об отсутствии единых стандартизированных критериев, определяющих успех хирургического лечения женщи с ТПБ.

Анализ результатов эндоскопических РПО при различном уровне окклюзии маточных труб (МТ) и в зависимости от характера и степени их поражения представлен в современной литературе недостаточно. Остаются актуальными вопросы хирургической коррекции проходимости МТ при их непроходимости в проксимальном отделе. На сегодняшний день в арсенале врачей практически отсутствуют эндовидеохирургические методы коррекции проксимальной окклюзии МТ, в то время как результаты традиционных микрохирургических операций, выполняемых на этом отделе МТ, имеют высокую эффективность (до 85% маточных беременностей) [Trank D., 2003]. Данное обстоятельство обуславливает необходимость поиска других менее инвазивных хирургических способов решения этой проблемы.

В последние годы для восстановления проходимости МТ в проксимальном отделе предложена их трансцервикальная реканализация [Thurmond, 1992; Das К. et al., 1995; Osada H. et al. 1998; Rimbach S., Bastert G., Wallwiener D., 1998]. Тем не менее, в современной отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о применении данной методики [Кира Е.Ф, 1998; Адамян JI.B., 2002; Таразов П.Г., 2003].

В доступной нам литературе практически отсутствуют исследования о взаимосвязи выявленных интраоперационно факторов, снижающих фертильный прогноз, и ультраструктурных особенностей строения эндосальпинкса, которые отражают его функциональную полноценность. Вместе с тем известно, что именно состояние эндосальпинкса прежде всего влияет на исход операций на МТ у пациенток с ТПБ [Brosens I.A., Vasques G., 1976; Marchini M. et al., 1988; Vasques G., Boeckx W., Brosens I.A., 1995].

Существует точка зрения, что эффект хирургического лечения зависит не только от совершенной хирургической техники, но и от успеха послеоперационной реабилитационной терапии, направленной на коррекцию нарушенной функции МТ с восстановленным просветом, а также профилактику послеоперационного образования спаек [Кира Е.Ф., Игнатович И.Г., 1990; Савицкий Г.А. и др. 1991; Якубович Д.В., Миланов Н.О., 1991; Точиловская Л.В., 1992; Малевич К.И., Русакевич П.С., 1994; Репина М.А., 1997; Беженарь В.Ф., Демьянчук Р.В., 1998; Danario М.А., Rock J.A., 1995; Hohlmdahl L., Risberd В., 1997; Larsson В., 1997; Wiseman D.M, Trout J.R., 1998]. В последние годы в литературе появляются сведения о применении таких новационных способов профилактики спаечного процесса, как применение низкочастотного ультразвука для обработки брюшинного покрова во время операции, использование инфракрасной магнитолазеротерапии, интраоперационное использование синтетических ареактивных шовных материалов в комбинации с барьерными материалами [Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев O.A., 1996; Лихачев A.B., 2000; Сальва Абдалла, 2001]. Однако, все эти высокоэффективные методы не влияют на качество функционального состояние МТ после операции.

В литературе имеются сведения об использовании КПТ как с диагностической целью, так и с лечебной. Преимуществом данного метода является то, что он позволяет оценить не только проходимость маточных труб, но и выявить их функциональное состояние, что является, несомненно, важным фактором, влияющим на фертильный исход после РПО. Кроме того, вводимый газ, являясь раздражителем интерорецепторов слизистой МТ, стимулирует их перистальтику. В то же время, недостаточное количество клинических и научных данных не позволяет достоверно оценить терапевтическую эффективность данной процедуры [Волобуев А.И., 1983; Хуссейн М.И., 1986; Года И.Б., 2000; Рухляда Н.Н., 2000].

Таким образом, теоретическая и практическая важность исследований эффективности различных хирургических методов коррекции ТГЕБ, поиск критериев, определяющих доступ и объем хирургического вмешательства у больных данной категории, разработка методов профилактики реокюпозии МТ в раннем послеоперационном периоде определили актуальность и необходимость выполнения настоящей работы.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ результатов применения микрохирургической и лапароскопической техники при выполнении РПО на МТ у больных с ТПБ.

2. Оценить эффективность применения эндовидеоскопической реканализации МТ в лечении проксимальной окклюзии МТ у больных с ТПБ.

3. Определить прогностически неблагоприятные факторы, влияющие на фертильность после РПО на дистальном и проксимальном отделах МТ. Разработать алгоритм для оптимизации выбора вида хирургического лечения с учетом факторов.

4. Изучить особенности ультраструктуры эндосальпинкса дистального отдела МТ у больных с гидросальпинксами.

5. Определить эффективность применения КПТ в реабилитационном лечении после РПО на МТ.

Научная новизна исследования:

- впервые разработаны объективные критерии выбора доступа и объема хирургического вмешательства на МТ у больных с ТПБ в зависимости от уровня, степени и характера их поражения;

- впервые определена роль комбинации различных взаимодействующих неблагоприятных факторов на эффективность хирургического лечения ТПБ; впервые проведена оценка эффективности эндоскопической трансцервикальной реканализации МТ в лечении проксимальной окклюзии у больных с ТПБ;

- впервые изучены особенности ультраструктуры эндосалышнкса дистального отдела МТ у больных с гидросальпинксами и определены показания и противопоказания для РПО на МТ при данной патологии;

- доказано позитивное влияние КПТ, проводимых в раннем послеоперационном периоде, на фертильный исход после РПО на МТ у пациенток с ТПБ.

Практическая значимость результатов работы:

- разработан алгоритм, позволяющий оптимально выбрать вид хирургического лечения ТПБ в зависимости от наличия прогностически неблагоприятных факторов, снижающих частоту восстановления естественной фертильности после операции;

- впервые разработаны наиболее прогностически точные виды статистических моделей, позволяющие оценить взаимодействие имеющихся у каждой пациентки неблагоприятных факторов и интраоперационно спрогнозировать вероятность наступления маточной беременности;

- разработана и внедрена в клиническую практику эндоскопическая трансцервикальная реканализация МТ, позволяющая улучшить результаты лечения бесплодия у больных с интрамуральной окклюзией МТ;

- определена эффективность проведения КПТ в раннем послеоперационном периоде после РПО на МГ с целью улучшения их функционального состояния и профилактики реокюпозии.

Внедрение в клиническую практику.

Основные положения диссертации применяются на практике при обследовании и хирургическом лечении больных с ТПБ в клинике акушерства и гинекологии им. АЛ. Крассовского Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург), гинекологическом отделении Центральной медико-санитарной части № 122 (г. Санкт-Петербург), Санкт-Петербургском Городском центре лапароскопической хирургии и гинекологии Елизаветинской больницы, Национальном Медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова МЗ РФ (г. Москва).

Материалы диссертации используются при проведении занятий со слушателями факультета переподготовки и усовершенствования врачей и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ВМедА им. С.М. Кирова, на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва), на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей (г. Москва). Апробация работы.

Результаты исследования доложены на заседании секции гинекологов-эндоскопистов Ассоциации акушеров-гинекологов СПб и Ленинградской области.

Апробация работы прошла в виде постерного доклада на XII Международном конгрессе Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов 26-29 ноября 2003 г., Люксембург (12th Annual Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy); на XII международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» 3-5 сентября 2003 г., Санкт-Петербург; на V Всероссийском Форуме «Мать и дитя» 6-8 октября 2003 г., Москва. Личный вклад автора.

Ретроспективный анализ историй болезни с разработкой и заполнением карт обследования и созданием электронной базы данных, клиническое предоперационное и послеоперационное обследование пациенток, хирургическое лечение ряда больных, проведение КПТ в раннем послеоперационном периоде, изучение и описание ряда микроскопических препаратов эндосальпинкса, а также обработка и статистический анализ полученных результатов проводилось автором самостоятельно; в других мероприятиях по диагностике и лечению патологии автор принимал активное участие. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение «Способ диагностики проксимальной окклюзии МТ у больных трубно-перитонеальным бесплодием» (№7700/7 от 16.11.2001). Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность РПО на МТ, выполненных с использованием лапароскопической и микрохирургической техники, одинаковая. Премуществами применения лапароскопической техники перед микрохирургической являются: меньшая длительность операции и объем интраоперационной кровопотери, более низкая частота послеоперационных осложнений и короткий койко-день.

2. Окклюзия МТ в дистальном (фимбриальном/ампулярном) отделе при отсутствии или наличии гидросалышксов диаметром менее 1 см с тонкой стенкой является показанием для выполнения РПО с использованием лапароскопической техники.

3. Окклюзия МТ в интрамуральном отделе является показанием для выполнения эндоскопической трансцервикальной реканализации МТ, которая является эффективным малоинвазивным методом лечения ТПБ. При наличии сопутствующей окклюзии дистального отдела той же или контрлатеральной МТ выполнение хирургического лечения нецелесообразно.

4. У больных с гидросалышнксами диаметром более 1 см и толстой стенкой МТ наблюдаются выраженные необратимые изменения ультраструктуры эндосальпинкса дистрофического характера, подтверждающие функциональную неполноценность МТ. Следовательно, пациенткам с гидросальпинксами диаметром более 1 см и толстой стенкой показана тубэктомия с целью подготовки к ЭКО.

5. Проведение курса КПТ в раннем послеоперационном периоде после РПО на МТ позволяет улучшить функциональное состояние МТ и повысить эффективность выполненной операции.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 268 источника, из которых 69 отечественных и 199 иностранных авторов, и 3 приложений. Работа иллюстрирована 78 рисунками, в т.ч. 11 микрофотографиями, 37 таблицами и 2 схемами.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность реконструкгавно-пластических операций на маточных трубах одинакова как после лапароскопических, так и микрохирургических вмешательств. Частота наступления беременности после лапароскопических операций на дистальном отделе маточных труб составляет 30,4%, а после микрохирургических - 29,8%.

2. Гистероскопическая реканализация маточных труб под лапароскопическим контролем высокоэффективна при окклюзии маточных труб в их интрамуральном отделе. Частота наступления маточной беременности после этой операции составляет 33,3%.

3. Применение эндовидеохирургической техники при реконструктивно-пластических вмешательствах на маточных трубах уменьшает продолжительность операции, снижает объем интраоперационной кровопотери и частоту ранних послеоперационных осложнений, а также сокращает сроки стационарного лечения по сравнению с открытыми микрохирургическими операциями.

4. Прогностически неблагоприятными факторами, снижающими вероятность наступления маточной беременности после реконструкгавно-пластических операций на дистальном отделе маточных труб, являются: гидросальпинкс диаметром более 1 см, ригидная стенка маточной трубы, выраженный спаечный процесс в полости малого таза, перенесенные ранее оперативные вмешательства на маточных трубах, возраст пациенток старше 30 лет и длительность бесплодия более 5 лет.

5. К неблагоприятным факторам, снижающим вероятность наступления маточной беременности после хирургического лечения проксимальной окклюзии маточных труб, относятся: сопутствующая окклюзия дистального отдела одной или обеих маточных труб, выраженный спаечный процесс в полости малого таза, перенесенные ранее оперативные вмешательства на маточных трубах, а также возраст пациенток старше 30 лет и длительность бесплодия более 5 лет.

6. Формирование гидросальпинкса диаметром более 1 см в сочетании с ригидной стенкой маточной трубы сопровождается дистрофическими необратимыми изменениями ультраструктуры эндосальпинкса в виде уменьшения высоты эпителия до 12,5±0,4 мкм, снижения цилиарного индекса до 29,6±1,6%, появления зон десквамации эпителия маточной трубы, развития фиброза стромы и сосудов подслизистой пластинки, а также адгезии складок эпителия и ресничек.

7. Кимографические пертубации на 3, 5 и 7-е сутки после реконструкгивно-пластических операций на маточных трубах способствуют нормализации сократительной активности маточных труб и увеличивают частоту маточной беременности на 16,1%. Сроки наступления беременности сокращаются с 6,3±0,4 до 3,8±0,2 мес (р<0,01), а частота реокюнозии маточных труб через 12 мес после операции уменьшается с 51,1 до 30,2% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен алгоритм оптимального выбора объема реконструктивно-пластических операций на маточных трубах при трубно-перитонеальном бесплодии: а) при окклюзии маточных труб в дистальном (фимбриальном и/или ампулярном) отделе при отсутствии гидросалышнкса или его размерах менее 1 см, а также при тонкой стенке маточной трубы показано выполнение фимбриопластики или сальпингонеостомии с использованием лапароскопической техники; б) больным с гидросальпинксами диаметром более 1 см или при толстой (ригидной) стенке маточной трубы, а также в случаях комбинированной окклюзии дистального и проксимального отделов маточных труб показана лапароскопическая тубэктомия с последующим ЭКО.

2. Для прогнозирования результатов операции и решения вопроса о ее целесообразности у пациенток старше 30 лет с длительностью бесплодия более 5 лет или перенесших оперативные вмешательства на маточных трубах предложена статистическая прогностическая модель, основанная на анализе всех факторов прогноза:

В=0,64хХСп+1,19хТС-0,002хСтСп+2,ЗЗДГ+0,39хВ+0,38хДБ+0,41хОА, где: Б - дискриминантная функция, ДГ - диаметр гидросальпинкса (0 - его отсутствие или диаметр до 1 см включительно, 1 - более 1 см), ТС — толщина стенки маточной трубы (0 - тонкая, 1 - толстая), СтСп - степень распространенности спаечного процесса в полости малого таза (0 - 1-П ст., 1 - III-IV ст.), ХСп — характер спаечного процесса (0 — отсутствие спаек или их плоскостной характер, 1 - фиброзный характер спаек или плотные сращения между органами малого таза), В - возраст пациентки (0 - до 30 лет включительно, 1 — старше 30 лет), ДБ - длительность бесплодия (0 — до 5 лет включительно, 1 - более 5 лет), ОА — оперативные вмешательства на маточных трубах в анамнезе (0 - не было, 1 - были). При Б>1,2 - фертильный прогноз неблагоприятный, при D<l,2 — имеется вероятность наступления маточной беременности.

3. Выполнение гистероскопической трансцервикальной реканализации маточных труб под лапароскопическим контролем показано при окклюзии маточных труб в интрамуральном отделе.

4. У пациенток с непроходимостью маточных труб в истмическом отделе показана микрохирургическая резекция окклюзированного участка маточной трубы с формированием анастомоза.

5. На 3, 5 и 7-е сутки после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах предложена лечебно-реабилитационная кимографическая пертубация с использованием аппарата ДЛТБ-1 с целью улучшения функционального состояния маточных труб и профилактики их реокклюзии.