Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Трубно-перитонеальное бесплодие, ассоциированное с актуальными генитальными инфекциями: патогенез, клинико-иммунологическая характеристика, диагностика и лечение

На правах рукописи

0Й4683152

Зайнетдинова Лариса Фоатовна

ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ, АССОЦИИРОВАННОЕ С АКТУАЛЬНЫМИ ГЕНИТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.01-акушерство и гинекология 14.03.09 - клиническая иммунология и аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени дою-ора медицинских наук

2 4 тонкою

Челябинск- 2010

004608152

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессиональногообразования "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" на кафедре акушерства и гинекологии №1 и кафедре иммунологии и аллергологии.

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Медведев Борис Иванович

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Теплова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Манухин Игорь Борисович

доктор медицинских наук,

профессор Кулавский Василий Агеевич

доктор медицинских наук, профессор Долгих Татьяна Ивановн

Ведущее учреждение: ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологи и перинатологии им. В.И.Кулакова Федерального агентства по высокс технологичной медицинской помощи"

Защита диссертации состоится "_" _201

года в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.С

при Государственном образовательном учреждении высшего профе( сионального образования "Челябинская государственная медицинскг академия Федерального агентства по здравоохранению и социальн! му развитию" по адресу: 454092, г.Челябинск,ул.Воровского,64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гэсударственно; образовательного учреждения высшего профессионального образов; ния "Челябинская государственная медицинская академия Федерал ного агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоров!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бесплодие - важная медико-социальная проблема современного общества, влияющая на демографическую ситуацию в целом, на здоровье и качество жизни пациенток, снижающая социальную и психологическую адаптацию женщин (Леонов Б.В., Кулаков В.И. и др., 2001; Серов В.Н. и др., 2004; Мураков C.B. и др., 2009; Schmidt L., 2006). Частота бесплодных браков среди населения России достигает 17-20% и не имеет тенденции к снижению (Назаренко Т.А. и др., 2006). Среди всех форм женского бесплодия трубно-перито-неальная составляет 35-85% (Кулаков В.И. и др., 2001; Корнеева И.Е., 2003; Серов В.Н., Прилепская В.Н., 2004; Савельева Г.М., 2004; Назаренко Т.А. и др., 2006; Колесова Т.Е. и др., 2007). У большинства женщин причиной окклюзии маточных труб является воспалительный процесс, инициируемый генитальной инфекцией (Красно-польская К.В. и др., 2002; Хилькевич Е.Г., 2005; Медведева E.H., 2007; Айрапетов Д.Ю., 2008; Алиева П.Щ., 2009; Pellati D. et al., 2008; Monden К, Kumon H., 2009). Воспалительные процессы половых органов диагностируются у 60% пациенток с первичным и у 40% - с вторичным трубно-перитонеальным бесплодием (Николайчик Е.Ф., 2005; Каиров Г.Т. и др., 2007). Среди причинных факторов трубно-перитонеального бесплодия отмечают важную роль хламидийной, мико-, уреаплазменной инфекций, частота выявления которых при бесплодии воспалительного генеза достигает 50-70% (Матаев С.И. и др., 2003; Серов В.Н. и др., 2003; Брагина Г.В., 2005; Клинышкова Т.В., 2006).

Из других представителей оппортунистической микрофлоры при трубно-перитонеальном бесплодии в современной литературе регистрируется частое выделение грамнегативных бактерий, не-спорообразующих анаэробов, простейших, грибов и вирусов (Орджоникидзе Н.В. и др., 2001; Матаев С.И. и др., 2003; Дробинская А.Н. и др., 2006). Из вирусных инфекций наибольшее значение при трубно-перитонеальном бесплодии имеет вирус простого герпеса, в особенности типа 2, и цитомегаловирус, индикация которых ежегодно возрастает (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И., 1997; Семенова Т.Б.,2000; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2003; Кисина В.И.,

Забиров К.И., 2005; Тихонова Л.И., Мелехина Л.Е., 2006; Савичева A.M., 2008).

Роль вирусов герпетической группы и их ассоциаций с бактериальными патогенами в генезе развития хронического воспаления и бесплодия у женщин остается на сегодня наименее исследованной. Публикации об обнаружении этих вирусов в тканях половой системы женщин появились лишь к концу XX века (Баринский И.Ф. и др., 1986; Адаскевич В.П., 1996; Козлова В.И., 1997). Существенно возросла частота ассоциаций хламидийной и вирусной инфекции. Сочетание этих двух патогенов в настоящее время играет большую роль в развитии цервицитов, сальпингитов, уретритов (Савичева A.M., 2010).

Причины смены актуальных генитальных микробных этиологических агентов при трубно-перитонеальном бесплодии анализируются. Безусловно, это связано с внедрением современных технологий микробиологического исследования, с эволюцией возбудителей, а также с изменением состояния популяционного иммунитета, что требует дальнейшего анализа.

Особенности иммунологического реагирования организма на определенный вид возбудителя при трубно-перитонеальном бесплодий и хронической ВЛГ1,2 и ЦМВ инфекции в репродуктивных органах изучены в незначительной степени. Важность исследований в этой области определяется выявлением дефектного звена иммунного реагирования для последующей его медикаментозной коррекции, а также влиянием иммунных механизмов на гормональную регуляцию (Манухин И.Б., Захарова Т.П., 2004; Ярыгина Т.В., 2007).

По данным литературы, у 43% женщин трубно-перитонеаль-ное бесплодие имеет смешанный генез. Наряду с воспалением, окклюзией маточных труб в механизмах развития патологии участвует дисгормональный фактор (Боярский К.Ю., 2000; Кулаков В.И.и др., 2001; Ниаури Д.А., 2010). Мало изучена морфология и функция гонад у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием на фоне хронических длительно текущих воспалительных процессов в придатках матки и персистирующей в яичниках инфекции. Анализ фол-ликулогенеза в яичниках, баланса процессов пролиферации клеток и апоптоза, экспрессии рецепторов для половых гормонов, оцен-

ка овариального резерва, объективная верификация взаимосвязей между гормональными и иммунными процессами является важной задачей современной гинекологии, решение которой определяет новые патогенетически ориентированные направления в лечении трубно-перитонеального бесплодия.

Закономерная смена этиологических микробных факторов при трубно-леритонеальном бесплодии, особенности иммунного и воспалительного ответа организма на разные инфекционные агенты, характер дисгормональных нарушений в организме, локализация окклюзии в маточных трубах определяют широкий выбор направлений этиотропной, патогенетически ориентированной терапии заболевания, а также возможности использования самых современных методов иммуномодуляции и технологий экстракорпорального оплодотворения.

На современном этапе требуется разработка программы этапного лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, учитывающая особенности этиологии и патогенеза воспаления в половой системе женщин, направления и способы иммунокоррекции при разных актуальных генитальных инфекциях.

В последние годы в клинической практике находят применение эфферентные методы воздействия на иммунитет, в частности плазмаферез, а также низкоинтенсивное лазерное излучение, которые в единичных исследованиях используются при лечении женского бесплодия (Баранов В.Н., 2002; Очан A.C., 2003). Применение этих методов является перспективным в терапии трубно-перитонеального бесплодия.

Широкие возможности в лечении трубно-перитонеального бесплодия открывает прогресс в области новых технологий экстракорпорального оплодотворения.

Разработка, обоснование и оценка эффективности программы реабилитации пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и восстановления их репродуктивного здоровья с использованием современных технологий этиотропной, иммунотропной терапии и ЭКО является актуальной проблемой гинекологии.

Цель настоящего исследования

Оптимизация диагностики и лечения трубно-перитонеального бесплодия, ассоциированного с актуальными генитальными инфек-

циями, на основе изучения этиологии, патогенеза заболевания, использования и совершенствования современных технологий антимикробной, эфферентной иммунотропной терапии и экстракорпорального оплодотворения.

Задачи исследования:

1. Определить характер и частоту выделения микробных патогенов в разных отделах репродуктивной системы женщин с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием прямых и серологических методов индикации инфекции.

2. Топическая диагностика нарушений проходимости маточных труб с помощью лечебно-диагностической лапароскопии.

3. Анализ типа иммунного ответа у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с бактериальными инфекциями.

4. Анализ типа иммунного ответа у пациенток с трубно-перито-неальным бесплодием, ассоциированным с вирусной инфекцией герпетической группы.

5. Диагностика нарушений иммунных механизмов при трубно-перитонеальном бесплодии.

6. Оценка гормональной функции яичников, рецепторов к стероидным гормонам и овариального резерва при трубно-перитоне-альном бесплодии.

7. Анализ процессов пролиферации и апоптоза в тканях яичников, факторов их регуляции в перитонеапьной жидкости и на системном уровне.

8. Разработка, обоснование и оценка эффективности комплексной программы лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с актуальными генитальными инфекциями.

Научная новизна

Установлен характер и частота выделения актуальных гени-тальных инфекций у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в Южно-Уральском регионе. Впервые выявлена частота вирусной инфекции (ВПГ1,2, ЦМВ) в разных отделах репродуктивной системы пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Получены новые данные об особенностях иммунного ответа

на актуальные генитальные инфекции у пациенток при трубно-пе-ритонеальном бесплодии. Выявлены особенности процессов апоп-тоза лимфоцитов в условиях инфицирования пациенток разными актуальными представителями генитальной инфекции.

Впервые в комплексе оценены уровни половых гормонов в крови, процессы пролиферации и апоптоза клеток яичников, экспрессия рецепторов к стероидным гормонам у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и персистирующими в яичниках инфекционными внутриклеточными патогенами. Выявлены особенности овариального резерва у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием на основании определения показателей антимюлле-рова гормона и гистологического исследования ткани яичников, установлены корреляционные взаимосвязи между уровнями стероидных гормонов сыворотки крови и числом клеток, зкспрессиру-ющих рецепторы к ним в ткани яичников у пациенток с трубно-пе-ритонеальным бесплодием.

На основе анализа этиологии и уточнения патогенеза трубно-перитонеального бесплодия, ассоциированного с актуальными ге-нитальными инфекциями, характера иммунного и воспалительного ответа пациенток, оценки гормональной дисфункции при данном заболевании, а также на основе использования новейших технологий иммуномодуляции и ЭКО, разработана комплексная поэтапная программа лечения трубно-перитонеального бесплодия, ассоциированного с хроническими генитальными инфекциями. Новизна исследования защищена патентом на изобретение «Способ комплексной терапии трубно-перитонеального бесплодия» (заявка на изобретение № 2009104245, приоритет от 09.02.2009, решение о выдаче патента от 25.02.2010).

Практическая значимость

Выявлена распространенность и локализация актуальных ге-нитальных инфекций при трубно-перитонеальном бесплодии, уточнен патогенез, послужившие основой для обоснования и разработки комплексной программы поэтапного лечения заболевания с использованием современных лечебно-диагностических технологий: лечебно-диагностической лапароскопии, лазеротерапии, лечебного плазмафереза, ЭКО.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для определения этиологически значимой микрофлоры у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием требуется постоянный мониторинг выделяемых от больных микробных гениталь-ных агентов. К актуальным инфекциям в Южно-Уральском регионе в настоящее время следует отнести хламидийную (67,6%), уреап-лазменную (53%), микоплазменную (26,2%), вирусы герпетической группы (ВПГ1,2 -29%, ЦМВ-21,7%) и их миксты. Наличие наиболее разнообразной оппортунистической бактериальной и вирусной микрофлоры при трубно-перитонеальном бесплодии установлено в цер-викальном канале, в меньшей степени в эндометрии и перитоне-альной жидкости, вирусная и бактериальная моноинфекция превалирует при поражении яичников.

2. В патогенезе развития трубно-перитонеального бесплодия имеет значение характер этиологического микробного фактора, особенности иммунного и воспалительного ответа организма на системном и генитальном уровне на персистирующий в половой системе женщин микробный агент, сопряженное с инфекционным процессом снижение гормональной функции яичников и овариаль-ного резерва, изменение баланса процессов пролиферации и апоптоза в яичниках, развитие окклюзии маточных труб.

3. Лечение трубно-перитонеального бесплодия в современных условиях - многоэтапный процесс, включающий меры, направленные на восстановление проходимости маточных труб с помощью лечебно-диагностической лапароскопии, ограничение репликации возбудителя, стимуляцию адекватного иммунного ответа в сочетании с противовоспалительной терапией и элиминацией токсических продуктов метаболизма с помощью сочетанного использования низкоинтенсивного лазерного излучения и плазмафереза, а также применение экстракорпорального оплодотворения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 7 Конгрессе иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной клинической иммунологии и аллергологии», Архангельск, 2009; на I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала «Высокотехнологичная медицинская помощь в охране репродуктивного здоровья женщин», Екатеринбург, 2009; на конференции «Актуальные проблемы медицинской науки

и практического здравоохранения», посвященной 65-летию медицинской академии, Челябинск, 2009.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 39 работ, в том числе в 12 изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу городского Центра планирования семьи и репродукции, гинекологических отделений Клиники Чел ГМА и МУЗ ГКБ №6 г. Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 1, кафедре акушерства и гинекологии №2, кафедре иммунологии и аллергологии Челябинской государственной медицинской академии, кафедре акушерства и гинекологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

По результатам работы опубликованы методические рекомендации Министерства здравоохранения Челябинской области «Диагностика и лечение трубно-перитонеального бесплодия», Челябинск, 2010 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 345 отечественных и 237 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 38 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в 2002-2009 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №1: клиника ГОУ ВПО Чел. ГМА Росздрава, МУЗ ГКБ № 6, а также на базе городского Центра планирования семьи и репродукции.

Критериями включения в исследование были следующие:

1) возраст пациенток от 19 до 40 лет, 2) трубно-перитонеаль-ное бесплодие, 3) хронический воспалительный процесс в репро-

дуктивных органах, 4) наличие инфекционных патогенов, выделенных из разных отделов половых органов у женщин с трубно-перито-неальным бесплодием, 5) информированное согласие.

Критериями исключения были: 1) возраст женщин старше 40 лет, 2) наличие генитального эндометриоза (за исключением малых форм), 3) отсутствие хронического воспаления в половых органах, 4) склерополикистозные яичники, 5) опухоли яичников, 6) наличие соматической патологии, которая может быть причиной бесплодия.

Из 820 наблюдавшихся женщин с разными формами бесплодия включено в исследование 420 пациенток с трубно-перитонеальной формой (основная группа), получавших лечение в соответствии с разработанной программой. Средний возраст женщин 29,1+0,26 лет. Группу сравнения составили 64 пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием, получавшие стандартное лечение. Средний возраст 29,4±0,29 лет. Группу контроля составили 35 практически здоровых женщин. Средний возраст пациенток - 23,9±0,82 лет.

Схематически дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рис.1. Распределение обследованного контингента по группам

Методы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Методы исследования

Клин ико-анамнестические Жалобы, анамнез, объективное обследование (общий осмотр, гинекологическое исследование, пальпация молочных желез, измерениебазальной температуры).

Клин ико-лабораторные Общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови.

Микробиологическое исследование Бактериоскопия мазков из влагалища и цервикального канала, бактериологическое исследование посевов из цервикального канала и полости матки, ПЦР диагностика инфекций, передающихся половым путем. - Аспирационная биопсия эндометрия - Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса УЗИ, соногистеросальпингоскопия («Aloka SSD 650» и «Philips HDI 4000») -ГСГ - кимографическая пертубация (аппарат ДЛТБ-1) - Эндоскопические методы: кольпоскопия (МК - 300), гистероскопия, лапароскопия («Karl Storz», «Olympus» HYF модель XP-США, «Азимут»),

Инструментальные методы

Морфологические методы - Унифицированный алгоритм Хмельницкого О. К. (1980,1984). - Иммуногистохимическое определение в биоптатах яичников К'67, PCNA, Р53, ER, AR, PR.

Иммунологические методы исследования (кровь) - определение популяционного состава лимфоцитов иммунофлюоресцентным методом: CD3, CD4, CD8, CB11b,CD16,CD20,CD22, CD25.CD34, HLA-DR. - определение методом ИФА уровней IL-4, IL-17, IFNa, IFNy, а/т к IFNa, субклассов G1-G4 - опенка апоптоза пимгЬонитов: число

Продолжение таблица 1.

CD95, число лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, активность каспазы 3,8, уровень sFas (ИФА) - определение Ig А, М, G (Mancini C.Aet at. ,1965), - ЦИК (Гашкова В.и др.,1978), -СН50, С1-С5, - определение антител к фосфолипидам, тиреопероксидазе, антиовариальных и ан-тиспермальных антител методом ИФА. - определение фагоцитарной активности нейтрофилов: НСТ-спонтанная и индуцированная активность, лизосомальная активность, N0 (реакция Гриса в модификации Коробейниковой Э.Н., 2002)

Иммунологические методы исследования (перитонеальная жидкость) Определение адгезии мононуклеаров в перитонеальной жидкости, спонтанного и индуцированного HCT теста, морфологическая оценка апоптоза лимфоцитов, уровень IFN-y, IFN-a, а/т к IFN-cc, sFas, N02, NOs, NOx.

Серологические методы исследования Определение титров специфических антител классов А и G к хпамидиям в крови, М и G к ВПГ1,2 и ЦМВ в крови и перитонеальной жидкости с помощью иммунофер-ментных тест-систем 1MMULITE.

ИФА диагностика гормонов в крови ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадно л, прогестерон, тестостерон, антимюллеровый гормон.

Статистические методы Пакет прикладных программ STATISTICA for Windows серия 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США). Результаты исследования представлены в виде среднего арифметического значения (М) и ошибки (т), а также в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25-Q75). Для сравнения полученных данных применялись непараметрические методы: Mann-Whitney Ü test, Wald-Wolfowitz runs test. Исполь-зовался корреляционный анализ по Спирмену. (Реброва О.Ю., 2002). Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 420 пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия. Средний возраст женщин составил 29,1±0,26 лет. Большинство пациенток активно занимались своей профессиональной деятельностью (служащие составили 80,9%). Более половины (64,28%) имели в жизни 2-х и более половых партнеров, 15,6% обследованных женщин планировали беременность вне брака. Длительность бесплодия от 1 года до 3 лет наблюдалась у 42%, от 4 до 6 лет - у 31,6%, 7 лет и более - у 26,4% пациенток. Первичным бесплодием страдали 206 (49%) женщин. Вторичное бесплодие было у 214 (50,9%), из них роды в анамнезе отметили только 18%, в остальных случаях были аборты, самопроизвольные выкидыши, регрессирующая и эктопическая беременности. У обследованных пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием в анамнезе были диагностированы: хронический сальпингоофорит - у 420 (100%), хронический эндометрит-393 (93,6%), фоновые заболевания шейки матки - 286 (68,1%); киста яичника - 21 (5%); миома матки - 17 (4,05%) пациенток. Оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости были в анамнезе у 80 (19%) обследованных больных. Структура экстрагенитальной патологии в основной группе пациенток была представлена хроническими рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей (40,47%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (16,4%), болезнями почек и мочевого пузыря (13%). Более половины пациенток 1-2 раза в год болели ОРВИ. Проявления ВПГ1 инфекции отметили 57 (13,57%) женщин.

Основными жалобами пациенток с ТПБ были периодические боли тянущего характера в нижних отделах живота и в пояснице (16,9%), бели (13%). На нарушение менструального цикла жаловались 315 (75%) больных. Дисменорея наблюдалась у 151 (47,9%) женщины, олигоменорея - 34 (10,79%), гиперполименорея - 77 (24,4%), опсоменорея - 53 (16,8%).

При микроскопии выделений влагалища у45% пациенток сТПБ наблюдался промежуточный тип биоценоза, 15,9% - дисбиоз, 6,4% - вагинит (по классификации Кира Е.Ф., 1995). При бактериологическом исследовании цервикальной слизи рост микроорганизмов выявлен в 181 (43%) случае. Преимущественно высевались раз-

ные виды Еггёегососсиэ (33,9%). Наиболее часто количество колоний было 104 - 107 КОЕ. Данные представлены на рисунке 2.

30,00%, ^

25,00% К — 4ГЗ

20,00% 15,00%

А-

10,00% 5,00% 0.00% / — —

10x2 10x3 10x4 10x5 10x6 10x7 10x8

КОЕ КОЕ КОЕ КОЕ КОЕ КОЕ КОЕ

Рис. 2. Количество колоний микроорганизмов, выделенных из цервикальной слизи пациенток с трубно-перитонеальным

бесплодием

Внутриклеточные патогены выделены из цервикального канала в 76,4% случаев. Микст-инфекция на уровне цервикального канала имела место у 148 (46,1%) женщин, моно-инфекция - 173 (53,9%). Наиболее часто встречающейся комбинацией микроорганизмов при микст-инфекции было сочетание хламидий с уреаплазмами. Данные на рисунке 3.

□ СМгасИотаиз □ и.игеа1у йсит □ М.^отошв

□ НЭ\/1,2 оТп/адтаКб ШНРУ □Ы.допогеа

Рис. 3. Характер и частота выделения микрофлоры, передающейся половым путем, из цервикального канала при трубно-перитонеальном бесплодии.

Таким образом, в цервикальном канале у пациенток с ТПБ преобладала бактериальная инфекция, представленная в большинстве случаев хламидиями и уреаплазмами.

При бактериологическом исследовании эндометрия рост микроорганизмов был в 216 (51,4%) случаях. Преимущественно наблюдался рост колоний Enterococcus, Staph.epidermidis и С.albicans. Количество колоний микроорганизмов в эндометрии было меньше, чем в цервикальном канале, преимущественно 102- Ю3КОЕ. Данные на рисунке 4.

80,00% г'

60,00% г 40,00%} 20,00%|' 0,00% j

0 а

Ш

ir

10x2 10x3 10x4 10x5 10x6 10x7 10x8

Рис. 4. Количество КОЕ, выделенных из эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

50,00%

40,00% •

30,00%

20,00%

10.00%

0,00%

□ хпамидии

@ уреаплазмы

□ микоплазмы

□ ВПИ ,2 И ЦМВ

Рис. 5.Характер и частота выделения микрофлоры, передающейся половым путем, из эндометрия при трубно-перитонеальном бесплодии

Внутриклеточная микрофлора, передающаяся половым путем, присутствовала в эндометрии пациенток с ТПБ значительно реже в сравнении с цервикальным каналом (47% и 76,4% соответствен-

но). Микст-инфекция была у 54 (27,4%) женщин. Как и в цервикаль-ном канале, наиболее часто миксты состояли из хламидий и уреап-лазм. Моно-инфекция была у 143 (72,6%). Преобладала моно-бактериальная инфекция (80,7%). Данные на рисунке 5.

Оценку состояния полости матки, эндометрия и устьев маточных труб у обследуемых больных проводили во время диагностической гистероскопии. Патология эндометрия диагностирована в 351 (83,57%) случае. У 58,6% женщин выявлен хронический эндометрит. Синехии в области устьев маточных труб были у 8,3% пациенток, гиперплазия эндометрия - 7,6%, пороки развития матки (седловидная матка, двурогая матка, неполная внутриматочная перегородка) - 5,47% пациенток, полип эндометрия - 2,8%, интерстици-альная миома матки - 0,7%. Во всех случаях произведена биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание. По данным гистологического исследования эндометрия, преобладал, хронический эндометрит (70,2%). Более чем у половины пациенток он был минимальной степени активности (55,9%), 28,47% - неактивный и 15,59% - умеренной активности. Полипы эндометрия выявлены в 8,3%, гиперплазия эндометрия - 4% случаев.

Биоптаты яичников и перитонеальную жидкость исследовали только на наличие возбудителей ИППП. В яичниках внутриклеточные патогены были обнаружены у 73 (36%) женщин с ТПБ. Из них ВПГ 1,2 выделен у 53% пациенток, ЦМВ - 30%, хламидии -13%, уреаплазмы - 9,6%, микоплазмы - 6,8%. Микст-инфекция имела место в 6,8% случаев. Данные на рисунке 6.

60,00% ДЛ А ПОЛ

□ ВПГ 1,2 0ЦМВ

□ хламид ии

□уреаплазмы И микоплазмы

Рис. 6. Характер и частота выделения микрофлоры, передающейся половым путем, из яичников при трубно-перитонеальном бесплодии.

Таким образом, в яичниках количество выделенных микроорганизмов было меньше, чем в цервикальном канале и эндометрии. В большинстве случаев выделены герпетические вирусы и значительно меньше получено положительных результатов с бактериальными инфекционными агентами.

При гистологическом исследовании ткани яичников у 307 (73%) женщин с ТПБ выявлены изменения, характерные для хронического оофорита и периоофорита. Фиброз коркового, мозгового слоя, белочной оболочки яичников, фиброзные спайки были у 67% больных.

Персистенция ВПГ1,2 и ЦМВ сопровождалась воспалительными изменениями ткани яичников преимущественно минимальной степени активности. Также характерно развитие фиброза коркового слоя, белочной оболочки яичников, утолщение и склероз сосудов. В одном случае при микст-вирусной инфекции описаны поверхностные папилломы яичника.

В перитонеальной жидкости обнаружены возбудители у 25 (28%) пациенток. ВПГ1.2 был выявлен у 20% женщин, ЦМВ - 40%, хламидии - 40%. Мико- уреаплазмы не были обнаружены. Микст-инфекция имела место в 20% случаев. Данные представлены на рисунке 7;

50,00% ^

40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

□хламидии 0 ЦМВ

□ ВПГ 1,2

□ уреаплазмы т микоплазмы

Рис. 7. Характер и частота выделения микрофлоры, передающейся половым путем, из перитонеальной жидкости при трубно-перитонеальном бесплодии.

Для диагностики хламидийной и герпетической инфекции были использованы и серологические методы исследования. Специфические 1д С к ВПГ1.2 присутствовали в крови у 100% обследованных женщин, 1д М — у 3%; !д О к ЦМВ - у 79%, 1д М не обнаружены.

И при низких и при высоких титрах антител антиген ВПГ1,2 или ЦМВ выделяли при ПЦР диагностике из разных отделов половой системы. ВПГ1,2 - наиболее часто при титрах 1д С 1/800-1/1600, ЦМВ -при титрах 1/400-1/1600. При хламидийной инфекции специфические 1д А выявлены у 70% женщин, из них антиген хламидий обнаружен в половых органах у 65,4% 1д в - 88%. Антиген хламидий наиболее часто был выделен из половых органов при титрах 1/64-1/ 128.

Таким образом, анализ локализации генитальной инфекции показывает, что наибольшее количество микроорганизмов при ТПБ выделено из цервикального канала (76,4%), далее был эндометрий (47%), яичники (36%) и перитонеальная жидкость (28%). В цер-викальном канале и эндометрии преобладала бактериальная микрофлора, тогда как в перитонеальной жидкости и, особенно, в яичниках значительно чаще выявлялась герпес-вирусная инфекция. На всех уровнях репродуктивной системы у обследованных пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием преобладала моно-ин-фекция.

Роль герпес-вирусной инфекции при трубно-перитонеальном бесплодии воспалительного генеза действительно возросла, что демонстрируют полученные результаты исследования. Герпетические вирусы (ВПГ 1,2 и/или ЦМВ) были выделены у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием на всех уровнях репродуктивной системы. При этом в местах наименее доступных для санации (яичники, перитонеальная жидкость) ВПГ1,2 и/или ЦМВ выделялись наиболее часто. Как особенность можно отметить преобладание в нижнем отделе половой системы (цервикальный канал) микст-инфекции герпетических вирусов с бактериальными патогенами и в верхнем (эндометрий, яичники, перитонеальная жидкость) - преобладание моно-вирусного инфицирования.

Важным этапом анализа состояния пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием является оценка характера иммунного ответа женщин с трубно-перитонеальным бесплодием на разные выделенные у них инфекционные агенты, т.к. конечный результат взаимодействия микро- и макроорганизма зависит при оппортунистической микрофлоре, в основном, от состояния иммунной системы пациента. Для анализа были выделены 3 группы больных с ве-

рифицированными с помощью ПЦР метода актуальными гениталь-ными инфекциями и контрольная группа здоровых женщин:

1. Пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с генитальной бактериальной инфекцией (п= 132)

2. Пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с генитальной моно - вирусной (ВПГ1,2, ЦМВ) инфекцией (п= 114)

3. Пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием с генитальной вирусно - бактериальной инфекцией (п= 64)

4. Контрольная группа здоровых женщин репродуктивного возраста (п= 35)

Характер иммунного ответа организма на генитальную бактериальную инфекцию отражает приведенная схема (рис. 8).

В стадии ремиссии у больных с бактериальными инфекциями наблюдалось повышение активности иммунных механизмов, обеспечивающих элиминацию внеклеточно расположенных патогенов. У женщин был повышен уровень подклассов lg G1-G4, титры анти-хламидийных антител, выявлена тенденция роста IL-17, который образуется Th-17 и стимулирует продукцию хемокинов эпителиальными клетками, рекрутируя нейтрофилы в развитие воспаления и элиминацию внеклеточных патогенов (Zhou X. et al., 2009). Повышена функция фагоцитарного звена (фагоцитарного индекса, НСТ-спонтанной активности, уровня IFN-a, N02), снижен лишь НСТ-ин-дуцированный тест.

Что касается клеточного звена иммунитета крови, то его активность была снижена. Это проявлялось снижением процента CD3, HLA-DR-клеток.

Несмотря на рост ранних предшественников лимфоцитов (CD34), увеличения числа CD25, CD95, роста эффекторных CD4, CD8 клеток не происходит, отсутствует активация апоптоза. При выявленной готовности лимфоцитов к апоптозу не происходит роста числа клеток с реализованной программой апоптоза, нет передачи внутриклеточного сигнала «смерть», о чем свидетельствует значительное снижение активности каспазы-8 лимфоцитов в сравнении со здоровыми женщинами.

Только в перитонеальной жидкости пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и персистирующими в половой системе

Клеточный ответ: СЭ 3% СО 34% Т СЭ 251 С О 20% 1 СР 95 Т Сй 95% Т И.-17Т (р<0,1) Савраза 8 1 -

Гуморальный ответ: 1д 01, С2, 04 t Титр специфических 1дО 1 ЦИК1 СН 50, активность С1, С2, С4, С5 4- Ответ фагоцитарного звена: нет ИНД. НСТ спонт. Т Фаг. индекс t Фаг. число Т П^схТ N02 1 Сопоставление иммунных показателей перитонеальной жидкости и крови: 1РЫу Т

Воспалительный ответ в репродуктивной системе

Локализация инфекции: цервикальный канал - 68,2%, эндометрий-80,7%, яичники - 12,3%

Степень активности воспаления. В ц/к: неактивное -7%, минимальной акт. - 29%, умеренной акт. - 36%, высокой акт. -28,5%. В эндометрии: неактивное-59,8%, минимальной акт, - 40,2%. В яичниках: минимальное -66,7%, умеренной акт. - 33,3%.

Уровень гормонов в крови и морфология яичников

Уровень в крови эстрадиола!

Экспрессия рецепторов в фазе пролиферации:

Я к эстрогенам Т 14 к прогестерону "Г Г? к андрогенам Т

Экспрессия маркеров пролиферации и апоптоза в фазе пролиферации: РСМТ №67 Т Р 53 Т

Признаки хронического воспаления:

диффузные и очаговые инфильтраты из лимфоцитов, макрофагов, гистиоцитов, плазмоцитов, единичных нейтрофилов. Склероз, гиалиноз сосудов.

Рис.8. Характер иммунного, воспалительного ответа и морфология яичников при бактериальной генитальной инфекции у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием

бактериальными патогенами выявлены достоверно более высокие показатели 1Р[\1-у, чем в сыворотке крови, что отражает локальное усиление продукции вирулицидного цитокина - 1РЫ-у ТЬ-1.

Как следует из схемы, бактериальная инфекция при трубно-перитонеальном бесплодии, ассоциированном с бактериями, характеризовалась поражением как нижних, так и верхних отделов репродуктивной системы с превалированием бактериальных агентов (хламидий и ми ко-, уреаплазм) в эндометрии (80,7%) и церви-кальном канале (68,2%), и с минимальным выявлением этих патогенов в яичниках (12,3%).

Поданным гистологического исследования в цервикальном канале преобладал хронический воспалительный процесс в стадии активности (93,5%): от минимальной степени у 29% пациенток, до умеренной - 36% и высокой - 28,5%. Хронический неактивный цер-вицит выявлен только в 7% случаев.

В верхнем отделе половой системы активность воспалительного процесса была менее выражена. Так, неактивный хронический эндометрит выявлен у 59,8%, а минимальной степени активности - 40,2% пациенток.

В яичниках хронический оофорит минимальной активности был у 66,7% пациенток и у 33,3% - умеренной степени.

Воспалительные изменения в яичниках, пораженных бактериями, характеризовались наличием диффузных и очаговых инфильтратов, состоящих в основном из лимфоцитов и макрофагов, в меньшей степени гистиоцитов, плазмоцитов, в некоторых случаях присутствовали нейтрофильные гранулоциты. Гистологически выявлены фиброз белочной оболочки и коркового слоя яичников, склероз, сужение и гиалиноз сосудов.

Наряду с анализом иммунного и воспалительного ответа на ге-нитальную бактериальную инфекцию были изучены некоторые морфологические характеристики яичников, т.к. при трубно-перитоне-альном бесплодии не только нарушается проходимость маточных труб, но и продукция половых гормонов яичниками, может меняться баланс процессов пролиферации и апоптоза клеток яичников и экспрессия рецепторов к гормонам. В данный фрагмент исследования были включены женщины с бактериальной генитальной инфекцией, у которых в яичниках были выявлены хламидии и мико-,

уреаплазмы - 29 % случаев. Уровень эстрадиола в крови пациенток был снижен. В пролиферативной фазе менструального цикла на фоне персистирующей в яичниках бактериальной инфекции и снижения в циркуляции эстрогенов наблюдалось компенсаторное усиление экспрессии рецепторных белков к эстрогенам, а также к прогестерону и андрогенам. Исследование белков пролиферации и апоптоза (РСЫА, К167 и Р53) в яичниках у женщин с трубно-пери-тонеальным бесплодием на фоне персистирующей в них бактериальной инфекции, показало достоверное усиление экспрессии этих ядерных белков в пролиферативной фазе мен- струального цикла. Рост РСЫА и К\ 67 в клетках яичника, в котором имеются признаки поражения тканей, склероза сосудов в области персистенции бактерий, отражает усиление процессов пролиферации, что вероятно, следует оценивать как компенсаторную реакцию, направленную на замещение утраченных клеток, пораженных бактериями. Усиление экспрессии р53 может отражать защитную реакцию организма, направленную на уничтожение клеток, в которых персисти-руют бактерии через иммунные механизмы, в частности через алар-мины (белки теплового шока, И-1а, И-1р, и др), освобождаемые пораженными клетками и продуцируемые макрофагами. Эти процессы могут быть непосредственно связаны с наличием возбудителей в ткани яичника, с развитием воспаления, с формированием иммунного ответа на персистирующие бактерии.

Действительно, при проведении корреляционного анализа у пациенток с бактериальной инфекцией были выявлены достоверные связи между иммунными показателями, уровнями половых гормонов и экспрессией рецепторов к ним. Так, установлены достоверные связи между числом СОЗ и СЭ4 лимфоцитов и тестостероном (г= 0,8 -0,9), между СН50 и эстрадиолом (г= - 0,9), С1 и прогестероном (г= 0,9), С2 и ФСГ (г=0,9), между экспрессией рецепторов к эстрогенам, прогестерону и числом лейкоцитов (г= 0,6- 0,7), между уровнем проапоптогенного белка р53 и числом лимфоцитов (г= 0,8).

Полученные результаты корреляционного анализа подтверждают наличие тесного взаимодействия между иммунной и эндокринной системами (Кулаков В.И., 2003).

Завершив анализ локализации в половой системе женщин с

Клеточный Гуморапь-ный Ответ Сопоставление

ответ: ответ: фагоцитарно-го иммунных

С011ЫС034%Т звена: показателей

С04%Т СО 8 Т !д С1,С2,04Т Фаг.активность нейтрофилов4- перитонеаль-ной жидкости и крови:

С025Т С025% Т ЦИК 1си НСТ инд. 1 НСТ спонт. Т 1РЫуТ N02 1 1МОх Т зРаэ Т

СО 95%Т Т Кол-во специфич.

И-4 Т 1дМ к ВПГ1.2 Т

Воспалительный ответ в репродуктивной системе

Локализация герпетической инфекции:

Цервикальный канал - ВПГ1.2 - 16,2%, ЦМВ - 15,5%; эндометрий -ВПГ1.2- 13%, ЦМВ-4,6%; яичники-ВПГ1,2 -53%; ЦМВ-30%.

Степень активности воспаления. В ц/к: умеренной акт. - 60%, неактивное -40%.

В эндометрии: умеренной акт.-71,4%, минимальной акт. - 14,3%, неактивное -16%, железистая гиперплазия - 15%, железистые полипы - 28,6%. В яичниках: неактивное - 5%, минимальной акт. - 36%, умеренной акт, - 28%.

Уровень гормонов в крови и морфология яичников

Уровень в крови эстрад иола Экспрессия ядерных рецепторов к стероидным гормонам в яичниках в фазу секреции: ЕР?Т Экспрессия факторов пролиферации и апоптоза в яичниках в фазу секреции: «¡67 Т Р53 1 Признаки хронического воспаления: Очагоаая инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами и гра-нулоцитами, развитие фиброза коркового слоя, склероз и гиалиноз сосудов. Наличие гиперпластических изменений (поверхностные папилломы яичника)

Рис. 9. Характер иммунного и воспалительного ответа на генитальную герпетическую инфекцию, гормональные и морфологические особенности яичников у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

трубно-перитонеальным бесплодием актуальных бактериальных агентов, характера иммунного и воспалительного ответа, описав морфологию яичников, их гормональную функцию, количество маркеров клеточной пролиферации и апоптоза клеток яичников, и представив выявленные особенности патогенеза трубно-перитоне-ального бесплодия при бактериальной инфекции в виде схемы, далее мы приводим аналогичную патогенетическую схему для моновирусной генитальной, инфекции герпетической природы (ВПГ1,2 и ЦМВ). Данные представлены на рисунке 9.

Характер иммунного ответа на вирусную инфекцию герпетической группы проявлялся у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием в сопоставлении с контрольной группой здоровых женщин повышением процента ранних предшественников иммунных клеток (CD34), ростом абсолютного числа CD8 и CD4 лимфоцитов, относительного й абсолютного числа лимфоцитов с маркерами ранней позитивной активации (CD25), а также процента клеток с маркерами негативной активации (CD95), т.е. выявлена достоверная активация механизмов клеточного иммунитета, направленная на уничтожение зараженных клеток. Наблюдалось снижение процентного содержания клеток, экспрессирующих рецепторы адгезии - CD11b.

Вместе с тем, количество клеток с морфологическими признаками апоптоза при трубно-перитонеальном бесплодии, ассоциированном с генитальной вирусной инфекцией, существенно не менялось, что может быть связано с достоверным повышением уровня растворимого рецептора (sFas), способного блокировать мембранный FasL лимфоцитов. Полученные результаты соответствуют литературным данным о способности вирусов блокировать апоптоз, создавая условия для вирусной персистенции (Маянский Н.В.и др.,2008). Таким образом, характер клеточного иммунного ответа при моновирусной инфекции отличался от ответа на персистирую-щую бактериальную инфекцию более выраженным ростом эффёк-торных популяций лимфоцитов (CD4, CD8) и клеток с активацион-ными маркерами, отсутствием изменений процесса апоптоза лимфоцитов. Анализ содержания цитокинов в крови у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием герпесвирусной этиологии показал рост IL-4, отражающий активность Th2.

Уровень иммуноглобулинов А, М, в при ВПГ1,2 и/или ЦМВ инфекции существенно не менялся, но субклассы [д 01, 62, в4 были повышены.

Специфические антигерпетические антитела 1д в к ВПГ1,2 присутствовали в крови у всех (100%) женщин, 1д М — у 3%. Специфические антитела 1д О к ЦМВ обнаружены в крови у 79% пациенток, 1д М не обнаружены.

В перитонеальной жидкости пациенток с трубно-перитонеаль-ным бесплодием и генитальной герпетической инфекцией специфический 1д М к ВПГ1.2 обнаружен чаще, чем в крови (9,3% и 3% соответственно). Повышение 1д М к ВПГ1,2 в перитонеальной жидкости пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием характеризует наличие активного воспалительного процесса вирусной этиологии в репродуктивной системе обследованных пациенток. Специфический 1д СЗ в перитонеальной жидкости наоборот определялся значительно реже, чем в крови (25% и 100% соответственно). Специфические 1д М к ЦМВ в крови и перитонеальной жидкости отсутствовали. Специфический 1д С к ЦМВ определялся в перитонеальной жидкости чаще, чем в крови (96,8% и 79% соответственно).

Кроме этого, при герпетической инфекции наблюдалось достоверное снижение ЦИК и активности компонента С1 комплемента.

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарный индекс и НСТ-индуцированный индекс были снижены и только НСТ-спонтанная активность - повышена. Уровень 1РЫ-а, определяющего противовирусную защиту организма, в крови пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием вирусной этиологии был достоверно выше, чем в контрольной группе здоровых женщин.

При исследовании иммунологических показателей перитонеальной жидкости у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и вирусной (ВПГ1.2, ЦМВ) инфекцией было обнаружено повышение в сравнении с показателями сыворотки крови уровня 1РЫ-а, конечных стабильных метаболитов оксида азота и Браэ.

Из представленной схемы видно, что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием моновирусная (ВПГ1,2, ЦМВ) инфекция преобладала в верхних отделах половой системы, при этом в яичниках частота выделения герпетических вирусов составила 53% при ВПГ1,2 и 30% - при ЦМВ инфекции/Гораздо реже вирусная

инфекция верифицирована в других отделах половой системы: в цервикальном канале ВПГ1,2 - 16,2%, ЦМВ - 15,5%, в эндометрии ВПГ 1,2 - у 13%, ЦМВ - у 4,6% пациенток.

Характер воспалительного ответа на уровне цервикального канала характеризовался умеренной степенью активности воспалительного процесса у 60% и наличием хронического неактивного воспаления - 40% пациенток. Характерным для этой группы в отличие от пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием бактериальной этиологии было выявление гиперпластических процессов, что совпадает с данными Jäkel К.Т. et al. (1992) о способности вирусов герпетической группы инициировать гиперпластические процессы путем повышения экспрессии в клетках ядерного белка Ki 67. В эндометрии воспалительный процесс имел умеренную степень активности у 71,4% женщин, минимальной активности -14,3%, хронический неактивный эндометрит был у 16% пациенток. У 28,57% женщин в эндометрии на фоне хронического воспалительного процесса диагностированы железистые полипы и у 15% - очаговая гиперплазия эндометрия.

В яичниках хронический оофорит умеренной степени активности был у 36,4% женщин, минимальной активности - 40%, неактивный - 27,3%. В одном случае на фоне микст ВПГ1,2 и ЦМВ инфекции при гистологическом исследовании диагностированы поверхностные папилломы яичника.

Воспалительный ответ на уровне яичника, также как и при бактериальной инфекции, проявлялся преимущественно очаговой инфильтрацией лимфоцитами, плазмоцитами и гранулоцитами, развитием фиброза коркового слоя, склерозом и гиалинозом сосудов. Морфологическое отличие герпетического поражения гениталий состоит в выявлении гиперпластических процессов в пораженных органах. Уровень половых гормонов в крови пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с герпесвирусной инфекцией характеризовался снижением количества эстрадиола.

На фоне персистирующей в яичниках герпесвирусной инфекции и снижения уровня эстрадиола в крови в секреторную фазу менструального цикла наблюдалось достоверное повышение уровня ядерных эстрогеновых рецепторов (р<0,05), что следует оценивать как формирование "петли обратной связи", когда уменьшение

продукции гормона компенсируется повышенной экспрессией рецепторов к нему.

Исследование факторов пролиферации и апоптоза в клетках яичников проводилось в секреторную фазу цикла. По полученным данным при трубно-перитонеальном бесплодии ВПГ1.2 и/или ЦМВ этиологии усиливается экспрессия белков №67 и Р53, отражающих пролиферативную активность и проапоптогенные изменения клеток яичников. Нарушение баланса процессов пролиферации и апоптоза в тканях при вирусной инфекции может влиять на рост и развитие фолликулов в яичниках, их гормональную активность и рецепцию половых гормонов.

Наряду с моноинфекцией при трубно-перитонеальном бесплодии бактериальной или вирусной природы могут встречаться миксты. Характер изменения системных и локальных иммунных механизмов при трубно-перитонеальном бесплодии, ассоциированным с генитальной микст-инфекцией, схематически представлен на рисунке (рис.10).

Характер иммунного ответа на бактериально-вирусную инфекцию

Клеточный Гуморальный Ответ Сопоставление

ответ: ответ: фагоцитарного иммунных

СО 11Ь 4- СО 8 ? звена: показателей

СО 34%? СО 25? !д 01,02, 04? нет ИНД. 4 Фаг. индекс ? перитонеальной жидкости и

С025%? СН 50 4- крови:

СО 95%? НСТ спонт. ?

? ^у?

активность С1, С4 4-

каспазы 3 ? МОх? эРаэ ?

активность

каспазы 8 ?

Рис. 10. Характер иммунного ответа при бактериально-вирусной инфекции у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Генитальная бактериально-вирусная инфекция чаще всего была выделена при трубно-перитонеальном бесплодии в цервикаль-ном канале (24,3%) и перитонеальной жидкости (20%), реже в яичниках (11%) и эндометрии (3%). Иммунный ответ на микст-инфек-

цию характеризовался в сопоставлении с группой контроля достоверным повышением абсолютного числа CD8 клеток, процентного содержания CD34 клеток, процентного и абсолютного количества клеток, экспрессирующих маркеры ранней активации лимфоцитов (CD25), снижением процента лимфоцитов с рецепторами адгезии (CD11b), свидетельствуюшее о перераспределении клеток, экспрессирующих рецепторы адгезии, что скорее всего, приводит к оседанию этих клеток в местах инфекционного воспаления. В группе пациенток с вирусно-бактериальными патогенами достоверно увеличен процент CD95 клеток, выявлены максимальные уровни активности каспаз 3 и 8 в лимфоцитах, достоверно превышающие показатели контрольной группы.

Уровень основных иммуноглобулинов А, М, G и ЦИК существенно не отличались от контрольной группы, хотя количество отдельных субклассов (G1, G2, G4) было повышено. Отмечено снижение общей активности комплемента и компонентов С1, С4.

Со стороны макрофагальных клеток и нейтрофильных фагоцитов отмечено повышение уровня в крови IFN-a, фагоцитарного индекса нейтрофилов, НСТ-спонтанной активности клеток и снижение НСТ-индуцированного индекса. Последний факт свидетельствует об истощении микробоцидного резерва фагоцитов, что на уровне макрофагов компенсируется гиперпродукцией оксида азота.

Наряду с различиями в иммунном реагировании организма на разную инфекцию выявлены и сходные патогенетические механизмы. Наличие в репродуктивных органах у женщин с трубно-перито-неальным бесплодием бактериальных или вирусных патогенов приводит к повышению в крови количества лимфоцитов с маркерами ранней позитивной и негативной активации (CD25, CD95), ранних предшественников лимфоцитов (CD34%), снижению ЦИК и активности белков системы комплемента. В крови повышается уровень IFN-a, растет НСТ спонтанная активность нейтрофилов и снижается НСТ индуцированная активность. В перитонеальной жидкости пациенток увеличивается экспрессия IFN-y и конечных метаболитов оксида азота.

Анализ гормональной функции яичников при трубно-перито-неальном бесплодии, ассоциированном с актуальными инфекция-

ми, установил некоторые общие особенности. При исследовании биоптатов яичников женщин в основной группе с разной микробной этиологией установлено, что оогенез был сохранен в 223 (53,17%) случаях. Признаками сохранения оогенеза были наличие достаточного количества примордиальных фолликулов наряду с ки-стозно-атрезирующими и растущими фолликулами. Нарушение оогенеза имело место в 197 (46,83%) случаях, когда в яичниках определялись единичные примордиальные фолликулы или их отсутствие, множественные кистозно-атрезирующие фолликулы.

Общим для пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с актуальными генитальными инфекциями, было снижение эстрадиола во всех исследуемых группах. У 80 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием разной микробной этиологии кроме определения половых гормонов в крови и рецепторов к ним в ткани яичников, был исследован овариальный резерв по уровню антимюллерова гормона, который относится к семейству TGF-1ß и влияет на переход примордиальных фолликулов в растущие фолликулы, а также, вместе с ФСГ контролирует процесс отбора новых фолликулов, находящихся на стадии ранних антраль-ных фолликулов (Durlinger A.L., et al. 2001; Линде В.А., Иванов A.B., 2007). Средние показатели антимюллерова гормона у пациенток оказались достоверно ниже, чем в контрольной группе здоровых женщин (0,8+0,1 нг/мл и 0,91±0,1 нг/мл соответственно; р<0,01), что свидетельствует о снижении овариального резерва у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с актуальными генитальными инфекциями. Дисгормональные нарушения обычно купируются при проведении гормонального заместительного лечения, но в ряде случаев требуют назначения адекватной этиот-ропной противовоспалительной терапии.

Важным патогенетическим аспектом трубно-перитонеального бесплодия является нарушение проходимости маточных труб. Диагностика состояния маточных труб у пациенток осуществлялась с применением гистеросальпингографии и лечебно-диагностической лапароскопии. Более информативной оказалась лечебно-диагностическая лапароскопия, позволившая выявить нарушения проходимости у 76,7%) пациенток против 67,4% при гистеросальпингографии.

По данным лапароскопии, нарушение проходимости маточных труб было выявлено у 322 (76,7%) пациенток. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Стадия спаечного процесса и состояние проходимости маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием

Стадия спаечного процесса Состояние проходимости маточных труб п %

1 стадия п= 98 (23,3%) маточные трубы проходимы 98 23,3

II стадия л=120 (28,6%) окклюзия дистальных отделов п=82 (68,3%) односторонняя 51 62,2

двусторонняя 31 37,8

■ ■ окклюзия проксимальных отделов п=38 (31,7%) односторонняя 20 52,6 47,4

двусторонняя 18

111 стадия л=140 (33,3%) окклюзия дистальных отделов п=62 (44,3%) односторонняя 25 40,3

двусторонняя 37 59,7

окклюзия дистальных и проксимальных отделов п=78 (55,7%) односторонняя 17 21,8

двусторонняя 61 78,2

IY стадия л=62 (14,8%) гидросальпинкс п=62 (14,8%) односторонний 30 48,4 51,6

двусторонний 32

Выявленный спектр и частота актуальных генитальных инфекций, их локализация на разных уровнях половой системы женщин, установленные патогенетические особенности формирования труб-но-перитонеального бесплодия, особенности иммунного и воспалительного ответа организма на разные микробные агенты, уточнение других аспектов патогенеза трубно-перитонеального бесплодия, необходимость коррекции детоксикационной функции печени

и почек, значительные достижения в лечении бесплодия с помощью ЭКО определили основные направления терапии, индивидуальный подход к ведению этих больных и достижение конечной цели реабилитации - восстановление репродуктивной функции женщины.

Разработанная комплексная программа лечения трубно-пери-тонеального бесплодия, ассоциированного с актуальными гениталь-ными инфекциями, сострит из 6 последовательных этапов.

Первый этап (Центр планирования семьи и репродукции, специализированное гинекологическое отделение) включает обследование и консервативное лечение воспалительных процессов микробной этиологии на уровне влагалища, цервикального канала и эндометрия.

Второй этап (специализированное гинекологическое отделение) - лечебно-диагностическая лапароскопия и гистероскопия. Выраженность спаечного процесса у пациенток оценивалась по классификации J.Hulka et al. (1978) и J. Donnez (1986). Наличие и уровень окклюзии маточных труб определялись в сочетании лапароскопии с хромогидротубацией. Пациенткам с трубно-перитонеаль-ным бесплодием произведен сальпингоовариолизис - 420 (100%), фимбриолизис - 170 (40,5%) и сальпингостомия - 85 (20,2%).

После диагностической гистероскопии, по показаниям, производили выскабливание эндометрия, полипэктомию, прицельную биопсию.

Третий этап - ранние реабилитационные мероприятия с 1 суток послеоперационного периода. Все больные после лечебно-диагностической лапароскопии получали комплексную противовоспалительную терапию, включая антибиотики в сочетании с иммуно-модулятором. В качестве иммуномодулятора был применен поли-оксидоний в связи с нарушением при всех изучаемых вариантах инфекции функциональных тестов фагоцитов (НСТ-индуцирован-ный тест). Полиоксидоний стимулирует функциональную активность клеток иммунной системы: нейтрофилы, моноциты/макрофаги и естественные киллеры, опосредованно - клеточный и гуморальный иммунитет, кроме этого он обладает антиоксидантным, антитоксическим и мембранопротекторным действием.

Четвертый этап - отсроченные реабилитационные меропри-

ятия (специализированное гинекологическое отделение, Центр планирования семьи и репродукции). По окончании ранних реабилитационных мероприятий, на 14-16 сутки следующего менструального цикла консервативная терапия была продолжена, длительность ее составляла 2-3 месяца.

Исходя из иммунологических особенностей, выявленных у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, при наличии хла-мидий, мико-, уреаплазм в качестве иммуномодулятора назначали полиоксидоний.

При выделении из цервикального канала ВПГ1,2, наряду с нук-леозидами применяли нормальный человеческий иммуноглобулин в дозе 25,0 мл через день, на курс 3 инъекции с целью замещения иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа (1д С), общий уровень которых не повышался у женщин с данной формой инфекции.

При ЦМВ инфекции после оценки показателей иммунного статуса, пациенткам системно назначали препараты интерферона и его индукторы (кагоцел), а также нормальный человеческий иммуноглобулин. Для местного лечения использовали кипферон и эпи-ген-спрей.

Для восстановления проходимости маточных труб в проксимальных отделах, лечения хронического эндометрита, купирования остаточных явлений воспаления и профилактики рецидива спаечного процесса был применен комплекс лечебных мероприятий (патент на изобретение). Этот комплекс включает в себя местную терапию с помощью внутриэндометриального введения в область трубных углов антибиотиков и индуктора интерферона альфа - полудана в сочетании с лазеротерапией на область проекции придатков матки на передней брюшной стенке, пояснично-крестцовую область и паховые лимфатические узлы, экстракорпоральную де-токсикацию с помощью плазмафереза, а также применение нестероидных противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов, антиоксидантов и санацию влагалища. В последующем назначали 3-х кратное внутривенное введение нормального человеческого иммуноглобулина.

Плазмаферез проводился на отечественном аппарате «Гемос - ПФ» с использованием одноразового экстракорпорального конту-

pa для плазмафереза. Лечебные сеансы начинали с 6-8 дня менструального цикла в количестве 3 на курс с перерывом 1-2 дня. Объем плазмоэксфузии за один сеанс составлял 30-40% объема циркулирующей плазмы. Плазмовозмещение производилось коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении к объему зксфузии 1:1,2. Гепаринизацию проводили из расчета 50-100 ед. на 1кг веса пациентки. Для расчета программы плазмафереза в работе использована математическая программа расчета объемов циркулирующей крови, плазмы и количества удаленной плазмы, основанная на антропометрических данных и некоторых физиологических константах (Постников A.A., 2003). По окончании 3-х сеансов плазмафереза всем пациенткам проводили внутривенное капельное введение нормального человеческого иммуноглобулина по 25,0 мл, через день, 3 раза.

При лабораторном исследовании крови, проведенном через 10 дней после окончания курса лечебного плазмафереза с последующим внутривенным введением нормального человеческого иммуноглобулина наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение в крови уровней билирубина, креатинина, мочевины, активности ферментов АЛТ и ACT, что свидетельствует о восстановлении естественных систем детоксикации под влиянием эксфузии плазмы, плазма-замещения в сочетании с внутривенным введением человеческого иммуноглобулина. При исследовании иммунограммы наблюдалась положительная динамика изменения иммунологических показателей, отражающая противовоспалительный эффект проведенной терапии: достоверно (р<0,05) снижалось абсолютное и относительное количество лимфоцитов с маркерами ранней позитивной и негативной активации (CD25+, CD95+), количество сывороточного IFN-а, IL-4, повышение процента клеток с морфологическими признаками апоптоза и уровня Ig G.

На пятом этапе (Центр планирования семьи и репродукции, специализированное гинекологическое отделение) осуществляли контроль излеченности. После окончания реабилитационных мероприятий проводилось микробиологическое исследование выделений из влагалища, цервикального канала и полости матки, ультразвуковое, иммунологическое и гормональное исследования, оценка овариального резерва, эхогистеросальпингоскопия, кимоперту-

бация, морфологическая оценка состояния эндометрия, повторное обследование полового партнера при патозооспермии.

При отсутствии эффекта от проведенного лечения назначали повторный курс консервативных лечебных мероприятий.

Шестой этап - период ожидания наступления беременности имел 2 варианта.

При положительных результатах проведенного лечения, пациентки планировали беременность в течение 12 месяцев. На этот период отменяли комбинированные оральные контрацептивы. У части женщин, при наличии ановуляторного цикла, проводилась контролируемая индукция овуляции.

Женщинам с 1У стадией спаечного процесса и тубэктомией, а также пациенткам с отрицательным эффектом от повторного курса консервативной терапии, что выражалось в отсутствии наступления беременности в течение 12 месяцев ожидания, после обследования супружеской пары осуществлялась подготовка и проведение программы ЭКО.

Из 420 пролеченных пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, беременность наступила у 230 (54,76%), не наступила у 190 (45,2%) пациенток. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием в зависимости от выраженности спаечного процесса

Стадия спаечного процесса по J.Hulka etal. (1978) Беременность наступила Беременность не наступила

I стадия n=98 70 (71,4%) 28 (28,57%)

II стадия n=120 74(61,6%) 46 (38,3%)

III стадия n=140 56 (40%) 84 (60%)

IY стадия n=62 30 (48,4%) 32(51,6%)

У 49 (21,3%) из 230 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием беременность наступила в результате применения программы ЭКО. Из них у 6 (5%) пациенток 1-й группы, у 16 (28,6%) - 2-й и у 27 (43,5%) - 3-й группы. В группе сравнения, состоявшей из 64 женщин, беременность наступила у 23 (35,9%).

Таким образом, комплексное и дифференцированное использование новейших технологий иммунокоррекции в сочетании с современными методами восстановления репродуктивной функции у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием позволили получить высокую эффективность лечения данной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Среди актуальных генитальных инфекций при трубно-пери-тонеальном бесплодии в настоящее время выявлены: хламидии (67,6%), уреаплазмы (53%), микоплазмы (26,2%) и вирусы герпетической группы (ВПГ1,2—29%, ЦМВ-21,7%). Микст инфекция имела место в 34,4%, моно - в 65,6% случаев. Наибольшее количество возбудителей инфекций, передающихся половым путем выделяется из цервикального канала - в 76,4%, затем в порядке убывания из эндометрия - в 47%, яичников - 36% и перитонеальной жидкости - 28%. В яичниках доминирующей инфекцией является вирусная: ВПГ1,2, выделен у 53% пациенток, ЦМВ - 30%.

2. При лечебно-диагностической лапароскопии нарушение проходимости маточных труб чаще всего обнаруживается в дисталь-ном отделе (ампулярный и/или фимбриальный) - 44,7% случаев. Нарушение проходимости в проксимальных отделах наблюдалось у 11,8%, в дистальных и проксимальных отделах - у 24,2% пациенток. Более чем у половины обследованных женщин с трубно-перитонеальным бесплодием наблюдалась двусторонняя окклюзия маточных труб (55,6%). Спаечный процесс I-II стадии выявлен у 218 (52%) женщин, III стадии - 140 (33,3%), IV стадии - 62 (14,8%).

3. К особенностям иммунного ответа на бактериальную (хламидии, мико-, уреаплазмы) инфекцию у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием относятся рост абсолютного числа лимфоцитов с маркерами ранней позитивной (CD25) и негативной (CD95) активации и снижение процента CD3 лимфоцитов и клеток, экспрессирующих маркеры поздней активации (HLA-DR), снижение активности каспазы-8; стимуляция иммунных механизмов, направленных на элиминацию внеклеточно расположенных патогенов: рост субклассов lg G (G1-G4), рост уровня IL-17, повышение фагоцитарного индекса нейтрофилов, НСТ-спонтанной активности клеток, рост терминальных стабильных метаболитов оксида азота в

крови при снижении НСТ-индуцированного индекса.

4. Характер иммунного ответа на генитальную вирусную инфекцию герпетческой группы проявлялся у пациенток с трубно-пе-ритонеальным бесплодием повышением процента ранних предшественников иммунных клеток (CD34), ростом абсолютного числа CD8 и CD4 лимфоцитов, относительного и абсолютного числа лимфоцитов с маркерами ранней позитивной активации (CD25), а также процента клеток с маркерами негативной активации (CD95), снижением процентного содержания клеток, экспрессирующих рецепторы адгезии -CD11b, ростом IL-4, достоверным повышением уровня растворимого рецептора (sFas).

5. Общим для иммунного ответа при бактериальной и вирусной инфекции является более выраженный иммунный ответ на локальном уровне (в перитонеуме) в сопоставлении с системным. В перитонеальной жидкости пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и персистирующими в половой системе бактериальными и вирусными патогенами выявлены достоверно более высокие показатели IFNy и терминальных стабильных метаболитов оксида азота чем в сыворотке крови, что отражает более выраженный иммунный ответ в области персистенции возбудителя, чем на системном уровне.

6. К общим проявлениям воспалительного ответа при трубно-перитонеальном бесплодии, ассоциированном с актуальными ге-нитальными инфекциями, является превалирование в цервикаль-ном канале, эндометрии и яичниках хронического воспаления минимальной или умеренной степени активности. Отличительной особенностью при генитальной герпетической инфекции является наличие на фоне воспалительных изменений гиперпластических процессов в цервикальном канале, эндометрии и яичниках.

7. При сохранности оогенеза у 53,17 % женщин с трубно-пе-ритонеальным бесплодием выявлено снижение уровня эстрадио-ла в сыворотке крови, снижение овариального резерва. Во всех обследуемых группах пациенток отмечено компенсаторное усиление экспрессии рецепторов к эстрадиолу, а в группе с бактериальной инфекций - и к прогестерону и андрогенам. Об усилении про-лиферативных процессов в яичнике свидетельствует увеличение числа клеток, экспрессирующих маркер Ki67. В яичниках отмечен

рост экспрессии проапоптогенного белка р53, а в крови и особенно в перитокеальной жидкости рост уровня sFas, блокирующих мембранный рецептор FasL

8. Комплексная поэтапная терапия привела к наступлению беременности у 230 (54,76%) пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. При I стадии спаечного процесса беременность наступила у 71,4 % женщин, при I! стадии -61,6%, при II! стадии -40%, при IY стадии спаечного процесса беременность реализовалась у 48,4% женщин. На результаты лечения пациенток существенное влияние оказало использование программы ЭКО, при этом беременность наступила у 21,3% женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование и лечение пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием необходимо проводить в условиях Центра планирования семьи и репродукции и специализированного гинекологического отделения.

2. Для оптимизации диагностики микробного фактора при труб-но-перитонеальном бесплодии необходимо поэтапное исследование материала, полученного из разных уровней репродуктивной системы с применением ПЦР метода.

3. У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с генитальными инфекциями, необходимо проведение иммунологического исследования крови с обязательной оценкой клеточного, гуморального звена и показателей фагоцитарной системы для выявления нарушений иммунологического реагирования и проведения максимально эффективной иммунокоррекции.

4. Комплексная программа терапии трубно-перитонеального бесплодия включает шесть последовательных этапов:

• первый этап - обследование и консервативное лечение, целью которого является подготовка к лечебно-диагностической лапароскопии и гистероскопии. При выявлении микробного фактора в репродуктивных органах женщины, наличии хронического эндометрита в активной фазе, пациентке проводится консервативная противовоспалительная терапия с последующим контролем излеченное™. При отсутствии эффекта - повторный курс лечения.

• второй этап - лечебно-диагностическая лапароскопия и гистероскопия. Этот этап позволяет осуществить следующее: этиологическую диагностику сальпингоофорита, оценить состояние органов малого таза, полости матки и эндометрия, выраженность спаечного процесса, наличие и уровень окклюзии маточных труб, сопутствующей гинекологической патологии, произвести хирургическую коррекцию патологических изменений матки и придатков.

• третий этап - ранние реабилитационные мероприятия с 1 суток послеоперационного периода.

• четвертый этап - отсроченные реабилитационные мероприятия - в первые 2-3 месяца после оперативного лечения. Для восстановления проходимости маточных труб в проксимальных отделах, лечения хронического эндометрита, купирования остаточных явлений воспаления и профилактики рецидива спаечного процесса был применен комплекс лечебных мероприятий (патент на изобретение). Этот комплекс включает в себя местную терапию с помощью внутриэндометриального введения в область трубных углов антибиотиков и индуктора интерферона альфа-полудана в сочетании с лазеротерапией на область проекции придатков матки на передней брюшной стенке, пояснично-крестцовую область и паховые лимфатические узлы, экстракорпоральную детоксикацию с помощью плазмафереза, а также применение нестероидных противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов, антиоксидан-тов и санацию влагалища. В последующем назначали 3-х кратное внутривенное введение нормального человеческого иммуноглобулина.

• пятый этап - контроль излеченности. При отсутствии эффекта от лечебных мероприятий проводится повторный курс консервативной терапии. В случае положительного результата проведенного лечения, пациентка переводится на шестой этап

• шестой этап - период ожидания наступления беременности:

1-й вариант - подготовка к реализации естественной фертиль-ности

2-й вариант - подготовка и проведение программы ЭКО.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медведев, Б.И. Современные технологии в диагностике и лечении хронического эндометрита / Б.И. Медведев, С.Н.Теплова, Л.Ф. Зайнетдинова // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при физиологических и патологических состояниях: материалы XIY-ой Российской научной конференции. - Челябинск, 2000. - С.88.

2. Медведев, Б.И. Клинико - иммунологическое исследование этиопатогенетических факторов и оптимизация комплексного лечения хронического эндометрита / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, С.Н.Теплова, Н.Г. Плешкова, И.Г. Хелашвили //Факторы клеточного и гуморального иммунитета при физиологических и патологических состояниях: материалы XIY-ой Российской научной конференции. - Челябинск, 2000. - С.89.

3. Медведев, Б.И. Современные аспекты диагностики и лечения хронического эндометрита / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, С.Н.Теплова // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии: материалы ii 1-го Российского научного форума.-М., 2001,- С. 131.

4. Медведев, Б.И. Значение бактериального вагиноза при привычной потере беременности / Б.И. Медведев, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, Е.Е. Воропаева, Л.Ф. Зайнетдинова // «Мать и дитя»: материалы IY Российского форума,- М., 2002,- С.259.

5. Медведев, Б.И. Особенности микробного пейзажа и некоторые аспекты этиологии и патогенеза при хроническом эндометрите / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, С.Н.Теплова, Л.И. Бахарева // Инфекционно-воспалительные заболевания в акушерстве: сборник научных трудов,- Челябинск, 2003,- С.23-30.

6. Медведев, Б.И. Частота выявления вируса простого герпеса 1 и 2 типа в матке и яичниках при трубно-перитонеальном бесплодии / Б.И. Медведев, Л,Ф. Зайнетдинова, O.A. Романенко, Н.Н.Андреева // «Мать и дитя»: материалы Vll-ro Российского форума.- М., 2005,- С. 446-447.

7. Медведев, Б.И. Клинико-иммунологическое обоснование терапии больных хроническим эндометритом / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, С.Н.Теплова // Изв.Челябинского научного центра,-

вып. 1 (27), Челябинск, 2005,- С. 135-139.

8. Медведев, Б.И. Хламидийная и герпетическая генитальная инфекция у женщин / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, С.Н.Теп-лова, H.H. Андреева // Материалы IY конференции иммунологов Урала.- Уфа, 2005,- С.101-102.

9. Медведев, Б.И. Вирус простого герпеса при трубно-перито-неальном бесплодии I Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, О,А. Ро-маненко, H.H. Андреева // Изв.Челябинского научного центра.- вып. 1 (27), Челябинск, 2005,- С. 14-15.

10. Медведев, Б.И. Генитальная герпетическая и цитомегало-вирусная инфекция у женщин / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, Н.Н.Андреева // Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека: материалы конференции, посвященной 25-летию ЦНИЛ медицинской академии,- Челябинск, 2006-С.142-144.

11. Медведев, Б.И. Особенности взаимосвязи иммунной и эндокринной систем у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, С .А. Шиц И Практическая гинекология - от новых возможностей к новой стратегии: материалы международного конгресса.- М., 2006,-С.211.

12. Зайнетдинова, Л.Ф. Иммунно-эндокринные показатели у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков вирусной и бактериально-вирусной этиологии / Л.Ф. Зайнетдинова II Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека: материалы конференции, посвященной 25-летию ЦНИЛ медицинской академии,- Челябинск, 2006,-С.102-105.

13. Зайнетдинова, Л.Ф. Изменение субпопуляционного состава лимфоцитов и субклассов IgG у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков / Л.Ф. Зайнетдинова II Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека: материалы конференции, посвященной 25-летию ЦНИЛ медицинской академии,- Челябинск, 2006,- С.128-130.

14. Зайнетдинова, Л.Ф. Роль ВПГ1,2 в развитии нарушений механизмов иммунной защиты у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Л.Ф. Зайнетдинова // Инновационные технологии в

медицине: материалы 1-го Российско-Чешского медицинского форума,- Челябинск, 2006,- С.156-158.

15. Медведев, Б.И. Экспрессия маркеров пролиферации и регуляции апоптоза клетками яичников у женщин с бесплодием / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, Е.С. Голованова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врача: материалы конференции.- Челябинск, 2007,- С.24-25.

16. Зайнетдинова, Л.Ф. Анализ частоты инфицирования репродуктивной системы женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия и влияние персистирующей в яичниках инфекции на экспрессию маркеров пролиферации и апоптоза клетками яичников / Л.Ф. Зайнетдинова, //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врача: материалы конференции.-Челябинск, 2007,- С.18-19.

17. Башмакова, Н.В. Эффективность препарата клиндацин (вагинальный крем) при бактериальном вагинозе у женщин репродуктивного возраста / Н.В. Башмакова, Б.И. Медведев, И.В. Данькова, И.И. Кукарекая, Л.Ф. Зайнетдинова II Российский вестник акушера-гинеколога.- 2007.- №3.-С.38-42.

18. Медведев, Б.И. Иммунологические и морфологические параллели при ВПГ1,2 инфекции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Б.И.Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова И «Мать и дитя»: материалы !Х-го Всероссийского научного форума.- М., 2007,- С.463.

19. Зайнетдинова, Л.Ф. Показатели иммунной и эндокринной систем у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков / Л.Ф. Зайнетдинова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сборник научных трудов,-Челябинск, 2007,- С.40-42.

20. Зайнетдинова, Л.Ф. Влияние персистирующей инфекции на экспрессию маркеров пролиферации и апоптоза в яичниках у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Л.Ф. Зайнетдинова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сборник научных трудов,- Челябинск, 2007.- С.42-43.

21. Медведев, Б.И. Персистенция инфекционных патогенов в клетках яичника и процессы пролиферации и регуляции апоптоза у женщин в бесплодием / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, С.Н.Теп-лова // «Мать и дитя»: материалы 1-го регионального форума,- Ка-

зань, 2007,- С.300-301.

22. Андреева H.H. Клинико-иммунологические особенности генитального герпеса у женщин / H.H. Андреева, С.Н.Тепло-ва, Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова II Вестник Южно-Уральского государственного университета.- 2008.- Вып. 14, №4 (104).-С.76-77.

23. Привалова, Е.Е. Клиническая характеристика пациенток с воспалительными заболеваниями матки и придатков в сочетании с наружным генитальным эндометриозом / Е.Е. Привалова, Б.И. Медведев, Л,Ф. Зайнетдинова II Материалы Yl-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых,- Челябинск, 2008,- С.118-120.

24. Медведев, Б.И. Микрофлора органов репродуктивной системы у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, С.Н. Теплова II Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.- М., 2008.- №3.- С.58-62.

25. Медведев, Б.И; Методы молекулярных биотехнологий в диагностике трубно-перитонеального бесплодия у женщин / Б.И.Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова // Инновационные технологии в медицине: Материалы ll-го Чехословацко-Российского форума,- Прага, Брно, Чехословацкая республика, 2008,- С.58-60.

26. Медведев, Б.И. Нарушение иммунологической защиты у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием на фоне герпетической инфекции /Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова // Материалы IY-го съезда акушеров-гинекологов России.- М., 2008,- С.420.

27. Теплова, С.Н. Оценка апоптоза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / С.Н. Теплова, Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, Н Уральский медицинский журнал.- 2008.- №12.-С.127-130.

28. Зайнетдинова, Л.Ф. Структура генитальной и экстрагени-тальной патологии у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Л.Ф. Зайнетдинова // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ профессора Д.А. Глубокова.- Челябинск,- 2008,- С.49-51.

29. Зайнетдинова, Л.Ф. Уровень половых гормонов в сыворотке крови и экспрессия рецепторов к гормонам в тканях яичников женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Л.Ф. Зайнетдинова, Б.И. Медведев, С.Н. Теплова, Г.В.Сычугов // Уральский медицинский журнал.- 2008.- №12.- С.131-134.

30. Зайнетдинова, Л.Ф. Оценка апоптоза лимфоцитов крови, пролиферации и апоптоза клеток яичника у женщин с труб-но-перитонеальным бесплодием / Л.Ф. Зайнетдинова II Вестник Южно-Уральского государственного университета.- 2009.-Вып. 18, №7 (140).- С.72-77.

31. Зайнетдинова, Л.Ф. Цитокин- и нитроксидергическая регуляция у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с ВПГ1,2 инфекцией / Л.Ф. Зайнетдинова II Проблемы репродукции.- 2009.- специальный выпуск.- С.276-277.

32. Медведев, Б.И. Диагностика генитальной герпетической инфекции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием I Б.И.Медведев, С.Н.Теплова, Л.Ф. Зайнетдинова II Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.- 2009.-№2.-С.80-85.

33. Зайнетдинова, Л.Ф. Анализ гормональной функции, баланса процессов пролиферации и апоптоза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием I Л.Ф. Зайнетдинова II Вестник Южно-Уральского государственного университета.- 2009.-Вып. 19, №20 (153).- С.114-117.

34. Привалова, Е.Е. Процессы цитокин и нитроксидергической регуляции при наружном генитальном эндометриозе, ассоциированным с бесплодием / Е.Е. Привалова, С.Н. Теплова, Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова // Вестник Южно-Уральского государственного университета.- 2009,- Вып. 19, №20 (153).- С.58-61.

35. Медведев, Б.И. Гормональная функция яичников у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова // «Мать и дитя»: материалы 111-го регионального научного форума,- Саратов, 2009,- С. 103-104.

36. Медведев, Б.И. Уровень цитокинов и оксида азота в крови и перитонеальной жидкости, функциональные свойства перитонеальных макрофагов у женщин с трубно-перитонеаль-

ным бесплодием I Б.И. Медведев, С.Н.Теплова, Л.Ф. Зайнетди-нова II Вестник Уральской медицинской академической науки.-2009.- №2.- С.109-110.

37. Медведев, Б.И. Особенности корреляционных связей между некоторыми компонентами фолликулогенеза у женщин в труб-но-перитонеальным бесплодием / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова // «Мать и дитя»: материалы Х-го Российского форума.- М., 2009,- С.362-363.

38. Зайнетдинова, Л.Ф. Оценка функции яичников у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Л.Ф.Зайнетдино-ва II Вестник Южно-Уральского государственного университета.- 2009,- Вып. 20, №27 (160).- С.97-100.

39. Зайнетдинова, Л.Ф. Восстановление репродуктивной функции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, ас-соции-рованным с актуальными генитальными инфекциями/ Л.Ф. Зайнетдинова II Вестник Южно-Уральского государственного университета.- 2010.- Вып. 22, №6 (182).- С.33-36.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

На правах рукописи

Зайнетдинова Лариса Фоатовна

ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ, АССОЦИИРОВАННОЕ С АКТУАЛЬНЫМИ ГЕНИТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ: ПАТОГЕНЕЗ,

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.09 - клиническая иммунология и аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск-2010

Отпечатано в типографии BNL. Подписано в печать 21.05 .10 г. Формат 60x84 1/ib. Гарнитура Arial Суг. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Объем 2 усл. п.л. Тираж 100 экз.

Актуальность исследований

Бесплодие - важная медико-социальная проблема современного общества, влияющая на демографическую ситуацию в целом, на здоровье и качество жизни пациенток, снижающая социальную и психологическую адаптацию женщин (160, 267, 196, 532). Частота бесплодных браков среди населения России достигает 17-20% и не имеет тенденции к снижению (200). Этот показатель по данным ВОЗ считается критическим (153, 315). Среди всех форм женского бесплодия трубно - перитонеальная составляет 35% -85% (150, 128, 267, 250, 200, 124). У большинства женщин причиной окклюзии маточных труб является воспалительный процесс, инициируемый генитальной инфекцией (143, 326, 184, 11, 15, 510, 488). Воспалительные процессы половых органов диагностируются у 60% пациенток с первичным и у 40%-с вторичным трубно-перитонеальным бесплодием (207).

Инициаторами воспаления в органах и тканях являются микроорганизмы, присутствующие во влагалище, а также, передающиеся половым путем. В настоящее время, инфекционный фактор имеет характер преимущественно микст-инфекции, при этом наиболее часто из патологических очагов хронического воспаления в половых органах у женщин выделяют микроорганизмы, передающиеся половым путем: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки, трихомонады, а также грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы (180, 30, 84,43,117).

В последние годы значительно возрос интерес к вирусной инфекции и, в частности, к роли генитального герпеса и цитомегаловируса в патологии репродукции у женщин (148, 258, 300, 370, 463, 447). Герпетическая инфекция приняла в наше время характер пандемии. Увеличилось количество случаев клинически — выраженных проявлений генитального герпеса, возросло число больных с атипичными и бессимптомными формами заболевания, которые особенно опасны своими осложнениями в акушерстве

289, 258, 59, 376, 461). Генитальная герпетическая инфекция может быть причиной длительно текущих и неподдающихся традиционной терапии эндо-и экзоцервицитов, эндометритов, особенно у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. Роль её в патологии труб и яичников, в развитии трубно - перитонельного бесплодия у женщин практически не изучалась.

Постоянная смена микробных этиологических факторов при различных видах инфекционно-воспалительной патологии требует организации мониторинга причинно значимой микрофлоры при трубно-перитонеальном бесплодии. Выявляемая в настоящая время тенденция — это превалирование микст-инфекции у пациенток или последовательная смена одного возбудителя другим, широко распространенным в популяции.

По литературным данным, у 43% женщин трубно - перитонеальная форма бесплодия имеет смешанный характер (66). Речь идет о сочетании трубно-перитонеального фактора с поликистозными яичниками, эндометриозом, доброкачественными опухолями матки и яичников. Мало изучена функция яичников у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, развивающимся на фоне хронических длительно текущих воспалительных процессов в придатках матки, персистирующей в яичниках инфекции.

Благодаря большому вниманию исследователей к проблеме трубно-перитонеального бесплодия, были достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении данной патологии. Наибольший процент наступления беременности наблюдается у пациенток с 1-Н степенью выраженности спаечного процесса в области малого таза, но и при этом восстановление фертильности происходит только у 40-45 % женщин.

Недостаточная эффективность лечения ТПБ может быть обусловлена преобладанием среди микробных агентов внутриклеточных патогенов, практически не подающихся эрадикации. Персистирование хронического воспалительного процесса и инфекции в половых органах может сопровождаться изменением процессов пролиферации и апоптоза пораженных клеток яичника и изменениями их функции.

Кроме этого, представители актуальных генитальных инфекций относятся к оппортунистическим, развитие которых в значительной степени определяется состоянием противоинфекционной защиты организма. Особенности иммунологического реагирования организма при ТПБ и хронической инфекции в репродуктивных органах, тип иммунного ответа изучены недостаточно полно, что затрудняет применение патогенетически обоснованных методом иммунокоррекции. В частности, при лечении женского бесплодия метод плазмафереза применяется крайне редко, однако включение его в комплексную терапию бесплодия, обусловленного воспалительными заболеваниями репродуктивных органов малого таза, может приводить к уменьшению интоксикации, снижению количества патогена в крови, уровня циркулирующих иммунных комплексов, протеолитических ферментов, модулировать характер клеточного и гуморального ответа на генитальную инфекцию.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и лечения трубно-перитонеального бесплодия, ассоциированного с актуальными генитальными инфекциями, на основе изучения этиологии, патогенеза заболевания, использования и совершенствования современных технологий антимикробной, эфферентной иммунотропной терапии и экстракорпорального оплодотворения.

Задачи исследования

1. Определить характер и частоту выделения микробных патогенов в разных отделах репродуктивной системы женщин с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием прямых и серологических методов индикации инфекции.

2. Топическая диагностика нарушений проходимости маточных труб с помощью лечебно-диагностической лапароскопии.

3. Анализ типа иммунного ответа у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с бактериальными инфекциями.

4. Анализ типа иммунного ответа у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с вирусной инфекцией герпетической группы.

5. Диагностика нарушений иммунных механизмов при трубно-перитонеальном бесплодии.

6. Оценка гормональной функции яичников, рецепторов к стероидным гормонам и овариального резерва при трубно-перитонеальном бесплодии.

7. Анализ процессов пролиферации и апоптоза в тканях яичников, факторов их регуляции в перитонеальной жидкости и на системном уровне.

8. Разработка, обоснование и оценка эффективности комплексной программы реабилитации пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с актуальными генитальными инфекциями.

Научная новизна

Установлен характер и частота выделения актуальных генитальных инфекций у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в ЮжноУральском регионе. Впервые выявлена частота выделения вирусной инфекции (ВПГ1-2, ЦМВ) в разных отделах репродуктивной системы пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Получены новые данные об особенностях иммунного ответа у пациенток на актуальные генитальные инфекции при трубно-перитонеальном бесплодии. Выявлены особенности процессов апоптоза лимфоцитов в условиях инфицирования пациенток разными актуальными представителями генитальной инфекции.

Впервые в комплексе оценены уровни половых гормонов в крови, процессы пролиферации и апоптоза клеток яичников, экспрессия рецепторов к стероидным гормонам у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и персистирующими в яичниках инфекционными внутриклеточными патогенами. Выявлены особенности овариального резерва у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием на основании определения показателей антимюллерова гормона и гистологического исследования ткани яичников, установлены корреляционные взаимосвязи между уровнями стероидных гормонов сыворотки крови и числом клеток, экспрессирующих рецепторы к ним в ткани яичников у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

На основе анализа этиологии и уточнения патогенеза трубно-перитонеального бесплодия, ассоциированного с актуальными генитальными инфекциями, характера иммунного и воспалительного ответа пациенток, оценки гормональной дисфункции при данном заболевании, а также на основе использования новейших технологий иммуномодуляции, ЭКО разработана комплексная поэтапная программа лечения трубно-перитонеального бесплодия, ассоциированного с хроническими генитальными инфекциями. Новизна отдельных фрагментов программы защищена патентом на изобретение «Способ комплексной терапии трубно-перитонеального бесплодия» (заявка на изобретение № 2009104245, приоритет от 09.02.2009; решение о выдаче патента от 25.02.2010).

Практическая значимость

Выявлена распространенность и локализация актуальных генитальных инфекций при трубно-перитонеальном бесплодии, уточнен патогенез, послужившие основой для обоснования и разработки комплексной поэтапной программы лечения заболевания с использованием современных лечебно-диагностических технологий: лечебно-диагностической лапароскопии, лазеротерапии, лечебного плазмафереза, ЭКО.

Положения, выносимые на защиту

1. Для определения этиологически значимой микрофлоры у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием требуется постоянный мониторинг выделяемых от больных микробных генитальных агентов. К актуальным инфекциям в Южно-Уральском регионе в настоящее время следует отнести хламидийную (67,6%), уреаплазменную (53%), микоплазменную (26,2%), вирусы герпетической группы (ВПГ 1,2-29%, ЦМВ-21,7%) и их миксты. Наличие наиболее разнообразной оппортунистической бактериальной и вирусной микрофлоры при трубно-перитонеальном бесплодии установлено в цервикальном канале, в меньшей степени в эндометрии и перитонеальной жидкости, вирусная и бактериальная моноинфекция превалирует при поражении яичников.

2. В патогенезе развития трубно-перитонеального бесплодия имеет значение характер этиологического микробного фактора, особенности иммунного и воспалительного ответа организма на системном и генитальном уровне на персистирующий в половой системе женщин микробный агент, сопряженное с инфекционным процессом снижение гормональной функции яичников и овариального резерва, изменение баланса процессов пролиферации и апоптоза в яичниках; развитие окклюзии маточных труб.

3. Лечение трубно-перитонеального бесплодия в современных условиях -многоэтапный процесс, включающий меры, направленные на восстановление проходимости маточных труб с помощью лечебно-диагностической лапароскопии, ограничение репликации возбудителя, стимуляцию адекватного иммунного ответа в сочетании с противовоспалительной терапией и элиминацией токсических продуктов метаболизма с помощью сочетанного использования низкоинтенсивного лазерного излучения и лечебного плазмафереза по авторской методике, а также применение экстракорпорального оплодотворения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 7 Конгрессе иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной клинической иммунологии и аллергологии», Архангельск, 2009; на I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала «Высокотехнологичная медицинская помощь в охране репродуктивного здоровья женщин», Екатеринбург, 2009; на конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения», посвященной 65-летию медицинской академии, Челябинск, 2009.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 39 работ, в том числе в 12 изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу городского Центра планирования семьи и репродукции, гинекологических отделений Клиники Чел ГМА и МУЗ ГКБ №6 г.Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 1 и кафедре иммунологии и аллергологии Челябинской государственной медицинской академии.

По результатам работы опубликованы методические рекомендации Министерства здравоохранения Челябинской области «Диагностика и лечение трубно-перитонеального бесплодия», Челябинск, 2010 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 345 отечественных и 237 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 38 таблицами и 43 рисунками.

223 ВЫВОДЫ

1. Среди актуальных генитальных инфекций при трубно-перитонеальном бесплодии в настоящее время выявлены: хламидии (67,6%), уреаплазмы (53%), микоплазмы (26,2%) и вирусы герпетической группы (ВПГ1,2-29%, ЦМВ-21,7%). Микст инфекция имела место в 34,4%, моно - в 65,6% случаев. Наибольшее количество возбудителей инфекций, передающихся половым путем выделяется из цервикального канала - в 76,4%, затем в порядке убывания из эндометрия — в 47%, яичников — 36% и перитонеальной жидкости -28%. В яичниках доминирующей инфекцией является вирусная: ВПГ1,2, выделен у 53% пациенток, ЦМВ - 30%.

2. При лечебно-диагностической лапароскопии нарушение проходимости маточных труб чаще всего обнаруживается в дистальном отделе (ампулярный и/или фимбриальный) - 44,7% случаев. Нарушение проходимости в проксимальных отделах наблюдалось у 11,8%, в дистальных и проксимальных отделах - у 24,2% пациенток. Более чем у половины обследованных женщин с трубно-перитонеальным бесплодием наблюдалась двусторонняя окклюзия маточных труб (55,6%). Спаечный процесс I-II стадии выявлен у 218 (52%) женщин, III стадии - 140 (33,3%), IY стадии - 62 (14,8%).

3. К особенностям иммунного ответа на бактериальную (хламидии, мико-уреаплазмы) инфекцию у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием относятся: рост абсолютного числа лимфоцитов с маркерами ранней позитивной (CD25) и негативной (CD95) активации и снижение процента CD3 лимфоцитов и клеток, экспрессирующих маркеры поздней активации (HLA-DR), снижение активности каспазы-8; стимуляция иммунных механизмов, направленных на элиминацию внеклеточно расположенных патогенов: рост субклассов IgG (G1-G4), рост уровня IL-17, повышение фагоцитарного индекса нейтрофилов, HCT спонтанной активности клеток, рост терминальных стабильных метаболитов оксида азота в крови при снижении НСТ — индуцированного индекса.

4. Характер иммунного ответа на генитальную вирусную инфекцию герпетческой группы проявлялся у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием повышением процента ранних предшественников иммунных клеток (CD34), ростом абсолютного числа CD8 и CD4 лимфоцитов, относительного и абсолютного числа лимфоцитов с маркерами ранней позитивной активации (CD25), а также процента клеток с маркерами негативной активации (CD95), снижением процентного содержания клеток, экспрессирующих рецепторы адгезии - CD lib, ростом IL-4, достоверным повышением уровня растворимого рецептора (sFas).

5. Общим для иммунного ответа при бактериальной и вирусной инфекции является более выраженный иммунный ответ на локальном уровне (в перитонеуме) в сопоставлении с системным. В перитонеальной жидкости пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и персистирующими в половой системе бактериальными и вирусными патогенами выявлены достоверно более высокие показатели IFNy и терминальных стабильных метаболитов оксида азота чем в сыворотке крови, что отражает более выраженный иммунный ответ в области персистенции возбудителя, чем на системном уровне.

6. К общим проявлениям воспалительного ответа при трубно-перитонеальном бесплодии, ассоциированном с актуальными генитальными инфекциями, является превалирование в цервикальном канале, эндометрии и яичниках хронического воспаления минимальной или умеренной степени активности. Отличительной особенностью при генитальной герпетической инфекции является наличие на фоне воспалительных изменений гиперпластических процессов в цервикальном канале, эндометрии и яичниках.

7. При сохранности оогенеза у 53,17 % женщин с трубно-перитонеальным бесплодием выявлено снижение уровня эстрадиола в сыворотке крови, снижение овариального резерва.4 Во всех обследуемых группах пациенток отмечено компенсаторное усиление экспрессии рецепторов к эстрадиолу, а в группе с бактериальной инфекций - и к прогестерону и андрогенам. Об усилении пролиферативных процессов в яичнике свидетельствует увеличение числа клеток, экспрессирующих маркер Кл67. В яичниках отмечен рост экспрессии проапоптогенного белка р53, а в крови и особенно в перитонеальной жидкости рост уровня Брав, блокирующих мембранный рецептор РаэЬ

8. Комплексная поэтапная терапия привела к наступлению беременности у 230 (54,76%) пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. При I стадии спаечного процесса беременность наступила у 71,4 % женщин, при II стадии - 61,6%, при III стадии - 40%, при 1У стадии спаечного процесса беременность реализовалась у 48,4% женщин. На результаты лечения пациенток существенное влияние оказало использование программы ЭКО, при этом беременность наступила у 21,3% женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование и лечение пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием необходимо проводить в условиях Центра планирования семьи и репродукции и специализированного гинекологического отделения.

2. Для оптимизации диагностики микробного фактора при трубно-перитонеальном бесплодии необходимо поэтапное исследование материала, полученного из разных уровней репродуктивной системы с применением ПЦР метода.

3. У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с генитальными инфекциями, необходимо проведение иммунологического исследования крови с обязательной оценкой клеточного, гуморального звена и показателей фагоцитарной системы для выявления нарушений иммунологического реагирования и проведения максимально эффективной иммунокоррекции.

4. Комплексная программа терапии трубно-перитонеального бесплодия включает шесть последовательных этапов:

• первый этап - обследование и консервативное лечение, целью которого является подготовка к лечебно-диагностической лапароскопии и гистероскопии. При выявлении микробного фактора в репродуктивных органах женщины, наличии хронического эндометрита в активной фазе, пациентке проводится консервативная противовоспалительная терапия с последующим контролем излеченности. При отсутствии эффекта — повторный курс лечения

• второй этап - лечебно-диагностическая лапароскопия и гистероскопия. Этот этап позволяет осуществить следующее: этиологическую диагностику сальпингоофорита, оценить состояние органов малого таза, полости матки и эндометрия, выраженность спаечного процесса, наличие и уровень окклюзии маточных труб, сопутствующей гинекологической патологии, произвести хирургическую коррекцию патологических изменений матки и придатков третий этап - ранние реабилитационные мероприятия с 1-2 суток послеоперационного периода четвертый этап — отсроченные реабилитационные мероприятия — в первые 2-3 месяца после оперативного лечения. Для восстановления проходимости маточных труб в проксимальных отделах, а также купирования остаточных явлений воспаления и профилактики рецидива спаечного процесса после устранения непроходимости маточных труб в ампулярных отделах назначается комплекс лечебных мероприятий: внутриэндометриальное введение в область трубных углов антибиотиков и индуктора интерферона альфа-полудана, лазеротерапия, экстракорпоральная детоксикация с помощью плазмафереза с последующим внутривенным введением нормального человеческого иммуноглобулина, пятый этап - контроль излеченности. При отсутствии эффекта от лечебных мероприятий проводится повторный курс консервативной терапии. В случае положительного результата проведенного лечения, пациентка переводится на шестой этап шестой этап - период ожидания наступления беременности:

1-й вариант - подготовка к реализации естественной фертильности

2-й вариант - подготовка и проведение программы ЭКО.

228