Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом

На правах рукописи

Юргелас Игорь Владимирович

применение дифференцированной антимикробнои и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом

Специальность: 14.00.27 - хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003464936

Воронеж-2009

003464936

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Затолокин Василий Данилович

кандидат медицинских наук Мезинов Олег Анатольевич Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «g^C1 $<С

2009 г. в'

часов на

заседании диссертационного совета Д 20^.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «с^?> \Ма

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема повышения эффективности результатов лечения больных острым перфорационным медиастинитом (ОПМ) на протяжении многих лет остается актуальной задачей хирургии. Вопросы многокомпонентной коррекции первичных острых медиастинитов, вызванных повреждениями и разрывами пищевода, являются предметом интереса широкого круга специалистов (П.П. Шипулин и соавт., 2001; А.Н. Погодина, 2007; А.Ф. Саенко и соавт., 2008; Ertekin С. et al., 2001; Port J.L. et al., 2003; Catani M., 2003).

Основанием для столь пристального внимания к проблеме ОПМ является высокая летальность, которая в случаях поздней госпитализации достигает 50 % и более (Б.И. Мирошников и соавт., 1998; А.Ф. Черноусов и соавт., 1998; В.М. Бобров и соавт., 2005; C.B. Завгороднев и соавт., 2007; А.В. Воробей и соавт., 2008; М.М. Абакумов и соавт., 2008; Belhadj A.M. et al., 2007). Первостепенными причинами летальности являются полирезистентная инфекция, а также одновременные и глубокие расстройства системы гомеостаза (М.М. Абакумов, 2004; В.И. Бе-локонев и соавт., 2007; А.П. Майков и соавт., 2008; С.А. Плаксин, 2007; А.Г. Высоцкий и соавт., 2008; Ю.А. Сухомлин и соавт., 2008; А.П. Червеняков и соавт., 2008; Ackerman M. et al., 1994; Barton R. et al., 1999; Lana Soto R. et al., 2003).

Тактика рациональной антимикробной терапии (АМТ) при ОПМ недостаточно освещена в монографиях и публикациях (Б.Д. Комаров и соавт., 1981; В.И. Белоконев и соавт., 1999; JI.C. Страчунский, 2002; М.Н. Зубков, 2002; В.П. Яковлев и соавт., 2003; Л.З. Скала и соавт., 2004; Л.Б. Борисов, 2005; С.С. Сле-саренко и соавт., 2005). Поэтому в повседневной практике выбор антимикробных препаратов носит хаотичный характер, недостаточное внимание уделяется микробиологическим исследованиям и мониторингу микрофлоры при данной нозологии.

Правильным решением в такой ситуации представляется составление микробиологического прогноза, разработка на его основе и совершенствование в ходе применения рациональных как с клинической, так и фармакоэкономической точек зрения схем стартовой эмпирической АМТ.

Следует учитывать, что наиболее эффективным методом коррекции расстройств обмена и поддержания жизнедеятельности организма в критическом посттравматическом периоде является именно ранняя адекватная метаболическая поддержка. Однако, имеющиеся литературные данные по проведению искусственного лечебного питания больных не в полной мере освещают проблему диф-

ференцированной нутритивно-метаболической терапии (НМТ) при ОПМ (А.Д. Павлюк и соавт., 1994; Т.С. Попова и соавт., 2002; И.Н. Лейдерман и соавт., 2002; A.B. Бутров и соавт., 2003; И.Н. Лейдерман и соавт., 2004). В связи с этим возникает необходимость разработки схемы нутриционной поддержки больных с обоснованием как её органоспецифической направленности, так и путей доставки нутриентов.

Высокие показатели летальности, ежегодные фармакоэкономические потери, длительные сроки пребывания больных в стационаре с последующим сложным реабилитационным периодом и нередкой инвалидизацией определяют исследование эффективности дифференцированной AMT и НМТ в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом как актуальное, представляющее большой практический и теоретический интерес.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных острым перфорационным медиастинитом путем применения дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении.

Задачи исследования

1. Выявить факторы в течении заболевания, определяющие выбор средств дифференцированной нутритивно-метаболической терапии и путей их доставки.

2. Разработать новый комбинированный способ антирефлюксной защиты, раннего энтерального питания, декомпрессии желудочно-кишечного тракта больных и лечения синдрома функциональной кишечной недостаточности.

3. Предложить схему дифференцированной нутритивно-метаболической терапии больных.

4. Определить комплекс факторов, влияющих на видовую принадлежность наиболее вероятных возбудителей острого перфорационного медиастинита и дифференцированный подход к выбору схемы эмпирической антимикробной терапии при госпитализации больных в раннем и позднем периодах заболевания.

5. Изучить эффективность разработанных схем дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии, нового комбинированного способа антирефлюксной защиты, раннего энтерального питания, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и лечения синдрома функциональной кишечной недостаточности.

Научная новизна

Установлено, что некоторые сопутствующие хронические заболевания и осложнения (хронический гепатит, хронические заболевания и осложнения со стороны бронхо-легочной системы и плевры) ОПМ, патологические изменения ряда клинико-лабораторных (стресс-гипергликемия, вторичное токсическое поражение печени и почек с явлениями печеночно-почечной недостаточности) показателей выступают в роли факторов, определяющих специальный подбор средств для проведения НМТ и предпочтительные пути их доставки.

Впервые показана возможность одновременного выполнения фундоплика-ции в сочетании с одиночной гастростомией и чрезжелудочной еюностомией с целью антирефлюксной защиты, раннего энтерального питания, декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и устранения синдрома кишечной недостаточности в лечении больных ОПМ.

На основании динамической оценки нутритивного статуса, необходимой органоспецифической направленности и приоритетности энтерального питания разработана примерная схема дифференцированной НМТ больных ОПМ.

Впервые дано обоснование прогноза наиболее вероятных возбудителей и дифференцированного подхода к выбору схем эмпирической AMT ОПМ в раннем и позднем периодах.

Продемонстрирована высокая эффективность совместного применения разработанных дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику торакального отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии № 2 Государственного учреждения здравоохранения «Воронежская областная клиническая больница № 1». Полученные данные по лечению острого перфорационного медиастинита используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам, клиническим ординаторам и интернам кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава, курсантам Института постдипломного медицинского образования.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Первом съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (Ростов-на-Дону, 2007), Пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомст-

венного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск, 2007), XII конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008), межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2006).

Публикации

Основные результаты опубликованы в 11 печатных работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, учебно-методическом пособии, рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов. Получен Патент Российской Федерации на изобретение № 2332177, предложены 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 288 источников (в том числе 186 работ отечественных и 102 работы зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 22 рисунками, 37 таблицами.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Изучение характера хронической сопутствующей патологии и осложнений ОПМ, динамики клинико-лабораторных показателей позволяет выявить факторы, определяющие выбор композиций питательных веществ и приоритетных путей их доставки для проведения фармакотерапии метаболических расстройств.

2. Использование разработанного комбинированного способа одиночной га-стростомии с чрезжелудочной еюностомией позволяет одновременно проводить раннее энтеральное питание, декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и лечение синдрома функциональной кишечной недостаточности, а дополнительное формирование фундопликационной манжеты обеспечивает надежную антирефлюксную защиту.

3. Определение тактики AMT ОПМ должно дифференцированно основываться на совокупной информации о резидентной микрофлоре и факторах риска, влияющих на вероятный состав возбудителей инфекции.

4. Дифференцированная НМТ позволяет физиологично влиять на метаболические расстройства, а потому должна рассматриваться наряду с дифференцированной AMT, респираторной и инотропной поддержкой, как ключевая составляющая интенсивной терапии больных ОПМ.

основное содержание работы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Клиническая часть работы выполнена на базе торакального отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии № 2 ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1». В исследование включен 81 больной острым перфорационным медиастинитом (55 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 18 до 84 лет (средний возраст 49,9±1,9 лет). Больные были разделены на две группы: основную и контрольную.

Комплексное лечение ОПМ включало следующие основные положения: устранение причинного фактора, вскрытие и санацию средостения с настройкой системы медиастино(плевро)диализа, обеспечение функционального покоя пищевода и антирефлюксную защиту, а также реализацию программы интенсивной терапии. Реализация последней предполагала респираторную и инотропную поддержку, проведение противомикробной и инфузионно-трансфузионной терапии, мероприятий по искусственной детоксикации и иммуностимуляции, и, наконец, организацию НМТ.

В лечении больных контрольной группы (60 пациентов) применялась AMT, характеризовавшаяся отсутствием дифференцированного подхода в выборе классов антимикробных препаратов, суточных доз и режимов в зависимости от этиопатогенетического варианта перфорации пищевода, микробиологии острого перфорационного медиастинита, давности заболевания и других прогностически значимых параметров. Традиционный подход в организации НМТ заключался в проведении в течение первых 3-4-х суток частичного парентерального питания с последующим (с 4-5-х суток) переходом на энтеральное питание посредством га-стростомы.

В основной группе (21 пациент) использована дифференцированная AMT и НМТ. В основной группе выделены 3 подгруппы.

В первой основной подгруппе (6 пациентов) назначалась традиционная AMT, в течение первых 3-4-х суток проводилось полное парентеральное питание

с последующим (с 4-5-х суток) переходом на энтерапьное чрезжелудочное питание (табл. 1).

Во второй основной подгруппе (7 пациентов) назначалась комбинация дифференцированной AMT и полного парентерального питания (в течение первых 3-4-х суток) с последующим (с 4-5-х суток) переходом на энтеральное чрезжелудочное питание. Схема дифференцированной AMT в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска появления факультативной микрофлоры изложена в табл. 2.

В третьей основной подгруппе (8 пациентов) сочетали дифференцированный подход к проведению AMT и НМТ. Создание точки приложения энте-рального питания и функциональной разгрузки пищевода предполагало проведение одиночной катетерной гастростомии с чрезжелудочной еюностомией и при необходимости - формирование фундопликационной манжеты (рис. 1). Схема НМТ больных в третьей основной подгруппе отображена в табл. 3.

Обе группы пациентов были репрезентативны по полу, возрасту, этиологии повреждения пищевода, а также распространенности процесса на момент госпитализации, что делает корректным проведение сравнительной оценки полученных результатов.

Изучение эффективности применения различных подходов к проведению AMT и НМТ проводили с помощью следующих методов исследования: клинических (общее состояние больного, частота сердечных сокращений и пульс, частота дыхания, температура тела, стето-акустическая картина и данные пальпации); лабораторных - общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок и фракции, альфа-амилаза, аминотрансферазы, общий билирубин и фракции, мочевина, креатинин), электролиты крови (калий, натрий), кислотно-щелочное состояние, общий анализ мочи, микробиологическое исследование; инструментальных (полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки с контрастной медиастинографией, фиброфарингоэзофагогастродуодено-скопия, эхокардиография) и др. Результаты лечения оценивали на основании процента осложнений и летальности по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.

Математическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows и STATISTICA 6.0 с применением параметрических и непараметрических критериев. Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности по-

лученных результатов. При проверке статистических гипотез значимыми считались различия при р < 0,05.

Таблица 1

Схема дифференцированной нутритивно-метаболической терапии _у больных первой и второй основных подгрупп_

Сутки наблюдения

1-3 4 5-34

Растворы н смеси, вводимые парентерально

Аминокислотные смеси (Аминоплазмаль -Гепа 10%), мл 1000,0 500,0 -

Жировые эмульсии (Липофундин МСТ/1ХТ 750,0 250,0

20%). мл

Раствор глюкозы 20% 1000.0 500.0 -

Растворы н смеси, вводимые знтерально

Диетический стол 1а (16) по М.И. Певзнеру - + +

Пищевая ценность

Белки, г 100 50+100=150 100

Жиры, г 150 50+50=100 100

Углеводы, г 200 100+250=350 250

Калорийность, ккал 2550 2900 2300

Таблица 2

Дифференцированная эмпирическая антимикробная терапия _острого перфорационного медиастинита_

Период течения Статус пациента Выбор антимикробных препаратов

Основной Альтернативный

Ранний Без факторов риска 1. Цефалоспорин I-II поколения + метронидазол (или клиндамицин) 2. Цефокситин Фторхинолон + метронидазол (или клиндамицин)

С факторами риска 1. Ингибитор-защшценный пенициллин+/- флуконазол1 2. Цефалоспорин III поколения + метронидазол или клиндамицин) +/- флуконазол1 1. Цефалоспорин IV поколения + метронидазол (или клиндамицин) +/- флуконазол1 2. Карбапенем+/- флуконазол1

Поздний Без учета наличия или отсутствия факторов риска 1. Цефтазидим + метронидазол (или клиндамицин) 2. Ципрофлоксацин + метронидазол (или клиндамицин) 1. Карбапенем +/- ванкомицин2+/- флуконазол' 2. Цефалоспорин IV поколения + метронидазол (или клиндамицин) +/- флуконазол1

Примечания: 1 - флуконазол включается в схему AMT при наличии или высоком риске грибкового поражения; 2 - ванкомицин включается в схему AMT при риске метициллинореристентных Гр (+) микроорганизмов

Рис. 1. Фундопликационная манжета, одиночная катетерная гастростома с гастроеюнальным зондом для питания

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение традиционной нутритивно-метаболической терапии больных острым перфорационным медиастинитом с обоснованием дифференцированных подходов к её проведению

При анализе кривой недостаточности питания обнаружено, что пациенты контрольной группы переживали глубокую метаболическую дисфункцию, выражавшуюся в крайней нестабильности трофологического статуса с колебаниями выраженности недостаточности питания от первой до второй степени (в среднем 1,3 + 0.07) на протяжении всего срока наблюдения и выходом на плато лишь к концу срока наблюдения (рис. 2). Сохранявшиеся признаки нутритивной недостаточности свидетельствовали о существовавшей необходимости удлинения сроков нутрици-онной поддержки и продолжения её на амбулаторно-поликлиническом этапе.

НМТ, проводившаяся в контрольной группе, была обозначена нами как «традиционная» и признана недостаточно рациональной как по выбору препаратов (препаратов белкового питания), пренебрежению некоторыми нутриентами (жировые эмульсии), режиму дозирования, так и по выбору точки приложения эн-терального питания. Данное заключение сделано на основании изучения характера кривой метаболического статуса, морфологически верифицированной в 31,7% наблюдений дистрофии паренхиматозных органов в дополнении развившимися в 5% случаев стресс-язвами желудочно-кишечного тракта. Кроме того, динамика

Таблица 3

Схема дифференцированной нутрнтивно-метаболической терапии у больных третьей основной подгруппы

Сутки наблюдения

1 | 2 | 3 ] 4-24 | 25-34

Растворы и смеси, вводимые парентерально

Аминокислотные смеси (Аминоплазмаль-Гепа 10%), мл 1000,0 750,0 500,0

Жировые эмульсии (Липофундин МСТ/ЬСТ 20%), мл 750,0 500,0 500,0

Раствор глюкозы 20%, мл 1000,0 500,0 250,0

Растворы к смеси, вводимые энтерально

Часы Нутриен пульмо 500 г/сут Переход на питание натуральными продуктами, добавление питательной смеси в виде 20% напитка

0-8 8-16 16-24 0-8 8-16 16-24 0-12 12-24

Глюкозо-солевой раствор, мл 400,0 800,0 - - - - - -

Полуэлементная смесь (Нутрией Элементаль), мл - - 10% 400,0 15% 400,0 15% 400,0 - - -

Полнсубстратная смесь (Нутриэн пульмо), мл - - - - 10% 200,0 15% 600,0 20% 600,0 20% 1200,0

Пищевая ценность

Белки, г 100 + 7,2= 107,2 75 + 21,6 + 26,4= 123 50+86,4=136,4 120 94,5

Жиры, г 150 + 5,6= 155,6 100+16,8 + 38,5 = 155,3 126 175 105

Углеводы, г 200 + 24 = 224 100 + 72 + 36,3 = 208,3 50+118,8=168,8 165 245

Калорийность, ккал 2725,2 2704 2354,8 2715 2303

показателей ферментного состава, обменных процессов и электролитного баланса крови, а также биохимического состава и микроскопии осадка мочи выявили несостоятельность проводившейся НМТ в вопросах реализации фармакологических эффектов питания - коррекции явлений вторичного токсического поражения печени и почек с начальными явлениями печеночно-почечной недостаточности.

Выражением стремления к организации дифференцированной и индивидуализированной метаболической терапии за больными ОПМ явилось установление нами ряда требований по органоспецифической направленности НМТ. Обоснованием необходимости сокращения доли углеводов и увеличения доли липи-дов явились зарегистрированные при анализе сопутствующей патологии в 15% наблюдений хронические заболевания трахео-бронхиального дерева и легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, а также установленные при анализе осложнений ОПМ явления дыхательной недостаточности 2-3 степени. Последние обусловлены чрезвычайно часто регистрировавшимися осложнениями со стороны бронхо-легочной системы и плевры: диффузный двухсторонний гнойный трахеоб-ронхит - 6,7% случаев, ателектазы легких - 5% случаев, одно- и двухсторонняя эмпиема плевры - 61,7% случаев, полисегментарная пневмония с микро- и макро-абсцедированием - 53,4% случаев, и, наконец, отек легких - 16,7% случаев. Кроме того, нельзя не учитывать явления стресс-гипергликемии в наибольшей степени выраженные в первые сутки, когда содержание глюкозы достоверно (р<0,05) превышало показатели у здоровых людей на 43,2%, и устойчиво сохранявшиеся вплоть до 17-19-х суток наблюдения включительно.

Обоснованием необходимости учета характерных изменений в сыворотке крови при подборе композиций питательных веществ, сокращения объема парентерального питания и скорейшего возобновления энтерального питания явились выявленные при анализе сопутствующей патологии в 31,7% случаев явления хронического гепатита, зарегистрированные в ходе оценки динамики клинико-лабораторных показателей маркеры вторичного токсического поражения печени и почек с начальными явлениями печеночно-почечной недостаточности и высоким риском развития синдрома кишечной недостаточности. Так, при исследовании ферментного спектра крови установлено, что в 1-25-е сутки наблюдения отмечалось достоверное (р<0,05) повышение активности АсАТ в сравнении с показателями здоровых людей в среднем на 56,76 %, в течение всего срока наблюдения оставалась повышенной активность АлАТ в среднем на 48,1 % (р<0,05). При изучении обменных процессов выявлено достоверное (р<0,05) повышение содержания билирубина в течение всего срока наблюдения, а содержание

мочевины и креатинина - со 2-х по 25-е сутки наблюдения в среднем на 42,62%, 41,9% и 40,23% соответственно. В образцах мочи установлено повышение содержания белка со 2-х по 22-е сутки в среднем на 47,34% (р<0,05), а при микроскопии осадка мочи также на протяжении всего периода наблюдения наблюдалась усиленная эксфолиация клеток переходного и почечного эпителия в тесной взаимосвязи их с различными цилиндрами.

Нами были сформулированы следующие требования к оперативному вмешательству по формированию «точки приложения» энтерального питания у больных острым перфорационным медиастинитом: возможность одновременной реализации функциональной разгрузки пищевода, раннего энтерального питания, декомпрессии желудка и антирефлюксной защиты, а также лечения синдрома кишечной недостаточности, одноэтапность, малая травматичность. Всем вышеперечисленным требованиям отвечает разработанная нами методика одиночной катетерной гастростомии с чрезжелудочной еюностомией двухпросветной трубкой в дополнении фундопликационной манжетой, тогда как применявшаяся в контрольной группе методика одиночной катетерной гастростомии удовлетворяет лишь условиям малой травматичности, простоты и одноэтапности выполнения.

Изучение традиционной антимикробной терапии больных острым перфорационным медиастинитом с обоснованием дифференцированных подходов к её проведению

Анализ литературных данных по микробиологии человека и современной рациональной AMT, с одной стороны, и клинической картины ОПМ, с другой, позволили предложить собственный прогноз возбудителей и схемы эмпирической AMT. Логичным представилось выделение двух групп потенциальных возбудителей ОПМ. К резидентной, или обязательно присутствующей, микрофлоре (группа 1) были отнесены представители нормальной микрофлоры прилежащих к зоне повреждения верхних отделов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а нехарактерные для данного экотопа микроорганизмы отнесены к факультативной микрофлоре (группа 2).

Чрезвычайного внимания заслуживала проблема выделения факторов риска появления факультативной микрофлоры. Так, необходимость учета возрастных изменений микрофлоры продиктована тем, что каждый четвертый (24,9%) пациент из анализируемого контингента относится к старшей возрастной группе, то есть старше 60 лет.

Напряжения механизмов иммунологической защиты с возможной лимфо- и гематогенной диссеминацией микробов следовало ожидать и учиты-

вать как фактор риска появления факультативной микрофлоры в 23,4% случаев. Сюда отнесены случаи сахарного диабета, тяжелой сочетанной травмы, распада опухолей пищевода с развитием ОПМ, а также повреждения пищевода во время хирургических операций, выявленные при анализе сопутствующей патологии и причинных факторов развития ОПМ в ходе изучения клинической картины.

Актуальным оказалось разграничение внебольничных и госпитальных механизмов повреждения пищевода и развития ОПМ. Внебольничный механизм травмы, как фактор риска появления факультативной микрофлоры установлен нами при анализе клинической картины у исследуемого контингента в случае, если причиной ОПМ являются ранения шеи, встретившиеся в 6,6% случаев.

В случае же ятрогенного повреждения пищевода не исключается риск инфицирования госпитальными штаммами возбудителей с приобретенной АР. Значимость данного фактора риска возрастает в случаях эндоскопического извлечения инородных тел, отмеченных нами в 11,6% случаев, в ходе врачебных инструментальных манипуляций - 33,4% случаев, а также хирургических операций, послуживших причиной повреждения пищевода у 5% больных контрольной группы. Таким образом, при суммарном подсчете получается, что у исследуемого контингента механизм травмы в 56,6% случаев способствовал появлению факультативной микрофлоры и определял её видовой состав.

Необходимость выделения патологических изменений пищевода как фактора риска появления факультативной микрофлоры определяется тем, что при анализе предрасполагающего фона к повреждению пищевода у 41,6% больных выявлены патологические изменения стенки пищевода в виде его стеноза различного происхождения, создававшего благоприятные условия как для замедления пищеводной фазы пассажа пищи, так и развития процессов гниения и брожения пищевых частиц с качественным и количественным изменением состава резидентной микрофлоры. Дополнительно, у 10% больных сужение пищевода, служившее причиной застоя пищевых масс и изменения состава резидентной микрофлоры, возникало вследствие травматического эзофагита и сдавления пищевода извне воспалительным инфильтратом. Об этом свидетельствуют жалобы на дис-фагию, установленную в 51,7% случаев.

Актуальность выделения фактора транслокации микроорганизмов из нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта продиктована, с одной стороны, высокой (85,1%) частотой встречаемости сопутствующей хронической патологии (хронический гастрит, хронический холецистопанкреатит, хронический гепатит) у исследуемого контингента, изменяющей нормальный микробиоценоз

желудка и двенадцатиперстной кишки. С другой стороны, низкая локализация большей (55%) части повреждений, легко достижимых для дуодено-гастро-эзофагеального рефлюкса, определяет появление в пищеводе и клетчатке средостения свойственной нижним отделам желудочно-кишечного тракта микрофлоры.

Отмечена важность учета давности заболевания на момент установления диагноза и принятия решения о тактике AMT, а также характера проводившейся предшествовавшей AMT. При этом мы исходили из того, что в первые несколько суток у больных с внебольничной травмой без предшествующей AMT возбудителями ОПМ становится, как правило, резидентная микрофлора, характеризующаяся природной чувствительностью к антимикробным препаратам. С 5-7-х суток и на фоне AMT возникает вероятность смены микрофлоры на резидентную, представленную преимущественно грамотрицательными микроорганизмами (энтеробактерии, псевдомонады и т.д.) и возбудителями с приобретенной антибиотикорезистентностью.

Представлял несомненный интерес анализ результатов микробиологических исследований биологического материала, полученного от больных контрольной группы, уже с учетом собственного микробиологического прогноза.

Таблица 4

Видовой состав микрофлоры, выделенной у больных острым перфорационным медиастинитом в раннем периоде_

Статус пациента

Микробный возбудитель Без факторов риска С наличием факторов риска

Абс. % Абс. %

Staphylococcus spp. 3 15.79 7 17,07

Streptococcus spp. 7 36.84 7 17,07

Enterococcus faecalis - - 2 4.88

Pseudomonas aeruginosa - - 2 4,88

Citrobacter spp. 1 5,26 1 2,44

Enterobacter spp. - - 2 4,88

Escherichia coli 2 10,53 5 12,19

Klebsiella spp. - - 4 9,76

Proteus spp. 2 10.53 4 9,76

Микробные ассоциации - - - -

Отрицательный результат 4 21.05 7 17,07

Всего образцов 19 100 41 100

В целом видовой состав микрофлоры в раннем периоде ОПМ характеризовался наличием достоверных различий в численном соотношении возбудителей различных семейств в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска

появления факультативной микрофлоры. В образцах биологического материала, полученных от больных без факторов риска, отмечается двухкратное преобладание Гр (+) кокков семейства Мюгососсасеае над Гр (-) палочками семейства Еп-(егоЬайепасеае - 52,63% против 26,32% соответственно. В образцах биологического материала, полученных от больных с наличием факторов риска, напротив, данное соотношение практически выравнивается и составляет 39,02% и 38,94% соответственно. Весьма характерным представляется отсутствие полимикробного характера возбудителей вне зависимости от наличия или отсутствия факторов риска изменения состава резидентной микрофлоры.

Таблица 5

Видовой состав микрофлоры, выделенной у больных

острым перфорационным медиастинитом в позднем периоде

Микробный возбудитель Статус пациента

Без факторов риска С наличием факторов риска

Абс. % Абс. %

Staphylococcus spp. 3 6.82 3 5

Streptococcus spp. 4 9,09 4 6.67

Enterococcus faecalis 1 2,27 2 3.33

Pseudomonas aeruginosa 10 22,73 11 18,33

Citrobacter spp. - - - -

Enterobacter spp. - - 7 11,67

Escherichia coli 6 13,63 4 6,67

Klebsiella spp. 3 6,82 8 13,33

Proteus spp. 8 18,18 6 10

Микробные ассоциации 3 6,82 7 11,67

Отрицательный результат 6 13,64 8 13.33

Всего образцов 44 100 60 100

Напротив, видовой состав микрофлоры в позднем периоде ОПМ характеризовался численным (двух-трехкратным) преобладанием Гр (-) палочек семейства Еп-terobacteriaceae над Гр (+) кокками семейства Micrococcaceae и многократным увеличением доли возбудителей семейства Pseudomonadaceae независимо от наличия или отсутствия факторов риска появления факультативной микрофлоры, появлением микробных ассоциаций и их в 2 раза большей частотой встречаемости образцах биологического материала, полученных от больных с наличием факторов риска.

Изучение AMT, проводившейся в контрольной группе и обозначенной нами как «традиционной», установило отсутствие существенных различий в выборе классов антимикробных препаратов, суточных доз и режимов AMT в зависимости от этиопатогенетического варианта ОПМ, давности заболевания и других прогностически значимых параметров.

Таблица 6

Анализ традиционной антимикробной терапии

Объект анализа Режим антимикробной терапии Всего

Моно терапия Комбинированная терапия

Сочетание из 2-х АМП Сочетание нз 3-х АМП

АМП 22 29 30 37

Классы АМП 10 И 11 13

Недопустимые или нежелательные комбинации - 20 (20%) 46 (71,21%) 66 (40%)

Неадекватный выбор 46 (95,8%) 88 (88,8%) 66(100%) 200 (93.9%)

Суточная доза от рекомендуемой < 59 % 35 (72,9%) 81 (82%) 43 (65,15%) 159 (74,65%)

Суточная доза от рекомендуемой 60-100% 12(25%) 18(18%) 22 (33%) 52 (24.41%)

Суточная доза от рекомендуемой >100% 1 (2,1%) - 1 (1,55 %) 2 (0,94%)

Рациональные схемы 2 (4,2%) 3 (3.03%) - 5 (2.35%)

Схемы AMT, всего 48 99 66 213

Неадекватным признан выбор антимикробных препаратов в 93,9% схем, при этом в 40% схем комбинированной терапии с использованием 2-х и 3-х препаратов зарегистрированы нежелательные комбинации антимикробных препаратов.

Анализ режима дозирования показал, что а 74,65% схем использовавшаяся суточная дозировка достигала лишь значений 59% от требуемой, в 0,94% (2) схем - превышала допустимые и в 24,41% (52) схем - находилась в оптимальном диапазоне 60-100%.

Из 213 схем моно- и комбинированной AMT с использованием 2-х и 3-х препаратов лишь 2,35% схем можно было признать полностью адекватными. Полностью соответствовала указанным требованиям к: рациональной фармакотерапии, с учетом характера и степени тяжести основного заболевания, наличия дополнительных факторов риска, монотерапия карбапенемами и защищенными препаратами и комбинированная терапия цефалоспорином I, III и IV поколения и метронидазолом.

Исходя из вышеизложенного микробиологического прогноза, результатов микробиологических исследований и анализа традиционной AMT, нами была разработана схема эмпирической AMT больных ОПМ в раннем и позднем периоде с учетом статуса пациента (табл. 2).

Сравнительная оценка эффективности и результатов комплексного лечения больных, получающих традиционную и дифференцированную антимикробную и нутритивно-метаболическую терапию

В первой основной подгруппе несмотря на сохраняющуюся нерациональность AMT, отсутствие раннего энтерального питания, а потому и перегрузку ин-фузионно-трансфузионной терапией, с одной стороны, при органоспецифической направленности и полноценности питания парентерального, с другой, удалось добиться нестойкого характера и сокращения сроков персистенции гиперфермен-темии, высоких концентраций белковых метаболитов, мочевого синдрома и стрессовой гипергликемии.

Во второй основной подгруппе, на фоне перехода на дифференцированную AMT при полноценном парентеральном и отсутствии раннего энтерального питания, сохраняется тенденция к установлению транзиторного непродолжительного характера явлений вторичной печеночно-почечной недостаточности и стрессовой гипергликемии.

Однако проводимая НМТ, по-прежнему, не способна ни полностью удовлетворить все энергетические потребности, ни реализовать свои фармакологические эффекты. Степень нутритивной недостаточности в первой и второй основных подгруппах достоверно ниже степени нутритивной недостаточности в контрольной группе, однако различий в степени нутритивной недостаточности между первой (0,5 ± 0,08) и второй (0,5 ± 0,05) основными подгруппами не установлено (рис. 2).

В третьей основной подгруппе, благодаря оптимальному режиму дозирования и дифференцированное™ AMT, смешанной органоспецифически направленной НМТ, а, главное, раннему энтеральному притоку питательных веществ создаются оптимальные условия для практически полного удовлетворения энергопотребностей (степень нутритивной недостаточности 0,2 ± 0,05) и реализации фармакологических эффектов питания, усиления механизмов саногенеза, изменения соотношения патологических и защитно-приспособительных реакций в сторону последних (рис. 2).

Лабораторные маркеры стресс-гипергликемии и печеночно-почечной недостаточности нивелируются, хотя нередко их числовые значения превышают значения у здоровых людей и приближаются к верхнему референтному пределу.

Распределение больных в зависимости от характера развившихся в ходе наблюдения осложнений ОПМ представлено в табл. 7.

1,8 -

СНН___

Рис. 2. Динамика кривых степени нутритивной недостаточности (СНН)

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от характера осложнений

Характер осложнений Группа наблюдения

Контрольная (п=60) Основная (п=21)

Отек головного мозга 3 (5%) 1 (4,76%)

Гнойный менингит - 1 (4.76%)

Токсико-инфекционный психоз - 2 (9.52%)

Диффузный гнойный трахеобронхит 4 (6.7%) 5 (23,8%)

Ателектаз легкого 3 (5%) 1 (4.76%)

Эмпиема плевры 37 (61,7%) 10(47,6%)

Полисегментарная пневмония 32 (53,4%) 6 (28.57%)

Отек легких 10(16,7%) -

Экссудативный перикардит 5 (8.3%) -

Диффузный миокардит 5 (8.3%) -

Аррозивные кровотечения 9(15%) 4(19,04%)

Флегмона шеи 23 (38.3%) 13(61,9%)

Флегмона грудной стенки 1 (1,7%) 1 (4,76%)

Острый диафрагматит 2 (3.3%) -

Разлитой и ограниченный перитонит 7(11,7%) -

Флегмона забрюшинного пространства 1 (1,7%) -

Острый панкреатит 1 (1,7%) -

Стресс-язвы желудочно-кишечного тракта 3 (5%) 1 (4.76%)

Дистрофия паренхиматозных органов 19(31,7) 1 (4.76%)

При оценке результатов лечения установлено, что в основной группе больных уменьшилась в 1,4 раза (р<0,05) частота возникновения бронхо-легочных осложнений, в 1,3 раза (р<0,05) реже возникали осложнения со стороны плевраль-

ных полостей в сравнении с контрольной группой больных. Ряд осложнений, таких как экссудативный перикардит, диффузный миокардит, острый диафрагматит с расплавлением диафрагмы, разлитой перитонит и ряд других в основной группе больных и вовсе переставали регистрироваться. Наиболее показательным считаем снижение в 6,65 раз частоты развития дистрофии паренхиматозных органов, что положительно характеризует использовавшуюся схему НМТ.

Таблица 8

Распределение больных в зависимости от количества развившихся осложнений

Сложность комбинации осложнений Группа наблюдения

Контрольная (п=60) Основная (п=21)

Сочетание 2-х осложнений 26 (43,34%) 8 (38,1%)

Сочетание 3-х осложнений 2 (3.33%) 5(23,81%)

Сочетание 4-х осложнений 12(20%) 5(23,81%)

Сочетание 5-ти и более осложнений 20 (33,33%) 3 (14,28%)

Кроме того, в основной группе больных отмечалась тенденция в сторону сокращения (в 1,28 раза) частоты регистрации чрезвычайно сложных комбинаций из 5-ти и

более осложнений при достоверном увеличении доли комбинаций более простых.

Таблица 9

Исходы лечения больных острым перфорационным медиастинитом

Оцениваемый параметр Группа наблюдении

Контрольная (п=60) Основная (п=21)

Средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, койко-дни 4,05 + 0,75 4,0 ±0,63

Средняя продолжительность пребывания в стационаре, койко-дни 32,13 ±4,51 31,67 ±2,66

Летальность 32 (53,3%) 3(14,3%)

И, наконец, неоспоримым результатом эффективности именно совместного применения дифференцированной AMT и НМТ в комлексном лечении больных ОПМ явилось снижение уровня летальности в основной группе больных в 3,72 раза.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности разработанных подходов к проведению дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комлексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом.

выводы

1. Органоспецифическая направленность нутритивно-метаболической терапии определятся явлениями дыхательной и печеночно-почечной недостаточности, стрессовой гипергликемии, а приоритетной точкой приложения энтерального питания является чрезжелудочная еюностома.

2. Способ одновременного выполнения фундопликации в сочетании с одиночной гастростомией и чрезжелудочной еюностомией обеспечивает антирефлюксную защиту, энтеральное питание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта и лечение синдрома кишечной недостаточности.

3. На основании динамической оценки нутритивного статуса, необходимой орга-носпецифической направленности нутриционной поддержки и приоритетности энтерального питания разработана схема дифференцированной нутритивно-метаболической терапии, предполагающая проведение смешанного питания при соотношении парентерального и энтерального питания в соответствующих пропорциях.

4. Схема эмпирической антимикробной терапии определяется представлениями о резидентной микрофлоре и факторах риска появления факультативных микроорганизмов, к которым следует относить возрастные изменения состава микрофлоры, иммунодефицитные состояния, механизм травмы, наличие патологических изменений пищевода, транслокацию из нижележащих отделов пищеварительного тракта, давность заболевания и факт наличия предшествовавшей антимикробной терапии.

5. Совместное применение дифференцированной антимикробной и нутритив-но-метаболической терапии, комбинированного способа антирефлюксной защиты, энтерального питания, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и устранения синдрома кишечной недостаточности в комплексном лечении острого перфорационного медиастинита позволяет в 3,72 раза снизить показатели летальности, частоты регистрации как изолированных осложнений, так и развития их сложных комбинаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннем периоде ОПМ у пациентов без факторов риска препаратами выбора могут быть цефалоспорины I-II поколения или фторхинолоны, а при наличии факторов риска - препараты, активные в отношении энтеробактерий и мети-циллиночувствительных Гр (+) микроорганизмов. В том или ином варианте обязательна комбинация с антианаэробными средствами.

2. Препаратами выбора в позднем периоде ОПМ должны быть карбапенемы, антисинегнойные цефалоспорины III поколения, цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны в комбинации с антианаэробными средствами, либо монотерапия

карбапенемами. При выявлении метициллинорезистентных стафилококков, либо высоком их распространении в конкретном стационаре в схемы лечения следует включать ванкомицин или линезолид.

3. Основным препаратом выбора для лечения грибковых осложнений является флуконазол, а в случаях резистентности к флуконазолу целесообразно использовать амфотерицин В или другие классы противогрибковых средств.

4. Органоспецифическая направленность НМТ при ОПМ должна обеспечиваться ограничением доли углеводов и увеличением доли липидов, выбором аминокислотных растворов со сниженным содержанием ароматических и повышенным содержанием разветвленных аминокислот, ранним началом энтерального питания, позволяющим реализовать стратегию малообъемной парентеральной поддержки. Начало энтерального питания предворяется энтеральной инфузией глюкозо-солевого раствора и энтеросорбентов. Проводится смешанное питание с 1-х по 3-й сутки заболевания при соотношении парентерального и энтерального питания 75%/25% —> 50%/50% —> 25%/75% соответственно. С 4-х суток пациент переводится на энтеральное питание, а с 25-х - на питание натуральными продуктами с добавлением энтеральных смесей. «Точкой приложения» энтерального питания служит чрезжелудочная еюностома.

5. Для обеспечения функциональной разгрузки пищевода, раннего энтерального питания, декомпрессии желудка и антирефлюксной защиты, а также лечения синдрома кишечной недостаточности целесообразно добиваться использованием методики одиночной катетерной гастростомии с чрезжелудочной еюностомией импровизированной двухпросветной трубкой в дополнении фундопликационной манжетой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ антимикробной терапии острых медиастинитов и возможности её оптимизации / Ю.А. Пархисенко, О.И. Денисова, И.В. Юргелас, Ю.Н. Алимкина // Журнал теоретической и практической медицины. -2005. - Т. 3, № 3. - С. 263-273.

2. К вопросу о раннем энтеральном питании, антирефлюксной защите и декомпрессии желудочно-кишечного тракта в лечении больных с повреждениями и разрывами пищевода, осложненными синдромом кишечной недостаточности / Н.В. Солод, Ю.А. Пархисенко, И.В. Юргелас, Р.Н. Фролов // Материалы Первого съезда хирургов Южного федерального округа с международным участием. -Ростов-на-Дону, 2007. - С. 98-99.

3. Нутриционная поддержка, антирефлюксная защита и устранение синдрома кишечной недостаточности в лечении больных осложненными формами повреждений и разрывов пищевода / Ю.А. Пархисенко, Н.В. Солод, И.В. Юргелас, Р.Н. Фролов // Журнал теоретической и практической медицины. - 2007. - Т. 5, № 3. - С. 186-190.

4. Органоспецифическая направленность клинического питания и приоритетные пути доставки нутриентов при воспалительно-деструктивных поражениях сре-

достения / ЮЛ. Пархисенко, И.В. Юргелас, C.B. Ермоленко и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 34-40.

5. Пархисенко Ю.А. Оптимизация микробиологических исследований биологического материала в клинической практике / Ю.А. Пархисенко, О.И. Денисова, И.В. Юргелас // Актуальные вопросы современной хирургии : материалы Межрегион. науч.-практ. конф. - Курск, 2005. - С. 303-305.

6. Пархисенко Ю.А. Применение дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом / Ю.А. Пархисенко, И.В. Юргелас // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2009. - Т. 2, № 1. - С. 36-43.

7. Повреждения и разрьшы пищевода : учебное пособие / Ю.А. Пархисенко, Н.В. Солод, В.В. Булынин, И.В. Юргелас и др. - Воронеж, 2007. - 331 с.

8. Проблема специального подбора и путей доставки нутриентов в организации метаболического ухода за больными с осложненными формами повреждений и разрывов пищевода / Ю.А. Пархисенко, И.В. Юргелас, C.B. Ермоленко, Ю.Н. Алимкина // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. - М.; Курск, 2007. - С. 226-228.

9. Трудности в реализации энтерального зондового питания и антирефлюкс-ной защиты при острых перфорационных медиастинитах / C.B. Ермоленко, Ю.А. Пархисенко, Н.В. Солод, И.В. Юргелас // Вестник новых медицинских технологий. -2005.-№3-4. - С. 149-150.

10. Юргелас И.В. К проблеме метаболического ухода за больными острым перфорационным медиастинитом / И.В. Юргелас, C.B. Ермоленко // Парентеральное и энтеральное питание: XI Конгресс с международным участием: тез. докл.-М„ 2007.-С. 100.

11. Юргелас И.В. Острый перфорационный медиастинит: прогноз вероятных возбудителей и рациональная антимикробная терапия / И.В. Юргелас, О.И, Денисова // Вестник Воронежского Государственного Университета. - 2007. - № 1. -С. 121-128.

ПАТЕНТ

Способ антирефлюксной защиты и раннего энтерального питания больных с повреждениями и разрывами пищевода, осложненными синдромом кишечной недостаточности: пат. 2332177 Российская Федерация: МПК А 61 В 17/00 / Пархисенко Ю.А., Солод Н.В., Юргелас И.В., Фролов Р.Н. - № 2006141496; заявл. 24.11.2006; опубл. 27.08.2008, Бюл. № 24. - 9 с.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ нутритивной поддержки больных острыми перфорационными ме-диастинитами: рац. прел л. 2706 от 03.11.2004 г., ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко / Пархисенко Ю.А., Солод Н.В., Юргелас И.В., Ермоленко C.B.

2. Бланк-направление биоматериала на микробиологическое исследование: рац. предл. 2719 от 21.01.2005 г., ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко / Юргелас И.В., Денисова О.И., Дементьева Л.М., Мухина Н.Ф.

л

Подписано в печать 17.03.09. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 423.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета. 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

Актуальность исследования

Проблема повышения эффективности результатов лечения больных острым перфорационным медиастинитом (ОПМ) на протяжении многих лет остается актуальной задачей хирургии. Вопросы многокомпонентной коррекции первичных острых медиастинитов, вызванных повреждениями и разрывами пищевода, являются предметом интереса широкого круга специалистов [89, 122, 142, 216, 277, 281].

Основанием для столь пристального внимания к проблеме ОПМ является высокая летальность, которая в случаях поздней госпитализации достигает 50 % и более [99, 120, 132, 153, 167, 173]. Первостепенными причинами летальности являются полирезистентная инфекция, а также одновременные и глубокие расстройства системы гомеостаза [2, 25, 94, 110, 117, 134, 170, 190, 195,268].

Тактика рациональной антимикробной терапии (АМТ) при ОПМ недостаточно освещена в монографиях и публикациях [24, 27, 59, 80, 128, 133, 150, 154, 155]. Поэтому в повседневной практике выбор антимикробных препаратов носит хаотичный характер, недостаточное внимание уделяется микробиологическим исследованиям и мониторингу микрофлоры при данной нозологии.

Правильным решением в такой ситуации представляется составление микробиологического прогноза, разработка на его основе и совершенствование в ходе применения рациональных как с клинической, так и фармакоэко-номической точек зрения схем стартовой эмпирической АМТ.

Следует учитывать, что наиболее эффективным методом коррекции расстройств обмена и поддержания жизнедеятельности организма в критическом посттравматическом периоде является именно ранняя адекватная метаболическая поддержка. Однако, имеющиеся литературные данные по проведению искусственного лечебного питания больных не в полной мере освещают проблему дифференцированной нутритивно-метаболической терапии (НМТ) при ОПМ [17, 98, 107, 108, 152]. В связи с этим возникает необходимость разработки схемы нутриционной поддержки больных с обоснованием как её орга-носпецифической направленности, так и путей доставки нутриентов.

Высокие показатели летальности, ежегодные фармакоэкономические потери, длительные сроки пребывания больных в стационаре с последующим сложным реабилитационным периодом и нередкой инвалидизацией определяют исследование эффективности дифференцированной АМТ и НМТ в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом как актуальное, представляющее большой практический и теоретический интерес.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных острым перфорационным медиастинитом путем применения дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении.

Задачи исследования

1. Выявить факторы в течении заболевания, определяющие выбор средств дифференцированной нутритивно-метаболической терапии и путей их доставки.

2. Разработать новый комбинированный способ антирефлюксной защиты, раннего энтерального питания, декомпрессии желудочно-кишечного тракта больных и лечения синдрома функциональной кишечной недостаточности.

3. Предложить схему дифференцированной нутритивно-метаболической терапии больных.

4. Определить комплекс факторов, влияющих на видовую принадлежность наиболее вероятных возбудителей острого перфорационного медиа-стинита и дифференцированный подход к выбору схемы эмпирической антимикробной терапии при госпитализации больных в раннем и позднем периодах заболевания.

5. Изучить эффективность разработанных схем дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии, нового комбинированного способа антирефлюксной защиты, раннего энтерального питания, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и лечения синдрома функциональной кишечной недостаточности.

Научная новизна

Установлено, что некоторые сопутствующие хронические заболевания и осложнения (хронический гепатит, хронические заболевания и осложнения со стороны бронхо-легочной системы и плевры) ОПМ, патологические изменения ряда клинико-лабораторных (стресс-гипергликемия, вторичное токсическое поражение печени и почек с явлениями печеночно-почечной недостаточности) показателей выступают в роли факторов, определяющих специальный подбор средств для проведения НМТ и предпочтительные пути их доставки.

Впервые показана возможность одновременного выполнения фундоп-ликации в сочетании с одиночной гастростомией и чрезжелудочной еюно-стомией с целью антирефлюксной защиты, раннего энтерального питания, декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и устранения синдрома кишечной недостаточности в лечении больных ОПМ.

На основании динамической оценки нутритивного статуса, необходимой органоспецифической направленности и приоритетности энтерального питания разработана примерная схема дифференцированной НМТ больных ОПМ.

Впервые дано обоснование прогноза наиболее вероятных возбудителей и дифференцированного подхода к выбору схем эмпирической АМТ ОПМ при госпитализации больных в раннем и позднем периодах заболевания.

Продемонстрирована высокая эффективность совместного применения разработанных дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом.

Практическая значимость

Показано, что традиционная антимикробная терапия и нутритивная поддержка в значительной степени определяют неблагоприятный исход при остром перфорационном медиастините.

Наглядно продемонстрированные эффекты применения дифференцированной нутритивно-метаболической терапии позволяют рекомендовать её включение в программу интенсивной терапии, а методику одиночной гастро-стомии с чрезжелудочной еюностомией и фундопликацией — в протокол первичного вмешательства у больных острым перфорационным медиастинитом.

Разработанный прогноз вероятных возбудителей ОПМ является определяющим в выборе схемы дифференцированной стартовой антимикробной терапии; и микробиологический прогноз, и схема противомикробной терапии легко доступны к применению в повседневной клинической практике. Предложенный «Бланк-направление материала на микробиологическое исследование» способствует организации микробиологического мониторинга и оценке динамики антибиотикорезистентности по нозологии вообще и у конкретного больного.

Установлено, что раздельное применение дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в лечении острого перфорационного медиастинита не позволяет в полной мере прервать генерализацию инфекционного процесса и корригировать метаболические нарушения, и лишь их совместное применение в комплексном лечении позволяет снизить летальность с 53,3% до 14,3%, несмотря на преимущественно позднюю госпитализацию больных.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику торакального отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии № 2 Государственного учреждения здравоохранения «Воронежская областная клиническая больница № 1». Полученные данные по лечению острого перфорационного медиа-стинита используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам, клиническим ординаторам и интернам кафедр общей хирур гии, госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава, курсантам Института постдипломного медицинского образования.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Первом съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (Ростов-на-Дону, 2007), Пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск, 2007), XII конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008), межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2006).

Публикации

Основные результаты опубликованы в 11 печатных работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, учебно-методическом пособии, рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов. Получен Патент Российской Федерации на изобретение № 2332177, предложены 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 288 источников (в том числе 186 работ отечественных и 102 работы зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 22 рисунками, 37 таблицами.

129 ВЫВОДЫ

1. Органоспецифическая направленность нутритивно-метаболической терапии определяется явлениями дыхательной и печеночно-почечной недостаточности, стрессовой гипергликемии, а приоритетной точкой приложения энтерального питания является чрезжелудочная еюностома.

2. Способ одновременного выполнения фундопликации в сочетании с одиночной гастростомией и чрезжелудочной еюностомией обеспечивает ан-тирефлюксную защиту, энтеральное питание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта и лечение синдрома кишечной недостаточности.

3. На основании динамической оценки нутритивного статуса, необходимой органоспецифической направленности нутриционной поддержки и приоритетности энтерального питания разработана схема дифференцированной нутритивно-метаболической терапии, предполагающая проведение смешанного питания при соотношении парентерального и энтерального питания в соответствующих пропорциях.

4. Схема эмпирической антимикробной терапии определяется представлениями о резидентной микрофлоре и факторах риска появления факультативных микроорганизмов, к которым следует относить возрастные изменения состава микрофлоры, иммунодефицитные состояния, механизм травмы, наличие патологических изменений пищевода, транслокацию из нижележащих отделов пищеварительного тракта, давность заболевания и факт наличия предшествовавшей антимикробной терапии.

5. Совместное применение дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии, комбинированного способа антиреф-люксной защиты, энтерального питания, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и устранения синдрома кишечной недостаточности в комплексном лечении острого перфорационного медиастинита позволяет в 3,72 раза снизить показатели летальности, частоты регистрации как изолированных осложнений, так и развития их сложных комбинаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органоспецифическая направленность НМТ при ОПМ должна обеспечиваться ограничением доли углеводов и увеличением доли липидов, выбором аминокислотных растворов со сниженным содержанием ароматических и повышенным содержанием разветвленных аминокислот, ранним началом энтерального питания, позволяющим реализовать стратегию малообъемной парентеральной поддержки. Начало энтерального питания предворя-ется энтеральной инфузией глюкозо-солевого раствора и энтеросорбентов. Проводится смешанное питание с 1-х по 3-й сутки заболевания при соотношении парентерального и энтерального питания 75%/25% -> 50%/50% -> 25%/75% соответственно. С 4-х суток пациент переводится на энтеральное питание, а с 25-х - на питание натуральными продуктами с добавлением эн-теральных смесей. «Точкой приложения» энтерального питания служит чрезжелудочная еюностома.

2. Для обеспечения функциональной разгрузки пищевода, раннего энтерального питания, декомпрессии желудка и антирефлюксной защиты, а также лечения синдрома кишечной недостаточности целесообразно добиваться использованием методики одиночной катетерной гастростомии с чрезжелудочной еюностомией импровизированной двухпросветной трубкой в дополнении фундопликационной манжетой.

3. В раннем периоде ОПМ у пациентов без факторов риска препаратами выбора могут быть цефалоспорины I—II поколения или фторхинолоны, а при наличии факторов риска — препараты, активные в отношении энтеробак-терий и метициллиночувствительных Гр (+) микроорганизмов. В том или ином варианте обязательна комбинация с антианаэробными средствами.

4. Препаратами выбора в позднем периоде ОПМ должны быть карба-пенемы, антисинегнойные цефалоспорины III поколения, цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны в комбинации с антианаэробными средствами, либо монотерапия карбапенемами. При выявлении метициллинорезистентных стафилококков, либо высоком их распространении в конкретном стационаре в схемы лечения следует включать ванкомицин или линезолид.

5. Основным препаратом выбора для лечения грибковых осложнений является флуконазол, а в случаях резистентности к флуконазолу целесообразно использовать амфотерицин В или другие классы противогрибковых средств.

131