Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль рентгеноэндоваскулярной эмболизации бронхиальных артерий при легочных кровотечениях различной этиологии

На правах рукописи

Марцинкевичюте Анна Петровна

РОЛЬ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ БРОНХИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Специальность: 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

Работа выполнена в ГУЗ Республиканской больнице им. В.А. Баранова министерства здравоохранения, социального развития и спорта Республики Карелия и на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии медицинского факультета ГОУВПО Петрозаводский государственный университет

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Т. Балашов

доктор медицинских наук, профессор П.Г. Таразов

доктор медицинских наук, профессор Ю.Ф. Некласов

доктор медицинских наук, профессор Б.А. Минько

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. Мечникова.

Защита диссертации состоится 25 января 2006 г. в 12 ч на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 ФГУ в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте Минздрава РФ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИРРИ Автореферат разослан декабря 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

В.Ф. Мус

Л£Ю&~1{

U&öl

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Легочное кровотечение - тяжелое, нередко смертельное осложнение ряда заболеваний [Киргияцев А.Г., Иванов A.B., 2000; Палеев И.Р., 2000; Ржавсков Ю.В., 1999; Худзик Л.Б., 1997; Яблоков Д.Д., 1971]. Оно является причиной 11% госпитализаций в пульмонологическое отделение и 38% - в отделение торакальной хирургии [Dweik R.A., Stoller J.K., 1999].

У большинства пациентов с легочным кровотечением имеется диффузное двухстороннее поражение легких, легочно-сердечная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, что создает значительный риск оперативного вмешательства, а у многих делает его невозможным [Гиллер Д.Б., 1991; Каримов Ш.И. с соавт., 2000; Чучалин А.Г., 1998]. Наибольшую проблему представляют массивные легочные кровотечения, составляющие от 4,8% до 14% всех случаев [Шаров Ю.К. с соавт., 2004; Cahil B.C. с соавт., 1994; Dweik R.A., Stoller J.K., 1999; Jou-gon J. с соавт., 2002]. При консервативном ведении 75% пациентов погибают. В торакальных центрах с активной хирургической тактикой уровень смертности составляет 17%, а при выполнении операции на высоте кровотечения возрастает до 35% [Marshall T.J., Jackson J.E., 1997]. Напротив, у пациентов молодого возраста легочное кровотечение может быть первым признаком заболевания, при этом в легких могут отсутствовать грубые морфологические изменения легочной ткани, требующие резекции [Стручков В.И. с соавт., 1985].

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) бронхиальных артерий позволяет пациентам избежать оперативного вмешательства на высоте кровотечения. Несмотря на то, что метод используется в клинической практике уже более 30 лет, остается не решенным ряд вопросов, касающихся тактики проведения вмешательств, выбора эмболизирующего материала, эффективности метода у пациентов с двухсторонними диффузными поражениями легких, показаний к повторным вмешательствам. Эффективности метода в отдаленном периоде посвящены единичные публикации [Амброзайтис Р.К., 1981; Некласов Ю.Ф. с соавт., 2003].

Цель. Целью настоящего исследования являлось повышение эффективности лечения легочных кровотечений путем использова-

ния РЭО бронхиальных артерий при легочных кровотечениях различной этиологии в ближайшем и отдаленном периоде.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:

1. Изучить ангиографические признаки легочного кровотечения и определить частоту выявления экстраваза-ции рентгеноконтрастного вещества.

2. Оценить непосредственный гемостатический эффект РЭО бронхиальных артерий при локальных и двухсторонних диффузных поражениях легких.

3. Определить эффективность повторной РЭО при рецидивах легочного кровотечения.

4. Оценить отдаленные результаты РЭО при различных нозологических формах заболеваний легких.

Научная новизна. Работа является первым трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей РЭО бронхиальных артерий как метода непосредственной остановки легочных кровотечений в различных клинических группах. В работе определена тактика вмешательства при диффузных двухсторонних поражениях легких. Разработаны показания к повторным РЭО и изучена их эффективность. Впервые изучены отдаленные результаты РЭО в зависимости от основного заболевания.

Практическая значимость. РЭО бронхиальных артерий обеспечивает остановку легочного кровотечения вне зависимости от его этиологии, тем самым избавляет пациента от оперативного вмешательства на высоте кровотечения.

Установлено, что у пациентов с выраженными диффузными поражениями легких и тяжелыми сопутствующими заболеваниями РЭО бронхиальных артерий является методом выбора.

Доказано, что выполнение РЭО бронхиальных артерий не исключает возможности выполнения в дальнейшем радикального оперативного лечения. В случае противопоказаний к нему при возникновении рецидивов возможно проведение повторных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. РЭО бронхиальных артерий - эффективный малоинвазивный метод лечения легочных кровотечений различной этиологии.

2. РЭО бронхиальных артерий является методом выбора у пациентов с легочными кровотечениями на фоне диффузного двухстороннего поражения легких, а также с тяжелой сопутствующей патологией.

3. Повторная РЭО бронхиальных артерий позволяет успешно купировать рецидивы легочных кровотечений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 71 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 41 отечественный и 79 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 5 таблицами.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на научной конференции с международным участием «Интервенционная радиология» (Петрозаводск, 2002), на П, Ш научно-практической конференции «Болезнь Ходжкина» (Петрозаводск, 2001; 2004), норвежско-карельской конференции «Актуальные проблемы пульмонологии и кардиологии (Петрозаводск, 2003). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ Республиканской больницы им. В.А. Баранова министерства здравоохранения, социального развития и спорта Республики Карелия, Республиканского противотуберкулезного диспансера, Республиканского онкологического диспансера. Полученные данные используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах госпитальной хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии Петрозаводского государственного университета.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Характеристика групп больных

Материалом для исследования послужили результаты лечения 116 пациентов (91 мужчины и 25 женщин) в возрасте от '

17 до 77 лет, поступивших в ангиографическое отделение Республиканской больницы им. В.А. Баранова министерства здравоохранения, социального развития и спорта Республики Карелия с 1990 по 2003 г. с легочным кровотечением различной степени интенсивности (Стручков В.И, 1985:1-я степень - до 300мл в сутки; 2-я - до 700 мл; 3-я - свыше 700 мл) для выполнения РЭО бронхиальных артерий (таб. 1).

___Таблица 1

Этиология Степень кровотечения

1 2 3

ХОБЛ* 19 25 4

Туберкулез 3 8 23

Пневмония 3 5 2

Абсцесс легкого 2 3 1

Хронический бронхит 6 1

Бронхоэктатическая болезнь _ 3

Рак легкого 5 2 1

Всего: 38 47 31

Примечание: *ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Группа 1. В нее вошли 48 пациентов с хронической об-структивной болезнью легких (ХОБЛ), 38 мужчин и 10 женщин, в возрасте от 17 до 77 лет. РЭО бронхиальных артерий выполнили у 41 из 48 пациентов. У двух пациентов потребовались повторные вмешательства, показанием к которым являлся рецидив кровотечения или выраженного кровохарканья. Всего осуществили 44 вмешательства, в процессе которых выполнили эмболи-зацию 64 сосудов.

Группа 2. Состояла из 34 пациентов с туберкулезом легких, 27 мужчин и 7 женщин, в возрасте от 20 до 72 лет. По харак-

теру патологического процесса пациенты распределились следующим образом: с фиброзно-кавернозным поражением 24, с инфильтративным 9, с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов один пациент. РЭО бронхиальных артерий выполнили у всех 34 больных.

Вовлечение в патологический процесс плевры было выявлено у 24 человек, в связи с этим дополнительно исследовали межреберные артерии, кровоснабжающие патологически измененные участки легочной паренхимы.

Повторную эмболизацию, показанием к которой являлся рецидив легочного кровотечения, выполнили у 8 пациентов. Всего провели 42 вмешательства, выполнив окклюзию 78 сосудов.

В группу 3 вошли 34 человека (26 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 20 до 73 лет с другими заболеваниями легких. Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в табл. 2.

Таблица 2

Этиология Число пациентов (мужчин/женщин) Возраст, лет

Пневмония 10 (8/2) От 20 до 62

Абсцесс легкого 6 (6/0) От 41 до 63

Хронический бронхит 7 (5/2) От 43 до 73

Бронхоэктатическая болезнь 3 (0/3) От 37 до 62

Рак легкого 8 (7/1) От 28 до 71

Всего 34 От 20 до 73

Ангиографию бронхиальных артерий выполнили у 28 больных: 8 пневмонией, 6 абсцессом, 3 хроническим бронхитом, 3 брон-хоэктатической болезнью и 8 раком легкого. Катетеризацию бронхиальных артерий была технически не осуществима из-за невозможности селективной катетеризации у 6 пациентов: 2 с пневмонией и 4 с хроническим бронхитом. РЭО бронхиальных артерий выполнили у 21 больного: 8 пневмонией, 3 абсцессом легкого, 3 хроническим бронхитом, 3 бронхоэктатической болезнью и 4 раком легкого. Реэм-

болизации по поводу рецидива кровотечения провели у 3 пациентов. Всего провели 24 вмешательства, окюпозировав 32 артерии.

Всего в течение исследования катетеризацию бронхиальных артерий удалось провести у 103 из 116 пациентов. РЭО бронхиальных артерий выполнили 96 из 116 больных. Всего провели 110 эмболизаций (96 первичных и 14 повторных), окклюзи-ровали 174 артерии.

У всех 116 пациентов перед выполнением попытки катетеризации бронхиальных артерий был проведен комплекс лабораторных и инструментальных исследований: клинический анализ крови, определение гематокрита, оценка свертываемости крови (число тромбоцитов, время кровотечения), обзорная рентгенография грудной клетки и электрокардиография.

Методика ангиографии и эмболизации

Все вмешательства выполняли в условиях рентгеноопера-ционной, оснащенной ангиографическим комплексом Hirolux (Hirana, Чехословакия) с 1990 по 2000 г., а с 2001 г. цифровым ангиографическим комплексом Advantix LC+ (GE, США). В качестве рентгеноконтрастного препарата у 37 пациентов использовали 76% урографин, у 22 - омнипак 350 (Nicomed, Швеция) и у 57 - ультравист 370 (Schering, Германия).

У всех пациентов исследование проводили путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру под местной анестезией 20 мл 1% раствора новокаина или лидокаина. Для катетеризации устьев бронхиальных артерий использовали катетеры Simmons - 1, Cobra, Hook размером от 5F до 7F, прямые и J- проводники 0,035 inch производства фирм Cordis и Cook (США).

После катетеризации бедренной артерии по проводнику под контролем рентгеноскопии катетер поднимали до уровня нисходящего отдела грудной аорты. Тщательно обследовали все стенки аорты от уровня ТЬЗ до ТЫ0 для поиска устьев бронхиальных и межреберных артерий. Для контроля положения катетера и идентификации сосуда вводили 1-2 мл рентгеноконтрастного вещества, затем выполняли ангиографию путем ручного введения 6-8 мл рентгеноконтрастного вещества. Ангиографию грудного отдела аорты перед селективной катетеризацией бронхиальных артерий не производили.

Показаниями к лечебному вмешательству являлось наличие на ангиограммах признаков легочного кровотечения: экстраваза-ции рентгеноконтрастного вещества, локальной или диффузной гиперваскуляризации, расширения межартериальных шунтов, гипертрофии бронхиальной артерии более 3 мм в диаметре. У пациентов с диффузной гиперваскуляризацией придерживались тактики эмболизации всех возможных источников кровотечения.

Противопоказанием для вмешательства считали нестабильную позицию катетера.

В качестве эмболизирующего материала использовали не-рассасывающиеся материалы: поролон, тефлоновый велюр, 3% тромбовар, 96% этанол.

Перед эмболизацией межреберно-бронхиальных стволов и межреберных артерий проводили новокаиновую пробу: в артерию вводили 10 мл 0,5% раствора новокаина. РЭО выполняли, если не отмечали изменения поверхностной чувствительности в нижних конечностях.

Эмболизацию проводили под тщательным рентгеноскопическим контролем, периодически вводя в артерию рентгенокон-трастное вещество. При наступлении окклюзии сосуда введение эмболов прекращали. Через 5 мин выполняли контрольную ангиографию. При сохранении окклюзии эмболизацию прекращали, после чего продолжали поиск дополнительных источников кровоснабжения патологически измененного участка легкого. У пациентов с поражением плевры (п=24) осуществляли катетеризацию межреберных артерий. Если на контрольной ангиограмме выявляли значительный сброс рентгеноконтрастного вещества в аорту, а полной окклюзии бронхиальной артерии достичь не удавалось, введение материальных эмболов прекращали. В артерию вводили 2 мл 96% этилового спирта.

После удаления катетера осуществляли гемостаз прижатием места пункции в течение 15 мин, затем накладывали тугую давящую повязку и назначали постельный режим на 12 ч.

Методы оценки эффекта, сроки наблюдения

Положительным результатом вмешательства у 94 больных считали полное прекращение кровотечения. Допустимым считали сохранение незначительного резидуального кровохарканья до

30 мл в сутки, купирующегося на фоне консервативной терапии, в течение первых суток после вмешательства, у двух больных.

Периодичность и сроки последующего наблюдения определяли в зависимости от основного заболевания. Эффективность метода оценивали: у больных с пневмонией (п=8) в раннем постэмбо-лизационном периоде (3 сут) и через 1 мес после РЭО; у пациентов с туберкулезом легких (П1=34) и со злокачественных поражениях легких (п2=4) в раннем постэмболизационном периоде, через 1мес (П|=29; п2=3) и 12 мес (П1=25) после первого вмешательства; у 50 больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких эффект оценивали в раннем постэмболизационном периоде (п=50), через 1мес (п=48) и 12 мес (п=41), в отдаленном периоде эффективность оценивалась у 41 из 50 пациентов, период отдаленного наблюдения колебался от 2 до 12 (5,7±3,6) лет. Эффективность РЭО у пациентов с ХОБЛ (п=41) и туберкулезом легких (п=34) оценивали по методу Каплана-Мейра.

РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты РЭО бронхиальных артерий у пациентов с

ХОБЛ

Селективную катетеризацию бронхиальных артерий удалось выполнить у 41 из 48 пациентов (85%). На бронхиальных ангиограммах экстравазация рентгеноконтрастного вещества была выявлена у одного из 41 пациента (2,4%). Гиперплазию бронхиальных артерий и локальную гиперваскуляризацию выявили у 6 больных с локальными патологическими изменениями в легких. У остальных 34 пациентов с диффузным двухсторонним процессом наблюдали выраженную гиперплазию бронхиальных артерий, диффузную гиперваскуляризацию и расширенные межартериальные шунты.

В течение первых суток после РЭО кровотечение остановилось у всех пациентов. Осложнения после вмешательства наблюдались у 4 из 41 пациента (9,8%) и включали: спинальный инсульт (п=2), односторонний парез голосовых связок (п=1), пульсирующую гематому в месте пункции (п=1).

В раннем постэмболизационном периоде эпизод выраженного кровохарканья мы наблюдали у одного пациента.

В течение первого месяца после РЭО рецидивы легочного кровотечения возникли у двух больных, оба с диффузным двухсторонним поражением легких. У одного из них пациентов были выполнены два успешных повторных вмешательства, через 10 дней и 2 мес. У второго пациента повторное вмешательство не проводилось в связи с тем, что после первого у него развился спинальный инсульт. Через 1 мес после РЭО гемостатический эффект сохранялся у 38 из 41 пациента.

В течение первого года наблюдения от тяжелых сопутствующих заболеваний умерли три пациента, ни у одного из них рецидивов кровотечения не наблюдалось. Через 12 мес под наблюдением осталось 35 больных.

В отдаленном периоде только у одного пациента через 12 лет после первого вмешательства возник рецидив легочного кровотечения, по поводу которого мы выполнили повторную РЭО; в течение года рецидива не отмечается. Периодически эпизоды кровохарканья отмечали 7 пациентов, но у всех кровохарканье было кратковременное и прекращалось самостоятельно. На основании результатов расчета эффективности РЭО бронхиальных артерий у больных ХОБЛ по методу Каплана-Мейера можно утверждать, что у 93±7% пациентов (р<0,05) рецидивов легочного кровотечения не будет в течение 10 лет после первого вмешательства.

Таким образом, только у одного из 41 пациента на бронхиальных ангиограммах мы наблюдали прямой признак кровотечения. Использование жидких эмболизирующих агентов привело к развитию неврологических осложнений у 3 (7,3%) пациентов. РЭО бронхиальных артерий способствовала непосредственной остановке кровотечения не только у пациентов с локальным поражением, но и при двухсторонних диффузных процессах. Рецидивы легочного кровотечения в течение первого месяца после вмешательства (п=3; 7%) наблюдались у пациентов с диффузным двухсторонним поражением легочной ткани и были связаны с неполным объемом эмболизации. Рецидив кровотечения через 12 лет после первого вмешательства был связан с прогрессировани-ем основного заболевания. Повторные РЭО были эффективным методом лечения рецидивов в различные сроки наблюдения. Сохранение гемостатического эффекта в течение 10 лет после первого вмешательства можно ожидать у 93±7% пациентов (р<0,05).

Результаты РЭО бронхиальных артерий у пациентов с туберкулезом легких

Экстравазацию рештеноконтрастного вещества наблюдали у 3 из 34 больных (8,8%): все с фиброзно-кавернозным поражением. У 9 пациентов с инфильтративным туберкулезом и у одного с поражением внутригрудных лимфатических узлов выявлялись гиперплазия бронхиальных артерий, локальная гиперваскуляризация, у одного больного межартериальные анастомозы с ветвями подключичной артерии. У 24 пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом наблюдали диффузную гиперваскуляризацию, выраженную гиперплазию бронхиальных артерий до 9 мм в диаметре, расширенные анастомозы с системой легочной артерии.

Непосредственная остановка кровотечения была достигнута у 32 из 34 пациентов (94%). После вмешательства у двух пациентов наблюдали боли в грудной клетке, связанные с ишемией межреберных нервов. Болевой синдром купировали введением нестероидных противовоспалительных препаратов.

В течение всего периода наблюдения рецидивы кровотечения наблюдали у 14 из 34 пациентов (41%). У двух пациентов рецидив развился в течение первых суток. У одного из пациентов выполнили повторное вмешательство, которое, к сожалению, было неэффективным.

В раннем постэмболизационном периоде рецидив кровотечения возник у трех пациентов, все с фиброзно-кавернозным поражением. У одного провели успешное второе вмешательство. У двух больных кровотечение купировалось консервативной терапией.

Рецидивы в течение первого месяца после вмешательства наблюдались у 4 из 32 человек (12,5%). Повторные вмешательства провели у трех пациентов, из них у двух пациентов оно оказалось эффективным. У одного пациента через 11 мес провели третью РЭО, эффект от которой сохранялся в течение 3 лет. Реэмбо-лизация была неэффективной у одного пациента, и он погиб от продолжающегося кровотечения.

В период от 1 до 12 мес рецидивы легочного кровотечения возникли у 5 пациентов с фиброзно-кавернозным поражением легких. У трех выполнили повторные вмешательства, во всех случаях с хорошим гемостатическим эффектом. После второго вмешательства рецидив кровотечения вновь возник через 6 мес у

одного пациента; после выполнения третьей РЭО гемостатиче-ский эффект сохранялся в течение 4 мес. У двух других пациентов рецидива кровотечения после повторного вмешательства не наблюдалось. Из оставшихся трех пациентов у одного была выполнена резекция верхней доли, другой погиб от рецидива про-фузного кровотечения.

Таким образом, у пациентов с туберкулезом легких экстра-вазация рентгеноконтрастного вещества также являлась относительно редкой находкой (8,8%) и свидетельствовала о массивном кровотечении. РЭО обеспечила непосредственную остановку кровотечения у 32 из 34 пациентов (94%). После однократного вмешательства рецидивов кровотечения не наблюдалось в течение всего периода наблюдения у 20 пациентов (59%). Рецидив возник у 14 пациентов с двухсторонним фиброзно-кавернозным поражением (41%). Из 8 повторных вмешательств 6 (75%) были эффективными.

Результаты РЭО бронхиальных артерий у пациентов с другими заболеваниями легких

На ангиограммах у 8 пациентов с пневмонией определялись умеренная гиперплазия бронхиальных артерий и гиперва-скуляризация в зоне поражения. Кроме этого, у одной пациентки были выявлены аневризмы правой и левой бронхиальных артерий, а еще у одного пациента межаргериальные анастомозы с правой подключичной артерией. РЭО обеспечила непосредственную остановку кровотечения во всех 8 случаях. Рецидив кровотечения в раннем послеоперационном периоде возник у двух пациентов (25%). В обоих случаях геморрагия была успешно устранена повторной эмболизацией. В дальнейшем в течение месяца рецидивов кровотечения не наблюдалось. Осложнения манипуляции в виде одностороннего пареза голосовых связок наблюдалось у одного пациента.

Таким образом, у пациентов с пневмонией выявлялись только косвенные признаки кровотечения. Осложнение наблюдалось у одного больного (12,5%). РЭО бронхиальных артерий обеспечила непосредственную остановку кровотечения во всех случаях. Повторные вмешательства позволили эффективно купировать рецидив кровотечения.

На бронхиальных ангиограммах у 6 пациентов с абсцессом легкого выявлялись умеренная гиперплазия бронхиальных артерий и локальная гиперваскуляризация в зоне поражения. РЭО не удалось осуществить у 3 из 6 больных (все с острым абсцессом легкого) из-за невозможности достичь стабильной позиции катетера в бронхиальных артериях малого диаметра. РЭО была технически успешной у трех пациентов (с хроническим абсцессом), во всех случаях была достигнута непосредственная остановка кровотечения. В течение всего периода наблюдения (от 6 до 11 лет) рецидивов кровотечения не отмечалось. Осложнение после вмешательства наблюдали в одном случае (спинальный инсульт).

Таким образом, РЭО удалось выполнить у пациентов с хроническим абсцессом легкого. На ангиограммах были выявлены только косвенные признаки кровотечения. Вмешательство обеспечило непосредственную остановку кровотечения и сохранило свою эффективность в отдаленном периоде.

На бронхиальных ангиограммах у 3 пациентов с хроническим бронхитом прямых признаков кровотечения не выявили. Косвенные признаки в виде гиперплазии бронхиальных артерий и диффузной гиперваскуляризации были слабо выражены. Непосредственная остановка кровотечения была достигнута во всех трех случаях. Осложнений не было. В течение всего срока отдаленного наблюдения (от 5 до 8 лет) рецидива кровотечения не наблюдали.

Таким образом, успешная РЭО бронхиальных артерий у трех пациентов с хроническим бронхитом обеспечила постоянный гемостаз.

На ангиограммах у 3 пациентов с бронхоэктатической болезнью выявлялась выраженная гиперплазия бронхиальных артерий, гиперваскуляризация в зоне бронхоэктазов. У одной пациентки мы наблюдали экстравазацию рентгеноконстрастного вещества. Непосредственная остановка кровотечения была достигнута во всех трех случаях. Осложнений не было. Рецидива кровотечения не наблюдалось, а через 1 мес в плановом порядке у всех пациенток было выполнено оперативное лечение по поводу бронхоэктазов.

На бронхиальных ангиограммах у 8 больных раком легкого наблюдали умеренную гиперплазию бронхиальных артерий,

гиперваскуляризацию в зоне поражения и расширенные межартериальные шунты. Симптома экстравазации рентгеноконтраст-ного вещества не было выявлено ни в одном случае. РЭО была успешно выполнена и привела к непосредственной остановке кровотечения у 4 пациентов. Осложнений не было.

Радикальная операция (пульмонэкгомия) была выполнена у одного пациента через 2 нед после РЭО. Двум пациентам в операции было отказано в связи с распространенностью поражения, однако в течение последующих 3 мес рецидива кровотечения у них не наблюдалось. После остановки кровотечения один больной от оперативного лечения отказался, а через 1 мес поступил с выраженным кровохарканьем для повторного вмешательства. На ангиограммах были выявлены расширенные межреберные артерии, питающие опухолевую ткань; была выполнена их эмболизация. Пациент умер от прогрессирования основного заболевания через 6 мес, в течение этого периода рецидива легочного кровотечения не наблюдалось.

Таким образом, РЭО бронхиальных артерий у пациентов со злокачественными поражениями легких обеспечивала непосредственную остановку кровотечения. Единственный рецидив выраженного кровохарканья возник на фоне прогрессирования опухоли.

Причины технических неудач

РЭО бронхиальных артерий не выполнили у 20 из 116 (17,2%) пациентов: у 13 не удалось выполнить катетеризацию бронхиальных артерий и у 7 - достичь стабильного положения катетера. Частота технических неудач зависела от характера основного заболевания, которое определяло степень гиперплазии бронхиальных артерий, и колебалась от 0% в группе пациентов с туберкулезом легких до 57,2% у пациентов с хроническим бронхитом.

Наличие сопутствующего атеросклеротического поражения стенок аорты также затрудняло селективную катетеризацию: в возрастной группе старше 60 лет находились 8 из 20 больных (40%), которым не удалось выполнить катетеризацию бронхиальных артерий.

Осложнения РЭО бронхиальных артерий

Осложнения наблюдались у 6 из 96 больных (6,3%): у 3 (3,1%) инсульт в бассейне передней спинальной артерии, у 2

(2,2%) - односторонний парез голосовых связок, вследствие поражения возвратного нерва и у одного пульсирующая гематома в месте пункции (1%). Все осложнения, за исключением последнего, наблюдались при использовании жидких эмболизирующих препаратов: 3% тромбовара и 96% этанола.

У всех трех пациентов со спинальным инсультом эмболизи-рующий препарат вводили в правый межреберно-бронхиальный ствол. Ни у одного из больных на ангиограммах передняя спиналь-ная артерия не визуализировалась. Новокаиновая проба во всех трех случаях была отрицательная. Клиника развивалась либо во время вмешательства, либо в течение первых суток.

Осиплость голоса после вмешательства наблюдалась у двух пациентов. При осмотре отоларинголога было диагностирован односторонний парез голосовых связок

Таким образом, при использовании жидких эмболизирующих веществ осложнения развились у 5 из 16 пациентов (31,3%), что свидетельствует о высоком риске их применения при РЭО бронхиальных артерий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Легочное кровотечение по-прежнему остается одним из наиболее грозных осложнений заболеваний органов дыхания. Проведенное исследование показало, что РЭО бронхиальных артерий играет важную роль в лечении легочных кровотечений различной этиологии. Диагностическая ангиография является неотъемлемым этапом рентгеноэндоваскулярного вмешательства, так как позволяет точно установить источник кровотечения, оценить особенности анатомического строения бронхиальных артерий.

Абсолютным показанием для выполнения эмболизации бронхиальных артерий является выявление на ангиограммах экс-травазации рентгеноконтрастного вещества. Вместе с тем это достаточно редкий ангиографический признак, свидетельствующий о продолжающемся в момент процедуры массивном кровотечении. В нашем исследовании мы выявили экстравазацию только у 5 из 96 пациентов (5,2%). В остальных 95% случаев топическая диагностика источника кровотечения основывается на косвенных признаках кровотечения. Выявление их на ангио-

граммах является показанием к выполнению эмболизации артерии, как при локальных, так и диффузных поражениях.

Эффективность и безопасность вмешательства во многом зависят от эмболизирующего материала. Жидкие эмболизирую-щие вещества, 96% этанол и 3% тромбовар, обеспечивают быструю дистальную окклюзию артерии. Вместе с тем, их применение сопровождается высоким риском развития осложнений, так в нашем исследовании 5 из 6 серьезных осложнений вмешательства развились именно после применения этанола и тромбовара. Отечественные авторы отдают предпочтение тефлоновому велюру, считая этот материал оптимальным для эмболизации, однако допускают возможность реканализации артерий у 20% пациентов [Амброзайтис Р.К., 1981; Рабкин И.Х. с соавт., 1987]. В нашем исследовании у 90 из 96 пациентов (93,7%) в качестве эмболизирующего препарата мы использовали органосовместимый поролон. При этом реканализации ранее окклюзированных артерий не наблюдалось ни у одного из пациентов.

Несмотря на то, что РЭО бронхиальных артерий относится к малоинвазивным методам лечения легочных кровотечений, необходимо помнить о возможности развития осложнений. В нашей группе осложнения наблюдались у 6 из 96 пациентов (6,3%), что не превышает частоту, приводимую в литературе [Mal H. с соавт., 1999]. Одно осложнение - пульсирующая гематома бедренной артерии - не было связано с РЭО и могло сопровождать любое ангиографическое исследование [Рабкин И.Х., 1979]. Остальные пять осложнений были специфичными для РЭО бронхиальных артерий: спинальный инсульт - у трех, односторонний парез голосовых связок - у двух пациентов. Спинальный инсульт с нарушением функции тазовых органов развился после введения эмболизата в правый общий межреберно-бронхиальный ствол, который отходит от аорты значительно выше артерии Адамкевича. Результаты новокаиновой пробы во всех трех случаях были отрицательные, что свидетельствует о ее относительной эффективности. Односторонний парез голосовых связок у двух пациентов, развившийся после введения жидких эмболизи-рующих агентов в левую бронхиальную артерию, мы расценили как результат токсического действия препаратов на возвратный

нерв. В доступной литературе мы не встретили подобных наблюдений.

В нашем исследовании все неврологические нарушения были связаны с применением жидких эмболизирующих веществ. В то же время H. Mal с соавт. (1999) наблюдали повреждение спинного мозга у 3 из 56 пациентов (5,3%), хотя и использовали в своем исследовании материальные эмболы. На основании этих данных мы считаем, что применение жидких эмболизирующих веществ сопровождается высоким риском развития осложнений. Однако и использование материальных частиц не может полностью гарантировать безопасность РЭО из-за анатомических особенностей бронхиальных артерий [Fraser К. с соавт., 1997]. Необходим поиск нового препарата для проведения фармакологических проб с целью выявления ветвей бронхиальных артерий, кровоснабжающих спинной мозг.

В нашем исследовании непосредственная остановка кровотечения была достигнута у 94 из 96 пациентов (97,9%), что согласуется с данными литературы о высокой эффективности РЭО как метода непосредственной остановки кровотечения [Амбро-зайтис Р.К., 1981; Lenner R. с соавт., 2002].

Исследование показало, что эмболизация бронхиальных артерий целесообразна не только у пациентов с ограниченными поражениями легочной ткани, но и у больных с диффузными двухсторонними поражениями. Так, ограниченный процесс в легких был у 35 пациентов, а диффузный двухсторонний у 61. Непосредственная остановка кровотечения после вмешательства была достигнута у всех 35 и у 59 из 61 соотвественно. РЭО была неэффективна только у двух пациентов с тяжелым фиброзно-кавернозным поражением легких. О высокой эффективности РЭО бронхиальных артерий как при ограниченных, так и при диффузных поражениях легких, ранее сообщали В.И. Стручков с соавт. (1985).

Объем вмешательства зависит от распространенности патологического процесса в легких [Yoon W., 2003]. Наше исследование показало, что выполнение эмболизации всех возможных источников кровотечения позволяет снизить число рецидивов кровотечений в раннем постэмболизационном периоде. Так в исследовании R. Ramakantan с соавт. (1996) рецидивы в раннем по-

стэмболизационном периоде наблюдались у 29,2% пациентов, тогда как в нашем только у 8,3%.

Повторная РЭО бронхиальных артерий является эффективным методом лечения рецидивов легочных кровотечений. В нашем исследовании 12 из 14 повторных вмешательств (85,7%), выполненные в различные сроки позволили купировать рецидив кровотечения. Б. ОзаИ с соавт. (2000) считают РЭО бронхиальных артерий методом выбора для лечения рецидивов легочного кровотечения, особенно у пациентов, которые имеют противопоказания к оперативному лечению. В нашем наблюдении 10 из 14 повторных вмешательств мы выполнили у пациентов, которые не подлежали открытому оперативному лечению, и выполнение повторной РЭО являлось единственным способом лечения; в 8 из 10 случаев рецидив кровотечения был купирован. На основании этих данных мы считаем, что повторные РЭО бронхиальных артерий являются эффективным, а в некоторых случаях единственным возможным, методом лечения рецидивов легочного кровотечения.

Основным недостатком РЭО бронхиальных артерий считается высокий уровень рецидивов легочного кровотечения (до 28%), наблюдающихся в отдаленном периоде [Бакуа Б. с соавт., 2000]. Вместе с тем уровень рецидивов определяется в общей группе пациентов без учета основного заболевания. В нашем исследовании мы изучили частоту рецидивов в каждой отдельной нозоологической группе. В группе ХОБЛ рецидивы кровотечения наблюдались у 3 из 41 пациента (7,3%), причем у одного из них через 12 лет после первого вмешательства. У двух пациентов мы провели успешную повторную РЭО. При туберкулезе легких рецидивы кровотечения в течение 12 мес наблюдения возникли у 14 из 34 пациентов (41,2%), все с двухсторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом. У этих больных оперативное лечение было невозможно в связи с выраженной дыхательной недостаточностью, высокой активностью процесса, и РЭО оставалась единственным методом лечения легочного кровотечения. Кроме того, у 6 из 14 пациентов мы смогли купировать рецидив кровотечения повторными вмешательствами. У пациентов с хроническим бронхитом и абсцессом легкого рецидивов не наблюдалось. На фоне пневмонии рецидив кровотечения после вмешательства развился у 2 из 8 пациентов (25%), но в обоих случаях купиро-

вался повторным вмешательством. На фоне злокачественного поражения легких рецидив развился у одного из четырех больных, так же купировался повторной РЭО.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности РЭО в отдаленном периоде при хронических неспецифических поражениях легких. При тяжелом фиброзно-кавернозном поражении легких уровень рецидивов кровотечения значительно выше приводимого в литературе. Вместе с тем нельзя забывать, что РЭО бронхиальных артерий является единственным эффективным методом лечения легочных кровотечений у этих пациентов, так же как и у больных со злокачественными неоперабельными поражениями легких.

В нашем исследовании РЭО бронхиальных артерий не была выполнена у 17,2% пациентов: на этапе освоения методики частота технически безуспешных попыток составляла 21%, но по мере накопления опыта снизилась до 11%, что не превышает показатели других авторов [Wong M.L., 2002]. В половине случаев осуществить катетеризацию бронхиальных артерий не удалось в связи с выраженными атеросклеротическими изменениями стенок аорты, у остальных пациентов - в связи с малым диаметром сосудов. Таким образом, при заболеваниях легких, не сопровождающихся выраженной гиперплазией бронхиальных сосудов, таких как хронический бронхит, рак легкого, острые воспалительные заболевания, селективная катетеризация может вызвать технические трудности.

Проведенное исследование показало важную роль РЭО бронхиальных артерий при легочных кровотечениях различной этиологии. Несмотря на относительно высокие риск осложнений (6,3%) и частоту рецидивов (20,8%), РЭО позволяет добиться остановки кровотечения у 79,2%, а с учетом повторных вмешательств у 91,6% больных. Это позволяет сделать заключение о высокой эффективности РЭО как метода остановки легочных кровотечений различной этиологии.

ВЫВОДЫ

1. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий играет важную роль в лечении легочных кровотечений различной этиологии. Диагностическая ангиография является

неотъемлемым первым этапом лечебной процедуры, позволяющим выявить источники кровотечения и определить объем эмболизации.

На бронхиальных ангиограммах у 95% пациентов определяются косвенные признаки кровотечения: гиперплазия бронхиальных артерий, локальная или диффузная гиперваскуля-ризация, анастомозы между большим и малым кругом кровообращения. Экстравазация рентгеноконтрастного вещества выявляется только у 5% пациентов.

Применение в качестве эмболизирующего материала органо-совместимого поролона обеспечивает постоянную окклюзию бронхиальных артерий без риска развития неврологических осложнений.

Эмболизация бронхиальных артерий является эффективным методом непосредственной остановки кровотечения не только при локальных процессах, но и при диффузных двухсторонних поражениях легких у пациентов с хронической об-структивной болезнью легких (100%) и туберкулезом легких (92%).

Объем эмболизации зависит от распространенности патологического процесса. Окклюзия всех возможных источников кровотечения во время первого вмешательства обеспечивает низкую частоту рецидивов легочного кровотечения в раннем постэмболизационном периоде (8,3%).

Повторная эмболизация позволяет эффективно купировать рецидив легочного кровотечения в 85,7% случаев. После рентгеноэндоваскулярной окклюзии частота рецидивов кровотечения в отдаленном периоде зависит от характера основного заболевания: ниже при хронической обструктив-ной болезни легких (7,3%), выше при туберкулезе легких (41,2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При продолжающемся или усиливающемся на фоне консервативной терапии легочном кровотечении следует рассматривать вопрос о выполнении рентгеноэндоваскулярной эмболизации бронхиальных артерий.

2. Для селективной катетеризации бронхиальных артерий можно рекомендовать стандартные висцеральные катетеры Simmons -1, Cobra, Hook размером от 5F до 7F.

3. При поиске устьев бронхиальных артерий необходимо обследовать переднюю и боковые стенки нисходящего отдела аорты с уровня третьего до десятого грудных позвонков. Наибольшее внимание следует уделить проекции левого главного бронха. При попадании в устье артерии катетер совершает кивательное движение.

4. При введении рентгеноконтрастного вещества в бронхиальную артерию у больного может возникнуть приступ кашля, который купируется введением в артерию 1мл 0,5% раствора новокаина.

5. Эмболизацию бронхиальных артерий целесообразно проводить нерассасывающимися материалами. Применение жидких эмболизатов сопровождается высоким риском осложнений (37,5%).

6. При рецидиве легочного кровотечения необходимо обследовать и окклюзировать дополнительные источники кровоснабжения пораженного участка: межреберные артерии, ветви подключичной артерии при поражениях верхней доли, диафрагмальные артерии при поражениях нижней доли.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михеев В.Б., Марцинкевичюте А.П., Балашов А.Т., Чехонин JI.B., Катанандова К.В. Двенадцатилетний опыт остановки легочных кровотечений методом рентгеноэндоваскулярной окклюзии. // Тез. 2-ой международной научно-практической конференции «Болезнь Ходжкина». Петрозаводск, 27-29 июня 2001г., С. 134.

2. Марцинкевичюте А.П., Балашов А.Т., Михеев В.Б., Чехонин JI.B., Катанандова К.В. Опыт остановки легочных кровотечений. // Тез. Научной конференции с международным участием «Интервенционная радиология». Петрозаводск, 19-21 июня 2002 г., С. 28 .

3. Марцинкевичюте А.П., Балашов А.Т., Михеев В.Б., Чехонин JI.B., Катанандова К.В. Лечение легочных кровотечений ме-

тодом РЭО бронхиальных артерий. // Тез. научной конференции «Радиология 2002». Москва, 16-19 апреля 2002 г., С. 267.

4. Марцинкевичюте А.П., Балашов А.Т., Михеев В.Б., Чехонин Л.В., Катанандова К.В. Лечение легочных кровотечений у пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. // Тез. научной конференции «Актуальные проблемы пульмонологии и кардиологии». Петрозаводск, 12-13 сентября 2003 г., С. 114-116.

5. Марцинкевичюте А.П., Балашов А.Т., Михеев В.Б., Чехонин Л.В., Катанандова К.В. Инсульт в бассейне передней спи-нальной артерии как осложнение эмболизации бронхиальных артерий. // Тез. научной конференции «Болезнь Ходжкина». Петрозаводск , 2004 г., С. 111.

6. Марцинкевичюте А.П., Балашов А.Т., Михеев В.Б., Чехонин Л.В., Катанандова К.В. РЭО бронхиальных артерий у пациентов пневмониями различной этиологии // Сборник научных работ т.1., №1 «Естествознание и гуманизм». Томск, 2004 г., С.19-20.

7. Марцинкевичюте А.П., Таразов П.Г., Балашов А.Т., Михеев В.Б., Чехонин Л.В., Катанандова К.В., Гутарович А.Г. РЭО бронхиальных артерий у пациентов с раком легкого // Вопросы онкологии. - 2005. - Т.51, №4. - С. 489-491.

8. Марцинкевичюте А.П., Таразов П.Г., Балашов А.Т., Михеев В.Б., Чехонин Л.В., Катанандова К.В. Непосредственные и отдаленные результаты эмболизации бронхиальных артерий у пациентов хроническим обструктивным бронхитом // Иероглиф. - 2005. - Т.8, №26. - 1008-1009.

№263 3 6

РНБ Русский фонд

2006-4 28608

Подписано в печать 28.11.05. Формат 60x84 '/, Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1. Тираж 80 экз. Изд. № 231.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Типография Издательства ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33

Легочное кровотечение - тяжелое, нередко смертельное осложнение ряда заболеваний [Киргинцев А.Г., Иванов А.В. 2000: Палеев И.Р., 2000; Ржавсков Ю.В., 1999; Худзик Л.Б., 1997; Яблоков Д.Д., 1971]. Оно является причиной 11% госпитализаций в пульмонологическое отделение и 38% - в отделение торакальной хирургии [Dweik R.A., Stoller J.K., 1999].

У большинства пациентов с легочным кровотечением имеется диффузное двухстороннее поражение легких, легочно-сердечная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, что создает значительный риск оперативного вмешательства, а у многих делает его невозможным [Гиллер ДБ., 1991; Каримов Ш.И. с соавт., 2000; Чучалин А.Г., 1998]. Наибольшую проблему представляют массивные легочные кровотечения, составляющие от 4,8% до 14% всех случаев [Шаров Ю.К. с соавт., 2004; Cahil B.C. с соавт., 1994; Dweik R.A., Stoller J.K., 1999; Jougon J. с соавт., 2002]. При консервативном ведении 75% пациентов погибают. В торакальных центрах с активной хирургической тактикой уровень смертности составляет 17%, а при выполнении операции на высоте кровотечения возрастает до 35% [Marshall T.J., Jackson J.E., 1997]. Напротив, у пациентов молодого возраста легочное кровотечение может быть первым признаком заболевания, при этом в легких могут отсутствовать грубые морфологические изменения легочной ткани, требующие резекции [Стручков В.И. с соавт., 1985].

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) бронхиальных артерий позволяет пациентам избежать оперативного вмешательства на высоте кровотечения. Несмотря на то, что метод используется в клинической практике уже более 30 лет, остается нерешенным ряд вопросов, касающихся тактики проведения вмешательств, выбора эмболизирующего материала, эффективности метода у пациентов с двухсторонними диффузными поражениями легких, показаний к повторным вмешательствам- Эффективности метода в отдаленном периоде посвящены единичные публикации [Амброзайтис Р.К., 1981; Некласов Ю.Ф. с соавт. 2003].

Цель работы

Повышение эффективности лечения легочных кровотечений путем использования РЭО бронхиальных артерий при легочных кровотечениях различной этиологии в ближайшем и отдаленном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить ангиографические признаки легочного кровотечения и определить частоту выявления экстравазации рентгеноконтрастното вещества.

2. Оценить непосредственный гемостатический эффект РЭО бронхиальных артерий при локальных и двухсторонних диффузных поражениях легких.

3. Определить эффективность повторной РЭО при рецидивах легочного кровотечения.

4. Оценить отдаленные результаты РЭО при различных нозологических формах заболеваний легких.

Научная новизна

Работа является первым трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей РЭО бронхиальных артерий как метода непосредственной остановки легочных кровотечений в различных клинических группах. В работе определена тактика вмешательства при диффузных двухсторонних поражениях легких. Разработаны показания к повторным РЭО и изучена их эффективность. Впервые изучены отдаленные результаты РЭО в зависимости от основного заболевания.

Практическая значимость

РЭО бронхиальных артерий обеспечивает остановку легочного кровотечения вне зависимости от его этиологии, тем самым избавляет пациента от оперативного вмешательства на высоте кровотечения.

Установлено, что у пациентов с выраженным диффузным поражением легких и тяжелыми сопутствующими заболеваниями РЭО бронхиальных артерий является методом выбора в лечении легочных кровотечений.

Доказано, что выполнение РЭО бронхиальных артерий не исключает возможности выполнения в дальнейшем радикального оперативного лечения. В случае противопоказаний к нему при возникновении рецидива возможно проведение повторной эмболизации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. РЭО бронхиальных артерий - эффективный малоинвазивный метод лечения легочных кровотечений различной этиологии.

2. РЭО бронхиальных артерий является методом выбора у пациентов с легочными кровотечениями на фоне диффузного двухстороннего поражения легких, а также с тяжелой сопутствующей патологией.

3. Повторная РЭО бронхиальных артерий позволяет успешно купировать рецидивы легочных кровотечений.

выводы

1. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий играет важную роль в лечении легочных кровотечений различной этиологии. Диагностическая ангиография является неотъемлемым первым этапом лечебной процедуры, позволяющим выявить источники кровотечения и определить объем эмболизации.

2. На бронхиальных ангиограммах у 95% пациентов определяются косвенные признаки кровотечения: гиперплазия бронхиальных артерий, локальная или диффузная гиперваскуляризация, анастомозы между большим и малым кругом кровообращения. Экстравазация рентгеноконтрастного вещества выявляется только у 5% пациентов.

3. Применение в качестве эмболизирующего материала органосовместимого поролона обеспечивает постоянную окклюзию бронхиальных артерий без риска развития неврологических осложнений.

4. Эмболизация бронхиальных артерий является эффективным методом непосредственной остановки кровотечения не только при локальных процессах, но и при диффузных двухсторонних поражениях легких у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (100%) и туберкулезом легких (92%).

5. Объем эмболизации зависит от распространенности патологического процесса. Окклюзия всех возможных источников кровотечения во время первого вмешательства обеспечивает низкую частоту рецидивов легочного кровотечения в раннем постэмболизационном периоде (8,3%).

6. Повторная эмболизация позволяет эффективно купировать рецидив легочного кровотечения в 85,7% случаев.

7. После рентгеноэндоваскулярной окклюзии частота рецидивов кровотечения в отдаленном периоде зависит от характера основного заболевания: ниже при хронической обструктивной болезни легких (7,3%), выше при туберкулезе легких (41,2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При продолжающемся или усиливающемся на фоне консервативной терапии легочном кровотечении следует рассмагривать вопрос о выполнении рентгеноэндоваскулярной эмболизации бронхиальных артерий.

2. Для селективной катетеризации бронхиальных артерий можно рекомендовать стандартные висцеральные катетеры Simmons -1, Cobra, Hook размером от 5F до 7F.

3. При поиске устьев бронхиальных артерий необходимо обследовать переднюю и боковые стенки нисходящего отдела аорты с уровня третьего до десятого грудных позвонков. Наибольшее внимание следует уделить проекции левого главного бронха. При попадании в устье артерии катетер совершает кивательное движение.

4. При введении рентгеноконтрастного вещества в бронхиальную артерию у больного может возникнуть приступ кашля, который купируется введением в артерию 1мл 0,5% раствора новокаина.

5. Эмболизацию бронхиальных артерий целесообразно проводить нерассасывающимися материалами. Применение жидких эмболизатов сопровождается высоким риском осложнений (37,5%).

6. При рецидиве легочного кровотечения необходимо обследовать и окклюзировать дополнительные источники кровоснабжения пораженного участка: межреберные артерии, ветви подключичной артерии при поражениях верхней доли, диафрагмальные артерии при поражениях нижней доли.