Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных раком почек, мочевого пузыря и шейки матки

004611121

Ни правах рукописи

СУВОРОВА Юлия Владимировна

РОЛЬ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧЕК, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 1 ОКТ 2010

Санкт-Петербург - 2010

004611121

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российсь научный центр радиологии и хирургических технологий Федеральн! агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Таразов Павел Гаделъгараевич

Гранов Дмитрий Анатольевич

Манихас Георгий Моисеевич

доктор медицинских наук,

профессор Семенов Игорь Иванович

доктор медицинских наук Бланк Михаил Аркадьевич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Государственная медицине! академия им. И.И. Мечникова.

Защита диссертации состоится 27 октября 2010 г. в 12.00 часов на заседан диссертационного совета Д 074.23.01 в ФГУ «Российский научный цеь радиологии и хирургических технологий Федерального агентства высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: Санкт-Петерб^ 197758, п. Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРХТ.

Автореферат разослан «_»_ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Мус Виктор Федорович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Повышение эффективности лечения опухолей почек, мочевого ыря и шейки матки является актуальной проблемой современной 1Нической онкологии, что обусловлено, с одной стороны, высокой тотой встречаемости, а с другой - трудностями лечения поздних стадий ныхзаболеваний [Лопаткин Н. с соавт., 1994; Матвеев Б.П. с соавт., 2001; ртов А.П. с соавт., 2004; Чиссов В.И., 2009]. Существующие методы [лиативного лечения, включающие лучевую, химио- и гормонотерапию, дают обнадеживающих результатов [Бохман Я.В., 1989; Винокуров В.Л., 12; Пертия А.Р. с соавт., 2006; Петров С.Б. с соавт., 2008]. Перспективным фавлением в клинической медицине является интервенционная [иология. По мнению отечественных и зарубежных авторов, в следующем ;ятилетии именно методы малоинвазивной терапии позволят качественно чшить положение дел в онкологии, в частности при неоперабельных /холях [Горелов А.И., 1999; Козлов A.A., 2006; Некласова Н.Ю., 1996]. и злокачественных новообразованиях почки основным методом лечения 1яется радикальная нефрэктомия. Для повышения эффективности лечения ;ектабельного рака почки в состав комплексной терапии включают эдоперационную эмболизацию [Hong S.K. с соавт., 2005; Zielinski H. с iBT., 2000]. При неоперабельных опухолях используют паллиативную слюзию или химиоэмболизацию почечных артерий. Однако до настоящего ;мени нет убедительных данных об эффективности этого метода |Kaiman Varenhorst Е. 1999; Somani B.K. с соавт., 2006; Vogel J. с соавт., 1995]. существующих работах отсутствует сравнительная оценка отдаленных ¡ультатов лечения рака почки с применением методов интервенционной д,иологии и традиционных схем терапии. Невыясненным остается вопрос показаниях и эффективности артериальной эмболизации при различных щияхопухолевого процесса. При раке шейки матки и мочевого пузыря III-стадии в состав комбинированной терапии включают внутриартериальное гдение цитостатиков [Гранов A.M. с соавт., 1987; Карелин М.И., 1992; gai N. с соавт., 2009]. Показанием к подобным вмешательствам могут ужить неполный ответ на лучевую терапию, рецидив опухоли, исходно стно-распространенная форма рака. Однако данные об эффективности кого лечения противоречивы. Отсутствуют исследования, посвященные авнительной оценке выживаемости пациентов, леченных с помощью адиционных схем терапии и их комбинации с чрескатетерными ешательствами. Неизучены клинические возможности различных методик

регионарной химиотерапии, в частности болюсного и пролонгирование введения цитостатиков.

Решение вышеперечисленных вопросов представляет важи теоретическое и практическое значение для улучшения результатов лечен онкоурологических и онкогинекологических заболеваний.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилс определение роли и места эндоваскулярных вмешательств в комбинирована лечении больных злокачественными опухолями почек, мочевого пузыря шейки матки.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующ конкретные задачи:

- определено значение диагностической ангиографии для планирован лечебных эндоваскулярных вмешательств при раке почки, мочево пузыря и шейки матки;

- изучено влияние предоперационной эмболизации почечной артер; на интраоперационную кровопотерю, продолжительность оперативно вмешательства, частоту рецидивов, длительность безрецидивно периода и показатели выживаемости больных почечно-клеточнь раком;

- определено значение артериальной эмболизации, выполняемой паллиативной целью для остановки кровотечения, купирования болево синдрома и увеличения показателей выживаемости при раке почки неоперабельных больных;

- установлена эффективность эндоваскулярных вмешательств при ра мочевого пузыря и шейки матки, позволяющих остановить кровотечен и уменьшить экзофитный компонент опухоли шейки матки, расшир: тем самым контингент больных, которым возможно проведен! специфической противоопухолевой терапии.

Научная новизна. Работа является первым обобщающим трудо посвященным целенаправленному изучению роли и места артериальнс эмболизации и регионарной химиотерапии в комбинированном лечеш больных раком почки, мочевого пузыря и шейки матки. Установлено значен! эндоваскулярных методов для уточняющей диагностики и определен! дальнейшей тактики лечения больных опухолями почек, мочевого пузы| и шейки матки. Впервые выделены рентгеноанатомические особенное; строения почечных и внутренних подвздошных артерий, влияющие на выб( способа эндоваскулярного вмешательства. Впервые на большом клиническс

ггериале конкретизированы показания к проведению эндоваскулярных яешательств у онкоурологических и онкогинекологических больных, зучено влияние артериальной эмболизации на ближайшие и отдаленные :зультаты лечения. Разработан способ лечения злокачественных опухолей атки (патент № 2185858 от 27 июля 2002 г.).

Практическая значимость. Полученные в работе данные позволяют (ысить эффективность диагностики и лечения больных раком почек, 1евого пузыря и шейки матки. Доказана целесообразность применения чадов интервенционного лечения при различных стадиях опухолевого »цесса в онкоурологии и онкогинекологии, способствующих расширению [тингента больных, у которых возможно проведение специфической ггивоопухолевой терапии. Разработанные методологические особенности лолнения эндоваскулярных вмешательств, позволяющие избежать можных осложнений, и практические рекомендации способствуют :дрению указанных методов в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Учет особенностей сосудистой анатомии опухоли, выявленных по данным ангиографии, позволяет адекватно спланировать тактику эндоваскулярного лечения рака почки, мочевого пузыря и шейки матки и избежать при этом возможных осложнений.

2. Эмболизация почечной артерии дает возможность отодвинуть сроки радикальной нефрэктомии для проведения соответствующей предоперационной подготовки у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, не влияя при этом на показатели выживаемости больных. Эмболизация почки с паллиативной целью увеличивает среднюю продолжительность жизни больных при местнораспространенном опухолевом процессе. Показатели выживаемости при диссеминированном почечно-клеточном раке не изменяются.

3. После эмболизации ветвей внутренних подвздошных артерий (ВПА) при раке шейки матки уменьшается экзофитный компонент опухоли, создавая условия для проведения внутриполостного облучения.

4. Внутриартериальная инфузия препаратов платины и доксорубицина в сочетании с внутривенным введением метотрексата и винбластина не способствует улучшению отдаленных результатов лечения больных раком мочевого пузыря по сравнению с внутривенным введением этих химиопрепаратов. Влияния на показатели

выживаемости больных раком шейки матки эндоваскулярн лечение не оказывает.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 странии машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практическ рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирова 35 рисунками и 63 таблицами.

Апробация работы состоялась 5 апреля 2010 г. на совместном заседай проблемных комиссий по оперативной хирургии, трансплантологии интервенционной радиологии и клинической онкологии, и на конференц отделов по интервенционной радиологии и оперативной хирургии, клиническ радиологии и лучевой диагностики.

Внедрение. Работа проводилась в рамках основных плановых тем Ш института. Результаты исследования представлены в журнальных стать? тезисах докладов съездов и конференций, приведенных в конце автореферат

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящее исследование включены 862 больных с опухолями почс мочевого пузыря и шейки матки, находившиеся на лечении в отделени урологии и гинекологии клиники ЦНИРРИ МЗ РФ (ФГУ РНЦРХТ) в период 1991 по 2003 г. Отбор больных проводился по следующим критериям:

- тщательная клинико-рентгенологическая и морфологическ верификация;

- унифицированная методика оперативного лечения, химио- и лучев< терапии, эндоваскулярных вмешательств;

- место жительства Санкт-Петербург и Ленинградская область;

- прослеженность по данным адресно-справочного бюро 5 лет и бол больных с опухолями органов малого таза и не менее 8 лет больных почечн клеточным раком.

Больные с опухолями почек

В основные группы включен 301 пациент. Всем больным выполня.) диагностические и лечебные ангиографические процедуры: аортографи селективная ангиография и эмболизация почечных артерий.

Предоперационная эмболизация осуществлена у 149 пациентов возрасте 27-82 года (в среднем 58,0±9,8) лет в сроки от 2 нед до 9 мес пер< радикальной нефрэктомией. Выбор сроков нефрэктомии зависел от тяжес сопутствующей патологии и возможности ее терапевтической коррекции, контрольную группу включены 79 пациентов, подвергнутых радикальнс нефрэктомии без эмболизации, находившихся в отделении урологии в этот я

>иод времени и сопоставимых по возрасту и стадии опухолевого процесса эл. 1).

Таблица 1. Распределение больных операбельным раком почек

в основной и контрольной группах с учетом стадии (TNM)

Группа Стадия Вссго

ТАМ,, T,N„M„ T,N„M„ T,N,M„ т,м,м„ TjN |М„

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Основная 13 8,7 42 28,2 53 35,6 15 10,0 21 14,1 5 3,4 149 100

лпрольиая 17 21,5 22 27,8 19 24,0 7 8,9 11 14,0 3 3,8 79 100

Р>0,05

Паллиативная эмболизация выполнена у 152 больных в возрасте 29-80 (в ¡днем 61,0±10,0) лет. Показаниями служили гематурия на момент процедуры 19 из 152 (12,5%) и в анамнезе у 54 (35,5%), стойкий болевой синдром у больных (13%). В остальных 59 наблюдениях (39%) имелись жалобы на 1бость, потерю массы тела, лихорадку с повышением температуры тела 38 °С. Контрольную группу составили 80 пациентов, сопоставимых по ¡расту и стадии опухолевого процесса, получавших системную химио- и мунотерапию (табл. 2).

Таблица 2. Распределение неоперабельных больных раком почек

в основной и контрольной группах с учетом категории «М»

Группа Стадия TNM Вссго

T,.4N,Mo T,.4N,Mx t,.4n,m,

абс % абс % абс % абс %

Основная 48 31,6 25 16,4 79 52 152 100

Контрольная 29 36,2 11 13,8 40 50 80 100

Р>0,1

В отдельную группу вошли 9 больных с опухолью единственной почки в зрасте от 49 до 65 (средний возраст 56) лет. Максимальный размер опухоли ставлял от 2 до 9 (в среднем 5,0±1,7) см. У одной пациентки имелись две ухоли в единственной почке: в верхнем полюсе размерами 2><2 см и в нижнем 4 см.

Больные раком мочевого пузыря

Основную группу составили 138 больных, 119 мужчин и 19 женщин возрасте от 31 года до 92 лет. Традиционные методы лечения включали ансуретральную резекцию (ТУР) и/или лучевую терапию. В дополнение этому все пациенты основной группы получали рентгеноэндоваскулярное чение: системно-регионарную химиотерапию и/или химиоэмболизацию твей ВПА.

Контрольную группу составили 55 пациентов (44 мужчины и 1 женщин в возрасте от 20 до 86 лет), находившиеся на лечении в то же время получавшие такое же лечение (ТУР, лучевая терапия, системная химиотерап по схеме М-УАС), кроме внутрисосудистого вмешательства. Больные основц и контрольной групп были сопоставимы по возрасту и стадиям опухолево процесса (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных раком мочевого пузыря в основной и контрольной группах по стадии TNM

Группа Стадии TNM Всего

T,N„M„ тд,м„ t2n,m0 T,N,M„ Рецидив

абс % абс % абс % абс. % абс % абс %

Основная 55 39,9 30 21,7 5 3,6 19 13,8 29 21,0 138 I0i

Контроль 19 34,5 12 21,8 6 11,0 8 14,5 10 18,2 55 1»

Р>0,1

Больные раком шейки матки

В основную группу включены 140 пациенток в возрасте от 23 до 78 л< которым в дополнение к сочетанной (внутриполостной и дистанционно лучевой терапии проводили регионарную химиотерапию и/или эмболизаци ВПА. Показаниями являлись кровотечение из половых путей, местн< распространение опухолевого процесса, препятствующее выполнению лучевс терапии, а также отсутствие положительного ответа на лучевую терапию.

В контрольную группу вошли 60 пациенток, лечение которых бьи ограничено лучевой терапией. Больные основной и контрольной груг были сопоставимы по возрасту, форме роста и варианту поражения и стадр опухолевого процесса(табл. 4).

Таблица 4. Распределение больных раком шейки матки с учетом стадии ТЫМ

Группа Стадия Всего

T,NVM„ T,NVM„ T,.,N,M,

абс % абс % абс % абс %

Основная 26 18,6 93 66,4 21 15,0 140 100

Контроль 15 25,0 40 66,7 5 8,3 60 100

Р>0,1

Методики выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств Внутрисосудистые диагностические и лечебные процедур выполняли в услових рентгенооперационной на ангиографическг комплексах Multistar и Angiostar фирмы Siemens (Германия)

юльзованием современных катетеров и проводников западных и чественных фирм.

При опухолях почек после аортографии выполняли последовательную етеризацию основного ствола почечной артерии на стороне поражения и х добавочных артерий, принимающих участие в кровоснабжении опухоли, случае подозрения на метастатическое поражение печени дополнительно 'ществляли артериогепатикографию. При наличии выраженного /холевого артериовенозного шунтирования для предотвращения попадания биопрепаратов и мелких частиц эмболизата в системный кровоток перед их ьекцией в почечную артерию вводили крупные частицы поливинилалкоголя валона) диаметром 0,5-0,6 мм или нарезанную гемостатическую губку виде кубиков 0,3-0,5 мм), смоченную в 96-градусном этаноле, и/или галлические спирали. Дня химиоэмболизации почки использовали ¡личные химиопрепарат ы (диоксадэт, винкристин, винбластин, ксорубицин) в комбинации с 5-10 мл липиодола и механический компонент фезанную гемостатическую губку, айвалон и металлические спирали). При (1ичии опухоли в анатомически или функционально единственной почке гетер последовательно устанавливали во всех ветвях почечной артерии, инимающих участие в кровоснабжении опухоли, выполняли их селективную гиографию и окклюзию мелкими частицами айвалона (диаметром 0,1 мм) и 96-градусным этанолом, смешанным с липиодолом (в соотношении I) таким образом, чтобы эмболизирующий материал не попал в артерии, овоснабжающие здоровую ткань почки.

При опухолях мочевого пузыря для уточнения сосудистой анатомии ухоли выполняли тазовую артериографию. Для регионарной химиотерапии шолняли одновременную катетеризацию ветвей обеих ВПА, используя ступ из обеих бедренных артерий. При системно-регионарной химиотерапии сутки до интервенционной процедуры осуществляли внутривенное введение .тотрексата (25 мг) и винбластина (10 мг). На следующий день выполняли утриартериальное введение цисплатина (100-150 мг) и доксорубицина О мг). Химиопрепараты вводили медленно, в течение 4—5 ч с помощью [фузомата. На 8-е сут после эндоваскулярного вмешательства внутривенно одили метотрексат (25 мг) и винбластин (10 мг). Процедура эмболизации твей ВПА заключалась в последовательной катетеризации и окклюзировании >судов, кровоснабжающих опухоль, мелкими частицами эмболизата. При ¡возможности селективной установки катетера в висцеральных ветвях ВПА )именяли перераспределительную эмболизацию верхней и/или нижней одичной артерии металлическими спиралями [Woods D. с соавт., 1985],

после чего в ствол ВПА вводили гемостатическую губку. Если не удавало выполнить селективную катетеризацию, осуществляли эмболизацию ствол ВПА 1-3 металлическими спиралями.

При опухолях шейки матки аортографию выполняли с уровня почечнь артерий для визуализации яичниковых артерий. В случае если они бы. расширены, дополнительно осуществляли ихселективнуюангиографию. Пос. диагностического этапа исследования последовательно вводили цисплат! (100 -150 мг), циклофосфан (1000 мг), доксорубицин (40-60 мг) в течен! 5-10 мин в маточные артерии либо в передние порции ВПА. После окончат химиоинфузии последние окклюзировали мелко нарезанной гемостатическс губкой. У пациенток, находившихся на лечении в клинике до 2000 г., проводи длительную химиоинфузию. Для этого катетеры устанавливали в обе ВП. используя двухсторонний бедренный доступ. Химиопрепараты вводили помощью инфузомата в течение 8-48 часов. В случае выраженного опухолево; кровотечения и сопутствующей анемии процедуру ограничивали механическс эмболизацией ветвей ВПА.

Основными клиническими показателями эффективности эмболизащ были купирование или значительное снижение болевого синдрома, а такл прекращение кровотечения, если таковое имелось перед процедуре Травматичность рентгеноэндоваскулярного вмешательства оценивали г частоте и характеру осложнений. Послеэмболизации почек в предоперационно режиме проводили сравнительную оценку длительности оперативно! вмешательства и объема гемотрансфузии у больных основной и контрольнс групп. Оценивали число рецидивов и длительность безрецидивного период в обеих группах. Производили расчет показателей выживаемости больны: При статистической обработке данных определяли средние арифметическ!-величины (М) и среднее квадратичное отклонение (а). Оценку достоверное! различий показателей осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента непараметрических критериев (U-критерия Уилкоксона (Манна-Уитни) и у}).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ АНГИОГРАФИИ

По данным диагностической ангиографии, опухоль почки был гиперваскулярной у 221 больного (73,4%), гиповаскулярной у 5 (1,6% имела смешанный характер васкуляризации у 75 из 301 больного (25% Помимо ветвей почечных артерий, в 80 случаях (26,6%) в кровоснабжени опухоли принимали участие надпочечниковые, а в 9 (3%) - поясничны артерии. Раннее (менее 1 см отустья) деление основного ствола на передню!

заднюю ветви отмечено у 47 больных (15,6%). Добавочные почечные ерии выявлены в 75 случаях (25%). В оставшихся 90 наблюдениях (,8%) анатомия почечных артерий былатипичной. Ранний венозный сброс л отмечен у 70 из 301 пациента (23%), в этих случаях перед введением лкого эмболизата выполняли перераспределительную эмболизацию утриопухолевой артерио-венозной фистулы. При предварительном этразвуковом исследовании у 38 из 301 пациента (12,6%) было выявлено тастатическое поражение печени. По данным ангиографии диагноз л подтвержден у 9 из 38 больных (23,7%). Еще у 18 пациентов (47,4%) ангиограммах выявлены гемангиомы печени, а в оставшихся 11 учаях (28,9%) участков патологической неоваскуляризации в печени не ределялось. У 5 больных (1,7%) раком правой почки имелось подозрение прорастание опухоли в правую долю печени. На ангиограммах у двух циентов подтверждена, а у трех исключена инвазия печени. Опухоль инственной почки была гиперваскулярной во всех 9 наблюдениях.

Тазовая артериография в прямой проекции позволила адекватно енить источники кровоснабжения опухоли мочевого пузыря в 98 из 138 учаев (71%). У остальных 40 больных (29%) дополнительно выполняли лективные ангиограммы в косых проекциях. В кровоснабжении опухоли снимали участие только мочепузырные артерии у 37 больных (27%), а 101 (73%) дополнительными источниками служили ветви запирательной нижней ягодичной артерии. У 93 больных (67,4%) имелись признаки еросклеротического поражения в виде извитости контуров и стенозов |двздошных артерий. Гиперваскулярная опухоль выявлена у 62 пациентов 5%о), умеренный характер васкуляризации наблюдался у 48 (35%), а 28 (20%) опухоль была гиповаскулярной. Рассыпной тип строения вола или короткий проксимальный отдел передней порции ВПА (менее см) наблюдался у 92 из 103 больных (89%), получавших системно-тионарную химиотерапию. В этих случаях осуществили катетеризацию волов ВПА. У 11 больных (11%) длина передней порции ВПА была >лее 1 см, и инфузию проводили в нее. В группе больных с эмболизацией шна передней порции ВПА была более 0,5 см у 19 из 35 пациентов 4,3%). Это позволило установить катетер селективно и выполнить склюзирование этого сосуда. В И случаях (31,4%) рассыпного типа роения мы применили перераспределительную методику эмболизации. оставшихся 5 наблюдениях (14,3%) извитость подвздошных артерий не эзволила установить катетер суперселективно, поэтому была выполнена лболизация стволов ВПА.

По данным ангиографии, у всех 140 больных раком шейки мал маточныеартериипринималиучастиевкровоснабженииопухоли.Основны\ источниками в 11 из 140 наблюдений (7,8%) служили яичниковые артери при этом у 8 пациенток маточные артерии были истончены, а у оставших! 3 не изменены. По характеру васкуляризации большинство опухолей бьи умеренно-64 (45,7%) либо гиперваскулярны- 55 (39,3%); в 21 случае (15°/ отмечена гиповаскуляризация опухоли. Атеросклеротическое поражение виде извитости подвздошных артерий наблюдалось у 24 пациенток (17% Для лучшей визуализации устья маточных артерий у 58 больных (41,4°/ потребовалось выполнение ангиограмм в косой проекции. Рассыпной тг строения ствола ВПА с углом отхождения маточной артерии 90° и бол< был отмечен у 37 из 100 пациенток, которым выполняли артериальну эмболизацию. В этих случаях мы применили перераспределительну методику окклюзии. В 32 наблюдениях маточная артерия отходила с передней порции ВПА; в этой ситуации выполняли окклюзию все передней порции. У 17 женщин маточные артерии были расширены с обег сторон, и угол отхождения их был менее 90°, что позволило выполнить г селективную катетеризацию и эмболизацию. В оставшихся 14 случаях одной стороны маточная артерия отходила от передней порции, а с друге от ствола ВПА, но была расширена и доступна для катетеризации, и м осуществили эмболизацию всей передней порции с одной стороны селективную эмболизацию маточной артерии с другой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧЕК

Предоперационная артериальная эмболизация был

успешно выполнена у всех 149 больных операбельным раком почк! Постэмболизационный период характеризовался тошнотой, рвото! умеренным болевым синдромом и подъемом температуры тела до 39 °С 119 больных (79,9%) и продолжался от 3 сут до 3 нед (в среднем 8,7±3,4 сут Задержка мочеиспускания в первые сутки после артериальной окклюзи отмечена у 3 больных (2%). Болевой синдром, потребовавший назначени наркотических аналгетиков в сроки от 4 до 14 дней (8,4±4,2 сут), развился 16 пациентов (10,7%). Осложнения наблюдали у 11 пациентов (7,4%). Из ни подъем артериального давления до 180-230/100 мм рт. ст. отмечен у 7 больны (63,6%), а в одном случае (9,1%) отмечено падение артериального давлени до 80/60 мм рт. ст. После соответствующей терапии гемодинамически

казатели вернулись к исходным. Осложнения в месте пункции в виде матомы (1) и ложной аневризмы бедренной артерии (2) наблюдали у трех из больных (27,3%). Для их устранения успешно использовали компрессию ьтразвуковым датчиком. В целом во всей группе пункционные осложнения ставили 2%. Нефрэктомия осуществлена у всех 149 больных в сроки от 2 д до 9 мес (в среднем 2,0±2,2 мес) после эмболизации. Больше половины ех пациентов (95 (63,7%)) были прооперированы в сроки до одного месяца юле эмболизации, у оставшихся 54 больных (36,3%) имелась выраженная путствующая патология, и хирургическое вмешательство было отложено более длительный срок. После соответствующей предоперационной |Дготовки они были успешно оперированы.

Длительность нефрэктомии в основной группе составила 137,0±52,3 ш, а в контрольной 133,0±45,2 мин (Р>0,5). Таким образом, предварительная [болизация почечной артерии не влияла на продолжительность хирургического [ешательства.

Гемостатический эффект предоперационной эмболизации оценивали по стоте и объему потребовавшейся пациентам гемострансфузии. В основной уппе достоверно чаще требовалось переливание крови: у 59 из 149 больных 9,6%), а в контрольной у 20 из 79 пациентов (25,3%), (Р<0,05). При этом, ¡ъем гемотрансфузии в основной и контрольной группах был примерно [инаков: 487,0±222,7 мл и 447,0±237,4 мл соответственно (Р>0,2).

В основой группе частота рецидивов составила 12%, а в контрольной 19% (Р>0,15). Длительность безрецидивного периода в основной уппе составила 31,0±20,7 мес, а в контрольной 22,0± 18,5 мес (Р>0,15). 1ким образом, предоперационная эмболизация почечной артерии »стоверно не влияла на частоту рецидивов и длительность безрецидивного :риода.

Отдельно были проанализированы результаты лечения 54 больных выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой и/или дыхательной оологией, которые были прооперированы более чем через месяц после 1болизации. Для сравнительной оценки из общей контрольной группы .щелены 49 пациентов, сопоставимых по возрасту и стадии опухолевого юцесса. Длительность безрецидивного периода при этом у больных с эедварительной эмболизацией составила 34,8±16,8 мес, а у пациентов вдвергнутых радикальной нефрэктомии без предварительной эмболизации 1,5+16,2 мес (Р>0,05). Статистически достоверных различий в показателях >1живаемости выявлено не было (табл. 5).

В целом на декабрь 2009 г. в основной группе умерли 63 из 149 больны (42,3%), а в контрольной 37 из 79 (46,8%). Показатели выживаемости больны основной и контрольной групп представлены в таблице 6, из которой следует, что статистически достоверных различий не было.

Таблица 5. Распределение выживаемости больных, прооперированных более чем через месяц после предоперационной эмболизации, и пациентов, подвергнутых нефрэктомии без предварительной окклюзии

почечной артерии

Стадия Выживаемость, лет Всего

1 2 3 4 5 6 7 8

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс "А

Л')+1Г) 53 98,1 48 88,9 41 75,9 38 70,4 34 62,9 33 61,1 32 59,3 28 51,8 54 10

II) 45 91,8 41 83,7 40 81,6 38 77,5 33 67,3 32 65,3 30 61,2 29 59,2 49 10

Р>0,1

Примечание: АЭ - артериальная эмболизация; НЭ - нефрэктомия.

Таблица 6. Распределение выживаемости больных операбельным раком почек в основной и контрольной группах

Группа Выживаемость, .чет Всего

1 2 3 4 5 6 7 8

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Основная 143 95,9 136 91,3 123 82,6 115 77,2 111 74,5 106 71,1 104 69,8 97 65,1 149 100

Контроль 76 96,2 69 88,6 68 86,1 66 83,5 61 77,2 59 74,2 56 70,9 54 68,4 79 100

Р>0,5

Таким образом, выполнение артериальной эмболизации позволял отложить сроки проведения нефрэктомии у пациентов с выраженно сопутствующей патологией и осуществить соответствующу! предоперационную подготовку, не ухудшая при этом результатов лечени; После предоперационной эмболизации почечной артерии достоверно чаш требовалось переливание крови больным Т|.2М0М0 стадией рака почки. Пр этом эндоваскулярное вмешательство не способствовало уменьшению частот] рецидивов и увеличению длительности безрецидивного периода, а также н влияло на выживаемость больных.

Паллиативная артериальная эмболизация или химиоэмболизаци была успешно осуществлена у всех 152 неоперабельных больных раком поче] В одном случае (0,7%) при манипуляции проводником была повреждена интим сегментарной ветви почечной артерии, однако это осложнение не помешал последующей успешной эмболизации. Постэмболизационный синдром

12 больных (73,7%) проявлялся болями в поясничной области на стороне болизации, подъемом температуры тела до 39 °С, тошнотой и рвотой. Эти мптомы наблюдались в сроки от 3-х дней до 3-х недель (в среднем 9,2±5,2 т) и не требовали специфического лечения. Выраженный болевой синдром сроки от 2 до 20 дней (в среднем 9,2±5,8 сут), потребовавший назначения ркотических аналгетиков, отмечен у 20 пациентов (13,2%). У двух больных ,3%) выявлено снижение суточного диуреза в ближайшие 2 и 7 сут после [болизации; в обоих случаях потребовалось назначение диуретиков. Еще у ух пациентов (1,3%) наблюдалась икота в течение 6 и 9 сут. Осложнения после щоваскулярной процедуры отмечены у 16 из 152 больных (10,5%), причем у I (6,6%) они носили транзиторный характер, а в оставшихся 6 наблюдениях ,9%) привели к смерти (у всех пациентов имелась тяжелая сопутствующая цология, а показаниями к процедуре служили макрогематурия или не 'пирующийся медикаментозно болевой синдром). Одним из транзиторных :ложнений являлся подъем артериального давления от 180/100 до 230/130 м рт. ст., отмеченный у четырех из 10 больных (40%). У всех пациентов зеле 2-9 дней гипотензивной терапии показатели артериального давления :рнулись к исходным. У двух пациентов (20%) отмечено острое нарушение озгового кровообращения, у одного в момент процедуры, у другого через двое /ток после вмешательства; симптомы купированы лекарственной терапией, стрый инфаркт миокарда выявлен также у двух больных (20%)) на вторые двенадцатые сутки после артериальной эмболизации. Оба пациента были греведены в отделение кардиологии, где получали соответствующее лечение, сложнения после пункции отмечены в двух наблюдениях (20% или 1,3% э всей группе): в одном гематома, а в другом ложная аневризма бедренной этерии. В обоих случаях выполнена успешная компрессия ультразвуковым атчиком, и хирургической коррекции не потребовалось.

Симптоматический эффект эмболизации оценивали у пациентов с акрогематурией и выраженным болевым синдромом. Кровотечение было спешно остановлено в сроки от 3 до 16 дней (в среднем 7,5±4,0 сут) после ртериальной окклюзии у 16 из 19 больных (84%). В оставшихся трех случаях 16%) интенсивность гематурии значительно снизилась. Болевой синдром был упирован в сроки от 5 до 20 дней (в среднем 10,1±5,3 сут) у 14 из 20 больных 70%), у остальных 6 пациентов (30%) жалобы остались без динамики. Таким бразом, эмболизация почечной артерии способствовала исчезновению или меньшению кровотечения и болевого синдрома у большинства больных.

Время до прогрессирования у 48 из 152 больных, повторно обратившихся стационар, составило от 1 до 20 (в среднем 5,6±4,8) мес. Остальные 104

пациента наблюдались амбулаторно. Повторное эндоваскулярное вмешг тельство выполнено у 35 больных в сроки от 2 до 31 (в среднем 10,6±7,6) ме( во всех случаях отмечалось восстановление кровотока к эмболизированно почке. Причиной этого была реканализация почечной артерии: полная у 1 (48,5%) и частичная у 8 больных (22,9%). В оставшихся 10 наблюдениях (28,6% сохранялась окклюзия почечной артерии, а кровоток к опухоли восстановилс за счет расширившихся поясничных артерий у пяти (14,3%), надпочечниковы у четырех (11,4%), тех и других в одном случае (2,9%).

На момент окончания исследования все пациенты основной и контрольной групп умерли. В основной группе отмечено статистически достоверно увеличение средней продолжительности жизни больных Т3_4М,М0 стадией рака почки: 29,1 + 16,9 против 22,6± 10,6 (Р<0,05). При этом, в целом, показатели выживаемости у неоперабельных больных в основной и контрольной группа: не различались (табл. 7).

Таким образом, выполнение артериальной эмболизации способствовал^ эффективной остановке кровотечения и купированию болевого синдрома ; большинства больных неоперабельным раком почки. При этом статистически достоверно увеличилась средняя продолжительность жизни больных Т3.4М,М0 стадией опухолевого процесса, не влияя на общую выживаемость.

Таблица 7. Распределение погодовой выживаемости больных неоперабельным раком почек в основной и контрольной группах

Группа Выживаемость, лет Псе го

1 2 3 4 5

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Основная 82 53,9 47 30,9 30 19,7 23 15,1 17 11,2 152 100

Контроль 41 51,3 24 30,0 15 18,7 10 12,5 9 11,2 80 100

Р>0,5

Селективная окклюзия сосудов опухоли единственной почки была технически успешной у всех 9 больных. Осложнений не было. Постэмболизационный период сопровождался подъемом температуры тела до 38 °С в течение 2 сут у четырех и умеренными болями в области почки в течение 4 сут у пяти больных. У одного пациента наблюдалось снижение диуреза в ближайшие сутки после процедуры эмболизации. Все симптомы прошли самостоятельно и не потребовали медикаментозной коррекции. Макрогематурия, имевшая место у одного больного, прекратилась на 2-е сут после эмболизации. У двух больных отмечалось незначительное повышение мочевины и креатинина. Через 1 мес после эмболизации все пациенты

метили улучшение самочувствия, исчезновение болей. Уменьшение объема |ухоли на 25% отмечено у семи пациентов, стабилизация - у двух больных, эвторное ангиографическое исследование выполнено у 5 пациентов в сроки 2 до 24 (в среднем 13) мес. Повторная эмболизация успешно осуществлена четырех больных, а в одном случае мелкие артерии, питающие опухоль, |1ли недоступны для катетеризации. В результате трехкратной эмболизации 1еньшение объема патологического образования в одном наблюдении »зволило выполнить органосохраняющую резекцию почки. В настоящее >емя 8 из 9 больных живы и находятся в состоянии ремиссии в сроки от 1 да до 7 лет 3 мес. Один пациент умер через 7 мес после эмболизации от 1ссеминации опухолевого процесса.

Таким образом, селективную эмболизацию можно рассматривать 1К эффективный и безопасный метод лечения неоперабельной опухоли щнственной почки у ограниченного числа пациентов. Для достижения аксимального результата необходимо проводить тщательные контрольные следования больных (ультразвуковое исследование, компьютерная »мография, ангионефросцинтиграфия), а при восстановлении кровотока в 1ухоли - повторные эндоваскулярные вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Системно-регионарная химиоинфузия выполнена у 103 из 138

щиентов (74,6%). Осложнения, связанные с выполнением процедуры, аблюдались у трех пациентов (3%). При манипуляции проводником у одного эльного наступила окклюзия передней порции левой ВПА, в другом случае гмечены клинические признаки ишемии голени, которые купировались эсле удаления катетера из бедренной артерии и внутривенного введения лазмолитиков. В третьем наблюдении во время проведения химиоинфузии роизошло смещение кончика катетера в верхнюю ягодичную артерию. При ведении цисплатина пациент отметил жжение и покраснение кожи в области годицы. После удаления катетера симптомы купировались. У всех трех ациентов на ангиограммах имелись признаки атеросклероза терминального гделааортыиподвздошныхартерий. После проведения системно-регионарной имиотерапии четверо больных (3,9%) умерли в сроки от 5 до 15 (в среднем 1,0±4,2) дней. У всех имелась выраженная сердечно-сосудистая патология, а ричиной смерти послужили системные осложнения химиотерапии.

Эмболизация ВПА выполнена у 35 из 138 пациентов с опухолью ючевого пузыря, осложненной кровотечением (25,4%). Выраженная анемия

наблюдалась у 21 больного, поэтому внутрисосудистое вмешательство был ограничено механической эмболизацией ветвей ВПА. У 14 больных бе анемии выполнена химиоэмболизация: болюсное введение цитостатико1 а затем механическая эмболизация ветвей ВПА. Постэмболизационны синдром у больных после механической окклюзии проявлялся болями вниз живота и в поясничных областях, подъемом температуры тела до 38 °С незначительными дизурическими явлениями. Эти симптомы не требовали специальной терапии и купировались самостоятельно в течение 2-10 дней. После химиоэмболизации ВПА больные, помимо вышеперечисленны явлений, жаловались на тошноту, рвоту, выраженную слабость в течени первых 1-2 дней после процедуры. Назначениедезинтоксикационной терапии успешно купировало все симптомы. Осложнения после эндоваскулярног вмешательства наблюдались у 4 из 35 больных (11,4%). Манипуляционны осложнения возникли в двух случаях (5,7%). У одного пациента отмечен миграция спирали из ствола правой ВПА в правую наружную подвздошнук артерию. Спираль была успешно удалена с помощью сосудистог ретривера. У второго пациента с выраженным атеросклерозом сосудов нижних конечностей при проведении катетера возникла окклюзия правой наружной подвздошной артерии. После удаления инструмента и проведения спазмолитической терапии на контрольных ангиограммах отмечен восстановление кровотока по бедренной артерии за счет коллатералей. Через 14 дней после процедуры признаки ишемии конечности исчезли. Еще в дву: случаях (5,7%) после эмболизации передней порции ВПА с помощью мелко нарезанной гемостатической губки пациенты отмечали боль по внутренней поверхности бедер, усиливавшуюся при ходьбе (ишемия бедренного нерва); симптомы купированы через 15 и 23 сут.

После механической окклюзии ВПА кровотечение прекратилос в течение 1-7 дней у 16 из 21 больного (76,2%). В оставшихся 5 случая: (24,8%) макрогематурию купировать не удалось, и пациентам был успешно выполнена открытая электрокоагуляция кровоточащих сосудов. В дальнейшем после купирования анемии 7 пациентов (33,3%) получали комбинированное лечение (ТУР и лучевую терапию), 4 (19,0%) подвергнуты ТУР, а 4 (19,0%) лучевой терапии. Остальные 6 больных (28,7%) специфического лечения после артериальной эмболизации не получали в связи с выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией или отказом от дальнейшего лечения.

После химиоэмболизации кровотечение остановилось у 11 из 14 пациентов (78,6%). У оставшихся трех больных (21,4%) для успешного

мостаза потребовалась цистоскопия с коагуляцией кровоточащих сосудов, ^следующее лечение у шести пациентов (42,9%) заключалось в лучевой рапии, у трех (21,4%) в ТУР, а у двух (14,3%) в комбинации этих методов. В тавшихся трех наблюдениях (21,4%) дальнейшее лечение не проводили из-за (раженной сердечно-сосудистой патологии. В целом после окклюзии ветвей 1А гемостаз достигнут в 27 из 35 наблюдений (77,1%).

В целом осложнения эндоваскулярных вмешательств возникли у 11 из 18 пациентов (8%), из них у 7 (5,1%) были связаны с самой процедурой. В :тавшихся 4 случаях (2,9%) смерть в ближайший послеоперационный период >ша связана с осложнениями химиотерапии. В контрольной группе двое из ) больных (3,6%) умерли в сроки 13 и 14 дней после начала специфического :чения (Р>0,5).

На момент окончания исследования (2009 г.) в основной группе умерли ) из 138 пациентов (64,5%) в сроки от 1 до 49 мес (в среднем 18,1±2,5 мес), эдиана выживаемости составила 17 мес. Умерли в сроки от 2 до 58 мес (в )еднем 18,5± 14,7 мес) 39 из 55 больных (70,9%) контрольной группы, медиана >1Живаемости составила 11 мес (Р>0,5). При анализе погодовой выживаемости зависимости от стадии опухолевого процесса в основной и контрольной >уппах различий выявлено не было: пятилетняя выживаемость в основной эуппе составила 35,5% против 29,1 % в контрольной (Р>0,3) (табл. 8).

Таблица 8. Общая погодовая выживаемость больных раком мочевого пузыря основной и контрольной групп

Группа Выживаемость, лег Всего

1 2 3 4 5

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Основная 92 66,7 74 53,6 62 44,9 53 38,4 49 35,5 138 100

Контроль 34 61,Я 31 56,4 23 41,8 19 34,5 16 29,1 55 100

( Р>0,3]

Таким образом, окклюзия ветвей ВПА являлась эффективным методом становки кровотечения из опухоли мочевого пузыря. Вместе с тем, системно-егионарная химиоинфузия и химиоэмболизация ВПА не влияли на показатели ыживаемости больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

Регионарная болюсная химиотерапия в сочетании с эмболизацне

ВПА проведена у 84 из 140 пациенток (60%). Внутриартериально вмешательство применяли в качестве первого этапа лечения у 70 больны (83,3%), вдальнейшем всрокиот7до21 (всреднем 12,6±2,1)сутони получали лучевую терапию. В 14 наблюдениях (16,7%) химиоэмболизация был осуществлена через 1 мес после лучевой терапии. В постэмболизационном периоде больных беспокоили боли внизу живота, тошнота, рвота, подъем температуры тела до 38 °С, в 12 случаях (14,3%) отмечены дизурические явления. Симптоматическая терапия успешно купировала симптомы в течение 2-8 сут после процедуры. Осложнения наблюдались у 5 пациенток (6%), из них связанные с манипуляцией инструментами у двух (2,4%). В одном случае произошло повреждение интимы и окклюзия левой маточной артерии, а в другом в процессе катетеризации возник спазм бедренной артерии, купированный внутриартериальным введением 1%-ного раствора папаверина и удалением катетера. Единственное осложнение, связанное с попаданием эмболизата в верхнюю ягодичную артерию, проявлялось болезненностью и покраснением правой ягодичной области и было купировано противовоспалительной и антибактериальной терапией. Осложнения регионарной химиотерапии наблюдались у двух больных (2,4%) в виде лейко- и тромбоцитопении III степени. Гемостимулирующая терапия, переливание тромбовзвеси и свежезамороженной плазмы нормализовали гематологические показатели у обеих женщин. Кровотечение, не сопровождающееся выраженной анемией в ближайшие 1-10 сут после эмболизации, успешно купировано у всех 20 пациенток. Полный ответ после химиоэмболизации в сочетании с лучевой терапией отмечен у 25 из 84 (29,7%), частичный у 44 (52,4%), стабилизация у 13 (15,5%>), а прогрессирование лишь у двух (2,4%) женщин. У всех больных (100%>) отмечено уменьшение экзофитного компонента опухоли.

Эмболизации ВПА выполнена у 16 из 140 больных (11,4%) раком шейки матки, осложненным кровотечением и выраженной анемией. Артериальная эмболизация выполнена за 6-12 дней до начала лучевой терапии у 14 пациенток (87,5%), а у двух (12,5%) кровотечение возникло через 2 и 24 дня после проведения лучевого лечения. Постэмболизационные симптомы не требовали медикаментозной коррекции. Осложнение, связанное с выполнением эндоваскулярного вмешательства, отмечено у одной пациентки (6,3%). После успешного завершения эмболизации ВПА и удаления катетера возник стойкий, не купируемый внутривенным введением папаверина и но-шпы, спазм

месте пункции правой бедренной артерии. Состояние было нормализовано тем введения в перидуральное пространство 5 мл 0,5%-ного раствора фкаина. Летальность составила 6,3%: одна больная, несмотря на успешную тановку кровотечения, умерла на 5-е сут от прогрессирования сердечно-:судистой недостаточности на фоне анемии и генерализации опухолевого юцесса. Кровотечение остановилось в ближайшие 1-6 дней у 15 из 16 3,7%), а в одном наблюдении (6,3%) интенсивность кровопотери значительно шзилась. В результате эмболизации ветвей ВПА в сочетании с лучевой :рапией полный ответ отмечен у 5 из 16 пациенток (31,2%), частичный у (37,5%), стабилизация у двух (12,5%), прогрессирование у трех больных 8,8%).

Регионарная полюсная химиотерапия выполнена у 18 женщин 12,8%>). Химиоинфузия явилась первым этапом лечения у 10 (55,6%), а у 8 -4,4%) выполнена через месяц после лучевой терапии. В ближайшие 1-2 дня зеле процедуры пациенток беспокоили тошнота и рвота, не требовавшие лециальной терапии. Осложнений эндоваскулярного вмешательства не гмечено. В результате регионарной химиоинфузии в сочетании с лучевой грапией полный ответ отмечен у трех (16,7%), частичный - у 9 (50%), а габилизация - у 5 (27,8%) больных. Прогрессирование опухолевого процесса мело место лишь в одном наблюдении (5,5%).

Длительная регионарная химиоинфузия выполнена у 22 больных 15,7%>). Химиоинфузия явилась первым этапом лечения у 18 пациенток й,8%), а у четырех (18,2%) выполнялась через месяц после лучевой грапии. В ближайшие 1-2 сут после регионарного введения цисплатина, иклофосфана и доксорубицина пациенток беспокоили тошнота и рвота, ричем у двух больных (9,2%) рвота носила «неукротимый» характер. В дном случае (4,6%) отмечена лейкопения III степени, что потребовало ереливания лейковзвеси и свежезамороженной плазмы. После удаления атетеров у трех пациенток (13,6%) возникло кровотечение из места ункции с образованием гематомы. Одна больная (4,6%) в возрасте 72 лет мерла через 19 сут от тромбоэмболии легочной артерии. В результате дительной регионарной химиоинфузии в сочетании с лучевой терапией трех из 22 пациенток (13,6%) отмечен полный, у 10 (45,5%) - частичный твет, стабилизация - у 6 больных (27,3%). В трех наблюдениях (13,6%) [мелось прогрессирование опухолевого процесса.

В целом комбинированное лечение, включающее артериальную мболизацию и/или регионарную химиотерапию и сочетанную лучевую ерапию, проведено у 140 больных. Кровотечение остановилось в течение 1-10

дней после вмешательства в 35 из 36 наблюдений (97,2%). Осложнения поел эндоваскулярной процедуры (манипуляционные или связанные с токсичность! химиотерапии) отмечены у 14 пациенток (10%).

Статистический анализ показал достоверноеуменьшение частоты полны ответов в основной группе по сравнению с контрольной (25,7% против 41,7%, Р<0,05) за счет достоверно меньшего числа полных ответов при стадии Т2МХМ (53,8% против 86,7%, Р<0,05). Втоже время в основной группе отмечено больше частичных ответов (49,3% против 36,7% в контрольной, Р>0,05) и случаев стабилизации опухолевого процесса (18,6% против 13,3% в контрольной, Р>0,25), хотя эти различия не были статистически достоверны. Суммы частоты полных и частичных ответов на лечение в основной и контрольной группах (75,0% против 78,4%, Р>0,5) не различались.

Процидивы в сроки от 2 до 6 мес в основной группе отмечены у 11 из 140 больных (7,8%), а в контрольной в 6 из 60 наблюдений (10%) (Р>0,5). Рецидивы наблюдались у 13 пациенток (9,3%) в основной группе и у 10 (16,6%) в контрольной (Р>0,15) в сроки от 7 до 36 мес (в среднем П,4±8,8 мес) и от 9 до 27 мес (в среднем 20,0±7,4 мес) соответственно (Р<0,05). Таким образом, различий в частоте и сроках возникновения процидивов и частоте рецидивов не выявлено, однако имелось статистически достоверное уменьшение длительности безрецидивного периода в основной группе.

В основной группе умерли 88 из 140 больных (62,6%) в сроки от 1 до 59 мес (в среднем 18,4±9,1 мес), медиана выживаемости составила 14 мес. В контрольной группе умерли 35 из 60 пациенток (58,4%) в сроки от 3 до 48 мес (в среднем 17,8±10,7 мес), медиана выживаемости составила 15 мес. При сравнении погодовой выживаемости существенных различий также не выявлено: пятилетняя выживаемость в основной и контрольной группах составила 37,1% и 41,5 соответственно (Р>0,15) (табл. 9).

Таблица 9. Распределение погодовой выживаемости больных раком шейки матки в основной и контрольной группах

Выживаемость, лет

Группа 1 2 3 4 5 Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Основная 118 84,3 90 64,3 79 56,4 65 46,2 52 37,1 140 100

Контроль 48 80,0 38 63,3 33 55,0 29 48,3 25 41,6 60 100

(Р>0,15)

Таким образом, эмболизация и/или химиоэмболизация ветвей ВПА способствовали остановке кровотечения у большинства больных раком шейки матки. Регионарная химиотерапия и/или эмболизация ветвей внутренних

подвздошных артерий приводили к уменьшению частоты полных ответов у больных Т2МХМ0стадией рака шейки матки, не изменяя при этом общую сумму положительных ответов на лечение. Не влияя на частоту и сроки возникновения процидивов и частоту рецидивов, эндоваскулярное вмешательство способствовало уменьшению длительности безрецидивного периода. В целом показатели выживаемости больных не различались.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование свидетельствует о том, что методы интервенционной радиологии играют важную роль в комбинированном лечении опухолей почек, мочевого пузыря и шейки матки. Очевидно, что прямая ангиография не является ведущим методом диагностики опухолей почек и органов малого таза, однако ангиографическое исследование - это неотъемлемая часть любого внутрисосудистого вмешательства.

В нашем исследовании основными методами диагностики опухолей служили ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а окончательный диагноз устанавливали по данным биопсии. Первым этапом любой эндоваскулярной процедуры была диагностическая ангиография. По данным литературы, добавочные почечные артерии имеются в 23-35%; у наших больных добавочные артерии выявлены в 25% наблюдений. Помимо почечных артерий, в кровоснабжении опухоли принимали участие надпочечниковые и поясничные артерии. Являясь «золотым стандартом» в диагностике гемангиом, выполнение артериогепатикографии позволило уточнить характер изменений в печени, полученных поданным УЗИ.Гемангиоматозу наших больных был диагностирован в 47,4% случаев, а метастатическое поражение было подтверждено лишь у 12,6%. Кроме того, с помощью ангиографии у двух из пяти наших пациентов выявлено прорастание опухоли почки в правую долю печени. Выраженный внутриопухолевый артерио-венозный сброс отмечен у 23% больных раком почки, что потребовало предварительной редукции кровотока крупными частицами и тем самым предотвратило попадание липиодола, химиопрепаратов и мелких эмболизатов в системный кровоток и связанные с этим возможные осложнения.

По данным ангиографии, основным источником кровоснабжения опухоли единственной почки являлись ветви основного ствола почечной артерии. Однако в ряде случаев дополнительными источниками питания новообразования были надпочечниковые, капсулярные, а также добавочные почечные артерии. Это свидетельствует о необходимости тщательного

ангиографического исследования с катетеризацией всех сосудов, которые могут участвовать в кровоснабжении почки и опухоли. Использование коаксиального микрокатетера 3F позволяет выполнить ангиографию мелких ветвей.

Таким образом, данные нашего исследования свидетельствуют о необходимости тщательного ангиографического обследования больных раком почек. Оно позволяет уточнить степень распространения опухолевого процесса, адекватно спланировать дальнейшее лечебное вмешательство и избежать возможных осложнений.

Первым этапом эндоваскулярного вмешательства у больных с опухолями органов малого таза являлось выполнение детальной артериографии. При этом у больных раком мочевого пузыря диагностический катетер устанавливали над бифуркацией аорты, а у пациенток с опухолью шейки матки на уровне почечных артерий, что позволило визуализировать яичниковые артерии. Селективную артериографию овариальных сосудов выполняли для оценки их вклада в кровоснабжение новообразования.

У большинства наших пациентов (73%) с распространением злокачественного процесса на параметральную и паравазальную клетчатку, помимо висцеральных артерий, в кровоснабжении опухоли принимали участие ветви запирательной артерии. Симптом «опухолевого пятна», раннее контрастирование в паренхиматозной фазе, неравномерность просвета артерий с окклюзией мелких ветвей, наличие раннего венозного сброса мы наблюдали у 80% больных с опухолями мочевого пузыря и 85% - шейки матки, патологическое образование у которых носило гиперваскулярный характер или было умеренно васкуляризировано.

При выборе уровня установки катетеров для химиоинфузии у больных раком мочевого пузыря мы ориентировались на рентгеноанатомические особенности ВПА. Тазовая ангиография в прямой проекции позволила адекватно оценить источники кровоснабжения опухоли в 71% наблюдений, в остальных 29% дополнительные ангиограммы в косой проекции отчетливо визуализировали места отхождения сосудов, подлежащих катетеризации.

Для более устойчивого положения катетера при химиоинфузии у 89% наших больных катетер устанавливали в ствол ВПА. Описанную D. Woods с соавт. (1985) методику перераспределительной эмболизации верхней ягодичной артерии в этой ситуации мы не использовали, так как большинство наших пациентов были старшей возрастной категории (старше 60 лет) и мы рассматривали мышечные ветви ВПА как возможные пути

кровоснабжения нижних конечностей при прогрессировании сопутствующего облитерирующего атеросклероза. Выраженная извитость подвздошных артерий и многоуровневые стенозы выявлены у 67,4% наших пациентов. Перераспределительную эмболизацию верхней и/или нижней ягодичной артерии металлическими спиралями мы применили у 31,4% больных с макрогематурией для предотвращения попадания в них мелких частиц эмболизата и связанных с этим осложнений.

По данным литературы, в 78% случаев существует прямое анастомозирование между маточной и яичниковой артериями, при этом последняя служит основным источником кровоснабжения патологического узла в матке у 4—10% пациенток. В нашем исследовании такие наблюдения составили 7,8%.

Выбирая методику эмболизации, мы ориентировались на особенности анатомии маточных артерий. J. Gomez-Jorge с соавт. (2003) выделяет пять вариантов отхождения маточной артерии от: 1) внутренней срамной, 2) запирательной, 3) бифуркации верхней ягодичной и срамной артерий, 4) нижней ягодичной артерии, 5) ствола ВПА. У наших пациенток при варианте 1 и 2 (отхождение от передней порции, 32%) мы применяли эмболизацию всей передней порции ВПА, при вариантах 3, 4 и 5 (рассыпной тип строения, 68%) возможность селективной катетеризации маточной артерии зависела от угла ее отхождения. Для лучшей визуализации устья левой маточной артерии С.А. Капранов с соавт. (2008) рекомендует использовать правую косую проекцию с углом наклона 10-20°, а правой - левую косую с таким же углом наклона. Мы в тех же проекциях использовали углы наклона в 30-45° у 41,4% наших больных.

Таким образом, результаты исследования показали, что для успешного выполнения эмболизации ВПА следует обращать внимание на угол отхождения, диаметр и степень извитости сосудов. Для лучшей визуализации их ветвей представляется целесообразным выполнять дополнительные снимки в косой проекции. Полученная информация об источниках и характере кровоснабжения опухоли необходима для планирования лечебного вмешательства.

Эмболизацию опухоли почек выполняют различными материалами. Для достижения дистальной окклюзии применяют частицы поливинилалкоголя, гемостатическую губку, этиловый спирт, гистакриловый клей, а для проксимальной - металлические спирали. Мы применяли мелко нарезанную гемостатическую губку, частицы поливинилалкоголя и спирали. Перед выполнением окклюзии осуществляли внутриартериальное введение смеси

липиодола с различными химиопрепаратами (доксорубицин, винбластин, диоксадэт). Такая смесь относительно быстро выводится из артерий непораженной паренхимы и надолго задерживается в сосудах новообразования, удлиняя тем самым время контакта химиопрепарата с опухолью.

Постэмболизационный синдром возникает в 36-92% наблюдений и проявляется болями в поясничной области на стороне вмешательства, подъемом температуры тела до 39 °С, тошнотой и рвотой. Он отмечался у большинства наших больных (79,9% после предоперационной эмболизации и 73,7%) после паллиативной эмболизации почечной артерии) и не зависел от типа применяемого окклюзирующего материала.

Частота образования ложной аневризмы в месте пункции колеблется в пределах 0,1-0,2% после диагностической ангиографии и 0,8-2,2% лечебных вмешательств. Причинами могут быть дистальная пункция бедренной артерии (на уровне бифуркации общей бедренной артерии или ниже ее), применение антикоагулянтных и тромболитических препаратов, а также подъем артериального давления. Пункционные осложнения возникли у 2% наших пациентов после предоперационной и у 1,3% после паллиативной эмболизации почки. Во всех наблюдениях причиной образования псевдоаневризм послужил подъем артериального давления. Для устранения осложнений мы использовали метод компрессии аневризмы ультразвуковым датчиком. Хирургической коррекции не потребовалось ни в одном случае.

Несмотря на то, что эмболизация почечной артерии считается относительно безопасной процедурой, в нашем исследовании осложнения отмечены у 7,4% больных операбельным и у 10,5% неоперабельным почечно-клеточным раком. В 6,6% они носили транзиторный характер, а в 3,9% привели к смерти. По данным литературы, частота осложнений составляет 5,0-9,9%) с летальностью от 2% до 3,3%), а у пациентов старческого возраста летальность может достигать 25%. Таким образом, отбор больных для проведения эмболизации почечной артерии должен быть очень тщательным, и, несомненно, лишь жизнеугрожающее состояние может быть абсолютным показанием к выполнению интервенционной процедуры у пациентов с выраженной сопутствующей патологией.

По мнению некоторых авторов, положительными эффектами эмболизации при операбельном почечно-клеточном раке является уменьшение интраоперационной кровопотери и сокращение времени оперативного вмешательства. Однако мы, так же как и Р.Н. Lin с соавт. (2003), не отметили разницы в длительности хирургического вмешательства (137±52,3 мин в группе после эмболизации против 133±45,2 мин в контрольной) и объеме

гемотрансфузии (487±222,7 мл и 447+237,4 мл соответственно). Более того, в основной группе достоверно чаще требовалось переливание крови (39,6% против 25,3% в контрольной), особенно у больных Т].2Н0М0 стадией рака почки (32,7% против 13,0%>). Это можно объяснить возникающим после эмболизации асептическим воспалительным процессом с образованием спаек, что может затруднять выделение органа из околопочечной клетчатки, а также развитием коллатералей.

Анализируя отдаленные результаты, мы, так же как и М.И. Карелин с соавт. (2008), отметили некоторое уменьшение частоты рецидивов (12% против 19%) и увеличение длительности безрецидивного периода (31,0±20,7 мес против 22,0+18,5 мес) у больных, получавших предоперационную эмболизацию. Эти результаты можно объяснить усилением иммунного ответа после окклюзии почечной артерии. Однако статистически эти различия были недостоверны (Р>0,15). В целом, выполнение предоперационной окклюзии почечной артерии при почечно-клеточном раке не влияло на общую выживаемость больных.

Таким образом, в современной литературе нет убедительных данных о положительном влиянии предоперационной эмболизации на результаты лечения больных почечно-клеточным раком. Данные, полученные в нашем исследовании, это подтверждают. В случае тяжелой сопутствующей патологии выполнение окклюзии почечной артерии позволяет отсрочить оперативное лечение и скорригировать состояние больного.

По данным литературы, окклюзирование почечной артерии эффективно останавливает кровотечение и купирует болевой синдром у большинства больных. У наших пациентов эмболизация способствовала остановке кровотечения в 84%) случаев; в оставшихся 16%> отмечено значительное снижение интенсивности гематурии. Болевой синдром был купирован у 70% больных. Таким образом, упорную гематурию и не купирующийся медикаментозно болевой синдром можно считать показаниями для выполнения эмболизации почечной артерии при неоперабельном почечно-клеточном раке.

В нашем исследовании выявлено достоверное увеличение средней продолжительности жизни неоперабельных больных Т3_фМ,М0 стадией рака почки после паллиативной эмболизации (29,1+16,9 против 22,6+10,6 мес, Р<0,05). Однако, как и большинство авторов, мы не получили улучшения показателей выживаемости больных метастатическим почечно-клеточным раком. Средняя продолжительность жизни пациентов основной группы составила 20,0+21,5 мес и не отличалась от таковой в контрольной (20,9±27,7

мес). Медианы выживаемости составили 12 и 11 мес соответственно. В целом 5-летняя выживаемость в обеих группах не различалась.

Несмотря на тщательную эмболизацию всех сосудов, питающих опухоль, полной деваскуляризации патологического очага удается достигнуть крайне редко. Об этом свидетельствуют данные повторных ангиографических исследований. Источниками реваскуляризации могут служить реканализированные ветви основного ствола почечной артерии, а также компенсаторно расширяющиеся артерии капсулы почки. Это обстоятельство объясняет отсутствие полного ответа на артериальную эмболизацию.

Одной из задач современной онкоурологии является лечение неоперабельной опухоли единственной почки, особенно в тех случаях, когда заболевание осложняется болевым синдромом, гематурией, быстрым ростом новообразования. В нашем исследовании у 5 из 9 пациентов заболевание протекало бессимптомно, однако при динамическом наблюдении отмечалось увеличение размеров опухоли. В трех наблюдениях имел место болевой синдром, а в одном - макрогематурия. Это послужило показаниями для выполнения селективной эмболизации. Учитывая необходимость тщательного визуального контроля за процессом окклюзии, мы считаем целесообразным использовать смесь этилового спирта с масляным контрастным препаратом. Являясь безопасным методом, селективная эмболизация опухоли позволяет достичь частичного ответа или стабилизации опухолевого процесса у большинства больных, а также успешно купирует гематурию. Следует также предусмотреть необходимость повторных эмболизаций, направленных на устранение резидуапьного и коллатерального кровотока. В нашем исследовании повторные эндоваскулярные вмешательства выполнялись у 4 из 9 больных. После трех эмболизаций у одного больного уменьшение объема патологического образования позволило выполнить органосохраняющее удаление опухоли, у оставшихся трех больных наблюдалась стойкая ремиссия.

Таким образом, при правильном отборе больных селективную эмболизацию можно рассматривать как эффективный и безопасный метод лечения неоперабельной опухоли единственной почки. Для достижения максимального результата необходимо проводить тщательные контрольные обследования, а при восстановлении кровотока в опухоли - повторные эндоваскулярные вмешательства.

Эффективным органосохраняющим лечением инвазивных опухолей мочевого пузыря является комбинация химиотерапии, лучевой терапии и ТУР. В нашем исследовании у большинства больных (62%) в состав комплексного

лечения также входила ТУР. Макрогематурия и анемия осложняют течение рака мочевого пузыря и ухудшают результаты лечения, а нередко препятствуют проведению лучевой и химиотерапии. Данные нашего исследования подтверждают высокую эффективность эмболизации ВПА: кровотечение остановилось в течение первых 1-7 дней у 76,2% больных после механической окклюзии и у 78,6% после химиоэмболизации. В оставшихся наблюдениях успешно выполнена открытая электрокоагуляция кровоточащих сосудов. При технической неосуществимости селективной катетеризации передней порции целесообразно применять перераспределительную окклюзию верхней, в ряде случаев и нижней ягодичной артерии металлическими спиралями. Это позволяет эффективно выполнить эмболизацию висцеральных ветвей и одновременно избежать ишемических осложнений, связанных с попаданием мелких частиц эмболизата в мышечные артерии. Селективная катетеризация ветвей ВПА технически может быть выполнена лишь в 70% случаев. Из-а выраженной извитости подвздошных артерий мы не смогли установить катетер в ветви ВПА и ограничились окклюзией их стволов у 14% больных. После купирования анемии большинство пациентов (71,4%) получали противоопухолевую терапию.

Осложнения после эмболизации ВПА наблюдались у 11,4% больных, из них связанные с манипуляциями инструментами в 5,7%. У одного пациента »тмечена миграция спирали из ствола правой ВПА в правую наружную юдвздошную артерию. Смещенную спираль мы успешно удалили с помощью осудистого ретривера. В двух случаях (5,7%) пациенты отмечали боль по (нутренней поверхности бедер после окклюзии передней порции ВПА мелко урезанной гемостатической губкой, что могло быть связано с частичной пиемией бедренного нерва.

Как уже было отмечено, максимально эффективной при раке мочевого |узыря является комбинация химиотерапии и лучевого лечения. В нашем 1селедовании регионарную химиотерапию комбинировали с облучением ' 45,6% больных. Как и большинство авторов, мы использовали схему химиотерапии, в состав которой входили препараты платины (М-УАС). Тетальность после проведения системно-регионарной химиотерапии ¡оставила 3,9%: четыре больных умерли в сроки от 5 до 15 (в среднем 11,0±4,2) дней от системных токсических осложнений химиотерапии на |юне выраженной сердечно-сосудистой патологии. В контрольной группе юльных, получавших М-УАС системно, летальность от токсических фоявлений составила 3,6%. В группе больных, которым химиопрепараты ¡водили болюсно в ветви ВПА с последующей их эмболизацией, токсических

осложнений не выявлено. Отдаленные результаты лечения инвазивного рака мочевого пузыря в основной и контрольной группах не различались.

Кровотечение нередко является первым проявлением заболевания при раке шейки матки. От уровня гемоглобина может зависеть эффективность лучевой терапии. Методы остановки маточного кровотечения включают лапаротомическое или лапароскопическое лигирование ВПА, а также рентгеноэндоваскулярную окклюзию. У наших больных кровотечение осложняло опухолевый процесс в 25,7% наблюдений. При кровотечении, сопровождающемся анемией (11,4% больных), выполняли механическую эмболизацию ветвей ВПА. В группе пациенток без выраженной анемии (23,8%) эмболизацию дополняли болюсной химиотерапией. Как и во многих публикациях, эндоваскулярный гемостаз был эффективен у подавляющего большинства больных (97,2%). Помимо остановки кровотечения, у всехженщин отмечено уменьшение экзофитного компонента опухоли, что позволило начать внутриполостное облучение.

Стандартом лечения больных раком шейки матки является химиолучевая терапия. Для снижения системной токсичности ряд авторов рекомендует внутриартериальное введение цитостатиков. Мы использовали три варианта их введения: болюсное, пролонг'ированноеиболюсноевсочетаниисэмболизацией. Была выявлена разница в системной токсичности. После химиоэмболизации лейко- и тромбоцитопения III степени была отмечена у 2,4% больных. После болюсного введения химиопрепаратов в ближайшие 1—2 дня пациенток беспокоили тошнота и рвота, которые не требовали специальной терапии и проходили самостоятельно, в то время, как, после длительной регионарной химиотерапии, у двух больных (9,2%) рвота носила «неукротимый» характер; в одном случае (4,6%) отмечена лейкопения III степени, потребовавшая переливания лейковзвееи и свежезамороженной плазмы. После удаления длительно находившихся в артериальном русле катетеров у трех пациенток (13,6%) возникло кровотечение из места пункции с образованием гематомы. Одна больная в возрасте 72 лет умерла через 19 сут от тромбоэмболии легочной артерии (4,6%>). Таким образом, наиболее безопасной в плане токсических и ангиографических осложнений следует считать методику болюсного введения химиопрепаратов.

Ближайшие результаты лечения больных с опухолью шейки матки основной и контрольной групп не различались, что соответствует данным литературы. Однако имелось статистически достоверное уменьшение частоты полных ответов у больных Т2МХМ0 стадией опухоли (53,8% против 86,7%, Р<0,05). Суммарно частота полных и частичных ответов на лечение не

азличалась между собой и составила 75,0% и 78,4% соответственно. Различий частоте возникновения процидивов и рецидивов не выявлено, однако имелось гатистически достоверное уменьшение длительности безрецидивного периода основной группе (11,4±8,79 мес против 20±7,4 мес, Р<0,05). Такое ухудшение южно объяснить снижением радиочувствительности опухолевых клеток после мболизации, вызывающей гипоксию тканей.

В отличие от S. Kawase с соавт. (2006), отметивших улучшение 5-летней ыживаемости больных, получавших комбинированное внутриартериальное внутривенное введение цитостатиков с лучевой терапией, мы не выявили азличий в средней продолжительности жизни (18,4±9,1 мес в основной руппе против 17,8±10,7 мес в контрольной, Р>0,5). Пятилетняя выживаемость оставила 37,1% и 41,5% соответственно (Р>0,15).

По мнению одного из основоположников интервенционной онкологии I. Wallace с соавт. (1984), выявление недостаточной эффективности метода олжно приводить не к его полному отрицанию, а скорее к развитию. В этом мысле дальнейший прогресс в эндоваскулярной терапии онкоурологических I онкогинекологических опухолей может быть связан с изменением тактики ечения, появлением новых химиопрепаратов, а также способов их введения, "ак, выполнение предоперационной эмболизации больших гиперваскулярных /пухолей почки в сроки до 12 ч позволяет избежать постэмболизационного индрома и снижает кровопотерю при нефрэктомии за счет уменьшения :ровенаполнения опухоли. При диссеминированном почечно-клеточном раке i благоприятном прогнозе в лечении метастатических очагов представляется (елесообразной неоднократная селективная окклюзия опухоли почки. Это 'меньшает число осложнений, связанных с ишемией здоровой паренхимы ючки, и может привести к циторедукции первичного очага. Селективную 1мболизацию опухоли единственной, а также обеих почек можно рассматривать как перспективный метод паллиативного лечения, используемый также и в гомбинации с другими способами локального воздействия (криохирургия и радиочастотная аблация). При опухолях органов малого таза новым направлением является регионарная химиотерапия с использованием чрескожно имплантируемых инфузионных систем.

Таким образом, в настоящее время при опухолях почки, мочевого пузыря и шейки матки следует использовать дифференцированный, индивидуальный подход к применению рентгеноэндоваскулярных вмешательств, включающий тщательный отбор больных и определение четких показаний. Рутинное использование в широкой клинической практике некоторых методик, не показавших высокую эффективность, следует считать преждевременным.

ВЫВОДЫ

1. Учет особенностей сосудистой анатомии опухолей почек, мочевого пузыря и шейки матки, выявленных по данным ангиографии, позволяет оптимально спланировать последующее лечебное вмешательство и избежать при этом возможных осложнений.

2. Выполнение предоперационной эмболизации почки дает возможность отодвинуть сроки радикальной нефрэктомии у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, не влияя при этом на интраоперационную кровопотерю (487,0±222,7 мл против 447,0+237,4 мл; Р>0,25), время хирургического вмешательства (137,0±52,3 мин против 133,0±45,2 мин; Р>0,5), частоту рецидивов (12% против 19%; Р>0,15), длительность безрецидивного периода (31,0±20,7 мес, против 22,0±18,5 мес; Р>0,15) и показатели выживаемости больных (Р>0,5).

3. Эмболизация почечной артерии с паллиативной целью имеет положительный симптоматический эффект у большинства неоперабельных больных почечно-клеточным раком: остановка кровотечения наблюдается у 84%, а купирование болевого синдрома в 70%о случаев. Эндоваскулярное вмешательство приводит к увеличению средней продолжительности жизни пациентов с местнораспространенным раком почки (29,1+16,9 против 22,6±10,6; Р<0,05), не влияя при этом на показатели выживаемости больных диссеминированным почечно-клеточным раком.

4. Эмболизация внутренних подвздошных артерий способствует остановке кровотечения у 77% больных инвазивным раком мочевого пузыря. Системно-регионарный способ введения химиопрепаратов по схеме М-УАС в составе комбинированного лечения местнораспространенной опухоли мочевого пузыря не оказывает влияния на число токсических осложнений и отдаленные результаты лечения больных (Р>0,5).

5. Регионарная химиотерапия в сочетании с артериальной эмболизацией при неоперабельном раке шейки матки в 100%) случаев приводит к уменьшению экзофитного компонента опухоли и создает условия для проведения внутриполостной лучевой терапии. Артериальная окклюзия купирует опухолевое кровотечение у 97% пациенток.

6. Приракешейкиматкиэмболизацияирегионарнаявнутриартериальная химиотерапия уменьшают число полных ответов и длительность безрецидивного периода (11,4±8,79 мес против 20±7,4 мес, Р<0,05)

у больных с ранней стадией опухолевого процесса, не оказывая влияния на показатели выживаемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационная эмболизация почечной артерии показана больным раком почки с выраженной сопутствующей патологией для отодвигания сроков радикальной нефрэктомии с целью проведения соответствующей предоперационной подготовки. Эмболизация почки с паллиативной целью целесообразна неоперабельным пациентам с местнораспространенным почечно-клеточным раком, а также при диссеминированном опухолевом процессе, осложненном кровотечением и некупируемым медикаментозно болевым синдромом. Регионарная внутриартериальная терапия и/или эмболизация ветвей внутренних подвздошных артерий показана больным инвазивным раком мочевого пузыря и раком шейки матки поздних стадий осложненным кровотечением или при наличии экзофитного компонента опухоли шейки матки, препятствующего проведению внутриполостного облучения.

2. Для адекватной оценки распространенности патологического процесса и планирования лечебного вмешательства необходимо выполнять селективную катетеризацию и ангиографию всех артерий, кровоснабжающих опухоль. Использование современных неионных контрастных препаратов позволяет избежать нефрологических осложнений.

3. При подозрении на метастатическое поражение печени или прорастание ее опухолью почки следует выполнять артериогепатикографию, которая позволяет уточнить характер изменений.

4. При наличии внутриопухолевой артерио-венозной фистулы перед эмболизацией почечной артерии целесообразно осуществить предварительную редукцию кровотока крупными частицами, что предотвратит попадание липиодола и мелкого эмболизата в системный кровоток, а также связанные с этим осложнения.

5. При невозможности селективной установки стандартного катетера необходимо использовать микрокатетер ЗБ, что позволяете большинстве случаев выполнить катетеризацию мелких ветвей.

6. Селективную эмболизацию следует рассматривать как эффективный метод паллиативного лечения неоперабельной опухоли единственной почки. Для достижения максимального результата необходимо

проводить тщательные контрольные обследования больных, а при восстановлении кровотока в опухоли - повторные эндоваскулярные вмешательства.

7. Для более устойчивого положения катетера и предотвращения смещения кончика катетера в ягодичную артерию во время длительного регионарного введения цитостатиков по поводу опухоли мочевого пузыря при рассыпном типе строения внутренних подвздошных артерий или коротком проксимальном отделе передней порции целесообразно осуществлять катетеризацию стволов внутренних подвздошных артерий. В случае протяженности проксимального отдела передней порции более I см возможно оставление катетера в последней.

8. Для определения особенностей кровоснабжения опухолей шейки матки необходимо выполнять аортографию с уровня почечных артерий, что позволяет визуализировать яичниковые артерии и оценить их вклад в кровоснабжение.

9. Для предотвращения попадания мелких частиц эмболизата в ягодичные артерии и связанных с этим некротических осложнений, в случае рассыпного типа строения внутренних подвздошных артерий и невозможной селективной катетеризации передней порции или маточной артерии следует применять перераспределительную эмболизацию верхней и/или нижней ягодичной артерии.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поликарпов A.A., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Шумский H.A., Карелин М.И. Ангиографическая оценка коллатерального кровообращения иноперабельной опухоли почки после эмболизации. Урология и нефрология 1996; № 3: 15-17.

2. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Артериальная эмболизация как метод остановки кровотечения из неоперабельной опухоли матки и мочевого пузыря. Вестн. рентгенол. 1999; № 1: 30-34.

3. Жаринов Г.М., Таразов П.Г., Поликарпов A.A., Полысалов В.Н., Карелин М.И., Школьник М.И., Арзуманов A.C., Метелев В.В., Козлов A.A., Агафонова М. В., Суворова Ю. В. Комбинированное применениеоблучения и селективных рентгеноэндоваскулярных вмешательств (химиотерапии, гипертермии и гипергликемии) у больных злокачественными новообразованиями. Методические рекомендации МЗ РФ № 99/143, СПб., 1999, И с.

4. Жаринов Г.М., Таразов П.Г., Суворова Ю.В Интервенционное лечение больных РШМ. В книге: Жаринов Г.М., Важенин A.B., ред. «Очерки лучевой терапии рака шейки матки». Челябинск: Иероглиф, 2002, с. 176184 (218 с).

5. Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Гранов Д.А. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в онкоурологии и онкогинекологии. В кн.: Гранов A.M., Винокуров В.Л. «Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии». СПб.: Фолиант, 2002, с. 250-283.

6. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов A.A. Первые результаты комплексного селективного лечения больных раком мочевого пузыря. Вопросы онкологии. 2003; 49, 5: 636-638.

7. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Жаринов Г.М., Агафонова М.В. Способ лечения злокачественных опухолей шейки матки. Патент № 2185858 от 27 июля 2002 г.

8. Агафонова М.В., Жаринов Г.М., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов A.A., Некласова Н.Ю. Эффективность лучевого и рентгеноэндоваскулярного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. Челябинск: Иероглиф, 2005; 8, 28: 1138-1139.

9. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов A.A., Некласова Н.Ю. Сравнительная характеристика токсичности различных режимов химиотерапии у больных инвазивным раком мочевого пузыря. Челябинск: Иероглиф, 2005; 8, 28: 1141-1143.

10. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов A.A., Метелев В.В., Некласова Н.Ю. Возможности лучевого и рентгеноэндоваскулярного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. Вопросы онкологии. 2005; 51,6: 685-688.

И. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Горелов С.И., Суворова Ю.В., Некласова Н.Ю., Молчанов O.E. Многокомпонентное органосохраняющее лечение инвазивного рака мочевого пузыря (пособие для врачей). СПб., 2007, 28 с.

12. Гранов A.M., Карелин М.И., Суворова Ю.В., Шумский H.A. Опухоли почек. В книге: Гранов A.M., Давыдов М.И., гл. ред. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии). СПб.: Фолиант, 2007, с. 282-297. (343 с.)

13. Таразов П.Г., Карелин М.И., Суворова Ю.В., Винокуров B.J1., Жаринов Г.М., Школьник М.И. Опухоли органов малого таза. В книге: Гранов A.M., Давыдов М.И., гл. ред. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии). СПб.: Фолиант, 2007, с. 298-319. (343 е.).

14. СувороваЮ.В., Таразов П.Г., ШкольникМ.И., Прохоров Д.Г. Чрескатетерная артериальная эмболизация при опухоли единственной почки. Онкоурология. 2008; №4, с. 7-10.

15. Тимофеев Д. А., Генералов М.И., Балахнин П.В., Белов А.Д., ШкольникМ.И., Суворова Ю.В., Карелин М.И., Таразов П.Г. Чрескожно имплантируемые инфузионные системы: расширение возможностей комбинированного лечения рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2009; № 3: с. 74-78.

16. СувороваЮ.В., Прохоров Д.Г., Таразов П.Г., ШкольникМ.И., Карелин М.И. Артериальная эмболизация в симптоматическом лечении неоперабельных опухолей почки. Вопросы онкологии. 2009; 55, 5: 623-626.

ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ СЪЕЗДОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ

1. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Жаринов Г.М., Винокуров B.J1. Артериальная эмболизация при опухолях матки и мочевого пузыря, осложненных кровотечением. Тез. докл. науч. конф. «Актуальные вопросы медицинской радиологии». С.-Петербург, 17-18 июня 1998, с. 228.

2. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Жаринов Г.М., Винокуров B.JI. Артериальная эмболизация при опухолях матки и мочевого пузыря, осложненных кровотечением. Республиканская научно-практич. конф. «Кардиоваскулярная и интервенционная радиология. Контрастные вещества». Славянск, Донецкая область, Украина, J 4-15 сентября 1998.

Сб. науч. трудов «Лучевая диагностика, лучевая терапия», № 3, Киев, 1998, с. 48-49.

3. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Артериальная эмболизация при опухолях матки и мочевого пузыря, осложненных кровотечением. «Онкология-98»: Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию онкологической службы Челябинской области. Челябинск, 1998, с. 221.

4. Suvorova J.V., Tarazov P.G., Zharinov G.M., Vinokurov V.L. Improvement of hematologic parameters after internal iliac artery embolization for control of pelvic tumor bleeding. Abstr. 23rd Congress of the European Society for Medical Oncology. Athens, Greece, November 6-10, 1998. Ann Oncol 1998; 9, Suppl.: 60-61.

5. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Отдаленные результаты эмболизации внутренних подвздошных артерий (ВПА) у больных раком матки и мочевого пузыря, осложненным кровотечением. Сб. науч. тр. конф. «Новые технологии в эндоваскулярной хирургии: интервенционная радиология в онкологии, гепатологии, гематологии» Винница, Украина, 21-23 апреля 1999 г. С. 192-194.

6. Suvorova J. V., Tarazov P.G.Transcathetcrarterial treatment of pelvic neoplasms. Abstr 6th International Workshop on Interventional Radiology, Prague, Czech Republic, 15-17 June 2000, Poster 7.

7. Гранов A.M., Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Винокуров В.Л., Школьник М.И., Козлов А.А., Агафонова М.В., Поликарпов А.А. Интервенционная радиология новообразований органов малого таза. Мат. 5-го Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань, 4-7 октября 2000. Т. 1. С. 427-428.

8. Zharinov G.M., Suvorova J.V., Tarazov P.G. Transcatheter arterial treatment of pelvic neoplasms. Abstr ECR'2001, March 2-6, 2001, Vienna, Austria (poster C-0388). Eur Radiol 2001; 11, Suppl. 1:391.

9. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Интервенционная радиология новообразований органов малого таза. Тез. науч. конф. «Новые технологии в медицинской радиологии», СПб., 24—25.10.2001. С. 69.

10. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В. Комплексное селективное лечение больных раком мочевого пузыря. Материалы 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века». М., 17-19 апреля 2002. С. 64-65.

11. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Интервенционная радиология новообразований органов малого таза. Материалы 2-й межрегиональной научно-практич. конф. «Актуальные вопросы интервенционной

радиологии (рентгенохирургии). Владикавказ, 26-27 июня 2002. С. 4445.

12. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Злокачественные опухоли единственной почки: роль селективной артериальной эмболизации. Материалы 3-й межрегиональной научно-практич. конф. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)». Владикавказ, 19-20 июня 2003. С. 50-51.

13. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Злокачественные опухоли единственной почки: Роль селективной артериальной эмболизации. Тез. докл. науч. конф., посвященной 85-летию ЦНИРРИ «Современные технологии в клинической медицине», СПб., 8-10 октября 2003 г. С. 165.

14. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Балахнин П.В. Интервенционная радиология при новообразованиях органов малого таза. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25-28 мая 2004. Т. 2. С. 363.

15. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Злокачественные опухоли единственной почки: роль селективной артериальной эмболизации. Материалы 2-й региональной научно-практич. конф. «Новые технологии в рекреации здоровья населения». 24-25 октября 2003 г., Владикавказ. Владикавказский медико-биологический вестник. Т. III, выпуск VI. С. 114—115.

16. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов A.A., Лисицын И.Ю., Некласова Н.Ю. Непосредственные результаты комбинированного селективного лечения больных раком мочевого пузыря. Тез. докл. Межд. научно-практич. конф. «Актуальные проблемы онкологии», Алматы, 15-16 октября 2003 г. С. 205-206.

17. Агафонова М.В., Жаринов Г.М., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов A.A., Метелев В.В., Некласова Н.Ю. Комбинированное лучевое и рентгеноэндоваскулярное лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря. Материалы Невского радиологического форума «Наука — клинике», С.-Петербург, 9-12 апреля 2005 г. С. 369-370.

18. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Некласова Н.Ю. Органосохраняющие технологии лучевого и интервенционного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. Сб. науч. трудов VII конгресса с международным участием «Паллиативная медицина». Кемер, Турция, 23-29 апреля 2005 г. Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. 2005, № 2. С. 69.

19. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Некласова Н.Ю., Старцев В.Ю. Возможности контроля токсичности при проведении регионарной химиотерапии у больных инвазивным раком мочевого

пузыря. В сб.: «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (тез. докл. 4-го Международного урологического симпозиума). 9-10 июня 2005 г., Нижний Новгород. С. 32-33.

20. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Неютасова Н.Ю. Сравнительная токсичность различных режимов регионарной химиотерапии у больных инвазивным раком мочевого пузыря. В сб.: «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних половых путей» (Материалы научно-практич. конф.). Москва, 25 октября 2005 г. С. 4-5.

21. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Козлов A.A. Комбинированное (лучевое и интервенционное) лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря. Мат. 5-й межрегиональной научно-практич. конф. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, июнь 2005 г. С. 63-64.

22. Агафонова М.В., Жаринов Г.М., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Некласова Н.Ю., Козлов A.A. Комбинированное (лучевое и интервенционное) лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, Азербайджан, 28 сентября - 1 октября 2006 г.-С. 201.

:3. Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Молчанов O.E., Некласова Н.Ю. Результаты и перспективы органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Мат. Невского радиологического форума «Новые горизонты», СПб., 7-10 апреля 2007. С. 660-661.

А. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И., Винокуров B.JI. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в онкоурологии и онкогинекологии. Мат. Всероссийского конгресса лучевых диагностов, М., 6-8 июня 2007 г. С. 361-362.

15. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И., Винокуров B.JI. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении опухолей почек, мочевого пузыря и матки. Мат. 7-й межрегиональной еаучно-практич. конф. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, 28-29 июня 2007 г. С. 93-94.

'.6. ЖариновГ.М.,АгафоноваМ.В.,ТаразовП.Г.,СувороваЮ.В.,МолчановО.Е., Некласова Н.Ю. Возможности органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Мат. XII межрегиональной конференции онкологов «Вопросы профилактики, ранней диагностики и лечение злокачественных новообразований», Якутск, июнь 2007 г. С. 77-78.

27. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И., Винокуров

B.Л. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении опухолей органов малого таза. Тез. докл. Третьего Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. М., 24-26 марта 2008 г. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2008, № 14.

C. 81-82.

28. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И. Значение рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении рака почек. Тез. докл. Третьего Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. М., 24-26 марта 2008 г. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2008, № 14. С. 82.

29. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И. Значение рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении рака почек. Материалы 8-й межрегиональной научно-практич. конф. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии), Владикавказ, 25-27 июня 2008 г. С. 86-87.

30. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И., Винокуров В.Л. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении опухолей органов малого таза. Мат. 8-й межрегиональной научно-практич. конф. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии), Владикавказ, 25-27 июня 2008 г. С. 89-90.

31. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Карелин М.И., Школьник М.И. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении рака почки. Материалы науч. конф. «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (РНЦРХТ)», СПб., 8-10 октября 2008 г. С. 257-258.

32. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Школьник М.И., Прохоров Д.Г., Леоненков Р.В. Чрескатетерная артериальная эмболизация при опухоли единственной почки. Тез. докл. 9-й межрегиональной научно-практич. конф. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, 25-26 июня 2009 г. С. 47-48.

Подписано в печать 17.09.2010г. Формат 60x84/16 П.л. 2,5 Уч.-ичд.л 1,5. Тир. 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Турусел» 191186, Санкт-Петербург, ул. Миллионная д. 1. toroussel@mail.rn Зак.№ 13245 от 17.09.2010т.

Актуальность проблемы

Несмотря на широкое внедрение методов ранней диагностики, у пациентов с опухолями почек, мочевого пузыря и матки заболевание часто выявляется в запущенной стадии, когда радикальное хирургическое вмешательство невозможно- [Лопаткин Н. с соавт., 1994; Матвеев Б.П. с соавт., 2001; Мартов А.П. с соавт., 2004; Чиссов В.И., 2009; Deliveliotis С. с соавт., 2005; Jacqmin D. с соавт., 2001]. При этом существующие методы паллиативного лечения, включающие лучевую, химио- и гормонотерапию, не дают обнадеживающих результатов [Бохман Я.В., 1989; Винокуров В.Л., 2002; Новик В:И., 2002; Пертия А.РГ с соавт., 2006; Петров С.Б. с соавт., 2008; Beisland* С. с соавт., 2004; Eun Jin' Chae с соавт., 2005; Konety BtR. с соавт., 2006; Lehmann J. с соавт., 2005].

Перспективным направлением в клинической медицине является интервенционная радиология. По мнению отечественных и зарубежных1' авторов, в.следующем десятилетии именно методы малоинвазивноштерапии позволят качественно улучшить положение дел в онкологии, в частности'при неоперабельных опухолях [ГореловА.И., 1999; Козлов A.A., 2006; Некласова

I *

Н:Ю:, 1996; Gebauer В: с соавт., 2007; Kawase S, с соавт., 2006; Saitoli H: с соавт., 1997].

При злокачественных новообразованиях почки основным методом лечения является радикальная»'нефрэктомия. Для'повышения эффективности лечения3 резектабельного рака почки в состава комплексной терапии включают предоперационную эмболизацию [Hong S.K. с соавт., 2005; Zielinski H. с. соавт., 2000]. При неоперабельных опухолях используют паллиативную окклюзию или химиоэмболизацию почечных артерий. Однако до настоящего времени нет убедительных данных об эффективности этого метода [Kaiman D., Varenhorst Е. 1999; Somani B.K. с соавт., 2006; Vogel J. с соавт., 1995]. В существующих работах отсутствует сравнительная оценка отдаленных результатов лечения рака почки с применением методов интервенционнойрадиологии и традиционных схем терапии. Невыясненным остается вопрос о показаниях и эффективности артериальной эмболизации при различных стадиях опухолевого процесса.

При раке матки и мочевого пузыря III—IV стадий для повышения эффективности лечения в состав комбинированной терапии включают внутриартериальное введение цитостатиков [Гранов A.M. с соавт., 1985; 1987; Карелин М.И., 1992; Kigawa-J. с соавт., 1996; Nagai N. с соавт., 2009]. Показанием для подобного вмешательства может служить неполный ответ на лучевую терапию, рецидив опухоли, исходно местнораспространеннаяформа рака. Однако» данные об эффективности такого лечения противоречивы. Отсутствуют исследования, посвященные: сравнительной' оценке выживаемости« пациентов;, леченных с помощью традиционных схем терапии и их комбинации с чрескатетерными. вмешательствами. Не изучены клинические возможности различных методик регионарной- химиотерапии, в частности болюсного и пролонгированного введения цитостатиков.

Решение* вышеперечисленных вопросов, представляет важное теоретическое^ и практическое значение для повышения; эффективности лечения злокачественных опухолей,органовмалого.таза* и почек.

Цель и задачи< исследования. Целью настоящего исследования явилось определение роли и места эндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями почек, мочевого пузыря и шейки матки.

Для реализации этой цели были поставлены и» решены следующие конкретные задачи:

- определено значение диагностической ангиографии для планирования лечебных эндоваскулярных вмешательств при раке почки, мочевого пузыря и шейки матки;- изучено влияние предоперационной эмболизации почечной артерии на интраоперационную кровопотерю, продолжительность оперативного вмешательства, частоту рецидивов, длительность безрецидивного периода и показатели выживаемости больных почечно-клеточным раком;

- определено значение артериальной эмболизации, выполняемой с паллиативной целью для остановки кровотечения, купирования болевого синдрома и увеличения средней продолжительности жизни при раке почки у неоперабельных больных;

- установлена эффективность-эндоваскулярных вмешательств при раке мочевого пузыря и шейки матки; позволяющих остановить кровотечение и уменьшить экзофитный компонент опухоли шейки матки, расширив тем самым контингент больных, которым возможно проведение специфической противоопухолевой терапии.

Научная новизна. Работа является первым обобщающим2 трудом, посвященным целенаправленному изучению роли и места артериальной эмболизации и регионарной химиотерапии в комбинированном лечении больных раком почки, мочевого пузыря^ и шейки матки. Установлено значение эндоваскулярных методов! для уточняющей, диагностики и определения дальнейшей5 тактики лечения больных опухолями- почек, мочевого пузыря» и шейки матки. Впервые выделены рентгеноанатомические особенности строения почечных и внутренних подвздошных артерий, влияющие на выбор способа эндоваскулярного ' вмешательства. Впервые на большом клиническом' материале конкретизированы показания к проведению эндоваскулярных вмешательств у онкоурологических и онкогинекологических больных. Изучено влияние артериальной эмболизации на ближайшие и отдаленные результаты лечения. Разработан способ лечения* злокачественных опухолей матки (патент № 2185858 от 27 июля 2002 г).

Практическая значимость. Полученные в работе данные позволяют повысить эффективность диагностики и лечения больных раком почек, мочевого пузыря и шейки матки. Доказана целесообразность применения методов интервенционного лечения? при? различных стадиях опухолевого процесса в онкоурологии и онкогинекологии, позволяющих расширить; контингент: больных, которым возможно! проведение специфической противоопухолевой терапии. Разработанные методологические особенности выполнения эндоваскулярных вмешательству позволяющие избежать возможных осложнений, и практические рекомендации способствуют внедрению указанных методов в клиническую практику.

Основные положения; выносимые.на защиту. '

1. Учет особенностей«■■сосудистой- .анатомии?опухоли; выявленных по данным ангиографии, позволяет адекватно*- спланировать, тактику эндоваскулярногошеченияракапочки, мочевого пузыря' и шейки матки и избежать при этом возможных осложнений. ;

2. Эмболнзация почечной артерии:дает возможность отодвинуть сроки радикальной нефрэктомиш для проведения • . соответствующей предоперационной . подготовки: у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией; не: влияя при этом на показатели? выживаемости больных.

• Эмболнзация почки с паллиативной целью увеличивает среднюю продолжительность жизни больных . при; мес гнораспростраиенном опухолевом процессе. Показатели выживаемости при диссеминированном почечно-клеточном раке-не изменяются;

3. После эмболизации ветвей внутренних подвздошных артерий (ВГ1А) прш раке: шейки матки уменьшается экзофитный компонент опухоли, создаваяг.условия?для проведенияшнутриполостного; облучения;

4. Внутриартериальная инфузия препаратов-платины, и доксорубицина в сочетании с внутривенным введением меготрексата и винбластииа не способствует улучшению отдаленных результатов; лечения больных раком-, мочевого, пузыря по сравнению1 с внутривенным: введением этих химиопрепаратов. Влияния на показатели выживаемости больных раком шейки матки эндоваскулярное лечение, не оказывает.

ВЫВОДЫ

Г. Учет особенностей- сосудистой анатомии опухолей почек, мочевого пузыря и шейки матки, выявленных по данным ангиографии, позволяет оптимально спланировать последующее лечебное вмешательство и избежать при этом возможных осложнений;

2. Выполнение предоперационной эмболизации? почки дает возможность отодвинуть сроки радикальной нефрэктомии - у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, не влияя при этом на интраоперационную кровопотерю (487,0±222,7 мл против 447,0±237,4' мл;: Р>0,25), время хирургического вмешательства (137,0+52,3 мин против 133,0+45,2 мин;: Р>0,5), частоту рецидивов (12%; против; 19%;: Р>0,15),\ длительность» безрецидивного периода (31,0±20,7 мес, против 22,0±18,5 мес; Р>0,15) и* показатели, выживаемости больных (Р>0^5);

3. Эмболизация почечной артерии с паллиативной целью имеет положительный" симптоматический* эффект, у большинства неоперабельных больных почечно-клеточным раком: остановка кровотечения наблюдается у 84%, а купирование болевого синдрома в . 70% случаев. Эндоваскулярное вмешательство приводит к увеличению средней продолжительности жизни пациентов с местнораспространенным; раком почки (29,1+16,9 против 22,6±10,6; P<0j05)j не; влияя; прю этом; на- показатели: выживаемости: больных диссеминированным почечно-клеточным раком. .

4. Эмболизация внутренних подвздошных артерий, способствует • остановке кровотечения у 77% больных инвазивным раком мочевого пузыря. Системно-регионарный способ введения химиопрепаратов по схеме М-VAC в составе комбинированного; лечения местнораспространенной опухоли мочевого пузыря не; оказывает влияния на число токсических осложнений и отдаленные результаты лечения больных (Р>0,5).

5. Регионарная химиотерапия в сочетании с артериальной эмболизацией при неоперабельном раке шейки матки в 100% случаев приводит к уменьшению экзофитного компонента опухоли и создает условия для проведения внутриполостной лучевой терапии. Артериальная окклюзия купирует опухолевое кровотечение у 97% пациенток.

6. При раке шейки матки эмболизация и регионарная внутриартериальная химиотерапия уменьшают число полных ответов и длительность безрецидивного периода (11,4±8,79 мес против 20±7,4 мес, Р<0,05) у больных с ранней стадией опухолевого процесса, не оказывая влияния на показатели выживаемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационная эмболизация почечной артерии показана больным раком почки с выраженной сопутствующей патологией для отодвигания сроков радикальной нефрэктомии с целью проведения соответствующей предоперационной подготовки. Эмболизация почки с паллиативной целью целесообразна неоперабельным пациентам с местнораспространенным почечно-клеточным раком, а также при диссеминированном опухолевом процессе, осложненном1 кровотечением и некупируемым медикаментозно болевым синдромом. Регионарная внутриартериальная терапия и/или1 эмболизация ветвей внутренних подвздошных артерий показана больным, инвазивным раком мочевого пузыря и раком шейки матки ' поздних стадий, осложненным кровотечением или при наличии экзофитного компонента опухоли шейки матки, препятствующего проведению внутриполостного облучения.

2. Для адекватной оценки распространенности патологического процесса и планирования лечебного вмешательства необходимо выполнять селективную катетеризацию и ангиографию всех артерий, кровоснабжающих опухоль. Использование современных неионных контрастных препаратов позволяет избежать нефрологических осложнений.

3. При. подозрении на метастатическое поражение печени или прорастание ее опухолью почки следует выполнять артериогепатикогр^ию, которая позволяет уточнить характер изменений.

4. При наличии внутриопухолевой артерио-венозной фистулы перед эмболизацией почечной артерии целесообразно осуществить предварительную редукцию кровотока крупными частицами, что предотвратит попадание липиодола и мелкого эмболизата в системный кровоток, а также связанные с этим осложнения.

5. При невозможности селективной^ установки стандартного катетера необходимо использовать микрокатетер ЗЕ, что« позволяет в . большинстве случаев выполнить катетеризацию мелких ветвей.

6. Селективную эмболизацию следует рассматривать как эффективный метод паллиативного лечения неоперабельной опухоли единственной почки. Для достижения максимального результата, необходимо проводить, тщательные контрольные обследования, больных, а при: восстановлении кровотока в; опухоли - повторные эндоваскулярные вмешательства.

7. Для: более, устойчивого; положения катетера и предотвращения смещения кончика* катетера в ягодичную артерию во время длительного- регионарного« введения; цитостатиков по поводу опухоли мочевого- пузыря при рассыпном типе строения внутренних подвздошных артерий или; коротком проксимальном* отделе передней порции; целесообразно осуществлять катетеризацию стволов внутренних1 подвздошных- артерий. В случае протяженности проксимального. отдела передней порции; более 1 см возможно оставление катетера в последней.

8. Дляшпределения особенностей кровоснабженияюпухолей шейки^маткш . .необходимо выполнять аортографию с уровня почечных артерий; что позволяет визуализировать яичниковые артерий и оценить их вклад в кровоснабжение.

9. Для-предотвращения попадания мелких частиц эмболшат^. в ягодичные артерии и связанных с этим некротических осложнений, в случае рассыпного- типа; строения внутренних подвздошных артерий и невозможной селективной катетеризации передней порции: или маточной артерии следует применять перераспределительную эмболизацию верхней и/или нижней ягодичной артериш