Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Легочные кровотечения. Комплексная диагностика и лечение

На правах рукописи

005052761

Коржева Ирина Юрьевна

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 4 ОКТ 2012

Москва 2012

005052761

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России и Городской клинической больнице имени С.П.Боткина.

Научный консультант:

д.м.н., профессор ЯКОВЛЕВ Владимир Николаевич Официальные оппоненты:

ЖЕСТКОВ Кирилл Геннадьевич- д.м.н., профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой торакальной хирургии

АБЛИЦОВ Юрий Алексеевич - д.м.н., профессор, Национальный медико-хирургический центр им. Н.Н.Пирогова кафедра грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия, профессор РУСАКОВ Михаил Александрович - д.м.н., профессор, Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского, главный научный сотрудник.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится « 18 » октября 2012г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, г .Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета

Низовцова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Смертность от болезней органов дыхания в нашей стране занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных опухолей (Чиссов В.И. и соавт., 2003; Чучалин А.Г., 2008).

Лёгочные кровотечения (JIK) являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего воспалительных, заболеваний органов дыхания (Киргинцев А.Г., 2001; Basoglu А, и соавт., 2007).

На протяжении длительного времени самой частой причиной JIK был туберкулёз легких. В последние 20-30 лет чаще стали развиваться JIK у больных с неспецифическими гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких (Перельман М.И., 2006). На сегодняшний день JIK составляет 1-4% от общего количества кровотечений, при этом летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, достигает 59-80% (Козловский В.И., 1997). Летальные исходы при лёгочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией даже при небольшом объёме кровотечения.

Причинами ЛК могут быть десятки заболеваний различных органов и систем. Если степень ЛК можно предположить, основываясь на клинических методах обследования, то диагностика причины ЛК всегда вызывает большие сложности (Овчинников A.A., 2005). Поступление больного в стационар с диагнозом ЛК всегда требует неотлагательного участия врачей различного профиля для комплексного инструментального обследования и одновременного проведения целого ряда лечебных мероприятий, направленных на сохранение жизни больного.

В настоящее время, к сожалению, отсутствует единая система организационных и лечебно-диагностических мероприятий по оказанию помощи больным с ЛК. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии (Каримов Ш.И. и соавт., 2000), другие -сторонниками хирургических методов лечения (Jougon J, и соавт., 2002).

До сих пор обсуждаются вопросы характера и продолжительности консервативной терапии, и показания к ургентным операциям.

С учётом того, что экстренные оперативные вмешательства, предпринятые на высоте JIK, отличаются большой травматичностью, тяжёлыми послеоперационными осложнениями и высокой летальностью (Иванов A.B. и соавт., 1999; Федосеев Г.Б., 1998) понятна настоятельная необходимость разработки новых эффективных малоинва-зивных и доступных методов лечения этого тяжёлого контингента больных.

В отличие от детально разработанных схем эндоскопических методов остановки желудочного кровотечения, в современной литературе отсутствуют какие-либо публикации о последовательности проведения бронхоскопических методик при продолжающемся или состоявшемся JIK в зависимости от его источника и интенсивности (Ventsiavichus W. и соавт., 2005).

Если диагностическая ценность бронхоскопии при JIK не вызывает дискуссий и сомнений, то лечебные бронхоскопии с проведением временной окклюзии бронха - источника кровотечения до сих пор остаются предметом споров среди хирургов и эндоскопистов.

Понятно, что эндобронхиальная окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиального дерева, в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости операции - увеличить время для подготовки и улучшить условия её выполнения. Однако многие клиницисты отмечают ряд осложнений при применении поролоновых и коллагеновых обтураторов: пролежни слизистой оболочки бронхов на месте их нахождения, смещение их в другие отделы бронхиального дерева, обострение гнойного бронхита, ателектаз и другие осложнения (Зимонин П.Е.,2006; Сви-стунова A.C. и соавт.,2005). Поэтому, на сегодняшний день вопрос о сроках нахождения обтураторов в бронхах при каждой из форм нозологической патологии, осложнившейся лёгочным кровотечением, остаётся открытым.

То же самое касается лечебных бронхоскопий, связанных с ин-трабронхиальным применением различных немедикаментозных методов лечения, таких как лазеро- и NO- терапия. Кроме того, чтобы доказать эффективность воздействия на слизистую трахеи и бронхов терапевтического лазера или воздушного потока, содержащего оксид

азота, необходимо разработать метод определения функционального состояния микроциркуляторного русла, который был бы высокоинформативен, доступен для динамического исследования и безопасен для больного. В современных литературных источниках методика определения микрогемоциркуляции в слизистой оболочке трахео-бронхиального дерева не описана.

Таким образом, всё вышеизложенное позволяет утверждать, что проблема лечения больных с ЛК является актуальной, требует дальнейшего научного поиска и практического решения.

Цель работы. Повысить качество, информативность диагностики и эффективность лечения больных с лёгочным кровотечением различной этиологии.

Задачи исследования.

1. Изучить этиопатогенетические факторы ЛК и их распределение по степени тяжести в зависимости от нозологических форм.

2. Изучить характер и особенности микрогемоциркуляции слизистой оболочки бронхов у пациентов с бронхитами различной этиологии, осложнённой ЛК.

3. Оценить эффективность эндоскопических методов лечения больных с ЛК.

4. Разработать показания к лечебным бронхоскопическим вмешательствам в зависимости от степени ЛК.

5. Определить лечебную тактику при ЛК в зависимости от источника кровотечения.

6. Разработать показания к проведению радиочастотной абляции (РЧА) при эндоскопических вмешательствах у больных с ЛК.

7. Определить целесообразность проведения комплексной интраб-ронхиальной терапии с включением лазерного излучения и плазменного потока, содержащего оксида азота, в режиме МО-терапии у больных с ЛК.

Научная новизна

• Разработана новая экспериментальная методика исследования кровотока в микрососудах слизистой бронхов - пристеночная лазерная допплеровская флоуметрия, позволившая установить тип регионарной микроциркуляции у больных бронхитом различной

этиологии (атрофическим или деформирующим, сопутствующим воспалительным и гнойно-деструктивным процессам в лёгочной ткани), осложнённым лёгочным кровотечением.

• Доказана эффективность применения методики пристеночной лазерной допплеровской флоуметрии для динамического контроля проводимого лечения.

• Доказана эффективность использования эндобронхиальной лазерной и МО-терапии в комплексном лечении больных бронхитом различного генеза, осложнившимся лёгочным кровотечением.

• Доказана перспективность использования терапевтического лазерного излучения для профилактики прогрессирования атрофическо-го бронхита, осложнённого кровотечением.

• Доказана высокая эффективность использования радиочастотной абляции от аппарата «Сургитрон ™» при доброкачественных и распадающихся злокачественных опухолях лёгких, осложнённых кровотечением.

Практическая значимость полученных результатов

1. Применение методики пристеночной лазерной допплеровской флоуметрии вносит вклад в расширение представлений о нарушениях микрогемоциркуляции у больных с бронхитами различной этиологии, осложнившимися лёгочным кровотечением;

2. Эффективность использования эндобронхиальной лазерной и МО-терапии в лечении и профилактике ЛК расширяют границы применимости данных методов лечения;

3. Применительно к проблематике диссертации результативно использован комплекс существующих базовых методов обследования и лечения больных с лёгочным кровотечением, в т.ч. и экспериментальных методик.

4. Изложены аргументы, элементы теории и доказательства изучения микрогемоциркуляции у больных с различной бронхолёгочной патологией;

5. Изложены факты и изучены этапы применения методики лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике и лечении нарушения микрогемоциркуляции у больных с бронхитами различной этиологии, осложнившимися лёгочным кровотечением;

6. Изучены морфологические факторы возникновения ЛК и их значение в степени активности лёгочного кровотечения;

7. Проведена модернизация существующего алгоритма ведения больных с лёгочным кровотечением, обеспечившая получение новых результатов по теме диссертации.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования и вытекающие из них основные выводы и рекомендации используются в практической деятельности эндоскопического, хирургических и реанимационных отделении ГКБ им. С.П. Боткина; эндоскопического и реанимационного отделений ГКБ № 52; отделения эндоскопической хирургии ФГУ «Научного центра лазерной медицины ФМБА России»; реанимационных отделений и блоках интенсивной терапии «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России. Они также отражаются в лекционном курсе и при проведении семинаров с курсантами циклов усовершенствования по эндоскопии и эндоскопической хирургии на кафедрах эндоскопии и хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России. В соавторстве подготовлены и изданы монографии: «Лёгочные кровотечения» (М.,2011г. 127с.) и «Лазеры в эндоскопии» (М., 2011г. с.55-96). По результатам диссертационной работы написана глава в монографии «Эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов» (М., 2010г. с. 171-175).

Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации, состоит в самостоятельной разработке цели и задач исследования, на основании которых разработана и внедрена новая методика исследования кровотока в микрососудах слизистой бронхов - пристеночная лазерная допплеровская флоуметрия. Полученные результаты исследования проанализированы автором с помощью современных статистических методов и статистически значимы. В диссертационной работе автором лично подготовлены рисунки (52) и таблицы (6), документально подтверждающие полученный материал. Автор лично проводила отбор больных для научного исследования, клинический осмотр пациентов, осуществляла лечебно-диагностические бронхоскопии. Согласно результатам эндоскопических исследований согласовывала хирургическую тактику лечения больных с ЛК, осуществляла динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. Выполнила работу по анализу, количественной оценке и систематизации полученных результатов, позволивших

ей разработать и предложить лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с лёгочными кровотечениями различной этиологии. Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, отражающих основные положения диссертации. Из них в рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией от 17.06.2011г., опубликовано 14.

Апробация диссертации состоялась 27 декабря 2011 г. на межкафедральном совещании сотрудников кафедры хирургии с курсом ге-патопанкреатобилиарной хирургии, кафедры эндоскопии, кафедры пульмонологии и кафедры анестезиологии и реанимации ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, а также сотрудников эндоскопического, хирургических, реанимационных и терапевтических отделений Городской клинической больницы им С.П.Боткина, научных сотрудников ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII, XIV, XV и XVI Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (М., 2009г, 2010г., 2011г., 2012г.); IX и X научно-практических конференциях по проблемам амбулаторной хирургии (М.,2008г, 2009г.); XVIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (М., 2008г); научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века» (М., 2009г); ХХХХШ научно-практической конференции врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им

H.Н.Бурденко Минобороны России» (М.,2011 г); научно-практической конференции, посвящённой 100-летию больницы им. С.П.Боткина (М., 2010г.); XIV и XVI ежегодных сессиях научного центра ССХ им. Бакулева РАМН (М.,2010г.,2011г.); IV съезде лим-фологов России (М., 2011 г.)

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 6 таблиц и 52 рисунка. Указатель литературы включает 281 источник, из них 183 - на русском и 98 - на иностранном языках.

Положения, выносимые на защиту

I. Эндобронхиапьная лазерная допплеровская флоуметрия является методом выбора, позволяющим объективно оценить и мониториро-

вать в динамике нарушения микроциркуляторного кровообращения в слизистой оболочке бронхов у больных хроническим бронхитом различной этиологии, осложнённым ЛК.

2. ЛК 1 степени является показанием для лечебно-диагностической бронхоскопии с последующим проведением лазеро- и МО-терапии; ЛК 2степени является показанием для проведения эндоскопического гемостаза в условиях палаты интенсивной терапии или реанимационного отделения; ЛК 3степени является абсолютным показанием для интубации трахеи с одновременным проведением активной гемоста-тической и гипотензивной терапии и эндоскопической тампонады бронха.

3. Эндоскопическая бесконтактная радиочастотная абляция от аппарата «Сургитрон™» является эффективным методом остановки ЛК из распадающихся злокачественных опухолей лёгких. Удаление доброкачественных опухолей лёгких, осложнённых ЛК, с помощью радиоволнового воздействия от аппарата «Сургитрон™», является эффективным и безопасным.

4. Эндобронхиальная лазеро- и МО-терапия у больных с бронхитом различной этиологии, сопровождающим воспалительные и гнойно-деструктивные процессы в лёгочной ткани и осложнившимся ЛК, в сочетании с проводимой патогенетической терапией являются эффективным способом лечения, что подтверждает лазерная допплеров-ская флоуметрия, выполняемая до и после проведения вышеуказанных методов.

5. В комплексном лечении гнойно-деструктивных полостных образований лёгких, сопровождающихся ЛК, эффективным является сочетание различных эндоскопических методик.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ эффективности комплексного обследования и лечения 449 больных, поступивших в ГКБ им. С.П.Боткина в период с 2006 по 2011гг. с диагнозом лёгочное кровотечение. В зависимости от причины кровотечения все больные были разделены на 9 групп:

В 1-ю группу вошли 138 (30,7%) больных с хроническим бронхитом. Во 2-ю группу включили 38 (8,5%) больных с пневмонией. 3-ю группу составили 48 (10,7%) пациентов с абсцессами лёгких и 3 (0,7%) больных с бронхоэктазиями.

В 4-ю группу вошли 69 (15,4%) пациентов, у которых при комплексном обследовании обнаружен рак лёгкого.

5-ю группу составили 22 (4,9%) больных с доброкачественными опухолями лёгких.

В 6-ю группу включили 18 (4%) пациентов с туберкулёзом.

7-ю группу составили 27 (6%) больных с инородными телами бронхиального дерева.

8-я группа - 84 (18,7%) больных с эрозиями и язвами трахеи у больных — хронических канюленосителей

В 9-ю группу включили 5 (1%) пациентов с редкой патологией (2 больных с аортально-бронхиальными свищами, 2 пациентов с аспер-гиллемами, 1 больной с инфарктом лёгкого).

Таким образом, преобладали пациенты с хроническим бронхитом (138 больных - 30,7%), хронические канюленосители (84 больных — 18,7%) и больные раком лёгких (69 пациентов - 15,4%).

Во всех группах больных преобладали пациенты мужского пола (366 человек - 81,5%) в возрасте от 31 до 70 лет (327 человек -72,8%) (таблица 1).

Таблица 1. Распределение 449 больных с лёгочным кровотечением по полу и возрасту_____

Возраст 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и старше

Пол М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

1-я группа - - 11 3 41 2 56 11 12 1 1 -

2-я группа 1 2 5 3 9 7 3 2 2 2 2 -

3-я группа - - 5 7 13 - 12 3 7 - 1 -

4-я группа 34 4 17 7 7 -

5-я группа 4 1 1 1 4 1 3 | 2 2 1 1 1

6-я группа -> j 1 7 6 - - 1 - - - - -

7-я группа 2 1 J 1 5 2 6 2 4 1 - -

8-я группа 6 1 27 2 8 - 18 -> j 15 1 3 -

9-я группа - - 1 1 2 - 1 - - - - -

Всего 16 6 60 24 82 12 134 27 59 13 15 1

При анализе клинических симптомов у больных, поступивших с J1K, независимо от продолжительности, характера и распространённости процесса, установлено, что ведущими симптомами были кашель с кровью, который беспокоил всех пациентов (табл.2). При этом у 391 больного кашель сопровождался отхождением слизисто-гнойной или гнойной мокроты. 58 (14,8%) пациентов беспокоил сухой, «лающий», мучительный кашель. Вторым по частоте симптомом явилась одышка при небольшой физической нагрузке, которая беспокоила 258 больных (57,5%). Высокую температуру отмечали 86 пациентов (19,2%), субфебрильную - 94 больных (20,9%).

Таблица 2. Основные клинические симптомы у 449 больных

с лёгочным кровотечением

Клинические симптомы Количество больных %

Кровотечение 449 100

Кашель с мокротой 391 87,1

Кашель без мокроты 58 12,9

Высокая температура 86 19,2

Субфебрильная температура 94 20,9

Одышка 258 57,5

Всем больным при поступлении выполняли клинический анализ крови и мочи, определяли время свертываемости крови и длительность кровотечения, группу крови и резус-фактор. Проводили комплексное рентгенологическое исследование, включающее обзорные снимки грудной полости в прямой и боковой проекциях, КТ. Кроме того, производили видеобронхоскопию или бронхофиброскопию с забором материала для исследования на АК, ВК, бак.посев и чувствительность к антибиотикам, выполняли эндобронхиальную лазерную до-

пплеровскую флоуметрию. Брали биопсию с последующими морфологическим и электронномикроскопическим исследованиями биоп-сийного материала (таблица 3).

Таблица 3. Методы исследования, примененные у 449 больных

Методы исследования Количество больных %

Рентгенография 449 100

Компьютерная томография 198 47,6

Лабораторные исследования 449 100

Бронхоскопия 449 100

Эндобронхиальная лазерная доплеровская флоуметрия 97 21,6

Бронхиальный смыв 143 31,8

Биопсия 112 24,9

Ангиография 4 0,9

В своей работе мы руководствовались клинико-лабораторной классификацией лёгочных кровотечений, разработанной В.И. Стручковым и Л.М. Недведцкой (1985г). На наш взгляд, она максимально подходит для выбора хирургической тактики, ибо разделение лёгочных кровотечений по степеням осуществляется по аналогии с желудочно-кишечными кровотечениями на основе учёта объёма кровопо-тери, показателей гемодинамики и «красной» крови. На основании этой классификации, из 449 больных у 244 диагностировано лёгочное кровотечение 1степени, у 168 больных— 2 степени и у 37 пациентов - кровотечение 3 степени.

Одним из важных направлений диссертационной работы явилось изучение методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) мик-рогемоциркуляции слизистой оболочки бронхов у пациентов с лёгочным кровотечением. ЛДФ-метрию выполняли с помощью прибора -лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 («ЛАЗМА», г. Москва) при проведении фиброброхоскопии. Больных обследовали в положении полулёжа на спине, в состоянии полного физиологического покоя, при температуре окружающего воздуха 20 - 22°С. Бронхоскопию проводили фибро- или видеобронхоскопом фирмы «Олимпас» по общепринятой методике. После осмотра бронхов, световод от прибора с длиной волны лазерного излучения 0,63 мкм

проводили через биопсийный канал бронхоскопа и под контролем зрения устанавливали на слизистой оболочке на 1 см выше шпоры правого верхнедолевого бронха. Исследование выполняли в течение 2 мин. Производили запись и в дальнейшем - анализ показателей.

В ходе исследования регистрировался и рассчитывался показатель микрогемоциркуляции (ПМ) и его среднеквадратичное отклонение (СКО), а также коэффициент вариации Ку= СКО/ПМ х 100%, характеризующий соотношение между изменчивостью перфузии (флак-сом) и средней перфузией в зондируемом участке ткани.

Амплитудно-частотный анализ спектра колебаний кровотока проводили на основе использования математического аппарата Фурье-преобразования и специальной компьютерной программы цифровой фильтрации регистрируемого ЛДФ-сигнала. Анализировали частоту и амплитуду низкочастотных (УЫ7), среднечастотных (ЬР), высокочастотных (НБ) и пульсовых (СР) колебаний кровотока. Вклад различных ритмических составляющих оценивали по мощности их спектра в процентном отношении к общему спектру флаксмо-ций. Общая мощность спектра определялась как квадрат суммы показателей ритмических составляющих: А2/ПМ х 100%.

Были определены 2 группы больных: здоровые добровольцы- 20 человек (получено информированное согласие) и больные с лёгочным кровотечением 1 степени (97 пациентов). После проведения ЛДФ-метрии у здоровых добровольцев ПМ составил 82,3 ± 5,3, СКО - 10,7 ±0,5, ИЭМ - 1,2 ± 0,5 (таблица 4)

Таблица 4. Сравнительная характеристика флоуметрических показателей в проксимальных отделах бронхов у здоровых лиц и больных с лёгочным кровотечением

Показатели Контроль (п=20) Лёгочное кровотечение (п=97) Р

ПМ, ПЕ пф.ед. 82,3+5,3 21,4+1,05 р<0,01

СКО <т, ПЕ пф.ед. 10,7+0,5 7,6+2,5 р<0,01

Ку,% 13,8+1,2 62,8+18,7 р<0,01

А УЬР, ПЕ 3,9+0,4 5,1+0,4 р<0,01

А ПЕ 3,6+0,8 4,5+0,3 р<0,05

А НЕ, ПЕ 3,6+0,8 4,3+0,5 р<0,05

А СР, ПЕ 3,7+0,5 2, 8+0,5 р<0,05

ИЭМ у.е. 1,2 ±0,5 0,6 +0,2 р<0,05

Как видно из таблицы 4, у больных с лёгочным кровотечением ПМ достоверно уменьшался, происходило и снижение значений СКО, что указывало на неэффективность тканевой перфузии. Также отмечено незначительное повышение амплитуды колебаний в диапазонах УЬР, и и что свидетельствовало об усилении тонуса пре-капилляров, препятствующего адекватному кровотоку по капиллярам, и возрастании емкостной функции венулярного звена микроцир-куляторного русла (рис. 1).

Рисунок 1. Первичная допплерограмма и ее амплитудно-частотная гистограмма у здоровых добровольцев и у больных с лёгочным кровотечением.

амплитудно-частотная гистограмма

и-

1ь

Поскольку метод ЛДФметрии является пристеночным контактным методом, то о нарушении микрогемоциркуляции судили только при наличии сохранённой целостности слизистой оболочки бронхов. Поэтому в исследуемые группы вошли больные с атрофическим бронхитом - 79 пациентов, из которых 20 были без кровотечения и 59 - с кровотечением, и 58 пациентов с диффузным двусторонним бронхитом, сопровождающим пневмонии различного генеза (из них 38 - с лёгочным кровотечением и 20 - без него). Наглядно результаты представлены в таблице 5 и 6.

Таблица 5. Сравнительная характеристика флоуметрических показателей в проксимальных отделах бронхов у здоровых лиц, больных с атрофическим бронхитом без кровотечения и с лёгочным кровотечением

Показатели Контроль (п=20) Атрофический бронхит без кровотечения (п=20) Р

ПМ, ПЕпф.ед. 82,3+5,3 66,8+2,3 р<0,01

СКО а, ПЕпф.ед. 10,7+0,5 10,8+0,7 р<0,05

Ку,% 13,8+1,2 107,6+16,8 р<0,01

А УЬР, ПЕ 3,9+0,4 10,2+1,2 р<0,01

А ЬР, ПЕ 3,6+0,8 8,7+0,9 р<0,01

А НЕ, ПЕ 3,6+0,8 6,3+0,2 р<0,05

А СР, ПЕ 3,7+0,5 7,1 ±0,5 р<0,01

ИЭМу.е. 1,2 +0,5 0,87+0,06 р<0,05

Показатели Контроль (п=20) Атрофический бронхит с легочным кровотечением (П=59) Р

ПМ, ПЕпф.ед. 82,3+5,3 45,7+2,2 р<0,01

СКО ст, ПЕпф.ед. 10,7+0,5 7,6_±2,5 р<0,01

К„,% 13,8+1,2 62,8+18,7 р<0,01

А УЬР, ПЕ 3,9+0,4 5,1+0,4 р<0,01

А ЬР, ПЕ 3,6+0,8 4,5+0,3 р<0,05

А НР, ПЕ 3,6+0,8 4,3+0,5 р<0,05

А СР, ПЕ 3,7+0,5 2, 8+0,5 р<0,05

ИЭМу.е. 1,2 +0,5 0,6 +0,2 р<0,05

Как видно из таблицы 5, при атрофическом бронхите без кровотечения ПМ, характеризующий состояние перфузии тканей, уменьшался при нормальных значениях СКО, что указывало на сохранность механизма модуляции тканевого кровотока. Отмечено повышение амплитуды колебаний в диапазонах УЬР, ЬР и НР, что свидетельствовало об усилении тонуса прекапилляров, также препятствующего адекватному кровотоку по капиллярам, и возрастании емкостной функции венулярного звена микроциркуляторного русла. Отмечен рост амплитуд в СР-диапазоне, характеризующий расслабление артериолярного звена микроциркуляторного русла.

При атрофическом бронхите, осложнённом кровотечением, показатель ПМ достоверно уменьшался, происходило и снижение значений СКО, что указывало на неэффективность тканевой перфузии. Отмечено незначительное повышение амплитуды колебаний в диапа-

зонах УЬИ, ЬР и НР, что свидетельствовало об усилении тонуса пре-капилляров, препятствующего адекватному кровотоку по капиллярам, и возрастании емкостной функции венулярного звена микроцирку ляторного русла. Амплитуда колебаний в СР-диапазоне была снижена, что указывало на усиление тонуса резистивных сосудов и уменьшение притока артериальной крови в микроциркуляторное русло.

Таблица 6. Сравнительная характеристика флоуметрических показателей в проксимальных отделах бронхов у здоровых лиц, больных пневмонией без лёгочного кровотечения и с лёгочным кровотечением

Показатели Контроль (п=20) Пневмония без кровотечения (п=20) Р

ПМ, ПЕпф.ед. 82,3+5,3 75,5+4,5 р<0,01

СКО а, ПЕпф.ед. 10,7+0,5 8,8+1,6 р<0,01

Ку, % 13,8+1,2 239,3+59,5 р<0,01

А УЬР, ПЕ 3,9+0,4 12,3+2,4 р<0,01

А ПЕ 3,6+0,8 10,4+2,0 р<0,01

А НЕ, ПЕ 3,6+0,8 8,9+0,6 р<0,01

А СР, ПЕ 3,7+0,5 6,3+0,7 р<0,01

ИЭМ у.е. 1,2+0,5 1,16+0,1 р<0,05

Показатели Контроль (п=20) Пневмония с легочным кровотечением (п=38) Р

ПМ, ПЕпф.ед. 82,3+5,3 63,7+2,2 р<0,01

СКО о, ПЕпф.ед. 10,7+0,5 7,6^2,5 р<0,05

К„ % 13,8+1,2 62,8+18,7 р<0,01

А УЬР, ПЕ 3,9+0,4 10,2+1,26 р<0,01

А ЦТ, ПЕ 3,6+0,8 8,7+0,9 р<0,01

А НР, ПЕ 3,6+0,8 7,0+0,7 р<0,01

А СР, ПЕ 3,7+0,5 4, 8+0,5 р<0,01

ИЭМ у.е. 1,2+0,5 0,78 ±0,06 р<0,05

Как видно из таблицы 6, при пневмонии на фоне уменьшения показателей ПМ и СКО отмечено увеличение УЬР, Ы7, № и СР, что свидетельствовало о снижении перфузии и выработки оксида азота, а также компенсаторном снижении мио- и нейрогенного тонусов (как реакция на спазм артериол) при достаточно высокой вазомоторной активности.

Таким образом, проведенные исследования с использованием прибора ЛАКК-01 при выполнении фиброброхоскопии у здоровых добровольцев и больных в группах сравнения позволили сделать вывод, что метод лазерной допплеровской флоуметрии является высокоинформативным для определения функционального состояния микрогемоциркуляции у больных с хроническим бронхитом различной этиологии. Кроме того, данный метод легко выполним, и может быть широко использован в лечебных учреждениях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При скрининговом рентгенологическом исследовании (обзорный снимок органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях), проведенном у 449 пациентов, поступивших с диагнозом лёгочное кровотечение, выявлены деформация и усиление лёгочного рисунка у 79 больных (57,2%); явления эмфиземы в сочетании с умеренным пе-рибронхиальным фиброзом - у 38 пациентов (27,5%). Сетчатый пневмосклероз имел место у 34 больных (24,6%), перибронхиальная инфильтрация, которая характеризовалась равномерным утолщением стенок бронхов без четких наружных контуров - у 24 пациентов (17,4%). У 11 больных (8%) на рентгенограммах определялось затемнение тяжистого характера, связанное с корнем легкого, который был уплощен. У 6 человек (4,3%) отмечались признаки объёмного уменьшения сегмента или доли, у 9 больных заподозрен центральный рак лёгкого (6,5%). Все вышеописанные изменения лёгочной ткани свидетельствовали о возможных заболеваниях, которые могли стать причиной лёгочного кровотечения (при очаговых поражениях, объёмных и полостных образованиях). По рентгенограммам мы судили о стороне поражения (449 больных - 100%), наличии гидроторакса (134 пациента - 29,8%), степени застоя в малом круге кровообращения (67 больных - 14,9%). Однако выявить источник ЛК, основываясь на данные обзорных и линейных рентгеновских снимков, не представилось возможным. Таким образом, информативность скринингового

рентгенологического метода обследования больных с ЛК составила 68,2%.

Компьютерную томографию (КТ) выполнили 198 больным (47,6%) с ЛК. КТ выполняли для уточнения диагноза, локализации и распространённости патологического процесса. Информативность данного метода исследования составила 98%. Однако, как правило, КТ выполняли в течение первой недели от момента поступления, после бронхоскопии, и лишь в 5% случаев срочно.

Всем 449 больным, поступившим с диагнозом ЛК, была выполнена бронхоскопия в течение первых часов (при кровотечении 2-3 степени) или первых суток (при кровотечении 1 степени). Больным с ЛК 1 степени (224 пациента - 49,8%) была выполнена видеобронхоскопия в условиях специализированного кабинета или фиброброн-хоскопия под местной анестезией в условиях реанимационного отделения под мониторинговым контролем. 168 больным (37,4%) с ЛК 2 степени также выполняли фибробронхоскопию в условиях реанимационного отделения с мониторированием гемодинамических и дыхательных показателей, но уже с одновременным проведением гемоста-тической и гипотензивной терапии. Всем больным с клиническими проявлениями ЛК 3 степени (37 пациентов - 8,2%) выполняли бронхоскопию в операционной, при этом 9 (24,3%) больным после создания внутривенной тотальной анестезии на высокочастотном аппарате ИВЛ была произведена ригидная бронхоскопия, 28 больным (75,6%) после интубации трахеи выполняли фибробронхоскопию через инту-бационную трубку.

Во время бронхоскопии была установлена степень интенсивности кровотечения на основании следующих эндоскопических признаков:

При 1 ст. кровотечения в просвете одного долевого или сегментарного бронха видна жидкая кровь или сгустки.

Для 2 ст. кровотечения было характерным наличие крови во всех бронхах одного легкого с преобладанием её в том или ином участке.

При 3 ст. кровотечения в бронхах обоих лёгких имелась жидкая кровь и сгустки.

Помимо общепринятого эндоскопического признака в виде струйного поступления крови из долевого бронха, к признакам продолжающегося лёгочного кровотечения относятся: • Формирование дорожки крови из сегментарного или долевого

бронха, в том числе из-под выполняющего их тромба.

• Наличие выполняющего долевой бронх тромба с большим количеством следов крови (обмазки) в ниже- и вышележащих отделах бронхиального дерева. Во время бронхоскопии у 109 (24,3%) больных диагностирован диффузный двусторонний атрофический бронхит, который явился причиной лёгочного кровотечения. Основываясь на клинической классификации по В.И. Стручкову (1985г.), у 38 (8,5%) больных установлена 1-я степень кровотечения, у 71 (15,8%) пациента - 2-я степень лёгочного кровотечения. При бронхоскопии слизистая оболочка бронхов была бледной окраски с сероватым оттенком, сосудистый рисунок усилен. На слизистой с одной или с обеих сторон были видны множественные точечные геморрагии тёмно-красного цвета. В просвете бронхиального дерева отмечалась жидкая алая кровь или сгустки. По эндоскопической картине 1-я степень лёгочного кровотечения диагностирована у 38 больных (34,9%), 2-я степень - у 53 (48,6%), 3-я степень - у 18 пациентов (16,5%). Таким образом, эндоскопическая картина интенсивности кровотечения в 16,5% случаях не соответствовала клиническим проявлениям.

Всем больным с ЛК первым этапом проводили санации с целью гемостаза. Вследствие проведенного комплексного гемостаза кровотечение 1 степени было остановлено с первой процедуры у преобладающего большинства больных (36 пациентов-94,7%), однократный рецидив был отмечен у 2 (5,3%). Среди больных с ЛК 2степени рецидив был отмечен у 13 (24,5%), причём у 2 из них (15,4%) было ЛК 2-Зстепени. Этим пациентам в срочном порядке была выполнена ан-гиопульмонография с эмболизацией кровоточащего сосуда. Больным с Зстепенью ЛК после визуализации источника кровотечения была выполнена тампонада бронха поролоновой (15 больным) и гемоста-тической губкой (3 пациента), которая была удалена на 3-й сутки.

После визуальной остановки кровотечения больным с 1 степенью ЛК во время первой же бронхоскопии инсуфлировали в бронхиальное дерево оксид азота с помощью аппарата «Плазон» с содержанием N0 в газовом потоке 300 ррт, в минимальном режиме. Оксид азота подавали через биопсийный канал эндоскопа в течение 1 минуты. Больным с 3-ю степенью лёгочного кровотечения в случае его остановки начинали лечебный сеанс оксидом азота во время второй бронхоскопии.

Группу сравнения, которая была рандомизирована по полу, возрасту и характеру патологии, составили 20 больных, которым проводили традиционную гемостатическую терапию без оксида азота. Во время первого сеанса лечебной бронхоскопии у больных с лёгочным кровотечением 1 — 2 степени с применением оксида азота кровотечение было остановлено у 98% больных. После выполнения местного гемостаза через бронхоскоп во время второй лечебной бронхоскопии диагностировано рецидивное продолжающееся лёгочное кровотечение 2 степени у 17 пациентов (15, 6 %). Им проведен повторный эндоскопический гемостаз и сеанс МО-терапии. Во время третьей бронхоскопии установлено, что кровотечение не рецидивировало у 15 пациентов. Лечебные бронхоскопии с инсуфляцией оксида азота выполняли через день, всего 4 - 5 на курс лечения. Клинически наступило выздоровление. У всех больных на фоне проведенного лечения полностью прекратился кашель, нормализовалась температура. Слизистая оболочка бронхов имела прежнюю картину, секрет был слизистый и количество его значительно уменьшилось.

Эффективность проводимого лечения мы оценивали методом ЛДФ-метрии, которую выполнили перед началом лечения и затем на 7-е и 14-сутки. Нами отмечено, что на 7-е сутки от начала лечения после применения эндобронхиальной ЫО-терапии отмечается достоверное повышение ПМ до 36,6±1,8 пф.ед. (рис.2), ИЭМ составил 0,9±0,02 (рис. 3).

Рисунок 2. Динамика изменений ПМ на фоне традиционной и МО-терапии

Рисунок 3. Динамика изменений ИЭМ на фоне традиционной и Ж)-терапии __ __

На ЛДФ-граммах это выражалось увеличением ЬР-колебаний и уменьшением НР- и СР-колебаний на 7-е сутки от начала лечения (рис.4). Все эти данные свидетельствовали о нормализации тканевого кровотока за счет снятия застойных явлений в капиллярах, снижения отёчности тканей и повышения устойчивости кровотока.

Рисунок 4. ЛДФ-граммы на 7-е сутки от начала комплексного лечения

На 14-сутки от начала лечения на ЛДФ-граммах отметилось приближение всех показателей микрогемоциркуляции к контрольным (нормальным) значениям: ПМ 38,8±2,6 пф.ед., СКО 9,2±0,5 пф.ед. ИЭМ составил 1,16±0,05 (рис.5).

Рисунок 5. ЛДФ-граммы на 14-е сутки после комплексной терапии

У больных группы сравнения, в лечении которых не использовались воздушные потоки, содержащие оксид азота, в режиме МО-терапии, клинически положительная динамика была менее выражена.

Таким образом, применение эндобронхиальной МО-терапии в комплексном лечении больных с хроническим атрофическим бронхитом, осложнённым ЛК, активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркулятор-ного русла пораженной области, позволяет сократить сроки восстановления регионарной МЦ. Это свидетельствует не только о хорошем терапевтическом эффекте МО-терапии, но и о том, что она способствует профилактике рецидива воспалительного процесса. При анализе отдаленных результатов лечения установлено, что ремиссия длится свыше 2 лет.

Лазеротерапия проведена 43 (34,4%) больным с первично-дистрофической формой атрофического бронхита. При анализе полученных результатов лечения установлено, что у всех больных после

второго сеанса лазерного облучения уменьшался кашель, а к концу лечения кашель полностью прекратился.

При ультраструктурном исследовании биопсийного материала, взятого у больных после лазеротерапии, также отмечена положительная динамика, обусловленная развитием репаративных изменений в собственной пластинке слизистой оболочки бронхов. Отмечено появление большого количества темных промежуточных и базальных клеток с характерными десмосомоподобными соединениями, дающими начало как реснитчатым, так и бокаловидным клеткам. Обращало на себя внимание частичное восстановление реснитчатого эпителия с появлением ресничек регулярно направленных.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 35 (32,1%) больных, которым проводилась лазеротерапия. При анализе полученных данных установлено, что у 29 из них (82,2%) наступило длительное улучшение (более 5 лет).

Проведено комплексное обследование и лечение 38 больных пневмонией. Одной из задач диагностической бронхоскопии явилось исключение так называемой ретенционной пневмонии, которая может развиться у больных с центрально растущей доброкачественной или злокачественной опухолью лёгкого, полностью обтурирующей просвет бронха, или при давно находящихся инородных телах в бронхах. Центральный рак лёгкого был выявлен у 9 больных, длительно наблюдавшихся и получавших лечение амбулаторно по поводу пневмонии, и лишь в стационаре у них диагностирован рак лёгкого во время бронхоскопии.

По клинической классификации имело место кровотечение 1-й степени у 26 больных, 2-й степени - у 12 пациентов. Во время бронхоскопии пневмония проявлялась бронхитом, который был строго ограниченным, частично диффузным или диффузным в зависимости от локализации пневмонии. У всех больных пневмонией выявлялось сужение просвета субсегментарных бронхов за счет отека слизистой оболочки, деформация их устьев и шпор за счет нежных, линейных рубцов. Забор бронхиального смыва на АК и БК, для посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам произвели у 10 пациентов с остановившимся кровотечением.

Бронхоскопическая семиотика (степень интенсивности воспаления слизистой оболочки бронха) у больных пневмонией зависела от возбудителя. Наиболее часто встречались стафилококк и стрептококк.

Диагностировано кровотечение 1-й степени у 8 больных, 2-й степени — у 30 пациентов. Кровотечение продолжалось у 28 пациентов (73,7%).

Первым этапом выполняли гемостатическую санационную бронхоскопию «ледяным» физиологическим р-ром в объёме до 100,0мл на режиме аквапурации. В последующем в комплексном лечении для санации в качестве антисептика вводили 60,0 - 80,0 мл 0,1 — 0,2% раствор диоксидина на 2% растворе натрия гидрокарбоната. В конце санации вводили лимфотропно 500 мг флуимуцила антибиотика ИТ, который является не только антибактериальным препаратом, к которому чувствительна как грамположительная, так и грамотрицательная флора, но и муколитиком, и 0,006 полиоксидония. Для повышения эффективности лечебных бронхоскопий в конце санации инсуфлиро-вали оксид азота от аппарата «Плазон» с содержанием N0 в газовом потоке 300 ррш, в минимальном режиме.

После первой лечебной бронхоскопии большинство больных отмечали улучшение состояния - уменьшались одышка, кашель, легче и в большем количестве отходила мокрота.

Санационные бронхоскопии выполняли через день, не увеличивая интервала между санациями, чтобы не снижалась эффективность лечения. Показанием к окончанию санационных бронхоскопий служило улучшение состояния больных (уменьшение или исчезновение одышки, нормализация температуры, ослабление или прекращение кашля), а также положительная динамика эндоскопической картины -уменьшение или исчезновение гиперемии и отека слизистой оболочки бронхов, уменьшение количества секрета (последний имел преимущественно слизистый характер). При рентгенологическом исследовании отмечено полное рассасывание инфильтрата.

Таким образом, сочетание традиционной противовоспалительной терапии с интрабронхиальными методами лечения, позволило значительно сократить сроки лечения больных и уменьшить лекарственную нагрузку на пациентов.

Проведено комплексное обследование и лечение 48 больных с абсцессами легких, осложнившихся ЛК. У всех больных абсцессы были одиночные и имели размеры от 5 до 15 см в диаметре и локализовались справа в верхней доле у 18 (37,5%) пациентов, в нижней - у 16 (33,3%), слева в верхней доле - у 9 (18,8%), в нижней - у 5 (10,4%) больных. По клинической картине кровотечение 1-й степени диагно-

стировано у 36 (75%) больных, 2-й степени - у 9 (18,8%), 3-й степени - у 3 (6,3%) пациентов. Обычно кровотечение при абсцессе легких появлялось в фазе прорыва абсцесса в дренирующий бронх с выделением «полным ртом» гнойной мокроты с неприятным запахом с примесью крови. При рентгенологическом исследовании у 28 (58,3%) больных имел место острый абсцесс правильной шаровидной формы. В первые дни после прорыва абсцесса в бронхиальное дерево форма полости становится неправильной, с нечеткими контурами за счет инфильтрации, стенки неравномерны по толщине, с бухтообразными внутренними очертаниями. В дальнейшем, по мере отторжения некротических масс и формирования капсулы, полость абсцесса приобретал более или менее правильную форму с равномерными по толщине стенками и ровным внутренним контуром.

Хронический абсцесс (20 (41,7%) больных) имел другую рентгенологическую картину. Форма полости — неправильно округлая из-за рубцевания ткани, окружающей абсцесс, и за счет рубцевания пио-генной оболочки. В окружности полости выявлялся пневмосклероз.

У 8 (16,7%) пациентов наружные контуры абсцесса были бугристые, что создало определенные дифференциально-диагностические трудности. Эти больные были направлены на бронхоскопию с диагнозом «рак лёгкого».

У всех больных абсцесс опорожнялся в бронхиальное дерево, поэтому во время бронхоскопии у них были отмечены гиперемия и отёк устья дренирующего бронха, из которого поступал густой или жидкий гнойный секрет в большом количестве, и жидкая или в виде сгустков кровь. По эндоскопической картине у 30 (62,5%) больных диагностирована 1-я степень кровотечения, у 18 (25%) — 2-я степень, у 6 пациентов - 3-я (6,3%) степень кровотечения. У 22 больных (45,8%) кровотечение продолжалось.

Местное лечение больных с абсцессами легких через бронхоскоп начато в связи с безуспешностью проводимого противовоспалительного лечения и продолжающимся кровотечением.

Для санации в качестве антисептика вводили 60,0 - 80,0 мл 0,1 -0,2% раствор диоксидина на 2% растворе натрия гидрокарбоната. С учётом чувствительности флоры использовали антибиотик, который разводили в 3 — 4 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводили лимфотропно в подслизистую оболочку устья дренирующего бронха в конце санационной бронхоскопии. Остановку кровотечения

у 22 больных начинали с эндоскопического гемостаза, после чего при уменьшении интенсивности кровотечения инсуфлировали оксид азота от аппарата «Плазон» с содержанием N0 в газовом потоке 300 рргп, в минимальном режиме в течение 1 минуты. Кровотечение было остановлено у всех пациентов, однако у 3 (6,3%) больных через сутки оно возобновилось и достигло 3 степени. У 1 больного кровотечение было остановлено во время бронхоскопии, 1 больной был оперирован, 1 умер от асфиксии вследствие массивного кровотечения. Остальным пациентам проведено от 6 до 9 санационных бронхоскопий — наступило полное очищение полости абсцесса, а на рентгенограммах образовалась сухая полость. У 26 (54,2%) пациентов с остановившимся кровотечением в начале санационной бронхоскопии для профилактики кровотечения инсуффлировали оксид азота от аппарата «Плазон» с содержанием N0 в газовом потоке 300 ррт, в минимальном режиме в течение 1 минуты. Затем выполняли санацион-ную бронхоскопию.

Начиная со второй лечебной бронхоскопии для уменьшения отёка слизистой оболочки дренирующего бронха, улучшения микроциркуляции и ускорения процесса очищения полости абсцесса после окончания санации проводили лечение лазерным облучением у 26 (54,6%) больных. Через биопсийный канал бронхоскопа проводили моноволоконный кварцевый световод для передачи лазерного излучения к месту воздействия. Дистальный конец световода располагали в устье дренирующего бронха. Экспозиция облучения равна 200 с. Проведено от 8 до 10 санационных бронхоскопий через день.

В комплексном лечении 14 (29,2%) больных с затяжным течением гнойно-обструктивного бронхита и у 5 (10,4%) больных с абсцессами лёгких мы использовали метод эндобронхиального введения свежевыделенной лейкомассы, которую получали путём отстаивания аутокрови, с последующим воздействием на место локализации лейкомассы гелий-неонового лазерного излучения с плотностью потока мощности 2-4 мВт/см2 .

Способ осуществляли следующим образом: лейкоцитарную массу получали из аутокрови больного (как правило, из кубитальной вены производился забор крови не более 15мл) путём отстаивания в течение 30-45 минут и удаления из взятой крови плазмы и эритроци-тарно-тромбоцитарной массы. Полученную лейкоцитарную массу в количестве от 2-5 до 8-10 мл вводили больному эндобронхиально по

тефлоновому катетеру, проведенному через канал бронхоскопа в зону поражения под визуальным контролем. Затем на место локализации лейкомассы воздействовали низкоэнергетическим гелий-неоновым лазерным излучением с плотностью потока мощности 2-4 мВт/см2, экспозицией 3 минуты. Воздействие осуществляли с помощью лазерного аппарата АПОК-1 через гибкий световод, проведенный по каналу бронхоскопа. Курс лечения составлял 4-7 процедур, 2-3 раза в неделю. У всех пациентов наступило очищение полости абсцесса, что было диагностировано на контрольных рентгенограммах (образовалась сухая полость).

Наиболее сложно было провести дифференциальный диагноз между стенозом бронха воспалительной и опухолевой этиологии при ин-фильтративном росте опухоли. Это отмечено у 12 (25%) больных, когда диагностические затруднения были разрешены с помощью биопсии.

Таким образом, при лечении гнойно-деструктивных заболеваний лёгких целесообразно использовать сочетание традиционных терапевтических методов лечения с различными интрабронхиальными методами лечения.

Во время диагностической бронхоскопии у 157 (3,3%) больных был диагностирован рак лёгкого, из них с жалобами на лёгочное кровотечение поступило 69 (43,9%) пациентов. При комплексном рентгенологическом исследовании диагноз периферического рака лёгкого установлен у 7 (4,5%) больных, центрального рака лёгкого — у 52 (15,9%), рак заподозрен - у 7 (4,5%), у 3 (1,9%) пациентов поставлен диагноз пневмонии. При бронхоскопии экзофитная форма роста центрального рака была диагностирована у 24 (15,3%) больных, ин-фильтративно растущий рак - у 22 (14%), смешанная форма роста опухоли - у 16 (10,2%) пациентов. При периферическом раке у 6 (3,8%) больных отмечалось подтекание алой крови из устья бронха, сообщающегося с опухолью, у 1 (0,6%) пациента устье бронха было прикрыто тромбом. Справа опухоль локализовалась у 41 (26,1%) пациента, слева — у 28 (17,8%) больных. После остановки кровотечения у всех больных брали биопсию. Преобладали мелкоклеточный рак (36 - 22,9%) и плоскоклеточный рак различной степени дифференциров-ки (28 - 17,8%). Аденокарцинома имела место у 5 (3,2%) больных с периферическим раком. Во время бронхоскопии установили, что у 41

(26,1%) пациента была 1-я степень кровотечения, у 20 (12,7%) больных - 2-я степень, у 8 (5,1%) пациентов - 3-я степень кровотечения.

Гемостатические мероприятия начинали с промывания бронхов «ледяным» физиологическим раствором, вводя его по катетеру, проведенному через биопсийный канал эндоскопа, с последующей аспирацией. После того, как был установлен источник кровотечения и определена его интенсивность, использовали радиочастотную абла-цию с помощью прибора «СУРГИТРОН™» с частотой 3,8МГц, мощность на выходе 140 Вт.

Из 69 больных, которым выполняли остановку кровотечения с помощью радиочастотной абляции с помощью прибора «СУРГИТРОН™» удалось остановить кровотечение у преобладающего числа пациентов. Через сутки больным выполняли контрольную бронхоскопию, при которой диагностировано возобновление кровотечения у 4 больных (5,8%). Им произведена повторная остановка кровотечения с помощью радиоволнового воздействия - кровотечение было остановлено.

Таким образом, для остановки кровотечения из распадающихся злокачественных опухолей лёгких следует шире использовать радио волновое воздействие от прибора «СУРГИТРОН™», которое является безопасным, достаточно простым и эффективным способом остановки кровотечения во время бронхоскопии.

Под нашим наблюдением находились 22 (14,9%) больных с диагнозом доброкачественная опухоль лёгких. До выполнения бронхоскопии предполагались следующие причины кровотечения, установленные на основании клинико-рентгенологического обследования: доброкачественная опухоль лёгкого - 8 (36,4%), туберкулёз - 2 (9,1%), пневмония - 6 (27,3%), ателектаз доли - 4 (18,2%). Во время бронхоскопии у 16 (72,7%) больных диагностирована аденома, которая имела правильную, округлую форму, ровные контуры, располагалась на широком основании.

Гемангиома диагностирована во время бронхоскопии у 3 (13,6%) больных (в верхнедолевом бронхе справа у 2 (67%) пациентов, в нижнедолевом бронхе справа-у 1 (33%) больного). Опухоль имела неправильную форму, размеры от 2 до 4 см, темно-красный цвет. У всех пациентов имело место 2 -я степень кровотечения. Больным был выполнен эндоскопический гемостаз с результативным эффектом, после чего все больные были оперированы в плановом порядке.

Хондрома диагностирована у 1 (4,5%) пациента в BIO справа. Опухоль имела серый цвет, округлую форму, размер 1 см в диаметре.

Липома локализовалась у 1 (4,5%) больного в левом главном бронхе. Она была розовато-красного цвета, на ножке, стенозировала главный бронх на V* просвета.

Ангиофиброзный полип локализовался у 1 (4,5%) пациентки в В4 справа.

У всех трёх пациентов (50%) с редко встречающимися доброкачественными опухолями бронхов лёгочное кровотечение было 1-й степени.

Все доброкачественные опухоли бронхов удаляли в операционной, под общим обезболиванием (кроме ангиоматозного полипа, который был удалён в специализированном кабинете под местной анестезией), с проведением гибкого эндоскопа через интубационную трубку. Для удаления использовали радиочастотную абляцию с помощью прибора «Сургитрон ™» и специальную петлю из мононити из нержавеющей стали в качестве проводника электромагнитных колебаний на частоте 3,8 - 4,0 МГц. Оптимальная мощность для работы с петлей - 3,5 - 4,5.

У 2 (12,5%) пациентов с аденомами главных бронхов опухоли удалены методом кускования. В процессе удаления аденомы у 1 (6,3%) больной возникло кровотечение, которое было остановлено с помощью радиоволнового воздействия на режиме «фульгурация». На месте удаленных с помощью радиоволнового метода опухолей оставался плоский дефект слизистой оболочки, без коагуляционного струпа. Благодаря этому ни у одного пациента на 3 - 5-е сутки от момента удаления опухоли не развилось кровотечение.

При гистологическом исследовании диагностированы аденомы карциноидного типа. Больные находятся под наблюдением в течение от 3 до 10 лет. Рецидив отмечен у 1(6,3%) пациентки с аденомой промежуточного бронха справа. Произведено повторное удаление опухоли.

Таким образом, для удаления доброкачественных образований бронхов можно использовать радиочастотную аблацию с помощью прибора «Сургитрон ™» как безопасный и эффективный метод.

Из 449 больных с ЛК у 18 (4%) в процессе обследования был диагностирован инфильтративный туберкулёз легких. При бронхоскопии у всех пациентов имело место как специфическое, так и неспецифи-

ческое поражение бронхов. При неспецифическом бронхите диагностирована II или III степень интенсивности воспаления слизистой оболочки. Кровотечение 1 степени имело место у 3 пациентов, 2-й степени - у 8, 3-й степени - у 7 больных. Продолжающееся кровотечение диагностировано у всех пациентов.

Бронхоскопию начинали с санации бронхиального дерева «ледяным» физиологическим раствором, после чего были установлены бронхоблокаторы в устье кровоточащего бронха у 9 больных. Сана-ционные бронхоскопии выполняли 2 раза в неделю. В качестве санирующего раствора использовали 0,2% раствор диоксидина на 2% растворе соды в количестве 60 - 80 мл на 1 санацию. Всем пациентам туберкулезом лечебные бронхоскопии проводили на фоне специфической комплексной химиотерапии.

С целью повышения эффективности лечебных бронхоскопий в конце санации выполняли инсуфляцию оксида азота от аппарата «Плазон» с содержанием NO в газовом потоке 300 ррш, в минимальном режиме. Оксид азота подавали через биопсийный канал эндоскопа в течение 1 - 2 минут. NO-терапию начинали не ранее чем через 2 недели от начала проведения специфической комплексной химиотерапии и выполняли 2 раза в неделю по 1 - 2 мин за сеанс, всего 8-10 сеансов на курс лечения. 15 больных составили группу сравнения, которая была рандомизирована по полу, возрасту и характеру патологии, в которой не выполняли терапию оксидом азота.

Всем больным до начала, в процессе и в конце курса NO-терапии, а больным группы сравнения через 2 месяца от начала лечения выполняли цитологическое и гистологическое исследования биопсийно-го материала, взятого из слизистой оболочки бронха.

У больных основной группы отмечен положительный клинико-рентгенологический эффект: значительно быстрее исчезали симптомы интоксикации, нормализовались показатели крови.

Особенно эффективным оказалась терапия оксидом азота у больных со специфическим инфильтративным поражением бронхов. Уже через 2-3 сеанса NO-терапии прекращалось бактериовыделе-ние, отмечено рассасывание инфильтратов на слизистой оболочке бронхов, при этом лишь у 2 больных сформировался нежный рубцо-вый стеноз бронха. У всех больных, получавших NO-терапию, как специфическое, так и неспецифическое воспаление бронхов разрешилось на 18±0,3 дней раньше, чем у пациентов группы сравнения.

Среди общего числа больных с лёгочным кровотечением находились 64 (14,3%) пациента, у которых при выполнении бронхоскопии были обнаружены инородные тела бронхов. Из 64 у 27 человек (42,2%) инородные тела были давно аспирированные, т.е. находились в бронхах более суток. Из них с предположительным диагнозом инородного тела бронха поступили 3 больных (11,1%), у которых в анамнезе было указание на аспирацию инородного тела.

При рентгенологическом обследовании инородные тела обнаружены лишь у 7 (25,9%) больных. Это были зубные протезы (3), металлические зубные коронки (2), шуруп (1), кончик ножа (1). У остальных больных на основании данных рентгенографии органов грудной полости выставлен диагноз нижнедолевая пневмония у 9, синдром средней доли - у 5, рак легкого - у 5, бронхиальная астма -у 1 пациента. У всех пациентов во время первой диагностической бронхоскопии вокруг инородных тел имелся выраженный воспалительный вал, который резко суживал просвет бронха. Кроме воспалительного вала, инородные тела были полностью закрыты грануляциями. Грануляции были серого цвета, дольчатые, тусклые, мягкие, легко кровоточащие при кашле, по внешнему виду очень напоминали опухолевую ткань. При взятии биопсии из грануляций были обнаружены инородные тела. У всех пациентов имела место 1-я степень кровотечения.

Извлечение давно аспирированных инородных тел представляет значительные сложности, так как при разрушении грануляций начинается кровотечение, что значительно затрудняет их удаление. Кроме того, отечная слизистая оболочка бронха часто травмируется, что вызывает кровотечение во время извлечения инородного тела и делает невозможным дальнейшее выполнение лечебного эндоскопического вмешательства. Наконец, такие инородные тела, как фасоль, семечки подсолнечника, куски мяса, печени при фиксации инструмента легко фрагментировались.

У 4 больных с аспирированными зубными коронками и у 3 пациентов с аспирированными зубами не удалось во время первой диагностической бронхоскопии извлечь их из-за того, что из-под инородных тел подтекал гнойный секрет и затруднял визуализацию инородных тел и введение инструментов для их извлечения. Поэтому было выполнено от 2 до 5 санационных бронхоскопий, и лишь затем удалось извлечь инородные тела.

У 1 больного не удалось извлечь инородное тело (колпачок от шариковой ручки) под местной анестезией, поэтому мы перешли на ригидную бронхоскопию под общим обезболиванием. Во время исследования выполнили лаваж для отмывания грануляций с помощью 1000 мл подогретого физиологического раствора. Под воздействием лаважной жидкости отек слизистой оболочки уменьшался, инородное тело освобождалось от грануляций и стало доступным для захвата экстрактором.

После извлечения давно аспирированных инородных тел у всех больных сохранялись сужение и деформация бронха, грануляции на месте фиксации инородного тела. Больным выполняли от 1 до 3 курсов санационных бронхоскопий до полного исчезновения грануляций и восстановления просвета бронха.

Так как ниже места фиксации инородного тела в лёгком развивается гнойно-деструктивный процесс из-за длительного стеноза бронха, всем пациентам по окончании курса лечения выполняли КТ для оценки состояния бронхов ниже места обтурации инородным телом. У всех больных на КТ определялся деформирующий бронхит.

Под нашим наблюдением находились 84 (18,7%) больных с хроническим стенозом полых органов шеи, являющихся хроническими канюленосителями на протяжении от 1 до 3 месяцев. Всех пациентов беспокоило выделение крови из трахеостомической трубки во время кашля. Во время трахеобронхоскопии у 16 (19%) пациентов обнаружены язвы трахеи, которые локализовались в грудном отделе трахеи на передней стенке, на уровне нижнего края трахеостомической трубки. Язвы имели неправильную форму, четкие контуры, глубокое дно, покрытое белым фибринозным налетом. Размеры язв - от 1,0 до 1,5 см в диаметре. У всех пациентов диагностировано кровотечение 2-й степени. У 68 больных (81%) во время эндоскопического исследования обнаружен эрозивный трахеобронхит. Эрозии имели размеры 0,1 - 0,2 см в диаметре, местами сливались между собой, дно их покрыто белым фибринозным налетом, с выраженной контактной кровоточивостью. Вся карина представляла собой сплошную эрози-рованную кровоточащую поверхность из-за постоянной травматиза-ции трахеостомической трубкой. Диагностировано кровотечение 1-й степени. У всех пациентов с эрозивно-язвенным трахеитом был выявлен диффузный двусторонний бронхит 2-3 степени интенсивности воспаления.

Для остановки кровотечения и с целью ускорения процесса эпите-лизации эрозий и язв трахеи и бронхов, перед санационной бронхоскопией выполняли инсуфляцию оксида азота от аппарата «Пла-зон». Оксид азота подавали через трахеостому в минимальном режиме в течение 2 минут. Содержание N0 в газовом потоке при этом составило 300 ррш. Во время первого сеанса лечения кровотечение было остановлено у всех пациентов.

После инсуфляции оксида азота выполняли санацию бронхиального дерева. Для санации использовали 60,0 мл 0,2% раствора диок-сидина. Санационные бронхоскопии и МО-терапию выполняли ежедневно, всего 4-5 сеансов на курс лечения. По окончании лечения у всех больных язвы эпителизировались, исчезали или уменьшались гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов, менялся характер секрета — он превращался из гнойного или слизисто-гнойного в слизистый.

Мы выполняли биопсию из язв трахеи у 16 больных до воздействия N0 и после эпителизации язвы. В ходе анализа биопсийных препаратов с помощью световой электронной микроскопии в зоне дефекта слизистой оболочки (в зоне язвы) наблюдали повышенную активность тромбоцитов, в отдельных участках плотно покрывающих язвенную поверхность. Тромбоцитарная активность сопряжена с воздействием оксида азота, и если в сосудах N0 блокирует агрегацию тромбоцитов, то на поверхности язвы он создает условия для формирования пласта клеток из тромбоцитов.

Биологическое действие оксида азота заключается в усилении процесса репаративной регенерации.

Для полной эпителизации язв трахеи потребовалось 4,3±0,5 дней. У всех пациентов язвы эпителизировались с образованием нежных, едва заметных рубцов, которые незначительно деформировали стенку органа. Для полной эпителизации эрозий трахеи выполняли 2-3 сеанса N0- терапии (2,7±0,3 дней).

В группе сравнения из 30 человек, не получавших оксид азота, рандомизированной по полу, возрасту, локализации и размерам язв и эрозий, для полной эпителизации язв трахеи потребовалось 10±0,6 дней, эрозий - 5,4±0,3 дней. В последующем всем пациентам выполнили отсроченную деканюляцию.

Таким образом, функциональная активность эпителиальных клеток под воздействием интрабронхиального введения оксида азота

заметно возрастает, что благоприятно сказывается на трофике окружающих тканей и способствует ускорению процесса репаративной регенерации.

С аспергиллёзом поступили 2 больных. В анамнезе у этих пациентов был туберкулёз. По клинической классификации кровотечение было 2-й степени. При рентгенографии и томографии в одной из множественных кист легких определялись дополнительное образование шаровидной формы, с чёткими контурами - аспергиллёма с расположенным внутри клубком мицелия, окаймленный тонким ободком воздуха. Затемнение имело однородную структуру и чёткие очертания. При бронхоскопии просвет бронха обтурирован массами серовато-желтого цвета, фиксированными к стенке бронха. Инвазия в стенку бронха вызвала лёгочное кровотечение. У 1 больного кровотечение было 1-й степени, у 1 - 2-й степени.

С аортально-бронхиальными свищами было 2 больных и 1 больной - с инфарктом правого лёгкого, развившегося на фоне ТЭЛА. Диагнозы у этих пациентов с ЛК, развившимся на фоне довольно редко встречающейся патологии, были установлены на основании клинических данных, результатов ренгтгенологических и бронхоскопического методов обследования. Во время бронхоскопии у 1 больного с аор-то-бронхиальным свищем и 1 больного с инфарктом лёгкого было диагностировано лёгочное кровотечение 1 степени, а во втором клиническом случае у больного с аорто-бронхиальным свищем было лёгочное кровотечение 2степени. В первых двух случаях проводилась санационная гемостатическая бронхоскопия, на фоне которой в сочетании с комплексной гемостатической терапией кровотечение было остановлено. У одного больного с аорто-бронхиальным свищем и лёгочным кровотечением в связи с наличием организованного тромба-сгустка, выполняющего весь просвет левого главного бронха, каких-либо действий не предпринималось из-за опасности развития массивного кровотечения.

В заключение следует отметить, что из 449 больных с ЛК различной степени у 159 (35,4%) пациентов имело место продолжающееся кровотечение. Это заставило нас, наряду с общепринятыми терапевтическими мероприятиями, провести комплексный эндоскопический гемостаз, включающий санационную бронхоскопию с одним из гемо-статических растворов в объёме до 100,0 мл на режиме аквапурации. После санации и визуатизации источника кровотечения 53 (33,3%)

пациентам была выполнена тампонада бронха, являющегося источником лёгочного кровотечения. 4 (2,5%) больным в экстренном порядке выполнена ангиография и эмболизация кровоточащего сосуда. Из 19 (11,9%) пациентов 11 (6,9%) были оперированы на высоте активного продолжающегося кровотечения, 7 (4,4%) больных умерли от асфиксии вследствие массивного лёгочного кровотечения.

Проведенные клинические исследования с использованием лазе-ро- и МО-терапии в лечении больных атрофическим бронхитом и бронхитом, сопровождающим гнойно-воспалительные заболевания лёгких, доказали эффективность воздействия оксидом азота и терапевтическим лазером на воспалённую слизистую трахеи и бронхов до 3 порядка, что подтверждено методом пристеночной ЛДФ-метрии.

В связи с этим, можно смело утверждать, что в лечении больных с лёгочным кровотечением целесообразно использовать наряду с общепринятыми гемостатическими мерами, какими являются создание гипотензии и активная гемостатическая терапия, комплексный эндоскопический гемостаз, состоящий из санационных бронхоскопий, тампонады (бронхоблокады) кровоточащего бронха и с последующим использованием лазеро- и МО-терапии.

Анализируя результаты проделанной работы, нами выведен лечебно-диагностический алгоритм при лёгочном кровотечении.

Алгоритм лечебно-диагностической тактики при лёгочном кровотечении

Анамнез

Лабораторная диагностика

Осмотр ЛОР-врача -___

Обзорная рентгенография

I

Расширение границ сердца Консультация терапевта, ССХ

Носовое кровотечені Тампонада носа

►•Носового кровотечения нет

Кровотечение из трахеостомы Механическое сдавливание кровоточащего сосуда; прошивание

Расширения границ сердца нет

Кровотечение 1-2степени. Фиброброскопия

Опухоли бронхов. Бесконтактная коагуляция (при доброкачественных-+удаление)

Инфильтративнный туберкулёз. Тампонада клапанным бронхоблокатором

Санация ТБД \

Хронический бронхит. — Лазеротерапия, ГЮ-терапия

Наблюдение в реанимации

Бронхоскопия

Кровотечение Зстепени. Жёсткая бронхоскопия под КЭТН в операционной

Тампонада бронха балонным катетером, поролоновой губкой

Ангиография . Эмболизация

"ч*

Операция

выводы

1. Наиболее частой причиной ЛК является хронический атрофиче-ский бронхит (28,4%), эрозивно-язвенный трахеобронхит у больных -хронических канюленосителей (20,2%) и центральный рак лёгких (16,6%).

2.С помощью ЛДФ установлено, что эндобронхиальная микрогемо-циркуляция при хроническом бронхите и пневмонии, осложнённых кровотечением, характеризуется застойным типом микроциркуляции со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла, застоем крови в венулярном звене, ослаблением кровотока и ишемией тканей.

3. Эндоскопические методы остановки ЛК эффективны в 96-97% случаев при 1 -2 степени и только в 2-3 % при 3 степени.

4. При ЛК 1 степени, обусловленном атрофическим бронхитом или бронхитом, сопровождающим воспалительные заболевания лёгких, целесообразно использовать сочетание гемостатической санационной ФБС с N0- или лазеротерапией, которые позволяют добиться отсутствия рецидивов ЛК в 98% случаев. Отрицательный результат является показанием для выполнения ангиопульмонографии или ангиоб-ронхографии с последующей эмболизацией.

5. ЛК 2 степени, обусловленное бронхитом различной этиологии, является показанием для нахождения больного в условиях блока интенсивной терапии или реанимационном отделении, где ему одновременно с гипотензивной и гемостатической терапией под местной анестезией показано проведение гемостатической санационной фиб-робронхоскопии с последующей N0- или лазеротерапией. При рецидиве ЛК показана ангиопульмонография или ангиобронхография с эмболизацией.

6. ЛК Зстепени любой этиологии является абсолютным показанием к гемостатической санационной бронхоскопии жёстким бронхоскопом под КЭТН с созданием искусственной гипотензии в условиях неотложной хирургии с тампонадой бронха баллонным катетером или поролоновой губкой. При неэффективности тампонады показана экстренная операция.

7. ЛК из центральных опухолей лёгкого является основанием для бесконтактного эндоскопического гемостаза, при неэффективности которого- экстренная операция.

8. Применение РЧА с помощью прибора «СУРГИТРОН™» позволяет остановить кровотечение из распадающегося рака лёгкого в абсолютном большинстве случаев. Удаление доброкачественных опухолей следует проводить с помощью РЧА по причине отсутствия ожогового струпа, а, следовательно, минимального риска кровотечения.

9. Применение эндобронхиальной МО-терапии в комплексном лечении больных с ЛК активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла поражённой области, позволяет сократить сроки восстановления регионарной МЦ и способствует купированию воспалительного процесса.

10. Проведение локальной лазеротерапии больным дистрофической формой атрофического бронхита, осложнённого кровотечением, позволяет добиться длительной ремиссии (свыше 5 лет) у 95,3% пациентов. Высокая эффективность метода доказана при электронной микроскопии биопсийного материала, взятого до и после лечения.

11. При абсцедирующих пневмониях показаны санационные бронхоскопии в сочетании с интрабронхиальным лимфотропным введением антибиотика и иммуномодулятора и местная терапия лазерным облучением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с заболеваниями лёгких, осложнёнными кровотечением, необходимо выполнять бронхоскопию в первые сутки от момента поступления для определения характера патологического процесса, степени активности кровотечения и выбора лечебной тактики.

2. Больным с 1-ой степенью ЛК при относительно удовлетворительном соматическом состоянии возможно проведение лечебно-диагностической фибробронхоскопии под местной анестезией в условиях специализированного кабинета.

3.Больным со 2-й степенью ЛК показано проведение срочной лечебно-диагностической бронхоскопии в условиях реанимационного отделения на самостоятельном дыхании под в/в седацией с созданием управляемой искусственной гипотензии. В случае отсутствия гемостатического эффекта при проведении адекватной гипотензивной и гемостатической терапии показана эндоскопическая окклюзия источника кровотечения со срочной ангиопуль-монографий или ангиобронхографией с эмболизацией.

4. При 3-й степени лёгочного кровотечения показана ургентная бронхоскопия жёстким ригидным бронхоскопом под КЭТН оротрахе-апьной трубкой на операционном столе с эндоскопической окклюзией источника кровотечения в условиях раздельнолёгочной интубации.

5. Для остановки кровотечения из распадающихся злокачественных опухолей легких следует шире использовать радиоволновое воздействие от прибора «СУРГИТРОН™», которое является безопасным, достаточно простым и эффективным способом остановки кровотечения во время бронхоскопии. После остановки кровотечения на месте радиоволнового воздействия не образуется ожоговый струп, в связи с чем нет опасности его отторжения и возобновления кровотечения. Остановку кровотечения у больных со злокачественными опухолями легких следует выполнять в режиме «фульгурация».

6. При кровотечении из доброкачественных опухолей лёгких показано эндоскопическое удаление опухоли во время бронхоскопии, под общим обезболиванием, с помощью радиоволнового воздействия от прибора «Сургитрон™» на режиме «резание - коагуляция» при мощности 4,0-4,5Вт.

7. Разработанный метод эндобронхиальной ЛДФ целесообразно включать в комплексный диагностический алгоритм при хроническом бронхите и пневмонии, осложнёнными лёгочным кровотечением. Метод эндобронхиальной ЛДФ является неинвазивным и позволяет прижизненно, в течение короткого периода времени, определить функциональное состояние тканевой перфузии и механизмы регуляции кровотока в микрососудах, а также мониторировать микроцирку-ляторные изменения в слизистой оболочке бронхов на фоне N0- и лазеротерапии.

8. Больным с абсцессами лёгких, осложнёнными кровотечением, для остановки кровотечения рекомендуются санационные бронхоскопии с лимфотропным введением в конце каждой санации антибиотика в разовой дозировке, 0,006 г иммуномодулятора полиоксидония в сочетании с МО-терапией от аппарата «Плазон», с содержанием N0 в газовом потоке 300 ррш, в минимальном режиме, подаваемого по каналу эндоскопа в течение 1 минуты. Лечение следует проводить через день, 4-5 сеансов на курс лечения. Затем МО-терапию следует заменить лазеротерапией.

9. В комплексном лечении больных с затяжным течением гнойно-обструктивного бронхита и с абсцессами лёгких возможно использование метода эндобронхиального введения свежевыделенной лейко-массы, получаемой путём отстаивания аутокрови, с последующим воздействием на место локализации лейкомассы гелий-неонового лазерного излучения с плотностью потока мощности 2-4 мВт/см экспозицией 3 минуты. Воздействие осуществляется с помощью лазерного аппарата АПОК-1 через гибкий световод, проведенный по каналу бронхоскопа. Курс лечения должен составлять 4-7 процедур, 2-3 раза в неделю.

10. Больным первично-дистрофической формой атрофического деформирующего бронхита, осложнённого кровотечением, показан курс лазеротерапии с помощью гелий-неонового лазера с длиной волны 632 нм, плотностью мощности 18 мВт/см2, экспозицией 5 мин., через день, всего 4 — 6 сеансов на курс лечения.

11. Разработанный алгоритм лечебно-диагностической тактики при лёгочном кровотечении, основанный на комплексном обследовании больных с широким использованием современных эндоскопических методик, может быть использован в хирургической, эндоскопической и пульмонологической практике любого стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е. , Андреев В.Г., Поваляев A.B. Удаление аденом бронхов радиохирургическим методом// Амбулаторная хирургия. 2008. №4. С. 35 - 36.

2. Коржева И.Ю.,Чернеховская Н.Е.., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Радиохирургический метод удаления доброкачественных опухолей гортани, трахеи и бронхов через бронхоскоп// XY11I Нац. Конгресс по болезням органов дыхания 9 - 12 декабря 2008 г. №538.

3. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Применение оксида азота в бронхоскопии //Пульмонология. 2008. №6. С. 116-119.

4. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Радиоволновое удаление аденом бронхов// Проблемы амбулаторной хирургии. Мат.9-й науч.-практ.конф., М.,2008г.,С.292-295.

5. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Мальцева И.М., Поваляев A.B. Диагностическая и лечебная бронхоскопия при инородных телах тра-

хеобронхиального дерева// XIII Московский междунар. Конгресс по эндоскопии, хирургии. М. 22 - 24 апреля 2009 г. С. 343 - 344.

6. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Мальцева И.М., Поваляев A.B. Клинико-эидоскопическая диагностика инородных тел бронхов// Пульмонология. 2009. №2. С. 120 - 123.

7. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е. Андреев В.Г., Поваляев A.B. Немедикаментозные методы лечения при бронхоско-пии//Лазерная медицина. 2009. №2. С. 4 - 7.

8. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Немедикаментозные методы лечения больных ХОБЛ//Лазерная медицина XXI века. Научно-практ. Конф 9-10 июня 2009. Москва. С. 60.

9. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Доброкачественные эпителиальные опухоли гортани, трахеи и бронхов// Пульмонология. 2009. №4. С. 103 - 106.

10. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Мальцева И.М., Поваляев A.B. Бронхоскопия в диагностике и лечении больных с инородными телами бронхов//Клиническая эндоскопия. 2009. №3. С. 20-24.

11. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Влияние оксида азота на факторы ангиогене-за//Морфологические ведомости. 2009. №3. С. 147 - 149.

12. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Поваляев A.B. Влияние монооксида азота и регионарной лимфатической терапии на скорость эпи-телизации эрозий и язв трахеобронхиального дерева// Вестник лим-фологии. 2009. №2. С. 13 - 17.

13. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Применение оксида азота в комплексном лечении больных туберкулезом легких/ЛТроблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. №6. С. 50 - 52.

14. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Поваляев A.B. Кровохарканье как первое клиническое проявление опухолей легких (диагностика и лечение) //Проблемы амбулаторной хир. Мат. 10-й науч-практ. конф. М„ 2009. С. 347-350.

15. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Удаление аденом бронхов радиохирургическим методом// Проблемы амбулаторной хир. Мат. 10-й науч-практ. конф. М., 2009. С. 368-369.

16. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Поваляев A.B. Интрабронхи-альная регионарная лимфатическая антибиотико- и иммунотерапия в

комплексном лечении больных пневмонией //Вестник лимфоло-гии.2009.№3. С. 11 - 14.

17. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Поваляев A.B. Нарушения микроциркуляции при патологии органов дыхания и способы ее изу-чения//Вестник лимфологии.2009.№3. С. 41 -47.

18. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Комплексный эндоскопический гемостаз при раке легкого. XIV Московский меж-дунар. Конгресс по эндоскопич. Хирургии. М. 21 - 23 апреля 2010 г. С. 397 - 398.

19. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Диагностическая и лечебная эндоскопия у работников мукомольной промышленности с сочетанной патологией легких и желудочно-кишечного тракта//Вестник лимфологии.2009.№4. С. 48 - 54.

20. Коржева И.Ю.,Чернеховская Н.Е., Свистунов Б.Д. Влияние оксида азота на микроциркуляторное русло плевры больных туберкулезом легких//Бюллетень науч. Центра с.с.хир. им. Бакулева РАМН. Приложение. XIV ежегодная сессия М. 16-18 мая 2010.С.87.

21. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Мальцева И.М., Волова A.B. Возможности современной бронхоскопии// Пульмонология. 2010. №2. С. 120 - 124.

22. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Бронхоскопия в комплексном лечении больных с абсцессами легких//Лазерная медицина. 2010. №2. С.44 - 48.

23. Коржева И.Ю. Влияние оксида азота на ангиогенез при туберкулезе. В кн. Н.Е.Чернеховской, В.К.Шишло, А.А.Чомаевой, Т.В.Кодиной «Эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов». М.: Издательство «ВНИИ Животноводства». 2010. С. 171 - 175.

24. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Этиопатогенез легочных кровотечении. Пульмонология. 2010. №4. С. 106-110.

25. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Радиоволновой эндоскопический гемостаз при распадающихся опухолях легких // Клиническая анатомия и экспернм. хир..Оренбург. 2010. Вып.10. С. 147 - 149.

26. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Дуванский В.А., Бутабаев Р.И. Изменение микрогемоциркуляции слизистой оболочки бронхов у больных с бронхо-легочной патологией. Вестник лимфологии. 2010. К°2. С. 32-36.

27. Коржева И.Ю.,Чернеховская Н.Е. Нарушения микроциркуляции слизистой оболочки бронхов у больных с атрофическим бронхитом. Акт. вопр. организации лечебно-диагн. процесса в многопрофильной клинической больнице. Тез.докл.научно-пркт.конф.,посв. 100-летию б-цы им. С.П.Боткина. М. 2010. С. 172 - 173.

28. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Дуванский В.А., Поваляев A.B. Изменение микрогемоциркуляции слизистой оболочки бронхов у больных с легочными кровотечениями. Бюллетень науч. Центра с.с.хир. им. Бакулева РАМН. Приложение.ХУ! ежегодная сессия М. 28 ноября - 1 декабря 2010. 134.

29. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев A.B. Легочные кровотечения. «МЕДпресс-информ». 2011. 127 с.

30. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Дуванский В.А., Поваляев A.B., Андреев В.Г. Нарушения микрогемоциркуляции в слизистой оболочке бронхов при легочных кровотечениях и способы ее коррекции// XV Московский междунар. Конгресс по эндоскопии, хирургии. М. 20-22 апреля 2011 г. С. 282-283.

31. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Поваляев A.B. Микроциркуляция слизистой оболочки бронхов при патологии бронхов и легких // «Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения». Сб.тез.ХХХХШ науч.-практ.конф. врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. Н.Н.Бурденко Минобороны России». 25 - 26 мая 2011г. С. 166-168.

32. Коржева И.Ю. Применение лазерной терапии в бронхоскопии //В монографии Н.Е.Чернеховской, А.В.Гейница, ОЛ.Ловачевой, А.В.Поваляева «Лазеры в эндоскопии». С. 55 - 96.

33. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Поваляев A.B., Андреев В.Г. Низкоинтенсивная лазеротерапия в комплексном лечении больных пневмонией//Лазерная медицина. 2011. №2. С.58.

34. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Дуванский В.А., Поваляев A.B. Изменения микрогемоциркуляции слизистой оболочки бронхов у больных с лёгочным кровотечением// Пульмонология. 2011. №5. С. 43-47

35. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Поваляев A.B., Андреев В.Г. Интрабронхиальная лимфатическая антибиотико- и иммунотерапия в комплексном лечении больных пневмонией// Мат. IV съезда лимфо-логов России М. 2011г.С. 152-154

36. Коржева И.Ю., Яковлев В.Н., Розиков Ю.Ш., Мальцева И.М., Лебедев С.С., Жуховицкий В.Г., Спахов В.В. Использование бронхоскопических методов диагностики и лечения в многопрофильном стационаре// Московский Медицинский Журнал. 2011. № 2. С. 5-15

37. Коржева И.Ю., Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Губкина Е.Ф., Ло-вачёва О.В. Дифференциальная диагностика неспецифической пневмонии и инфильтративного туберкулёза лёгких// Вестник лимфоло-гии» 2011. №1. С.35-38

38. Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Дуванскнн В.А., Поваляев A.B. Нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке бронхов при лёгочных кровотечениях и способы их коррекции. // Лазерная медицина. 2012. №1 С. 4 - 9.

39. Коржева И.Ю., Яковлев В.Н., Чернеховская Н.Е. Лечебно-диагностический алгоритм при лёгочных кровотечениях.// XVI Московский междунар. конгресс по эндоскопии, хирургии. М. 18 — 20 апреля 2012 г. С. 110-112.

40. Коржева И.Ю., Яковлев В.Н., Мумладзе Р.Б. Нарушения микроциркуляции у больных с бронхолёгочной патологией н способы её изучения. // Терапевтический архив. 2012. Том 84 С. 65-67

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛК — лёгочное кровотечение

РЧА - радиочастотная абляция

KT - компьютерная томография

ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия

ЛДФ-грамма — лазерная допплеровская флоуметрограмма

МЦ - микроциркуляция

ПМ - параметр микроциркуляции

ЛАКК - лазерный анализатор капиллярного кровотока

СКО — среднеквадратичное отклонение

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

АД - артериальное давление

ОЦК - объём циркулирующей крови

АПГ- ангиопульмонография

АБГ - ангиобронхография

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких ТЭЛА - тромбэмболия лёгочной артерии NO — оксид азота

МО-терапия — терапия оксидом азота

ЭРФ - эндотелиальный расслабляющий фактор

А УЬР - амплитуда сверхнизкочастотных колебаний кровотока

А1Л7 — амплитуда низкочастотных колебаний кровотока

А НР - амплитуда высокочастотных колебаний кровотока

А СР - амплитуда пульсовых колебаний кровотока

ПЕ (пф.ед.) - перфузорные единицы

Ку - коэффициент вариации

БАЛТ - бронхоассоциированная лимфоидная ткань

Подписано в печать: 11.09.2012 Объем: 3 усл.печ.л. Тираж: ЮОэкз. Заказ №908 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д. 74 (495)790-47-77 wvvw.reglet.ni

Смертность от болезней органов дыхания в нашей стране занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных опухолей [Чиссов В.И. и соавт., 2003; Чучалин А.Г., 2008].

Лёгочные кровотечения (ЛК) являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего воспалительных, заболеваний органов дыхания [Киргинцев А.Г., 2001; Basoglu А, и соавт., 2007].

На протяжении длительного времени самой частой причиной ЛК был туберкулёз легких. В последние 20-30 лет чаще стали развиваться ЛК у больных с неспецифическими гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких [Перельман М.И., 2006]. На сегодняшний день ЛК составляет 1-4% от общего количества кровотечений, при этом летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, достигает 59-80% [Козловский В.И., 1997]. Летальные исходы при лёгочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией даже при небольшом объёме кровотечения.

Причинами Ж могут быть десятки заболеваний различных органов и систем. Если степень ЛК можно предположить, основываясь на клинических методах обследования, то диагностика причины ЛК всегда вызывает большие сложности [Овчинников A.A., 2005]. Поступление больного в стационар с диагнозом ЛК всегда требует неотлагательного участия врачей различного профиля для комплексного инструментального обследования и одновременного проведения целого ряда лечебных мероприятий, направленных на сохранение жизни больного.

В настоящее время, к сожалению, отсутствует единая система организационных и лечебно-диагностических мероприятий по оказанию помощи больным с ЛК. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии [Каримов Ш.И. и соавт., 2000], другие - сторонниками хирургических методов лечения [Jougon J, и соавт., 2002].

До сих пор обсуждаются вопросы характера и продолжительности консервативной терапии, и показания к ургентным операциям.

С учётом того, что экстренные оперативные вмешательства, предпринятые на высоте ЛК, отличаются большой травматичностью, тяжёлыми послеоперационными осложнениями и высокой летальностью [Иванов A.B. и соавт., 1999; Федосеев Г.Б., 1998] понятна настоятельная необходимость разработки новых эффективных малоинвазивных и доступных методов лечения этого тяжёлого контингента больных.

В отличие от детально разработанных схем эндоскопических методов остановки желудочного кровотечения, в современной литературе отсутствуют какие-либо публикации о последовательности проведения бронхоскопических методик при продолжающемся или состоявшемся ЛК в зависимости от его источника и интенсивности [Ventsiavichus W. и соавт., 2005].

Если диагностическая ценность бронхоскопии при ЛК не вызывает дискуссий и сомнений, то лечебные бронхоскопии с проведением временной окклюзии бронха - источника кровотечения до сих пор остаются предметом споров среди хирургов и эндоскопистов.

Понятно, что эндобронхиальная окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиального дерева, в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости операции -увеличить время для подготовки и улучшить условия её выполнения. Однако многие клиницисты отмечают ряд осложнений при применении поролоновых и коллагеновых обтураторов: пролежни слизистой оболочки бронхов на месте их нахождения, смещение их в другие отделы бронхиального дерева, обострение гнойного бронхита, ателектаз и другие осложнения [Зимонин П.Е.,2006;

Свистунова A.C. и соавт.,2005]. Поэтому, на сегодняшний день вопрос о сроках нахождения обтураторов в бронхах при каждой из форм нозологической патологии, осложнившейся лёгочным кровотечением, остаётся открытым.

То же самое касается лечебных бронхоскопий, связанных с интрабронхиальным применением различных немедикаментозных методов лечения, таких как лазеро- и N0- терапия. Кроме того, чтобы доказать эффективность воздействия на слизистую трахеи и бронхов терапевтического лазера или воздушного потока, содержащего оксид азота, необходимо разработать метод определения функционального состояния микроциркуляторного русла, который был бы высокоинформативен, доступен для динамического исследования и безопасен для больного. В современных литературных источниках методика определения микрогемоциркуляции в слизистой оболочке трахеобронхиального дерева не описана.

Таким образом, всё вышеизложенное позволяет утверждать, что проблема лечения больных с Ж является актуальной, требует дальнейшего научного поиска и практического решения.

Цель работы

Целью работы явилось повышение качества, информативности диагностики и эффективности лечения больных с лёгочным кровотечением различной этиологии.

Задачи исследования

1.Изучить этиопатогенетические факторы ЛК и их распределение по степени тяжести в зависимости от нозологических форм.

2.Изучить характер и особенности микрогемоциркуляции слизистой оболочки бронхов у пациентов с бронхитами различной этиологии, осложнённой ЛК.

3.Оценить эффективность эндоскопических методов лечения больных с ЛК.

4.Разработать показания к лечебным бронхоскопическим вмешательствам в зависимости от степени ЛК.

5.0пределить лечебную тактику при Ж в зависимости от источника кровотечения.

6.Разработать показания к проведению радиочастотной аблации (РЧА) при эндоскопических вмешательствах у больных с ЛК.

7.Определить целесообразность проведения комплексной интрабронхиальной терапии с включением лазерного излучения и плазменного потока, содержащего оксида азота, в режиме МО-терапии у больных с Ж.

Научная новизна и практическая значимость результатов проведенного исследования.

Разработана новая экспериментальная методика исследования кровотока в эндобронхиальных микрососудах - пристеночная лазерная допплеровская флоуметрия, позволившая определить тип регионарной микроциркуляции у больных бронхитом различной этиологии (атрофическим или деформирующим, сопутствующим воспалительным и гнойно-деструктивным процессам в лёгочной ткани), осложнённым лёгочным кровотечением.

Доказана эффективность применения методики пристеночной лазерной допплеровской флоуметрии для динамического контроля проводимого лечения.

Доказана эффективность использования эндобронхиальной лазерной и МО-терапии в комплексном лечении больных бронхитом различного генеза, осложнившимся лёгочным кровотечением.

Доказана перспективность использования терапевтического лазерного излучения для профилактики прогрессирования атрофического бронхита, осложнённого кровотечением. Доказана высокая эффективность использования радиочастотной аблации от аппарата «Сургитрон ™» при доброкачественных и распадающихся злокачественных опухолях лёгких, осложнённых кровотечением.

Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что доказаны:

- практическая значимость применения методики пристеночной лазерной допплеровской флоуметрии, вносящая вклад в расширение представлений о нарушениях микрогемоциркуляции у больных с лёгочным кровотечением;

- эффективность использования эндобронхиальной лазерной и N0- терапии в лечении и профилактике Ж, расширяющие границы применимости данных методов лечения;

- применительно к проблематике диссертации результативно использован комплекс существующих базовых методов обследования и лечения больных с лёгочным кровотечением, в т.ч. и экспериментальных методик.

В диссертации изложены:

-аргументы, элементы теории и доказательства изучения микрогемоциркуляции у больных с различной бронхолёгочной патологией;

-факты и этапы применения методики лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике и лечении нарушения микрогемоциркуляции у больных с бронхитами различной этиологии, осложнившимися лёгочным кровотечением; -морфологические факторы и степени активности лёгочного кровотечения;

Проведена модернизация существующего алгоритма ведения больных с лёгочным кровотечением, обеспечившая получение новых результатов по теме диссертации.

Значение полученных результатов исследования для практики подтверждается тем, что:

-разработаны и внедрены в практическую деятельность эндоскопического отделения ГКБ им. С.П.Боткина и отделения эндоскопической хирургии ФГУ

Научного центра лазерной медицины ФМБА России» методики ЛДФ-метрии и лазеро- и ЫО-терапии;

-определены пределы и перспективы практического использования метода ЛДФ-метрии в диагностике и динамическом наблюдении, а лазеро- и МО-терапии в лечении больных с бронхитами различной этиологии, осложнившимися лёгочным кровотечением;

-создана система практических рекомендаций по ведению больных с лёгочным кровотечением в хирургических, реанимационных и терапевтических отделениях ГКБ им. С.П.Боткина;

-представлены методические рекомендации по использованию лечебно-диагностического алгоритма ведения больных с лёгочным кровотечением в монографии «Лёгочные кровотечения» (М.,МЕДпресс-информ. 2011г., 127с.)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и вытекающие из них основные выводы и рекомендации используются в практической деятельности эндоскопического, хирургических и реанимационных отделении ГКБ им.С.П. Боткина; эндоскопического и реанимационного отделений ГКБ № 52; отделения эндоскопической хирургии ФГУ «Научного центра лазерной медицины ФМБА России»; реанимационных отделений и блоках интенсивной терапии «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России. Они также отражаются в лекционном курсе и при проведении семинаров с курсантами циклов усовершенствования по эндоскопии и эндоскопической хирургии на кафедрах эндоскопии и хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБОУ ДДО РМАПО Минздравсоцразвития России. В соавторстве подготовлены и изданы монографии: «Лёгочные кровотечения» (М.,2011г. 127с.) и «Лазеры в эндоскопии» (М., 2011г. С.55-96) . По результатам диссертационной работы написана глава в монографии «Эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов» (М., 2010г. С. 171-175). Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, отражающих основные положения диссертации. Из них в рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией от 17.06.2011г., опубликовано 14.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 27 декабря 2011 г. на межкафедральном совещании сотрудников кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии, кафедры эндоскопии, кафедры пульмонологии и кафедры анестезиологии и реанимации ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, а также сотрудников эндоскопического, хирургических, реанимационных и терапевтических отделений Городской клинической больницы им С.П.Боткина, научных сотрудников ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ХШ, XIV, XV и XVI Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (М., 2009г, 2010г., 2011г., 2012г.); IX и X научно-практических конференциях по проблемам амбулаторной хирургии (М.,2008г, 2009г.); XVIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (М., 2008г); научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века» (М., 2009г); ХХХХ1П научно-практической конференции врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им Н.Н.Бурденко Минобороны России» (М.,2011 г); научно-практической конференции, посвящённой 100-летию больницы им. С.П.Боткина (М., 2010г.); XIV и XVI ежегодных сессиях научного центра ССХ им. Бакулева РАМН (М.,2010г.,2011г.); IV съезде лимфологов России (М., 2011 г.)

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 6 таблиц и 52 рисунка. Указатель литературы включает 281 источника, из них 183 - на русском и 98 - на иностранном языке.

выводы

1. Наиболее частой причиной Ж является хронический атрофический бронхит (28,4%), эрозивно-язвенный трахеобронхит у больных - хронических канюленосителей (20,2%) и центральный рак лёгких (16,6%).

2.С помощью ЛДФ установлено, что эндобронхиальная микрогемоциркуляция при хроническом бронхите и пневмонии, осложнённых кровотечением, характеризуется застойным типом микроциркуляции со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла, застоем крови в венулярном звене, ослаблением кровотока и ишемией тканей.

3. Эндоскопические методы остановки ЛК эффективны в 96-97% случаев при 12 степени и только в 2-3 % при 3 степени.

4. При Ж 1 степени, обусловленном атрофическим бронхитом или бронхитом, сопровождающим воспалительные заболевания лёгких, целесообразно использовать сочетание гемостатической санационной ФБС с N0- или лазеротерапией, которые позволяют добиться отсутствия рецидивов Ж в 98% случаев. Отрицательный результат является показанием для выполнения ангиопульмонографии или ангиобронхографии с последующей эмболизацией.

5. Ж 2 степени, обусловленное бронхитом различной этиологии, является показанием для нахождения больного в условиях блока интенсивной терапии или реанимационном отделении, где ему одновременно с гипотензивной и гемостатической терапией под местной анестезией показано проведение гемостатической санационной фибробронхоскопии с последующей N0- или лазеротерапией. При рецидиве Ж показана ангиопульмонография или ангиобронхография с эмболизацией.

6. ЛК 3степени любой этиологии является абсолютным показанием к гемостатической санационной бронхоскопии жёстким бронхоскопом под КЭТН с созданием искусственной гипотензии в условиях неотложной хирургии с тампонадой бронха баллонным катетером или поролоновой губкой. При неэффективности тампонады показана экстренная операция.

7. При Ж из центральных опухолей лёгкого показано выполнение эндоскопического гемостаза, при неэффективности которого- экстренная операция.

8. Применение РЧА с помощью прибора «СУРГИТРОН™» позволяет остановить кровотечение из распадающегося рака лёгкого в абсолютном большинстве случаев. Удаление доброкачественных опухолей следует проводить с помощью радиоволнового воздействия по причине отсутствия ожогового струпа, а, следовательно, минимального риска кровотечения.

9. Применение эндобронхиальной МО-терапии в комплексном лечении больных с ЛК активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла поражённой области, позволяет сократить сроки восстановления регионарной МЦ и способствует купированию воспалительного процесса.

10. Проведение локальной лазеротерапии больным дистрофической формой атрофического бронхита, осложнённого кровотечением, позволяет добиться длительной ремиссии (свыше 5 лет) у 95,3% пациентов. Высокая эффективность метода доказана при электронной микроскопии биопсийного материала, взятого до и после лечения.

11. При абсцедирующих пневмониях показаны санационные бронхоскопии в сочетании с интрабронхиальным лимфотропным введением антибиотика и иммуномодулятора и местная терапия лазерным облучением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Всем больным с заболеваниями лёгких, осложнёнными кровотечением, необходимо выполнять бронхоскопию в первые сутки от момента поступления для определения характера патологического процесса, степени активности кровотечения и выбора лечебной тактики.

2. Больным с 1-ой степенью ЛК при относительно удовлетворительном соматическом состоянии возможно проведение лечебно-диагностической фибробронхоскопии под местной анестезией в условиях специализированного кабинета.

3. Больным со 2-й степенью ЛК показано проведение срочной лечебно-диагностической бронхоскопии в условиях реанимационного отделения на самостоятельном дыхании под в/в седацией с созданием управляемой искусственной гипотензии. В случае отсутствия гемостатического эффекта при проведении адекватной гипотензивной и гемостатической терапии показана эндоскопическая окклюзия источника кровотечения со срочной ангиопульмонографий или ангиобронхографией с эмболизацией.

4. При 3-й степени лёгочного кровотечения показана ургентная бронхоскопия жёстким ригидным бронхоскопом под КЭТН или фиброскопом через оротрахеальную трубку на операционном столе с эндоскопической окклюзией источника кровотечения в условиях раздельнолёгочной интубации.

5. Для остановки кровотечения из распадающихся злокачественных опухолей легких следует шире использовать радиоволновое воздействие от прибора «СУРГИТРОН™», которое является безопасным, достаточно простым и эффективным способом остановки кровотечения во время бронхоскопии. После остановки кровотечения на месте радиоволнового воздействия не образуется ожоговый струп, в связи с чем нет опасности его отторжения и возобновления кровотечения. Остановку кровотечения у больных со злокачественными опухолями легких следует выполнять в режиме «фульгурация».

6. При кровотечении из доброкачественных опухолей лёгких показано эндоскопическое удаление опухоли во время бронхоскопии, под общим обезболиванием, с помощью радиоволнового воздействия от прибора «Сургитрон™» на режиме «резание - коагуляция» при мощности 4,0 - 4,5Вт.

7. Разработанный метод эндобронхиальной ЛДФ целесообразно включать в комплексный диагностический алгоритм при хроническом бронхите и пневмонии, осложнёнными лёгочным кровотечением. Метод эндобронхиальной ЛДФ является неинвазивным и позволяет прижизненно, в течение короткого периода времени, определить функциональное состояние тканевой перфузии и механизмы регуляции кровотока в микрососудах, а также мониторировать микроциркуляторные изменения в слизистой оболочке бронхов на фоне N0- и лазеротерапии.

8. Больным с абсцессами лёгких, осложнёнными кровотечением, для остановки кровотечения рекомендуются санационные бронхоскопии с лимфотропным введением в конце каждой санации антибиотика в разовой дозировке, 0,006 г иммуномодулятора полиоксидония в сочетании с МО-терапией от аппарата «Плазон», с содержанием N0 в газовом потоке 300 ррш, в минимальном режиме, подаваемого по каналу эндоскопа в течение 1 минуты. Лечение следует проводить через день, 4-5 сеансов на курс лечения. Затем МО-терапию следует заменить лазеротерапией.

9. В комплексном лечении больных с затяжным течением гнойно-обструктивного бронхита и с абсцессами лёгких возможно использование метода эндобронхиального введения свежевыделенной лейкомассы, получаемой путём отстаивания аутокрови, с последующим воздействием на место локализации лейкомассы гелий-неонового лазерного излучения с плотностью потока мощности 2-4 мВт/см экспозицией 3 минуты. Воздействие осуществляется с помощью лазерного аппарата АЛОК-1 через гибкий световод, проведенный по каналу бронхоскопа. Курс лечения должен составлять 4-7 процедур, 2-3 раза в неделю.

10.Больным первично-дистрофической формой атрофического деформирующего бронхита, осложнённого кровотечением, показан курс лазеротерапии с помощью гелий-неонового лазера с длиной волны 632 нм, л плотностью мощности 18 мВт/см , экспозицией 5 мин., через день, всего 4-6 сеансов на курс лечения.