Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Рентгеноэндоваскулярная окклюзия в детской хирургии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 616.147.22-007.62-089.

ПОЛЯЕВ Юрий Александрович

РЕНТТЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОККЛЮЗИЯ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

14.00.35. — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена во Втором Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова

Научный консультант:

лауреат Государственных премий СССР, академик АМН СССР, профессор Ю. Ф. Исаков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Рошаль; доктор медицинских наук, профессор В. Е. Щитинин; доктор медицинских наук, старший научный сотрудник С. Н. Страхов.

Ведущая организация — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится «_»_1991 года на

заседании специализированного Совета Д 084.14.02. 2-го Московского ордена Ленина Государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова по адресу: Москва, ул.-Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМИ им. Я. И. Пирогова.

Автореферат разослан «_»_ 1991 года.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор М. А. Фадеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время рентгеноэндоваску-лярные методы лечения стали одной из составных частей хирургии и применяются как вспомогательные виды лечения, как альтернатива к оперативному лечению и в ряде случаев как единственны! возможный и осуществимый вид хирургического лечения. Рентгенозндоваскуляр-ная окклюзия /РЭО/ наиболее распространенный метод рентгеноэндоваскулярной хирургии представляет собой способ блокады или редукции регионарного кровотока с лечебной целью посредством введения через ангиографический катетер под рентгенологическим контролем различных эмболизирущих веществ и приспособлений, получает все большее распространение в крупных лечебных учреждениях. Этому способствовали целенаправленные исследования отечественных и-зарубежных специалистов, определившие основные показания к применению и клинические возможности метода рентгеноэндоваскулярной окклюзии /Сербиненяо Ф.А. 1978, Кузин М.И., Волынский Ю.Д. 1978, Зингерман Л.С. I98Q, Лопатюга H.A. 1982, Готман Л.Н. 1986, Раб-КИН И.Х. 1987, Azzolini А. 1382, Feldman L. 1983, Münster VJ. 1987/.

Вместе с тем," в отличие от взрослого контингента больных, у которых рентгеноэндоваскулярная окклюзия из-за большой лечебной эфйективности получила пшрокое распространение, становление данного способа лечения в педиатрической практике продолжается до настоящего времени. Имеющиеся немногочисленные публикации результатов научных исследований, освещающие различные аспекты рентгеноэндоваскулярной окклюзии, основываются на сравнительно небольшом клиническом материале, различных методологических основах и тактических решениях, содержат противоречивые оценки лечебных возможностей метода и не раскрывают истинного состояния мето-

дических и клинических аспектов проблемы /Москвичев В.Г. 1988; Шумский В.И. 1986; Матяшев A.B. 1991; Brunelle F. 1983; Finn К. 1983; Thomas Р, 1987/. На основании этих работ невозможно дать четких рекомендаций по технике выполнения РЭО, трудно выявить общие закономерности сосудистых нарушений, свойственных тем или иным заболеваниям. Остаются спорными вопросы выбора методики проведения ангиографических исследований и их объема на диагностическом этапе рентгекоэндоваскудярного лечения. Недостаточно изучены ангиографические аспекты сосостояния коллатерального кровообращения до эмболизации и реваскуляризации при рецидивах патологических синдромов. Не существует единства взглядов относительно выбора эмболизирующих веществ, тактики их применения, показаний к РЭО при различных формах ангиодисплазий, хронических пневмониях, варикоцеле; заболеваниях, сопровождающихся патологической функцией селезенки. Все это свидетельствует о том',' что',' несмотря на определенные успехи к достижения, многие вопросы рент-геноэндоваскулярной окклюзии в педиатрии не получили своего разрешения. Это затрудняет использование метода в широкой клинической практике и подчеркивает целесообразность проведения настоящего исследования.

Все вышеизложенное и определило цель настоящей работы: изучение возможностей и разработка различных прикладных аспектов применения рентгеноэндоваскулярной окклюзии у детей при ангга-дисплазиях, хронических пневмониях, варикоцеле, в подавлении патологической функции селезенки.

Для выполнения этой цели потребовалось решение следующгрс: конкретных задач:

I/ Провести стандартизацию ангиографических исследований для получения оптимальной информации о состоянии регионарного крово-

обращения при ряде заболеваний и пороков развития, на основании полученных данных определить показания и способы рентгеноэндозас-кулярной окклюзии при аншодисплазинх, хронически пневмониях, вариноцеле и заболеваниях, сопровождающихся патологической функцией селезенки,

2/ Детально разработать методики рентгеноэндоваскулярной окклюзии для различного целевого назначения: аваскуляризации или шемизации тканей, частичной или полной блокады органного кровотока как самостоятельного метода лечения к в сочетании с другими методами лечения.

3/ Применить в клинике сверхвнсокочастотное электромагнитное поле для получения внутрисосудистой коагуляции, отработать методику применения и выработать схемы использования данного вида энергии в комплексе с другими, способами рентгеноэндоваскулярной окклюзии.

4/ Изучить особенности анестезиологического пособия для обеспечения качественного проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства с' учетом коллоидно-осмотического состояния крови при многократном болюсном введении рентгеноконтрастных Ееществ, выработать показания к способу анестезии в зависимости от целей рентгеноэндоваскулярного вмешательства и разработать нерп профилактики возможных осложнений, связанных с использованием рентгеноконтрастных веществ.

5/ Провести анализ применения цифровой субтракционноп ангиографии. у детей при диагностическом и лечебном этапе рентгеноэндоваскулярной окклюзии.

6/ Исследовать эффективность применения рентгеноэндоваскулярной окклюзии при различных формах ангиодисплазик, хронических пневмониях, варикоцеле, в подавлении патологической функции селезенки.

Научная новизна: Настоящая работа является первым в нашей стране обобщающим клинико-ангиографическим исследованием, в котором на значительном материале разработаны показания и тактика рентгеноэндоваскулярной окклюзии при ангкодисплазиях, хроничэс-ких пневмониях, варикоцеле и заболеваниях, сопровождающихся патологической функцией селезенки у детей.

Проведено усовершенствование и стандартизация- ангиографически: исследований с целью оценки регионарного кровообращения-как первого этапа рентгеноэндсваскулярного лечения; обнаружении ранее не известных закономерностей и фактов', касающихся особенностей регионарного кровообращения при различных•заболеваниях и пороках развития сосудов.

На основании накопленного опыта РЭО большого количества сосудов разного диаметра' изучены возможности дистальной и проксимальной окклюзии методом введения калиброванных эмболов, склеро-зирующих веществ и других окклюзирующих приспособлений. Разработан универсальный коагуляционный зонд', обладающий способностью свободно проходить через ангкографический катетер любого диаметра, позволяющий выполнять-внутрисосудистую коагуляцию, независимо от вида кровеносного сосуда и его размера. На основании полученных экспериментальных и морфологических данных выработаны основные репимы сверхвысокочастотного электромагнитного поля'/СВЧ ЭМП/ для получения стойкой внутрясссудистой коагуляции и впервые разработана методика их применения для моно- и комбинированной РЭО. Выяснена зависимость эффективности РЭО от степени редукции магистрального и коллатерального кровотока.

Изучены особенности анестезиологических пособий при различных акгиографических исследованиях и рентгеноэндоваскулярной окклюзии, определены положения по выбору оптимального анестезиоло-

гического пособия при конкретных рентгеноэидоваскулярнкх вмешательствах. Впервые у детей проведены исследования по изучению коллоидно-осмотического состояния крови при болюсном введении рентгеноконтрастных веществ.

Разработан и внедрен в практику метод регуляции и коррекции возникающих нарушений коллоидно-осмотического состояния крови с учетом его исходного состояния при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах с применением рентгеноконтрастных веществ.

Проведен анализ применения цифровой субстракционной ангиографии /ЦСА/ при рентгеноэндоваскулярной окклюзии, определены показании и методики проведения ЦСА,

Впервые на основании, большого клинического материала проана-лдоироваш особенности и Быявлени закономерности регионарного кровообращения при ангшдисллазиях челюстно-дицевой области, определены показания и противопоказания- для- проведения- рентгекоэндоваскулярной окклюзии'в зависимости", от ангиоархитектоники приводящего артериального сосуда, формы ангиодксплазии: д особенностей коллатерального кровотока.

Разработана и внедрена методика РЭО /склеротерапкй/ левой яичковой вены при варикоцеле. На основании изучения ангиоархитектоники и клинического применения этого способа разработаны «

оптимальные условия выполнения рентгеноэндоваскулярной склероте-рапии вен семенного канатика.

Разработан малотравматичный метод рентгеноэндоваскулярной окклюзии селезенки, относительно безопасный в плане развития воспалительных осложнений и по эффективности: не уступающий сплен-эктомии. Выявлены закономерности между объемом вводимого эмболи-зирующего материала, диаметром эмболов и процентом выключаемой паренхими селезенки, что дает возможность прогнозировать ишемиче-ские последствия.

Практическая ценность; Определены наиболее оптимальные методики проведения ангиографических наследований различных сосудистых бассейнов при традиционной ангиографии, и при использовании ЦСА, что в значительной степени позволило уменьшить риск возможных осложнений и неудач', а также расширить возрастные границы использования ангиографии. Разработанный алгоритм анестезиологического обеспечения рентгеноэндоваскулярных вмешательств опреде- • ляет строгую последовательность действий анестезиолога1, что позволяет избежать тактических ошибок в практической деятельности, выбрать наиболее оптимальное анестезиологическое пособие',' обеспечить высокое качество и результативность ангшграфических исследований, эффективность рентгеноэндоваскулярных методов лечения-.

Внедрение в клиническую практику СВЧ ЗИП в сочетании с эмбо-лом на основе гидрогеля, склеротерапией или в виде монокомпонентного способа лечения позволяет провести рентгеноэндоваскулярную окклюзию с меньшим риском миграции эмболов в другие сосуды.

Установлено, что PQO наиболее целесообразна и эффективна при артериальных формах ангиодисплазий. Операции иссечения измененных ангиоматозных тканей, интраоперационную криодеструкцию целесообразно проводить в первые трое суток после эндоваскулирной окклюзии. Разработанные комплексные метода: лечения различных форм и локализаций ангиодисплазий в сочетании с РЭО позволили значительно сократить интраоперационную кровопотерю, дали возможность оперировать больных с диффузными поражениями, РЭО создает благоприятный фон для проведения последующей криодеструкции за счет снижения теплоемкости ангиодасплазии.

Внедрение в клиническую практику метода эндоваскулярного лечения варикоцеле позволило уменьшить вероятность возникновения рецидивов за счет блокирования всех вен-сателлитов', сохранить артериальное кровоснабжение яичка, тем самым уменьшить вероятность

развития его атрофии. При проведении РЗО яичковой веки полностью исключаются осложнения, связанные с перевязкой лимфатических коммуникаций при выполнении оперативных вмешательств.

Разработанный метод РЭО селезенки у детей может применяться у больных с заболеваниями крови вместо спленэктомии и по эффективности не уступает этой операции. Сравнительная оценка метода свидетельствует о его малой травттииности)' что позволяет проводить РЭО селезенки у детей любой возрастной группы, независимо от тяжести состояния. Прогнозирование шеиииеских последствий окклюзии, поэтапность выполнения, антибактериальная- профилактика по индивидуально подобранным схемам снижает до минимума риск воспалительных осложнений.

Внедрение результатов" в npajtVtmy УдрйоЬхраКенин-: Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность детских хирургических отделений ДГКБ № 13 им. Н.Ш, Филатова, РДКБ МЗ РСФСР, Всесоюзного стоматологического научного центра им. Н.А.Семашко, Всесоюзного гематологического научного центра МЗ СССР.

Апробация1 работы: Диссертация выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии /Зав, - академик АМН СССР, профессор Ю.Ф. Исаков/ 2-го МОГЛА! им, Н.И.Пирогова',' на базах Детской Городской Клинической болыйщыг № 13 им, И.Ф,Филатова'/главный врач - канд. мед. наук Г.И.Лукин/ и Республиканской Детской Клинической больницы МЗ РСФСР /главный врач - канд,мед,наук В.А.Дроздов/.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях хирургического общества г.Москвы и Московской области'/секций детской хирургии/ - 6 выступлений /1982-1989 гг./; на Московском научном обществе рентгенологов и радиологов /секция ангиологии/ -7 выступлений /1982-1990 гг,/; на Московском научном обществе стоматологов /I99Q г./; на Всесоюзном симпозиуме "Васкулиты,

ангиопатии, ангиодисплазии", Львов, 1983'; Московской городской научно-практической конференции "Ангюграфвдесная диагностика и рентгеноэндоваснулярная хирургия неотложных состояний органов грудной клетки и живота"', Москва, 1086; международном симпозиуме "Применение дигитальной субтракцпонной ангиографии в клинике",' Москва, 1986; Всесоюзной школе "Актуальные .вопроса детской хирургии", Москва, 1987; XXI пленуме Всесоюзного научного общества хирургов, Краснодар, 1988; У1 Всесоюзной конференции детских хирургов "Новые направлении в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей" , Суздаль 1988; ХУЗ съезде хирургов Украины',' Киев, 1988; пленуме проблемной комиссии по хирургии СО АМН СССР", Новосибирск, 1988; международном симпозиуме "Новые технологии в рентгенохирургии" Москва, 1989; Всесоюзной школе "Лучевая- диагностика заболеваний детей, раннего возраста" Москва',' 3S89; Всесоюзном симпозиуме "Синтетические полимеры медицинского назначения", Киев, 1989, По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, получено 4 авторских свидетельства и 4 рационализаторских предложения отраслевого значения.

Материалы диссертации используются на семинарских занятиях и при чтении лекций при преподавании детской хирургии студентам . старших курсов и врачам 8УВ во 2-ом МОЛГЖ им. Н.И.Пирогоса.

Объем' и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит ссылки на 132 отечественных и 256 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 132 рисунками.

СОДЕНКАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящего исследования положен анализ клинико-ан-гиографического материала, полученного при проведении рентгено-

эндоваскулярной окклюзии сосудов большого круга кровообращения у 403 детей в возрасте от 4 месяцев до 15 лет. 308 больных'/76,4%/ находились на лечении в отделениях ДГКБ № 13 и 95 больных/23,62/ находились на лечении в других лечебных учреждениях города'/ДКБ № I, ДКБ № 2, ДКБ № 3,' РДКБ МЗ РСФСР/. Подавляющее большинство РЭО выполнено на базе ДГКБ № 13'/аГ,'бЖ/, Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице I,

Таблица I

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Всего

. Возраст

.........до года - í~3 v- ■ л ■ • '8

Д 86 15 14 18 24 15

М 317 9 16 II 29 252 Итого

%■■■■ 403/10030/ ' • 2476%/- • 30/?,'4%У 29/7,2%/ 53/К,2£/ 267/66у2%/

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия вьшолена с различным целе-вш.1 назначением: I/ закрытие патологического сосудистого русла как самостоятельного метода лечения',' а также для обеспечения оперативных вмешательств; 2/ выключение или снижение патологической функции органа; 3/ окклюзии варикозно-ралшрешшх сосудов.

Данные о распределении больных по нозологическим формам представлены в таблице 2,

Таблица 2

Распределение больных по группа).! заболеваний, при которых .... выполнялась рентгеноэндоваскулярная окклюзия..............

Диагноз

Все-

Возраст ■

• го •: до í г 1-3 4 -7. -8-И-12-15

Ангиодисгогазия 72 21 19 8 19 5 17,9%

Хронические неспецифические пневмонии 6 I 5 1,5%

Заболевания,связанные с проявлениями гиперспле-низма 68 3 II 21 25 8 16',9%

Варикоцеле 257 - - - 8 249 63,7%

Всего

403 24

30 29 53 267 100%

В своей работе мы использовали дистальную, проксимальную и сочетанную окклюзию. По частоте выполнения - одноэтапная и многоэтапная. Использование того или иного вида окклюзии определяется клиническими показаниями и индивидуальными особенностями ангиоархитектоники органов и тканей.

По характеру выполнения рентгеноэндоваскулярные вмешательства нами разделены на экстренные и плановые. По экстренным показаниям рентгеноэндоваскуяярная окклюзия выполнена у 9 больных /2,22/. При всех неотложных вмешательствах осуществляется непосредственный переход от диагностического к собственно лечебному этапу РЭО. Показанием к проведению экстренных вмешательств служили выраженные кровотечения из трофически измененных тканей при артериальных. дисплазинх.

Все диагностические и лечебные манипуляции проводились на ангиографических аппаратах фирмы "Сименс" с приставкой "Ангио-трон" /Германия/ и "Хиралюкс" - ЧСФР, Комплектация оборудования соответствовала всем требованиям, предъявляемым к ангиографичес-ким кабинетам. Наряду с катетерами фирмы "Соок" наш использованы катетеры,- изготовленные в экспериментальном производстве при ГИГО из трубки повышенной рентгеноконтрастности МИТХТ им. М, В Ломоносова, медицинским соисполнителем данной разработки является автор.

Все пункции и катетеризации сосудов у детей младшей возрастной группы проводились по модифицированной технике, имеющей ряд отличий от распространенной техники Сельдингера. Использование, данной модификации в значительной степени уменьшает травматич-ность исследования, сокращает риск осложнений, частоту неудач и расширяет возрастные границы применения ангиографии у детей.

В процессе работы ш апробировали несколько эмболизирующих веществ и приспособлений, частота использования которых представ-

лена п таблице 3.

Таблица 3

Частота использования различных эмо'олизируюпрк . " .. веществ в зависимости от. целевого. назначения.........

- ' ' ; - Цеяк эмболизации : ■ ' : ■ ■

Число Закрытие Выключение Окклюзия Эмболизирующее веще- патоло-. или сгетае- варикоз- %% ство л гическо-. ние пато- но-рас-го сосу- логической ширенных дистого функции сосудов ■ ........ руслл • ■ ■ органа •• • • .....

Гемостатическая

губка 12 12 - - З'.О

Тефлон-велюр 7 б I -

Гидрогель 115 4? 68 - 28,5

СВЧ ЗМП т I - - 0,2" •

Тромбовар 2% 243 - - 243

Гидрогель + СВЧ ЭШ 3 8 - 2,1%

Тромбовар + СВЧ ЭМЗ 14 - - 14 3.5%

Гидрогель •+■ -спираль- ■• : 3 : . ■ - - о-

Всегс • - .........403 :••••??........61».....• 100Х

СВЧ ЭШ] - этот способ.внутрисосудистой окклюзии является приоритетны!/'/авторское свидетельство № 1319359 от 1987 г',/. Конструктивно коагуляцконный зонд представляет собой отрезок 50-ошюго Коаксиального кабеля, на одном конце которого располагается излучающий моноголь /головка зонда/, на другом конце ка-

9

беля располагается разъем для подключения зонда к генератору СВЧ ЭШ "Плот-2". В ходе работы наш были разработаны главные требования к коагуляционнону зонду: I/ Свободная проходимость по ангиографическому катетеру любого диаметра; 2/ Возможность проведения эффективной коагуляции, кровеносного сосуда независимо от вида и диаметра; 3/ Получение равномерного воздействия СВЧ ЭШ на стенку коагулированного сосуда; 4/ Техническая простота в обращении.

Нами совместно с инженерной группой НПО "Исток" разработана

»

серия коагуляционных зондов, отвечающая всем предъявленным требованиям. С их помощью можно проводить эффективную.внутрисосудис-тую коагуляцию в артериях и венах. Для отработки оптимальных режимов мощности СВЧ ЭМП при внутрисосудастой коагуляции проведена серия экспериментов. Было выявлено', что форма кровяного тромба соответствует радиальному рассеиванию электромагнитных волн. Путем варьирования показателей мощности СВЧ ЭМП определены верхняя и нижняя границы, при которых достигался нормально сформированный кровяной тромб. Разброс мощности: составил от 12 до 20 Вт .При микроскопическом исследовании коагулированных кровеносных сосудов выявлено, что уже в течение первых суток происходит необратимый процесс - формирование рубцового стеноза, который заканчивается к 14 дню. Результаты эксперимента и клинического использования метода показали следующее: I/ Процесс коагуляции с помощью СВЧ ' ЭМП строго локализован и не проникает глубоко в окружающие ткани; 2/ Устройство коагуляционного зонда, его диаметр позволяют проводить внутрисосудистую коагуляцию артерий и вен любого диаметра с целью достижения проксимальной окклюзии.

Осложнения при проведении рентгеноэндоваскулярной окклюзии возникли у 16 больных, что составило 3,9£. Анализ осложнений мы. проводили на основе классификации, предложенной И.Х.Рабкиным /1987/,,согласно которой выделяют следующие группы осложнений: I/ общие и органные токсико-аллергические реакции и осложнения -А больных /1%/; 2/ Катетеризационно-технические осложнения /проксимальные и дистальные/ - 3 больных /0,7%/; 3/ окклюзионно-ише-мические осложнения /регионарные и дислокационные/ - 9 больных /2,2%/.

У одного больного в возрасте 1г, 7м. был летальный исход в

раннем постэмболлзационном периоде /2-е сутки/ в результате дис-локациии эмболизирующего вещества /гемостатическая губка/ в бассейн внутренней сонной артерии во время: проведения РЭО по поводу обширной гемангиомы лица. 2-й больной 9 лет погиб на 14 сутки после второго этапа РЭО селезенки по поводу аутоиммунной гемолитической анемиии, которая привела к вялотекущему некрозу селезенки. Больной погиб от сепсиса 1г полного угнетения гемопоэза. Таким образом летальность при проведении РЭО составила 0.52. Следует отметить, что большинство этих осложнений возникли на этапах освоения РЭО и связаны на нал взгляд, со следующими моментами: I/ недостаток опыта проведения РЭО: 2/ неадекватный подбор эмболизирующего вещества: 3/ неправильная оценка изменений регионарного кровообращения на этапах проведения РЭО.

В процессе изучения особенностей анестезиологических пособий при ангиограйических исследованиях и рентгеноэндоваскулярных методах лечения, определении влияния различных рентгеноконтраст-ных вешеств на коллоидно-осмотическое состояние крови был разработан алгоритм анестезиологического обеспечения рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Определенная данным алгоритмом последовательность действий анестезиолога в анестезиологическом обеспечении рентгеноэндоваскулярных вмешательств у детей позволяет выполнить работу бьГстро. эффективно, качественно, позволяет избежать нежелательных тактических ошибок.

С использование ЦСА выполнено 29? рентгеноэндоваскулярных окклюзий, что составило 73,6%. РЭО состоит из трех этапов; I/ диагностическая ангиограйия; 2/'целенаправленное проведение РЭО; 3/ контрольная ангиография. Сравнительная опенка проводилась с традиционной ангиографией по трем этапам РЭО. Анализ применения ЦСА у детей показывает, что она имеет важные преимущества перед традиционной ангиографией, которые особенно важны в

педиатрии.

ЦСА дает возможность неограниченного изучения регионарного кровотока и статического анализа в любой его фазе. Она на 1/3 уменьшает необходимость в катетеризации артерий и до 70% потребность в селективных ангиографию:, Внутриартеркальная ЦСА менее опасна для больных, поскольку дает возможность применять более тонкие катетеры, меньшие дозы концентрации контрастных вешеств, а за счет моментального получения информации значительно сокращается время исследования. Снижения концентрации и количества контрастного вещества для одной ангиографии с ЦСА позволяет увеличить объем одномоментных исследований к сократить время на полное ангиографическое исследование больного. Рабход рентгеновской пленки и химикалий при ЦСА сокращается на 50%.

' Рентгеноэндоваскулярная окклюзий' при ангиодис'плазийх

РЭО выполнена у 72 больных с различными формами ангиодиспла-зий в возрасте от 3-х месяцев до 15 лет. По локализации ангио-дисплазии распределились следующим образом: голова-шея - 54'; верхние конечности - 6; область таза, наружные половые органы- -7; нижние конечности - 4"; паренхиматозные органы - I. По распространению патологического процесса ангиодисплазии были разделены на ограниченные и диффузные. Ограниченная ангиодисплазия расположена в одной анатомической области; в тех'случаях когда ангиодисплазия не имеет четких границ, занимает две и более анатомических области она определяется как диффузная. Ограниченные дисплазии имели место у 39 больных /26,А%/\ диффузное поражение у 58 больных /73,63!/. Диагностика ангиодисплазий базировалась на-клинической картине, данных электрофизиологических исследований гемодинамики, результатов ангиографических исследований, интра— операционной диагностике. Все больные обследовались после ранее

Осмотр пациента Анализ данных лаеораторно-инструментального обследования

-а^—n дообследование и подготовка пациента

Противопоказания к наркозу

|нет

ствл (вид, тактика, РКВ, продолжительность и др.)

Противопоказания к РЭВ

_вмешательству_

¿нет

Выбор анестезиологического

пособия

Проведение когригирующеИ

1шфузи01ш0й терапии

Е

Выполнение анестезиологического пособия

Г

Негативные проявления РКВ

да 4 4 нет""

Контроль состояния пациента в постнаркозном

периоде

М-

отказ от РЭВ

вмешательства

прекратить вве-

1дл в дение РКВ;

1 1 с11мпт0л1ат.чче-

ская терапия:

1 реаннмация

- Гб -

проведенного неэффективного лечения /криодеструкция, склерози-рутацая терапия, гормональное лечение, хирургическое лечение/. К осложнениям клинического течения ангиодисплазий мы отнесли изъязвления - 18 больных /33,3%/, воспаление - 2 больных /3,7%/ и кровотечения 12 больных'/22,2Ж/.

Наибольшее количество ангиодисплазий располагалось в че- , люстно-лицевой области, что требовало катетеризации сонных артерий, в некоторых'случаях позвоночных. Все катетеризации проводились закрытым трансфеморальным доступом. На наш взгляд трансфе-мор&пьный' доступ имеет ряд преимуществ по сравнению с каротид-ным. Основными преимуществами являются: I/ Не травмируется общая-сонная артерия, уменьшается раздражение синокаротидной зоны и значительно реяе возникает спазм магистральных сосудов; 2/ Возможность за одно исследование катетеризировать обе сонные и позвоночные артерии;'/2-х стороннее поражение составило 1,5%/; 3/ Наличие патологических сосудистых образований на шее ке мешает проведению пункции и катетеризации П% наблюдений/; 4/ Общая сонная артерия контрастируется из устья со всеми возможными вариантами аномального и коллатерального кровообращения;

У 15 больных данной группы /27,7£/ обнаружены аномалии приводящих сосудов: атипичное место отхоздения от дуги аорты,' стеноз плечеголовного ствола, артерио-венозный иунт сонной артерии. Аномалии бассейна внутренней сонной артерии отмечены у двух больных /3,7%/ и проявлялись в гипоплазии передней мозговой артерии и аневризме средней мозговой артерии.

При ыакрофистулезных формах ангиодисплазий отмечалось относительно слабое контрастирование дисталъных ветвей бассейна внутренней сонной артерии за счет выраженного сброса крови и "обкрадывания" периферического артериального русла. Оценка ва- ■ риантов строенияветвей внутренней сонной артерии необходима для

постэмболизационного сравнения анатомии ветвей с целью исключения попадания эмболов в данный регион.

У 34 больных кровоснабжение ангиодисплазии осуществлялось одним сосудом /63%/. У 20 больных'/372/ двумя и более сосудами. По характеру кровоснабжения ангиодисплазий мъг разделили на артериальные, смещенные /артерио-венозные/ и венозные, В количественном отношении ангиодисплазии разделились следующим образом: артериальные формы 42 больных'/77,Ъ%Г, смешанные 7 больных /13,ОХ/, венозные формы - 5 больных'/3,2^/.

• Показанием для проведения РЭО считаем любую форму ангиодисплазии с гиперплазией сосудистого коллектора." ПротйвоЬокзЬанием считаем:

I/ гиповаскулярные формы ангиодисплазий,

2/ кевозмояность надежно фиксировать катетер в заданном сосуде, ангиографические признаки заброса контрастного вещества вне "зоны антереса",

3/ несоответствие эмболизируюцих веществ существующим анатомо-функциональным условиям в сосудистой зоне, что может привести к дислокации, эмболов.

Для эмболизации артерии с микрососудистыш анастомозами диаметр эмболов .был от 0,5 до I мм. Если да: использовали сферические эмболы, то их диаметр составлял I мм, цилиндрические эмболы -0,5 мм. Длина эмболов цилиндрической формы была 10 мм. Эмбол подобной длины хорошо фиксировался в просвете сосуда, не смещался при введении следующей порции эмболов и исключал возможность его миграции через артериовенозную фистулу.

Для эмболизации артерии с макрососудистыш анастомоза»,и мы использовали эмболы диаметром I мм, длиной 10 да. Диаметр эмболов мы подбирали на основании данных артериограммы и диаметра катетера, введенного в сосуд. Зндоваскулярную окклгацию всегда начи-

нали с эыболов меньшего размера. Повторные РЭО /5 больных -9,2%/ требовались дая окклюзии оставшихся артерий и дополнительных анастомозов, кровоснабжающих очаг ангиодисплазии. Повторные РЭО мы проводили в интервале 3-4 недели:, РЭО проводили к расширению культи эмболизируемой артерии, Ангшграфическая картина напоминала "дерево с обрубленными ветвями". Установление этого признака на контрольных акгиограммах указывало на эффективность выполненной эмболизации. Основополагающими принципами успешного применения РЭО при лечении ангиодисплазии являются: строгое соблюдение показаний и противопоказаний для проведения РЭО,' полнота ангиографического обследования очага.поражения, последовательность использования эмболизирующих материалов.

После проведения РЭО у 46 больных /85,2%/ отмечалась умеренная болевая реакция в зоне эмболизации. Степень болевой реакции находится в прямой зависимости от процента выключенной из кровообращения ткани ангиодисплазии. Ни в одном случае при проведении РЭО при акгиодисплазиях челюстно-лицевой области мы не наблюдали ишемпческих расстройств, которые бы: требовали специфического лечения /некроз языка, мягких тканей/. У 41 больного /75,93»/ отмечалось изменение окраски кожных покровов, при пальпации отмечалось изменение консистенции ангиодисплазии. У 49 больных /90,7%/ при локализации ангиодисплазии в челюстно-лицевой области мы применяли комбинированное лечение, включающее РЭО и на 2-4 сутки интшопеоаиионная или чоескожная кшодестоук-ция с предварительным сверхвысокочастотным воздействием на ткани для усиления эффекта криодеструкции, РЭО приводила к уменьшению артериального притока к ангиодисплазии в результате чего падала теплоемкость патологических тканей, что в свою очередь создает благоприятные.условия для последующего криогенного воздействия.

Предлагаемый способ имеет то преимущество, что позволяет отказаться, от тяжелых хирургических вмешательств, сопровождающихся крово-пстерей и повреждением ветвей лицевого нерва, а также дефектзлж тканей на месте удаленной ангиодисшгазии.

Следует отметить, что степень эффективности самой РЭО зависит от процента выключенной патологической ткани: и формы ангио-дисплазии. При венозных формах ангиодасшгазий клинический эффект после РЭО всегда меньше. Это объясняется- следующим: венозный коллектор данной области "собирает" кровь из нескольких артериальных: сосудов наружной сонной артерии, в ряде случаев'/в зависимости от локализации, анпюдисплазий/ и от ветвей наружной сонной артерии с противоположной стороны, поэтому эмболизация одного или нескольких приводящих сосудов не приводит к выраженному клиническому эффекту. Во всех случаях эмболизации создавался более благоприятный фон для дальнейшего проводимого лечения, у всех больных с кровотечением из десен и слизистой полости рта наступил постэмболизационный гемостаз,

РЗО выполнена у 10 больных с ангиодисплазиями верхних и нижних конечностей. У всех больных поражение носило диффузный характер. При ангиодисплазиях таза и наружных половых органов /7 больных/,' у 4 отмечены кровотечс-ния различим! интенсивности из пораненных ангиодисплазией тканей; у 2-х больных наблюдались кровотечения из мочевого ыузыря, матки и. прямой кишки. У всех больных проводимое ранее оперативное и консервативное лечение оказалось неэффективным.

Следует отметить, что 3'/50%/'больных с локализацией ангио-дисплазий на конечностях было достаточно РЭО как монокомпонент- . ного лечения для получения положительного клинического эффекта. Принципиально важной позицией, определяющей эффективность РЭО как монокомпонентного лечения, является максимальный процент

выключенной из кровообращения патологической ткани, В тех случаях, когда из-за анатомических вариантов или из-за угрозы сброса эыболизирующего материала в артериальное русло идущее к нормальным тканям, не удается с помощью РЭО полностью "выключить" • из кровообращения ткани ангиодксплазшг - целесообразно РЭО сочетать с оперативным лечением или кнтраонеращюнной кркодеструк-цией.

При обширных анггаодисплазиях области таза и наружных половых органов для-достижения гемостаза, в предоперационном периоде следует производить одноэтапнун РЭО с выключением максимального количества патологических артериальных сосудов. В этих случаях выраяенная регионарная ишемия способствует выпблнению бескровного оперативного вмешательства. В случае не выполнения последнего она мелет привести к обширным некрозам. Поэтому при обширных поражениях у неоперабельных больных РЭО осуществляют в несколько этапов, постепенно выключая периферические, магистральные и кол-латериальныэ пути кровоснабжения, в результате чего создаются условия для адаптации остающихся тканей к ишемии,

Во всех случаях применения РЭО как самостоятельного метода лечения либо в сочетании с другими методами лечения получен определенный положительный косметодопшеский й онкологический результат в лечении ангиодисплазий различной локализации.

Рентгеноэндоваскулярная' окклюзия бронхиальных артерий при хронических воспалительных заболеваниях легких

Одним из более информативных способов оценки регионарного ■ кровообращения системы бронхиальных артерий является селективная бронхиальная артериографкя, которая выполнена у 18 больных в возрасте от 4 до 15 лет. 14 больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких; 4 детей с метастазами в легкие при различных онкологических заболеваниях.

Важными ангиографическими признаками, определяющими проведение рентгеноэндоваскулярной окклюзии являются: расширение артерий до 5-8 мм, развитие из них на периферии легочных полей и в прикорневых зонах участков ангиоматозной гиперваскуляризации, выявление бронхиально-легочных сосудистых анастомозов. Анализ бронхиальных ангиограмм показал, что нарушения бронхиально-легоч-ного кровообращения при бронхоэктатической болезни более выражены, чем у больных с хронической пневмонией и хроническим бронхитом, где признаки активации бронхиального кровотока незначительны.

Результаты зондирования правых отделов сердца и легочной артерии, показали, что легочная гипер'тензия развилась у всех больных с двусторонним поражением легких, Нам представляется, что, наряду с известными патогенетическими механизмами возникновения легочной гипертензии, определенную роль играет патологическое лево-правое шунтирование крови.

Следует подчеркнуть, что рентгеноэндоваскулярную окклюзию артерий нельзя отождествлять с перевязкой, так как при последней выключение кровотока осуществляется только в проксимальном отделе. Анастомозы на уровне дистальных ветвей остаются не перекрытыми. Во время эмболизации имеется реальная возможность перекрыть просвет сосуда на всем протяжении, В качестве эмболизирую-щего материала мы использовали гидрогель сферической и цилиндрической формы.

Большой опыт, накопленный кафедрой в оценке клинических результатов современных методов диагностики и лечения острых и 'хронических неспецифических заболеваний легких, позволили нам сформулировать показания .для проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий:

I. Обширные двусторонние диффузные поражения легких, с 'яв-

лениями катарально-гнойкого бронхита;

2. Легочные геморрагии - кровохаркание и кровотечения, обусловленные воспалительным генезом, опухолевыми процессами в легких, нарушением микро- и макроциркуляции.

Техника эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий следующая. После выбора объекта окклюзии катетер фиксировали в устье артерии. Если основание бронхиальной артерии представлено мея-реберно-бронхиальным стволом, мы считаем целесообразным провести дистальный фрагмент катетера за межреберную артерию и проводить суперселективную РЭО. При выборе калибра вводимых эмболов следует учитывать диаметр бронхиальных артерий и величины мексосудистых шунтов. При отсутствии шунтов на уровне долевых легочных артерий рентгеноэндоваскулярную окклюзию начинают с эмболов сферической формы 0,4 - 0,8 мм. Перед введением эмболов производили контрастирование артерий вручную, чтобы выявить степень необходимого усилия для продвижения яидкости в артерию без рефлюкса в аорту; По мере приближения уровня окклюзии к проксимальному отделу артерии калибр эмболов монет быть увеличен - мы использовали цилиндрический гидрогель 0,7 - 0,8 мм длиной 0,5 - 1,0 см. Введение эмболов продолжали до момента появления симптома "стояния контрастного вещества в сосуде". Контрольную ангиографию выполняли через 5-10 мин. За это время происходит "усадка" эмболов в просвете артерии и восходящий тромбоз. Рентгеноэндоваскулярную окклюзию считали законченной, когда свободный просвет артерии от устья не превышал в длину 2-3 см.

При планировании у больного РЭО-бронхиальных и особенно мелреберных артерий, требуется внимательный анализ селективных ангиограмм. При выявлении связи спинальных артерий с артериями, подлежащими окклюзии, от вмешательства следует отказаться.

Рентгеноэндоваскулярная окклвзт бронхиальных артерий выполнена у 6 больных с бронхоэктатической болезнью. В двух случаях течение основного заболевания осложнилось кровохарканье!!. После окклюзии бронхиальных артерий у Есех больных наступило клиническое улучшение: изменялся характер и количество мокроты, менее выраженной стала одышка. Окклюзия бронхиальных артерий, прекращая кровоток по патологически измененным сосудам, уменьшает венозный застой, отек и гиперемию слизистой, секрецию бронхиальных желез, нормализует микроциркуляцию. Все эти факторы уменьшают бронхиальную обструкцию на всех уровнях, что улучшает бронхиальный дренаж и способствует купированию процесса при проведении комплексного лечения.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия Усклер'оУер'алИн/ в лечении

варикоцеле

РЭО варикоцеле выполнена у 257 больных с левосторонним варикоцеле /из них трое имели двустороннее варикоцеле',' что составило 1,2%/. Возраст больных колебался от II до 15 лет. ВарРИоО целе у всех больных протекало бессимптомно и выявлено в момент профилактических осмотров. Процедура осуществлялась под местной анестезией, по методике Сельдингера пунктировалась и катетеризировалась бедренная вена. Ангиографический катетер последовательно вводился по наружной и общей подвздошным венаи в нижнюю полую, левую почечную вену, и селективно в левую яичковум вену. При выполнении суперселективной катетеризации левой яичковой вены следует учитывать следующие моменты/ которые определяют возможность проведения лечебной манипуляции: I/ Расположение устья яичковой вены от места впадения почечной вены в полую; 2/ Угол впадения яичковой зены в почечную; 3/ Деление левой яичковой вены при ее впадении в почечную; 4/ Варианты строения левой яич-

ковой вены; 5/ Эвакуация контрастного вещества из яичковой Еены.

При проведении почечной флебографии и суперселективной яичковой флебографии выявлены разнообразные варианты ее впадения в почечную, которые представлены в таблице 4.

Таблица 4

.......Варианты впадения левой яичкодой вены. д почетную ........

■ - кол-во больных ' •

Варианты -

......... .........абс. •■:■■■%■■■

I. Один ствол яичковой вены с углом впадения 90о 156 60,7%

2. Один ствол яичковой вены с углом впаде-ния<90° 9 3,5

3. Один ствол яичковой вены с углом впаде-ния>90о 21 8,2

4.. Впадение двумя стволами, яичковой веньг 44 17,1

5. Рассыпной тип впадения яичковой вены ' 22 8,'6

6. Нетипичное впадение яичковой вены. • • • 5 •

Итого........................:......... 25?.....ТОО • • ••

К нетипичным впадениям яичковой вены ш отнесли варианты, когда она впадала в почечную вену ретроренально',' в капсульсную вену почки, в место отхождения надпочечниковой вены. При суперселективной катетеризации левой яичковой вены выявлены разнообразные варианты ее строения. Принципиально важным для проведения рентгекозндоваскулярной окклюзии является информация о наличии одного или двух венозных стволов яичковой вены, уровне удвоения вены, наличие коллатералей к анастомозов с другими венозными коллекторами. У 191 больного /74',3%/ яичковая вена была представлена одним стволом, у 66 больных /25,1%/ обнаружены два и более ствола яичковой вены. При удвоении яичковой вены в верхней трети, что обнаружено у 23 больных /34,8%/ следует учитывать локальную гемодинамику. Через второй ствол, который в

97% случаев был меньшего диаметра контрастное вещество введенное в основной ствол янчковой вены по мерз продвижения к гроздевидному сплетению дренировалось в почечную вену. Это может быть причиной вымывания тромбовара из просвета яичковой вены, что приведет к неудовлетворительному результату лечения,

В силу различных анатомических причин у 24 больных'/9,ЗЖ/ суперселективная катетеризация не выполнена. Катетеризация не была возможна по следующим причинам: I/ рассыпной тип впадения яичковой вены в почечную - больных, 2/ угол впадения яичковей вены в почечную меньше 90° - 3 больных, 3/ нетипичное впадение яичковой вены в почечную - 5 больных, 4/ у б больных катетеризация яичковой вены не удалась из-за невозможности обнаружить устье левой яичковой вены во время диагностического этапа исследования. Мы обследовали 25 больных с рецидива!® варикоцеле, которые поступали в клинику в сроки от 7 дней до 6 месяцев после проведенного лечения: операция Иванисевича - ТЗ больных; операция Паломо - 4 больных; трансфеморалънал рентгеноэндоваскуляр-ная окклюзия - 5 больных; интргоперационная склеротералия - 2 больных.

Неэффективность любого вида лечения констатированная в ближайшем послеоперационном периода рассматривалась нами как "ложный" рецидив. С "ложными" рецидивами обследовали 9 больных: 7 после операции Иванисевича и 2 после рентгеноэндоваскулярной склоротерапии.

У всех больных выполнена трансбеморальная флебография бассейна левой лотковой вены, которая дала полную информацию о состоянии регионарного кровообращения и причинах возникновения рецидива заболевания.

Анализ результатов исследований в случаях "ложных" рецидивов показал, что у всех больных основной ствол яичковой вены был

полностью проходим. Причина рецидива заключалась в ошибочной перевязке вен-саттелмтоз, вены кировой клетчатки сигмовидной кишки, подвздошной вены. Причина "ложного" рецидива при проведении рентгеноэндоваскулярной окклюзии заключается в недостаточно надежной обтурацш катетером левой яичковой вены в результате чего может происходить смыв склерозиругсщего препарата', либо неправильная оценка анатомических вариантов янчковой вены'/смыв через удвоенный верхний, сегмент) анастомозы с другими венозными коллекторами, нарушение техники выполнения склеротерапии на начальных этапах работы /отсутствие контакта склеропрепарата с кроЕЬю/.

При рецидивах варикоцеле у 6 больных при флебографии яичко-вой вены установлено место перевязки яичковой вены. При изучении флебограш выявлено, что варикоцеле обусловлено неполноценным дотированием вен-саттелитов. У 3-х больных рецидивы заболевания связаны с гемодинамически значимой почечной венной гилертензией обусловившей реканализацию дичковой вены.

Следует заключить, что основными причинами, рецидивов варикоцеле являются:

I/ нарушение техники выполнения лечебного пособия; 2/ недоучет анатомических вариантов левой яичковой вены; 3/ нарушение регионарного кровообращения на уровне почечной вены сопровождающиеся венной гилертензией,

19 больным с рецидива!® варикоцеле одномоментно с диагностическим этапом исследования выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия варикоцеле с хорошим клиническим исходом. Остальным больным выполнены различные хирургические пособия.

В процессе работы апробированы и усовершенствованы различные методики введения склерозирующего вещества и способы контро-

ля эффективности проведенной склеротерапии.

В тех случаях, когда проводилась контрольная флебография яичковой вены, оценка проведенной склеротерапии проводилась по степени заброса контрастного вещества в яичковуго вену. Выявлено 3 типа заброса контрастного вещества I тип - "короткая культя", достигающая ьг-ыгг - 37 больных' /225,'/; 2 тип - "длинная культя", достигающая тазового кольца - 87 больных /51,8%/'; 3 тип - "культя" не возникает, но диаметр вены уменьшается, появляются центральные и боковые тромбы, исчезают или уменьшается количество сателлитов и коллатералей - 37 больных'/26,2л/,

При анализе результатов клинического применения рентгено-эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены изученных в сроки от I месяца до 3 лет после манипуляции у 316 больных'/37,5X7 отмечено клиническое- выздоровление. Рецидив заболевания отмечался у трех пациентов /2,Ъ%/ и возникли в сроки от 3 до 6 месяцев после склеротерапии. Контрольная флебография выявила причину рецидивов - реканализация основного ствола яичковой вены. Всем больным проведена повторная склеротерапия с хорошим клиническим исходом. За период наблюдения около трех лет' ни у одного пациента не было отмечено уменьшения яичка по сравнению с до-операционным периодом, гидроцеле также неопределялось.

Таким образом, рентгеноэндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены является высокоэффективным способом лечения вари-коцеле у детей, позволяющим избежать таких осложнений ранее описанных методик, как гидроцеле и атрофия яичка, за счет сохранения яичковой артерии и путей лимфооттока от яичка.

рентгеноэндоваскулярная окклюзия в подавлении патологической функции селезенки

В основу данного раздела работы положены результаты РЭО селезенки, выполненной у 68 больных в возрасте от 10 месяцев

до 14 лет с заболеваниями крови и портальной гипертензией с явлениями гиперспленизма. распределение больных по нозологическим формам к возрасту представлено в таблице 5. Наиболее оптимальными для окклюзии селезенки у детей являются зыболы из гидрогеля сферической форды диаметр - ом 0,4-0,5 мм, которые при введении в селезеночную артерию вызывают окклюзию переферических субсег-ыентарннх артерий селезенки с образованием небольших очагов инфарктов. Количество таких очагов находится в прямой зависимости от количества введенных эмболов. Одномоментной дозой введения является 50 эмболов, что соответствует 30% выключаемой па-ренхими селезенки. При исследовании гистологических препаратов окклюзированных селезенок в эксперименте отмечено, что ткань селезенки в очагах некрозов, в результате процессов склерозирования, замещается соединительной тканью, приводящей к уменьшению размеров органа. Суммирование зон некрозов определяет общий процент выключенной ткани.

Изучение рентгеноархитектоники чревного ствола к селезеночной артерии позволило выявить основные варианты угла отхоздения чревного ствола от брюшной аорты, которые объединены в 3 группы: I - отсрый угол отхоздения'/85%/; 2 - прямой угол отхоздения /10«/; 3 - тупой угол отхоздения /15%/,

На основании полученных данных смоделирован катетер, характерной особенностью которого являются изгибы дистального отдела в двух плоскостях. Диаметр катетеров и радиусы изгибов варьируют в зависимости от возраста больного. Применение катетера данной . конфигурации позволяет практически в 100%" случаев выполнить суперселективную катетеризацию селезеночной артерии, а такке ее ветвей, что является необходимым условием проведения РЭ0 селезенки.

Учитывая возможное возникновение септических ослолнений в

Таблица 5

Распределение больных с РЭО селезенки по нозологии и

. возрастам ........................

. .. Диагноз..........КЖ?кВ° Ло. Я лет .3-6 лет. .7-14 лет..

Сфероцктарная анемия 23 6 7 10

Тромбоцитопеническая

пурпура 24 I 9 14

Аутоиммунная гемолитическая анемия 3 111

Гипопластическая анемия 3 -. 2 I

б-талассемия 2 2

Болезнь Гоше I - I

Гистоцитоз X I I

Спленомегалия неясной этиологии с гиперсплениз-

мом 4 112

Портальная гипертензия с гшерспленизмом:

внепеченочная - 5-23

■ внутрипеченочная..........: -2 ----; • • .......> £ - • ■

Всего ...........-68 • • - • - -12-:.....£3 •:•>•• 33-----

окклюзированной селезенке, особенно у больных с ослабленной им-муннологической реактивностью в результате длительного применения гормональных препаратов, мы считаем целесообразным проведение деконтаминации кишечника по индивидуально подобранным антибактериальным схемам, что позволяет в момент окклюзии и в ближайшем послеокклюзионном периоде исключить возможность эндогенной бактериемии.

Применяя змболы из гидрогеля диаметром 0,4-0,5 ш в клинической работе, выявлено, что для окклюзии 50£Г селезеночной ткани необходимо введение 250 эмболов. Увеличить процент "выклочен-ной" ткани можно дополнительным введением, при этом 50 эмболов /I доза/ соответствуют 10% окклюзированной ткани.

Применяя метод РЭО селезенки у детей с заболеваниями крови, определены особенности проведения окклюзии: общий процент "выключения" селезенки, этапностъ выполнения окклюзии, необходимые для получения стойкого клинического.эффекта и зависящие от конкретного заболвания.

У больных наследственной гемолитической сфероцитарной анемией РЭО селезенки является абсолютно показанной, так как приводит к полному клиническому выздоровлению, При этом достаточно одномоментного "выключения" 601 селезеночной паренхимы, У данной категории больных РЭО селезенки монно выполнять в самой раннем возрасте, в отличие от спленэктомик.

Изучая результаты РЭО селезенки у больных кдеолатической тромбоцитоспенической пурпурой, сделаны выводы, что в данном случае необходимо "выключение" максимального объема селезенки /90-95%/, При большом проценте "выключения", РЭО селезенки необходимо выполнять в 2 этапа с интервалом в две недели. В 2-х с,лучаях эффект РЭО был непродолжительным, однако это позволило стабилизировать состояние больных. Таким образом, РЭО селезенки может или полностью заменить спленэктомию, или выполняться у больных, тяжесть состояния которых определяет очень высокий риск спленэктомик.

У больных аутоиммунной гемолитической анемией двухэтапная окклюзия с "выключением" 80-90% селезенки позволила отказаться от применения гормональных препаратов и привела к ликвидации гемолитических кризов.

При гипопластической анемии РЭО селезенки является эффективной на ранней стадии заболевания /до 3-4 месяцев/. При давности заболевания 6 месяцев эффекта не получено. Эта ке зависимость прослеживается и при спленэктомии, которая сопровождается к тому же у этих больных большим процентом осложнений и детальных

исходов.

У категории тяжелых больных с редкими заболеваниями крови /б-талассемия, болезнь Гоше, гистиоцитоз X/, возраст которых составляет от нескольких месяцев до 2-3 лет на момент манифестации заболевания, спленэктомия как правило не показана. Однако, выраженные явления гшерспленизма, гигантские размеры селезенки, неэффективность консервативной терапии определяют показания к РЭО селезенки, как единственному методу помощи. Выявлено, что частичная окклюзия селезенки у этих больных приводит к нивелированию явлений гшерспленизма и сокращению селезенки, что соответственно улучшает состояние и позволяет продолжить комплексную консервативную терапию. Изучая послеокклюзионные реакции у больных, отмечено возникновение абдоминального синдрома, проявляющегося в тошноте, рвоте, болезненности в левом подреберье',' и отражающего степень ишемических процессов в селезенке, Учитывая закономерность этого явления необходимо назначение с профилактической целью баралгина, супрастина, седуксена, вводимых внутримышечно в возрастных дозировках с интервалом 8 часов в течение первых суток после РЭО.

Отмечено, что частичная РЭО селезенки, не уступая по эффективности спленэктомии, обладает несравнимо меньше травматично-стью и может применяться у детей самого раннего возраста, Больные после окклюзии селезенки минуют отделение реанимации и со 2 дня находятся на общем режиме. У детей старшего возраста /13-14 лет/ манипуляция может проводиться под местной анестезией.

вывода

I. Строгое соблюдение принципа стандартизации ангиограйиче-

л*

ских исследований и методик РЭО позволяет уменьшить дозу облуче-

ния, значительно снизить количество осложнений и повысить эффективность диагностического и лечебного этапа РЭО.

2. Выбор анестезиологического пособия и его специфика определяются особенностями рентгеноэндоваскулярных вмешательств, при анестезиологическом обеспечении последних целесообразно использовать алгоритм его исполнения, что позволяет осуществить высокую степень анестезиологической защиты.

3. ЦСА имеет существенные преимущества на всех этапах рент-геноэндоваскулярной окклюзии. Основными из них являются: возможность проведения диагностической ангиографии трансвенозным способом введения контрастного вещества, в последующем проведение ■ периодической трансвенозной контрольной ангиографии'; снижение общего количества контрастного вещества; сокращение времени манипуляции.

4. Наиболее оптимальным для проведения длительной РЭО с целью подавления патологической функции органов и перекрытия патологического сосудистого русла является гидрогель, отвечающий основным требованиям, предъявляемым к эмболизирующш материалам: отсутствие общего токсического действия как самого полимера,

так и продуктов его биодеструкции; отсутствие местного поврав-дающего действия на стенку сосуда.

5. Сверхвысокочастотное электромагнитное поле способно вызывать стойкую внутрисосудистую коагуляцию и перекрывать просвет сосуда, т.е. способствовать проксимальной окклюзии. Внутрисосу-дистая коагуляция с помощью СВЧ ЭМП проходит через две стадии: на первой формируется кровяной тромб, на второй - образуется струп стенки кровеносного сосуда.

6. Выполнение рентгеноэндоваскулярной окклюзии обширных ан-гиодисплазий различной анатомической локализации целесообразно проводить в несколько этапов - начиная с дистальной окклюзии

сосудов калибровочным эмболизирующим материалом на основе гидрогеля, а заканчивать проксимальной окклюзией с помощью внутри-сосудистой коагуляции СВЧ ЭМП.

7. РЭО ангиодисплазии в значительной степени снижает теплоемкость патологических тканей, за счет чего создаются благоприятные условия для любого вида лечения. Комбинированное лечение ангиодисплазии сложной анатомической локализации, заключающееся в РЭО с.последующей криодеструкцией с предварительным микроволновым облучением, позволяет отказаться от тяжелых травматических операций, сопровождающихся кровопотерей и повреждением нервных стволов, а также добиться положительного онкологического и косметологического результатов. Применение РЭО заинтересованных артерий позволяет оперировать больных с диффузным поражением, ангиоматозным процессом и в значительной степени уменьшить риск интраоперационного кровотечения. Оперативное вмешательство необходимо производить в первые 5-7 дней после РЭО артерии.

8. РЭО бронхиальных артерий при обширных двусторонних поражениях легких с явлениями гнойного бронхита, легочных геморра-гиях,. обусловленных воспалительным генезом, при строгом соблюдении методических и технических аспектов, является ценным дополнительным методом лечения больных с хроническими неспецифическими процессами в легких.

9. РЭО левой яичковой вены является высокоинформативным диагностическим и высокоэффективным лечебным методом диагностики и лечения варикоцеле и рецидивов варикоцеле. Данный способ лечения показан во всех случаях, когда удается суперселективная катетеризация левой яичковой вены. Причинами неудач РЭО левой яичковой вены /9,3%/ могут явиться анатомические варианты впадения яичковой вены в почечную /острый угол впадения, рассыпной тип впадения, рассыпной тип впадения, атипичное впадение яичковой вены/.

В этих случаях методом выбора в лечении варикоцеле является интраоперацконная склеротерапия.

10. Рентгенозндоваскулярная окклюзия селезенки у детей является высокоэффективным, методом .лечения целого ряда заболеваний, сопровождающихся явлениями гиперспленизма. По своей эффективности не уступает спленэктомик, имеет больший диалазон клинического применения и в связи с меньшей травматияностью может быть применена, у детей всех возрастных групп. Для профилактики возможных септических осложнений, связанных с РЭО селезенки, необходимо проводить деконтаминацию кишечника по индивидуально подобранным антибактериальным схемам,

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пункций и катетеризацию сосудов рекомендуется выполнять с использованием модифицированной техники. Во всех случаях для-селективной ангиографии следует отдать предпочтение катетеризации магистральной артерии соответствующего региона через отдаленную магистральную артерию'/бедренная артерия/. Такая методика ангиографии позволяет сохранить спонтанный кровоток в "зоне интереса" и вызывает минимальные нарушения кровообращения в ней. Для' выбора дозировок и скорости введения РКВ при традиционной ангиографии целесообразно пользоваться разработанными номограммами и расчетами.

2. Алгоритм анестезиологического обеспечения рентгено-эндоваскулярных вмешательств определяет строгую последовательность действий анестезиолога, включает все аспекты по предварительному обследованию и подготовке пациента, позволяет выбрать наиболее оптимальное анестезиологическое пособие, избежать тактических ошибок в работе.

3. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства у детей предпочтительнее проводить с применением веданного ренттеноконграстного вещества - омнипак - как менее опасного по возникновению нарушений коллоидно-осмотического состояния крови.

4. Во время рентгеноэндоваскулярных вмешательств с применением больших доз РКВ необходимо проводить корригирующую инфу-зионную терапию. При исходной осмоляльности плазмы крови более 295 мосм/кг Н20 осуществляется ияфузия реополиглокина

/8-Ю мл/кг/ или 10% альбумина' /5-7 мл/кг/ со скоростью 3-5 мл/мин, а если она превышает 310 мосм/кг Н2О, то 5% глюкозы, У детей с исходной осмоляльностью плазмы крови 285-295 мосм/кг Н^О показано переливание кристаллоидных растворов и 5% глюкозы в дозе 10 мл/кг, а при дгоком онкотическом давлении дополнительно реополиглюкина и 10% альбумина. Коррекция гипоосмоляльности плазмы крови /менее 285 мосм/кг Нг>0/ проводится только в случае сочетания ее с гипоонкией инфузией реополиглюкина, 10% альбумина в указанных выше дозировках.

5. На всех этапах РЭО следует отдать предпочтение ЦСА, при котором возможно снижение концентрации и количества контрастного вещества /30-50%/, сокращение времени исследования, увеличение объема одномоментных исследований, использование катетеров меньшего диаметра, использование трансвенозного способа введения контрастного вещества для оценки состояния кровообращения большого круга. Важным преимуществом ЦСА является возможность неограниченного изучения регионарного кровотока и анализа в любой его фазе.

6. Для более объективной оценки регионарного, кровообращения при кровоснабжении "зона интереса" несколькими артериальными сосудами, целесообразно проводить суперселективные исследования

всех сосудистых бассейнов. Для выполнения суперселективных катетеризации целесообразно использовать мягкие тонкостенные катетеры. При анатомических вариантах строения сосудов, препятствующих проведению суперселективной катетеризации целесообразно использовать тонкие проводит« с различной конфигурацией дисталь-ного фрагмента.

7. Для проведения проксимальной внутрисосудастой коагуляции с помощью СВЧ ЭМП необходимо использовать коагуляционные зонды^' покрытые фторопластовой оболочкой^ диаметром от 0','6 до 0,75 мм',

с диаметром рабочей головки 1,'0 - 3,5 ад.

Для проведения внутриартериальной коагуляции, рекомендуются следующие режимы: в течение 20 сек производится постепенное увеличение мощности СВЧ ЭМП до 8-10 Ватт',' после достижения этой мощности необходимо сразу же уменьшить мощность до отметки ;ноль в течение 45 сек.

Для проведения внутривенозной коагуляции рекомендуется соблюдать следующие режимы: в течение 45 сек производится- постепенное увеличение мощности СВЧ ЭМП до отметок 16-38 Ватт',' после достижения этих отметок коагуляцию проводить в течение 30-60 сек, а затек постепенно уменьшать мощность до отметки ноль в течение 45-90 сек.

8, Проксимальная окклюзия артерии по клиническому эффекту соответствует перевязке артерии. Использовать проксимальную окклюзию как метод самостоятельного лечения ангиодисплазик нецелесообразно, так как возникают рецидивы заболевания,' связан- . ные с коллатерилизацией артериального кровотока.

Для предупреждений токсических и ишемических повреждений спинного мозга необходим ряд профилактических мер: введение пробных доз контрастного вещества при поиске устьев бронхиальных артерий должно чередоваться с промыванием артерий теплым 0,25%

раствором новокаина в объеме 10 мл; после проведения бронхиальной артериографии, не удаляя катетер из устья артерии, прошть его тем же раствором в количестве 20-30 мл.

30. При проведении РЭО левой яичковой венн следует учитывать анатомические варианты ее строения' /удвоение в верхней трети, анастомозы с другими венозными коллекторами/. Следует стремиться к полной обгурации устья яичковой вены концом катетера для избежания смыва склерозирующего препарата, В случаях выраженного сброса контрастного вещества и склерозирующего препарата целесообразно использовать СВЧ коагуляцию яичковой вены.

11, Для профилактики постманипуляционного флебита гроздевидного сплетения необходимо пережать его вены /в момент введения тромбовара/ у наружного кольца пахового 'канала', чтобы избежать попадания в них склерозирующего вещества. При диагностической флебографии яичковой вены добиваться тщательного оплывания физиологическим раствором вен гроздевидного сплетения от контрастного вещества, попавшего туда во время процедуры,

12, Оптимальным для РЭО селезенки у детей является применение' эмболов гидрогеля диаметром 0,.4 - 0,'5 мм. Это позволяет прогнозировать процент выключаемой ткани селезенки в зависимости от введенной дозы эмболизирукщего материала. При различных заболеваниях, связанных с проявлениями гшерспленизма, для получения стойкого клинического эффекта необходим соответствующий процент выключенной ткани селезенки: наследственная гемолитическая сфероцитарная анемия - 60%, идеопаткческая тромбоцитопе-ническая пурпура - 90-95%,' аутоиммунная гемолитическая и гшо-пластическая анемии - 80-90%, гиперспленизн и редкие заболевания крови - 50-80%.

13, Для проведения РЭО селезенки целесообразно использовать

шгаке тонкостенные катетеры, имеющие изгибы даетального отдела в двух плоскостях. Данная модификация катетера позволяет практически в 100%. случаев проводить суперселективкую кагетеризацго селезеночной артерии.

Список научных трудов Поляева Ю,А., опубликованных по теме диссертации

1. В соавторстве. Водолазов Ю.А,, Воронцов Ю,П._. "О показаниях к ангиографинеским исследованиям при; патологии нинних конечностей у детей". Сборник трудов-2-го МОДГГОГ "Современные аспекты юшнико-экспериментальных исследований в детской хирургии" 1981 г.,' 72-74,

2. В соавторстве. "Длительная внутриаортальная шйузионная терапия у детей при бактериальных деструктивных пневмониях". Гераськин В.И., Борадачев А.В..Н, Грудная хирургия-1982 г,',' Б, 46-49.

3. В соавторстве, Гераськин В,И.,' Борадачев A.B.,' Горбачев О,С. "Влияние катетеризации аорты на состояние, регионарного кровотока у детей при лечении бактериальных деструктивных пневмоний". К. Грудная хирургия 3983,' 49-52.

4. в соавторстве. Водолазов Ю.А., Шайранов Б.В. "Ангиографиче-ская картина ангиодисплазий при. макродактилии у детей". " Тезисы Всесоюзного симпозиума "Васкулиты, ангиопатии, ангио-дисплазии". Львов 1983, 134-135,

5. В соавторстве. Водолазов Ю.А., Шафранов В,В. "Дифференциальная диагностика ангиодисплазий и гемангиом конечностей ■у детей". Тезисы Всесоюзного симпозиума "Васкулиты, ангиопатии, ангиодисплазии". Львов 1983, 27-28.

6. В соавторстве. Борадачев A.B., Горбачев O.e. "Катетеризация грудного отдела аорты с целью длительных внутриаортальных

инфузий у детей с бактериальным деструктивными пневмониями". Вестник АМН СССР 1984, 9, 69-73.

7. В соавторстве. Исаков Ю.Ф., Воронцов Ю.П., Водолазов Ю.А. "Первый опыт применения дигитальной субтракционной ангиографии в диагностике и эндоваскулярной терапии у детей". Тезисы УА Всесоюзного симпозиума "Рентгеноэндоваскулярнал хирургия". Москва 1985, 200-202.

8. В соавторстве. Водолазов Ю,АМ' ПГафранов В.В. "Эмболизацил

в комплексном лечении-гемангиом сложной анатомической локализации". Тезисы АЛ Всесоюзного симпозиума "Рентгеноэндоваскулярнал хирургия", Москва 1985,' 153-154,

9. В соавторстве. Воронцов Ю.П,, Водолазов Ю.А, "Эндоваскуляр-ная склеротерапия :яичковой вены при варикоцеле у детей". Тезисы УП Всесоюзного симпозиума "Рентгеноэндоваскулярная хирургия". Москва 1985, 191-190,

10.- В соавторстве. Воронцов Ю.П,-, Водолазов Ю.А,, Рушанов И.И. "Эндоваскулярное окклюзирование внутренней семенной вены при варикоцеле у детей и подростков". Ж. Клиническая хирургия 1985, 6, 37-38.

11. В соавторстве. Воронцов Ю.П., Водолазов Ю.А.', Иафранов В.В. "Комбинированный метод лечения гемангиом сложной анатомической локализации". И. Хирургия, 7, 1985, 69-72.

12. В соавторстве. Воронцов Ю.П.', Водолазов Ю.А. "Регионарное кровообращение при иакродакгюши у детей". Тезисы докладов конференции "Проблемы, ангиологии и патологии гемостаза". Барнаул 1986, 189-190.

13. В соавторстве. Шафранов В.В., Водолазов Ю.А. "Эмболизация в комплексном лечении гемангиом". Тезисы докладов конференции "Проблемы ангиологии и патологии гемостаза". Барнаул 1986, 190-192.

14. В соавторстве. Воронцов ю.П,, Водолазов Ю.А. "Склеротерапия левой яичковой вены в лечении варикоцеле у детей". Тезисы докладов 31 Всесоюзного съезда хирургов. Ташкент 1986, 86-87.

15. В соавторстве. Исаков Ю.®., Водолазов Ю.А., Воронцов Ю.П, "Дигктальная субтракционная ангиография - первый опыт применения в детской хирургии". Материалы международного симпозиума "Применение ДСА в клинике", Москва 1986', 9-13.

16. в соавторстве. Водолазов Ю.А.', Воронцов Ю.П. "Дигиталь.ная субтракционная ангиография при заболеваниях почек у детей". Материалы международного симпозиума "Применение ДСА в клинике". Москва 1986', 63-65,

17. В соавторстве. Воронцов Ю,П,, Водолазов Ю.А, "Дигитальная субтракционная ангиография при рентгеноэндоваскулярних методах лечения". Материалы международного симпозиума "Применение ДСА в клинике". Москва 1986, 71-73.

18. В соавторстве. Шафранов В,В., Воронцов Ю.П., Водолазов Ю.А. "Комбинированный метод лечения сложных гемангиом". Материалы Всесоюзного симпозиума детских хирургов в г.Ивано-Франковске "Лечение сложных гемангиом у детей", Москва 1987, 62-6?,

19. В соавторстве. Исаков Ю.Ф., Водолазов Ю.А., Воронцов Ю.П,, Шафранов В.В. "Эндоваскулярная окклюзия сосудов в лечении некоторых хирургических заболеваний у детей", И. Хирургия 1987', 8, 3-5.

20. В соавторстве. Водолазов Ю.А.,' Воронцов Ю.П,, Хуторецкий М.Б. "Вычислительная субтракционная ангиография в детской хирургии", Ж. Вестник рентгенологии и радиологии 1387,' 5',' 53-58,

21. В соавторстве. Шафранов В.В., Водолазов Ю.А., Константинов К.В. "Применение внутрисосудистой транскатетерной коагуляции электромагнитнш полем в эндоваскз'лярной хирургии". В сборнике "Актуальные вопросы хирургии детского возраста". Новосибирск 1988, 91-92.

22. В соавторстве, Исаков Ю.<5,', Шафранов В.В,Водолазов Ю.А, "Рентгеноэндоваскулярные метода лечения опухолевых сосудистых образовагей и ангиодисплазии у детей", 21 пленум правления Всесоюзного научного общества хирургов, Краснодар 1988, 182-184.

23. В соавторстве. Исаков Ю.Ш. , Воронцов Ю,П.',' Водолазов ¡O.A. "Рентгеноэндоваскулярная окклюзия в лечении некоторых хирургических заболеваний". Тезисы докладов ХУ1 съезда хирургов Украины. Киев 1988, 255-256.

24. В соавторстве. Водолазов Ю.А.', Шафранов В.В, "Рентгепозндоваскулярная окклюзия в детской хирургии". Материалы У1 Всесоюзной конференции детских хирургов "Новые направления в диагностике гг лечении, хирургической инфекции у детей", Суздаль 1988, I8C-I8I.

25. В соавторстве. СМиртюков C.B., Ясонов A.B."Транскатетерная внутриартериальная химиотерапия солидных злокачественных опухолей у детей". Материалы У1 Всесоюзной конференции детских хирургов. Суздаль 1988, 187-188,

26. В соавторстве. Исаков Ю.®., Водолазов Ю.А,

"Значение рентгеноэндоваскулярной окклюзии в лечении геман-гиом и артериальных дисплазий у детей". Сборник научных трудов Тбилисского медиционского института. Тбилиси 3986',' 120-334.

27. В соавторстве. Константинов К.В., Шафранов В.В., Водолазов Ю.А. "Применение эмболизирующего материала на основе гидрогеля в реитгеноэндоваскулярной хирургии у детей".

УШ всесоюзный симпозиум "Синтетические полимеры медицинского назначения". Киев 1989,' 208-209.

28. В соавторстве. Водолазов Ю.А,', Шафранов В.В,',' Мазохин В.Н, "Применение внутрисосудкстой транскатетерной коагуляции, с помощью электромагнитного поля в эндоваскулярной хирургии". Тезисы IX Всесоюзного симпозиума "Новые технологии в рентге-кохирургии". Москва 1989,' 70-71.

29. В соавторстве. Водолазов Ю.А,,' Никаноров А.Ю. "Применение цифровой субтракционной ангиографии в изучении

регионарного кровообращения системы воротной' вены", Тезисы докладов I Московской конференции "Возможности современной лучевой диагностики в медицине". Москва 1989, 62-63. 3Q. В соавторстве. Водолазов Ю.А.', Константинов К,Б., Ясонов A.B. "Эмболизация гемангиомы печени у ребенка", К, Хирургия 1990, 8, 140-141.

31. В соавторстве. Никаноров А.Ю., Водолазов Ю.А, "Применение реитгеноэндоваскулярной окклюзии селезенки в детском возрасте", Материалы 1-й Республиканской конференции детских хирургов Узбекистана. Ташкент, 1990, 94-96,

32. В соавторстве, Никаноров А,Ю., Водолазов .Ю.А. "Цифровая субтракционная ангиография в изучении регионарного кровообращения у больных с портальной гклертензией", Материалы I Республиканской конференции детских хирургов Узбекистана. Ташкент, 1990, 105-107.

33. В соавторстве, Гулиев Н,Д., Лазарев В.В., Водолазов Ю.А. "Значение осмоляльности рентгеноконтрастных веществ при анестезиологическом обеспечении ангиографических исследований у

детей". Материалы I Республиканской конференции детских хирургов Узбекистана. Ташкент 1990, 276-27?.

34. В соавторстве^ Михельсон В.А., Гулиев'Н.Д., Лазарев В.В. "Особенности анестезиологического обеспечения ангиографи-ческих исследований и рентгеноэндоваскулярных методов лечения у детей". Материалы И съезда анестезиологов.и реаниматологов Модовы. 1990,' 27-29.

35. В соавторстве. Сотникова Г.Д.', Лукина О.Ф., Марков Б.А. "Артерио-венозныё свищи легких у детей". К. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия", 1990', б, 5Q-55.

36. В соавторстве. Нкканоров А.Ю,, Водолазов Ю.А.

"Частичная рентгеноэндоваскулярная окклюзия селезенки в детской гематологической практике" "Терапевтический архив" 1991, 7, 53-57.

Изобретения к рационализаторские предложения

1. Авторское свидетельство № 1102580 от 15 марта 1984 г. "Способ лечения гемангиом".

2. Авторское свидетельство № I3I9359 от 22 февраля 1987 г,

3. Авторское свидетельство № I5446I4 от 29 декабря 1989 г. "Способ лечения синдрома Клиппель-Тренонэ".

4. Авторское свидетельство I? 4683412/30-14 от 8 сентября 1989 г. "Способ ангиографии у детей".

V.

I. Рационализаторское предложение l?'Q-I589 от 5 июня 1981 г. "Метод катетеризации аорты через левую подкрыльцовую артерию с целью длительной инфузионной терапии при заболеваниях органов грудной и брюшной полости".

2. Рационализаторское предложение № 0-2722 от 26 сентября 1986 г. "Интраоперационная склеротерапия левой дичковой вены при варшоцеле у детей",

3. Рационализаторское предложение № 83 от 18 апреля 1988 г. "Сетка для определения площади гемангиом".

4. Рационализаторское предложение № 0-3452 от 27 октября

1989 г, "Комбинированный ангиографический метод оценки регионарного кровообращения при портальной гипертензшг",