РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Самочатов, Денис Николаевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Самочатов, Денис Николаевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

На правах рукописи.

003468780

Самочатов Денис Николаевич

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

14.00.22 - травматология и ортопедия. 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2009.

003468780

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-

исследовательском институте травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова Росмедтехнологии.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор БАЛБЕРКИН АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ кандидат медицинских наук ХОХРИКОВ ГЕННАДИЙ ИГОРЕВИЧ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шестерня Николай Андреевич кандидат медицинских наук, доцент Шехтер Юрий Ильич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится « 5 » июня 2009 г. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01. в Центральном научно- исследовательском институте травматологии и ортопедии им H.H. Приорова (127299, Москва, ул. Приорова, 10). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО. Автореферат разослан «¿2 г» С Ч_ 2009 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций

Михайлова Л.К.

Общая характеристика работы.

Актуальность работы.

Первичные злокачественные и доброкачественные опухоли костно-суставной системы, за исключением злокачественных опухолей костного мозга, резистентны к лучевой и химиотерапии и требуют хирургического лечения. Они могут локализоваться практически во всех костях скелета, но особенно часто наблюдаются в костях таза и суставных концах длинных костей (С.А. Рейнберг, 1964, С.Т. Зацепин, 2001, D.C. Dahlin, 1986). Возникая преимущественно в метадиафизах и эпифизах трубчатых костей, в процессе роста по мягким тканям опухоли распространяются на соответствующие суставы (тазобедренный, коленный, плечевой).

Обширные резекции первичных опухолей вместе с костью и окружающими их мягкими тканями, сопровождаются массивной интраоперационной кровопотерей, угрожающей жизни больного (С.Т. Зацепин, 1984, 2001, В.Н. Бурдыгин, 1987, Е. Wallach, 1992).

На рубеже столетий в зарубежной литературе стали появляться сообщения исследователей из Германии, Голландии, Китая, Италии, США, Японии и др. стран об успешном применении рентгеноэндоваскулярной эмболизации (РЭЭ) у пациентов с опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями костей.

РЭЭ, проведенной 15 больным с аневризмальными кистами области тазовых костей. Luna A.R. et al. (2004) использовали метод рентгеноваскулярной эмболизации у мальчика 14 лет с аневризмальной кистой таранной кости, в дальнейшем спустя два года у него отсутствовали каких-либо симптомы заболевания. Из 13 пациентов в среднем возрасте 16,6 лет с аневризмальными кистами различных локализаций, которым выполнялись РЭЭ, после наблюдения на протяжении 3,9 лет повторные рецидивы появились только у двух (Docquier P.L., Delloye С. 2005). Описан положительный опыт предоперационной эмболизации аневризмальных кист (Vale В.Р. et al., 2005, Yildirim Е. et al., 2006) y детей с выраженной неврологической симптоматикой (Dekeuwer P. et al., 2003). Немецкие специалисты считают РЭЭ методом выбора при лечении аневризмальных кист (Kocak T. et al., 2008).

Несколько реже встречаются публикации о применении РЭЭ при метастатических процессах костей (Ferguson P.C. et al., 2003, Owen R. 2008), при поражении позвоночника различными видами опухолей (Guzman R. et al., 2005). Forauer A.R. et al. (2007) наблюдали положительный результат на протяжении 6 месяцев после проведения РЭЭ с уменьшением болевого синдрома и улучшением качества жизни у 21 пациента с почечной карциномой и метастатическим поражением костей таза, верхних и нижних конечностей, ребер и позвоночника. Об опыте использования РЭЭ у больных с метастазами почечно-клеточной карциномы сообщают также Manke С. et al. (2001). В единичных публикациях приводятся данные об эффективном применении эмболизации при поражении опорно-двигательного аппарата первичными опухолями - гигантоклеточной опухолью, хондромой, хондросаркомой, остеосаркомой, саркомой Юинга, миеломой, леймиосаркомой и вторичными опухолями (Nagata Y. et al., 1998, Wang J. et al., 1999, Radeleff B. et al., 2006, Radeleff B. et al., 2006). Также описаны единичные случаи

успешного применения РЭЭ у больных с гигантоклеточной опухолью (Lin P.P. et al., 2002, Gottfried O.N., Schmidt M.H., Stevens E.A. 2003), остеосаркомой (Chu J.P. et al., 2007), хондросаркомой (Naama О. et al., 2007). Работы, опубликованные иностранными специалистами, в основном касаются частных случаев и выполнены на небольшом количестве пациентов. В то же время в зарубежной литературе практически отсутствуют данные клинических исследований по применению РЭЭ в костной патологии, полученные на больших контингентах. В отечественных изданиях нам не удалось найти публикаций, посвященных этой проблеме, что говорит о необходимости проведения прицельных исследований в этой области.

Злокачественность процесса и сложности топической диагностики длительное время обуславливали тяжесть проводившихся в этих случаях оперативных вмешательств с ампутацией конечностей и экзартикуляцией. Лишь в конце прошлого столетия были разработаны и получили широкое признание сохранные операции при первичных злокачественных опухолях костно-суставной системы.

Принцип сохранных операций предусматривает абластичное и радикальное удаление опухоли вместе с анатомическим футляром и восстановление функции конечности путем замещения образовавшегося дефекта кости аллотрансплантатом или металлоконструкциями (С.Т. Зацепин, 1984, 2001, H.H. Трапезников и А.Н. Махсон, 1998).

Вопрос восполнения и снижения кровопотери при сохранно-реконструктивных операциях вплоть до последнего времени сохраняет свою актуальность (J. De Lancey, 1992, D. Olire, 2000) и требует дальнейшего изучения с учетом быстро развивающихся технологий. Снижение кровопотери, кровосбережение и крововосполнение при сохранно-реконструктивных операциях на сегодняшний день ограничиваются аутогемотрансфузией и реперфузией крови с

использованием аппарата CELL SAVER (Е. Е. Бирюкова, Э. Б. Базанова, 2001г.).

Методика РЭЭ предложена и разработана в нашей стране в 60 - 70-х годах прошлого столетия специалистами по интервенционной хирургии (С.С Михайлов, 1959, В.А. Хилько, 1961, А.И. Арутюнов и А.П. • Бурлуцкий, 1965).

Рентгеноэндоваскулярная предоперационная эмболизация опухолей, сосудистых аневризм и мальформаций, кровоточащих сосудов уже широко и успешно применяется в нейрохирургии, ангиологии, абдоминальной хирургии, гинекологии и других областях медицины, как метод монотерапии и в комплексе с другими методами хирургического и консервативного лечения (A.A. Вишневский, 1979, Ю.Д. Волынский, 1979, И.Х. Рабкин с соавт., 1979, Л.Н. Готман, 1980, В.В. Илюхин, 1980, М.И. Кузин с соавт., 1982.).

При сохранных операциях по поводу опухолей костей предоперационная рентгеноэндоваскулярная эмболизация сосудов опухоли используется редко. Первопричиной сложившейся ситуации служило как отсутствие ангиокардиографического оборудования в оснащении отделений рентгенологии, занимающихся диагностикой опухолей костно-суставной системы, так и специалистов рентгенохирургов. В силу этих обстоятельств вплоть до последнего времени практически не ■ апробированы методы РЭЭ при опухолях костей, отсутствуют репрезентативные, научно обоснованные данные об эффективности использования указанного метода в костной патологии.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения целесообразности и обоснованности использования метода . рентгеноваскулярной эмболизации при опухолях опорно-двигательного аппарата.

Цель работы:

Разработать показания к использованию и определить эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации в качестве предоперационной подготовки к сохранным операциям на костях таза и крупных суставах с " целью снижения интраоперационной кровопотери и, как метода паллиативного оперативного вмешательства при неоперабельных онкологических процессах костно-суставной системы для уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни больных. Задачи исследования: • • Определить показания к рентгеноэндоваскулярной эмболизации при опухолях и опухолеподобных заболеваниях скелета.

• Разработать методику и технику проведения РЭЭ при указанной патологии.

• Выявить эффективность применения РЭЭ в обследованном контингенте больных с помощью ангиографических и функциональных (термография) методов.

• Провести сравнительную оценку размеров интраоперационной кровопотери при использовании предоперационной РЭЭ и без нее у пациентов с различной локализацией процесса.

• Изучить динамику уменьшения болевого синдрома после РЭЭ у больных, которым не выполняли радикального хирургического лечения.

• Оценить время лучевой нагрузки на интервенционного хирурга в зависимости от типов кровотока в опухоли.

Научная новизна

Впервые на обширном клиническом материале обоснована целесообразность применения рентгенохирургического метода (ангиографического исследования васкуляризации опухоли с последующей

рентгеноэндоваскулярной эмболизацией) у больных с -

новообразованиями опорно-двигательного аппарата. Установлены следующие показания к проведению рентгеноэндоваскулярной эмболизации при этой патологии:

1. Наличие объемного образования скелета.

2. Необходимость решения вопроса о возможности проведения . реконструктивно-сохранной операции.

3. Снижение интраоперационной кровопотери при реконструктивно-сохранных операциях.

4. Паллиативное лечение иноперабельных пациентов с новообразованиями скелета.

5. Улучшение абластичности оперативного вмешательства.

6. Уменьшение степени интенсивности болевого синдрома у иноперабельных пациентов.

Получены доказательства высокой эффективности использования РЭЭ (уменьшение интраоперационной кровопотери, снижение степени выраженности болевого синдрома) в комплексе с другими рутинными ' методами лечения и сохранными вмешательствами у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. Практическая значимость

В процессе исследования выделены основные типы кровотока в опухоли, определены критерии оценки степени васкуляризации опухолей с ■ учетом ангиографических данных. Внесены уточнения в методику проведения эмболизации сосудов, кровоснабжающих новообразования опорно-двигательного аппарата проксимального и дистального отделов бедра, проксимального отдела голени, лопатки и проксимального отдела плеча. Показано существенное (в 1,63-5,38 раза в зависимости от локализации и объема патологического очага) снижение риска интраоперационных осложнений (интраоперационная кровопотеря) при

проведении предоперационной эмболизации сосудов опухоли.

Обоснована возможность применения метода эмболизации сосудов в качестве паллиативного лечения при неоперабельных опухолях опорно-двигательного аппарата.

Положения, выносимые на защиту.

1. Предоперационная рентгеноэндоваскулярная эмболизация снижает объем кровопотери при органосохранных операциях на костях скелета по поводу опухолей и опухолеподобных заболеваний различной локализации и морфологической структуры - в 1,63-5,38 раза.

2. При неоперабельных опухолях опорно-двигательного аппарата рентгеноэндоваскулярная эмболизация является важной составляющей паллиативного лечения и приводит к уменьшению степени выраженности болевого синдрома (у 83,3% больных на 40%) и улучшению качества жизни больных (уменьшение выраженности болевого синдрома, увеличение двигательной активности и возможность самообслуживания).

Личное участие

Непосредственно автором выполнено большинство (80%) рентгеноэндоваскулярных эмболизаций у пациентов, которые были включены в данное исследование. При личном участии автора выполнены термографические исследования 10 пациентам, проведен анализ ангиограмм 97 пациентов, находившихся на лечении в отделении костной патологии и отвечавших критерия включения в настоящую работу. Внедрение.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке врачей на кафедре пластической и реконтруктивной микрохирургии и рентгенохирургии РМАПО, на циклах усовершенствования врачей рентгенохирургов, проводимых в рамках последипломного образования.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты исследования представлены на Всероссийком научном форуме «Инновацинные технологии медицины XXI века», Москва, Крокус-экспо 2006, заседании секции «Интервенционная радиология» Московского объединения медицинских радиологов в 2007г.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 3 из которых - в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК Министерства образования РФ список для публикации диссертационных материалов.

Объем и структура работы.

Материал диссертации изложен на 121 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, клинических примеров,. заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 28 рисунками и 20 таблицами. Библиографический указатель содержит 150 работ, в том числе 71 на иностранных языках.

Материалы и методы.

Настоящая работа является обобщением результатов клинико-рентгенологического обследования и рентгеноэндоваскулярного вмешательства у 128 пациентов с первичными доброкачественными, злокачественными и вторичными метастатическими опухолями костей таза, бедренной, плечевой, большеберцовой костей и лопатки, находившихся на лечении в отделении костной патологии ФГУ ЦИТО (Заведующий отделением доктор медицинских наук, профессор Балберкин А.В) и проховших обследование в отделении лучевой диагностики в кабинете рентгеноангиографии ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова Росздрава (Заведующий отделением доктор медицинских наук, профессор Морозов А.К.). Исследование выполнялось в 2000-2008гг.

Основной контингент составили 97 пациентов, разделенных после. рентгеноэндоваскулярной эмболизации на две группы. В первую из них

вошли больные (55), которые после выполнения РЭЭ перенесли сохранное хирургическое вмешательство. В этой группе оказались больные преимущественно с первичными доброкачественными (аневризмальная киста, гигантоклеточная опухоль, костно-хрящевой экзостоз, гемангиома, гетеротопический оссификат, фиброзная дисплазия) и злокачественными опухолями (ГКО, остеосаркома, хондросаркома, пароссальная саркома, фибросаркома, леймиосаркома, миеломная болезнь) при меньшей представленности метастатических опухолей (злокачественные опухоли почек, легких, молочной железы, шейки матки, мочевого пузыря). Во вторую группу вошли иноперабельные пациенты(42), получавшие консервативное лечение после РЭЭ. В этой группе в равной степени были представлены первичные доброкачественные (аневризмальная киста, ангиоматоз, гемангиоматоз, ГКО, нейрофиброматоз, фиброзная дисплазия), злокачественные опухоли (ГКО, остеосаркома, хондросаркома, пароссальная саркома, миеломная болезнь, сосудистая опухоль) и метастатические новообразования (злокачественные опухоли почек, легких).

РЭЭ выполняли пациентам на различных стадиях онкологического процесса, как при первичных опухолях, так и при далеко зашедших онкологических процессах с множественными метастазами.

В процессе подготовки к сохранным операциям (78,2% эндопротезирование) предварительно произведена РЭЭ сосудов опухоли с целью уменьшения интраоперационной кровопотери. Распределение пациентов по группам, нозологическим формам и локализациям отражено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных первой, второй и контрольной групп по

нозологической принадлежности и локализации опухолей кости.

Групп ы Локализация Характер процесса Вс его

Первичные опухоли костей метастатич еские процессы

Доброкачестве иные опухоли и опухолеподобн ые заболевания Злокачеств ей ные опухоли

Первая группа Кости таза 1 1 2

Проксимальны й отдел бедра 6 14 6 26

Проксимальны й отдел костей голени и дистальный отдел бедра 5 6 И

Проксимальны й отдел плеча, лопатка 9 5 2 16

итого 20 26 9 55

Вторая группа Кости таза 5 5 6 16

Проксимальны й отдел бедра 3 11 4 18

Проксимальны й отдел костей голени и дистальный отдел бедра 1 2 1 4

Проксимальны й отдел плеча, лопатка 3 1 4

итого 12 19 11 42

Контро льная группа Кости таза 4 2 6

Проксимальны й отдел бедра 4 7 1 12

Проксимальны й отдел костей голени и дистальный отдел бедра 3 8 11

Проксимальны й отдел плеча, лопатка 2 2

итого 11 19 1 31

Все предоперационные мероприятия, в частности,

рентгеноэндоваскулярная эмболизация сосудов опухоли были направлены на снижение интраоперационной кровопотери у пациентов первой группы. Во второй группе РЭЭ проводили с целью уменьшения болевого синдрома, улучшения общего состояния пациентов.

Третья, контрольная группа больных (31 пациент) была отобрана путем случайной выборки среди ранее оперированных больных, которым не проводили предоперационной РЭЭ сосудов опухоли, преимущественно (54,8% - 17 больных) с первичными злокачественными (хондросаркома, остеосаркома, ГКО, миеломная болезнь, параостальная саркома), реже (35,5% - И больных) доброкачественными (ГКО, фиброзная дисплазия, КХЭ, хондрома) опухолями. Больным контрольной группы также были произведены сложные сохранные операции (эндопротезирование у 71,0%) чаще всего на коленном 35,5% (11) и тазобедренном 38,7% (12) суставах.

Все операции РЭЭ проводили под местной анестезией, и лишь в 7,2% случаев (7 больных) с максимальной степенью выраженностью болевого синдрома потребовалось применение дополнительных методов тотальной внутривенной анестезии и регионарной, проводниковой анестезии, что было связано с усилением болевого синдрома в момент выполнения РЭЭ.

Ангиографические исследования и РЭЭ опухолей костей производили по методике Сельдингера под местной анестезией после предварительной премедикации доступами через бедренную, реже аксилярную артерии. На проводнике после установки интрадьюсера в артерию вводился ангиографический катетер. При локализации процесса в нижних конечностях для перехода на контралатеральную сторону через бифуркацию аорты нами использовался катетер Cobra или катетер Curve. После введения проводника в подвздошные артерии противоположной стороны выше указанные катетеры заменяли на прямые катетеры с боковыми отверстиями, которые и подводили к исследуемой области.

Выполнялась обзорная артериография. В случае, когда

необходимо было выполнить ангиографию верхних конечностей, изначально использовался вертебральный катетер, который вводился на' проводнике в подключичную артерию и в дальнейшем производили его замену на прямой катетер. Затем прямой катетер с боковыми отверстиями проводился в исследуемую область и выполнялась обзорная артериография.

Серии полученных ангиограмм позволили оценить степень • васкуляризации опухоли, количество патологических артерий и их размер, наличие артериовенозных шунтов (выявление артериовенозного сброса) и тип кровоснабжения опухоли. Появление артериовенозного сброса в значительной степени определяло выбор эмболизирующего материала. Эмболизацию проводили после суперселективной катетеризации каждой питающей опухоль артерии с использованием гидрофильных вертебральных катетеров и проводников. Для выполнения РЭЭ применяли два вида эмболов- спирали и частицы PVA различных размеров компании COOK.

Сравнительную оценку кровотока в опухоли до РЭЭ и после нее производили путем оценки фаз кровотока в ангиографическом' изображении (Беляева A.A., 1970, 1993). Сравнивали интенсивность контрастирования, продолжительность фаз кровотока и размеры васкуляризации опухоли.

Оценка результатов РЭЭ сосудов опухоли производилась раздельно в первой и во второй группах оперированных и иноперабельных больных.

С помощью компьютерных программ mulltivox осуществляли подсчет размера области накопления контрастного вещества опухолью до и после проведения РЭЭ. Продолжительность артериальной фазы от начала введения контрастного вещества до момента смыва его кровотоком

пациента оценивалась с помощью встроенного таймера времени на ангиографической установке CAS 8000 V.

Время капиллярной фазы оценивали с момента начала заполнения сосудов новообразования и накопления опухолью контрастного вещества до момента вымывания его из капилляров. Длительность венозной фазы, в свою очередь, оценивалась с момента появления в вене контрастного вещества до смыва его в магистральные сосуды.

Оценку насыщенности сосудов контрастным веществом в капиллярную фазу производили с помощью шкалы градации серого цвета Анселя Адамса на момент интенсивного накопления новообразованием контрастного вещества до и после выполнения РЭЭ. Шкала Анселя Адамса состоит из десяти зон-ступеней - от абсолютно черного до абсолютно белого цвета. Каждая зона этой шкалы светлее или темнее соседней ровно в два раза.

У всех пациентов первой и второй групп анализировались особенности кровоснабжения опухоли, что позволило выделить основные типы кровоснабжения (магистральный, рассыпной и смешанный).

У пациентов второй группы определяли выраженность болевого синдрома до и в течение 7 суток после РЭЭ. Для оценки степени тяжести болевого синдрома нами была разработана пятибалльная шкала.

Интраоперационная кровопотеря у пациентов первой и контрольной групп рассчитывалась аппаратным методом в миллилитрах с помощью системы реинфузии собственной крови CELL SAVER (система очистки и аутогемотрансфузии крови) и путем взвешивания салфеток в граммах.

Для подтверждения уменьшения степени васкуляризации патологического очага пациентам проводили биометрическое термографическое исследование (компьютерная инфракрасная термография) пораженной области на аппарате AGA-EC 800 termal computer. Термографическое исследование было выполнено у 10

пациентов, отобранных путем случайной выборки, до РЭЭ и после РЭЭ на 1-2 сутки.

Производился расчет среднего времени облучения интервенционного хирурга при выполнении РЭЭ у пациентов с магистральным, рассыпным и смешанным типами кровоснабжения опухолей.

Для количественной обработки результатов использовали методы статической обработки программами: BioStat 2007, excel в операционной системе Windows ХР.

Диагноз пациентов всех трех групп верифицирован морфологическим исследованием на разных этапах их обследования и лечения. В своей работе мы пользовались классификацией опухолей костей, предложенной С.Т. Зацепиным (1991), в которой в отличие от международной классификации наиболее полно и подробно отражена морфологическая структура опухолей, встречающихся в костной патологии.

У всех пациентов в данном исследовании проводили клинический, биохимический анализы крови, мочи, в обязательном порядке исследовали систему гемостаза. При наличии резких отклонений в системе гемостаза (снижение свертываемости крови) рентгеноэндоваскулярное вмешательство не проводили в связи с высоким риском кровотечения. РЭЭ сосудов опухоли производили больным после их предварительного тщательного рентгенологического и лабораторного обследования. Содержание работы.

В ходе исследования были разработаны показания к проведению рентгеноэндоваскулярной эмболизации:

1. Предоперационная подготовка пациентов с высокой васкуляризацией опухолей с целью снижения интраоперационной кровопотери при реконструктивно-сохранных операциях.

2. Паллиативное лечение иноперабельных пациентов с высоковаскуляризированными новообразованиями скелета.

3. Выраженный болевой синдром у иноперабельных пациентов с васкуляризированными новообразованиями опорно-двигательного аппарата.

Были выделены три типа кровоснабжения опухолей: магистральный, рассыпной и смешанный. Установлено, что магистральный тип кровоснабжения наблюдался у 21 (21,6%) пациентов, рассыпной тип - у 44 (45,4%) пациентов и смешанный тип кровоснабжения наблюдался у 32 (33,0%) пациентов.

У всех пациентов первой и второй групп выявленные новообразования морфологически верифицировали. Четких корреляций между типом кровотока и морфологической формой новообразования не было обнаружено.

Распределение больных в зависимости от морфологической формы выявленных новообразований приведено в таблице 2.

Таблица 2.

- Распределение больных первой и второй групп по морфологическим формам злокачественных, доброкачественных новообразований и

опухолеподобных процессов.

Злокачественные опухоли Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания

Опухоли хрящевой ткани 16

Опухоли костной ткани 13

Опухоли ретикулярной стромы костного мозга 7

Опухоли соединительной ткани 2

Опухоли невыясненной природы (гигантоклеточная опухоль) 9 5

Диспластические процессы (аневризмапьные кисты, КХЭ, фиброзная дисплазия) 1В

Опухоли сосудистой ткани 5

Опухоли нервной ткани 1

Опухоли капсул суставов, сухожильных влагалищ, слизистых сумок 1

Метастатические процессы 20

Итого: 97

Как видно из таблицы 2, больные с первичными и метастатическими злокачественными новообразованиями составили большинство наблюдений - 70,1 % (68).

Основным ангиографическим показанием к проведению РЭЭ в первой и второй группах служила высокая васкуляризация новообразования скелета.

В общей сложности 97 больным было произведено 102 операции РЭЭ. 5 больным (5,2%) второй группы РЭЭ произведена повторно - в связи с возникновением патологического коллатерального кровотока в опухоли. Показанием для проведения повторной РЭЭ послужило также возобновление болевого синдрома в поздние сроки: через 2-12 месяцев после первой операции РЭЭ.

Для выполнения РЭЭ часто производили комбинированную окклюзию сосудов эмболами от 100 до 700 мкн и спиралями различных размеров: в первой группе - у 56,4%, во второй - у 59,5% больных. В случае же технически невозможной имплантации спиралей (короткий сосуд, отсутствие возможности правильного позиционирования катетера) окклюзию выполняли только с использованием эмболов РУА - у 25,4% больных первой группы и 23,8% второй группы. В остальных случаях (18,2% и 16,7%, соответственно) при выполнении РЭЭ опухолей с наличием артериовенозных шунтов применяли только спирали. Эмболизацию спиралями выполняли на всем протяжении приводящего сосуда.

Из 55 больных первой группы с первичными доброкачественными опухолями были 30,9% (17) пациентов, злокачественными 52,7% (29) пациентов и вторичными - метастатическими поражениями 16,4% (9) пациентов при локализации опухолей в костях таза, эпиметафизах длинных трубчатых костей, образующих тазобедренный, коленный и

плечевой суставы. Всем им проводили хирургическое

сохранное лечение с замещением дефекта эндопротезом или костным трансплантатом.

43 больных из 55 (78,2%) подверглись сохранным операциям с замещением образовавшегося дефекта эндопротезом. Эндопротезирование тазобедренного сустава осуществлено у 25 пациентов, коленного у 8, плечевого сустава у 10. Остальным больным произведены сохранные операции, но с замещением дефекта аллотрансплантатами (6), или проведена пластика местными тканями (6). Всем больным первой группы за 1-2 дня до сохранной операции произведена РЭЭ сосудов опухоли с целью уменьшения интраоперационной кровопотери. После предоперационной РЭЭ кровопотеря колебалась в широких пределах и зависела от локализации опухоли, ее распространенности и вида оперативного лечения. Так, у пациентов первой группы после выполненной РЭЭ резекция костей таза с опухолью сопровождалась кровопотерей в среднем 925±175 мл, эндопротезирование тазобедренного сустава - 829±140 мл, коленного сустава - 340±43,5 мл, плечевого -775±177,5 мл.

Интраоперационную кровопотерю анализировали и у больных контрольной группы - 31 наблюдение, преимущественно, с первичными доброкачественными 35,5% (11) и злокачественными 54,8% (17) опухолями костей. Из них 22 больным (71,0%) произведены сохранные операции и эндопротезирование, в том числе на тазобедренном 45,5% (10), коленном 50,0% (11), плечевом 4,5% (1) суставах. Оценка интраоперационной кровопотери у этих больных осуществлялась по той же методике, что и в первой группе.

По локализации процесса и тяжести оперативных вмешательств первая и контрольная группы сопоставимы. Отличие заключалось в том, что в контрольной группе не проводили предоперационной РЭЭ. Средняя

интраоперационная кровопотеря больных контрольной группы по областям оперативного вмешательства составила: кости таза - 1506±279,5 мл, область тазобедренного сустава - 1916±391 мл, коленного - 1830±485 мл, плечевого - 3050±450 мл.

Сравнение средних показателей интраоперационной кровопотери в первой и контрольных группах больных по областям оперативного вмешательства показало значительное уменьшение кровопотери при аналогичных операциях у больных первой группы: при операциях на костях таза в 1,63 раза, тазобедренного сустава - 2,31 раза, коленного -5,38 раза, плечевого - 3,94 раза. Таким образом, сравнительная клиническая оценка интраоперационной кровопотери при сложных сохранных операциях костей таза, дистального и проксимального отделов бедренной кости, проксимального отдела большеберцовой кости, проксимального отдела плечевой кости и лопатки выявила значимое снижение итраоперационной кровопотери и подтвердила целесообразность применения РЭЭ перед указанными сложными оперативными вмешательствами по поводу опухолей и опухолеподобных заболеваний костей скелета.

Ангиографические критерии оценки влияния РЭЭ на кровоснабжение опухоли основаны на изучении фаз кровотока по методике A.A. Беляевой (1970, 1993).

Сопоставление первичной обзорной ангиограммы и контрольной ангиограммы, проведенное после окончания РЭЭ при тех же технических условиях, обнаружило отчетливое уменьшение размера области кровенаполнения опухоли - на 55,6-83,1% за счет уменьшения васкуляризации ее периферических отделов. Второй ангиографический критерий - уменьшение интенсивности контрастирования в капиллярную фазу после РЭЭ. Интенсивность контрастирования опухоли снижалась на 69,5-84,2%, что свидетельствовало об уменьшении кровоснабжения

опухоли в некоторых случаях вплоть до полной деваскуляризации опухолевой ткани (15 наблюдений - 15,5%).

Выявлено увеличение продолжительности капиллярной фазы опухоли до РЭЭ (третий ангиографический критерий), обусловленное замедлением кровотока в опухолевых новообразованных сосудах (A.A. Беляева 1970, 1993). Проведение РЭЭ способствует окклюзии большинства измененных мелких опухолевых сосудов, приближая кровоток в тканях к нормальному. Сравнение продолжительности фаз кровотока опухоли в секундах на серии обзорных ангиограмм и произведенных при тех же технических условиях контрольных ангиограмм, выполненных к окончанию РЭЭ, показало значительное укорочение фаз кровотока в опухоли, особенно капиллярной, и, как следствие, уменьшение застоя крови в сосудах опухоли и объема циркулирующей внутри нее крови на 70-90%.

Данные проведенных ангиографических исследований позволили нам оценить: степень редукции кровоснабжения опухоли, уменьшение ее контрастирования, (сниженное накопление контрастного вещества со снижением времени его пребывания в опухолевых сосудах), укорочение капиллярной фазы после проведения операции РЭЭ и, основываясь на этом, прогнозировать уменьшение интраоперационной кровопотери в последующем при сохранных операциях. Кроме того, динамика ангиографических показателей, отражающая снижение степени васкуляризации опухоли после проведения РЭЭ, в ряде случаев позволяла положительно решить вопрос об оперативном вмешательстве у больных с риском значительной (угрожающей жизни) интраоперационной кровопотери.

Вторую группу наблюдений составили 42 пациента с неоперабельными, запущенными случаями первичных доброкачественных 28,6% (12), злокачественных 45,2% (19) опухолей и вторичными метастатическими поражениями костей 26,2% (11), в том числе множественными

гг

метастазами 16,7% (7). Все больные страдали от выраженного болевого синдрома, вследствие чего, многие из них утратили возможность передвигаться и обслуживать себя, получали наркотические и ненаркотические анальгетики, НПВС.

В отличие от пациентов первой группы, у которых РЭЭ играла роль предоперационной подготовки к сохранным операциям, во второй группе эмболизация, по существу, представляла собой самостоятельное паллиативное вмешательство, нередко являясь основным способом лечения онкологического больного на данном этапе течения опухолевого поражения костной системы.

Ведущим показателем эффективности РЭЭ у пациентов второй группы служила динамика болевого синдрома. Тяжесть болевого синдрома, его характер и интенсивность оценивались по суточному количеству получаемых больным наркотических и ненаркотических анальгетиков с использованием пятибалльной системы оценки (от 0 до 4 баллов). Первую оценку проводили накануне операции РЭЭ, она в среднем составляла 2,8 балла. Степень выраженности болевого синдрома после РЭЭ оценивали еще в течение 7 суток (рис. I).

До РЭЭ I сутки г сутки 3 сутки Лотки 5 сутки Ь сутки 7 сутки

Рис. 1. Динамика болевого синдрома (в баллах) у больных второй группы, перенесших РЭЭ.

В целом снижение интенсивности болевого синдрома с 3,0 до 1,5 баллов, постепенное и в разные сроки отмечено у 36 (85,7%) больных из 42. Было установлено, что в первые сутки после РЭЭ почти у трети больных болевой синдром усиливался (12 пациентов - 28,6%) и достигал максимума - 4 балла у 7 пациентов (16,7%). Затем отмечалось постепенное его снижение: через 1 сутки у 7 пациентов (16,7%), через 2 суток у 3 пациентов (7,1%), через 3 суток у 1 пациента (2,4%) и через 5 суток у 1 пациента (2,4%).

В группе больных, где РЭЭ не вызывала усиление болевого синдрома, снижение болей происходило, также не одновременно: у 6 (14,3%) больных боли начали ослабевать через 1 сутки, у 8 (19,0%) через 2 суток, у 7 (16,7%) через 3, у 3 (7,1%) через 4 суток.

У 6 больных (14,3%) второй группы после проведения РЭЭ интенсивность болевого синдрома осталась без изменений. Это были больные с гигантоклеточной опухолью, метастазом рака почки в бедренную кость, гетеротопическим оссификатом и гемангиоматозом бедра.

Снижение интенсивности болевого синдрома сопровождалось уменьшением количества употребляемых больными анальгетиков, в частности, после РЭЭ у больных с опухолями таза оно снизилось на 60 -85% на 4-6 сутки.

Ангиографическая оценка влияния РЭЭ на кровоснабжение опухоли, интенсивность в ней кровотока и продолжительность капиллярной фазы проводили по той же методике, что и у больных первой группы, т.е. путем сравнения и анализа серии обзорных ангиограмм, полученных до РЭЭ, и контрольных ангиограмм после окончания эмболизации сосудов опухоли.

Согласно полученным нами данным, после РЭЭ у всех больных второй группы кровенаполнение опухоли уменьшилось на 56,3-64,5% за счет снижения плотности сосудистого рисунка по периферии и, особенно,

уменьшения васкуляризации мягкотканого компонента.

Происходила деваскуляризация опухоли вследствие редукции патологического кровотока.

В костных опухолях иноперабельных больных под влиянием проведенной операции РЭЭ происходило снижение интенсивности контрастирования ткани опухоли в связи с уменьшением числа мелких извитых, бухтообразных, новообразованных сосудов. Оценку интенсивности контрастирования опухоли в капиллярную фазу проводили по десятибалльной шкале градации серого цвета Анселя Адамса.

Проведенное исследование показало, что интенсивность контрастирования опухоли после проведения РЭЭ уменьшалась в несколько раз или совсем исчезала с контрольных ангиограмм. РЭЭ приводила к резкому снижению количества патологических опухолевых сосудов, уменьшению кровоснабжения опухоли. Один из показателей, характеризующий влияние РЭЭ на кровоснабжение опухоли - изменение продолжительности капиллярной фазы. Злокачественные опухоли костей отличаются длительной - 28-30 сек капиллярной фазой, в то время, как в неизмененных тканях она равна 3-4 сек (Беляева A.A. 1970,1993).

После применения РЭЭ основных сосудов, питающих опухоль, кровоток в мелкой патологической сосудистой сети опухоли прекращался, капиллярная фаза укорачивалась на 34,5-54,8%, исчезал застой крови в мелких сосудах опухоли, что указывало на снижение микроциркуляции в опухоли и создавало предпосылки для возможного замедления ее роста.

Рассмотренная динамика ангиографических показателей кровоснабжения и контрастирования иноперабельных опухолей после проведения РЭЭ свидетельствует о высокой эффективности этого паллиативного вмешательства: уменьшалось кровенаполнение опухоли, укорачивалась капиллярная фаза. Клиническим отражением упомянутой динамики являлось снижение интенсивности болевого синдрома (в

среднем в 1,87 раза), улучшение самочувствия больных,

возвращение возможности самообслуживания на 4-7 сутки.

Динамика клинических и ангиографических показателей после РЭЭ у иноперабельных больных подтверждается и термографическим исследованием пораженной области на аппарате АйА - ЕС 800, проведенном до и после РЭЭ у 10 больных на 1-2 сутки после эндоваскулярного вмешательства. Было выявлено снижение интенсивности кровоснабжения пораженной области (снижение гипертемии на 0,3-0,6 градуса), после проведения РЭЭ.

Таким образом, клинические, ангиографические, термографические показатели у больных с иноперабельными опухолями костей указывают на период ремиссии в лечении опухолевого процесса после паллиативной операции РЭЭ.

Измерение времени лучевого облучения.

На ангиографическом аппарате с помощью счетчика рентгеновского излучения произведено измерение и подсчет времени облучения интервенционного хирурга во время каждого вмешательства и рассчитано среднее время облучения для данного вида рентгеноэндоваскулярных вмешательств, включая РЭЭ. Среднее время облучения, рассчитанное при исследовании 97 пациентов первой и второй групп, составило 24,95±1,1 минут. Также был произведен подсчет времени облучения при вмешательстве с разным типом кровоснабжения опухоли. При проведении РЭЭ опухолей с магистральным кровоснабжением (21 пациент) время облучения интервенционного хирурга составило в среднем 24,07±1,92 мин. При РЭЭ опухолей со смешанным типом кровоснабжения (32 пациента) время облучения оказалось несколько меньше - 20,95±1,14 мин. При проведении рентгеноэндоваскулярной эмболизации пациентам с рассыпным типом кровоснабжения опухоли (44 пациента) среднее время

облучения интервенционного хирурга было наиболее высоким -

28,28±1,99 мин.

Время облучения при проведении РЭЭ, зависит не только от вида кровоснабжения опухоли, но и может обуславливаться в каждом конкретном случае анатомическими особенностями ангиоархитектоники пациента.

Выводы

1. Использование рентгеноэндоваскулярной эмболизации в процессе подготовки к сохранным операциям у пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями скелета приводит к уменьшению интраоперационной кровопотери при операциях на костях таза в 1,63 раза, тазобедренном суставе - 2,31 раза, коленном - в 5,38 раза, плечевом суставе - в 3,94 раза.

2.Проведение рентгеноэндоваскулярной эмболизации показано при высокой степени васкуляризации опухоли, наличии выраженного болевого синдрома. Применение рентгеноэндоваскулярной эмболизации у иноперабельных больных позволила добиться временной ремиссии в течении онкологического процесса, снизить степень выраженности болевого синдрома у подавляющего большинства пациентов (более 83%) на протяжении 2-24 месяцев, что улучшило качество жизни больных;

3.Особенностью рентгеноэндоваскулярной эмболизации при первичных опухолях, опухолеподобных заболеваниях и метастатических процессах костно-суставной системы является использование комбинированного способа эмболизации сосудов опухоли (с применением различных типов эмболов) у более, чем 50% больных с операбельными и иноперабельными процессами.

4.Высокая эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации при новообразованиях скелета подтверждена ангиографическими, термографическими и клиническими показателями:

- снижением васкуляризации, интенсивности накопления контрастного вещества, укорочением фаз кровотока в опухоли,

- уменьшением температуры пораженной области за счет снижения кровотока и редукции метаболических процессов,

- уменьшением интраоперационной кровопотери при сохранных операциях и тяжести болевого синдрома у иноперабельных больных.

В нашем исследовании снижение степени васкуляризации опухоли достигало 55,6-83,1%, а уменьшение длительности капиллярной фазы -53,5-60,5%.

5.Проведенное исследование установило, что при опухолях, опухолеподобных заболеваниях и метастатических процессах опорно-двигательного аппарата наиболее распространенным является рассыпной тип кровоснабжения (45,4%), а наименее частым -магистральный (21,6%), смешанный тип наблюдается у 32,0% пациентов.

6.Время лучевой экспозиции при выполнении РЭЭ зависит не только от типа кровоснабжения опухоли, но и прежде всего определяется особенностями индивидуальной ангиоархитектоники опухолевых сосудов конкретного пациента и составляет в среднем 24,95±1,1 минут.

Практические рекомендации:

• Использование рентгеноэндоваскулярной эмболизации при первичных опухолях, опухолеподобных заболеваниях и метастатических процессах костно-суставной системы показано:

- при подготовке к обширным сохранным операциям, на костях таза в том числе, эндопротезированию тазобедренного, коленного и плечевого суставов с целью снижения интраоперационной кровопотери;

- в качестве самостоятельной паллиативной операции у иноперабельных больных для снижения болевого синдрома и достижения временной ремиссии процесса.

• Комбинированный способ эмболизации с применением спиралей и частиц поливинил алкоголя является наиболее часто используемым. Эмболизацию спиралями следует выполнять на всем протяжении приводящего сосуда.

• Проведение повторных рентгеноэндоваскулярных эмболизаций опухолей костей обосновано при наличии соответствующих клинических (возобновление болевого синдрома) и ангиографических показаний (появление хорошо развитого сосудистого компонента).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Хохриков Г.И., Нацвлишвили З.Г., Морозов А.К., Самочатов Д.Н. Эндоваскулярная эмболизация при новообразованиях опорно-двигательного аппарата // Материалы Невского радиологического форума. С-Петербург, 9-12 апреля 2005 г. Стр. 230-231.

2.Балберкин A.B., Хохриков Г.И., Нацвлишвили З.Г., Морозов А.К., Самочатов Д.Н. Интервенционная ангиография, как современная методика в диагностике и комплексном лечении новообразований опорно-двигательного аппарата // Сборник трудов ЦИТО. 2006. С.

3.Балберкин A.B., Колондаев А.Ф., Баранецкий A.JL, Снетков Д.А., Хохриков Г.И., Самочатов Д.Н., Буклемишев Ю.В., Шавырин Д.А. Органосохраняющее оперативное лечение при опухолях проксимального суставного конца бедренной кости // Материалы Всероссийкого научного форума «Инновацинные технологии медицины XXI века. Москва, Крокус- экспо. 2006. С.21-22.

4.Балберкин A.B., Нацвлишвили З.Г., Морозов А.К., Хохриков Г.И., Самочатов Д.Н., Колондаев А.Ф. Артериальная эмболизация в лечении опухолей опорно-двигательного аппарата// Современные технологии в травматологии и ортопедии. Москва РУДН. 25-27 октября 2006 г. С.

5.Balberkin A.V., Kolondaev A.F., Baranetskiy A.L., Snetkov D.A., Khokhrokov G.I., Samochatov D.N., Buklemishev Yu.V., Shavyrin D.A. Limb Sparing Treatment in Tumor of Proximal Femur // Sarcoma. - 2006. -Suppl. (XIX annual meeting of European Musculoskeletal Oncology Society). - ID 246.

6.Хохриков Г.И., Миронов С.П., Балберкин A.B., Самочатов Д.Н., Колондаев А.Ф. Применение артериальной эмболизации при опухолях и опухолеподобных заболеваниях опорно-двигательного аппарата // Кремлевская Медицина. - 2007. №1. - С. 74-77.

7.Миронов С.П., Балберкин A.B., Морозов А.К., Хохриков Г.И., Самочатов Д.Н., Колондаев А.Ф., Шавырин Д.А., Снетков Д.А. -Артериальная эмболизация в предоперационной подготовке больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н.Приорова. - 2007. № 2. - С. 22-27.

8.Самоматов Д.Н. Опыт применения рентгеноэндоваскулярной окклюзии у пациентов с новообразованиями скелета // Материалы VIII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке. Концепция болезней цивилизации». РУДН, 14-17 ноября 2007 г. Москва. С. 554.

9. Миронов С.П., Морозов А.К., Хохриков Г.И., Самочатов Д.Н., Спирин A.B. Рентгеноэндоваскулярная хирургия в клинике травматологии и ортопедии // Вестник Российской АМН, №8,2008. Стр. 3-7.

Заказ № 75/04/09 Подписано в печать 24.04.2009 Тираж 110 экз. Усл. п.л. 1,75

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 )) \v\vw. с/г. ги; е-таИ: т/о@с/г. т

Оглавление диссертации Самочатов, Денис Николаевич :: 2009 :: Москва

Введение 4

1. Глава. Литературный обзор . 12

1.1 История вопроса РЭЭ 12

1.2 РЭЭ в травматологии 18

2. Характеристика проведенного исследования и использованных в нем методов стр. 27

2.1 Характеристика обследованных контингентов стр. 27

2.2 Материалы и методы исследования стр. 35

2.2.1 Методика ангиографического исследования стр. 35

2.2.2 Методика артериальной эмболизации стр. 37

2.2.3 Компьютерная обработка данных стр. 43

2.2.4 Оценка болевого синдрома стр. 44

2.2.5 Оценка интраоперационной кровопотери стр.

2.2.6 Метод компьютерной инфракрасной термографии (тепловидение) стр. 45

2.2.7 Методы статической обработки стр. 46-47 3 Результаты исследования стр. 48

ЗЛКлинико-рентгенологическая характеристика больных, перенесших хирургическое вмешательство после рентгеноэндоваскулярной-эмболизации (первая группа больных) стр. 48

3.1.1 Оценка результатов интраоперационной кровопотери в первой группе больных, подвергшихся оперативному лечению стр. 48

3.1.2 Влияния РЭЭ на ангиографические характеристики опухоли стр. 51

3.2 Клинико-рентгенологическая характеристика иноперабельных больных после выполнения рентгеноэндоваскулярной эмболизации (вторая группа больных) стр. 58

3.2.¡Влияние рентгеноэндоваскулярной окклюзии на болевой синдром стр. 59

3.2.2Влияние РЭЭ на ангиографические показатели кровоснабжения в опухоли стр. 62

3.2.3Показатели термографического исследования у пациентов второй группы до и после РЭЭ стр. 68

3.3 Типы кровоснабжения опухолей всех обследованных пациентов стр. # 69

3.4Анализ времени облучения исследователя при выполнении РЭЭ у пациентов первой и второй групп стр. 72

3.5 Соотношение морфологических форм опухолей (по классификации С.Т.Зацепина) в первой и во второй группах больных стр. 73

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Самочатов, Денис Николаевич, автореферат

Актуальность работы

Возникая преимущественно в метадиафизах и эпифизах трубчатых костей, в процессе роста по мягким тканям опухоли распространяются на соответствующие суставы (тазобедренный, коленный, плечевой).

Наибольшее количество публикаций посвящено результатам использования метода рентгеноэндоваскулярной эмболизации у пациентов с аневризмальными кистами различной локализации: в области вертлужной впадины (Wathiong J. et al., 2003), шейных позвонков (Mohit A.A. et al., 2004), костей таза и крестца (Papagelopoulos P.J. et al, 2003). Имеются данные об успешном применении этого метода у пациентов с аневризмальными кистами больших размеров с последующим двухлетним наблюдением (Pogoda P. et al., 2003). Cottalorda J. et al. (2005) сообщают о РЭЭ, проведенной 15 больным с аневризмальными кистами области тазовых костей. Luna A.R. et . al. (2004) использовали метод рентгеноваскулярной эмболизации у мальчика 14 лет с аневризмальной кистой таранной кости, в дальнейшем спустя два года у него отсутствовали каких-либо симптомы заболевания. Из 13 пациентов в среднем возрасте 16,6 лет с аневризмальными кистами различных локализаций, которым выполнялись РЭЭ, после наблюдения на протяжении 3,9 лет повторные рецидивы появились только у двух (Docquier P.L., Delloye С. 2005). Описан положительный опыт предоперационной эмболизации аневризмальных кист (Vale В.Р. et al., 2005, Yildirim Е. et al., 2006) y детей с выраженной неврологической симптоматикой (Dekeuwer P. et al., 2003). Немецкие специалисты считают РЭЭ методом выбора при лечении аневризмальных кист (Kocak T. et al., 2008).

В. et al., 2006, Radeleff В. et al., 2006). Также описаны единичные случаи успешного применения РЭЭ у больных с гигантоклеточной опухолью (Lin P.P. et al., 2002, Gottfried O.N., Schmidt M.H., Stevens E.A. 2003), остеосаркомой (Chu J.P. et al., 2007), хондросаркомой (Naama О. et al., 2007). Работы, опубликованные иностранными специалистами, в основном касаются частных случаев и выполнены на небольшом количестве пациентов. Таким образом, в зарубежной литературе практически отсутствуют данные клинических исследованиях по применению РЭЭ в костной патологии, полученные на больших контингентах. В отечественных изданиях нам не удалось найти публикаций, посвященных этой проблеме, что говорит о ее недостаточности прицельных исследований в обсуждаемой области.

Принцип сохранных операций , предусматривает абластичное и радикальное удаление опухоли вместе с анатомическим футляром и восстановление функции конечности путем замещения образовавшегося дефекта кости аллотрансплантатом или металлоконструкциями (С.Т. Зацепин, 1984, 2001, H.H. Трапезников и А.Н. Махсон, 1998).

Рентгеноэндоваскулярная предоперационная эмболизация опухолей, сосудистых аневризм и мальформаций, кровоточащих сосудов уже широко и успешно применяется в нейрохирургии, ангиологии, абдоминальной хирургии, гинекологии и других областях медицины, как метод монотерапии и в комплексе с другими методами хирургического и консервативного лечения (A.A. Вишневский, 1979, Ю.Д. Волынский, 1979, И.Х. Рабкин с соавт., 1979, Л.Н.Готман, 1980, В.В. Илюхин, 1980, М.И. Кузин с соавт., 1982.).

При сохранных операциях по поводу опухолей костей предоперационная рентгеноэндоваскулярная эмболизация сосудов опухоли используется редко. Первопричиной сложившейся ситуации служило как отсутствие ангиокардиографического оборудования в оснащении отделений рентгенологии, занимающихся диагностикой опухолей костно-суставной системы, так и специалистов ангиохирургов-ортопедов. В силу этих обстоятельств вплоть до последнего времени практически не апробированы методы РЭЭ при опухолях костей, отсутствуют репрезентативные, научно обоснованные данные об эффективности использования указанного метода в костной патологии.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности настоящего исследования.

Цель работы

Разработать показания к использованию и определить эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации в качестве предоперационной подготовки к сохранным операциям на костях таза и крупных суставах с целью снижения интраоперационной кровопотери и, как метода паллиативного оперативного вмешательства при неоперабельных онкологических процессах костно-суставной системы для уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни больных.

Задачи исследования:

• Определить показания к рентгеноэндоваскулярной эмболизации при опухолях и опухолеподобных заболеваниях скелета.

• Разработать методику и технику проведения РЭЭ при указанной патологии.

• Оценить время лучевой нагрузки на интервенционного хирурга в зависимости от типов кровотока в опухоли.

Научная новизна

Впервые на обширном клиническом материале показана эффективность использования рентгенохирургического метода (ангиографическое исследование васкуляризации , опухоли с последующей рентгеноэндоваскулярной эмболизацией) у больных с новообразованиями опорно-двигательного аппарата. Установлены следующие показания к проведению рентгеноэндоваскулярной эмболизации при этой патологии:

1. Наличие объемного образования скелета.

2. Необходимость решения вопроса о возможности проведения реконструктивно-сохранной операции.

3. Снижение интраоперационной кровопотери при реконструктивно-сохранных операциях.

4. Паллиативное лечение цноперабельных пациентов с новообразованиями скелета.

5. Улучшение абластичности оперативного вмешательства.

6. Уменьшение степени интенсивности болевого синдрома у иноперабельных пациентов.

Получены доказательства высокой эффективности РЭЭ (уменьшение интраоперационной кровопотери, снижение степени выраженности болевого синдрома) в комплексе с другими рутинными методами лечения и сохранных вмешательств у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата.

Практическая значимость

В процессе исследования выделены различные типы кровотока, критерии оценки степени васкуляризации опухолей с учетом ангиографических данных. Внесены уточнения в методику проведения эмболизации сосудов, кровоснабжающих новообразования опорно-двигательного аппарата проксимального и дистального отделов бедра, проксимального отдела голени, лопатки и проксимального отдела плеча. Показано существенное (в 1,63-5,38 раза в зависимости от локализации и объема патологического очага) снижение риска интраоперационных осложнений (интраоперационная кровопотеря) при проведении предоперационной эмболизации сосудов опухоли. Обоснована возможность применения метода эмболизации сосудов в качестве паллиативного лечения при неоперабельных опухолях опорно-двигательного аппарата.

Положения, выносимые на защиту

2. При неоперабельных опухолях опорно-двигательного аппарата рентгеноэндоваскулярная эмболизация является важной составляющей паллиативного- лечения и приводит к уменьшению степени выраженности болевого синдрома (у 83,3% больных на 40%) и улучшению качества жизни больных (уменьшение выраженности болевого синдрома способствует увеличению двигательной активности и возможности к самообслуживанию).

Внедрение

Материалы диссертации используют в учебном процессе при подготовке врачей на кафедре пластической и реконтруктивной микрохирургии и рентгенохирургии РМАПО на циклах усовершенствования врачей рентгенохирургов, проводимых в рамках последипломного образования.

Работа выполнена в отделении лучевой диагностики в кабинете рентгеноангиографии ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова Росздрава (Заведующий отделением доктор медицинских наук, профессор Морозов А.К.), все пациенты находились на лечении в отделении костной патологии ФГУ ЦИТО (Заведующий отделением доктор медицинских наук, профессор Балберкин A.B.).

Объем и структура работы

Материал диссертации изложен на 121 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, клинических примеров, заключения, выводов, иллюстрирована 28 рисунком и 20 таблицами. Библиографический указатель содержит 150 работ, в том числе 71 зарубежную.

Заключение диссертационного исследования на тему "РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА"

10.1 Выводы:

2. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация показана при высокой степени васкуляризации опухоли, наличии выраженного болевого синдрома. Применение рентгеноэндоваскулярной эмболизации у иноперабельных больных позволило снизить степень выраженности болевого синдрома у подавляющего большинства пациентов (более 83%), добиться временной ремиссии в течении онкологического процесса (снижение болевого синдрома от 2 до 24 месяцев), что улучшило качество жизни больных.

3. Особенностью техники проведения рентгеноэндоваскулярной эиболизации при первичных опухолях, опухолеподобных заболеваниях и метастатических процессах костно-суставной системы является использование комбинированного способа эмболизации сосудов опухоли (с применением различных типов эмболов) у более чем 50% больных с операбельными и иноперабельными процессами.

4. Высокая эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации при новообразованиях скелета подтверждается ангиографическими, термографическими и клиническими показателями: снижением васкуляризации, интенсивности накопления контрастного вещества, укорочением фаз кровотока в опухоли,

- уменьшением интраоперационной кровопотери при сохранных операциях и тяжести болевого синдрома у иноперабельных больных. В проведенном исследовании снижение степени васкуляризации опухоли достигало 55,6-83,1%, а уменьшение длительности капиллярной фазы - 53,5-60,5%.

5. Согласно результатам исследования при опухолях, опухолеподобных заболеваниях и метастатических процессах опорно-двигательного аппарата наиболее распространенным является рассыпной тип кровоснабжения (45,4%), а наименее частым - магистральный (21,6%), смешанный тип наблюдается у 32,0% пациентов.

6. Время лучевой экспозиции при выполнении рентгеноэндоваскулярной эмболизации не зависит от типов кровоснабжения опухоли, а определяется, прежде всего, особенностями индивидуальной ангиоархитектоники опухолевых сосудов конкретного пациента, и составляет в среднем 24,95±1,1 минут.

Практические рекомендации:

- при подготовке к обширным сохранным операциям, в том числе эндопротезированию на костях таза, тазобедренного, коленного и плечевого суставов с целью снижения интраоперационной кровопотери; в качестве самостоятельной паллиативной операции у иноперабельных больных для снижения болевого синдрома и достижения временной ремиссии процесса.

• Применение повторных рентгеноэндоваскулярных эмболизаций опухолей костей обосновано при наличии соответствующих клинических (возобновление болевого синдрома) и ангиографических показаний (появление хорошо развитого сосудистого компонента).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Самочатов, Денис Николаевич

1. Адамян JI. В. и др. Роль и место эмболизации маточных артерий в лечении больных с миомой матки. //Проблемы репродукции. -2005. Т. 11. № 1,-С. 43^6.

2. Анисимов В.Н., Рыжков В.К. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия у больных раком почки. //Вестник хирургии. 1986. №8. — С. 51-55.

3. Анисимов В.Н., Рыжков В.К., Слободян Б.Н. Рентгенодиапевтика при раке почки. //Материалы XI Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. Обнинск, 1984, - С. 91-92.

4. Арустамов Д.Л., Тарасенко Б.В., Мирсаматов K.M. Клинико-экспериментальное обоснование эмболизации почечной артерии при лечении опухолей паренхимы почек. //Клиническая хирургия. 1981. №5. С. 27-29.

5. Арустамян С.Р. Суперселективная эмболизация экстраинтракраниальных опухолей: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. -М., 2002. 26 с.

6. Арустамян С. Р. Суперселективная эмболизация экстраинтракраниальных опухолей: Дис. . канд. мед. наук. М, 2002. -166 с.

7. Беляева A.A. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 1993. - 238с.

8. Беляева A.A. Ангиография при первичных злокачественных опухолях костей: Автореферат, Дис. . канд. мед. наук. М., 1970. - 17 с.

9. Бирюкова Е. Е., Базанова Э. Б., Плетнев И. Н., Кассиль В. JI.

10. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии при операциях по коррекции деформации позвоночника у больных со сколиозом 3-4 степени.// Вестник интенсивной терапии: Научно-практический журнал. 2001. N 3 .-С. 21-26.

11. З.Виноградова Т.П. Опухолей костей. М.: Медицина, - 1973. - 335 с.

12. Винокуров B.JI., Столярова И.В., Минаев А.Б., Суворова Ю.В Рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий у больных раком матки. //Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. Т. 2. С. 371-372.

13. Возлатов А.Ф., Соколов Ю.Н. Никишин Л.Ф., Голец A.A., Костенко Л.Н. Эмболизация почечных артерий при заболеваниях почек. //Клиническая хирургия. 1984. №12. С. 1-3.

14. Волынский Ю.Д. Аничков М.Н., Бёрдикян С .Я. Первый опыт применения транскатетерной эмболизации в лечении гемангиом и артерио-венозных свищей таза. //Эндовакулярная /катетерная/ терапия. -М., 1979. № .-С. 65-66.

15. Голубев Д.В. Результаты оперативного лечения больных раком почки с предварительной артериокапиллярной эмболизацией: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. 13 с.

16. Горелов А. И. Роль комплексной лучевой диагностики и различных видов ретгеноэндоваскулярной эмболизации почечной артерии в комбинированном лечении почечно-клеточного рака IV стадии: Автореф. Дис. . докт. мед. наук. СПб., 1999. 28 с.

17. Готман Л.Н. Аспекты РЭО в торокальной хирургии. //Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М., 1980. - С. 75-77.

18. Готман Л.Н. Проксимальная рентгеноэндоваскулярная окклюзия металлическими приспособлениями. //Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М., 1980.- № . - С. 58-60.

19. Готман Л.Н. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия, как лечебное вмешательство. //Материалы XI Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. Обнинск, 1984.-С. 144-146.

20. Готман Л.Н., Белоусов О.С. Эмболизация «выключенных» почек у больных с хронической недостаточностью в условиях интермиттирующего гемодиализа. //Эндоваскулярная /катетерная/ терапия. М., 1979. № . - С. 61-62.

21. Гранов А. М., Полысалов В. Н., Таразов П. Г., Прозоровский К. В. Сочетанные рентгеноэндоваскулярные и чрескожные пункционные способы лечения гемангиом печени. //Вопр. онкологии. 1995. Т.41. N1.-С. 79-83.

22. Гранов А. М., Таразов П. Г., Гранов Д. А. Артериальная эмболизация при опухолях печени, осложненных желтухой. //Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - 293 с.

23. Гранов А. М., Тютин JI. А., Таразов П. Г., Гранов Д. А. Современные технологии диагностики и комбинированного хирургического лечения опухолей печени // Вестник российской академии медицинских наук. 2003. № 10.-С. 51-54.

24. Гранов А.М, Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов A.A. Комбинированное хирургическое и рентгеноэндоваскулярное лечение злокачественных опухолей печени. //Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. Т. 2. - С. 168-169.

25. Гранов A.M., Анисимов В.Н., Гринвалад Б.А., Рыжков В.К. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия и перевязка внутренней подвздошной артерии при кровоточащих опухолях мочевого пузыря. //Вестник хирургии. 1985. №8. С. 81-85.

26. Гранов A.M., Карелин МИ., Таразов П.Г., Воробьев A.A., Булаев Д.В., Суворова Ю.В Интервенционная радиология в лечении почечно-клеточного рака. //Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. Т. 3. - С. 143-144.

27. Дударев В. С. Эффективность рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комплексной диагностике и лечении рака легкого, почек и печени: Автореф, дис. .докт. мед. наук. Минск, 2001. 40 с.

28. Зб.Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей. //М.: Медицина, 1984.-288 с.

29. Илюхин В.В. Эмболизация бронхиальных артерий при легочных кровотечениях. //Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М., 1980. - С. 83-84.

30. Исмаил И. Я. Расширенные нефрэктомии после эмболизации почечных артерий у больных паренхимными опухолями почек: Дис. . канд. мед наук. Киев, 1987.- 234 с.

31. Колоссов В.А. Диагностика и тактика лечения больных с посттравматической рефлекторной симпатической дистрофией конечностей: Дис. .доктор, мед.наук. М., 2004. - 639 с.

32. Кривенко Э.В., Агринская И.А., Момджян Б.К. и др. Дигитальная субтракционная ангиография в уточненной диагностике заболеванийгепатодуоденальной зоны. //Вест, рентгенол. и радиол. 1990. № 5-6. -С. 48-49.

33. Крупаткин А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (васкулярная иннервация и нервная трофика). М.: Научный мир, 2003. -328с.

34. Крупаткин А.И. Функциональные исследования периферического кровоснабжения и микроциркуляции тканей в травматологии и ортопедии: возможности и перспективы. //Вестник травматологии и ортопедии H.H. Приорова. 2000. №1. С. 66-69.

35. Кузин М.И., Волынский Ю.Д., Вишневский A.A. Эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий в лечении легочных кровотечений. //Хирургия. 1982. №7.- С. 29-33.

36. Кузин М.И., Волынский Ю.Д., Транскатетерная эмболизация сосудов в хирургии. //Эндоваскулярная /катетерная/ терапия. М., 1979. № . -С.21-22.

37. Кукушкин А. Ш. Лечение новообразований почек с применением артериокапиллярной эмболизации. // Дис. .доктор, мед.наук. М., 1989.-46 с.

38. Махсон Н.Е., Махсон А.Н Адекватная хирургия при опухолях плечевого и тазового пояса. //М., Гелла-Принт, 1998. -167 с.

39. Некласова, Н. Ю. Значение рентгеноэндоваскулярных вмешательств в повышении эффективности лучевой терапии больных раком шейки матки: Автореф. Дис. . канд. мед. наук, СПб., 1996. -19 с.

40. Поликарпов А. А., Таразов П. Г., Суворова Ю. В., Шумский И. А., Карелин М.И. Ангиографическая оценка коллатерального кровообращения иноперабельной опухоли почки после эмболизации. //Урология и нефрология. 1996. N3.-0. 15-17.

41. Понукалин А. Н. Обоснование выбора хирургического метода окклюзии артерий при раке мочевого пузыря: (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф, Дис. . канд. мед. наук. -Саратов. 1990.-22 с.

42. Прокубовский В.И., Овчинников М.Н., Черкасов В.А., Капранов С.А. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия крупных артерий. //Вестник хирургии. 1984. №7.-0. 10-15.

43. Протопопов А. В. Методы рентгеноэндоваскулярной хирургии в диагностике и комплексном лечении больных с опухолями и ангиодисплазиями мягких тканей и костей конечностей: Автореф, Дис. . канд. мед. наук, Красноярск, 1998. 26 с.

44. Рабкин И.Х. Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М.: Медицина, 1987. - 416 с.

45. Рабкин И.Х. Рентгенодиапевтика. //Материалы XI Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. Обнинск, 1984. С. 276-278.

46. Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. //Хирургия. 1980. №4. -С. 82-88.

47. Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. //Хирургия М., 1980. -0.5-11.

48. Рабкин И.Х. Ретгенодиапевтика. //Клиническая медицина. 1981. №12. -С. 11-15.

49. Рабкин И.Х., Перельман М.И., Бирюков В.И., Готман JI.H. опыт лечебной эмболизации бронхиальных артерий при легочном кровотечении и кровохарканьи. //Хирургия. 1979. №12. С. 8-13.

50. Савельев B.C. Прокубовский В.И. Значение рентгеноэндоваскулярного вмешательства для хирургической клиники. //Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М., 1980. № . - С. 11-13.

51. Сербиненко Ф.А. Роль глазной артерии в ретрограднокровоснабжении каротидно-кавернозного соустья. //Вопросы нейрохирургии. 1962. №2. -С. 1-6.

52. Соколов Ю.Н. Никишин Л.Ф., Фурманов Ю.А. Применение рентгеноконтрастных сфер для эндоваскулярной терапии. //Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М., 1980. —№ . - С. 62-63.

53. Таразов П. Г. Предоперационная артериальная химиоэмболизация при злокачественных опухолях печени. //Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2001. N3. С. 119-123. '

54. Таразов П. Г. Роль ангиографии в планировании и осуществлении внутрисосудистых вмешательств при злокачественных опухолях печени. Дис. . канд. мед. наук. — Л., 1988. 156 с.

55. Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Некласова Н.Ю;, Жаринов Г.М. Артериальная эмболизация при злокачественных опухолях матки, осложненных кровотечением. //Акушерство и гинекология. 1996. N3. -С. 39-42.

56. Тиссен Т.П. Эмболизация артериовенозных аневризм спинного мозга. //Эндоваскулярная терапия. М., 1979. - С. 25-27.

57. Тихомиров A.JI., Лубнин Д.М Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. N2. С. 83-85.

58. Фишер М.Е., Мавричев A.C., Дударев B.C., Жолнерович Е.М. Справочник по рентгеноэндоваскулярным вмешательствам в онкологии. Минск, НИИ Онкологии и мед. радиологии МЗ республики Беларусь, 1995. 64с.

59. Хилько В.А. Эмболизация аневризм полистероловыми шариками. //Вопросы нейрохирургии. 1969. №1. С. 22-26.

60. Хилько В.А., Никифоров В.М. Внутрисосудистые вмешательства при аневризмах и опухолях спинного мозга. //Внутрисосудистая нейрохирургия. Л., 1982.-С. 190-200.

61. Хилько В.А. Опыт применения мышечной тампонады по Бруксу при каротидно-кавернозных аневризмах. //Вопросы нейрохирургии. 1961. №5.-С. 30-31.

62. Цацанади К.Н. Арутюнян Г.К. Искусственная эмболизация сосудов. //Мед. реферат, журн. 1978., p. IV. №10. С. 7-13.

63. Цыганов И. С. Ангиографическая диагностика и рентгенэндоваскулярная окклюзия артерио-венозных ангиодисплазий таза и нижних конечностей: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1996. 213 с.

64. Школьник М. И. Рентгено-эндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий в хирургии опухолей предстательной железы: Дис. . канд. мед. наук.-М. 1997. 93 с.

65. Штоселяйн Ф., Кучинский Г.А., Портман В., Лобецкий О.И. Применение жидкого контрастного материала для эмболизации сосудистого русла. //Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М., 1980. -С. 54-56.

66. Юлов В. В. Оптимизация лечения переломов дистального отдела костей предплечья: Дис. . канд. Мед. наук. М., 2006. - 172с.

67. Яблонский С. В., Шенев С.В., Никаноров А.Ю., Мыльников A.A. Применение рентгеноэндоваскулярной окклюзии в комбинированномлечении юношеских ангиофибром основания черепа у детей. // Вестн. оториноларингологии. 1998. N6. С. 37-40.

68. Armieto M., Laccarino V., Palombini S., Mironel V. Embolization of kidney tumours. //World Congress of Angiology/ Athens, 1980. - p. 216-217.

69. Bandiera S., Gasbarrini A., De lure F., Cappuccio M., Picci P., Boriani S. Symptomatic vertebral hemangioma: the treatment of 23 cases and a review of the literature. //Chir. Organi. Mov. 2002 Jan-Mar;87(l):l-15.

70. Ben Menachem Y., Coldwell D.M., Young J. et al. Hemorrhage associated with pelvic fractures: Causes, diagnosis, and emergent management. // Amer. J. Roentgenol. 1991. -Vol. Í57.-P. 1005-1014.

71. Berkefeld J., Scale D., Kirchner J., Heinrich Т., Kollath J. Hypervascular spinal tumors: influence of the embolization technique on perioperative hemorrhage // Am. J. Neuroradiol. 1999. - Vol. 20. - No. 5. - P. 757-763.

72. Boriani S., De lure F., Campanacci L., Gasbarrini A., Bandiera S., Biagini R., Bertoni F., Picci P. Aneurysmal bone cyst of the mobile spine: report on 41 cases // Spine. 2001. - Vol. 26. - No. 1. - P. 27-35.

73. Brooks B. Treatment at traumatic arteriovenous fistula. //Sth. Med. J. -1930. Vol. 23, №1,-P. 100-106.

74. Calligaro K., Sedlacelc T., Savarese R. et al. Congenital pelvic arteriovenous malformation: Long-term follow-up in two cases and review of the literature. // J. Vase. Surg. 1992. - Vol. 16. - P. 100-108.

75. Cottalorda J., Bourelle S. Current treatments of primary aneurysmal bone cysts. //J. Pediatr Orthop B. 2006 May; 15(3): 155-67.

76. Cottalorda J., Chotel F., Kohler R., de Gauzy J.S., Louahem D., Lefort G., Dimeglio A., Bourelle S. Aneurysmal bone cysts of the pelvis in children: a multicenter study and literature review. //Pediatr. Orthop. 2005 Jul-Aug;25(4):471-475.

77. Djundjion P., Doppman A. Transcateter embolization of aneurisms. //Brit. J. Surg. 1975. - vol. 47, №2. - p. 257-260.

78. Docquier P.L., Delloye C. Treatment of aneurysmal bone cysts by introduction of demineralized bone and autogenous bone marrow. //J. Bone Joint Surg Am. 2005 Oct;87(10):2253-2258.

79. Fenoy A.J., Greenlee J.D., Menezes A.H., Donovan K.A., Sato Y., Hitchon P.W., Chaloupka J.C. Primary bone tumors of the spine in children. //J. Neurosurg. 2006 Oct; 105(4 Suppl):252-260.

80. Fenoy A.J., Greenlee J.D., Menezes A.H., Donovan K.A., Sato Y., Hitchon P.W., Chaloupka J.C. Primary bone tumors of the spine in children. //J. Neurosurg. 2006. Oct; 105(4 Suppl):252-260.

81. Findik S., Alcan H., Baris S., Atici A.G., Uzun O., Erkan L. Preoperative embolization in surgical treatment of a primary hemangiopericytoma of the rib: a case report // J. Korean Med. Sci. 2005. - Vol. 20. - P. 316-318.

82. Finstein J.L., Chin K.R., Alvandi F., Lackman R.D. Postembolization paralysis in a man with a thoracolumbar giant cell tumor // Clin. Orthop. Relat. Res. 2006. - Vol. 453. - P. 335-340.

83. Forauer A.R., Kent E., Cwikiel W., JEsper P., Redman B. Selective palliative transcatheter embolization of bony metastases from renal cell carcinoma. //Acta. Oncol. 2007;46(7). - P. 1012-1018.

84. Frates M., Benson C. Cervical ectopic pregnancy: Results of conservative treatment. // Radiology. 1994. - Vol. 191. - P. 773-775.

85. Gottfried O.N., Schmidt M.H., Stevens E.A. Embolization of sacral tumors. //Neurosurg. Focus. -2003. Aug 15;15(2):E4.

86. Guzman R., Dubach-Schwizer S., Heini P., Lovblad K.O., Kalbermatten D., Schroth G., Remonda L. Preoperative transarterial embolization of vertebral metastases // Eur. Spine J. ^ 2005. Vol. 14. - No. 3. - P. 263268.

87. Haque A.U., Moatasim A. Giant cell tumor of bone: a neoplasm or a reactive condition? //Int. J. Clin Exp. Pathol. 2008 Jan.Nl(6). - P. 489501.

88. Heimhach D., ferguson G., Harley J. Treatment of traumatis hemobilia with angiographic embolization. //J. Trauma. 1978. - vol. 18, №3. - P. 221— 224.

89. Hewward J., Ricketts M., Lourence D., Cromwell U. Selective catheter embolization with cyanocrylate. //Amer. J. Surg. 1980. - vol. 126, №3. -P. 249-256.

90. Klein G., Schreyer H. Endovascular arterial embolotherapy of gynaecological bleeding: 10 year experience. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1997. -Vol.20, Suppl.l.- P.96.

91. Kocak T., Huch K., Ulmar B., Aschoff A., Reichel H. Embolization of aneurysmal bone cysts as a minimally invasive treatment option -presentation of two cases. //Z. Orthop Unfall. 2008 Mar-Apr. N146(2). -P.256-260.

92. Kritpracha B., Pigott J.P., Price C.I., Russell T.E., Corbey M.J., Beebe H.G. Distal internal iliac artery embolization: a procedure to avoid // J. Vase. Surg. 2003. - Vol. 37. - No. 5. - P. 943-948.

93. Lin P.Y., Chen W.M., Hsieh Y.L., Chen W.Y., Chen T.H. Orbital metastatic osteosarcoma. //J. Chin. Med. Assoc. 2005 Jun- Vol.68(6).-P.286-289.

94. Luna A.R., Fahandez-Saddi H., Garcia A.V., Reina Cde J., Martin J.V. Aneurysmal bone cyst in children involving infrequent locations. Report on two cases. //Chir. Organi Mov. 2004 Oct-Dec. Vol. 89(4). - P. 347-352.

95. Menezes A.H. Craniovertebral junction neoplasms in the pediatric population. //Child. Nerv. Syst. 2008 Oct. Vol.24(10). P. 1173-1186.

96. Mohit A.A., Eskridge J., Ellenbogen R., Shaffrey C.I. Aneurysmal bone cyst of the atlas: successful treatment through selective arterial embolization: case report. //Neurosurgery. 2004 Oct. Vol. 55(4). - P.82.

97. Naama O., Ajja A., El Moustarchid B., Albouzidi A., Asri A., Belhachmi A., Akhaddar A., Gazzaz M., Kadiri B., Labraimi A., Boucetta M. Spheno-orbital mesenchymal chondrosarcoma. A case report. //J. Fr. Ophtalmol. -2007 Feb.- Vol.30(2).- P.211-215.

98. Papagelopoulos P.J., Choudhury S.N., Frassica F.J., Bond J.R., Unni K.K., Sim F.H. Treatment of aneurysmal bone cysts of the pelvis and sacrum // J. Bone Jt. Surg. 2001. - Vol. 83-A. - No. 11. - P. 1674-1681.

99. Pogoda P., Linhart W., Priemel M., Rueger J.M., Amling M. Aneurysmal bone cysts of the sacrum. Clinical report and review of the literature // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2003. - Vol. 123. - No. 5. - P. 247-251.

100. Pogoda P., Linhart W., Priemel M., Rueger J.M., Amling M. Aneurysmal bone cysts of the sacrum. Clinical report and review of the literature. //Arch. Orthop. Trauma Surg. 2003. Jun;123(5):247-51.

101. Poppe W., Van Assche F., Wilms G. et al. Pregnancy after transcatheter embolization of a uterine arteriovenous malformation. // Am. J. Obstet. Gynaecol. 1987. - Vol.156. - P. 1179-1180.

102. Prabhu V.C., Bilsky M.H., Jambhekar IC., Panageas K.S., Boland P.J., Lis E., Heier L., Nelson P.K. Results of preoperative embolization for metastatic spinal neoplasms // J. Neurosurg. 2003. - Vol. 98 (2 Suppl). - P. 156-164.

103. Ravina J., Merland J., Herbreteau D. et al. Preoperative embolization of uterine fibroma: Preliminary results (10 cases). // Presse Med. 1994. -Vol.29.-P.1540.

104. Remy J., Voisin C., Dupuis C., Beguery P. Traitement les hemoptusies embolization de la circulation sustemique. //Ann. Radiol. 1974. - vol. 17, №5. P. 5-16.

105. Ryu R., Crisman H. Assessment of ovarian arterial circulation. // J. Vase. Intervent. Radiol. 2001. - Vol.12, №9. - P. 1071-1074.

106. Smit J.W., Links T.P., Hew J.M., Goslings B.M., Vielvoye G.J., Vermey A. Embolization of skeletal metastases in patients with differentiated thyroid carcinoma. //Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2000 Jul. 15; 144(29): 1406-1410.

107. Smit J.W., van Tol K.M., Hew J.M., Vielvoye G.J., Romijn J.A., Links T.P. Marimastat therapy as adjuvant to selective embolization in skeletal metastases of differentiated thyroid carcinoma. //Clin. Endocrinol. (Oxf). -2001 Sep;55(3).- P.421-422.

108. Spies J., Ascher S.A., Goodwin S. Uterine Artery Embolization for Leiomyomata. // Obstet. and Gynaecol. 2001. - Vol.98. - P.29-34.

109. Spies J., Roth A., Gonsalves S., Murphy-Skrzyniarz K. Ovarian function. After uterine artery embolization for leiomyomata: Assessment with use of serum follicle stimulating hormone assay. // J. Vase. Intervent. Radiol. -2001. -Vol. 12.- P.437-442.

110. Sun S., Lang E.V. Bone metastases from renal cell carcinoma:preoperative embolization // J. Vase. Interv. Rad. 1998. - Vol. 9. - No. 2. - P. 263-269.

111. Vale B.P., Alencar F.J., de Aguiar G.B., de Almeida B.R. Vertebral aneurysmatic bone cyst: study of three cases. //Arq. Neuropsiquiatr. 2005 Dec- Vol.63(4).- P.1079-1083.

112. Hl.Vergne R. Pascol-Suisse P. Angioplasties transluminal percutaneous. //Med. Armees. 1982. - Vol. 10, №6. - P. 547-554/

113. Vogl T.J., Wolff J.D., Balzer J., Skripitz R. Preoperative arterial embolization in heterotopic ossification: a case report // Eur. Radiol. 2001.- Vol. 11. No. 6. - P. 962-964.

114. Walker M.P., Yaszemski M.J., Kim C.W., Talac R., Currier B.L. Metastatic disease of the spine: evaluation and treatment // Clin. Orth. Rel. Res. 2003.- No. 415 Suppl. P. s 165-s 175.

115. Wallace S., Santos L., Murray J. Arterial occlusion of pelvis bone tumour. //Cancers. 1979. - vol. 49, №1. - P. 322-328.

116. Wang J., Lu S., Hu Y., Zhang Z., Ling F., Zhang J., Xing C., Liu G., Liu B. Selective arterial embolization for the treatment of thoracolumbar spinal tumor. //Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1999 Dec.- Vol.37(12).- P.724-726, 44.

117. Wathiong J., Brys P., Samson I., Maleux G. Selective arterial embolization in the treatment of an aneurysmal bone cyst of the pelvis. //JBR-BTR. -2003 Nov-Dec.- Vol.86(6).-P.325-328.

118. White R. Embolotherapy in vascular disease. //Amer. J. Roentgenol. -1984.-Vol. 142. -№1.- P. 27-30.'

119. Wunder J.S., Ferguson P.C., Griffin A.M., Pressman A., Bell R.S. Acetabular metastases: planning for reconstruction and review of results // Clin. Orth. Rel. Res. 2003. - No. 415 Suppl. - P. sl87-sl97.