Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль расстройств и восстановление биоритмов в развитии обострения и ремиссии язвенной болезни

дз

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДОВИКОВА Ольга Ивановна

РОЛЬ РАССТРОЙСТВ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ БИОРИТМОВ В РАЗВИТИИ ОБОСТРЕНИЯ И РЕМИССИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

/ „ У .

(_

Работа выполнена в Смоленском государственном медицинском институте.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Е. И. Зайцева.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор С. И. Рапопорт; доктор медицинских наук, профессор А. Л. Гребенев.

Ведущее учреждение — Учебно-научный центр Медицинского Центра при Правительстве Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_1993 г.

в_час. на заседании специализированного совета

Д. 074. 05. 03 в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова.

Адрес: Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан «_»_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Т. В. РЯБОВА

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема язвенной болезни, несмотря на длительный период активного изучения ее, и в настоящее время сохраняет медицинскую и социальную актуальность. йце не вполне ясными остаются некоторые принципиальные вопросы патогенеза, механизмы периодичности обострений, отдельные особенности клиники болезни и лечения больмх. Необходимость дальнейшего изучения язвенной болезни побудила использовать для освещения неясных сторон этой проблемы новые подходы, в частности, продолжить изучение ее с позиций хроно-медицины.

Язвенная болезнь является одним из внутренних заболеваний, течение которого с позиций хронобиологии представляет научный и клинический интерес (Ф.И.Комзров, С.И.Рапопорт,1985). Изучение биоритмов у больных язвенной болезньп показало, что остался ряд не выясненных, но интересных, аспектов. В их числе, роль внутреннего десинхроноза в механизмах развития обострений болезни и прогредиентности течения ее. Работ, содержащих сведения о комплексном исследовании суточных колебаний показателей физиологических функций у больных язвенной болезнью в период обострения, в стадии морфологической ремиссии (рубцевание язвы) и при последующем систематическом наблюдении за больными до развития у них очередного рецидива заболевания, не публиковалось.

Цель исследования: выявить биоритмологические характеристики обострения и ремиссии язвенной болезни и дополнительные критерии прогнозирования эозмс«ного времени обострения ее, использопять их для своевременной профилактики обострения бслезни, для совершенствования и индивидуэлизгции диспансерного наблюдения за больными.

Задачи исследования:

1. Проследить суточные колебания (условно обозначенные как биоритмы) показателей функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, выделительной функции почек у больных язвенной болезнью в период обострения, в стадию морфологической ремиссии (белый рубец) и в течение последующего времени после стационарного лечения больных (ежеквартально).

2. Изучить особенности суточных колебаний показателей физиологических функций у больных язвенной болезнью в зависимости от непосредственных результатов лечения.

3. Изучить характер изменений суточных колебаний показателей физиологических функций при ежеквартальном наблюдении за успешно леченными больными после выписки их из стационара.

Научная новизна работы:

1. Впервые для оценки течения обострения язвенной болезни использовано комплексное исследование циркадианных биоритмов сердечно-сосудистой, дыхательной систем и ввделительной функции почек.

2. Показано, что в оценке течения язвенной болезни более существенное значение имеет не расстройство биоритмов в период обострения заболевания, а динамика нарушений их в ходе и после лечения больных.

3. Расстройство биоритмов функций непищевзрительных органов впервые представлено как еще одно проявление обострения язвенной болезни и как критерий оценки эффективности лечения больных.

4. Обосновано значение нарушений суточных колебаний показателей функция физиологических систем в прогнозировании стойкости ремиссии язвенной болезни и сроков возмочиого очередного обострения ее.

5. Впервые клинически и статистически доказано, что очередному обострению заболевания предшествует углубление или возврат внутреннего десинхроноза, устраненного или существенно сниженного под влиянием успешного лечения больных.

Практическая ценность работы:

1. Простые, необременительные для больного, исследования суточных колебаний основных показателей функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем и ритма выведения с мочой сухого остатка могут служить практическими критериями для оценки течения обострения язвенной болезни.

2. Динамическое наблюдение за нарушениями суточн^эс колебаний показателей физиологических функций служит более достоверному суждению об эффективности проводимого лечения и о стойкости достигнутой ремиссии.

3. Постстационарное диспансерное наблюдение за леченными больнши, с включением исследований у них биоритмологических показателей, может облегчить прогнозирование сроков возможного наступления нового обострения и применение упреждающих его "профилактических" лечебных мероприятий.

•4. Прослеживание динамики расстройств биоритмов может слу.кить определению индивидуальных сроков диспансерного наблюдения за больными.

Внедрение результатов. Практические рекомендации, вытекающие из результатов исследований, внедрены в Смоленской областной клинической больнице.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях проблемней комиссии "Гастроэнтерология" Смоленского медицинского института (1986-1990), на совместных с Президиумом Правления ВКОГ областных научно-практических конференциях по вопросам гастроэнтерологии (1988,1989), на

конференции молодых ученых Оболенского медицинского института

(1989), дважды на рабочих совещаниях проблемной комиссии АШ СССР по хронобиологии и хрономедицине (сентябрь и декабрь, 1989), на заседании областного научного общества терапевтов

(1990). Работе апробировалась на расширенном заседании кафедры пропедевтической терапии Смоленского мединститута с участием сотрудников кафедр терапии I? I и терапии &В (1992).

П у б л и к а ц и и. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на IG8 страницах машинописи и дополнен 84 страницами с таблицами и рисунками. Структура диссертации: введение, обзор литературы (I глава), характеристика специальных методов исследования (2 глава), контингент обследованных (3 глазе), собственные наблюдения (4 глава, 5 разделов), обсуждение материалов "сследований (5 глава), вывода и практические рекомендации. Иллюстрации - IC6 рисунков и 93 таблицы. Библиография включает 416 наименований, из них отечественных -303, переводных - 10, иностранных работ - 103.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Контрольные показатели, сравнение с которыми позволяет более достоверно оценить степень десинхроноза у больных язвенной болезнью, должны быть получены путем исследования здоровых, проживающих в той ке местности, идентичных с больными по возрасту, полу, типу биологической активности.

2. Нарушения суточных колебаний основных показателей функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и выделительной функции почек являются дополнительными критериями обострения язвенной болезни и эффективности лечения больных.

3. Динамика показателей внутреннего десинхроноза у больных после лечения и в последующее время является критерием прогнозирования длительности ремиссии и сроков возможного наступления очередного обострения.

4. Уменьшение степени расстройств биоритмов предшествует наступлению клинической и морфологической ремиссии язвенной болезни, а появление или нарастание внутреннего десинхрснсза-новому обострению заболевания.

¡&Т2РИАЛ И Ш10Ш ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная группа обследованных - ИЗ музсчин, страдающих язвенной болезнью (йБ) с луковичной локализацией язвы. Возраст - 33,1-2,11 (20-45) лет. Из них 76 »69%) поступали в стационар в период обострения (эндоскопически выявляемая язва), 35 (ЗЙ) - в период морфологической ремиссии (эндоскопически зарубцевавшаяся язва). Контрольная группа - 25 практически здоровых мужчин того не диапазона возраста, проживающих в аналогичных с больными условиях. Исследования проведены з стационаре, в относительно стереотипных условиях, в течение суток 'каждае 3 часа) на 3-4 день после госпитализадай и повторялись после рубцевания язвы. Из 78 больных, поступавших с обострением язвенной болезни, 27 после наступления морфологической ремиссии и выписки из стационара прослежены ежеквартально в течение 1,5 лет.

Температура тела измерялась в подяшечной впадине выверенным медицинским ртутным термометром в течение 10 минут. Систолическое (АД;) и диастоли-ч е с н о е (АДц) артериалы-ще давления измерялись аппаратом Рива-Роччи по методу Н.С.Ксроткова после 10-минутнсго с т .пыхе исследуемого. Пульсовое (АДп) - определялось по резни-

це между АДр и АДц. Среднее (АДзр) артериальное давление рассчитывалось по формуле Хикама (й.Япеег ,1968). Часть показателей (|ункцки сердечно- сосудистой систеш изучалась по денным ЭНГ, записанных на электрокардиографе бцек-4 (ГДР). Частоте сердечных сокращений (ЧСС) определялась по интервалу В - К второго отведения ЭКГ, продолжительность интервалов РСи («аЭТ - также по второму стандартно^ отведению. Скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного (СН1В по См) и эластического (СРЛВ по Сэ) типов рассчитывалась по методу Я.Н.Савицкого (1956). Сфигмограммы записывались на аппарате 6 Нек-4 с использованием датчиков АР 212 для регистрации артериального пульса. Частота дыхания (ЧД) определялась в клиностатическоы положении исследуемого путем подсчета движений грудной клетки за минуту. Величина жизненной емкости легких (Ж£Л) и отношение ее к должной величине (}Щ/,ЦЖ£Л) находились при распечатке данных аппарата "Пулма" (Болгария). Сухой остаток (СО) в моче рассчитывался с помощью коэффициента Хезера (цит. по А.Гиттер,1960) в каждой из 3-часовых порций мочи, собранных по методу С.С.Зимницкого.

Дня каждого из изучаемых показателей определялись следующие параметры:

1. Среднее значение для каждого часа исследования с учетом акрофазы и батифазы (времени регистрации максимального и минимального значений).

2. Величина суточных колебаний (разница между наибольшим и наименьшим значениями показателя в течение суток).

3. Среднесуточный уровень (среднее расчетное значение показателя) .

Полученные данные обработаны статистически. Определены средняя величина (М), средняя ошибка ее (т), достоверность различий средних величин по распределении Стьюдента (Ъ ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ 0БСУЗД2НИ2

I. Результаты исследований суточных колебаний показателей изучаемых функций у здоровых

Отдавая должное требованиям к контрольным показателям, изучение их у здоровых (а затем и у больных) проведено с учетом известной зависимости показателей основных физиологических функций от возраста исследуемых. Здоровые (и больные) обследованы по возрастным подгруппам: 20-29, Х-39 и 40-45 лет. Учитывая данные С.И.Степановой (1986), Б.А.Доскина, Н.И.Нуивдлш (1989),р.На1Ъегг »а (1980), согласно которым у здоровых наблюдаются различия циркадианной ритмики в зависимости от индивидуальных биологических особенностей их, анализ положения акрофаз и батифаз всех рассмотренных показателей проведен с учетом принадлежности обследованных к утреннему, вечернему или промежуточному типа;.!.

Найдено преобладание среднесуточной величины АДс и АД:р у наблюдавшихся здоровых 40-45 лет над величинами их у 20-29-(р<0,05) и 30-39-летних (р<0,05).. То же прослежено и в отношении АДц и АДп: среднесуточная величина АДц у 40-45-летних была достоверно выше величины его у 30-39-летних (р<0,05), а величина АДп у здоровых 40-45 лет существенно преобладала над показателем ее у 20-29-летних (р< 0,05). Смещение уровня АД к зерхнему диапазону физиологических колебаний у здоровых людей по мере увеличения возраста их отмечали З.Е.Гогин, А.Н.Свненкс, Е.И.Тарин (1978), Г.И.КосицкиЯ (1565). Возможными определяющими данной закономерности у здоровых считаются возрастные изменения эластичности стенск артерий, усиление активности свертываю^«

факторов крови и повышение вязкости ее. Возможно, изменение упругоэластичных свойств аорты и магистральных артерий, зависящее от возраста здоровых людей, обусловливает найденное возрастное увеличение среднесуточной величины СН1В по См (у 20-29-летних =682, 08^11, 58 см/с; у 30-39=714,71±2,88; р< 0,05; у 40-45=730,66-1,53; р< 0,001) и по Сэ типа (у здоровых 20-29-летних =529,05^1,71 см/с; 30-39=568,15-9,24; р< 0,001; 40-45= 631,88^15,82; р< 0,001). Установлена прямая зависимость от возраста обследованных здоровых продолжительности интервала К}. Среднесуточная величина его у 20-29-летних (0,173^0,003 с) достоверно меньше, чем у 30-39- (0,184-0,003; р<0,05) и 40-45-летних (0,187-0,003; р< 0,001). Вполне вероятно, что найденные изменения продолжительности К} у здоровых могут быть связаны со стжением реакции сердечно-сосудистой системы на адренерги-ческие воздействия, по мере увеличения возраста их, на что указывал Н.Сперелакис (1988). Возрастных особенностей не лишена и величина ШЕЛ. У здоровых 40-45 лет (Ш2Л=4,08±0,24 л) она ниже, чем у 20-29- (4,71^0,22; р<0,05) и 30-39-летних (4,65± 0,07; р<0,05), что связано с возрастным снижением эластичности легких и увеличением остаточного объема. Та же закономерность прослежена к в отношении ЖаЛ/ДаЕЛ.

Найдена обратная возрастная зависимость величин суточных колебаний АДп,ЧСС,СК1В по Сз,К£Л. Они больше у здоровых 20-29 лет, свидетельствуя о высокой динамичности циркадианной системы, обеспечивающей у них достаточный уровень адаптивных реакций организма к меняющимся условиям внешней среды.

При анализе результатов исследования у здоровых выведения сухого остатка с мочой, независимо от возраста, выявлены нормальный, компенсаторный, реже обратный и смешанный типы (название типов предложено Е.И.Зайцевой, 1980).

Акрофазы большинства показателей у здоровых, независимо от возраста их, приходились на дневные и вечерние часы, бати-фазы - на ночные и ранние утренние. Найдена зависимость положения акрофаз рассмотренных показателей от индивидуальных особенностей биологической активности исследуемых. У здоровых представителей утреннего типа ее акрофазы большинства показателей приходились на утренние и дневные часы, у представителей вечернего типа - на вечерние, а у представителей промежуточного типа - на дневные и вечерние часы. Существенных различий в ■ положении батифаз у здоровых разных типов активности не найдено.

Выведение сухого остатка с мочой у здоровых представителей утреннего типа активности, как правило, нормального типа (у 83,33*17,0%), реже - компенсаторного (у 16,67*17,0%). У представителей вечернего типа активности нормальный тип выявлялся реже (у 20,0*20,05?; р<0,05) и регистрировался обратный тип (у 20,0*20,0%). Только у обследованных здоровых с промежуточным типом биологической активности, помимо нормального, компенсаторного и обратного, определялся смешанный тип выведения с мочой СО. Различные типы выведения СО с мочой у здоровых, по-видимому, обусловлены индивидуальными временными особенностями активности обменных процессов, привычками в питании и т.п.

2. Результаты исследований суточных колебаний показателей изучаемых йункций у больных язвенной болезнью в период обострения

У больных язвенной болезнью (ЯБ) период обострения заболевания сопровождается появлением или углублением внутреннего десинхроноза. Выраженность его часто связана с возрастом больных и принадлежностью их к тому или инс'-у тлпу биологической активности. У них наблюдается смешение вкрофм л

батифаз AJ¡p, батифаэ АДд, а также акрофаз и батифаз СРПВ по См и Сэ типов, ЧД, величины Ж£Л и отношения ШиЛ/ДЖ£Л на более поздние часы суток. Найдено зависимое от возраста и типа биологической активности больных изменение положения акрофаз и батифаз АД;р,ЧСС, батифаз интервала PQ. Оно связано с расстройством неврогенной, нейрогормональной и гуморальной регуляции функций у больных ЯБ.

Нарушение суточной ритмики показателей функций сердечнососудистой и дыхательной систем у больных ЯБ проявилось существенным преобладанием или, напротив, уменьшением значений изученных показателей в определенные часы суток, по сравнению с теми же показателями у здоровых. Так, величины АДс и АДп у 4045-летних больных были ниже контрольных во все часы суток, что обусловило достоверное уменьшение среднесуточных геличин их (р< 0,001). Среднесуточная величина ЧСС у больных, независимо от возраста их, оказалась существенно ниже, чем у аналогичных здоровых (р< 0,05 и р<0,С01). Лолуче:шые данные можно связать с преобладающим влиянием на автоматизм синусового узла вагуса, что является следствием изменения регуляции функций и одной- из причин развития внутреннего десинхроноза. В период обострения ЯБ у 30-39-летних больных зарегистрировано достоверное укорочение интервала Щ в утренние, дневные и вечерние часы, а у 4045-летних - почти во все часы суток, что привело к достоверному уменьшению, по сравнении с контролем, среднесуточной величины PQ у наблюдавшихся Сольных (р < 0,05). Полученные данные как бы противоречат существующим представлениям о ваготонии у больных ЯБ в период обострения. Однако противоречие это кажущееся и объяснимо тем, что у здоровых и, несколько отчетливее, у больных старше 30 лет, возможно, как элемент компенсаторных реекций, более выражены симпатические влияния, что, как извест-

но, улучшает проводимость проводящей системы сердца.

Во время обострения ЯБ у больных всех возрастных подгрупп найдено существенное преобладание над контрольными среднесуточных величин СН1В по Од (р < 0,05; р <0,001; р < 0,01) и отношения Си/Сэ, но только у бальных 40-45 лет (р<0,05). Если учесть, что СРПВ подвластна центральной и вегетативной нервной регуляции, то найденные изменения ее и отношения См/Сэ можно связать с нарушением этой регуляции, что мо'лсет служить основой развития внутреннего десинхроноза.

Биоритмологические расстройства, сопровождающие обострение ЯБ, отразились на характере суточных колебаний у больных ЧД. Среднесуточная величина ее существенно преобладала над контрольной величиной у 20-29- (р< 0,001) и 40-45-летних (р < 0,05) больных. Можно полагать, что найденные изменения связаны с неадекватными рефлекторными влияниями из ульцерозной зоны на регуляцию дыхания, благодаря чему обеспечивается необходимый уровень метаболических процессов в тканях. Расстройство внутренней регуляции функций у больных сказалось и на величине ЖЕЛ. Она в период обострения ЯБ достоверно (р<0,05 - <0,001) увеличена в ночные и ранние утренние часы, особенно у 30-39-летних (р< 0,001). Следствием или проявлением десигосроноза допустимо считать снижение у больных ЯБ отношения НЕЛ/Д&2Л в утренние (р < 0,05 - < 0,001) и дневные (р < 0,05 - <0,01) часы.

Как показали исследования, суточные колебания большинства изученных показателей функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с обострением ЯБ превышают контрольные величины их, иллюстрируя расстройство регуляции функций, то есть десинхроноз (табл.1).

Одним из критериев расстройства внутренней регуляции функций у больных с обострением ЯБ является нарушение у них суточ--

Величины суточных колебаний (М* т ) изученных показателей у больных язвенной болезнью в период обострения

Таблица I

Показатели _Возраст обследованных (в годах)

20-29 30-39 40-45

к (п=12) больные (п=25) Р К (п=8) больные (п=40) Р К (п=5) больные (п=13 Р

АДц (в мм Нв) 12,72 ¿0,75 16,47 ±0,88 <0,05 13,75 ±2,20 14,13 ±2,15 >0,05 11,56 ±1,17 15,00 ±1,61 >0,05

АДп (в мм Не) 19,54 ±3,07' 23,53 ±1,84 > 0,05 12,50 ±1,47 22,59 ±1,83 <0,001 10,00 ±3,57 20,00 ±2,05 <0,001

ЧСС (в мин) 21,72 ±1,84 17,50 11,58 >0,05 18,50 ±0,47 17,71 ±1,61 >0,05 13,00 ±0,71 18,75 ±2,19 <0,05

РО (в с) 0,013 ±0,001 0,017 ±0,001 <0,01 0,010 ±0,001 0,019 ±0,001 <0,001 0,020 +0,003 0,017 ±0,002 >0,05

СРПВ по См (в см/с) 61,54 ±19,84 137,77 ±15,15 <0,001 101,50 ±18,52 139,96 ■ ±4,24 <0,05 79,66 ±6,89 135,77 ±26,86 <0,05

СРПВ по Сэ (в см/с) 51,0 ±7,74 95,72 ±4,07 <0,001 84,50 ±20,03 86,07 ±11,67 >0,05 24,0 ±11,12 133,33 ±23,12 <0,001

См/Сэ 0,16 ±0,03 0,31 ±0,03 <0,001 0,18 ±0,01 0,26 ±0,02 <0,01 0,12 ±0,01 0,25 ±0,02 <0,001

23,18 ±2,02 35,32 ±2,15 <0,01 17,66 ±3,04 30,45 ±2,52 <0,001 18,32 ±2,02 32,24 ±2,19 <0,001

ного ритма выведения с мочой сухого остатка (СО). Исследования показали, что нормальный тип выведения СО встречался реже (р < 0,001) и выявлялся только у некоторых больных 20-29 лет ( у 4,0*4,0%). У 30-39- и 40-45-летних нормальный тип не регистрировался, что свидетельствовало о более выраженном у них нарушении внутренней регуляции функций. Почти у всех обследованных больных в период обострения заболевания, независимо от возраста их, выявлялись более патологические монотонный и инертный типы выведения СО, которых не было у здоровых.

3. Результаты исследований суточных колебаний показателей изучаемых функций у больных язвенной болезнью в период морфологической ремиссии (рубцевание язвы)

Успешное лечение и достижение морфологической ремиссии (рубец) сопровождалось, наряду с клиническими признаками, уменьшением выраженности у больных найденных в период обострения изменений суточных колебаний показателей физиологических функций. После лечения нормализовалось положение акрофаз температуры тела, батифаз ряда видов артериального давления. У большинства больных увеличилось число сердечных сокращений, а акрофазы ЧСС сместились на позиции, свойственные здоровым или близкие к ним. Прослежены позитивные изменения колебаний СРПВ по См и Сэ типов. Суточная динамика их у больных после рубцевания язвы стала соответствовать диапазону контрольных величин, акрофазы и батифазы сместились на часы, близкие или свойственные расположению их у здоровых. Суточная динамика Ж2Л установилась в границах контрольного диапазона, акрофазы ее у большинства больных приблизились к положению акрофаз здоровых, а у 40-45-летних - заняли контрольную позицию. Батифазы ЖЕЛ у всех больных после рубцевания язвы

регистрировались в контрольные часы. Та же закономерность найдена у больных после успешного лечения и в отношении типов выведения с мочой СО. В период морфологической ремиссии нормальный тип выведения СО у больных 20-29 лет стал регистрироваться чаще (р< 0,01), появился он и у 30-39- и 40-45-летних больных, у которых в период обострения заболевания не выявлялся. Патологический, инертный, тип выведения СО с мочой у больных 20-29 лет после рубцевания язвы, как и у здоровых, не определялся. Прослеживалась тенденция к урежению выявления у 3039-летних больных монотонного, инертного и смешанного типов выведения СО.

У части больных, несмотря на клиническое благополучие и эндоскопически подтвержденное рубцевание язвы, расстройство биоритмов сохранилось. У больных 30-39 и 40-45 лет величины АДп остались на уровне их периода обострения, то есть существенно ниже контрольных (р< 0,05 и р< 0,001). Разница между максимальной и минимальной величинами АДп у больных, независимо от возраста, хотя и уменьшилась, но не достигла уровня контрольных цифр (р<0,05). Акрофазы и батифазы АДп у большинства больных остались на позиции периода обострения. После лечения сохранилось нарушение суточной динамики продолжительности интервала РО. Он у ЗО-ЗЭ- и 40-45-летних больных и после рубцевания язвы остался меньше контрольных величин (р<0,05 и р< 0,001). Разница между максимальными и минимальными значениями Рф в течение суток у больных 20-29 и 30-39 лет после рубцевания язвы осталась выше контрольных величин (р<0,01 и р< 0,05). Среднесуточная величина 0К>Т у больных 30-39 и 40-45 лет, несмотря на успешное лечение, превышала контрольную (р< 0,05 и р< 0,001). Частота дыхания сохранилась на уровне периода обострения, но акрофазы и батифазы ЧД у больных после успешного

лечения заняли контрольные позиции.

Сохранение у больных ЯБ внутреннего десинхроноза после рубцевания язвы позволяет допустить, что расстройство биоритмов служит не только признаком его, но и критерием оценки течения болезни и подлинности ремиссии, свидетельствуя о глубоких нарушениях регуляции функций. Последнее позволяет предположить, что рубцевание язвы у немалого числа больных ЯБ - только начало, но не завершение ремиссии заболевания.

4. Сравнительное исследование суточных колебаний показателей изучаемых функций у больных язвенной болезнью с незарубцевавдейся язвой

У больных с незарубцевавшейся после лечения язвой, в отличие от лечившихся успешно, сохранились расстройства суточных колебаний показателей ряда функции. У некоторых больных они стали еще глубже. При безуспешном лечении величины AJSp и АДп у больных не пришли к контрольному диапазону, равно как и расположение акрофаз. Разница между максимальной и минимальной ЧСС в течение суток у больных с неовруб-цеваваейся язвой не достигла контрольного значения (р'-. 0,001), а акрофаза ЧСС не соответствовала временному положению ее у

должительность PQ стала еще меньше (р< 0,001) и существенно уступала контрольной (р< 0,001). У безуспешно леченных больных измененным осталось положение батифаз CRIB по См и Сэ типов, в то время как у успешно леченных оно приблизилось или соответствовало контрольному времени. То же наблюдалось а отношении акрофаз и батифаз ЧД, ЖгЛ и отношения Ж£Л/ДЖ£Я. Особенно наглядным было сохранение у больных с незарубцевавшейся после лечения язвой расстройств суточных колебаний выведения с мочсй СО. У них выявлялись только патологические типы его, свидетель-

ствуя о более глубоких и устойчивых расстройствах внутренней регуляции функций.

Сохраняющиеся нарушения суточных колебаний вышеуказанных показателей у больных с незарубцевавшейся язвой, несмотря на настойчивое лечение и устранение клиники обострения, можно считать факторами, мешающими наступлению ремиссии. В данной ситуации внутренний десинхроноз является не только одним из симптомов обострения ЯБ, но и критерием эффективности лечения больных и прогноза течения заболевания.

5. Роль динамического постстационарного наблюдения за леченными больными (поквартально) в прогнозировании устойчивости ремиссии

В профилактике обострений язвенной болезни определяющее значение имеет прогнозирование времени возможного развития их после успешного, с хорошими непосредственными результатами, лечения больных.

Проведенные исследования показали, что нет закономерной зависимости устойчивости ремиссии от возраста больных, длительности болезни и от общего количества перенесенных за время ее обострений. Вместе с этим наблюдениями установлена прямая • связь длительности ремиссии после лечения с кратностью предшествующих обострений в год и с выраженностью боли в период обострения. У наблюдавшихся больных выявлена четкая обратная зависимость продолжительности ремиссии после лечения с величинами базальной и стимулированной кислотной продукции в период обострения до лечения и с длительностью рубцевания язвы. Критерием стойкости ремиссии и, следовательно, прогнозирования сроков очередного обострения, как оказалось, является выраженность у больных внутреннего десинхроноза, что документировалось расстройством суточных колебаний показателей ряда физиологических

функций. Причем, прогностическое значение имеет не столько глубина внутреннего десинхроноэа в период обострения болезни, сколько динамика его после лечения больных.

У больных с сохраняющейся после лечения ремиссией в течение 3 месяцев (у 5 из 27) в период предшествующего обострения найдены разной степени выр&кенности расстройства почти всех изучавшихся показателей функций. После рубцевания язвы среднесуточные величины АДс, АДп, РО, отношения Шш/Дя^Л у них остались существенно меньше контрольных. Разница метду максимальной и минимальной величинами АДп, РО, ШЛ/}Щ£Л в течение суток, как и при обострении болезни, значительно превышала контрольную, акрофазы АДс, АДп, СРПЗ по См и Сэ, отношения ЖЕЛ/РИ1, батифазы АДц, СРЛВ по См и отношения ЗКЕД/ДМП регистрировались на позициях периода обострения. Ритм выведения с мочой СО отражал сохранившиеся глубокие расстройства внутренней регуляции его.

У наблюдавшихся больных с ремиссией в течение б м е -с я ц е в (у 6 из 27) после рубцевания язвы часть показателей биоритмов, измененных в период обострения,имела тенденцию к восстановлению или нормализовалась. Ко это благополучие было кратковременным. Через 3 месяца после лечения отмеченные показатели вернулись к уровню их в период обострения ЯБ, хотя клинически предпосылок к возмо:<сному обострению ее еще не было. Кроме того.у больных наблюдалась отрицательная динамика величин АДс,АДц,СРПВ по См и Сэ типов,отношения Ж£Л/Д£ЕЛ, уменьшение среднесуточной величины АДп,укорочение интервала РО, смещение акрофаз АДп,СРПЗ по См и Сэ,батифаэ АДд.СРПВ по См, нарушение ритма выведения с мочой СО,свойственные периоду обострения. Таким образом,нарастание признаков десинхроноза на фоне сохраняющейся ремиссии предшествовало развитию очередного обострения

болезни.

У 8 из 27 успешно леченных больных ремиссия ограничилась 9 месяцами. У них в период обострения не все биоритмологические показатели были существенно изменены. После рубцевания язвы суточные колебания большинства показателей (АДп, АДд, СРПВ по См и Сэ типов, ЖЕЛ/ДНЕЛ) приблизились или достигли контрольных значений. Однако очередное, через 3 месяца после выписки из стационара, обследование больных показало неблагоприятную динамику. Вновь стало регистрироваться смещение акро-фаз и батифаз АДп и Ж5Л/ДЖЕЛ,акрофаз СНТВ по Сэ и батифаэ АДд в сторону нахо:здения их в период обострения болезни или датсе возврат на позиции обострения. При этом ни клинических, ни эндоскопических симптомов обострения заболевания у больных не было. ¿це 3 месяца спустя, через 6 месяцев после лечения, присоединилось усиление или появление признаков десинхроноза в отношении расположения акрофаз и батифаз АДр,короче стал интервал РО, снизилась среднесуточная величина АДп, вновь возросли среднесуточная величина АДц и разница между максимальным и минимальным значениями АДп и НЕЛ/ДЖЕЛ, регистрировались патологические типы выведения с мочой СО. Отмеченная неблагоприятная динамика большинства биоритмологических показателей иллюстрирует постепенное нарастание у леченных больных нарушений внутренней регуляции функций (внутреннего десинхроноза) на фоне сохраняющейся ремиссии. Вслед за этим развилось обострение заболевания.

У больных ЯБ (у 2 из 27) с ремиссией 12 месяцев после лечения зарегистрирована устойчивая нормализация биоритмологических показателей. Она сохранялась у них при контрольных исследованиях больных через 3 и 6 месяцев после выписки из стационара. Однако за 3 месяца до очередного обострения, то есть

через 9 месяцев после лечения (на фоне сохраняющейся клинической и морфологической ремиссии), появилось смещение с контрольных позиций акрофаз АДз,АДп,СРПВ по См и Сэ типов,Ж£Л/ДК£П, батифаз АДц в сторону позиции их периода обострения, достоверное снижение среднесуточной величины АДс.АДп, увеличение СИ1В по См и разницы между максимальной и минимальной величинами АДп, СРПВ по См и Сэ типов, отношения Ж2Д/ДЖ2Л. Этим еще раз подтверждено предшествие обострению расстройства биоритмов.

Больные, у которых при систематическом ежеквартальном наблюдении после выписки из стационара в течение 1,5 лет (у б из 27) обострений заболевания не было, отличались не только успехом лечения в период обострения болезни,но и нормализацией биоритмологических показателей. Они оставались таковыми в течение всего последующего наблюдения за больными. Правда, во время отдельных контрольных исследований регистрировались небольшие изменения расположения акрофаз и батифаз некоторых показателей, но они были кратковременными.

Таким образом, при ежеквартальном исследовании установлено,что на фоне достигнутой под влиянием лечения ремиссии,за несколько месяцев до клинических симптомов обострения, у больных регистрируется нарастание признаков внутреннего десинхроноза или появление его вновь, если проведенным лечением он устранился.

Используя динамику степени нарушения внутренней регуляции физиологических функций (десинхроноза) после лечения, можно оценить устойчивость ремиссии, предвидеть время возможного нового обострения заболевания и своевременно провести больным индивидуальную по времени "профилактическую" терапию.

ВЫВОДЫ

I. Для правильной оценки результатов исследования биорит-

мов у больных язвенной болезнью контрольными показателями должны быть данные аналогичных исследований здоровых жителей той же местности, того же пола, возраста и типа биологической активности.

2. Для изучения внутреннего десинхроноза у больных язвенной болезнью вполне пригодно исследование у них суточных колебаний показателей функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и типа выведения с мочой сухого остатка.

3. Период обострения язвенной болезни характеризуется существенными нарушениями суточных колебаний величин основных показателей сердечно-сосудистой, дыхательной систем и появлением патологических типов выведения с мочой сухого остатка.

4. При успешном лекении больных и достижении у них морфологической ремиссии (рубцевание язвы) наблюдается восстановление биоритмологических показателей или изменения их становятся минимальными.

5. Стойкое расстройство биоритмов, несмотря на рубцевание язвы, является показателем недостаточной эффективности проводимой терапии, незавершенности ремиссии и необходимости продолжения лечения больных.

, б. Для прогнозирования течения язвенной болезни обычно используемые критерии как возраст больных, длительность заболевания и обцее количество перенесенных обострений играют второстепенную роль. Большее прогностическое значение имеют интенсивность болей в период обострения, кратность обострений заболевания в год, интенсивность кислотообразования и длительность рубцевания язвы, а особенно - динамика биоритмологических расстройств .

7. Длительность достигнутой ремиссии, а следовательно, и сроки очередного обострения язвенной болезни, находятся в сбрат-

ной зависимости от кратности лредаеСВДч„х обострений в год интенсивности боли „ активности кислотообразования во вре,я «острения, длительности рубцевания язвы и степени вь^остн И стойкости внутреннего десинхроноза.

8. Расстройство биоритмов предшествует и благолшятств^ развитию обострения язвенной болезни, восстановлением прогностически позитивным критерием. Омические же ча^^ . за показателям внутреннего десинхроноза „осле р^енИ7 .¿Г

П ИСП°ЛЬ—^ совершенствования и индивид а ции диспансерного наблюдения за больными.

ПРАШИЧЭСШ РШ01ЩГЩШ

Г. Для оценки течения обострения язвенной болезни тете,»ч

Дуется исследовать у больных суточные колебания Сритмь,)'' осно!

н^ указателей функций сердечно-сосудистой (АДс,А№,ЧСС, ^

систем ^ Ш В°ЗМОТН0СТИ' СРШ П° ^ " СЭ систем (ЧД.Ш и отношение ЩЦ/дцщ и рии|а вьш

сухого остатка в^ения его в порц1 иотл;/Т'

Ранной по пробе С.С.Зимницкого, а также часы суток, на Родятся наибольшие и „аименьииз значения ^^

::;:; :рофазн и бати^>- —™ ПР: -ставление о выраженности десинхроноза.____

язвенн^Г^ НеП°СРеДСТЕеНН0М РезУльтате лечения больных язвенной болезньо, то есть достижении рубцеВания у них язвы

--бдительности в на_ ремиссии и ^ ^ ™ Г — 6е,ПеРеД ВШИСК0Й б0ЛЫ1ЬК — двести

с 11 ИССЛеЛ°ВаНИе —^ний изученных в период

П0КаЭаТеЛеЙ ^льтаты дадут СУ.

лить об устранении, снижении

хроноза.

3. Если после лечения и

или сохранении внутреннего десин-

развития ремиссии язвенной

болезни

у больных стойко сохраняются существенные биоритмологические расстройства, рекомендуется, несмотря на рубцевание язвы, продолжить лечение таких больных в стационаре или амбулаторно с последующим динамическим наблюдением за ними, так как прекращение лечения может повлечь у них ранний рецидив болезни.

4. Сроки диспансерного наблюдения за леченными больными, даже с хорошим непосредственным результатом лечения, рекомендуется определять с учетом степени расстройств у них после рубцевания язвы суточных колебаний основных показателей функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем и ритма выведения с мочой сухого остатка, а также интенсивности боли, базального и стимулированного кислотообразования в период обострения заболевания и длительности рубцевания язвы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Циркадные ритмы в оценке течения язвенной болезни // Матер. Пленума Правления ВНОГ.- М.-Смоленск,1988.-С.553-555.

2. Особенности суточных колебаний некоторых показателей сердечно-сосудистой системы у больных язвенной болезныо//Теоре-тические, экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии:Тез.докл.конф.- Смоленск,1989.-С.32-34.

3. Особенности суточных колебаний скорости распространения пульсовой волны у больных с обострением язвенной болезни в зависимости от возраста их //Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски.Решения: Матер.конф. - Смоленск-М.,1991.- С.403-407.

4. Особенности ритма выведения сухого остатка с мочой у больных язвенной болезнью с длительно нерубцующейся язвой // Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполактазии:Тр.конф. - Смоленск-¿1. ,1992. - С.279-281.