Язвенная болезнь не ассоциированная с H.pylori инфекцией: особенности течения, лечения.

Шиндина, Татьяна Сергеевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Язвенная болезнь не ассоциированная с H.pylori инфекцией: особенности течения, лечения.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шиндина, Татьяна Сергеевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Язвенная болезнь не ассоциированная с H.pylori инфекцией: особенности течения, лечения.

005000929

На правах рукописи

Шиндина Татьяна Сергеевна

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, НЕ АССОЦИИРОВАННАЯ С Н. PYLORI ИФЕКЦИЕЙ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ.

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Москва-2011

005000929

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии Федеральног Государственного Бюджетного Учревдения «Учебно-научный медицински центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор Минушкин Олег Николаевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Чорбинская Светлана Алексеевна

Доктор медицинских наук,

профессор Шатихин Андрей Ионович

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институ гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г.Москвы.

Защита диссертации состоится 21 ноября 2011 г. в 14 часов на заседани диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГБУ «Учебно-научны медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации п адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д. б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научны медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации п адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21.

Автореферат разослан 18 октября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Ардатская М.Д.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БКП - базальная кислотная продукция

БУТ - быстрый уреазный тест

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИПП - ингибиторы протонной помпы

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПОЖ - пилорический отдел желудка

РРТ - редко рецидивирующий тип течения язвенной болезни СКП - стимулированная кислотная продукция СОЖ - слизистая оболочка желудка ТЖ - тело желудка

УРТ - умеренно рецидивирующий тип течения язвенной болезни ФОЖ - фундальный отдел желудка

ЧРТ - часто рецидивирующий тип течения язвенной болезни

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки HP - Helicobacter pylori

Введение.

Изучение язвенной болезни (ЯБ) можно разделить на два периода. Первый до открытия Helicobacter pylori (HP), когда развитие язвенной болезни связывали с дисбалансом между агрессивными свойствами желудочного сока и защитными свойствами СО. Второй - после открытия HP, когда было доказано участие HP в патогенезе язвенной болезни и установлено, что на долю ЯБ, ассоциированной с HP, приходится 70-80% дуоденальных язв и 50-60% желудочных язв (Циммерман Я.С. 1999г., Минушкин О.Н., 2001, Мансуров Х.Х. 2005г.), а персистенция HP активизирует и потенцирует факторы агрессии, снижает факторы защиты и облегчают язвообразование (Бутов М.А., 2004). Известно, что HP выявляется не у всех больных ЯБ, эта группа составляет от 13 до 30% (Логинов A.C. и др., 1998; Бармаков А.Е., 1999; Минушкин О.Н. и др. 2002; Мансуров Х.Х., 2005; Циммерман Я.С., 2006; Xia H.H., Wong K.W., Wong U., 2001). Этот показатель динамичен и увеличивается в следствии проведения успешной эрадикационной терапии. Клинико-морфологические характеристики ЯБ ассоциированной с HP широко изучаются в настоящее время, в то время как данные по ЯБ не ассоциированной с HP встречаются редко и носят противоречивый характер. Так же имеющиеся в литературе данные по лечению этой группы больных не позволяют дать однозначный ответ, какой препарат предпочтительнее использовать в период обострения ЯБ.

Исходя из этого, целью настоящего исследования явилось: изучить клинико-морфологические особенности язвенной болезни, в зависимости от наличия НР-инфекции, и оптимизировать лечение HP-негативной язвенной болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений и эндоскопические особенности у пациентов ЯБ HP негативной по сравнению с HP позитивной.

2. Изучить состояние G и D клеток слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной и не ассоциированной с HP.

3. Изучить показатели кислотной продукции, уровни гастрина, пепсиногена1, соматостатина и простогландина Е2 у больных язвенной болезнью

ассоциированной и не ассоциированной с НР.

4. Исследовать противоязвенные схемы лечения НР-негативной язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная сравнительная характеристика НР-негативной и НР-позитивной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с оценкой клинических, эндоскопических и морфологических показателей, с последующей разработкой схем лечения НР-негативной язвенной болезни.

Установлено что, ЯБ не ассоциированная с НР чаще манифестирует в возрасте до 20 лет, а персистенция НР увеличивая степень воспалительной активности в СОЖ, усиливает симптомы желудочной диспепсии. Показано, что после поведения эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, клинические проявления заболевания изменяются: носят малосимптомный характер, у части больных ЯБ протекает бессимптомно, тип течения становится преимущественно редко рецидивирующим, а субстратом обострения являются эрозии.

Также установлено, что факторы агрессии (пепсиноген1, гастрин, базальная и стимулированная кислотная продукция) у больных язвенной болезнью ДПК -повышены, а факторы защиты (простогландин Е2, соматостатин) - снижены, независимо от персистенции НР-инфекции.

Показана высокая эффективность лечения монотерапией блокаторами секреции при повышении «факторов агрессии» и комбинированной терапией блокаторами секреции в половинной дозе и гастропротекторами при снижении «факторов защиты».

Практическая значимость

Доказана необходимость динамического наблюдения больных после успешной эрадикации, 1 раз в год на протяжении 5 лет в связи с изменением клинической картины на мало- и бессимптомное течение.

Разработан подход к выбору лекарственной терапии у больных, с учетом показателей кислотной продукции. Хороший результат лечения получен при минимальном количестве побочных эффектов.

Основные положения диссертации, выносимые иа защиту.

1. У больных ЯБ не ассоциированной с НР заболевание характеризуется более ранней манифестацией, наличие НР влияет на увеличение степени воспалительной активности и усиление симптомов желудочной диспепсии, отличительных визуальных эндоскопических признаков не выявлено. Поле проведения успешной эрадикации, клинические проявления изменяются и становятся «стертыми», характер течения заболевания становится редко рецидивирующим, снижается риск осложнений, а субстратом обострения часто являются эрозивные изменения слизистой.

2. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вне зависимости от персистенции НР установлена гиперплазия О клеток в ПОЖ и ДПК.

3. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной и не ассоциированной с НР факторы агрессии повышены (уровень кислотной продукции, гастрина и пепсиногена I), а факторы защиты (простогландин Е2 и соматостатин) - снижены.

4. Выбор терапии больных язвенной болезнью не ассоциированной с НР зависит от состояния факторов агрессии и защиты: при повышении кислотной продукции лечение проводится блокаторами секреции; в случае снижения факторов защиты при невысоких агрессивных свойствах желудочного сока - гастропротекторами в сочетании с блокаторами секреции в половинной дозе.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в городской клинической больницы № 51, а также в преподавательской работе на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась 15 июля 2011 года на межкафедральном совещании с представителями кафедр: гастроэнтерологии, курсом эндоскопии кафедры хирургии и семейной медицины с курсом клинической и лабораторной диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский Центр» УД Президента РФ, протокол №60.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 в

центральной печати. Отдельные материалы диссертации представлены на Научно-практической конференции посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления Делами Президента Российской Федерации, Москва, 2010г, Научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения), Москва 2010г., 13-ом Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2011» (2011 г).

Структура и объём работы: диссертация изложена на 109 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 123 отечественных и 91 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 19-ти таблицах и иллюстрированы 6-ю диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование выполнено на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ на базе ГКБ №51.

Для решения поставленных задач было обследовано 158 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 18 до 82 лет, которые были разделены на 3 группы. Характеристика трёх групп представлена в таблице №1.

Таблица №1.

Характеристика исследуемых больных (М±м).

Показатели 1 группа ЯБДК HP -п=54 2 группа ЯБДК НР+ п=54 3 группа ЯБДК после эрадикации п=50

Пол М Ж 38 16 41 13 31 19

Средний возраст на момент исследования 48±5.9 42.1±3.3 44.2±3.1 54.6±3.3*

Средний возраст манифестации заболевания 37.8±6.0 38.7±3.1 36.7±3.7

Длительность заболевания (лет) 7.2±4.6 7.6±5.3 7.2±3.0 16.7±5.2**

Отягощенная наследственность, % -да - нет 32% 68% 50% 50% 45.2% 44.8%

Группа крови 1(0) И (А) III (В) IV (АВ) 50% 36.4% 13.6% 0 41.2% 42.5% 10.3% 5.7% 47.3% 39.4% 11.1% 2.2%

* - средний возраст после наблюдения за больными в течение 10 лет

** - средняя продолжительность заболевания после наблюдения за больными в течение 10 лет.

Из представленной таблицы видно, что больные в группах сравнения сопоставимы по полу, среднему возрасту на момент начала исследования, среднему возрасту манифестации заболевания, длительности заболевания, отягощенной

наследственности. Также из представленной таблицы видно, что и у больных язвенной болезнью не ассоциированной с НР и ассоциированной с НР преобладает 1(0) и П(А) группы крови.

Критерии включения в группы.

В 1-ю группу включено 54 больных НР-негативной язвенной болезнью ДПК, у которых при исследовании с использованием БУТ и гистологического исследования НР не определялся, и отсутствовало эрадикационное лечение в анамнезе.

2-ю группу составили 54 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной с НР-инфекцией, у которых при исследовании с использованием БУТ и гистологического исследования выявлен НР и отсутствовало эрадикационное лечение в анамнезе.

3-ю группу составили 50 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации. В группу вошли пациенты, которым проводилось эрадикационное лечение и при контрольном исследовании через 4-6 недель после эрадикации, при помощи БУТ и гистологического исследования НР не выявлялся. В дальнейшем наблюдение проводилось динамически (в течение 10 лет). Контроль осуществлялся: эндоскопически, исследование на НР и анализ клинических проявлений.

Помимо общеклинических исследований и оценки клинических симптомов, обследование пациентов включало: ЭГДС; гистологическое исследование СОЖ (до и после лечения); быстрый уреазный тест (до и после лечения); исследование кислотности желудочного содержимого (методом внутрижелудочной рН-метрии до и после лечения).

У больных 1-ой и 2-ой групп были изучены: уровень кислотной продукции, биологически активных веществ, гормонов крови, О и Б клетки желудка и двенадцатиперстной кишки, показатели сравнивались с «контрольной» группой.

В «контрольную» группу вошли 20 пациентов (13 мужчин, 7 женщин, средний возраст 44.2±3.7 лет), не страдавших язвенной болезнью желудка и

двенадцатиперстной кишки, и не имевшие на момент исследования обострения хронических заболеваний связанных с другими органами и системами.

Лечение проведено 50-ти больным ЯБ не ассоциированной с HP, которые в зависимости от исходного уровня кислотности были разделены на 2 группы: 1-я - 30 больных, у которых при рН-метрии выявлена гиперацидность; П-я - 20 больных, у которых при рН-метрии выявлена нормо- и гипоацидность.

Лечение 1-ой группы проводилось омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в день, И-ой -омепразолом 20 мг в сутки и висмутом трикалия дицитратом 240мг 2 раза в сутки, с последующим контролем ЭГДС.

Методы статистического анализа.

Статистическую обработку изучаемых показателей производили с помощью пакета программ статистического анализа STATISTICA 6.0 for Windows и Microsoft Office XL. Для определения значимости средних значений рассчитывались t-критерии Стьюдента. При сравнении трёх групп использовался метод рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису, при р<0,05 проводилось парное сравнение групп. Для оценки достоверности различий применялся альтернативный двусторонний анализ Фишера и с поправкой Йетса. Различия считались значимыми при величине р< 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Клинико-эндоскопические показатели в исследуемых группах.

При сравнительном анализе клинических проявлений между больными ЯБ не ассоциированной с HP (1-я группа), ассоциированной с HP (2-я группа) и после проведения успешной эрадикации (3-я группа) нами были получены следующие данные (см. таблицу №2):

Таблица №2.

Результаты анализа клинических проявлений в изученных группах больных.

Показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа

(НР-) (НР+) (после эрадикации)

Начало обострения

- типичная симптоматика 96.7% 97.1% 4%*

- малосимптомная 2.1% 1.1% 41%*

- бессимптомная 1.2% 1.8% 55%*

Иррадиация болей 35.7% 52.2% 3.3%*

Интенсивность болей (баллы) 2.8 3.06 0.7*

Характер болей

- голодные 59.3% 47.1% 17.2%*

- ночные 56.2% 50.9% 6.4%*

- ноющие 28.1% 49% -

- тупые ~ - 42%

- после еды - - 47.8%

Диспепсические проявления

- изжога 59.6% 56% 29.8%*

- тошнота 40.3% 50% 0%*

- рвота 11.5% 28%* 0%*

- тяжесть после еды 15.7% 36%* 46.8%***

Характер течения заболевания

ЧРТ 56.8% 51.9% 6.3%*

УРТ 11.9% 12.1% 3.7%

РРГ 20% 25% 90%*

Осложнения болезни 16% 25% 0%*

* - различия достоверны по сравнению с 1-ой и 2-ой группой (р<0,05)

** - различия достоверны между 1-ой и 2-ой группой (р<0,05)

*** - различия достоверны при сравнении с 1-ой группой (р<0,05)

Из представленной таблицы видно, что у больных 1-ой и 2-ой групп в 96.7% и 97.1% случаев обострение протекало с типичной симптоматикой, тогда как в 3-ей

группе этот показатель составил всего 4%, а обострения были преимущественно бессимптомные или малосимптомные (различия достоверны р<0,05).

После проведения эрадикационной терапии иррадиация болей в 3-ей группе встречалась у 3.3% больных, в отличие от 1-ой и 2-ой групп, где этот показатель составил 35.7% и 52.2%, различия достоверны р<0,05 (внутри 1-ой и 2-ой группы эти различия не носили достоверного характера).

Интенсивность болей (при оценке по 5-ти бальной шкале) достоверно (р<0,05) ниже была в 3-ей группе и составила всего 0.7 баллов, в 1-ой группе этот показатель составил 2.8 баллов и во 2-ой - 3.06 баллов.

Так же из представленной таблицы видно, что характер болей изменялся после проведения эрадикационной терапии. Так, голодные и ноющие боли одинаково часто встречались как в 1-ой, так и во 2-ой группах, а в 3-ей - такой характер болей встречался достоверно реже (р<0,05) и преобладали тупые боли и после еды.

По диспепсическим проявлениям достоверные различия получены по следующим показателям между группами: изжога в 1-ой и 2-ой группе выявлялась в 59.3% и 47.1% соответственно, что достоверно чаще (р<0,05) чем в 3-ей группе, где изжога выявлялась всего в 29.8%; тошнота и рвота достоверно чаще (р<0,05) встречались во 2-ой группе по сравнению с 1-ой и отсутствовали в 3-ей группе; тяжесть после еды достоверно реже (р<0,05) встречалась у больных 1-ой группы, по сравнению со 2-ой и 3-ей группами.

Характер течения заболевания в 1-ой и 2-ой группах был преимущественно часто рецидивирующим - 56.8% и 51.9%, а в 3-ей - редко рецидивирующим - 90%.

Осложнения болезни одинаково часто встречались как в 1-ой, так и во 2-ой группах (16% и 25%), тогда как в 3-ей группе за время наблюдения (10 лет) осложнений болезни не выявлено.

Изучая возраст манифестации заболевания оказалось, что 1-ой группе достоверно чаще заболевание выявлялось в возрасте до 20 лет и составило 19.5% больных, тогда как во 2-ой и 3-ей группе этот показатель составил 5.5% и 10.6% соответственно.

Таким образом, ЯБДК не ассоциированная с НР-инфекцией манифестирует достоверно чаще в возрасте до 20 лет и протекает с достоверно менее выраженными диспепсическими проявлениями при сравнении с ЯБДК ассоциированной с НР-инфекцией, по другим клиническим проявлениям достоверных различий не получено. Следовательно, можно сделать заключение, что персистенция НР влияет на клинические проявления язвенной болезни двенадцати перстной кишки, усиливая симптомы желудочной диспепсии. Проведение эрадикации приводит к изменению клинической симптоматики, заболевание протекает с менее выраженными клиническими проявлениями и изменяется тип течения заболевания, снижает риск развития осложнений заболевания.

Результаты эндоскопического исследования у больных исследуемых групп представлены в таблице №3.

Таблица №3.

Данные ЭГДС у больных (%).

Показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа

(п = 54) (п = 54) (п = 50)

ГПОД и/или НК 36% 26% 15%

Рефлюкс-эзофагит 20% 18% 12.5%

Хронический гастрит 82% 100% 100%

Эрозивный гастрит 18% 23% 4%*

Множественные язвы 12% 13% 0%*

Одиночные язвы 88% 87% 27.5%*

Эрозивный дуоденит 28% 34% 78%*

* - различия достоверны (р<0,05) при сравнению с 1-ой и 2-ой группой

Как видно из таблицы, при эндоскопическом исследовании язвенный дефект во всех группах локализовался в луковице двенадцатиперстной кишки; в группе больных ЯБДК не ассоциированной с НР, хронический гастрит встречался в 82% случаев, а в группе ЯБДК ассоциированной с НР и в группе после эрадикации в 100% случаев, однако эта разница не носила достоверного характера (р>0,05).

После проведения эрадикационной терапии в 3-ей группе, за время наблюдения за пациентами (от 2 до 11 лет), одиночный язвенный дефект выявлялся в 27.5%, а

множественные язвенные дефекты отсутствовали. Этот факт носит достоверный характер (р<0,05) и это реже чем у больных 1-ой (88% и12%) и 2-ой (87% и 13%) групп. Преимущественным субстратом обострения в 3-ей группе были эрозии двенадцатиперстной кишки, которые выявлялись в 78% случаев, в 1-ой и 2-ой группе этот показатель составил 28% и 34% (различия достоверны р<0,05). Всё это может отражаться и на полученных данных более низкой интенсивности болей в период обострения заболевания.

В связи с отсутствием достоверных визуальных различий при эндоскопическом исследовании у больных 1-ой и 2-ой групп, решено дополнительно, провести морфологическое исследование СОЖ.

Морфологическое исследование.

Результаты морфологического исследования представлены в таблице №4.

Таблица №4.

Результаты морфологического исследования биоптатов СОЖ у больных 1-ой и

2-ой групп.

Показатели 1-я группа п=52 2-я группа N=54

ПОЖ | ТЖ ПОЖ | ТЖ

Хроническое воспаление (мононуклеарная инфильтрация)

1 степень 18% 44.7% 0* 35.2%*

2 степень 20% 16.7% 48.2% 38.9%*

3 степень 14% 0 39.8%* 1.9%

Активность воспаления (нейтрос шльная инфильт] эация)

1 степень 53% 44% 34%* 38%

2 степень 25% 16.4% 29% 28%

3 степень 17% 0 27 0

ХНГ 75.3% 66.8% 81.7% 60.7%*

ХАГ 24.7% 12.1% 18.3% 16.7%

Кишечная метаплазия 0 0 7.4%* 0

Пилорическая метеплазия 0 8.4% 0 5.5%

Неизмененная СО 0 31.7% 0 20.8%*

* - различия достоверны при сравнении с 1-ой группой (р<0,05) Как видно из представленной таблицы, при морфологическом исследовании выявляются достоверные (р<0,05) различия между больными 1-ой и 2-ой групп. Так, у больных 1-ой группы в пилорическом отделе желудка (ПОЖ) хроническое воспаление (мононуклеарная инфильтрация) 1 степени встречается достоверно чаще,

а хроническое воспаление 3 степени достоверно реже, чем у больных 2-ой группы (18% против 0% и 14% против 39.8% соответственно). При этом в теле желудка (ТЖ) у больных 1-ой группы преобладает 1 степень, а во 2-ой группе 2 степень хронического воспаления (различия достоверны р<0,05). Активность воспаления (нейтрофильная инфильтрация) 1 степени достоверно чаще встречается у больных 1-ой группы, у них же достоверно чаще встречается в ТЖ хронический неатрофический гастрит (ХНГ) и неизмененная СОЖ, а кишечная метаплазия - во 2-ой группе больных. Таким образом, выраженность клинических проявлений зависит в большей степени от воспалительной активности в период обострения заболевания, которая в свою очередь зависит от персистенции НР.

Показатели в и Р клеток желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью ассоциированной и не ассоциированной с НР.

Изучение в и Э клеток желудка и двенадцатиперстной кишки представлено в таблице №5.

Таблица №5.

Показатели в и Э клеток, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной

кишки по сравнению с «контрольной» группой.

Контрольная группа (п=17) 1-ая группа (п=18) 2-я группа (п=26)

в Б в/о в Б ею в Б ею

12п.к. 34,18 ±1,46 19,77 ±1,44 1,79 ±0,07 67,16 ±8,7* 28,32 ±6,1 2,37 ±1,4 71,0 ±10,7* 29,9 ±8,1 2,6 ±2,1

ПОЖ 322,0 ±18,42 49,94 ±2,71 6,44 ±6,7 396,84 ±24,15* 38,63 ±5,7 10,27 ±4,2 380,0 ±20,8* 37,0 ±6,1 9,77 ±1,97

ФОЖ 0 0 0 0 0 0 0 0 0

* - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с «контрольной» группой.

Из представленной таблицы видно, что установлена достоверная разница по количеству в клеток в двенадцатиперстной кишке в 1-ой и 2-ой группах: в контрольной группе 34,18±1,46, во 2-ой группе 71,0±10,7 (р<0,001), в 1-ой группе 67,16±8,7 (р<0,001); в пилорическом отделе желудка: в «контрольной» группе показатель составил 322,0±18,42, во 2-ой группе - 380,0±20,8 (р<0,001), в 1-ой группе

- 396,84±24,15 (р<0,001) - различия достоверны; количество Б клеток пилорическом отделе желудка в «контрольной» группе составило: 49,94±2,71, в 1-о группе 38,63±5,7, во 2-ой 37,0±6,1 - различия недостоверны. Достоверных различи внутри 1-ой и 2-ой групп установлено не было.

Полученные результаты говорят о гиперплазии в клеток в пилорическом отдел желудка и двенадцатиперстной кишке как у больных с персистенцией НР, так и бе неё (по сравнению с «контрольной» группой). Вероятно, это характерно дл язвенной болезни вообще, вне зависимости от персистенции НР.

Возможно, в гиперплазии в клеток определенная роль принадлежит длительному приему ИПП, так как средняя продолжительность заболевания к начал исследования в 1-ой и 2-ой группах составила 6 и 7 лет соответственно.

Показатели кислотной продукции, уровни гастрина. пепсиногена!. соматостатин и простогландина Е2 у больных язвенной болезнью ассоциированной и н ассоциированной с НР.

Результаты изучения функциональных данных представлены в таблице №6, и которой видно:

Таблица №6

Результаты изучения кислотной продукции, уровня биологически активных веществ

и гормонов крови.

Параметры Контрольная группа (п=20) 1-ая группа (п) 2-я группа (п)

Агрессивные

Кислотная продукция

БКП мэкв/ч 2,81±0,36 6,46±4,98(17) 6,0±3,95(13)

СКП мэкв/ч 11.84±1,09 14,5±1,64(13)* 20,3±2,1(15)*

Пепсиноген I, пг/мл 84,7±8,1 120,1±11,98(18)* 125,85±11,0(27)*

Гастрин пг/мл

базальный 56,15±6,18 81,94±10,9(17)* 86,39±7,5(21)*

стимулированный 95,14±8,53 122,31*9,12(21)* 149,22±17,74(17)*

Защитные

Простогландин Е2, пг/мл 2040,9±46,81 1678,33±5,35(9)*, ** 1813,18±8,02(18)*

Соматостатин, пг/мл 38,95±2,88 28,83±4,08(12)* 45,53±9,12(9)

* - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с контрольной группой.

что по сравнению с «контрольной» группой, агрессивные свойства в группе больных ЯБДК ассоциированной с НР и не ассоциированной с НР - выше. Различия достоверны по уровню: СКП (р<0,05), пепсиногена1 (р<0,002 и р<0,02), базального (р<0,002 и р<0,02) и стимулированного гастрина (р<0,002 и р<0,02). При сравнении внутри 1-ой и 2-ой группы достоверных различий не выявлено. Защитные свойства у больных 1-ой и 2-ой групп, по сравнению с «контрольной» группой, достоверно ниже по уровню простогландина Е2 (р<0,001 и р<0,001) и в 1-ой группе по уровню соматостатина (р<0,05). При сравнении внутри 1-ой и 2-ой группы, простогландин Е2 достоверно больше снижен в 1-ой группе (р<0,001).

Таким образом, проведенное исследование установило повышение «агрессивных» свойств желудочного сока у больных ЯБ вне зависимости от связи её с персистенцией НР. Защитные компоненты слизистой снижены, что подтверждает общую концепцию патогенеза язвы, которая образуется там и тогда, когда возникает дисбаланс агрессии и защиты. Наиболее существенные результаты получены у больных после успешной эрадикации НР, которая приводит к нормализации нарушенного равновесия (агрессия-защита) и служит основой для проведения эрадикационного лечения больных с персистенцией НР. У больных ЯБ не ассоциированной с НР терапия должна быть направлена на ликвидацию дисбаланса факторов агрессии и защиты с использованием фармпрепаратов в зависимости от того что лежит в основе дисбаланса.

Нам представляется, что введение в материал группы больных после успешной эрадикации - явилось очень важным, так как это доказывает, что выраженность диспепсических проявлений в группе больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной с НР, связана с антральным гастритом (НР-ассоциированным). Уходит НР, уменьшается степень активности воспаления, восстанавливается эвакуация у желудка и большая часть клинически значимых проявлений уменьшается или исчезает.

Добиваясь успешной эрадикации НР, мы добиваемся существенного изменения клинических проявлений и ритма течения ЯБ - из часто рецидивирующего варианта, болезнь переходит в редко рецидивирующий тип, с минимальным характером

клинических проявлений и интенсивности их выраженности. Язвенная болезн приобретает более благоприятный характер течения. Эти данные дают и ряд авторов изучавших отдаленные результаты успешной эрадикации (Осокина А.П. 2010г. Товбушенко Т.М. 2001г., Аронова О.В. 2003г., Бураков И.И. 2002г., Abu-Mahfou M.Z. 1997г., Fock K.M. 2000г. и др.)

Результаты лечения больных ЯБ не ассоциированной с HP.

С учетом полученных данных морфо-функциональных показателей у больнь язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с HP инфекцией, лечение проводилось моно- и комбинированной терапией омепразолом j висмутом тиркалия дицитратом.

Больные, в зависимости от уровня кислотности желудочного сока, был разделаны на 2 группы. 1-ю группу составили 30 больных, у которых при суточно рН-метрии выявлена гиперацидность. Им проводилась терапия: омепразол 20 мг раза в день натощак за 30 минут до еды.

Н-ю группу составили 20 больных, у которых при суточной рН-метрии выявлен нормо- и гипоацидность. Они получали омепразол 20мг 1 раз в день и висмут трикалия дицитрат 240мг 2 раза в сутки через 1 час после еды.

Терапия проводилась в течение 4-8 недель, с контролем ЭГДС через 4 и недель, до полного рубцевания язвы.

Оценка эффективности лечения:

1. Клиническая - по срокам купирования клинических проявлений обострени язвенной болезни у больных (боли в животе, изжога, тошнота, отрыжка, рвота запоры, диарея).

2. Эндоскопическая (по срокам рубцевания язвы) - контроль проводился через недели от начала лечения и далее при сохранившейся язве ещё через 2-недели (в сумме срок наблюдения составил 6-8 недель).

Так же оценивалась частота и выраженность побочных эффектов на фон проводимой терапии.

Результаты лечения.

Данные по срокам купирования клинических проявлений представлены в таблиц №7.

Таблица №7.

Сроки купирования клинических проявлений на фоне проводимой терапии.

Симптомы п=50

До лечения (%) После лечения (%) Сроки (дни)

Дневные боли 100% 0% 3.0±0.3

Ночные боли 58% 0% 3.1±0.2

Изжога 62% 0% 2.9±0.2

Отрыжка 40% 0% 2.3±0.3

Тошнота 8% 0% 3.0±0.2

Рвота 2% 0% 3.0±0.3

Запоры 4% 0% 5.0±0.4

Диарея - — —

Из представленной таблицы видно, что на фоне проводимой терапии у больных все клинические проявления в среднем купировались за 3.1 дня (от 2 до 5 дней).

Основным критерием эффективности терапии являлись сроки рубцевания язвы при ЭГДС (см. таблицу №8).

Таблица №8.

Динамика заживления язвенного дефекта по данным ЭГДС на фоне проводимой

терапии.

Симптомы п=50

До лечения После лечения через 4 недели

Размеры язвенного дефекта 8.8±0.7мм Рубец

Из таблицы видно, что средние размеры язвы составили 8.8±0.7мм (от 6.0 до 15.0мм) и на фоне проводимой терапии через 4 недели лечения язва зарубцевалась в 100%. При этом, на фоне полного рубцевания язв, обнаружены звездчатой формы рубец у 15 больных, что составило 30% и линейный рубец у 35 больных - 70%.

Побочные реакции встречались у 10 больных (20%). Побочные реакци представлены в таблице №9.

Таблица №9

Частота побочных реакций у больных на фоне проводимой терапии.

Побочные проявления п = 10 (%)

Тошнота 4 (8%)

Метеоризм 1 (2%)

Послабление стула 5 (10%)

Побочные эффекты были слабо выражены, связаны по нашему мнению интенсивностью блокады желудочной секреции, при этом не требовали отмень лечения и купировались самостоятельно.

Данное исследование, проведенное с учетом показателей кислотно! продукции, показало высокую эффективность лечения моно- и комбинированно терапии у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки не ассоциированной с НР, стадии обострения. Полученные результаты позволили разработать индивидуальны! подход к выбору схемы терапии, основываясь на показателях суточной рН-метрии при гиперацидности может быть проведена монотерапия омепразолом; при гипо-нормоацидности терапия должна быть комбинированной - омепразол в половинно дозе и висмут трикалия дицитратом.

ВЫВОДЫ

1. Установлена достоверная разница в диспепсическом симптомокомплекс между больными с персистенцией НР-инфекции и без таковой. У больны после проведения успешной эрадикационной терапии, клинически проявления изменяют свой характер и становятся «стертыми».

2. По эндоскопическим данным достоверных различий в характере изменени слизистой между больными ЯБ ассоциированной и не ассоциированной с Н не выявлено. У больных после успешной эрадикации субстратом обострени ЯБ в 78% случаев являются эрозивные изменения слизистой оболочки.

3. При изучении Б клеток установлена гиперплазия в ПОЖ и ДПК у больных язвенной болезнью ассоциированной и не ассоциированной с НР (различия достоверны р<0,05). Установлена тенденция к уменьшению Б клеток в ПОЖ и ДПК у больных язвенной болезнью ассоциированной и не ассоциированной с НР.

4. У больных язвенной болезнью уровень кислотной продукции повышен (по сравнению с контрольной группой - пациентами, не страдающими язвенной болезнью), достоверной разницы в повышении кислотной продукции у больных язвенной болезнью ассоциированной и не ассоциированной с НР -нет.

5. При изучении биологически активных веществ и гастроинтестинальных гормонов установлено: повышение уровней гастрина и пепсиногена I у больных язвенной болезнью (достоверно по сравнению с контролем -пациентами, не страдающими язвенной болезнью, без достоверной разницы в группах сравнения), уровни простогландина Е2 и соматостатина - снижены (достоверно в группе язвенной болезни ассоциированной и не ассоциированной с НР по уровню простогландина Е2 и по уровню самотостатина в группе язвенной болезни не ассоциированной с НР).

6. Характер лечения больных язвенной болезнью не ассоциированной с НР зависит от состояния факторов агрессии и защиты: в случае повышения кислотной продукции лечение может проводится блокаторами секреции в виде монотерапии; в случае снижения факторов защиты при невысоких агрессивных свойствах желудочного сока - гастропротекторами в сочетании с блокаторами секреции (половинная доза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. После достижения успешной эрадикации клинические проявления изменяются на мало- и бессимптомное течение, что нацеливает на динамическое наблюдение за больными с частотой 1 раз в год, на протяжении 5 лет.

кислотной продукции лечение проводится блокаторами секреции; в случае снижен факторов защиты при невысоких агрессивных свойствах желудочного сока гастропротекторами в сочетании с блокаторами секреции.

Список опубликованных работ.

1. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Володин Д.В., Шиндина Т.С., Сафронов А.М Чеботарева А.М. Комбинированная эрадикационная терапия при язвенной болезн двенадцатиперстной кишки.// Врач. - 2008, № 9. - с.55-58

2. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Володин Д.В., Шиндина Т.С., Сафронов А.М Оци в эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пожилы и старых. // Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позици доказательной медицины. (Материалы научно - практической конференции). 2008г.-с.116-124

3. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шиндина Т.С., Володин Д.В., Сафронов А. Особенности течения язвенной болезни при аутоиммунном хроническом гастрите Материалы 11-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санк Петербург - Гастро-2009»// 2009 г., с.38.

4. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шиндина Т.С., Сафронов А.М. Оценк эффективности комбинации препаратов (оцвда, кларитромицина и амоксициллина) эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК ассоциированной с Helicobacter pylori (HP), у пожилых и старых (Москва). Материалы 11-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санк Петербург - Гастро-2009»// 2009 г., с.45.

5. Зверков И.В., Балыкина В.В., Володин Д.В., Шиндина Т.С., Минушкин О. Санпраз и дазолик в эрадикационном лечении язвенной болезни двенадцатиперстно кишки у пожилых и старых.// Материалы научно-практической конференци ГИНВЦ ГМУ УДПРФ - 2009 - с.46-52.

6. А.П.Осокина, О.Н.Минушкин, И.В.Зверков, А.Г.Шулешова, Т.С.Шиндин Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после проведения успешно эрадикационной терапии.// Материалы научно-практической конференци «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения), 2010г., с.92.

7. Т.С.Шиндина, О.Н.Минушкин, И.В.Зверков. Влияние Helicobacter pylori на клинические проявления язвенной болезни.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения), 2010г. с. 104.

8. Шиндина Т.С., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией.// Материалы научно-практической конференции посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления Делами Президента Российской Федерации, 2010г., с. 106.

9. Шиндина Т.С., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010г. приложение №36. с.48-49.

10. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шиндина Т.С. и др. Особенности эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пожилых и старых.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010г. приложение №36. с.46.

11. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шиндина Т.С., Володин Д.В. Морфо-функциональные исследования больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной и не ассоциированной с Helicobacter pylori.// 13-й Международный Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро-2011».

12. Шиндина Т.С., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Володин Д.В., Осокина А.П., Иванова О.И. Изучение клинических проявлений и морфо-функциональных изменений у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной и не ассоциированной с Helicobacter pylori.// Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2011г, №3, с.36-38.

13. Балыкина В.В., Минушкин О.Н., Шиндина Т.С., Иванова О.И. Антацидны в профилактике обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения.// Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2011г., №3, с.41-44.

Подписано в печать: 16.10.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 50 экз. Заказ № 785 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Шиндина, Татьяна Сергеевна :: 2011 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 История изучения язвенной болезни.

1.2. Клинические проявления язвенной болезни.

1.3 Инфекция Helicobacter pylori и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

1.4 Принципы лечения язвенной болезни.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1 Общая характеристика групп, методы исследования и лечения.

2.2 Методы статистического анализа материалов исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение.

3.1 Результаты изучения клинических проявлений у исследованных больных.

3.2 Результаты инструментально-лабораторных методов исследования.

3.2.1 Данные ЭГДС, морфологического исследования и БУТ.

3.2.2 Морфо-функциональные показатели у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной и не ассоциированной с Helicobacter pylori.

3.3 Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не ассоциированной с

Helicobacter pylori.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Шиндина, Татьяна Сергеевна, автореферат

Язвенную болезнь (ЯБ), благодаря академику В.Х.Василенко, нередко называют "загадочным" заболеванием. Казалось бы, что в нем такого загадочного, ведь написаны тома и тысячи статей, раскрывающих этиологию и патогенез, клинические варианты и особенности лечения, постулированы диагностические алгоритмы, однако она до сих пор остается непознанной.

Несмотря на все очевидные достижения в изучении ЯБ, остается немало вопросов, благодаря которым интерес к этой проблеме отнюдь не спадает. Хотя, многими отечественными и зарубежными авторами отмечается снижение заболеваемости язвенной болезнью [55, 121], её распространенность всё ещё остается высокой. За последние 10 лет на фоне снижения общей и первичной заболеваемости болезнями органов пищеварения, аналогичные показатели в отношении язвенной болезни остаются стабильными [21]. Заболеваемость ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) варьирует от 3 до 21% в разных регионах страны и имеется четкая тенденция к увеличению случаев выявляемое™ и учащению ее рецидивов и смертности [22]. По данным популяционных эпидемиологических исследований число больных ЯБ составляет от 3 до 1 3 % населения земного шара [71, 74, 170, 185, 208]. По-прежнему, имеется совершенно отчетливая тенденция к сохранению высокого удельного веса выявляемое™ ЯБ в различных возрастных группах [17, 95, 96, 97]. В этой связи одной из ведущих проблем ЯБ остается заболеваемость наиболее трудоспособного возраста, подавляющее большинство вновь диагностированных случаев заболевания приходится на возраст 30 - 40 лет [40, 84, 99]. При этом 5,5 - 8,7% больных становятся инвалидами из-за осложнений язвенной болезни [15]. В России язвенная болезнь выявляется у 6-10% взрослого населения [55, 67], а экономический ущерб в связи с потерей трудоспособности 4 составляет сотни миллионов рублей в год. Проводимые на разных этапах лечебные и реабилитационные мероприятия - недостаточно эффективны. Всё это заставляет исследователей продолжать поиск причин развития ЯБ, эффективных методов лечения и профилактики этого заболевания [56].

Уже в 70-х годах 20-го столетья, было известно, что ЯБ развивается при нарушении кислотно-пептического равновесия и при снижении защитных свойств СО [10, 88, 107, 108]. И было отмечено, что ЯБ в большом проценте случаев сопровождает разной степени выраженности гастрит [105, 106, 184]. Однако однозначный ответ на вопрос, что приводит к образованию язвы, найти не удалось.

К настоящему времени доказана роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе гастродуоденальной язвы. Доказана этиологическая роль HP в развитии антрального гастрита. Однако, роль HP в возникновении и прогрессировании ЯБ далеко не однозначна [19, 54, 73]. Известно, что HP выявляется не у всех больных ЯБ [63, 73, 75, 79, 111, 214]. На долю ЯБ, ассоциированной с HP, проходится 70-80% дуоденальных язв и 50-60% желудочных язв [76]. Сам по себе HP вызывает незначительные повреждения эпителия и не нарушает целостность слизистой оболочки [3]. Продукты жизнедеятельности микроорганизма потенцируют эндогенные механизмы патогенеза и способствуют ульцерогенезу [12]. Следовательно, хеликобактерная инфекция является важным, но местным фактором патогенеза ЯБ [12, 115, 117], влияющим на слизистую оболочку через активизацию факторов агрессии.

В последние годы в научных публикациях все чаще появляются сообщения о диагностике HP-негативных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, представляющих собой весьма актуальную и в то же время недостаточно изученную проблему. По разным данным число больных ЯБ, у которых не определяется НР, составляет 13-30% [31, 124, 195, 198]. Процент НР-негативных язв растет и в связи с проводимой эрадикацией, так как даже в группе успешной эрадикацией, выявляются случаи обострения ЯБ, при отсутствии НР [52, 85, 101].

Следовательно, в настоящее время мы имеем две формы ЯБ: ассоциированной и не ассоциированной с НР-инфекцией. ЯБ не ассоциированную с НР-инфекцией в свою очередь можно разделить на изначально негативную и негативную после успешной эрадикации. Клинико-морфологическая характеристика и подходы к лечению ЯБ ассоциированной с НР и после успешной эрадикации активно изучаются в последние годы [13, 14, 85], а данные о ЯБ не ассоциированной с НР-инфекцией в литературе встречаются крайне редко и носят противоречивый хараткер [104, 169]. Остается не решенным вопрос, есть ли принципиальные различия между ЯБ ассоциированной и не ассоциированной с НР как сточки зрения клинических, так и морфологических проявлений. Это явилось основанием для изучения клинико-морфологических характеристик ЯБ не ассоциированной с НР-инфекцией с последующим сравнением с ЯБ ассоциированной с НР и после успешной эрадикации и разработкой подходов к ЯБ лечению НР-негативной с учетом полученных данных.

Цель работы:

Изучить клинико-морфологические особенности язвенной болезни, в зависимости от наличия НР-инфекции и оптимизировать лечение НР-негативной язвенной болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений и эндоскопические особенности у пациентов ЯБ НР негативной по сравнению с НР позитивной.

2. Изучить состояние ОиБ клеток слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной и не ассоциированной с НР

3. Изучить показатели кислотной продукции, уровни гастрина, пепсиногена1, соматостатина и простогландина Е2 у больных язвенной болезнью ассоциированной и не ассоциированной с НР.

4. Исследовать противоязвенные схемы лечения НР-негативной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

Новизна исследования:

Также установлено, что факторы агрессии (пепсиноген1, гастрин, базальная и стимулированная кислотная продукция) у больных язвенной болезнью ДПК - повышены, а факторы защиты (простогландин Е2, соматостатин) - снижены, независимо от персистенции НР-инфекции.

Показана высокая эффективность лечения монотерапией блокаторами секреции при повышении «факторов агрессии» и комбинированной терапией блокаторами секреции в половинной лозе и гастропротекторами при снижении «факторов защиты».

Практические рекомендации

В группе больных после успешной эрадикационной терапии, в связи с изменением клинической картины на мало- и бессимптомное течение, необходимо продолжать динамическое эндоскопическое наблюдение 1 раз в год на протяжении 5 лет.

Выбор терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не ассоциированной с НР-инфекцией, должен основываться на оценке агрессивных (кислотная продукция, пепсиноген1, гастрин) и защитных факторах (соматостатин и простогландин Е2). В случае повышения кислотной продукции лечение проводится блокаторами секреции; в случае снижения факторов защиты при невысоких агрессивных свойствах желудочного сока - гастропротекторами в сочетании с блокаторами секреции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ЯБ не ассоциированной с НР заболевание характеризуется более ранней манифестацией, наличие НР влияет на увеличение степени воспалительной активности и усиливает симптомы желудочной диспепсии, отличительных визуальных эндоскопических признаков не выявлено. Поле проведения успешной эрадикации, клинические проявления изменяются и становятся «стертыми», характер течения заболевания становится редко рецидивирующим, снижается риск осложнений, а субстратом обострения часто являются эрозивные изменения слизистой.

2. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вне зависимости от персистенции НР установлена гиперплазия в клеток в ПОЖ и ДПК.

Материалы диссертации представлены на:

Научно-практической конференции посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления Делами Президента Российской Федерации, Москва, 2010г.

Научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения), Москва 2010г.

13-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2011» (2011 г).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. Структура и объем работы: диссертация изложена на 109 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 123 отечественных и 91 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 19-ти таблицах и иллюстрированы 6-ю диаграммами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Язвенная болезнь не ассоциированная с H.pylori инфекцией: особенности течения, лечения."

Выводы.

1. У больных ЯБДК не ассоциированной с НР, заболевание достоверно чаще манифестирует в возрасте до 20 лет. Персистенция НР влияет на увеличение степени воспалительной активности и усиление диспепсического симптомокомплекса. У больных после проведения успешной эрадикационной терапии, клинические проявления изменяют свой характер и становятся «стертыми».

2. По эндоскопическим данным достоверных различий в характере изменения слизистой между больными ЯБ ассоциированной и не ассоциированной с НР не выявлено. У больных после успешной эрадикации субстратом обострения ЯБ в 78% случаев являются эрозивные изменения слизистой оболочки.

3. При изучении в клеток установлена гиперплазия в ПОЖ и ДПК у больных язвенной болезнью ассоциированной и не ассоциированной с НР (различия достоверны р<0,05). Установлена тенденция к уменьшению Б клеток в ПОЖ и ДПК у больных язвенной болезнью ассоциированной и не ассоциированной с НР.

5. При изучении биологически активных веществ и гастроинтестинальных гормонов установлено: повышение уровней гастрина и пепсиногена I у больных язвенной болезнью (достоверно по сравнению с контролем -пациентами, не страдающими язвенной болезнью, без достоверной разницы в группах сравнения), уровни простогландина Е2 и соматостатина - снижены (достоверно в группе язвенной болезни ассоциированной и не ассоциированной с НР по уровню простогландина и по уровню самотостатина в группе язвенной болезни не ассоциированной с НР).

Практические рекомендации.

1. После достижения успешной эрадикации клинические проявления меняются на мало- и бессимптомное течение, что нацеливает на динамическое наблюдение за больными с частотой 1 раз в год, на протяжении 5 лет.

2. Выбор терапии больных язвенной болезнью не ассоциированной с НР должен базироваться на оценке агрессивных (кислотная продукция, пепсиноген I, гастрин) и защитных факторов (соматостатин и простогландин Е2). В случае повышения кислотной продукции лечение проводится блокаторами секреции; в случае снижения факторов защиты при невысоких агрессивных свойствах желудочного сока -гастропротекторами в сочетании с блокаторами секреции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шиндина, Татьяна Сергеевна

1. Аронова О.В. Влияние эрадикационной терапии на дальнейшее течение язвенной болезни.// Дисс. к.м.н. Москва. - 2003г.

2. Аруин Л.И. Новая Международная классификация дисплазий слизистой клочки желудка. // РЖГГК 2002 - Т. 12 - N 3. - С. 15-17.

3. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни.//' Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori- Нижний Новгород, 1998 с.6-10.

4. Аруин Л.И. Helicobacter (Campylobacter) pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни. // Арх.пат. 1990. - №10. - С.3-9.

5. Аруин Л.А., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит // -Амстердам,-1993. -327с.

6. Аруин Л.И., Зверков И.В., Виноградов В.А. Эндокринные клетки желудочно-кишечного тракта. // Клин. мед. 1987. - №6. - С. 22-31.

7. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. // Москва, 1998.- с.с. 13-268, 483.

8. Арушанян Э.Б. Основы хронофармакологии. Ставрополь: Медицина,1989.-128С.

9. Базлов С.Н., Чернин В.В., Червинец В.М., Егорова E.H. Микрофлора гастродуоденальной зоны и морфологическая характеристика фаз рецидива язвенной болезни. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - №4. - С. 32-35.

10. Броун Л.М. Значение функционального состаяния двенадцатиперстной кишки в образовании дуоденальной язвы// Автореф. к.м.н. Л., 1974г.

11. Бураков И. И. Результаты долгосрочного наблюдения за больными язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori, послеэрадикации микроорганизма. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. - № 3. - С. 45 - 48.

12. Бутов М.А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003 №6 Стр.5-9

13. Бурдина Е.Г. Роль геликобактерной инфекции в инициации фовеолярной гиперплазии слизистой оболочки желудка. //Актуал. вопросы клин, медицины. -Iil.-M.-C. 55-56

14. Бурдина Е.Г., Минушкин О.Н. Персистенция инфекции Helicobacter pylori прогрессирование морфологических изменений слизистой оболочки желудка. Кремлевская медицина. Клин, вестник. 2003. - N 1. - с.55-57.

15. Вавилов A.M. Дифференцированная терапия язвенной болезни с учетом вариантов заболевания.//Автореф. дис.канд.мед.наук.-Томск, -1998.- с17.

16. Валенкевич JI.H., Рутгайзер Я.М., Бобкова О.П., Смирнова A.B. Субъективные проявления заболеваний пищеварительной системы у больных пожилого и старческого возраста и их влияние на качество жизни.// Клиническая геронтология. 1999г. №2, с.60-62.

17. Василенко В.Х., Гребнев А. Л., Шептулин А. А. Язвенная болезнь. -// Медицина, 1987. 287с.

18. Василенко В.Х. A. JL, Шептулин А. А. Язвенная болезнь современные представления о патогенезе, диагностики, лечении//М. Медицина, 1987.

19. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori (вопросы для дискуссии) // Губернские медицинские вести. 2002. № 2. С. 8-9.

20. Васильева Н.Ю. Особенности клинических проявлений и диагностики язвенной болезни и хронического гастрита, ассоциированных с Helicobacter pylori.// Дисс.к.м.н. Москва,- 1997г.

21. Вархушев Я.М., Ефремова Л.И., Ефремова В.А. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы.// Тер.архив, 2008г. с.26-29.

22. Герман С.В., Зыкова И.Е., Мадестова А.В., Ермаков Н.В. Распространенность инфекции H.pylori среди населения Москвы.// Росс, журнал, гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010г., №2, с.25-30.

23. Говорун В.М., Момыналиев К.Т., Кудрявцева Л.В., и др. Географическое распределение cagA, vacA, iceA и babA Helicobacter pylori типов и субтипов в Российской Федерации // Экспер. Клинич. Гастроэнтер. -2002. Т.1. - С. 124-125.

24. Голофеевский В.Ю. Клинико-морфологические варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Афтореф. д.м.н. Спб. - 1994. -С.48.

25. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение хронических заболеваний органов пищеварения.// Москва. Медицина, 1990.-384с.

26. Григорьев П.Я., Яковеико Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения.// М.- 1993. С. 408.

27. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Язвенная болезнь и другие геликобактер-ассоциированные заболевания (информация по материалам XII Международного форума, сентябрь 1999г, Хельсенки). // Российский гастроэнтерологический журнал 1999 - №4 - С. 85-91.

28. Гриневич Б.Б., Ткаченко Е.И., Мелкумов СП., Успенский Ю.П. Клинико-морфологическая характеристика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки неязвенной природы у лиц молодого возраста // Рос. гастроэнтерол. журн.-1995.-143.-С21 -24.

29. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Шабанова Г.Ж., Щербина Н.Н. Особенности язвенной болезни, не связанной с Helicobacter pylori. // Терапевтический архив. 2002. - №2. - С.24-27.

30. Гриневич В. Б., Успенский Ю. П., Ткаченко Е. И., Федоров Ю. П. Новые горизонты проблемы терапии язвенной болезни. СПб.: ВМедА, 1996. -С 272-276.

31. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Шемровский К.А., Мехтиев С.Н. Биоритмологические аспекты язвенной болезни в фазе рецидива заболевания // Сб. тез. докл. науч. практ. конф. терапевтов -СПб.: Б.и., 1998.-С. 19-20.

32. Гриневич В.Б., Успенсикй Ю.П., Шабанова Г.Ж., Саблин О.А., Щербина И.Н. Фармакотерапия язвенной болезни не ассоциированной с Helicobacter pylori.// Клиническая медицина. 2002г. - №10.- с.44-46.

33. Демина Е.А. Прогнозирование течения впервые выявленной язвы двенадцатиперстной кишки. // Дисс. к.м.н. Москва. - 2000.

34. Деряпа Н. Р. Проблемы медицинской биоритмологии.// Ереван: Наука, -1985. -213с.

35. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: современные представления (Доклад Второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г.) // Росс, журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 2000.-№ 6.-е. 86-88.

36. Диагностика и лечение хеликобактерной инфекции: Рекомендации 3-ей конференции Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (Маастрихт-З, 2005)./'/' Клин.фрамакол. и тер.- 2006г.- №1.- с.32-35.

37. Дмитриев А.Д. Смирнов М.Б. Щеглова И.Д. и соав. Распределение а- и Ь-эндорфинов, гастрина и соматостатина между эпителиальными и субэпителиальными структурами тонкой кишки крыс. // Журнал эволюции, биохимии и физиологии. 1991.- N 1. С. 109-110.

38. Дорофеев Г.И., Яковенко Э.П. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте. М.Медицина, 1984.-160с.

39. Жебурин А.Б. Антигенность и связывание сывороточных белков клетками и экстрактами клеток хеликобактер пилори. // Акт.пробл.инф.патол.Ч.1. Спб.- 1993.-С.25.

40. Зверков И.В. Гетерогенность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (обзор литературы и собственные данные). // Росс, гастроэнтерологический журнал. 1996. - №1. - 66-75.

41. Зверков И.В. Клинико-морфологические варианты язвенной болезни (диагностика, патогенез, лечение): дисс. д.м.н.- М 1994 - 321С.

42. Ивашкин В.Т и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни.// Пособие для врачей. Москва. -2005г. - с.30.

43. Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori, проблемы диагностики и лечения.// Москва. 2000г.

44. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.- 2003.- С.8-263.

45. Коган А.Х., Погромов А.П. Активные формы кислорода, лейкоциты и патогенез гастродуоденальной язвенной болезни. // Врач. дело. 1988. -№11. - С.6-8.

46. Козлова J1. С. Влияние антацидов и блокаторов Н2-рецепторов гистамина на активность кишечных ферментов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.// афтореф.к.м.н. Санкт-Петербург - 2007г.

47. Комаров Ф.И. Язвенная болезнь с позиции хронобиологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1995.- Т.5, N3. -Прил.1.-С.117.

48. Кононов А.В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно-клеточные механизмы. //РЖГГК 2006,- Том XYI.- N 3. - С. 12-16

49. Косьяненко В.И. Дифференцированная медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Дисс.д.м.н. -Москва. 2004г.

50. Котова С.М. Состояние желудка у больных токсическим зобом// Автореф. дис.канд. Л. 1974г.

51. Крылов Н.Н. Язвенная болезнь мифы и реалии. Сборник научных работ ученых и специалистов медицинского центра Минздрава России. М., 2002. С.146-150.

52. Лазебник Л.Б., Гусейнадзе М.Г., Ли И.А., Ефремов Л.И. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Тер. архив. 2007г., №2., с.12-15.

53. Лазебник Л.Б, Морозов И.А., Ильченко А.А., Хомерики С.Г. Проблемы и перспективы исследований инфекции Helicobacter pylori // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2006г. №1, Стр.45, 8-10, 12-14

54. Лапина Т.Л. Язвенная болезнь: новые факты новые вопросы. // Архив Патологии.-1996, № З.-с. 63-67.

55. Лапина Т.Л. Основные принципы диагностики Н. Pylori. // из кн.: Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф. Мегро, Т.Л. Лапиной. М.-1998.- 255 с.

56. Лапина Т.Л. Ингибиторы протоновой помпы: несколько вопросов по теории и практике.// Фарматека. 2006г. - №1. -с. 1-4

57. Лапина Т.Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки.// Росс, журнал гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2006г. - №5. - с.75-80.

58. Ледина Н.В. Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста.// Афтореф.к.м.н. Москва. - 2009г.

59. Логинов А.Ф. «Маастрихт-3» современная тактика диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori.// Фарматека. - 2006г.-№12(127).-с.46-48.

60. Логинов А.С., Ильченко А.А., Мукамолова Г.Ф. и др. Сравнительная эффективность различных методов обнаружения Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью. Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. N3. С.3-11.

61. Маев И.В. Хронические эрозии желудка: механизмы этиопатогенеза и новые подходы к лечению.// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2002.-N2. С 15-20

62. Маев И.В., Вьючнова Е.С, Болотов В.Б., Петрова Е.Г. Инфекция Helicobacter pylori при эпителиальных полипах желудка. //Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. Приложение. 2002.- N 2. - С134-136.

63. Маев И.В., Говорун В.М. Достижения молекулярной генетики в области гастроэнтерологии. //РЖГГК М-2004-Т. 14,- N 3. - СЗ-21.

64. Маев И.В., Самсонов А.А Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3).// Consilium Medicum.-2006r.-1(прил.)- с.3-8.

65. Маев И.В. Самсонов А.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии. /Consilium medicum Приложение. Гастроэнтерология 2004 - Выпуск 1.-С.6'

66. Маев И.В., Самсонов А.А. Голубев Н.Н. Препараты висмута в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.//Клиническая медицина. 2008г. - №9. - с.57-63.

67. Малов Ю.С., Дударенко СВ., Оникиенко СБ. Язвенная болезнь.// СПб.: Петростам, 1994.-206с.

68. Малов Ю.С., Куликов А.Н. дефицит бикарбонатов и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. // Терап. архив. 1998. - №2.- С.24-26.

69. Мансуров Х.Х. Современный взгляд на некоторые спорные вопросы язвенной болезни и хеликобактерной инвазии. // Клиническая медицина. -2005. №2.-С. 63-65.

70. Маянский Д.Н. Хронические воспаления. // М.: Медицина 1991. -272с.

71. Минушкин О.Н. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori // Кремлевская мед.-2000.-№2.-С. 6-16

72. Минушкин О.Н. Место современных антацидных препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний.// Леч.врач.- 2001. № 5.- с. 8-10.

73. Минушкин О.Н. Сложные вопросы терапии ингибиторами протоновой помпы.// Лечащий врач. 2007г. - №6.

74. Минушкин О.Н. Антацидные препараты в практике гастроэнтеролога.// Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2004г. -Т.6.-№1.

75. Минушкин О.Н., Аронова О.В. Современный взгляд на проблему эрадикации Helicobacter pylori // Практикующий врач. 2002. 1.С. 52-54.

76. Минушкин О.Н, Васильева Н.Ю. Диагностика Helicobacter pylori -инфекции у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Кремлевская медицина. Клин. Вестник.-1998.-№ 2,- с. 9-11.

77. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2010г. -№2-3,-С.9-12.

78. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Елизаветина Г. А., Масловский Л. В., Володин Д.В., Бурдина Е.Г., Ар датская М.Д.// Язвенная болезнь: представление, этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. Методическое пособие. Москва. 2007. Стр. 2.

79. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский Л.В. Язвенная болезнь (учебное пособие для врачей).- М., 1995.

80. Николаева JI. В., Николаева Н. Н., Грищеико Е. Г., Топольская Н. В. Конституциональные особенности проявления язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995.' - Т. 5, N3. -Прил. 1. -С. 168.

81. Островский И.М. Роль хеликобактериоза в поражении желудка и двенадцатиперстной кишки. // Терапевтический архив. 1998. - №2. -С.73-76.

82. Панасюк Е.Н., Скляров А.Я. Скляров Е.Я. Врачебное дело// 1990г. №10, с.80-83.

83. Папикян М.Х. Клиническое значение современных методов изучения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом гастрите// Автореф. дис. Канн. Л., 1973г.

84. Пасечников В.Д., Ивашкин В.Т. Влияние эрадикании Helicobacter pylori на обратимость преканкрозных изменений желудка. //Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.- М.- 2002-С.87-95.

85. Пасечников В.Д., Чуков СЗ., Котелевец СМ.// Профилактика рака желудка на основе эрадикационной терапии предопухолевых заболеваний. //РЖГГК -2003,-N4. С. 11-19

86. Подпирогоров В.Г., Молчанов В.В., Хибин Л.С. Эффективность антиоксиданта дибунола и его влияние на слизистую оболочку желудка убольных язвенной болезнью. // Росс, журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 1997. - №6. - С.45-50.

87. Пюрвеева К.В., Лапина T.JL, Ивашкин В.Т. и др. Значение сывороточных показателей пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 в диагностике атрофического гастрита. //РЖГГК 2005 - N 3. - С.48-51.

88. Радбиль О.С. Свободные радикалы и заболевания органов пищеварения. // Клин. мед. 1989. - тЗ. - С. 17-21.

89. Романов В.А. Современная стратегия эндоскопической диагностики и лечения раннего рака желудка. //Альманах эндоскопии. 2002. - N 1. - С. 101-102.

90. Рысс Е. С. Некоторые актуальные вопросы происхождения и лечения язвенной болезни // Новости фармакотерапии. -1997. -МЗ-4. -С. 51-56

91. Рысс Е. С. Фишзон-Рысс Ю. И. Современные представления о язвенной болезни // Санкт-Петербургские врачебные ведомости N4. С. 32 42.

92. Сиппонен П, Сеппала К. Гастрит атрофический гастрит - кишечная метаплазия - рак желудка: обратима ли эта последовательность? //РЖГГК - 1999-N2. - С. 30-35.

93. Солодовник А.Г. Особенности гастродуоденальной патологии у подростков.- Новосибирск: Б.и., 1998.- 49с.

94. Соломенцева Т.А. Helicobacter pylori-позитивная, Helicobacter pylori-негативная язвенная болезнь: особенности патогенеза, диагностика, лечение.// Харьков. 2003г.

95. Ткаченко Е.И. Оптимальная терапия язвенной болезни. // Клиническая фармакология и территориальный архив. 1999. -№1.-С. 11-13.

96. Товбушенко Т.М. Эрадикационная терапия больных часто рецидивирующей язвенной болезнью: ближайшие и отдаленные результаты.// Дисс.к.м.н. Москва. - 2001г.

97. Удовикова О.И. Роль расстройств и восстановления биоритмов в развитии обострения и ремиссии язвенной болезни: Автореф дис. канд. мед. наук.- М.,1992.-20с.

98. Удовикова О.И. Прогнозирование стойкости ремиссии язвенной болезни по результатам биоритмологических исследований // Горячие точки в гастроэнтерологии. // Тр. науч.-практ.конф. Смоленск. Б.и. -1995.-С.324-326.

99. Фадеенко Г. Д. Современные представления о Helicobacter pylori-негативной язвенной болезни// Сучасна гастроентерологія. 2003. - С. 46.

100. Фишер A.A. Гиперсекреция и гиперплазия слизистой оболочки желудка при язвенной болезни// Автореф.дис.докт. Краснодар. 1972г.

101. Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастро-дуоденальные язвы// Москва, 1978г.

102. Фишзон-Рысс Ю.И., Котова О. Л., Лянда М.Ю. Механизмы гиперхлоргидрии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Тер.архив, 1973г, №8, с.60.

103. Флекель И.М. «Язвенная болезнь».// Москва. 1958г., - стр. 89-162

104. Хазинов А.И, Джаналия Е.А, Некрасова Н.Н, Причины смерти и смертность при заболевании органов пищеварения в РФ и европейских странах // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол.-1996.-Т.6, N1.-С.14-19.

105. Хуснутдинов Ш.М., Дмитренко В.М. Гиперпластические полипыжелудка и Helicobacter pylori. //Материалы VIII тематической сессии98

106. Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Уфа.- 1999.- С. 6062.

107. Циммерман Я. С. Helicobacter pylori-инфекция: внежелудочные эффекты и заболевания (критический анализ) // Клин, медицина. 2006. № 4. С. 63-67.

108. Циммерман Я.С. Человек и Helicobacter pylori: концепция взаимоотношений. /'/' Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1998. - №5. - при л. 5. - №196. - С.64.

109. Циммерман Я.С. Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori-инфекции: новые факты, размышления, предположения. // Клиническая фармакология и территориальный архив. 1999. - №2. - С. 37-40.

110. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. // Пермь. -2000.-С.254.

111. Циммерман Я.С., Телятнер И.И. Концепция патогенеза язвенной болезни и перспективы ее изучения // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - Т.8, № 3. - 35-41.

112. Цимерман Я.С. Эволюция стратегии и тактики лечения Helicobacter pylori зависимых заболеваний (по материалам консенсусов «Маастрихт-1-3»; 1996-2005).// Клиническая медицина,- 2007г.-№8.-с.9-14.

113. Чернин В.В. Язвенная болезнь // В.В. Чернин. Тверь: РИЦ ТГМА, 2000.-287 с.

114. Шабанова Г.Ж. Клинико-морфологические и психосоматическиеособенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не99ассоциированной с пилорическим хеликобактериозом у лиц молодого возраста.// автореферат дис.к.м.н. СПб. 2001г.

115. Щербаков П.Л. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1999. - №2. - С.8-11.

116. Яворский Б.И., Богомягков B.C., Еремина Е.А. и др. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у населения г.Томска.// Сиб.журнал, гастроэнтерологии и гепатологии. 2000г., №11., с.207.

117. Яглов В.В. Актуальные проблемы биологии диффузной эндокринной системы. Архив анат., гистол. и эмбриол. 1998.- №1. - С. 14-29

118. Яковлев В.А, Дулин П.А. Биоритмы при гастродуоденальной патологии // Терапевт, apx.-1988.-T.60, N2.-C. 152-156.

119. Atherton J.С., Spiller R.C. The urea breath test for Helicobacter pylori. // Gut. 1994. - Vol.35. - P.723-725.

120. Atherton J.C. Non-endoscopic tests in the diagnosis of Helicobacter pylori. // Aliment. Parmacol. Ther. 1997,-Vol. 11 (Suppl. l).-p.l 1-20.

121. Appelmelk В .J., Vandenbroucke-Grauls CM. H.pylori and Lewis antigens/

122. Asaka M., Kato M., Kudo M. et al. Atrophic changes of gastric mucosa caused by Helicobacter pylori infection rather than aging: studies in asymptomatic Japanese adults Helicobacter. - 1996. - N 1. - P.52-56.

123. Atuma C, Engstrand L., Holm L. Extracts of Helicobacter pylori reduce gastric mucosal blood flow through a Vac A- and CagA-independent pathway in rats. //Scand. J.gastroenerol. 1998. - V.33. - N 12. - P. 1256-1261.

124. Axon A.T.R. Is Helicobacter pylori transmitted by the gastrooral route? // Helicobacter. 1996.-Vol.9.- P.585-588.

125. Bazzoli F. Diagnosis of Helicobacter pylori infection: noninvasive diagnostic tests.// Ital. J. Gastroenterol. Hepatol.-1998.-vol. 30 (Suppl 3).-p. S313-S314.

126. Blaser M. Helicobacter pylori phenotypes associeted with peptic ulceration. // Scand. J. Gastroenterol. 1994. - vol. 29. - suppl. 205. - p. 1- 5.

127. Blaser M. Ecology of Helicobacter pylori in human stomach. // J. Clin. Invest.-i997.-voi.100.-p. 759-762.

128. Blaser M.J. Helicobacters are indigenous to the human stomach: Duodenal ulceration is due to changes in gastric microecology in the modern era. // Ibid. 1998. - Vol.43. - P.721-727.

129. Borsch G. 1st Campilobacter pylori der Erreger der ulkuskrankheit? // Z.Gastroenterol. 1989. - Vol.27. - №2. - S. 121-126.

130. Brooks F.P., Cohen S., Soloway R.D. Peptic ulcer disease. // Churchill Livingstone.-1985 .-P.331.

131. Cartun R.W., Pedrsen C.F., Kzzymowski G.A., Bermon M.H. Immunocytochemical detection of Helicobacter pylori in formalin fixed biopsy specimen.//J. Clin.Pathol.-1990.-vol. 43.-p. 518.

132. Chan W.Y. Coccoid form of Helicobacter pylori to human stomach / W.Y. Chan et al. // Am. J. Clin. Pathol. 1994. - Vol. 102. - P.503-507.

133. Cherakakis P., Smyriis J., Hereti I. Natural history of bleeding duodenal ulcer: a follow-up study of 134 cases. //Gut. 2000. - V.47 (suppl. 111).- P. 126

134. Cohen H., Laine L. Endoscopic methods for the diagnosis of Helicobacter pylori. // Aliment. Parmacol Ther.-1997.-Vol.l 1 (Suppl. l).-p. 3-9.

135. Clyne M., Ocroimn T., Suerbaum S. et al. Adherence of isogenic fiage 11 um-negative mutants of Helicobacter pylori and Helicobacter mustelae to human and ferret gastric epithelial cells. //Infect Immun.- 2000. V.68. - N 7. - P.4335-4339.

136. Cover T.L. The vacuolating cytotoxin of Helicobacter pylori // Mol.Microbiol., 1996, 20: 241-246.

137. Cover T.L., Blaser M.J. Purification and characterization of the vacuolating toxin from Helicobacter pylori // J.Biol.Chem., 1992, 267: 10570-10575.

138. Debongnie J.C. Gastric polyps. //Acta Gastroenterol. Belg. 1999% - V. 62 -N 2.-R187-189

139. Dijkhuizen SJvi., Eniius M.M., Clement M.j. et al. Multiple hyperplastic polyps in the stomach: evidence for clonality and neoplastic potential. // Gastroenterology. -1997. Vol.112.-P.561-566.

140. Dixon M., Genta R., Yardley J. et al. Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System. Am. J.Surg.Pathol. - 1998. - V.20. - P. 1161-1181.

141. Dworkin M.S., Gold B.D., Swerdlov D.L. Helicobacter pylori: Review of Clinical and Public Health Aspects for the Practitioner. //Infections Diseases in Clinical Practice. 1999. - V.8.-N 3.- P. 137-145.

142. El-Omar E.M., Oien K., Murray L.S. et al. Increased prevalence of precancerous changes in relatives of gastric cancer patients. //Gastroenterology. 2000. - V. 1 IS, -P.22-30.

143. Engstrand L., Graham D., Scheynius A. et al. Is the sanctuary where Helicobacter pylori avoids antibacterial treatment intracellular?// American J.Clin.Pathol.-1997. V. 108 (5).- P.504-509

144. Fennerty M.B., Kovacs T.O., Krause R. et al. A comparison of 10 and 14 days of lansoprasole triple therapy for eradication of Helicobacter pylori. // Arch. Intern. Med. 1998.-Vol. 158. - P.1651-1656.

145. Frideriksen H.J.B., Matren P., Madsen B. Spontaneus healing of duodenal ulcers. // Scand. J. Gastroenter. 1984. - 19. - P.417-421.

146. Forbes G.M., Glaser M.E., Cullen D.J. et al. Duodenal ulcer treated with Helicobacter pylori eradication: Seven-year follow-up.// Lancet 1994. -V.343.-P.258-260.

147. Fujita T. Gastro-entero-pancreatic (GEP) system. // Stuttgart Tokio. -1974.

148. Gatta L., Ricci C, Tampieri A. Noninvasive Tests to Diagnose Helicobacter pylori infection. /'/'Current gastroenterology reports. 2003. - N5. -P.351-352.

149. Gary D. Vogin, M.D. Incidence of Helicobacter pylori-Negative Idiopathic Bleeding Ulcers May Be Rising.//Gastroenterology. -2005; 128- P. 1845-1850.

150. George L.L., Borody T.J., Andreuws P., Devine M. et al. Cure of duodenal ulcer after eradication of Helicobacter pylori. // Med. J. Austr. 1990. - Vol. 153.-P. 145- 149.

151. Gisbert J.P., Boixeda D., Martin de Argila C. Antral biopsy is sufficient to confirm Helicobacter pylori eradication with the "new" one-week long triple treatments // Med. Clin. (Bare) -1999,-vol. 112, № 10,-p. 365-367.

152. Graham D.Y., Opecun A., Lew G.M. et al. Ablation of exaggerated meal-stimulated gastrin release in duodenal ulcer patients after clearence of infection. // Am. J. Gastroenterol. 1990. vol. 85. - p. 394 - 398.

153. Guruge J.L., Falk P.G., Lorens R.G., Dans M., With Н.Р., Blaser M.J., Berg D.E., Gordon J.I. Epithelial attachment alters the outcome of Helicobacter pylori infection//Proc.Nalt.Acad.Sci.USA., 1998, Mar; 31; 95(7): 3925-30.

154. Goh K.L., Navaratham P., Pen S.C. Reinfection and duodenal ulcer relapse in Souxh-East Asian patients foiiowing successful H. pylori eradication: Results of two-year follow-up. //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. - N 8

155. Halter F. Traitement de 1 "ulcere duodenal et gastrique choroniqut Gastroenterologie, Paris: Ellipses. 1992. - P. 325-331.

156. Helicobacter pylori in peptic ulceration and gastritis. Ed. Marshall B.J., McCallum R.W., Guerrant R.L. Blackwell. - Boston, 1991,- p. 327.

157. Jenkins D., Goodall A., Gillet F., Scott B. Defining duodenitis: quantitative histological study of mucosal response and their correlations. // J. Clin. Pathol.-1985.-vol. 38.-p. 1119-1126.

158. Johannesson K.A. Hammar E., Stael von Holstein С. Mucosal changes in the gastric remnant: long-term effects of bile reflux diversion and Helicobacter pylori infection. //Europ. J. Gastroenterol, and Hepatol. 2003. - V. 15. - N 1. -P.35-40.

159. Johnson P.J., Duggan A.E., Olson C. 13c -urea breath test a reliable diagnostic technique for assessment of eradication. // Gut.-1996.-vol. 39 (suppl 3).-p. A37.

160. Kademaker J.W., Hunt R.H. Helicobacter pylori and gastric acid secretion: the ulcer linr // Scand. J. G. Gastroenterol.- 1991. V. 26. - Suppl. 187. -P. 7177

161. Kamsteed H., Van Rijn F.T.J., Beks M.P.A.G. Preservation and transport conditions for Campylobacter pylori // 1st Meeting of Eur. Campylobacter pylori Study Group. Bordeaux. 1988. - P. 1

162. Kemppainen H., Raiha I, Kujari H., Sourander L. Characteristics of Helicobacter pylori-negative and -positive peptic ulcer disease.// Age and Ageing, July, 1998.

163. Korman M.G, Tytgat G.N.J. Helicobacter pylori and peptic ulcer // Scand. J.Gastroenterol.- 1995.-Vol.30,Suppl.210.-P.92-96.

164. Konturek S.S., Schally A.V. et al. Role of endogenous gastrin in gastroprotection. // Eur. J. Pharmacol. 1995. - May, 24. - 278 (3). - P.203-212.

165. Kurose I., Granger D., Evans D.J. et al. Helicobacter pylori-induced microvascular protein leakage in rats: role of neutrophils, mast cells, and platelets.//Gastroenterology.-1994,-vol. 107.-p. 70-79.

166. Laine L., Hopkins R., Garardi L. Has the impact of Helicobacter pylori therapy on ulcer recurrence in the United States been overstated? A metaanalysis of rigorously designed trials. // Am. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol.93. - №9. - P. 1409-1415.

167. Lambert J.R., Veomens N.D. Campilobacter pylori Gastroduodenal, pathogen or opportunistic bystander? // Austr. N.Z.J. Med. - 1988. - Vol.18. -№4. - P.555-556.

168. Langenberg W., Rouws E.A.J., Widjojokusumo A. et al. Campylobacter pyloridis isolated by restriction endonuclease DNA analisis. // J. Clin. Microb.-1996.-Vol. 24,-p. 414-417.

169. Lee A., Van Zanten S.V. The aging stomach or the stomachs of the ages. Changing gastric acid secretion. The key to Helicobacter pylori and gastroduodenal disease. // Gut.-1997.-vol. 41.-p. 575-576.

170. Lee A.; Megraud F. Helicobacter pylori; Leciiniques for clinical diagnosis & basic reasearch. //London: Saunders.-1996.-p. 176.

171. Luzza F., Maletta M., Imeneo M. et al. Evidence against an increased risk of Helicobacter pylori infection in dentists: a serological and salivary study. // Eur. J.Gastroenterol. Hepatol.- 1995. Vol.7. - P.773-776.

172. Luzza F., Maletta M., Imeneo M. et al. Evidence favoring the gastro-oral route in the transmission of Helicobacter pylori infection in children. // J.Gastroenterol. Hepatol.- 2000. Vol.16. - P.230-233.

173. Malfertheiner P., Meagraud F., O'Morein C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht-2-2000 consensus report.// Alinent. Pharmacol. Ther. 2002.-16-P.167-180.

174. Markiewicz A., Koszyk T., Reising J. Seasonal variations of inflamation and ulcer incidence as assessed by upper digestive tract endoscopy // Chronobiologia. 1986. - Vol.13, N 2. - P. 117-122.

175. Marshall B.J., Armstrong J.A., McGechie D.B., Glancy R.S. Attempts to fulfill Koch's postulates for pyloric Campylobacter. // Med. J. Austr. 1985. -vol. 142.-p. 436-439.

176. McGuigan J.E. The radioimmunoassay of gastric// JAMA. 1976 v.235, №4 p. 405-406.

177. Suto H., Azuma T., Ito S., Ito Y. et al. Evaluation of endoscopic 13C-urea breath test for assessment of Helicobacter pylori eradication. // J. Gastroenterol.-1999,-vol. 34 (Suppl. ll).-p. 67-71.

178. Szabo S., Vattay P. Experimental gastric and duodenal ulcer. Advances in pathogenesis. // Gastroenterol. Clin. North. Amer. 1990. - Vol.19. - №1. - P. 67-85.

179. Tytgat G. N. J. Peptic ulcer and Helicobacter pylori: eradication and relapse // Scand. J. Gastroenterol. -1995. -Vol. 30,Suppl. 210.-P. 70-72.

180. Tytgat G.N.J. Long-term consequences of Helicobacter pylori eradication. // Scand. J. Gastroenter. 1994. - Vol. 29. - Suppl. 205. - P. 38 - 44.

181. Valle D.J. The stomach as an endocrine organ. // Digestion. 1997. -Vol.58. - suppl. 1.- P. 4-7.

182. Velazquez M., Feirtag J.M. Helicobacter pylori: characteristics, pathogenicity, detection methods and mode of transmission implicating foods and water. // Inf. J. Food Microbiol. 1999. - Vol.53. - P. 41-44.

183. Warren J.R., Marshall B.J. Unidentified curved Bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. // Lancet. 1983. - vol. 1. - p. 1273 - 1275.

184. Wormsley K.G. The pathophysiology of duodenal ulceration// Gut. 1974, v.15, №1, p.53-58.

185. Xia H.H., Talley N.J. Apoptosis in gastric epithelium induced by Helicobacter pylori infection: implication in gastric carcinogenesis // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96, № 1. - P. 16-26.