Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронобиологические и психоэмоциональные аспекты язвенной болезни: их роль в клиническом течении заболевания и прогнозировании обострений

РГБ ОД

1 7 КЮН 2002

На правах рукописи

ОШМЕНСКАЯ Галина Владимировна

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ: ИХ РОЛЬ В КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ОБОСТРЕНИЙ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2002

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии лечебного факулые! и в 3 Клинической больнице Саратовского государствен ног мгпшшнпкпгп \'пипепси'[етл

доктор медицинских на)к профессор Е.И.Кашкипа

Официальные шшиисшы.

доктор медицинских наук профессор А.А.Шептулин доктор медицинских наук профессор В.Р.Гриценгер

Ведущая организация - Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится « у » 2002 г. в пасов

на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при Саратовском государственном медицинском университете (г.Саратов, Театральная площадь, д.5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского

утчештп секретарь тиессртггтотиюго елг.стп

!<>! Ыр \!С |И1!И1К'1.1Р МИ) ; Мрог'цч юр И » И ) | 1КЧ\'!

)

С

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь остается одной из наиболее распространенных юзологических форм в современной гастроэнтерологии. Дать полное определение язвенной болезни практически невозможно без указания, что 1ля нее характерно циклическое рецидивирующее течение даже с учетом выполненной в полном объеме эрадикационной терапии Helicobacter pylori (HP) (Ивашкин В.Т., 2001).

Согласно современным теориям, чередование периодов ремиссий и обострений находит свое объяснение в соотношениях между факторами 1грессии и защиты (Минушкин О.Н., 1996; Hawker F.H., 1999). При зыделении среди внешних факторов агрессии инфицированное™ HP, $акономерно встает вопрос, почему на фоне наличия HP пептическиЙ дефект формируется у 13-30% обследованных, а также чем определяется эитмологический характер обострений (Xia H.H., 2002). Можно предположить, что период обострения язвенной болезни совпадает с моментом максимального снижения защитных сил организма при условии, что уровень агрессии не меняется. Хронобиологической медициной в настоящее время установлено, что чувствительность и резистентность организма к повреждающему воздействию различных чеблагоприятных факторов (в том числе и HP) зависит от времени суток, месяца, года. Хропобиологическим аспектам язвенной болезни посвящено значительное количество работ (Миненков Э.В., 1999; Комаров Ф.И., 2001; Heins А., 2002; Kline P.A., 2002). Однако исторически сложилось гак, что большинство исследований в этой области посвящено суточным ритмам моторной и секреторной активности желудка. В то же время годовые ритмы состояния резистентности организма оказались менее изучены.

Вместе с тем, хорошо известно, что любая секреторная, двигательная активность органов и систем, а также состояние адаптационных сил организма находятся под регулирующим влиянием центральной и вегетативной нервной системы. Однако до настоящего времени комплексные исследования ритмологических характеристик психофизиологических, вегетативных, сенсорных систем и качества сна у больных язвенной болезнью, оценка их значимости в результатах эрадикации HP, формирования сезонных обострений заболевания не нашли должного отражения в литературе (Kusbner M.G., 2002; Wang S.G., 2002).

С другой стороны, с позиций практической гастроэнтерологии требуется разработка надежных систем прогнозирования эффективности эрадикации HP у лиц с впервые выявленной язвенной болезнью. Наличие

ь apccna-ic врача надежных методой npoi позирования результатов эрадикацни HP позволяет оптимизировать процесс лечения, снизит!, процент возможных осложнений и виде дисбиоза, уменьшить зафаты

психофизиологических и вегетативных функции организма у Оольных язвенной болезнью, оценке значимости этих нарушении в клиническом течении заболевания и прогнозировании результатов эрадикацни HP,

л >и Ш ! „u i .11- I И I I.: Ь >0 i I- II ! к . >■ ' Vi ' ! !i \ !> ' ' .,! I ' I I < 1! < ' > К' 1С г- И : I i'

Цель исследования

Изучить хроноритмологические характеристики психофизиологического и вегетативного статуса у больных язвенной болезнью, разработать систему прогнозирования результатов эрадикацни IIP и дальнейшего течения заболевания с целью совершенствования тактики лечения.

Задачи

1. Изучить структуру соотношений между суточной динамикой психовегстативпых показателей, качественными характеристиками сна и результатами эрадикацни HP, сезонностью обострения заболевания, тяжестью их течения.

2. Разработать критерии и метод прогнозирования сезонности обострения заболевания и тяжести их течения по результатам комплексной оценки нсиховегстативных показателей, качества сна у больных язвенной болезнью в период ремиссии заболевания.

~> т j—........, . . - , ^

занисимости ОТ ИХ МРЯИПЛНГКПй яктишшгги и птир пг.АЧ(>чйи«а 1. uui-aomo cpai\ivjpoi, [uiHJiiumm; па оариаислйнис 1 ъ времсниыл 11Н 1 cpiiclJlOH

межд\ обострениями я-¡ноннои по к-шн мри i.ti юльпыч op<>>..i\ i;i<» полония с } чо 11 im по >\. iu а i ob ipa, акации Iii' c РнраГ),ч:ш. М о [1 i lipo! ii'o aipoü. imii;i pc ü.iaio . >p,i I!« ,i!..i.' 41*

II.MI.P Я «'СИМОЙ rioli'üli.!,' v BllcpiÜ.K' MMfcl'.k'HHI.'M ;.UM ! 0 i;.! 11 И о \!

Научная новизна

1. Впервые установлено, что быстрое снижение показателей самочувствия, активности, настроения и субъективная недооценка длительности временных интервалов являются плохими прогностическими факторами в плане неудовлетворительных результатов эрадикации НР у больных язвенной болезнью.

2. Впервые между различными качественными и количественными характеристиками нарушений сна в период ремиссии язвенной болезни и сезонностью обострения заболевания, тяжестью течения рецидивов обнаружена тесная корреляционная зависимость независимо от результатов эрадикации НР.

3. Впервые установлено, что вероятность прекращения эрадикации НР на любом этапе терапии среди мужчин в возрасте до 30 лет, с низким уровнем материального дохода, выраженными показателями депрессии и ипохондрии практически в 6 раз выше средних значений, характерных для больных язвенной болезнью.

4. Впервые за три года проанализирована вариабельность временных интервалов между обострениями язвенной болезни и установлено, что между вариабельностью обострений и тяжестью их течения независимо от результатов эрадикации НР имеется прямая корреляционная зависимость; при этом на синхронизацию и десинхронизацию временных интервалов между рецидивами оказывают влияние длительность заболевания, психологические черты личности и суммарная стрессорная нагрузка

5. Для прогнозирования результатов эрадикации НР и выбора оптимальной схемы лечения у лиц с впервые выявленной язвенной болезнью предложен количественный прогностический подход, позволяющий с надежностью 79,3% предсказывать результат эрадикации НР.

Практическая ценность

1. Полученные данные о значимости нарушений психовегетативных функций организма и качества сна больных язвенной болезнью для результатов эрадикации НР свидетельствуют о необходимости коррекции этих нарушений при проведении терапии.

2. Динамические характеристики психоэмоционального статуса в течение суток, качественные и количественные показатели сна у больных язвенной болезнью могут быть положены в основу экспертных систем для прогнозирования результатов эрадикации НР и дальнейшего течения заболевания с целыо совершенствования тактики лечения.

3. Установлено, '¡jo медицинская амивнос1ь больною, направленная на эрадикацшо ИР, в значительной мерс зависит от его социально-биологического и пенхоло!ичсского стчиуса: наименьшей медицинской

неооходимости проведения эрадикации иг.

Осиоппые положения, выносимые на защиту

настроения в течение суток, нарушением процесса засыпания, частыми пробуждениями по время сна и изменениями функций вегетативной нервной системы вероятность отрицательных результатов эрадикации IIP при проведении первого курса терапии практически в 2,6 раза выше, чем у больных с отсутствием перечисленных сдвигов.

2. Динамические характеристики психоэмоционального статуса в течение суток, качественные и количественные показатели сна у больных язвенной болезнью могут быть положены в основу экспертных систем для прогнозирования результатов эрадикации HP и дальнейшего течения заболевания с целью совершенствования тактики лечения.

3. Медицинская активность больного, направленная на эрадикацию HP, в значительной мере зависит от его социально-биологического и психологического статуса. Наименьшей медицинской активностью в этом плане обладают мужчины в возрасте до 30 лет с низким уровнем дохода, высокими показателями ипохондрии и депрессии, что диктует необходимость проведения среди данного контингента больных дополнительной разъяснительной работы врача о необходимости проведения эрадикации HP.

Н^чягитоимп ПТ ПГ^'итТ-ТЯТГШ пмъ-ртлт ПР cwaTt-TPQl/^T- опыиинА-

пш ру.зка, иаслсдс!венная предрасположенность, длтиельность

uihi k-вання , I ni u* it.Hí к: i ь i.ionienaiiir1 <ч ^ ло " wi. нас íe.jci кенная I!¡v,ipacii0.iu-.bcnihv i í., аленешимия ц ;1cu.-.,íl¡ ¿mi:: ипосоичь^Ю!

ч1. <\|>:>|1И ÍUIIIM ч>, .pcsillil. !! |.> ItpeVv. I. ЛЬ UliRMI.Hi'v Ь «> К1 ЯП» MCii.V

; icr и oií i;v км. «начни- ;i>iii.hí пока ии\п. ич^ччопп н выр.ычч-ini.i/i стрессорная нагрузка — десинхронизации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования опубликованы в монографии «Психосоматические аспекты язвенной болезни: биорегуляция». -Саратов, 2001. - 117 с. (соавт. В.Н.Шемятенков, Е.И.Кашкина). Практические аспекты работы реализованы в учебном пособии, утвержденном МЗ РФ: «Психосоматические аспекты язвенной болезни». -Саратов, 2001. - 43 с. По результатам исследования оформлено рационализаторское предложение «Хронобиологические критерии выбора оптимальной тактики проведения сеансов БОС-терапии у больных язвенной болезнью». Результаты исследования внедрены в работу 3-й Клинической больницы СГМУ, 8 Городской больницы г.Саратова, а также используются в преподавании циклов гастроэнтерологии слушателям повышения квалификации и переподготовки специалистов Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции «Биоуправление в медицине и спорте» (Омск, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2000); Межобластной конференции по гастроэнтерологии (г.Саратов); заседании научного общества гастроэнтерологов (2002); межкафедральной конференции СГМУ (14 апреля 2002 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками. Библиография содержит 245 источников (151 отечественный и 94 зарубежных).

ОБЪЕМ, ХАРАКТЕР И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование и лечение больных язвенной болезнью проводилось на базе Клинической больницы №3 СГМУ в период 1999-2002 гг. Под наблюдением находилось 213 больных язвенной болезнью желудка и

двенадцатиперстной кишки, 37 практически здоровых лиц в возраею 01 20 до 52 лот. Количество обследованных больных, включенных в разделы работы, было различным и определялось их целями и задачами.

Группы

Пол

ГС

Возраст_

H'JnilPT- I

i I 1 I ' 1 i I ' L .

abc % abc Уо инiервал

Контрольная группа здоровых лиц 20 54,1 17 45,9 20-52 39,612,8

Язвенная болезнь

желудка 53 56,9 40 43,1 19-60 43,0±3,7

Язвенная болезнь

двенадцатиперстной 71 59,1 49 40,9 21-57 42,8±2,2

кишки

В связи с тем, что варианты эрадикации НР не учитывают локализацию пептического дефекта, в ходе проведения исследования больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в отдельные группы не выделялись.

Критериями включения больных язвенной болезнью в исследование являлись: возраст 19-60 лет, наличие язвенного дефекта не более 1,0 см, отсутствие психических, инфекционных, других острых и хронических соматических заболеваний, степень обсемененности Нр по Л.И.Лруину -2(++)-3(+-н). Критерием исключения являлось наличие

"""'^■'г'" ^ ^^r-TTr^w ï 4-7 ^ rrrra г чпмеитя н^ганл^иira «^пенного

оценивалась степень оисеменешшсш пр. > jo человек »ьшшшш

.pc.i и 11.1 ii kv i ( при ооратеиии !'• ! 11"S : \1оект>п

Мсдииадилполюс лечение илгашои ihicihi: -'п.! и- н.нфлк kmio i.,i >,м ¡иканию I !p. м/кпюснш* :нн. ироф;: ia:.ut!.\ .«нч ¡pemiii !! i» нмгиеып"« Нами ом ш И'.чькть имени 1 ч- к- тоник* uv осипшие i-л ie !i.n:.;e . ч.чи • лечения:

• Омепразол 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.

• Омепразол 20 мг 2 раза в день + амоксициллип 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день.

и недельная резервная:

• Омепразол 20 мг 2 раза в день + де-нол 120 мг 4 раза в день + мстронидазол 250 мг 4 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.

После окончания 7-дневного курса эрадикационной терапии всем пациентам назначались антисекреторные препараты, в основном группы фамотидина (фамосан, квамател, ульфамид) по 40 мг на ночь в течение 2-3 недель, а затем поддерживающая доза по 20 мг на ночь в течение 2-4 недель в зависимости от эффективности купирования симптомов заболевания.

Результаты лечения оценивались по исчезновению клинических и эндоскопических признаков болезни и результатов теста на Нр. Исследование на НР производилось многократно в среднем через 6 недель и в случае каждого повторного обострения заболевания. Дальнейшее наблюдение за больными осуществлялось в течение трех лет. Проводилась профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для язвенной болезни, прием одного из антисекреторных препаратов, в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной в течение 10-14 дней.

Исследование психологических свойств личности осуществлялось с помощью сокращенного варианта миннесотского многомерного личностного перечня ММР1, адаптированного Ф.Б.Березиным и М.П.Мирошниковой (1989). Опросник "Мини-мульт" содержит 71 вопрос, 11 шкал. Время заполнения опросника не ограничивалось. Высокими оценками по всем шкалам, после построения профиля личности, являются оценки, превышающие 70. Низкими оценками -считаются оценки ниже 40.

Для исследования алекситимии использовалась тронтская алекситимическая шкала, адаптирования в институте им. В.М.Бехтерева.

Вопросник содержит 26 вопросов и пять градаций ответов: "совершенно не согласен", "скорее не согласен", "ни то, ни другое", "скорее согласен", "совершенно согласен". Теоретическое распределение результатов тестирования возможно в пределах от 26 до 130 баллов. По данным авторов, "алекситимический тип личности" получает 74 балла и выше. "Неаликситимический тип личности" набирает 62 балла и ниже.

При изучении качества жизни использовали методику оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН). Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым испытуемого просят оценить свое состояние. Оценки, превышающие 4 балла, говорят о благоприятном состоянии пациента, оценки ниже 4 свидетельствуют об обратном.

Iii

Определение стрессчпсшйчииос! и и социальной аданкщии определялось по методике Холмса и Parc.

Для оценки качества сна, его продолжительности и других

: ¡е ■ •. ¡4' :,hv прем;. \м ■ ■ , ü\

X, - время засыпания в / день.

Аналогично по формуле (1) определяли среднее время засыпания ЛлъшИ время пробуждения 1„роЯ. Количество пробуждений оценивалось как общее количество пробуждений за одну неделю, деленное на длительность наблюдения (7 дней). Пугающий страшный сон расценивался как «кошмар». Пробуждение в состоянии паники, страх в первые два часа после засыпания как "ужас". Качественные критерии считались значимыми, если они повторялись не менее двух раз в течение семи дней.

Для изучения вегетативной нервной системы (ВНС) использовали специальную таблицу (Соловьева А.Д., 1981), по которой можно судить об исходном вегетативном тонусе при различных функциональных состояниях и составить представление об общем вегетативном тонусе.

В ходе психофизического шкалирования зрительного, слухового анализаторов и состояния субъективного ощущения времени использовался кросс-модальный подбор (КМП) (Сороко С.И., Бекшаев С.С., 1990). Суть кросс-модального подбора состоит в том, что испытуемый гтопжен потбипять стим\'пы опной сенсорной мшгяиьнпсти

öl a a.mai ь влияние на па раме i ры пеичофи aioaoi инеем ai ф \ икни и

Обр.и'кнка peu.и кп-ж iiic.ic цмлнии ujn»!.• vnt.kiv'ï. ал i.lMü.M' ••срач cpprm Pentium a Geleror ^00 Испоттлоптиог, тггеети программ чч" i I а 1 ne I и ческой обрабо i к и Slalüraphic-. i 0 i M an и на a| a ne -, Ine 1 SA. I l'SS I и (Microsoit Exei lor Windows 4.0 (Microsoit Lorpj.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время хорошо известно, что результаты эрадикации НР у больных язвенной болезнью отличаются значительным разнообразием. У одних пациентов исчезновение НР наблюдается уже после однократного курса антибактериальной терапии, в других случаях даже после многократного применения все более эффективных схем лечения положительный эффект не отмечается. Различия в результатах терапии могут быть обусловлены, с одной стороны, устойчивостью бактериального агента к антибактериальным препаратам, с другой -общим состоянием организма, его резистентностью. Результаты хронобиологических исследований свидетельствуют, что как агрессивность бактериального агента, его устойчивость к антибактериальным препаратам, так и состояние защитных сил организма, претерпевают значительные изменения в течение суток, месяца, года.

Учитывая, что состояние психофизиологических функций организма является своеобразным «зеркалом», отражающим его общее состояние, резистентность к повреждающему агенту, в том числе и НР, одним из перспективных направлений в плане прогнозирования эффективности эрадикационной терапии у конкретного больного язвенной болезнью перед началом лечения и соответственно выбора оптимальной схемы лечения может быть изучение ритмологических характеристик психоэмоционального статуса больного, качественных и количественных характеристик сна.

Для решения поставленной задачи было сформировано три группы наблюдения. Первую группу составили 46 больных, у которых положительный эффект эрадикации НР был достигнут после однократно проведенного курса антибактериальной терапии. Во вторую группу вошли 58 человек, у которых исчезновение НР наблюдалось после двух и более курсов лечения. В качестве контроля выступали 37 практически здоровых лиц.

Было установлено, что в среднем для здоровых и больных язвенной болезнью характерно снижение показателя САН в течение суток. Однако динамика этих изменений имела существенные различия. Если в утренние часы показатель САН у здоровых составил 5,5+0,31 Ед, а в среднем по группе больных язвенной болезнью 5,2+0,27 Ед, то в дневные часы в группе контроля он снижался до 5,1 ±0,67 Ед (Р>0,05), в то время как у больных язвенной болезнью до 4,2±0,56 Ед (Р<0,05).

Особо следует отметить, что результаты эрадикации НР оказались в определенной зависимости от динамики снижения показателя САН. В случае успешной эрадикации НР в результате однократного курса терапии

и

величина показателя С'ЛН в дневное время снижалась пезначиle.ibno и составляла 4,8.14,2 Ед (различия с группой контроля статистически незначпмы). Однако в случае отсутствия эффекта oí первою клрса

САН (ГД>

-3дорооые

- Успешные результаты . эрадикзции HP .

- Отрицательные результаты эрэдикации HP

Время суток

12-13 часоз

19-21 час

4

3

2

О

Рисунок 1 •

Изменения показателя САН-' (Самочувствие, Активность,: Настроение; ' в течение суток у больных язвенной болезнью и здоровых лиц "

А КО Hin

TnmmmHiiie лоиш.ю п llfnilllHll УППИППИПППГИ 4f"fK"Ol(

оолезныо имеются изменения со стороны суиьсмпвни! и ищущспии

. u¡4 яки ni «нимпч <> как >ч.( меньшее i.pjMa «мм* иi««_>« v.-. í.»>.í«»ft-

PPtPb> 141.UV : ! • > r^. í ¡ I í i V. _ 4P p pp.it. H'ü.'iv.lr, L'Mn.li.i.'K.' м ; p- ':■, ,¡

;!l: .«II'.. UP

. I ¡v \ ¡'»"ссинч >• ¡c'iniiHt.ix upe ню кч.емии % 4м t>(> h.iiu\ ^'еепн.'м болезнью с различными результатами эрадикащш UP и 2ö практически здоровых людей было произведено психофизическое шкалирование

субъективного ощущения времени и проанализировано состояние функций ВНС.

При сопоставлении результатов эрадикации НР с данными психофизического шкалирования субъективного ощущения времени у больных язвенной болезнью можно отметить следующее. При неудовлетворительных результатах эрадикации после первого курса терапии характерной оказалась более выраженная недооценка длительности временных интервалов как в сравнении со средними значениями у больных язвенной болезнью, так и с группой пациентов с хорошим эффектом лечения. Так, если положительный эффект эрадикации был достигнут в ходе первого курса терапии, больные недооценивали длительность временного интервала в 23,1±2,1% случаев, в то время как при неудовлетворительных результатах - в 31,4±2,7% случаев (различия с первой группой статистически значимы, Р<0,05). Отличительной чертой пациентов с язвенной болезнью при неудовлетворительных результатах эрадикации НР после первого курса терапии являлась и значительная активация парасимпатического отдела ВНС. Если в среднем в группе больных язвенной болезнью активность парасимпатического отдела ВНС составила 14,0+1,6%, при удачных результатах эрадикации после одного курса лечения - 15,3±1,6%, то при отсутствии эффекта от терапии ~ 23,2±3,8%. Различий между показателями, отражающими активность симпатического отдела ВНС в зависимости от результатов эрадикации НР, обнаружено не было (Р>0,05).

Суммируя полученные данные, можно констатировать, чтЬ для больных язвенной болезнью, у которых результаты эрадикационной терапии могут оказаться неудовлетворительными после первого курса терапии, характерны выраженная субъективная недооценка длительности временных интервалов, значительная активация парасимпатического отдела ВНС, нарушение вегетативного обеспечения деятельности.

В ходе дальнейших исследований было изучено соотношение между динамикой показателя САН в течение суток у больных язвенной болезнью в период клинической ремиссии и особенностями клинического течения заболевания в период обострения, частотой рецидивов в течение года с учетом результатов эрадикации НР.

Было установлено (Рис.2), что у больных с отрицательными результатами эрадикации НР при низкой скорости снижения показателя САН, отражающего самочувствие, активность, настроение в течение суток (коэффициент линейной регрессии в пределах 0,06-0,1), среднее количество рецидивов язвенной болезни де превысило в течение года величины 0,3±0,1, при увеличении показателя линейной регрессии до величины 0,2 среднее количество обострений заболевания составило 1,1

р.п н юл, а при значениях коэффициент /' 41.4 рецидивы яшенни!] болезни регистрировались два и более раз в год. Анализ значимое! и снижения показателя САН в течение сугок у больных язвенной болезнью

2,5

1,5

0,5

Количестро рецидивов язвенной болезни с год .....--.-<---. ----- .......----- --......... ........* _____ / / /

—•— Успешные . результаты эрадикации НР 7

■ —-«--Отрицательные результаты эрадикации НР

' . ; ' ' - . ■ ' ' - У *

♦—-----—: *

0,06

0,08

0,1

0,2 0,4

Коэффициент линейной регрессии САН в течение суток

Рисунок 2

в

Соотношение._между. скоростыа снижения, показателя. САН -па величине линяйнпй

^ - I О "! СЧСПГЮ ( -. - . . ......... , ^ ... .......... .

о

коэффициента гтинейной регрессии 0.4 к-опичестяп п^пг-гретпт иг чрег.ьи Я ;о К'ЧСННС ! 1>д,|. «> '• чо 11.ИЫХ. Иреир.МННИИЧ

эрадцкацнониу ю 1 сранью ¡¡о ланим-лиоо ^иоираженимм, они шыаиили в среднем 2,4 раза в год.

Несколько другие соотношения между скоростью снижения показателя САН в течение суток у больных язвенной болезнью в период ремиссии были выявлены и с клиническими проявлениями заболевания в период обострения. В этом случае существенных различий между выраженностью обострения в случае выполненной в полном объеме эрадикационной терапии и при ее прекращении, несмотря на наличие НР, не обнаружено (Рис.3). Так, при скорости снижения показателя САН в

Рисунок 3

Соотношением между-; суточной- . динамикой - /показателя САН (самочувствие;-активность-,-: настроение) :.ВА.геериод-;ремиссиИ:: и »клиническими-, проявлениями язвенной болезни в период обострения

пределах 0,06-0,1, частота выявления болевого синдрома в период обострения в группе больных, в полном объеме выполнивших эрадикацию, составила 73,6%, при ее прекращении - 79,3%, диспептического - 49,8% и 52,6% соответственно. Аналогичные соотношения обнаружены и при других значениях коэффициента линейной регрессии.

Таким образом, можно констатировать, что выраженное снижение показателя САН в течение суток в стадии ремиссии в значительной мере

определяем наличие болевого и диспетичсскот синдромов в период обострения язвенной болезни, независимо от результаюн эрадикации ПР. Однако рассматривать динамику психоэмоционального статуса у

■ .1 I; ч. • к' 1 >< t. ) : , а 1V ■ 1 -- [>v i IW U . ( .1- ' . V ,,. . ' . : . . . ; ' . . -

активность различных органов и систем организма.

При сопоставлении результатов оценки качества сна в группах больных с отрицательными и положительными результатами

• mimuuiomi'oii icp.iiiHM нос ic ner>i«>ii> к\ i\ .i ¡счсния мол.ни i>¡ vcui • i

VmpC^CJÍCÍÍÍiijiC pvwjlíi¡Í^i. ilp»; ipilliu* C.ILlíi.^,4 г! ' O .p ' ' ! U .'< ¡i:

больных язвенной болезнью значительно чаще отмечалась разбитость при пробуждении (28,3±1,6% обследованных). Длительность засыпания оказалась практически в 1,4 раза выше, чем при хороших результатах эраднкационной терапии, приступы дневной сонливости при отрицательных результатах терапии беспокоили больных практически в полтора раза чаще. Значительно чаще (в 15,3% случаев) у больных язвенной болезнью при отсутствии эффекта эрадикации отмечался синдром «беспокойных ног». Для больных, у которых результаты эрадикации в ходе одного курса оказались отрицательными, характерными оказались и частые пробуждения. Если в контрольной группе количество пробуждений не превысило 0,08+0,002 раз в течение сна, при успешных эрадикационных мероприятиях - 0,53±0,09, то при отсутствии результатов лечения 0,86±0,1 (Р<0,05).

Таким образом, у больных с отрицательными результатами однократно проведенной эрадикации по пяти из 12 анализируемых показателей выявлены статистически значимые различия с группой контроля и пациентами, у которых после однократно проведенной :ттч(ляк-теггаяп1,нпй трпяпии выявлено исчезновение НР.

коррелнционмш U aniumju .vi^/ívm^ .Л,...,.............

v loiiKoii клинической ремиссии п особенное i я ми клинического течение жвечиои иоле «ни Ьыло \ с i аноичспи. чы не ¡ависимо о: рс'длмаюг. "»рплпклиттп. стсорогтт, изменения показателя самочувстимя. активности, наг¡роения .юегшочно тесно связан;! с частоюй ooocipetimi ¡лооленапия летом и осенью. Коэффициент корреляции между лши показателями составил 0,54 и 0,72 соответственно. Субъективное ощущение замедления времени коррелировало с частотой рецидивов язвенной болезни в

весенний период (г=0,72), длительностью рубцевания (г=0,61), в то время как ощущение ускорения времени - с частотой обострений в осенний период (г=0,67), длительностью рубцевания (г=0,56) и наличием выраженного болевого синдрома (г=0,58). Активность парасимпатического отдела ВНС оказалась связанной с частотой обострений в зимний и осенний период (г=0,74 и г=0,77 соответственно) и длительностью рубцевания псптического дефекта слизистой оболочки. Величина ортостатического ускорения достаточно тесно коррелировала с частотой обострений язвенной болезни весной и осенью, в то время как ни с одним из признаков, характеризующих период обострения, зависимости не обнаружено. Аналогичная взаимосвязь наблюдалась и с выраженностью ортоклиностатического индекса лабильности. Длительность засыпания коррелировала с большинством клинических признаков обострения болезни: вероятностью обострения в осенне-летний период (г=0,79 и г=0,57 соответственно), длительностью рубцевания (г=0,74) и частотой выявления диспептического синдрома (г=0,71). Между длительностью сна и восьмью признаками клинического обострения заболевания корреляционной зависимости выявлено не было. В то же время частота пробуждений достаточно тесно коррелировала с вероятностью рецидива язвенной болезни зимой (г=0,67) и весной (г=0,71). Разбитость пациента при пробуждении оказалась связана только с одним показателем - длительностью рубцевания дефекта слизистой (г=0,61). Синдром «беспокойных ног» тесно коррелировал с наличием выраженного болевого синдрома в период обострения (г=0,68) и сочетанным наличием диспептического и болевого синдромов (г=0,64).

С учетом выявленных корреляционных зависимостей, результаты исследований были трансформированы в экспертно-консультативную таблицу, позволяющую практическому врачу по результатам анализа различных психофизиологических показателей и качества сна в зимний период прогнозировать сезонную вероятность обострения заболевания и особенности его клинического течения.

Надежность предложенной системы прогнозирования апробирована на экзаменационной выборке из 78 больных язвенной болезнью и в среднем составила 69,8+3,4% при специфичности 83,6%, что позволяет рекомендовать предложенный метод для практического использования в гастроэнтерологии.

Неотъемлемой частью язвенной болезни является сезонный характер обострений. На фоне успешной эрадикации НР риск возникновения рецидива язвенной болезни в течение года по данным литературы снижается с 70-80% до 7-10%. Однако особенности течения заболевания у этих 7-10% больных остаются недостаточно изученными. В частности, не анализировалось, сохраняется ли сезонность обострений заболевания и их

периодичность, несмотря на увеличение длительности ремиссии вследствие успешной эрадикации НР.

При анализе особенностей течения заболевания в случае успешной

поргрет Ьольного язвенной оолезныо, для которого вероятность прекращения лечения НР на любом этане терапии значительно выше средних значений характеризуется следующими показателями: это

■г ! чин.! !'■ г> ;0 1.-1 пи «».им \ [•.чяа-м моитша и.тми ¡> - ..!

; Мк".1 • 1.1;. 111 Л [V ¡,; .'!! I:! 1 М .: ! >■ > 1 ! ^ ■ 1' V '; \\ ■ 1111 •; ■ I : I ■ " ■ I ■ :! .! I.

По нашим данным, среди больных с перечисленными социально-биологическими характеристиками, в полном объеме выполнили эрадикацию НР только 2,4%. Полученные результаты свидетельствуют, чго среди данного контингента больных язвенной болезнью требуется целенаправленная разъяснительная работа врача о необходимости терапии с цслыо предотвращения возможных рецидивов заболевания.

При анализе особенностей течения заболевания у больных с отрицательными и положительными результатами эрадикации НР за три года наблюдения было отмечено, что если суммарное количество рецидивов язвенной болезни у 37 пациентов при отрицательных результатах эрадикации НР составило 97 (среднее количество обострений в год 0,87), то на фоне положительных результатов эрадикации у того же количества больных - 39 рецидивов (среднее количество обострений в год 0,35). Особо следует отметить, что в группе больных с положительными результатами эрадикационной терапии НР при рецидиве заболевания отсутствие НР обнаружено в 21,3%, в то время как в группе больных с отрицательными результатами терапии - в 6,3% случаев. Полученные данные свидетельствуют о том, что практически у 78,7% больных в

на сепи внимание, что в случае успешной и безуспешной ^рчл икании НР I и,ич г I. ктшшччтпчч <ч'ч>с1|\-|шя чс i:\vn с\Ш1\ ' иенш.:\ р 1 ; ¡ичии Независимо иI резулыашв эрадикационнии шраиии оилевии синдром паи п.и.ися н сре шем \ ХМ.(>! .>.(>"» о<ч иион.шнич. шаичинческий •лшдром } 32,012,8" о больных. исследования показали, -по

среди обследованных больных с различными результатами эрадикации НР не наблюдалось отличий в вариабельности временных интервалов между

обострениями. Так, средний процент вариабельности в длительности временных интервалов между рецидивами составил 38,4+3,6%.

Таким образом, можно констатировать, что в случае достижения положительных результатов эрадикации НР и сохранения рецидивирующего течения заболевания, несмотря на удлинение периода ремиссии регулярность их повторения сохраняется и в 78,7% случаев она связана с реинфицированием НР.

В своем исследовании нами было проанализировано, какие факторы способствуют изменению временных интервалов между очередными рецидивами язвенной болезни. Проводился анализ влияния следующих показателей на вариабельность временных интервалов между обострениями: длительность заболевания, суммарная стрессогенная нагрузка, психологические особенности личности, наследственная предрасположенность, курение и злоупотребление алкоголем.

Было установлено, что при положительных и отрицательных результатах эрадикации НР выявлены аналогичные тенденции в динамике изменения временных интервалов между обострениями в зависимости от продолжительности заболевания (Рис. 4). На ранних стадиях заболевания (первые три года болезни) вариабельность временных интервалов имела тенденцию к снижению с 62,4±3,6% в первый год болезни до 42,7±6,3 к третьему году заболевания. В дальнейшем в период от 3 до 7 лет существования язвенной болезни отмечалась некоторая стабилизация в вариабельности временных интервалов между рецидивами в пределах 40,4±9,7%. После семи лет существования патологии выявлен повторный подъем вариабельности временных интервалов между обострениями, достигающий к 10 году болезни величины 74,5±3,6%.

Полученные данные можно трактовать следующим образом: если в первые три года заболевания происходит адаптация к развитию болезни (вариабельность временных интервалов между обострениями высока), то после 7 лет наличия патологии адаптационные силы организма практически исчерпаны, что вызывает повторный подъем вариабельности временных интервалов между рецидивами.

Для анализа соотношений между психологическими особенностями личности больных язвенной болезнью и вариабельностью временных интервалов между обострениями был выполнен парный корреляционный анализ, который показал, что выявленные взаимосвязи сопоставимы при положительных и отрицательных результатах эрадикации НР. Наличие достоверной корреляционной зависимости вариабельности временных интервалов, как при положительных, так и отрицательных результатах эрадикации НР, обнаружено с такими психологическими чертами личности как депрессия (г=-0,74, Р<0,05), истерия (г=+0,62, Р<0,05),

1 2 34 56789 10 11

Длительность заболевания (лет)

Рисунок 4 V '

Влияние.длительности заболевания- на вариабельность временных интервалов между обострениями заболевания в процентах за три года наблюдения в зависимости от результатов зрадикации НР .

психастения (г=-0,54, Р<0,05) и алекситимия (г=-0,54, Р<0,05). Между показателями но шкалам ипохондрии, паранойяльности, шизоидности, гиномании и вариабельностью временных интервалов достоверных корреляционных соотношений не установлено (Р>0,05).

госте суммарной стрессориой чагр'/чтен п интернате ОП0-40П отмечается ■ i - em i е пап, ш р. ч , BapiüitV n,i!orii¡ чрсмсит i\ шмгрнл ач; ''¡наг. после превышения стрессорнои нагрузки 5uü Ьд дaJJЬнeиLuee увеличение i ipiiaoe.iMhvii! временных птерва к»ь ирекраикичея. 'N ra;amioa соошшшлшс мс;кд> сум.иариои vipcccupuuii mu р> леи» и вариабельностью временных интервалов между рецидивами заболевания оказалось характерно как для больных с успешной, так и безуспешной эрадикацией IIP.

Злоупотребление алкоголем приводило к десинхронизации временных интервалов между обострениями заболевания. Средние значения вариабельности у больных, злоупотребляющих алкоголем, при успешной эрадикации не превысили 37,7±4,4%, при отрицательных результатах - 40,8±6,2% (различия с контрольной группой статистически незначимы, Р>0,05). Однако у пациентов с наследственной отягощенностью по язвенной болезни были выявлены статистически значимые различия в вариабельности временных интервалов со средним значением в группе больных.

Таким образом, можно констатировать, что при отсутствии других значимых факторов (выраженная стрессогенная нагрузка и т.д.) наследственная предрасположенность способствует синхронизации длительности временных интервалов между обострениями заболевания за три года наблюдения.

По данным различных авторов, отсутствие эффекта эрадикации НР наблюдается у 18-36% больных язвенной болезнью. В этих условиях значительный интерес представляет разработка методов прогнозирования результатов эрадикации НР у лиц с впервые выявленным заболеванием. Наличие в арсенале практического врача надежных методов прогнозирования результатов эрадикационной терапии позволяет оптимизировать процесс лечения, снизить процент возможных осложнений в виде дисбиоза и уменьшить затраты больного на лечение путем назначения на первом этапе лечения более эффективной схемы.

Для решения поставленной задачи мы воспользовались математической теорией распознавания образов. В общем виде распознавание сводилось к тому, чтобы по совокупности имеющихся данных о состоянии психовегетативных показателей, качестве сна у больного язвенной болезнью решить, к какому классу относится больной (1 класс - успешный вариант однократной эрадикационной терапии; 2 класс - отсутствие эффекта после проведения эрадикации).

При обучении программы задавался уровень чувствительности, равный 90%. При этом специфичность по результатам обучения не превысила 76%. Исходной информацией, вводимой в компьютер для обучения распознаванию, служили психовегетативные показатели и характеристики качества сна.

Обучение распознаванию производилось на обучающей выборке, состоящей из двух групп больных. В первую выборку вошло 37 больных, у которых после однократно выполненной эрадикационной терапии через 6 недель при морфологическом исследовании не обнаружено НР. Вторую группу составили 83 больных язвенной болезнью, у которых, несмотря на проводимую эрадикационную терапию, при аналогичном исследовании НР обнаружены. После обучения программы распознаванию результатов

зрадикацин JiP надежность распознавания оценивалась по экзаменационной выборке из 48 больных язвенной болезнью с впервые Bi,(явленным заболеванием. Больным из экзаменационной выборки

1 I «I >".! in. • : 'M'Mi. : шгапи, ни, v .et'.iiaia v. > .. i;. f i ■ -i

1 срашш в случае исчезновения пг составили 1и,/'/о, при прогнозировании отрицательных результатов эрадикации - 10,3%. Таким образом, надежность прогнозирования составляет 79,5%, что позволяет

;•>.'; очен юна п. ра »рлиокишын м. м : п ¡.•¡•,и.. ич, . м-:. • ¡к юн, 1,:,цы . ¡:

В связи с тем, что на рабочем месте врача гастроэнтеролога часто отсутствуют компьютерные средства, позволяющие в автоматическом режиме обработать результаты исследования психофизиологических показателей для прогнозирования результатов эрадикации НР у лиц с впервые выявленной язвенной болезнью, нами был разработан табличный вариант прогнозирования (таблица 1).

Таблица 1

Вероятностная оценка результатов эрадикации НР у больных язвенной болезнью с впервые выявленным заболеванием

Весовой Вероятностные

Анализируемый показатель коэффициент значения

информатив- отрицательных

ности признака результатов

в системе эрадикации в

прогнозирова- ходе первого

ния (Ед) курса

Снижение показателя САН в течение

сторону недооненки длительности 7 I 0.4?

временно: о пн ! (.'риала л(>

Выраженность депрессии ни

мсюлике \l.\iPI Я' 1.д i ч , i ю \

\к шпация парасимпа i ичсско] о

отдела ВНС более чем на 20% 1686 0,56

Длительность засыпания (в среднем)

более 30 минут 1274 0,64

Наличие синдрома «беспокойных ног»

652

0,65

Снижение ортоклиностатической разницы до 12 и менее Единиц

484

0,67

Наследственная отягощенность по язвенной болезни

471

0,69

Выраженность ипохондрии по методике ММР1 > 70 Ед

464

М____I

Результаты, представленные в таблице, получены в ходе пошагового исключения из системы распознавания наименее значимых переменных. Табличный вариант при наличии всех перечисленных в левой колонке показателей обеспечивает надежность распознавания отрицательных результатов эрадикационной терапии в пределах 70,1 %, что на 9,4% ниже, чем при компьютерном варианте прогнозирования. Как видно из представленной таблицы, согласно весовых коэффициентов, наибольшей информативностью обладают пять первых признаков, перечисленных в таблице. Если при наличии всех пяти первых признаков, перечисленных в таблице, вероятность отрицательных результатов эрадикации НР у конкретного больного составляет 64%, то добавление к этим признакам четырех последующих, увеличивает ее только на 6%.

Таким образом, можно констатировать, что достаточная надежность прогноза результатов эрадикационной терапии НР предложенным методом у больных язвенной болезнью с впервые выявленным заболеванием позволяет рекомендовать ее для практического применения в гастроэнтерологии.

1. Исследования психоэмоционального и вегетативного статуса показали, что у больных язвенной болезнью отмечаются изменения суточного ритма показателей самочувствия, активности, настроения, вегетативного обеспечения деятельности, свидетельствующие о более быстром, по сравнению со здоровыми, снижении адаптивных сил организма,

2. У больных язвенной болезнью, по сравнению со здоровыми лицами, отмечаются изменения структуры сна, характеризующиеся длительным засыпанием (соответственно 24,1±4,6 и 13,7+3,8 мин), большем количестве пробуждений в течение ночи (0,63±0,01 и 0,08±0,02), частотой ощущения разбитости (21,8+1,8% и 11,6±3,7%) в дневное время суток.

ВЫВОДЫ

j. Выраженное снижение актшшости, самочувствия, пнсфосния и 1ечение суюк, нарушения процесса засыпания, частые пробуждения [!0 время сна и изменения функций вегетативной нервной системы, субъективная

4. Динамические характеристики психоэмоционального статуса в течение суток, а также показатели качества сна у больных язвенной болезнью могут быть положены в основу экспертных систем для

5. Отношение больного к проведению эрадикации НР в значительной мере зависит от его социально-биологического и психологического статуса. Низкая медицинская активность отмечается у мужчин в возрасте до 30 лет с низким уровнем дохода, высокими показателями ипохондрии и депрессии, что диктует необходимость проведения среди данного контингента больных дополнительной разъяснительной работы врача о целях эрадикации НР.

6. На степень вариабельности временных интервалов между обострениями язвенной болезни за три года наблюдения, независимо от результатов эрадикации НР, оказывают влияние психологический профиль личности больного, суммарна я стрессорная нагрузка, наследственная предрасположенность, длительность заболевания. Длительность заболевания от 3 до 7 лет, наследственная предрасположенность, алекситимия и психастения способствуют синхронизации обострений, в то время как длительность болезни менее 3 лет и более 7 лет, высокий уровень депрессии и выраженная стрессорная нагрузка - десинхронизации.

7. Разработанный метод прогнозирования результатов эрадикации НР у

IIP \кТИЧ1.( Kill PI KOMI II.LVilini

i ! рп i ip< ii:o ;oii(ii: м ¡MK.iuini I TP ' ■ ■ ii.mm \ v -avü ;-к.м ■ ч • • ;н ьч ■.: \ ,! 11, ■ ЧЧИ1ЫН.Н! . ••:.> \ тип му,kv кчч и : i - v ;; s n u> '.paeie v .v. - ми ;mi\; уровнем материального дохода, с выраженными показателями ипохондрии и депрессии вероятность прекращения терапии в 6 раз выше соответствующих средних показателей, характерных для

больных язвенной болезнью. Это обусловливает необходимость проведения врачом дополнительной разъяснительной работы о задачах лечения.

2. С целью выбора оптимальной тактики лечения язвенной болезни у лиц с впервые выявленным заболеванием рекомендуется использовать разработанную систему прогнозирования результатов эрадикации и дальнейшего течения заболевания.

3. Выявленная роль нарушений психовегетативных функций организма и качества сна у больных язвенной болезнью в период клинической ремиссии заболевания, в развитии обострений и тяжести их течения свидетельствует о необходимости коррекции этих нарушений в ходе диспансерного наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Критерии выбора модальности управляемой функции при биоуправлении в клинической практике // Материалы II Всероссийской конференции «Биоуправление в медицине и спорте». - Омск, 2000. -С.26-27.

2. Психосоматические аспекты язвенной болезни: учебно-методическое пособие, утвержденное МЗ РФ. - Саратов, 2001. - 43 с. (соавт. В.Н.Шемятенков).

3. Психосоматические аспекты язвенной болезни: биорегуляция: Монография. - Саратов, 2001. - 117 с. (соавт. Е.И.Кашкина, В.Н.Шемятенков).

4. ХронобиологиЧеские аспекты психоэмоционального статуса у больных язвенной болезнью // В сб. «Современные достижения и перспективы развития терапии». - Саратов, 2002. - С.85-88. (соавт. Е.И.Кашкина).

5. Современные методы лечения язвенной болезни. Информационное письмо. - Саратов, 2002. - 16 с. (соавт. Е.И.Кашкина).

Язвенная болезнь остается одной из наиболее распространенных нозологических форм в современной гастроэнтерологии. Дать полное определение язвенной болезни практически невозможно без указания, что для нее характерно циклическое рецидивирующее течение даже с учетом выполненной в полном объеме эрадикационной терапии Helicobacter pylori (HP) [56].

Согласно современным теориям, чередование периодов ремиссий и обострений находит свое объяснение в соотношениях между факторами агрессии и защиты [14,24,37,159]. При выделении среди внешних факторов агрессии инфицированности HP, закономерно встает вопрос, почему на фоне наличия HP пептический дефект формируется у 13-30% обследованных, а также чем определяется ритмологический характер обострений [91]. Можно предположить, что период обострения язвенной болезни совпадает с моментом максимального снижения защитных сил организма при условии, что уровень агрессии не меняется. Хронобиологической медициной в настоящее время установлено, что чувствительность и резистентность организма к повреждающему воздействию различных неблагоприятных факторов (в том числе и HP) зависит от времени суток, месяца, года [178]. Хронобиологическим аспектам язвенной болезни посвящено значительное количество работ [45,58,69,76,154,226]. Однако исторически сложилось так, что большинство исследований в этой области посвящено суточным ритмам моторной и секреторной активности желудка [9,87,158,189]. В то же время годовые ритмы состояния резистентности организма оказались менее изучены [227].

Вместе с тем, хорошо известно, что любая секреторная, двигательная активность органов и систем, а также состояние адаптационных сил организма находятся под регулирующим влиянием центральной и вегетативной нервной системы. Однако до настоящего времени комплексные исследования ритмологических характеристик психофизиологических, вегетативных, сенсорных систем и качества сна у больных язвенной болезнью, оценка их значимости в результатах эрадикации НР, формирования сезонных обострений заболевания не нашли должного отражения в литературе [81,126].

С другой стороны, с позиций практической гастроэнтерологии требуется разработка надежных систем прогнозирования эффективности эрадикации НР у лиц с впервые выявленной язвенной болезнью. Наличие в арсенале врача надежных методов прогнозирования результатов эрадикации НР позволяет оптимизировать процесс лечения, снизить процент возможных осложнений в виде дисбиоза, уменьшить затраты больного на лечение. Перечисленным проблемам лечения язвенной болезни до настоящего времени уделялось недостаточно внимания [126].

Таким образом, отсутствие работ, посвященных изучению хронобиологических аспектов нарушения различных психофизиологических и вегетативных функций организма у больных язвенной болезнью, оценке значимости этих нарушений в клиническом течении заболевания и прогнозировании результатов эрадикации НР, обусловливает актуальность и необходимость данного исследования.

Цель исследования

Изучить хроноритмологические характеристики психофизиологического и вегетативного статуса у больных язвенной болезнью, разработать систему прогнозирования результатов эрадикации НР и дальнейшего течения заболевания с целью совершенствования тактики лечения.

Задачи

1. Изучить структуру соотношений между суточной динамикой психовегетативных показателей, качественными характеристиками сна и результатами эрадикации НР, сезонностью обострения заболевания, тяжестью их течения.

2. Разработать критерии и метод прогнозирования сезонности обострения заболевания и тяжести их течения по результатам комплексной оценки психовегетативных показателей, качества сна у больных язвенной болезнью в период ремиссии заболевания.

3. Изучить особенности социального, биологического и психоэмоционального статуса больных язвенной болезнью в зависимости от их медицинской активности в плане проведения эрадикации НР.

4. Выявить факторы, влияющие на вариабельность временных интервалов между обострениями язвенной болезни при длительных сроках наблюдения с учетом результатов эрадикации НР.

5. Разработать метод прогнозирования результатов эрадикации НР у больных язвенной болезнью с впервые выявленным заболеванием.

Научная новизна

1. Впервые установлено, что быстрое снижение показателей самочувствия, активности, настроения и субъективная недооценка длительности временных интервалов являются плохими прогностическими факторами в плане неудовлетворительных результатов эрадикации НР у больных язвенной болезнью.

2. Впервые между различными качественными и количественными характеристиками нарушений сна в период ремиссии язвенной болезни и сезонностью обострения заболевания, тяжестью течения рецидивов обнаружена тесная корреляционная зависимость независимо от результатов эрадикации НР.

3. Впервые установлено, что вероятность прекращения эрадикации НР на любом этапе терапии среди мужчин в возрасте до 30 лет, с низким уровнем материального дохода, выраженными показателями депрессии и ипохондрии практически в 6 раз выше средних значений, характерных для больных язвенной болезнью.

4. Впервые за три года проанализирована вариабельность временных интервалов между обострениями язвенной болезни и установлено, что между вариабельностью обострений и тяжестью их течения независимо от результатов эрадикации НР имеется прямая корреляционная зависимость; при этом на синхронизацию и десинхронизацию временных интервалов между рецидивами оказывают влияние длительность заболевания, психологические черты личности и суммарная стрессорная нагрузка

5. Для прогнозирования результатов эрадикации НР и выбора оптимальной схемы лечения у лиц с впервые выявленной язвенной болезнью предложен количественный прогностический подход, позволяющий с надежностью 79,3% предсказывать результат эрадикации НР.

Практическая ценность

1. Полученные данные о значимости нарушений психовегетативных функций организма и качества сна больных язвенной болезнью для результатов эрадикации НР свидетельствуют о необходимости коррекции этих нарушений при проведении терапии.

2. Динамические характеристики психоэмоционального статуса в течение суток, качественные и количественные показатели сна у больных язвенной болезнью могут быть положены в основу экспертных систем для прогнозирования результатов эрадикации НР и дальнейшего течения заболевания с целью совершенствования тактики лечения.

3. Установлено, что медицинская активность больного, направленная на эрадикацию НР, в значительной мере зависит от его социально-биологического и психологического статуса: наименьшей медицинской активностью в этом плане обладают мужчины в возрасте до 30 лет с низким уровнем дохода, высокими показателями ипохондрии и депрессии, что диктует необходимость проведения среди данного контингента больных дополнительной разъяснительной работы врача о необходимости проведения эрадикации НР.

Основные иоложсни. выносимы* на мимту

1. У больных с выраженным снижением активности, самочувствия, настроения в течение суток, нарушением процесса засыпания, частыми пробуждениями во время сна и изменениями функций вегетативной нервной системы вероятность отрицательных результатов эрадикации НР при проведении первого курса терапии практически в 2,6 раза выше, чем у больных с отсутствием перечисленных сдвигов.

2. Динамические характеристики психоэмоционального статуса в течение суток, качественные и количественные показатели сна у больных язвенной болезнью могут быть положены в основу экспертных систем для прогнозирования результатов эрадикации НР и дальнейшего течения заболевания с целью совершенствования тактики лечения.

3. Медицинская активность больного, направленная на эрадикацию НР, в значительной мере зависит от его социально-биологического и психологического статуса. Наименьшей медицинской активностью в этом плане обладают мужчины в возрасте до 30 лет с низким уровнем дохода, высокими показателями ипохондрии и депрессии, что диктует необходимость проведения среди данного контингента больных дополнительной разъяснительной работы врача о необходимости проведения эрадикации НР.

4. Установлено, что на степень вариабельности временных интервалов межд> обострениями язвенной болезни за три года наблюдения независимо от результатов эрадикации НР оказывают влияние: психологический профиль личности больного, суммарная стрессорная нагрузка, наследственная предрасположенность, длительность заболевания. Длительность заболевания от 3 до 7 лет, наследственная предрасположенность, алекситимия и психастения способствуют синхронизации обострений, в то время как длительность болезни менее 3 лет и более 7 лет, значительный показатель депрессии и выраженная стрессорная нагрузка - десинхронизации.

РШЯЛИ роул^то^ исследования

Результаты исследования опубликованы в монографии «Психосоматические аспекты язвенной болезни: биорегуляция». - Саратов, 2001. - 117 с. (соавт. В.Н.Шемятенков, Е.И.Кашкина). Практические аспекты работы реализованы в учебном пособии, утвержденном МЗ РФ: «Психосоматические аспекты язвенной болезни». - Саратов, 2001. -43 с. По результатам исследования оформлено рационализаторское предложение «Хронобиологические критерии выбора оптимальной тактики проведения сеансов БОС-терапии у больных язвенной болезнью». Результаты исследования внедрены в работу 3-й Клинической больницы СГМУ, 8 Городской больницы г.Саратова, а также используются в преподавании циклов гастроэнтерологии слушателям повышения квалификации и переподготовки специалистов Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции «Биоуправление в медицине и спорте» (Омск, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2000); Межобластной конференции по гастроэнтерологии (г.Саратов); заседании научного общества гастроэнтерологов (2002); межкафедральной конференции СГМУ (14 апреля 2002 г.).

Структура и объем диссертации

1. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками. Библиография содержит 245 источников (151 отечественный и 94 зарубежных).

выводы

1. Исследования психоэмоционального и вегетативного статуса показали, что у больных язвенной болезнью отмечаются изменения суточного ритма показателей самочувствия, активности, настроения, вегетативного обеспечения деятельности, свидетельствующие о более быстром, по сравнению со здоровыми, снижении адаптивных сил организма,

2. У больных язвенной болезнью, по сравнению со здоровыми лицами, отмечаются изменения структуры сна, характеризующиеся длительным засыпанием (соответственно 24,1 ±4,6 и 13,7±3,8 мин), большем количестве пробуждений в течение ночи (0,63±0,01 и 0,08±0,02), частотой ощущения разбитости (21,8±1,8% и 11,6±3,7%) в дневное время суток.

3. Выраженное снижение активности, самочувствия, настроения в течение суток, нарушения процесса засыпания, частые пробуждения во время сна и изменения функций вегетативной нервной системы, субъективная недооценка длительности временных интервалов повышают вероятность отрицательных результатов эрадикации Helicobacter pylori после первого курса терапии в 2,6 раза по сравнению с больными, у которых отсутствуют перечисленные нарушения.

4. Динамические характеристики психоэмоционального статуса в течение суток, а также показатели качества сна у больных язвенной болезнью могут быть положены в основу экспертных систем для прогнозирования результатов эрадикации HP, дальнейшего течения заболевания и совершенствования тактики лечения.

5. Отношение больного к проведению эрадикации HP в значительной мере зависит от его социально-биологического и психологического статуса. Низкая медицинская активность отмечается у мужчин в возрасте до 30 лет с низким уровнем дохода, высокими показателями ипохондрии и депрессии, что диктует необходимость проведения среди данного контингента больных дополнительной разъяснительной работы врача о целях эрадикации НР.

6. На степень вариабельности временных интервалов между обострениями язвенной болезни за три года наблюдения, независимо от результатов эрадикации НР, оказывают влияние психологический профиль личности больного, суммарная стрессорная нагрузка, наследственная предрасположенность, длительность заболевания. Длительность заболевания от 3 до 7 лет, наследственная предрасположенность, алекситимия и психастения способствуют синхронизации обострений, в то время как длительность болезни менее 3 лет и более 7 лет, высокий уровень депрессии и выраженная стрессорная нагрузка - десинхронизации.

7. Разработанный метод прогнозирования результатов эрадикации НР у лиц с впервые выявленной язвенной болезнью позволяет с надежностью 79,1% предсказывать результаты терапии, что дает возможность оценки дальнейшего течения заболевания и способствует оптимизации тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении эрадикации НР у больных язвенной болезнью нужно учитывать, что у лиц мужского пола в возрасте до 30 лет, с низким уровнем материального дохода, с выраженными показателями ипохондрии и депрессии вероятность прекращения терапии в б раз выше соответствующих средних показателей, характерных для больных язвенной болезнью. Это обусловливает необходимость проведения врачом дополнительной разъяснительной работы о задачах лечения.

2. С целью выбора оптимальной тактики лечения язвенной болезни у лиц с впервые выявленным заболеванием рекомендуется использовать разработанную систему прогнозирования результатов эрадикации и дальнейшего течения заболевания.

3. Выявленная роль нарушений психовегетативных функций организма и качества сна у больных язвенной болезнью в период клинической ремиссии заболевания, в развитии обострений и тяжести их течения свидетельствует о необходимости коррекции этих нарушений в ходе диспансерного наблюдения.