Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние эндогенных и экзогенных факторов на резистентность гастродуоденальной зоны при язвенной болезни и предъязвенных состояниях, ранняя диагностика заболевания, профилактика

/9Л

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР е ' I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ им/И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

НОВ АНАТОЛИИ АНАТОЛЬЕВИЧ

ВЛИЯНИЕ-ЭНДОГЕННЫХ И ЭКЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ПРЕДЪЯЗВЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА

14.00.05 — ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА—1989

Работа выполнена в Астраханском государственном медицинском институте им. А. В. Луначарского на кафедре внутренних болезней № 1.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор П. Я. Григорьев Доктор медицинских наук, профессор А. А. Михайлов Доктор медицинских наук С. И. Рапопорт

Ведущее учреждение — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится_198_г.

в_час. на заседании специализированного Совета № 3

(Д 074.05.03) при I ММИ им. И. М. Сеченова.

Адрес: г. Москва, 119435, ул. Б. Пироговская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I ММИ им. И. М. Сеченова.

Автореферат разослан_198_г.

Ученый секретарь специализированного ученого Совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Т. В. РЯБОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ведущее место среди патологии пищеварительной системы принадлежит язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Высокая заболеваемость, частые рецидивы, большое число дней временной нетрудоспособности дают основание отнести проблему язвенной болезни к наиболее актуальным, имеющим социально-экономическую значимость (Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1977; Логинов А. С., Мягкова Л. П., 1972; Абасов И. Т., Радбиль О. С., 1980; Комаров Ф. И., 1982; Майоров В. М., 1982; Григорьев П. Я., 1983; Гембицкий Е. В., 1984; Белоусов

A. С., 1985; Мансуров X. X. с соавт., 1987; Demling L., 1973; Grossman M. J., 1979; Walsh J. K., 1979; David J. C„ 1982; Stockbruegger P\, 1984).

Достигнуты большие успехи в изучении этиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Бурчинский Г. И., Кушнир В. Е., 1973; Меликова М. Ю., 1976; Дорофеев Г. И. с соавт., 1978; Фишзон-Рысс Ф. И., Рысс Е. С., 1978; Самсон Е. И., 1979; Васильев Ю. В., Козина Л. М„ 1980; Горшков В. А., 1980; Зайцева Е. И., 1980; Рапопорт С. И. с соавт., 1980; Успенский В. М., 1980; Филимонов Р. М., 1981; Мосин В. И., 1981; Смагин В. Г., 1981; Виноградов

B. А., 1983; Двалишвшга Э. С., 1983; Дегтярева И. И., 1983; Циммерман Я. С., 1983; Калинин А. В., 1983; Dragstedt Z. R., 1976; Rotter J. I., Grossman M. J., 1980; Konturek S. J., 1981).

Однако ранняя диагностика язвенной болезни, первичная и вторичная профилактика заболевания до настоящего времени не являются решенными проблемами и требуют дальнейшего усовершенствования. Слабо изучена хронизация заболевания, представляют интерес проблема резистентности гастродуоденальной зоны, причина единичности язвенного дефекта, а также участие различных факторов в патогенезе и саногенезе.

Профилактика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее эффективность тесно связаны с изучением факторов, влияющих на возникновение болезни, частоту обострений, ослож-

нения. Все они должны учитываться при проведении профилак тических мероприятий.

Диагностика язвенной болезни на современном уровне осуществляется с использованием рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки и гастродуоденофиброскопии. Несмотря на их доступность, все же очевидно, что при проведении массовых осмотров населения невозможно с помощью этих методов обследование всех лиц. Это заставляет искать другие методы предварительного обследования, пригодные для целей выделения среди населения группы повышенного риска к заболеванию язвенной болезнью. В настоящее время наметилось, по крайней мере, три возможных подхода к решению проблемы: 1) изучение родословной и определение так называемых маркеров; 2) разработка критериев для выявления предъязвенных состояний; 3) выделение минимизированной совокупности признаков, полученной в результате статистического анализа всех групп этиологических факторов.

Цель и задачи исследования. Вышеизложенное и определило цель настоящей работы: разработать метод ранней диагностики за. болевания и выявления предрасположенности к язвенной болезни, предложить некоторые новые мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболевания и более эффективные способы лечения.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы основные задачи исследования:

1. Изучить медико-биологические характеристики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и предъязвенных состояний, влияние экзогенных и эндогенных факторов риска на возникновение и течение заболевания.

2. Провести анализ наследственной отягощенности больных язвенной болезнью и предъязвенными состояниями для уточнения вклада генетических факторов в развитие заболевания. Изучить секреторную и моторную функции желудка в свете медико-генетических исследований. Выяснить возможность использования дер-матоглифических признаков для оценки генетических гипотез язвенной болезни.

3. Изучить влияние сезонных гелиометеорологических факторов на течение язвенной болезни, для чего необходимо: 1) определить степень метеолабильности больных язвенной болезнью; 2) выяснить влияние сезонов года на частоту обострений язвенной болезни; 3) провести анализ связи метеорологических и гелиофизи-ческих факторов с рецидивами заболевания и осложнениями; 4) изучить эндоскопическую картину сезонных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью и. предъязвенными состояниями; 5) выяснить возможность прогнозирования сроков" профилактического лечения диспансерных

'Ъ

Зольных в зависимости от синоптической ситуации в весенне-осен-■шй период года.

4. Изучить резистентность слизистой гастродуоденальной золы при язвенной болезни и предъязвенных состояниях с использованием эндоскопического исследования и электронной микроскопии биопсийного материала с различных участков и на разном отдалении от язвы по обычной методике и с рутением красным. Выяснить роль внутрисосудистого свертывания в патогенезе язвенной болезни и ее осложнений.

5. Дать социально-гигиеническию оценку факторов риска возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и рецидивов заболевания,, изучить возможность первичной профилактики путем выявления предрасположенности к язвенной болезни по экзогенным и эндогенным факторам риска скрининго-вым методом при массовых осмотрах населения.

6. Предложить объективные клинико-эндоскопические критерии для диагностики предъязвенных состояний уже на первом эта. пе диспансерного наблюдения в условиях поликлиники; выяснить основные причины хронизации язвенной болезни, которые необходимо учитывать для успешной вторичной профилактики заболевания и обосновать некоторые новые местные способы лечения.

Научная новизна исследования. Впервые было изучено влияние средовых и генетических факторов на возникновение и течение язвенной болезни без отрыва их друг от друга. Дана со-циально-гигиническая оценка факторам риска язвенной болезни и медико-биологическая характеристика заболевания, что позволило построить схему факторов риска не только по уровню воздействия, но и по степени значимости и возможности устранения или ослабления отрицательного их влияния.

Проведен анализ наследственной отягощенности больных с предъязвенными состояниями, уточнена диагностическая и патогенетическая значимость основных показателей секреторной и моторной функций.

Доказана возможность использования дерматоглифических признаков в качестве дополнительных генетических маркеров при язвенной болезни и предложен способ числового обозначения узорного фенотипа пальцев рук.

Выдвинута своя концепция локальной несостоятельности глн-кокаликса эпителиальной ткани слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, объясняющая причину единичности язвы гастродуоденальной зоны.

Изучено влияние гелиометеорологических факторов на течение язвенной болезни, обострения, осложнения путем одно- и многофакторного корреляционного и регрессионного анализа за длительный период времени.

Практическая ценность проведенной работы

1. Разработан формализованный опросник для выявления предрасположенности к язвенной болезни по факторам риска скри-нинговым методом.

2. Выявлены основные причины хронизации язвенной болезни, которые должны учитываться при диспансерном наблюдении для вторичной профилактики заболевания.

3. Доказана возможность и необходимость прогнозирования сроков профилактического лечения язвенной болезни по гелиоме-теорологической обстановке.

4. Предложено выделять, кроме предъязвенного состояния, еще предъязвенный период, что должно быть отражено в рабочей классификации язвенной болезни и необходимо для проведения первичной и вторичной профилактики язвенной болезни.

5. Разработана буквенно-цифровая формула эндоскопического описания слизистой гастродуоденальной зоны и предложены кли-нико-эндоскопические критерии для диагностики предъязвенных состояний.

6. Предложены два новых способа местного лечения язвенной болезни и предъязвенных состояний и даны их клинико-теорети-ческие обоснования.

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследований доложены на Всесоюзном симпозиуме «Гастроинтестинальная эндоскопия» (Душанбе, 1973), межвузовской конференции по актуальным вопросам гастроэнтерологии (Омск, 1975), научных сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 1976, 1977, 1988), конференции «Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте» (Тбилиси, 1977), конференции «Итоги рационализаторской работы в Астраханском медицинском институте» (Астрахань, 1977), совещании правления Всероссийского научного общества гастроэнтерологов и проблемной комиссии МЗ РСФСР по патологии органов пищеварения (Саратов, 1980), годичных научно-практических конференциях врачей Востока АНДР (Аннаба, 1981, 1982), конференции «Вегетативные нарушения при неврозах и соматической патологии» (Горький, 1984), I конференции гастроэнтерологов Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 1986), расширенном заседании Президиума Правления Всероссийского научного общества гастроэнтерологов (Рязань, 1986), заседании Астраханского областного научного общества терапевтов (Астрахань, 1986), научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1987, 1988), итоговых научных сессиях Астраханского медицинского института (1985, 1986, 1987).

Результаты исследований позволили создать «Формализованный опросник Для выявления лиц с факторами риска в отношении язвенной болезни», который использовался при массовых обследованиях рабочих промышленных предприятий г. Астрахани и сельских жителей.

Изданы методические рекомендации для практических врачей и субординаторов «Гастродуоденофиброскопия в диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки»/которые используются при чтении лекций и на практических занятиях в Астраханском, Рязанском, Ивановском медицинских институтах и разосланы в медицинские учреждения

г. Астрахани, Ульяновска, Шевченко, Калм АССР, Чечено-Ингушской АССР.

Методические рекомендации «Диспансеризация больных язвенной болезнью и предъязвенными состояниями» одобрены МЗ РСФСР, изданы и разосланы по всем отделам здравоохранения и институтам республики в соответствии с требованиями приказа МЗ РСФСР № 533.

Способ лечения язвенной болезни путем интрагастрального фонофореза эпсилон-аминокапроновой кислоты внедрен в I областной клинической больнице г. Астрахани и в районах области. Способ лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки обкалыванием гордоксом через эндоскоп внедрен в больнице им. С. М. Кирова г. Астрахани и доложен на научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии г. Москвы (1988) и на научно-практической конференции врачей Ульяновской области (1988).

Разработанные критерии оценки состояния слизистой и буквенно-цифровая формула эндоскопического описания внедрена в больнице им. С. М. Кирова г. Астрахани, применяется в, эндоскопическом центре областной больницы г. Ульяновска.

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, в том числе 21—в центральной медицинской печати. По материалам диссертации получено 4 рационализаторских предложения, два из них признаны отраслевыми.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 363 страницах машинописного текста, в том числе основной, текстовой материал—на 202 страницах. Таблиц—75, рисунков и микрофотографий — 29; список литературы, включающий 449 отечественных и 225 иностранных источников.

Основные положения, выдвигаемые на защиту

1. Изучение язвенной болезни в течение длительного периода времени и на большом материале позволяет нам утверждать, что заболевание проявляется иод влиянием экзогенных и эндогенных факторов: генетических, социальных, гигиенических, метеорологических и гелиофизических. Все факторы, влияющие на течение язвенной болезни, были разделены не только по уровню влияния, но и по степени значимости и возможности их устранения: установленные (УС); предполагаемые (ПР); управляемые (УП); неуправляемые (НЕУ11); общие (ОБ); индивидуальные (ИН).

2. Кроме О (I) группы крови, имеются и другие генетически детерминированные признаки, в частности, дерматоглнфические, которые необходимо использовать в комплексной диагностике предрасположенности к язвенной болезни. Найденные ассоциации генетических маркеров с язвенной болезнью, прежде всего, демонстрируют разную предрасположенность к заболеванию лиц, отличающихся друг от друга по генотипам. Стало быть, для многих больных язвенной болезнью причины возникновения заболевания следует искать не только во внешних средовых факторах, но и внутренних биологических, заложенных у человека с момента рождения. Исходя из такого ди-алектико - материалистического понимания взаимоотношения генетических и средовых факторов, можно предположить, что язвенная болезнь является результатом нарушения компромисса между генотипом и окружающей средой и ее причинность следует искать во взаимодействии этих двух факторов, а не отрывать их друг от друга.

3. Проведенное изучение влияния метеорологических и гелиофизических факторов на заболеваемость, частоту обострений, осложнений за период времени в 25 лет позволило выявить новые данные по проблеме сезонности язвенной болезни, выяснить причину влияния указанных факторов на больных язвенной болезнью. Оказалось, что больные язвенной болезнью очень метеолабяльны я заболевание может быть отнесено к наиболее метео-

тройным. Были показаны возможность и необходимость прогнозирования сроков профилактического лечения больных язвенной болезнью.

4. Важнейшей задачей эпидемиологических исследований по язвенной болезни, наряду с определением ведущих факторов риска и разработкой направленных профилактических мероприятий, является выявление заболевания в наиболее ранней его форме и стадии. Доказана возможность осуществлять это путем «скринингового» метода, использования разработанного формализованного опросника в поликлинических условиях и при проведении массовых профилактических осмотров на промышленных предприятиях, а также среди городских и сельских жителей.

5. У больных с «предъязвенным состоянием» и язвенной болезнью имеют место не только однотипные клинические симптомы, но и сходные функционально - морфологические изменения гастродуоденальной зоны (возбудимый тип секреции, гиперкинетическая моторика. наличие эрозий, гиперемии, подслизистых кровоизлияний, отечности, точечных геморрагии), представляющих собою признаки снижения резистентности слизистой оболочки. Предъязвенное состояние повторяется при очередном обострении заболевания в течение многих лет, вот почему предложено выделять, кроме «предъязвенного состояния», еще так называемый «предъязвенный период», который существует от момента первых .проявлений до возникновения язвы и может длиться от нескольких месяцев до многих лет.

6. Электронно . микроскопическое исследование слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки больных язвенной болезнью с применением специальной методики с рутением красным дало возможность изучить состояние специализированных структур гликокаликса эпителиальной ткани слизистой на разном удалении от язвы и позволило высказать предположение, что одной из причин образования язвы является локальная несостоятельность гликокаликса эпителиальной ткани слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Это объясняет проблему единичности пептической язвы и дополняет теорию катастроф в патогенезе язвенной болезни. Данное положение подтверждает необходимость разработки местных способов лечения.

Объем и материалы исследований. В соответствии с поставленными задачами исследования, в основу настоящей работы положено глубокое обследование в условиях гастроэнтерологического отделения терглевтичгскэй клиники кафедры внутренних болезней № 1 АГМИ 600 больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, сочетанными язвами и предъязвенным состоянием.

Для изучения влияния экзогенных и эндогенных факторов риска язвенной болезни, а также социально - гигиенической оценки их дополнительно обследовано 1480 больных, находившихся на диспансерном учете, путем анкетирования и изучения амбулаторных карт.

В разделе исследования, посвященном изучению генетических Факторов при язвенной болезни и предъязвенных состояниях, был осуществлен генеалогический и популяционный анализ наследственной отягощенности при язвенной болезни и предъязвенных состояниях. Материалом послужили данные 6963 человек из 646 семей пробандов — стационарных и амбулаторных больных, среди которых дуоденальная язва была у 292 и язва желудка— у 266 человек. Сбор материала осуществлялся генеалогическим методом. Сегрегационный анализ материала. собранного в предположении о полной (исчеопывающей) и простой (поодиночной) ре"истрации, проведен методом Вайнберга. Сравнение показателей с выявлением достоверности разли"^й выполнено стандартными статистическими процедурами.

При исследовании секреторной и моторной функций желудка V стационарных больных были выделены гр\пгы больных с различной локализацией язвенного процесса, наследственной предрасположенности по родословным и полу.

Стационарным больным проведено исследование моторной функции

желудка электрогастрографом ЭГС-4М. Проведено 365 исследований, определялись типы моторной функции желудка (нормокинетический, гипокинетический, гиперкинетический).

Для решения вопроса об использовании дерматоглифических признаков как генетических маркеров проведено изучение особенностей дермато-глифов больных язвенной болезнью. Дерматоглифы исследовали по отпечаткам пальцев и ладоней с использованием типографской краски на бумаге и заполнением дактиллоскопических карт. Записано дактиллоскопических карт на 310 больных язвенной болезнью и 2500 лиц контрольной группы. При обработке материалов, кроме обычного подсчета процентов встречаемости узоров, вычислялись также индексы узорных типов (Фур.угаты, Полля, Волоцкого, Кемминса). Использована предложенная нами позиционная система счисления по трем основным элементам с переводом ,в удобную десятичную систему. Это позволяет узорный фенотип выразить порядковым номером от 0 до 59.048 и осуществить регистрацию всех теоретически существующих узорных фенотипов на земном шаре. Разработана таблица коэффициентов для подсчета троично - десятичного индекса, позволяющая перевести буквенное выражение узорного фенотипа в числовое за 1 — 2 минуты.

При изучении влияния метеорологических и гелиофизических факторов на заболеваемость язвенной болезнью и частоту обострений использованы метеорологические данные Астраханской гидрометобсерватории. Для анализа взяты температура, атмосферное давление, влажность, скорость ветра — среднемесячные показатели за промежуток времени в 25 лет (1961 —1985 гг.).

Использованы гелиофизические сведения за этот же период, предоставленные Международным центром данных Б-2: числа Вольфа (W), напряженность магнитного поля в баллах (К), планетарный индекс активности магнитного поля Земли (Ар), суммарная площадь солнечных пятен (S). Для выявления метеоле.бильности больных язвенной болезнью определялся индекс Керде у 100 больных язвенной болезнью и такой же группе здоро-ьых лиц. Сезонность обострений язвенной болезни определялась с использованием индексов сезонности (Ягодинский В. Н., 1977). Применялся способ «наложения эпох». Однако в работе представлены и более современные математические методы анализа, осуществленные на ЭВМ,—регрессионный и корреляционный одно- и многофакторный.

Для выявления влияния метеогелиофизических факторов проведен анализ 3560 эндоскопических исследований за три года, при которых найдено 1150 случаев язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, сочетанных язв и предъязвенных состояний. Эндоскопические описания были переведены в предложенную буквенно - цифровую формулу, состояние слизистой оценено в баллах, и весь материал подвергнут математической обработке.

Для выяснения некоторых сторон резистентности гастродуоденальной зоны при язвенной болезни у части больных проведены электронно-микроскопические исследования биопсийного материала, полученного при эндоскопических исследованиях, а также хирургического материала. Кусочки ткани слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки фиксировали в 2,5% рагтвопе глутаральдегида, приготовленном на 0,1 м какадилатном буфере (рН—7,4), который содержал 7% поливинилпирролидона. Дофиксацию проводили 2% раствором ОсО,, приготовленном на веронал-ацетатном буфере (рН—7,4). После фиксации ткань заключали в ЭПОН-812; ультратонкие срезы, полученные на ультрамикроте УМТП-3, доконтрастировали ура-нил-ацетатом и свинцом и просматривали в электронном микроскопе ЭВМ-100 JT. Ультратонкие стэезы готовили на уровне генеративной зоны, зоны роста (150 мкм), тела желез (400—500 мкм), наиболее активных в функциональном отношении клеток, и дна желез. Ультратонкие срезы готовили после того, как железы ориентировались в поперечном направлении

(Морозов И. А. с соавт., 1977). Для выявления кислых мукололисахаридов (гликозамингликанов) была применена гистохимическая методика в электронной микроскопии с использованием рутениевого красного (Luft J. Н., | 1966). Окислительные ферменты определяли с помощью диаминобензидина (Hirai К. I., 1971). В общей сложности для электронно-микроскопического исследования подготовлено 165 блоков, в том числе рутением красным.

Состояние васкуляризации и микроциркуляции исследовалось локально в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишке по данным эндоскопического исследования и предложенной балльной оценки имеющих место нарушений.

Для диагностики синдрома внутрисосудистого свертывания при неос-ложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и осложненном течении заболевания у 184 больных проведено исследование крови на фибриноген, XIII фактор свертывания, антитромбин-III, фибриноли-тическую активность, антитрипсиновую активность, фибринмономер, продукты деградации фибриногена - фибрина по описанным в литературе методикам (Балуда В. П. и соавт., 1980; Баркаган 3. С. и соавт., 1980; Бели-цер В. А. с соавт.,1983).

В разделе ранней диагностшш заболевания и его профилактики итогом изучения влияния предрасположенности к язвенной болезни по эндогенным и экзогенным факторам риска явился разработанный нами «формализованный опросник для выявления лиц с повышенным риском в отношении язвенной болезни». С его помощью осуществлено обследование рабочих промышленных предприятий, студентов, жителей сельских районов области, больных язвенной болезнью (в общей сложности 4250 лиц).

Осуществлена разработка критериев диагностики предъязвенных состояний по клинико - эндоскопическим данным, для чего проанализировано 5600 эндоскопических исследований с использованием буквенно-цифровой формулы и балльной оценки состояния слизистой.

В процессе работы предложены новые патогенетически обоснованные методы лечения язв и предъязвенных состояний. Предложен способ интрагастрального фонофореза эпсилон-аминокапроновой кислоты для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также предъязвенных состояний, пролечено 150 человек с хорошим положительным эффектом. Способ лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки обкалыванием гор-доксом через эндоскоп применили у 50 стационарных и амбулаторных больных, внедрение способа продолжается.

i Цифровые данные проведенных исследований подвергнуты математической обработке методами вариационной статистики (Генес В. С., 1967; Д. Спетлиев, 1968; Плохинский Н. А., 1970; Бейли Н., 1970; Автанди-лов Г. Г. и соавт., 1974; Ягодинский В. Н., 1977; Гублер Е. В., 1978; Русанов В. И., 1981).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика обследованных больных. В клиническом разделе работы основное место было уделено анализу контингента, локализации язвенного процесса, длительности и причинам заболевания, особенностям течения язвенной болезни.

Диагноз заболевания устанавливался на основании совокупности данных анамнеза и объективного обследования больных, а также рентгенологического, эндоскопического, исследования мо-торно - секреторной функции желудка и состояния слизистой оболочки, Возраст больных был от 18 до 78 лет, мужчин — 508 (84,6%) и женщин—92 (15,4%). Соотношение частоты язвенной болезни

между мужчинами и женщинами оказалось равным 5:1, причем эти соотношения при различной локализации язвы не сохранялись. Так, при язве желудка — 8:1, при язве двенадцатиперстной кишки — 4:1, при сочетанной локализации — 12: 1, в группе предъ-язвенных состояний — 7:1. Наибольшее число больных язвой желудка (50%) поступило в стационар в возрасте 40—50 лет, язвой двенадцатиперстной кишки (44%)—в возрасте 26—40 лет.

Критерием давности заболевания служили указания на первые признаки болевого синдрома или диспепсические расстройства, в частности, изжогу. По нашим данным, у большинства больных первые признаки заболевания появились задолго до появления язвы, подтвержденной рентгенологически или эндоскопически, и в более молодом возрасте. Так, в возрасте до 30 лет заболевание появилось у 50,5% больных, в возрасте до 40 лет — у 75,2%, а после 50 лет—лишь у 7,2% (табл. 1). Но лишь 40% из них поступили на лечение в первый год заболевания, с продолжительностью заболевания от 2 до 3 лет — 25%, от 4 до 5 лет — 12%, от 6 до 10 лет— 13%, свыше 10 лет — 10%. У 28,8% больных язвенная , болезнь диагностирована по истечении года заболевания (-у мужчин — 29,7%, женщин — 23,9%). По истечении 1—3 лет от момента появления первых характерных симптомов язвенной болезни заболевание выявлено у 21,5% больных; через 4—5 лет — у 12,7%, более 5 лет — у 37,0% больных. Как у мужчин, так и у женщин, значительный удельный вес запоздалой диагностики отмечается по истечении 5-летнего срока от момента начала заболевания (37,2% и 35,9% соответственно). Независимо от половой принадлежности больных запоздалая диагностика чаще отмечается при сочетанной локализации язвенного процесса (41,5%).

Результаты исследования секреторной функции желудка у обследованных больных показали, что она выше у больных с дуоденальной локализацией язвы, достоверно (Р<0,05), однако почти не отличается от сочетанной локализацией и у больных с предъяз-венными состояниями. Секреторная функция желудка у больных язвенной болезнью находится в обратной зависимости от продолжительности заболевания, что можно объяснить развитием атрофии слизистой, и это согласуется с данными эндоскопических исследований.

Четкой корреляционной зависимости между моторной и секреторной функциями у наших больных не обнаружено, более тесная связь имеет место с фазой заболевания. В период обострения учащается ритм и увеличивается амплитуда ЭГГ, причем у больных с дуоденальной локализацией язвы наблюдалась самая высокая амплитуда (0,84±0,06; р<0,05), а при локализации язвы в желудке—наибольший ритм (3,59±0,05; Р<0,05). В стадии ремиссии отмечена тенденция к нормализации моторики желудка (Р<0,05).

Распределение стационарных больных язвенной болезнью с учетом локализации процесса, пола и возраста на момент появления первых признаков заболевания

Локализация язвенного процесса и пол Возраст

0—20 20—29 30—39 40—49 50 и старше

Язва желудка

мужчины п 190

% 100

женщины п 23

% 100 Язва двенадцатиперстной кишки

мужчины п 221

% 100

женщины п 57

% 100 Сочетанная локализация

мужчины п 38

% 100

женщины п 3

% 100 Предъязвенное состояние

мужчины п 59

% 100

женщины п 9

% 100

23 12,11 2

8,70

47

24,74

5

21,74

47

24,74 9

39,13

46

24,21 6

26,09

ВСЕГО

мужчины

женщины

27

14,21 1

4,35

49 85 44 32 11

22,17 38,46 19,91 14,48 4,98

14 15 14 12 2

24,56 26,32 24,56 21,05 3,51

11 14 10 3 0

28,95 36,84 26,32 7,89 0

0 1 1 1 0

0 33,33 33,33 33,33 0

14 18 19 6 2

23,73 30,51 32,20 10,17 3,39

3 2 4 0 0

33,33 22,22 44,44 0 0

п 600 116 187 148 106 43

% 100 19,33 31,17 24,67 17,67 7,17

п 508 97 164 120 87 40

% 100 19,09 32,28 23,62 17,13 7,87

п 92 19 23 28 19 3

% 100 20,65 25,00 30,43 20,65 3,26

Осложнения язвенной болезни определяют тяжесть ее течения и являются чаще причиной инвалидности. Осложненные формы язвенной болезни были зарегистрированы в 22,3% случаев. Осложненные формы в большей степени характерны для дуоденальной локализации язвы, в сравнении с желудочной: 23,4% против 17,4% соответственно. Из 41 обследованного с сочетанной локализацией у 26 заболевание было отягощено осложнением.

Язвенная болезнь — одно из немногих заболеваний, для которых в достаточной мере характерным является сезонный ритм обострений. Тщательное изучение анамнеза и документации стационарных больных позволило установить наличие весенне - осенних обострений язвенной болезни в 89,5% случаев. Сравнительно меньше обострений у больных язвенной болезнью зимой — 2,0%, 10

а также летом — 8,5%. В работе отечественных и зарубежных авторов отмечается, что обострения язвенной болезни возникают обычно в сезоны года, когда особенно неустойчиво влияние факторов внешней среды (температура, влажность, давление, радиация и т. д.). Проблеме сезонности посвящен один из последующих разделов настоящего исследования.

У 70,9% обследованных нами больных язвенной болезнью в условиях стационара и амбулаторно этим заболеванием страдали и родственники. Наследственная передача заболевания по родительской линии (отцовской и материнской), отмечена у 56,7% обследованных, по родственной — у 60,2%, у 26,8% заболеванием страдали бабушка или дедушка, у 33,6%—брат или сестра. У 22,8% больных заболевание язвенной болезнью прослеживалось в трех генерациях. Осложненные формы язвенной болезни среди больных с наследственной предрасположенностью встречались у 28,6% обследованных, тогда как у остальных больных — 18,1% случаев (Р<0,05). Анализ генетических факторов при язвенной болезни осуществлен нами в пятой главе диссертации.

Таким образом, заболевание регистрируется во всех возрастных группах населения,- наиболее неблагоприятный возраст — 20 — 40 лет (табл. 1). Значительному числу больных до рентгенологического или эндоскопического выявления язвы с момента появления первых жалоб выставлялись различные диагнозы (хронический гиперацидный гастрит, хронический холецистит и т. д.). Наши данные совпадают с мнением большинства клиницистов, что язвенной болезни предшествует так называемый предъязвенный период, 70,2% больных имели предъяз-венный период более года, а в среднем продолжительность его — 5,5 лет. У больных с «предъязвенным состоянием» и язвенной болезнью имеют место не только однотипные клинические симптомы, но и сходные функционально - морфологические изменения гастродуоденальной зоны (секреция, моторика, состояние слизистой). Предъязвенное состояние повторяется при очередном обострении заболевания в течение многих лет. Однако существуют определенные трудности в диагностике предъязвенного состояния, чем и объясняются нередко запоздалая диагностика и несвоевременное лечение заболевания.

Продолжительность болезни более 5 лет в 67,1% случаев, более 10—в 44,3%, более 15 лет—в 29,0% (табл. 2). Следовательно, хронизация этого заболевания необычайно высока и причины хро-низации должны быть тщательно изучены и учитываться при проведении диспансеризации больных.

Анализ клинического материала показал, что существуют определенные различия в течении язвенной болезни и клинических проявлениях заболевания, т. е. имеется клинический полиморфизм,

Распределение стационарных больных язвенной болезнью с учетом локализации процесса, пола и продолжительности заболевания по последней госпитализации (в %)

Продолжительность заболевания

Локализация язвенного

процесса и пол 0—1 1—3 3—5 5—10 10—15 15

Язва желудка 100 11,27 14,08 11,27 24,88 14,55 23,94

мужчины » 11,58 14,21 11,05 24,74 14,74 23,68

женщины » 8,70 13,04 13,04 26,09 13,04 26,09

Язва двенадцатипер-

стной кишки » 4,32 14,03 12,95 20,86 16,19 31,65

мужчины » 4,52 13,12 13,12 19,46 16,29 33,48

женщины 3,51 17,54 12,28 26,32 15,79 24,56

Сочетанная локали-

зация » 4,88 4,88 14,63 12,20 21,95 41,46

мужчины 5,26 5,26 13,16 13,16 21,05 42,11

женщины » 0 0 33,33 0 33,33 33,33

Предъязвенное со-

стояние » 3,39 11,86 13,56 32,20 11,86 27,12

мужчины » 3,39 11,86 13,56 32,20 11,86 27,12.

женщины » 11,11 22,22 22,22 22,22 0 22,22

Всего: 100 6,83 13,33 12,67 22,83 15,33 29,00

мужчины » 7,09 12,80 12,40 22,44 15,55 29,72

женщины » 5,43 16,30 14,13 25,00 14,13 25,00

который обусловлен локализацией язвенного процесса, секреторной функцией желудка, моторикой, резистентностью слизистой га-стродуоденальной зоны, возрастом, полом, генетической предрасположенностью, сезонностью, характером питания, трудовой деятельностью, вредными привычками и интоксикациями.

Резистентность гастродуоденальной зоны при язвенной болезни и предъязвенных состояниях. Изучено состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по данным эндоскопических исследований. Язва желудка была выявлена у 213 больных, из них в субкардиальном отделе—у 21, в теле желудка—у 159, в антральном отделе—у 25, в области пилорического отдела—у 8. Язвы двенадцатиперстной кишки при дуоденоскопии выявлены у 278 больных, при этом они чаще были одиночными и располагались в луковице в 202 случаях, реже в постбарной части—в 76 случаях. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки имели место у 41 больного. Предъязвенное состояние эндоскопически подтверждено в 68 случаях.

Сроки заживления язв зависели от их глубины, размеров, локализации и возраста больных. Быстрее заживали плоские язвы (в пределах 25 дней). Более глубокие язвы пилорического отдела 12

заживали длительно (у мужчин до 80 дней, у женщин до 78 дней). При заживлении язвы не происходило полного восстановления слизистой оболочки, репаративные процессы наступали значительно позже, чем макроскопическое заживление слизистой.

Особое внимание при эндоскопическом исследовании обращалось на макроскопическое состояние слизистой оболочки. Почти у всех больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки имели место изменения слизистой, носящие очаговый или диффузный характер: отечность слизистой, легкая ранимость, точечные геморрагии, подслизистые кровоизлияния, единичные и множественные эрозии. Считают, что эти проявления являются следствием нарушения микроциркуляции и васкуляризации слизистой оболочки (Дорофеев Г. И. н соавт., 1972; Малов Ю. С., 1980: Hyroki Т., 1973; Skarstein A., Svanes К., 1975; Kamada Т. et al., 1983). Мы попытались выявленные изменения васкуляризации и микроциркуляции слизистой оболочки оценить в баллах, так как балльная оценка нарушений микроциркуляции в литературе за последние годы встречается все чаще (Чернух А. М. и соавт., 1976; Богоявленский В. Ф., 1976; Куприянов В. В., Камышева В. М., 1979; Шульпина Н. Б. и соавт., 1982). Это позволило провести математический анализ связи нарушений микроциркуляции с определенными клиническими проявлениями заболевания.

Обнаружена зависимость между степенью тяжести заболевания и выраженностью нарушений микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки; для тяжелого течения язвенной болезни характерны более глубокие нарушения микроциркуляции и васкуляризации слизистой, чем при средней и легкой степени тяжести заболевания.

Гистологическое изучение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки не выявило каких-либо характерных структурных изменений при язвенной болезни, а лишь наличие разной степени выраженности явлений гастрита и дуоденита, однако совершенно очевидно, что имеется зависимость выраженности гастрита и дуоденита от длительности заболевания. Приведенный фактический материал доказывает значение местного нарушения кровообращения в снижении резистентности слизистой гастродуоденальной зоны, что способствует ульцерогенезу. Назначение препаратов, улучшающих микрокиркуляцию и васкуляризацию слизистой, ускоряет рубцевание язв, способствует нормализации слизистой, быстрее наступает клиническая ремиссия (Панов А. А., 1977; Логинов А. С., Мягкова Л. П., 1979; Максимов В. А., Свердлина Н. П., 1979; Гу-лида Н. К., 1982; Leung F. W., Guth P. Н„ 1984).

Изучение нарушений васкуляризации и микроциркуляции слизистой гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью и предъязвенными состояниями по данным эндоскопического обсле-

дования и результатам электронно - микроскопических исследований биоптатов позволили прийти к заключению: секреторные и эндокринные клетки находятся в состоянии гиперфункции на фоне нарушенной клеточной сосудистой проницаемости, а также микроциркуляции — все это приводит к снижению резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, однако не может объяснить причину образования единичного язвенного дефекта.

При изучении субмикроскопческой организации гликокаликса, клеточных и неклеточных элементов слизистой гастродуоденальной зоны здоровых людей мы обнаружили рутений — положительные компоненты (РПК) в примембранных слоях на поверхностях секреторных клеток, т. е. на участках, где в первую очередь требуется изоляция структур от собственных гидролаз, а также базальных мембран желез, через которые осуществляется их трофика, что согласуется с литературными данными (Хомутовский О. А., 1984). У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено отсутствие или значительное уменьшение содержания РПК в специализированных структурах гликокаликса эпителиальной ткани слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки только в строго - определенной локализации: краеобразующей зоне язвы или на удалении на 0,5—1,0 см, что позволило предположить, что эти изменения могут явиться причиной нарушения локальных факторов защиты слизистой оболочки.

Отсутствие или значительное уменьшение содержания РПК в специализированных структурах гликокаликса эпителиальной ткани слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки определенной локализации, по нашему мнению, может быть как генетически обусловлено, так и приобретенным фактором. Процесс физиологической регенерации закодирован в стволовых клетках. При их неполноценности или мутагенных воздействиях на них экзогенных или эндогенных факторов процесс регенерации слизистой оболочки нарушается. В случае неэффективности системы репарации образуются мутантные клетки, которые погибают сразу же либо через 2—8 делений (Пяткин Е. К., Нугис Б. Ю., 1981), так как эти клетки уступают по селективности клеткам с неизмененным карио-типом. Доказано, что на процессы восстановления генетических структур оказывают воздействие препараты, улучшающие энергетический обмен (Дудченко М. А., Соломенников Д. И., 1987). Последнее обстоятельство позволило дать объяснение единичности язвенного дефекта, дополняющее теорию катастроф Кирка, а также выявить еще одну причину хронизации язвенной болезни.

Среди факторов, регулирующих ульцерогенез, определяющих активность репаративных процессов, развитие осложнений (особенно кровотечений), большое внимание клиницистов привлечено к гемостазу при язвенной болезни.

С целью изучения этого вопроса мы обследовали 184 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (у 65 из них отмечались гастродуоденальные кровотечения, у 14 — перфорация язв). В крови больных определяли ФА, ФМ, ПДФ, Ф-ХШ, Ат-111. У 5 больных указанные показатели определяли в крови, притекающей к желудку и оттекающей от него, непосредственно во время операции. Обнаружено, что при неосложненном течении язвенной болезни маркеры внутрисосудистого свертыва-нпя-ФМ и ПДФ встречались в 40% случаев и, как правило, эти реакции были слабо положительными. Следует отметить, что почти у всех больных этой группы имелись различной степени выраженности нарушения микроциркуляции и васкуляризации слизистой оболочки, выявленные эндоскопически. При осложнении язвенной болезни кровотечением на высоте его и в первые 3 суток частота обнаружения ФМ и ПДФ значительно возрастала (83% случаев), причем выявлялись они в высоких титрах.

Полученные данные объясняют результаты морфологических исследований (Дорофеев Г. И. и соавт., 1972; Юмашкина А. Г. и соавт., 1982; Шуст 3. И., 1984), почему при неосложненной язвенной болезни внутрисосудистые микросгустки обнаруживаются лишь в области язвенного дефекта, а при геморрагических осложнениях — и на большом расстоянии от язвы.

ФМ и ПДФ в особенно высоком титре определялись в крови, оттекающей от желудка. Это свидетельствует о преимущественно локальном синдроме внутрисосудистого свертывания при неосложненной язвенной болезни и развернутом синдроме при осложнении язвенной болезни кровотечением.

Возникновение локального внутрисосудистого микросвертывания в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки значительно снижает резистентность гастродуоденальной зоны и может быть причиной осложнений (от мелких точечных геморрагии и скрытого кроветечения до эрозивного гастрита и язвы, дающих массивное кроветечение).

Развитие локального и распространенного синдрома внутрисосудистого микросвертывания у части больных сопровождается коагулопатией потребления. Определение ФМ и ПДФ у больных язвенной болезнью позволяет выявить начало кровотечения и судить о его динамике после его возникновения. Исследование XIII фактора свертывания крови дает возможность прогнозировать кровотечение или его рецидив.

Результаты изучения резистентности слизистой гастродуоденальной зоны при язвенной болезни и предъязвенных состояниях позволяют расширить показания для местного лечения язв и обусловливают необходимость поиска новых патогенетически обосно-

ванных способов лечения. Нами разработаны два местных способа лечения язвенной болезни.

Способ лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки путем интрагастрального фонофореза эпсилон - аминокапроновой кислоты на фоне комплексной противоязвенной терапии, отличающийся тем, что с целью ускорения рубцевания язв желудка и двенадцатиперстной кишки больному дают внутрь 200—300 мл 1% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, после чего осуществляют воздействие ультразвуком с интенсивностью 0,6—0,8 вт/ст в непрерывном режиме 5—10 мин на эпигастральную область, а затем на пилородуоденальную зону 3—5 мин на протяжении 10 — 12 дней. Способ оказался эффективным и при лечении больных предъязвенным состоянием. Получено удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения.

Способ лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, который заключается в том, что с целью ускорения рубцевания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и получения стойкого болеутоляющего эффекта больному вводят гордокс через эндоскоп с помощью иглы инъектора в края язвы по 2,0—2,5 мл при концентрации 500—1500 ед в 1 мл физиологического раствора в 4 точки через день на курс лечения 4—5 процедур. Предлагаемым способом осуществлено лечение 50 больных с диагнозом «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Размеры язв эндоскопически от 0,5 до 2,5 см в диаметре, рубцевание у всех больных полное и было достигнуто за 8—12 дней. Получено удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения.

Положительный эффект при использовании предлагаемых способов, простота и доступность позволяют рекомендовать их для лечения язвенной болезни в условиях любого стационара и поликлиники.

Некоторые генетические факторы при язвенной болезни и предъязвенных состояниях. Результаты генеалогического и попу-ляционного анализа наследственной отягощенности больных язвенной болезнью, а также предъязвенными состояниями подтвердили участие генетических факторов в развитии и реализации заболевания. Наследственная отягощенность по язвенной болезни отмечена у 72% пробандов с язвой двенадцатиперстной кишки и у 69% с язвой желудка.

С помощью клинико - генелогического метода установлено, что из 646 пробандов не имели заболеваний среди родственников 188, передача заболевания из поколения в поколение имела место у 105 пробандов. Из 6963 родственников всех обследованных пробандов 884 имели заболевание желудка, в том числе гастродуоде-ниты—503, язвенную болезнь—374, рак—7. Статистическая обработка данных, полученных на основании анализа родословных с исполь-

зованием поправки Вейнберга («метод пробандов»), показала, что суммарное количество детей в 458 исследованных семьях без пробандов, т. е. 2у (р—1) равно 648, число рецессивных (больных) детей, помимо пробандов, т. е. 2у (х—1) равно 154. На основании приведенных расчетов, пораженные сибсы, кроме пробандов (154), составляют по отношению к общему числу детей (648) — 23,76%. Пропорциональное отношение числа больных братьев и сестер к числу здоровых составляет 154: (648—154) — 1:3,1. Результат приближается к пропорции, ожидаемой при рецессивном типе наследования (табл.3).

Таблица 3

Определение типа наследования на основании анализа родословных методов пробандов

Семьи Число детей Число рецес- Число Число детей в семье, помимо Число рецессивных детей в

в семье сивных детей пробандов пробандов пробандов

n р х у у(р— 1) У(х—1)

£„ = 458 2„ = 1106 2* = 612 2В = 458 2¡,(P-1)=648 2¡,(*-l) = 154

Своеобразие в развитии и течении язвенной болезни у больных обусловлено многими причинами, в том числе наследственными факторами. Проведено сопоставление влияния некоторых генетических и средовых факторов у больных с отягощенной (первая группа крови) и неотягощенной (вторая группа) наследственностью по язвенной болезни. Групповая принадлежность крови по системе ABO исследована у 383 больных язвенной болезнью. Больные с 0/1 группой крови составляют почти половину всех обследованных. Подтверждено, что группа крови 0/1 является генетическим маркером язвенной болезни и предъязвенных состояний. Однако нами не обнаружено существенных различий в зависимости от локализации язвы, как это отмечено некоторыми авторами (Альтшулер Б.1 А., 1978; Никула Т. Д., Кушнир Ю. И., 1973), что позволило им сделать предположение о генетической гетерогенности язвенной болезни.

Как показали исследования, различий в групповой принадлежности крови у больных с наследственной отягощенностью и без нее не выявлено, доминировала 0/1 группа крови. Биологическое значение выявленной ассоциации группы крови с яз-зенной болезнью остается пока неясным, не исключено, что нормальные гены системы ABO участвуют в формировании типов слизистой оболочки желудка, обусловливая массу обкладочных клеток, а, следовательно, секреторную функцию.

Изучение секреторной функции у обследованных больных показало, что 50,2% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной

кишки и 72% больных язвенной болезнью желудка имеют секреторные показатели стимулированной секреции продукции кислоты, вписывающиеся в интервал «нормы». Нами не обнаружено различий в кислотообразующей функции желудка у больных с подтвержденной наследственной отягощенностью и без нее. Следовательно, секреторная функция не является фактором, обязательно передающимся по наследству. Однако, учитывая, что кислотообразующая функция имеет достоверное различие среди мужчин и женщин, а также большую подверженность мужского пола (в 4—8 раз), можно предположить, что этот признак является конституциональной особенностью человека, его фенотипическим признаком, так как меняется в процессе жизни. Он может формироваться при рождении, и гены, контролирующие массу обкладочных клеток желудка, имеют сцепление с полом, группой крови. Наибольшую генетическую детерминированность имеет тип желудочной секреции, так как этот признак сохраняется длительное время даже у больных после резекции желудка.

Для выяснения влияния наследственности на клинику язвенной болезни проведено сопоставление некоторых особенностей течения заболевания у больных с отягощенной наследственностью и без нее. Сравнивались возраст больных к моменту появления у них признаков заболевания, характер отдельных симптомов, секреторная и моторная функции, влияние условий труда, быта, вредных привычек.

У пробандов с наследственной отягощенностью первые признаки заболевания выявляются раньше (Р<0,05), чем у больных с не-отягощенной. Оказалось, что неблагоприятные условия труда у больных из семей с отягощенной наследственностью выявлялись значительно реже (Р<0,05), чем у больных из семей с неотяго-щенной наследственностью, следовательно, они не были ведущими в развитии заболевания. Неблагоприятные условия быта и питания встречались значительно чаще благоприятных (Р1 Рг < 0,05) у больных обеих рассмотренных групп. Однако отмечается четкая тенденция к преобладанию неблагоприятных факторов у пробандов с неотягощенной наследственностью с началом заболевания до 20 лет (Р<0,05). Отсюда трудности жизни и нарушения питания, хотя они и играют определенную роль в развитии язвенной болезни, не могут обусловливать раннее развитие заболевания у пациентов из неотягощенных семей. Согласно проведенному сравнению, курение и употребление алкоголя наблюдалось с одинаковой частотой в обеих группах. Характеристика жалоб не имела существенных различий в обеих сравниваемых группах. Однако обострения заболевания были чаще у лиц с отягощенной наследственностью (табл. 4). 18

Частота обострений заболевания у стационарных больных с отягощенной и неотягощенной наследственностью

Пробанды (П=356)

Частота обострения

заболевания отягощенная неотягощенная т р

наследственность наследственность

1 раз в 3 года 10 9,01+5,43 63 25,30±5,33 2,12 <0,05

1 раз в 2 года 14 12,63±6,17 57 23,27+5,37 1,29 >0,05

1 раз в год 27 24,32±8,10 55 22,45+5,29 0,19 >0,05

2 раза в год 32 28,82±8,52 55 22,45±5,29 0,63 >0,05

3 раза в год 28 25,22+8,21 16 6,53+3,03 2,14 <0,05

Всего 111 245

Представляет интерес сопоставление секретной функции желудка у больных двух вышеупомянутых групп. Сравнивались десять показателей базальной и стимулированной секреции, достоверных различий среди лиц с отягощенным язвенным анамнезом и без него не выявлено. Таким образом, установлено, что у лиц с отягощенным анамнезом заболевание возникает в более молодом возрасте, отмечаются его частые рецидивы и осложнения. Следовательно, генетические факторы участвуют в развитии заболевания и наследственная отягощенность является одним из факторов хронизации язвенной болезни.

В качестве дополнительного генетического маркера при изучении генетической предрасположенности к язвенной болезни нами использована дерматоглифика, а точнее, наиболее детерминированный генетический признак — пальцевой узор. Ранее применялся только количественный подсчет процента встречаемости какого-либо элемента в исследуемой группе лиц, что ограничивало возможность применения дерматоглифики для исследований и диагностики. Нами предложен способ числового изображения фенотипа пальцев рук через третичную систему счисления с последующим переводом в удобную и привычную десятичную, что дает возможность записать узорный фенотип пальцев рук, исследуемого в форме числового выражения от 0 до 59.048. Предложенная методика позволяет осуществить регистрацию всех теоретически существующих в мире узорных фенотипов пальцев рук. Разработана таблица коэффициентов для перевода троичного индекса в десятичное числовое выражение, которая сокращает всю процедуру до 2 минут. Способ не является аналогом известных методов математической оценки дерматоглиф (Фуругаты, Полля, Волоцкого, Кеминса, Данкмейра, Кирхмаера, Гальтона, интегрального параметра различий дерматоглиф-ИПРД). Преимущества дерматоглифики по сравнению с другими маркерами в том, что признаки ее не меня-

ются с возрастом и могут быть однозначно прочитаны разными исследователями. Достоверные различия между здоровыми и больными язвенной болезнью обнаружены нами по некоторым сочетаниям узоров (табл. 5). Так, среди русских мужчин фенотип 29524, когда на всех десяти пальцах петли (Ь) встречается в 15,38%, а в контроле 2,75% (Р<0,05). Генетические маркеры дерматоглифики при язвенной болезни не могут иметь самостоятельного диагностического значения, так как даже в одной форме заболевания частота встречающихся фенотипов пальцевых узоров зависит от многих особенностей: пола, национальности и т. д. Однако они могут использоваться для решения генетических гипотез возникновения язвенной болезни и в комплексе с другими признаками могут быть использованы для решения вопроса о предрасположенности к язвенной болезни.

Таблица 5

Частота наиболее характерных фенотипов пальцев рук больных язвенной болезнью и у здоровых лиц—мужчин двух национальностей: русских и алжирцев (фенотипы пальцев рук в числовом выражении, переведенные в порядковый номер в десятичной системе)

Фенотипы и их частота

Число

Обследованные группы лиц 29.524 29.527 59.043

РУССКИЕ

1. Здоровые (контроль) 145 3+3 2±2 0

2. Больные 130 15±4 3+2 3+2

в том числе:

3. Язва желудка 37 3±3 3+3 6+4

4. Язва двенадцатиперстной

кишки 72 21 ±5 1 + 1 1±1

5. Сочетанная локализация 12 8+8 17+11 8±8

6. Предъязвенное состояние 9 11 + 11 0 0

АЛЖИРЦЫ

7. Здоровые (контроль) 150 10+3 1 + 1 1±1

8. Больные 69 19+5 6+3 3±2

Т (1—2) Р 2,6 < 0,05 0,3 > 0,05 1,5 > 0,05

Т (1 — 7) Р 1,7 > 0,05 0,4 > 0,05 1,0 > 0,05

Т (2—8) Р 0,6 > 0,05 0,8 > 0,05 0 0

Т (7—8) Р 1,5 > 0,05 1,5 > 0,05 0,8 > 0,05

Т (3—4) Р 3,1 < 0,05 0,6 > 0,05 1,2 > 0,05

Анализ результатов с учетом различий в клинических проявлениях свидетельствует в целом об отрицательном влиянии семейно-наследственного фактора на распространенность, течение и прогноз язвенной болезни. Сравнение клинических проявлений у больных отдельных групп дало основание считать, что различия их обусловлены: временем манифистации заболевания, локализацией,

полом, возрастом, типом секреции. Однако отмечена тенденция, что началу заболевания в молодом возрасте сопутствуют выраженные клинические проявления, большая частота осложнений. У лиц с неблагоприятным сочетанием наследственных факторов риска имеется большая вероятность заболеть язвенной болезнью под влиянием факторов внешней среды, оказывающих отрицательное влияние на здоровье.

Наши данные позволяют высказать мнение о полигенном характере наследственных особенностей при язвенной болезни. Под этим подразумевается аддитивное (суммарное) действие генов (полигенный блок), которое обусловливает предрасположенность к язвенной болезни. Генетическая основа заболевания складывается благодаря взаимодействию ряда признаков, каждый из которых, однако, еще не может привести к патологии. Вполне естественно, что наличие одних только генетических факторов чаще всего не может привести к развитию язвенной болезни и мультифакториаль-ная теория развития язвенной болезни, предполагающая воздействие наследственных и средовых факторов, допускает наличие полигенного комплекса, формирующего предрасположенность, которая трансформируется в заболевание при участии одного или ряда других неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов.

Влияние метеорологических и гелиофизических факторов на течение язвенной болезни. Многие клиницисты отмечают наличие сезонности при язвенной болезни, хотя единства во взглядах на этот вопрос во все времена не существовало (Богачев Р. С., 1980; Верховед С. А., Ракитская Л. Г., 1978; Лазурин А. В., Григорьев К. И., 1977; Gibinski К. et al. 1984; Fixa В. et al., 1982; Palmas F. et al., 1985; Ostensen H. et al., 1985). Нет практически и публикаций, посвященных влиянию отдельных метеорологических факторов и солнечной активности на течение язвенной болезни, а также вопросам метеорологического прогнозирования сроков профилактического лечения.

У обследованных нами больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки метеолабильность отмечена в 80% случаях (у здоровых лиц — в 20%), что позволяет отнести язвенную болезнь к самым метеотропным заболеваниям.

Анализируя заболеваемость и частоту обострений язвенной болезни помесячно за 25 лет, мы выявили наибольший пик заболеваемости и частоты обострений, который приходится на февраль, март, апрель и несколько меньший—на октябрь, ноябрь, декабрь. Следовательно, период весенне-осенних обострений болезни по нашему региону продолжается до 6 месяцев в году. Можно предположить, что пики обострений для разных областей нашей страны будут сдвинуты в ту или иную сторону, поэтому предполагаемые сроки профилактического лечения для каждого региона страны

должны быть различными. Период обострения язвенной болезни для разных точек земного шара может продолжаться в целом до 8 — 10 месяцев. По зтой причине нет единства взглядов на сезонность заболевания, что позволило некоторым зарубежным и отечественным авторам поставить под сомнение необходимость сезонного профилактического лечения больных.

Проведен корреляционный анализ зависимости между некоторыми показателями течения язвенной болезни и отдельными метеорологическими данными (температура, барометрическое давление, скорость ветра, влажность) с применением современных методик на ЭВМ за длительный промежуток времени — 25 лет (1961 — 1985 гг.). Для анализа взяты данные о первичной заболеваемости и частоте обострений среди группы стационарных и амбулаторных больных, гастродуоденальные кровотечения и прободения язвы в группе стационарных больных.

Температура воздуха по среднемесячным данным за такой большой промежуток времени имела обратную корреляцию со многими показателями течения язвенной болезни, но наиболее выраженную и достоверную — с первичной заболеваемостью в группе амбулаторных больных (г = —0,578; Т=2,24; Т,г = 2,23; Р<0,05). Несколько меньшей оказалась связь с частотой обострений в этой же группе (г=-—0,476; Т=1,71; Т5*=2,23; Р<0,05).

Атмосферное давление обнаружило хорошую связь с первичной заболеваемостью в группе амбулаторных больных, но недостоверную (г = 0,451; Т= 1,60; Т8(=2,23; Р>0,05). Слабая связь выявлена между атмосферным давлением и частотой прободения язвы (г = 0,414; Т = 1,44; Тв( = 2,23; Р>0,05).

Скорость ветра обнаружила корреляционную связь почти со всеми показателями течения язвенной болезни, однако наиболее тесную и достоверную — с первичной заболеваемостью (г = 0,885; Т = 6,00; Т=2,23; Р<0,05) и с частотой обострений в группе амбулаторных больных (г = 0,870; Т= 5,58; Т8{ = 2,23; Р<0,05).

Влажность имела очень низкую корреляционную зависимость со всеми показателями течения язвенной болезни среди амбулаторных и стационарных больных за указанный промежуток времени.

Выявленная корреляционная связь некоторых показателей течения язвенной болезни в группе амбулаторных и стационарных больных с метеорологическими факторами по среднемесячным данным за 25 лет подтверждает влияние метеорологических факторов на течение заболевания, однако не раскрывает некоторых особенностей этого влияния.

Для решения возникшей проблемы применена методика сдвига данных на один, два и три месяца относительно метеорологических факторов. Затем в каждом варианте провели корреляци-22

онный анализ на ЭВМ, что позволило выяснить, влияют ли метеофакторы на течение язвенной болезни в том же месяце или имеется определенное запаздывание. Это приблизило к решению задачи возможного метеорологического прогнозирования сроков профилактического лечения больных. Этот фрагмент был осуществлен совместно с данными солнечной и гелиомагнитной активности за те же годы. Для анализа были взяты два года: с низкой солнечной активностью (1976) и высокой солнечной активностью (1980).

Температура воздуха при анализе корреляционной зависимости помесячно в год низкой солнечной активности и высокой имела тесную и достоверную связь с первичной заболеваемостью и обострениями спустя один — два месяца (1976 г.: заболеваемость — г = 0,532; Т = 1,99; Р<0,05; обострения — г = —0,599; Т = 2,37; Р<0,05; 1980 г.: заболеваемость—г = —0,822; Т = 4,34; обострения: г = —0,841; Т = 4,92; Р<0,05).

Атмосферное давление имело тесную связь с обострениями спустя один месяц (1976 г.: г = 0,612; Т = 2,45; Р<0,05), а первичная заболеваемость имела слабовыраженную и недостоверную зависимость в год низкой солнечной активности (1976 г.: г=0,371; Т = 1,26; Р>0,05), а в год высокой солнечной активности имелась тесная корреляционная связь с первичной заболеваемостью (1980 г.: г=0,612; Т = 2,32; Р<0,05) и с обострениями (1980 г.: г = 0,615; Т = 2,47; Р<0,05), которая держалась в течение трех месяцев.

Скорость ветра обнаружила хорошую корреляционную зависимость с первичной заболеваемостью (1976 г.: г = 0,559; Т=2,13; Р<0,05) и обострениями (1976 г.: г=0,713; Т = 3,22; Р<0,05) спустя месяц в год низкой солнечной активности, а в год высокой активности (1980 г.: заболеваемость — г = 0,795; Т= 3,93; Р<0,05; обострения — г = 0,728; Т = 3,36; Р<0,05) она сохранялась в течение месяца.

Для уточнения особенностей влияния гелиофизических факторов на течение язвенной болезни и ее осложнения проведен корреляционный анализ данных на ЭВМ (табл. 6). Установлено, что суммарная площадь солнечных пятен (Б) имеет тесную корреляционную связь с первичной заболеваемостью (г = 0,492; Т=2,26; Т8<=2,12; Р<0,05) и частотой кровотечений в группе стационарных больных (г = —0,730; Т = 3,21; Тб! = 2,26; Р<0,05). Числа Вольфа (ДУ) обнаружили корреляционную зависимость почти со всеми показателями течения язвенной болезни, но наиболее тесную и достоверную — с первичной заболеваемостью в группе стационарных больных (г = 0,448; Т = 2,24; Т5< = 2,09; Р<0,05), с первичной заболеваемостью в обеих группах (г = 0,430; Т=2,13; Тв( = 2,09; Р<0,05), с частотой обострений заболевания в обеих группах (г = 0,437; Т = 2,18; Т8< = 2,09; Р<0,05). С заболевае-

Корреляционный анализ течения язвенной болезни и ее осложнений с некоторыми гелиофизическими факторами за 1961 —1985 гг.

Некоторые показатели течения заболевания Гелнофизические факторы

S W

г т Tst р г Т Tst р

! —0,041 0,17 2,12 >0,05 0,388 1,88 2,09 >0,05

2 —0,002 0,01 2,12 >0,05 0,411 2,02 2,09 >0,05

3 0,492 2,26 2,12 <0,05 0,448 2,24 2,09 <0,05

4 0,157 0,64 2,12 >0,05 0,408 2,00 2,09 >0,05

5 0,048 0,19 2,12 >0,05 0,430 2,13 2,09 <0,05

6 0,031 0,12 2,12 >0,05 0,437 2,18 2,09 <0,05

7 —0,153 0,49 2,23 >0,05 0,463 1,96 2,14 >0,05

8 —0,031 0,10 2,26 >0,05 0,221 0,85 2,14 >0,05

9 —0,730 3,21 2,26 <0,05 0,039 0,14 2,16 >0,05 10 0,251 0,78 2,26 >0,05 0,324 1,24 2,16 >0,05

Ар | К

1 0,235 1,13 2,07 >0,05 —0,573 2,10 2,26 >0,05

2 0,367 1,85 2,07 >0,05 —0,398 1,30 2,26 >0,05

3 0,203 0,97 2,07 >0,05 0,176 0,54 2,26 >0,05

4 0,717 4,82 2,07 <0,05 0,601 2,26 2,26 <0,05

5 0,252 1,22 2,07 >0,05 —0,520 1,83 2,26 >0,05

6 0,479 2,56 2,07 <0,05 0,246 0,76 2,26 >0,05

7 0,587 2,90 2,12 <0,05 0,316 1,00 2,26 >0,05

8 0,517 2,42 2,12 <0,05 0,499 1,73 2,26 >0,05

9 0,483 2,13 2,13 <0,05 0,370 1,19 2,26 >0,05 10 —0,250 1,00 2,13 >0,05 —0,080 0,24 2,26 >0,05

Примечание: 1 — первичная заболеваемость в группе амбулаторных

больных; 2 — частота обострений заболевания в группе амбулаторных больных; 3 — первичная заболеваемость в группе стационарных больных;

4 — частота обострений заболевания в группе стационарных больных; 5— первичная заболеваемость в обеих группах; 6 — частота обострений заболевания в обеих группах; 7 — заболеваемость по Астраханской области; 8 — болезненность по области; 9 — частота кровотечений в группе стационарных больных; 10 — частота прободения язвы в группе стационарных больных.

мостью по Астраханской области связь оказалась хорошей, но недостоверной (г = 0,463; Т= 1,96; Тв( = 2,14; Р>0,05).

Планетарный индекс магнитного поля Земли (Ар) обнаружил корреляционную связь со многими показателями течения язвенной болезни, но наиболее достоверную — с частотой обострений заболевания в группе стационарных больных (г = 0,717; Т= 4,82; "П* = 2,07; Р<0,05), с частотой обострений заболевания в обеих группах (г = 0,479; Т = 2,56; Т8( = 2,07; Р<0,05), с заболеваемостью по Астраханской области (г = 0,587; Т=2,90; Т«( = 2,12; Р<0,05), с болезненностью по области (г = 0,577; Т — 2,42;

Т^ = 2,12; Р<0,05), с частотой кровотечений в группе стационарных больных.

Напряженность магнитного поля Земли в баллах (К) оказалась в тесной корреляционной зависимости лишь с частотой обострений заболевания в группе стационарных больных (г = 0,601; Т=2,26; Т8г = 2,26; Р<0,05).

Благодаря применению методики смещения данных о течении заболевания относительно метеорологических и гелиофизических факторов на один, два, три месяца было выявлено закономерное запаздывание клинических проявлений от первых на 1—2 месяца и от вторых — на 1 месяц.

Наши исследования позволили предположить, что метеопатологические реакции для больных язвенной болезнью характерны суммарным влиянием нескольких факторов. Однако в настоящее время отсутствуют общепринятые унифицированные методы, что затрудняет разработку проблем медицинской климатологии. Для решения возникшей проблемы нами предпринята попытка многофакторного анализа на ЭВМ данных о первичной заболеваемости и частоты обострений с некоторыми метеорологическими и гелио-физическими факторами. Получены высокие и достоверные показатели корреляционной многофакторной зависимости данных метеорологических и гелиофизических (температура воздуха — Т, скорость движения воздуха — В, планетарный индекс магнитной активности — Ар, магнитное поле Земли — К) с первичной заболеваемостью (г = 0,834; Р<0,05) и обострениями (г = 0,853; Р<0,05) (табл 7).

Результаты исследования указывают на связь течения язвенной болезни не только с метеорологическими, но и с гелиофизи-ческими показателями, доказывают их роль как факторов риска.

Помесячный анализ эндоскопической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, проведенный на 1150 эндоскопических исследованиях, показал, что имеется определенная зависимость состояния слизистой с некоторыми гелиометеороло-гическими факторами. С метеорологическими факторами хорошая корреляционная 'зависимость была обнаружена почти во всех годах, взятых для анализа. Но с гелиофизическими факторами достоверная корреляционная зависимость была выявлена лишь у больных с прёдъязвенными состояниями с планетарным индексом геомагнитной активности (Ар) и магнитным полем Земли (К) только в 1983 году. Полученные данные подтверждают предположение, что сезонные изменения гелиометеорологических факторов оказывают влияние на слизистую гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью и предъязвенными состояниями.

Таким образом, гелиометеорологические факторы играют определенную роль в патогенезе и саногенезе заболевания и опре-

Многофакторный корреляционный анализ первичной заболеваемости и обострений язвенной болезни с метеогелиофизическими данными за 1980 год в группе амбулаторных больных

Первич-

Месяц АР К Т В ная за- Обострения

болевае-

мость

1 2 3 4 5 0

1 10 0,52 — 9,9 3,4 18 37

2 И 0,51 —6,5 3,2 17 42

3 8 0,35 — 1,6 4,4 22 60

4 11 0,56 10,6 3,7 24 55

5 10 0,48 18,0 3,4 13 43

6 13 0,59 22,7 2,4 11 29

7 11 0,53 25,9 3,1 г7 18

8 10 0,50 22,6 2,6 0 8

9 8 0;42 16,4 3,0 п 13

10 12 0,65 8,3 2,4 7 18

11 13 0,71 4,5 3,2 6 14

12 13 0,60 2,2 2,8 10 22

Множественная регрессия:

номер среднее СТ. ОТКЛ. корреляция коэф-ты ст. ошибка вычисленное

переменной х—у регрессии к. р. «Т>

1 10.8333 1.7494 — 0.2415 2.7330 2.1109 1.29

2 0.5350 0.0973 —0.3398 —41.2156 38.3884 —1.07

3 9.4333 11.9511 —0.5538 0.1664 0.1457 —1.14

4 3.1333 0.5694 0.7473 8.6508 3.7171 2.32

зависимая

5 11.8333 7.1710

Пересечение -21.2599

Множественная корреляция 0.8343

Стандартная ошибка оценки 4.9556

номер среднее СТ. ОТКЛ. корреляция коэф-ты ст. ошибка вычисленное

переменной х—V регрессии к. р. «Т»

1 10.8333 1.7494 —0.2989 8.1770 4.7977 1.70

2 0.5350 0.0973 —0.4340 - -13-5.9789 87.2476 —1.55

3 9.4333 11.9511 —0.4348 0.1931 0.3312 —0.58

4 3.1333 0.5694 0.7764 22.8032 8.4482 2.69

зависимая

6 29.9166 1 7.2387

Пересечение -55.5544

Множественная корреляция 0.8534

Стандартная ошибка оценки 11.2628

деляют сезонную периодичность и годовую цикличность. Следовательно, эти факторы должны учитываться при проведении профилактических мероприятий, так как можно ослабить их отрицатель-26

ное влияние прогнозированием сроков профилактического лечения и своевременным его проведением.

Факторы риска, ранняя диагностика и профилактика язвенной болезни. Концепция о факторах риска является основой профилактической гастроэнтерологии. Дальнейшее повышение эффективности профилактики язвенной болезни в значительной степени связано с изучением и конкретизацией факторов риска и их социально-гигиенической оценкой (Сальникова Г. М., 1976; Логинов А. С. и соавт., 1977; Стеценко Г. С., 1977; Зайцева Р. И., 1981; Журавль В. И., 1984).

Ретроспективный анализ факторов риска позволил условно их разделить на экзогенные: характер и условия труда, удовлетворенность повседневной деятельностью, питание, курение, алкоголь, лекарственные препараты (аспирин, реопирин, гормоны), семейное положение, образование, стрессовые ситуации, сезонность, метеорологические факторы, солнечная активность, многосменная работа, частые командировки, травмы головы, ожоги, урбанизация, голодание в прошлом, частом употребление острых блюд, психоэмоциональное напряжение в семье, эндогенные: пол, возраст, наследственность, астеническая конституция, психоэмоциональная лабильность, нарушение вегетативной нервной системы, повышенная секреция, возбудимый тип секреции, гиперкинетический тип моторики желудка, нарушения гормонального обмена, 0(1) группа крови, отсутствие щелочного компонента щелочной фосфотазы, отсутствие 3-й фракции холинэстеразы, дефицит фукогликопротеинов, несекреторы, неспособность ощущать вкус ФТК, врожденный дефицит антрипсина.

По аналогии с существующей для злокачественных опухолей, предложенной ВОЗ (1978), построена схема факторов риска в отношении язвенной болезни по степени и уровню влияния на данного больного и популяции в целом: 1. (УС) — установленные, влияние их подтверждено (наследственность, дефицит фукогликопротеинов, неспособность ощущать вкус ФТК, несекреторы); 2. (ПР) — предполагаемые, влияние их возможно (курение, питание, условия труда, лекарственные препараты, сезонность, 0(1) группа крови, возбудимый тип секреции, астеническая конституция); 3. (УП) — управляемые, влияние их можно предупредить конкретными мероприятиями (условия труда, питание, курение, алкоголь, частые командировки, психоэмоциональное напряжение на работе, в семье); 4. (НЕУП) — неуправляемые, не поддающиеся воздействию определенных мер (наследственность, метеорологические факторы, солнечная активность, стрессовые ситуации, конституция, дефицит фукогликопротеинов, пол, возраст, тип секреции); 5. (ОБ) — общие, действующие на все контпнгенты (метеорологические факторы, солнечная активность, урбанизация, национальные особенности пи-

тания); 6. (ИН) — индивидуальные, действующие на конкретных представителей (курение, алкоголь, условия работы, питание, наследственность, пол, возраст, тип, секреция, 0(1) группа крови).

Участковый терапевт может выделить у каждого больного факторы, которые можно исключить или ослабить их влияние с помощью профилактических мероприятий:

I. Факторы, которые можно исключить или ослабить их влияние:

1) УС, УП, ИН;

2) УС, УП, ОБ;

3) ПР, УП, ИН;

4) ПР, УП, ОБ.

II. Факторы, которые нельзя исключить, но можно ослабить их влияние:

1) УС НЕУП, ИН;

2) УС, НЕУП, ОБ;

3) ПР, НЕУП, ИН;

4) ПР, НЕУП, ОБ. ПРИМЕР:

1. Метеогелиофизические факторы (ПР, НЕУП, ОБ) — исключить влияние этих факторов невозможно, но можно ослабить их отрицательное влияние гелиометеорологическим прогнозированием сроков профилактического, противорецидивного лечения.

2. Наследственность (УС, НЕУП, ИН) — исключить влияние этого фактора невозможно, но можно ослабить его отрицательное влияние путем исключения других факторов, снижения порогового числа факторов, достаточного для возникновения заболевания или рецидива.

Важнейшей задачей активной профилактики язвенной болезни является выявление заболевания в наиболее ранней его форме и стадии. Это возможно в массовом масштабе путем проведения обследования населения «скрининговым» способом. Нами предпринята попытка, используя математический метод, основанный на теореме Баеса, создать «формализованный опросник для выявления лиц с повышенным риском в отношении язвенной болезни». Он был разработан по результатам изучения влияния эндогенных и экзогенных факторов риска на течение язвенной болезни. Степень информативности факторов риска у «язвенных» и «неязвенных» больных установлена методом неоднородного последовательного математического анализа А. Вальда (1960).

Опросник представляет собой диагностические критерии, отвечающие всем требованиям скринингового метода (табл. 8).

Многие отечественные и зарубежные авторы (Шакиров А. Ш., 1980; Малов Ю. С., 1981, Зайцева Р. И., 1982; Hafter Е„ 1975; На-bibullah С. М. et al., 1984) отмечают, что диагноз язвенной болез-28

Формализованный опросник для выявления лиц с повышенным риском в отношении язвенной болезни (Скрининг)

и. И. О..

Место работы.

Дата

ФАКТОРЫ РИСКА

ПОЛ И ВОЗРАСТ

(1 мужчины: до 30 лет +4,8

30—39 лет +1,5

40—49 лет —0,8

С, женщины: до 30 лет —3,4

30—39 лет +0,8

40—49 лет +3,4

50—60 лет —3,8

Х„

Х12

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ курение:

С2

СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ эмоциональное напряжение

на работе: имеет место +1,8

отсутствует —3,0

и в семье: имеет место +2,0

отсутствует —1,8

работа многосменная +1,4

односменная —1,1 неудовлетворенность работой: имеет место отсутствует

(4

<5

имеет место +0,8

не курит —1,1 алкоголь употребляет:

редко —1,5

часто +0,8

Х13 питание: нерегулярное +1.1

регулярное —2,0

ХАРАКТЕРНЫЕ СИМПТОМЫ Хи суточная периодичность

болей: имеет место +7,4

отсутствует —3,0

Х]5 сезонность болей (весна—

осень): имеет место +3,0

отсутствует —3,0

Х16 боли после приема пищи:

+ 1,8

— 0,4

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

<6 отец, мать +8,8

сестра, брат + 1,1

<8 бабушка, дедушка +6,0

<9 дядя, тетя +2,3

*!0 нет больных —3,0

У = от +6 У = от +9,5 У У

до + 9,5 до + 13 = от +13 до +17 и > = от +6 до — 17

от —17 и менее

успокаиваются +7,0

усиливаются —1,8

не меняются —1,1

Х17 изжога: имеет место +1,8 отсутствует •—4,8 Х,8 запоры: имеют место +1,8 отсутствуют —1,8 У=

Подчеркнуть факторы, которые имеют место или отсутствуют, сложить диагностические критерии подчеркнутых факторов.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:

— риск слабо выражен

— риск умеренно выраженный

— риск очень выражен

— недостаточная информация

— риск отсутствует

ги ставится поздно. К такому же выводу мы пришли при изучении продолжительности предъязвенного периода группы обследованных больных. У отдельных лиц ои составил 15—20 лет.

Клинико - патогенетическое единство «предъязвенного состояния» и язвенной болезни является основанием для выделения в классификации заболевания начальной — «донишевой» стадии.

Клиническая диагностика предъязвенных состояний до настоящего времени не является решенной проблемой. Учитывая исклю-штельную важность своевременного выявления предъязвенных

состояний, была поставлена задача выяснить пригодность для это; цели эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперст ной кишки уже на первом этапе профилактического наблюдения : поликлинических условиях. У больных с предъязвенным состоя нием эндоскопически язвы не обнаруживались, однако выявлен! изменения слизистой, которые часто встречаются при язвенной бо лезни желудка и двенадцатиперстной кишки: утолщение складок отечность слизистой, легкая ранимость, точечные геморрагия подслизистые кровоизлияния, диффузная гиперемия, бурная пе ристальтика, единичные и множественные эрозии. Эти нарушени: состояния слизистой являются признаками нарушения васкуляри зации и микроциркуляции и могут служить объективными крите рями преДъязвенного состояния у больных с клинической картино1 язвенной болезни при отсутствии самой язвы. У больных с клини ко - эндоскопической картиной предъязвенного состояния на элек трогастрограммах отмечались учащение ритма, увеличение ампли туды колебаний. Кроме клинических симптомов (болевой синдром ацидизм, сезонность заболевания), имелась высокая секреторна! функция желудка, в 80% случаев выявлен возбудимый тип желу дочной секреции. Во многих случаях удавалось отметить наличш косвенных рентгенологических признаков язвенной болезни. Про водимая «противоязвенная» терапия больных этой группы давалг быструю клиническую ремиссию, при контрольной эндоскопии же лудка и двенадцатиперстной кишки во всех случаях отмечена нор мализация состояния слизистой. Таким образом, доказано, что эи доскопические исследования в условиях поликлиники могут бьш использованы для диагностики предъязвенного состояния, чтс имеет большое значение для своевременного целенаправленно« лечения и профилактики язвообразования.

В последние годы появились новые данные, касающиеся возникновения и прогрессирования хронических заболеваний (Доро феев Г. И., Успенский В. М., 1978; Бочков Н. П., Краснопольска?

К. Д., 1979; Логинов Н. С., Мягкова Л. П., 1979; Комаров Ф. И. Рапопорт С. И., 1985), но проблема эта далеко не решена. Представляет интерес рассмотреть основные причины хронизации язвенной болезни, не вдаваясь в патогенетические механизмы по следних, так как они достаточно освещены в литературе.

Наш материал позволяет утверждать, что хронизация заболевания обусловлена не только неблагоприятными сочетаниями внешних факторов во время заболевания, включая лечение, но и внутренними (генетическими) факторами. Основные причины хронизации язвенной болезни: запоздалая диагностика; начало лечения не с периода «предъязвенного состояния», а с момента выявления язвы; неадекватное и неэтиопато-генетическое лечение; не всегда достигается полное рубцевание язвы; не проводится пролонгиро-

ванное лечение; сезонное профилактическое лечение или не проводится, или несвоевременно; наличие генетической предрасположенности, что требует коррекции с помощью социально-гигиенических мероприятий; отсутствует активная социально - гигиеническая разъяснительная работа среди больных, которые продолжают курить и употреблять алкоголь.

Для успешное вторичной профилактики рецидивов заболевания и реабилитации диспансерных больных следует учитывать эти основные факторы хронизации язвенной болезни, необходимо стремиться устранить эти причины — это одна из основных задач диспансерного наблюдения. Решение ее позволит сократить накопление больных язвенной болезнью, сделает диспансеризацию эффективной с социально - экономической точки зрения.

Материалы исследования позволяют заключить, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относятся к заболеваниям, возникновение и течение которых находятся в зависимости от комплекса социально - гигиенических и медико-биологических признаков — эндогенных и экзогенных факторов. Полученные данные о влиянии экзогенных и эндогенных факторов на возникновение и течение язвенной болезни, а также результаты изучения резистентности слизистой гастродуоденалыюй зоны у больных язвенной болезнью и предъязвенным состоянием позволят считать, что язвенная болезнь не всегда является результатом нарушения компромисса между генотипом больного и окружающей средой и ее причины следует искать во взаимодействии двух групп факторов, а не отрывать их друг от друга.

Залогом успешной первичной и вторичной профилактики заболевания и реабилитации больных является раннее выявление предрасположенности к заболеванию, устранение или ослабление отрицательного действия экзогенных и эндогенных факторов риска, причин хронизации язвенной болезни и активная социально - гигиеническая и разъяснительная работа.

ВЫВОДЫ

1. Анализ клинического материала показал, что язвенная болезнь регистрируется во всех возрастных группах населения, однако для мужчин наиболее неблагоприятный возраст 30—40 лет, а для женщин — 40—49. Первые признаки заболевания имели место задолго до появления язвы и в более молодом возрасте. Так, в возрасте до 30 лет у 50,5% больных анамнестически было установлено наличие характерного болевого синдрома, явления ацидизма, сезонность. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки была диагностирована в течение года от момента появления первых признаков у 28,8% больных, после трех лет — у 21,8%, через пять — у 12,7%. Предъязвенный период более года имели

70,2% больных, а в среднем продолжительность этого периода оказалась равной 5,5 лет. Существуют различия в течении язвенной болезни и клинических проявлениях, которые обусловлены: локализацией язвы, секрецией, возрастом, полом, наследственной предрасположенностью, характером питания, трудовой деятельностью, вредными привычками и интоксикациями.

2. Изучение состояния слизистой гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью и предъязвенными состояниями, по данным эндоскопического и электронно - микроскопических исследований биоптатов, позволило прийти к заключению: секреторные и эндокринные клетки желудка находятся в состоянии гиперфункции на фоне нарушенной клеточной, сосудистой проницаемости, а также микроциркуляции — все это приводит к снижению резистентности слизистой. Причина нарушения локальных факторов защиты заключается в значительном уменьшении рутений-положительных компонентов гликокалнкса эпителиальной ткани слизистой в области формирования язвенного дефекта и может быть генетически детерминированным фактором. Это позволяет дать объяснение единичности пептической язвы и выявить одну из причин хронизации язвенной болезни.

3. Сопоставляя результаты исследования гемостаза (ФМ, ПДФ, Ф-ХШ, ФА, Ат-Ш), обнаружено, что при неосложненном течении язвенной болезни маркеры внутрисосудистого свертывания — ФМ и ПДФ встречались в 40% случаях и, как правило, эти реакции были слабо положительными. Почти у всех больных этой группы имелись различной степени выраженности нарушения микроциркуляции и васкуляризациии слизистой оболочки, выявленные эндоскопически. При кровотечении первые трое суток частота обнаружения ФМ и ПДФ значительно возрастала (83% случаев), причем выявлялись они в высоких титрах. ФМ и ПДФ в особенно высоком титре определялись в крови, оттекающей от желудка. Это свидетельствует о преимущественно локальном синдроме внутрисосудистого свертывания при неосложненной язвенной болезни, а при осложнении кровотечением—локального и распространенного. Результаты изучения резистентности слизистой гастродуоденальной зоны при язвенной болезни позволяют расширить показания для местного лечения язв и обусловливают необходимость поиска новых патогенетически обоснованных способов,

4. Результаты генеалогического и популяционного анализа наследственной отягощенности больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также с предъязвенными состояниями подтвердили участие генетических факторов в развитии и реализации заболевания, наследственная отягощенность отмечена у 70,9% пробандов. Язвенная болезнь является в целом мульти-факториальным заболеванием с полигенным типом наследования. 32

Развитие заболевания в большей или меньшей степени зависит от генотипа. Язвенная болезнь связана с генами, которые контролируют нормальные признаки и присутствуют с той или иной частотой у большинства представителей разных популяций. Найденные нами ассоциации генетических маркеров при язвенной болезни и предъязвенных состояниях прежде всего демонстрируют разную восприимчивость к заболеванию у лиц, отличающихся друг от друга по генотипам.

5. Изучение секреторной функции у обследованных больных в свете медико-генетических исследований показало, что 50,2% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют секреторные показатели стимулированной продукции кислоты, вписывающиеся в интервал «нормы», а у больных язвой желудка—72,0%. Нами не обнаружено различий в кислотообразующей функции желудка у больных с подтвержденной наследственной отягощенно-стью и без нее. Следовательно, секреторная функция не является фактором, обязательно передающимся по наследству. Однако, учитывая, что кислотообразующая функция имеет достоверное различие среди мужчин и женщин, а также большую подверженность к заболеванию мужского пола в 4—8 раз, можно предположить, что этот признак является конституциональной особенностью человека, его фенотипическим признаком, так как меняется в процессе жизни. Этот признак может формироваться при рождении, и гены, контролирующие массу обкладочных клеток желудка, имеют сцепление с полом.

6. В качестве дополнительного генетического маркера при изучении генетической предрасположенности к язвенной болезни может быть использована дерматоглифика. Лица, имеющие узорный фенотип пальцев рук, состоящий только из петель, оказались наиболее подверженными в отношении язвенной болезни. Так, среди русских мужчин, больных язвенной болезнью, этот признак встречается в 15,4%, а в контроле—2,7% (Р<0,05). Генетические маркеры дерматоглифики не могут иметь самостоятельного диагностического значения, однако могут использоваться для решения вопроса о генетической предрасположенности к заболеванию, особенно когда генеалогический или другие методы недоступны или малоинформативны. Наибольший интерес представляют данные о наличии у больных язвенной болезнью нескольких генетических признаков предрасположенности к язвенной болезни (родословная, группа крови 0(1), узорный фенотип пальцев' рук). В таких случаях компонент генетической предрасположенности выявляется наиболее полно.

7. Больным язвенной болезнью свойственна выраженная метеолабильность, позволяющая отнести это заболевание к наиболее метеотропным. Обнаружена корреляционная зависимость, обостре-

ний заболеваний и первичной заболеваемости за длительный промежуток времени (25 лет) с температурой, атмосферным давлением, скоростью движения воздуха. Относительная влажность, по нашим данным, не оказывает существенного влияния на течение заболевания. Получены данные о связи заболеваемости язвенной болезни с факторами солнечной и геомагнитной активности. Отмечена периодичность повышения числа первичных больных и рецидивов и переломы многолетней кривой заболеваемости с изменениями солнечной активности. Сезонность язвенной болезни наиболее выражена в годы солнечных реперов н совпадает с полугодовым повышением геомагнитной активности. Получены высокие и достоверные показатели корреляционной многофакторнон зависимости гелиометеорологических данных с первичной заболеваемостью (г = 0,834; Р <0,05) н обострениями (г = 0,853; Р<0,05). Следовательно, гелиометеорологические факторы влияют на течение язвенной болезни, являются факторами риска обострения заболевания.

8. Помесячный анализ эндоскопической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки показал, что имеется определенная зависимость состояния слизистой с некоторыми гелиометеорологическими факторами. Полученные данные подтверждают предположение, что сезонные изменения гелиометеорологических факторов оказывают агрессивное влияние на слизистую гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью и предъязвенными состояниями. Таким образом, гелиометеорологические факторы играют определенную роль в патогенезе и саноге-незе заболевания и определяют сезонную периодичность и годовую цикличность. Следовательно, эти факторы должны учитываться при профилактике обострения заболевания, так как можно ослабить их отрицательное влияние прогнозированием сроков профилактического лечения и своевременным его проведением. Следует предположить, что для каждого региона страны эти сроки будут разными.

9. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к заболеваниям, возникновение и течение которых находятся в зависимости от комплекса социально-гигиенических и медико-биологических признаков — эндогенных и экзогенных факторов. Наличие большого числа факторов риска затрудняет возможность устранить или ослабить их отрицательное действие, поэтому их следует дифференцировать по следующим категориям: установленные, индивидуальные, предполагаемые, управляемые, неуправляемые, общие. Это позволит учитывать факторы риска при проведении первичной и вторичной профилактики заболевания как в профессиональных группах населения, так и в каждом конкретном случае среди лиц, взятых на диспансерное наблюдение.

10. У больных «предъязвенным состоянием» и язвенной болезнью имеют место не только однотипные клинические симптомы, но и сходные функционально-морфологические изменения гастродуо-денальной зоны (возбудимый тип секреции, гиперкинетическая моторика, наличие эрозий, гиперемия, подслизистые кровоизлияния, отечность, точечные геморрагии — т. е. признаки сниженной резистентности слизистой оболочки). Предъязвенное состояние больного может повторяться на протяжении длительного периода времени под влиянием экзогенных и эндогенных факторов риска, характерных для язвенной болезни, и если механизмы саногенеза достаточно сильны, это состояние не приводит к формированию язвы. Все вышеизложенное доказывает необходимость выделять в течении язвенной болезни, кроме «предъязвенного состояния», еще так называемый «предъязвенный период», продолжительность которого может быть различной и характеризуется сменой обострений и ремиссий без наличия язвы.

11. Продолжительность заболевания обследованных больных язвенной болезнью более 5 лет—67,1%, более 10 лет—44,3%, более 15 лет — 29,0%. Следовательно, хронизация этого заболевания необычайно высока. Основные причины хронизации язвенной болезни: начало лечения не с периода «предъязвенного состояния», а с момента выявления язвы; неадекватное и неэтиопатогенетическое лечение; не всегда достигается полное рубцевание язвы; не проводится пролонгированное лечение, сезонное профилактическое лечение или не проводится, или несвоевременно; наличие генетической предрасположенности, что требует коррекции с помощью социально-гигиенических мероприятий.

12. Для снижения заболеваемости необходимо раннее выявление предрасположенности к язвенной болезни скрининговым методом при обследовании населения. Своевременная диагностика предъязвенных состояний должна осуществляться уже на поликлиническом этапе с использованием клинико - эндоскопических критериев. Устранение или ослабление отрицательного действия факторов риска и причин хронизации язвенной болезни является необходимым условием успешной первичной и вторичной профилактики заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАБОТЫ

1. Для активной профилактики заболеваемости и обострений язвенной болезни следует учитывать все факторы риска эндогенного и экзогенного характера в каждом конкретном случае с учетом предложенной систематизации: установленные (УС), предполагаемые (ПР), управляемые (УП), неуправляемые (НЕУП), общие (ОБ), индивидуальные (ИН). Участковый терапевт должен выделить у каждого больного факторы, которые можно исключить или ослабить их влияние, и факторы, которые нельзя исключить, но можно ослабить их влияние. Так, влияние гелиометеорологических факторов нельзя исключить, но можно ослабить их отрицательное влияние,

прогнозированием сроков профилактического лечения и своевременным его проведением.

2. Для успешной реалибитации диспансерных больных участковым терапевтам следует учитывать основные факторы хронизации язвенной болезни. Стремиться устранить эти причины—основная задача диспансерного наблюдения, лишь решение ее позволит сократить накопление больных язвенной болезнью, сделает диспансеризацию эффективной с социально-экономической точки зрения.

3. Успешная профилактика язвенной болезни не может быть решена без активного выявления лиц с факторами риска в отношении язвенной болезни, следует шире внедрять при массовых обследованиях скрининго-вые методы. Один из вариантов разработан и успешно апробирован. Предложенный нами формализованный опросник для выявления лиц с повышенным риском в отношении язвенной болезни представляет из себя диагностические критерии, отвечающие всем требованиям скринингового метода. Метод удобен, прост, доступен, хорошо воспринимается населением и персоналом.

4. Для распознавания предъязвенных состояний необходимо использовать уже на первом этапе диспансеризации клинико-эндоскопический комплекс диагностики в условиях поликлиники. Предложенные нами эндоскопические бактерии, возбудимый тип секреции, гиперацидное состояние секреции, гиперкинетический тип моторики, явления ацидизма, сезонность, один или сочетание основных и доступных маркеров генетической предрасположенности (0/1 группа крови, узорный генотип пальцев рук — все петли или все завитки, наследственность по родословной) позволяют распознать предъязвенное состояние и своевременно начать противоязвенное лечение с последующей диспансеризацией.

5. Назрела необходимость в медицинском метеорологическом прогнозировании сроков проведения профилактического лечения при многих заболеваниях, в том числе при язвенной болезни, и в создании государственной службы медицинского метеорологического прогнозирования. Время проведения профилактического противорсцидивного лечения должно определяться для каждого региона страны.

6. Для сокращения сроков рубцевания язвы, а следовательно, и сроков пребывания больного в условиях стационара необходимо шире использовать местные методы лечения язвы и предъязвенных состояний, в частности, предложенные нами: «Способ лечения язвенной болезни, предъязвенных состояний путем интрагастрального фонофореза эпсилон-аминокапроновой кислоты», «Способ лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки обкалыванием гордоксом через эндоскоп».

7. Необходимость обнаружения ранних проявлений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки для активной профилактики заболевания не вызывает сомнений. Поэтому следует осуществлять раннюю диагностику, лечения и диспансеризацию в период предболезни, для чего в рабочую классификацию язвенной болезни предлагаем ввести понятие «предъязвенный период».

8. Буквенно-цифровая формула эндоскопического описания слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки может использоваться в практике эндоскопических кабинетов и отделений, и особенно она необходима при проведении статистических разработок материалов эндоскопических исследований большого объема и за длительный промежуток времени.

9. Предлагаемый способ цифрового обозначения генотипа пальцевого узора рук может использоваться в клинической генетике и для регистрации дактиллограмм. -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гастродуоденофиброскопия в диагностике предъязвеннь1х состояний желудка и двенадцатиперстной кишки //Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Сб. научных трудов. — Омск, 1975. — С. 17—18. Соавт.: Ю. В, Васильев, Я. А. Макаревич.

2. Клинико-гастрофиброскопические исследования и кининовая активность крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Актуальные вопросы гастроэнтерологии. — М., 1976.—№ 9. — Т. 2. — С. 132—137. Соавт.: Я. А. Макаревич, Т. Н. Панова.

3. Клинические перспективы изучения системы трипсин-ингибитор трипсина, плазменных кининов и продуктов деградации фибриногена при язвенной болезни /'/Терапевтический архив. — 1977. — № 5. — С. 89—92. Соавт.: Я. А. Макаревич, В. И. Балашов, Т. Н. Панова, Э. Я. Пелов, Ю. А. Приказчиков.

4. Исследования свободных кининов крови при язвенной болезни (клиника, лечение) //Советская медицина. — 1977. — № 10. — С. 90—95. Соавт.: Я. А. Макаревич, Т. Н. Панова.

5. Клинико-эндоскопические параллели и некоторые принципы лечения при язвенной болезни и язвенном колите //Заболевания органов пищеварения //Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Сб. трудов.—М.,—1977. — № 10. — С. 132—136. Соавт.: Я. А. Макаревич, П. П. Прошина.

6. Клиническая оценка изучения свободных кининов крови в диагностике и лечении язвенной болезни //Второй Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Сб. трудов — М.-Л., 1978. — Т. 2. — С. 178—179. Соавт.: Т. Н. Панова.

7. Лечение язвенной болезни ингибиторами калликреин-кининовой системы ЦКазанский медицинский журнал. — 1978. — № 2. — С. 78—79. Соавт.: Я. А. Макаревич, Т. Н. Панова.

8. Два случая полного обратного расположения внутренних органов //Терапевтический архив. — 1978. — № 12. — С. 115—116.

9. Применение ингибиторов калликреин-кининовой системы в лечении язвенной болезни //Изобретательство и рационализация в медицине. — Республиканский сб. научных трудов. — М., 1979. — С. 102—104. Соавт.: Я. А. Макаревич, Т. Н. Панова

10. Пролонгированное лечение антикининовым препаратом продек-тином больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста //Первый пленум правления Всероссийского научного общества гастроэнтерологов. Вопросы практической гастроэнтерологии. Сб. научных трудов. — Калининград, 1979. — С. 306—307. Соавт.: Я. А. Макаревич, 3. Н. Саитова.

11. Гастроинтестинальная эндоскопия в диагностике сосудистых изменений при язвенной болезни и циррозах печени //Первый Всесоюзный симпозиум по гастроинтенстинальной эндоскопии. Тезисы докладов. —• Рига, 1980. — С. 130—132.

12. Эндоскопические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки при предъязвенных состояниях //Материалы научно-практической конференции «Здравоохранение Калм. АССР за 60 лет ее основания». — Элиста, 1980. — С. 42. Соавт.: Я. А. Макаревич.

13. Использование дерматоглифики для изучения предрасположенности к язвенной болезни //Вопросы практической гастроэнтерологии. Сб. научных трудов № 3. — М., 1981. — С. 71 — 72. Соавт.: А. Р. Лозовский.

14. Значение эндоскопического исследования желудка и двенадцати перстной кишки в диагностике предъязвенных состояний и профилактике язвенной болезни //Вопросы практической гастроэнтерологии //Сб. науч-

ных трудов № 3. — М., 1981. — С. 114—116. Соавт.: П. П. Пронина, 3. Н. Саитова.

15. Некоторые новые аспекты изучения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Вопросы практической гастроэнтерология //Сб. научных трудов № 3. — М., 1981. — С. 87—88. Соавт.: Я. A.JVlaiía-ревич, Э. Я. Пелов, Т. В. Алейникова.

16. Клиническое значение генетической гетерогенности при язренной болезни //Сб. трудов АГМИ. — 1984. _ С. 19—20.

17. Социально - гигиенические аспекты язвенной болезни и предъяз-венных состояний. Амбулаторно - поликлиническая профилактика заболевания на современном этапе—одна из важных народнохозяйственных задач //Третий Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Сб. трудов. — 1904. — С. 43—45. Соавт.: Г. И. Дьяконов, 3. Н. Саитова, Р. И. Трубникова, JO. П. Терлянский.

18. Идентификация нераспознанной язвенной болезни и предрасположенности к ней с помощью скрининг . метода //Комплексные медике - социальные исследования //Сб. научных трудов. — Саратов, 1984. — С. 73— 75. Соавт.: С. Б. Селезнев, Т. Я. Турысина, JI. Т. Тутаева, М. Т. Морозова.

19. Факторы солнечной активности в проблеме патогенеза и саНогене-за при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Тезисы докл. — Астрахань, 1985. — С. 27—28. Соавт.: О. В. Каверина, С. В. Ку-дашов, О. В. Воинов.

20. UtiHsation d' empreintes digitales dans le diagnostic de la predisposition a la maladie ulcereuse gastro - duodenale //Sante au peupie. Dans ce recueil, sont presentes des exposes de la XVIII ConEerence aigero-sovietique de medecine theorique et pratique. — Annaba, 1983. — P. 46—47.

21. Особенности центрального вегетативного регулирования у больных язвенной болезнью и предъязвенными состояниями //Вегетативные нарушения при неврозах и соматическая патология. Вопросы патогенеза, клиники, терапии и профилактики. Всерос. конференция. Тезисы докл. I Московский мед. ин-т. //Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР №Д 10081-85,— С. 494—495. Соавт.: В. В. Белопасов.

22. Метеотропные реакции у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в патогенезе обострения заболевания //Тезисы докл. — Астрахань, 1986. — С. 38—39. Соавт.: О. В. Федоров, А. А. Степанов, М. А. Морозова, JI. Г. Тутаева, О. В. Каверина, А. И. Басовский.

23. Состояние системы гемостаза и калликреин-кининов при язвенной болезни //Сб. «Диагностика и лечение язвенной болезни и гастродуодени-тов». — Ростов-на-Дону, 1985. — С. 33—34. Соавт.: Я. А. Макаревич, Б. Н. Левитан, Ю. Ф. Чичков.

24. Гастродуоденофиброскопия в диагностике язвенной болезни и предъязвенных состояний в период всеобщей диспансеризации населения в поликлинических условиях //Материалы пленума правления ВНОГ 30— 31 окт., 1986. — Рига. — С. 143—144.

25. Сукралфат—новый протектор слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (обзор литературы) //МРЖ. — 1986. — № 12. — С. 26— 27. Соавт.: Т. Н. Панова.

26. Интрагастральный фонофорез эпсилон - аминокапроновой кислоты в лечении язвенной болезни //Тезисы докл. — Астрахань, 1987. — С. 46—48. Соавт.: Е. А. Лаврецкая, И. Н. Лачинова, А. П. Шпорина.

27. Изучение причин и факторов распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Здравоохранение Рос. Федерации. — 1987. — № 11. — с. 45—47.

28. Гастродуоденофиброскопия в диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки //Методические рекомендации. — 1985. — С. 1Г.

29. Значение эндоскопического исследования для диагностики предъ-язвёйных состояний в условиях поликлиники и профилактики язвенной бо-лезйй //Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 13274—87. — Соавт.. П. П. Прошина, А. П. Шпорина, А. А. Степанов.

30. Гелиметеорологическое медицинское прогнозирование сроков профилактического лечения больных язвенной болезнью //Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 13273—87. Соавт.: А. А. Степанов.

• 31. Эндоскопическая картина сезоннь'х изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью и предъязвен-ныш! состояниями ЦОсновные тенденции развития здравоохранения; профилактика, диспансеризация. — Ульяновск, 1987. — С. 420—421. Соавт.: О. В. Федоров, А. А. Степанов.

:32. Эндоскопическое лечение гастродуоденальных язв гордоксом //Внедрение достижений медицинской науки в практику. — Ульяновск, 1988. — С. 403—404. Соавт.: О, В. Федоров, А. А. Степанов.

33. Периодичность и сезонность заболеваемости, обострений, осложнений язвенной болезни и их связь с некоторыми эндогенными биоритмами //Хронобиология и хрономедицина. — Тез. докл. IV симпозиума СССР — ГДР. _ Астрахань, 1988. — С. 120—121. Соавт.: П. П. Прошина, Б. Н. Левйтан, Ю. Ф. Чичков, А. Е. Большаков.

, 34. Определение сроков профилактического лечения больных язвенной, болезнью, их гелиометеорологическое прогнозирование //Влияние солнечной активности, климата, погоды на здоровье человека и вопросы метеопрофилактики. — Казань, 1988. — С. 64—65.

35. Диспансеризация больных язвенной болезнью и предъязвенными состояниями //Методические рекомендации МЗ РСФСР. — 1988. — С. 20.

36. Синдром внутрисосудистого свертывания при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Сов. мед. — 1988. — № 7. — С. 6—8. Соавт.: Б. Н. Левитан, Ю. Ф. Чичков.

Типография издательства «Волга», Астрахань, Набережная Мая, 73. Заказ 2190. Тираж 100. 17/1У-1989 г. ЯЕ 01208.