Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и синдром раздраженного кишечника у больных с невротическими и аффективными расстройствами

КАРТАШОВА ИРИНА ГЕННАДЬЕВНА

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ И АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ (клинико-динамический и реабилитационный аспекты)

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук

005008871

2 ОЕВ 2012

Красноярск-2012

005008871

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре поликлинической терапии, Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научноисследовательский институт психического здоровья» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук в отделении пограничных состояний.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Наталья Петровна

доктор медицинских наук, профессор академик РАМН, Заслуженный деятель науки Российской Федерации

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор

Семке Валентин Яковлевич

Грищенко Елена Георгиевна Селедцов Александр Михайлович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Новосибирск).

Защита состоится «_____» февраля 2012 года в 10 часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России по адресу: 660022 г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан: «_____» января 2012 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д-р мед. наук, профессор

С. Ю. Штарик

«Болезнь представляет собой не только соматическое, но и психическое страдание, не только биологическое, но и социальное явление как по происхождению, так и по его последствиям»

В.Х. Василенко, 1985 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема изучения гастроинтестинальных заболеваний - язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДГЖ) и синдрома раздраженного кишечника (СРК) в связи с их высокой распространенностью и медико-социальной значимостью является одной из наиболее актуальных в современной клинической медицине [Ивашкин В.Т., 2001, 2007; Комаров Ф.И., 2003, 2010; Григорьев П.Я., Яковенко A.B., 2004; Циммерман Я.С., 2004, 2008; Баранская, Е.К., 2005; Маев И.В., 2007; Drossman D.A., 2006; Longstreth

G.F., 2006; Talley N.J., 2008; Mayer E.A., 2008; Camilleri M., 2010; Gwee K., 2010].

Очевидность вклада психосоциальных факторов в развитие ЯБ ДПК и СРК изменила представления о сущности этих заболеваний [Levenstein, S., 2000; Goodwin, R.D., 2002; Jarcho J., 2008]. Более 70% пациентов реагируют на психоэмоциональный стресс обострением как гастроинтестинальной патологии, так и психопатологической симптоматики, что позволяет их отнести к категории так называемых «трудных больных» [Симаненков В.И., 2008; Циммерман Я.С., 2011]. Практически у всех этих больных встречаются расстройства психической сферы [Александровский Ю.А., 2002; Ткаченко Е.И., 2005]. Склонность к реци-дивированию ЯБ ДПК и СРК, терапевтическая резистентность, снижение качества жизни и трудоспособности лиц относительно молодого возраста на фоне психосоциальных стрессов с развитием психологической и психической дезадаптации и формированием непсихотических психических расстройств определяют интерес к междисциплинарному изучению психосоматических аспектов коморбидных состояний [Ивашкин В.Т., 2003; Маколкин В.И., 2003; Осипенко М.Ф, 2005; Белобородова Э.И., 2006; Гарганеева Н.П., 2006; Балукова Е.В., 2007; Шептулин A.A., 2007; Фирсова Л.Д., 2009; Leonhardt Т., 1999; Fava G.A, Sonino N.’ 2000; Drossman, D. A., 2006; Nicholl B.I., 2008; Hori K., 2009; Friedrich M., 2010]. ’ Изучение распространенности пограничных психических расстройств, в частности депрессивных и тревожных, среди соматических больных и их негативного влияния на течение заболеваний внутренних органов в настоящее время является общемедицинской проблемой [Краснов В.Н., 2002; Смулевич А.Б., 2007; Семке В .Я., 2009; Bogner H., Caiy М., 2005; Rahimi R., 2009]. ’

ЯБ ДПК как системное заболевание с многофакторным патогенезом, имеющее наследственно-конституциональные детерминанты, психосоматические, псих осоциальные и иммунологические механизмы регуляции, происходящие на разных уровнях, несмотря на признание ведущей роли хеликобактерной инфекции в развитии, остается предметом дискуссии по вопросам этиологии, патогенеза, клиники и лечения [Циммерман Я.С., 1994, 2011].

Формирование СРК согласно современной биопсихосоциальной теории осуществляется в результате взаимодействия двух ведущих патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции толстой кишки [Thompson W.S. et al., 1999; 2006]. Являясь общей проблемой

3

внутренней медицины и психиатрии, СРК представляет сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого тесно переплетаются нарушения функции толстой кишки и психопатологические образования, обуславливая неоднозначность нозологической трактовки и лечения [Иванов С.В., 2002; Ивашкин В.Т., 2003; Маев И.В., 2007; Циммерман Я.С., 2008; Ромасенко Л.В., 2010; Цыганков В.Б., 2011; ОегеЬоп М.Б., 2005; Окжтап О.А., 2008; В1отЫТ8., 2008].

Несмотря на достижения в области гастроэнтерологии, вопросы соотношения гастроинтестинальных заболеваний и пограничных психических расстройств до конца не изучены. Уточнение механизмов развития ЯБ ДПК и СРК в условиях психосоциального стресса и эмоционального напряжения, а также ранняя диагностика невротических, аффективных и других расстройств являются актуальными задачами современных междисциплинарных исследований.

Противоречивость взглядов на проблему коморбидности обуславливает необходимость расширения процесса интеграции внутренней медицины и психиатрии, как в области научных исследований, так и практического здравоохранения, что особенно важно при организации медицинской помощи пациентам с сочетанной соматической и психической патологией.

Цель исследования: изучить клинические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и синдрома раздраженного кишечника у пациентов с невротическими и аффективными расстройствами для разработки интегративного подхода к терапии и реабилитации больных с коморбидной патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру непсихотических психических расстройств у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и синдромом раздраженного кишечника в условиях психиатрического стационара.

2. Изучить клинические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с невротическими и аффективными расстройствами в зависимости от морфологической фазы и стадии развития язвенного процесса.

3. Провести анализ клинико-функциональных кишечных проявлений синдрома раздраженного кишечника у больных с невротическими и аффективными расстройствами.

4. Оценить влияние психосоциальных факторов и личностных особенностей пациентов на развитие и течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и синдрома раздраженного кишечника.

5. Разработать принципы интегративного подхода к диагностике, терапии и реабилитации больных с гастроинтестинальной патологией, ассоциированной с невротическими и аффективными расстройствами.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение особенностей течения ЯБ ДПК и СРК у пациентов с невротическими и аффективными расстройствами в условиях психиатрического стационара.

На моделях ЯБ ДПК и СРК показаны условия формирования коморбидной соматической и психической патологии. Впервые в сравнительном аспекте описана структура непсихотических психических расстройств больных ЯБ ДПК и СРК. Выявлено преобладание невротических расстройств в группе мужчин с гастроинтестинальной патологией, аффективных расстройств - в группе женщин.

В результате проведенного клинико-эндоскопического и клиникопсихопатологического анализа установлены закономерности течения ЯБ ДПК и СРК у больных с невротическими и аффективными расстройствами. Доказано, что полиморфизм симптоматики, обусловленный гастроинтестинальными и внегастроинтестинальными проявлениями, и динамика пограничных психических расстройств сопряжены с фазами и стадиями течения ЯБ ДПК и кишечными проявлениями СРК. Выявлена взаимосвязь эндоскопических признаков рецидива (фазы обострения на стадии язвенного дефекта гастродуоденальной слизистой или стадии рубцующейся язвы) с депрессивными расстройствами у больных ЯБ ДПК. Показана сопряженность фазы ремиссии (на стадии формирования рубца или рубцовой деформации луковицы ДПК без признаков рецидива и в большей степени на стадии анатомической ремиссии) с невротическими расстройствами с ведущей тревожной, тревожно-депрессивной, тревожно-фобической, тревожно-ипохондрической, истерофобической симптоматикой у пациентов с ЯБ ДПК. Выявлено статистически значимое преобладание случаев хронического рецидивирующего течения язвенной болезни, ассоциированного с рекуррентным депрессивным расстройством.

Установлено, что кишечные проявления у больных СРК при вариантах IBS-D и IBS-M преимущественно взаимосвязаны с невротическими расстройствами, при варианте IBS-C - с аффективными расстройствами.

Показано влияние психосоциальных факторов медицинского, производственного, внутрисемейного характера на развитие и течение ЯБ ДПК и СРК. Выявленные закономерности подтверждаются корреляционными связями между степенью выраженности психосоциального стресса, формированием психических расстройств и обострением ЯБ ДПК или появлением кишечных симптомов СРК.

Дано научное обоснование интегративного подхода к диагностике, лечению и реабилитации больных ЯБ ДПК и СРК с невротическими и аффективными расстройствами.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования способствуют решению ряда клинических задач: своевременному выявлению невротических и аффективных расстройств у пациентов с ЯБ ДПК и СРК и оптимизации тактики их реабилитации (в условиях психиатрического, терапевтического или гастроэнтерологического стационаров, в амбулаторнополиклинических условиях) при взаимодействии специалистов.

Полученные данные расширяют представления о наблюдаемой в терапевтической практике коморбидной патологии: пациенты с ЯБ ДПК и СРК с невротическими и аффективными расстройствами представляют собой особую группу диспансерного наблюдения; наличие тревожных и депрессивных расстройств повышает риск первичного выявления ЯБ ДПК и СРК.

Описанный полиморфизм гастроинтестинальных и внегастроинтестиналь-ных симптомов у больных ЯБ ДПК и СРК и пограничными психическими расстройствами способствует уточнению дифференциально-диагностических признаков ассоциированной патологии и ее своевременному выявлению и лечению.

Разработан интегративный подход к тактике обследования и комплексного лечения больных ЯБ ДПК и СРК с невротическими и аффективными расстрой-

ствами в общемедицинской и психиатрической практике. Обоснована необходимость использования, наряду с основными базисными препаратами соматотропного действия, психофармакотерапии, обеспечивающей положительное влияние на клиническую динамику психических расстройств и течение Ж ДПК и СРК.

Реализация комплексного обследования больных в условиях психиатрического стационара, включающего контроль уровня тревоги и депрессии с помощью оценочных шкал (НАОЭ, ШЖБ, НАЯБ), и проведение при необходимости психиатрического консультирования на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения, способствовала первичной диагностике ЯБ ДПК у 43 (51,8%) и СРК у 7 (12,28%) пациентов, госпитализированных в связи с пограничными психическими расстройствами.

Основные положения диссертации могут быть использованы в клиникодиагностическом и терапевтическом процессах в учреждениях практического здравоохранения, в образовательных программах для специалистов (гастроэнтерологов, терапевтов, психиатров) и для пациентов с гастроинтестинальными заболеваниями, посещающих «Школы здоровья».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и синдромом раздраженного кишечника, ассоциированными с невротическими и аффективными расстройствами, полиморфизм и динамика психопатологических расстройств сопряжены с фазами и стадиями течения ЯБ ДПК и характером клинико-функциональных нарушений толстой кишки при СРК.

2. Трудности дифференциально-диагностической оценки абдоминального синдрома и первичного выявления ЯБ ДПК и СРК, ассоциированных с пограничными психическими расстройствами, обусловлены многообразием гастроинтестинальных, внегастроинтестинальных и психопатологических проявлений.

3. Условия формирования коморбидной гастроинтестинальной и психической патологии определяются взаимодействием конституциональнонаследственных, клинических, психосоциальных факторов и личностных особенностей пациентов.

4. Разработанная в рамках интегративного подхода стратегия лечения ЯБ ДПК и СРК, ассоциированных с пограничными психическими расстройствами, предусматривает включение в схему комплексной медикаментозной терапии, наряду с соматотропной, психофармакотерапии, при профессиональном взаимодействии специалистов терапевтического и психиатрического профиля.

Внедрение результатов в практику. Разработанный интегративный подход к диагностике невротических и аффективных расстройств у больных ЯБ ДПК и СРК, к комплексной терапии коморбидной патологии используется в образовательной, научной и клинической деятельностина кафедре поликлинической терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, отделении пограничных состояний ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН. Результаты исследования внедрены в практическую работу МЛПМУ «Поликлиника № 10» г. Томска.

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены в докладах на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005); Юби-

лейных Чтениях, посвященных 110-летию со дня рождения академика АМН СССР Д.Д. Яблокова «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» (Томск, 2006); Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2006, 2007); XIII Научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию О.В. Кербикова (Томск, 2007); научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2007,

2008); постерной сессии 16-th European Congress of Psychiatry «Pathways to Integrative Care» (France, Nice, 2008); XIV World Congress of Psychiatry (Prague, Czech Republic, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск,

2009); постерных сессиях Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 2006, 2007, 2008, 2010); региональной конференции «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010); Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург,

2010); Международном конгрессе «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011); XV Научной отчетной сессии, посвященной 30-летию НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2011); проблемной комиссии ГБОУ ВПО КрасГМУ Миндравсоцразвития России (Красноярск, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 33 научные работы, из них 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 3 работы в изданиях на английском языке, в том числе в зарубежном рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного текста и содержит введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 302 источника литературы, из них 157 на русском и 145 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 12 рисунками и двумя клиническими примерами.

Личный вклад автора. Анализ литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, обследование пациентов и динамическое наблюдение за больными, разработка этапов работы и их выполнение, статистическая обработка полученных данных, написание глав диссертации проведены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (ректор - академик РАМН, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.В. Новицкий) и на базе отделения пограничных состояний ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН (директор — академик РАМН, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.Я. Семке).

Работа является фрагментом исследований, проводимых в соответствии с комплексной темой НИР ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН «Стрессоустойчивость и дезадаптация при непсихотических психических расстройствах» (Гос. per. № 01200954082).

В соответствии с поставленными задачами в исследование были включены 140 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст - 46,4±10,4 года), находившиеся на стационарном лечении в отделении пограничных состояний

7

ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН. Выборку составили 43 мужчины (42,4±10,3 года) и 97 женщин (48,2±9,4 года) с ранее установленными диагнозами ЯБ ДПК и СРК, прошедшие предварительное, подтвержденное документально, обследование в специализированных гастроэнтерологических отделениях ЖГУ г. Томска, или с впервые выявленными ЯБ ДПК и СРК в период пребывания больных в отделении пограничных состояний, верифицированными дополнительными клиникоинструментальными методами диагностики. Основанием для включения в исследование пациентов с гастроинтестинальными заболеваниями, относящимися к различным классификационным нозологическим рубрикам (К 26, К 58), являлось наличие ярко выраженного психосоматического компонента с многообразием психопатологических внегастральных и внекишечных проявлений.

От каждого пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. В зависимости от выявленной гастроинтестинальной патологии все больные были разделены на две группы.

Первую группу составили 83 пациента (средний возраст 45,5±8,4 года), из них 29 мужчин (43,3±8,1 года) и 54 женщины (46,9±8,2 года) с диагнозом ЯБ ДПК, соответствующим МКБ-10 (Класс XI - Болезни органов пищеварения, К 26). Диагностика ЯБ ДПК проводилась в соответствии с рекомендациями Международного консенсуса по хеликобактериозу (Maastricht III, 2005), принятыми стандартами по диагностике и лечению ЯБ ДПК [Калинин A.B., Хазанов

А.И., 2007; Клинические рекомендации под. ред. В.Т. Ивашкина, 2009].

Вторую группу составили 57 больных (средний возраст 43,6±10,8 года), из них 14 мужчин (37,4±11,7 года) и 43 женщины (46,6±10,1 года) с диагнозом СРК, относящимся по МКБ-10 к классу XI- Болезни органов пищеварения (К 58).

Диагноз СРК «Irritable bowel syndrome» (IBS) верифицировался в соответствии с Римскими критериями III (2006) как диагноз «исключения» и клинической классификацией в зависимости от кишечных проявлений: СРК с запором — IBS with constipation (IBS-C); СРК с диареей - IBS with diarrhea (IBS-D); СРК смешанный - IBS mixed (IBS-M); СРК неспецифичный - unsubtyped IBS. Критерии диагностики СРК включали изменения частоты дефекации и формы стула в соответствии с Бристольской шкалой формы кала [Drossman D.A., 2006].

Критерии включения: больные в возрасте от 18 до 60 лет с подтвержденным диагнозом ЯБ ДПК и пациенты с диагнозом СРК.

Критерии исключения: лица старше 60 лет; ЯБ ДПК с осложненным течением (кровотечение, перфорация, малигнизация язвенного дефекта, пилородуо-денальный стеноз); наличие симптомов «тревоги» (немотивированная потеря массы тела; «ночная» симптоматика; постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом; начало в пожилом возрасте; рак толстой кишки у родственников; лихорадка; гепато- и спленомегалия; изменения в лабораторных анализах; неспецифический язвенный колит, болезнь Крона; паразитарные заболевания; инфекционные заболевания органов пищеварения; спаечный процесс в брюшной полости; атеросклероз мезентериальных сосудов; злокачественные новообразования); психотические психические расстройства.

Методы исследования соматического состояния больных: клинико-физикальный, лабораторный, клинико-инструментальный с проведением эндо-

скопической диагностики, методы ультразвуковой диагностики органов пищеварения, рентгенологические методы исследования (по показаниям).

Диагноз ЯБ ДПК основывался на данных клинических методов исследования, результатов фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) с биопсией слизистой оболочки, исследования биоптатов на Helicobacter pylori (Нр), анализа кала на скрытую кровь. Оценка фазы течения и клинико-морфологического субстрата проводилась по результатам ФГДС [Циммерман Я.С., 2008]. Диагноз СРК верифицировался как диагноз «исключения» [Drossman D.A., 2006].

Комплекс необходимых клинико-лабораторных методов исследования был выполнен в клинической и биохимической лабораториях ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН. Копрологическое исследование проводилось в Городской клиникобактериологической лаборатории.

ФГДС являлась обязательным методом исследования, выполнялась с диагностической целью и для контроля через 3-4 недели на фоне проводимой терапии с помощью эндоскопа фирмы «Olympus» MT-11 (Япония) в отделении эндоскопической диагностики МКЛПМУ «Городская больница № 3». Диагностика Нр осуществлялась с помощью гистологического метода и уреазного теста.

Фиброколоноскопия (ФКС) - обязательный инструментальный метод обследования больных с функциональными заболеваниями толстой кишки. Для верификации СРК, а также исключения органической патологии использовался колоноскоп Fujinon EC-450ZW5-M/L фирмы «Fujinon »(Япония).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки проводилось на аппарате «Aloka SSD-5500» (Япония) в кабинете УЗ-диагностики ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН и было выполнено всем 140 пациентам.

Методы исследования психического состояния больных ЯБ ДПК и СРК включали клинико-психопатологический с использованием психометрических оценочных шкал, экспериментально-психологический, клинико-динамический. Верификация диагноза психического расстройства осуществлялась врачами-психиатрами в соответствии с МКБ-10.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии - Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983) использовалась для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги.

Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale; HDRS) применялась для количественной оценки выраженности и динамики депрессии.

Шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale; HARS) предназначалась для оценки интенсивности тревожных расстройств, тяжести заболевания до начала терапии, эффективности лечения.

Исследование вегетативной нервной системы проводилось с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» (Вейн А. М., 2000).

Экспериментально-психологическое исследование выполнялось с помощью стандартизированного Миннесотского многофакторного личностного опросника

- Minnesota Multiphasic Personality Inventoiy (MMPI) (ред. Березин Ф.Б. и соавт., 1976).

Статистически анализ материала осуществлялся с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0), SPSS 12.0. Гипотезу нор-

мальности распределения проверяли с использованием критерия Shapiro-Wilk’s. Межгрупповые сравнения оценивали с помощью непараметрического критерия Mann-Whitney. При условии нормальности распределения и равенства дисперсий сравнение признаков проводили по t-критерию Стьюдента; сравнение в зависимости от типа распределения — с помощью непараметрических критериев Kruskal-Wallis и U-критерию Манна-Уитни. Для сравнения групп по качественному признаку использовали таблицы сопряженности, критерии Фишера и Пирсона (%2) с поправкой Иейтса, корреляционный анализ (непараметрический метод Спирмена). Количественные данные представлены в виде среднего арифметического M±SD, где М- среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение; Во всех процедурах критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-эндоскопическая характеристика больных ЯБ ДПК, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами

По данным клинико-эндоскопического исследования, ЯБ ДПК была выявлена у 83 пациентов, госпитализированных в отделение пограничных состояний с невротическими и аффективными расстройствами, в том числе у 42 больных (50,6%) в фазе обострения (рецидива) и у 41 (49,4%) - в фазе ремиссии (табл. 1).

Таблица 1

Стадии течения язвенного процесса у больных ЯБ ДПК в зависимости от пола

Стадии течения язвенного процесса в зависимости от фазы обострения и ремиссии ЯБ ДПК Мужчины п=29 Женщины п=54 Общая группа п=83 Р

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Фаза обострения (рецидива) и затухающего обострения 13 (44,83) 29 (53,70) 42 (50,60) 0,0008

«Свежий» язвенный дефект слизистой оболочки 3 (10,34) 15* (27,78) . 18 (21,70) 0,0005

Хроническое рецидивирующее течение на фоне рубцовой деформации ЛДПК 5 (17,24) 7 (12,96) 12 (14,45) 0,062

Стадия рубцующейся язвы и рубцовая деформация луковицы ДПК 5 (17,24) 7 (12,96) 12 (14,45) 0,062

Фаза ремиссии ЯБДПК 16 (55,17) 25 (46,30) 41 (49,40) 0,052

Послеязвенкая рубцовая деформация луковицы ДПК 3 (10,34) 13 (24,07) 16 (19,30) 0,008

Клинико-анатомическая ремиссия 13*« (44,83) 12 (22,22) 25*** (30,10) 0,063

Примечание. * р=0,031; »* р=0,0029; *** р=0,049. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода сравнения долей (2-преобразование Фишера) и ^-критерия К. Пирсона. Разница между ожидаемой и фактической частотой признака исследовалась с помощью метода -/■ ЛДПК - луковица ДПК.

В соответствии с характеристикой морфологического субстрата в фазе обострения ЯБ ДПК отмечалась гиперемия слизистой оболочки со значительно выраженным диффузным отеком, с участками подслизистых геморрагий и наличием очаговых дефектов на стадиях развития язвенного процесса. У 18 пациентов (21,68%) определялась активная стадия развития язвы - «свежий» язвенный дефект слизистой оболочки; у 12 (14,46%) — рецидив или обострение на стадии рубцующейся язвы и рубцовой деформации луковицы ДПК; у 12 (14,46%) — обо-

стрение на стадии рубцующейся язвы, протекающее на фоне хронического рецидивирующего течения и наличия рубцовой деформации луковицы ДПК.

ЯБ ДПК в фазе обострения (рецидива) и неполной клинической ремиссии у женщин встречалась чаще, чем у мужчин (р=0,0008), и более часто проявлялась «свежим» язвенным дефектом (р=0,031). ЯБ ДПК с частыми периодами обострения и хроническим рецидивирующим течением, а также на стадии рубцевания на фоне рубцовой деформации луковицы ДПК была более характерна для мужчин.

У 41 больного (49,4%) на момент обследования ЯБ ДПК выявлялась в фазе ремиссии, что характеризовалось отсутствием морфологических признаков обострения. У 16 из них (19,28%) наблюдалась послеязвенная рубцовая деформация луковицы ДПК, у 25 (30,12%) - картина полной клинико-анатомической ремиссии.

Причиной госпитализации больных в отделение пограничных состояний независимо от фазы течения язвенного процесса (обострения, затухающего обострения, ремиссии) были клинические проявления депрессии, тревоги, астении, ипохондрии и другие психические расстройства, доминирующие в состоянии больных ЯБ ДПК. По данным нашего исследования, у 43 больных, поступивших в психиатрический стационар, ЯБ ДПК была диагностирована впервые при обследовании в отделении пограничных состояний.

Клинико-функциональная характеристика больных СРК, ассоциированного с непсихотическими психическими расстройствами

Диагноз СРК в соответствии с Римскими критериями III был установлен у 57 больных с невротическими и аффективными расстройствами. СРК относится к группе функциональных заболеваний толстой кишки. До настоящего времени современными методами диагностики не удается обнаружить морфологический субстрат болезни. Ряд работ посвящен изучению морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) у больных с СРК, несмотря на отсутствие биологического маркера [Полуэктова Е.А., 2002; Шумкова Э.Н., Шумков Ю.П., 2004; Комаров Ф.И. и соавт., 2006; Осадчук А. М. и соавт., 2008].

Среди обследованных пациентов с СРК были диагностированы варианты кишечных проявлений: СРК с запором (ШБ-С) - у 17 (29,82%); СРК с диареей (ЮБ-О) - у 27 (47,37%); СРК смешанный (ШБ-М) - у 13 больных (22,81%). При разделении по полу выявлены значимые различия в группах (р=0,00019). В группе женщин СРК с диареей встречался в 48,84%, в группе мужчин - в 42,86%. СРК с запором в группе мужчин выявлен в 35,71% случаев, в группе женщин - в 27,91%; СРК смешанный у женщин встречался в 23,26%, у мужчин - в 21,43% случаев.

Во всех случаях органическая патология СОТК отсутствовала, а обнаруженные при проведении ФКС визуальные особенности слизистой были описаны как неспецифические проявления, что согласуется с данными литературы. Были выявлены следующие особенности рельефа СОТК: у 24 больных СРК (42,1%) СОТК была блестящей, отмечалась отечность слизистой и гаустр; у 20 пациентов (35,1%) СОТК была без особенностей или имелось незначительное усиление сосудистого рисунка; у 13 пациентов (22,8%) наблюдалось истончение СОТК, сглаженность гаустр, визуализировались сосуды подслизистого слоя.

По данным нашего исследования, у 7 пациентов (12,28%), поступивших в психиатрический стационар, СРК был верифицирован впервые. Трудности ди-

11

агностики СРК у больных с невротическими и аффективными расстройствами были обусловлены выраженными вегетативными дисфункциями, личностными особенностями пациентов и стойкими признаками психической дезадаптации.

Гастроинтестинальные и внегастроинтестинапъные симптомы у больных

ЯБДПК и СРК с невротическими и аффективными расстройствами

В центре клинической картины ЯБ ДПК и СРК находится боль. Субъективное восприятие болевых ощущений зависит от личностных особенностей больных и психопатологических проявлений [Баранская Е.К., 2005; Белхушет С., По-луэктова Е.А., Ивашкин В.Т., 2005; Садовникова И.И., 2009; Camilleri М., 2008].

Наличие ряда общих клинических симптомов (абдоминалгии, изжога, диспепсия) у больных ЯБ ДПК или СРК на фоне психических расстройств, наслаивающихся на симптомы ЯБ ДПК или СРК, изменяли клиническую симптоматику, затрудняя первичную дифференциальную диагностику собственно ЯБ ДПК и СРК. Проведен сравнительный анализ характерных клинических симптомов, а также внегастральных и внекишечных проявлений, наблюдаемых у больных ЯБ ДПК и СРК, ассоциированных с невротическими и аффективными расстройствами, подтвержденный статистически значимыми результатами.

Абдоминальная боль как обязательный компонент в клинической картине ЯБ ДПК и СРК имела широкий диапазон интенсивности от легкого дискомфорта до картины «острого живота», различную локализацию, часто не характерную для классического описания болезни.

При ЯБ ДПК у больных с невротическими и аффективными расстройствами превалировали малоинтенсивные (67,47%), значительно реже среднеинтенсивные (20,48%) абдоминалгии, локализованные не только в пилородуоденальной области (54,22%), но и в правой/левой половине (19,28%) или по всему животу (14,46%), имеющие мигрирующий, неопределенный характер (22,89%), имитирующие кишечную симптоматику, как при СРК. В 24,1% случаев больные отрицали наличие абдоминальной боли либо жаловались на ощущение дискомфорта.

Пациенты с СРК отличались образным описанием болевых ощущений, характеризовали абдоминалгии преимущественно как интенсивные (45,61%) и среднеинтенсивные (47,37%) и значительно реже как малоинтенсивные (7,02%), в 78,95% случаев — рецидивирующие. Множество субъективных ощущений различной локализации, нарушение консистенции и формы кала, нарушение частоты дефекаций, многообразные диспепсические симптомы не соответствовали данным физикального, лабораторного и эндоскопического исследования, но являлись причиной фиксации на своем состоянии и признания себя тяжелобольным (43,86%).

Трудности дифференциально-диагностической оценки абдоминального синдрома и первичного выявления ЯБ ДПК и СРК, ассоциированных с пограничными психическими расстройствами, обусловлены многообразием гастроинтестинальных проявлений: вздутие живота и метеоризм (33,73% и 82,46% соответственно; р=0,002), нарушение консистенции и формы кала (27,71% и 100%; р=0,00001), нарушение частоты дефекаций (48,19% и 77,2%; р=0,038), чередование запоров и поносов (7,23% и 22,81%; р=0,022), дисфагии (15,66% и 10,52%; р=0,023), отрыжка (12,05% и 28,07%; р=0,049), ощущение быстрого насыщения (15,66% и 43,86%; р=0,006), неприятный привкус во рту (14,46% и

12

29,82%; р=0,047); внегастральных и внекишечных проявлений: ощущение кома в горле (18,07% и 47,37%; р=0,012), кардиалгии (32,53% и 29,82%; р=0,026), учащенное сердцебиение (19,28% и 40,35%; р=0,043), респираторные нарушения (15,66% и 26,32%; р=0,575), кожные парестезии в конечностях (27,71% и 24,56%; р=0,019), дизурические нарушения (6,02% и 19,3%; р=0,032), миалгии, артралгии (20,48% и 17,57%; р=0,033), предменструальное напряжение у женщин (15,66% и 35,09%; р=0,039), цефалгии (56,63% и 49,12%; р=0,002), головокружение (21,69 и 19,3%; р=0,035); ощущение внутренней дрожи (21,69% и 19,3%; р=0,035); психических и психологических проявлений: инсомнии (89,15% и 82,46%; р=0,001), раздражительность (75,9% и 77,19%; р=0,046), эмоциональная неустойчивость (60,24% и 52,63 р=0,029), сниженное, подавленное настроение (54,22% и 49,12%; р=0,003), утрата интересов (22,89% и 21,05%; р=0,036), тревога (39,76% и 40,35%; р=0,021), слезливость (14,46% и 26,32; р=0,153), страх смерти (14,46% и 22,81%; р=0,292), снижение работоспособности (74,7% и 87,72%; р=0,531), канцерофобии, кардиофобии (18,07% и 47,37%; р=0,012), неудовлетворенность состоянием здоровья (43,37% и 77,19%; р=0,041), признание себя тяжелобольным соматически (18,07% и 43,86%; р=0,014), отрицание психического расстройства (40,96% и 42,1%; р=0,032), стихание абдоминалгий и других симптомов на фоне психотропной терапии (96,39% и 96,49%; р=0,003).

Жалобы пациентов на имеющиеся расстройства зачастую не соответствовали тяжести клинической картины, многообразие и неспецифичность симптомов затрудняли распознавание не только ЯБ ДПК и СРК, но и психических расстройств (тревоги, фобий, депрессии, астении, ипохондрии) при обращении в общемедицинские ЛПУ.

Структура непсихотических психических расстройству больных с гастроинтестинальными заболеваниями: анализ взаимосвязи

Результаты клинико-психопатологического исследования показали высокую сочетаемость ЯБ ДПК и СРК с полиморфной психопатологической симптоматикой, относящейся к различным нозологическим рубрикам психических расстройств (рисунок). Среди 140 пациентов с гастроинтестинальной патологией были выявлены у 68 (48,57%) - Невротические, связанные со стрессом и со-матоформные расстройства (F4): тревожно-фобические расстройства (F40-41), реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43), диссоциативное расстройство (F44), соматоформные расстройства (F45); у 44 (31,43%) - Аффективные расстройства (F3): депрессивный эпизод различной степени тяжести (F32), рекуррентное депрессивное расстройство (F33), дистимия (F34); у 28 (20%) - Невротические расстройства (F4), коморбидные органическому астеническому расстройству (ОАР; F06.6) - сочетание двух нозологических рубрик.

В группе больных ЯБ ДПК невротические расстройства были диагностированы у 35 (42,17% из 83), в группе с СРК - у 33 (57,89% из 57) (р=0,042).

Аффективные расстройства в 34,94% (29) были выявлены при ЯБ ДПК и в 26,32% (15) при СРК (р=0,031). Невротические, коморбидные ОАР, встречались в 22,89% (19) при ЯБ ДПК и в 15,79% (9) при СРК (р=0,019) преимущественно у лиц старшей возрастной группы (51-60 лет). Личностные расстройства при ЯБ ДПК встречались в 6,02%, при СРК - в 5,26% в качестве коморбидной патоло-

13

гии с невротическими и аффективными расстройствами. Наиболее часто ветре-чающими в общей группе больных ЯБ ДПК и СРК были невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

F4 ~~] 57,89% (Р-0,042)

-

34,94% ■ , ; F3 ~_] 26,32% (pH),031)

-

22,89% 1 F4 F06 ] 15,79% (р “0,019)

Рисунок. Структура непсихотических психических расстройств у больных ЯБ ДПК и СРК

В группе мужчин гастроинтестинальная патология в 53,49% случаев ассоциировалась с невротическими расстройствами, в группе женщин в 34,02%- с аффективными расстройствами (р=0,001). Наибольший удельный вес составили невротические расстройства (40,53%) в группе женщин с СРК (р=0,019). Наибольший удельный вес аффективных расстройств - 25,3% случаев среди женщин с ЯБ ДПК (р=0,001).

В текущем психическом состоянии у больных ЯБ ДПК преобладали депрессивные расстройства (32,53%; р=0,033), у больных СРК — коморбидные сочетания тревожных и депрессивных расстройств (26,32%; р=0,044). Тревожный синдром чаще встречался при ЯБ ДПК, чем при СРК (20,48% и 12,28%; р=0,039). Астенические симптомы были более выраженными у пациентов с ЯБ ДПК (р=0,017), тогда как ипохондрическая (р=0,013) и истерическая симптоматика (р=0,0001) - у больных СРК.

Анализ психических расстройств у больных с ЯБ ДПК и СРК позволил установить, что структура расстройств определялась как полом и возрастом пациентов, так и особенностями гастроинтестинальной патологии.

Клинические особенности течения ЯБ ДПК у пациентов

с невротическими и аффективными расстройствами в зависимости от фазы и стадии развития язвенного процесса

Изучение условий формирования ЯБ ДПК и пограничных психических расстройств осуществлялось по данным анализа клинико-морфологических изменений гастродуоденальной слизистой оболочки и психопатологической симптоматики с использованием многофакторного анализа. Были установлены взаимосвязи, позволившие обобщить особенности течения ЯБ ДПК у пациентов с невротическими и аффективными расстройствами в зависимости от фазы и стадии развития язвы и структуры психических расстройств (табл. 2).

В группе больных ЯБ ДПК в фазе обострения со «свежим» язвенным дефектом слизистой оболочки в 8 случаях (44,44%) психическое состояние определялось невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, которые были представлены преимущественно расстройствами адаптации с ведущей депрессивной симптоматикой (реакции на тяжелый стресс в виде кратковременной или пролонгированной депрессивной реакции, смешанная тревожная и депрессивная реакция). У 7 пациентов (38,89%) психическое состояние

14

характеризовалось аффективными расстройствами, обострение протекало на фоне ведущего депрессивного синдрома в рамках депрессивного эпизода, рекуррентного депрессивного расстройства, дистимии (р=0,03).

Таблица 2

Взаимосвязь психических расстройств и клинико-морфологических

проявлений в зависимости от фазы и стадии течения язвенной болезни

Психические расстройства, класс V, МКБ-10 Фазы течения ЯБ ДПК Р

Фаза обострения (рецидива) и затухающего обострения ЯБ ДПК (п=42) Фаза ремиссии ЯБ ДПК (п=41)

«Свежий» язвенный дефект слизистой оболочки (п=18) Обострение (рецидив) ЯБ, хроническое рецидивирующее течение на фоне рубцовой деформации луковицыДПК (п=12) Стадия рубцующейся язвы и рубцовая деформация луковицы ДПК Сп=12) После- язвенная рубцовая деформация луковицы ДПК (п=16) Клинико- анатоми- ческая ремиссия (п=25)

Невротические, расстройства 8 (44,44%) 4 (33,33%) 5 (41,67%) 6 (37,5%) 12 (48%) 0,048

Аффективные расстройства 7 (38,89%) 8 (66,67%) 2 (16,66%) 5 (31,25%) 7 (28%) 0,050

Невротические расстройства, ко-морбидные ОАР 3 (16,67%) 0 (0%) 5 (41,67%) 5 (31,25%) 6 (24%) 0,367

Примечание: % 1,02; <1Г-8; р=0,00200. ОАР — органическое астеническое расстройство.

У 12 больных с хроническим рецидивирующим течением ЯБ ДГЖ в фазе обострения в 66,67% выявлялись аффективные расстройства и в 33,3% -невротические расстройства (р=0,034). Длительный период обострения и продолжительная стадия затухающего обострения преимущественно наблюдались у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, и реже

- ипохондрическим расстройством. Обнаруженные закономерности отражают условия формирования хронического рецидивирующего течения ЯБ ДПК, взаимосвязанного с рекуррентным депрессивным расстройством.

У пациентов с ЯБ ДПК в фазе обострения со «свежим» язвенным дефектом и обострения на фоне рецидивирующего течения отмечалось преобладание в психическом статусе на момент госпитализации депрессивной симптоматики (в рамках реакций адаптации или аффективных расстройств), ассоциированной с абдоминалгиями. Болевой синдром характеризовался чаще незначительной, реже умеренной интенсивностью, соответствующей суточным ритмам и выраженности депрессии с утяжелением в утренние часы. Характер восприятия абдоминальной боли определялся личностными особенностями больных и степенью тревоги. Абдоминалгии сопровождались ощущениями тяжести, дискомфорта, вздутия живота, урчания, тошноты, запорами, изжогой. У части пациентов абдоминалгии соответствовали типичному описанию, но плохо купировались приемом антацидов. Больные предъявляли жалобы на подавленное настроение, выраженную слабость, снижение интереса к происходящему, отсутствие сил,

энергии, повышенную утомляемость, раздражительность, цефалгии, инсомнию.

У 12 больных Ж ДПК на стадии рубцующейся язвы, сочетающейся с рубцовой деформацией луковицы ДПК, при длительном течении ЯБ в равных соотношениях в 41,67% случаев выявлялись невротические расстройства (расстройства адаптации и тревожно-фобические расстройства) и невротические расстройства, коморбидные О АР (р=0,316), реже - аффективные расстройства. Психическое состояние больных характеризовалось тревожно-депрессивной, астенической, астено-депрессивной, астено-дистимической, астено-ипохондрической симптоматикой.

В фазе ремиссии у 16 больных ЯБ ДПК с рубцовой деформацией луковицы ДПК без признаков обострения в 37,5% случаев выявлялись невротические расстройства, в 31,25% - аффективные расстройства и невротические, коморбидные ОАР (р=0,794). При стойкой клинико-анатомической ремиссии у 48% из 25 пациентов с ЯБ ДПК наиболее характерными и значимыми были невротические расстройства (р=0,0223). Тревожный и тревожно-депрессивный синдромы были ведущими в психическом состоянии больных ЯБ ДПК в фазе ремиссии (р=0,029).

По мере уменьшения признаков воспаления на стадии формирования рубца, а также у больных с послеязвенной рубцовой деформацией луковицы ДПК без признаков рецидива и у больных с клинико-анатомической ремиссией доминировали невротические расстройства: тревожно-фобические (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство); расстройства адаптации; диссоциативное расстройство, соматоформные расстройства с преобладанием тревожной, тревожно-депрессивной, тревожно-фобической, истерической симптоматики с ведущим тревожным синдромом. У больных с выраженным синдромом тревоги или тревожно-депрессивным синдромом ЯБ ДПК длительное время не диагностировалась и зачастую выявлялась в фазе послеязвенной рубцовой деформации луковицы ДПК лишь при дополнительном обследовании.

У пациентов, в психическом состоянии которых преобладали депрессивные расстройства, независимо от их нозологической принадлежности (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации) при ФГДС преимущественно выявлялся «свежий» язвенный дефект без классических проявлений язвенной болезни.

Наиболее характерным признаком для больных с сочетанием ЯБ ДПК и невротических расстройств являлась вегетативная лабильность. Наличие психопатологических расстройств сочеталось с изменчивостью локализации и ати-пичностью абдоминального синдрома, диспепсическими нарушениями с преобладанием диареи, вегетативными расстройствами сердечно-сосудистой и респираторной систем, ощущением кома в горле, дисфагии, кожными парестезиями.

В структуре невротических расстройств, ассоциированных с ЯБ ДПК, особое место занимает ипохондрическое расстройство, проявлявшееся у больных озабоченностью соматическим здоровьем и чрезмерной фиксацией на своем состоянии, чаще встречалось при рецидивирующем течении ЯБ ДПК на фоне рубцовых изменений луковицы ДПК. В клинической картине ипохондрического расстройства наблюдалась сенестопатическая, канцерофобическая, кардиофо-бическая симптоматика, сочетающаяся с абдоминалгиями.

Таким образом, у больных с невротическими и аффективными расстройствами фаза обострения ЯБ ДПК при наличии «свежего» язвенного дефекта проявлялась слабо выраженной симптоматикой, не характерной для язвенной болезни.

Клинические особенности СРКу пациентов с невротическими и аффективными расстройствами С целью изучения особенностей клинического течения вариантов СРК у больных с невротическими и аффективными расстройствами были проанализированы взаимосвязи кишечных проявлений при СРК и непсихотических психических расстройств. У больных СРК с диареей (IBS-D) и СРК смешанный (IBS-М) психическое состояние определялось преимущественно невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (р=0,006; р=0,031), тогда как при СРК с запором (IBS-С) - аффективными расстройствами (р=0,01). Невротические расстройства, коморбидные ОАР, встречались при всех кишечных вариантах СРК с увеличением случаев при IBS-D (табл. 3).

Таблица 3

Взаимосвязь психических расстройств с клиническими вариантами СРК

Психические расстройства (МКБ-10) Кишечные варианты СРК (Римские критерии 111) (п=57)

IBS-С, п=17 (СРК с запором) IBS-D, п=27 (СРК с диареей) ms-M,n=i3 (СРК смешан.) Р Межгрупп

Невротические расстройства 7 (41,18%) 18 (66,67%)* 8 (61,54%)* р 1-2=0,006 Р2-з=0,031

Аффективные (депрессивные) расстройства 8 (47,06%)* 4 (14,81%) 3 (23,08%) Pl-2—0,01

Невротические расстройства, коморбидные ОАР 2 (11,76%) 5 (18,52%) 2 (15,38%) Pi.2=0,073

Уровень значимости рС=0,029 pD=0,001 рМ=0,049

Примечание. * - значимые различия. ОАР — органическое астеническое расстройство.

В структуре невротических расстройств у больных СРК с запором (IBS-C) в большинстве случаев выявлялись реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации по типу депрессивных реакций (р<0,05). У больных СРК с диареей (IBS-D) чаще выявлялись соматоформные и тревожно-фобические расстройства (р<0,05). У пациентов с СРК смешанный (IBS-M) также преобладали невротические расстройства с ведущим синдромом тревоги (тревожно-фобические и соматоформные расстройства) и расстройства адаптации (р<0,05). Среди аффективных расстройств рекуррентное депрессивное расстройство чаще выявлялось у пациентов с СРК с запором (IBS-C) (р=0,039). СРК с диареей (IBS-D) ассоциировался с депрессивным эпизодом (р=0,033).

При СРК с запором (IBS-C), ассоциированном с аффективными расстройствами, у больных с ведущими депрессивным и дистимическим синдромами, а также у пациентов с невротическими расстройствами с ведущей депрессивной и ипохондрической симптоматикой (депрессивная реакция на тяжелый стресс, ипохондрическое расстройство) отмечались многодневные запоры, отсутствие позывов на дефекацию, монотонные однотипные с определенной локализацией абдоминалгии, сопровождающиеся вздутием живота, метеоризмом, ощущения неполного опорожнения кишечника, а также кардиалгии, цефалгии, парестезии, утрата интересов, подавленное настроение, чувство внутреннего напряжения.

Для больных СРК с диареей (IBS-D) с тревожно-фобическими расстройствами, реакциями на тяжелый стресс и расстройствами адаптации и ведущими тревожно-депрессивным и тревожным синдромами были характерны мигрирующие абдоминалгии высокой степени интенсивности, сопровождающиеся императивными позывами на дефекацию, многократным жидким или кашицеобразным стулом с наличием слизи, множественными соматовегетативными проявлениями, сердцебиением, потливостью, дизурическими нарушениями, страхом смерти.

У больных IBS-M, ассоциированном с невротическими расстройствами, психическое состояние отличалось полиморфизмом расстройств депрессивного и тревожно-депрессивного спектра, с выраженной истерической и вегетативной симптоматикой. Были свойственны такие симптомы, как метеоризм, чередование поносов и запоров, мигрирующие абдоминалгии с имитацией «острого живота», ощущение «леденящего» холода в животе, тревожное ожидание появления боли, страхи различного содержания, кардиальные, респираторные нарушения.

Психосоциальные и психологические факторы формирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и синдрома раздраженного кишечника, ассоциированных с невротическими и аффективными расстройствами

Патогенетическими условиями формирования социальной и психической дезадаптации с развитием невротических и аффективных расстройств у больных ЯБ ДПК и СРК являлись стрессорные факторы (психосоциальный стресс, обусловленный перенесенными психотравмирующими событиями) и психоэмоциональные переживания. Наибольший удельный вес по степени воздействия составили «выраженные» психотравмирующие события, значимые для 36,14% больных ЯБ ДПК и для 36,84% пациентов с СРК. События «экстремального» характера перенесли 21,69% и 35,09% больных соответственно, «умеренный» психосоциальный стресс - 32,53% и 17,54% соответственно.

Факторы производственного характера (потеря работы, увольнение, высокие психоэмоциональные нагрузки на рабочем месте, конфликт с начальником) были более значимыми для больных ЯБ ДПК, чем для пациентов с СРК (38,55% и 28,92%; р=0,046). Психогении, связанные с социально-бытовыми и межличностными проблемами, главными событиями жизни (утрата близкого, разлад в семье, развод, жертва насилия, низкий материальный доход) были актуальны для 56,14% больных СРК и 32,53% с ЯБ ДПК. Медицинские проблемы (тяжелое заболевание у близких родственников, у ребенка, бесплодие, тяжелые роды, сексуальная дисгармония были более значимы для пациентов с ЯБ ДПК (р=0,021).

Возраст на момент начала психического расстройства и возраст появления первых симптомов ЯБ ДПК составил 36,2±5,8 и 39,4±8,1 года (р=0,0033), при СРК- 37,6±11,4 и 40,6±11,5 (р=0,0325). При ЯБ ДПК психические, связанные со стрессом расстройства, выявлялись ранее установленного диагноза ЯБ, но по времени воздействия психосоциального стресса были сравнимы (7,18±4,90 года и 6,96±5,72 года; р=0,270). При СРК психические расстройства выявлялись на 4,5 года ранее при сравнении давности психического расстройства и продолжительности СРК (6,75±6,18 года и 2,5*2,1 года; р=0,0205). Возраст начала психического, связанного со стрессом расстройства совпадает или опережает возраст появ-

ления первых симптомов как при ЯБ ДПК, так и при СРК, что свидетельствует о возможном их развитии на фоне сформировавшейся психопатологии.

Отягощенность семейного анамнеза по гастроинтестинальным заболеваниям составила 38,6% при ЯБ ДПК и по СРК — 29,8% (р=0,003). Отягощенность семейного анамнеза по психическим заболеваниям, из них 29,2% у ближайших родственников, составила 46,98% при ЯБ ДПК и 35,1% при СРК (р=0,001). В 87,95% случаев при ЯБ и в 77,19% при СРК имели место деструктивные типы воспитания в детстве.

Анализ психосоциальных факторов, влияющих на развитие ЯБ ДПК и СРК, показал, что пациенты с расстройствами тревожно-депрессивного спектра относятся к группе с высоким риском первичного выявления заболеваний ЖКТ.

Так, по результатам корреляционного анализа условиями формирования ЯБ ДПК являлись отягощенный семейный анамнез по язвенной болезни (г=0,81); деструктивный тип воспитания в детстве (г=0,45); истерические, импульсивные и тревожные черты личности у женщин (г=0,57); психастенические черты у мужчин (г=0,62); высокий профессиональный статус (г=0,74); выраженность стресса (г=0,75); высокий уровень депрессии (г=0,73); возникновение или обострение язвенной болезни на фоне текущего депрессивного расстройства (г=0,65).

Развитие СРК детерминировано отягощенным анамнезом по заболеваниям кишечника (г=0,43); деструктивным типом воспитания в детстве (г=0,32); высоким уровнем образования (г=0,36); проживанием в городской среде (г=0,65); смешанным типом личности (г=0,35); интенсивностью абдоминалгий и высоким уровнем тревоги (г=0,43); отягощенностью анамнеза по психическим расстройствам (г=0,46); выраженностью психосоциального стресса (г=0,83), более ранним возрастом установления диагноза СРК по отношению к возрасту начала психического расстройства (г=0,71).

Интегративный подход к терапии и реабилитации больных

ЯБДПК и СРК с невротическими и аффективными расстройствами

Изучение условий формирования ЯБ ДПК и СРК, выявление соматической и психической составляющих гастроинтестинальных заболеваний позволяет не только верифицировать диагноз и оценить состояние больных, но и провести коррекцию отношения пациента к своему заболеванию, создать положительные установки на лечение и восстановление социального функционирования с обоснованием комплексной сомато- и психофармакотерапии пациентов с ЯБ ДПК и СРК, ассоциированных с непсихотическими психическими расстройствами.

Основной принцип построения алгоритма интегративной медицинской помощи заключался в использовании системного психосоматического подхода к изучению совокупности факторов риска (конституционально-биологических, клинических и социально-психологических) развития ЯБ ДПК и СРК, относящихся к мультифакторным заболеваниям.

С целью оптимизации комплексной реабилитации больных ЯБ ДПК и СРК, ассоциированных с невротическими и аффективными расстройствами, осуществлялось сотрудничество и взаимодействие специалистов (терапевта/ гастроэнтеролога, психиатра, психотерапевта, медицинского психолога), обеспечивающие раннюю диагностику гастроинтестинальных заболеваний, своевременное выяв-

19

ление расстройств тревожно-депрессивного спектра на этапах наблюдения больных от стационарного до амбулаторно-поликлинического.

Реализация комплексной программы реабилитации пациентов с ЯБ ДПК и СРК, ассоциированными с непсихотическими психическими расстройствами, предусматривает интеграцию на четырех уровнях: диагностическом, консультативном, терапевтическом (лечебно-профилактическом) и координационном.

Первый этап реабилитации — стационарный. Основная цель данного этапа заключалась в достижении максимального купирования психопатологических расстройств и восстановления социального функционирования пациентов с ЯБ ДПК и СРК, так как выраженность невротических и аффективных расстройств обусловливала показания для госпитализации больных в специализированный психиатрический стационар в отделение пограничных состояний.

В комплексной терапии пациентов с ЯБ ДПК и СРК, наряду с базисной со-матотропной терапией, использовались психотропные средства с различным механизмом действия. Психофармакотерапия включала антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики в дозах, адекватных степени тяжести психического расстройства. Были использованы антидепрессанты первого ряда: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); селективные стимуляторы обратного захвата серотонина; трициклические антидепрессанты. Результаты показали высокую эффективность СИОЗС: флуоксетин (прозак), сертралин (зо-лофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил) в связи с их выраженным антидепрессивным и противотревожным действием, в комплексе с нейролептиками (сонапакс, сульпирид (эглонил)). При выраженных депрессивных расстройствах назначался мелатонинергический антидепрессант нового поколения

- вальдоксан в дозе 25-50 мг/сут, был выявлен более значимый и стойкий эффект по сравнению с СИОЗС (р=0,001). Во всех случаях на фоне редукции симптомов депрессии и тревоги, начиная с 5-7 дня комплексной терапии, у больных наблюдалась положительная динамика соматического состояния: полностью купировались абдоминалгии, восстанавливались аппетит, сон, исчезали диспепсические и другие гастроинтестинальные и внегастроинтестинальные симптомы как при ЯБ Д1Ж (р=0,0075), так и при СРК (р=0,0002). Результаты показали высокую результативность комплексного лечения больных. Через 4-5 недель терапии при восстановлении социального и профессионального функционирования больных, наряду с положительной динамикой соматического состояния, в 76% случаев была достигнута полная редукция психопатологических симптомов и в 24% - значительное улучшение психического состояния пациентов. Наибольшая эффективность комплексной (соматотропной и психотропной) терапии отмечена в группе больных ЯБ ДПК и СРК с невротическими расстройствами (р=0,0022).

Второй этап реабилитации - амбулаторный. Цель данного этапа - сохранение и закрепление терапевтического эффекта медикаментозной и немедикаментозной терапии. После выписки из психиатрического стационара больные ЯБ ДПК и СРК нуждались в дальнейшем динамическом наблюдении и продолжении поддерживающей психотропной терапии в условиях общемедицинских учреждений под контролем терапевта/ гастроэнтеролога и психиатра.

выводы

1. Высокий уровень коморбидности ЯБ ДГЖ с пограничными психическими расстройствами подтверждается частотой первично выявленной патологии -51,8% от общего числа пациентов с язвенной болезнью, проходивших лечение в психиатрическом стационаре. Удельный вес впервые выявленных случаев СРК, ассоциированных с непсихотическими психическими расстройствами, составил 12,28%.

2. Клинико-психопатологический анализ свидетельствует о гетерогенности непсихотических психических расстройств у больных ЯБ ДГЖ и СРК, взаимосвязанной с особенностями гастроинтестинальной патологии. Структура психических расстройств при ЯБ ДПК и СРК представлена в 48,57% случаев невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, в 31,43%

- аффективными расстройствами; в 20% - невротическими расстройствами, ко-морбидными с органическим астеническим расстройством. Выявлены различия по частоте невротических расстройств у больных ЯБ ДПК и СРК (42,1% и 57,89% соответственно) и аффективных расстройств (34,9% и 26,3% соответственно). Астенические расстройства чаще встречались при ЯБ ДПК, преимущественно у лиц в возрасте 51-60 лет. У мужчин гастроинтестинальная патология чаще была ассоциирована с невротическими расстройствами (в 53,49% случаев), у женщин

- с аффективными расстройствами (в 34,02%).

3. Особенностью ЯБ ДПК и СРК, ассоциированных с невротическими и аффективными расстройствами, является многообразие гастроинтестинальных, внегастроинтестинальных и психопатологических проявлений, таких как: дисфагии, отрыжка, ощущение быстрого насыщения, неприятный привкус во рту, вздутие живота и метеоризм, чередование запоров и поносов, ощущение кома в горле, кардиалгии, учащенное сердцебиение, респираторные нарушения, кожные парестезии, дизурические нарушения, цефалгии, инсомнии, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, сниженное, подавленное настроение, тревога, пароксизмы страха смерти, слабость, ощущение внутреннего напряжения, снижение работоспособности, алгии, неудовлетворенность состоянием здоровья, канцерофобии, кардиофобии, положительный эффект от приема психотропных препаратов.

4. Полиморфизм психопатологических расстройств взаимосвязан с фазами и стадиями течения ЯБ ДПК и характером клинико-функциональных нарушений толстой кишки при СРК.

Фаза обострения или рецидива ЯБ ДПК с эндоскопической картиной «свежего» язвенного дефекта слизистой оболочки и стадией рубцующейся язвы сопряжена с развитием у больных депрессивного состояния (в рамках депрессивного эпизода, реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации).

Хроническое рецидивирующее течение ЯБ ДПК с длительными периодами обострения и продолжительной стадией затухающего обострения взаимосвязано с рекуррентным депрессивным расстройством.

Фаза ремиссии на стадии формирования рубца или рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки и в большей степени на стадии анатомической ремиссии чаще наблюдалась у пациентов с невротическими расстрой-

ствами с преобладанием тревожной, тревожно-депрессивной, тревожно-фобической, тревожно-ипохондрической, истерофобической симптоматики.

Кишечные проявления при СРК с диареей (IBS-D) и при СРК смешанный (IBS-M) преимущественно взаимосвязаны с формированием невротических расстройств, кишечные проявления СРК с запором (IBS-C) сопряжены с аффективными (депрессивными) расстройствами.

5. Значимыми психогенными факторами для больных Ж ДНК являлись психоэмоциональные нагрузки на рабочем месте (38,55%) и семейные конфликты (32,53%). Формированию СРК предшествовали в 56,14% случаев перенесенные утраты близких, семейные конфликты, развод.

6. Условиями формирования ЯБ ДПК по результатам корреляционного анализа являлись отягощенный семейный анамнез по язвенной болезни; деструктивный тип воспитания в детстве; истерические, импульсивные и тревожные черты личности у женщин; психастенические черты личности у мужчин; высокий профессиональный статус; выраженность психосоциального стресса; высокий уровень депрессии; возникновение или обострение ЯБ ДПК на фоне текущего депрессивного расстройства.

Развитие СРК детерминировано отягощенным анамнезом по заболеваниям кишечника; деструктивным типом воспитания в детстве; высоким уровнем образования; проживанием в городской среде; смешанным типом личности; интенсивностью абдоминалгий и высоким уровнем тревоги; отягощенностью анамнеза по психическим расстройствами; выраженностью психосоциального стресса; более ранним возрастом установления диагноза СРК по отношению к возрасту начала психического расстройства.

7. Психофармакотерапия в схеме комплексного лечения больных ЯБ ДПК и СРК является патогенетически обоснованным подходом, обеспечивающим устранение психопатологических расстройств и положительный эффект терапии гастроинтестинальных заболеваний. Наряду с положительной динамикой соматического состояния, в 76% случаев достигнута редукция психопатологических симптомов и в 24% - значительное клиническое улучшение. Наибольшая эффективность комплексной терапии и реабилитации отмечена в группах больных ЯБ ДПК и СРК с невротическими расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с ЯБ ДПК и СРК, ассоциированными с непсихотическими психическими расстройствами, представляют собой особую группу диспансерного наблюдения. Пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами относятся к группам с высоким риском первичного выявления ЯБ ДПК и СРК, что требует проведения эндоскопического и других методов исследований.

2. В клинико-диагностическом комплексе обследования пациентов с коморбидной патологией необходимо учитывать выраженность и многообразие гастроинтестинальных, внегастроинтестинальных и психопатологических проявлений, затрудняющих, своевременную диагностику ЯБ ДПК и СРК.

3. В общемедицинской практике рекомендуется использование психодиагностических опросников (HADS, HDRS, HARS) для выявления ранних признаков социально-психологической дезадаптации и симптомов тревожно-депрессивного

спектра, и проведение при необходимости психиатрического консультирования больных ЯБ ДПК и СРК.

4. Предложенная стратегия лечения ЯБ ДПК и СРК заключается в комплексном подходе - включение в схему медикаментозного лечения, наряду с базисной соматотропной терапией, психофармакотерапии с использованием антидепрессантов, анксиолитиков, нейролептиков при профессиональном взаимодействии специалистов терапевтического и психиатрического профиля на стационарном и амбулаторном этапах.

5. Целесообразно расширение сети образовательных программ и повышение уровня знаний врачей терапевтов в области коморбидной гастроинтестинальной и психической патологии, проведение обучения пациентов с ЯБ ДПК и СРК в «Школах здоровья».

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Психосоматические проявления синдрома раздраженного кишечника / Н. П. Гарганеева, В. Ф. Лебедева, И. Г. Карташова, JI. П. Якутенок // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. -№ 1-2. - С. 29-30.

2. Психопатологические расстройства в клинической картине синдрома раздраженного кишечника / И. Г. Карташова, Н. П. Гарганеева, В. Я. Семке, В. Ф. Лебедева //1 Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: Сб. докл. - Новосибирск, «Авангард», 2005- С. 321-324.

3. Карташова, И. Г. Синдром раздраженной кишки в терапевтической и психиатрической практике / И. Г. Карташова, Н. П. Гарганеева, В. Я. Семке // Актуальные аспекты психосоматических исследований: Материалы науч.-практ. конф. с межд. участием / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - Томск: МГП«РАСКО», изд. «Радио и связь», 2005.-С. 72-78.

4. Психосоматические соотношения при язвенной болезни и синдроме раздраженного кишечника / Н. П. Гарганеева, В. Я. Семке, И. Г. Карташова, А. К. Костин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и проктологии. - 2005. - Том XV, № 5. - С. 124.

5. Psychosocial stress factors and psychopathological disorders in development and prognosis of somatic diseases: an integrative approach to diagnosis and treatment / N. P. Garganeeva V. Y. Semke, I. G. Kartashova//The journal of the association of European psychiatrists. - 2006. - P. 62.

6. Психосоматические аспекты синдрома раздраженного кишечника / И. Г. Карташова, Н. П. Гарганеева, В. Я. Семке, В. Ф. Лебедева // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005. - № 19. - С. 127-129.

7. Карташова, И. Г. Сравнительна оценка клинических вариантов синдрома раздраженного кишечника у больных с психопатологическими расстройствами невротического и аффективного спектра / И. Г. Карташова, Н. П. Гарганеева, В. Я. Семке // Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты: материалы научно-практ. конф. / под ред. В. Я. Семке. - Барнаул-Томск: Изд-во Алт. Ун-та, 2006. - С. 253-258.

8. Гарганеева, Н.П. Психосоциальные детерминанты формирования невротических и аффективных расстройств у больных язвенной болезнью / Н. П. Гарганеева, И. Г. Карташова// Сиб. мед. журнал. - 2006. - Том 21,№ 3. - С. 99-100.

9. Гарганеева, Н. П. Невротические и аффективные расстройства в клинике язвенной болезни / Н. П. Гарганеева, И. Г. Карташова, А. К. Костин // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы шестой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. с междунар. участием / Под ред. д.м.н., проф. Цуканова В. В., д.м.н., проф. Салминой А. Б. - Красноярск, 2006. - С. 85-93.

10. Гарганеева, Н. П. Невротические и аффективные расстройства - психосоматические составляющие язвенной болезни / Н. П. Гарганеева, И. Г. Карташова // Сиб. вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Том 41. - С. 71-75.

11. Карташова, И. Г. Полиморфизм психопатологических расстройств у больных язвенной болезнью в сочетании с функциональными заболеваниями кишечника / И. Г. Карташова, Н. П. Гарганеева, В. Я. Семке // Юбил. научная конф., посвящ. 175-летию со дня рожд. С.П. Боткина: Материалы / Под ред. акад. РАМН Б. В. Гайдара, ВМА им. С. М. Кирова. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. -С. 41-42.

12. Гарганеева, Н. П. Сравнительная клинико-эндоскопическая и клиникопсихопатологическая характеристика больных язвенной болезнью // Н. П. Гарганеева, И. Г. Карташова, В. Я. Семке // Сиб. вест, гепатол. и гастроэнтерол. - 2007.- № 21.- С.25-29.

13. Карташова, И. Г. Особенности лечения синдрома раздраженного кишечника в зависимости от выраженности психопатологических расстройств: поиск новых решений / И. Г. Карташова, Н. П. Г арганеева, В. Я. Семке // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы седьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. с междунар. участием / Под ред. д.м.н., проф. Цуканова В. В., д.м.н., проф. Салминой А. Б. - Красноярск, 2007. - С. 356-360.

14. Карташова, И. Г. Эффективность комплексного лечения язвенной болезни и функциональных заболеваний кишечника у больных с психическими расстройствами пограничного уровня / И. Г. Карташова, Н. П. Гарганеева // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Материалы XIII науч. отчет, сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - Томск: Изд. ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, 2007. - Вып. 13. - С. 50-52.

15. Полиморфизм психопатологических расстройств в соотношении с клиникоэндоскопической характеристикой течения язвенной болезни / Н. П. Гарганеева, И. Г. Карташова, В. Я. Семке, А. К. Костин // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. - 2007. - Том XVII, № 5.- Прил. - С. 138.

16. Опыт применения кортексина в терапии вегетативных дисфункций при гастроинтестинальных заболеваниях у больных с пограничными психическими расстройствами / И. Г. Карташова, В. Я. Семке, Н. П. Гарганеева, JL А. Попова, А. К. Костин // Сиб. вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 2 (45). - С. 102-107.

17. Гарганеева, Н. П. Психосоматический подход к терапии язвенной болезни / Н. П. Гарганеева, И. Г. Карташова//Гастроэнтерология С-Петербурга. -2007. -№ 1-2. - С. 26.

18. Kartashova I. G. Stress and psychosocial determinants of formation of neurotic and affective disorders in patients with peptic ulcer /1. G. Kartashova, N. P. Garganeyeva, V. Ya. Semke // The journal of the association of European psychiatrists.- 2008.-V.23, Supp. 2.-P. 380-381.

19. Карташова, И. Г. Психосоматические соотношения в клинике гастроинтестинальных заболеваний / И. Г. Карташова // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Том XVIII, № 5. - Прил. - С. 156.

20. Kartashova I. G. Irritable bowel syndrome: general psychosomatic problem in therapeutic and psychiatric practice /1. G. Kartashova, N. P. Garganeyeva, V. Ya. Semke // Journal of Czech and Slovak psychiatry. - 2008. - Vol. 104. - Supp. 2. - P. 1350.

21. Гарганеева, H. П. «Маски» депрессии при гастроинтестинальных заболеваниях / Н. П. Гарганеева, И. Г. Карташова, В. Я. Семке // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2008. - № 22. - С. 25-28.

22. Карташова, И. Г. Психосоматические соотношения при гастроинтестинальных заболеваниях в практике врача терапевта / И. Г. Карташова // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. — Том 7, № 3. — С. 43—48.

23. Гарганеева, Н. П. Тревожные и депрессивные расстройства у пациентов с гастроинтестинальными заболеваниями / Н. П. Г арганеева, И. Г. Карташова // Психосоматическая медицина - 2009: Сб. материал. IV Междунар. конг. - СПб.: Человек, 2009.-С. 58-59.

24. Карташова, И. Г. Психопатологические синдромы у больных с язвенной болезнью с невротическими и аффективными расстройствами / И. Г. Карташова // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2009. -№ 23. - С. 125-126.

25. Карташова, И. Г. Гастроинтестинальные заболевания в терапевтической и психиатрической практике: интегративный подход к диагностике и лечению / И. Г. Карташова, Н. П. Гарганеева, В. Я. Семке // Психические расстройства в общеврачебной практике: тез. докл. научно-практ. конф. с междунар. участием / под ред. В. Я. Семке, А. П. Агаркова. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С. 96-98.

26. Гарганеева, Н. П. Язвенная болезнь у пациентов с невротическими и аффективными расстройствами: коморбидность, клинико-эндоскопические и психопатологические особенности, подходы к терапии / Н. П. Гарганеева, И. Г. Карташова,

В. Я. Семке // Терапевтический архив. - 2009. - Том 81, № 11.-С.44-48.

27. Карташова, И. Г. Психосоциальные предикторы в развитии гастроинтестинальных заболеваний у больных с пограничными психическими расстройствами / И. Г. Карташова // Рос. журн. гастроэнт., гепатологии, колонопроктологии.-2010. - Том XX, № 36. -С. 132.

28. Гарганеева, Н. П, Проблемы ранней диагностики язвенной болезни у пациентов с невротическими и аффективными расстройствами / Н. П. Гарганеева, И. Г. Карташова // Сиб. вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2010. - № 24. - С. 34-37.

29. Kartashova I. G. Anxiety and depressive disorders in patients with gastrointestinal diseases /1. G. Kartashova, N. P. Garganeyeva, V. Ya. Semke // Traditions and Innovations in Psychiatry. - St. Petersburg: The V. M. Bekhterev Inst., 2010. - P. 369-370.

30. Карташова, И. Г. Психосоциальные факторы формирования непсихотических психических расстройств у больных с гастроинтестинальными заболеваниями / И.Г. Карташова, Н. П. Гарганеева, В. Я. Семке // Сиб. вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 4 (61). - С. 63-67.

31. Карташова, И. Г. Клинико-психопатологические и личностные особенности больных с гастроинтестинальными заболеваниями в аспекте биопсихосоциалыюго единства / И. Г. Карташова, Н. П. Гарганеева, В. Я. Семке // Ученые записки. - 2010.

- Том XVII, № 2. - С. 85-86.

32. Гарганеева, Н. П. Прогнозирование язвенной болезни у пациентов с невротическими и аффективными расстройствами: клинические и половые различия /

Н. П. Гарганеева, В. Я Семке, И. Г. Карташова II Профилактическая и клиническая медицина.-2011.-Том П (39), №2. - С. 222-225.

33. Гарганеева, Н. П. Полиморфизм психопатологических расстройств в клинической картине язвенной болезни: вопросы коморбидности и диагностики / Н. П. Гарганеева, И. Г. Карташова, В. Я. Семке // Сибирский медицинский журнал. - 2011.

- Том 26, № 3, Выпуск 2. - С. 113—116.

Список условных сокращений

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОАР - органическое астеническое расстройство

СРК - синдром раздраженного кишечника

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФКС - фиброколоноскопия

ЯБ ДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Нр - Helicobacter pylori

IBS-C - Irritable bowel syndrome with constipation (СРК с запором)

IBS-D - Irritable bowel syndrome with diarrhea (СРК с поносом)

IBS-M - Irritable bowel syndrome mixed (СРК смешанный)

HADS — Hospital Anxiety and Dépression Scale (Госпитальная шкала тревоги и депрессии) HARS — Hamilton Anxiety Rating Scale (Шкала тревоги Гамильтона)

HDRS — Hamilton Dépréssion Rating Scale (Шкала депрессии Гамильтона)

Тираж 120. Заказ № 19. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40