Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль ранней комплексной реабилитации женщин с трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций в восстановлении репродуктивной функции
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Роль ранней комплексной реабилитации женщин с трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций в восстановлении репродуктивной функции
На правах рукописи
Гойгова Марета Саварбековна
РОЛЬ РАННЕЙ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН
С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ВОССТАНОВЛЕНИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
14.00.01 — акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону, 2009
003463631
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Олег Каземирович Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Александр Феликсович Михельсон
доктор медицинских наук, профессор Карина Юрьевна Сагамонова
Ведущая организация:
ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального государственного агентства высокотехнологичной медицинской помощи», г. Ростов-на-Дону
/9* ОЗ 2009 гола в ■/У
Защита состоится «/ » ^ -Э_ 2009 года в '' ' часов
заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Рост* ском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-1 Дону, пер. Нахичеванский, 29).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Росл ского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан « ^^ » 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доцент
В. А. Шовкун
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Бесплодие является проблемой национального уровня, представляет перспективу депопуляции народа, тем более что убыль населения в России за последнее десятилетие соответствует 3,5 млн. человек (Т. Я. Пшеничникова, 1991; В. И. Кулаков, 1999; В. И. Кулаков, JI. В. Адамян, 2000). В 1997 году принята Стандартная программа ВОЗ, определяющая диапазон диагностических мероприятий по выявлению причины бесплодия. Приоритетными в структуре женского бесплодия считают трубно-перитонеальное, эндокринное бесплодие и их сочетанные формы. Трубно-перитонеальное бесплодие представляет наиболее многочисленную группу женщин с бесплодием (Э. И. Бакуридзе, 2003; А. С. Гаспаров и соавт., 1999; А. С. Гаспа-ров и соавт., 1997; JI. Н. Данилова и соавт., 2003; В. И. Кулаков, 1999; И. Б. Манухин и соавт., 1998; А. Г. Хомассуридзе и соавт., 1999; Н. И. Шевченко и соавт., 2003).
Исходя из этиопатологии трубно-перитонеального бесплодия: анатомо-функциональные нарушения маточных труб (К. В. Крас-нопольская и соавт., 2000), перенесенные ранее воспалительные заболевания женских половых органов (В. И. Кулаков и соавт., 2000, 2001, 2005; А. И. Мацуев, 1973; С. Н. Теплова, 2001; Д. В. Якубович, 1991; К. Persson et al., 1993; Y. Т. Van Duynhoven et al., 1998), операции на органах брюшной полости и малого таза (О. В. Азиев, 1998; В. И. Кулаков и соавт., 2000; Н. М. Побединский и соавт., 1992; Л. Н. Савельева и соавт., 1992; И. Ф. Юнда, 1990; J. Degueker et al., 1981; В. A. Mueller, 1992), внутриматочные манипуляции, осложнения после использования ВМС (В. И. Кулаков, 1999, 2005; В. П. Сметник, 1998; И. Б. Фролов, 1984; А. Г. Хомассуридзе, 1999; L. Bahamondes et al., 1994), нарушения гемодинамики внутренних половых органов с длительностью и активностью воспалительного процесса, перенесенные воспалительные процессы вследствие инфекции, передающейся половым путем (Т. Я. Пшеничникова, 1991; Т. Д. Селезнева, 1998; В. A. Mueller et al., 1992),
при гормонозависимой патологии гениталий, - строится тактика лечебных мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции.
Современными исследователями проведено множество исследований, направленных на оценку различных методов лечения, на восстановление репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии. Если считать патофизиологическим механизмом образования послеоперационных спаек механические, агрезивные и гуморальные факторы, то наиболее эффективным методом лечения ТПБ являются эндоскопические реконструктивные методики (Э. И. Бакуридзе, 1998; И. Б. Манухин, 1998; А. Ю. Данилов, 2001; В. И. Кулаков, 2003; Harry Reick, 2002; М. Antony, 2000; Н. Reich, 1987).
Эндоскопические реконструктивные технологии претендуют обеспечить высокую результативность в лечении инфертильности. Тем не менее причинами неэффективность в хирургическом лечении трубно-перитонеального бесплодия являются, во-первых, недооценка выраженности морфологических изменений маточных труб, во-вторых, игнорирование других сочетанных факторов (гормональных, иммунологических), усугубляющих ТПБ либо самостоятельно препятствующих наступлению беременности (С. В. Апресян, 2002, 2003; А. С. Гаспаров, 1997; Т. Я. Пшеничникова, 1991; М. Н. Шилова, 1997).
В настоящее время базовым принципом реабилитационной терапии по предотвращению образования спаек и реокклюзии маточных труб является восстановление функции труб в послеоперационном периоде (Н. Г. Балакшина и JI. И. Кох, 2001). Для этого в послеоперационном периоде рутинно проводится двухэтапная реабилитация больных после лапароскопической хирургической коррекции. Первый этап проводился в первые 10-14 дней, второй -через 1,5-2 месяца после операции и включал преформированные методы лечения. Отдаленные результаты прослежены в течение 5 лет. Беременность при этом наступила у 44% женщин.
Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвященные не только выбору оптимального метода использования физических факторов, вопрос о длительности и характере проведения реабилитационных мероприятий у женщин с ТПБ в послеоперационном периоде остается открытым.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности восстановления репродуктивной функции женщины после реконструктивно-пластических операций путем применения ранней комплексной реабилитации больных.
Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить частоту трубно-перитонеального бесплодия у жительниц Краснодарского края.
2. Выявить основные виды бактериального фактора у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
3. Определить гормональный статус у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
4. Разработать алгоритм ранней реабилитационной программы для восстановления репродуктивной функции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
5. Изучить эффективность реабилитационной программы с использованием антибиотиков, гормональной терапии, санаторно-курортных факторов в восстановлении репродуктивной функции.
6. Внедрить в практическое здравоохранение реабилитационный комплекс для восстановления репродуктивной функции при леченом трубно-перитонеальном бесплодии.
Научно-практическая значимость
• Впервые будет разработан алгоритм ранней реабилитации женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, после лапароскопического лечения.
• Впервые будет оценена эффективность восстановления репродуктивной функции женщины с трубно-перитонеальным бесплодием после проведения ранней реабилитации.
• Впервые будет оценена целесообразность лапароскопического лечения при трубно-перитонеальном бесплодии для восстановления репродуктивной функции.
Положения, выносимые на защиту
• Женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций для восстановления репродуктивной функции необходимо проведение комплекса реабилитационной терапии в оптимальном объеме и оптимальные сроки.
• Женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием необходимо проведение гормонотерапии (КОК) в течение не менее 6 месяцев: монофазные, низкодозированные с содержанием этинилэстрадиола 30 мкг.
• После проведенной реконструктивно-пластической терапии в комплекс реабилитационной программы необходимо включить компоненты физиофакторов, специфичные не только по снижению спаечного процесса, но и по нормализации гонадотропной регуляции функции яичников: лазеро-, КВЧ-, диадинамотерапия, эндоназальная гальванизация, диадинамофорез йода, индуктотер-мия, магнитотерапия низкочастотная, терапия импульсным низкочастотным электростатическим полем, ультразвуковая терапия.
Апробация материалов диссертации
Работа обсуждена на клинической конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КГМУ.
Внедрение результатов исследования
в практику здравоохранения
На основании результатов проведенных исследований даны рекомендации и внедрены в практическую работу клинических баз
кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ - в Краевом перинатальном центре, Краевой клинической больнице № 1 имени профессора С. В. Очаповского, МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО»; Республики Адыгея — в Адыгейском республиканском клиническом перинатальном центре; Республики Ингушетия — в Республиканском родильном доме г. Назрани, — что позволило повысить эффективность восстановления репродуктивной функции женщины после реконструктивно-пластических операций путем применения ранней комплексной реабилитации больных.
Материалы исследований широко используются на занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. По материалам проведенного исследования опубликовано 3 печатные работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав, посвященных анализу данных, полученных в ходе работы, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы. Работа изложена на 173 машинописных страницах, содержит 42 таблицы и 12 рисунков. Библиография включает 250 литературных источников, в том числе 174 отечественных и 76 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Основу клинической части работы составило изучение состояния 400 женщин репродуктивного возраста, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия. Средний возраст
обследованных женщин 26,4±5,4 года. Длительность бесплодия — 5,6±3,2 года. Для достижения поставленных цели и задач женщины разделены на две клинические группы: у 200 обследование проводилось проспективно, у 200 — ретроспективно. Каждая группа подразделялась на две подгруппы в зависимости от первичности или вторичности бесплодия. 1-я группа - 200 женщин, проспективное исследование. Данная группа распределена на две подгруппы: 1а - 69 женщин с первичным бесплодием; 1б — 131 женщина с вторичным бесплодием. В данной группе проводилась ранняя реабилитация с применением антибактериальной, противовоспалительной терапии, физио- и бальнеолечебных факторов. 2-я группа - 200 женщин, ретроспективное исследование. Им не проводилась оптимальная послеоперационная реабилитационная терапия. Распределены на две подгруппы: IIa - 77 женщин с первичным бесплодием; IIb — 123 женщины с вторичным бесплодием. Сбор данных проводился при помощи сплошного, выборочного методов, анкетирования, направленного отбора и формирования клинических групп, текущего и одномоментного наблюдения. Исследования проводились на клинических базах города Краснодара: в гинекологическом отделении Краевой клинической больницы им. С. В. Очаповского, гинекологическом центре МУЗ ГБ № 2.
Программа клинико-лабораторного обследования включала комплекс исследований. Изучение клиника-анамнестических данных основывалось на анализе жалоб, особенностей семейного анамнеза и наследственности, характера менструальной функции, течения и исхода предыдущих беременностей, полостных операций на брюшной полости или операций на органах малого таза, воспалительных заболеваний органов малого таза, перенесенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
Инфекционный скрининг включал в себя: исследование влагалищного секрета для оценки степени чистоты (мазок) и микробиоценоза влагалища; исследование мазка из цервикаль-ного канала с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-
диагностика) на наличие хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса типа 2, цитомегаловируса; исследование крови на наличие IgG и IgM к возбудителям токсоплазмоза и вируса краснухи.
Гормональное обследование. При регулярном ритме менструации в раннюю фолликулярную фазу в плазме крови определяли уровень базальной секреции пролактина, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, тиреотропного гормона. Данный метод исследования проводился с использованием гормонального анализатора «Cobas Core II» («Roche», Швейцария) и тест-систем иммунохемилюминесценции «IMMUITE».
Ультразвуковой мониторинг проводился всем пациенткам при помощи прибора «Sono Ас-4800» фирмы «Medisson» с использованием трансабдоминальной и трансвагинальной методик обследования больных датчиком частотой 3,5 и 5 МГц.
Гистеросальпингография выполнялась для оценки состояния и выявления патологических изменений канала шейки матки, полости матки, маточных труб. Гистеросальпингография производилась в условиях стационара в рентгенологическом кабинете. Эндоскопические методы проводились на заключительном этапе обследования и включали гистеро- и лапароскопию.
Методы ранней комплексной реабилитации женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием Согласно поставленным цели и задачам для повышения эффективности восстановления репродуктивной функции женщины после рекокструктивно-пластических операций в настоящем исследовании применена ранняя комплексная реабилитация женщин, состоящая из четырех этапов.
Первый этап: эндоскопическая диагностика и хирургическая коррекция патологических изменений органов малого таза, оценка состояния полости матки и эндометрия.
Второй этап: 1) периоперационная антибиотикотерапия с одновременным назначением эубиотиков (линекс, бифиформ) (начиналась с применения антибиотика по чувствительности внутривенно непосредственно во время оперативного вмешательства); 2) противовоспалительная реабилитация (в послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты в течение 10 дней; ферментные препараты в течение 10 дней; био- и иммуностимуляторы в течение 14 дней; поливитами-иотерапия в течение 1 мес.); 3) циклическая гормональная терапия (КОК) после проведения гистероскопии и хирургического лапароскопического лечения (использовались монофазные препараты).
Третий этап: физиотерапевтическое лечение (гальванизация эндоназалькая; диадинамофорез йода; индуктотермия; лазеротерапия; магнитотерапия низкочастотная; терапия импульсным низкочастотным электростатическим полем; ультразвуковая терапия). Физиотерапевтические процедуры назначались спустя 12 часов после операции; дифференцированный подход к выбору метода и длительности физиотерапии зависел от хирургического диагноза и объема операции; проводилось раннее начало (в течение первых 24 ч. после операции); индивидуально подбирался физический фактор, при этом внедрялась монофакторность воздействия; учитывались особенности гормонального статуса женщины.
Четвертый этап: санаторно-курортное лечение (применение лечебных грязей, озокерита, нафталана, сероводородных вод, электростимуляция маточных труб низкочастотными монополярными импульсами в течение 10—12 сеансов) проводилось на 5—6-й месяц после оперативного вмешательства.
Статистический метод анализа данных
Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики (С. Гланц, 1999). Расчет
числовых характеристик вариационного ряда (М, ш), критерия Стыодента, корреляционной зависимости осуществляли с помощью статистического пакета программ «Microsoft Excel 2000» в среде «Microsoft Windows'98» на компьютере IBM PC. Достоверность различных выборок определяли по р-, t-критерию в программе «Biostatistics 4.03».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Роль инфекционного фактора в развитии трубно-перитонеального бесплодия. На основании бактериологического, иммунологического методов исследования до проведения реабилитационной терапии выявлен потенциальный инфекционный фактор бесплодия. Лидерами инфекционных агентов у женщин обеих групп явились уреаплазмоз (у 13,5% женщин I группы и 5% II группы), хламидиоз (у 7% I группы и 4,5% II группы), микоплазмоз (у 4%, I группы и 2,55% II группы). Достоверной разницы в наличии инфекции у женщин с первичным и вторичным бесплодием не выявлено ни в I, ни во II группе (р > 0,05). Только у женщин I группы уреаплазмоз на 41 % чаще выявлен при первичном бесплодии. Всем женщинам проводилось этиотропное лечение с учетом инфекционного агента, с последующим контрольным обследованием, верификацией элиминации микроорганизма.
Роль изменений гормонального статуса в развитии трубно-перитонеального бесплодия. Гормональная картина у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием до и после проведения реабилитационных мероприятий имела существенные различия. Так, до проведения реабилитационной терапии у женщин и I, и II групп выявлены особенности уровней гонадотропных гормонов в зависимости от фазы менструального цикла. Если уровень ФСГ исходно в обеих фазах менструального цикла и соответствовал норме
(р>0,05), то находился на верхних пределах физиологических границ. У женщин I группы, как в подгруппе 1а, так и ГЬ, выявлено значительное снижение уровня ФСГ как в первую, так и во вторую фазу менструального цикла (р< 0,05). У женщин II группы статистически значимых изменений в уровне ФСГ не выявлено (р>0,05).
МЕ/л
8 6 4 2 0
0 1-я фаза до лечения в 1-я фаза после лечения
в* 2-я фаза до лечения Ш 2-я фаза после печения
Рис. 1. Динамика уровня фолликулостимулирующего гормона
Значения ЛГ до проведения реабилитационной терапии в обеих фазах менструального цикла соответствовали нижним границам нормальных значений, что существенно отражалось в предо-вуляторном периоде. Несмотря на то что исходные значения ЛГ у женщин и I, и II групп не имели достоверной разницы (р>0,05), после проведения реабилитационной терапии у женщин I группы выявлена значительная положительная динамика в гонадотропной регуляции менструальной функции: у женщин 1а группы отмечена нормализация уровня ЛГ согласно фазе менструального цикла (р< 0,05), а у женщин 1Ь группы - нормализация уровня ЛГ во вторую I фазу менструального цикла (р< 0,05). У женщин группы сравнения | значимой динамики в уровне ЛГ не выявлено (р > 0,05).
У женщин с ТПБ уровень половых гормонов также изменялся после проведения реабилитационных мероприятий. Уровень женских половых стероидов в различные дни овуляторного
1а (п=89) !Ь(п=131) ¡На (п=77) НЬ (пИ23)
МЕ/л
10 8 6 4 2 0
ГЗ 1 -я фаза до лечения а 1-я фаза после печения
88 2-я фаза до печения Ш 2-я фаза после лечения
Рис. 2, Динамика уровня лготеинизирующего гормона
менструального цикла до проведения реабилитационной терапии в обеих группах соответствовал норме. При ановуляторном цикле либо с нарушениями цикла у женщин I, II групп в первую фазу менструального цикла значительно снижен уровень и эстрадиола, и прогестерона относительно нормальных значений (р<0,05), однако межгрупповых значимых отличий нет (р>0,05). Наиболее значимое снижение уровня эстрадиола у женщин обеих групп выявлено даже при регулярном менструальном цикле в предовуляторном периоде. Отмечено, что содержание прогестерона во второй фазе цикла у женщин обеих групп достоверно ниже, чем у здоровых женщин. Замечена зависимость уровня прогестерона от уровня ЛГ (г = 0,7) в обеих группах.
Иная картина просматривается после проведения реабилитационной терапии. У женщин I группы в обеих подгруппах отмечено значительное увеличение уровня эстрадиола в обе фазы менструального цикла (р< 0,05). У женщин II группы изменения в уровне эстрогенов не имели статистически достоверной разницы (р >0,05). Только у женщин I группы в обеих подгруппах значительно увеличился уровень прогестерона (р< 0,01), что свидетельствует о полноценной овуляторной функции яичника.
1з (п=69) 1Ь (п=131) На (п=77) ИЬ (п=123)
Исследование динамики уровня пролактина в течение фаз менструального цикла у женщин как Т, так и II группы отклонений от нормативных параметров не выявило ни исходно, ни после реабилитационной терапии; межгрупповых отличий нет (р > 0,05). Также не отмечено значительного изменения уровня андрогенов у женщин обеих групп (р>0,05).
Нимоль/л о § 0,4 0,2 0
а 1-я фаза до лечения ^ 1-я фаза после лечения
8! 2-я фаза до лечения Ш 2-я фаза после лечения
Рис. 3. Динамика уровня эстрогенов
Ннмоль/л
40 30 2В 10 0
И 1-я фаза до лечения Ш 1 -я фаза после лечения и 2-й фаза до лечения и 2-я фаза посла печения
Рис. 4. Динамика уровня прогестерона
Особенности уровня гормонов крови соответствовали особенностям менструального цикла. При двухфазном менструальном ( цикле выработка гонадотронных гормонов соответствовала норме в обеих группах; при нарушениях менструального цикла (ановуля- | ция, недостаточность лютеиновой фазы) настораживала при значе-
1а (п—63) 1Ь (п«=131) На (п=77) НЬ (п=123)
ниях в пределах нормы монотонность секреции ФСГ и ЛГ. При нарушении менструальной функции у женщин обеих групп динамика гонадотропньгх гормонов была однотипной (р>0,05).
Исходно у женщин обеих групп при нормогонадотропном состоянии двухфазный менструальный цикл выявлен только у 12,5%, у 60% ~ монофазный, у 27,5% - недостаточность лютеиновой фазы. У 87,5% женщин: при нормальной гонадотропной регуляции функция яичников подавлена. После проведения оптимального комплекса реабилитационной терапии у всех женщин I группы выявлен двухфазный менструальный цикл на фоне нормогонадо-тропного состояния и нормальной функции яичников и только у 30% женщин И группы (р< 0,01). Таким образом, в генезе бесплодия женщин с ТПБ лежит не только анатомическая непроходимость маточных труб, но и изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, обусловленные воспалительным процессом в органах малого таза.
Роль лапароскопии в диагностике
трубно-перитонеалъного бесплодия
По данным лапароскопии у всех женщин установлено более одного лапароскопического диагноза, отражающего нарушение регуляции репродуктивной функции: количество патологии на одну женщину - 1,4 в Та группе, 1,1 - в 1Ь, 1,5 - во Па, 1,4 - во Шх
Рис. 5. Количество патологии, выявленной эндоскопически, на одну женщину
В противоречие с результатами УЗИ и гистеросалытинго-графии гидросальпинкс. выявлен у 21,7% женщин. Наличие спаечного процесса в малом тазу в подгруппах с первичным бесплодием: 1а — у 55,3%, На — у 63,6% женщин. В подгруппах с вторичным бесплодием: Ib — у 46,6% и IIb — у 70% женщин. Патология, способная привести к спаечному процессу в малом тазу, выявлена не у всех женщин: хроническая воспалительная болезнь матки — у 38,7% женщин, хронический сальпингит и оофорит — у 54,2% женщин, эндометриоз (брюшины, яичника, маточной трубы) — только у 5,7%. Другая сопутствующая патология, способная самостоятельно явиться причиной бесплодия, представлена с незначительной частотой: кисты яичника — 3,5%, СП К Я — 3,7%, миома матки - 2,2%, варикозное расширение вен - 4,2%, аномалия развития матки - 0,7%,. Тем не менее при оценке эффективности реабилитационного лечения необходимо учитывать эту патологию, способную скомпрометировать результаты лечения. Не выявлено значительных межгрупповых
Я Хроническая воспалительная болезнь матки 0 Хр. сальпингит и оофорит Й8 Гидросальпинкс
Я Эндометриоз (брюшины, яичника, маточной трубы) □ Киста яичника
1» спкя
@ Миома матки И Варикозное расширение вен й Аномалия развития матки
Ряс. 6. Заключение лапароскопии
различий в распространенности патологии по группам и подгруппам (р > 0,05).
Благодаря лапароскопии получена действительная картина наличия и степени распространенности спаечного процесса в малом тазу. Спаечный процесс различной степени выявлен у 234 (58,5%) женщин; наиболее многочисленно представлен спаечный процесс I—II степени, затем II—III ст. - 10,5%, и у 5,7% женщин - III - IV ст. Необходимо отметить, что у женщин II группы, ранее получавших курс реабилитационного лечения, распространенность спаечного процесса не только не уступала женщинам I группы, но и во всех случаях превышала её: если у женщин I группы спаечный процесс I—II степени выявлен в 38% случаев, то во II — в 46,5%, II—III ст. в I группе — в 12%, во II группе -в 30%, III—ГУ ст. в I группе — в 11%, во II группе — в 12%. Данные результаты подтверждают неэффективность проводимого ранее реабилитационного лечения у женщин II группы. Также выявлено преобладание спаечного процесса у женщин с вторичным бесплодием — более чем на 50%.
% 50
40-гГ) зо УП
20-И1
¡a (n=69) lb (n=131) lla (n=77) ИЬ{п=123)
□ Ml ст. Я и-ш ст. SS 111—IV ст.
Рис. 7. Распространенность спаечного процесса у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием
Объем и продолжительность реабилитационной терапии у обследованных женщин
Необходимо отметить, что проведение антибактериальной профилактической терапии в послеоперационном периоде у женщин I. ÍI групп было различным. Не проводилась антибактериальная терапия у 10,7% женщин I группы и у 11 % II группы; у женщин с первичным бесплодием возможность отказаться от антибактериальной терапии была выше: у 12% I группы и 14% II группы. До лапароскопии антибиотикотерапия проводилась у 2,1 % женщин
I группы и у 1,1% II группы; у женщин Па группы не проводилась. Интраоперационно антибиотикопрофилактика проводилась у основной массы женщин: 33,2% в I группе и 20,1% женщин во
II группе. У 0,3% женщин I группы и у 8,7% II группы антибиотикопрофилактика проводилась сразу после лапароскопии.
60 50 40 30 20 10 0
® Не проводилась □ Проводилась
□ До лапароскопии (ча один день) В Во время лапароскопии
88 Сразу после лапароскопии Ж На следующий день после лапароскопии
Рис. 8. Начало проведения антибактериальной терапии при лапароскопии
Длительность антибиотикотерапии в разной степени представлена в I, II группах. Если 3- и 10-дневный режим преобладал у женщин II группы, то 3- и 5-дневный - в I группе. Средняя продолжительность антибактериальной терапии в I группе была 5 дней и составила 44,5%, во II группе — 17%. До 7 дней в I группе — 16,5%, во II группе — 24%. До 10 дней в I группе — 6,5%, во II группе — 4,5%.
% 50
40 30 20 10 0
la (n=69) lb (n=131) l!a (n=77) lib (n=123)
■ 3 дня □ 5 дней Я 7 дней SS 10 дней
Рис. 9, Продолжительность антибиотикотерапии
Таким образом, выяснилось, что у женщин II группы антибактериальная терапия отличалась кратковременностью, несвоевременностью, неадекватностью.
Особенности гормональной терапии (комбинированных оральных контрацептивов) Учитывая наличие у 11 % женщин простой гиперплазии эндометрия, патологии, нарушающей менструальную функцию: СП К Я — у 3,7%, миома матки — у 3,5%, кисты яичников — у 3,5%, эндометриоз брюшины малого таза — у 5,7%, — наличие нарушения регуляции менструальной функции у всех женщин (недостаточность лютеиновой фазы или ановуляция), женщинам I группы в комплексе реабилитационной терапии назначали комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - монофазные, низкодозированные, с содержанием этинилэстрадиола 30 мкг. Женщинам с пролифера-тивными процессами эндометрия назначались КОК с антипролифе-ративным геста геном (левоноргестрел 150 мкг). Женщинам с СП К Я - КОК с антиметаболическим гестагеном (левоноргестрел 150 мкг; ципротеронацетат 2 мг). Необходимо подчеркнуть приемлемость КОК в реабилитационной терапии - всего 2,5% в течение 3 месяцев, в то время как в I группе — 13%; 6-месячная гормонотерапия проводилась 2! % женщин II группы и 87% женщин I группы. Таким
образом, применение КОК у женщин I группы было более многочисленным (р < 0,01). У женщин с первичным и вторичным бесплодием
КОК назначались в равных соотношениях (р > 0,05).
Сравнение эффективности реабилитационного лечения в плане восстановления репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза
Решающим критерием эффективности комплекса реабилитационной терапии является наступление беременности.
Восстановление репродуктивной функции значительно отличалось при наличии комплексной реабилитационной терапии в ! и II группах. В ходе проведенной реабилитационной терапии беременность не наступила ни в одной группе в течение 3 месяцев. Наступление беременности, бесспорно, преобладает у женщин I группы: у женщин I группы беременность наступила в 80%, II группы - в 30%. Выявлено статистически значимое различие в эффективности выполненного в ходе на-
Рис. 10. Процент женщин, у которых наступила беременность в различные сроки после окончания реабилитации, из расчета на 200 пацинток в группах
стоящего лечения комплекса реабилитационной терапии по восстановлению репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии (р < 0,001).
Также необходимо отметить, что в 50% случаев после завершения комплекса реабилитационных мероприятий у женщин I группы беременность наступила в течение первых 3-5 месяцев с наибольшим числом в 1Ь группе (р < 0,01); в течение 6-12 месяцев -у 20%женщин1группы (р<0,()()1),причемуженщин11агруппывэтисро-ки беременность наступила у 1,5%; в течение 13-24 месяцев -у 10%. Только у 20% женщин 1 группы и 70% II группы фертиль-ность не была восстановлена.
Таким образом, установлена эффективность использованного в ходе настоящего исследования комплекса реабилитационной терапии по восстановлению репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии, особенно у женщин с вторичным бесплодием.
Отсутствие наступления беременности у 20% женщин I группы можно объяснить сочетанной патологией (гиперпластические процессы в органах репродуктивной женской системы, СПКЯ, миома матки), которая могла явиться основной причиной бесплодия у женщин, и гормонотерапия, входящая в состав реабилитационного комплекса, оказалась недостаточной мерой, требовала дополнительного гормонального, иммуномодулирующего лечения.
ВЫВОДЫ
1. У женщин с ТПБ основным инфекционным агентом в обеих группах явились уреаплазмоз (у 13,5% женщин I группы и 5% II группы), хламидиоз (у 7% I группы и 4,5% II группы), мико-плазмоз (у 4%> I группы и 2,55%, II группы). Достоверной разницы в наличии инфекции у женщин с первичным и вторичным бесплодием не выявлено ни в I, ни во II группе (р > 0,05). Только у
женщин I группы уреаплазмоз на 41% чаще выявлен при первичном бесплодии.
2. Проведение полного комплекса мероприятий по профилактике рецидива спаечного процесса у женщин с ТПБ не только способствует анатомическому восстановлению проходимости маточных труб, но и нормализует взаимоотношения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, обусловленные воспалительным процессом в органах малого таза: нормализует цикличность продукции гонадотропных, женских половых гормонов, у женщин 1а группы отмечена нормализация уровня ЛГ, ФСГ согласно фазе менструального цикла (р< 0,05), у женщин 1Ь группы - нормализация уровня ЛГ во вторую фазу менструального цикла (р< 0,05). У женщин I группы в обеих подгруппах отмечено значительное увеличение уровня эстрадиола в обе фазы менструального цикла (р< 0,05).
3. У женщин репродуктивного возраста, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия, при соблюдении своевременности начала профилактических мероприятий, соответствии объема и продолжительности лечебных мероприятий по предотвращению рецидива спаек, преемственности этапов лечения восстановление репродуктивной функции происходит у 53% при первичном бесплодии и у 95% при вторичном бесплодии.
4. Наиболее вероятный срок наступления беременности после завершения всех этапов ранней реабилитационной программы для восстановления репродуктивной функции - 3-5 месяцев.
5. Эффективным комплексом мероприятий по предотвращению рецидива спаечного процесса в малом тазу являются: ранняя (периоперационная) антибиотикопрофилактика, нормализация менструально-овуляторной функции (низкодозированные монофазные КОК), использование физио- и бальнеологических факторов.
6. Применение гормонотерапии (КОК) способствует нормализации менструально-овариальной функции, нарушенной хрони-
ческим воспалительным процессом в органах женской репродуктивной системы, и непосредственно оказывает лечебный эффект на воспалительный процесс в малом тазу.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оптимальными сроками проведения антибиотикопрофи-лактики является интра- и ранний послеоперационный период, при котором исключается возможность воздействия инфекционного агента непосредственно или опосредованно через запуск иммунологического тканевого ответа в виде формирования спаек, изолирующих ткани органов малого таза от биологически активных веществ, провоспалительных цитокинов.
2. Применение КОК в течение не менее 6 месяцев после проведения реконструктивно-пластических операций с индивидуализацией подбора гестагенного компонента позволяет не только восстановить менструально-овариальные преобразования на орга-низменном уровне, но и в некотором роде оказывать регрессивный эффект на нефизиологические пролиферативные процессы в органах женской репродуктивной системы (миома матки, опухоли яичников, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия), которые сами по себе являются фактором риска по бесплодию.
3. Восстановительное санаторно-курортное лечение оптимально проводить в период от 3 до 6 месяцев после оперативного вмешательства. У женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в течение трех и более лет выявляется комплекс психоэмоциональных, вегетативных, иммунологических, гормональных и биохимических нарушений. Применение природных и преформированных физических лечебных курортных факторов, направленных на подавление хронического воспалительного процесса в органах женской репродуктивной системы и восстановление репродуктивной функции женщин, является незаменимым.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Федорович О. К., Григорова А. Н., Гойгова М. С. О необходимости ранней комплексной реабилитации больных при лечении трубно-перитонеального бесплодия / / Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка». — Анапа, 2003. - С. 359—360.
2. Федорович О. К., Гойгова М. С. Значение лапароскопии в диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: Сборник научно-практических материалов съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа, 24-26 октября 2005 г. Ростов-на-Дону. — С. 195-197.
3. Гойгова М. С. Роль ранней комплексной реабилитации женщин с трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций в восстановлении репродуктивной функции // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. — № 5. - С. 42—46.
Подписано в печать 10.02.2009. Формат 60x84 '/16. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Зак. 22.
Отпечатано в типографии редакции газеты «Всякая Всячина»: 350020, г. Краснодар, ул. Рашпилевская, 181
Оглавление диссертации Гойгова, Марета Савербековна :: 2009 :: Ростов-на-Дону
Список сокращений
Введение
Глава 1. Роль трубно-перитонеальных факторов в формировании женского бесплодия (обзор литературы)
1.1. Этиология бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальными факторами
1.2. Современные методы инструментальной диагностики трубно-перитонеального бесплодия
1.3. Хирургические методы коррекции трубно-перитонеального бесплодия
1.4. Традиционная концепция лечения женского бесплодия
1.5. Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных с трубно-перитонеальным бесплодием
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин
2.1.1. Клинико-анамнестические данные '
2.1.2. Менструальная функция обследованных женщин
2.1.3. Детородная функция обследованных женщин
2.1.4. Изучение осложнений после прерывания беременности
2.1.5. Традиционные методы ранней реабилитации, проведенной после прерывания беременности
2.1.6. Выявление инфекций, передаваемых половым путем
2.1.7. Структура гинекологических заболеваний у женщин в анамнезе
2.1.8. Гинекологические операции в анамнезе обследованных женщин
2.1.9. Воспалительные заболевания органов малого таза
2.2. Клинико-лабораторное исследование
2.2.1. Гинекологический осмотр
2.2.2. Инфекционный скрининг
2.2.3. Радиоиммунологический метод
2.3. Инструментальные методы исследования
2.3.1. Ультразвуковой мониторинг овуляции
2.3.2. Гистеросальпингография
2.4. Эндоскопические методы
2.4.1. Гистероскопия
2.4.2. Лапароскопия
2.5. Патоморфологические методы исследования
2.6. Методы ранней комплексной реабилитации женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием
2.6.1. Реабилитационные мероприятия с применением физиои бальнео- логических факторов
2.7. Статистический метод анализа данных
Глава 3. Клиническая характеристика женщин с трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций
3.1. Особенности бактериального фактора бесплодия
3.2. Особенности изменений гормонального статуса
3.3. Ультразвуковое исследование органов малого таза
3.4. Гистеросальпингография
3.5. Результаты лапароскопии
3.6. Гистологическое исследование материала
3.7. Применение антибактериальной терапии
3.8. Гормональная терапия (комбинированные оральные контрацептивы)
3.9. Проведение комплекса физиотерапии
3.10. Оценка эффективности комплексного реабилитационного лечения в плане восстановления репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза
Глава 4. Анализ полученных данных
4.1. Роль инфекционного фактора в развитии трубно-перитонеального бесплодия
4.2. Роль изменений гормонального статуса в развитии трубно-перитонеального бесплодия
4.3. Роль ультразвукового исследования органов малого таза в диагностике трубно-перитонеального бесплодия
4.4. Роль гистеросальпингографии в диагностике трубно-перитонеального бесплодия
4.5. Роль лапароскопии в диагностике трубно-перитонеального бесплодия
4.6. Особенности гистологического исследования материала
4.7. Объем и продолжительность реабилитационной терапии у обследованных женщин
4.8. Особенности гормональной терапии комбинированных оральных контрацептивов)
4.9. Сравнение эффективности реабилитационного лечения в плане восстановления репродуктивной функции у женщин после реконструктивнопластических операций на органах малого таза
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Гойгова, Марета Савербековна, автореферат
Сохраняющийся значительный интерес к проблеме лечения и реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием в современной медицине не случаен. Ведущее место в генезе нарушения репродуктивной функции занимает трубно-перитонеальное бесплодие - 30-74% (В. П. Сметник, В. Г.Тумилович, 2000).
Трубно-перитонеальное бесплодие является результатом воспалительных процессов, которые приводят к полной или частичной непроходимости труб вследствие облитерации стенок, инфильтрации, перегибов, обусловленных перитубарными и яичниковыми сращениями. Воспалительный процесс развивается под действием микробного фактора: гонококки, хламидии, микоплазмы и др.
На состояние маточных труб отрицательно влияют необоснованные многократные маточные инсталляции и гистеросальпингографии.
Значительную долю в возникновение трубно-перитонеального бесплодия вносят оперативные вмешательства на органах малого таза, которые также способствуют спаечному процессу различной выраженности.
При трубно-перитонеальном бесплодии изменяется синтез половых гормонов, особенно их соотношение.
Несмотря на совершенствование микрохирургической техники, шовного материала, восстановление проходимости маточных труб у 70-90% пациенток после хирургического лечения, частота наступления беременности у этих больных составляет 16,5-20% (Г. А. Палоди, 3. К. Сырбу, 1999). Таким образом, совершенствование методов ранней реабилитации по восстановлению репродуктивной функции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием является актуальным.
Цель исследования: повысить эффективность восстановления репродуктивной функции женщины при трубно-перитонеальном бесплодии путем применения ранней комплексной реабилитации больных. Основные задачи исследования:
1. Изучить частоту трубно-перитонеального бесплодия у жительниц Краснодарского края.
2. Выявить основные виды бактериального фактора у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
3. Определить гормональный статус у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
4. Разработать алгоритм ранней реабилитационной программы для восстановления репродуктивной функции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
5. Изучить эффективность реабилитационной программы с использованием антибиотиков, гормональной терапии, санаторно-курортных факторов в восстановлении репродуктивной функции.
6 . Внедрить в практическое здравоохранение реабилитационный комплекс для восстановления репродуктивной функции при леченом трубно-перитонеальном бесплодии.
Научно-практическая значимость
Впервые будет разработан алгоритм ранней реабилитации женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, после лапароскопического лечения.
Впервые будет оценена эффективность восстановления репродуктивной функции женщины с трубно-перитонеальным бесплодием после проведения ранней реабилитации. Впервые будет оценена целесообразность лапароскопического лечения при трубно-перитонеальном бесплодии для восстановления репродуктивной функции.
Внедрение результатов исследования
Внедрение материалов исследования позволило повысить эффективность восстановления репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии с помощью ранней комплексной реабилитации больных, включающей в себя антибактериальную, гормональную терапию, санаторно-курортное, оперативное лечение.
Результаты исследований, комплекс ранней реабилитационной терапии больных с трубно-перитонеальным бесплодием используются в лечебно-профилактических учреждениях города Краснодара (перинатальный центр, Центр планирования семьи, женская консультация «Брак и семья», женские консультации г. Краснодара).
Публикации материалов диссертации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Апробация работы
Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и III 1С, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов КГМУ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 12 голограммами. Состоит из введения, обзора литературы, методической части, глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 174 отечественных и 76 зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Роль ранней комплексной реабилитации женщин с трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций в восстановлении репродуктивной функции"
ВЫВОДЫ
1. У женщин с ТПБ основным инфекционным агентом в обеих группах явились уреаплазмоз (у 13,5% женщин I группы и 5% II группы), хламидиоз (у 7% I группы и 4,5% II группы), мико-плазмоз (у 4% I группы и 2,55% II группы). Достоверной разницы в наличии инфекции у женщин с первичным и вторичным бесплодием не выявлено ни в I, ни во II группе (р > 0,05). Только у женщин I группы уреаплазмоз на 41% чаще выявлен при первичном бесплодии.
2. Проведение полного комплекса мероприятий по профилактике рецидива спаечного процесса у женщин с ТПБ не только способствует анатомическому восстановлению проходимости маточных труб, но и нормализует взаимоотношения в гипотала-мо-гипофизарно-яичниковой системе, обусловленные воспалительным процессом в органах малого таза; нормализует цикличность продукции гонадотропных женских половых гормонов: у женщин 1а группы отмечена нормализация уровня ЛГ, ФСГ согласно фазе менструального цикла (р< 0,05), у женщин lb группы — нормализация уровня ЛГ во вторую фазу менструального цикла (р< 0,05). У женщин I группы в обеих подгруппах отмечено значительное увеличение уровня эстрадиола в обе фазы менструального цикла (р< 0,05).
3. У женщин репродуктивного возраста, перенесших реконструк-тивно-пластические операции на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия, при соблюдении своевременности начала профилактических мероприятий, соответствии объема и продолжительности лечебных мероприятий по предотвращению рецидива спаек, преемственности этапов лечения восстановление репродуктивной функции происходит у
53% при первичном бесплодии и у 95% — при вторичном бесплодии.
4. Наиболее вероятный срок наступления беременности после завершения всех этапов ранней реабилитационной программы для восстановления репродуктивной функции - 3-5 месяцев.
5. Эффективным комплексом мероприятий по предотвращению рецидива спаечного процесса в малом тазу являются ранняя (периоперационная) антибиотикопрофилактика, нормализация менструально-овуляторной функции (низкодозированные монофазные КОК), использование физио- и бальнеологических факторов.
6. Применение гормонотерапии (КОК) способствует нормализации менструально-овариальной функции, нарушенной хроническим воспалительным процессом в органах женской репродуктивной системы, и непосредственно оказывает лечебный эффект на воспалительный процесс в малом тазу.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оптимальными сроками проведения антибиотикопрофилакти-ки является интра- и ранний послеоперационный период, при котором исключается возможность воздействия инфекционного агента непосредственно или опосредованно через запуск иммунологического тканевого ответа в виде формирования спаек, изолирующих ткани органов малого таза от биологически активных веществ, провоспалительных цитокинов.
2. Применение КОК в течение не менее чем 6 месяцев после проведения реконструктивно-пластических операций с индивидуализацией подбора гестагенного компонента позволяет не только восстановить менструально-овариальные преобразования на организменном уровне, но и в некотором роде оказывать регрессивный эффект на нефизиологические пролифера-тивные процессы в органах женской репродуктивной системы (миома матки, опухоли яичников, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия), которые сами по себе являются фактором риска по бесплодию.
3. Восстановительное санаторно-курортное лечение оптимально проводить в период от 3 до 6 месяцев после оперативного вмешательства. У женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в течение трех и более лет выявляется комплекс психоэмоциональных, вегетативных, иммунологических, гормональных и биохимических нарушений. Применение природных и преформированных физических лечебных курортных факторов, направленных на подавление хронического воспалительного процесса в органах женской репродуктивной системы и восстановление репродуктивной функции женщин, является незаменимым.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гойгова, Марета Савербековна
1. Азиев О. В., Бучеренко А. Е., Кобелидзе Н. М. Лапароскопия у пациенток с чревосечениями в анамнезе // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — Москва, 1998. —С. 31—32.
2. Айламазян Э. К., Репина И. А. Внутренние кровотечения. Нарушение питания опухолей внутренних половых органов. — НГМА, 1996.1. С. 90—99.
3. Айламазян Э. К., Трубачев В. И., Горбунов Г. Н. Восстановление репродуктивной функции у женщин с трубным бесплодием методом микрохирургической пластики маточных труб // Акушерство и гинекология. — 1989. — № 7. — С. 45—47.
4. Айламазян Э. К., Рябцева И. Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии // Библиотека практического врача. — НГМА, 1996. —С. 6.
5. Алиева М. А., Ахметов К. К., Доскалиев Г. А. Прецизионная хирургия трубно-перитонеального бесплодия. — Алма-Аты, 1997.
6. Алиева X. Г., Хархарова Э. Г. Этапное лечение больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — Москва, 2002. — С. 268.
7. Алипов В. И., Баласанян И. Г., Хрусталева Г. Ф., Бескровный С. В., Устинкина Т. И. О структуре бесплодного брака // Акушерство и гинекология. — 1986. — № 7. — С. 11—13.
8. Анискова Ф. Д. // Вопросы охраны материнства и детства. — 1969.10, —С. 79—82.
9. Антоненко Ф. Ф., Порицкий Е. А., Краснопеева Ю. В., Фисенко И. Л. Лапароскопия в диагностике и лечении различных форм бесплодия // Новые технологии в гинекологии. — М., 2003. — С. 106—107.
10. Апресян С. В. Генетические и иммунологические аспекты репродуктивного здоровья женщин с трубно-перитонеальным бесплодием // Новые технологии в гинекологии. — М., 2003. — С. 107—108.
11. Апресян С. В. Оптимизация восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2002. — 23 с.
12. Аракелова О. Н., Данилов А. Ю., Панкратова В. И., Воропаева С. Д. Хламидийная инфекция у женщин при бесплодии воспалительного генеза // Акушерство и гинекология. — 1989. — №. ■— С. 62—69.
13. Арсланян К. Н., Данилов А. Ю. Ранняя восстановительная лазеротерапия в клинике оперативной гинекологии // Новые технологии в гинекологии. — М., 2003. — С. 196—197.
14. Артемьев В. Е., Ецко JI. А., Скицану В. Д., Кравченко В. Н., Андреев Ю. JT. Инфракрасная импульсная лазеротерапия в лечении внутриутробной бактериальной инфекции // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 6. — С. 20.
15. Баженов Р. А., Садыков Р. А., Пулатов С. Р. Влияние лазерного излучения на микроорганизмы // Медицинский журнал Узбекистана. — 1991. — № 7. — С. 26—28.
16. Бакуридзе Э. М., Дубницкая Л. В., Федорова Т. А. Реабилитация пациенток с бесплодием после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза // Журнал акушерства и женскихболезней. — 2001. — № 3. — С. 47—51.
17. Балакшина Н. Г., Кох А. И. Лапароскопия в лечении трубно-перитонеального бесплодия // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 1998. —С. 394—396.
18. Балакшина Н. Г., Кох Л. И. Лапароскопия в лечении трубного бесплодия // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — М., 2002. — С. 266.
19. Балакшина Н. Г., Кох Л. И. Лапароскопия в лечении различных форм трубно-перитонеального бесплодия // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. — М., 2001. — С. 317—318.
20. Барковский В. С. Влияние лазерного облучения на процесс васку-ляризации ткани после ее повреждения // Архив патологии. — 1983. —№45, выпуск 8. —С. 72—76.
21. Давыдов М. С., Бескровный С. В., Потин В. В., Свечникова Ф. А. Особенности гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений у больных с трубным бесплодием. — 1984. — № 5. -— С. 26—28.
22. Бесплодный брак /Под редакцией Р. Дж. Пепперела. Переводе английского. — Москва, 1983.
23. Бодяжина В. И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов. — М., 1978.
24. Борисова А. М., Хорошилова Н. В., Булгакова Г. И. Действие низкоинтенсивного лазерного излучения на иммунную систему // Терапевтический архив, 1992. — № 5. — С. 111—116.
25. Васильченко Н. П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1989. — 28 с.
26. Вихляева Е. М., Паллади Г. А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. — Кишинев, 1982.
27. Вихляева Е. М., Анискова Ф. Д., Панкина Г. И. и соавт. // Акушерство и гинекология. — 1972. — № 6. — С. 25—30.
28. Вихляева Е. М., Санпитер И. А., Якубович Д. В. // Советская медицина. — 1973. —№ 11. —С. 71—76.
29. Вогралик В. Г., Вогралик М. В., Расторгуев Г. Г. Прибор для пунктурной лазеротерапии иммунодефицитных состояний. — Нижний Новгород, 1992. — 15 с.
30. Ворона И. Г. Гонадотропная функция гипофиза и гормональная функция яичников у больных неспецифическим сальпинго-офоритом: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Рига, 1982.
31. Ворона И. Г., Бергман А. С. Гормональный гомеостаз у больных неспецифическим сальпингоофоритом. — Рига, 1990.
32. Галактионов В. Г. // Итоги науки и техники. Сер. «Иммунология». — М., 1978. —Т. 7. —С. 99—124.
33. Галустян С. А., Белкина Н. В., Крутова В. А., Наумова Н. В. Эхогистероскопия в диагностике проходимости маточных труб и внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием // Новые технологии в гинекологии. — Москва, 2003. — С. 108—109.
34. Гамалея Н. Ф. Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь. — Киев, 1989.— С. 180—188.
35. Гаспаров А. С., Волков Н. И., Гатаулина Р. Г., Меликян А. Н. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин // Проблемы репродукции. — 1999. — № 2. — С. 43—47.
36. Гаспаров А. С., Осенин А. А., Цраева И. Б., Яшкулова С. Б. Диагностика и терапия трубно-перитонеального фактора бесплодия у женщин // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 3. — С. 20—21.
37. Гладун Е. В. и др. // Перспективные направления лазерной медицины. — Москва, Одесса, 1992. — С. 487—490.
38. Гладышев В. Ю., Мацуев А. И., Липовка В. И. Лечение перитонеаль-ной формы бесплодия с использованием оперативной лапароскопии //Акушерство и гинекология. — 1987. — № 11. — С. 47—48.
39. Горбатенко Е. А. Применение лазеров в хирургии и медицине. — Москва, 1988. —Часть 1. — С. 438—440.
40. Грищенко В. И., Паращук Ю. С., Смагний Н. Ю. Оценка функциональной активности спермиев человека по биохимическим показателям // Современные вопросы репродуктологии. — Тбилиси, 1988. —С. 43—44.
41. Давыдов С. Н. Трубное бесплодие. — Москва, 1980.
42. Данилов А. Ю., Адамян Л. В., Абубакирова А. М. Эндоскопические реконструктивные операции при непроходимости маточных труб и перитонеальных спайках // Лапароскопия при трубно-перитонеальном бесплодии. — Москва, 2001. — С. 303.
43. Данилова Л. Н., Горин В. С., Грачева Л. М., Щеглова Е. В., Шин А. П. Применение эндоскопических операций при бесплодии трубно-перитонеального генеза. // Новые технологии в гинекологии. — Москва, 2003. — С. 109—110.
44. Диагностика и лечение бесплодия в браке: Практическое руководство / Под ред. Т. В. Овсянниковой. — Москва, 1996. — С. 3— 20.
45. Демидов В. И., Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. — Москва, 1990.
46. Елисеев М. Ю., Кущенко А. А. Роль физических факторов в комплексной терапии больных с бесплодием // Новые технологии в гинекологии. — Москва, 2003. — С. 204—205.
47. Елисеенко В. И. Активные процессы регенерации в области лазерного микрохирургического вмешательства на маточных трубах // Советская медицина. — 1987. — № 1. — С. 20—27.
48. Елисеенко В. И., Скобелкин О. К., Брехов Е. И. Эффект лазера в микрохирургии и функциональная роль пролиферирующих макрофагов в заживлении ран // Вестник АМН СССР. — 1985. — № 7. — С. 72—77.
49. Заруба М. Ю. Изучение с помощью лапароскопии маточных труб при бесплодии // Акушерство и гинекология. — 1984. — № 5. — С. 64.
50. Здановский В. М., Фандеева JL В. Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом // Проблемы репродукции. — 2000. — № 3. — С. 48—49.
51. Иванюта Л. И., Корчинская О. А. Особенности гемодинамики органов малого таза у женщин с трубным и перитонеальным бесплодием // Здравоохранение Белоруссии. — 1990. — № 3. — С. 7—9.
52. Иванюта Л. И., Руденко А. В., Ромащенко О. В. Роль хламидийной инфекции в этиологии трубного бесплодия // Акушерство и гинекология. — 1988. — № 8. — С. 37—40.
53. Иванюта JT. И., Травянко Т. Д., Вовк И. Б. Гормональная функция яичников у больных, перенесших воспалительные заболевания внутренних половых органов // Акушерство и гинекология. — 1987. —№9, —С. 37—39.
54. Илларионов В. Е. Основы лазерной терапии. — Москва, 1992.
55. Исентаева Ж. К. Клинико-иммунологические особенности при трубном бесплодии: Дис. д-ра мед. наук. — Москва, 1991.
56. Карепанов В. И. Руководство по лазерной терапии. —■ Москва, 1995. —Часть 1, —С. 32—34.
57. Кару Т. И. Клеточные механизмы низкоинтенсивной лазерной терапии // Успехи современной биологии. — 2001. — № 1. — С. 110—120.
58. Кира Е. Ф., Ильин А. Б., Беженарь В. Ф. Сочетанное применение лапаро- и гистероскопии в лечении женского бесплодия // Журнал акушерства и женских болезней. — 2001. — № 3. — С. 40—43.
59. Козель А. И., Соловьева Л. И., Попов Г. К. К механизму действия низкоинтенсивного лазерного излучения на клетку // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 1999. — № 10. — С. 397—399.
60. Козель А. И., Попов Г. К. Механизм действия лазерного облучения на тканевом и клеточном уровнях // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2000. — № 2. — С. 41—43.
61. Козлова В. И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и мико-плазменные инфекции гениталий. — Москва, 1993. — 314 с.
62. Корнеева И. Е. Роль эндоскопических методов обследования при бесплодном браке // Журнал акушерства и женских болезней. — 2001. —№3. —С. 52—56.
63. Корчинская О. А. Гемодинамика органов малого таза у женщин после консервативного и хирургического лечения трубного и пе-ритонеального бесплодия: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Киев, 1990. —22 с.
64. Корчинская О. А., Рощина А. Г. Значимость показателей гемодинамики внутренних половых органов в комплексном обследовании и лечении женщин с бесплодием: Материалы съезда акушеров-гинекологов УССР. — Киев, 1990. — С. 326—327.
65. Краснопольская К. В., Штыров С. В., Бугеренко А. Е., Чеченова Ф. К. Хирургическое лечение трубного бесплодия (обзор литературы) // Проблемы репродукции. — 2000. — № 4. — С. 31—35.
66. Краснопольский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. — Москва, 1984.
67. Кривец Н. А., Мощеева А. М., Шарипова М. Ш., Жиенкулова А. К., Джусубалиева Т. М., Манасова И. К. Гормональные соотношения у женщин с некоторыми формами эндокринного бесплодия // Здравоохранение Казахстана. — 1985. —■ № 10. — С. 59—62.
68. Куземина С. В. Комплексная реабилитация пациенток с бесплодием, имеющих чревосечение в анамнезе: Автореф. дис. к. м. н. —М., 1998. — 18 с.
69. Кулаков В. И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения, перспективы // Проблемы репродукции. — 1999. — № 2. — С. 6—9.
70. Кулаков В. И. Значение лапароскопии в клинике бесплодия:структура и частота патологии, эффективность лечения // Проблемы репродукции. — 1996. — № 2. — С. 35.
71. Кулаков В. И., Адамян JI. А. Прогресс эндоскопии в акушерстве и гинекологии // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — Москва, 1998. — С. 17—265.
72. Кулаков В. И., Адамян Л. А. Роль новых технологий в повышении эффективности диагностики, хирургического и восстановительного лечения гинекологических заболеваний // Новые технологии в гинекологии. — Москва, 2003. — С. 3—-11.
73. Кулаков В. М., Адамян Л. В., Мынбаев О. А. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез, профилактика). — М., 1998. — 528 с.
74. Кулаков В. И., Адамян Л. В., Мынбаев О. А. Пути профилактики образования послеоперационных спаек у гинекологических больных (обзор литературы) // Проблемы репродукции. — 1997. —№4. —С. 38—45.
75. Кулаков В. И., Гаспаров А. С., Назаренко Т. А., Волков Н. И., Ха-чатрян А. Н. Эндоскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — Москва, 2002. — С. 223—225.
76. Кулаков В. И., Григорян К. В., Гаспаров А. С., Камилова Д. П., Стыгар Д. А. Восстановление репродуктивной функции у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием после комплексного лечения // Проблемы репродукции. — 1999. — № 2. — С. 59—61.
77. Кулаков В. И., Маргиани Ф. А., Назаренко Т. А., Дубницкая Л. В. Лапароскопия при лечении больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия // Лапароскопия при трубно-перитонеальном бесплодии. — Москва, 2000. — С. 162.
78. Кулаков В. И., Овсянникова Т. В., Шилова М. Н., Волков Н. И. Восстановление репродуктивной функции после комбинированного лечения с использованием золадекса у больных бесплодием и миомой матки // Проблемы репродукции. — 1997. — № 5. — С. 34.
79. Кулешов В. М., Маринкин И. О., Шевела А. И. Место лапароскопического доступа в оперативной гинекологии // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 1998. — С. 29—31.
80. Курцер М. А., Краснопольская К. В., Штыров С. В. Лапароскопия и ЭКО в терапии трубно-перитонеального бесплодия // Новые технологии в гинекологии. — М., 2003. — С. 114—115.
81. Лесакова А. С., Салома Ф. Н. // Акушерство и гинекология. — 1972. —№ 10. —С. 13—17.
82. Лисиенко В. М., Минц Р. И., Скоплонов С. А. Применение лазеров в хирургии и медицине. — М., 1988. — Часть 1. —-С. 529—530.
83. Литвак О. Г. Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Москва, 2001. — 22 с.
84. Львов Н. Д., Гасанова Т. А., Зорина И. В., Никитина А. А., Иванас А., Смирнова Н. К. Выявление спектра вирусно-бактериальных факторов, индуцирующих бесплодие у супружеских пар // Вопросы вирусологии. — 1995. — № 6. — С. 282—284.
85. Майзель Е. П. Клиника и терапия бесплодия женщины. — Ленинград, 1965.
86. Майзель Е. П. и соавт. // Акушерство и гинекология. — 1980. — № 8. — С. 27.
87. Макаров В. К. Способ диагностики типов вторичных комбинированных иммунодефицитных состояний // Изобретения и полезные модели. — 2001. — № 22. — С. 317.
88. Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. — Минск, 1994. — С. 223—247.
89. Манухин И. Б., Минкина Г. Н., Пинегин Б. В., Харлова О. Г., Аги-кова Л. А. Иммунотерапия папилломавирусной инфекции шейки матки // Акушерство и гинекология. — 1998. — № 3. — С. 24—26.
90. Маргиани Ф. А. Женское бесплодие: медицинские и социальные аспекты // Проблемы репродукции. — 2002. — № 5. — С. 28—32.
91. Мачавариани Л. К. Гормональная характеристика трубного бесплодия воспалительного генеза: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Тбилиси, 1989. —24 с.
92. Мачавариани Л. К. Динамика яичниковых и гипофизарных гормонов при трубном бесплодии воспалительного генеза // Проблемы репродуктологии ГССР. — Тбилиси, 1986. — С. 60—66.
93. Мацуев А. И. Вопросы патогенеза, динамики и комплексной терапии бесплодия воспалительного происхождения у женщин: Ав-тореф. дис. д-ра мед. наук. — Воронеж, 1973.
94. Медведев Б, И., Астахова Т. В., Теплова С. Н., Канаева Е. Ю., Уз-лова Т. В. Особенности иммунологического гомеостаза у женщин с бесплодием трубно-перитонеального и смешанного генеза // Акушерство и гинекология. — 1994. — № 2. — С. 28—31.
95. Медведев Б. И. Состояние иммунитета у пациенток с трубно- пе-ритонеальным бесплодием // Акушерство и гинекология. — 1994, —№3. —С. 28—32.
96. ЮЗ.Минкина Г. Н., Крапошина Т. П., Студеная Л. Б., Симонова Т. В. Заболевания нижнего отдела генитального тракта и фертильность // Проблемы репродукции. — 1997. — № 2. — С. 29—32.
97. Ю4.Михаилечко Н. В. Функция яичников и гипофиза при воспалении внутренних половых органов и в процессе лечения ультразвуком: Автореф. дис. канд. мед. Наук. — Киев. — 1987. — 22 с.
98. Ю5.Мынбаев О. А., Рублева К. И., Лютова Л. В. и соавт. Комплексный клинико-экспериментальный подход к изучению патогенеза образования послеоперационных спаек // Проблемы эндоскопии в гинекологии. — Москва, 1994. — С. 15—17.
99. Нажимова Г. Т., Гаспаров А. С., Туйчиева Г. В. Диагностика спаечного процесса в малом тазу при хроническом сальпингите ибесплодии // Медицинский журнал Узбекистана. — 1989. — №7. —С. 59—61.
100. Нажимова Г. Т., Пшеничникова Т. Я. Значение лапароскопии в диагностике трубного бесплодия // Акушерство и гинекология. — 1998. —№3. —С. 5—7.
101. Назаров В. Г. Воспалительные заболевания матки и ее придатков (некоторые вопросы патогенеза, диагностики, лечения и диспансерное наблюдение): Дис. д-ра мед. наук. — Москва, 1998.
102. Накоренок 3. Я. Клинико-инструментальное обоснование применения локальной вибрации низкой звуковой частоты у больных гипофункцией яичников: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Томск, 1973, —24 с.
103. Николов Н., Папазов Бр. Бесплодие в семье. — София, 1971.
104. Ш.Ншанян С. Ю., Зуев В. М., Джибладзе Т. А., Лысенко А. И., Шадыев А. X. Комбинированная внутриматочная озоно-лазеротерапия в комплексном лечении женщин с бесплодием // Новые технологии в гинекологии. — Москва, 2003. — С. 118—119.
105. Овсянникова Т. В., Камилова Д. П. Бесплодие у женщин: диагностические и лечебные подходы // Русский медицинский журнал. — 1998, — № 16.— С. 1048—1051.
106. Овсянникова Т. В., Комкова Д. П. Бесплодие у женщин. Диагностические подходы // Медицинский журнал. — 1998. — № 6. — С. 1048—1051.
107. Овсянникова Т. В., Корнеева И. Е. // Проблемы репродукции. — 1996. —№ 1. —С. 39—42.
108. Овсянникова Т. В., Степанов В. В., Корнеева И. Е. и соавт. Диагностика и лечение бесплодия в браке. — Москва, 1996. — 40 с.
109. Петченко А. И. Гинекология. — Киев, 1965. — С. 213.
110. Побединский М. И. Бесплодие женщины. — Москва, 1949.
111. Побединский Н. М., Грищенко В. И., Тумилович Л. Г. Бесплодный брак, трубно-перитонеальное бесплодие. — Москва, 1992. — С. 3—13.
112. Попов А. А., Мачанските О. В., Горский С. Л., Мананникова Т. Н., Шагинян Г. Г. Пути улучшения результатов лечения трубно-перитонеального бесплодия // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — Москва, 2002. — С. 257— 258.
113. Приказ № 50 Министерства здравоохранения РФ от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях». — Москва, 2003.— 139 с.
114. Применение микрохирургии в лечении бесплодия. / Под ред. Дж. В. Рейньяк, пер. с английского. — Москва, 1986.
115. Пшеничникова Т. Я. Бесплодие в браке. — Москва, 1991. — 317с.
116. Пшеничникова Т. Я., Гаспаров А. С., Федорова Т. А. Лапароскопическая диагностика сопутствующей патологии органов малого таза у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и бесплодием // Акушерство и гинекология. — 1996. — № 3. — С. 21—24.
117. Пшеничникова Т. Я., Гаспаров А. С., Федорова Т. А., Исентаева Ж. К. Лапароскопическая диагностика сопутствующей патологииорганов малого таза у пациенток с хроническим сальпингитом и бесплодием // Здравоохранение Казахстана. — 1990. — № 3. —С. 21—24.
118. Пшеничникова Т. Я., Ньютон Д. Р. Сравнительное изучение и проходимости маточных труб с помощью лапароскопии и гисте-росальпингографии // Акушерство и гинекология. — 1980. — №3. — С. 44—45.
119. Радзинский В. Е., Литвак О. Г., Апресян С. В. Эмбриотропные аутоантитела и трубно-перитонеальное бесплодие // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. — Москва, 2001. —С. 310.
120. Радченко Н. А., Мынбаев О. А., Арсланян К. Т. и соавт. // Акушерство и гинекология. — 1995. — № 5. — С. 18—20.
121. Розовский И. С., Никулин П. П. // Акушерство и гинекология. — 1961. —№2. —С. 64.
122. РойтА. Основы иммунологии. — Москва, 1991. — С. 135—139.
123. Савельева Г. М. Преимущества лапароскопической хирургии в гинекологии // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — Москва, 1998. — С. 27—29.
124. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Каппушева Л. М., Азиев О. В., Штыров С. В. Современные аспекты эндоскопической хирургии в гинекологии // Журнал акушерства и женских болезней.2001. —№3. —С. 19—22.
125. Савельева Jl. Н., Богинская JI. Н., Соломятина С. В. и соавт. Хирургическое лечение трубного и перитонеального бесплодия // Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных. — Москва, 1992. — С. 86—89.
126. Савицкий Г. Л., Скопичев В. Г., Шелест В. Н. // Вестник АМН СССР. — 1987. —№ 1. —С. 62—68.
127. Селезнева Н, Д. Хирургическое лечение трубного бесплодия и стерилизация // Оперативная гинекология / Под ред. В. И. Кулакова. — Москва, 1998. С. 336—342.
128. Скобелкин О. К., Брехов Е. И., Норвузов Ф. X. // Советская медицина. — 1984. — № П. —С. 34—38.
129. Сметник В. П., Тумилович JI. Г. Неоперативная гинекология. — Москва, 1998, —224 с.
130. Смирнова Т. А. Клинико-иммунологическая оценка дифференциального подхода к применению лазерной терапии в комплексном лечении больных с ревматоидным артритом: Ав-тореф. дис. канд. мед. наук. — Киев, 1988.
131. Сольский Я. П., Иванюта J1. И. Воспалительные заболевания женских половых органов. — Киев. — 1975.
132. Стрижаков А. П., Давыдов А. И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. —Москва, 1995. — 175 с.
133. Стругацкий В. М. Восстановительное лечение после гинекологических заболеваний // Проблемы здоровья женщин позднего репродуктивного возраста: Тезисы докладов. — Москва, 1995. — С. 29—30.
134. Теплова С. Н., Медведев Б. И., Узлова Т. В. Этиология и характер системных нарушений иммунитета при трубно-перитонеальном бесплодии // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2001. — № 4. — С. 93—95.
135. Тимошенко Л. В., Лопушан И. В., Джебенева Г. Г. Применение лучей лазера в акушерстве и гинекологии. — Киев, 1985. — С. 9—16.
136. Тиха Я. К лечению трубного бесплодия сочетанием гидротубации и ультразвукового массажа // Вопросы охраны материнства и детства. — 1976. — № 5. С. 79—80.
137. Узлова Т. В., Теплова С. П., Медведев Б. И. Роль различных микроорганизмов в генезе трубно-перитонеального бесплодия и иммунитете // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2000. — № 2. — С. 95—97.
138. Федорова Т. А., Гаспаров А. С., Денисов П. И., Мартыш Н. С. Гистероскопия у пациенток с бесплодием неясного генеза // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — Москва, 1998. — С. 112—113.
139. Фролов И. Б. Влияние искусственных абортов на репродуктивную функцию женщины // Акушерство и гинекология. — 1984. — № 2. — С. 44—47.
140. Хаит О. В.//Иммунология. — 1989. — №4. — С. 65—70.
141. Хворостьянов А. И., Сиренченко И. Н. Роль спаечного процесса в малом тазу в генезе трубно-перитонеальной формы бесплодия у женщин // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — Москва, 2002. — С. 282—284.
142. Хворостьянов А. И., Сиренченко И. Н. Эндоскопические методы диагностики и лечения репродуктивной функции при трубно-перитонеальной форме бесплодия у женщин // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — Москва, 2002. — С. 271.
143. Хомассуридзе А. Г., Гвенетадзе А. М., Хатиашвили В. В., Цхов-ребашвили Л. Ш., Чарекишвили Р. Г. Результаты лечения тубопе-ритонеального бесплодия эндоскопическим методом // Проблемы репродукции. — 1999. — № 3. — С. 43—44.
144. Цицишвили Д. Р., Мачавариани Э. Н., Калашикова-Папиташвили Р. Ф. // Материалы I съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. — Душанбе. — 1970. — С. 152—153.
145. Цой А. С. Значение лапароскопии в восстановлении фертильности при женском бесплодии // Проблемы репродукции. — 1996. — № 4. — С. 39—42.
146. Цраева И. Б., Волков Н. И., Корнеева И. Е., Камилова Д. П. Роль оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с трубной беременностью // Проблемы репродукции . — 1999. — № 2. — С. 45—47.
147. Чеченова Ф. К., Краснопольская К. В. Отдаленные результаты хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом // Акушерство и гинекология. — 2001. — № 2. — С. 40—44.
148. Шабанов В. А., Вастров В. А., Китаев А. Д. и соавт. Новое в лазерной медицине и хирургии. — Москва, 1990. — Часть 1. — С. 135—136.
149. Шамарнев А. В., Самойлов А. О., Терехов Г. В., Покровский К. А. Поиск методов повышения эффективности лапароскопических операций на маточных трубах // Лапароскопия при лечении бесплодия. — Санкт- Петербург, 2000. — С. 185.
150. Шахова М. А., Михеева Л. Ф. Лапароскопия в диагностике и лечении женского бесплодия // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — Москва, 1998. —С. 402—403.
151. Шевченко Н. И., Парух Л. Н., Зайцева Н. А., Василенко М. Диагностическая ценность гистероскопии в комплексном обследовании пациенток с бесплодием // Новые технологии в гинекологии. — Москва, 2003. — С. 123.
152. Шилова М. Н., Волков Н. И., Стыгар А. М., Хачатрян А. Н., Кузе-мина С. В. Тактика ведения больных с бесплодием и миомой матки // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 3. — С. 28—31.
153. Штырев С. В. Состояние яичников при трубном и перитонеаль-ном бесплодии // Акушерство и гинекология. — 1988. — № 1, —С. 59—63.
154. Шухман М. Г., Минаков А. А., Черкасов И. В., Николаева Е. А. Результаты хирургической лапароскопии при лечении бесплодия // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — Москва, 1998. — С. 399—402.
155. Юдина Н. В., Маркович В. В., Барсук Н. С. Комплексное лечение трубно-перитонеального бесплодия // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторировании женских болезней: Материалы международного конгресса. — Москва, 2000. — С. 165—166.
156. Юнда И. Ф., Иванюта Л. И., Имшинецкая Л. П. Бесплодие в супружестве. — Киев, 1990. — 463 с.
157. Юрченко И. А., Володин С. В., Сержанин А. А. Роль лазерной хирургии в лечении трубного бесплодия // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских заболеваний: Материалы международного конгресса. — Москва, 2001. — С. 327.
158. Якубович Д. В., Миланов Н. О. Система обследования и этапывосстановительного лечения женщин после микрохирургических реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 4. — С. 44—^7.
159. Якубович Д. В., Стрижаков А. М., Миланов И. О., Альварди И. Значение прогностических факторов в лечении перитонеального бесплодия // Акушерство и гинекология. — 1989. — № 4. — С. 46—49.
160. Adamyan L. V., Kulakov V. I. Chemilluminiscence and control lapa-roscopy as criteria of adhesive process // Abst. of the Internat. Cong, of Gynecol. Endoscory. — New-Yonc, USA. — 1994. — P. 42.
161. Adamyan L. V., Kulakov V. I., Jahan I. Reproduction function after reconstructive surgery on rat uterine horns // Int. J. Fertil. Menop. Stud. — 1994. — Vol. 39, № 4. — P. 229—233.
162. Adamyan L. V., Rubleva К. I., Kondricov N. I., Otuo F., Kraynova T. The natural cytokinescomplex ets influence of the experimental adhesion formation // Abst. Int. Symp. Immunotherapy of infect. — May 4—7, 1993. — Berlin, FRG. — P. 9.
163. Adamson G. D., Pasta D. J. Surgical treatment of endometriosis-assotiated infertility: meta-analysis compared with survival analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 171, № 6. — P. 1488—1505.
164. Alloca G., Tramantana S., Panariello S. et al. L., indagie celioscopicaa nello studio della sterilita femminile // Minerva ginec. — 1978. — Vol. 30, № 10. — P. 227—229.
165. Andersen J. S. Herpes simplex virus infection in pregnant women and newborn infants. — Ugeskr laboer. — 1995. № 157 (13). — P. 903—904.
166. Andreodi C., De Leo D., Martonotti G. Psichological profile of womenwith chronic pelvic pain // Arch. Gynecol. — 1986. — Vol. 237, № 3. — P. 165—168.
167. Arnold I., Kresch М., David В. Laparoscopy 100 women with pelvic pain // Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 64, № 5. — P. 672—674.
168. Bada V., Teodoresku V. Interrelatia suffennta apendicularasufermita anexialam practica medicala curenta // Obstet. Gynecol. — 1988. — №4. —P. 355—358.
169. Badawy C. Z., El Barky M. M., Baddish M. S. et al. // Fertil. Steril. — 1986. —Vol. 46. —P. 127—131.
170. Bahamondes L., Bueno J. C. R., Hardy E. et al. Edentification of main risk factors for tubal infertility // Fertil. Steril. — 1994. — № 61. — p. 478—482.
171. Basford I. R. // Lasers Surg. Med. — 1989. — № 9. — P. 1—5.
172. Becker I. // Biomed. Tech. — 1990. — Vol. 35, № 5. — P. 98—101.
173. Blanchard et al. Chlamydial infections // British Journal of Clinical Practice. 1994. — № 48 (4). — P. 201—204.
174. Blandan R. I. Comparative aspects of tubal anatomy and physiology as they relate to reconstructive procedures // J. Reprod. Med. — 1978. — №21, —P. 7.
175. Brown С. С. // Biochem. J. — 1992. — Vol. 284. — P.17.
176. Brown G. C. // Biochem. et biophys. Acia. — 1999. — Vol. 1411. — P. 351.
177. Callaghan A., Riordan C., Gilmore W. S., Meintrye I. A., Alien J. A., Hannigan В. H. // Lasers Surg. Med. — 1996. — Vol. 19. — P. 201.
178. Choc J. К., Dawood M. Y., Andrews A. H. // Obstet. and Gynaec. — 1983. — Vol. 61. — P. 689—694.
179. Choc J. K., Dawood M. Y., Bardiwil W. A., Andrews A. H. // Fertil. And Steril. —1984. — Vol. 41. — P. 754—760.
180. Copen E. M., Katz M. The Seguificance of the controlated oviductu the infertile women//J. Repord. Med.— 1978. — №21. — P. 31.
181. Cundiff G., Catt В., Mais I. Infertile couplus with a normal hysterosalpingogram reproductive outcome and its relationship to clib-ical and laparoscopic findings // J. Repr. Med. — 1995. — Vol. 40. № 1.—P. 19.
182. Daniell J. F. Laparoscopic enterolysis for chronic abdominal pain // J. Gynecol. Surg. — 1990. — Vol. 5. — P. 61—66.
183. Daniell J. K. // Fertil. and Steril. — 1984. — Vol. 42. — P. 815—823.
184. Degueker J., Naesens M., Mastens J. // Scand. J. Rheum. — 1981. — Vol. 10. —P. 273.
185. Diamond M. P., Linsky С. В., Cunningham Т. C. et al. Synergistic effects of Interceed (TC7) and heparin in reducing adhestion formation in the rabbit uterine horn model // Fertil. and Steril. — 1991. — Vol. 55, —P. 389—394.
186. Dieters S. Chlamidia infection in gynecology and obstetrics. — U. Frauenheikunde (Geburtshilfe). — 1995. — № 55 (9). — P. 510—517.
187. Diuge A., Reddy S., Saleh W. et al. Pregnancy rates after operative endoscopic traetment of total (neosalpingostomy) or near total (salpingostomy) distal tubal occlusion // Fertil. and Steril. — 1994. — Vol. 52, №5. — P. 913.
188. DiZerega G. S. Contemporary adhesion prevention // Fertil. and Steril. — 1994. — Vol. 61, № 2. — P. 219—235.
189. Dlugi A. M., Reddy S., Saleh W. A. et al. Pregnancy rates after operative endoscopic treatment of total (neosalpingostomy) or near total (salpmgostomy) distal tubal occlusion // Fertil. Steril. — 1994. — Vol. 6, №5. — P. 913—920.
190. Doring G. K. // Geburtsh. u. Frauenheilk. — 1970. — Vol. 30. — P. 302.
191. Drac P., Sladek M., Uher M. // Csl. Gynek. — 1959. — № 9. — P. 698.
192. Dubuisson J. В., Bouquet de Jolnure J., Aubriot F. X., Darai E., Foulot H., Mandetbrat L. Terminal tuboplasties by Laparoscopy: 65 consecutive cases // Fertil. and Steril. — 1990. — Vol. 54, № 3. — P. 401—403.
193. Ellis H. The Clinical Significance of Adhesions Focus on Intestinal Obstruction // Eur. J. Surg. —1997. — P. 5—9.
194. I.Ellis H. The prevention of postoperative intraperitoneal adhesions // Surg. Gynecol. — 1971. — Vol. 133. — P. 497.
195. E1-Yahia A. W. Laparoscopic evaluation of apparently normal infertile women //Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology. — 1994. — Vol. 34, № 4. — P. 440-^42.
196. Farquhar C., Vandekerckhove P., Watson A., Vail A., Wiseman D. Barrier agents for preventing adhesions after surgery for subfertility // Cochrane Database of Systematic Reviews. — Issue, 4. — 2000.
197. Fortet M. G., Perett E., Bertrand J. Hypothalamic-pitnitary-gonodol relationship in man from berth to puberty // Clin. Endocrinol. — 1976. — Vol. 5, № 5. — P. 551—569.
198. Fox Ray N., Denton W. G., Thamer M., Henderson S. C., Perry S. Abdominal Adhesiolysis: Inpatient Care and Expenditures in the United
199. States in 1994 I I J. Am. Coll. Surg. — 1994. — Vol. 186, № 1. — P. 1—9.
200. Fraser I. S., Petrucco О. M. // Gynaecol. Endoscopy. — 1994. — Vol. 3. —P. 133—134.
201. Grossman N., Schneid N., Reuveni H., Havery S., Lubart R. // Lasers Surg. Med. — 1998, —Vol. 22. —P. 212—247.
202. Gurgan Т., Urman В., Yarali H. Salpingoscopic findinges in women with occlusive and nonocclusivee salpingitis isthmica noclusa // Fertil. and Steril. — 1994. — Vol. 61, № 3. — P. 461—463.
203. Haering M., Pothmann F. J. Das verhalten der incompleiten bei Khe-sussen silisierten fraumen nach abdommaler schittautbindung und nach spontageburt Geburtsh u Fraucuhoilk // Zbl. Gynak. — 1997. — Bd. 27, №9. —P. 894—899.
204. Hamilton C. J., Evers J. L., Hoogland H. J. Ovulatory disorders and inflammatory adnexial damage reglected cause of the failure of fertility microsurgery // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 93, № 3. — P. 282—284.
205. Harry Reick. Laparoscopic Surgery for ADHesiolysis // Laparoscopy and Hysteroscopy in Obstetr. and Gynecol. — Moscow, 2002. — P. 243—252.
206. Henry Suchet J. Consequences des maladies sexuelles transmissible chis les femmis kes salpingitis // Rev. Frans. Gynecol. Obstets. — 1994, —Vol. 79, № 10. —P. 625—633.
207. Henry Suchet J. // Gynecologie. — 1988. — Vol. 39, № 1. — P. 28—34.
208. Horhe H. M., Clyman M., Debrovner C. et al. The prevention of postoperative pelvic adhesions following concervative treatment for human infertility // Int. J. Fertil. — 1973. — № 18. — P. 109.
209. Hothersall J. S., Cunha F. Q., Neild G. H., Norohna-Dutra A. // Bio-chem. J. — 1997. — Vol. 322. — P. 477.
210. Hulka J. F., Omran K., Derger G. //Fertil. and steril. — 1978. — Vol. 30, № 6. — P. 462.
211. Jamisson J. H. et al. Spectrum of genital human papillomavirus infection in a female adolescent population. — Sex.Trans.Dis. — 1995. — №22 (4). —P. 236—243.
212. Jones W. R. Immunology of infertility // Obstet. Gynecol. — 1981. — Vol. 8,№3. —P. 611—638.
213. Kadar N. Diagnosis and treatment of extrauterine pregnancies. — New York. — Raven Press. — 1990. — 242 p.
214. Kary T. The science of low power laser therapy. London: Gordon and Breach, 1998.
215. Kary Т., Andreichuk Т., Ryabykh T. // Lasres Surg. Med. — 1993. — Vol. 13. —P. 453.
216. Kellant A., Boullen D., Raudrant D. et al. // J. Gynecol. Obstet. Beil Reprod.— 1989. —Vol. 18, №2. —P. 167—172.
217. Kligman I., Drachenberg C., Papdimitriou J. et al. Immunohistochemi-cal demonstration of nerve fibers in pelvic adhesions // Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 82. — P. 566—568.
218. Koninckx P. R., Veigh E. Me. Surbical treatment of infertility the first and last expensive approach // Oxford UK: Laparoscopy and hysteros-copy in Obstet. and Gynecol. — Moscow, 2002. — P. 229—231.
219. Kulakov V. I., Adamyan L.V., Rubleva К. I. Endoscopic and immunological evalution of efflcaty of reconstructive perations of genitalia // Abst. World Cong. — Heidelberg, 1993. — P. 19.
220. Kulakov V. I., Adamyan L. V., Samoylov A. R., Zurabiani Z. R. An alternative approach to tuboplasty (microsurgery and laparoscopy) //
221. Ab. of the World Congress of Gynecologic Endoscopy AAGL. — San-Fransisco, California. — 1993. — P. 25.
222. Lubart R., Fridman H., Sihyakov M. // Laser Surg. Med. — 1997. — Vol. 21, № 5. — P. 493—499.
223. Mannic M. Phisiochemical and functional relationships of immune complex // J. Bioest. Dermatol. — 1990. — Vol. 74, № 5. — P. 333—338.
224. McComb P. F., Paleologou A. The intussusception salpingostomy technique for the therapy of distal oviductal occlusion at laparoscopy // Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol. 78. — P. 443.
225. Mester E., Bacsy E., Spiry T. et al. // Acta chur. Acad. Sci. Hung. — 1974. — Vol. 5. — P. 203—208.
226. Mio M., Tasaka K. // Int. Arch. Appl. Immunol. — 1989. — Vol. 88, №3, —P. 369—371.
227. Moeloek F. A., Affandi В., Samil R. S. Peritoneal factors in infertile women in Jakarta, Indonesia // J. Reprod. Med. — 1984. — Vol. 29, № 8. —P. 603—608.
228. Mueller B. A., Daling J. R., Moore D. E. et al. // N. Engl. J. Med. — 1986. — Vol. 315, № 24. — P. 1506—1508.
229. Mueller B. A., Lus-Jimenez V., Dailing J. R. et al. Risk factors for tubal infertility: influence of history of prior pelvic inflammatory disease // Sex. Trans. Dis. — 1992. — № 19. — P. 28—34.
230. Murphy A. A. Reconstrucyive surgery of oviduct. In: Female reconstructive Surgery / Eds. J. A. Rock, A. A. Murphy, H. W. Jones. Baltimore: Williams and Wilkins, 1992. —P. 146—169.
231. Murphy J. G., Smith T. W., Marsh J. D. // Amer. J. Physiol. — 1988. — Vol.254. —P. 1133.
232. Muzzfar T. Z., Youngson G. G., Bryce W. A. et al. Studiens on fibrin formation and effects of dextran // Thromb. Deathes. Haemaeeh. — 1972. —Vol.28. —P. 257.
233. Nader О. M. Prevalence in Tucuman of Chlamidia trachomatis and Ureaplasma urealiticum in sexually active women.-Rev .Argent.Microbiol. — 1992. — № 24 (3—4). — P. 145—150.
234. Operative Laparoscopy Study Group. Postoperative adhesion development after operative laparoscopy: evalution an early second lok procedures // Fertil. and Steril. — 1991. — Vol. 55. — P. 700—704.
235. Ottesen M. Chlamydia trachomatis. — Ugeskr. Laeger. — 1996. — №58(6). — P. 751—755.