Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Электроимпульсная и лазеротерапия в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных трубно-перитонеальным бесплодием

005003106

ЧМЫР ЕВГЕНИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ЭЛЕКРОИМПУЛЬСНАЯ И ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

005003106

На правах рукописи

ЧМЫР ЕВГЕНИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ЭЛЕКРОИМПУЛЬСНАЯ И ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном, бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Бабякин доктор медицинских наук, профессор А.Т. Терешин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Череващенко кандидат медицинских наук И .Я. Чаплиева

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

на заседании диссертационного совета Д 208. 015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, г. Пятигорск, пр-т Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, г. Пятигорск, пр-т Кирова, 30).

Защита диссертации состоится

_2011 года в

часов

Автореферат разослан « /у»

/У

2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.Н.Чалая

СПИСОУ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АДФ аденозиндифосфат

AT-III антитромбин III

BJIOK внутривенное лазерное облучение крови

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Е2 эстрадиол

ИАф индекс активности фагоцитоза

ИСН индекс стимуляции нейтрофилов

ИТП индекс тромбопластического потенциала

ЛГ лютеинизирующий гормон

ЛРК лимбико-ретикулярный комплекс

НСТинд. нитросиний тетразолит индуцированный

НСТсп. нитросиний тетразолит спонтанный

ОЛ операционная лапароскопия

П прогестерон

ПРЛ пролактин

ПФ процент фагоцитоза

Рк 1 максимальная систолическая скорость кровотока

СМТ синусоидально-модулированные токи

Т тестостерон

TAT-III тромбин-антитромбин III

ТПБ трубно-перитонеальное бесплодие

ТФД тесты функциональной диагностики

УЗИ ультразвуковое исследование

ФНОа фактор некроза опухолей

фСГ фолликулостимулирующий гормон

ФЧ фагоцитарное число

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ээг электроэнцефалограмма

Avg средняя скорость кровотока

индекс резистентности

PJ пульсационный индекс

R систоло-диастолическое отношение

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В структуре женского бесплодия труб-но-перитонеальное бесплодие (ТПБ) составляет от 35 до 68% [Серов В.Н. и соавт., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 2003]. Диагностика и лечение ТПБ стали боле успешными с введением в гинекологическую практику эндоскопических методов [Савельева Г.М. и соавт., 1997; Стрижаков A.M. и соавт., 2002; Волков Н.И. и соавт., 2002], которые показывают, что проходимость маточных труб после реконструктивно-пластических операций составляет 78-86%, частота наступления беременности только лишь 21-38% [Занько С.Н. и соавт., 1998; Чечонова И.К. и соавт., 2002]. Однако, при выполнении эндоскопических реконструктивно-пластических операций на оперируемых органах образуется ожоговая поверхность, появляются значительное количество вазоак-тивных веществ, аутоантител к тканям внутренних гениталий, что является факторами, предрасполагающими к развитию местной асептической воспалительной реакции и повторному образованию спаек [Женчевский P.A., 1989; Кулаков В.И. и соавт., 1998], что вызывает необходимость проведения ранней послеоперационной профилактики спаечного процесса [Бакуридзе Э.М. и соавт., 2002].

Ряд исследователей [Пшеничникова Т.Я., 1991; Штыров C.B., 1994] выявили у больных ТПБ стрессиндуцированную дисфункцию лимбико-ретикулярного комплекса, нарушение гемодинамики органов малого таза, сократительной активности маточных труб, реологических свойств крови, в послеоперационной коррекции которых неизменную роль занимают префор-мированные физические факторы [Логвина JI.JL, 2002; Уманский М.В., 2006].

Литературные данные [Авластимов Я.Ф., 2009; Виноградский A.M., 2009] свидетельствуют об использовании интенсивной ранней немедикаментозной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах с целью нормализации трофических функций органов малого таза, требованиям которых отвечают лазеротерапия и электростимуляция маточных труб синусоидально-модулированными токами (СМТ) [Кондрина Е.Ф., 2004; Шустова М.А., 2002], нормализующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, реологические свойства крови, гемодинамику органов малого таза и сократительную активность маточных труб.

В научной литературе отсутствуют данные о комбинированном использовании внутривенного лазерного облучения крови и интенсивной электростимуляции маточных труб синусоидально-модулированными токами в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать комбинированное использование внутривенного лазерного облучения крови и интенсивной электростимуляции маточных труб в ранней послеоперационной

реабилитации репродуктивной функции у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, гемодинамику органов малого таза, реологические свойства крови у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

2. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, реологические свойства крови, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб после реконструк-тивно-пластических операций на маточных трубах у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, реологические свойства крови, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб под влиянием внутривенного лазерного облучения крови после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

4. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, реологические свойства крови, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб под влиянием электростимуляции маточных труб и внутривенного лазерного облучения крови после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

5. Оценить эффективность непосредственных и отдалённых результатов лечения комбинированного использования электростимуляции маточных труб и внутривенного лазерного облучения крови на состояние репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

6. Разработать идентификационные критерии для комбинированного использования электростимуляции маточных труб и внутривенного лазерного облучения крови в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

Научная новизна. Впервые на основании комплексной оценки клинических, эндокринологических, инструментальных методов исследования с учётом состояния всех систем, вовлечённых в патологический процесс, дана оценка эффективности реабилитации репродуктивной функции после комбинированного использования СМТ и БЛОК у больных ТПБ, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Показано нормализующее влияние на функциональную активность ГГЯС, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб, реологические свойства крови комбинированного использова-

ния БЛОК и СМТ в раннем послеоперационном периоде после реконструк-тивно-пластических операций на маточных трубах у больных ТПБ.

' Разработаны идентификационные критерии отбора больных для комбинированного использования СМТ и БЛОК в ранней послеоперационной реабилитации больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Показано, что при использовании БЛОК или комбинированного использования СМТ и БЛОК наиболее перспективными в плане наступления беременности являются супружеские пары в возрасте до 35 лет при длительности бесплодия до 5 лет и имеющие до операционной лапароскопии 1-П степени спаечного процесса в малом тазу.

Теоретическая значимость. Проведена оценка эффективности реабилитации репродуктивной функции после комбинированного использования СМТ и БЛОК у больных ТПБ, перенёсшим реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Патогенетически обоснован метод комбинированного использования БЛОК и СМТ-терапии нарушений репродуктивной функции в ранней послеоперационной реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах у больных ТПБ.

Практическая значимость. 1. Практическому здравоохранению предложена новая методика (медицинская технология) ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных, перенёсших рекон-структивно-пластические операции на маточных трубах по поводу ТПБ, включающая БЛОК и СМТ. 2. Разработаны критерии отбора больных для БЛОК и СМТ в раннем послеоперационном периоде у больных ТПБ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Трубно-перитонеальное бесплодие - полисистемное заболевание, обусловленное сочетанными изменениями репродуктивной системы, степень выраженности которых утяжеляется по мере длительности бесплодия, неадекватной консервативной терапии, перенесённых ранее оперативных вмешательств на органах малого таза.

2. Комбинированное использование внутривенного лазерного облучения крови и СМТ в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах приводит к большему проценту наступления беременности, восстановлению сократительной активности маточных труб, гемодинамики органов малого таза, функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, снижению процента реокклюзии маточных труб.

3. Послеоперационная реабилитация репродуктивной функции при использовании внутривенного лазерного облучения крови и СМТ наступает у женщин моложе 35 лет, длительности бесплодия до 5 лет, ранее имевших 1-П степени спаечного процесса в малом тазу, нормализации сократительной активности маточных труб, функциональной активности гипоталамо-

гипофизарно-яичниковой системы.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях Пятигорской государственной фармацевтической академии в 2006-2010 гг. Результаты исследований и основные рекомендации используются при обучении студентов, клинических ординаторов, врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х. Бербекова, в клинической практике гинекологических стационаров г. Москвы.

Личный вклад автора. Автором был разработан комбинированный метод реабилитационных мероприятий репродуктивной функции у больных, перенёсших различные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах (СМТ и БЛОК). Доказана нормализация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, улучшение гемодинамики органов малого таза и самое главное - повышение репродуктивного потенциала.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 из них в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобрнауки РФ, 1 монография и 4 учебных пособия.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (250 источников), иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 120 женщин в возрасте от 21 до 38 лет, у которых при эндоскопическом обследовании диагностировано ТПБ и произведена оперативная лапароскопия.

При объективном исследовании изучались морфограммы по Декур-Думик, индекс массы тела (ИМТ), гирсутное число Ферримана-Голлвея. Состояние молочных желёз определяли методом осмотра и пальпации.

ЭЭГ проводили на девятиканальном электроэнцефалографе фирмы «Nichon Konden» (США), трансвагинальное УЗИ - на ультразвуковом аппарате «Toshiba SSA-240 А» (Япония) в фолликулиновую фазу цикла датчиками частотой 3,5 и 5 МГц, кимографическую пертубацию - на аппарате ДЛТБ (Ижевск) на 1-й день после ОЛ, допплерометрию скоростей кровотока - на аппарате «Aloka SSD-2000» (Япония) трансвагинальным датчиком с частотой 5,0 МГц на 5-8 день менструального цикла.

С целью изучения проходимости маточных труб через 12 мес. после окончания лечения незабеременевшим женщинам проводили эхогистеросаль-пингографию. УЗИ молочных желёз проводили больным по показаниям на аппарате «Simens Versa Plus» (Япония) с частотой датчика 7,5 МГц.

Для оценки анатомического состояния маточных труб, матки, яичников использовалась лапароскопия с хромосальпингоскопией, гистероскопия, проводимая лапароскопом фирмы «Karl Storz» (Германия) в первой фазе менструального цикла.

Функцию яичников изучали по ТФД. Концентрацию ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, Т в плазме крови определяли на 5-8-й, П - на 20-22-й день менструального цикла. Концентрации ЛГ, ФСГ, ПРЛ в сыворотке крови определяли с использованием тест-наборов «Иммунотек» (Чехия), Е2, П в сыворотке крови -наборами фирмы СП «Белорис» (Белоруссия).

У всех пациентов производили исследование системы гемостаза: определение концентрации фибриногена по Рутберг Р.; протромбиновый индекс по Квику; общая свертываемость крови проводилась на аппарате «Тромб-2»: оценивалась на тромбоэластографе - определялись величина r+k, ma, ИТП. Агрегация тромбоцитов оценивалась фотометрическим методом Borne (1962) с использованием в качестве стимуляторов агрегации растворов аденозинди-фосфата в концентрации 1х10"3 и в реакции коллаген-агрегации, проводили исследование содержания продуктов деградации фибрина и фибриногена с помощью теста ингибиции гамагглютинации и полуколичественным методом (латекс-тест) при использовании наборов фирмы «Boehringer Mannheim» (Германия).

Проводилось определение показателей ингибиторов свертывания крови и маркеров фибринолитического звена системы гемостаза: а) активности AT-III с помощью хромогенных субстратов из набора «Berichrom AT-III Behringwerke» (Германия), б) концентрации AT-III - методом радиальной им-мунодиффузии на пластинках «Nor-Partigen» (по Манчини), в) концентрации комплекса TAT-III - с помощью иммуноферментной системы «Ensygnost-ТАТ» на приборе «Vitatron» (Голландия), г) концентрации фибринонектина -методом радиальной диффузии на пластинах «LC-Partigen» (Германия), д) активности протеина С - с помощью хромогенных субстратов из наборов «Behringwerke» (Германия), е) концентрации кислого альфа-гликопротеида -методом радиальной иммунодиффузии на пластинках «Nor-Partigen Behringwerke» (Германия), ж) концентрации плазминогена - методом радиальной иммунодиффузии на пластинах «M-Partigen» (по Манчини).

Мужской, психологический и иммунологический факторы бесплодия специальными методами исследования исключены.

Методы лечения. 1 группа больных (30 человек) после проведённой оперативной лапароскопии никакого лечения не принимает.

2 группе больных (30 человек) в послеоперационном периоде (на 5-7-й день менструального цикла) проводили ВЛОК на аппарате АДТ «Матрикс-ВЛОК» с помощью одноразовых световодов КИВЛ-01 лазерным излучением в красной области спектра (0,03 мкм) мощностью 1,5-2 МВт на выходе световода через день; на курс - 7 сеансов, время воздействия - 20 мин.

3 группа (60 человек) получала СМТ и ВЛОК. На 1-й день после ОЛ

проводили электростимуляцию СМТ маточных труб аппаратом «Эндотон-01Б» по влагалищно-крестцовой методике (на курс - 30 сеансов'). Частота следования импульсов 50 Гц, глубина использования 100% П род работы при длительности посылок пауз 4-6 секунд в течение 10 минут при силе тока вызывающей у больной ощущение лёгкого покалывания и слабой вибрации под анодом. Повторный сеанс стимуляции маточных труб СМТ проводился через 30 минут после первого. Через 2-2,5 часа после приёма СМТ больным проводили ВЛОК по вышеприведённой методике.

Рекомендуется в течение 1,5-2 мес контрацепция презервативом.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики. Для оценки достоверности разницы определялся доверительный коэффициент и по таблице Фишер-Стьюдента - степень достоверности результатов. Статистическая обработка и корреляционный анализ полученных данных проводился на ЮМ РС/11-80 486 с использованием программы «81а1ягарЬ-1е5», версия 2.4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под нашим наблюдением находилось 120 больных ТПБ, которым произведены реконструктивно-пластические операции на маточных трубах (сальпингоовариолизис - у 100%, фимбриолизис - у 53%, фимбриопластика -у 70%) в возрасте от 21 до 37 лет (в среднем 28,6 ± 0,7 лет) с длительностью бесплодия от 1 до 11 лет (в среднем 3,1±0,8 лет). Первичное бесплодие было у 67 (55,8%), вторичное - у 53 (44,2%) больных

Жалобы больных были на отсутствие беременности, боли тянущего ноющего характера в низу живота, пояснично-крестцовой области, снижение настроения, повышенную утомляемость, раздражительность, головные боли, притупление воллюстических и оргастических ощущений.

Инфекционный индекс у пациенток с ТПБ составил 5,1±0,4, что в 2 раза превышает нормативные показатели в популяционной группе (2 5±0 5 р < 0,05) [Волков Н.И., 1997]. 37 (30,8%) больных перенесли в прошлой хл'ами-диоз, 54 (45%) - смешанную трансмиссивную инфекцию: из них 22 - хлами-диоз+трихомоноз, 23 - хламидиоз+микоплазмоз+уреаплазмоз 9 - хлами-

^оТРРеЯ' ТаКИМ обРазом' У больных ТПБ отмечен высокий процент (75,8/о) ранее перенесённых трансмиссивных сексуальных инфекций.

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза были произведены 46 (38,3%) больным, из них: аппендэктомия - у 32 (26,7%), резекция и ушивание яичника по поводу его апоплексии - у 14 (11,7%), тубэктомия по поводу внематочной беременности- у 26 (21,7%).

Гинекологические заболевания в анамнезе отмечены у всех 120 пациенток: сальпингоофорит-у 120 (100%), кольпит-у 72 (60,8%), эрозия шейки матки - у 54 (45%), эндометрит - у 19 (15,8%), бартолинит - у 4 (3,3%).

Сопутствующими соматическими заболеваниями у 66 (55%) больных являлись заболевания желудочно-кишечного тракта, у 18 (15%) - гепато-

билиарной, у 18 (15%) - дыхательной, у 23 (19,2%) - мочевыделительной, у 50 (41,7%) - вегето-сосудистой систем, у 76 (63,3%) - неврозы, у 61 (50,8%) -остеохондроз позвоночника. Индекс соматических заболеваний у больных составил в среднем 3,1±0,3, что подрывало центральный гомеостазис репродуктивной системы [Lavin N., 2002; Robinson S., Meeran К., 2002].

Больные в течение длительного времени (2,8±0,7 лет) принимали неадекватную терапию, направленную на индукцию овуляции.

У больных менархе в среднем составлял 13,3+0,5 лет, что не отличается от популяционной группы [Гаспаров A.C., 1997]. Предменструальный синдром в виде тянущих, ноющих болей внизу живота, пояснично-крестцовой области, раздражительности, повышенной сонливости, головных болей, неустойчивости настроения отмечен у 23 (19,2%) больных. Менструальная функция была нарушена у 60 (50%) больных: у 31 (25,8%) - дисмено-рея, у 12 (10%) - гиперполименорея, у 11 (9,2%) - гиперменорея, у 6 (5%) -полименорея. У всех больных ритм менструаций был сохранён (через 28-30 дней).

Внутриматочные вмешательства отмечены у 63 (52,5%) пациенток, из них: у 42 (35%) - искусственный аборт, у 11 (9,2%) - инструментальное удаление остатков плодного яйца после самопроизвольного выкидыша, у 26 (21,7%) - ГСГ. Установлена средней степени связь между возникновением ТПБ и различными внутриматочными вмешательствами (г =0,53, р < 0,05).

У 39 (32,5%) больных беременность закончилась родами, у 3 - роды были преждевременными, у 7 (17,9%) - послеродовой период осложнился эндометритом.

Морфограммы по Декур-Думик у всех больных не отличались от нормативных данных. ИМТ в среднем составил 23,6±0,4, что не отличается от нормативных показателей (22,8±0,1; р>0,05) [Дуринян Э.Р., 2006]. Индекс Ферримана-Голлвея в среднем составил 5,7±0,3 балла, что достоверно выше (р < 0,05) по сравнению с нормативными данными (4,5±0,1).

При гинекологическом исследовании выявлено ограничение подвижности матки у 23 (19,2%), рубцово-спаечные изменения в области придатков тела матки - у 61 (50,8%), укорочение левого свода - у 34 (28,3%), укорочение правого свода - у 27 (22,5%) больных.

Анализ ЭЭГ у 85 (70,8%) больных позволил выделить 3 типа характерных патологических изменений:

К I типу относились ЭЭГ, характеризующиеся снижением биоэлектрической активности головного мозга (амплитуда колебаний 12-17 мкВ) с преобладанием во всех отведениях альфа-ритма с частотой активности порядка 13-15 колебаний в сек; в ряде случаев в лобной, височной и теменной отведениях регистрировался тета-ритм. И тип ЭЭГ характеризовался дезорганизацией альфа-ритма, участками заостренного альфа-ритма с переходом в быструю бета-активность. III тип ЭЭГ характеризовался доминирующим альфа-ритмом с переходом в тета-активность с амплитудой 80-90 мкВ и частотой

Содержание тромбоцитов, агрегационная активность тромбоцитов как при стимуляции АДФ-10"3 и коллагеном соответствовали верхним границам нормы, что свидетельствовало о гиперактивности тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных в раннем послеоперационном периоде.

Содержание AT-III у больных было повышено (0,41±0,01 г/л) по сравнению с нормой (0,31±0,02 г/л, р<0,05), а активность антитромбина -снижена (79,3±4,6%) по сравнению с нормой (94,8±2,7%, р<0,05), что свидетельствует о гиперкоагуляции и снижении антикоагулянтного потенциала крови. Активность протеина С (87,6±4,1%) и концентрация PA I (4,3±0,4 ед/мл) у больных соответствовали норме (86,3±4,2% и 4,3±0,8 ед/мл соответственно).

Концентрация плазминогена и активность плазминогена у больных были снижены (0,079±0,003 г/л и 108,6±9,7% соответственно) по сравнению с нормой (0,186±0,011 г/л и 108,6±9,7% соответственно). Известно, что плаз-миноген является предшественником плазмина, обладающего способностью воздействовать на фибриноген, фибрин, антигемофильный фактор, проакце-лерин и фактор Кристмаса, является основным субстратом фибринолитиче-ской системы.

Концентрации фибринонектина (играет роль в адгезии тромбоцитов к коллагену, формировании и угнетении тромбов), альфа-1-антитрипсина и альфа-1-гликопротеина (белки активной фазы, являющиеся ингибиторами фибринолиза) у больных были повышенными (0,839±0,056 г/л, 6,31±0,12 г/л и 2,03±0,01 г/л соответственно) в 1,5, 1,7 и 1,6 раза по сравнению с нормой (0,567±0,031 г/л, 3,72±0,41 г/л и 1,24±0,13 г/л соответственно), что свидетельствует об угнетении фибринолиза и наличии воспалительного процесса в организме. Фибринонектин синтезируется эндотелием сосудистой стенки, способен откладываться в местах острого и хронического воспаления, приводящего к быстрому развитию фиброзирующих и склеротических процессов в пораженных тканях, что поддерживает течение сальпингита.

У больных концентрация ТАТ-Ш (наиболее информативный тест для диагностики внутрисосудистого свертывания крови) и ПДФ были повышены (8,5±2,3 мг/л и 15,2±3,7-10"3 г/л) по сравнению с нормой (2,9±1,1 мг/л, 2,3±0,3 •10'3 г/л), что свидетельствует о хронической тромбинемии и хронической компенсированной форме ДВС-синдрома. В связи с активацией тромбиноге-неза в организме AT III связывается с тромбином и превращается в неактивный комплекс TAT-III.

Исходя из различных реабилитационно-терапевтических мероприятий в оннем послеоперационном периоде, больные были репрезентативно разделены на 3 группы.

У 1-й группы вследствие блокады ирритативных процессов из органов малого таза на ЭЭГ у 16,6% больных возникает регулярный альфа-ритм, у 16,6% - средняя степень реактивности, у 26,7% - исчезает межполушарная

асимметрия, у 16,7% - высокая степень реактивности. После OJI нормализация функциональной активности JIPK наступила у 13 (43,3%) больных.

У 2-й группы после лечения регулярный альфа-ритм возник у 73,3% больных против 30% до лечения, межполушарная асимметрия исчезла у 40% (у 53,3% была до лечения), средняя степень реактивности возросла с 16,7% больных до 73,3%, в результате чего нормализация функциональной активности JIPK наступила у 22 (73,3%) больных.

У 3-й группы после лечения количество больных с альфа-ритмом увеличилось с 30% до 78,3%, нерегулярный альфа-ритм снизился с 35% до 11,7%, количество больных с межполушарной асимметрией уменьшилось с 50% до 18,3%, увеличилось количество больных со средней степенью реактивности с 18,3% до 78,3%, в результате чего нормализация функциональной активности ЛРК наступила у 47 (78,3%) больных.

После ОЛ, БЛОК и ВЛОК+СМТ-терапии при допплерометрии внут-рияичникового кровотока снизились индексы сосудистого сопротивления (PJ - на 9,2%, 33% и 47%, JR - на 15,3%, 19,6% и 25,9%, R - на 18,9%, 32,7% и 46,8% соответственно) и увеличились скорости кровотока (РК1 - на 8%, 18% и 23%, РК2 - на 9,7%, 26,2% и 32,3%, Avg - на 11,6%, 14,2% и 19,4% соответственно), в результате чего нормализация внутрияичникового кровотока наступила у 43,3%, 63,3% и 73,3% больных соответственно.

После ОЛ, БЛОК и БЛОК и СМТ-терапии при допплерометрии яичниковых ветвей маточных артерий снизились индексы сосудистого сопротивления (PJ - на 3,8%, 18,5% и 23,5%, JR - на 3,2%, 7,6% и 13,4%, R - на 4,7%, 8,2% и 14,9% соответственно) и увеличились показатели скорости кровотока (РК1 - на 4,9%, 25,6% и 37%, РК2 - на 5,9%, 12,5% и 21,7%, Avg - на 7,2%, 13,3% и 16,1% соответственно), в результате чего нормализация гемодинамики в яичниковых ветвях маточных артерий наступила у 46,7%, 66,7% и 73,3% больных соответственно.

После ОЛ, БЛОК и ВЛОК+СМТ-терапия при допплерометрии маточных артерий снизились индексы сосудистого сопротивления (PJ - на 3,6%, 12% и 19,8%, Ж - на 2,2%, 5,6% и 7,4%, R - на 5,6%, 13,2% и 16,5% соответственно) и увеличились показатели скорости кровотока (РК1 - на 27,3%, 47% и 53,4%, РК2 - на 27,8%, 62,4% и 73,9%, Avg - на 7,5%, 17,6% и 20,8% соответственно), в результате чего нормализация гемодинамики в маточных артериях наступила у 46,7%, 63,3% и 73,3% больных соответственно.

Кимопертубограммы, проведенные через 1 мес. после ОЛ, показали снижение показателей трубного давления, увеличение номера максимальной гармоники, свидетельствующие об уменьшении спазма трубно-маточного сфинктера, увеличении частоты сокращений маточных труб, в результате чего у 10 (33,3%) больных наступила нормализация функциональной активности маточных труб (табл. 1).

Кимопертубограммы у больных 2-й группы после лечения показали снижение трубного, максимального и базового давлений, асимметрии, экс-

5-6 колебаний в секунду; сдвиг был более выражен в лобно-теменных отведениях.

I тип ЭЭГ был у 43 (35,8%) больных, II - у 24 (20%), III - у 18 (15%). По данным ряда авторов [Вейн А.М., 2000; Дедов И.И., 2005], I тип ЭЭГ был характерен для больных с нарушениями JIPK и коры головного мозга, II и III типы ЭЭГ - для больных с нарушениями JIPK без изменений корковых процессов.

При эхосонографическом исследовании у 57,5% больных выявляется спаечный процесс в малом тазу, у 30% - признаки периоофорита, у 20% -хронический эндометрит, у 19,2% - гидросальпинксы, у 15% - варикозное расширение вен малого таза, у 9,2% - несоответствие состояния эндометрия фазе цикла, у 7,5% - субсерозные узлы размером 1-3 см.

При лапароскопии у 51,7% больных выявлены гиперемия маточных труб, у 47,5% - перитубарные спайки, у 44,2% - нарушение складчатости слизистой маточных труб, у 28,3% - утолщение стенок трубы, у 21,7% - нодоз-ный сальпингит, у 17,5% - гидросальпинксы, у 14,2% - гидатиды маточных труб, у 12,5% - истончение стенок трубы, что дало основание выставить диагноз хронического сальпингита. I степень спаечного процесса в малом тазу выявлена у 22 больных (18,3%), II - у 42 (35%), III - у 29 (24,2%) и IV - у 27 (22,5%). У 27 (22,5%) больных с III-IV степенью спаечного процесса в малом тазу выявлен синдром Фитц-Хью-Куртиса.

При гистероскопическом исследовании у 13 (10,8%) больных выявлен хронический эндометрит, у 20 (25%) - несоответствие состояния эндометрия фазе цикла, у 87 (55,8%) - эндометрий в стадии секреции. Гистологическое исследование эндометрия выявило у 17 больных (14,2%) - хронический эндометрит, у 19 (15,8%) - несоответствие состояния эндометрия фазе цикла, у 84 (70%) - эндометрий в стадии секреции. Частота несовпадения гистероскопического и гистологического исследований составила 5 (4,2%) случаев (4 - хронический эндометрит, 1 - несоответствие состояния эндометрия фазе цикла). Таким образом, одновременно проведённые гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия позволяют диагностировать патологические изменения эндометрия у 14,2% больных ТПБ.

Допплерометрия внутрияичникового кровотока показала, что у больных PJ, JR и R (1,22±0,21, 0,68±0,13 и 3,43±1,05 соответственно) повышены в 1,6, 1,4 и 1,7 раза соответственно по сравнению с нормой (0,75±0,04, 0,48±0,01 и 2,05±0,08 соответственно), PKI, РК2 и Avg (11,23±1,24 см/сек, 4,86±1,17 см/сек и 7,13±0,39 см/сек соответственно) снижены в 1,3, 1,4 и 1,3 раза соответственно по сравнению с нормой (14,21 ±0,42 см/сек, 6,93±0,64 см/сек и 8,71±0,32 см/сек соответственно).

Допплерометрия яичниковых ветвей маточных артерий показала, что у больных PJ, JR и R (3,26±0,15, 0,95±0,04 и 7,35±0,13 соответственно) повышены в 1,2, 1,1 и 1,2 раза соответственно по сравнению с нормой (2,79±0,12, 0,87±0,02 и 6,21±0,13 соответственно), PKI, РК2 и Avg (18,44±1,14

см/сек, 2,57±0,23 см/сек и 7,34±0,17 см/сек соответственно) снижены в 1,3 раза по сравнению с нормой (26,87±2,51 см/сек, 3,38±0,21 см/сек и 9,37±0,54 см/сек соответственно).

Допплерометрия маточных артерий показала, что у больных PJ, JR и R (3,51±0,12, 0,94±0,03 и 8,07±0,16 соответственно) повышены в 1,3, 1,1 и 1,2 раза по сравнению с нормой (2,81±0,22, 0,85±0,01 и 6,92±0,23 соответственно), PKI, РК2 и Avg (20,82±1,42 см/сек, 2,59±0,72 см/сек и 8,71±0,31 см/сек соответственно) снижены в 1,8, 2 и 1,3 раза по сравнению с нормой (37,42±2,04 см/сек, 5,41±0,62 см/сек и 11,72±1,13 см/сек соответственно).

Таким образом, у больных ТПБ гемодинамика яичников, яичниковых ветвей маточных артерий и маточных артерий снижены.

Отмечена прямая корреляция между увеличением частоты оперативных вмешательств на органах малого таза и степени спаечного процесса в малом тазу (r=0,89, р < 0,05). Так, при I степени спаечного процесса в малом тазу операции на органах малого таза были у 4 (17,4%) больных, при II - у 13 (31%), при III - у 14 (48,3%), при IV - у 15 (57,7%). При гинекологическом исследовании спаечный процесс в малом тазу выявлен у всех 27 (100%) больных с IV степенью спаечного процесса в малом тазу, у 15 (51,7%) из 29 больных с Ш-й, у 14 (33,3%) из 42 больных со И-й и у 5 (22,7%) из 22 больных с I-й.

По ТФД у 57 (47,5%) больных выявлен двухфазный менструальный цикл, у 63 (52,5%) -НЛФ.

Концентрации ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2 (7,28±0,27 мМЕ/мл, 8,62±0,23 мМЕ/мл, 296,52±21,46 мМЕ/мл и 143,73±15,39 пмоль/л соответственно) в крови у больных соответствовали норме (7,12±0,34 мМЕ/мл, 8,76±0,17 мМЕ/мл, 276,32±25,28 мМЕ/мл и 130,62±15,24 пмоль/л соответственно), П (20,26±1,24 пмоль/л) - снижена на 9,8% по сравнению с нормой (22,47±1,38 пмоль/л). У 35 (29,2%) больных выявлена гиперэстрогения, концентрация Е2 у которых в среднем составляла 169,36±12,57 пмоль/л, у 63 (52,5%) - гипо-прогестеронемия, у которых концентрация П в крови в среднем составляла 17,63±1,41 пмоль/л, у 31 (25,8%) - повышена концентрация ПРЛ, которая в среднем составляла 354,79±26,58 мМЕ/мл. Выявленную гиперпролактинемию мы расценивали как функциональную, так как у больных был регулярный менструальный цикл, отсутствовала галакторея и концентрация ПРЛ была менее 1500 мМЕ/мл [Котенко К.В., 2002; Овсянникова Т.В., 2004].

У больных содержание фибриногена было повышено (2,9±0,1 г/л) в 1,3 раза по сравнению с нормой (2,3±0,3 г/л, р<0,05). Показатель r+К тромбо-эластрограммы у больных был снижен (16,07±0,84 мм) в 1,3 раза по сравнению с нормой (21,43±1,26 мм, р<0,05), что свидетельствовало о наличии хронометрической гиперкоагуляции. Показатели та и ИТП у больных были повышены (53,18±1,17 мм и 23,22±2,61 усл. ед. соответственно) по сравнению с нормой (49,36±1,52 мм и 10,21±1,17 усл.ед. соответственно), что свидетельствовало о высокой степени хронометрической структурной гиперкоагуляции.

цессов, коэффициента гармоничности, увеличение среднего значения, номера максимальной гармоники, что свидетельствовало об уменьшении спазма, улучшении функции и проходимости трубно-маточных и ампулярно-истмических отделов маточных труб, увеличении ритмичности сокращений маточных труб, в результате чего у 14 (46,7%) больных наступила нормализация сократительной активности маточных труб.

Кимопертубограммы у больных 3-й группы после лечения показали снижение показателей трубного, максимального и базового давлений, асимметрии и коэффициента гармоничности, увеличение среднеквадратичного отклонения, номера максималньой гармоники, что свидетельствовало об уменьшении спазма, улучшении функции и проходимости трубно-маточных и ампулярно-истмических отделов маточных труб, увеличении частоты и ритмичности сокращений маточных труб, в результате чего у 40 (66,7%) больных наступила нормализация сократительной активности маточных труб.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика кимопертубограмм в 3-х терапевтических _группах в послеоперационном периоде у больных ТПБ_

Показатели 1-я группа (п=30) 2-я группа (п=30) 3-я группа (п=60) Контрольная группа (п=20)

Среднее значение 0,291 ±0,05 6 0,317±0,014 0,329±0,011 0,334±0,037

Среднеквадратичное отклонение 3,148±0,342 4,532±0,273 4,896±0,289 5,683±0,248

Асимметрия 0,263±0,012 0,241 ±0,012 0,231±0,015 0,221±0,023

Эксцесс 0,432±0,136 -0,378±0,119 -0,813±0,024 -0,896±0,081

Номер максимальной гармоники 11,329±0,237 10,639±0,531 12,217*0,269 12,817±0,624

Коэффициент гармоничности 33,437±0,268 32,378±1,632 29,837±1,424 30,693±1,329

Р трубн. 89,123±8,246 86,562±7,324 86,817±6,297 84,671±11,352

Р макс. 121,412±6,137 117,346±6,542 103,121±8,653 98,453±9,689

Р баз. 72,316±3,194 67,259±5,346 61,637±4,278 55,417±4,651

После лечения во 2-й и 3-й группах не достигают нормативных данных агрегационная активность тромбоцитов под влиянием коллагена, активность АТ-Ш, концентрация и активность плазминогена, в 1-й группе - г+К, та, ИТП, агрегационная активность тромбоцитов под влиянием коллагена, активность АТ-Ш, концентрация и активность плазминогена, концентрации фибриногена, альфа- 1-гликопротеина, ПДФ, Т-АТ (табл. 2), в результате чего реологические свойства крови нормализовались у 14 (46,7%) больных 1-й, у 22 (73,3%) - 2-й и у 44 (73,3%) - 3-й группы.

п Таблица 2.

Сравнительная характеристика влияния 3-х терапевтических комплексов на показатели звена ингибиторов свертывания крови, фибринолиза и фибрино-

Параметры Фибриноген, г/л г+К, мм 1-я группа 2,6±0,1* 19,24±1,57 2-я группа 2,5±0,1* 21,24±1,63* " 3 ««штыл 3-я группа 2,5±0,1* 21,32±1,47* шо Контрольная группа 2,4±0,1 21,43±1 26

та, мм ИТП, усл.ед. Агрегационная активность тромбоцитов, % 46,49±1,17 18,19+1,23 39,5±3,1* 47,37±1,24* 11,36+1,15* 38,4±2,9* 47,56±1,22* 11,21+1,19* 38,7±3,2* 49,36+1,52 11,53±1,28 38,7±2,6

Агрегационная активность тромбоцитов под влиянием коллагена Концентрация АТIII, г/л Активность АТIII % 43,4±3,2 0,34±0,01* 46,2±1,4 0,32±0,02* 45,2±2,6 0,34±0,01* 49,4±2,5 0,31 ±0,02

Активность протеина С, % Концентрация плазмина-1, ед/мл Концентрация плазминогена, г/л 86,9±3,5* 4,3±0,3* 0,07±0,005 89,3±2,4 86,4±3,7* 4,2±0,3* 0,132±0,014 92,3±1,4 86,2±3,2* 4,3±0,2* 0,136±0,017 94,8±2,7 86,3±4,2 4,3±0,8 0,186±0 011

Активность плазминогена, % Концентрация фибринонектина, г/л 108,3 ±6,7 0,814±0,007 124,3±3,6 0,613±0,047* 123,2±4,7 0,611±0,032* 139,9±5,4 0,567±0,031

Концентрация альфа-1-антитрипсина, г/л 4,37±0,28* 4,27±0,36* 4,18±0,23* 3,72±0,41

Концентрация альфа-1-гликопротеина, г,л 1,76±0,27 1,42±0,27* 1,41±0,21* 1,24±0,13

Концентрация продуктов деградации фибрина, 10° г/л 3,6±0,4 2,6±0,5* 2,5±0,5* 2,3±0,2

Концентрация тромбин-антитромбин, мг/л *п~>П п< __________ 5,3±0,4 3,6±0,5* 3,4±0,4* 2,9±1,1

После проведения БЛОК и ВЛОК+СМТ-терапии происходит стабилизация коагуляционного потенциала крови за счет плазменного и тромбоци-тарного звеньев гемостаза и усиления активности ингибиторов свёртывания и повышения фибринолитического потенциала крови, о чем свидетельствуют также показатели, указывающие на снижение процессов внутрисосудистого свертывания. }

П°Д влиянием 0Л> БЛОК и ВЛОК+СМТ-терапии у 2 (33,6%) из 6 у 6 (66,7/о) из 9, у 11 (68,8%) из 16 больных соответственно нормализовалась концентрация ПРЛ в крови. Под влиянием ВЛОК и ВЛОК+СМТ-терапии у 6 (66,7 /о) из 9 и у 16 (80%) из 20 больных соответственно нормализовалась лю-теиновая фаза, у 5 (55,6%) из 9 и у 14 (66,7%) из 21 больных нормализовалась концентрация Е2 в крови. У больных после ОЛ достоверных изменений пептидных и стероидных гормонов не наблюдалось (р>0,05). Под влиянием ОЛ

БЛОК и ВЛОК+СМТ-терапии нормализация ГГЯС наступила у 13 (43,3%), у 19 (63,3%) и у 43 (71,7%) больных соответственно.

После лечения беременность наступила у 6 (20%) больных 1-й, у 10 (33,3%) - 2-й и у 25 (41,7%) - 3-й группы. Внематочные беременности наступили у 1 (16,7%) больной 1-й, у 3 (30%) - 2-й и у 5 (20%) - 3-й группы, имеющими в прошлом III-IV степени спаечного процесса в малом тазу и НЛФ. Беременности в группах наступали в первые 6 мес. после лечения. Таким образом, целесообразный период ожидания беременности должен быть ограничен максимальным периодом в 6 мес. после окончания восстановительного лечения при условии двухфазного менструального цикла, регулярной половой жизни без контрацепции. Беременность наступила у 24 (34,8%) из 69 больных с первичным бесплодием и у 17 (33,3%) из 51 больной со вторичным бесплодием.

Беременность наступила у 16 (69,6%) из 23 больных с 1-й степенью спаечного процесса в малом тазу, у 20 (47,6%) из 42 больных со П-й, у 4 (13,8%) из 29 больных с Ш-ей и у 1 (3,8%) из 26 больных с IV-й. Чем выше степень спаечного процесса в малом тазу, тем меньший процент наступления беременности после ОЛ (г=0,91, р>0,05). Отсюда следует, что при III и IV степенях спаечного процесса в малом тазу реконструктивно-пластические операции на маточных трубах молоперспективны.

Таким образом, БЛОК в послеоперационной реабилитации репродуктивной функции показана при ранее имевшем место I степени спаечного процесса в малом тазу с/без НЛФ и II степени спаечного процесса в малом тазу без НЛФ, комбинированное использование ВЛОК и СМТ - при ранее имевшем место I-П степени спаечного процесса в малом тазу с/без НЛФ.

Внематочная беременность наступала при более высоких степенях спаечного процесса в малом тазу. Самый высокий процент внематочной беременности (30%) наступил у больных П-й группы, самый низкий - у 1-й (16,7%) и Ш-й (20%) групп больных.

Через 1 год после проведённой послеоперационной реабилитации у незабеременевших женщин проводили эхогистеросальпингографию. Реокк-люзия маточных труб в группе больных, не получавших послеоперационную реабилитацию, была у 14 (58,3%) из 24, в группе больных, получающих ВЛОК - у 7 (35%) из 20, в группе больных, получающих ВЛОК и СМТ-терапию - у 7 (20%) из 35.

При ранее имевшей I-II степени спаечного процесса в малом тазу ре-окклюзия маточных труб наступила в 2 (7,1%) случаях, при III - в 11 (39,3%), при IV - в 15 (53,6%) из 28 (35,4%) случаев возникновения реокклюзии у 79 женщин, у которых не наступила беременность. Таким образом, чем выше степень спаечного процесса в малом тазу, тем чаще после ОЛ у незабеременевших женщин возникает реокюпозия маточных труб (г=0,83, р<0,05).

В зависимости от возраста беременность в возрасте 20-25 лет наступила у 14 (40%) из 35 больных, в возрасте 26-30 лет - у 19 (37,3%) из 51, в

возрасте 31-35 лет - у б (25%) из 24, в возрасте 36-37 лет - у 2 (18,2%) из 10. Таким образом, чем в более раннем репродуктивном возрасте установлен диагноз ТПБ и произведена ОЛ с послеоперационной реабилитаций, тем больший процент реабилитации репродуктивной функции (г=0,87, р>0,05).

Ретроспективно выяснено, что у забеременевших женщин длительность бесплодия в среднем составила 3,9П0,6 лет, что достоверно (рП 0,001) меньше по сравнению с незабеременевшими (5,3ПО,4 лет). При длительности бесплодия до 3-х лет после проведённого восстановительного лечения беременность наступила у 29 (70,7%), при длительности бесплодия от 4 до 7 лет -у 11 (26,8%), при длительности бесплодия от 8 до 11 лет - у 1 (2,4%) больной. Таким образом, по мере длительности ТПБ, несмотря на проведение ОЛ и ранней послеоперационной реабилитации, резко снижается процент наступления беременности (г=0,87, р □ 0,05).

Обращает на себя внимание больший процент проведённых в прошлом лечебных мероприятий у незабеременевших женщин: незаберемевшие больные в большем проценте случаев (на 36,8%) чаще и длительнее (на 70%) принимали гонадотропины, эстроген-гестагенные препараты, физио- и бальнеотерапию, что достоверно больше (р □ 0,02), чем у забеременевших.

Беременность не наступила ни у одной пациентки с сохраняющимися после реабилитационных мероприятий отклонениями от нормативных значений 5 и более показателей кимопертубограмм (табл. 3).

Таблица 4.

Показатели кимопертубограмм у забеременевших и незабеременевших жен-

Показатель Беременность наступила (п=41) Беременность не наступила (п=79)

До лечения После лечения До лечения

Среднее значение 0,312±0,013 0,337±0,014 р<0,05 0Д61±0,017 0,291±0,013 р>0,05

Среднеквадратичное отклонение 3,472±0,264 5,123±0,129 р<0,05 2,837±0,239 3,353±0,321 р>0,05

Асимметрия 0,253±0,021 0,226±0,013 рХ),05 0,298±0,023 0,247±0,014 р<0,05

Эксцесс 0,736±0,148 -0,853±0,112 р<0,05 0,612±0,137 -0,729±0,143 р<0,05

Номер максимальной гармоники 10,317±0,472 12,336±0,228 р<0,05 9,753±0,326 10,186±0,283 р>0,05

Коэффициент гармоничности 33,684±0,639 30,851±1,342 р<0,05 36,481±0,3 54 32,729±0,437 р<0,05

Р трубн. 94,762±12,313 87,372±6,278 р<0,05 93,127±6,352 82,354±4,526 р<0,05

Р макс. 129,473±6,358 169,536±7,329 р<0,05 123,63 7±4,227 117,836±7,324 р>0,05

Рбаз. 74,273±6,132 62,348±5,287 р<0,05 71,249±6,378 68,924±4,583 р>0,05

. значимости различий средних до и после лечения ~ 18 ~

Из табл. 3 следует, что сниженный изначальнб показатель дисперсии практически не изменился у незабеременевших впоследствии пациенток; у забеременевших женщин амплитуда сокращений маточных труб имела тенденцию к росту, но не нормализовалась даже при столь благоприятных отдалённых результатах. Частота сокращений маточных труб достоверно возросла в обеих группах обследованных, но в большей степени при последующем наступлении беременности; у забеременевших показатель максимальной частоты сокращений достиг нормативных значений.

Восстановление сокращений маточных труб и устранение их диско-ординации имело место только у забеременевших женщин, что свидетельствует о большей информативности показателей частоты и формы сокращений маточных труб при вероятностном определении наступления беременности. При 1-П степени спаечного процесса в малом тазу восстановление сократительной активности маточных труб происходит в 1,5-2 раза чаще, чем при Ш-1У степени. При Ш-1У степени спаечного процесса в малом тазу, непроходимости единственной маточной трубы оперативные методы для восстановления репродуктивной функции женщины неперспективны [Здановский В.М., 2000]. В таких случаях наиболее целесообразным является сочетанное применение эндоскопических методов с последующим экстракорпоральным оплодотворением [Корнеева И.Е., 2000].

Таким образом, при суммировании наступления беременности по 3 группам беременность наступила у 41 (34,2 %) больной.

Выявлено существенное влияние частоты оперативных вмешательств на органах малого таза на процент наступления беременности. Так, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости у больных с наступлением беременности встречались в 16 (12,5%), в группе больных с отсутствием эффекта - в 26 (21,7%) случаях.

Ретроспективные данные показали, что низкий процент восстановления репродуктивной функции после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах наступает при длительном (более 5 лет) бесплодии, старшем репродуктивном возрасте, высоких степенях спаечного процесса в малом тазу, предшествующих лапаротомиях, сопутствующей сочетанной гинекологической патологии, предшествующей длительной неадекватной консервативной терапии.

выводы

1. Больные трубно-перитонеальным бесплодием в прошлом имели повышенные индексы трансмиссивно-сексуальных инфекций (1,4) оперативных вмешательств на органах малого таза (0,6), перенесённых гинекологических заболеваний (2,24), абортов (0,46), внутриматочных вмешательств (0 77) низкий индекс родов (0,33). '

2. Трубно-перитонеальное бесплодие сопровождается функциональными нарушениями лимбико-ретикулярного комплекса (70,8%), нарушением

-Го"™ °Рганов малог° таза (94,2%), реологических свойств крови (70,8/о), гиперэстрогенией (29,2%), гипопрогестеронемией (32,5%), функциональной гиперпролактинемией (25,8%).

А110/ 3' РеконстРУктивн°-пластические операции на маточных трубах у 43,3/о больных приводят к нормализации функциональной активности лим-бико-ректикулярного комплекса, у 43,3% - гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, у 33,3% - гемодинамики органов малого таза у 33 3% -сократительной активности маточных труб, у 46,7% - реологических свойств

крови, у 20% - наступлению беременности, у 58,3% - реокклюзии маточных труб.

4. Использование внутривенного лазерного облучения крови в раннем послеоперацинном периоде у больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, приводит к нормализации функциональной активности лимбико-ретикулярного комплекса - у 66 7% реологических свойств крови - у 83,3%, шпоталамо-гипофгоарно-яичников'ой системы - у 63,3%, гемодинамики органов малого таза - у 63,2%, сократительной активности маточных труб - у 53,3%, наступлению беременности - у 33 3% реокклюзии маточных труб - у 3 5% больных. ' '

5. Комбинированное использование внутривенного лазерного облучения крови и СМТ-терапии в раннем послеоперационном периоде у больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, вызывает нормализацию лимбико-ретикулярного комплекса - у 78 3% реологических свойств крови - у 83,3%, гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы - у 71,7%, гемодинамики органов малого таза - у 74,5% сократительной активности маточных труб - у 75%, наступление беременности - у 41,7%, реокклюзию маточных труб - у 20% больных.

6. Низкий процент наступления беременности после реконст-руктивно-пластических операций на маточных трубах возникает при длительном (более 5 лет) бесплодии, старшем репродуктивном возрасте, высоких степенях спаечного процесса в малом тазу, предшествующих лапаротомиях длительной неадекватной консервативной терапии, отклонении от нормативных данных 5 и более показателей кимопертубограмм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При трубно-перитонеальном бесплодии к эндоскопическому лечению следует прибегать в более ранние сроки во избежание формирования более высоких степеней распространения спаечного процесса в малом тазу. Эхогистеросальпингографию следует признать оптимальным методом диагностики проходимости маточных труб как до, так и после реконструкгивно-пластических операций на маточных трубах.

2. Для практического применения разработан и предложен метод комбинированного использования внутривенного лазерного облучения крови и интенсивной СМТ-терапии по влагалищно-крестцовой методике в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Электростимуляцию маточных труб по вагинально-крестцовой методике проводят с помощью аппарата «Эн-дотон-01 Б» на 1-й день после оперативной лапароскопии (на курс - 30 сеансов, 2 раза в день, через 30 минут после приёма 1-го сеанса) за 2-2,5 часа до или после проведения внутривенного лазерного облучения крови. Частота следования импульсов 50 Гц, глубина 100% II родом работы при длительности посылок пауз 4-6 сек. в течение 10 мин. при силе тока, вызывающей у больной ощущение лёгкого покалывания и слабой вибрации под анодом.

Внутривенное лазерное облучение крови осуществляют на аппарате ЛДТ «Матрикс-ВЛОК» одноразовыми световодами КИВЛ-01 лазерным излучением в красной области спектра (0,03 мкм) мощностью 1,5-2 МВт на выходе световода, через день; на курс - 7 сеансов, время воздействия - 20 мин. Рекомендуется в течение 1,5-2 мес. контрацепция презервативом.

3. Комбинированное использование внутривенного лазерного облучения крови и интенсивной СМТ-терапии является эффективным методом в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и предупреждения реокклюзии маточных труб и его следует рекомендовать при длительности бесплодия не более 5 лет у больных до 35 лет при ранее имевшем место 1-П степени распространения спаечного процесса в малом тазу с/без НЛФ.

4. Внутривенное лазерное облучение крови является эффективным методом в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и его следует рекомендовать при д лительности бесплодии не более 3 лет у больных до 35 лет при ранее имевшем место I степени спаечного процесса в малом тазу с/без НЛФ и II степени спаечного процесса в малом тазу без НЛФ.

5. Комбинированное использование внутривенного лазерного облучения крови и интенсивной СМТ-терапии после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах с Ш-Г/ степенью распространения спаечного процесса в малом тазу, является подготовительным этапом для проведения вспомогательных репродуктивных технологий. Бесперспективными для ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции

являются следующие эндоскопические состояния маточных труб: утолщение и истончение стенок трубы, гипотрофия и атрофия маточной трубы.

6. При отсутствии беременности в супружеской паре в течение 6 мес. после проведённых реабилитационных мероприятий следует решать вопрос об углублённых методах диагностики и адекватных терапевтических мероприятиях.

7. Противопоказаниями к выполнению комбинированного использования внутривенного лазерного облучения крови и интенсивной СМТ-терапии в послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах являются: острый воспалительный процесс мочеполовой системы, обострение хронических заболеваний мочеполовой системы, острые инфекционные заболевания, лихорадка невыясненной этиологии.

8. Разработанные нами практические рекомендации можно использовать в амбулаторно-поликлинических, стационарных условиях, кабинетах физиотерапии. Метод не имеет побочных явлений, повышает эффективность реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших реконструк-тивно-пластические операции на маточных трубах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

» 1

1. Терешин, А.Т. Клиническая феноменология гениталгического синдрома в гинекологической практике: Учебное пособие для врачей-курсантов/А.Т. Терешин, E.H. Чмыр,- М.; 2009.- 81с.

2. Терешин, А.Т. Гиперпролактинемические состояния в клинике женского бесплодия: Учебное пособие для врачей-курсантов/ А.Т. Терешин, E.H. Чмыр,- М.; 2009.- 108с.

3. Терешин, А.Т. Анатомия и эмбриология женских половых органов: Учебное пособие для врачей -курсантов/А.Т. Терешин, E.H. Чмыр,- М.; 2009.- 65с.

4. Серебренникова, К.Г. Оптимизация лечения у пациенток с опухолевидными образованиями яичников /К.Г.Серебренникова, Т.А. Протопопова, Е.П. Кузнецова, Р.З. Халилов, В.Ф. Хмелевская, E.H. Чмыр// Вестник Российского университета дружбы народов. -2010.-№5.-С. 138-145.

5. Серебренникова, К.Г. Эндометрий у пациенток с бесплодием и методы его коррекции /К.Г. Серебренникова, A.A. Лапшихин, М.В Самойлов, B.C. Бессмертная, Э.В. Вартанян, Е.Н Чмыр//Вестник Российского университета дружбы народов ,-2010.-№5.- С.166-174.

6. Чмыр, E.H. Эндоваскулярная лазеро- и СМТ-терапия в послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим сальпинго-офоритом /E.H. Чмыр, А.Т. Терешин, Я.Ф. Авластимов// Вестник новых медицинских технологий.-Тула.-2010.-том XVII, №1.-С. 97-99.

7. Терешин, А.Т. Лазеро- и электроимпульсная терапия в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций у больных трубно-перитонеальным бесплодием /А.Т. Терешин, E.H. Чмыр // Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации. Всероссийский форум. -М. 2010.-С. 145-146.

8. Терешин, А.Т. Клиническая кольпоскопия: Монография /А.Т. Терешин, E.H. Чмыр.- Москва, 2010.-С. 394.

9. Чмыр, E.H. Современные подходы лечения бесплодия на фоне хронического сальпингоофорита /Е.Н Чмыр, А.Т. Терешин, В.К. Попович: Восстановительная медицина и реабилитация 2010. Седьмой международный конгресс.-М.; 2010. -С.138-139.

10. Терешин, А.Т. Биопсия эндометрия в гинекологической эндокринологии: Учебное пособие для врачей-курсантов /А.Т. Терешин, Е.Н Чмыр,- М., -2010,-60с.

Актуальность проблемы. В структуре женского бесплодия ТПБ составляет от 35 до 68% [76,124]. Диагностика и лечение ТПБ стали боле успешными с введением в гинекологическую практику эндоскопических методов [30,121,134], которые показывают, что проходимость маточных труб после реконструктивно-пластических операций составляет 78-86%, частота наступления беременности только лишь 21-38% [40,152]. Однако, при выполнении эндоскопических реконструктивно-пластических операций на оперируемых органах образуется ожоговая поверхность, появляется значительное количество вазоактивных веществ, аутоантител к тканям внутренних гениталий, что является факторами, предрасполагающими к развитию местной асептической воспалительной реакции и повторному образованию спаек [78], что вызывает необходимость проведения ранней послеоперационной профилактики спаечного процесса [10].

Ряд исследователей [112] выявили у больных ТПБ стрессиндуцированную дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, нарушение гемодинамики органов малого таза, сократительной активности маточных труб, реологических свойств крови, в послеоперационной коррекции которых неизменную роль занимают преформированные физические факторы [1,22] .

Литературные данные [1,22] свидетельствуют об использовании интенсивной ранней немедикаментозной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах с целью нормализации трофических функций органов малого таза, требованиям которых отвечает лазеротерапия и электростимуляция маточных труб [1,22], нормализующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, реологические свойства крови, гемодинамику органов малого таза и сократительную активность маточных труб.

В научной литературе отсутствуют данные о комбинированном использовании интенсивной электростимуляции маточных труб и внутривенного лазерного облучения крови в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных ТПБ.

Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать комбинированное использование внутривенного лазерного облучения крови и интенсивной электростимуляции маточных труб в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, гемодинамику органов малого таза, реологические свойства крови у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

2. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, реологические свойства крови, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, реологические свойства крови, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб под влиянием внутривенного лазерного облучения крови после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

4. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, реологические свойства крови, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб под влиянием электростимуляции маточных труб и внутривенного лазерного облучения крови после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

5. Оценить эффективность непосредственных и отдалённых результатов лечения комбинированного использования электростимуляции маточных труб и внутривенного лазерного облучения крови на состояние репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

6. Разработать идентификационные критерии для комбинированного использования электростимуляции маточных труб и внутривенного лазерного облучения крови в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

Научная новизна. Впервые на основании комплексной оценки клинических, эндокринологических, инструментальных методов исследования с учётом состояния всех систем, вовлечённых в патологический процесс, дана оценка эффективности реабилитации репродуктивной функции после комбинированного использования СМТ и БЛОК у больных ТПБ, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Показано нормализующее влияние на функциональную активность ГГЯС, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб, реологические свойства крови комбинированного использования БЛОК и СМТ в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных ТПБ.

Разработаны идентификационные критерии отбора больных для комбинированного использования СМТ и БЛОК в ранней послеоперационной реабилитации больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Показано, что при использовании БЛОК или комбинированного использования СМТ и БЛОК наиболее перспективными в плане наступления беременности являются супружеские пары в возрасте до 35 лет при длительности бесплодия до 5 лет и имеющие до операционной лапароскопии 1-П степени спаечного процесса в малом тазу.

Теоретическая значимость. Проведена оценка эффективности реабилитации репродуктивной функции после комбинированного использования СМТ и ВЛОК у больных ТПБ, перенёсшим реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Патогенетически обоснован метод комбинированного использования ВЛОК и СМТ-терапии нарушений репродуктивной функции в ранней послеоперационной реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах у больных ТПБ.

Практическая значимость. 1. Практическому здравоохранению предложена новая методика (медицинская технология) ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах по поводу ТПБ, включающая ВЛОК и СМТ. 2. Разработаны критерии отбора больных для ВЛОК и СМТ в раннем послеоперационном периоде у больных ТПБ.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях кафедры акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х. Бербекова, кафедре физиологии и патологии человека Пятигорской государственной фармацевтической академии, научных конференциях Пятигорской государственной фармацевтической академии в 2006-2010 гг. Результаты исследований и основные рекомендации используются при обучении студентов, клинических ординаторов, врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х. Бербекова, студентов и провизоров-курсантов Пятигорской государственной фармацевтической академии, в клинической практике гинекологических стационаров г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Трубно-перитонеальное бесплодие - полисистемное заболевание, обусловленное сочетанными изменениями репродуктивной системы, степень выраженности которых утяжеляется по мере длительности бесплодия, неадекватной консервативной терапии, оперативных вмешательств на органах малого таза.

2. Комбинированное использование внутривенного лазерного облучения крови и СМТ-терапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, приводит к большему проценту наступления беременности, восстановлению сократительной активности маточных труб, гемодинамики органов малого таза, гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, снижению процента реокклюзии маточных труб.

3. Послеоперационная реабилитация репродуктивной функции при использовании внутривенного лазерного облучения крови и СМТ-терапии наступает у женщин моложе 35 лет, длительности бесплодия до 5 лет, ранее имевших 1-П степени спаечного процесса в малом тазу, нормализации сократительной активности маточных труб, функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (250 источников), иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками.

выводы

1. Обследованные нами больные трубно-перйтонеальным бесплодием в прошлом имели повышенные индексы трансмиссивно-сексуальных инфекций (1,4), оперативных вмешательств на органах малого таза (0,6), перенесённых гинекологических заболеваний (2,24), абортов (0,46), внутриматочных вмешательств (0,77), низкий индекс родов (0,33).

2. Трубно-перитонеальное бесплодие сопровождается функциональными нарушениями лимбико-ретикулярного комплекса (70,8%), нарушением гемодинамики органов малого таза (94,2%), реологических свойств крови (70,8%>), гиперэстрогенией (29,2%), гипопрогестеронемией (32,5%), функциональной гиперпролактинемией (25,8%).

3. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах у 43,3%) больных приводят к нормализации функциональной активности лимбико-ректикулярного комплекса, у 43,3% - гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, у 33,3% - гемодинамики органов малого таза, у 33,3% -сократительной активности маточных труб, у 46,7% - реологических свойств крови, у 20% - наступлению беременности, у 58,3%) - реокклюзии маточных труб.

4. Использование внутривенного лазерного облучения крови в раннем послеоперацинном периоде у больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, приводит к нормализации функциональной активности лимбико-ретикулярного комплекса - у 66,7%, реологических свойств крови - у 83,3%, гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы - у 63,3%, гемодинамики органов малого таза - у 63,2%, сократительной активности маточных труб - у 53,3%, наступлению беременности - у 33,3%, реокклюзии маточных труб - у 35% больных.

5. Комбинированное использование внутривенного лазерного облучения крови и СМТ-терапии в раннем послеоперационном периоде у больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, вызывает нормализацию лимбико-ретикулярного комплекса - у 78,3%, реологических свойств крови - у 83,3%, гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы - у 71,7%, гемодинамики органов малого таза - у 74,5%, сократительной активности маточных труб - у 75%, наступление беременности - у 41,7%, реокклюзию маточных труб - у 20% больных.

6. Низкий процент наступления беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах возникает при длительном (более 5 лет) бесплодии, старшем репродуктивном возрасте, высоких степенях спаечного процесса в малом тазу, предшествующих лапаротомиях, длительной неадекватной консервативной терапии, отклонении от нормативных данных 5 и более показателей кимопертубограмм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При трубно-перитонеальном бесплодии к эндоскопическому лечению следует прибегать в более ранние сроки во избежание формирования более высоких степеней распространения спаечного процесса в малом тазу. Эхогистеросальпингографию следует признать оптимальным методом диагностики проходимости маточных труб как до, так и после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

2. Для практического применения разработан и предложен метод комбинированного использования внутривенного лазерного облучения крови и интенсивной СМТ-терапии по влагалищно-крестцовой методике в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Электростимуляцию маточных труб по вагинально-крестцовой методике проводят с помощью аппарата «Эндотон-01 Б» на 1-й день после оперативной лапароскопии (на курс - 30 сеансов, 2 раза в день, через 30 минут после приёма 1-го сеанса) за 2-2,5 часа до или после проведения внутривенного лазерного облучения крови. Частота следования импульсов 50 Гц, глубина 100% II родом работы при длительности посылок пауз 4-6 сек. в течение 10 мин. при силе тока, вызывающей у больной ощущение лёгкого покалывания и слабой вибрации под анодом.

Внутривенное лазерное облучение крови осуществляют на аппарате ЛДТ «Матрикс-ВЛОК» одноразовыми световодами КИВЛ-01 лазерным излучением в красной области спектра (0,03 мкм) мощностью 1,5-2 МВт на выходе световода, через день; на курс - 7 сеансов, время воздействия - 20 мин. Рекомендуется в течение 1,5-2 мес. контрацепция презервативом.

3. Комбинированное использование внутривенного лазерного облучения крови и интенсивной СМТ-терапии является эффективным методом в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и предупреждения реокклюзии маточных труб и его следует рекомендовать при длительности бесплодия не более 5 лет у больных до 35 лет при ранее имевшем место 1-П степени распространения спаечного процесса в малом тазу с/без НЛФ.

4. Внутривенное лазерное облучение крови является эффективным методом в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и его следует рекомендовать при длительности бесплодии не более 3 лет у больных до 35 лет при ранее имевшем место I степени спаечного процесса в малом тазу с/без НЛФ и II степени спаечного процесса в малом тазу без НЛФ.

5. Комбинированное использование внутривенного лазерного облучения крови и интенсивной СМТ-терапии после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах с Ш-1У степенью распространения спаечного процесса в малом тазу, является подготовительным этапом для проведения вспомогательных репродуктивных технологий. Бесперспективными для ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции являются следующие эндоскопические состояния маточных труб: утолщение и истончение стенок трубы, гипотрофия и атрофия маточной трубы.

6. При отсутствии беременности в супружеской паре в течение 6 мес. после проведённых реабилитационных мероприятий следует решать вопрос об углублённых методах диагностики и адекватных терапевтических мероприятиях.

7. Противопоказаниями к выполнению комбинированного использования внутривенного лазерного облучения крови и интенсивной СМТ-терапии в послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах являются: острый воспалительный процесс мочеполовой системы, обострение хронических заболеваний мочеполовой системы, острые инфекционные заболевания, лихорадка невыясненной этиологии.

8. Разработанные нами практические рекомендации можно использовать в амбулаторно-поликлинических, стационарных условиях, кабинетах физиотерапии. Метод не имеет побочных явлений, повышает эффективность реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.