Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность современных физических факторов и бальнеотерапии в послеоперационный реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием



На правах рукописи

КАБУЛОВА ИРВА ВАХТАНГОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И БАЛЬНЕОТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ

14.00.01 - акушерство и гинекология

5 [-¡сп

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

Ростов-на-Дону - 2009

003482553

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ЦАЛЛАГОВА Лариса Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

БУШТЫРЕВА Ирина Олеговна

кандидат медицинских наук БОГДАНОВА Татьяна Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 2009г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском

государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан »

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно данным эпидемиологических исследований, частота бесплодных браков среди супругов репродуктивного возраста колеблется от 8 до 15%, а в ряде регионов Российской Федерации имеет тенденцию к увеличению. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин, бесспорно, занимая ведущее место в структуре бесплодного брака (35-70%), является и самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции [Здановский В.М., 2001; Кулаков В.И. и др., 2006; Catalano G.F. et al., 1998].

По данным официальной статистики за 2007 год в Северной Осетии частота бесплодных браков составила 16,8%. В структуре женского бесплодия в Республике Северная Осетия-Алания преобладает трубно-перитонеальный фактор, составляя по разным районам от 52 до 75%, что превышает показатели по Российской Федерации - от 35 до 68% [Серов В.Н. и др., 1995; Кулаков В.И. и др., 2003].

Хирургические методы лечения трубно-перитонеального бесплодия позволяют восстановить проходимость маточных труб у 60-80% оперированных, однако беременность наступает лишь у 30% из них [Карнаух В.И. и др., 2001; Дубницкая Л.В. и др., 2006; Muzii L. et al., 2008]. Результаты исследований последних лет доказали возможность и целесообразность применения сочетанных и комбинированных физических факторов в раннем послеоперационном периоде с целью воздействия на максимум патогенетических звеньев, лежащих в основе заболевания и восстанавливающих одновременно функциональное состояние различных систем организма [Комарова JI.A. и др., 1994; Борисов С.Н., 2002; Арсланян К.Н., 2007].

По мнению ряда исследователей [Стругацкий В.М. и др., 2003; Диамант И.И., 2004; Корнеева И.Е. и др., 2007; Wurn B.F. et al., 2008] восстановительное лечение и в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после операций на маточных трубах должно решать определенные задачи, которые заключаются в сохранении проходимости и восстановлении функциональной активности маточных труб, профилактике спаечного процесса в органах малого таза, регуляции гормонального статуса. Республика Северная Осетия-Алания обладает большими запасами сероводородных вод, являющихся мощным средством коррекции нарушений репродуктивной системы [Перфильева И.Ф. и др., 1983; Федорченко М.Г. и др., 1982; Утехина В.П., 1995; Боголюбов В.М. и др., 1998; Юшина И.Г. и др., 2007], что послужило поводом для изучения и внедрения в практику этапной восстановительной терапии больных с трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций вновь открытых в курортной зоне РСО-Алания сероводородных вод скважины №4-Р.

з

Целью настоящего исследования явилось повышение качества и эффективности специализированной медицинской помощи больным с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесшим реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, путем создания патогенетически обоснованной системы этапных реабилитационных мероприятий с использованием современных лечебных технологий и местных курортных факторов.

Задачи исследования

1. Выявить и изучить причины, определяющие развитие трубно-перитонеальной формы бесплодия в Республике Северная Осетия-Алания.

2. Изучить клиническое состояние, психоэмоциональную сферу, стероидогенез яичников, гонадотропную активность гипофиза, регионарную гемодинамику, анатомическое состояние органов малого таза, сократительную активность маточных труб и показатели качества жизни у больных трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

3. Определить роль КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» в ранней реабилитации больных после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, изучив его влияние на динамику клинического состояния, психоэмоциональной сферы, показателей стероидогенеза яичников, гонадотропной активности гипофиза, регионарной гемодинамики, сократительной активности маточных труб и качества жизни.

4. Разработать новую, патогенетически обоснованную и дифференцированную схему этапных лечебно-реабилитационных мероприятий, с целью восстановления репродуктивной функции и улучшения качества жизни у больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

5. Определить роль сероводородных вод вновь открытого местного месторождения «Редант-4» в поэтапной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

6. Оценить эффективность непосредственных и отдалённых результатов комплексного применения сочетанного электро-лазерно-магнитно-цветоимпульсного воздействия и местной бальнеотерапии на состояние репродуктивной функции больных после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования В работе представлен научно обоснованный системный подход к решению проблемы оказания медицинской помощи больным с трубно-перитонеальным бесплодием с учетом современных знаний, выявлены и

изучены причины, определяющие развитие трубно-перитонеальной формы бесплодия в Республике Северная Осетия-Алания.

Впервые в практике восстановительного лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах:

- изучено влияние КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» на динамику клинического состояния, психоэмоциональной сферы, показателей стероидогенеза яичников, гонадотропной активности гипофиза, регионарной гемодинамики, анатомического состояния органов малого таза, сократительной активности маточных труб и качества жизни у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;

- обоснована эффективность комплексного применения КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и сероводородной бальнеотерапии у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;

- теоретически разработана и практически доказана целесообразность этапной системы организации восстановительного лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Практическая значимость работы

В ходе выполнения работы разработаны и внедрены в практическое здравоохранение новые лечебно-оздоровительные (реабилитационные) технологии на основе комплексного воздействия природных и преформированных лечебных факторов для больных с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, основанные на применении сероводородных вод местного месторождения и сочетанного электро-лазерно-магнитно-цветоимпульсного воздействия. Это позволило повысить эффективность и сократить сроки реабилитации, что крайне важно в современных экономических условиях.

Практическая значимость исследования заключается в реальной возможности использования местных природных лечебных факторов в реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием. Это обстоятельство позволит во многом расширить сферу медицинских услуг, оказываемых данному контингенту больных по месту жительства.

Разработаны показания и противопоказания для применения КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и курортных факторов на различных этапах лечения больных трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для повышения эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия в РСО-Алания необходимы организационные мероприятия, обеспечивающие преемственность медико-профилактических и лечебных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах реабилитации.

2. Наиболее целесообразна система реабилитации больных трубно-перитонеальным бесплодием, включающая 3 этапа: 1-й этап -эндоскопические реконструктивно-пластические операции на маточных трубах; 2-й этап - ранняя послеоперационная реабилитация с применением современного мультифакторного физиотерапевтического воздействия; 3-й этап - отсроченная послеоперационная санаторно-курортная реабилитация с использованием природных физических факторов РСО-Алания.

3. Внедрение в практику предложенной системы оказания помощи женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием значительно сокращает сроки восстановительного лечения, повышает эффективность оперативного лечения, позволяет добиться улучшения показателей качества жизни и повышения частоты восстановления фертильности после реконструктивно-пластических операций на придатках матки.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы используются в лекционном материале тематических и сертификационных циклов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава». По результатам исследований издано информационное письмо: «Эффективность комплексной реабилитационной терапии после эндоскопической коррекции маточных труб у женщин при трубно-перитонеальном бесплодии».

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу женской консультации №3 и многопрофильной поликлиники №1, гинекологического отделения Клинической больницы СОГМА и Республиканского центра восстановительной медицины и реабилитации г. Владикавказа.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ, 2008, 2009), международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2008), II международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное

здоровье семьи» (Москва, 2008), II региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и ФПДО, медицинской реабилитации и физических методов лечения ФПДО ГОУ ВПО СОГМА Росздрава 17.04.09г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 9 статей, в том числе в рецензируемых ВАК изданиях — 5 статей.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективного анализа первичной медицинской документации 1078 женщин, обратившихся в специализированные центры г. Владикавказа по причине бесплодия, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста, содержит 9 рисунков и 21 таблицу. Список литературы состоит из 172 источников (97 отечественных и 75 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В соответствии с поставленными в настоящем исследовании задачами: - для определения структуры женского бесплодия в Республике Северная Осетия - Алания проанализирована первичная медицинская документация 1078 женщин, обратившихся в Республиканский центр планирования семьи и Республиканский центр восстановительной медицины и реабилитации г. Владикавказа по причине бесплодия. Отправным документом для изучения структуры женского бесплодия явился стандартизированный протокол обследования бесплодной пары, разработанный группой экспертов ВОЗ для программы исследований по репродукции человека (проект 84914);

полный комплекс дополнительных клинико-физиологических исследований в динамике восстановительного лечения проведен у 136 женщин детородного возраста, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия, верифицированного при лапароскопии.

Основную группу составили 106 пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия, которым после хирургической коррекции маточных труб проводилась восстановительная терапия по схеме, включавшей этапы как раннего (первые сутки после операции), так и более отдаленного (через 1-3 месяца с момента операции) лечения. Основная группа пациенток была

разделена на 2 подгруппы: 1 подгруппа - 48 пациенток, проходили только раннюю послеоперационную реабилитацию с использованием мультифакторного физиотерапевтического комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин»; 2 подгруппа - 58 пациенток, в период от 1 до 3 месяцев пбсле хирургической коррекции маточных труб и ранней послеоперационной электро-лазерно-магнитной терапии дополнительно получали бальнеолечение с использованием сероводородных вод местного месторождения «Редант-4». К контрольной группе отнесены 30 пациенток, которые в раннем послеоперационном периоде и в период до 1 года после лечебной лапароскопии не проходили восстановительного лечения.

При отборе больных во время операции исключался наружный генитальный эндометриоз, опухоли матки и яичников, уточнялась степень распространенности спаечного процесса, состояние маточных труб, после чего хирургическим путем устранялись нарушения их проходимости.

В процессе выполнения работы использовались: эпидемиологическое исследование; клинические методы исследования (клиническое обследование больных, бимануальное исследование, динамическое наблюдение тестов функциональной диагностики); анкетный метод диагностики состояния психоэмоционального статуса и качества жизни пациенток (тесты САН, пробы Дембо-Рубинштейна, компьютерный цветовой тест Люшера, опросник MOS SF-36); лабораторные методы (бактериоскопические и бактериологические методы исследования, ПЦР-диагностика, иммуноферментный анализ, унифицированные радиоиммунологические методы, предложенные ВОЗ, для определения уровней гонадотропных гормонов гипофиза и гормонов яичников в сыворотке крови); клинико-морфологические и клинико-функциональные методы (гистеросальпингография, кимопертубация, ультразвуковое исследование и допплерометрия сосудов матки, лапароскопия с хромосальпингоскопией, гистероскопия с патоморфологическим исследованием эндометрия).

Все показатели лабораторного и функционального обследования оценивались непосредственно после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза и после проведения реабилитационных мероприятий. Отдаленные результаты лечения оценивались в период от 3 до 12 месяцев путем повторных амбулаторных приемов в Республиканском центре восстановительной медицины и реабилитации.

При статистической обработке данных использовался пакет программ STATISTIK A for Windows 5,5 Stat-Soft, США, включавший расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента.

Методы лечения

В своей работе мы пользовались общими принципами алгоритма восстановительного лечения пациенток с трубно-перитонеальными формами бесплодия [Чеченова Ф.К., 2001; Корнеева И.Е., 2003; Кулаков В.И., 2006; Логвина Л.Л., 2004; Уманский М.Н., 2006; Адамян Л.В. и др., 2007; Юшина И.Г., 2007] по схеме, включавшей этапы как раннего (первые сутки после операции), так и более отдаленного (через 1-3 месяца с момента операции) лечения.

На первом этапе всем 136 обследованным пациенткам в гинекологических отделениях Правобережной ЦРБ г. Беслана и Клинической больницы СОГМА г. Владикавказа проведены различные реконструктивно-пластические операции лапароскопическим доступом по поводу трубно-перитонеального фактора бесплодия: сапьпингоовариолизис (60 женщин), сальпингостомия, адгезиолизис и фимбриолизис (76 женщин). Периоперационная антибактериальная профилактика проводилась по общепринятым методикам, использовались антибиотики широкого спектра действия (цефазолин, цефуроксим). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений у всех оперированных.

На втором этапе в Республиканском центре восстановительной медицины и реабилитации (через 1-2 дня после операции) пациентки основной группы проходили раннее восстановительное лечение, реализованное с использованием комплекса аппаратно-программного КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин»: лазеротерапия, магнитотерапия, электростимуляция, нейростимуляция, ритмическая фотостимуляция (цветоритмотерапия). Процедуры электро-лазерно-магнитной терапии проводили 1 раз в день, абдоминально-вагинальным методом с использованием накожного и внутриполостного проводников энергии. Воздействовали пачками (возбуждение - 6 с, пауза - 2 с) ассиметричных биополярных импульсов с чередованием по 10 мин положительной и отрицательной полярности, режим 3; частота 10 Гц; девиация 20%. Общая продолжительность процедуры составляла 20 мин. Курс терапии варьировал от 10 до 15 процедур.

На третьем этапе (через 1-3 месяца после операции) проводилось отсроченное восстановительное лечение в санаторно-курортных учреждениях республики. В качестве бальнеотерапевтического фактора нами использовалась сероводородная хлоридно-сульфатно-кальциевая минеральная вода местного источника «Редант-4» (скважина №4-Р) в виде общих ванн и влагалищных орошений. Сероводородные влагалищные орошения проводились с использованием стерильных стеклянных наконечников при температуре воды 37-42°С в течении 10 минут. Через 10-15 минут после их окончания больные принимали общую ванну температурой 36-37°С. Курс лечения состоял из 10-12

процедур. Эффективность лечения оценивали по непосредственным и отдаленным результатам.

Основные результаты исследования

В процессе выполнения работы для определения структуры женского бесплодия в республике Северная Осетия-Алания нами был проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации 1078 женщин в возрасте от 20 до 40 лет, обратившихся в Республиканский центр планирования семьи и Республиканский центр восстановительной медицины и реабилитации г. Владикавказа по причине бесплодия с 2003 по 2007 гг. На основании ретроспективного анализа медицинской документации выявлена многофакторность этиологии женского бесплодия в Республике Северная Осетия-Алания, при этом ведущее место (36,5%) отводилось трубно-перитонеальному фактору (рис. 1).

В свою очередь, трубно-перитонеальная форма бесплодия в большинстве случаев явилась следствием воспалительных заболеваний придатков матки (79,9%), развившихся после перенесенных половых инфекций, инфицированных абортов, самопроизвольных выкидышей. Значителен удельный вес оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости (19,8%), вызывающих возникновение спаечного процесса различной степени выраженности у женщин.

Трубно-перитонеальный фактор НННННННВННННННН 36^5 Эндокринный фактор рНрННННВНВННрВ 32,8 : Эндометриоз Н13|,2 | |

Бесплодие неясного генеза НВЙН §,6

Сочетанные формы рНИ^ННН^НЁ 18,8 ;

I I I I I-1-1-1-1

О 5 10 15 20 25 30 35 40 %

Рис. 1. Причины женского бесплодия у жительниц РСО-А.

Проведен проспективный анализ результатов обследования и восстановительного лечения 136 наблюдаемых нами пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия, верифицированного при лапароскопии.

Сопоставление клинических данных и результатов комплексного физиологического обследования позволило выявить ряд характерных особенностей, присущих для больных трубно-перитонеальным бесплодием.

Все обследованные пациентки находились в возрасте от 20 до 40 лет (в среднем 28,2±1,8 лет). Относительно высокий средний возрастной показатель свидетельствовал о том, что большинство женщин до оперативного вмешательства длительно и безуспешно лечились в различных медицинских учреждениях.

Среди обследованных преобладали женщины с вторичным бесплодием -87 (64%). Первичное бесплодие имело место у 49 (36%). Длительность бесплодия колебалась от 1 до 15 лет (в среднем - 5,3±0,7 лет).

Изучение преморбидного фона обнаружило у 70,6% больных высокий инфекционный индекс 4,8±0,7 по сравнению с нормативными показателями (2,5±0,5, р<0,05) популяционной группы [Айламазян Э.К., 2006].

Из гинекологических заболеваний в анамнезе наиболее часто отмечались: острый или хронический воспалительный процесс в придатках матки - у 78,4%; эндометрит - у 14,7%, заболевания шейки матки (эндоцервицит, эрозия) - у 33,8%, кольпит-у 72,1%.

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза имели место у 47,8% обследованных, что также значительно превышало показатели в популяции [Чеченова Ф.К. и др., 2001; Айламазян Э.К., 2006]. Из них гинекологические операции перенесли 27,9% женщин: чаще всего это были резекция яичника (8,8%) и тубэктомия (11,8%). Анализ данных оперативных вмешательств по поводу соматических заболеваний свидетельствовал о преобладании аппендэктомий (16,2%).

Полученные сведения подтверждали данные литературы [Алиева К.Г., 2005; Кулаков В.И., 2006; Уманский М.Н., 2006; Адамян Л.В. и др., 2007; Бакуридзе Э.М. и др., 2008], что основными факторами трубно-перитонеального бесплодия являются перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность, хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

У всех больных до начала лечения имели место донозологические психоэмоциональные сдвиги различной степени выраженности, проявляющиеся в повышенном уровне ситуационной тревожности. Интегративная оценка психоэмоционального состояния пациенток с использованием теста САН выявила декомпенсированное состояние (56,2±1,8 балла) у 16,2% обследованных, субкомпенсированное (106,8±2,8 балла) - у 66,2%, компенсированное - у 17,6% больных, причем даже у этих пациенток средний балл составил 146±3,2, что указывало на нестабильность психоэмоционального статуса.

По данным компьютерного теста Люшера 64,7% пациенток при выборе цвета отдавали предпочтение серо-коричневым тонам, что свидетельствовало о депрессивных расстройствах, остальные 35,3% - красным, указывающим на повышение реактивности и обидчивости. Согласно результатам теста Дембо-Рубинштейна для всех больных была характерна низкая самооценка. Наиболее низко оценивалась удовлетворенность внутрисемейными отношениями.

Наиболее часто у обследованных больных при ультразвуковом исследовании определялась неоднородность структуры яичников (38,2%), увеличение их размеров (44,1%), признаки хронического эндометрита (35,8%), наличие признаков спаечного процесса в малом тазу (52,9%).

На догоспитальном этапе всем пациенткам проводилась гистеросальпингография, при которой в 84,6% случаев была выявлена частичная или полная непроходимость маточных труб. Из них двусторонняя непроходимость определена у 42,6% женщин, непроходимость одной трубы - у 30,4%, затрудненная проходимость труб - у 27%. Наиболее часто выявлялась непроходимость в ампулярных отделах труб (78,6%), реже - в интерстициальном отделе (14,3%) и истмическом (7,1%). У 15,4% женщин трубы были проходимы.

При лапароскопическом исследовании 136 больных, страдающих бесплодием, установлено, что наиболее частой анатомической патологией органов малого таза являлся спаечный процесс в малом тазу различной степени выраженности: I-II степени - в 66,2%, III-IV - в 33,8% случаев. Во время диагностической лапароскопии обнаружены: утолщение стенок трубы, их гиперемия (26,5%), нодозный сальпингит (25,7%), двусторонний гидросальпинкс (19,9%), односторонний гидросальпинкс (15,4%), облитерация ампулярных отделов маточных труб (50%), перитубарные (86,8%) и периовариальные спайки (41,2%).

Анализ данных гистероскопии и патоморфологического исследования эндометрия выявил высокую частоту хронического эндометрита у больных трубно-перитонеальным бесплодием (34,1%).

При исследовании гемодинамики у всех наблюдаемых больных при допплерометрии маточных артерий выявлены значительные качественные изменения: выраженное повышение сосудистого сопротивления (PI), снижение скоростей кровотока (PKI, РК2, Avg) и повышение систоло-диастолического отношения (R) в маточных артериях (р<0,05). При этом выраженность гемодинамических нарушений зависела от степени распространенности спаечного процесса в малом тазу (табл. 1).

В процессе обследования у 98 из 136 (72,1%) женщин с трубно-перитонеальным бесплодием установлено нарушение функциональной активности яичников (рис. 2).

Таблица 1

Показатели допплерометрии тазовой гемодинамики у больных после реконструктивно-пластических операций (М±т, п, р)

Показатели Здоровые (п=10) Больные с I-II степенью спаечного процесса в малом тазу (п=90) Больные с III-IV степенью спаечного процесса в малом тазу (п=46)

PI 2,8±0,2 3,4±0,38* 4,1±0,48**

IR 0,85±0,01 0,92±0,02 0,96±0,02*

R 7,8±0,8 8,8±0,9* 9,12±1,2*

РК1 (см/сек) 37,4±3,0 23,2±3,1** 21,8±2,4**

РК2 (см/сек) 5,4±0,6 3,05±2,8* 2,48±0,8*

Avg (см/сек) 11,7±1,1 7,84±2,7* 7,65±2,8*

* - р<0,05, **-р<0,01

Показатели гонадотропной функции гипофиза у больных с недостаточностью лютеиновой фазы цикла свидетельствовали о сохранности циклических процессов в системе гипофиз-яичники, однако секреция ЛГ и ФСГ отличалась низкими концентрациями на протяжении всего менструального цикла. Уровень эстрадиола в сыворотке периферической крови на протяжении всего менструального цикла превышал физиологические значения при сниженных концентрациях прогестерона в лютеиновую фазу до 6,75±0,21 нг/мл (р<0,01).

323; 16,9%

ИЗ; 2,2%

□ 38; 27,9%

□ Нормальный 2-х фазный цикл

□ Недостаточность 2-й фазы никла

Ш Недостаточность обеих фаз цикла

И Ановуляторный цикл

И 72; 52,9%

Рис. 2. Характер функциональной активности яичников.

Изучение особенностей больных с трубно-перитонеальным бесплодием выявило достоверное снижение показателей качества жизни (КЖ) по всем параметрам, определяемым по опроснику БР-Зб. При этом наибольшее снижение числовых значений отмечено по показателям эмоциональных реакций (более чем на 30% от нижней границы нормы).

Таким образом, наряду с анатомическими изменениями в области патологического очага, у наблюдаемых больных имели место выраженные нарушения центральных и периферических звеньев репродуктивной системы, проявляющиеся изменениями гонадотропной функции гипофиза и стероидогенеза в яичниках, регионарного кровообращения и функционального состояния маточных труб. Характерными для обследованных пациенток являлись нарушения психоэмоциональной сферы и качества жизни.

Все это продиктовало необходимость совершенствования методов лечения, направленных на нормализацию физиологических процессов не только в области патологического очага, но и сопряженных систем, и сделало целесообразным проведение поэтапной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах по предложенной нами методике.

По результатам динамического наблюдения за больными в процессе лечения можно сделать вывод о хорошей переносимости, отсутствии дискомфорта и осложнений при применении физиотерапевтического комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и бальнеологических процедур.

Анальгезирующий эффект применяемой системы этапных реабилитационных мероприятий отмечен у всех наблюдаемых больных. Ранняя послеоперационная реабилитация, включающая сочетанное физиотерапевтическое воздействие КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», обеспечивала достаточное анальгетическое действие, закрепленное и улучшенное при использовании сероводородной бальнеотерапии. В основной группе после ранней послеоперационной реабилитации болевой синдром купировался у 66,7% больных, значительно уменьшился - у 33,3%, в результате поэтапной реабилитации купировался у всех (100%) больных. Необходимо отметить стойкость полученного эффекта: ни у одной из пациенток после используемой схемы реабилитационных мероприятий боли не возобновлялись вновь в течение всего периода наблюдения (до 12 месяцев). В контрольной группе через месяц после оперативного вмешательства купирование болевого синдрома отмечалось у 23,3%, уменьшение болей - у 16,7%, у остальных (60%) пациенток болевые ощущения сохранялись или незначительно уменьшились.

Улучшение и нормализация функционального состояния яичников (по данным тестов функциональной диагностики и исследования уровня гормонов) констатированы у 68,6% пациенток 1-й подгруппы, у 84,3% - 2-й подгруппы и у 23,8% больных контрольной группы. Наиболее выраженный эффект наблюдался у больных с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла за счет как пролонгирования прогестероновых влияний (уровень прогестерона в лютеиновую фазу цикла достоверно повышался (р<0,01)), так и стимуляции желтого тела. Изменения концентраций ЛГ, ФСГ и эстрадиола также характеризовались позитивными тенденциями, наблюдавшимися в

период как базальной, так и циклической секреции. Таким образом, гормоиокорригирующий эффект этапных реабилитационных мероприятий с использованием физиотерапевтического комплекса «Андро-Гин» и сероводородной бальнеотерапии, увеличение числа пациенток с овуляторным менструальным циклом, дает основание сделать вывод об улучшении у них функции яичников и, соответственно, репродуктивного здоровья.

Динамический анализ результатов ультразвуковой допплерометрии в процессе послеоперационной реабилитации продемонстрировал выраженное и статистически значимое снижение показателей сосудистого сопротивления (PI, IR) в основной группе больных (р<0,01). Наиболее выраженные положительные результаты получены у больных 2-й подгруппы (табл. 2).

Выявлено достоверное увеличение скоростей кровотока (PKI, РК2), причем динамика конечной диастолической скорости кровотока (РК2) была высоко достоверна (р<0,01) при использовании у больных с обширным спаечным процессом в малом тазу поэтапной реабилитации. Вследствие повышения скоростей кровотока в маточных артериях произошло снижение систоло-диастолического отношения (R) и увеличение средней скорости кровотока (Avg). Аналогичные данные приводят и другие авторы [Белоусов Д.М. и др., 2005; Серов В.Н. и др., 2007].

Таблица 2

Динамика показателей допплерометрии органов малого таза

(Mim, п, р)

Показатели 1-ая подгруппа 2-я подгруппа Контрольная группа

1-Й степень спаечного процесса в малом тазу (п=28) III-IV степень спаечного процесса в малом тазу (п=20) I-II степень спаечного процесса в малом тазу (п=35) III-IV степень спаечного процесса в малом тазу (п=23) I-II степень спаечного процесса в малом тазу (п=17) III-IV степень спаечного процесса в малом тазу (п=13)

PI 3,7±0.26 2,б±0,24** 4.2±0.56 3,5±0,42* 3,8±0.25 2,4±0,46** 4.4±0.38 2,9±0,48** 3.4±0.32 2,9±0,64* 4.1±0,46 3,7±0,34*

IR 0,96±0,04 0,81±0,04** 0.98±0.08 0,89±0,06* 0,94±0.0б 0,82±0,01** 0.98±0,02 0,86±0,02** 0,93±0,04 0,89±0,04* 0.96±0.06 0,92±0,05

R 8,62±1,2 7,88±1,0* 8.99±0.9 8,02±0,78* 8.70±1.1 7,66±0,9* 9,14±0,6 8,03±0,64* 8,42±1,2 7,96±1,0 9.04±0,6 8,62±0,69

PKI (см/сек) 24,7±1,9 35,8±2,8** 22,3±2,2 30,9±2,2** 23.2±2.8 36,6±2,8** 21.6±2,2 32,6±3,2** 25,2±1,8 29,6±2,3* 22.8±2,6 28,9±2,2*

PK2 (см/сек) 3.26±1,4 5,02±0,8** 2.78±0,78 4,12±1,2* 3,08±2.2 5,02±0,7** 2.44±0,6 5,04±0,9** 3,18±1,2 4,12±0,8* 2.78±0,78 3,04±1,0

Avg (см/сек) 8,03±1,6 10,8±1,4** 7.74±1.2 9,06±2,6* 7.66±2.4 11,2±1,1** 7.60±2.1 10,02±2,4** 7,96±1,4 8,82±1,7 7.74±1.2 8,1б±2,2

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * - показатели до и после лечения достоверны - р<0,05*, р<0,01**.

При проведении сравнительной характеристики показателей допплерометрии выявлено, что положительный результат в 1-й подгруппе был достигнут в 83,3% случаев, во 2-й подгруппе - в 91,3%, а в контрольной группе - в 33,3% случаев.

Контрольное эхографическое исследование в конце этапных реабилитационных мероприятий подтвердило противовоспалительную и дефиброзирующую направленность действия используемых лечебных физических факторов. При проведении сравнительного анализа отсутствие патологических изменений в области малого таза отмечено у 60,4% больных 1-й подгруппы, у 72,4% - 2-й подгруппы и у 36,6% - контрольной группы. Отмечалось увеличение толщины эндометрия и улучшение его эхоструктуры у больных с явлениями хронического эндометрита, что подтверждалось и данными гистероскопии с патоморфологическим исследованием эндометрия. Аналогичная динамика толщины эндометрия была установлена и другими авторами [Пономаренко Г.Н. и др., 2005; Мартынов С.А., 2007].

Полученный противовоспалительный эффект лечения, активация регионарного кровотока и эндокринной функции яичников определили положительную динамику в состоянии маточных труб в основной группе больных.

Включение в комплекс этапных реабилитационных мероприятий общих сероводородных ванн и вагинальных орошений месторождения «Редант-4» способствовало усилению противовоспалительного, вазотропного, гормонокорригирующего эффектов и положительно сказывалось на сократительной активности маточных труб и работе трубных сфинктеров, что свидетельствовало об улучшение тонуса и проходимости маточных труб.

Использование современных немедикаментозных технологий способствует устранению состояния психоэмоционального напряжения, улучшает показатели качества жизни [Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2003; Андреева М.В., 2007; Арсланян К.Н. и др., 2007; \Уигп В.Р. е! а1., 2008]. Стойкая тенденция к нормализации психоэмоциональных показателей проявлялась у всех больных основной группы, но более существенной она оказалась у больных 2-й подгруппы, прошедших все 3 этапа восстановительного лечения.

Комплексная оценка данных медико-психологического тестирования свидетельствовала о положительном влиянии аппаратно-программного комплекса «Андро-Гин», обладающего не только местным, но и центрально-рефлекторным действием на психоэмоциональное состояние пациенток, повышение эмоционального уровня их жизнедеятельности. Было отмечено выраженное увеличение всех субъективных оценок состояния у большинства больных (87,5%) 1-й подгруппы по сравнению с контролем (36,7%). При тестировании после 3-го этапа лечения все (100%) женщин отмечали работоспособность, бодрость («самочувствие»); энергичность, собранность

(«активность»); уверенность в себе и своих возможностях, оптимистический взгляд на окружающее, жизнерадостность («настроение»). Суммарная оценка показателей с использованием теста САН достоверно показала компенсированное состояние со средним баллом 198,8±6,2. Показатель пробы Дембо-Рубинштейна приблизился у больных 2-й подгруппы после окончания восстановительного лечения к максимальным значениям, значительно повысился показатель самооценки.

Среди оперированных больных трубно-перитонеальным бесплодием после 3-го этапа восстановительного лечения выявлено достоверное улучшение показателей КЖ по опроснику ББ-Зб, что обусловлено многогранным воздействием сероводородных вод. По данным ряда авторов [Стрижаков А.Н. и др., 2001; Васильева В.В. и др., 2005], сероводородная бальнеотерапия несет в себе элементы рациональной и седативной терапии, способствует более выраженному влиянию на невротические проявления личности больных. Как свидетельствовали проанализированные показатели, у больных после этапного применения физиотерапевтического комплекса «Андро-Гин» и сероводородной бальнеотерапии достоверно показано уменьшение выраженности болевых ощущений, депрессивных расстройств, повышение энергичности и физической активности.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ непосредственных результатов восстановительного лечения больных трубно-перитонеальным бесплодием после оперативной лапароскопии указал, что наилучшие показатели получены у пациенток, прошедших этап ранних реабилитационных мероприятий, начатых на 1-2-е сутки после реконструктивно-пластических операций, и продолживших восстановительное лечение через 1-3 месяца.

Как известно, наступление беременности является основным отдаленным показателем результативности проведенной у больных трубно-перитонеальным бесплодием системы этапных реабилитационных мероприятий. Сравнительная характеристика результатов восстановления репродуктивной функции под влиянием проводимого лечения представлена на рис. 3.

Применение бальнеотерапии в отсроченном послеоперационном периоде в большем проценте случаев способствовало наступлению беременности. Так, после этапной реабилитации репродуктивной функции у пациенток после реконструктивно-пластических операций с использованием в раннем послеоперационном периоде мультифакторного воздействия физиотерапевтическим комплексом КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и последующего в течение 1-3 месяцев применения сероводородных вод месторождения «Редант-4», в течение первого года беременность наступила у 19 из 35 (54,3%) больных с 1-Н степенью распространенности спаечного процесса в малом тазу и у 6 из 23 (26,1%) - с Ш-1У степенью. Наибольшее число наступления беременности (16 из 25) наблюдалось в течение первых 3-6

месяцев после поэтапной реабилитации. Через 6-9 месяцев беременность наступила у 6 больных, через 10-12 месяцев - у 3 больных.

Из них внематочная беременность имела место у 3 (5,2%) больных с III-IV степенью распространенности спаечного процесса в малом тазу, самопроизвольный выкидыш - у 1 (1,7%) больной. В 1-й подгруппе внематочная беременность имела место у 4 (8,3%) больных (у 1 - с 1-И степенью спаечного процесса, у 3 - с Ш-1У степенью), самопроизвольный аборт на малых сроках беременности - у 2 (4,2%) женщин. Частота наступления внематочной беременности была выше у женщин с Ш-1У степенью спаечного процесса в органах малого таза, что согласуется с мнением большинства авторов [Утехина В.П. и др., 1997; Стругацкий В.М. и др., 2003; Логвина Л.Л., 2004; Терешин А.Т., 2005; Боголюбов В.М. и др., 2006].

Контрольная 1-я подгруппа 2-я подгруппа группа

Рис. 3. Результаты восстановления репродуктивной функции.

По данным гистеросальпингографии через 12 месяцев после проведенного лечения реокклюзия маточных труб у незабеременевших пациенток в группе, не получавшей восстановительное лечение, имела место в 52% случаев, в группе больных, получившей в раннем послеоперационном периоде мультифакторное воздействие КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» - в 29% случаев, в группе, прошедшей все 3 этапа реабилитационной терапии - в 24,2% случаев. Таким образом, реокклюзия маточных труб в 1-й подгруппе наступала в 2,2 и во 2-й подгруппе в 3,2 раза меньше по сравнению с группой больных, которым не проводилось восстановительное лечение. Отсюда следует, что с целью профилактики реокклюзии маточных труб после реконструктивно-пластических операций в послеоперационном периоде следует проводить адекватные этапные реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику спаечных процессов в органах малого таза.

Подводя итоги полученным данным, можно отметить следующее: применение комплексной электро-лазерно-магнитной терапии приводило к

суммированию однонаправленного действия этих физических факторов, их взаимному потенцированию, вследствие чего происходило значительное повышение терапевтического эффекта. Использование цветоритмотерапии и нейростимуляции сопровождалось повышением оценок самочувствия, активности и настроения, оптимизацией эмоционального состояния и функционального состояния центральной нервной системы.

Включение в систему этапных реабилитационных мероприятий больных после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах сероводородных вод месторождения «Редант-4» потенцировало и пролонгировало нейротропный, эндокринный, анальгезирующий и противовоспалительный эффекты электро-лазерно-магнитной терапии и цветоимпульсного воздействия физиотерапевтического комплекса «Андро-Гин», и оказало более значимое позитивное влияние на кинетику маточных труб, психоэмоциональную сферу, способствовало существенному улучшению показателей качества жизни данной категории пациенток и более полному восстановлению их репродуктивной функции.

В заключении следует сказать, что результаты проведенных исследований дают основание расценивать изучаемые физические методы в системе этапной послеоперационной реабилитации репродуктивной функции больных трубно-перитонеальным бесплодием как патогенетически обоснованные и эффективные, что расширяет арсенал средств немедикаментозной терапии на различных этапах лечебно-восстановительных мероприятий у изучаемого контингента больных.

ВЫВОДЫ

1. Медико-социальная значимость проблемы бесплодия в Республике Северная Осетия-Алания обусловлена высокой частотой бесплодных браков (16,8%).

2. В структуре женского бесплодия в Республике Северная Осетия-Алания преобладает трубно-перитонеальный фактор (36,5%), обусловленный в большинстве случаев перенесенными ранее воспалительными заболеваниями придатков матки (79,9%), внутриматочными вмешательствами (52,8%), операциями на органах малого таза и брюшной полости (19,8%).

3. У больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, наряду с анатомическими изменениями в области патологического очага отмечаются выраженные нарушения центральных и периферических звеньев репродуктивной системы, проявляющиеся изменениями гонадотропной функции гипофиза и стероидогенеза яичников (72,1%), регионарного кровообращения (100%) и функционального состояния маточных труб (100%), а также нарушения психоэмоциональной сферы и качества жизни (100%), что

обусловливает необходимость их системной коррекции в послеоперационном периоде.

4. Лечебные физические факторы аппаратно-программного комплекса «Андро-Гин» на этапе ранней послеоперационной реабилитации больных трубно-перитонеальным бесплодием уменьшают выраженность клинических проявлений заболевания, положительно влияют на морфо-функциональное состояние и гемодинамику органов малого таза, психоэмоциональный статус и показатели качества жизни. Восстановление фертильности отмечено у 35,4% женщин (при 1-И степени распространенности спаечного процесса в малом тазу - в 42,9%, при Ш-1У степени - в 25% случаев).

5. Наиболее высоким реабилитационным потенциалом обладает система 3-х этапной реабилитации репродуктивной функции у больных трубно-перитонеальным бесплодием, включающая последовательное применение оперативной лапароскопии, мультифакторного воздействия физиотерапевтического комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и природных курортных факторов РСО-Алания.

6. Использование сероводородных вод местного месторождения «Редант-4» в этапной реабилитации репродуктивной функции у больных трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций позволяет восстановить фертильность в 43,1% случаев (при 1-И степени распространенности спаечного процесса в малом тазу - 54,3%, при Ш-1У степени - 26,1%).

7. Предложенная система этапной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций у больных трубно-перитонеальным бесплодием с использованием мультифакторного воздействия физиотерапевтическим комплексом КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и сероводородной бальнеотерапии эффективна и доступна, что способствует широкому внедрению ее в практическое здравоохранение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия целесообразно использовать электро-лазерно-магнитную терапию с помощью аппарата КАП-ЭЛМ-01 «Андро-гин». Данный комплекс физических факторов является методом выбора для профилактики спаечного процесса в малом тазу и ранней послеоперационной реабилитации больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза. Процедуры рекомендуется проводить через 1-2 дня после лапароскопической операции. Электротерапия проводится в положении больной лежа на спине с разведенными согнутыми ногами. Полостной электрод вводится в задний свод влагалища до появления сопротивления тканей, пластинчатый электрод 6x9 см

располагается в надлобковой области (горизонтально). Рекомендуется воздействие пачками (возбуждение - 6 с, пауза - 2 с) ассиметричных биополярных импульсов с чередованием по 10 мин положительной и отрицательной полярности, режим 3; частота 10 Гц; девиация 20%. Лазерно-магнитная терапия от трансвагинального датчика проводится синфазно с электростимуляцией, от накожного датчика - непрерывно, при этом излучатель располагается над лоном. Накожный нейростимулятор устанавливается на поясничные сегменты спинного мозга, интенсивность воздействия подбирается индивидуально (до ощущения легкого покалывания или легкой вибрации). Цветоритмотерапия осуществляется через специальные очки путем подбора цветов с учетом клинической картины заболевания, психофизиологических расстройств и с длительностью светового сигнала 8 с. Общая продолжительность процедуры 20 мин, 1 раз в сутки, ежедневно, от 10 до 15 процедур.

2. В отсроченном периоде через 1-3 месяца после ранней послеоперационной реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием рекомендуется широко использовать бальнеологические факторы, в частности сероводородные воды вновь открытой в курортной зоне РСО-Алания скважины №4-Р, что способствует более полному восстановлению репродуктивной функции больных, а именно - наступлению желанной беременности. Сероводородная бальнеотерапия применяется в виде общих ванн и влагалищных орошений. Влагалищные орошения проводятся на гинекологическом кресле с использованием стерильных стеклянных наконечников. Продолжительность 10 минут при температуре воды от 37 до 42°С. Через 10-15 минут после их окончания больные принимали общую ванну температурой 36-37°С. Курс лечения состоит из 10-12 процедур.

3. Противопоказаниями для использования предложенной системы этапных реабилитационных мероприятий после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия являются: острые воспалительные заболевания половых органов, гнойные воспалительные процессы в органах малого таза, острый тромбофлебит сосудов таза, миома матки, генитальный эндометриоз, опухоли и опухолевидные образования придатков матки; общие противопоказания к назначению физиотерапевтических процедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кабулова И.В., Цаллагова Л.В., Майсурадзе Л.В. Эффективность использования физических факторов в комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - Волгоград, 2007. - №3. -С. 10-11.

2. Цаллагова JI.B., Кабулова И.В., Мирзаева Л.М. Использование электротерапии в комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия. Н Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2007. - С. 311-313.

3. Мирзаева Л.М., Цаллагова Л.В., Батманова Д.Р., Кабулова И.В. Восстановительное лечение больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом с репродуктивными нарушениями. // Владикавказский медико-биологический вестник. - Владикавказ, 2007. - Т. VII, Вып. 13. - С. 147-151.

4. Цаллагова Л.В., Майсурадзе Л.В., Гасиева М.А., Дзагоева Ф.Б., Кабулова И.В. Особенности лечения бактериальных вагинозов у беременных, проживающих в условиях загрязнения окружающей среды металлополютантами. // Медицинский вестник Северного Кавказа.-Ставрополь, 2007. - №3 (7). - С. 38-41.

5. Кабулова И.В. Особенности микрофлоры влагалища у пациенток с бесплодием. // Тез. докл. шестой конф. молод, учен. СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН. - Владикавказ, 2007. - С. 67-69.

6. Цаллагова Л.В., Кабулова И.В., Мирзаева Л.М, Гасиева М.А., Хашхожева A.C. Восстановительное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием после сальпингоовариолизиса. // Проблемы репродукции, спец. выпуск: второй междунар. конгр. по репрод. медиц. «Репродуктивное здоровье семьи». - М., 2008. - С. 352-353.

7. Цаллагова Л.В., Кабулова И.В., Мирзаева JIM., Хашхожева A.C., Шогенова М.З. Восстановление репродуктивной функции женщин с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза. // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крымского гос. мед. унив. им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2008. - Т. 144, часть IV. - С. 233-234.

8. Кабулова И.В., Майсурадзе Л.В., Цаллагова Л.В., Гасиева М.А. Роль новых медицинских технологий в лечении бактериального вагиноза. // Вестник новых медицинских технологий,- Тула, 2008.- Т. XV, №4. - С. 54-56.

9. Кабулова И.В,, Гасиева М.А., Хашхожева A.C. Эффективность комплексной реабилитационной терапии после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. // Вестник РГМУ. - М., 2008. - №3 (62). - С. 93-94.

10. Мирзаева Л.М., Батманова Д.Р., Кабулова И.В., Хашхожева A.C., Гасиева М.А. Тереклитовые глины в реабилитации репродуктивной функции и улучшении качества жизни больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом. // Матер. II регион, науч. форума «Мать и дитя» -Сочи, 2008. - С. 180.

11. Кабулова И.В., Цаллагова Л.В., Мирзаева Л.М. Реабилитация больных после лапароскопических операций по поводу трубно-перитонеального

бесплодия. И Вестник РУДН. Серия «Медицина». - М., 2008. - №7. - С. 749751.

12. Майсурадзе JI.B., Цаллагова JI.B., Плахтий Л.Я., Кабулова И.В., Хашхожева A.C. Иммуномодулирующая терапия бактериального вагиноза беременных. // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - М., 2008. - №7. - С. 786-790.

13. Цаллагова JI.B., Мирзаева Л.М., Кабулова И.В. Эффективность электротерапии в комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия воспалительного генеза. // Вестник МАНЭБ: матер, междунар. научно-пракгич. конф. - СПб-Владикавказ, 2009. - Т. 14, №5. - С. 292-293.

14. Майсурадзе Л.В., Цаллагова JI.B., Кабулова И.В., Хашхожева A.C. Иммунокоррекция дисбиотических состояний влагалища у беременных. // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2008. - Т. XV, №2. - С. 3839.

15. Кабулова И.В., Гасиева М.А. Влияние комплексной электро-лазеро-магнитотерапии на психосоматический статус и выраженность болевого синдрома при хроническом неспецифическом сальпингоофорите. // Матер, междунар. мед. конф. для работников здравоохранения Южного Федерального Округа РФ 20 сентября 2007. - Владикавказ, 2008. - С. 336337.

16. Кабулова И.В., Гасиева М.А., Хашхожева A.C. Оценка эффективности лечения, направленного на восстановление репродуктивной функции пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. // Молодые ученые медицине: тез. докл. седьмой конф. молод, учен. СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН. - Владикавказ, 2008. - С. 50-52.

17. Кабулова И.В. Комплексная реабилитация после эндоскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия у женщин. // Актуальные проблемы медицины: матер. 10 юбил. науч. сессии, посвящ. 70-летию СОГМА. - Владикавказ, 2009. - С. 215-216.

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

КЖ - качество жизни

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ПЦР - полимеразная цепная реакция

САН - самочувствие, активность, настроение

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦРБ - центральная районная больница

Ау£ - средняя скорость кровотока

т - индекс резистентности

Р1 - пульсационный индекс

РК 1 - минимальная систолическая скорость кровотока РК 2 - конечная диастолическая скорость кровотока Я - систоло-диастолическое отношение

Информационно - технический отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Тираж 100 экз. Формат издания 60 х 90 усл. печ. л. 1,0 Заказ № 125

Согласно данным эпидемиологических исследований, частота бесплодных браков среди супругов репродуктивного возраста колеблется от 8 до 15%, а в ряде регионов Российской Федерации имеет тенденцию к увеличению, т.е. приближается к уровню, определяемому как критический (более 15%) и отрицательно влияющий на демографические показатели. Медико-социологические исследования показали, что у 93% женщин бесплодие приводит к психическому, социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает число разводов [Кулаков В.И. и др., 2001; Jose-Miller A.B. et al., 2007]. Неудивительно, что проблема диагностики и лечения бесплодия является крайне актуальной в акушерско-гинекологической практике, в медицине в целом и приобретает государственное значение [Назаренко Т.А. и др., 2004; Фролова О.Г., 2004; Кулаков В.И. и др., 2006; Healy D.L., 1994].

Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин, бесспорно, занимая ведущее место в структуре бесплодного брака (35-70%), является и самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции [Кулаков В.И. и др., 2006; Корнеева И.Е. и др., 2007; Catalano G.F. et al., 1998].

По данным официальной статистики за 2007 год в Северной Осетии частота бесплодных браков составила 16,8%. В структуре женского бесплодия в Республике Северная Осетия-Алания преобладает трубно-перитонеальный фактор, составляя по разным районам от 52 до 75%, что превышает показатели по Российской Федерации - от 35 до 68% [Серов В.Н. и др., 1995; Кулаков В.И. и др., 2003].

Внедрение в клиническую практику с начала 80-х годов XX века метода диагностической и хирургической лапароскопии явилось новой вехой в лечении трубно-перитонеальных форм бесплодия [Кулаков В.И. и др., 1998; Адамян JI.B. и др., 1999; Здановский В.М., 2002; Маргиани Ф.А., 2001; Савельева Г.М. и др., 2002; Стрижаков A.M. и др., 2002]. Хирургические методы лечения ТПБ позволяют восстановить проходимость маточных труб у 60 - 80% оперированных [Дубницкая Л.В. и др., 2006], однако беременность наступает лишь у 30% из них [Занько С.Н. и др., 1998; Кулаков В .И. и др., 2001; Мши Ь. е1 а1., 2008; ^игп В.Р. ег а1., 2008].

Несоответствие между высокими показателями восстановления проходимости маточных труб и сравнительно низкими результатами восстановления их функционального состояния свидетельствуют о том, что проблема коррекции детородной функции женщины оперативными приемами еще далека от полного разрешения [Чеченова Ф.К. и др., 2001]. Многочисленные нарушения в послеоперационном периоде, образование обширного спаечного процесса в малом тазу после вмешательства [Кулаков В.И. и др., 1998; Здановский В.М., 2000; Савельева Г.М. и др., 2002], способны порой свести на нет результаты хирургического лечения.

Большинство авторов, занимающихся вопросами лапароскопических операций, считают, что повышению эффективности лечения служит восстановительная физиотерапия, способствующая улучшению репаративных процессов, восстановлению функционального потенциала тканей, оказывающая полисистемное влияние на организм, ускоряющая процессы адаптационной перестройки и восстановления трудоспособности [Стругацкий В.М. и др., 2000; Краснопольская К.В. и др., 2000; Кулаков В.И. и др., 2003; Дубницкая Л.В. и др., 2006].

Результаты исследований последних лет доказали возможность и целесообразность применения сочетанных и комбинированных физических факторов с целью воздействия на максимум патогенетических звеньев, лежащих в основе заболевания и восстанавливающих одновременно функциональное состояние различных систем организма [Комарова Л.А. и др., 1994; Борисов С.Н. и др., 2002]. Одним из самых современных и наименее изученных методов сочетанных воздействий является комплекс аппаратно-программный электро-лазерно-магнитной терапии и цветоимпульсного воздействия КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», разработанный

ЗАО «Янинвест» (г. Москва). Комплекс включает взаимопотенцирующие факторы преимущественно местного (лазерное излучение, постоянное магнитное поле, электростимуляция), центрального (цветоритмотерапия) и рефлекторного (нейростимуляция) действия. Имеются научные данные о высокой клинической эффективности применения КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» в гинекологической практике [Стругацкий В.М. и др., 2002; Борисов С.Н. и др., 2002; Силантьева Е.С. и др., 2007; Серов В.Н. и др., 2007; Арсланян К.Н., 2007], позволяющие прогнозировать его эффективность для восстановления репродуктивной функции у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием после его хирургической коррекции. Нам представлялось интересным провести исследование влияния одновременного действия физических факторов различного генеза с помощью КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» на показатели, характеризующие репродуктивную функцию на этапе ранних послеоперационных мероприятий у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

По мнению ряда исследователей [Кулаков В.И. и др., 2001; Стругацкий В.М. и др., 2003; Диамант И.И., 2004; Корнеева И.Е. и др., 2007] восстановительное лечение и в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после операций на маточных трубах должно решать определенные задачи, которые заключаются в сохранении проходимости и восстановлении функциональной активности маточных труб, профилактике спаечного процесса в органах малого таза, регуляции гормонального статуса.

Республика Северная Осетия-Алания обладает большими запасами сероводородных вод, являющихся мощным средством коррекции нарушений репродуктивной системы [Перфильева И.Ф. и др., 1980; Федорченко М.Г. и др., 1982; Утехина В.П., 1995; Боголюбов В.М. и др., 1998; Юшина И.Г. и др., 2007], что послужило поводом для изучения и внедрения в практику этапной восстановительной терапии больных с трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций вновь открытых в курортной зоне PCO-Алания сероводородных вод скважины №4-Р.

В большинстве случаев лечения трубно-перитонеального бесплодия в лечебно-профилактических учреждениях Республики Северная-Осетия -Алания преобладают медикаментозные и физиотерапевтические (в меньшей степени) методы лечения, которые не всегда являются достаточно эффективными. До сих пор не используются в должной мере местные курортные факторы, нет четких разработанных форм этапного и преемственного лечения этой группы больных, устоявшихся схем, которые могли бы широко использовать практические врачи республики.

Настоящая работа посвящена решению обозначенных проблем, в конечном итоге - повышению уровня медицинской помощи больным трубно-перитонеальным бесплодием.

Цель исследования

Повышение качества и эффективности специализированной медицинской помощи больным с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесшим реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, путем создания патогенетически обоснованной системы этапных реабилитационных мероприятий с использованием современных лечебных технологий и местных курортных факторов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Выявить и изучить причины, определяющие развитие трубно-перитонеальной формы бесплодия в Республике Северная Осетия-Алания.

2. Изучить клиническое состояние, психоэмоциональную сферу, стероидогенез яичников, гонадотропную активность гипофиза, регионарную гемодинамику, анатомическое состояние органов малого таза, сократительную активность маточных труб и показатели качества жизни у больных трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

3. Определить роль КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» в ранней реабилитации больных после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, изучив его влияние на динамику клинического состояния, психоэмоциональной сферы, показателей стероидогенеза яичников, гонадотропной активности гипофиза, регионарной гемодинамики, сократительной активности маточных труб и качества жизни.

4. Разработать новую, патогенетически обоснованную и дифференцированную схему этапных лечебно-реабилитационных мероприятий, с целью восстановления репродуктивной функции и улучшения качества жизни у больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

5. Определить роль сероводородных вод вновь открытого местного месторождения «Редант-4» в поэтапной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

6. Оценить эффективность непосредственных и отдалённых результатов комплексного применения сочетанного электро-лазерно-магнитно-цветоимпульсного воздействия и местной бальнеотерапии на состояние репродуктивной функции больных после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

Научная новизна исследования

В работе представлен научно обоснованный системный подход к решению проблемы оказания медицинской помощи больным с трубно-перитонеальным бесплодием с учетом современных знаний, выявлены и изучены причины, определяющие развитие трубно-перитонеальной формы бесплодия в Республике Северная Осетия-Алания.

Впервые в практике восстановительного лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах:

- изучено влияние КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» на динамику клинического состояния, психоэмоциональной сферы, показателей стероидогенеза яичников, гонадотропной активности гипофиза регионарной гемодинамики, анатомического состояния органов малого таза, сократительной активности маточных труб и качества жизни у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;

- обоснована эффективность комплексного применения КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и сероводородной бальнеотерапии у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;

- теоретически разработана и практически доказана целесообразность этапной системы организации восстановительного лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Практическая значимость работы

В ходе выполнения работы разработаны и внедрены в практическое здравоохранение новые лечебно-оздоровительные (реабилитационные) технологии на основе комплексного воздействия природных и преформированных лечебных факторов для больных с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, основанные на применении сероводородных вод местного месторождения и сочетанного электро-лазерно-магнитно-цветоимпульсного воздействия. Это позволило повысить эффективность и сократить сроки реабилитации, что крайне важно в современных экономических условиях.

Практическая значимость исследования заключается в реальной возможности использования местных природных лечебных факторов в реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием. Это обстоятельство позволит во многом расширить сферу медицинских услуг, оказываемых данному контингенту больных по месту жительства.

Разработаны показания и противопоказания для применения КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и курортных факторов на различных этапах лечения больных трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы используются в лекционном материале тематических и сертификационных циклов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия» Росздрава. По результатам исследований издано информационное письмо: «Эффективность комплексной реабилитационной терапии после эндоскопической коррекции маточных труб у женщин при трубно-перитонеальном бесплодии».

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу женской консультации №3 и многопрофильной поликлиники №1, гинекологического отделения Клинической больницы СОГМА и Республиканского центра восстановительной медицины и реабилитации г. Владикавказа.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры акушерства и гинекологии, Проблемной комиссии ГОУ ВПО СОГМА Росздрава по охране здоровья матери и ребенка в 2006, 2007, 2008 гг. Основные положения работы представлены на:

- IX Всероссийском, I и II Региональных научных форумах «Мать и дитя» (Москва, Казань, 2007; Сочи, 2008);

- XX юбилейном международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007);

- II Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2007);

- VI международной - «Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий» и IV региональной - «Новые технологии в рекреации здоровья населения» конференциях (Владикавказ, 2007);

- II международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008), международном конгрессе «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2008);

- II международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2008).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и ФПДО, медицинской реабилитации и физических методов лечения ФПДО ГОУ ВПО СОГМА Росздрава, а также врачей - гинекологов женской консультации №3 и Клинической больницы СОГМА г. Владикавказа 17.04.09г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 9 статей, в том числе в рецензируемых ВАК изданиях - 5 статей.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Для повышения эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия в РСО-Алания необходимы организационные мероприятия, обеспечивающие преемственность медико-профилактических и лечебных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах реабилитации.

2. Наиболее целесообразна система реабилитации больных трубно-перитонеальным бесплодием, включающая 3 этапа: 1-й этап -эндоскопические реконструктивно-пластические операции на маточных трубах; 2-й этап — ранняя послеоперационная реабилитация с применением современного мультифакторного физиотерапевтического воздействия; 3-й этап - отсроченная послеоперационная санаторно-курортная реабилитация с использованием природных физических факторов РСО-Алания.

3. Внедрение в практику предложенной системы оказания помощи женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием значительно сокращает сроки восстановительного лечения, повышает эффективность оперативного лечения, позволяет добиться улучшения показателей качества жизни и повышения частоты восстановления фертильности после реконструктивно-пластических операций на придатках матки.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективного анализа первичной медицинской документации 1078 женщин, обратившихся в специализированные центры г. Владикавказа по причине бесплодия, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста, содержит 9 рисунков и 21 таблицу. Список литературы состоит из 172 источников (97 отечественных и 75 зарубежных авторов).

выводы

1. Медико-социальная значимость проблемы бесплодия в Республике Северная Осетия-Алания обусловлена высокой частотой бесплодных браков (16,8%).

2. В структуре женского бесплодия в Республике Северная Осетия-Алания преобладает трубно-перитонеальный фактор (36,5%), обусловленный в большинстве случаев перенесенными ранее воспалительными заболеваниями придатков матки (79,9%), внутриматочными вмешательствами (52,8%), операциями на органах малого таза и брюшной полости (19,8%).

3. У больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, наряду с анатомическими изменениями в области патологического очага отмечаются выраженные нарушения центральных и периферических звеньев репродуктивной системы, проявляющиеся изменениями гонадотропной функции гипофиза и стероидогенеза яичников (72,1%), регионарного кровообращения (100%) и функционального состояния маточных труб (100%), а также нарушения психоэмоциональной сферы и качества жизни (100%), что обусловливает необходимость их системной коррекции в послеоперационном периоде.

4. Лечебные физические факторы аппаратно-программного комплекса «Андро-Гин» на этапе ранней послеоперационной реабилитации больных трубно-перитонеальным бесплодием уменьшают выраженность клинических проявлений заболевания, положительно влияют на морфо-функциональное состояние и гемодинамику органов малого таза, психоэмоциональный статус и показатели качества жизни. Восстановление фертильности отмечено у 35,4% женщин (при 1-П степени распространенности спаечного процесса в малом тазу - в 42,9%, при Ш-1У степени - в 25% случаев).

5. Наиболее высоким реабилитационным потенциалом обладает система 3-х этапной реабилитации репродуктивной функции у больных трубно-перитонеальным бесплодием, включающая последовательное применение оперативной лапароскопии, мультифакторного воздействия физиотерапевтического комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и природных курортных факторов РСО-Алания.

6. Использование сероводородных вод местного месторождения «Редант-4» в этапной реабилитации репродуктивной функции у больных трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций позволяет восстановить фертильность в - 43,1% случаев (при 1-11 степени распространенности спаечного процесса в малом тазу - 54,3%, при Ш-1У степени - 26,1%).

7. Предложенная система этапной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций у больных трубно-перитонеальным бесплодием с использованием мультифакторного воздействия физиотерапевтическим комплексом КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и сероводородной бальнеотерапии эффективна и доступна, что способствует широкому внедрению ее в практическое здравоохранение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ) целесообразно использовать электро-лазерно-магнитную терапию с помощью аппарата КАП-ЭЛМ-01 «Андро-гин». Данный комплекс физических факторов является методом выбора для профилактики спаечного процесса в малом тазу и ранней послеоперационной реабилитации больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза.

Процедуры рекомендуется проводить через 1-2 дня после лапароскопической операции. Электротерапия проводится в положении больной лежа на спине с разведенными согнутыми ногами. Полостной электрод вводится в задний свод влагалища до появления сопротивления тканей, пластинчатый электрод 6x9 см располагается в надлобковой области (горизонтально). Рекомендуется воздействие пачками (возбуждение - 6 с, пауза - 2 с) ассиметричных биополярных импульсов с чередованием по 10 мин положительной и отрицательной полярности, режим 3; частота 10 Гц; девиация 20%. Лазерно-магнитная терапия от трансвагинального датчика проводится синфазно с электростимуляцией, от накожного датчика -непрерывно, при этом излучатель располагается над лоном. Накожный нейростимулятор устанавливается на поясничные сегменты спинного мозга, интенсивность воздействия подбирается индивидуально (до ощущения легкого покалывания или легкой вибрации). Цветоритмотерапия осуществляется через специальные очки путем подбора цветов с учетом клинической картины заболевания, психофизиологических расстройств и с длительностью светового сигнала 8 с. Общая продолжительность процедуры 20 мин, 1 раз в сутки, ежедневно, от 10 до 15 процедур.

В ранней послеоперационной реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием использование физических факторов аппарата

КАП-ЭЛМ-01 «Андро-гин» позволяет значительно снизить лекарственную нагрузку на организм больной, избежать рецидивов спаечного процесса в малом тазу и повторных курсов антибактериальной терапии.

2. В отсроченном периоде через 1-3 месяца после ранней послеоперационной реабилитации больных с ТПБ рекомендуется широко использовать бальнеологические факторы, в частности сероводородные воды вновь открытой в курортной зоне РСО-Алания скважины Редант №4 - Р, что способствует более полному восстановлению репродуктивной функции больных с ТПБ, а именно — наступлению желанной беременности.

Сероводородная бальнеотерапия применяется в виде общих ванн и влагалищных орошений. Влагалищные орошения проводятся на гинекологическом кресле с использованием стерильных стеклянных наконечников. Продолжительность 10 минут при температуре воды от 37 до 42 градусов. Через 10-15 минут после их окончания больные принимали общую ванну температурой 36-37 градусов. Курс лечения состоит из 10-12 процедур.

3. Противопоказаниями для использования предложенной системы этапных реабилитационных мероприятий после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза по поводу ТПБ являются: острые воспалительные заболевания половых органов, гнойные воспалительные процессы в органах малого таза, острый тромбофлебит сосудов таза, миома матки, генитальный эндометриоз, опухоли и опухолевидные образования придатков матки; общие противопоказания к назначению физиотерапевтических процедур.