Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция трубно-перитонеального бесплодия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ им. А. Н. СЫЗГАНОВА

На правах рукописи УДК 618.177—089:618.12—007.274

АЛДАНГАРОВА Гулим Ахметовна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. АЛМАТЫ

1996

Работа выполнена и Научном центре хирургии им. Л. 11. Сы ¡гамсва Министерства здрпвоохраиешш Республики Ка ¡ахстчи.

11аучные руководители

Официальные оппоненты

Ведущая организация

— академик ПАН Республики Казахстан, профессор, лауреат Государственной премии РК Д\. Д. АЛИЕВ

— доктор медицинских паук К. К. АХМЕТОВ

— доктор медицинских паук, профессор С. В. ЛОХВИЦКИИ

— доктор медицинских наук С Ш. БА«ЖАНОВ

— Лктюбинский государственный медицинский ¡ШСГНП'Т

Защита диссертации состоится «__»_ 1990 г.

в 14ч. ООмин. на заседании специализированного совета (Д.09.07.01) при Научном центре хирургии им. А. П. Сьпганова Л\3 ПК (4ШШ, г. Ллмаш, ул. Желтоксан, (¡2|.

Автореферат разослан «__» _1996 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научноги центра хирургии им. А. Н. Сылганова.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

В. А. ДЖАКУПОВ

- а -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из социально значимых проблем является бесплодие. По данным различных авторов частота бесплодных браков колеблется от 5 до ЗОЛ и имеет тенденцию к росту (Адамян Л.В.,1987; Манасова И.К,, Акашева Т.Е., 1902; Алиев М.А.с соавт.,1995; Buttram V.С.,1985).

Непроходимость маточных труб занимает важное значение среди причин нарушения репродуктивной функции. При перЕичном бесплодии составляет до 70Z. и при вторичном - до 831 (Бодяжинз В.И. 1978; Пшеничникова Т.Я.,1988; Gomel V., 1983). Одним из факторов развития бесплодия являются различные воспалительные процессы придатков.

Предметом оперативного вмешательства при трубно-перитоне-альном бесплодии являются маточные трубы, малый диаметр и легкая ранимость которых, а также сложность их функции, диктуют необходимость чрезвычайной тщательности и прецизионности хирургических манипуляций. С наибольшей полнотой этим требованиям отвечают микрохирургический и лапароскопический методы. Если первый метод коррекции бесплодия уже нашел многих сторонников (Крылов.В.С., Гынга В.Н.,1985), то второй метод пока не пользуется широкой популярностью в связи с недавним внедрением лапарос!сопичес!юй техники в клиническую практику. В литературе , мало сведений, определяющих приоритетность этих способов при различных видах коррегирующих вмешательств. Данное обстоятельство требует проведения научного исследования, оценивающего эффективность различных прецизионных оперативных вмешательств при трубно-перитонеальном бесплодии.

В связи с этим целью настоящей работы являлась разработка показаний к микрохирургическим и лалароскопичесгам операциям, при трубно-перитонеальном бесплодии.

Задачи:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты vow рохирургической коррекции труСно-перитояег.тьного бесплодия при лапаротомии.

2. Определить значимость телевидеолдларосксшшйзкой техники для уточнения форм бесплодия и определения хирургический тактики лечения.

3. Енедрить методику лапароскопической корре^и: тр,*о-

но-перитонеального бесплодия.

Научная иовизаа:

- на основании сравнительной оценки- результатов хирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия с различными его сроками установлена необходимость проведения раннего (до трех лет) хирургического лечения;

- установлены причины неуспешных исходов микрохирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия;

- дана сравнительная оценка ближайших послеоперационных ревультатов после микрохирургической и лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия;

- определена диагностическая значимость телевидеолапа-роокопической техники при трубно-перитональном бесплодии;

- предложен лапароскопический метод коррекции трубно-перитонеального бесплодия.

Практическая значимость:

- установленные причины неуспешных исходов микрохирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия позволяют правильно олред. ять показания к данному вмешательству;

- сравнительная оценка результатов после микрохирургической и л'."гроскопнческой коррекции трубно-перитонеального бесплодия показывает целесообразность микрохирургической техники при реконструктивных операциях, а лапароскопической - при восстановительных вмешательствах;

г определение значимости лапароскопии в уточнении формы бесплодия указывает на необходимость использования ее как диагностического скрининга;

- предложенный лапароскопический метод коррекции трубно-перитонеального бесплодия, учитывая его малотравматичность и прецизионность, требует широкого внедрения в акушерско-гине-сологические и хирургические учреждения, располагающие лапароскопической и микрохирургической техникой;

Основный положения цмосертацкн, выносииие на ааиртггу:

- при предположении трубно-перитонеальной формы бесплодна лапароскопия является диагностически« скринингом;

- при. сочетании трубно-перитонеального бесплодия с различной патологией яичников восстановительные операции на маточных трубах и коррегирущие ..мэшательства на яичниках це-

лесообразно выполнять о помощью лапароскопической техники;

- микрохирургическая техника, необходима для проведения реконструктивных операций на маточных трубах при трубном бесплодии.

Апробация диссертации. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии, терапии и хирургии", Кзыл-Орда, 1992; на юбилейной конференции "50-летия НЦХ МЗ РК им А.Н.Сызганова" Алматы, 1995; на совместном заседании Общества хирургов и акушеров-гинекологов г. Алматы и Алматинской области, 1996; на заседании проблемной комиссии 'НЦХ МЗ РК им А.Н.Сызганова, 1990 г.

йублияшфвз езо теме диссертации. Опубликовано 6 научно-практических работ. _ •

Вмедаэяие раОоти. Результаты иследований внедрены в Научного центра хирургии им.А.Н.Сызганова, хирургическом отделении областной больницы г.Шымкента, эндоскопическом отделении железнодорожной больдицы г.Актюбинска, эндоскопическом отделении 2 ГКБ г.Бишкека.

Объем и стругаура работы. Диссертационная работа содержит: введение, три главы, заключение, выводы и указатель литературы,. Текст диссертации изложен на _ машинописных страницах. Работа иллюстрирована _ рисунками, цифровой материал

исследований предотавлен _ таблицами, указатель литературы

включает _ научных источника.

Статистическая обработка материала выполнена на ЭВМ о использованием критериев .достоверности Стыодента, Фишера.

Работа кжо^яг в тематический план НЦХ МЗ РК им. А.Н.Сызганова с 1995' по 1997 гг."Хирургическое лечение заболеваний и повреждений кровеносных сосудов", регистрационный номер 0194РК00129, тема НИР "Торако-абдоминальная хирургия" о 1993 по 1997 гг., регистрационный 0194РК00127.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ И КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Основу нашей работы составляет опыт хирургического леча-

ння 110 пациенток, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, оперированных в Научном центре хирургии им. А.Н.Сызганова ИЗ РК ва период 1986 по 1996 годы. У 58 иг них проведены ре-конструктивно-востановительные операции с применением микрохирургической техники, у 52 женщин вмешательства выполнены лапа-роскопически. Вограст женщин, оперированных по поводу бесплодия,' был от 19 до 37 лет. Почти в половине наблюдений пациентки с бесплодием были старше 30 лет (44 X). Данное обстоятельство указывает на то, что хирургическому лечению предшествует длительный период консервативной терапии.

По длительности бесплодия все пациентки разделены на две группы. В I группу вошли женщины с длительностью бесплодия до 3 лет - 15 (13,6 X). Женщины с бесплодием более 3 лет были отнесены во II группу - 95 (86,4 X).

При анализе особенности менструальной функции отмечено: возраст наступления менархе, особых различий не ¡шел и составил 12,0 + 0,4 и 14,1+0,7 лет.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла выявлена у 3 женщин (20 X) I группы и во II группе - почти в половине наблюдений , то есть, у 40 больных (42,1 X). Более выраженные гормональные изменения с преобладанием ановуляторных циклов выявлены в I группе у 1 и во II группе у 8.

Всем женщинам с нарушениями менструально-овариального цикла в предоперационном периоде проведена коррекция гормо-, нального фона.

Анализ, причин, вызвавших непроходимость маточных труб, показал, что самой частой причиной был хронический сальпингоо-форит, который в I группе отмечен в 7 наблюдениях и во II - в 60. Причем, в подавляющем большинстве (57Х) причиной сальпин-гоофорита была хроническая гонорея.

У 17 женщин в анамнезе были медицинские аборты.- Указание на исскуственное прерывание беременности в I группе больных было у 3 женщин, а во II - у 11.

, Сопутствующая патология . гениталий отмечена более чем в половине наблюдений - 53,6 X. Наиболее частой патологией в I группе был эндометриоз - 4 случая, из них в 2 наблюдениях имели место эндометриоидные кисты и в 2 - диагностированы "малые" формы зндо.метряоэа. Следующим по частоте в данной группе отмб-

чен поликистоз яичников - 3 наблюдения. Также в первой группе о одинаковой частотой встречались миома матки (субсерозная форма) и киоты яичников - по 1 наблюдению.

Во II группе самой частой сопутствующей патологией явился поликистоз яичников - 19 наблюдений. Далее по частоте диагностирована миома матки - 12. Кисты яичников во II группе отмечены в 9 случаях, причем в 2 наблюдениях это были гндометри-оидные кисты.

Из сопутствующих фоновых заболеваний ожирение II и III степени выявлено у 2 больных 1 группы и у 5 - II группы.

Для установления диагноза трубноперитонеального бесплодия и выбора вида оперативного вмешательства требуется широкий арсенал общеклинических и специальных методов исследований.

Предварительный отбор больных с трубно-перитонеальным бесплодием для хирургической коррекции проводили в Центре репродукции человека г.Алматы. К обследованию женщины приступали только при подтверждении фертильности мужа. Окончательный отбор больных проводили совместно о сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии, лечебного факультета Алматинского государственного медицинского института (аав. кафедрой д.м.н, профессор, член-корреспондент ММ РК Раисова А.Т.).

Обследование женщины начинали со сбора анамнеза, особое внимание обращали: на характер перенесенных заболеваний и операций; на уточнение особенностей менструальной и половой функции.

Объективное исследование включало осмотр шейки матки на зеркалах и двуручное исследование по общепринятой методика, при .лабораторных исследованиях считали обязательным изучение влагалищного содержимого на микрофлору и отепень чистоты, посев отделяемого из уретры и цервикадьного канала на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.

Для исключения гонореи проводили комбинированную. провокацию (алиментарная + медикаментозная + гоновзкцина), после чего производился забор отделяемого на уретрц.р цервикадьного каяа.-* ла на посев. ' ' - .. ' *

Функцию яичников изучали по тестам функциональной диагностики на протяжении 3 менструальных циклов (базалькая температура, кольпоцитологическое исследование, феномен зрачка н

папаротника). У всех больных исследовали уровень 1?-кетосте-ройдов в моче. При обнаружении выраженных функциональных изменении проводили углубленное обследование гормонального профиля.

Основными инструментальными методами диагностики труб-но-перитонеального бесплодия служили: ультразвуковое исследование, гистеросальпингография, кимографическая пертубация и лапароскопия. Остальные методы исследования вносили существенные дополнения и помогали выбору рациональной хирургической тактики.

Весь комплекс дооперационных методов диагностики дополняли следующим интраоперационным исследованием: хромосальпин-госкопия, которая ^ыла выполнена у 52 больных. Данное исследование имело большое практическое значение в определении наиболее целесообразного выбора оперативного вмешательства для коррекции трубно-перитонеального бесплодия.

Сравнительная оценка информативности методов исследования при трубно-перитонеальном бесплодии указала на преимущество лапароскопии, ..эторая я 100Х случаев помогала установить точный диагноз. Достоверность ультразвукового исследования для диагностики патологии со стороны яичников составила 76,IX, гиотеросальпинография была информативной только в 52,8Х случаев.

Микрохирургические реконструктивные операции у больных о трубно-перитонеальным бесплодием проводили с помщыо напольного операционнного микроскопа "OFMI 7D" фирмы "Opton" (Germany). Этот микроскоп является диплоскопом с возмо;кностыо подключения к. нему дополнительных окуляров или тубусов для наблюдения с помощь» телекамеры, а при необходимости, и фотографирования. Освещение операционного поля осуществляется двумя галогеновыми лампами по 100 Вт каждая, свет от которых передается по стек-лоеолоконному световоду, что обеспечивает хорошее освещение операционного псля о однсй стороны, а о другой, предотвращает nepei ревание оперируемых тканей. Микроскоп имеет сменные объективы с фокусным расстоянием до 400 мм и дает 32-х кратное увеличение, что вполне достаточно для выполнения различных тонких манипуляций на маточных трубах в глубокой ране.

Манипуляции проводили мик, .хирургическими инструментами, .

которые включали 34 наименования. В работе использовали монс-филаментные нейлоновые нити 7/0, 8/0, 10/0 и пролен Б/0, 8/0 как о колючей иглой фирмы "ЕЪЫсоп" (Великобритания), так и с режущей иглой фирмы "ЗЬагро1пЬ" (США). Большим преимуществом этих нитей является их ареактивность, что уменьшает вероятность последующей реобструкции просвета трубы.

Лапароскопические операции проводились телевидеолапа-роскопическим обудованием фирмы "ЗЬгукег" (США).

Для выполнения лапароскопической коррекции трубно-перито-неального бесплодия использовался лапароскоп диаметром до 10 мм с прямой оптикой, пневмоперитонеум накладывали специальной иглой, позволяющей при проколе передней брюшной стенки избежать повреждения внутренних органов. В основном лапароскопические вмешательства выполнялась с использованием трех троакаров, два из них были диаметром 10мм., а один - 5мм. Проколы брюшной стенки осуществляли из стандартных точек, исключение составляли те пациенты, которые ранее были оперированы из срединного лапаротомного доступа. Им вначале устанавливали "поисковый" троакар под контролем видеоскопа, а затем под контролем последнего вводили другие троакары, иногда это требовало устранения спаек в проекции заводимого троакара.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ

Основными показаниями к оперативному лечению больных с трубно-перитонеальным бесплодием явились: наличие первичного или вторичного бесплодия, не поддающегося консервативной терапии. Непроходимость маточных труб является лишь одним из факторов, исключающей оплодотворение яйцеклетки и ее дальнейшее поступление в полость матки. Воспалительные процессы придатков часто приводят не только к механической непроходимости маточных труб, но и нарушению их функциональной активности. Поэтому обструкция маточных труб далеко не единственный, хотя и глав--ный, фактор в определении показаний к восстановительно-реконструктивным операциям.

Выбор варианта оперативного вмешательства всегда зависел от характера патологических изменений маточных труб, яичников и выраженности спаечного процесса органов малого тага. •

Все оперативные пособия были подразделены на следующие основные группы:

- восстановительные операции на маточных трубах;

- реконструктивные операции маточных труб;

- операции на яичниках;

В связи с использованием эндоскопической техники в лечении бесплодия основные виды реконструктивно-пластических операций на маточных трубах были разделены на восстановительные и реконструктивные. Такое подразделение предполагает целесообразность выполнения восстановительных операций лапароскопи-чески, а реконструктивных операции с помощью микрохирургической техники.

Под восстановительными операциями необходимо понимать восстановление проходимости маточной трубы путем устранения препятствия без вмешательства на маточных трубах. То есть, имеется ввиду устранение причины сдавления маточной трубы извне.

К .восстановительным операциям относятся :

- сальпиногоовариолизис;

- фимбриолизис, фимбриопластика, удаление перифимбриш.ь-ных кист;

- сальпингостомия.

Вешеперечисленные оперативные вмешательства выполнялись как микрохирургически, так и лапароскопически.

Реконструктивными операциями считаем те вмешательства, когда для восстановления проходимости маточной трубы манипуляции проводят непостредственно на них. То есть, когда обсрук-тивный процесс локализован в просвете маточных труб. Операции: трубно-маточная имплантация (имплантация истмического сегмента трубы; имплантация амлулярного сегмента трубы),' трубный анастомоз (интерстициально-истмический; интерстицПально-ампу-лярный; истмо-истмический; истмо-ампулярный) были выделены как реконструктивные и выполнялись только с применением микрохирургической техники.

Операции еыполняли в пролиферативную фазу менструального цикла, что являлось профилактикой эндометриоза и позволяло рано приступить к проведению послеоперационных реабилитационных ыс-ропрняткй.

До операции устанавливали катетер в мочевой пузырь и и маточную канюлю в полость матки для хромосальпкнгоскопии. Своды влагалища тампонировали бинтом, увлажненным рзствором фура-циллина, чем достигали некоторого подъема матки с придатками из полости малого таза.

При микрохирургических операциях вскрытие брюшной полости производили разрезом по Пфанненштилю. После закрытия брюшной полости во избежание травматизации и высыхания тканей операционное поле постоянно орошали теплым раствором реополиглюкина. С целью профилактики спаечного процесса при завершении опера- • ции органы малого таза омывали 500 мл теплого раствора реополиглюкина и 200-250 мл. раствора оставляли в малом тззу. Эту процедуру выполняли и при лапароскопических операциях. Таким образом, создавали так называемый "искусственный асцит", наличие которого предотвращает соприкосновение и адгезию органов в послеоперационном периоде. Обычно органы малого таза з условиях "искусственного асцита" находились в течении 6-8 часов.

Сальпингодизис (сальпингоовариолигио).

Освобождение маточной трубы и яичш.ков из спаек пришлось выполнять почти всем больным (101) в качестве вспомогательного • этапа, а в 21 случае (20,8 X) как самостоятельный тип вмешательства. Спайки не только рассекали, но и удаляли. Разделение ■ плотных спаек осуществляли монополярным игольчатым электродом и биполярным микрокоагулятором, с помощью которого достигали прецизионного гемостаза. При лапароскопии микроножницаш рассекали тонкие спайки, окружающие маточную трубу и яичники. Рассечение рубцовой■ткани производили игольчатым коагулятором в релиме "резание-коагуляция".

Фимбриопдастика заключалась в устранении сращений бахро- . мок, рассечении перифимбриальных спаек. Фимбриоплазтика выполнялась в 23 наблюдениях (22,8 X) при сохраненных фимбриях о , четко различимыми линиями сращения между ними, складывающимися ■*„, в характерную фигуру звездчатой Форш. Фимбрнадьные спайки ' устраняли тонким игольчатым каутером, либо коагулировали биполярным пинцетом и пересекались скальпелем. Во время лапароскопии рассечение рубцовой ткани фимбрии производили игольчатым коагулятором в режиме "резание-коагуляция".

Сальпингостомия, выполненная нами в 40 наблюдениях (33,6

X) оперативное вмешательство, направленное на создание нового брюшного отверстия маточной трубы при полном отсутствии бахромок (гидросальпинксе). Для выделения спаек применяли оптическое увеличение, тефлоновые или стеклянные зонды и тонкие глазные ножницы. Просвет трубы вскрывали тонким остроконечным скальпелем. Брюшное отверстие маточной трубы расширяли путем рассечения по бессосудистым зонам в виде лепестков. Затем каждый лепесток выворачивали и фиксировали нитями от 6/0 до 8/0 .При использовании лапароскопической техники точечным коагулятором в режиме "коагуляция" коагулировали область предполагаемой стомии диаметром до 5 мм. Игольчатым коагулятором производили радиарные насечки от центра коагуляционкого "пятна" и мшфоножницами рассекали трубу по намеченным насечкам. Прецизионность этого вмешательства позволяет выполнить ее атравма-тично и бескровно. Кроме того, отсутствует необходимость наложения фиксирующих швов.

Истмо-иотмический анастомоз. Дачный вид реконструктивного вмешательства выполнен в 5- наблюдениях (10,2 %). Из труб-но-трубных анас ;мозов "анный вид операции наиболее благоприятен, так как размеры просвета проксимального и дпстадьного отрезков труб'-' одинаковы.Анастомоз накладывали под микроскопом при увеличении до 32 крат. Формирование анастомоза начинал:; после пересечения маточной трубы в пределах здоровой ткани. Анастомоз осуществляли двухрядным швом оез захвата слизистой оболочки отдельными узловыми швами нитью 8/0. Иглу проводшж через середину мышечного слоя и выкалывали близко от края слизистой без ее захвата. Узлы 'завязывали таким .образом, что'и они не попали в просвет трубы. Первый шов накладывали на 6 часах по окружности сечения трубы, е противном случае наступала ротация трубы -и анатомическое несоответствие сшиваемых отрезков. Следующие три шва накладывали на,3,9 и 12 часах. Второй ряд швов накладывали через края серозной оболочки, также нитыэ 6/0.

Имглантация трубы ? матку - это наиболее травматичная из всех операций, выполняемых при трубном бесплодии. Эту операцию произвели 3 пациенткам (6,1 X) в тех случаях, когда интерсти-циальный отдел был поражен на всем протяжении. Протяженность зоны непроходимости определял!1 .т/тем последовательного шинко-

вания. Имплантацию истмического отдела трубы производили в угол матки. После иссечения измененных участ!сов интерстициаль-ного отдела, перед созданием нового отверстия в матке, в мио-метрий инъецировали 5-6 мл 5* раствора эфедрина, разведенного на физиологическом растворе в соотношении 1:2С, создавая тем самым временную ишемию тканей для уменьшения кровотечения. Устье трубы формировали по типу "рыбьего.рта" следующем образом: культю трубы рассекали в продольном направлзнии в 2 местах, на протяжении 0,6 - 1 см, в зависимости от толщины стенки матки. Созданные "лопасти" прошивали проленовой нитью 5/0. Затем специальным инструментом (буром или имплантатором) формировали отверстие в зоне искусственной ишемии. В него проводили подгоювлекную трубу вместе с нитями, которыми и фиксировали трубу к стенке матки вколами изнутри.

В I группе женщинам (с длительностью бесплодия до 3 лет) все операции выполнены с применением лапароскопической техники. Сальпинголизис, включавший сальпингоовариолизис, фимбриоп-ластику и удаление перифимбриальных кист, выполнен у 13 женщин. В 3 наблюдениях сальпинголизис сочетался с овариоцистэк-томией и в 2 -с зндокоагуляцией зндометриоидных гетеротопий. В рассматриваемой группе сальпингостомию произвели 2 женщинам, у которых она сочеталась с фенестрацией поликистозных яични-тв.

Ро II группе женщин (с длительностью бесплодия более 3 лет) в связи с применением различных .методов хирургической ксрре'сции и различным характером оперативных вмешательств вы-"'",?ны следующие подгруппы:

П-А группу составили 37 женщин, оперированных лапарсско-пи<<ески. Из них 5 дентин в связи с выраженным спаечным процессом органов малого таза подготовлены на лечение по программе ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и 4 пациентки определены на микрохирургический ател коррекции. Сальпингостомия выполнена 10 женщинам, у 4 - она сочеталась с резекцией яичников. В'10 наблюдениях произведена фимбриопластика, которая в 5 случаях сочеталась с Фенестрацией яичников и в 1 - с резекцией яичника. Операция сальпинголизиса, как основная операция, выполнена 3 пациенткам, у 2 - сальпинголизис ссчетался с зндокоагуляцией зндометриоидных гетеротопий.'

Во П-В и С группы вошли 58 женшин, оперированных с применением микрохирургтеской техники. Необходимо отметить, что все микрохирургические операции были выполнены до внедрения телевид?олзпзроскопической аппаратуры. В 9 из 58 микрохирургических операциях имели место эксплоратиЕные лапа^отомии в связи со спаечным процессом органов малого таза 3-4 степени.

П-В группу составили 41 женщина, которым выполнены микрохирургические восстановительные операции. В 28 наблюдениях произведена сальшшгостомия, сочетавшаяся в 5 случаях с резекцией яичников и в 2 - с овариоцистэктомией. У 10 женщин выполнена фимбриопластика, которая в двух наблюдения.': сочеталась с резекцией яичников. Сальпинголиаис, как основная операция, произведена 3 женщинам.

Во 11-С группе произведены микрохирургические реконструктивные операции 8 женщинам, из них у 5 Еыполнен истмо-истми-ческий анастомоз и в 3 - имплантация трубы в матку, сочетавшаяся в 1 случае с овариоцистэктомией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ

Течение послеоперационного периода после хирургических операций при трубно-перитонеальнсм бесплодии зависело от характера, технического выполнения и атравматичности оперативного вмешательства. Профилактические мероприятия, направленные на снижение числа послеоперационных осложнений, проводились в до-, лнтра- и послеоперационном периодах. Антибактериальную терапию начинали перед операцией с учетом чувствнтельности микрофлоры. йнтраоперационные мероприятия сводились к объективной опенке характера патологических изменений придатков матки, правильности выбора и технического исполнения оперативного вмешательства, с применением рассасывающихся швов на ат-равматической игле, высокочастотного электрохирургического скальпеля для рассечения паренхимы яичников. В послеоперационном периоде проводили анальгезию, продолжали антибактериальную терапии, назначали ингибиторы простагландин-синтетазы (ибупро-фен.бруфен).

Оценку ближайшего послеоперационного периода определяли а основании характера послеоперационной осложнений, проходное ти маточных труб и восстановления овариально-менструального лкла.

После микрохирургических операций наблюдали 18 (17,8Z) сложнений, в основном они были при проведении восстановитель-ых операций (17,2.7.). При проведении подобных вмешательств о омощыо лапароскопической техники осложнений было 6 (3,0"). энное обстоятельство объясняем травматичностью лапаротомных оступов и большей вероятностью инфицирования послеоперацион-ой раны. Следует отметить-, что из 18 осложнений при микрохи-ургических операциях 15 были связаны с инфицированием послэо-ерационной раны и 2 из них - с кровотечением. При лапароско-ических операциях инфицирование умбиликальной раны было в 4 лучаях и в 2 наблюдениях осложнения связаны с кровотечением, ледует отметить, что при инфицировании рзн лечение проводи-ось по общепринятой методике. При кровотечении в раннем ослеоперационном периоде повторного вмешательства не произво-или. Гемостаз был достигнут во всех случаях консервативным утем, причем объем послеоперационной геморрагии не влиял на абораторные показатели кроЕИ и соматический статус.

Гидротубации проводили 24 женщинам после микрохирурги-еской сальпингостомии на 4-5 сутки после операции, для этого спользовали давление 80-100 мм.рт.ст., на курс 5 процедур, осле лапароскопических операций от гидротубаций отказались.

При анализе послеоперационного периода (при одинаковом едении его у больных, перенесших восстановительные микрохи-ургические и лапароскопические операции) отмечено: в группе, перированных лапароскспически, температура в перяые два-три ня не поднималась выше 37,2-37,3 град. С. В группе больных эсле микрохирургических восстановительных операций повышение емперзтуры до 37,7-38,0 град. С. наблюдалось до 4-6 суток, оказатели общих анализов крови после лзпзроскопических вмеша-ельств были без изменений, после микрохирургических восстано-ктельных операций - нормализовались на 8-10 сутки.

Анализ течения послеоперационного периода показа! на пре-иущество проведения восстановительных операций с помощью ла-зроскопической техники. Данное обстоятельство было доказано

нз основании сравнительной сценки следующих показателей. Во-первых, наиболее благоприятно послеоперационный период протекал у больных после лапароскопических вмешательств, где количество осложнений составило 2,8 X, что было в 6 раы меньше, чем у больных после микрохирургических операций. Во-вторых, продолжительность лапароскопической коррекции трубко-перигоне-ального бесплодия составила 30 +_0-5 минут. Тогда, как микрохирургическая операция имела продолжительность времени в 4 раз больше (120 +.15 микут). В-третьих, длительность стационарного лечения больных после микрохирургических операций составила 13 +_2,G койко-дня, чтй превышало в 3 раза сроки начс.г^.еник больных в стационаре после лапароскопических вмешетельств, В четвертых, лапароскопическая операция в силу своей малотравматич-кости позволяет проводить активизацию пациентов через 6-8 час. после операции. После микрохирургической коррекции трубно-пе-ритонеального бесплодия послеоперационную реабилитацию начинали не раньше 2 суток. Учитывая данное .обстоятельство, восстановительные операции при трубно-перитонеальном бесплодии с 1993 года стали выполняться только с помощью лапароскопической техники.

Послеоперационный период после реконструктивных микоохи-рургических операций с осложнениями протекал у 3 пациенток^ При этом, у 2 случаях наблюдали кровотечение, а у 1 больной -инфицирование послеоперационной раны. Геморрагию в обоих случаях удалось остановить консервативно, причем объем коовопоте-ри не превышал 200 мл, который не повлиял на соматический статус.

В ближайшем послеоперационном периоде проходимость маточных труб оценивали по данным гистеросальпингографии через два месяца после операции (табл. N 1).

В I группе маточные трубы проходимы у всех женщин, независимо от характера оперативного вмешательства. Учитывая однородность операций во II-A и В группах, посчитали возможным сопоставить результаты гистеросатьпиногографии в данных группах. После садьпинголизиса двусторонняя проходимость маточных труб ст).:ечена в 75 7., во II-B группе - 66 X. Проходимость обоих ваточных труб после фимбриопластики во II-A группе Еылвлена в 8Э a II-B - в 40 % наблюдений. Двусторонняя проходимость ма-

оценка проходимости адто'шах груб лсхж адпАресяиЕтжк и ШФохкрургачнжгх

ВОССТАНОВИЕЛЫШС ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ТЗ^Ю-НШ1ГШЕДЛЬНОГО БЕСШЩЗШ

Таблица N 1.

НАЗВАНИЕ | ОПЕР Л Ц Я И

I группа, п - 15

I кол- .

| 30

|оде-I раций

проходимость труб

непроходима

одно-сторон

дву -сторон

П-А группа, п -28

I

кол-во операций

проходимость труб

непроходима

одно-сторон

дву-сторон

П-В группа, п - 43

т

кол-

ео

операций

проходимость труб

непроходима

одно- |дву-сторон|сторон

I 10

Сатьшс!Го^шзио (сальпингоозз-риолизис) ' Фишрионлаотзиа (ФкмОриолизяо)

Салгпингэстшня | 2

10

8

10

10

_I I

6

1

10

28

12 I ! '

з

точных труб после сальпингостомии во II-A группе имела место i 70 7., тогда как во II-B группе только в 32 Z случаев. Во II-C группе после реконструктивных операций истмо-истмическогс анастомоза двусторонняя проходимость выявлена в двух наблюдениях из 5.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия должно включат! целый комплекс мероприятий, направленных на достижение конечного результата - рождение здорового ребенка. Поэтому восстановление проходимости маточных труб й создание условий длг восстановления функции яичников является одним из неогьемлемы> фрагментов в решении вопроса о репродуктивной функции женщины. Было бы совершенно ошибочным придавать главенствующую рол! только реконструктив"о-восстановительным операциям и не учитывать при атом проведение целого ряда реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушенной функции маточных труб и гормонального фона.

После реконструктивно-восстановительных пластических операций на маточных трубах контрацепцию назначали на период до г месяцев. В случаях клиновидной резекции яичника и фенестрацм кист яичников - до 1 месяца.

Отдале,.:-:ые результаты были изучены у 86 (78,2%) женщин, i сроки от 6 месяцев до 10 лет.

Критериями оценки отдаленных результатов хирургическое коррекции трубно-перитонеального бесплодия служили следующие показатели: проходимость маточных труб; наступление беременности и ее исход. В зависимости от этого выделяли три вида отдаленных результатов - "хороший", "удовлетворительный" и "неудовлетворительный".

"Хорошим" считали результат, когда наступившая беременность завершилась срочными родами.

"Удовлетворительным" считали результат при проходимых маточных трубах и (или) если наступившая беременность самопроизвольно прервалась в различных сроках.

"Неудовлетворительным" расценивали результат, если наступала реобструкция маточных труб или„внематочная беременность (Таблица N 2).

Характеристика отдалении* результатов после реконструктпвно-восстанавигельние операций при трубно-перитонеальном бесплодии

Таблица N 2.

1 | РЕЗУЛЬТАТЫ 1 I группа| ...... 1 П-А гр. | 1 П-В гр. | 11- 1 С гр. |

п - 151 п - 28 | 1 П -38 | п -Б |

|"Хорошие" 1 2 (3*)| 1 1 (1*) | | 1

|"Удовлетворительные" 2(8**) | 2 (23**)| 5 (20**)| 1 (1**)1

|"Неудовлетворительные" - 1 • 1 ■ 1 1 13 | • 2 \

- * - беременность пролонгирует;

- ** - маточные трубы проходимы.

В I группе из 7 наступивших беременностей 2 (13,3 X) завершились срочными родами, 2 (13,3 X) самопроизвольно прервались в различные.сроки и 3 пролонгируют. Реобструкции маточных труб и случаев внематочной беременности в данной группе не отмечено.

Во П-А группе были 1 (3,6 X) срочные роды из 4 беременностей, 1 .- развивается и 2 (7,1 X) - закончились самопроизвольным" выкидышем. Неудовлетворительный результат составил 1 (3,6 7.) случай реобструкции труб.

Отдаленные результаты изучены во 1,1-В группе у 38 женщин и во П-С группе у 5.

Во П-В группе 5 (13,2 7.) беременностей самопроизвольно прервались в различные сроки. Реобструкция маточных труб выявлена в 9 (23,7 X) наблюдениях и 4 (10,5 X) случаях имело место внематочная беременность.

Во П-С группе из 2 наступивших беременностей 4 (20 X) завершилась родами, а в другом - самопроизвольный выкидыш. 2 (40 Х)_случая реобструкции маточных труб определили неудовлетворительный результат.

Сравнительная оценка отдаленных результатов показала, что эффективность операции выше, если женщин оперировать в ранние сроки (до 3 лет) после установления трубно-перитонеальной формы бесплодия. По мере увеличения длительности ааболеванял оф-

фективность вмешательства снимается. Данное обстоятельство подтверждает положение о том, что с увеличением срока нарушения проходимости маточных труб ухудшается их функция. Следовательно, наши исследования показывают необходимость ранней хирургической коррекции трубно-перитонеальной формы бесплодия.

Таким образом, необходимо отметить, что при предположении трубно-перитонеального бесплодия наибольшую информативность в уточнении диагноза имеет лапароскопия. Все другие методы: ультразвуковое исследование, гистеросальпингография не являясь конкурирующими, дополняют друг друга и тем самым не теряют практическую значимость. При трубно-перитонеальном бесплодии хирургическая коррекция должно проводиться до 3 лет после установления заболевания. С помощью лапароскопической техники целесообразно выполнять восстановительные операции на маточных трубах и коррегирующие вмешательства на яичниках, а микрохирургическая техника необходима для выполнения сложных реконструктивных операций на маточных трубах.

ВЫВОДЫ

1. Анализ непосредственных и отдаленных результатов после микрохирургической коррекции при лапаротомии показал: двухсторонняя проходимость.маточных труб установлена у 37 X оперированных больных; беременность наступила у 16,3 X женщин.

2.Телевидеолапароскопия позволяет во всех случаях уточнить трубно-перитонеальную форму бесплодия и позволяет решить вопрос о выборе хирургической тактики: лапаротомия производится для выполнения микрохирургических реконструктивных операций (истмо-истмический, истмо-ампулярный анастомозы и имплантация трубы в матку); лапароскопия для восстановительных операций (сальпинголизис, сальпингоовариолизис, фимбриолизис, фимбриопластика).

3. Внедрение лапароскопической техники для хирургического лечения бесплодия позволило сократить продолжительность операции со 120 до 40 минут и сроки стационарного лечения с 12 -14 до-4-5 койко-дней, снизить послеоперационные осложнения с 17,2 7. до 3 X. -

4. Сравнительная оценка результатов после микрохирургической и лапароскопической коррекций трубно-перитонеального бесплодия показьшает целесообразность микрохирургической тех-

ники при реконструктивных, а лапароскопической - при восстановительных операциях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При предположении трубно-перитонеальной формы бесплодия показана лапароскопия, которая позволяет уточнить диагноз и определить дальнейшую тактику хирургического лечения.

2. При трубно-перитонеальном бесплодии хирургическую коррекцию целесообразно проводить до трех лет с момента установления диагноза.

3. Лапароскопия органов малого таза показана как предварительный этап при планировании микрохирургической коррекции бесплодия.

4. Восстановительные операции на маточных трубах и корригирующие операции на яичниках целесообразно проводить использованием лапароскопической телевидеотехники.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1.Алдангарова Г.А. Достоинства и недостатки симудьтантных операций в акушерстве и гинекологии //Каэгос ИНТИ.- N 4985 -Ка94.- 1994.

2.АлиеЕ М.А., Адылханов С.А., АлданГарова Г.А., Айсабаева Н.К. Лапароскопическая овариоцистэктомия // В кн.: Материалы конференции, посвященной 45-:летию Карагандинского государственного медицинского института "Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины".- Караганда.- 1995.- Том I.- С.46-55.

3.Алиев м.А., Ахметов К.К., СейоембаеЕ М.А., Доскапивч H.A., Алдангарова Г.А, Айсабаева Н.К. Микрохирургическая и лаг. пароскопическая коррекция трубно-перитонеального бесплодия // Хирургия Казахста.- N 5-6.-1995.- С.38-41.

4.Коркан И.П., Алдангарова Г.А. Симультантные операции в акушерстве и гинекологии //Клиницист.- N1.- 1995.- С.7-10.

5.Айсабаева Н.К., Раисовз А.Т., Тусеева К.Х., Алдангарова Г.А. Комплексная диагностика бесплодия неясного гекезз //

Сборник научных трудов, посвященных БО-летию НЦХ им.А.Н. Сыэ-ганова.- Алматы.- 1995.- С.41-42.

б.Доскалиев Ж.А., Алдангарова Г.А., Жариков С.Н. Роль лапароскопических вмешательств у гинекологических больных // Сборник материалов 1-го конгресса Ассоциации хирургов им.Н.И. Пирогова.-Ташкент.- 1995.- С.36-38.

-Z3'

Aldangarova Gulim Akhmetovna

"Surgical correction of tuboperitcneal sterility" jresented for the degree of Candidate of Medical Sciences 14.00.27 - Surgery Summary

The analysis cf surgical treatment of 110 patients suf-jrring from tuboperitoneal sterility operated in the Scien-ific Surgery Centre after A.N.Syzganov of the Ministry of iblic Health of the Republic of Kazakhstan during the peri-i 1986-1995 is presented. 58 of them underwent plastic-re-jrative operations using microsurgical technique, 52 women ;re operated laparoscopically.

The main methods of diagnosis of tuboperitcneal steri-ity were:, ultrasonic . examination, hysterosalpingography, /mographic pertubation and laparoscopy. Microsurgical ope-ations of patients with tuboperitoneal sterility were made ith the help of floor operative microscope "OPMI 7D" of the Lfm "Opton" (Germany), laparoscopic operations - by means f televideolaparoscopic equipment of the firm "Stryker" JSA). _

The following groups of surgical interventions were ma-plastic operations on uterine tubes; reparative operati-13 of uterine tubes; operations on ovaria.

The results of surgical correction were estimated by ",e number of partus malurus which made up: at laparoscopic 3 (7%), at microsurgical - 1 (2.3X).

Ccmparatlve estimation of the results after microsurgi-al and laparoscopic correction of tuboperitoneal sterility nows the expediency of microsurgical technique at Teparati-e cperaticns, and that of laparoscopic one - at plastic perations.

-м-

Алдан^арова Гул1М Ахметкызы "Тут1)т-перитоиеальдык бвдеулисп хирургияпык' каллына келлру', медицина гылымдарыныц кандидаты рылыми дврежеан алу уш!н усынылган диссертация 1 л 00 27 - хирургия

Т у й I н

КР ДСМ АН.Сызганоа атындагы Хирургия Рылыми Орталыгында 1986-1996 жылдар эрэль^ыидары кезеи 1ш1нде операциядан вткен, тутнсп-перитонеальдык, беде ,. 1 пц зардабын шеккен 110 пацивиПн (емделуш) хирурги ялык емдеудщ тапдауы силатталган Оный 58-\не микрхирургиялык техниканы колдану аркылы реконструктмат1к-к,алпв1ма келпру операциялары жасалган. 52 Эйел лапароскопиялык.емдеуден етезтген.

Ту"лю1-перитонеальды(< бедеул^кт! бояжап тексерудн нелзп Куралдык, эдютерже мынапар жатады: ультрадыбыстык, зерттеу, гистйросапьпингография - анзлыч тупюч тексеру, кимографикалфк пертубация, лапароскопия. Т\'т1кп псритонеальдь;»; бедеулютзн сыркаттарга микрохирургиллык операциялар "Оо1оп" ¿>ирмасыно1н {Геомания) "ОРМ1 70" еденшк оперэииялык, микроскоп <®мвпм«»н жасэллды, лапароскопиялыц огерацпялар - "51гукег" (АКШ) фирмасыныи телеаизиялык; лапороскспиялыц аспабомен жасалзды.

Мынадай жедел эрекетпк амалдао тобы ооындалдьг жатыр т\ппм калпына келлру операциялары. жатью тутюне реконструктивпк операция; анальяг хыныс безте операция.

Хмрургигль-к ^злпынз кел пруди нотижелер! мсрз1мдк босану саны бсйынша багаланады: лапароскопиялык емдеуде - 3 (7 Щ, микрохирургиялы<та - 1 (2.3 %)

. Тункп-перитонеальдык бедеуп.гп микрохирургиялык, жэне лапароскопиялык тзалдермен емдыуден кеСМнп нэтижеперд! салыстырмалы багалау реконструктивтж операция барысында , микрохирурги ялыц течникамыч лаиыцты е<емд:пн. ал лйллрос<опиялыг;"Гь:ц1 - кзйта калыпча квяпру амзлдзрымдап.1 ти!мд!л1п,ч кэрсегп.