Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение трубно-перитонеального бесплодия в условиях регионального Центра планирования семьи

На правах рукописи

003054621

■ — — с-ии/

Медведева Елена Николаевна

ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003054621

Работа выполнена в областном государственном учреждении здравоохранения "Орловский родильный дом"

Научные руководители:

доктор медицинских наук И.Е. Корнеева

доктор медицинских наук 3.3. Токова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.Г. Серебренникова доктор медицинских наук, профессор A.C. Гаспаров

Ведущая Организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится "_" 2007 года

на заседании диссертационного совета при Федеральном государственном учреждении "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи'^ адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий.

Автореферат разослан

„ /л„

года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Е.А. Калинина

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Среди причин, приводящих к бесплодию у женщин, преобладает трубно-перитонеальная форма, составляющая, по данным разных авторов, от 40% до 70% (Пшеничникова Т.Я., 1991, ПодзолковаН.М., 2003, Кулаков В.И., 2005).

Внедрение в клиническую практику лапароскопии позволило усовершенствовать лечение многих форм женского бесплодия, особенно трубно-перитонеального. Однако, несмотря на продолжающееся совершенствование методик реконструктивно-пластических операций (РПО) на маточных трубах, успехи в том направлении ограничены, а сведения об эффективности эндоскопических операций противоречивы (Беженарь В.Ф., 1999, Здановский В.М., 2000, Грищенко В.И., 2001).

Частота наступления беременности после хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия колеблется от 12 до 60% и обусловлена совокупностью факторов, среди которых возраст женщины, длительность заболевания, выраженность анатомических изменений маточных труб, а также оснащенность медицинского учреждения, техника оперативного вмешательства, напрямую зависящая от квалификации медицинского персонала.

Вместе с тем вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) все шире внедряются в клиническую практику, так как позволяют успешно и быстро преодолевать практически любые формы бесплодия, в том числе и трубно-перитонеальное. На фоне этой тенденции показания к реконструктивно-пластическим операциям на маточных трубах пересматриваются. Дискуссионными остаются вопросы, касающиеся длительности, а также особенностей последующего восстановительного лечения данного контингента больных, целесообразности повторных реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. Анализ данных литературы указывает на то, что результативность эндоскопических операций чаще всего оценивается и обсуждается в крупных высокоспециализированных Центрах по лечению

бесплодия, имеющих современное оснащение (Кулаков В.И., 1999, Здановский В.М., 2000, Краснопольская К.В., 2001). В то же время изучение данной проблемы на региональном уровне позволит критически оценить реальные результаты эндоскопических операций, выделить наиболее результативные и перспективные из них в плане достижения беременности, определить порядок использования метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), снизить временные затраты на лечение.

Таким образом, отсутствие единых взглядов на тактику восстановления репродуктивной функции у женщин при трубно-перитонеальном бесплодии послужило обоснованием проведения настоящего исследования.

Цель исследования: совершенствование тактики ведения женщин с трубно-перитональным бесплодием с учетом современных репродуктивных технологий.

Задачи исследования:

1. Представить социально-демографическую характеристику региона исследования.

2. Выявить частоту и структуру бесплодия в браке по данным обращаемости в областной Центр планирования семьи и территориальные женские консультации.

3. Представить клиническую характеристику женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

4. Определить частоту наступления беременности после хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия в условиях регионального Центра планирования семьи.

5. Разработать алгоритм восстановления репродуктивной функции у данного контингента больных в условиях областного Центра планирования семьи и оценить его эффективность.

Научная новизна

Впервые на региональном уровне проведена оценка качества медицинской помощи при трубно-перитонеальном бесплодии. С учетом полученных данных усовершенствована модель восстановления репродуктивной функции при данной форме бесплодия в условиях регионального Центра планирования семьи и репродукций. Представлена медико-социальная характеристика Орловской области. Изучены факторы риска развития трубно-перитонеального бесплодия, определена его частота в изучаемом регионе по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения. Проанализирована частота наступления беременности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в зависимости от возраста женщины, длительности бесплодия, степени распространения спаечного процесса в малом тазу, анатомо-функционального состояния маточных труб, а также различных видов реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. На основании полученных данных определены роль и место хирургических методов лечения в восстановлении естественной фертильности при трубно-перитонеальном бесплодии.

Практическая значимость Усовершенствован алгоритм оказания медицинской помощи при трубно-перитонеальном бесплодии у женщин в условиях регионального Центра планирования семьи. Разработанная тактика способствовала оптимизации качества медицинской помощи данному контингенту больных: сокращены сроки обследования, повышена эффективность восстановления репродуктивной функции, снижены экономические затраты на лечение.

Положения, выносимые на защиту:

1. Орловская область является типичным регионом ЦФО России по большинству . социально-демографических показателей (рождаемость, общая смертность, естественная убыль, перинатальная, младенческая смертность).

2. Эндохирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия эффективно в группе женщин с сохраненной проходимостью маточных труб при 1-2 степени распространения спаечного процесса в малом тазу.

3. Оптимизация медицинской помощи женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием в условиях регионального Центра планирования семьи позволила сократить период достижения беременности с 6 лет до 1 года и в 2 раза повысить частоту наступления беременности.

Апробация диссертационного материала Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции 23 ноября 2006 г. и на Апробационной комиссии Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 27 ноября 2006 года.

По теме диссертации опубликовано б печатных работ.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Разработанная тактика ведения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием внедрена в практику гинекологического отделения ОГУЗ «Орловский родильный дом» и Центра планирования семьи и репродукции.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 162 страницах компьютерного текста. Диссертация содержит 44 таблицы и 10 рисунков. Библиография включает 143 источников, в том числе 124 отечественных и 19 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование проведено в Центре планирования семьи и репродукции в Орловском областном родильном доме, именующимся: Областное государственное учреждение здравоохранения "Орловский родильный дом".

Основу работы составили результаты комплексного клинико-лабораторного и эндоскопического обследования 137 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, наблюдавшихся в Орловском Центре планирования семьи. Критериями включения в исследование явились: возраст пациенток от 20 до 40 лет; регулярный менструальный цикл; трубно-перитонеальная форма бесплодия, установленная при лапароскопии; отсутствие экстрагенитальной патологии, препятствующей наступлению и вынашиванию беременности; исключение мужского бесплодия по данным спермограммы.

На 1 этапе исследования (табл. 1) на основе изучения архивного материала историй болезни были выделены 93 женщины с трубно-перитонеальным бесплодием, составивших первую группу. Данные ретроспективного анализа позволили оценить реальные результаты хирургического лечения данного контингента больных, проанализировать частоту наступления беременности в зависимости от степени распространения спаечного процесса в малом тазу, анатомо-функционального состояния маточных труб, типа эндохирургической операции, а также определить возраст женщины и период времени, наиболее благоприятные для наступления беременности.

Таблица 1

Материал и методы исследования___

№№пп Объект исследования Методы исследования Число наблюдений

1. Первичная документация женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, пролеченных в 1998-2003 гг. Ретроспективный анализ: - комплексное клинико-лабораторное и эндоскопическое обследование; - клинико-статистический анализ. 93

2. Женщины с трубно-перитонеальным бесплодием, пролеченные в 2004-2005 гг. Проспективное наблюдение: - комплексное клинико-лабораторное и эндоскопическое обследование; - клинико-статистический анализ. 44

Итого: 137

На 2 этапе исследования с учетом полученных ретроспективных данных была усовершенствована тактика ведения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в условиях Орловского областного центра планирования семьи второй проспективной группы, состоящей из 44 пациентки.

Для диагностики трубно-перитонеального бесплодия у женщин использовали следующие методы исследования:

- общеклиническое и гинекологическое обследование;

- инфекционный скрининг: микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Грамму, исследование мазков-отпечатков клеток цилиндрического эпителия цервикального канала для выявления ДНК урогенитальных хламидий, микоплазм, вируса простого герпеса 2 типа (ВПГ- 2), цитомегаловируса (ЦМВ) с помощью тест-систем «Ampli Sens». Исследования выполнены в Центральном НИИ Эпидемиологии МЗ РФ;

- гормональный скрининг; определение концентрации в плазме крови ПРЛ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, ДЭА-С, ТТГ, св.Т4 проводили иммуноферментным методом с использованием тест-систем фирмы «Алкор Био»;

- ультразвуковые: УЗИ органов малого таза проводили аппаратами

i

«MEDISON SA -7700» и «FUKUDA Denshi UF - 4500» с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков 3,5 и 5 МГц;

- рентгенологические: гистеросальпингография (ГСГ) - аппарат РУМ-20-М с использованием водных растворов контрастных веществ;

- эндоскопические: лапароскопию производили с помощью аппаратуры фирмы «ЗАО "ЭФА" (Санкт-Петербург); гистероскопию с целью уточнения состояния полости матки и эндометрия производили с помощью оборудования фирмы «Olympus» (Япония);

- патоморфологические: исследование соскобов из полости матки, цервикального канала, а также других биоптатов, полученных при лапароскопии.

Для статистической обработки данных использовали пакет прикладных программ «Статистика» версии 6. Определяли средние арифметические значения и средние стандартные ошибки. Для определения достоверности различий между показателями групп применяли t-тест. С помощью метода Каппана-Майера вычисляли и строили кумулятивную кривую ненаступивших беременностей. На основании построения экспоненциальной математической модели с использованием метода наименьших квадратов вычисляли показатель интенсивности возникновения беременностей за интервал времени (количество беременностей за интервал времени). Полученные данные представлены в таблицах и на графиках.

Результаты исследования и их обсуждение Орловская область расположена в центральной части Среднерусской возвышенности, занимает территорию в 24,7 тыс. км2 и входит в состав Центрального Федерального округа. Доля женщин фертильного возраста (15-49 лет) составляет 49,1% от женского населения и 26,7% от всего населения области.

Трагедия Чернобыльской АЭС коснулась и Орловской области. Площадь радиоактивного загрязнения составляет 41% территории.

Социально-демографические показатели в Орловской области в 2004 году характеризовались низким уровнем рождаемости — 9,1; высоким коэффициентом общей смертности - 18,6; высоким уровнем естественной убыли населения: -9,5; материнская смертность - 12,9 на 100 тыс. живорожденных, младенческая -11,3%. Амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь в Орловской области оказывают 130 амбулаторно-поликлинических учреждений и 501 фельдшерско-акушерский пункт, специализированную - Центр планирования семьи и репродукции, организованный в 1994 г. на базе консультации «Брак и семья» при ОГУЗ «Орловский родильный дом».

Обеспеченность гинекологическими койками в области 9,2 на 10 000 женского населения; находится на уровне российского (9,4 - в РФ).

Число врачей акушеров-гинекологов в 2004 году на 10 000 женского населения в области ниже (4,5), чем в целом по РФ (5,2).

Важнейшей характеристикой состояния репродуктивного здоровья женщин является гинекологическая заболеваемость, которая в Орловской области имеет тенденцию к росту (табл. 2).

Таблица 2

Гинекологическая заболеваемость женщин от 18 лет и старше (на 100 тыс. женского населения)

Заболевание Орловская область ЦФО

2002 2003 2004 2002 2003 2004

Сальпингит и оофорих 2402,9 2475,1 2529,5 1136,1 1094,3 1155,1

Эндометриоз 501,6 604,8 575,7 354,1 362,4 427,9

Эрозия и эктропион шейки матки 1087,5 1281,4 1378,6 1237,8 1173,4 1200,1

Расстройства менструации 1700,5 2102,9 2746,2 1511,0 1508,3 1727,9

Женское бесплодие 529,7 685,2 726,8 311,6 310,6 305,2

Так, заболеваемость женским беслодием в 2004 году по сравнению с 2003г. увеличилась на 37,2% (ЦФО - -2,3%); расстройствами менструации - на 61,5% (ЦФО - 14,4%); эрозией и эктропионом шейки матки - на 26,8%; эндометриозом -на 14,7% (ЦФО - 20,9%); сальпингитом и оофоритом - на 5,3% (ЦФО - 1,6%).

Проведенное нами комплексное клинико-лабораторное и эндоскопическое обследование женщин с бесплодием по данным обращаемости в Центр планирования семьи выявило частоту трубно-перитонеального бесплодия - 42%, по данным женских консультаций города Орла - 21,3%.

Возраст изучаемых женщин составлял в среднем 28±3,4 года в 1 группе и 27,3±4,0 года во 2 группе при длительности бесплодия 5,4±3,1 лет и 5,4±4,0 лет соответственно. Частота первичного и вторичного бесплодия существенно не различалась и составила 55,9% и 44,1 % в первой, 59,1% и 40,9 % во второй группе соответственно.

Ведущей жалобой женщин в обследованных группах являлись боли различной интенсивности во время менструаций (80,6% и 81,8% соответственно).

Особенностями менструального цикла в изучаемых группах было своевременное менархе и ре1улярный менструальный цикл на момент обследования у всех 137 пациенток. В то же время 23,9% женщин указали на временную дисфункцию яичников, развившуюся на фоне перенесенных хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, перемены климата, начала половой жизни.

Данные оценки функционального состояния гипоталамо-пшофизарно-яичниковой системы свидетельствовали о наличии двухфазного менструального цикла у женщин исследуемых групп, что подтверждалось овуляторным значением прогестерона в середине лютеиновой фазы. У всех пациенток на момент обследования была сохранена пролактинсекретирующая, гонадотропная функция гипофиза, а также показатели андрогенного и тиреоидного статусов.

При изучении анамнестических данных было отмечено, что риск развития трубно-перитонеального бесплодия в данном исследовании ассоциировался, прежде всего, с ШИШ, выявленными ранее у 29% женщин первой и 27,2% второй группы, и приведшими в дальнейшем к развитию хронических воспалительных заболеваний матки и придатков в 83,9% и 93,2% соответственно. Другим важнейшим фактором, способствующим развитию спаечного процесса в малом тазу, служили гинекологические операции, частота которых в исследуемых группах составила 31,2 % и 22,7%. Для выполнения оперативного вмешательства во всех случаях использовали лапаротомию, несмотря на то, что именно условия закрытого хирургического доступа обеспечивают минимальную травматичность хирургического пособия, снижая риск последующего развития спаечного процесса в малом тазу и формирования трубно-перитонеального бесплодия у женщин, планирующих реализацию репродуктивной функции.

Анализируя исходы предыдущих беременностей, мы выявили искусственные аборты в анамнезе у 34,1% женщин первой и 27,8% второй группы. Прерывание беременности влекло за собой осложнения воспалительного характера в 42,9% и 40% случаев соответственно. Возникшие осложнения, а также неблагоприятные исходы беременностей у 33% и 27,8% женщин исследуемых групп в виде самопроизвольных выкидышей и внематочной беременности также могли внести свой вклад в формирование спаечного процесса в малом тазу и послужить причиной последующего нарушения репродуктивной функции.

По данным лапароскопии (табл.3) у исследуемых женщин превалировал спаечный процесс в малом тазу 2-3 степени распространения. Нарушение проходимости маточных труб выявлено у 75,3% пациенток первой и у 56,8% второй группы, односторонняя трубная окклюзия - у 46,3% и у 27,3%, двухсторонняя - у 29% и у 29,5% соответственно. Частота развития спаечного процесса 4 степени распространения составила 16,1% и 22,7%, при этом двухсторонняя дистальная окклюзия маточных труб диагностирована в 68% случаев; с образованием гидросальпинксов - в 21,7%. [

Таблица 3

Результаты лапароскопии у пациенток изучаемых групп_

Состояние органов малого таза I группа (п=93) 2 группа (п=44)

Абс.число % Абс.число %

Спаечный процесс в малом тазу 1 ст. И 11,8 6 13,6

Спаечный процесс в малом тазу 2 ст 15 16,1 16 36,4

Спаечный процесс в малом тазу 3 ст. 52 55,9 12 27,2

Спаечный процесс в малом тазу 4 ст. 15 16,1 10 22,7

Нарушение проходимости

маточных труб, из них: 70 75,3 25 56,8

с одной стороны 43 46,3 12 27,3

с обеих сторон 27 29,0 13 29,5

Наиболее благоприятное состояние органов малого таза, характеризующееся наличием в малом тазу спаечного процесса 1 степени распространения при сохраненной проходимости маточных труб, отмечено лишь у 11,8% и 13,6% пациенток.

В последние годы вопросы хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия представляются не столь однозначными как раньше. В клинической практике все шире используется метод ЭКО. В связи с дискуссионными аспектами тактики ведения данного контингента этих больных мы провели ретроспективный анализ эффективности эндохирургического лечения при трубно-перитонеальном бесплодии у 93 пациенток первой группы.

Тактика восстановления репродуктивной функции у данного контингента больных включала 2 этапа: хирургический и восстановительный с использованием медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения (ФТЛ).

На 1 хирургическом этапе сальпинговариолизис произведен у всех 93 пациенток ретроспективной группы, реконструктивно-пластические операции - у 68,8% из них. Раннее восстановительное лечение средней продолжительностью 4,9±0,8 дней, включающее антибактериальные препараты и магнитотерапию, начинали с 1 суток послеоперационного периода.

На 2 этапе повторный курс восстановительного лечения, направленный на достижение трофического и дефиброзирующего эффектов, проводили через один месяц в условиях стационара, используя ФТЛ и медикаментозные препараты. Продолжительность периода контрацепции на время лечения и на период последействия ФТЛ составляла 6 месяцев.

Результаты контрольной ГСГ, произведенной лишь у 57,8% женщин после выполнения сальпингостомии спустя 1,4±0,5лет, показали, что восстановить проходимость маточных труб, удалось только в 24,3% случаев. У 75,7% женщин маточные трубы вновь оказались не проходимыми в ампулярных

отделах. В связи с отсутствием положительного эффекта от операции этим 28 пациенткам было продолжено консервативное лечение с использованием ФТЛ.

Результаты очередной ГСГ, произведенной повторно через 9-12 месяцев, вновь указывали на окклюзию маточных труб в ампулярных отделах у всех 28 женщин, в связи с чем им было предложено повторное оперативное лечение. Интервал между первым и повторным оперативным вмешательством составил, в среднем, 2,7±0,7 лет.

Анализ результатов повторных лапароскопии показал, что отсутствие эффекта от оперативного лечения было обусловлено сохраняющимися патологическими изменениями органов малого таза, при чем степень выраженности этих изменений возросла при повторной лапароскопии у 93,7% женщин. Формирование гидросальпингсов в 31,2% случаях потребовало выполнения одно-двусторонних тубэктомий в рамках подготовки к программе ЭКО. Полученные данные указывали на бесперспективность проведения повторных реконструкгивно-пластических операций на маточных трубах с целью достижения спонтанной беременности.

Частота наступления беременности у пациенток первой группы составила 35,5%, из них доля спонтанных беременностей - 81,8%, в результате ЭКО -18,2%. В 78,8% случаев беременности завершились своевременными родами, в 12,1% - преждевременными родами, в 6,1% - самопроизвольными выкидышами, в 3% - внематочной беременностью.

Кумулятивная частота наступления спонтанной беременности изучена с помощью метода Life-Table у 93 пациенток 1 группы в течение 71 месяца после окончания восстановительного лечения.

месяцы

Рис.1. Кумулятивная доля забеременевших пациенток 1 группы

Рис. 2. Интенсивность наступления беременностей в группе.

Данные представленные на рис. 1-2 демонстрируют, что максимальное количество беременностей отмечено в 5 месяце наблюдения. К 15 месяцам после окончания восстановительного лечения показатель интенсивности наступления

беременности значительно снижался, а к 30 месяцу достигал минимальных значений.

Цолученные данные позволили обосновать продолжительность наиболее целесообразного периода ожидания наступления беременности, которым являются первые 15 месяцев после окончания восстановительного лечения.

Эффективность восстановления репродуктивной функции в зависимости от степени распространения спаечного процесса в малом тазу, выраженности патологических изменений маточных труб и типа эндохирургической операции также изучена у 93 пациенток первой группы. Данные о частоте наступления беременности в ретроспективной группе представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота наступления спонтанной беременности в зависимости от степени распространения спаечного процесса в малом тазу и типа эндохирургической

операции

Заболевание 1 группа (п=93) Тип операции Беременность (п-27)

Абс. число Абс. число %

Спаечный процесс в малом тазу 1 ст. Трубы проходимы 11 II Сальпи н гоовариолизис 8 8 72,7 72,7

Спаечный процесс в малом тазу 2 ст. в т.ч: трубы проходимы ¡ непроходимость труб в интерстщиальных отделах с одной стороны сактосальпинкс с одной стороны 15 6 1 8 Сальпингобвариолизис Сальпингоовариолизис Сальпингоовариолизис + сальпингостомия 11 5 1 5 733 83,3 100 62,5

Спаечный процесс в малой тазу 3 ст. в т.ч.: трубы проходимы непроходимость труб в интерстщиальных отделах с одной стороны сактосальпинкс с одной стороны с двух сторон 52 7 3 27 15 Сальпингоовариолизис Сальпингоовариолизис Сальпингоовариолизис + сальпингостомия 8 4 1 2 1 15,4 57,1 33,3 7,4 6,6

Спаечный процесс в малом тазу 4 ст. 15 Сальпингоовариолизис + сальпингостомия - -

Согласно полученным результатам, наиболее перспективными формами для восстановления репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии являлись пациентки с сохраненной проходимостью маточных труб и 1-2 степенью распространения спаечного процесса в малом тазу: 72,7% и. 73,3%

соответственно. У женщин с 3 степенью распространения спаечного процесса в малом тазу частота наступления беременности снижалась до 15,4%. При 4 степени распространения тазовых спаек хирургическое лечение оказалось неэффективным у всех 15 пациенток.

Анализ частоты наступления беременности в зависимости от типа эндохирургической операции показал, что 19 ^беременностей (70,3%) из 27 наступили в результате операции сальпинговариолизиса, 7 (25,9%) - в результате сальпинговариолизиса и односторонней сальпингостомии, и лишь 1 (3,7%) -после двухсторонней сальпингостомии.

Таким образом, полученные результаты указывали на перспективность восстановления репродуктивной функции у женщин с помощью эндоскопического сальпинговариолизиса и крайне низкую эффективность двухсторонней сальпингостомии. Оценить результативность односторонней сальпингостомии представлялось сложным, но, принимая во внимание, что частота наступления беременности после двухсторонней сальпингостомии составила всего 3,7%, можно предположить, что у подавляющего большинства женщин при выполнении реконструктивно-пластической операции на одной маточной трубе, в процессе наступления беременности участвует другая маточная труба, проходимость которой не нарушена.

Наибольшее количество беременностей у пациенток 1 группы наступило в возрасте 25-29 лет (45,5%) и снижалось (до 30,3%) в возрасте 30-34 года, а затем до 15,2% в более позднем возрасте. В 48,5% случаев добиться восстановления репродуктивной функции удалось при длительности бесплодия от 1 до 5 лет. С увеличением длительности заболевания до 7 лет частота наступления беременности составляла 30,3%, до 9 лет-15,2%, до 13 лет-3%.

Ретроспективный анализ эффективности восстановления репродуктивной функции у 93 пациенток первой группы позволил пересмотреть тактику ведения данного контингента больных: ограничить период восстановительного лечения и

контрацепции 3-мя месяцами; проводить оценку проходимости маточных труб, по данным ГСГ, у всех пациенток после сальпингостомии; отказаться от повторных реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, ожидать наступления спонтанной беременности при 1-2 степени распространения спаечного процесса в малом тазу в течение не более 15 месяцев после окончания восстановительного лечения; своевременно направлять для лечения в программу ЭКО пациенток с 3 - 4 степенью распространения тазовых спаек и нарушением проходимости маточных труб.

Объем хирургического пособия у 44 пациенток 2 группы включал сальпингоовариолизис в 100% случаев, реконструктивно-пластические операции по восстановлению проходимости маточных труб у 31,8% женщин. В 15,9 % случаев ввиду наличия выраженных анатомических изменений маточных труб в виде сакто-и гидросальпинксов произведена тубэктомия.

Раннее восстановительное лечение и повторный курс восстановительного лечения у пациенток второй группы не отличался от аналогичного курса в первой группе.

Патогенетическим обоснованием использования физических методов, как основного компонента восстановительной терапии, явились исследования, показавшие, что для пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием характерны нарушения микроциркуляции в сосудистом бассейне органов малого таза, степень выраженности которых определяется особенностями анатомических изменений органов малого таза и сохраняется после эндоскопических операций (Стругацкий В.М., 2003).

Таким образом, восстановительное лечение, позволяющее нормализовать микроциркуляцию в сосудистом бассейне малого таза, создать болеутоляющий и дефиброзирующий эффект, можно считать патогенетически обоснованным методом у данного контингента больных.

Однако, принимая во внимание данные литературы, указывающие на целесообразность сокращения сроков контрацепции после окончания курса ФТЛ

до 1-2 месяцев, а также результаты исследований о максимальной частоте наступления беременности в течение первых 6-9 месяцев после оперативного лечения, мы уменьшили период использования оральных контрацептивов (ОК) до 2-х месяцев после окончания курса восстановительного лечения. Следует отметить, что у пациенток 2 группы в 100% случаев для контрацепции использовали низкодозированные ОК. Побудительным мотивом использования ОК у данного контингента больных послужили их лечебные эффекты, основанные на временном выключении функции яичников, ведущим к снижению эстрогенной насыщенности организма и тем самым способствующим снижению риска развития воспалительных реакций.

Результаты контрольной ГСГ, выполненной через 3,4±0,3 месяца, всем 14 пациенткам проспективной группы, перенесших сальпингостомию, показали, что только у 4 женщин (28,6%) маточные трубы оказались проходимыми, в то время как у 10 пациенток (71,4%) проходимость труб восстановить не удалось. Этим женщинам сразу было рекомендовано достижение беременности в программе ЭКО.

Частота наступления беременности, прослеженная у 44 пациенток второй группы в течение 12 месяцев после окончания восстаноьителъного лечения, составила 34,1%. Из числа 15 наступивших беременностей спонтанная беременность отмечена у 7 женщин (46,7%), в результате ЭКО - у 8 (53,3%). Исходы беременностей распределились следующим образом: 53,3% (8 женщин) -срочные роды, 13,3%) (2 женщины) - самопроизвольные выкидыши, 6,7% (1 пациентка) - внематочная беременность. У 4 пациенток (26,7%) беременность прогрессирует.

При изучении частоты наступления спонтанной беременности в зависимости от степени распространения спаечного процесса в малом тазу отмечено, что беременность наступила у 4 из 6 пациенток со спаечным процессом в малом тазу 1 степени распространения и у 3 из 16 женщин со спаечным процессом в малом тазу 2 степени распространения после операции

сапышнговариолизиса. У всех этих пациенток проходимость маточных труб была сохранена.

Из 15 наступивших беременностей 73,3% (11 случаев) отмечено в возрасте 20-29 года, 26,7% - в период от 30 до 34 лет. В 53,3% случаев беременность наступила при длительности заболевания до 3-х лет, с увеличением длительности бесплодия частота наступления беременности снижалась в 2-4 раза.

При проведении сравнительного анализа эффективности восстановления репродуктивной функции в исследуемых группах мы не выявили межгрупповых различий. Однако у пациенток второй группы период времени, за который наступили беременности (12 месяцев), был почти в 6 раз короче, чем в 1 группе (71 месяц).

Оптимизировать тактику ведения женщин с трубно-перитонеалышм бесплодием позволила программа ЭКО, в результате использования которой, беременность наступила у каждой второй пациентки проспективной группы в течение первых 12 месяцев. При этом эффективность программы ЭКО из расчета на женщину составила 63,6%.

Результаты проведенного исследования продемонстрировали целесообразность избранной нами тактики ведения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, позволяющей значительно сократить сроки лечения, избавить женщин от повторных неэффективных реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и при этом добиться наступления беременности в течение 1 года наблюдения, используя программу ЭКО в каждом втором случае.

Алгоритм восстановления репродуктивной функции у пациенток с трубно-перитонеалышм бесплодием представлен на рис.3.

Лапароскопия - трубно-перитонеальное бесплодие

Сальпингоовариолязис, РПО Раннее восстановительное лечение Продолжительность - 7 дней

Восстановительное лечение в следующем менструальном цикле Контрацепция Ппололжительноеп, - 2 месшга _

Ожидание наступления беременности не более 15 | месяцев 1

Сальпингоовариолизис, РПО | Раннее восстановительное лечение 1 Продолжительность-7 дней |

Восстановительное лечение в следующем менструальном цикле Контрацепция Ппо полжителытсть - 2 несена

Рис. 3. Алгоритм восстановления репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии.

ВЫВОДЫ

1. Социально-демографические показатели в Орловской области характеризуются относительно низким уровнем рождаемости (9,1 родившихся живыми на 1000 населения, в РФ - 10,4), высоким коэффициентом общей смертности (18,6 на 1000 населения, в РФ - 16,0), продолжающимся ростом гинекологической заболеваемости, в т.ч. женского бесплодия (726,8 на 100 тыс. женского населения, в РФ - 407,0), что диктует необходимость дальнейшего совершенствования медицинской помощи женщинам с патологией репродуктивной функции.

2. Частота трубно-перитонеальной формы женского бесплодия, по данным обращаемости в региональный Центр планирования семьи, составляет 42%. Факторами риска развития трубно-перитонеального бесплодия в изучаемом регионе являются: хронические воспалительные заболевания органов малого таза (88,6%), обусловленные ИППП (28,4%); осложненный аборт (42,1%); ранее перенесенные гинекологические операции (26,6%).

3. Частота наступления беременности после хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия в региональном Центре планирования семьи без использования методов ВРТ составляет 24,8%.

4. Эффективность восстановления репродуктивной функции после лапароскопического сальпинговариолизиса у женщин с сохраненной проходимостью маточных труб и 1-2 степенью распространения спаечного процесса в малом тазу достигает 73,5%. Результативность лапароскопического пособия снижается до 25,9% при сочетании его с односторонней сальпингостомией и до 3,7% при выполнении двухсторонней сальпингостомии и 3-4 степени распространения тазовых спаек.

5. Бесперспективность повторных реконструктивно-пйастических операций на , маточных трубах у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием

обусловлена возрастанием степени распространения послеоперационного спаечного процесса в малом тазу и реокклюзией ампулярных отделов маточных труб.

6. Интенсивность наступления беременности при 1-2 степени распространения спаечного процесса в малом тазу максимальна в первые 5 месяцев после окончания восстановительного лечения, к 15 месяцу наблюдения показатель интенсивности беременности прогрессивно снижался, а к 30 достигал минимальных значений.

7. Оптимальными в плане достижения спонтанной беременности являются возраст пациентки от 20 до 29 лет при длительности бесплодия до 5 лет.

8. Программы ВРТ являются приоритетными при 3-4 степени распространения тазовых спаек и нарушении проходимости маточных труб. Своевременное использование метода ЭКО позволяет почти в б раз сократить сроки лечения (с 6 лет до 1 года, р<0,005) и добиться в течение этого времени наступления беременности в каждом втором случае.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациенток с ранее перенесенными ИППП, хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, гинекологическими операциями, осложненным абортом сохранение проходимости маточных труб, по данным ГСГ, не исключает возможности наличия выраженного спаечного процесса в малом тазу.

2. Лапароскопия в 100% случаях позволяет диагностировать трубно-перитонеальный фактор бесплодия. Объективными диагностическими критериями являются степень распространения спаечного процесса в малом тазу и анатомо-функциональное состояние маточных труб.

3. Перспективной группой для восстановления естественной фертильности после эндохирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия можно считать женщин в возрасте до 30 лет с длительностью бесплодия до 5 лет, сохраненной проходимостью маточных труб и 1-2 степенью распространения спаечного процесса в малом тазу.

4. Восстановительное лечение после эндоскопической операции включает профилактику антибиотиками, использование физиотерапевтических методов, гормональную контрацепцию. Продолжительность лечебных мероприятий не должна превышать трех месяцев.

5. Контрольная оценка анатомо-фу национального состояния маточных труб с помощью ГСГ или лапароскопии необходима всем пациенткам после

выполнения сальпингостомии не позднее, чем через 3 месяца после хирургического лечения.

6. Повторные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах не эффективны для восстановления естественной фертильности. Женщины с трубно-перитонеальным бесплодием могут быть оперированы с максимально возможной результативностью только однократно. Необходимым условием для достижения положительного результата является соблюдение техники микрохирургических операций.

7. При отсутствии восстановления естественной фертильности в течение первых 15 месяцев после окончания комплексного этапного лечения у пациенток с 1-2 степенью спаечного процесса малого таза супружеские пары необходимо направлять для достижения беременности в программы ВРТ.

8. При спаечном процессе в малом тазу 3-4 степени распространения и нарушении проходимости маточных по типу сактосальпингса и гидросальпинкса для достижения беременности должны использоваться методы ВРТ. Лапароскопию у этих больных целесообразно рассматривать в качестве этапа хирургической подготовки к программе ЭКО. При наличии гидросальпинксов - показано удаление патологически измененных маточных труб.

9. Предложенный алгоритм оказания медицинской помощи женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием позволит усовершенствовать тактические и лечебно-диагностические подходы к восстановлению репродуктивной функции у данного контингента больных в условиях регионарных Центров ЦФО России.

Список опубликованных работ

1. Кулаков В.И., Корнеева И.Е., Медведева E.H. Бесплодный брак: стандартизированные подходы к диагностике и лечению.// Сб. «Современные проблемы диагностики и лечения • нарушений репродуктивного здоровья женщин»/ Ростов-на-Дону, 2005.-C.87-88.

2. Корнеева И.Е., Медведева E.H. Частота наступления беременности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.// Тезисы участников международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация»/ М.,2005.-с.71.

3. Медведева E.H. Место лапароскопии в лечении трубно-перитонеального бесплодия. //Материалы XV международной конференции «Репродуктивные технологии: сегодня и завтра»/ Чебоксары. Тезисы докладов. 2005 .-с.83.

4. Корнеева И.Е. Медведева E.H. Эффективность хирургического трубно-перитонеального бесплодия.//Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний/ М.: Пантори,2005.-с.208-209.

5. Медведева E.H., Анненкова Т.В., Пехото O.K. Трубно-перитонеальное бесплодие: возможности хирургического лечения.//Материалы VII Российского форума «Мать и дитя»/ М.,2005.-с.447.

6. Медведева E.H., Пехото O.K. Лечение трубно-перитонеального бесплодия в условиях регионального Центра планирования семьи [текст]/Е.Н. Медведева, O.K. Пехото// АГ-инфо.- 2006, N 4. - с.45-46.

Сдано в набор 8.02.2007г. Подписано в печать 12.02.2007г. Формат 30x42'/». Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 50 экз. Заказ №102. Типография ЗАО"Вектор копи-центр" 302028, г. Орел, ул. С-Щедрина, 34, офис 131, тел.: 76-25-09.