Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Роль психотерапии в лечении больных с ожоговой травмой

На правах рукописи

□ОЗОБ4586

Полянина Дарья Анатольевна

РОЛЬ ПСИХОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВОЙ

ТРАВМОЙ

14.00.18 - «Психиатрия» 14.00.27 - «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003054586

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Епифанова Наталия Михайловна, доктор медицинских наук, профессор Смирнов Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович, доктор медицинских наук, профессор Алексеев Андрей Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «_»_2007 года в «__» часов на заседании

диссертационного совета К 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (115419, Москва, ул. Донская, д. 43).

Почтовый адрес: г. Москва, 127473, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_2007г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

У. X. Гаджиева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Ожоговая травма встречается в 6-7,5% в общей структуре травм. По ежегодным данным Минздрава России, количество пострадавших от ожогов составляет около 700 тысяч человек, или четыре-пять обожжённых на 1000 населения. Ожоговая травма является одной из наиболее стрессогенных по угрозе жизни, тяжести соматического повреждения, сложности и длительности лечебного процесса (Положий Б.С., Гурин И.В., 1997; Качалов П.В., 1988). При ожоговой травме имеет место выраженный болевой синдром, усугубляющий переживание тяжёлого стресса, что может привести к психической дезадаптации (Gilboa D., 2001). По данным ряда авторов (Качалов П.В., 1988; Положий Б.С., Гурин И.В., 1996, 1997), почти у всех больных с ожоговой травмой развиваются психические расстройства, классифицируемые в МКБ-10 как «Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации» (F43), включающие в себя 3 нозологические группы: острую реакцию на стресс (F43.0), ПТСР (F43.1) и расстройства адаптации (F43.2). Предпосылки развития ПТСР существуют в случаях, когда ожоговая травма сопряжена с тяжёлым эмоциональным потрясением (угроза жизни или серьёзный физический ущерб, потеря объекта экстраординарной значимости, финансовые лишения) и если в анамнезе пострадавших имели место тяжёлые психотравмирующие ситуации (Качалов П.В., 1988; Jimenez Р., Bajo G., Castillo L. et al., 1994; Положий Б.С., Гурин И.В., 1996, 1997; Пушкарёв А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000; Gilboa D., 2001). Ожог является одним из наиболее распространённых поражающих факторов в условиях ЧС и бытовых несчастных случаев, сопряжённых с гибелью людей (Положий Б.С., Гурин И.В., 1997), в связи с чем у пострадавших с ожоговой травмой помимо ПТСР развивается реакция горя (DSM-IV).

По мнению ряда отечественных и зарубежных исследователей (Качалов П.В., 1988; Malt U.F. et al., 1989; Meissl G. et al., 1994; Положий Б.С., Гурин И.В., 1997; Gilboa D. et al., 1990,2001; Брычева H.B., 2001; Wisely J.A. et al., 2001), у большинства пострадавших с ожогами возникает

необходимость коррекции психического состояния. Эндотоксикоз, характерный для ожоговой болезни, ограничивает применение психофармакотерапии. В связи с этим актуально применение ПТ, которая, нормализуя психическое состояние больных, потенцирует эффект проводимого хирургического и терапевтического лечения и повышает качество социальной адаптации больных после выписки из стационара.

В отечественной и зарубежной литературе упоминаются различные психотерапевтические методики, эффективные в ПТ больных с ожоговой травмой (Качалов П.В., 1988, 1990; Gilboa D., Borenstem A., Seidman D.S., 1990; Положий B.C., Гурин И.В., 1997; Брычева Н.В., 2001; Черняк М.Д., Островский Н.В., 2002). Однако не встречается данных об использовании мультимодального подхода, при котором выбор методик и их сочетания зависит от ведущего психопатологического синдрома, данных анамнеза, личностных особенностей и динамики жалоб больных. Отсутствуют данные о применении у больных с ожоговой травмой методик ТО ПТ, немногочисленны сведения о работе с болевым синдромом. Названными обстоятельствами обусловлена актуальность данного исследования. Цель исследования

На основании изучения психопатологии, обусловленной ожоговой травмой, разработать эффективный комплекс психотерапевтических методик, направленный на улучшение результатов лечения и раннюю психическую реабилитацию пострадавших в условиях стационара. Задачи исследования:

1. Изучить клинико-психопатологическую картину у больных с ожоговой травмой и взаимосвязь психических расстройств с тяжестью и обстоятельствами получения травмы, данными анамнеза и личностными особенностями пострадавших.

2. Провести анализ эффективности ПТ у больных с ожоговой травмой на разных этапах лечения, соответствующих ведущей психопатологии и характеру жалоб.

3. Изучить влияние ПТ на порог болевой чувствительности у пострадавших с ожоговой травмой.

4. Оценить эффективность ПТ в лечении и профилактике психических расстройств, вызванных ожоговой травмой, а также влияние ПТ на приживление трансплантата после аутодермопластики, частоту развития пневмоний, сроки пребывания больных в стационаре и индивидуально-типологические особенности пострадавших с ожоговой травмой на основании сравнительного анализа данных основной и контрольной групп.

5. Разработать программу оптимальной психотерапевтической помощи больным с ожоговой травмой на основании полученных результатов исследования.

Научная новизна

На основании результатов клинико-психопатологических и психодиагностических методов исследований разработана программа психотерапии, применяемая с учётом ведущего психопатологического синдрома, тяжести соматического состояния, динамики жалоб и личностных особенностей в целях психической реабилитации пострадавших с ожоговой травмой. Впервые в целях нейтрализации психотравмирующего материала у больных с ожоговой травмой применён модифицированный метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (МДПДГ), разработанный на основе существующего ранее ДПДГ (автор Ф. Шапиро). Впервые предложено и научно обосновано применение сочетания недирективной суггестивной ПТ и символдрамы с телесно-ориентированной ПТ в целях редукции психогенных расстройств, связанных с ожоговой травмой. Практическая значимость полученных результатов Изучены особенности психоэмоционального состояния и психические расстройства, вызванные ожоговой травмой. Отмечено влияние интенсивности психической травматизации в момент получения ожоговой травмы на тяжесть психических расстройств. Показано, что у 65% больных с ожоговой травмой, у которых сформировались симптомы ПТСР, в анамнезе

имели место тяжёлые психотравмирующие ситуации (угроза жизни и здоровью, гибель близких, унижение вследствие насильственных действий). Разработан комплекс сочетания психотерапевтических методов, оказывающий эффективное немедикоментозное воздействие на болевой синдром при ожоговой травме. Показано, что применение ПТ в соответствии с рекомендуемой программой у больных с ожоговой травмой позволяет в 2,8 раз снизить количество повторных операций аутодермопластики, приводит к уменьшению в 3,2 раза случаев развития пневмоний, что повышает эффективность хирургического лечения и сокращает в 1,2 раза сроки пребывания больных в стационаре. Включение ПТ в комплекс лечения больных с ожоговой травмой на стационарном этапе приводит к повышению качества психической и социальной адаптации и позитивной динамике личностных характеристик в постстационарном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В результате стресса, вызванного ожоговой травмой, развиваются психические расстройства в рамках реакции на тяжёлый стресс и нарушений адаптации (Р43 по МКБ-10).

2. На тяжесть психических расстройств, вызванных ожоговой травмой, влияют интенсивность психического стресса в момент её получения, тяжёлые психотравмирующие ситуации в анамнезе и личностные особенности пострадавших (повышенный уровень хронической тревожности, дисгармоничный индивидуально-типологический профиль).

3. Разработанный комплекс психотерапевтических методик является эффективным немедикоментозным подходом в лечении и профилактике психических расстройств и воздействии на болевой синдром при ожоговой травме, потенцирует результат хирургического лечения, повышает качество долгосрочной психосоциальной реабилитации и приводит к гармонизации индивидуально-типологической структуры больных.

4. В ПТ пострадавших с ожоговой травмой наиболее эффективно сочетание нескольких методик; МДПДГ является более эффективным методом терапии ПТСР по сравнению с ДПДГ.

Впедрепие результатов исследования в практику

Разработанный комплекс психотерапевтических методов внедрён в ежедневную практику работы психотерапевтов в отделении острых термических поражений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на V Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии «Душевное здоровье человека - духовное здоровье нации» в Москве в 2002 г., Московской городской конференции по вопросам психотерапии при чрезвычайных ситуациях в Москве в 2004 г., I съезде комбустиологов России в Москве в 2005 г., 4-й Всероссийской общественной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» в Москве в 2006 г., а также на заседании Проблемно-плановой комиссии №10 «Термические поражения» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2006 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, одна из них - в журнале, рекомендованном ВАК России.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, включающего содержание, список принятых сокращений, введение, пять глав (глава 1 содержит обзор литературы, последующие главы - результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 130 отечественных и 77 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 8 рисунками.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 180 больных (85 мужчин и 95 женщин) с реакцией на тяжёлый стресс и нарушениями адаптации (F43 по МКБ-10) вследствие ожоговой травмы, проходивших курс лечения в отделении острых

термических поражений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 1.07.2001 по 31.12.2005 г.г. Преобладающая часть пострадавших (82,2%) находилась в трудоспособном и социально активном возрасте - от 20 до 59 лет. В основную группу исследования вошло 150 больных (72 мужчины и 78 женщин), в комплекс лечения которых была включена ПТ. Контрольную группу составили 30 больных (13 мужчин и 17 женщин), которым ПТ не проводилась. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести соматического и психического состояния и срокам пребывания в стационаре. Преобладающим видом повреждающего воздействия был термический ожог: в подавляющем числе - ожог пламенем (78,8%), на втором месте - ожог горячими жидкостями (11,7%), далее - раскалёнными предметами (5%). Наиболее редко встречающимися были химическая (1,7%) и электрическая (2,8%) травмы. У 81,7% пострадавших имела место сочетанная травма. Пострадавшие были разделены на несколько групп и подгрупп в зависимости от обстоятельств получения травмы: больные с бытовой травмой (пожар, работа с бытовыми предметами и техникой, дорожно-транспортные происшествия, другое), с производственной травмой и пострадавшие при нанесении телесных повреждений в результате умышленных действий (нападение, террористические акты и чрезвычайные ситуации, суицид). По семейному положению больные были разделены на следующие группы: «никогда не состоявшие в браке», «состоящие в браке» (благополучный и проблемный брак), «разведённые» и «овдовевшие». Накануне получения ожоговой травмы 72,8% пострадавших находились в состоянии внутриличностного или межличностного конфликта различной тяжести и давности. При этом общее количество пострадавших по неосторожности составило 68,9%. Наблюдалась корреляция наличия острого или хронического стресса, предшествующего ожоговой травме, и травматизма по неосторожности (R=0,89). Оценка психоэмоционального состояния и его динамики у больных основной и контрольной групп осуществлялась на основании метода клинического наблюдения (клинико-психопатологическое и катамнестическое исследования), психодиагностических методик

(интегративный тест тревожности, методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге, ИТО и разработанная нами методика оценки выраженности болевого синдрома), математического и статистического анализа.

ПТ проводилась 150 больных основной группы, сроки её начала варьировали в пределах от одного до 36 дней с момента поступления в ожоговый центр (М±т=12,8±1,47). Количество психотерапевтических сессий, проведённых с каждым больным, составило от трёх до 17 (М±т=7,1±0,22). Продолжительность сессий варьировала от 20 минут до одного часа в зависимости от тяжести соматического и психического состояния и характера жалоб. Частота сессий была различной: от ежедневного их проведения до работы с интервалом три дня, также в зависимости от вышеперечисленных факторов. Всего было проведено 1039 сессий. Работа проводилась в рамках мультимодальной ПТ с применением нескольких методик и их сочетаний, наиболее эффективных в решении задач, стоящих на различных этапах ПТ. Применялись следующие направления и методики: рациональная ПТ, НЛП, метод ДПДГ и его модифицикация (МДПДГ), НС ПТ, методики ТО ПТ, символдрама, гештальт-терапия, метод активного воображения, психосинтез и транзактный анализ. Минимальное количество модальностей, применявшихся у одного пациента, было равно двум, максимальное - 10, среднее - 5,05±0,12.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Характеристика психоэмоционального состояния, психических расстройств и индивидуально-типологических особенностей у пострадавших с ожоговой травмой

Психические расстройства у больных с ожоговой травмой развивались в рамках реакции на тяжёлый стресс и нарушений адаптации (F43 по МКБ-10) и были представлены тремя группами: острой реакцией на стресс (F43.0), ПТСР (F43.1) и PA (F43.2). Наиболее многочисленными были больные с РА: 54,5% (53,4% в основной и 60% в контрольной группах). РА в 100% случаев

были представлены в виде смешанной тревожной и депрессивной реакции (F43.22). Несколько меньше было пострадавших с ПТСР: 42,7% (43,3% в основной и 40% в контрольной группах). Острая реакция на стресс средней тяжести (F43.01) была диагностирована только у 2,8% (3,3% больных основной группы), т. к. её составили пострадавшие при террористических актах и чрезвычайных ситуациях, осмотренные в первые сутки после травмы. У 6,7% больных на фоне ПТСР имела место реакция горя. При ожоговой травме, сопряжённой с тяжёлыми эмоциональными потрясениями (угроза жизни, серьёзные физические повреждения, гибель близких, унижение от насильственных действий, финансовые потери), в 83,8% случаев развивалось ПТСР, в 10% случаев - РА, в 6,2% случаев - острая реакция на стресс.

У пострадавших с острой реакцией на стресс наблюдались следующие симптомы: беспокойство, ощущение эмоционального напряжения, усиленное сердцебиение, тремор, одышка, повышенный мышечный тонус, дискомфортные ощущения в груди, тошнота, спазмы в области кишечника, переживания отчаяния и безнадежности, сужение внимания, гневные высказывания. У больных с РА негативные переживания имели характер грусти, досады и тревоги по поводу лечебного процесса и возможного ухудшения жизненной ситуации, то есть были связаны не с событиями травмы, а с её последствиями. Тревога и депрессия в первые недели госпитализации были связаны с выраженным болевым синдромом, страхом перед перевязками и операциями, в последующем - с ощущением чрезмерной продолжительности лечебного процесса, изменением восприятия тела после АДП, с влиянием ситуации травмы на семейную и профессиональную сферы, с общей физической и психоэмоциональной астенизацией. У пострадавших с ПТСР помимо тревоги и депрессии имели место проявления интрузии (flash-backs, кошмарные сновидения с элементами травмы), избегания и гиперактивности. Наблюдалась высокая корреляция наличия симптомов ПТСР и интенсивной психотравмы в момент получения ожога (R=0,79). У 65% больных с ПТСР в анамнезе имели место ситуации угрозы жизни и здоровью. Именно у этого контингента больных

и

наблюдалось раннее развитие симптомов ПТСР (через 3-7 дней после травмы), что могло свидетельствовать об обострении ранее протекавшего у них ПТСР. У пациентов, у которых травма не была повторной, симптомы ПТСР проявлялись через 15-30 (М±га= 17,8±1,32) дней после травмы.

При психодиагностическом исследовании в общей группе больных были получены повышенные показатели ситуативной н личностной тревожности (у 91,1% и у 75% соответственно) и депрессии (у 88,9%). Средние показатели тревожности и депрессии в основной к контрольной грушах были следующими: 32,18±0,60 балла в основной и 29,63±1,20 баллов в контрольной по шкале СТ-С (ситуативная тревожность), 31,15=0,78 балл в основной и 28,73±1,65 баллов в контрольной по шкале СТ-Л (личностная, или хроническая тревожность), 60,79±0,63 баллов в основной и 60,07±1,54 баллов в контрольной по шкале депрессии. Распределение показателей тревожности и депрессии в зависимости от психических расстройств отражено на рисунке 1,

СТ-Л | Депрессия Основная группа I Острая реакция да стресс

7

СТ-С I СТ-Л I Депрессия Контрольная группа □ Расстройства адаптации □ ПТСР

Рис. 1. Распределение показателей тревожности и депрессии е зависимости от психических расстройств В соответствии с данными рисунка 1, достоверно (р<0,01) наиболее высокие показатели по шкале СТ-С были у пациентов с острой реакцией на стресс (38,60±!;03 баллов в основной группе), по шкале СТ-Л - при ПТСР

(38,83±0,54 баллов в основной и 35,0±1,93 баллов в контрольной группах). По шкале депрессии достоверных различий не наблюдалось. В общей группе больных показатели депрессии коррелировали со сроками госпитализации (11=0,75) и наличием хронического стресса (11=0,8); ситуативной тревожности - с тяжестью ожоговой травмы (11=0,63), посттравматическими дефектами лица (11=0,71) и наличием хронического стресса (11=0,69); личностной тревожности - с травматизмом по неосторожности (11=0,82), наличием хронического стресса (11=0,91) и психическим травматизмом в анамнезе (11=0,77). Последнюю корреляцию обуславливают максимальные показатели по шкале СТ-Л в группе больных с ПТСР, поскольку, как было сказано выше, у преобладающей части этой группы в прошлом имели место экстраординарные психотравмирующие ситуации.

При тестировании по ИТО у 95% пострадавших общей группы наблюдался дисгармоничный индивидуально-типологический профиль с акцентуациями или дезадаптирующими свойствами по одной или нескольким осям. Средние показатели, полученные при тестировании, представлены на рисунке 2.

Тревожность

Рис. 2. Средние показатели шкал индивидуально-типологических свойству больных с ожоговой травмой В соответствии с данными рисунка 2, самыми высокими были показатели по шкалам тревожности (7,1 баллов), сензитивности (6,6 баллов), интроверсии (6,3 баллов), ригидности (5,9 баллов) и эмотивности (5,6

баллов). Средние показатели по шкалам экстраверсии, спонтанности и агрессивности были в пределах нормы (4,3,4 и 3,6 балла соответственно).

2. ПТ пострадавших с ожоговой травмой

В ПТ больных с ожоговой травмой применялся этапный подход, при котором на каждом из трёх этапов последовательно, с применением нескольких методик и их сочетаний решались различные задачи в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом и динамикой жалоб пострадавших. Приёмы рациональной ПТ и НЛП применялись на всех этапах ПТ.

Задачей первого этапа ПТ являлась терапия и профилактика ПТСР. Основными инструментами терапии были методы ДПДГ и МДПДГ, обеспечивающие стойкую редукцию симптомов ПТСР, причём МДПДГ являлся более эффективным по сравнению с ДПДГ по причине меньшего количества сессий, необходимого для достижения результата: при МДПДГ -за 1-2 сессии, М±ш=1,32±0,09, при ДПДГ - за 2-4 сессии, М±щ=2,48±0,20, р<0,001. Также после применения МДПДГ у больных с ПТСР наблюдалось достоверно (р<0,01) более выраженное уменьшение ситуативной тревожности (на 7,96±0,97 баллов) по сравнению с ДПДГ (на 4,57±0,74 балла). В группе больных с РА после применения ДПДГ не было выявлено достоверных изменений, а использование МДПДГ дало снижение показателей ситуативной тревожности на 2,80±0,64 балла (р<0,005). Опыт проведённого исследования показал необходимость применения ДПДГ/МДПДГ на первом этапе ПТ, поскольку другие методики не приводили к купированию симптомов ПТСР, а лишь несколько облегчали психоэмоциональное состояние. Однако посредством ДПДГ/МДПДГ не достигалось уменьшения до нормы проявлений тревоги и депрессии, которые, как и болевой синдром, становились основными жалобами пациентов после редукции симптомов ПТСР. Поэтому возникала необходимость перехода ко второму этапу ПТ, задачами которого были работа с тревожно-депрессивной симптоматикой и болевым синдромом.

На втором этапе ПТ применялись техники НС ПТ и символдрамы как изолированно, так и в сочетании с ТО ПТ. В ходе применения НС ПТ, ТО ПТ и символдрамы клинически наблюдалась редукция тревожно-депрессивных расстройств, уходили видимые мышечные зажимы, больные начинали более оптимистично оценивать лечение, меньше волновались накануне операций, повышалась способность к конфронтации боли во время перевязок, улучшался ночной сон, уменьшалась выраженность астенического синдрома, повышалась физическая активность. Психодиагностически при сравнительной оценке эффективности воздействия на ситуативную тревожность н депрессию различных методик и их сочетаний наблюдалась следующая динамика, представленная на рисунке 3.

49

38 43

;

До ПТ | После ПТ До ПТ | После ПТ

СТ-С Депрессия

I Сдагвол драм а +ТО ПТ Р НС ПТ+ ТО ПТ О НС ПТ ■ Скмволдрама

РиС. 3. Динамика показателей тревожности и депрессии в результате применения различных методик Г1Т Как следует из рисунка 3, наиболее эффективным оказалось еочетанное применение символдрамы и ТО ПТ: наблюдалось уменьшение показателей по шкале СТ-С с 28,25±1,08 до 19,25±1,05 баллов (р<0,001), по шкале депрессии - с 58,19±1,95 до 3 0,8 8± 1,92 баллов (р<0,001). На втором месте -сочетание НС ПТ и ТО ПТ: наблюдалось уменьшение показателей но шкале СТ-С С 27,18+0,74 до 19,68±0,75 баллов (р<0,001), но шкале депрессии - с

59,25±1,45 до 38,36±1,62 баллов (р<0,001), разница по сравнению с результатами применения символдрамы в сочетании с ТО ПТ достоверна только по показателям депрессии (р<0,005). На третьем месте - НС ПТ: наблюдалось уменьшение показателей по шкале СТ-С с 27,43±1,35 до 22,05±0,81 баллов (р<0,001), по шкале депрессии - с 60,24±1,84 до 43,14±1,28 баллов (р<0,001), разница по сравнению с результатами применения НС ПТ в сочетании с ТО ПТ достоверна по шкалам СТ-С и депрессии (р<0,05). На последнем месте - символдрама: наблюдалось уменьшение показателей по шкале СТ-С с 26,29±1,32 до 21,86±0,80 балла (р<0,001), по шкале депрессии - с 59,07±1,84 до 48,57±0,81 баллов (р<0,001), разница по сравнению с результатами применения НС ПТ достоверна только по шкале депрессии (р<0,005).

При ПТ болевого синдрома при сочетании НС ПТ с ТО ПТ был достигнут достоверно (р<0,01) более выраженный результат (снижение показателей боли на 44,5% - с 11,70±0,24 до 6,42±0,22 баллов, р<0,001), чем при изолированном применении НС ПТ (снижение показателей боли на 32,2% - с 11,94±0,29 до 8,03±0,30 баллов, р<0,001). Символдрама при выраженной боли не применялась. В контрольной группе показатель выраженности боли увеличился на 4,9% - с 10,18±0,41 до 10,68±0,36 баллов (статистически достоверна разница показателей интенсивности боли во время перевязок, р<0,01), что, предположительно, являлось следствием ухудшения психоэмоционального состояния.

Наиболее выраженный клинический эффект при работе с тревогой и депрессией достигался у пациентов, негативное эмоциональное состояние которых было связано преимущественно с самой ожоговой травмой и её последствиями. Однако преобладающее количество пациентов накануне получения травмы находились в ситуации хронического стресса. У таких больных клинически сохранялась напряжённость и общая пессимистическая настроенность. С такими больными начинался третий этап ПТ: глубинная ПТ, направленная на проработку внутриличностных и межличностных конфликтов.

Глубинная ПТ проводилась 73 пациентам, высказавшим запрос на работу с переживанием хронического стресса. Количество сессий варьировало от двух до семи (М±т=4,6±0,13) в зависимости от динамики ПТ и сроков выписки. Продолжительность сессий составляла от 45 минут до одного часа. Применялись следующие психотерапевтические модальности: ТО ПТ, метод МДПДГ, гештальт-терапия, символдрама, метод активного воображения, психосинтез и транзактный анализ. На данном этапе ПТ осуществлялась по трём основным направлениям: работа с актуальными для настоящего времени переживаниями, взаимодействие с прошлым и работа с будущим. В ходе терапии клинически купировались тревога и депрессия, происходило переосмысление пациентами некоторых жизненных позиций, принимались новые решения. При тестировании наблюдалось снижение ситуативной тревожности (с 23,05±1,78 до 17,51±1,28 баллов, р<0,01) и депрессии (с 46,73±2,04 до 31,68±1,17 балла, р<0,01).

ПТ больных с реакцией горя и терапия пострадавших при террористических актах и чрезвычайных ситуациях имела особенности, но также основывалась на принципах этапности и мультимодального подхода.

3. Общая оценка эффективности ПТ пострадавших с ожоговой травмой в период пребывания в стационаре и спустя полгода после выписки

В результате применения ПТ в основной группе больных клинически наблюдалась следующая динамика психоэмоционального состояния: редукция тревоги и депрессии, симптомов ПТСР, значительное уменьшение астенического компонента. В контрольной группе наблюдалась следующая динамика. Тревожные и депрессивные переживания при РА, на начальных стадиях ожоговой болезни связанные с лечебным процессом, в последнюю неделю перед выпиской становились направленными в будущее, по поводу которого у больных преобладали пессимистические ожидания, особенно в случаях хронических стрессовых ситуаций, имевших место до ожоговой травмы. У больных с диагнозом ПТСР изначальные психопатологические

проявления сохранялись и становились более выраженными: наблюдались стойкие flash-backs, избегание и гиперактивность. Проявления астении были выражены в большей степени по сравнению с больными основной группы.

Динамика показателей тревожности и депрессии у больных основной и контрольной групп отражена на рисунке 4,

20

1—щ

До ПТ После IГТ

Основная группа

Перед выпиской Контрольная ipyiina

При первичном осмотре

I СТ-С

□ СТ-Л

□ Депрессия

Рис. 4. Динамика показателей тревожности и депрессии у больных основной и контрольной групп В соответствии с данными рисунка 4, наблюдалась следующая динамика. В основной группе было выявлено достоверное (р<0,001) снижение показателей ситуативной тревожности (СТ-С) на 38,3% - с 32,18±0,60 до 19,84±0,40 баллов и депрессии на 41,6% - с 60,79±0,63 до 35,50±0,64 баллов. В контрольной группе по шкале СТ-С произошло увеличение показателей на 7,1% - с 29,63±1,20 до 31,90±1,11 балла (р<0,01), а показатели депрессии не имели значимых изменений {с 60,07±1,54 до 59,40±1,33 баллов). При ЭТОМ показатели личностной тревожности (по шкале СТ-Л) не претерпели существенных изменений ни в основной, ни в контрольной группах (31,!5±0,78 и 30,68±0,76 баллов в основной, 28,73*1,65 и 28,47*1,61 баллов в контрольной), что, вероятно, связано с более длительным формированием и большей устойчивостью личностной тревожности по сравнению с ситуативными тревожностью и

депрессией. Предположительно, по тем же причинам ни в основной, ни в контрольной группах не произошло достоверных изменений показателей индивидуально-типологического профиля (тестирование по ИТО).

Также психодиагностическая оценка эффективности ПТ осуществлялась посредством распределения больных основной группы по трём категориям в зависимости от результата. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Психодиагностическая оценка эффективности психотерапии в период

пребывания в стационаре

Психические Расстройства Динамика психического состояния

Нормализация Улучшение Отсутствие динамики

Чел. % Чел. % Чел. %

Острая реакция на стресс (п=5) 4 80 1 20 - -

Расстройства адаптации (п=71) 59 83,1 8 11,3 4 5,6

ПТСР (п=65) 36 55,4 29 44,6 - -

Всего (п=141) 99 70.2 38 27 4 : 2,8

В соответствии с данными таблицы 1, нормализация - снижение показателей ситуативной тревожности и депрессии до нормы - наблюдалась у 70,2% больных; улучшение - значимое снижение показателей ситуативной тревожности (на 1 станайн и более) и/или депрессии (на 5 баллов и более) -у 27%; отсутствие динамики - отсутствие значимого снижения показателей ситуативной тревожности и депрессии - у 2,8%. Ухудшения показателей не наблюдалось. Наибольший процент нормализации был в группе с РА, далее -при острой реакцией на стресс, на последнем месте - при ПТСР. Наибольшее количество улучшений наблюдалось при ПТСР, далее — при острой реакции на стресс и РА. Отсутствие динамики наблюдалось только при РА.

В контрольной группе, по результатам психодиагностики, не наблюдалось нормализации и улучшения показателей, динамика отсутствовала у 73,3% больных (72,2% - РА, 41,7% - ПТСР), ухудшение -

значимое повышение показателей ситуативной тревожности (на 1 станайн и более) и/или депрессии (на 5 баллов и более) - было выявлено у 26,7% больных (27,8% - РА, 58,3% - ПТСР).

Помимо объективизации результатов ПТ на основании динамики психоэмоционального состояния также проводилось сравнение основной и контрольной групп по следующим клиническим показателям, представленным в таблице 2: количество повторных операций АДП по причине неудовлетворительного приживления трансплантата; количество пневмоний; средние показатели койко-дней.

Таблица 2

Показатели повторных операций АДП, пневмоний и среднего количества

койко-дней в основной и контрольной группах

Повторные операции АДП Пневмонии Количество койко-дней (М±тп)

Основная группа 11 из 170 АДП (6,5%) 7 из 112 человек (6,3%) 37,33±1,51

Контрольная группа 7 из 39 АДП (18%) 6 из 30 человек (20%) 46,03±2,83

В соответствии с данными таблицы 2, в основной группе по сравнению с контрольной повторных АДП было в 2,8 раз меньше (6,5% и 18%, р<0,05), пневмоний - в 3,2 раза меньше (6,3% и 20%, р<0,05), среднее количество койко-дней было в 1,2 раза меньше (37,33±1,51 койко-дней и 46,03±2,83 койко-дней, р<0,05), что свидетельствует о позитивном влиянии ПТ на ход лечебного процесса больных с ожоговой травмой, о повышении его социальной экономичности и эффективности.

При катамнестической оценке результатов ПТ спустя полгода после выписки пострадавших из стационара было обследовано 74 больных основной и 21 больной контрольной группы. Результаты представлены в таблице 3 (см. далее). В соответствии с данными таблицы 3, наблюдались следующие различия в основной и контрольной группах. В основной группе процент больных с симптомами ПТСР был достоверно ниже, чем в контрольной (2,7% и 61,9%, р<0,01); в личной сфере позитивные изменения в основной группе произошли достоверно в большем проценте

случаев по сравнению с контрольной (43,2% и 14,3%, р<0,05); негативная динамика имела место в основной группе достоверно в меньшем числе случаев по сравнению с контрольной (5,4% и 33,3%, р<0,01). В профессиональной сфере наблюдалось аналогичное соотношение: позитивные изменения в основной группе произошли достоверно в большем проценте случаев по сравнению с контрольной (35,14% и 9,5%, р<0,05); негативная динамика имела место в основной группе достоверно в меньшем числе случаев по сравнению с контрольной (10,8% и 42,9%, р<0,01). Все больные основной группы, получившие производственную травму и не утратившие профессиональную пригодность по своей специальности, вернулись к прежней профессиональной деятельности, в то время как среди пациентов контрольной группы в 50% случаев произошёл отказ от прежней профессиональной деятельности в связи с паническим страхом ситуации, напоминающей о полученной травме (р<0,05). Травматизм за истекшие полгода в основной группе оказался достоверно ниже, чем в контрольной (1,4% и 14,3%, р<0,05).

Таблица 3

Клинический анализ основной и контрольной групп катамнеза

Основная группа Контрольная группа

(п=74) (п=21)

Наличие симптомов ПТСР* 2 (2,7%) 13 (61,9%)

Динамика в личной сфере*:

- Позитивная** 32 (43,2%) 3 (14,3%)

- Негативная* 4 (5,4%) 7 (33,3%)

-Отсутствует 38 (51,4%) 11 (52,4%)

Динамика в профессиональной

сфере*:

- Позитивная** 26 (35,14%) 2 (9,5%)

- Негативная* 8 (10,8%) 9 (42,9%)

-Отсутствует 40 (54,1%) 10 (47,6%)

Отказ от прежней профессии

после производственной 0 из 15 (0%) 2 из 4 (50%)

травмы**

Повторная травматизация** 1 (1,4%) 3 (14,3%)

Примечание: * - р<0,01; ** - р<0,05

При психодиагностическом исследовании тревоги и депрессии в катамнезе были получены данные, представленные на рисунке 5.

О СТ-С □ СТ-Л □ Депрессия

Рис. 5. Динамика показателей тревожности и депрессии через полгода после выписки Как следует из рисунка 5, наблюдалась следующая динамика. Показатели по шкалам СТ-Л и СТ-С в контрольной группе оказались достоверно более высокими по сравнению с показателями основной группы (р<0,001): 17,01±0,65 баллов в основной и 26,76±1,60 баллов в контрольной по шкале СТ-С; 22,61±0,73 балла в основной и 36,29±1,27 баллов в контрольной по шкале СТ-Л. Причём по шкале СТ-Л в основной группе наблюдалось достоверное (р<0,001) снижение показателей на 31% - с 32,77±0,97 баллов перед выпиской до 22,61±0,73 баллов спустя полгода, что позволяет говорить о пролонгированном влиянии ПТ на уровень личностной тревожности в сторону её уменьшения. При этом снижение личностной тревожности было достоверно более значительным (р<0,001) у тех пациентов, которым в период стационарного лечения проводилась глубинная ПТ (19,52±1,13 баллов и 24,84±0,81 балла соответственно). В контрольной группе наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение показателей личностной тревожности на 15,2% - с 30,76±1,67 баллов перед выпиской до 36,29±1,27 баллов спустя полгода. Данный факт позволяет сделать вывод о большой вероятности нарастания личностной тревожности у пострадавших с ожоговой травмой, не получивших психотерапевтической помощи. По шкале депрессии также наблюдались

достоверные различия (р<0,001): 32,69±0,90 балла в основной группе и 47,85±1,02 баллов в контрольной группе.

Результаты катамнестического исследования динамики индивидуально-типологических свойств по ИТО в основной группе отражены на рисунке 6.

Тревожность Сензитивр1С)стг,,<^<^Ч^>Эмогивно<лъ

Интроверсия

Ригидность

Экстраверсия

Спонтанность

Агрессивность ■ При выписке • Через полгода

Рис. 6. Динамика индивидуально-типологических свойств в основной группе через полгода после выписки Как следует из рисунка 6, в основной группе наблюдалась следующая динамика. Произошло увеличение спонтанности с 3,24±0,06 до 3,61±0,06 баллов (р<0,01), оставшись в пределах нормы; снизились показатели сензитивности (с 6,34±0Д5 до 4,78±0,14 баллов, р<0,001), тревожности (с 7,03±0,11 до 5,34±0,13 баллов, р<0,001) и эмотивности (с 5,81±0,14 до 4,57±0,12 баллов, р<0,001), причём сензитивность и эмотивность снизились с уровня акцентуации до нормы. В контрольной группе произошло повышение показателей по шкалам сензитивности с 6,48±0,19 до 7,19±0,18 баллов (р<0,01) и тревожности с 6,86±0,22 до 7,57±0,18 баллов (р<0,01), т. е. с уровня акцентуации до дезадаптивной выраженности. Следовательно, ПТ оказала пролонгированное позитивное влияние на индивидуально-типологический профиль больных основной группы, в то время как в контрольной группе произошли дезадаптивные изменения, вероятно, являющиеся следствием психического стресса, перенесённого в результате ожоговой травмы.

ВЫВОДЫ

1. Структура психических расстройств, вызванных ожоговой травмой, представлена реакцией на тяжёлый стресс и нарушениями адаптации в виде острой реакции на стресс (2,8%), ПТСР (42,7%) и расстройств адаптации (54,5%). В случаях потери близких на фоне ПТСР в 100% случаев развивается реакция горя.

2. При ожоговой травме наблюдается корреляция травматизма по неосторожности с предшествующим острым или хроническим стрессом (11=0,89).

3. У больных с реакцией на тяжёлый стресс и нарушениями адаптации при ожоговой травме наблюдаются повышенные показатели ситуативной и личностной тревожности (у 91,1% и у 75% соответственно), депрессии (у 88,9%), а также дисгармоничный индивидуально-типологический профиль с акцентуациями или дезадаптирующими свойствами по одной или нескольким осям (у 95%).

4. Установлено, что показатели ситуативной тревожности коррелируют с тяжестью ожоговой травмы (11=0,63), посттравматическими дефектами лица (11=0,71) и наличием хронического стресса (11=0,69); личностной тревожности - с травматизмом по неосторожности (11=0,82), наличием хронического стресса (11=0,91) и психическим травматизмом в анамнезе (11=0,77); депрессии - со сроками госпитализации (11=0,75) и наличием хронического стресса (11=0,8).

5. При ожоговой травме, сопряжённой с тяжёлыми эмоциональными потрясениями, у 83,8% пострадавших развивается ПТСР, причём у 65% из них (случаи раннего становления симптомов ПТСР в первые дни после травмы) в анамнезе имели место ситуации угрозы жизни и здоровью.

6. Установлено, что в ПТ пострадавших с ожоговой травмой эффективен этапный подход с использованием различных методик и их сочетания, при котором последовательно решаются три основные задачи: терапия и профилактика ПТСР (наиболее эффективен метод МДПДГ); работа с тревожно-депрессивной симптоматикой и болевым синдромом (наиболее

эффективно сочетание НС ПТ и символдрамы с ТО ПТ); глубинная ПТ хронических внутриличностных и межличностных конфликтов (эффективно сочетание нескольких методик).

7. Применение ПТ в комплексе лечения больных с ожоговой травмой улучшает клинические показатели: в 2,8 раз снижает количество повторных операций АДП ив 3,2 раза - случаев развития пневмоний, что приводит к уменьшению в 1,2 раза показателей койко-дней и, следовательно, к повышению социальной экономичности и эффективности лечения.

8. По данным катамнеза установлено, что ПТ способствует долгосрочной профилактике развития ПТСР, повышает качество психической и социальной адаптации, приводит к гармонизации индивидуально-типологического профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии расстройств в психоэмоциональной сфере вследствие ожоговой травмы ПТ необходимо начинать в максимально ранние сроки.

2. Оптимальная продолжительность сессий при тяжёлом соматическом состоянии больных составляет 20-30 минут. В начале ПТ рекомендуется ежедневное проведение сессий, далее - с интервалом 2-3 дня.

3. При наличии симптомов ПТСР и сопряжённого с ожоговой травмой тяжёлого эмоционального потрясения рекомендуется применять МДПДГ с первой сессии.

4. При выраженном болевом синдроме предпочтительно применение методик, требующих от больного минимальных умственных и эмоциональных усилий: НС ПТ, ТО ПТ.

5. Глубинная ПТ наиболее эффективна после десенсибилизации стресса, связанного непосредственно с ожоговой травмой.

6. С целью закрепления и пролонгирования результатов, достигнутых в ходе сессии, рекомендуется обучать пациентов самостоятельным психотерапевтическим техникам.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Епифанова Н.М., Зубарева О.В., Полянина Д.А., Булаева Н.И. Роль психотерапии в лечении посттравматического стрессового расстройства // Сб. трудов РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины» - вып. 4. -2001.-С. 60.

2. Епифанова Н.М., Смирнов C.B., Полянина Д.А. Медико-психологические аспекты реабилитации больных с ожоговой травмой // Актуальные проблемы термической травмы: материалы Международной конференции. - СПб., 2002. - С. 421-423.

3. Полянина Д.А., Епифанова Н.М., Смирнов C.B. Особенности психотерапии при ожоговой болезни // Душевное здоровье человека -духовное здоровье нации: материалы V Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии. - М.: изд-во Института психотерапии, 2002. - С. 87-89.

4. Епифанова Н.М., Полянина Д.А., Смирнов C.B. Системная мультимодальная психотерапия при ожоговой травме // Вопросы ментальной медицины и экологии. - 2002. - Т. 8. - № 1. - С. 43-45.

5. Полянина Д.А., Епифанова Н.М., Смирнов C.B. Применение ресурсных трансов в психотерапии больных с ожоговой травмой // Здоровье и образование в XXI веке: материалы 4-й Международной научно-практической конференции. — М., 2003. — С. 500-501.

6. Епифанова Н.М., Полянина Д.А., Смирнов C.B. Методы психотерапии в комплексном лечении и реабилитации больных с ожоговой травмой // Восстановительная медицина и реабилитация: материалы I Международного конгресса. - М., 2004. - 115-116.

7. Полянина Д.А., Епифанова Н.М., Смирнов C.B. Психотерапия ожоговых больных: эффективные методики и особенности их применения // Российский медицинский журнал. - 2005. - № 3. - С. 16-20.

8. Епифанова Н.М., Полянина Д.А., Смирнов C.B. Метод десенсибилизации психотравмы у пострадавших с ожоговой болезнью // Материалы I съезда комбустиологов России. - М., 2005. - С. 250-251.

9. Епифанова Н.М., Полянина Д.А., Смирнов C.B. Психотерапия болевого синдрома при ожоговой травме // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология: материалы 4-й Всероссийской общественной медицинской психотерапевтической конференции. - М., 2006. -С.21-23.

10. Епифанова Н.М., Полянина Д. А., Смирнов C.B. Влияние психотерапии на порог болевой чувствительности у пациентов с ожоговой травмой // Актуальные проблемы термической травмы: материалы Международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - СПб., 2006. - С. 146-147.

11. Полянина Д.А., Гапеенко Д.В., Епифанова Н.М. Особенности психотерапии пострадавших при террористических актах и чрезвычайных ситуациях // Экстремальная медицина. Проблемы экстремальных состояний: материалы Региональной (Южного федерального округа) с международным участием научной конференции. - Владикавказ, 2006. - С. 90-92.

12. Полянина Д.А., Епифанова Н.М., Смирнов C.B. Клиника, психотерапия и профилактика постгравматического стрессового расстройства у пострадавших с ожоговой травмой // Медицина критических состояний. - №5. _ 2006. - С. 32-36.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДП - аутодермопластика

ДПДГ - метод десенсибилизации и переработки движениями глаз

ИТО - индивидуально-типологический опросник

МДПДГ - модифицированный метод ДПДГ

НЛП - нейролингвистическое программирование

НС ПТ - недирективная суггестивная психотерапия

ПТ - психотерапия

ПТСР - постгравматическое стрессовое расстройство

РА - расстройства адаптации

ТО ПТ - телесно-ориентированная психотерапия

Подписано в печать 16.01.2007. Формат 60 х 84 '/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 1.

Отпечатано в типографии ОАО ЦНИИС.

129329, Москва, Кольская 1 Тел.: (495) 180-94-65

Актуальность исследования

Ожоговая травма встречается в 6-7,5% в общей структуре травм. По ежегодным данным Минздрава России, количество пострадавших от ожогов составляет около 700 тысяч человек, или четыре-пять обожжённых на 1000 населения. Ожоговая травма является одной из наиболее стрессогенных по угрозе жизни, тяжести соматического повреждения, сложности и болезненности процесса лечения (Положий Б.С., Гурин И.В., 1997; Качалов П.В., 1988). Больные с ожогами попадают в ситуацию длительного стресса, начинающегося с момента травмы, продолжающегося в течение стационарного периода и после выписки в связи с социальной дезадаптацией (Gilboa D., 2001). При ожоговой травме имеет место выраженный болевой синдром, являющийся значительным стрессогенным фактором. Боль возникает в момент получения травмы и продолжается в течение всего периода госпитализации, особенно во время перевязок и в период активизации после аутодермопластики. Являясь сложным комплексом физиологических реакций, а также мыслей и чувств, болевой синдром усугубляет переживание тяжёлого стресса, сопровождающегося депрессией и тревогой, что может привести к психологической дезадаптации (Gilboa D., 2001). По данным ряда авторов (Качалов П.В., 1988; Положий Б.С., Гурин И.В., 1996, 1997), почти у всех больных с ожоговой травмой развиваются психические расстройства, классифицируемые в МКБ-10 как «Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации» (F43), включающие в себя 3 нозологические группы: острую реакцию на стресс (F43.0), посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) и расстройства адаптации (F43.2). По мнению NJ.C. Andreasen (1990) и P. Tuker (1987), высокая стрессогенность ожоговой травмы связана не только с угрозой жизни, здоровью и трудоспособности, но и с нарушением всего дальнейшего жизненного сценария пострадавшего. Предпосылки развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) существуют в случаях, когда ожоговая травма сопряжена с тяжёлым эмоциональным потрясением угроза жизни или серьёзный физический ущерб, потеря объекта экстраординарной значимости, финансовые лишения) и если в анамнезе пострадавших имели место травматические повреждения и значительные психотравмы (особенно ранние детские травмы), а также при наличии тормозимых и истероидной акцентуаций характера (Качалов П.В., 1988; Jimenez Р., Bajo G., Castillo L. et al., 1994; Положий Б.С., Гурин И.В., 1996, 1997; Пушкарёв А.Д., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000; Gilboa D., 2001). Ожоговая травма является одним из наиболее распространённых поражающих факторов в условиях чрезвычайных ситуаций (ЧС) и бытовых несчастных случаев, сопряжённых с гибелью людей (Положий Б.С., Гурин И.В., 1997), в связи с чем у пострадавших с ожоговой травмой помимо ПТСР развивается реакция горя.

По мнению ряда отечественных и зарубежных исследователей (Качалов П.В., 1988; Malt U.F. е tal., 1 989; Meissl G. et al., 1994; Положий Б.С., Гурин И.В., 1997; Gilboa D. et al., 1990, 2001; Брычева H.B., 2001; Wisely J.A. et al., 2001), у большинства пострадавших с ожогами возникает необходимость коррекции психического состояния. По данным D. Gilboa (2001), наибольшая потребность в такой коррекции в связи с выраженной психической дезадаптацией имеет место у пациентов со склонностью к интроверсии, низким уровнем оптимизма, самоконтроля и сотрудничества с персоналом в период госпитализации. Нарушение психоэмоционального состояния пациентов оказывает негативное влияние на течение ожоговой болезни, её объективную тяжесть и субъективный уровень страдания больных. Эндотоксикоз, характерный для ожоговой болезни, ограничивает применение психофармакотерапии. В связи с этим актуально применение психотерапии (ПТ), которая, нормализуя психическое состояние больных, потенцирует эффект проводимого хирургического и терапевтического лечения и повышает качество социальной адаптации больных после выписки из стационара.

В отечественной и зарубежной литературе упоминаются различные психотерапевтические методики, эффективные в ПТ больных с ожоговой травмой (Гельфанд В.Б., Николаев Г.В., 1986; Качалов П.В., 1988, 1990; Gilboa D., Borenstem A., Seidman D.S., 1990; Положий Б.С., Гурин И.В., 1997; Брычева

H.В., 2001; Черняк М.Д., Островский Н.В., 2002). Однако не встречается данных об использовании мультимодального подхода, при котором выбор методик и их сочетания зависит от ведущего психопатологического синдрома, данных анамнеза, личностных особенностей и характера жалоб пациентов. Также отсутствуют данные о применении методик телесно-ориентированной (ТО) ПТ. К тому же, немногочисленными являются сведения о работе с болевым синдромом у больных с ожоговой травмой. Названными обстоятельствами обусловлена актуальность данного исследования.

Цель исследования - на основании изучения психопатологии, обусловленной ожоговой травмой, разработать эффективный комплекс психотерапевтических методик, направленный на улучшение результатов лечения и раннюю психическую реабилитацию пострадавших в условиях стационара.

Задачи исследования:

I. Изучить клинико-психопатологическую картину у больных с ожоговой травмой и взаимосвязь психических расстройств с тяжестью и обстоятельствами получения травмы, данными анамнеза и личностными особенностями пострадавших.

2. Провести анализ эффективности ПТ у больных с ожоговой травмой на разных этапах лечения, соответствующих ведущей психопатологии и характеру жалоб.

3. Изучить влияние ПТ на порог болевой чувствительности у пострадавших с ожоговой травмой.

4. Оценить эффективность ПТ в лечении и профилактике психических расстройств, вызванных ожоговой травмой, а также влияние ПТ на приживление трансплантата после аутодермопластики, частоту развития пневмоний, сроки пребывания больных в стационаре и индивидуально-типологические особенности пострадавших с ожоговой травмой на основании сравнительного анализа данных основной и контрольной групп.

5. Разработать программу оптимальной психотерапевтической помощи больным с ожоговой травмой на основании полученных результатов исследования.

Научная новизна

На основании результатов клинико-психопатологических и психодиагностических методов исследований разработана программа психотерапии, применяемая с учётом ведущего психопатологического синдрома, тяжести соматического состояния, динамики жалоб и личностных особенностей в целях психической реабилитации пострадавших с ожоговой травмой. Впервые в целях нейтрализации психотравмирующего материала у больных с ожоговой травмой применён модифицированный метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (МДПДГ), разработанный на основе существующего ранее ДПДГ (автор Ф. Шапиро). Впервые предложено и научно обосновано применение сочетания недирективной суггестивной ПТ и символдрамы с телесно-ориентированной ПТ в целях редукции психогенных расстройств, связанных с ожоговой травмой.

Практическая значимость полученных результатов

Изучены особенности психоэмоционального состояния и психические расстройства, вызванные ожоговой травмой. Отмечено влияние интенсивности психической травматизации в момент получения ожоговой травмы на тяжесть психических расстройств. Показано, что у 65% больных с ожоговой травмой, у которых сформировались симптомы ГТТСР, в анамнезе имели место тяжёлые психотравмирующие ситуации (угроза жизни и здоровью, гибель близких, унижение вследствие насильственных действий). Разработан комплекс сочетания психотерапевтических методов, оказывающий эффективное немедикоментозное воздействие на болевой синдром при ожоговой травме. Показано, что применение ПТ в соответствии с рекомендуемой программой у больных с ожоговой травмой позволяет в 2,8 раз снизить количество повторных операций аутодермопластики, приводит к уменьшению в 3,2 раза случаев развития пневмоний, что повышает эффективность хирургического лечения и сокращает в 1,2 раза сроки пребывания больных в стационаре. Включение ПТ в комплекс лечения больных с ожоговой травмой на стационарном этапе приводит к повышению качества психической и социальной адаптации и позитивной динамике личностных характеристик в постстационарном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В результате стресса, вызванного ожоговой травмой, развиваются психические расстройства в рамках реакции на тяжёлый стресс и нарушений адаптации (Б43 по МКБ-10).

2. На тяжесть психических расстройств, вызванных ожоговой травмой, влияют интенсивность психического стресса в момент её получения, тяжёлые психотравмирующие ситуации в анамнезе и личностные особенности пострадавших (повышенный уровень хронической тревожности, дисгармоничный индивидуально-типологический профиль).

3. Разработанный комплекс психотерапевтических методик является эффективным немедикоментозным подходом в лечении и профилактике психических расстройств и воздействии на болевой синдром при ожоговой травме, потенцирует результат хирургического лечения, повышает качество долгосрочной психосоциальной реабилитации и приводит к гармонизации индивидуально-типологической структуры больных.

4. В ПТ пострадавших с ожоговой травмой наиболее эффективно сочетание нескольких методик; МДПДГ является более эффективным методом терапии ПТСР по сравнению с ДПДГ.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный комплекс психотерапевтических методов внедрён в ежедневную практику работы психотерапевтов в отделении острых термических поражений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на V Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии «Душевное здоровье человека - духовное здоровье нации» в Москве в 2002 г., Московской городской конференции по вопросам психотерапии при чрезвычайных ситуациях в Москве в 2004 г., I съезде комбустиологов России в Москве в 2005 г., 4-й Всероссийской общественной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» в Москве в 2006 г., а также на заседании Проблемно-плановой комиссии №10 «Термические поражения» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2006 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, одна из них - в журнале, рекомендованном ВАК России.

Структура и объём работы

ВЫВОДЫ

1. Структура психических расстройств, вызванных ожоговой травмой, представлена реакцией на тяжёлый стресс и нарушениями адаптации в виде острой реакции на стресс (2,8%), ПТСР (42,7%) и расстройств адаптации (54,5%). В случаях потери близких на фоне ПТСР в 100% случаев развивается реакция горя.

2. При ожоговой травме наблюдается корреляция травматизма по неосторожности с пре дшествующим острым или хроническим стрессом (11=0,89).

3. У больных с реакцией на тяжёлый стресс и нарушениями адаптации при ожоговой травме наблюдаются повышенные показатели ситуативной и личностной тревожности (у 91,1% и у 75% соответственно), депрессии (у 88,9%), а также дисгармоничный индивидуально-типологический профиль с акцентуациями или дезадаптирующими свойствами по одной или нескольким осям (у 95%).

4. Установлено, что показатели ситуативной тревожности коррелируют с тяжестью ожоговой травмы (11=0,63), посттравматическими дефектами лица (11=0,71) и наличием хронического стресса (11=0,69); личностной тревожности - с травматизмом по неосторожности (11=0,82), наличием хронического стресса (11=0,91) и психическим травматизмом в анамнезе (11=0,77); депрессии - со сроками госпитализации (11=0,75) и наличием хронического стресса (Я=0,8).

5. При ожоговой травме, сопряжённой с тяжёлыми эмоциональными потрясениями, у 83,8% пострадавших развивается ПТСР, причём у 65% из них (случаи раннего становления симптомов ПТСР в первые дни после травмы) в анамнезе имели место ситуации угрозы жизни и здоровью.

6. Установлено, что в ПТ пострадавших с ожоговой травмой эффективен этапный подход с использованием различных методик и их сочетания, при котором последовательно решаются три основные задачи: терапия и профилактика ПТСР (наиболее эффективен метод МДПДГ); работа с тревожно-депрессивной симптоматикой и болевым синдромом (наиболее эффективно сочетание НС ПТ и символдрамы с ТО ПТ); глубинная ПТ хронических внутриличностных и межличностных конфликтов (эффективно сочетание нескольких методик).

7. Применение ПТ в комплексе лечения больных с ожоговой травмой улучшает клинические показатели: в 2,8 раз снижает количество повторных операций АДП и в 3,2 раза - случаев развития пневмоний, что приводит к уменьшению в 1,2 раза показателей койко-дней и, следовательно, к повышению социальной экономичности и эффективности лечения.

8. По данным катамнеза установлено, что ПТ способствует долгосрочной профилактике развития ПТСР, повышает качество психической и социальной адаптации, приводит к гармонизации индивидуально-типологического профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии расстройств в психоэмоциональной сфере вследствие ожоговой травмы ПТ необходимо начинать в максимально ранние сроки.

2. Оптимальная продолжительность сессий при тяжёлом соматическом состоянии больных составляет 20-30 минут. В начале ПТ рекомендуется ежедневное проведение сессий, далее - с интервалом 2-3 дня.

3. При наличии симптомов ПТСР и сопряжённого с ожоговой травмой тяжёлого эмоционального потрясения рекомендуется применять МД11Д1 с первой сессии.

4. При выраженном болевом синдроме предпочтительно применение методик, требующих от больного минимальных умственных и эмоциональных усилий: НС ПТ, ТО ПТ.

5. Глубинная ПТ наиболее эффективна после десенсибилизации стресса, связанного непосредственно с ожоговой травмой.

6. С целью закрепления и пролонгирования результатов, достигнутых в ходе сессии, рекомендуется обучать пациентов самостоятельным психотерапевтическим техникам.