Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение

И" 6 од

О Г) АПГ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК " Ли 'ЙН^ТИТУТ ХИРУРГИИ ИИ. Л. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВ Андрей Анатольевич

ОЖОГОВЫЙ СЕПСИС: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.27 — «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1993

! Г' О V / ^ ..>

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Научный консультант —Лауреат Государственных премий СССР и РСФСР, академик РАМН, профессор

B. Д. ФЕДОРОВ

Официальные оппоненты —Доктор медицинских наук, профессор

C. Ф. МАЛАХОВ

— Доктор медицинских наук, профессор

А. М. СВЕТУХИН

— Доктор медицинских наук, профессор

С. И. ВОЗДВИЖЕНСКИЙ

Ведущее учреждение —Научно-исследовательский Институт скорой медицинской помощи имени Н. В. Склифосовского.

Защита состоится « »_ 1993 г. в 14.00 часов

па заседании специализированного совета (Д.001.19.01) Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан « >-_1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук ШУЛЬГИНА Н. М.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ожоговой болезни, летальность у тяжелообожженных остается высокой. Основными причинами легальных исходов при обширных глубоких ожогах являются генерализованные инфекционные осложнения, главным из которых продолжает оставаться сепсис. В настоящее время не менее 45—50% умерших в поздние периоды ожоговой болезни погибают от сепсиса. Генерализации инфекции при тяжелой ожоговой травме способствует с одной стороны развитие полирезистентных высоковирулентных штаммов, с другой — нарушения всех звеньев антиинфекционной резистентности организма. Вместе с тем, определить когда кончается свойственный для ожоговой болезни инфекционный процесс и начинается гораздо более опасное и тяжелое осложнение — сепсис, бывает нелегко (Д. С. Саркисов и соавт., 1981; М. И. Кузин и соавт., 1982).

За последние годы достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении инфекционных осложнений у обожженных. Установлено, что наиболее объективными методами исследования микрофлоры являются изучение качественного состава и особенно количественное исследование биоптатов ожоговых ран. Данные литературы и исследования, выполненные в Институте хирургии им. А. В. Вишневского, свидетельствуют о том, что показатель бактериальной обсемененности ожоговых ран в расчете на 1 г ткани служит ценным критерием оценки активности 'инфекционного процесса при тяжелых термических поражениях, в частности при диагностике ожогового сепсиса (М. И. Кузин и соавт., 1981; Б. С. Вихриев и В. М. Бурмистров, 1986, A. Alexander w соавт., 1979 и др.). Положение о развитии при ожоговой болезни «вторичной иммунологической недостаточности» получило обоснование в целом ряде 'соответствующих морфологических исследований. В частности установлено, что ожоговая травма сопровождается существенными изменениями содержания в крови Т- и В-лимфоцитов, отражающих активность клеточного иммунитета, в зависимости от тяжести ожогов и периода ожоговой болезни (И. И. Колкер и соавт., 1985; Е. A. Deitch et al., 1985 и Др.).

Однако применение антибактериальных препаратов и гипериммунных сред, обязательно включаемых в комплекс лечебных мероприятий, проводимых тяжелообожженным, лишь дополняют хирургические методы, направленные на скорейшую ликвидацию ожоговых ран — основного источника генерализованной инфекции. Отсюда, современные хирурги при обширных ожогах главную задачу видят в том, как эффективнее осуществить принцип раннего освобождения ожоговой раны от некротизированных тканей и возможно раньше закрыть дефект трансплантатом аутокожи (М. И. Кузин и соа'вт., 1982; Л. Ф. Клименко и Р. Д. Рябая, 1980, Н. Е. Пов-стяной и соавт., 1982, В. К. Сологуб и соавт., 1983, В. Мас-МШап, 1975, Б. СЫЬ-СЬап е1 а1„ 1982).

Кроме того, применение современных абактериальных методов лечения обожженных с использованием инфракрасного излучения и ламинарного потока стерильного воздуха, регионарных изоляторов, кровати «Клинитрон», помимо нормализации гомеостаза, уменьшения бактериальной обсемененности ожоговых ран, позволяет быстро подсушить струп для последующих некрэктомий ¡и аутодермопластик, снизить риск генерализации инфекции (В. К. Сологуб и соавт., 1982, 1985).

Таким образом, для успешной профилактики и лечения инфекционных осложнений ожоговой болезни, главным образом сепсиса, 'необходимы ранняя клиническая и лабораторная диагностика и интенсивные меры, включающие активную хирургическую тактику, направленную на своевременное восстановление целостности кожного покрова, адекватные антибактериальную и иммунотерапию в сочетании с лечением обожженных в условиях абактериальной среды.

Вместе с тем, этиология и патогенез сепсиса у обожженных изучены недостаточно. Комплексного клинико-лаборатор-ного обследования и анализа микробиологических и иммунологических исследований у тяжелообожженных для выявления объективных прогностических и диагностических критериев ожогового сепсиса ранее никогда не проводилось. Не обосновано значение системной антибиотикотерапии и 'иммунотерапии, не изучена эффективность этих методов комплексного лечения обожженных для профилактики и терапии генерализованной инфекции. Не изучены результаты оперативного лечения тяжелообожженных при сепсисе и риске его развития «а основе 'применения активной хирургической тактики с использованием традиционного повязочного <и абактериаль-ного методов лечения на кровати «Клинитрон». Не определен оптимальный метод местного интенсивного лечения тяжелообожженных для профилактики и лечения ожогового сепсиса.

Цель работы. На основании анализа результатов комплексного клинико-лабораторного обследования тяжелообож-женных, разработать объективные прогностические и диагностические критерии ожогового сепсиса, а также современные, патогенетически обоснованные, методы его профилактики и лечения с целью значительного улучшения специализированной медицинской помощи пострадавшим от обширных и глубоких ожогов.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное клинико-бактериологическое изучение видового состава микрофлоры, уровня микробной обсемененности ожоговых ран, а также гемокультуры у обожженных при сепсисе и риске его развития с целью выявления объективных прогностических и диагностических признаков генерализации инфекции и оценки патогенности ее возбудителей.

2. Провести комплексное изучение иммунного статуса у обожженных при сепсисе и риске его 'развития на основе анализа состояния супероксидгенерирующей функции лейкоцитов, показателей неспецифических факторов защиты («ЦИК», «ЦП», Л'изоцима), гуморального и клеточного иммунитета с целью выявления объективных диагностических и прогностических признаков ожогового сепсиса.

3. На основании анализа результатов комплексного обследования тяжелообожженных, включая изучение характера температурной кривой и показателей общего анализа крови, определить наиболее характерные и достоверные клинико-лабораторные диагностические критерии ожогового сепсиса.

4. Изучить результаты применения системной антибиотико-терапии у тяжелообожженных, определить ее значение и эффективность для профилактики >и лечения ожогового сепсиса.

5. Изучить результаты применения и эффективность современных антибактериальных препаратов группы фторхи-нолонов в комплексном лечении тяжелообожженных при сепсисе и риске его развития.

6. Изучить эффективность применения различных методов иммунокоррекции для профилактики и лечения сепсиса у обожженных.

7. Изучить результаты применения и эффективность современных иммунных сывороточных препаратов в комплексном лечении тяжелообожженных при сепсисе и риске его развития.

8. Изучить результаты оперативного лечения тяжелообожженных при сепсисе и риске его развития на основе применения активной хирургической тактики с использованием традиционного повязочного ,и абактериального методов лечения на кровати «Клинитрон».

9. Определить оптимальный метод местного интенсивного лечения тяжелообожженных для профилактики и лечения ожогового сепсиса.

Научная новизна:

1. Впервые проведено широкое комплексное клинико-лабо-раторное обследование и анализ микробиологических и иммунологических 'исследований у тяжелообожженных с целью изучения этиопатогенеза ожогового 'сепсиса и определения пути его ранней диагностики, профилактики и лечения.

2. Впервые проведено сравнительное клинико-бактериоло-гическое обследование м изучение иммунного статуса у обожженных при сепсисе ;и риске его развития, включая исследования качественного и количественного состава микрофлоры ожоговых ран и гемокультуры, состояния неспеци'фических факторов защиты, гуморального и клеточного иммунитета, выявлены объективные и достоверные диагностические и прогностические критерии ожогового сепсиса.

3. Впервые изучена супероксидгенер'ирующая функция лейкоцитов у обожженных в зависимости от тяжести травмы и показано значение ее определения для ранней диагностики и прогнозирования ожогового сепсиса.

4. Впервые изучена эффективность системной антибиоти-котерапии у тяжелообожженных для профилактики и лечения ожогового сепсиса, а также результаты применения современных антибактериальных препаратов группы фторхиноло-нов при сепсисе и риске его развития.

5. Впервые изучена эффективность различных методов иммунокоррекции для профилактики и лечения сепсиса у обожженных, а также результаты применения современных иммунных сывороточных препаратов при ожоговом сепсисе и риске его развития.

6. Впервые изучены результаты оперативного лечения обожженных при сепсисе и риске его развития на основе применения активной хирургической тактики с использованием традиционного повязочного и абактериального методов лечения на кровати «Клинитрон» и определен оптимальный метод местного интенсивного лечения тяжелообожженных для профилактики и лечения ожогового сепсиса.

Практическая ценность.

Показана необходимость комплексного клинико-лабора-торного динамического обследования тяжелообожженных с целью выявления ранних диагностических и прогностических признаков сепсиса, проведения своевременной адекватной профилактики л лечения этого грозного осложнения.

Показано значение клинико-бактернологического контроля ран и кровн пр-н угрозе или уже развившемся ожоговом сепсисе для определения активности инфекционного процесса, выявления его этиологических факторов, разработки конкретных патогенетических мероприятий, в т. ч. направленной местной и общей антибактериальной терапии и оценки ее эффективности.

На основании комплексного изучения иммунного статуса у обожженных, включая исследования гуморального, клеточного иммунитета >н неспецифических факторов защиты, разработаны критерии клиннко-иммунологической диагностики и прогнозирования ожогового сепсиса. При этом показано, что состояние супероксидгенерирующей функции лейкоцитов является одним из наиболее объективных лабораторных показателей для ранней диагностики, прогнозирования сепсиса у обожженных, а также для оценки адекватности проводимого комплексного лечения.

Обоснована целесообразность, практическая необходимость и показана эффективность системной антибиотикотера-пни в комплексной интенсивной терапии тяжелообожженных для профилактики и лечения сепсиса. При этом представлены результаты применения современных антибактериальных препаратов группы фторхинолонов.

Показано значение различных методов иммунотерапии для профилактики и лечения сепсиса у обожженных и эффективность современных 'иммунных сывороточных препаратов в комплексном лечении тяжелообожженных при сепсисе и риске его развития.

Изучение результатов оперативного лечения тяжелообожженных позволило определить абактернальный метод лечения на кровати «Клинитрон» на основе применения активной хирургической тактики, как оптимальный для успешной профилактики и лечения ожогового сепсиса.

Применение разработанных современных методов диагностики, профилактики и лечения ожогового сепсиса позволяет значительно снизить частоту возникновения этого осложнения, существенно уменьшить летальность и сроки стационар-

ного лечения тяжелообожженных, улучшить тем самым результаты оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим от обширных глубоких ожогов.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: Всесоюзном симпозиуме «Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии» (Тернополь, 1989 г.); Всесоюзной конференции «Хирургический сепсис» (Тула, 1989 г.); Советско-западногерманском симпозиуме «Множественные поражения внутренних органов при ожоговой болезни и сепсисе» (Москва, 1989 г.); заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области (№ 2312, 18 октября 1990 г.); Всесоюзной конференции по сепсису (Тбилиси, 1990 г.); Международной конференции «Медицина катастроф» (Москва, 1990 г.); VI Республиканской конференции по проблеме термических повреждений (Горький, 1991 г.); Советско-югославском симпозиуме «Абактал (пефлокацин)— новые возможности в антибактериальной терапии (Москва, 1991 г.); Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций» (Москва, 1991 г.); IV Европейском конгрессе по ожогам (Барселона, Испания, 1991 г.); Международной конференции «Интенсивное лечение тяжелообож-женных» (Москва, 1992 г.), Второй международной конференции по ожогам и пожарам (Палермо, Италия, 1992 г.), заседании Ученого Совета Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (1993 г.).

Публикации: По материалам диссертации подготовлено 24 печатных работ, опубликованных в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена нав2££?сгран.ццах машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций к указателя литературы, включающего /ев источников на русском языке и •/¿^источников, «а иностранном. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 12 рисунками.

Содержание работы.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 291 пострадавшего от ожогов с сепсисом или риском его развития госпитализированных в ожоговый центр

Института хирургии им. А. В. Вишневского в 1981—1990 гг. Наряду с этим, в рамках изучения 'проблемы профилактики сепсиса при ожогах, нами был исследован опыт и результаты лечения 1216 больных с обширными и глубокими ожогами (площадь глубоких ожогов более 10—15% поверхности тела), которые находились в Институте в это же время.

Среди обследованных больных сепсис был диагносцирован у 175 обожженных. У других 116 пострадавших, несмотря на тяжелую ожоговую травму, сепсис удалось избежать. Последние составил]! в наших исследованиях контрольную группу риска развития сепсиса.

Частота развития сепсиса при ожоговой болезни практически не зависела от тяжести травмы и возраста пострадавших. Важное значе71ие в плане возможности генерализации инфекции имеют сроки начала специализированного лечения тяжелообожженных в условиях ожоговых отделений. Так, 93 (81,2%) из 116 пациентов контрольной группы поступили на этап специализированного лечения в первые десять дней после травмы. Вместе с тем, 36,6% больных, у которых развился ожоговый сепсис были госпитализированы в специализированный стационар позже этого срока.

Наиболее часто сопутствующими сепсису осложнениями ожоговой болезни были пневмония, отмеченная у 139 (79,4%) пациентов, а также истощение — у 67 (38,3%) из 175 больных. В контрольной группе эти осложнения наблюдались соответственно у 35 (30,1%) и 13 (11,2%) из 116 пациентов, что убедительно показывает правильность концептуальной оценки пневмонии и ожогового истощения, как проявлений генерализации инфекции и клиническое подтверждение сепсиса в большинстве случаев.

Клиническая картина сепсиса у обожженных во многом зависит от сроков его развития. Наибольшие затруднения вызывает диагностика «раннего» сепсиса. Вероятность последнего увеличивается у больных с обширными глубокими ожогами более 40% поверхности тела, составляя в наших наблюдениях 59,2%.

Ранний сепсис начинался остро, чаще на 4—6 день болезни, со значительного подъема температуры тела (41° и выше), не снижающейся под действием лечебных средств. Общее состояние больных было очень тяжелым. Явлениям сердечнососудистой недостаточности в 85% случаев сопутствовали расстройства дыхания, характеризующиеся клиникой ранней пневмонии, а также присоединялись или быстро нарастали расстройства диуреза по типу олигурии или анурии и динамической кишечной непроходимости (гастростаз и парез кишечника).

При развитии сепсиса у обожженных через 1,0—1,5 месяца после травмы клинически на первый план выходили синдромы инфекционно-токсического поражения внутренних органов: бактериального эндомиокардита, позднего гепатита, нефрита и т. д. Тяжесть расстройств сердечной деятельности, степень нарушения функции печени, почек и других органов находились в прямой зависимости от активности инфекционного процесса.

Ранний сепсис всегда развивался при наличии влажного ожогового струпа, который не удавалось быстро мумифицировать, иногда даже 'несмотря на применение абактериальных методов лечения. Предвестником позднего сепсиса часто было расплавление ожогового струпа с гнойной инфильтрацией подлежащих тканей и развитием воспалительных отеков. Развитие сепсиса 'сопровождалось побледнением, истончением или полным исчезновением грануляций с формированием вторичных или даже третичных некрозов, возникали метастатические гнойники, образовывались и углублялись пролежни.

Сепсис стал причиной смерти 110(9%) 'из 1216 обследованных пострадавших с ожоговой болезнью. Однако летальность при сепсисе остается высокой, составляя в среднем 62,8%. Непосредственной причиной смерти больных при ожоговом сепсисе в подавляющем большинстве случаев стала полиорганная недостаточность, вследствие декомпенсации функций важнейших органов. Клинически это проявлялось появлением на разных сроках и более или менее быстрым прогрессированием легочной и(или) сердечной недостаточности на фоне тяжелой двухсторонней септической пневмонии, бактериального миокардита, тромбофлебита, печеночно-почеч-ной недостаточности на фоне инфекционно-токсического гепатита и (реже) гломерулопиелонефрита, а также множественных эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта 'с развитием массивных кровотечений или перфораций язв.

При этом опасность летального исхода сепсиса из-за функционально-морфологической недостаточности важнейших органов повышается с увеличением тяжести тоавмы ной развитии пневмонии, ожогового 'истощения, бактериального миокардита, эрозиях 'и изъязвлениях желудочно-кишечного тракта.

«Ранний» сепсис отличается особо неблагоприятным прогнозом. В наших 'наблюдениях у 31 (28,2%) из 110 погибших ог сепсиса летальный исход был отмечен уже до 20 дня после травмы на фоне выраженной ожоговой 'интоксикации, тяжелой двухсторонней пневмонии и легочно-'сердечной недостаточности.

С другой стороны успех лечения больных с ожоговым сепсисом в значительной степени зависит от своевременной его диагностики. Вместе с тем, отсутствие патогномоничных симптомов сепсиса у тяжелообожженных во многом затрудняет эту ВОЗМОЖНОСТЬ. У больных с обширными 'И глубокими ожогами клиническая картина ожоговой болезни определяется степенью тяжести травмы, периодом болезни, адекватностью общего и местного лечения. Именно эти принципиальные критерии в конечном итоге, с учетом возраста и сопутствующих заболеваний, обусловливают состояние важнейших органов и систем пострадавшего от ожогов и уровень их компенсаторных возможностей. Причем перенесенный тяжелый или крайне тяжелый ожоговый шок, продолжительный период интоксикации, связанный с нагноением в ранах и отторжением струпа, длительное существование ожоговых ран — «входных ворот» инфекции — резко повышают вероятность генерализации инфекции. Однако вовлечение в инфекционно-воспалительный процесс «следствие септицемии, сердечно-сосудистой системы и(или) легких, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, других паренхиматозных органов еще не означает развитие сепсиса.

Вместе с тем, длительная или высокая бактериемия на фоне снижения активности всех защитных сил организма пострадавшего может привести к септикопиемии. Уловить время перехода или присоединения к септицемии септикопиемии, т. е. провести раннюю диагностику сепсиса на основе выявления каких-либо специфических признаков поражения того или иного органа, часто практически «невозможно, т. к. клиническая картина ожоговой болезни в большинстве случаев по-прежнему будет связана с тяжестью травмы и инфекцион-но-восггалительными осложнениями, выявленными ранее. Клинические признаки бактериального поражения органов при ожоговом сепсисе 'появляются, как правило, поздно, фактически свидетельствуя об их функционально-морфологической несостоятельности.

Поэтому, в этих условиях необходимо в результате комплексного обследования больных, определить наиболее характерные и достоверные клинические и лабораторные диагностические критерии ожогового сепсиса.

Анализ клинико-лаборато'рных данных по результатам динамического наблюдения и лечения 175 больных с ожоговым сепсисом и 116 больных группы риска позволили в этой связи установить следующие практические направления диагностического и прогностического поиска:

1 — оценка изменений температурной кривой;

2 — оценка картины крови;

3 —оценка (качественная л количественная) бактериаль-

ной обсемененности ожоговых ран и крови;

4 — оценка иммунного статуса.

Септическая лихорадка (повышенная температура тела до 39—41°) как правило, с предшествующими потрясающими ознобами, один или (реже) несколько раз в сутки, чаще в вечерние часы, с последующим снижением на 1—2° — т. е. до 38—39°) наблюдалась нами у 159 (90,8%) из 175 больных с ожоговым сепсисом в различные периоды ожоговой болезни.

В большинстве случает, у 63 (39,6%) больных септическая лихорадка отмечена на 21—30 сутки после травмы. При этом частота ее появления не зависела от тяжести травмы у больного с сепсисом. Кроме того, «септическую лихорадку» в указанный период можно считать неблагоприятным прогностическим признаком исхода сепсиса. Так, у 50 (62,5%) из 80 больных септические «размахи» температуры тела регистрировались до дня смерти. С другой стороны наблюдаемое в динамике изменение показателей температуры тела в сторону ее «нормализации», как 'правило, до 37—38° я отсутствие значительных суточных колебаний температуры, свидетельствовало об эффективном лечении сепсиса и в большинстве случаев, о благоприятном его исходе.

Одним из важнейших клинико-лабораторных симптомов ожогового сепсиса является анемия, отмеченная у всех 159 обследованных септических больных. При этом у 86 (54,0%) — уровень гемоглобина не превышал 90 ед., а прогрессирование анемии «е зависело от тяжести ожоговой травмы. Вместе с тем, в группе риска (контрольной) снижение уровня гемоглобина менее 90 ед. было отмечено только у 19 (20,3%) больных из 93 обследованных, а у 20,4% —признаков анемии практически не отмечалось.

Выраженная анемия у больных с ожоговым сепсисом сопутствовала тяжелому или крайне тяжелому состоянию обожженного и повышала вероятность его неблагоприятного исхода. Такой исход был отмечен у 64 (74,4%) из 86 больных, у которых уровень гемоглобина составил менее 90 ед.

Зафиксированные отклонения от нормы со стороны показателей «белой» крови не всегда являются специфическими для сепсиса, т. к. отражают степень тяжести травмы и клини-ко-лабораторные проявления ожоговой болезни. Однако следует обратить внимание на снижение количества лимфоцитов до уровня 10 и менее в 1 мл5 в крови. У больных с ожоговым сепсисом такие значения отмечаются у 49,2% больных, достоверно превышая частоту подобного показателя (28%) в группе, где сепсис не был диагностирован.

Диагностическим признаком ожогового сепсиса может служить ускоренное СОЭ более 60 мм/час. Именно такое значение СОЭ было зафиксировано у 72 (45,3%) из 159 больных с сепсисом, в то время как в контрольной группе — только у 10 (10,8%) из 93 обследованных.

Вместе с тем, максимальное отклонение от нормы (повышение или понижение) у больных с сепсисом уровня общеклинических лабораторных показателей в первые 20 дней после ожоговой травмы является наиболее ¡неблагоприятным прогностическим признаком. В частности, вероятность летального исхода сепсиса при выраженной анемии и высоком уровне СОЭ, 'выявленных в указанные сроки, составляет соответственно 86,4 и 80,3%. Летальный исход был также отмечен у 32 (71,1%) из 45 больных, у которых максимальная лимфо-цитопения была отмечена через 21—40 дней после ожогов.

Таким образом, появление септической лихорадки у обожженных, сроки ее первой регистрации, продолжительность, последующие изменения характера температуры тела имеют клинически важное значение для своевременной диагностики и прогнозирования ожогового сепсиса. Наиболее достоверными диагностическими критериями ожогового сепсиса из рассматриваемых показателей общеклинического лабораторного анализа являются: 1) снижение уровня Нв менее 90; 2) лим-фоцитопения менее 10 в 1 мл3; 3) увеличение СОЭ до 60 мм/час и более.

Диагностическое значение изменений этих показателей возрастает, если они обнаруживаются >в .первые 10 дней ожоговой болезни.

В плане прогноза следует учитывать повышение вероятности неблагоприятного исхода сепсиса у больных с максимальными отклонениями от нормы: Нв (понижение), СОЭ (повышение) в первые 20 дней ожоговой болезни, лимфоцитов (лимфоцитопения) в первые 40 дней ожоговой болезни.

Особенно важное значение имеет проведение диагностического бактериологического контроля ран и крови при угрозе или уже развившемся сепсисе с целью выявления его бактериальных этиологических факторов, характера активности инфекционного процесса, разработки тактики профилактики и лечения, конкретных патогенетически оправданных мероприятий, в т. ч. целенаправленной местной и общей антибактериальной терапии.

Сравнительное изучение видового состава аэробной микрофлоры ожоговых ран при сепсисе (159 больных) и в контрольной группе тяжелообожженных, у которых сепсис удалось избежать (87 больных), показало, что основными возбудителями инфекции в той и другой группах стали штаммы

Ps. aeruginosa и St. aureus, 'выделенные у больных при сепсисе соответственно в 84,3 и 81,8% случаев, а в контрольной группе — 78,2 и 73,5% наблюдений.

Частота выделения из ожоговой раны других видов грам-отрицатсльной или грамположителыюй микрофлоры в этих группах также отличалась незначительно.

При микробиологическом исследовании гемокультуры у обожженных при сепсис« было выявлено «преимущество» грамположительной флоры. Так, частота выделения St. aureus в 2 раза превышала частоту выделения Ps. aeruginosa. Положительные посевы культуры крови наблюдались у 91 (83,5%) из 109 обследованных больных с сепсисом. В контрольной группе бактериемия 'была отмечена у 10 (11%) из 87 больных, в большинстве своем в период 'нагноения раны и отторжения струпа.

При изучении пагогенности при ожоговом сепсисе наиболее часто выделяемых возбудителей инфекции установлено, что исход сепсиса не определяется 'видовым составом микрофлоры ожоговых ран — частота летального исхода составила от 60 до 70% 'независимо от возбудителя инфекции. В то же время вероятность неблагоприятного исхода сепсиса увеличивается при обнаружении в гемокультуре таких представителей грамотрицательной флоры, как Citrobacter (100% летальности) и Enterobacter (75% летальности), а также Streptococcus ß-haemolithicus.

Вместе с тем, тяжесть состояния больного, степень ожоговой 'интоксикации, включая бактериальное поражение отдельных органов, с соответствующими клиническими проявлениями, а также исход болезни, в значительной мере н прямо-пропорционально определялись количеством составляющих ассоциацию микроорганизмов.

Так, при выделении у больных этой группы из ожоговой раны бактериальной монокультуры летальный исход наблюдался <в 38,5% случаев, при 'выделении ассоциаций из 2—3 микроорганизмов — в 57,6%, а при ассоциации >нз 4—5 микроорганизмов — 81,5% наблюдений.

При выделении ассоциации микрофлоры <в гемокультуре отмечалось наиболее тяжелое и, как правило, молниеносное течение сепсиса с летальным исходом в большинстве (66,7%) случаев. При этом у 60 (65,9%) из 91 больного бактериемия наблюдалась в течение первых 30 дней после травмы. Однако неблагоприятный исход сепсиса в этих наблюдениях отмечался 'реже (56,7%), чем среди больных, у которых бактериемия отмечена через 1 —1,5 месяца (80,9%).

Анализ результатов количественных бактериологических исследований, изученных в динамическом наблюдении пока-

зал, что у 90 (56,6%) из 159 больных с сепсисом уровень микробной обсемененности ожоговых ран превышал 105, у 59 (43,2%) больных микробная обсемененность была на уровне критической, но не более Ю5 микробов на 1 г ткани.

У пациентов группы риска уровень микробной обсемененности более 105 отражал активность раневого процесса, зависящую, главным образом, от площади глубоких ожоговых ран. При ожоговом сепсисе увеличение частоты регистрации критического уровня микробной обсемененности у больных в зависимости от тяжести травмы не наблюдалось.

Уровень микробной обсемененности ожоговых ран при развившемся сепсисе позволяет также оценить активность инфекционного генерализованного процесса в целом. Высокая активность инфекционного процесса отражалась превышением критического уровня и значительным увеличением летальности больных до 80%.

Исследования микрофлоры из биоптатов ран в динамике показали статистически достоверное повышение средних показателей содержания бактерий в 1 г ткани на 4—20 сутки после ожога, как при сепсисе, так и в контрольной группе. При этом в ряде случаев уровень бактериальной обсемененности был очень высоким (109—1011 бактерий в 1 г ткани).

В дальнейшем у больных с глубокими ожогами, не осложнившимися сепсисом, содержание бактерий в 1 г ткани на 21—40 сутки еще оставалось в пределах критического уровня, а затем постепенно снижалось до 102—103, что обеспечивало успешную аугодермопластику и активную эпителизацию оставшихся ран.

У больных с ожоговым сепсисом в течение 2—3 месяцев после травмы содержание -бактерий в ранах было в пределах критического уровня и выше.

На 41—60 сутки после ожога уровень микробной обсемененности ожоговых ра'н в среднем составил 4Х 105, независимо от тяжести травмы, превышая этот показатель в контрольной группе на 2—3 порядка. В последующем при успешном лечении сепсиса отмечалось снижение количества микробов в 1 г ткани.

Таким образом, критический уровень бактериальной обсемененности ожоговых ран, регистрируемый в первые 4—20 суток после травмы, можно рассматривать как прогностический в плане возможной генерализации инфекции. Риск развития сепсиса увеличивается у больных с обширными ожогами и площадью глубоких ожоговых ран более 40% поверхности тела. Выявленное в динамике уменьшение уровня микробной обсемененности ожоговых ран свидетельствует об эффектив-

ности лечения тяжелообожженных и благоприятном исходе ожоговой болезни.

Содержащие бактерий в 1 г ткани на уровне 105 и выше на 41—60 сутки после травмы может служить диагностическим признаком ожогового сепсиса. Диагностическим и прогностическим признаком сепсиса у обожженных следует также считать бактериемию.

Прогностическими признаками неблагоприятного исхода сепсиса являются: 1) значительное превышение критического уровня микробной обсемененности ожоговых ран; 2) 'наличие при биопсии „микробов в ране в составе ассоциации из 4— 5 видов микроорганизмов; 3) наличие в гемокультуре ассоциации микрофлоры; 4) определение 'в гемокультуре таких патогенных микроорганизмов, как Citrobacter или Enterobacter; 5) развитие бактериемии спустя 1 — 1,5 месяца после травмы.

Параллельно росту активности инфекционного процесса при ожоговой болезни развивается вторичная иммунологическая недостаточность. Рассогласование механизмов антиинфекционной защиты создает условия для генерализации инфекции.

С целью изучения у тяжелообожженных иммунного статуса при сепсисе, выявления объективных критериев его ранней диагностики и прогнозирования проведено комплексное кли-нико-лабораторное исследование у 110 больных с ожогами от 25 до 80% поверхности тела ('площадь глубоких ожогов — от 10 до 75% поверхности тела).

Изучение супер оксидгенерирующей функции лейкоцитов у обожженных показало, что у 36 (60%) из 60 обследованных больных за время динамического наблюдения, уровень продукции супероксида находился в пределах нормы, установленной для доноров, независимо от тяжести травмы и периода ожоговой болезни. Показатели супероксидгенерирующей функции лейкоцитов у этих больных составляли в среднем 4,3—4,07 нм/106 кл, достигая своего максимума к 30 суткам после травмы. Это свидетельствовало о высокой активности неспецифических факторов защиты, а также об адекватности проведенного местного я общего лечения. Так, у всех этих пациентов с глубокими ожогами от 25 до 40% поверхности тела к 15—18 суткам травмы ожоговые раны были освобождены от струпа, к 20 суткам была произведена первая, на 30— 37 сутки заключительная аутодермопластика гранулирующих ран.

Напротив, у 24 (40%) тяжелообожженных отмечено снижение супероксидгенерирующей функции лейкоцитов. При этом у 12 пациентов указанное снижение в среднем до уровня

1,7—2,0 нм/105 кл наблюдалось в первые 30 дней после травмы и было связано с тяжелой ожоговой интоксикацией вследствие нагноения в ожоговых ранах, активной резорбцией продуктов гибели тканей и микрофлоры, с развитием бактериемии. Эти больные составили группу риска в плане генерализации инфекции уже на ранних стадиях ожоговой болезни. Так, несмотря на проводимую интенсивную дезинтоксикацион-ную терапию, у 5 больных развилась тяжелая двухсторонняя пневмония, ставшая причиной смерти 4 из них: еще у 1 обожженного — сепсис.

У других 12 пациентов, у которых через 30—45 и более дней после травмы наблюдалось снижение продукции супероксида лейкоцитами до среднего уровня 1,75—1,0 нм/106 кл, был диагностирован ожоговый сепсис. Ретроспективный анализ состояния супероксидгенерирующей функции лейкоцитов при ожоговой болезни, осложненной сепсисом, показал, что уровень продукции супероксида у этих больных прогрессивно уменьшается, начиная уже с 7—10 дня после травмы. При этом уменьшение этого показателя ниже границы нормы в период септикотоксемии в среднем к 40 дню после травмы соответствовало клиническим проявлениям ожогового сепсиса во всех наблюдениях.

Таким образом, снижение уровня продукции супероксида лейкоцитами может служить одним из объективных лабораторных критериев для ранней диагностики и прогнозирования сепсиса, а также для оценки адекватности проводимого лечения. Выявляемое при динамическом наблюдении прогрессирующее снижение уровня продукции супероксида, начиная с 10 дня после ожоговой травмы, является неблагоприятным прогностическим признаком в плане возможности развития сепсиса и требует целенаправленной профилактики этого осложнения. Снижение абсолютного уровня продукции супероксида ниже границы нормы (менее 2,7 нм/106 кл) может служить диагностическим критерием ожогового сепсиса и, как правило, совпадает с его клиническими проявлениями (рис. 1).

Комплексное -изучение состояния других факторов неспе-цнфической защиты организма и показателей гуморальной защиты, проведенное у 70 больных с глубокими ожогами от 10 до 75% поверхности тела, показало, что в большинстве случаев их изменения соответствовали тяжести травмы и степени и нтоксик а ц и и.

Повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, выявленное при динамическом наблюдении у тяжелообожженных, особенно до 20-х и па 41—60 сутки после травмы, а также «параллельное» по-

нижение уровня церулоплазмина (ЦП) в эти же сроки объективно свидетельствует о высокой степени ожоговой интоксикации и критическом состоянии механизмов гуморальной защиты, являясь прогностическими и ранними диагностическими признаками ожогового сепсиса. Причем у 5 больных с ожоговым сепсисом значение показателей ЦИК, выявленные в процессе динамического наблюдения, составили 22,7± ±4,0 г/л достигая в отдельных исследованиях 32,5 г/л. В дальнейшем в периоде реконвалесценции, происходило снижение уровня ЦИК, в том числе у больных сепсисом, которых удалось спасти. Показатели ЦП при ожоговом сепсисе отражали недостаточность антитоксической функции печени и дез-интоксикационной терапии. По мере нивелирования клинических признаков бактериальной интоксикации наблюдалось увеличение уровня ЦП до 108,7—246,8 мг%.

_ОЖОГОВЫЙ СЕПСИС

_____ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Рис. 1. Уровень продукции супероксида ПЯЛ у тяжелообожженных

Ранними диагностическими признаками ожогового сепсиса следует считать понижение уровня и значительное повышение содержания 1£Е. Проведенные в динамике исследования показали постепенное понижение уровня в среднем с 2140,0 'мг% в первые дни после травмы до 1625,5 мг% к 41—60 дню, что следует рассматривать как проявление уменьшения активности механизмов защиты, соответствующее по времени развитию сепсиса.

В то же время у больных с ожоговым сепсисом после начального периода относительно низкого уровня ^Е (94,5 ки/л) наблюдалось резкое увеличение его содержания в сыворотке

крови в среднем до 264,0 ки/л на 21—40 день, и далее до 398,0 ки/л на 41—60 день после ожога. Указанное высокое содержание ^Е, значительно превышающее его уровень у тяжелообожженных группы риска, иллюстрирует напряженность защитных механизмов дезинтоксикации.

Содержание иммуноглобулина «М» в сыворотке крови тяжелообожженных показывает своевременность «запуска» механизма гуморальной защиты, а содержание иммуноглобулина А — активность местного иммунитета. Показатели

М в первые 20 дней после травмы несколько снижены у больных с сепсисом и с обширными глубокими ожогами более 40% поверхности тела. Замедление «запуска» системы иммунологической защиты у этой категории пострадавших от ожогов является прогностическим признаком сепсиса или риска его развития. Увеличение содержания А при ожоговом сепсисе со средних значений 173,5 мг% до 325,5 мг% к 41—60 дню'после травмы отражает возрастание активности местного иммунитета и является диагностическим признаком генерализации инфекции. Развитию ожогового сепсиса предшествует понижение активности системы антителообразова-ния. При сепсисе ъ первые 20 дней наблюдается снижение уровня лизоцима (ЛЦ) по сравнению с контрольной группой. Кроме того, при крайне тяжелом течении сепсиса показатели ЛЦ в течение длительного времени остаются на среднем уровне 0,7—0,9 мг% (рис. 2). Выявленные изменения также могут

____КОНТРСЛЬШ ГРУЯЛА

Рис. 2. Изменение содержания лизоцима в крови у тяжелообожженных

17

служить диагностическими и прогностическими признаками ожогового 'сепсиса.

Изучение состояния клеточного иммунитета при ожоговом сепсисе и риске его развития предусматривало определение в периферической крови Т-лимфоцитов, Т «а»-лимфоцитов (активных), общей популяции лимфоцитов (ОПЛ), В-лимфо-цитов и СПХЛ (спонтанной хемилюминесценции) в динамике в различные сроки после травмы. При этом отмечено, что супрессия факторов иммунной защиты преобладает над их активацией у всех обожженных, включая больных с ожоговым сепсисом.

Вместе с тем, снижение содержания популяции Т-лимфо-цитов, определяемое в процессе динамического наблюдения на 21—40 день после травмы, является ранним диагностическим признаком генерализации инфекции и свидетельствует об угрозе сепсиса или его развитии. Так, в указанные сроки отмечалось уменьшение содержания Т-лимфоцитов до уровня 48,8±3,2 и 45,7±3,1 соответственно у больных с глубокими ожогами более 40% поверхности тела и при ожоговом сепсисе, в то время как у других обожженных происходило восстановление уровня Т-лимфоцитов до нормы.

Гиперстимуляция активных Т-лимфоцитов и системы ней-трофильных фагоцитов (СПХЛ нейтрофилов) в первые 10 дней после ожоговой травмы, с последующим резким снижением указанных показателей, также свидетельствует о неадекватности иммунного ответа, и может расцениваться, как прогно-стическо-диагностические признаки генерализации инфекции.

В наших наблюдениях в первые 10 дней после травмы в группе больных, у которых впоследствии развился сепсис, отмечены максимальные значения Т-а лимфоцитов (47,8 ±5,3) и СПХЛ (8,37± 2,02X 103 имп/сек). Однако последующее их снижение® условиях генерализации инфекции определило недостаточность иммунного ответа и развитие сепсиса.

В настоящее время вопрос о показаниях к проведению системной антибиотикотерапии у обожженных все еще дискутируется. Безусловно поддерживая принципиальную позицию о необходимости ограничения профилактического применения антибиотиков у больных, пострадавших от ожогов, мы не считаем возможным в настоящее время ограничиваться использованием системной антибиотикотерапии только при уже развившихся осложнениях или в период трансплантации ауто-кожи. Поэтому основанием для применения системной антибиотикотерапии у обожженных считаем также угрозу генерализации инфекции вследствие высокого уровня микробной обсемененности ожоговых ран и подавления факторов неспецифической и иммунной защиты. В связи с этим к группе

риска генерализации инфекции, требующей проведения системной антибиотикотерапии, отнесены обожженные, у которых площадь глубоких ожогбв превышала 10—15% поверхности тела. Для оценки роли и значения системной антибиотикотерапии в комплексном лечении обожженных при сепсисе и риске его развития 'руководствовались критериями адекватности применения и эффективности лечения антибиотиками на основе принципов рациональной антибиотикотерапии.

Основополагающее значение 'имеет назначение антибактериальных препаратов 'строго'по чувствительности к ним микрофлоры. Однако проведенные исследования показали, что как для грамотрицательной, так и для грамположительной микрофлоры характерна высокая резистентность практически ко всем широко применяемым антибиотикам, в связи с чем выбор препаратов для лечения обожженных затруднен. При этом резистентность грамположительной флоры увеличивается с увеличением площади ожоговых ран и особенно при сепсисе. В наибольшей степени сохранена чувствительность микрофлоры к таким препаратам, как амикацин, гентамицин, полимиксин, цефалоридин, а также к диоксидину, фурапину, тобрамиц'ину. Применение всех этих препаратов широкого спектра действия является в настоящее время методом выбора в антибактериальной терапии тяжелообожженных и при ожоговом сепсисе. Продолжительность антибиотикотерапии у больных с обширными глубокими ожогами составила от 15—20 до 118 дней. За это время пациенты получали от 2 до 13 антибиотиков. Лечение одним препаратом продолжалось в среднем 13 дней. При этом отмечено увеличение в 1,5— 2 раза сроков антибиотикотерапии и лечения в целом у больных, которым не производилась своевременная смена антибиотиков.

В большинстве случаев нами проводилось комбинированное направленное антибактериальное лечение, включающее системную монотерапию и местное лечение с т!спользованием мощных антисептиков. Однако в ряде случаев, как правило при крайне тяжелом состоянии пациентов, в том числе при ожоговом сепсисе, для обеспечения антибактериального воздействия на все составляющие микробной ассоциации, проводилась комбинированная системная антибиотикотерапия. Наиболее рациональными комбинациями антибиотиков в плане эффективности лечения были сочетания аминогликозидов с представителями группы пенициллинов или цефалоспоринов. В особенно тяжелых случаях использовали также внутривенное введение диоксидина в сочетании с аминогликози-дами, полусинтетическими пенициллинами или цефалоспори-нами.

Адекватное применение антибиотиков отмечено у 203 (78,9%) из 257 обследованных больных. При этом, отличие этого показателя у больных контрольной группы и при ожоговом сепсисе были сравнительно небольшими. В то же время, эффективность антибиотикотерапии в контрольной группе у 80 (81,0%) из 98 больных значительно превышает этот показатель у больных при сепсисе (28,3%). Причем, эффективность а'нтибиотикотерапии для профилактики сепсиса у обожженных, ©р'и условии адекватности назначения препаратов, была отмечена у 80 (92,0%) из 87 больных, а при ожоговом сепсисе — у 45 (38,6%) из 116 больных. Вместе с тем, последнее обстоятельство не следует 'понимать, как свидетельство нецелесообразности антибиогикотерапии при ожоговом сепсисе. Напротив, направленное интенсивное применение антибиотиков (в комплексном лечении сепсиса у обожженных 'позволило в оптимально короткие сроки подавить инфекцию и нормализовать все основные клинико-лабораторные показатели в среднем на 3—10 дней раньше, чем в группе риска или на 40 дней раньше по сравнению с больными, у которых лечение антибиотиками в силу различных обстоятельств было неэффективным.

Таким образом, применение системной антибиотикотера-пии у больных с глубокими ожогами более 10—15% поверхности тела патогенетически обосновано и направлено на профилактику и лечение генерализованных инфекционных осложнений, главным образом, сепсиса. Однако тюлирезистентность и высокая вирулентность микрофлоры ожоговых ран у тяже-лообожженных заставляют постоянно вести поиск новых эффективных антибактериальных препаратов для лечения пострадавших от ожогов.

В Институте хирургии им. А. В. Вишневского проведено клинико-'бактериологическое изучение эффективности препаратов группы фторхинолонов при лечении инфекций ожоговых ран.

«Пефлоксацин» (абактал) ¡производства фирмы ЛЕК (Югославия) был включен в комплексную терапию 11 больных с ожогами до 80% поверхности тела и площадью глубоких ожоговых ран от 10 до 50% поверхности тела. У 4-х пациентов был диагностирован сепсис, у других 7 больных выраженные клинические и лабораторные признаки интоксикации свидетельствовали о высоком риске его развития. У большинства больных выделенные микроорганизмы были представлены в ассоциации из грамположительных и грамотр'ица-тельных бактерий, отличавшихся полирезистентностью к основным антибактериальным препаратам.

Лечение пефлоксацнном начинали с внутривенного введения в дозе 400 мг два раза в день. При снижении интоксикации и улучшении лабораторных показателей переходили на пероральный прием препарата в той же дозировке. Продолжительность лечения составила от 7 до 27 дней. Уже спустя 3—5 дней после начала лечения количество гнойного отделяемого значительно уменьшалось, появлялись грануляции и признаки краевой и островковой эпителизации. Уровень бактериальной обсемеиенности снижался до Ю4—105, а к 13 суткам обсемененность грануляций не превышала 101 микробных тел в 1 г ткани. Ни у одного из обожженных не обнаружены после лечения ассоциации микроорганизмов. Наименее эффективным оказался пефлоксацин в отношении синегнойной палочки, что потребовало у 6 больных продолжения лечения другими антибактериальными препаратами до полной элиминации ожоговой инфекции.

При изучении состояния клеточного иммунитета у обожженных, получавших пефлоксацин, отмечалось увеличение как абсолютного, так и относительного количества лимфоцитов периферической крови, нормализация показателей клеточного иммунитета. Об уменьшении интоксикации и благоприятном прогнозе свидетельствовало снижение уровня СПХЛ полиморфно-ядерных лейкоцитов 'и ЦИК, а некоторое повышение уровня сывороточного лизоцима — об активизации монопук-леарной фагоцитирующей системы.

Антибактериальную терапию у 55 обожженных проводили с использованием препарата «Ципринол» фирмы КРКА (Югославия) ч! «Заноцин» (офлоксацин) фирмы «Ранбакси» (Индия).

Определение антибиотикочувствительности показало, что к ципринолу были чувствительны все штаммы как грамполо-жительной, так и грамотрицательной микрофлоры, включая синегнойную палочку. Обсеменениость ожоговых ран составляла до лечения от 1Х104 до 4X109 микробных тел на 1 г ткани.

Больные с обширными глубокими ожогами с выраженными общими и местными признаками интоксикации получали ципринол в дозе 400 мг в сутки внутривенно.

Бактериологическая эффективность ципринола, составившая в среднем 93% коррелировала с положительной клинической динамикой. После лечения у 53% больных отмечалась полная элиминация возбудителей инфекции из ран или резкое уменьшение их количества. В целом клинический эффект отмечен в 87% наблюдений, при этом хорошие результаты наблюдались у 60% больных. Только у 2 пациентов препарат оказался неэффективен.

«Заноцин» применяли перорально по 400 мг 2 раза в день курсом от 5 до 17 дней. Следует отметить высокую чувствительность к нему выделенных штаммов St. aureus, Acinetobac-ter, E. coli и довольно низкую чувствительность Ps. aeruginosa. Однако применение препарата привело к существенному (с 72,5 до 23,5%) снижению числа 2-х и 3-х компонентных ассоциаций микрофлоры в ожоговых ранах, а у 22 (55%) больных наблюдали ¡полную элиминацию возбудителей. Клиническая эффективность препарата соответствовала критериям бактериологического выздоровления.

Таким образом, своевременное и адекватное применение современных системных антибактериальных препаратов группы фторхинолонов ® комплексном лечении обожженных позволяет быстро достигать клинического и бактериологического эффекта, успешно осуществлять профилактику и интенсивную терапию ожогового сепсиса.

Оценка эффективности различных методов иммунотерапии проводилась у 212 больных на основании изучения показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты, а также клинических и других лабораторных данных. При этом принимались во -внимание такие критерии, как своевременное и правильное назначение препаратов, в частности, выбор препарата в соответствии с иммунным статусом, щелью >и задачами иммунотерапии (пассивная, активная). За время лечения у большинства обследованных больных в зависимости от периода ожоговой болезни, общего состояния обожженных, показателей иммунного статуса назначались последовательно или одновременно несколько иммунных препаратов.

В группе риска назначение иммунных препаратов было адекватным у 74 (93,7%) из 79 обследованных, а положительный эффект иммунотерапии отмечался у 70 (88,6%) больных. В группе больных, у которых несмотря на проведение комплексного интенсивного лечения, включавшего иммунотерапию, развития ожогового сепсиса ¡избежать не удалось, адекватным было назначение иммунных препаратов у 88 (66,2%) из 133 пациентов, а положительный эффект иммунотерапии наблюдался у 76 (57,1 %) больных. Причем 55 (72,4%) из этих больных с ожоговым сепсисом выздоровели.

Представленные данные убедительно свидетельствуют о том, что непременным условием эффективной иммунокоррек-ции у обожженных является правильный выбор и своевременное назначение иммунных препаратов. В наших исследованиях эффективные результаты лечения при адекватном применении различных методов и средств иммунотерапии

были отмечены у 70 (94,6%) из 74 пациентов в группе риска, и у 76 (86,4%) из 88 пациентов с ожоговым сепсисом.

Наилучшие результаты лечения были достигнуты при использовании тималина, гипериммунной антисинегнойной плазмы 'и, особенно, современных сывороточных препаратов «Пен-таглобин» и «Оандоглобулин».

«Сандоглобулин» был использован в лечении 5 больных с глубокими ожогами менее 25% поверхности тела и 18 больных, у которых площадь глубоких ожогов превышала 25% поверхности тела. Показанием к проведению иммунотерапии сандоглобулином были тяжелое состояние больных, обусловленное ожоговой интоксикацией и дисбаланс в иммунной системе: гиперактивация нейтрофильных фагоцитов и супрессия факторов иммунного ответа.

У больных с глубокими ожогами менее 25% поверхности тела лечение сандоглобулином способствовало возрастанию уровня активных Т-лимфоцитов и снижению интенсивности респираторного 'взрыва нейтрофилов. Применение сандогло-булина у больных с обширными глубокими ожогами более 25% поверхности тела позволило в большинстве случаев стабилизировать или улучшить состояние больных, снизить интоксикацию. При динамическом иммунологическом исследовании крови у этих больных отмечалось уменьшение до нормальных величин СПХЛ, увеличивалась общая популяция лимфоцитов и содержание активных Т-лимфоцитов, нормализовалось содержание иммуноглобулинов. При использовании сандоглобулина нормализация иммунологических параметров происходила в 4 раза быстрее.

Для оценки иммунокорригирующего эффекта пентаглоби-на было проведено клинико-иммунологическое обследование 22 больных с обширными глубокими ожогами более 25% поверхности тела. Высокая лихорадка, нарушение сознания, клинико-лабораторные проявления недостаточности внутренних органов, высокая микробная обсемененность ожоговых ран определяли крайне тяжелое состояние больных и возможность гнерализации инфекции. При этом .подавление факторов иммунного ответа отмечалось у 70—100% обожженных по разным показателям. В этих условиях 9 больным на фоне комплексного лечения был проведен курс иммунокоррек-ции пентаглобином.

Результаты исследований ¡выявили тенденцию к сокращению сроков оптимизации иммунологических параметров при использовании пентаглобина. Уже на 1—3 сутки после завершения курса лечения отмечалось уменьшение явлений интоксикации. Отмечалась нормализация уровней Т- и В- лимфоцитов, активность нейтрофилов повышалась, что свидетель-

ствовало об устранении супрессии факторов защиты. Пепта-глобин способствовал также повышению уровня

Процесс нормализации клинико-иммунологических параметров у больных, получавших лечение пенталобином, приходился в среднем на 40 сутки после ожоговой травмы. Сепсиса в этой группе удалось избежать. В контрольной группе процесс выздоровления был замедлен; в 2(20%) случаях отмечено развитие сепсиса, а нормализация ^важнейших клинико-иммунологических параметров происходила в среднем только к 60 суткам.

Представленные данные свидетельствуют об эффективности применения сандоглобулина и пентаглобина у больных с обширными глубокими ожогами, особенно когда на фоне тяжелой интоксикации имеется высокая вероятность развития сепсиса и необходима адекватная дезинтоксикационная терапия и коррекция нарушений иммунного статуса обожженных. Эти препараты обладают высокой направленной активностью в отношении системы неспецифических факторов защиты, клеточного и гуморального иммунитета, а также высокими дезинтоксикационными свойствами, что позволяет настоятельно рекомендовать их применение у тяжелообож-женных для профилактики и лечения сепсиса.

Важнейшее значение в комплексе мероприятий по профилактике и интенсивной терапии ожогового сепсиса у тяжелообожженных имеет местное лечение ожоговых ран, основного очага генерализованной инфекции. Обширная раневая .поверхность, 'особенно с некротическими тканями, служит идеальной средой для бактерий.

Однако восстановление целостности кожного покрова при обширных глубоких ожогах даже 'при благоприятном течении ожоговой болезни занимает не менее 1—2 месяцев с момента получения травмы. В связи с этим важное место в лечении обожженных 'принадлежит также применению абактериаль-ных методов и местных антибактериальных средств защиты ожоговой раны от инфекции. Вместе с тем, анализ клинических наблюдений и результатов лабораторных исследований показал, что основополагающее значение для эффективной профилактики >и лечения сепсиса у обожженных имеют сроки проведения некрэктомии, первой и заключительной аутодермопластики, а фактор времени является основным критерием для оценки хирургической тактики 'В зависимости от площади и глубины ожогов.

Хирургическая тактика лечения обожженных, с учетом метода их лечения, была изучена у 249 (85,5%) из 291 больных основной группы обследования. При этом больных с

ожоговым сепсисом было 145 (58,3%), а в контрольной группе риска — 104 (41,7%).

Основными методами местного лечения тяжелообожженных были традиционный «повязочный» или закрытый метод, и абактериальный или открытый метод лечения. При традиционном методе лечения сепсис отмечен у 103 (69,1%) из 149 больных, а при абактернальном — только у 42 (42%) из 100 обследованных. Причем при ожоговом сепсисе повязоч-ный метод 'применялся в 71,7% наблюдений, т. е. в 2,5 раза чаще, чем абактериальный метод лечения.

Традиционный закрытый метод лечения обожженных прежде всего предусматривает применение асептических повязок. Ранее в нашей стране для этого широко использовали повязки с мазями на жировой основе, отдавая предпочтение мази Вишневского, 0,5% фурацилиновой и 5% борной мази. При этом ожоговый струп долгое ¡время оставался влажным, создавая' 'благоприятные условия для размножения микроорганизмов и генерализации инфекции. Самопроизвольное отторжение струпа происходило медленно. На этом фоне длительное время сохранялась высокая степень интоксикации организма, а выполнение поэтапных аутопластических операций было значительно отсрочено, что повышало риск возникновения сепсиса.

В наших наблюдениях у 17 (89,4%) из 19 обожженных, госпитализированных в Институт по поводу ожогового сепсиса через 1—3 месяца яосле лечения щадящим методом в других лечебных учреждениях, выполнить первую этапную трансплантацию аутокожи удалось только через 40 и более дней после травмы, а заключительную аутодермопластику у выздоровевших больных — через 60—80 дней. Несмотря на предпринятые усилия, 14 (73,7%) больных спасти уже не удалось. Причем высокая летальность (60%) 'была отмечена также среди больных, у которых площадь глубоких ожогов не превышала 25% поверхности тела.

В настоящее время закрытый «повязочный» метод лечения тяжелообожженных в обязательном порядке предусматривает применение в возможно более ранние сроки этапных некрэктомий с последующими аутодермопластиками гранулирующих ран. Выполнение этих условий невозможно без использования современных антибактериальных и неполитических средств для местного лечения ожоговых ран.

Сразу же после перевода тяжелообожженных в ожоговый центр и стабилизации основных параметров жизнедеятельности организма, мы начинали или продолжали начатое в другом лечебном учреждении активное местное лечение ожогов. Первым мероприятием хирургической тактика! в боль-

шинстве случаев было формирование сухого ожогового струпа. С этой целью последние годы широкое распространение получило применение 1% раствора йодопирона, йодовидона или их аналога препарата «ЬгаипоЬ (ФРГ). Помимо антисептического действия они хорошо подсушивали ожоговые раны уже на 8—9 сутки после начала их применения.

Чем раньше удавалось перевести влажный струп в сухой, тем раньше можно было приступить в химической некрэкто-мии. Для получения некролитического эффекта использовали 40% мазь салициловой кислоты по методике, разработанной в Институте (М. И. Кузин и соавт., 1982). Однако в ряде случаев 'отделение струпа было значительно затруднено. Причиной этого, при условии соблюдения методики химической некрэктомии, следует считать 'неравномерное высушивание ожогового струпа при обширных «и особенно при глубоких ожогах IV степени. Кроме того, при обширных глубоких ожогах, тяжелая 'интоксикация также замедляет мумификацию струпа, «поддерживая его «влажное» состояние длительное время.

Указанные обстоятельства явились причиной запаздывания удаления ожогового сгру.па и подготовки ран к последующей аутодермопластике у больных с развившимся сепсисом. Кроме того, многие септические больные были госпитализированы в специализированные учреждения на поздних сроках, что в немалой степени затрудняло проведение активного хирургического лечения.

Так, до 20 суток после травмы 'первую химическую не-крэктомию удалось осуществить у 50 (59,5%) из 84 больных с развившимся в последствии сепсисом. В то же время в контрольной группе эта операция произведена у 35 (76,0%) из 46 пациентов. У 39 (84,7,%) больных труппы риска полностью 'освободить раны от ожогового струла удалось к 30 дню тосле травмы. При ожоговом сепсисе в 56% наблюдений заключительная некрэктомия была 'произведена только через 31—40 и более дней с момента получения ожогов.

После удаления некротических тканей и серозно-гнойного экссудата проводили подготовку ран к аутодермопластике. Для этого ожоговую поверхность обрабатывали перекисью водорода или раствором йодопирона, подавляющего рост всех видов микроорганизмов. Широко использовали мази на водорастворимой основе: левосин, левомеколь, 5% диоксиди-новая, диоксиколь, йодопироновую, клиническое действие которых обусловлено дегидратирующим, обезболивающим, антибактериальным, противовоспалительным и стимулирующим свойствами.

При эффективном местном лечении ожоговая рана очищалась от гнойного отделяемого, подсушивалась, уменьшались отек и перифокальные (изменения, происходило созревание грануляций, 'появлялась или усиливалась краевая эпителиза-ция, а также эпителизация поверхностных ожогов. Одновременно отмечалась стабилизация общего состояния больных. Все это позволяло уже через 5—7 дней после химической некрэктомии планировать аугодермопласгику гранулирующих ран. Однако в целом ряде случаев при обширных глубоких ожогах необходимость более длительной подготовки ран к аутодермопластике была объективной реальностью вследствие слабой чувствительности или резистентности микрофлоры к применяемым антибактериальным препаратам. В наших наблюдениях главными объективными критериями для успешной пластической операции были уровень микробной обсемененности раны, не превышающий 1Х105 микробных тел на 1 г. ткани, и активная краевая эпителизация.

У больных контрольной группы пластическое закрытие ожоговых ран начиналось раньше. Первая аутодермопласти-ка в этой группе была выполнена в течение месяца после получения травмы у 37 (80,4%) из 46 больных. При этом в первые 20 дней ожоговой болезни эту операцию удалось произвести 15 (32,6%) больным. При ожоговом сепсисе первая аутодермопластика в эти же :сроки была выполнена соответственно у 47 (55,9%) и 18 (21,4%) из 84 больных. Кроме того, у 28 (33,3%) больных при ожоговом сепсисе, эта операция выполнялась только через 31—40 и более дней с момента травмы.

Дальнейшее местное лечение предусматривало выполнение этапных некрэктомий, как с помощью некролитиков, так и 'по мере самопроизвольного отделения струпа и подготовку ран к последующим пластическим операциям. При этом, помимо мазей «а ПЭГ-основе, использовали временные биологические покрытия: ксенокожу, альгимаф и альгитан.

Во всех наших наблюдениях ксенотрансплантаты плотно прилегали к грануляциям, повторяя их рельеф, хорошо «дренировали» рану, легко снимались во время перевязки, не вызывая при этом кровотечения. Наблюдалось также уменьшение ¡воспалительных явлений в ране, снижалась плазма-потеря, активизировалась "Краевая и островко'вая эпителизация. При бактериологическом исследовании до и после ксенотрансплантации в большинстве случаев отмечалось снижение количества микрофлоры в 1 г ткани в среднем на 1—2 порядка.

«Альгимаф» представляет собой пористое полимерное альгинатное покрытие, имеющее в своем составе мафенида

ацетат — один из самых эффективных антмикробных средств в отношении как грамттоложительной, так и грамотрицатель-ной микрофлоры, свободно проникающей в паранекротиче-скую зону ожоговой раны. «Альгимаф» был применен при лечении 28 больных с глубокими ожогами Шб степени от 10 до 35% поверхности тела. Причем у 16 больных препарат применен в период формирования ожогового струпа, а у 12—• после химической некрэктомии как временное антибактериальное 'покрытие с целью подготовки раны к аутодермопла-стике.

Подготовка ран к аутодермопласгике занимала 4—5 суток. При этом к дню проведения операции степень бактериальной обремененности снижалась в среднем до 102 микробных тел в 1 г ткани.

Применение повязок с мазями на .водорастворимой основе, перфорированной ксенокожи, временных биологических покрытий позволило улучшить качество подготовки ран к трансплантации аутокожи. Уменьшились 'интервалы между этапными аутодермопластиками в среднем до 10—12 дней. В результате сократились сроки полного 'восстановления целостности кожных покровов.

В контрольной группе у 25 (54,4%) из 46 больных удалось полностью восстановить кожный покров в течение 1 — 1,5 месяцев после обширной ожоговой травмы. Более 60 дней для этого, было затрачено у 10 (21,7%) больных. В то же время при ожоговом сепсисе заключительная этапная ауто-дермояластика была произведена в течение 1,5 месяцев после ожогов у 9 (12,0%) из 75 больных. Через 2 и более месяцев эта операция произведена 23 (30,6%) пациентам. Кроме того, еще 23 (30,6;%) больных до этапной трансплантации аутокожи не дожили.

Таким образом, результаты применения традиционного по-вязочного метода в целях профилактики и лечения сепсиса у обожженных прежде всего зависят от активности хирургической тактики: сроков удаления некротических тканей и полного восстановления целостности кожных покровов. Однако опасность длительного и клинического инфицирования ожоговых ран, в том числе за счет госпитальных штаммов, развитие вследствие этого тяжелых инфекционных осложнений сохраняется. В условиях современного открытого метода лечения >в управляемой абактериальной среде наблюдается быстрое 'высушивание струпа на ожоговой ране, снижение его бактериальной обсемеиенности, уменьшение интенсивности бактериальной инвазии, улучшение процесса формирования грануляций 'после некрэктомии, и тем самым создаются благоприятные условия для аутодермопластики.

Как показал опыт ожогового центра Института хирургии имени А. В. Вишневского, для 'больных с глубокими обширными и особенно циркулярными ожогами, весьма целесообразным является применение кровати «Клинитрон»,'позволяющий создавать абактериальную среду вокруг всего тела больного. Кроме уменьшения опасности вторичного инфицирования ожоговых ран, постоянный ламинарный поток стерильного воздуха в силу конструктивных особенностей кровати уменьшает ее соприкосновение с телом больного. Это практически полностью исключило возможность травматиза-ции грануляций, а также образования вторичных некрозов и пролежней.

Для достижения быстрой мумификации влажного струпа ожоговую поверхность обрабатывали также 1% раствором йодопирона, что позволило совместить и усилить антисептическое и подсушивающее действие, как йодопирона, так и «Клинитрона». Заметный эффект отмечался уже через 48 часов, а к 5—6 суткам после начала такого местного лечения струп становился сухим практически полностью.

Быстрое и эффективное высушивание струпа позволило оперативно приступить к некрэктомии. В контрольной группе первая этапная химическая некрэктомия была 'выполнена до 20-х суток после травмы у 47 (81,0%) из 58 больных. При сепсисе, из-за более позднего поступления больных в ожоговый центр, в эти сроки операция произведена у 28 (66,7%) из 42 пациентов.

Следует отметить, что .при лечении 'больных с обширными ожогами на кровати «Клинитрон» удается не только быстро высушивать струп, но и сохранять его в таком «консервированном» состоянии довольно длительное 'время (до 20—30 суток) .

Особенное значение «консервация» струпа имеет для обожженных с дефицитом используемой для аутопластики неповрежденной кожи. Поэтому при отсутствии клинических признаков нагноения и отторжения ожогового струпа мы стремились осуществить этапную некрэктомию с последующей аутодермопласгикой по мере возможности выполнения последней, т. е. при наличии аутокожи, которую можно было использовать для трансплантации. Таким образом, в ряде случаев при обширных глубоких ожогах более 40% поверхности тела выполнение этапных химических некрэктомий и аутопластик было намерено отсрочено. Тем не менее у 50 (86,1%) из 58 больных с обширными ожогами, составившими контрольную группу, удаление всех некротических тканей было 'завершено в течение месяца со дня травмы. В то же время при ожоговом 'сепсисе у 16 (38,1%) из 42 больных

некрзктомия еще не была завершена, и заключительный этап ее выполнения состоялся только через 31—40 дней и более с момента травмы.

Позднее поступление больных в ожоговый центр и (или) их тяжелое состояние, обусловленное инфекционными осложнениями ожоговой болезни, высокая микробная обсемененность ожоговых ран требовали, помимо проведения комплексной общей интенсивной терапии, тщательного местного лечения •с использованием современных мазей на ПЭГ-основе искусственных биологических .покрытий, ксенокожи >и т. д. В результате удалось при лечении больных на кровати «Клинитрон» подготовить 'раны и выполнить первую аутодермопластику уже к 20—30 дню после травмы у 52 (89,8%) из 58 пациентов группы риска н 30 (71,3%) из 42 больных с ожоговым сепсисом.

Тем не менее, вышеуказанные причины определили в конечном итоге невозможность своевременного 'полного пластического восстановления целостности кожного покрова, особенно у больных с ожоговым сепсисом. В свою очередь несоблюдение оптимальных сроков хирургического лечения могло стать причиной генерализации инфекции. Так, у 33 (78,6%) из 42 больных с ожоговым сепсисом, несмотря на лечение в условиях кровати «Клинитрон», полностью закрыть ожоговые раны удалось через 45—60 и более дней после травмы. При этом у 15 (35,7,%) из них — только через 2 месяца и более. Безусловно, что речь идет о наиболее тяжелых больных, у которых к сожалению было потеряно немало драгоценного времени еще до этапа специализированной медицинской помощи.

В то же время, у больных с обширными глубокими ожогами, составившими в силу тяжести травмы группу риска, завершающая аутодермопластика 32 (55,2%) из 58 пациентов была произведена уже через 30—45 дней >и только у 10 (17,2%) больных, спустя 2 месяца после травмы.

Таким образом, абактериальный метод лечения больных с использованием кровати «Клинитрон» также позволяет проводить активное хирургическое лечение, направленное на быстрое высушивание ожогового струпа, его удаление и своевременное пластическое закрытие всех ожоговых ран.

С целью выбора оптимального метода профилактики и лечения ожогового сепсиса проведено сравнительное изучение результатов ¡применения у тяжелообожженных традиционного повязочн ого и абактериального методов.

Как было «оказано в настоящей работе успех лечения больных с обширными глубокими ожогами прежде всего

определяется активностью хирургической тактики и зависит от своевременного и полноценного лечения ожоговых ран.

Первый этап хирургического лечения тяжелообожженных связан с формированием ожогового струпа и его удалением. Второй заключается ® адекватной подготовке гранулирующих ран к аутодермопластике и непосредственно операции по трансплантации аутокожи. Критериями хирургической активности при этом могут служить сроки выполнения первой и заключительной этапных аутодермопластик.

Проведенные исследования 'показали, что профилактика ожогового сепсиса должна предусматривать удаление всех некротизированных тканей до 20-го, а максимально до 30-го дня после ожога, ® зависимости от тяжести травмы, времени поступления больного в специализированное учреждение и его общего состояния. Соблюдение этого положения создает условия для выполнения <в эти же сроки первой, а в течение 1,0—1,5 месяцев после травмы — заключительной аутодермо-лластики.

Напротив, недостаточная хирургическая активность и задержка в удалении некротических тканей создает благоприятные условия для генерализации инфекции, особенно при по-вязочном методе лечения, т. к. 'последний не позволяет поддерживать струп в состоянии мумификации, и нагноения ожоговых ран избежать крайне трудно.

Применение абактериального метода лечения на кровати «Клинитрон» позволило у больных с обширными глубокими ожогами 'более 25% поверхности тела быстрее, чем при традиционном повязочном лечении сформировать и полностью удалить ожоговый струп, произвести аутодермопластику ран 'в ранние сроки. Так, в первые 2 месяца после травмы ожоговые раны удалось закрыть кожными аутолоскутами в 90% наблюдений у больных с глубокими ожогами 26—40% поверхности тела, и 'в 46,7% наблюдений — у больных с глубокими ожогами более 40% поверхности тела. При традиционном лечении полное аутопластическое закрытие ожоговых ран в аналогичных 'по тяжести травмы труппах было произведено только в 71,4% и 25% случаев соответственно (табл. 1, 2).

Своевременное удаление ожогового струпа и восстановление целостности кожных покровов также определяют в конечном итоге успех лечения ожогового сепсиса и его исход.

Абактериальные условия лечения обожженных с сепсисом ira кровати «Клинитрон» ¡позволили осуществить этапные хирургические вмешательства в 'более оптимальные сроки по сравнению с традиционными повязочными методами, независимо от тяжести ожоговой травмы. Так, произвести не-

Сроки заключительной аутодермопластики у больных группы риска при традиционном повязочном лечении

Площадь глубоких ожогов (в °/о пов. тела) Частота наблюдений (в %)

до 60 дней после травмы более 60 дней после травмы

10 — 25% 89,3 10,7

26—40% 71,4 28,6

более 40% 25,0 75,0

Таблица 2

Сроки заключительной аутодермопластики у больных группы риска при абактериальном лечении на кровати «Клинигрон»

Площадь глубоких ожогов (в % пов. тела) Частота наблюдений (в %)

до 60 дней после травмы более 60 дней после травмы

10-25% 86,9 13,1

26 -40% 90,0 10,0

более 40% 46,7 53,3

крэктомии и выполнить первую трансплантацию аутокожн при ожоговом сепсисе в течение 30 дней после травмы удалось в 71,3% наблюдений при абактериальном и 'в 55,9% наблюдений— при традиционном лечении. Полностью восстановить целостность кож-ных покровов и добиться благоприятного исхода ожогового сепсиса в течение 2-х месяцев со дня травмы стало возможным ¡в 57,1% случаев яри лечении больных на кровати «Клинитрон», и только в 38,8% наблюдений при повязочном лечении (табл. 3, 4).

Таблица 3

Сроки первой аутодермопластики («АП») при ожоговом сепсисе

Дни после травмы Частота «АП» при традиционном повязочном лечении (В %) Частота «АП» при абактериальном лечении на «Клинитроне» (в %)

до 30 дней 55,9 71,3

более 30 дней 54,1 28,7

Сроки заключительной аутодермопластики («АП») при ожоговом сепсисе

Дни после травмы

Частота «АП» при традиционном повязочном лечении

Частота «АП» при абактериальном лечении на «Клинитроне» (в %)

(в %)

до 60 дней более 60 дней

38,8 61,2

57,1 42,9

О преимуществе абактериального метода лечения больных с ожоговым сепсисом на кровати «Клинитрон» объективно свидетельствует показатель летальности, составивший в этой группе обследованных 35,7%. При традиционном повязочном методе лечения больных с ожоговым сепсисом летальность в наших наблюдениях составила 63,1 %.

Таким образом, применение традиционного повязочного н абактериального с использованием кровати «Клинитрон» методов лечения обожженных позволяет в большинстве случаев успешно проводить профилактику и лечение ожогового сепсиса. Однако результаты применения этих методов зависят от активности хирургической тактики: сроков удаления некротических тканей и полного 'восстановления целостности кожных покровов. При этом абактериальный метод лечения на кровати «Клинитрон» больных с обширными глубокими ожогами более 25% ¡поверхности тела позволяет быстрее, чем при традиционном повязочном лечении сформировать струп, произвести его полное удаление, а также создает оптимальные и необходимые условия для подготовки ран к ауто-дермопластике и приживления пересаженных трансплантатов аутокожи.

В связи с этим, абактериальный метод лечения обожженных на кровати «Клинитров» на основе применения активной хирургической тактики с полным основанием слудует считать оптимальным методом профилактики и лечения сепсиса при ожоговой болезни.

Применение современных методов диагностики и прогнозирования сепсиса при ожоговой 'болезни, а также местного лечения на основе активной хирургической тактики, использования абактериальных условий кровати «Клинитрон», направленной системной антибиотикотерапин и иммунотерапии, других мер патогенетического и симптоматического воздействия на организм пострадавшего от обширных ожогов (дезинтоксикация, энтеральное и парентеральное 'питание и др.)

2 О

10

Рис. 3. Частота сепсиса у гяжелообожженных

70"

55--

Рис. 4. Летальность при ожоговом сепсисе у -гяжелообожженных

позволили значительно улучшить результаты интенсивного лечения тяжелообожженных за последнее десятилетие.

Так, если в 1981 году в ожоговом центре Института частота ожогового сепсиса у больных с глубокими ожогами более 10—15% поверхности тела составила28,9%, а® 1986г.— 17,7%, то в 1990 т.—12,8% (рис. 3). Эффективность лечения так же, как и профилактики этого грозного осложнения ожоговой болезни, значительно возросла. Об этом можно судить по уменьшению летальности при сепсисе. Последняя снизилась от 62,5—78,9,% (средние показатели в 1981—86 гг.) до 46 и 36;%% соответственно в 1989 и 1990 годах (рис. 4).

Представленные результаты интенсивного лечения тяжелообожженных убедительно свидетельствуют о патогенетической обоснованности и эффективности предлагаемых методов диагностики, профилактики и лечения ожогового сепсиса, а также их значении для улучшения системы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим от обширных ожогов.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность профилактики и лечения ожогового сепсиса определяется возможностью выявления его ранних прогностическо-диагностических признаков и своевременным применением комплексной интенсивной этиопатогенетической терапии.

2. Септическая лихорадка, отмеченная независимо от тяжести травмы у 90,8% больных с ожоговым сепсисом, продолжительность и сроки ее регистрации относительно периодов ожоговой болезни, последующие изменения характера температуры тела имеют важное клиническое значение для его своевременной диагностики и прогнозирования.

3. Наиболее достоверными диагностическими критериями ожогового сепсиса из показателей общеклинического лабораторного анализа являются снижение уровня гемоглобина менее 90 ед., лимфоцитопения менее 10 в 1 мл3 и увеличение СОЭ до 60 мм/час и более, причем диагностическое значение этих критериев возрастает, если они обнаруживаются уже в первые 10 дней ожоговой болезни.

4. Уровень микробной обсемененности ожоговых ран позволяет оценить активность инфекционного генерализованного процесса. При этом содержание 'бактерий в 1 г ткани на уровне 105 и выше на 41—60 сутки после травмы может служить диагностическим признаком ожогового сепсиса, а критический уровень бактериальной обсемененности,регистрируемый в первые 20 суток, можно (рассматривать как прогностический в плане возможной генерализации инфекции.

5. Одним из объективных диагностических признаков ожогового сепсиса является бактериемия, выявленная у 83,5% больных. Кроме того, свидетельством вирулентности генерализованной инфекции и прогностическим признаком неблагоприятного ее исхода является наличие ассоциации микроорганизмов в ране и гемокультуре.

6. Снижение уровня, продукции супероксида палочкоядер-ньгаи лейкоцитами (ПЯЛ) крови ниже границы -нормы (менее 2,7 нм/106 кл) является ранним -объективным диагностическим критерием -ожогового сепсиса и как правило совпадает с его клиническими проявлениями, причем прогрессирующее снижение абсолютного уровня продукции супероксида ПЯЛ, 'выявляемое при динамическом наблюдении является -неблагоприятным 'прогностическим признаком сепсиса и требует целенаправленной профилактики этого осложнения.

7. Изменения факторов неспецифической, -гуморальной защиты организма и 'клеточного 'иммунитета у тяжелообожжен-ных 'В большинстве случаев соответствуют тяжести ожоговой травмы и степени интоксикации, а в условиях динамического наблюдения объективно свидетельствуют о развитии -сепсиса.

При этом прогностическими >и ранними диагностическими признаками являются:

— повышение содержания «ДИК» и параллельное понижение уровня «ЦП», понижение уровня в, повышение уровня Е, повышение уровня ^ А к 41—60 дню после травмы;

— снижение уровня М и уровня лизоцина в первые 20 дней после травмы;

— снижение содержания популяции Т-лимфоцитов на 21— 40 день, а также гиперстимуляция активных Т-лимфоцитов и СПХЛ нейрофилов в первые 10 дней после травмы с последующим их резким снижением.

8. Применение антибактериальных препаратов у пострадавших с обширными глубокими ожогами на основе принципов рациональной антибиотикотера'пии позволило ¡в 92% наблюдений добиться эффективного результата, что способствовало успешной профилактике ожогового сепсиса. Использование при этом препаратов группы фт-орхинолонов -позволяет быстро достигать клинического и бактериологического эффекта.

9. Адекватная системная антибиотикотералия в комплексном лечении обожженных 'при сепсисе позволяет в оптимально короткие сроки лодавить инфекцию ¡и нормализовать все основные клинико-лабораторные показатели на 40 дней раньше по сравнению с больными, у которых лечение антибиотиками 'было неэффективно.

10. Правильный 'выбор и своевременное назначение иммунных 'препаратов в комплексном лечении тяжелообожженных позволяет достигать эффективных результатов иммунотерапии в 94,6% и 86,4% наблюдений соответственно для профилактики и лечения сепсиса.

11. Современные иммунные сывороточные препараты «Пентаглобин» и «Сандоглобулин», обладая направленной активностью в отношении системы неспецифических факторов защиты, клеточного и гуморального 'иммунитета, могут с успехом применяться для профилактики и лечения ожогового сепсиса.

12. Применение традиционного повязочного и абактери-ального, с использованием кровати «Клинитрон», методов лечения тяжелообожженных позволяет в большинстве случаев успешно проводить профилактику и лечение ожогового сепсиса. Однако результаты лрименения этих методов зависят от активности хирургической тактики: срошв удаления некротических тканей и полного восстановления целостности кожных покровов.

13. Сравнительное изучение результатов оперативного лечения тяжелообожженных при сепсисе и риске его развития показало, что абактериальный метод с использованием кровати «Клинитрон» является методом выбора при местном лечении пострадавших с обширными глубокими ожогами, особенно более 25% поверхности тела, т. к. позволяет быстрее, чем при традиционном повязочном лечении сформировать струп, произвести его полное удаление и создает необходимые условия для .подготовки ран к аутодермолластике и приживления 'пересаженных трансплантатов аутокожи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Важное практическое значение для профилактики сепсиса у тяжелообожженных имеет своевременное начало специализированного лечения: направление пострадавших с обширными ожогами в ожоговые отделения (центры) необходимо производить сразу же после выведения из ожогового шока и стабилизации общего состояния больных, но не позднее 5—6 дня после травмы.

2. Отсутствие патогномоничных симптомов сепсиса у тяжелообожженных значительно затрудняет его диагностику. Поэтому диагностика и прогнозирование ожогового сепсиса должны производиться на основе комплексного обследования, включающего оценку и анализ в динамике клинико-бак-териологических, клинико-иммунологических показателей, а также изменений температурной реакции и картины крови.

3. Основой профилактики и лечения ожогового сепсиса должна стать активная хирургическая тактика, направленная на своевременное восстановление целостности кожных покровов, а также адекватная антибактериальная и иммунотерапия, в сочетании с лечением тяжелообожженных в абак-териальных условиях на кровати «Клинитрон».

4. Для успешной профилактики и лечения сепсиса у тяжелообожженных необходимо удалить все некротизирован-ные ткани до 20—30 дня после ожога в зависимости от тяжести травмы, общего состояния больного и времени его поступления 'в специализированное учреждение. Соблюдения этого положения создает условия для выполнения в эти же сроки первой, а в течение 1,0—1,5 месяцев заключительной аутодермопластики.

5. Местное лечение тяжелообожженных с использованием мазей на ПЭГ-основе (левосин, левомеколь, диоксиколь, 5% диоксидиновая), перфорированной ксенокожи, других временных раневых покрытий (например, «Альгимаф», «Альгитан») позволяет уменьшить сроки подготовки ран к трансплантации аутокожи. При этом удается воспрепятствовать значительным водно-электролитным и энергетическим потерям через рану, уменьшить бактериальную загрязненность, активизировать рост 'грануляций и краевую эпителизацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Продукция супероксида полиморфно-ядерными лейкоцитами при ожоговой болезни//Вопросы медицинской химии, 1988 г.—№ 5 —С. 107—110 (соавт. А. А. Карелин, А. Г. Глоба, В. С. Демидова, В. О. Цветков).

2. Анаэробные неспорообразующие микроорганизмы ожоговых ран//Всесоюзный симпозиум «Анаэробная некло-стридиальная инфекция в гнойной хирургии» (тезисы докладов),— Тернополь,— 25—26 мая 1989 г.— С. 52—54 (соавт. В. К. Сологуб, О. К. Борисова, В. А. Косая).

3. Применение препарата «Альгимаф» при лечении обожженных//Советская медицина, 1989 г.—№ 11 — С. 27—30 (соавт. М. И. Кузин, В. К. Сологуб, Л. Е. Коган, Т. М. Га-санов, В. Г. Тепляков, В. С. Якубович, С. И. Сенькевич, А. Л. 'Комиссарова).

4. Лечение сепсиса у тяжелообожженных//Всесоюзная конференция «Хирургический сепсис»,— Тула,— 1989 г.— С. 171 —173 (соавт. В. К. Сологуб, М. Г. Лагвилава, Р. П. Терехова, И. А. Гришина).

5. Особенности состояния неспецифической защиты организма при ожоговом сепсисе//Всесоюзная конференция «Хирургический сепсис»,— Тула,— 1989 г.— С. 159—161 (со авт. Л. В. Елагина).

6. Экспериментальное изучение нового полимерного покрытия пр'и лечении ожоговой раны//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины,— 1989 г.— № 4 — С. 389— 391 (соавт. В. К. Сологуб, Л. Е. Коган, Р. И. Каем,

В. С. Якубович, С. И. Сенькевич, Л. П. Раскина).

7. Современные методы этапного лечения обожженных// Актуальные 'вопросы патогенеза, диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений, 1990 г.— С. 106—109 (соавт. В. К. Сологуб, Л. Е. Коган, Т. М. Га-санов, В. Г. Борисов).

8. Ранняя клинико-лаборатор'ная диагностика сепсиса у обожженных//Всесоюзная конференция по сепсису,— Тбилиси,— май 1990 г.— С. 27—29 (соавт. В. К. Сологуб, Л. В. Елагина, И. А. Гришина, М. Г. Лагвилава).

9. Значение определения показателя продукции супероксида полиморфно-ядерными лейкоцитами у обожженных//Всесоюзная конференция :по сепсису,— Тбилиси, май 1990 г.— С. 29—30 (соавт. В. Г. Победи-на, М. Г. Крутиков, А. Г. Глоба).

10. Применение препарата «Пентаглобин» для профилактики и лечения сепсиса у обожженных//Всесоюзная конференция по сепсису,— Тбилиси,— май 1990 г.— С. 83—84 (соавт. Т. Н. Лукоянова, О. Б. Филюкова, М. Г. Крутиков).

11. Лечение пострадавших во время катастрофы в г. Уфе в специализированном ожоговом центре//Международная конференция «Медицина катастроф»,— М.,— 1990 г.— С. (соавт. О. К. Борисова, Т. М. Гасанов, Ю. Д. Кашин, А. В. Тарасов, Т. Н. Лукоянова).

12. Принципы организации и оказания медицинской помощи обожженным при катастрофах//Первая международная конференция по ожогам и пожарам,— Италия, Палермо,— 1990 г.—С. 76 (соавт. В. Д. Федоров).

13. Оценка иммунного статуса для ранней диагностики и прогнозирования сепсиса у обожженных//IV Европейский конгресс по ожогам,— Барселона, Испания,— 1991г.—С. 28 (соа®т. В.П.Яковлев).

14. Продукция супероксида лейкоцитами у тяжелообожжен-ных // IV Республиканская научно-практическая конференция по проблеме термических повреждений,— Горький,— 1990 т.— С. 3—5 (соавт. В. Г. Победила, А. Г. Глоба, М. Г. Лагвилава).

15. Применение пефлоксацина (абактала) у обожженных// Абактал (пефлоксацин) —новые возможности в антибактериальной тер алии. Материалы советско-югославского симпозиума,—М.,—1991 г.— С. 52—59 (соавт. В.П.Яковлев, М. Г. Крутиков, Е. П. Хлебников, Л. С. Пучкова, Г. Н. Изотова, Л. В. Елагина, Т. Н. Лукоянова).

16. Современные методы лечения обожженных //«Врач»,— 1991 г. № 6,—С. 27—31.

17. Принципы патогенетической терапии ожоговой болезни и профилактики ее осложнений//Материалы международной конференции «Интенсивная терапия тяжелообожжен-ных»,— М„— 1992 г.—С. 226—228 (соавт. Т. Л. Заец).

18. Ожоги—проблема медицины катастроф//Материалы II конференции «Медицина катастроф» стран Азиатско-тихоокеанского региона,— Япония, Токио,— 1992 г.— С. 86—87.

19. Основные принципы интенсивного лечения тяжелообож-женных // Материалы II международной конференции по ожогам и катастрофам, связанных с тюжарами,— Италия, Палермо,— 1992 г.— С. 56 (соавт. В. Д. Федоров).

20. Значение исследования иммунного статуса у обожженных//Материалы II международной конференции по ожогам и катастрофам, связанных с пожарами — Италия, Палермо,— 1992 г.— С. 64.

21. Основные принципы и пути улучшения интенсивного лечения тяжелообожженных//Материалы международной конференции «Интенсивная терапия тежелообожжен-ных»,—М„— 1992 г.—С. 35—39 (соавт. В. Д. Федоров, В. К. Сологуб, В. А. Лавров).

22. Возможности применения амоксиклава у больных с хирургической инфекцией//Ж. «Пульмонология»,— 1992 г. № 1,—С. 40—43 (соавт. В. П. Яковлев, Л. А. Блатун, М. Г. Крутиков).

23. Анаэробная инфекция яри обширных и глубоких ожогах// «Хирургия», принято к печати, (соавт. О. К. Борисова, М. В. Павлова, М. 'Г. Крутиков, В. А. Козлова).

24. Значение определения продукции супероксида полиморфно-ядерными лейкоцитами у обожженных для диагностики и прогнозирования сепсиса//«Хирургия», принято к печати, (соавт. А. А. Карелин, А. Г. Глоба, М. Г. Крутиков, В. Г. Победина).

Заказ 885. Тираж 100.

Типография УД МИД РФ