Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ожоговая травма с церебральными осложнениями у взрослых и детей (клиника, механизмы развития, профилактика)

На правах рукописи

ХРУЛЁВ СЕРГЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

0 3 СЕН

ОЖОГОВАЯ ТРАВМА С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ (КЛИНИКА, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ПРОФИЛАКТИКА)

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003476316

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии

и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Воробьёв Андрей Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор Белова Анна Наумовна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Смирнов Сергей Владимирович Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, г. Москва.

доктор медицинских наук, профессор Крылов Константин Михайлович Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, г. Санкт-Петербург.

доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Дмитриевич Нижегородская государственная медицинская академия, г.Н.Новгород.

Ведущая организация - ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий» г.Москва.

Защита диссертации состоится «_»_в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии, по адресу: 603104, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Рост числа пострадавших от ожогов, увеличение их удельного веса в структуре травматизма, длительное и дорогостоящее лечение, высокий процент летальности и инвалидности определяют ожоговую травму как одну из наиболее актуальных проблем современной медицины (Азо-лов В.В. с соавт., 1990; Жегалов В.А. с соавт., 2004; Воробьев A.B. с со-авт., 2008). По данным ВОЗ, ожоги занимают второе-третье место среди травм. Ежегодно во всем мире погибает от ожогов примерно 60 тыс. человек (Дмитриенко О.Д., 1991). В РФ в год регистрируется в среднем 420 тыс. пострадавших от ожогов, нуждается в госпитализации 29-^16% от их числа (Азолов В.В. с соавт., 2004; Алексеев A.A., Лавров В.А., 2008).

Большинство пациентов с ожогами (82%) - лица трудоспособного возраста (Фёдорова Г.П., Печатникова Е.А., 1972). Инвалидизация пострадавших в зависимости от характера повреждений наступает в 2,3— 49% случаев (Фёдорова Г.П., Печатникова Е.А., 1972; Григорьев М.Г. с соавт., 1977; Рыбинская Т.М., 1986).

С увеличением тяжести полученной травмы закономерно возрастает число осложнений ожоговой болезни, в том числе и со стороны нервной системы (MohnotD., SneadO., Benton J., 1982; Gueugniaud P.Y. et al., 1997). Расширение и углубление знаний о патогенезе ожоговой болезни, появление новых высоких медицинских технологий в диагностике и лечении способствуют снижению летальности среди тяжелообожженных (Азолов В.В. с соавт., 2001). Однако в результате этого увеличивается число лиц с патологией центральной нервной системы, развившейся вследствие ожоговой травмы и сопровождающейся инвалидизацией пострадавшего.

Вовлечение в патологический процесс головного мозга при ожоговой травме не вызывает сомнения и представлено во многих отечественных и зарубежных работах (Арьев Т.Я., 1963; Шрайбер М.И., 1969; Вишневский A.A., 1972; ЛемусВ.Б., Давыдов В.В., 1974; Кряжев C.B., Фёдорова Г. П., 1975; Пекарский Д.Е., Шалимов A.A., 1976; Волошин П.В., 1982;

Кондратьев Г.П., 2006; Смирнов C.B. с соавт., 2008; Gueugniaud P.Y. et al., 1997).

Согласно современным взглядам, ведущими этиологическими факторами возникновения церебральных нарушений в остром периоде ожоговой травмы служат: перераздражение центральной нервной системы, гипоксия и токсикоз, присоединяющийся на более поздних стадиях болезни (Захарова O.A., Туманов В.П., Щеголев А.И., 2002). По современным представлениям, любой вид гипоксии является типовым патологическим процессом, обусловленным дисфункцией митохондриальных ферментов ткани головного мозга (Лукьянова Л.Д., 2001). Однако работ по их изучению при ожогах в литературе нет.

На формирование церебральных осложнений при ожоговой травме могут влиять различные факторы: степень, площадь и локализация ожога (голова),- возраст больного, преморбидный фон (эпилепсия, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, алкоголизм, сепсис), введение избыточного количества жидкости, снижение артериального давления (Львовский A.M., 1965; Волошин П.В., 1972; ЛемусВ.Б., Давыдов В.В., 1974; Белькович Б.И., 1975; Hughes J.R., Cayaffa J .J; Boswick J.A.Jr., 1975). Несмотря на чрезвычайную важность знания патогенеза церебральных осложнений у ожоговых больных и ранней их диагностики, до сих пор не определены маркёры, свидетельствующие об этих нарушениях (Кондратьев Г.П., 2006). Единственно известным в настоящее время показателем изменения состояния дифференцированных нейронов является уровень нейрон-специфической енолазы, которая относится к внутриклеточным энзимам центральной нервной системы (Бурбаева Г.Ш., 1992). G.Q. Wang с соавторами (2003) утверждают, что уровень нейрон-специфической енолазы сыворотки крови у больных с ожоговой травмой может указывать на степень повреждения центральной нервной системы, но малочисленность наблюдений в этом исследовании не позволила сделать достоверные выводы. Не определены также сроки ожоговой болезни, критические для развития церебральных осложнений.

Наиболее частой формой поражения головного мозга у больных с ожогами является энцефалопатия. Вместе с тем опубликованные работы (Волошин П.В., 1982; Гельфанд В.Б., Николаев Г.В., 1985) имеют описательный характер клинических симптомов без подтверждения их нейро-

зизуализационными методами исследования. Нет публикаций, содержащих клинико-морфометрический анализ церебральных нарушений как в остром, так и в отдаленном периодах ожоговой травмы.

Наряду с энцефалопатией церебральная патология при ожоговой болезни может проявляться в форме мозгового инсульта и менингита (Арь-ев Т.Я., 1966; КлячкинЛ.М., ПинчукВ.П., 1969; Белькович Б.И., 1975; ИашвилиБ.П., Лужеякова Г.И., Козельская JT.B., 1983; Белова А.Н. с со-авт., 1996; Grube В. et al., 1990; Winkelman M.D., Galloway P.G., 1992). Однако вопросы, касающиеся возникновения острых нарушений мозгового кровообращения, учитывающие их тип у обожженных, в литературе не представлены. Описание гнойного менингита у обожжённых встречается в наиболее ранних работах (Арьев Т.Я., 1966; КлячкинЛ.М., Пин-чук В.М., 1969), но сводится лишь к представлению клинических случаев. Систематизации сведений по частоте, летальности, диагностике, возможным путям профилактики и лечения этого осложнения ожоговой травмы в литературе до настоящего времени нет.

Поражение центральной нервной системы в значительной мере сказывается на течении ожоговой болезни, ухудшает её прогноз и в 5-7% случаев является причиной смерти пострадавших (Петрухин В.А. с соавт., 1984; GudaviCiene D., RimbeikaR., 2004). В то же время назначение всем больным с ожоговой травмой специфических неврологических препаратов нецелесообразно.

Вопросы профилактики и лечения церебральных осложнений при ожогах изучены недостаточно. В литературе представлено лечение когнитивных расстройств в поздние периоды ожоговой болезни (Гель-фандВ.Б., Николаев Г.В., 1979; Волошин П.В., 1982). Однако успех реабилитации обожженных во многом зависит от того, как рано она начинается, насколько адекватно и правильно осуществляются лечебно-профилактические воздействия, направленные на предупреждение осложнений ожоговой болезни (Луфт В.М., Крылов K.M., Шлык И.В. и др., 2006; Дмитриев Г.И., Воробьев A.B., Перетягин С.П., 2008). В то же время в последнее десятилетие в здравоохранении развивается система управления качеством оказания медицинской помощи, базовой составляющей которой является стандартизация практически всех клинических направлений (Багненко С.Ф., Кечаева Н.В., Крылов K.M., 2008).

Таким образом, несмотря на актуальность и практическую значимость проблемы, явно недостаточно публикаций, посвященных церебральным расстройствам вследствие ожогов. Мало освещены вопросы о лабораторной и нейро-визуализационной верификации поражения головного мозга при ожоговой травме, подтверждающие клинические симпто-мокомплексы, не определены критические для поражения головного мозга сроки ожоговой травмы, не выделены ведущие патогенетические факторы возникновения церебральных осложнений, не обозначены пути их профилактики и лечения. Все это требует более углубленного изучения церебральных нарушений при ожоговой травме, в связи с чем и предпринято настоящее исследование.

Цель научного исследования - разработка системы прогнозирования^ профилактики, ранней диагностики и лечения церебральных осложнений ожоговой травмы с учетом ведущих механизмов их формирования и клинико-неврологических особенностей.

Задачи научного исследования

1. Выявить характер и критические сроки развития церебральных осложнений в остром периоде ожоговой болезни и изучить их отдаленные последствия.

2. Определить биохимические особенности повреждения митохондрий ткани головного мозга при моделировании ожоговой травмы в эксперименте.

3. Провести морфометрический анализ компьютерных томограмм головного мозга больных в различные периоды ожоговой болезни, выявить клинико-морфометрические параллели.

4. Исследовать особенности патологии головного мозга при ожоговой травме у больных детского возраста в остром и отдаленном периодах.

5. Разработать систему прогнозирования и тактики ведения пациентов с церебральными осложнениями при ожоговой травме. Составить дифференцированные программы профилактики, диагностики и лечения в зависимости от критических сроков и тяжести церебральных осложнений ожоговой травмы.

6. Проанализировать исходы и отдаленные результаты церебральных осложнений у ожоговых больных с использованием системы прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения.

Научная новизна исследования

Впервые установлены критические сроки развития патологии головного мозга в результате ожоговой травмы.

Разработаны способы прогнозирования гнойного менингита и ише-мического инсульта, выявлены факторы риска развития геморрагического инсульта у больных с ожогами.

Установлена предрасположенность к отеку головного мозга детей с ожогами в возрасте до 9 лет.

Выявлено, что изменения биоэлектрической активности головного мозга в отдалённые сроки после ожога зависят от возраста ребёнка при получении травмы, тяжести ожогового шока и числа перенесенных операций.

Впервые установлено, что неблагоприятное течение энцефалопатии у детей сопровождается нарастанием атрофических изменений коры головного мозга после выписки ребенка из ожогового отделения, подтвержденных морфометрическим анализом компьютерных томограмм.

Впервые выявлено, что у взрослых наиболее важным критерием наличия, тяжести и течения энцефалопатии при ожоговой травме является прогрессирование внутренней гидроцефалии. Нарастание в клинической картине симптомов энцефалопатии коррелирует с увеличением объёма желудочковой системы головного мозга, в частности - с шириной III желудочка, переднего и заднего рогов боковых желудочков; критическими допустимыми их значениями являются 7 мм, 7,5 мм и 13 мм соответственно.

Изучение активности лактатдегидрогеназы в митохондриальной фракции ткани головного мозга белых крыс при ожогах позволило выявить, что введение ипидакрина обеспечивает усиление аэробного механизма образования энергии в головном мозге.

Установлено, что доля поражений головного мозга занимает 4,8% среди непосредственных причин инвалидности больных в результате ожога.

Разработана система прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения церебральных осложнений у ожоговых больных, обеспечивающая улучшение ближайших и отдаленных исходов.

Новизна исследования подтверждена патентами РФ на изобретения: «Способ прогнозирования гнойного менингита у обожжённых» (№2321861 от 10.04.08.) и «Способ прогнозирования ишемического инсульта у обожжённых» (№ 2325650 от 27.05.08).

Практическая значимость

Проведённое исследование позволило при помощи разработанной системы прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения пациентов с церебральными осложнениями ожоговой травмы предупредить у взрослых развитие лёгкой энцефалопатии в 27,6% случаев, тяжелой - в 7,7%, снизить частоту остаточных явлений в неврологическом статусе после выписки из стационара больных с легкой энцефалопатией с 58 до 43%, с тяжелой - с 61 до 46%. Частота ишемического инсульта у лиц с высоким риском его возникновения в сравниваемых группах снижена в два раза, геморрагического - в четыре. Летальность взрослых ожоговых больных с церебральными осложнениями снижена с 12 до 6,4%. У больных детского возраста удалось предотвратить развитие энцефалопатии в 17% случаев, снизить частоту остаточных явлений в неврологическом статусе после выписки из стационара с 47 до 31%.

Основные положения, выносимые на защиту

Поражение головного мозга при ожоговой травме имеет в своей основе микро- и макроскопическую патологию. Пусковым патогенетическим фактором церебральных осложнений при ожогах является гипоксия, приводящая к повреждению гематоликворного, гематоэнцефалического барьеров и, в зависимости от преморбидного фона и течения ожоговой болезни, к развитию энцефалопатии, либо инсульта, либо менингита.

Церебральные осложнения при ожоговой травме у детей имеют свои особенности. Их выраженность зависит от возраста ребенка, тяжести перенесенного шока, количества операций и требует индивидуального подхода к профилактике, лечению и динамическому наблюдению после выписки из стационара.

Эффективность предложенной системы прогнозирования, профилактики и ранней диагностики и лечения церебральных осложнений ожоговой травмы у взрослых и детей подтверждена полученными клиническими и социальными исходами у пострадавших.

Апробация работы

Основные результаты доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (Н.Новгород, 2006), VII Московской городской конференции «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем» (2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), на научно-практической конференции «Избранные вопросы неврологии и психиатрии» (Саратов, 2007), II съезде комбустиологов России (Москва, 2008); заседаниях Нижегородского областного общества неврологов (Н.Новгород 2006, 2007, 2008), заседаниях Нижегородского общества травматологов-ортопедов (Н.Новгород, 2007, 2008), I Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов (Ыссык - Куль, 2009).

Публикации и внедрение

По теме исследования опубликовано 29 научных работ, из них 10 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и на семинарах, проводимых кафедрами: травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В.Колокольцева ГОУ ВПО «Ниж-ГМА Росздрава» и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ РФ.

Разработанная система предупреждения церебральных осложнений при ожогах внедрена в работу Российского ожогового центра ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», ГУЗ «Региональный центр восстановительной медицины и реабилитации» г. Иваново, ожогового центра ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И.Пирогова» г. Самара.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, 7 глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа содержит 73 таблицы и 10 рисунков. Библиографический указатель включает 257 работ отечественных авторов и 102 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в Российском ожоговом центре (ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий») в течение 2003-2008 гг.

Анализ развития мозгового инсульта и менингита среди больных с ожогами проведен на материалах историй болезни 6215 пациентов, лечившихся в Российском ожоговом центре, отобранных методом сплошной выборки за 1985-2005 гг. (объем выборки определялся по формуле для случаев альтернативного варьирования при заданной средней ошибке репрезентативности не более 1%). Для оценки доли церебральных осложнений в структуре летальности исследованы 717 случаев ожоговой травмы со смертельным исходом (за период с 1985 по 2005 гг.). В целях анализа частоты церебральных нарушений среди больных, у которых определена инвалидность после ожоговой травмы, обследованы 104 пациента, состоящие на учете в Нижегородском областном травматологическом бюро медико-социальной экспертизы. Отдаленные исходы церебральных нарушений изучены у 60 взрослых пациентов, лечившихся по поводу ожогов в 1998-2002 гг.

Частоту встречаемости церебральных осложнений у детей, перенесших ожоговую травму, лечившихся в Российском ожоговом центре в период с 1999 по 2004 гг., определяли по материалам 1565 историй болезни. Отдаленные последствия влияния ожоговой травмы на головной мозг ребенка изучены у 63 детей, перенесших ожоги в 1985-2003 гг. на площади свыше 10% поверхности тела.

Для определения частоты, факторов риска развития церебральных осложнений, лабораторных характеристик, а также для морфометриче-ского анализа компьютерных томограмм обследовано 138 больных (83 взрослых и 55 детей) с ожоговой травмой, находившихся на лечении в Российском ожоговом центре (ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий») в 2003-2006 гг. Эти же больные составили группу сравнения при оценке эффективности разработанной системы прогнозирования и тактики ведения пациентов с церебральными осложнениями ожоговой травмы.

Основную группу, сопоставимую с группой сравнения по полу, возрасту и тяжести ожогового поражения, составили 103 больных (68 взрос-

и

лых и 35 детей), лечившихся в Российском ожоговом центре с использованием разработанной нами системы в период 2007-2008 гг.

Экспериментальная часть работы проведена на базе отделения экспериментальной хирургии с виварием научно-лабораторного отдела ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий». Использованы 140 белых лабораторных крыс-самцов линии Вистар со средней массой 200 г. Выполнение экспериментов на животных и эвтаназия соответствовали «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденным приказом МЗ СССР №755 от 12.08.77 г., и положениям Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983, 1989 гг. Моделирование ожогового повреждения проводилось под эфирным наркозом путем нанесения на эпилированный участок кожи контактного термического ожога ШАБ степени на площади 20% поверхности тела. Декапитация животных осуществлялась с помощью гильотины в различные сроки после ожоговой травмы согласно поставленным задачам эксперимента. Митохондриальную фракцию мозга крыс получали методом дифференцированного центрифугирования (Прохорова М.Н., 1982) с последующим определением активности лактатде-гидрогеназы в прямой и обратной реакциях (Кочетов Г.А., 1980).

Обследование больных включало неврологический осмотр, нейроп-сихологическое тестирование, общий и биохимический анализы крови, а также определение уровня нейрон-специфической енолазы (всего выполнено 180 анализов) с помощью иммуноферментного анализатора Multis-can-MS (страна-производитель Финляндия).

Электроэнцефалографию (41 больному) выполняли на 19-канальном программно-аппаратном комплексе «МБН-Нейрокартограф» по общепринятой методике (Зенков JI.P., 1996), как в фоновом режиме, так и с использованием функциональных проб (открывание, закрывание глаз, прерывистая фотостимуляция в полосе от 4 до 24 Гц, гипервентиляция). Визуальный анализ электроэнцефалограммы производили по алгоритму, представленному в монографии А.Г. Поворинского и В.А. Заболотных (2000). Для выявления функционального состояния головного мозга анализировали: амплитуду и мощность спектра, доминирующую и среднюю частоту в каждом отведении в целом и по частотным диапазонам, мощно-стной индекс. Изучали также межполушарную когерентность в целом и в

каждом из частотных диапазонов, максимальную и среднюю мощность когерентности по частотным полосам.

Компьютерную томографию головного мозга (177 больных) выполняли на аппарате Somatom smile, тип В, IPXO, мощность трубки 10 кВт, матрица восстановления 512 512; шкала HU от -1,024 до +3,071; детектор - 416 элементов; цифровой наклон ± 45°. Обследовали пациентов по стандартной методике с толщиной среза 5 мм и шагом между срезами 5 мм. Исследования по разработанному протоколу включали цифровые измерения по 16 параметрам, из них 9 парных и 7 непарных.

Изучение протоколов патологоанатомических вскрытий (п=733, в том числе 16 погибших в 2006-2008 гг.) позволило проанализировать обнаруженные изменения головного мозга умерших (как при работе с архивным материалом, так и в собственных наблюдениях).

При статистической обработке данных выбор методов осуществляли в зависимости от типа распределения. При условии, что распределение изучаемых показателей не отличалось от нормального, применяли параметрические методы: вычисляли среднее значение и ошибку среднего (М+гп), либо медиану и интерквартильный размах (Me (25%;75%)). В качестве статистически значимого порогового уровня было принято значение р<0,05. Если распределение признака отличалось от нормального, использовали непараметрические критерии. Для оценки количественных и порядковых показателей применяли критерии Вилкоксона (для изучения динамики), Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни (для сравнения групп между собой). В случае бинарных данных (2 варианта ответа - положительный и отрицательный) применяли х2 и точный двусторонний критерий Фишера. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью компьютерных программ Biostat (Гланц С., 1999) и «STATISTICA 6.0» (StatSoft, США, 2001).

Результаты исследований и их обсуждение

Изучение клинической картины церебральных осложнений вследствие ожоговой травмы у взрослых позволило выделить энцефалопатию, ишемический и геморрагический инсульты, менингит. Патология центральной нервной системы выявлена у 33,7% инвалидов после ожоговой травмы, и в 4,8% она явилась непосредственной причиной инвалидности.

Наиболее характерными клиническими проявлениями энцефалопатии лёгкой степени при ожогах были негрубые когнитивные нарушения, синдромы вегето-сосудистой дистонии и рассеянной церебральной симптоматики. Последняя характеризуется нестойкостью клинических симптомов с быстрым восстановлением функций. При тяжёлой энцефалопатии имели место выраженные общемозговые изменения, грубые когнитивные нарушения, стойкий синдром рассеянной церебральной симптоматики (чаще полушарной, краниобазальной и мозжечковой). Определены факторы риска развития энцефалопатии у взрослых. К ним относятся: ожоговая болезнь, индекс Франка свыше 30 единиц, возраст старше 45 лет, наличие у больного в анамнезе алкоголизма, гипертонической болезни, черепно-мозговой травмы.

При морфометрических исследованиях у ожоговых больных с тяжелой энцефалопатией отмечаются признаки внутренней гидроцефалии -достоверное увеличение ширины и высоты боковых желудочков, ширины III желудочка (р=0,009) и наружной гидроцефалии - расширение подпау-тинных пространств (р=0,036). Выявлено соответствие клинической картины поражения головного мозга имеющимся томографическим изменениям.

Нарастание в клинической картине симптомов энцефалопатии коррелирует с увеличением объёма желудочковой системы головного мозга (в частности III желудочка, переднего и заднего рогов боковых желудочков) и является наиболее надежным критерием наличия, тяжести и динамики энцефалопатии при ожоговой болезни. Превышение этих параметров выше значений 7 мм, 7,5 мм и 13 мм соответственно свидетельствует об осложнении ожоговой болезни тяжелой энцефалопатией.

Проанализированы морфометрические особенности, характерные для различных клинических проявлений энцефалопатии. Так, наличие когнитивных расстройств коррелировало с развитием внутренней гидроцефалии: увеличением ширины III желудочка (р=0,00005), цистерны моста (р=0,001) и боковых желудочков (р<0,05). Отличительной особенностью рассеянной очаговой неврологической симптоматики при энцефалопатии у ожоговых больных явилось присоединение к внутренней гидроцефалии явлений наружной гидроцефалии (р=0,011), а также наличие изменений по конвекситальной поверхности коры головного мозга (арах-

ноидальные кисты, кортикальная атрофия, р=0,016). Для общемозговых проявлений энцефалопатии, наряду с увеличением боковых желудочков (р<0,05), ширины III желудочка (р=0,012) и цистерны моста (р=0,021), характерно нарастание размеров IV желудочка (р=0,042).

Таким образом, клинические симптомы энцефалопатии, выявляемые у больных в остром периоде ожоговой травмы, сопровождаются реальными морфометрическими изменениями ликворопроводящей системы головного мозга, измерение которых способствует уточнению мер профилактики и лечения этих состояний.

Ожоговая травма, протекающая без клинических проявлений энцефалопатии, не сопровождается изменениями морфометрических параметров головного мозга.

Самыми тяжелыми церебральными осложнениями ожоговой травмы являются менингит и инсульт. Частота развития менингита у обожженных в 20 раз превышает среднепопуляционную. Среди больных с ожоговой травмой (по материалам Российского ожогового центра с 1985 по 2005 гг.) не было случаев менингита, закончившихся выздоровлением. Пациенты с развившимся менингитом погибали при меньшей тяжести ожоговой травмы. Так, площадь ожоговой поверхности у погибших с развившимся менингитом составляла 26,7±11%, а без него - 46,5±16,8% (р=0,013); модифицированный индекс Франка - 62,2±28,5 и 115,7±33,6 единицы соответственно (р=0,005).

Течение гнойного менингита у большинства пациентов было бессимптомным или проявлялось нарушением их критики к своему состоянию, продуктивной симптоматикой, судорожным синдромом (от подергивания отдельных мышц до генерализованного припадка). Определен способ прогнозирования гнойного менингита у обожжённых, заключающийся в выявлении трёх факторов риска: нарушения критики пациента к своему состоянию, повышения уровней СОЭ (50 мм/ч и выше) и глюкозы в крови (свыше 8 ммоль/л) в течение 3 дней. Выявление двух из них должно настораживать в отношении возможности развития гнойного менингита.

Другое тяжелое церебральное осложнение ожоговой травмы - это инсульт. Развитие острых цереброваскулярных нарушений у обожженных выявлено в 1,8%, что почти в 6 раз превышает частоту их возникновения

в общей популяции. В структуре основных причин смерти ожоговых больных инсульт в различные годы составил от 0 до 5%. За период с 1998 по 2006 гг. он диагностирован у 16 больных, из них в 9 случаях острое нарушение мозгового кровообращения завершилось летальным исходом. Геморрагический инсульт у больных с ожоговой травмой встречается в 34 раза чаще (55,2%), чем в общей популяции (10-15%), а ишемический -почти в два раза реже (44,8 и 85% соответственно). Частота встречаемости геморрагического и ишемического типов инсульта в каротидной системе не различалась, в вертебрально-базиллярной имелась тенденция к более частому его развитию по геморрагическому типу. Клиническая распознаваемость геморрагического инсульта вследствие наличия у больного психомоторного возбуждения (р=0,04) и продуктивной симптоматики (р=0,005) была ниже, чем ишемического.

Наиболее частым общемозговым симптомом при инсульте было нарушение сознания, возникавшее за 1-20 дней до летального исхода, с его снижением до уровня комы за 1-6 суток до смерти. При наличии у больных сопутствующей мерцательной аритмии нарушение сознания возникало раньше (р=0,004). При мозжечковой локализации инсульта наблюдалась большая продолжительность комы (р=0,01), а быстрое развитие коматозного состояния не позволяло своевременно определить очаговую симптоматику, поставить правильный диагноз. В результате, в некоторых случаях мозговой инсульт выявляли лишь при аутопсии. Наличие у больного в клинической картине психомоторного возбуждения (р=0,04), продуктивной симптоматики (р=0,005) и алкоголизма в анамнезе (р=0,04) также ухудшали распознаваемость заболевания. Нарушение критики чаще отмечалось (р=0,048) при геморрагическом инсульте, особенно в случаях его сочетания с сепсисом.

Такие общемозговые симптомы, как головная боль и головокружения, отмечены лишь в 13,8% и не могут служить ориентиром при подозрении на инсульт у ожоговых больных. Симптомы раздражения мозговых оболочек были положительными в 52% случаев. Из-за обширности ожоговых ран нередко приходилось ограничиваться исследованием лишь отдельных из них (Кёрнига, ригидности затылочных мышц, симптома Бехтерева - поколачивания по скуловой дуге). Менингеальный синдром при ишемических поражениях мозга наблюдался в течение 3-4 дней, при кро-

воизлияниях - на протяжении 2-3 недель. Генерализованные тонико-клонические судороги при геморрагическом типе инсульта (р=0,02) и стволовой его локализации (р=0,00002) встречались чаще. В клинике они сочетались с нарушениями критики и продуктивной симптоматикой.

Очаговые симптомы в виде гемипареза или гемиплегии, пареза мимической мускулатуры, глазодвигательных расстройств, нарушений глотания выявлены у 81% пациентов с инсультами, причем более чем у половины из них топическая характеристика имевшейся неврологической симптоматики не соответствовала какому-то одному сосудистому бассейну.

Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев геморрагический инсульт у больных с ожоговой травмой был осложнением алкогольно-интоксикационного делирия.

Предложен способ прогнозирования ишемического инсульта при ожоговой травме. Он заключается в выявлении факторов риска и выражении их в баллах: возраст пациента старше 45 лет - 2 балла, сопутствующая гипертоническая болезнь - 2 балла, ишемическая болезнь сердца в анамнезе - 2 балла, индекс Франка, равный 30 единицам и выше - 2 балла, ранее перенесённые нарушения мозгового кровообращения - 1 балл, уровень гематокрита выше 40 единиц в течение 3 дней - 1 балл. При оценке совокупности факторов риска по меньшей мере в 7 баллов прогнозируют развитие ишемического инсульта.

Особенностью течения церебральных осложнений при ожоговой травме у детей, по сравнению со взрослыми, является чаще встречающаяся общемозговая симптоматика. Гипертензивно-гидроцефальный синдром и пирамидная недостаточность превалировали в клинической картине пострадавших в возрасте до 4 лет. Что касается детей старше 4 лет, то здесь-чаще имели место экстрапирамидные нарушения, более торпид-ные к стандартному лечению. Тот или иной неврологический дефицит сохранялся при выписке из стационара у 47% детей с ожоговой травмой.

Изучение протоколов патологоанатомических вскрытий погибших детей с ожогами позволило выявить те или иные изменения головного мозга и его оболочек в 68,9% случаев. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние явилось причиной смерти в одном из 16 случаев (6%) всех летальных исходов у детей. Анализ показал, что наиболее часто (62,5%)

имел место отёк головного мозга с большей тенденцией развития в периоды шока (43,7%), токсемии (31,3%) и септикотоксемии (25,0%). Установлена его зависимость от возраста ребенка (г=-0,63; р=0,01) - при ожоговой травме отёк головного мозга у детей чаще развивался в возрасте до 9 лет (р=0,035), что следует учитывать при назначении лечебных мероприятий.

Сравнение результатов морфометрических исследований у детей при ожогах с нормальными показателями выявило, что при энцефалопатии имели место ликвородинамические нарушения. Они характеризовались увеличением боковых желудочков (высоты передних рогов - р 0,01, высоты тела - р<0,05, ширины тела - р<0,05), увеличением ширины III желудочка (р=0,01), ширины цистерны моста (р=0,004), объёма дефекта (р=0,014) - среди обнаруженной патологии чаще встречались субарах-ноидальные кисты. Увеличение высоты переднего рога боковых желудочков и субарахноидальные кисты, возникавшие в остром периоде ожоговой болезни, в большинстве случаев сохранялись и в отдаленные сроки. Остальные из перечисленных отклонений, имевшихся в остром периоде, со временем купировались. Наряду с этим, при неблагоприятном течении энцефалопатии в отдаленные сроки, в отличие от острого периода, нарастали атрофические изменения коры головного мозга, выражавшиеся в увеличении размеров межполушарной щели.

Выраженность на электроэнцефалограмме изменений биоэлектрической активности головного мозга в отдалённом периоде в большей степени зависела от возраста ребёнка в момент получения травмы (р=0,017) и тяжести перенесённого ожогового шока (р=0,006). Несомненно, отрицательное влияние на формирование стойких её изменений оказывало и число перенесённых операций (р=0,023).

Изучение церебральных осложнений и морфометрических показателей в остром и отдаленном периодах ожоговой травмы указывает на необходимость выявления основных патогенетических механизмов, приводящих к этим нарушениям. С целью их уточнения проведена экспериментальная работа по определению особенностей регуляции активности лак-татдегидрогеназы в митохондриальной фракции мозга крыс. Выявлено, что в мозге животных при ожоговой травме уже по истечении первых суток нарастают процессы анаэробного гликолиза. В первую очередь это

связано с изменением активности митохондриальной лактатдегидрогеиа-зы, которая выступает в роли одного из возможных ферментативных координаторов энергетического обмена в нервных клетках. Снижение уровня митохондриальной активности обусловлено гипоксией, являющейся основным фактором повреждения головного мозга при ожоговой травме. Отношение активности прямой лактатдегидрогеназной реакции к обратной в митохондриальной фракции ткани головного мозга снижается с первых суток, достигая на 5-е сутки показателя 0,7 (при норме 2, 3). Для коррекции выявленных нарушений было предложено использование ипи-дакрина, который способствует высвобождению ацетилхолина из преси-наптических терминалий холинергических нейронов и улучшает передачу нервного импульса. В группе животных, которым ипидакрин вводился с первых суток ожоговой травмы, отношение активности прямой лактатдегидрогеназной реакции к обратной восстанавливалось к 7-ым суткам до значений контрольной группы животных. Таким образом, открывается перспектива применения ипидакрина в целях профилактики церебральных осложнений у больных с ожогами.

Проанализирован уровень нейрон-специфической енолазы (норма до 13,0 нг/мл) у 40 взрослых больных (180 анализов крови) в различные сроки после ожоговой травмы. Выявлены периоды (1-5 и 16-18 сутки после полученной ожоговой травмы), в которые он достигает максимальных значений, что свидетельствует о необходимости проведения более интенсивного лечения, направленного на предупреждение церебральных осложнений. Также установлено, что у пациентов с тяжелой энцефалопатией уровень нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови был достоверно выше (13,7 (8,7;15,9) нг/мл), чем у тех, кто не имел этой патологии (4,7 (3,45;7,75) нг/мл) (р<0,0001), что следует учитывать при ведении пациентов с ожоговой травмой.

Рассматривая возможные патогенетические механизмы указанных изменений, мы полагаем, что при ожоговой травме и развитии у больного ожогового шока имеет место болевое и гипоксическое раздражение тканей мозга и его оболочек. Известно, что при ожоговой болезни развивается смешанная форма гипоксии, включающая дыхательную, гемическую и циркуляторную. В эксперименте показано, что деятельность митохондрий ткани головного мозга изменяется уже по истечении первых суток

после травмы. Ответной компенсаторно-приспособительной реакцией организма при гипоксии является увеличение мозгового и коронарного кровотока за счет его перераспределения. Также известно, что образование ликвора достигается фильтрацией плазмы через фенестрированные капилляры арахноидального эпителия и эпителия хориоидного сплетения (гематоликворный барьер). Таким образом, при энцефалопатии происходит усиленная фильтрация плазмы и, соответственно, повышенное образование ликвора. Это, в свою очередь, проявляется сообщающейся гидроцефалией, которая выявлена нами у больных с ожогами на компьютерных томограммах головного мозга. Дальнейшее усиление гипоксии, а также токсические и воспалительные проявления ожоговой болезни могут привести к нарушению гематоэнцефалического барьера, что сопровождается повышением уровня нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови. В свою очередь, повреждение гематоэнцефалического барьера может привести к отеку головного мозга, проявляющемуся нарастанием тяжести энцефалопатии.

Механизмы развития энцефалопатии как осложнения ожоговой болезни представляются следующим образом (рис.1).

Рис. 1 Механизмы развития энцефалопатии при ожоговой травме.

Указанные реакции могут возникать на исходно нормальном или осложненном фоне после перенесенных заболеваний. В дальнейшем, при наличии повреждения гематоэнцефалического барьера, в зависимости от преморбидного фона, течения ожоговой болезни и примененного лечения могут развиваться более тяжелые церебральные осложнения, такие, как менингит и инсульт.

Патогенетические факторы, наряду с установленными критическими сроками развития церебральных осложнений ожоговой травмы, необходимо учитывать при ведении этой категории больных.

Разработанная система коррекции церебральных осложнений ожоговой травмы включает: алгоритм их прогнозирования, комплекс профилактических, диагностических мер при высоком риске развития церебральных осложнений и комплекс лечебных мероприятий при уже развившихся церебральных осложнениях ожоговой травмы.

При поступлении и в критические сроки (5 и 16-18 сутки) на первом этапе у больных с ожогами должны выполняться общий и биохимический анализы крови, уточняться возраст, тяжесть (площадь и глубина) ожогового поражения, инсульт(ы) и черепно-мозговая травма в анамнезе, сопутствующая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический алкоголизм). Все сведения необходимы для оценки возможности развития у пациента церебральных осложнений с помощью алгоритма, в основу которого легли способы их прогнозирования при ожоговой травме, подтвержденные патентами. Наилучшие показатели чувствительности и специфичности алгоритма были получены для ише-мического инсульта (чувствительность - 0,94; специфичность - 0,84) и менингита (чувствительность - 0,93; специфичность - 0,79). При геморрагическом инсульте выявлена более низкая чувствительность (0,67), но более высокая специфичность алгоритма (0,99). При энцефалопатии чувствительность была высокой (0,94), а специфичность - низкой (0,27), поскольку её прогнозировали и у больных с более тяжелой церебральной патологией (инсульт, менингит).

У детей, помимо уточнения их возраста, тяжести ожогового поражения и шока, необходимо собирать подробные сведения о перенесенных или имеющихся неврологических нарушениях, которые имеют сущест-

венное значение при определении вероятности развития церебральных осложнений с помощью таблицы прогнозирования.

При выявлении высокого риска развития церебральных осложнений у взрослых и детей переходят ко второму этапу - к их профилактике и диагностике. В случаях развития патологии головного мозга вследствие неэффективности или несвоевременности профилактических мер приступают к третьему этапу - лечению того или иного церебрального осложнения ожоговой травмы.

С момента поступления больного в стационар при высоком риске развития энцефалопатии назначали профилактический 10-дневный медикаментозный комплекс (цитофлавин, солкосерил, пентоксифиллин, ипи-дакрин, тиамин, пиридоксин, аскорбиновую кислоту). Его повторяли (с добавлением церебролизина), начиная с 15-х суток после ожога. Далее проводили один курс на 30 дней пребывания больного в отделении. Высокий уровень нейрон-специфической енолазы или морфометрические изменения на компьютерной томограмме головного мозга служили показанием к назначению после выписки из стационара (1 раз в 6 месяцев) ипидакрина, церебролизина, солкосерила в течение 10 дней.

При высоком риске развития менингита и отсутствии противопоказаний на 5 сутки после ожога назначали диагностическую люмбальную пункцию. В случае невозможности её выполнения в комплексную анти-биотикотерапию добавляли препарат, хорошо проникающий через гема-тоэнцефалический барьер (цефтриаксон, цефотаксим, меропенем).

Выявленный риск развития ишемического инсульта требовал выполнения следующих диагностических и профилактических мероприятий: компьютерной томографии головного мозга на 5-е и 18-е сутки после полученной ожоговой травмы, назначения профилактического медикаментозного комплекса, включающего цитофлавин, солкосерил, ипидакрин, пентоксифиллин с момента выявления риска. В сочетании с церебролизи-ном этот комплекс назначали повторно, начиная с 15-х суток после травмы, и далее - один курс на 30 дней пребывания больного в стационаре. После выписки из стационара один раз в 3 месяца рекомендовали ацета-золамид, ипидакрин в течение месяца, церебролизин, солкосерил и витамины в течение 10 дней.

При высоком риске развития геморрагического инсульта выполняли: компьютерную томографию головного мозга (на 5 и 18 сутки после ожоговой травмы), назначали солкосерил, ипидакрин. Профилактику проводили на фоне лечения делирия (диазепам, магния сульфат), а при продолжающихся приступах психомоторного возбуждении назначали ГОМК, тиапридал, витаминотерапию. Начиная с 15-х суток после травмы и один раз в 30"дней стационарного лечения, повторяли курсы ипидакрина, сол-косерила и церебролизина. После выписки больного из стационара один раз в 3 месяца проводили лечение ацетазоламидом, ипидакрином в течение месяца, церебролизином, солкосерилом, витаминами-10 дней.

Возможное развитие церебральных осложнений у детей, даже при отсутствии клиники поражения головного мозга, требует безотлагательного назначения ацетазоламида, гопантената кальция, ипидакрина, солко-серила. Конкретные комбинации этих препаратов, дозы подбирали индивидуально, в зависимости от возраста ребенка, тяжести ожоговой травмы и симптоматики поражения центральной нервной системы.

Анализ эффективности разработанных программ профилактики и лечения ожоговой энцефалопатии показал следующие результаты. В основной группе взрослых пациентов удалось предотвратить развитие лёгкой энцефалопатии в 27,6%, тяжелой - в 7,7% случаев. Частота развития когнитивных нарушений при любой тяжести энцефалопатии была достоверно ниже у больных, получавших лечение согласно разработанному алгоритму. Частота остаточных явлений в неврологическом статусе после выписки из стационара снизилась при легкой энцефалопатии с 58 до 43%, при тяжелой - с 61 до 46%. Сроки стационарного лечения больных с лёгкой степенью энцефалопатии снижены с 67,1±10,2 сут. в группе сравнения до 48,3+8,1 сут. - в основной (р<0,05); у больных с тяжёлой энцефалопатией - с 74,6+11,6 сут. в группе сравнения до 59,7±10,8 сут. - в основной (р<0,05).

Профилактика менингита при ожоговой болезни оказалась эффективной - в основной группе он не развился ни у одного из трех больных с высоким риском его возникновения. Среди больных группы сравнения, получавших традиционное лечение, менингит диагностирован (подтвержден на аутопсии) в двух случаях из трех прогнозируемых.

Оценка эффективности целенаправленной профилактики геморрагического инсульта показала, что при высоком риске развития удалось снизить частоту его возникновения в три раза в сравнении с прогнозируемым. Пациенты, у которых все же возник геморрагический инсульт, умерли. В обоих случаях инсульт, несомненно, способствовал летальному исходу, хотя и не был непосредственной причиной смерти. Это еще раз свидетельствует о первостепенной роли профилактики геморрагического инсульта у больных с ожоговой травмой.

Профилактика ишемического инсульта позволила снизить его частоту при высоком риске развития в два раза, уменьшить летальность в 2,5 раза.

Внедрение разработанной системы прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и лечения церебральных осложнений позволило добиться снижения летальности у взрослых ожоговых больных до 6,4% в основной группе, в то время как в группе сравнения она составила 12%.

Оценивая эффективность профилактики церебральных нарушений у л л ги с ожоговой травмой, нами выявлены следующие результаты. Удалось предотвратить развитие энцефалопатии в 17% случаев. Наиболее легко устранимым оказался гипертензионно-гидроцефальный синдром. Частота остаточных явлений в неврологическом статусе детей с церебральными нарушениями, имевшимися в остром периоде ожоговой травмы, после выписки из стационара снизилась с 47 до 31%. Сроки пребывания их в стационаре достоверно не изменились (р>0,05) - 20,3±6,4 дня - в основной группе и 21,5±7,1 дня в группе сравнения. Смертельных исходов не было.

Таким образом, проведенное исследование показало, что разработанная система прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения церебральных осложнений у взрослых и детей при ожоговой травме способствует снижению частоты их развития, обеспечивает своевременную коррекцию, улучшает исходы лечения энцефалопатии, ишемического инсульта и сокращает сроки пребывания больного с энцефалопатией в стационаре. К сожалению, развитие у обожженного геморрагического инсульта или менингита предопределяет неблагоприятный исход заболевания, что еще раз подтверждает актуальность прогнозирования и ранней профилактики этой патологии.

ВЫВОДЫ:

1. Церебральные осложнения составляют от 2 до 5% в структуре причин летальных исходов ожоговой болезни. Критическими сроками их развития являются 1-5-е и 16-18-е сутки после травмы. Возникновение геморрагического инсульта или менингита предопределяет неблагоприятный прогноз для жизни обожжённого. Энцефалопатия и ишемический инсульт приводят к формированию стойкого неврологического дефицита и становятся причиной инвалидизации пациентов, перенесших ожоговую травму, в 4,8% случаев.

2. Экспериментальные исследования показали, что, начиная с первых суток после ожоговой травмы, изменяется активность лактатдегидро-геназы в митохондриальной фракции ткани головного мозга крыс, что указывает на усиление процессов анаэробного гликолиза и типично для гипоксических повреждений. Пролонгированное введение ипидакрина активизирует аэробный механизм образования энергии с нормализацией соотношения прямой и обратной лактатдегидрогеназных реакций в головном мозге животных.

3. Возникающая при ожоговой травме гипоксия головного мозга приводит к повреждению гематоликворного и гематоэнцефалического барьеров и, в зависимости от преморбидного фона и течения ожоговой болезни, - к развитию либо энцефалопатии, либо инсульта, либо менингита. Своевременная адекватная реанимационная и хирургическая помощь пострадавшим представляет собой первичную профилактику церебральных осложнений, однако она является недостаточной, и необходимы специальные меры для предупреждения и лечения повреждений головного мозга, особенно в прогнозируемые критические сроки.

4. Клинические проявления энцефалопатии у взрослых больных в остром периоде ожоговой болезни подтверждаются повышением уровня нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови и морфометрическими показателями компьютерных томограмм головного мозга - увеличением объёма желудочковой системы в зависимости от тяжести осложнения. При энцефалопатии тяжёлой степени ширина переднего рога бокового желудочка составляет более 7,5 мм, ширина заднего рога - более 13 мм, ширина III желудочка - более 7 мм. В отдаленные сроки для энцефалопа-

тии у взрослых характерны лишь признаки атрофии коры лобных долей. Ожоговая болезнь без церебральных осложнений не сопровождается изменением морфометрических параметров компьютерных томограмм головного мозга пациентов.

5. У детей в остром периоде ожоговой болезни патология головного мозга проявляется энцефалопатией с признаками нарушения пирамидной системы или гипертензионно-гидроцефальным синдромом, обусловленным развитием внутренней гидроцефалии, что подтверждено с помощью компьютерной томографии головного мозга. Отёк головного мозга у детей до 9 лет развивается в 2,5 раза чаще, чем у детей старше 9 лет (р=0,035).

6. Церебральные нарушения сохраняются при выписке из стационара у 47% детей и в наиболее тяжелых случаях сопровождаются атрофиче-скими изменениями головного мозга. В отдалённые сроки после тяжёлой ожоговой травмы при отсутствии неврологического лечения у 97,6% детей констатируются изменения биоэлектрической активности головного мозга, выраженность которых находится в зависимости от возраста ребёнка в момент травмы, тяжести перенесённого ожогового шока и количества проведённых операций в остром периоде.

7. Разработанная система прогнозирования, профилактики и диагностики церебральных осложнений ожоговой травмы основана на учете критических для их развития сроков после ожогов (1-5 и 16-18 сутки), возраста больного, преморбидного фона, площади и тяжести ожогового повреждения, лабораторных показателей (в том числе - уровня нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови) и результатов компьютерной томографии, а лечение пострадавших определяется характером, тяжестью этих осложнений и назначается не только в остром периоде, но и после выписки больного из стационара.

8. Внедрение системы прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения церебральных осложнений ожоговой травмы, при наличии высокого риска их развития, обеспечило у взрослых пациентов предотвращение менингита, лёгкой энцефалопатии в 27,6%, тяжелой - в 7,7% случаев, способствовало снижению частоты геморрагического инсульта в четыре, а ишемического - в два раза; у детей развитие энцефалопатии предотвращено в 17% случаев. Частота остаточных явлений в неврологи-

ческом статусе после выписки из стационара взрослых с легкой энцефалопатией снизилась с 58 до 43%, при тяжелой - с 61 до 46%, у детей - с 47 до 31%. Летальность ожоговых больных с церебральными осложнениями в основной группе снижена до 6,4%, в то время как в группе сравнения она составила 12%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие у ожоговых больных энцефалопатии целесообразно подтверждать с помощью определения в крови уровня нейрон-специфической енолазы на 2, 5 и 18-е сутки после ожога свыше 13 нг/мл и/или анализа компьютерных томограмм головного мозга и их морфо-метрических исследований на 18-21-е сутки после травмы.

2. Увеличение ширины III желудочка, переднего и заднего рогов боковых желудочков свыше 7 мм, 7,5 мм и 13 мм соответственно, выявленные при морфометрическом анализе компьютерных томограмм головного мозга больных с ожогами, служат подтверждением развития тяжелой энцефалопатии и необходимости проведения соответствующих лечебных мер.

3. Высокая эффективность ипидакрина в комплексной терапии ожоговых больных с церебральными осложнениями, доказанная в эксперименте, является основанием для его использования у пациентов с высоким риском развития энцефалопатии и инсульта в дозе 20 мг 2 раза в сутки ежедневно в течение 30 дней в остром и раннем восстановительном периодах ожоговой травмы.

4. Факторами риска осложнения ожоговой травмы гнойным менингитом являются изменение сознания (нарушение критики к своему состоянию); увеличение СОЭ выше 50 единиц в течение 3 дней и далее, уровня глюкозы в крови более 8 ммоль/л в течение 3 дней. При наличии не менее двух факторов риска из числа указанных необходима диагностическая люмбальная пункция.

5. Дети с ожогами в возрасте до 9 лет более подвержены развитию отека головного мозга. Для его профилактики рекомендуется курс ацета-золамида в соответствующих дозировках, начиная с первых суток после травмы. В случаях выявления на томограммах атрофических изменений

головного мозга наблюдение невролога и лечение (гопантенат кальция, ипидакрин, солкосерил) необходимо проводить и после выписки из стационара.

6. Взрослым пациентам с ожоговой травмой, осложненной энцефалопатией, имеющим уровень нейрон-специфической енолазы выше 13 нг/мл или морфометрические изменения головного мозга на компьютерной томограмме, показано назначение нейропротективных препаратов (солкосерила, ипидакрина, церебролизина, тиамина, пиридоксина) в остром периоде и после выписки из стационара (один курс в 6 месяцев) на протяжении не менее трех лет.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хрулёв С.Е. Поражение головного мозга у детей с тяжёлой термической травмой в анамнезе // Нижегородский мед. журн. - 2006. -Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология». - С.139-141.

2. Хрулёв С.Е., Балдова С.Н. Изменение биоэлектрической активности головного мозга у детей в отдалённом периоде после термической травмы // Нижегородский мед. журн. - 2006. - Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология». - С.294-295.

3. Хрулёв С.Е., Белова А.Н., Стручков С.Е., Овчинникова М.В. Адаптация и психометрическая оценка опросника «Краткая шкала здоровья обожженных» // Курортные ведомости. - №5 (38). - 2006 (приложение). - С.245-246.

4. Хрулёв С.Е., Хрулёв А.Е. Частота морфологических изменений головного мозга у детей, умерших от термической травмы И VIII съезд травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века»: Сб. докладов. - Самара, 2006. - С. 1005.

5. Хрулёв А.Е., Хрулёв С.Е., Григорьева В.Н. Поражение нервной системы при тяжелой электрической травме // Нижегородский мед. журн. - 2006. - №2. - С.95-97.

6. Хрулёв С.Е., Хрулёв А.Е., Белова А.Н. Анализ частоты и характера стойкой утраты трудоспособности вследствие поражения нервной

системы у пациентов, перенёсших термическую травму // VII городская науч.-практ. конф. «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем»: Сб. науч. тр. - М., 2006. -С.367-369.

7. Хрулёв С.Е., Хрулёв А.Е., Белова А.Н. Поражение центральной нервной системы у детей, перенёсших тяжёлую ожоговую травму // II Межрег. конф.: Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации: Сб. науч. тр. - Красноярск, 2006. - С. 267-268.

8. Хрулёв С.Е. Оценка отдаленных результатов специфического лечения детей с поражением нервной системы при термической травме // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М., 2006. - С.405.

9. Хрулев А.Е., Григорьева В.Н., Хрулёв С.Е. Поражение центральной нервной системы при электротравме с летальным исходом // Per. науч.-практ. конф. неврологов Северо-Западного Федерального округа РФ «Актуальные проблемы неврологии»: Мат. конф. - Сыктывкар, 2006. -С.72-74.

10. Белова А.Н., Хрулев С.Е., Морозов И.Н. Кардиоэмболический мозговой инсульт // Ремедиум-Приволжье. - 2006. - №11. - С. 23-24.

11. Хрулёв С.Е. Мозговой инсульт у больных с ожоговой травмой // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2007. - Прил. «Инсульт». - С.342-343.

12. Хрулёв С.Е. Поражение центральной нервной системы у детей с ожоговой травмой // Науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы нейрохирургии»: Сб. тез. докл. - Йошкар-Ола, 2007. -С.126-127.

13. Хрулев А.Е., Григорьева В.Н., Хрулёв С.Е. Поражение нервной системы у реконвалесцентов при тяжелой электротравме // Науч.-практ. конф. «Избранные вопросы неврологии и психиатрии». - Саратов, 2007. -С. 140-142.

14. Хрулёв С.Е., Воробьёв A.B., Белова А.Н. Поражения головного мозга при термической травме: особенности клинической картины и факторы риска // Травматология и ортопедия России. - 2007. - №3 (45) -С.31-35.

15. Хрулёв С.Е. Поражение нервной системы у пациентов, перенёсших ожоговую травму, как причина стойкой утраты трудоспособности // Травматология и ортопедия России. - 2007. - №3 (45) (приложение) С.122.

16. Хроническая тазовая боль: под ред. А.Н.Беловой, В.Н. Крупина / Белова А.Н., Хрулев С.Е. - М.: Антидор, 2007. - Гл. 2. - С. 78-109.

17. Хрулёв С.Е., Зимин Ю.В., Соловьёва А.Г., Размахов. А.М., Jly-зан A.C. Активность лактатдегидрогеназы в митохондриальной фракции мозга крыс при введении нейромидина экспериментальным животным после термической травмы // Бюл. эксперим. биологии и медицины. -2008. - Т. 145, №6. -С.626-628.

18. Хрулёв С.Е., Растеряева М.В. Клинико-компьютерно-томографические корреляции энцефалопатии у больных с ожоговой травмой // Мед. визуализация. - 2008. - №6,- С.31-34.

19. Хрулёв С.Е. Комплексное лечение невропатий у ожоговых больных // Казанский мед. журн. - 2008. - №4. - С.157-158.

20. Хрулёв А.Е., Григорьева В.Н., Хрулёв С.Е. Поражение нервной системы при тяжелой техногенной электрической травме // Науч.-практ. конф., поев. 45-летию Нижегородского межрег. нейрохирургического центра «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной сис-темы»:Тез. докл. - Саранск, 2008. - С.65-67.

21. Хрулёв С.Е. Геморрагический инсульт при ожоговой травме // Юбилейная науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию создания кафедры нейрохирургии Саратовского гос. мед. университета: Современные вопросы нейрохирургии. - Саратов, 2008. - С. 219-220

22. Хрулёв С.Е., Евстигнеев C.B. Оценка отдаленных результатов лечения патологии головного мозга у пациентов с ожоговой травмой // II съезд комбустиологов России: Сб. науч. тр. - М., 2008. - С. 204-205.

23. Хрулёв С.Е. Медико-социальные последствия церебральных осложнений ожоговой травмы // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. -2008. - №4. - С. 14-16.

24. Хрулёв С.Е. Тактика ведения пациентов с ожоговой травмой, осложнённой церебральной патологией // Современные наукоемкие технологии. - 2009. - №6- С. 52-53.

25. Хрулёв С.Е. Уровень нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови больных с ожоговой травмой // Современные наукоемкие технологии. - 2009. -№6. -С. 53-54.

26. Хрулёв С.Е. Система прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и лечения церебральных осложнений ожоговой травмы // Успехи современного естествознания. - 2009. - №9 - С. 164-165.

27. Хрулёв С.Е. Факторы риска осложнения ожоговой травмы ишемическим инсультом // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - №4. - 2009. - С.119-120.

28. Хрулёв С.Е. Уровень нейрон-специфической енолазы у больных с энцефалопатией при ожоговой травме // Центрально-азиатский медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 223.

29. Хрулёв С.Е. Клинико-компьютерно-томографические корреляции энцефалопатии у детей с ожоговой травмой // Мед. визуализация, Спец. выпуск. - 2009 - С457-458.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат. 2321861 РФ, МПК G 01N 33/66, G 01N 33/49. Способ прогнозирования гнойного менингита у обожжённых / Хрулёв С.Е., Хрулёв А.Е., Белова А.Н. - № 2006136974; заявлено 18.10.06; опубл. 10.04.08, Бюл. № 10.

Пат. 2325650 РФ, МПК G 01N 33/49. Способ прогнозирования ише-мического инсульта у обожжённых / Хрулёв С.Е., Хрулёв А.Е., Белова А.Н.-№2006140191; заявлено 14.11.06; опубл. 27.05.08, Бюл. № 15.

Отпечатано в типографии ФГУ «ННИИТО Росмедтехиологий» 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18 Объем 1,6 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 09-04. Подписало в печать 17.07.2009 Ризограф СЯ-3750

Актуальность темы

Рост числа пострадавших от ожогов при массовых поражениях, растущий удельный их вес в общей структуре травматизма, высокий процент летальности и инвалидности, длительное и дорогостоящее лечение определяют ожоговую травму, как одну из наиболее актуальных проблем современной медицины (Азолов В.В. с соавт., 1990; Жегалов В.А. с соавт., 2004; Воробьев А.В. с соавт., 2008). По данным ВОЗ, ожоги занимают второе-третье место среди прочих травм. Ежегодно во всем мире погибает от ожогов примерно 60 тыс. человек (Дмитриенко О.Д., 1991). В РФ в год регистрируется в среднем 420 тыс. случаев пострадавших от ожогов, из них требуется госпитализация в 29-46% (Азолов В.В. с соавт., 2004; Алексеев А.А., Лавров В.А., 2008).

Большинство пациентов с ожогами (82%) - лица трудоспособного возраста. Инвалидизация пострадавших в зависимости от характера повреждений наступает в 2,3-49% случаев (Фёдорова Г.П., Печатиикова Е.А., 1972; Григорьев М.Г. с соавт., 1977; Рыбинская Т.М., 1986). С увеличением тяжести полученной травмы закономерно возрастает число осложнений ожоговой болезни, в том числе и со стороны нервной системы (Mohnot D., Snead О., Benton J., 1982; Gueugniaud P. Y. et. al., 1997). Расширение и углубление знаний по патогенезу ожоговой болезни, появление новых высоких медицинских технологий в диагностике и лечении способствовали снижению летальности среди тяжелообожженных (Азолов В.В. с соавт., 2001). Повышение выживаемости пациентов при большей площади поражения приводит к росту значимости патологии нервной системы в структуре инвалидности, что не нашло отражения в литературе.

Вовлечение в патологический процесс головного мозга при ожоговой травме не вызывает сомнения и описано во многих отечественных и зарубежных работах (Арьев Т.Я., 1963; Шрайбер М.И., 1969; Вишневский А.А., 1972; Лемус В.Б., Давыдов В.В., 1974; Кряжев С.В., Фёдорова Г. П., 1975; Пекарский Д.Е., Шалимов А.А., 1976; Волошин П.В., 1982; Смирнов С.В. с соавт., 2008; GueugniaudP. Y. et. al., 1997).

Ведущими этиологическими факторами возникновения церебральных нарушений при ожоговой травме в остром периоде служат перераздражение ЦНС, гипоксия и токсикоз, присоединяющийся на более поздних стадиях болезни (Захарова О.А., Туманов В.П., Щеголев А.И., 2002). По современным представлениям, любой вид гипоксии является типовым патологическим процессом, обусловленным дисфункцией митохондриаль-ных ферментов (Лукьянова Л.Д., 2001). Однако работ по изучению мито-хондриальных ферментов нейронов головного мозга при ожогах мы в литературе не встретили.

На развитие патологии головного мозга у обожжённых могут оказывать влияние различные факторы: степень, площадь и локализация (голова) ожога, возраст, преморбидный фон (эпилепсия, гипоксия, гипертония, ишемическая болезнь сердца, алкоголизм), сепсис, введение избыточного количества жидкости, повышение среднемолекулярных пептидов крови, снижение артериального давления (Львовский A.M., 1965; Волошин П.В.,1972; Лемус В.Б., Давыдов В.В., 1974; Белькович Б.И., 1975; Hughes J.R., Cayaffa J.J; Boswick J. A Jr., 1975). Несмотря на чрезвычайную важность ранней диагностики церебральных нарушений при ожоговой травме из-за недостаточного знания патогенеза неврологических нарушений у ожоговых больных до сих пор не найдены определяющие их маркеры (Кондратьев Г.П., 2006). Единственно известным в настоящее время общим маркером всех дифференцированных нейронов является нейрон-специфическая енолаза, которая относится к внутриклеточным энзимам центральной нервной системы (Бурбаева Г.Ш., 1992). G.Q. Wang с соавт (2003) утверждают, что изменение уровня нейрон-специфической енолазы сыворотки крови у больных с ожоговой травмой может указывать на степень повреждения центральной нервной системы. Однако из-за малочисленности наблюдений в этом исследовании нейрон-специфическая енолаза не была использована для выделения критических для головного мозга сроков ожоговой травмы.

Наиболее частой формой поражения головного мозга при ожогах является энцефалопатия. Несмотря на это, опубликованные работы содержат лишь описание клинических симптомов без их анализа и подтверждения с помощью нейро-визуализационных методов (Волошин П.В.,1982; Гель-фанд В.Б., Николаев Г.В., 1985). Нет исследований, содержащих клинико-морфометрический анализ церебральных нарушений имеющих место, как в остром, так и в отдаленном периодах ожоговой болезни.

Наряду с энцефалопатией, церебральная патология при ожоговой болезни проявляется в форме мозгового инсульта и менингита (Арьев Т.Я., 1966; Клячкин Л.М., Пинчук В.П., 1969; Белькович Б.И., 1975; Иашвили Б.П., Лужеякова Г.И., Козельская JI.B., 1983; Белова А.Н., с соавт., 1996; Grube B.J. et al., 1990; Winkelman M.D., Galloway P.G., 1992). Однако вопросы, касающиеся возникновения острых нарушений мозгового кровообращения, учитывающие их тип, у пострадавших вследствие ожогов, в литературе не представлены (Белова А.Н. с соавт., 1996). Описание гнойного менингита у обожжённых (Арьев Т.Я., 1966; Клячкин JI.M., Пинчук В.М., 1969) относится к наиболее ранним работам по ожоговой травме, но они сводятся к описанию клинических случаев. Систематизации сведений по частоте, диагностике, летальности, возможным путям профилактики и лечения этого осложнения при ожогах, в литературе нет.

Поражение центральной нервной системы в значительной мере сказывается на течении ожоговой болезни, ухудшает её прогноз и в 5-7% является причиной смерти пострадавших (Петрухин В.А. с соавт., 1984; Gudaviciene D., Rimbeika R., 2004). В то же время профилактическое назначение всем без исключения больным с ожоговой травмой специфических неврологических препаратов нецелесообразно.

Вопросы профилактики и лечения церебральных осложнений ожоговой травмы также изучены недостаточно. В литературе представлено лишь лечение когнитивных расстройств в поздние периоды ожоговой болезни (Гельфанд В.Б., Николаев Г.В., 1979; Волошин П.В.Д982). Хотя повлиять на обратимость поражений головного мозга возможно лишь в остром периоде их развития. Успех реабилитации обожженных во многом зависит от того, как рано она начинается, насколько адекватно и правильно осуществляются лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение осложнений ожоговой болезни (Луфт В.М., Крылов К.М., Шлык И.В. и др., 2006; Дмитриев Г.И., Воробьев А.В., Перетягин С.П., 2008).

В последнее десятилетие в здравоохранении развивается система управления качеством оказания медицинской помощи, базовой составляющей которой является стандартизация практически всех направлений медицинской деятельности (Багненко С.Ф., Кечаева Н.В., Крылов К.М., 2008). В идеальном варианте все лечебно-диагностические мероприятия, включенные в обязательный перечень, должны быть обеспечены материальными ресурсами, а их выполнение - соответствовать правилам (алгоритмам) утвержденных протоколов (Кисина В.И., 2005). В комбустиологии также необходимы единые стандарты скорой, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи (Алексеев А.А., Крутиков М.Г., 2008).

Таким образом, несмотря на теоретическую актуальность и практическую значимость проблемы, работ, посвященных церебральным расстройствам при ожоговой травме, недостаточно, мало изучен вопрос о лабораторном и нейро-визуализационном методах верификации поражения головного мозга, подтверждения клинически обоснованных симптомокомплексов, определения критических для головного мозга периодов ожоговой болезни, ведущих патогенетических механизмов их возникновения, соответствующих путей профилактики и лечения. Все это требует более углубленного изучения церебральных нарушений при ожогах, в связи с чем и предпринято настоящее исследование.

Цель научного исследования — разработка системы прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и лечения церебральных осложнений ожоговой травмы с учетом ведущих механизмов их формирования и клинико-неврологических особенностей.

Задачи научного исследования

1. Выявить характер и критические сроки развития церебральных осложнений в остром периоде ожоговой болезни и изучить их отдаленные последствия.

2. Определить биохимические особенности повреждения митохондрий ткани головного мозга при моделировании ожоговой травмы в эксперименте.

3. Провести морфометрический анализ компьютерных томограмм головного мозга больных в различные периоды ожоговой болезни, выявить клинико-морфометрические параллели.

4. Исследовать особенности патологии головного мозга при ожоговой травме у больных детского возраста в остром и отдаленном периодах.

5. Разработать систему прогнозирования и тактики ведения пациентов с церебральными осложнениями при ожоговой травме. Составить дифференцированные программы профилактики, диагностики и лечения в зависимости от критических сроков и тяжести церебральных осложнений ожоговой травмы.

6. Проанализировать исходы и отдаленные результаты церебральных осложнений у ожоговых больных с использованием системы прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения. и

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые установлены критические сроки развития патологии головного мозга в результате ожоговой травмы.

Разработаны способы прогнозирования гнойного менингита и ише-мического инсульта, выявлены факторы риска развития геморрагического инсульта у больных с ожогами.

Установлена предрасположенность к отеку головного мозга детей с ожогами в возрасте до 9 лет.

Выявлено, что изменения биоэлектрической активности головного мозга в отдалённые сроки после ожога зависят от возраста ребёнка при получении травмы, тяжести ожогового шока и числа перенесенных операций.

Впервые установлено, что неблагоприятное течение энцефалопатии у детей сопровождается нарастанием атрофических изменений коры головного мозга после выписки ребенка из ожогового отделения, подтвержденных морфометрическим анализом компьютерных томограмм.

Впервые выявлено, что у взрослых наиболее важным критерием наличия, тяжести и динамики течения энцефалопатии при ожоговой травме является прогрессирование внутренней гидроцефалии. Нарастание в клинической картине симптомов энцефалопатии коррелирует с увеличением объёма желудочковой системы головного мозга, в частности — с шириной III желудочка, переднего и заднего рогов боковых желудочков; критическими допустимыми их значениями являются 7 мм, 7,5 мм и 13 мм соответственно.

Изучение активности лактатдегидрогеназы в митохондриальной фракции ткани головного мозга белых крыс при ожогах позволило выявить, что введение ипидакрина обеспечивает усиление аэробного механизма образования энергии в головном мозге.

Установлено, что доля поражений головного мозга занимает 4,8% среди непосредственных причин инвалидности больных в результате ожога.

Разработана система прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения церебральных осложнений у ожоговых больных, обеспечивающая улучшение ближайших и отдаленных исходов.

Новизна исследования подтверждена патентами РФ на изобретения: «Способ прогнозирования гнойного менингита у обожжённых» (№2321861 от 10.04.08.) и «Способ прогнозирования ишемического инсульта у обожжённых» (№2325650 от 27.05.08).

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования

Проведённое исследование позволило при помощи разработанной системы прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения пациентов с церебральными осложнениями ожоговой травмы предупредить у взрослых развитие лёгкой энцефалопатии в 27,6% случаев, тяжелой - в 7,7%, снизить частоту остаточных явлений в неврологическом статусе после выписки из стационара больных с легкой энцефалопатией с 58 до 43%, с тяжелой — с 61 до 46%. Частота ишемического инсульта у лиц с высоким риском его возникновения в сравниваемых группах снижена в два раза, геморрагического - в четыре. Летальность взрослых ожоговых больных с церебральными осложнениями снижена с 12 до 6,4%. У больных детского возраста удалось предотвратить развитие энцефалопатии в 17% случаев, снизить частоту остаточных явлений в неврологическом статусе после выписки из стационара с 47 до 31%.

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и на семинарах, проводимых кафедрами травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В.Колокольцева ГОУ ВПО «Ниж

ГМА Росздрава»; военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ РФ.

Разработанная система предупреждения церебральных осложнений при ожогах внедрена в работу Российского ожогового центра ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», ГУЗ «Региональный центр восстановительной медицины и реабилитации» г. Иваново, ожогового центра ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова» г. Самара.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (Н.Новгород, 2006), VII Московской городской конференции «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем» (2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), на научно-практической конференции «Избранные вопросы неврологии и психиатри-ии» (Саратов, 2007), II съезде комбустиологов России (Москва, 2008); заседаниях Нижегородского областного общества неврологов (Н.Новгород 2006, 2007, 2008), заседаниях Нижегородского общества травматологов-ортопедов (Н.Новгород, 2007, 2008), I Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов (Ыссык -Куль, 2009).

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились: 251 больной с острой ожоговой травмой, лечившихся в Российском ожоговом центре ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» в 2003 - 2008 гг.; 123 пациента, обследованные в отдаленном периоде после ожоговой травмы; 104 пациента с инвалидностью после ожоговой травмы. Кроме того, изучены истории болезни 717 пациентов с ожоговой травмой, скончавшихся в Российском ожоговом центре ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» в 1985-2005 гг.

В эксперименте были использованы 140 белых лабораторных крыс-самцов линии Вистар со средней массой 200 г. Все эксперименты на животных и эвтаназия выполнялись в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом МЗ СССР №755 от 12.08.77 г., положениями Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983, 1989 гг.

Комплекс исследований у больных с ожогами включал: неврологический осмотр, нейропсихологическое обследование, общий и биохимический анализы крови, анализ крови на нейрон-специфическую енолазу, определяемую с помощью иммуноферментного анализатора Multiscan - MS, электроэнцефалографию, выполняемую с помощью 19 канального программно-аппаратного комплекса «МБН-Нейрокартограф-4», томографию головного мозга на компьютерном рентгеновском томографе Somatom smile, тип В, IPXO, а также изучение протоколов патологоанатомических вскрытий.

При обработке полученных результатов использованы параметрические и непараметрические методы медицинской статистики.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 29 работ, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК; получены патенты РФ на изобретения: «Способ прогнозирования гнойного менингита у обожжённых» (№2321861 от 10.04.08.) и «Способ прогнозирования ишемического инсульта у обожжённых» (№2325650 от 27.05.08).

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 305 страницах машинописного текста, содержит 73 таблицы и 10 рисунков. Список литературы включает 257 работы отечественных авторов и 102 зарубежных источников.

266 Выводы:

1. Церебральные осложнения составляют от 2 до 5% в структуре причин летальных исходов ожоговой болезни. Критическими сроками их развития являются 1-5-е и 16-18-е сутки после травмы. Возникновение геморрагического инсульта или менингита предопределяет неблагоприятный прогноз для жизни обожжённого. Энцефалопатия и ишемический инсульт приводят к формированию стойкого неврологического дефицита и становятся причиной инвалидизации пациентов, перенесших ожоговую травму, в 4,8% случаев.

2. Экспериментальные исследования показали, что, начиная с первых суток после ожоговой травмы, изменяется активность лактатдегидрогеназы в митохондриальной фракции ткани головного мозга крыс, что указывает на усиление процессов анаэробного гликолиза и типично для гипоксических повреждений. Пролонгированное введение ипидакрина активизирует аэробный механизм образования энергии с нормализацией соотношения прямой и обратной лактатдегидрогеназных реакций в головном мозге животных.

3. Возникающая при ожоговой травме гипоксия головного мозга приводит к повреждению гематоликворного и гематоэнцефалического барьеров и, в зависимости от преморбидного фона и течения ожоговой болезни, - к развитию либо энцефалопатии, либо инсульта, либо менингита. Своевременная адекватная реанимационная и хирургическая помощь пострадавшим представляет собой первичную профилактику церебральных осложнений, однако она является недостаточной, и необходимы специальные меры для предупреждения и лечения повреждений головного мозга, особенно в прогнозируемые критические сроки.

4. Клинические проявления энцефалопатии у взрослых больных в остром периоде ожоговой болезни подтверждаются повышением уровня нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови и морфометрическими показателями компьютерных томограмм головного мозга — увеличением объёма желудочковой системы в зависимости от тяжести осложнения. При энцефалопатии тяжёлой степени ширина переднего рога бокового желудочка составляет более 7,5 мм, ширина заднего рога — более 13 мм, ширина III желудочка - более 7 мм. В отдаленные сроки для энцефалопатии у взрослых характерны лишь признаки атрофии коры лобных долей. Ожоговая болезнь без церебральных осложнений не сопровождается изменением морфометрических параметров компьютерных томограмм головного мозга пациентов.

5. У детей в остром периоде ожоговой болезни патология головного мозга проявляется энцефалопатией с признаками нарушения пирамидной системы или гипертензионно-гидроцефальным синдромом, обусловленным развитием внутренней гидроцефалии, что подтверждено с помощью компьютерной томографии головного мозга. Отёк головного мозга у детей до 9 лет развивается в 2,5 раза чаще, чем у детей старше 9 лет (р=0,035).

6. Церебральные нарушения сохраняются при выписке из стационара у 47% детей и в наиболее тяжелых случаях сопровождаются атрофическими изменениями головного мозга. В отдалённые сроки после тяжёлой ожоговой травмы при отсутствии неврологического лечения у 97,6% детей констатируются изменения биоэлектрической активности головного мозга, выраженность которых находится в зависимости от возраста ребёнка в момент травмы, тяжести перенесённого ожогового шока и количества проведённых операций в остром периоде.

7. Разработанная система прогнозирования, профилактики и диагностики церебральных осложнений ожоговой травмы основана на учете критических для их развития сроков после ожогов (1-5 и 16-18 сутки), возраста больного, преморбидного фона, площади и тяжести ожогового повреждения, лабораторных показателей (в том числе — уровня нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови) и результатов компьютерной томографии, а лечение пострадавших определяется характером, тяжестью этих осложнений и назначается не только в остром периоде, но и после выписки больного из стационара.

8. Внедрение системы прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения церебральных осложнений ожоговой травмы, при наличии высокого риска их развития, обеспечило у взрослых пациентов предотвращение менингита, лёгкой энцефалопатии в 27,6%, тяжелой — в 7,7% случаев, способствовало снижению частоты геморрагического инсульта в четыре, а ишемического — в два раза; у детей развитие энцефалопатии предотвращено в 17% случаев. Частота остаточных явлений в неврологическом статусе после выписки из стационара взрослых с легкой энцефалопатией снизилась с 58 до 43%, при тяжелой - с 61 до 46%, у детей -с 47 до 31%. Летальность ожоговых больных с церебральными осложнениями в основной группе снижена до 6,4%, в то время как в группе сравнения она составила 12%.

Практические рекомендации

1. Наличие у ожоговых больных энцефалопатии целесообразно подтверждать с помощью определения в крови уровня нейрон-специфической енолазы на 2, 5 и 18-е сутки после ожога свыше 13 нг/мл и/или анализа компьютерных томограмм головного мозга и их морфометрических исследований на 18-21-е сутки после травмы.

2. Увеличение ширины III желудочка, переднего и заднего рогов боковых желудочков свыше 7 мм, 7,5 мм и 13 мм соответственно, выявленные при морфометрическом анализе компьютерных томограмм головного мозга больных с ожогами, служат подтверждением развития тяжелой энцефалопатии и необходимости проведения соответствующих лечебных мер.

3. Высокая эффективность ипидакрина в комплексной терапии ожоговых больных с церебральными осложнениями, доказанная в эксперименте, является основанием для его использования у пациентов с высоким риском развития энцефалопатии и инсульта в дозе 20 мг 2 раза в сутки ежедневно в течение 30 дней в остром и раннем восстановительном периодах ожоговой травмы.

4. Факторами риска осложнения ожоговой травмы гнойным менингитом являются изменение сознания (нарушение критики к своему состоянию); увеличение СОЭ выше 50 единиц в течение 3 дней и далее, уровня глюкозы в крови более 8 ммоль/л в течение 3 дней. При наличии не менее двух факторов риска из числа указанных необходима диагностическая люмбальная пункция.

5. Дети с ожогами в возрасте до 9 лет более подвержены развитию отека головного мозга. Для его профилактики рекомендуется курс ацетазоламида в соответствующих дозировках, начиная с первых суток после травмы. В случаях выявления на томограммах атрофических изменений головного мозга наблюдение невролога и лечение (гопантенат кальция, ипидакрин, солкосерил) необходимо проводить и после выписки из стационара.

6. Взрослым пациентам с ожоговой травмой, осложненной энцефалопатией, имеющим уровень нейрон-специфической енолазы выше 13 нг/мл или морфометрические изменения головного мозга на компьютерной томограмме, показано назначение нейропротективных препаратов (солкосерила, ипидакрина, церебролизина, тиамина, пиридоксина) в остром периоде и после выписки из стационара (один курс в 6 месяцев) на протяжении не менее трех лет.