Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль предоперационной лазерной терапии в хирургическом лечении осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Абелевич Александр Исакович

РОЛЬ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

14.00.27-хирургня

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1996

Работа выполнена

в НИЖЕГОРОДСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ на кафедре общей хирургии им. А. И. Кожевникова (ректор — доктор медицинских наук, профессор Шхорин В. В.).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Овчинников В. А.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,профессор Пиковский Д. Л., доктор медицинских наук,профессор Горшков Ю. И.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — ВСЕРОССИЙСКИЙ

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ.

Защита диссертации состоится 14 июня 1996 г.

в __ часов на заседании Специализированного Совета

Д 084.39.02 Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан _ 1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета д. м. п., профессор Зигмантович Ю. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки-одна из основных проблем гастроэнтерологии. В европейских странах и странах СНГ язвенной болезнью страдает 450-500 человек на 100 тыс. населения, причем большинство пациентов-люди молодого,трудоспособного'возраста (Рысс Е. С.,1981).

В последние десятилетия отмечается рост числа больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,а параллельно с этим и рост числа осложнений этой болезни: в 15-20% случаев наблюдаются кровотечения, в 10-40% случаев-пилородуоденальныйстеноз, в 5-15% случаев — перфорация (Панцырев Ю. М., 1988).

По причине инвалидизации язвенная болезнь занимает второе место,уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям (Кузин М.И.,1986). Более 30% больных нуждаются в хирургическом лечении язв. Несмотря на появление большого числа сообщений об эффективности органосберегающих операций,ведущая роль, по-прежнему,' принадлежит резекции желудка в различных ее модификациях (Горбашко А. И., 1989; Сумин В. В., 1984; Овчинников В. А. с соавт, 1991).

В то же время результаты радикальных вмешательств На желудке не могут полностью удовлетворить клиницистов. Так, по данным Лсляева Л. А. (1973) у 1-3% больных,перенесших резекцию желудка, наблюдается несостоятельность дуоденальной культи,летальность при которой достигает 25-50%. Не удается избежать развития и других грозных осложнений и патологических синдромов (Черноусое А. Ф., 1987; Салихов И. А., 1989; Зюбрицкий Н. М„ 1990; Ьу^с1а1а5 N. J., 1984).

Трудной и нерешенной задачей желудочной хирургии остается оперативное лечение язв субкардиального отдела желудка (Горбашко А. И. с соавт., 1989; Земляной А. Г., 1989; Папазов Ф. К. с соавт., 1984). Наличие обширного воспалительного инфильтрата в этой зоне значительно усложняет мобилизацию желудка в области левой желудочной артерии и уменьшает надежность швов желудочной стенки.

В этой связи важной задачей является проведение перед операцией комплекса локальных и общих мероприятий по лечению язвенного поражения и осуществление операции в оптимальные сроки и в наиболее благоприятных условиях.

Учитывая высокое противовоспалительное воздействие и высокую терапевтическую эффективность излучения гелий-неонового лазера на репаративные процессы в слизистой желудочно-кишечного тракта, использование его в целях предоперационной подготовки больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки нам представляется особенно перспективным.

Цель исследования: добиться уменьшения размеров осложненных

язв желудка и двенадцатиперстной кишки и параульцерозной инфильтрации с помощью локальной лазеротерапии для выполнения резекции желудка в более благоприятных условиях.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие _задачи.:

1. Применить для местного лечения осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве подготовки к операции гелий-неоновый лазерный луч и дать визуальную оценку этому методу лечения.

2. Разработать технику проведения лазеротерапии при низко расположенных постстенотических язвах.

3. Сравнить эффективность предоперационной подготовки больных с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки традиционными методами и с помощью гелий-неонового лазера.

4. Изучить воздействие гелий-неонового лазера на общий иммунитет и местный иммунный статус стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Изучить и сравнить ближайшие результаты хирургического лечения осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с предварительной лазеротерапией и без нее. Оценить эффективность локальной лазеротерапии в качестве предоперационной подготовки при этой патологии.

Научная новизна: впервые применена предоперационная лазеротерапия хронических кардиальных и субкардиальных язв желудка с целью повышения надежности швов желудочной стенки в этой анатомической зоне.

Впервые дан детальный анализ влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на местный иммунный статус стенки желудка и двенадцатиперстной кишки на уровне субпопуляций иммунокомпетентных клеток.

Разработана оригинальная методика лазеротерапии дуоденальных язв,осложненных стенозом привратника.

Практическая значимость: предложен эффективный способ уменьшения размеров язвы и параульцерозной инфильтрации для выполнения операций при осложненных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в более благоприятных условиях в целях профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Определены конкретные рекомендации по проведению предоперационной лазеротерапии,усовершенствованы ее технические приемы.

Внедрение в практику: результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в Нижегородской областной клинической больнице им.Н.А.Семашко.в областном онкологическом диспансере,в областной клинической больнице N3 Нижнего Новгорода.

Апробация диссертации: основные положения диссертации были доложены на клинической конференции хирургов Нижегородской

областной больницы (1995, 1996гг.), на конференции врачей-хирургов •' Нижегородской области в г. Шатки в 1995 г.

Материалы диссертации были представлены на конференциях:-

1.1 Международный конгресс по иммунореабилитации, Сочи-Дагомыс, :

1994 г.

2. Международный конгресс по иммунореабилитации, Сочи, 1995 '

г.

3. II Международный конгресс по иммунореабилитации в медицине, Анталья, 1996 г.

4. Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 1996.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной печати, получена приоритетная справка на изобретение.

Основные положения.выносимые на защиту:

1. Локальное излучение гелий-неонового лазера является высокоэффективным средством воздействия на размеры язв и параульцерозного инфильтрата у больных с осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Низкоинтенсивная лазеротерапия оказывает корригирующее действие на показатели общего и местного иммунитета.

3. Предоперационная подготовка больных с осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью локальной лазеротерапии способствует улучшению результатов оперативного лечения.

Структура и объем диссертации: диссертация состоит из введения,обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

использованной литературы. Диссертация изложена на страницах

машинописного текста, иллюстрирована .21.. таблицами,......1..... графиками,

.Ж. фотографиями. В списке литературы т.. отечественных и .. зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 186 больных язвой желудка,двенадцатиперстной кишки и пептической язвой гастроэнтероанастомоза после резекции желудка'.

Подготовка к операции с помощью предварительной локальной терапии лазером осуществлена нами 103 больным.

Мужчин было 84 (81,55%), женщин — 19 (18,45%). Средний возраст больных — 47 лет (от 22 до 73 лет). Большинство пациентов жаловались на боли в эпигастральной области и в правом подреберье, тошноту, рвоту, слабость, похудание, плохой аппетит.

В состоянии средней тяжести в стационар поступили 29 больных

(28,1 %), что являлось следствием стеноза или. постгеморрагической анемии. У остальных 74 больных (71,8%) констатировано удовлетворительное состояние. Болезненность при глубокой пальпации в эпигастральной области отмечена у 92 человек(89,3%), перитонеальных симптомов не наблюдалось.

По локализации язвенного дефекта больные распределились следующим образом: 31 % — пациенты с язвой верхней трети тела желудка, 57,3% — с язвой двенадцатиперстной кишки, 4,9% — с пептической язвой культи желудка. У 6,8% больных язвенный дефект локализовался как в желудке,так и в двенадцатиперстной кишке. Средний исходный диаметр язв составил 1,35 см (от 0,3 до 4 см).

У 81 больного (78,6%) язвы были осложненными. Два осложнения и более наблюдались у 27 человек (26,2%), у 2 больных зарегистрировано одновременно 4 осложнения. Сопутствующие заболевания были диагностированы у 64% пациентов.Отклонения в анализах крови и мочи были зарегистрированы у 40 человек (38,8%).

В качестве контроля проведен анализ лечения 83 больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, которым до операции лазерная терапия не проводилась. По большинству исходных параметров больные основной и контрольной групп соответствовали друг другу. Средний возраст больных составлял 46.1 лет (от 19 до 70). Мужчин было

71 (85,54%), женщин — 12 (14,45%). Основные жалобы и данные объективного обследования были аналогичны больным основной группы. У 37,3% больных язвенный дефект локализовался в желудке, у 55,4% — в двенадцатиперстной кишке,у 3,6% были диагностированы язвы культи желудка и у 3,6% —двойная локализация-язвенного дефекта.-40 пациентов данной группы готовили к операции с помощью традиционной противоязвенной терапии (де-нол, солкосерил, альмагель, циметидин), 43 больным подготовка к операции в целях ликвидации острого периода не проводилась. Осложненные язвы имелись у 55 пациентов (66,3%), причем у 27 человек наблюдалось одновременно 2 или 3 осложнения. Средний исходный диаметр язв составил 1,47 см. Сопутствующая патология имелась у 48 больных (57,8%).Лапаротомии по поводу различных заболеваний проводились в прошлом у 4 человек(4,8%). Отклонения от нормы в анализах крови и мочи наблюдались у 44 человек(53%).

Показатели общего иммунитета в динамике были изучены у 80 больных основной группы и 40 больных контрольной группы. Больные обеих групп сопоставимы по возрасту,длительности заболевания и выраженности сопутствующей патологии.

При поступлении в стационар всем больным проводилось общеклиническое обследование, изучались анализы крови, мочи, желудочного сока. Кроме того,осуществлялся забор крови для оценки состояния гуморального и клеточного иммунитета.Исследовались следующие показатели:общее количество лимфоцитов, т-лимфоциты, в-

лимфоциты, т-хелперы, т-супрессоры и их соотношение (иммунорегуляторный индекс), иммуноглобулины А, М, й.

Результаты исследований заносились в карту корреляции,сравнивались с клинико-анамнестическими критериями и с показателями местного иммунитета,после чего проводилась общая оценка иммунного статуса пациента.

Морфологические изменения слизистой оболочки изучены у всех больных основной контрольной групп в 5 мм от края язвенного дефекта,где,как правило,проходила линия резекции.

Оценка состояния местного иммунитета проводилась 20 больным основной и 20-контрольной. группы путем определения иммунопероксидазным методом степени инфильтрации иммунокомпетентными клетками эпителия и собственной пластинки слизистой желудка в 5 мм от края язвенного дефекта.

МЕТОДИКА ЛОКАЛЬНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

Подготовку больных к операции с помощью лазера начинали в первые трое суток пребывания больного в стационаре сразу же после установления окончательного диагноза.При желудочной локализации язвы до начала лечения исключали малигнизацию путем исследования биопсийного материала.

После премедикации и анестезии глотки и корня языка раствором пиромекаина больной укладывался на левый бок.Лазеротерапия осуществлялась при помощи фиброгастроскопа,через биопсийный канал которого к язве подводился моноволоконный световод,соединенный специальной насадкой с источником излучения.Использовалась стандартная гелий-неоновая лазерная установка УЛФ-01 с длиной волны 0,632 мкм,мощностью на выходе 18 мВт,облучение язвы проводилось с расстояния 0,5-1 см в непрерывном режиме с интервалом между процедурами в 1-2 дня; £Ом^сн1

В тех случаях,когда имелся стеноз привратника и язвенный дефект располагался постстенотически,предоперационная терапия лазером проводилась по оригинальной методике (приоритетная справка на изобретение N 94044810 от 21.12.94): через биопсийный канал эндоскопа,расположенного в антральном отделе желудка,вводился моноволоконный световод диаметром 2 мм..соединенный специальной насадкой с источником излучения.Световод проводили через суженный рубцами и воспалительным инфильтратом пилорический канал,попеременно сочетая тракции с изменением угла между эндоскопом и привратником и располагали на расстоянии 0,5-0,7 см. под углом 45-90 градусов к язвенному дефекту,край которого виден при этом в эндоскоп. При наличии грубой рубцовой деформации привратника,когда угол между световодом и

поверхностью облучаемой слизистой не удавалось сделать более 45 градусов, разовую дозу увеличивали до 0,6 Дж/см2.

Среднее количество сеансов лазеротерапии — 4 ( от 3 до 5). Большинству больных (73) проведено 4 сеанса, в 16 случаях их проведено 5, а в 14 наблюдениях — 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Качество подготовки больных основной группы оценивалось при эндоскопическом контроле во время проведения лазеротерапии и во время операции,а больных контрольной группы — на основании исходных данных фиброгастроскопии и данных ревизии во время операции.

Положительный эффект в результате предоперационного воздействия на язву низкоинтенсивным лазерным излучением наблюдался у 85 человек (82,5%). У этих пациентов уменьшился диаметр язвенного дефекта,исчезли воспалительные изменения окружающей слизистой оболочки, а у 16 из них произошла полная эпителизация язвы. Средний диаметр язв после окончания лазеротерапии составил 0,84 см (от 0 до 3 см).

У 18 больных имелись фоторезистентные язвы,у них эффект от проводимой лазеротерапии был незначительным или отсутствовал вовсе.Среди них было 9 пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, 8 — с язвой желудка и 1 — с пептической язвой гастроэнтероанастомоза после резекции желудка.

У 68 больных контрольной группы (81,9%) во время операции зарегистрировано наличие воспалительного инфильтрата,окружающего язвенный дефект, у 2 человек к моменту операции язва зарубцевалась, у 13 (15,7%) околоязвенного воспаления не наблюдалось.

Морфологическое исследование препаратов подтвердило отсутствие острого воспалительного процесса по линии резекции у 81 больного основной группы (78,6%), у них наблюдалась картина хронического гастрита в виде уплощения клеток,вариабельности формы ядра, вакуолизации цитоплазмы,расширения просвета желез.

Изучение препаратов желудка у больных контрольной группы в 68 случаях (81,9%) выявило картину острого воспаления в виде отека и дистрофии клеток поверхностного эпителия, инфильтрации собственного слоя слизистой сегментоядерными лейкоцитами и плазматическими клетками (таблица N1).

Результаты морфологического исследования препаратов основной и контрольной групп больных (степка желудка в 5 мм от язвенного дефекта)

Изменения слизистой оболочки Основная группа Контрольная группа

Поверхностный гастрит Из них с признаками обострения . 26 (25,3%) 4 18 (21,7%) 14

Гастрит с поражением желез без атрофии Из них с признаками обострения 64 (62,1%) 12 56 (67,5%) 41

Атрофический гастрит Из них с признаками обострения 13 (12,6%) 6 9 (10,8%) 13

Всего больных Из низ с признаками обострения 103 22 (21,3%) 83 68 (81,9%)

Отклонения от нормы в исходных показателях иммунограмм имели место у 34 больных: у 22 (27,5%) — из основной группы и у 12 (30%) — из контрольной. При этом,как правило,наблюдались дефицит количества Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов и повышенное содержание иммуноглобулинов различных классов. Количество В-лимфоцитов было в пределах нормы у всех обследованных больных.

После завершения подготовки к операции у большинства больных основной группы наблюдалось достоверное уменьшение уровня иммуноглобулинов крови, увеличение количества Т-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса за счет Т-хелперов. Из 22 больных с исходными отклонениями в иммунограммах нормализация показателей наступила у 12, причем у 9 из них это произошло параллельно со стиханием воспалительных изменений крови и уменьшением околоязвенного воспалительного инфильтрата (таблицы N2, N3).

Динамика средних показателей клеточного иммунитета у больных с исходными изменениями в иммунограммах.

Тип клеток х109/л Норма 109/л До подготовки к операции После подгот. к операции ■^раз-ности Р

Основная :группа Лф Т-лф 0,8-3,6 0,6-2,5 0,65±0,05 0,42±0,02 1,45±0,03 1,12±0,11 13,7 6,9 <0,01 <0,01

22 чел. В-лф Т-х 0,1-0,9 0,27-1,25 0,12±0,01 0,17±0,05 0,18 ±0,09 0,34 ±0,04 0,6 2,65 >0,05 <0,01

Т-с 0,12-0,5 0,15±0,04 0,17±0,003 0,4 >0,05

Т-х/Т-с (ИРИ) 1,2-2,5 1,13±0,01 2,0±0,1 6,1 <0,01

Контрольная группа Лф Т-лф В-лф 0,8-3,6 0,6-2,5 0,1-0,9 1,24±0,18 0,8±0,07 0,25±0,06 1,25±0,2 0,82±0,09 0,24±0,09 0,03 0,18 0,09 >0,05 >0,05 >0,05

12 чел. Т-х 0,27-1,25 0,19±0,01 0,18 ±0,02 0,4 >0,05

Т-с 0,12-0,5 0,2±0,01 0,24±0,01 2,8 <0,01

Т-х/Т-с (ИРИ) 1,2-2,5 0,95±0,06 0,75±0,07 2,16 <0,05

У 10 пациентов после завершения курса лазеротерапии сохранились некоторые сдвиги показателей общего иммунитета. Несмотря на уменьшение количества иммуноглобулинов, свидетельствующее о стихании воспалительного процесса вокруг язвы, у них сохранился дефицит Т-лимфоцитов.

Анализ иммунограмм больных контрольной группы показал отсутствие достоверной динамики показателей. Из 12 больных с исходными

изменениями в иммунограмме у 10 по-прежнему сохранялся низкий уровень Т-лимфоцитов и избыточное количество антител.

Таблица N3'

Динамика средних показателей гуморального иммунитета у больных с исходными изменениями в иммунограммах

Иммуногло- Норма До подготовки После подгот. 1-раз- Р

булины, г/л г/л к операции к операции ности

1кА 0,6-1,8 2,1 ±0,07 1,97±0,04 3,85 <0,01

Основная

труппа 1ем 0,5-2,0 2,3±0,06 1,66+0,02 10,1 <0,01

1йа 7-20 24,5±0,35 18,4±0,06 17,2 <0,01

22 чел.

1вА 0,6-1,8 2,2±0,07 2,13±0,04 0,86 >0,05

Контроль-

ная 1дМ 0,5-2,0 2,27±0,09 2,2±0,06 0,65 >0,05

группа

-А? гм 7-20 22,02±0,67 22,7±0,8 0,65 >0,05

Исследование местного иммунитета выявило следующие закономерности: у всех пациентов,которым осуществлялась подготовка к операции лазерным излучением, наблюдалось достоверно более высокое содержание лимфоцитов собственной пластинки слизистой по сравнению с контрольной группой, в основном,за счет Т-хелперов.У больных основной группы количество иммуноглобулинов Ми й было меньше, а больше, чем у пациентов контрольной группы (таблица N4, график).

Сравнительная оценка содержания лимфоцитов и иммуноглобу линов в слизистой оболочке желудка у больных основной и контрольной групп( объемные доли,в %).

Тип клеток Основная группа Контрольная группа разности Р [

Лимфоциты собственной пластинки слизистой 2,21 ±0,025 2,14±0,02 2,19 <0,05

Т-лимфоциты 1,31 ±0,01 1,11 ±0,04 4,85 <0,01

В-лимфоциты 0,99±0,02 0,94 ±0,03 1,39 >0,05

Т-хелперы 0,88±0,02 0,66±0,02 7,7 <0,01

Т-супрессоры 0,41 ±0,04 0,40±0,05 0,16 >0,05

1ВА 2,2±0,03 ' 1,99±0,05 3,6 <0,01

1&М 0,67 ±0,03 0,88±0,027 5,2 <0,01

1ёО 0,81 ±0,03 1,21 ±0,04 8,0 <0,01

Сравнение результатов хирургического лечения осуществлено с учетом локализации язвенного дефекта.По поводу язвы верхней трети тела желудка резекция желудка выполнена 37 больным основной и 34 пациентам контрольной группы. Только у одного больного основной группы имело место такое неспецифическое осложнение как нагноение раны.Никаких других осложнений в этой группе не зарегистрировано. В контрольной группе наблюдалось 2 осложнения(5,9%),причем одно из них-несостоятельность швов малой кривизны желудка-непосредственно было связано с отсутствием адекватной подготовки к операции (таблица N5).

ИЛШУНОКОМПЕТЕНТНЫЕ КЛЕТКИ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА

_ ЛФ Тл Бл ТкТс Г6А

1////Д осноЬн-ая группа контрольная группа

Осложнения после резекций желудка по поводу осложненной субкардиалыюй язвы у больных основной и контрольной групп.

Осложнения Основная группа Контрольная группа

Несостоятельность швов малой кривизны желудка -"'А - 1

:Нагноение раны 1 -

:Пневмония - 1

:Всего 1 (2,7%) 2 (5,9%)

По поводу язвы двенадцатиперстной кишки операция выполнена 61 больному основной и 46 больным контрольной групп. В обеих группах объем резекции желудка и квалификация оперирующих хирургов были примерно одинаковы,результаты же значительно отличались друг от друга. В основной группе зарегистрировано 2 осложнения (3,2%) — анастомозит и поддиафрагмальный абсцесс — не зависящие от качества подготовки к операции,в контрольной группе имелось 8 осложнений (17,4%), причем в двух случаях развилась несостоятельность дуоденальной культи. Возможно,этих осложнений удалось бы избежать,если бы проводилась подготовка к оперативному вмешательству лазерной терапией (таблица N6).

Осложнения после резекций желудка по поводу осложненной язвы двенадцатиперстной кишки у больных основной и контрольной групп.

Осложнения Основная группа Контрольная: группа

Несостоятельность дуоденальной культи - 2 (4,3%)

Нагноение раны - 2 (4,3%)

Пневмония - 1 (2,2%)

Анастомозит 1 (1.6%) 1 (2,2%)

Поддиафрагмальный абсцесс 1 (1,6%) -

Несостоятельность ГЭА - 1 (2,2%)

Тромбофлебит вен голени - 1 (2,2%)

Всего 2 (3,2%) 8 (17,4%)

По поводу язвы культи желудка выполнены операции 5 больным основной и 3 больным контрольной групп. Отсутствие выраженного воспалительного инфильтрата позволило пациентам, которым проводилась локальная лазеротерапия,выполнить ререзекцию желудка с благополучным исходом. У 1 больного контрольной группы из-за обширного воспалительного инфильтрата была предпринята экстирпация культи желудка, закончившаяся летальным исходом, вследствие несостоятельности эзофагоеюноанастомоза.

Всего на 103 операции,выполненных больным основной группы,в послеоперационном периоде наблюдалось 3 неспецифических осложнения (2,91%), летальных исходов не было. На 83 операции,выполненных пациентам контрольной группы, в раннем послеоперационном периоде имелось 11 осложнений (13,2%). Среди них — 2 случая несостоятельности дуоденальной культи и один — несостоятельности малой кривизны желудка — специфические осложнения, связанные с недостаточной предоперационной подготовкой. Летальность в этой группе

больных составила 2,4%.

Таким образом, использование локального излучения гелий-неонового лазера является высокоэффективным методом подготовки к операции больных с осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Проведение предоперационной локальной терапии язв с помощью этого метода позволяет снизить число осложнений,связанных с параульцерозной инфильтрацией, и уменьшить послеоперационную летальность.

ВЫВОДЫ

1. Локальная лазеротерапия,являясь эффективным средством лечебного воздействия на язвенный дефект и параульцерозный инфильтрат,позволяет добиться уменьшения их размеров у 82,5% больных.

2. Локальная терапия лазером низко расположенных постстенотических язв,считавшихся ранее недоступными для местного лечения, возможна при проведении двухмиллиметрового световода дистальнее участка стеноза по нашей методике.

3. Эффективность предоперационной подготовки больных осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью локальной терапии лазером выше эффективности одной медикаментозной подготовки.

4. Локальная лазеротерапия осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки оказывает иммуномодулирующее воздействие на организм больных в целом, проявляющееся в виде нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета,и вызывает перераспределение иммунокомпетентных клеток собственной пластинки слизистой оболочки параульцерозной зоны в пользу Т-лимфоцитов и иммуноглобулина А.

5. У больных осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных с предварительной локальной лазеротерапией, последняя позволяет значительно улучшить условия выполнения резекции желудка и добиться отличных непосредственных результатов. У больных, оперированных без предшествующей локальной лазеротерапии, условия для выполнения резекции желудка менее благоприятны, а количество тяжелых осложнений в 3 раза больше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оперативное лечение больных с осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки следует начинать с предоперационной подготовки с помощью локальной низкоинтенсивной лазеротерапии.

2. Рекомендуется проведение 4-5 сеансов лечения в течение 8-10 дней. Оптимальная разовая доза излучения составляет 0,4 Дж/см2.

3. При постстенотическом расположении язвенного дефекта,когда имеется значительное сужение привратника,препятствующее проведению фиброгастроскопа в двенадцатиперстную кишку .лазеротерапию следует осуществлять путем проведения через место сужения двухмиллиметрового световода. При этом тракционные движения попеременно сочетаются с изменением угла между эндоскопом и привратником,что позволяет расположить световод на расстоянии 0,5-0,7 см под углом 45-90 градусов к язвенному дефекту.

4. При локализации язвенного дефекта в желудке лазеротерапия допустима только после гистологически подтвержденного отсутствия малигнизации.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. CORRECTION OF THE LOCAL IMMUNOLOGICAL STATUS OF THE IN TESTINAL WALL DURING PREPARATION FOR THE SURGICAL TREAT MENT OF COMPLICATED FORMS OF THE ULCERATIVE DISEASE. Тез. докл. I Международный конгресс по иммунореабилитации, Сочи-Дагомыс, 1994г, с. 264. Соавт.: Овчинников В.А., Починко В. В.

2. Методы диагностики и коррекции иммунопатологии в предоперационной подготовке больных с язвенной болезнью. Тез. докл. Международный конгресс по иммунореабилитации, Сочи,1995. Соавт.: Овчинников В. А., Абелевич М. М., Починко В. В.

3. Immunocorrection, anti-inflammatory therapy and the results of surgical treatment of gastroduodenal ulcers. Тез. докл. II Международный конгресс по иммунореабилита ции в медицине, Анталья, 1996. Соавт.: Овчинников В. А., Абелевич М. М.

4. Иммунологические нарушения и их коррекция при комплексном лечении язв желудка и 12-п.к. Казанский медицинский журнал. -1996. -N1. с. 52-55. Соавт. Гимранов Ф. Ф.

5. Возможности эндоскопического лечения гастродуоденальных язв. Нижегородский медицинский журнал. -1995,- N1. с.34-38. Соавт. Зимин И. В., Овчинников В.А.

6. Пути оптимизации результатов хирургического лечения осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Тез. докл. Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 1996г./ /в сборнике: "50 лет научного хирургического общества на Кавказских Минеральных водах, с. 131-132.

7. Получена приоритетная справка на изобретение N 94044810 от 21.12.94:способ лечения осложненной стенозом язвы двенадцатиперстной кишки.