Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Роль полиморфизма некоторых генов-кандидатов в формировании сердечно-сосудистых расстройств при дисплазии соединительной ткани

На )юшшх рукстмси

ЖДАНОВ ЮРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

РОЛЬ ПОЛИМОРФИЗМА НЕКОТОРЫХ ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ В ФОРМИРОВАНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.04 - внутренние болезни

1 3 ОКТ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2011

4856985

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Ягода Александр Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Амиянц Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, Канорский Сергей Григорьевич

Ведущая организация Ростовский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «25» октября 2011 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор { A.C. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Диснлазии соединительной ткани (ДСТ) - это наследственные нарушения соединительной ткани муль-тифакториальной природы, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся многообразием клинических проявлений - от доброкачественных субклинических форм до гюлиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением. Несмотря на полиорганность поражений, ведущей патологией при ДСТ, существенно влияющей на качество жизни пациентов, является патология сердечно-сосудистой системы, которая может проявляться у больных уже в детском и юношеском возрасте. Наличие пролапса митрального клапана (ПМК) относит пациента в группу риска неблагоприятного течения сердечнососудистых заболеваний и развития серьезных осложнений, таких как внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости, инфекционный эндокардит, транзиторные ишемические атаки, тромбоэмболии, прогрессировать митральной регургитации и возникновение сердечной недостаточности (Барт Б.Я., 2003; Гладких H.H., 2009; Яковлев В.М. и соавт., 2010; Chester Е„ 1983; Carolei А., 1993; Blum А., 2001). Но некоторые клиницисты вообще не рассматривают малые аномалии сердца (MAC) как патологическое состояние в связи со значительной распространенностью и в большинстве случаев с благоприятным течением (Ревишвили А., 2004; Boudoulas, Н., 2001). Поэтому вопрос о клинической значимости и прогнозе у лиц с ПМК остается открытым и требует решения. Одним из перспективных направлений в изучении наследственной предрасположенности к различным заболеваниям является поиск полиморфных маркеров генов-кандидатов, продукты которых могут быть прямо или косвенно вовлечены в развитие данной патологии, а также выявление их ассоциации с риском заболевания и формированием возможных осложнений. Комплексное изучение генетических маркёров сердечно-сосудистой патологии (в частности, генов ре-нин-ангиотензиновой системы - РАС и генов, связанных с развитием эндотелиальной дисфункции), установление их взаимосвязи с феноти-пическими и клиническими проявлениями ДСТ позволит уточнить неизвестные этиопатогенетические аспекты патологии, включая малые аномалии сердца, обогатит клиническую практику новыми диагностическими и прогностическими критериями, будет способствовать раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний, прогнозированию характера течения, исходов и осложнений, позволит планировать и проводить эффективные профилактические и лечебные мероприятия пациентам с ДСТ.

Цель исследования. Определение клинической и прогностической значимости полиморфизма генов контролирующих эндотелиаль-ную функцию и ренин-ангиотензиновую систему у пациентов с дис-плазией соединительной ткани.

Задачи исследовании:

1. Изучить у пациентов с ДСТ распространенность генотипов и аллелей генов ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ), эндоте-лина-1 (END1), эндогелиальной синтетазы оксида азота (NOS3), рецептора 1 типа ангиотензина-П (AGT2R1) ответственных в том числе за развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Установить взаимосвязь полиморфных вариантов изучаемых генов с основными синдромами и фенотипами, отдельными клиническими вариантами малых аномалий сердца.

3. Установить роль изучаемых генетических маркеров в формировании и в темпах развития сердечного ремоделирования.

4. Определить типы реакций на физическую нагрузку и выраженность синдрома вегето-сосудистой дистонии во взаимосвязи с генетическими маркерами.

5. Определить плазменное содержание ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у пациентов с ДСТ, оценить зависимость показателя от генотипа гена АСЕ, связь со степенью выраженности структурно-функционального ремоделирования миокарда и особенностями регуляции АД.

6. На основе полученных результатов и анализа популяционных данных выделить среди больных ДСТ лиц с высоким риском формирования сердечно-сосудистой патологии, высокими темпами сердечного ремоделирования и имеющих склонность к формированию гипертен-зивных реакций.

Научная новизна работы. Впервые проведена клинико-инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани в совокупности с изучением некоторых генетических маркеров. Определение генотипов полиморфных маркеров генов АСЕ, NOS3, END1, AGT2R1 позволило впервые оценить распространённость их различных аллелей среди больных с ДСТ Ставропольского края. Впервые с учетом генетических характеристик сердечно-сосудистых заболеваний в других популяциях был оценен генетический риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ДСТ. Впервые определена ассоциация DD генотипа полиморфного маркера ID гена АСЕ, генотипа Asn/Asn гена END1 и Asp/Asp генотипа гена NOS3 с синдромом ПМК и принадлежность генотипов Asn/Asn и Asp/Asp к миксоматозной дегенерации клапанов.

Впервые оценена выраженность структурно-функционального ремоде-лирования миокарда при основных синдромах и фенотипах ДСТ, особенно в группе пациентов с синдромом ПМК. Впервые установлен значительный вклад генотипа Asn/Asn гена END] в процесс структурно-функционального ремоделирования сердца у пациентов с ДСТ. Впервые определены высокие темпы ремоделирования у молодых больных с ПМК при генотипах DD гена АСЕ и Asp/Asp гена NOS3. Впервые охарактеризованы генетические параметры гипертонического типа реакции на физическую нагрузку у молодых пациентов с ДСТ, каковыми явились DD генотип гена АСЕ, Asn/Asn генотип гена END1 и С/С генотип гена AGT2R1, установлена ассоциация синдрома вегето-сосудистой дистонии с геногинами DD, Asn/Asn, Asp/Asp соответствующих генов. Впервые определен высокий уровень АПФ в плазме крови больных ДСТ с гипертоническим типом реакции на нагрузку и признаками ремоделирования миокарда, ассоциированный с генотипом DD гена АСЕ.

Практическая значимость. Продемонстрирована необходимость генотипирования полиморфных маркеров генов АСЕ, NOS3, END1, AGT2R1 у пациентов с ДСТ с целью выделения генотипов неблагоприятных в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний. Доказана возможность определения перспектив и темпов струк-турно-функционалыюго ремоделирования сердца у больных с пролапсом мигрального клапана посредством выявления генотипа DD гена ангиотензин-превращающего фермента, генотипа Asp/Asp гена эндоте-лиальной синтетазы оксида азота и определения плазменной концентрации АПФ, что позволяет планировать и осуществлять меры первичной профилактики. С целью раннего установления склонности больных с ДСТ к формированию гипертензивных реакций, синдрома веге-то-сосудистой дисгонии предложено типировать гены АСЕ, END1, AGT2R1. Выявление генотипов DD, С/С, Asn/Asn соответствующих генов позволит выделить среди пациентов с ДСТ категорию лиц высокого риска формирования гипертонической болезни. По итогам исследования создан генетический портрет пациента с ДСТ, имеющего повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в целом, и отдельных его проявлений в виде сердечного ремоделирования и гипертензивных реакций.

Осиовныс положения, выносимые на защиту:

- неблагоприятные и протективные полиморфные маркёры I/D гена АСЕ, А1166С гена AGT2R1, Glu298Asp гена NOS3 и Lysl98Asn гена END1 у пациентов с дисплазией соединительной ткани - жителей Ставропольского края;

- ассоциация синдрома ПМК с определенными генотипами генов АСЕ, END!, NOS3, сочетание генотипа Asn/Asn с тремя сердечными микроаномалиями, а генотипов Asn/Asn гена END1 и Asp/Asp гена NOS3 с миксоматозной дегенерацией ПМК;

- сопряженность критериев струкгурно-функционального ремоде-лирования сердца с синдромом ПМК, тесная связь выраженности ремо-делирования с генотипом Asn/Asn гена END1 и темпов ремоделирования - с генотипами DD vсил АСЕ, Asp/Asp гена NOS3;

- обусловленность гипертонического типа реакции на физическую нагрузку и формирования синдрома вегето-сосудистой дистонии генотипами DD гена АСЕ, Asn/Asn гена END1, С/С гена AGT2R1 и Asp/Asp гена эндотелиальной синтетазы оксида азота;

- связь ремоделирования сердца и гипертонического типа реакции на нагрузку с высоким уровнем АПФ у пациентов с ДСТ, определяемым при генотипе DD гена ангиотензин-превращающего фермента.

Личный вклад автора. Диссертантом лично составлены план, программа и определены задачи исследования, проведены сбор и обработка медицинской информации, подготовка материала к лабораторным исследованиям (ПЦР-аналмзу), матемагико-статистическая обработка результатов. Все пациенты осмотрены лично автором. Под руководством автора выполнялась одномоментная нагрузочная проба, при его участии пациентам проведены все инструментальные и генетические исследования. На основании анализа полученных результатов сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы первичного сосудистого отделения кардиологического профиля для лечения больных с острым коронарным синдромом муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3» г. Ставрополя и кардиологического отделения регионального сосудистого центра государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях по терапии, кардиологии со студентами лечебного факультета и слушателями института последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного исследования изложены в 1 ] печатных работах, три из которых опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК (Вестник РГМУ. Журнал Российского государственного медицинского университета, 2008;

Медицинский вестник Северного Кавказа, 2010; Медицинский вестник Северного Кавказа, 2011).

Основные положения диссертационной работы доложены на XVI итоговой научной конференция студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2008); VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики (семейной медицины) и эндокринологии ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 70 таблиц, 11 рисунков, 7 клинических наблюдений, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 237 источников литературы, из которых 88 наименований на русском языке и 149 - на иностранном.

Диссертационная работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №18 «Профилактическая медицина».

Номер государственной регистрации 01201064384.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование были включены 102 пациента с ДСТ (70 мужчин и 32 женщины), находившихся на обследовании в Ставропольском краевом клиническом кардиологическом диспансере и в Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи, а также проходивших обследование врачебной комиссии при Ставропольском краевом военкомате. У всех было получено информированное согласие на исследование.

Возраст обследованных с ДСТ варьировал от 16 до 29 лет (средний возраст - 21,36±0,87 лет). Критерии включения: наличие эхокар-диографически верифицированного ПМК и/или других малых аномалий сердца; отсутствие сопутствующей патологии сердца; отсутствие хронических заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата; отсутствие наследственных болезней соединительной ткани (синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенного остеогенеза).

Контрольную группу составили 50 практически здоровых людей (30 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 16 до 30 лет (средний возраст 19,5±0,2 года) без внешних и эхокардиографических признаков ДСТ, с отсутствием отягощенного по сердечно-сосудистым заболеваниям анамнеза, постоянно проживающих в Ставропольском крае.

Для диагностики широко распространенных диспластических синдромов и фенотипов у больных с ДСТ использовали классификацию, разработанную группой экспертов ВНОК «Наследственные нарушения соединительной ткани», на основании которой было сформировано 3 группы пациентов: с синдромом ПМК (58 человек), с мар-фаноидной внешностью (24 человека), с неклассифицируемым фенотипом (20 человек). Других диспластичеких синдромов и фенотипов выделено не было.

Одинаково часто при эхокардиографии встречались сочетание ПМК 1 степени с аномально расположенной хордой (АРХ) левого желудочка (35,3%) и ПМК 2 степени с АРХ (35,3%). Реже регистрировались комбинции 3-х MAC - ПМК в сочетании с АРХ и аневризмой межпредсердной перегородки (АМПП) - 10,8%. Изолировано ПМК 1-й степени встретился у 9,8% пациентов, а ПМК 2-й степени - у 3,9%.

Пролабирование передней створки митрального клапана отмечено в 90% случаев, обеих створок - в 10%. Степень митральной регур-гитации не превышала II. Миксоматозная дегенерация клапанных створок выявлялась у 56,9% больных ПМК. Выраженность миксома-тозной дегенерации соответствовала первой, то есть минимальной, степени.

Частота афонического ПМК составила 34,3%, аускультативных проявлений — 65,7%.

Подавляющее число больных ДСТ (73,5%) предъявляли жалобы характерные для вегето-сосудистой дистонии.

Изменения на электрокардиограмме в виде нарушений сердечного ритма зарегистрированы у 62,7% пациентов с ДСТ. Нарушения ритма носили доброкачественный характер и обычно свидетельствовали о лабильности вегетативной нервной системы. Наиболее частыми формами аритмий были синусовая тахикардия (30,4%), нарушения внут-рижелудочковой проводимости (39,2%), наджелудочковая экстраси-столия (49%).

Наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием проводили антропометрические измерения, анализ внешних стигм дисморфогенеза, клинико-генеалогический анализ, эходопплеркардио-графию («Vivid-З», Израиль). Рентгенологические исследования опорно-двигательного аппарата и УЗИ органов брюшной полости, почек

выполнялись только в плановом порядке («Aloka-1700», Япония). Выделение геномной ДНК из лимфоцитов крови проводили методом фенол-хлороформной экстракции. Типирование полиморфных маркеров I/D гена ангиотензин-превращающего фермента, Glu298Asp гена эндо-телиальной синтетазы оксида азота третьего типа, Lysl98Asn гена эн-дотелина-1, А1166С гена сосудистого рецептора 1 типа ангиотензина-Н проводили методом полимеразной цепной реакции. Сывороточную концентрацию ангиотензин-превращающего фермента определяли методом иммуноферментного анализа («R&D Systems», USA).

Всем пациентам выполняли простую одномоментную нагрузочную пробу: 20 глубоких приседаний за 30 секунд. АД измеряли до нагрузки, после нагрузки на 1-й, 3-й и на 5-й минутах восстановительного периода. В зависимости от уровня АД, оценивали реакцию по типам.

Для проведения статистического анализа данных применяли пакет программ Statistica 6.0 for Windows, SPSS 13.0 for Windows. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и стандартную ошибку (М±т). Для непрерывных числовых показателей был проведён анализ распределения и критериев его соответствия нормальному. При попарном сравнении параметров, имеющих нормальное распределение, использовался /-критерий Стьюдента, при множественных сравнениях вводилась поправка Бонферони. В случаях несоответствия изучаемых признаков нормальному распределению для статистического анализа применяли непараметрические методы сравнения -тесты Mann-Whitney и Kruskal-Walus. С целью выявления и характеристики связей между переменными вычисляли коэффициент ранговой корреляции Пирсона и Спирмена. Дискретные величины сравнивали по критерию у?, Пирсона и точного критерия Фишера. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05. Для установления связи влияния генов в несвязанных группах вычисляли отношение шансов (ОШ) с определением 95% доверительного интервала (ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Была изучена частота встречаемости полиморфных маркеров генов ACE, NOS3, END1, AGT2R1 у пациентов с ДСТ и здоровых лиц в Ставропольской популяции. Варианты гена ACE I и D распределились среди обследованных пациентов с ДСТ следующим образом: 27 больных (26,5%) имели //генотип, 28 (27,4%) -DD, а 47 (46,1%) пациентов были гетерозиготными; частоты аллелей / и D составили 0,49 и 0,51 соответственно. В контрольной группе 64% имели //генотип, 6% - DD,

а 30% пациентов оказались гетерозиготными; частоты аллелей I и D составили 0,79 и 0,21 соответственно. А и С варианты гена AGT2R1 распределились у пациентов с ДСТ следующим образом: 47 (46,1%) имели А/А генотип, 13 (12,7%) - С/С, а 42 (41,2%) иациента были гетерозиготными по изучаемым аллелям; частоты аллелей А и С составили 0,66 и 0,34 соответственно. В контрольной группе 37 человек (74%) имели А/А генотип, 13 (26%) пациентов были гетерозиготными по изучаемым аллелям, генотип С/С отсутствовал; частоты аллелей А и С составили 0,87 и 0,13 соответственно. Распределение/is/? и Lys вариантов гена EJVD/срсди пациентов с ДСТ показало, что 14 больных (13,7%) имели Asn/Asn генотип, 43 (42,2%) - Lys/Lys, 45 (46,1%) пациентов были гетерозиготными; частоты аллелей Asn и Lys составили 0,36 и 0,64 соответственно. В контрольной группе 40 (80%) обследованных имели Lys/Lys генотип, 10 (20%) пациентов были гетерозиготными по изучаемым аллелям, генотип Asn/Asn отсутствовал; частоты аллелей Asn и Lys составили 0,79 и 0,21 соответственно. Glu и Asp варианты гена NOS3 распределились среди пациентов с ДСТ следующим образом: 53 больных (51,9%) имели Glu/Glu генотип, 11 (10,8%) - Asp/Asp, 38 (37,3%) пациентов были гетерозиготными; частоты аллелей Glu и Asp составили 0,71 и 0,29 соответственно. В контрольной группе 37 человек (74%) имели Glu/Glu генотип, 1 (2%) — Asp/Asp, а 12 (24%) пациентов были гетерозиготными по изучаемым аллелям; частоты аллелей Glu и Asp составили 0,86 и 0,14 соответственно. Таким образом, генотип DD и аллель D гена АСЕ в группе пациентов с ДСТ встречались чаще, чем в группе контроля, для которой оказались характерны генотип II и аллель / (р<0,001). Генотип С/С и аллель С гена AGT2R1 в группе пациентов с ДСТ встречались чаще, чем в группе контроля, где чаще определялись генотип А/А и аллель А (р<0,001). В группе больных ДСТ по сравнению с контролем генотип Asn/Asn гена END1 встречался чаще, чем генотип Lys/Lys, а аллель Asn - чаще, чем аллель Lys (р<0,001 ). Генотип Glu/Glu гена NOS3 чаще встречался в группе контроля, чем у больных ДСТ (р<0,001).

Анализ распределения полиморфных маркеров генов с определением показателя отношения шансов и его доверительного интервала позволил выделить ассоциации генотипов у пациентов с ДСТ которые могут расцениваться как неблагоприятные или, напротив, протектив-ные по риску развития сердечно-сосудистых заболеваний (на основании мета-анализов контролируемых исследований). В группе ДСТ отношение шансов для генотипа DD равнялось 5,92 (95% ДИ, 1,70-20,59), по генотипу II 0,20 (95% ДИ, 0,09-0,41). Для аллеля D у пациентов с ДСТ отношение шансов было 3,8 (95% ДИ, 2,20-6,67) в противовес

0,26 (95% ДИ, 0,15; 0,45) по аллелю /. Таким образом ассоциация генотипа DD (аллель D) с ДСТ может расцениваться как неблагоприятная по риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. Генотии II (аллель Г), напротив, может расцениваться как протективный.

У больных ДСТ отношение шансов для генотипа С/С гена AGT2R1 составило 7,93 (95% ДИ, 1,10-62,09), по генотипу А/А - 0,30 (95% ДИ, 0,14-0,63), для аллеля С отношение шансов было 3,34 (95% ДИ, 1,74-6,41) в противовес 0,29 (95% ДИ, 0,15-0,57) по аллелю А. Соответственно ассоциация генотипа С/С и аллель С с ДСТ может расцениваться как неблагоприятная по риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как генотии А/А (аллель А) может характеризоваться как протективный.

В группе ДСТ отношение шансов для генотипа Asn/Asn гена END1 =8,59 (95% ДИ, 1,10-66,99), для аллеля Asn=5,01 (95% ДИ, 2,4510,23). Отношение шансов для генотипа Lys/Lys = 0,18 (95% ДИ, 0,080,40), для аллеля ¿ух=0,19 (95% ДИ, 0,09-0,40). Ассоциация с Asn/Asn может расцениваться как неблагоприятная по риску развития сердечнососудистых заболеваний при ДСТ, ассоциация с Lys/Lys - как протек-тивная.

При изучении связи полиморфного маркёра Asp/Glu гена NOS3 не получено достоверных отличий ни для одного генотипа в группе больных ДСТ.

У пациентов с соединительнотканной дисплазией при сопутствующем синдроме ВСД достоверно чаще встречались гомозиготы но аллелям D гена АСЕ, аспарагина гена END1 и аспарагиновой кислоты гена NOS3.

В зависимости от синдрома или фенотипа ДСТ, генотип DD гена АСЕ чаще встречался у пациентов с синдромом ПМК по сравнению с группой больных, имеющих неклассифицируемый фенотип (р<0,05). Гомозиготы по аллелю Asn гена END! и гомозиготы по аллелю Asp гена NOS3 чаще выявлялись при синдроме ПМК по сравнению с мар-фаноидной внешностью (р<0,05).

Генотип С/С гена AGT2R1 чаще ассоциировался с комбинацией ПМК 1-й и 2-й степени в сочетании с АРХ но сравнению с пациентами, имеющими изолированный ПМК (р<0,05). Генотип Asn/Asn гена END/ был чаще ассоциирован с комбинацией из трех аномалий сердца (ПМК+АРХ+АМПП) (р<0,05).

Анализ ассоциации полиморфных маркеров изучаемых генов с ПМК показал, что носителями генотипа Asn/Asn гена END1 и Asp/Asp гена NOS3 чаще являются пациенты с миксоматозной дегенерацией в сравнении с контролем и с больными ПМК без миксоматоза (р<0,05).

/

/

При анализе морфофуикциопальиых показателей сердца с учетом синдрома и фенотипов ДСТ (табл. 1) оказалось, что они находились в пределах норм, установленных для здорового населения. Однако в сравнении с контрольной группой пациенты с синдромом ПМК и обоими фенотипами имели по ряду позиций отличающиеся структурно-функциональные показатели, что может быть признаком начальных процессов ремоделирования миокарда. При этом наиболее значительные отклонения от нормы были установлены в группе пациентов с синдромом ПМК.

Таблица 1

Результаты эхокардиографического исследования у пациентов в зависимости от синдрома и фенотипов ДСТ и у здоровых

Размеры сердца Синдром ПМК (п=58) Марфаноид-ная внешность (п=24) Неклассифи-цируемый фенотип (п=20) Здоровые (п=50) Р.-2 Р,.3

1 2 3

Ао, см 2,56±0,07 2,44±0,06 2,42±0,04 2,45±0,04 НД нд

ЛП, см 3,39±0,05* 3,30±0,06* 3,03±0,06* 2,42±0,01 нд 0,01

КДР, см 5,03±0,07* 4,89±0,08* 4,69±0,07* 4,36±0,02 нд 0,01

КСР, см 3,18±0,05* 2,98±0,08* 2,93±0,07* 2,62±0,01 0,02 0,01

КДО, мл 122,07±3,88* 113,83±4,77* 102,75±3,77 86,12±0,9 нд 0,01

КСО, мл 41,42±1,47* 35,50±2,16* 33,75±2,12* 25,31 ±0,3 0,03 0,01

ТМЖП, см 0,83±0,01 0,85±0,03 0,80±0,02 0,79±0,01 нд нд

ТЗСЛЖ, см 0,86±0,01* 0,85±0,03 0,81 ±0,02 0,79±0,01 нд нд

ММЛЖ, г 151,28±5,55* 145,61±10,27* 124,59±4,83 106,8±1,5 нд 0,01

ФВ ЛЖ, % 65,38±0,42 66,29±0,72 67,15±0,56 65,62±0,3 нд нд

ПЖ, см 2,23±0,02* 2,23±0,04 2,19±0,04 2,13±0,07 нд нд

ПП, см 2,5±0,1 2,4±0,1 2,2±0,03 2,2± 0,03 нд нд

УО, мл 80,55±2,58 78,33±3,60 68,99±2,01 60,81 ±0,9 нд нд

* — р < 0,05 в сравнении со здоровыми (критерий Ньюмена-Кейлса); нд — нет достоверности

Сопоставимые данные были получены при рассмотрении индексированных к площади поверхности тела показателей ЭхоКГ. При этом больные с ДСТ вне зависимости от синдрома и фенотипа имели достоверно более высокие индексированные параметры ЛП, КДО, КСО, ММЛЖ по сравнению со здоровыми, а пациенты из группы синдрома

ПМК - но сравнению с неклассифицируемым фенотипом. Наличие миксоматозной дегенерации ПМК более четко ассоциируется со структурно-функциональным ремоделированием миокарда, что особенно хорошо прослеживается при оценке индексированных параметров.

Не выявлено ассоциации между определенным носительством генотипов генов АСЕ, AGT2R1 и гена NOS3 с показателями ЭхоКГ.

При анализе гена END1 было установлено (табл. 2), что гомозиготы по аллелю Asn в сравнении с гомозиготами по аллею Lys имели более высокие показатели Ао, ЛП, КДР, КСР, КДО, КСО, ММЛЖ, УО и более низкое значение ФВ ЛЖ. Анализ индексированных параметров также показал достоверно более высокие значения ЛП, КДО, КСО, ММЛЖ у носителей генотипа Asn/Asn по сравнению с Lys/Lys (р<0,001), что указывает на негативное влияние генотипа Asn/Asn на процесс ремоделирования миокарда.

Таблица 2

Результаты эхокардиографического исследования у пациентов с ДСТ в зависимости от варианта генотипа полиморфного маркера Lysl98Asn гена END1

Размеры сердца ДСТ (п= 102) р (критерий Ньюмена-Кейлса)

Asn/Asn (п=14) Lys/Asn (n=45) Lys/Lys (п=43) р Lys Lys AsnAsn рAsnAsn LysAsn

Ао, см 2,99±0,23 2,50±0,04 2,36±0,05 0,001 0,231

ЛП, см 3,76±0,07 3,34±0,05 3,22±0,05 0,001 0,939

КДР, см 5,30±0,1 4,98±0,05 4,88±0,1 0,007 0,989

КСР, см 3,38±0,11 3,05±0,15 3,07±0,05 0,006 0,765

КДО, мл 138,03±5,6 118,60±3,94 113,21 ±2,97 0,002 0,988

КСО, мл 47,56±3,59 38,22±1,42 36,00±1,65 0,009 0,711

ТМЖП, см 0,83±0,03 0,86±0,02 0,80±0,01 0,687 0,451

ТЗСЛЖ, см 0,87±0,03 0,87±0,02 0,83±0,01 0,549 0,337

ММЛЖ, г 167,88±15,67 14б,36±6,33 135,44±4,96 0,021 0,391

ФВ ЛЖ, % 63,5 ±0,71 65,49±0,47 6б,28±0,52 0,017 0,478

ПЖ, см 2,22±0,03 2,20±0,03 2,24±0,03 0,941 0,637

УО, мл 90,47±7,22 76,26±2,00 75,21 ±2,65 | 0,011 0,945

Основные показатели эхокардиографического исследования были проанализированы в динамике через 4 года у 26 пациентов с ДСТ, из которых 10 относились к группе с синдромом ПМК, 6 — к группе с марфаноподобной внешностью и 10 - к группе с неклассифицируемым фенотипом.

В течении 4 лет в группе пациентов с синдромом ПМК произо-

шло достоверное увеличение параметров КСР, КДР, левого предсердия, конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ и снижение ФВ ЛЖ. При марфаноидной внешности и неклассифицируемом фенотипе достоверных изменений структурно-функциональных показателей сердца в динамике не наблюдалось. У больных с синдромом ПМК и изначально сопоставимыми данными ЭхоКГ через 4 года наблюдения определялись более высокие, чем при марфаноидной внешности и неклассифицируемом фенотипе размеры ЛП, КСР, КСО левого желудочка, а также более низкая ФВ ЛЖ. Размеры КДР и КДО у больных ПМК сохранили исходно более высокие значения в сравнении с обоими фенотипами, а КДО при марфаноидной внешности стал через 4 года больше, чем у пациентов с неклассифицируемым фенотипом.

Большой интерес представляли данные изучения влияния генетических факторов на темпы структурно-функционального ремодели-рования сердца. При этом группу с ремоделированием составили в основном пациенты с синдромом ПМК (табл. 3 и 4).

Таблица 3

Распределение генотипов гена АСЕ в зависимости от наличия

или отсутствия ремоделирования сердца

Генотип Пациенты с ДСТ (%)

АСЕ, с ремоделиро- без ремоделиро- ош ДИ

аллели ванием сердца вания сердца

II 10 37,5 0,18 0,02; 1,85

ID 20 50 0,25 0,04; 1,56

DD 70 12,5 16,33 2,19; 121,42

I 20 62,5 0,15 0,04; 0,55

D 80 37,5 6,66 1,80; 24,67

Таблица 4

Распределение генотипов гена N083 в зависимости от наличия или отсутствия ремоделирования сердца

Генотип NOS3, аллели Пациенты с ДСТ (%) ОШ ДИ

с ремоделированием сердца без ремоделирования сердца

Glu/Glu 20 43,75 0,32 0,05; 2,02

Asp/Glu 30 43,75 0,55 0,10; 2,94

Asp/Asp 50 12,5 7,00 1,01; 48,31

Glu 35 65,6 0,28 0,08; 0,91

Asp 65 34,4 3,54 1,09; 11,46

Установлена ассоциация темпа ремодслирования сердца с генотипом DD и аллелем D гена АСЕ, а также с генотипом Asp/Asp и алле-лем Asp гена NOS3, данные генотипы и аллели встречались чаще в группе ПМК по сравнению с группами без ремоделирования (р<0,05). Аллель / гена АСЕ и Glu гена NOS3 чаще встречались у пациентов без ремоделирования (р<0,05); возможно, эти гены играют протективную роль в процессах ремоделирования сердца у пациентов с ПМК.

Нами разработан алгоритм стратификации пациентов с ДСТ в зависимости от синдрома/фенотипа в группу риска раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, прогнозирования риска ремоделирования миокарда. Если у пациентов с ДСТ выявляются гомозигот-ность по аллелю D гена АСЕ, по аллелю аспарагиновой кислоты гена эндотелиальной синтетазы оксида азота, то они попадают в группу риска более высокого темпа ремоделирования сердца, а наличие гомо-зиготности по аспарагину гена эндотелина-1, может быть ассоциировано с более выраженным уровнем ремоделирования. Как следствие носители DD, Asp/Asp, Asn/Asn генотипов попадают в группу повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Данный алгоритм может быть широко использован в том числе при проведении медицинских осмотров.

Оценка результатов одномоментной функциональной пробы показала, что пациенты с ДСТ чаще отвечали на нагрузку атипическими видами реакции — гипертоническим и астеническим (р<0,05), в контрольной группе достоверно чаще определялся нормотонический ответ на нагрузку (р<0,05). Гипертонический вид реакции был более характерен для пациентов с синдромом ПМК (р<0,05). Выявлена ассоциация DD генотипа полиморфного маркера ID гена АСЕ, генотипа Asn/Asn гена END1 и генотипа СС полиморфного маркера А1166С гена AGT2R1 с гипертоническим типом реакции у пациентов с ДСТ по сравнению с другими типами ответов на нагрузку (р<0,05).

При сравнении плазменной концентрации АПФ у больных ДСТ с различными генотипами гена АСЕ, оказалось, что наибольшее количество фермента определялось при генотипе DD гена АСЕ и составило 109 нг/мл. При генотипе II уровень АПФ был минимальным. При сравнении между группами ДСТ и здоровых людей уровень АПФ был более высоким у больных при генотипах ID (69,35±2,1 против 51,28±1,57 нг/мл, р=0,001) и DD (109,69±3,03 против 90,68±3,01 нг/мл, р=0,03), что указывает на зависимость уровня фермента не только от генотипа тснаАСЕ, но и от других факторов.

В зависимости от типа реакции АД на функциональную пробу с нагрузкой средний уровень АПФ определялся наибольшим при гипер-

тоническом типе реакции. У пациентов из группы ремоделирования сердца средний уровень фермента был выше по сравнению с пациентами без ремоделирования.

Обнаружена прямая корреляционная зависимость плазменной концентрации АПФ и показателей ЛП, КДР, КСР, КДО, КСО в группе с сердечным ремоделированием (р=0,03). Таким образом, определение фенотипического продукта гена АСЕ — ангиотензин-превращающего фермента может использоваться наряду с изучением гена для оценки темпа структурно-функционального ремоделирования сердца.

Развитие осложнений ПМК у пациентов с ДСТ есть результат действия внешних факторов (гиподинамия, стресс, плохое питание), различных иммунологических сдвигов, эндотелиально-тромбоцитар-ной дисфункции, ряда неизвестных пока факторов и конечно же генетически обусловленных состояний. Это следует учитывать при анализе влияния полиморфизма того или иного отдельно взятого гена на развитие и течение соединительнотканной дисплазии.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с дисплазией соединительной ткани — жителей Ставропольского края установлены тесные ассоциации генотипа DD (£>-аллеля) гена АСЕ, генотипа СС (С-аллеля) гена AGT2R1, генотипа Asn/Asn (аллеля Asri) гена END] как свидетельство возможного неблагоприятного влияния на функцию эндотелия и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Протективными в этом отношении могут считаться генотип II (аллель 7) гена АСЕ, генотип АЛ (аллель А) гена AGT2R1, генотип Lys/Lys (аллель Lys) гена END1 и генотип Glu/Glu гена NOS3.

2. Синдром пролапса митрального клапана ассоциирован с генотипом DD полиморфного маркера ID гена АСЕ, генотипами Asn/Asn гена END1 и Asp/Asp гена NOS3. Генотип Asn/Asn при этом закономерно сочетался с комбинацией трех сердечных микроаномалий, генотип СС гена AGT2R1 - с комбинацией пролабированного митрального клапана и аномально расположенными хордами в левом желудочке. Больные с миксоматозной дегенерацией ПМК были носителями генотипов Asn/Asn и Asp/Asp соответственно генов END1 и NOS3.

3. При всех синдромах и фенотипах соединительнотканной дисплазии определены изменения эхокардиографических параметров сердца. Наиболее тесно критерии структурно-функционального ремоделирования были сопряжены с синдромом пролапса митрального клапана в виде более высоких показателей объема полостей и массы миокарда, более низкой фракции выброса левого желудочка.

4. Установлен вклад генетических маркеров в процесс сердечного ремоделирования. Значительный уровень ремоделирования ассоциирован с генотипом Asn/Asn гена END1. Темпы ремоделирования (в течение четырех лет наблюдения) оказались наиболее высокими у молодых пациентов с синдромом пролапса митрального клапана при генотипах DD (аллель D) гена АСЕ и Asp/Asp (аллель Asp) гена NOS3.

5. С гипертоническим типом реакции на физическую нагрузку у молодых пациентов с дисплазией соединительной ткани чаще ассоциированы DD генотип полиморфного маркера ID гена АСЕ, генотип Asn/Asn гена END1 и генотип СС полиморфного маркера А/С гена AGT2R1. Синдром вегето-сосудистой дистонии был у этих больных ассоциирован с генотипами DD, Asn/Asn, а также Asp/Asp гена NOS3.

6. Содержание ангиотензин-превращающего фермента в плазме крови пациентов с дисплазией соединительной ткани было повышено -особенно при гипертоническом типе реакции на нагрузку и у пациентов с ремоделированием сердца. Наиболее высокий уровень фермента определялся при генотипе DD, наименьший - при генотипе II гена АСЕ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У молодых пациентов с дисплазией соединительной ткани проводить типирование полиморфных маркеров генов END1, AGT2R1, АСЕ и NOS3 для выделения генотипов неблагоприятных в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний с целью планирования лечебно-профилактических мероприятий в этой группе больных.

2. У больных пролапсом митрального клапана типировать гены АСЕ (выявление генотипа DD) и NOS3 (выявление генотипа Asp/Asp), а также определять плазменную концентрацию АПФ для оценки перспектив и темпов структурно-функционального ремоделирования сердца.

3. У пациентов с дисплазией соединительной ткани осуществлять типирование генов АСЕ, AGT2R1 и END! для выявления генотипов DD, С/С и Asn/Asn причастных к формированию гипертензивных реакций.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жданов, Ю.С. Влияние полиморфизма гена АПФ в развитии пролапса митрального клапана / Ю.С. Жданов // Вестник РГМУ. Журнал Российского государственного медицинского университета. - 2008. -№2(61).-С. 25-26.

2. Жданов, Ю.С. Влияние полиморфного маркера Lysl98Asn ге-

на END1 на процессы ремоделирования миокарда у пациентов с малыми аномалиями сердца / Ю.С. Жданов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №2 - С. 75-76.

3. Жданов, Ю.С. Ангиотензин-конвертирующий фермент и его генетическая детерминанта у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Ю.С. Жданов, A.B. Ягода // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - №3. С. 89-90.

4. Ягода, A.B. Ассоциации полиморфных маркеров гена ангио-тензин-превращающего фермента и гена ангиотензина-Н рецептора типа 1 у пациентов с малыми аномалиями сердца / A.B. Ягода, Ю.С. Жданов, И.В. Авилов // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2007. - Приложение 2 (18).- С. 155.

5. Жданов, Ю.С. Полиморфизм гена ангиотензин-превращаю-щего фермента и уровень артериального давления у лиц с дисплазией соединительной ткани / Ю.С. Жданов // Материалы XVI итоговой научной конференции студентов и молодых ученых СГМА. - Ставрополь, 2008. - С. 289-290.

6. Жданов, Ю.С. Полиморфизм гена эндотелина-1 и диерегуля-ция артериального давления у пациентов с малыми аномалиями сердца / Ю.С. Жданов, A.B. Ягода, H.H. Гладких // Интеграция научной кардиологической мысли, оптимизация диагностики, инновационные технологии лечения, доказательная медицина, многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - залог здоровья российской нации в XXI веке: Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 251 -252.

7. Ягода, A.B. Полиморфизм некоторых генов, контролирующих эндотелиальную функцию, и диерегуляция артериального давления у пациентов с малыми аномалиями сердца / A.B. Ягода, Ю.С. Жданов // Повышение качества и доступности кардиологической помощи: материалы Российского национального конгресса кардиологов. -Москва, 2008. - С. 425-426.

8. Жданов Ю.С. Роль полиморфизма некоторых генов-кандидатов в контроле эндотелиальной функции у пациентов с сердечными микроаномалиями / Ю.С. Жданов, A.B. Ягода, H.H. Гладких // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - №2. - С. 26-29.

9. Ягода, A.B. Генетические предикторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с пролапсом митрального клапана / A.B. Ягода, Ю.С. Жданов // Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями - новые подходы и перспективы: материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. — Ростов-на-Дону, 2009. - С. 78-79.

10. Ягода, A.B. Влияние гена ангиотензин-превращающего фермента на эхокардиографические параметры сердца у пациентов с малыми аномалиями сердца / A.B. Ягода, Ю.С. Жданов // Четвертый национальный конгресс терапевтов. Сб. материалов. - Москва, 2009. -С. 294.

11. Ягода, A.B. Роль гена ангиотензин-конвертирующего фермента в определении риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сердечными микроаномалиями / A.B. Ягода, Ю.С. Жданов // Сборник материалов юбилейной всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации Дагестанского научного общества терапевтов. - Махачкала, 2010,- С. 327-331.

Список использованных сокращений

АМПП - аневризма межпредсердной перегородки

Ао — диаметр основания аорты

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

АРХ - аномально расположенная хорда

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР — конечный систолический размер

ЛЖ — левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОШ - отношение шансов

ПЖ — правый желудочек

ПМК - пролапс митрального клапана

ПП — правое предсердие

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

ФВ ЛЖ - фракция выброса лезого желудочка

ЭхоКГ — эхокардиофафия

АСЕ - ангиотензин превращающий фермент

АОТ2Ш -рецептор 1 типа ангиотензина-П

£N01 -эндотелин-1

N083 - эндотелиальная сингетаза оксида азота

ЖДАНОВ ЮРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 22.09.11. Подписано в печать 09.11.11. Формат 60x84 '/,6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1996. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.

Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) — это наследственные нарушения соединительной ткани мультифакториальной природы, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся многообразием клинических проявлений — от доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением. Несмотря на полиорганность поражений, ведущей патологией при ДСТ, существенно влияющей на качество жизни пациентов, является патология сердечно-сосудистой системы, которая может проявляться у больных уже в детском и юношеском возрасте. Наличие пролапса митрального клапана (ПМК) относит пациента в группу риска неблагоприятного течения сердечно-сосудистых заболеваний и развития серьезных осложнений, таких как внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости, инфекционный эндокардит, транзиторные ишемические атаки, тромбоэмболии, прогрессирование митральной регургитации и возникновение сердечной недостаточности [2, 84, 85, 104, 119, 126]. Но некоторые клиницисты вообще не рассматривают малые аномалии сердца (MAC) как патологическое состояние в связи со значительной распространенностью и в большинстве случаев с благоприятным течением [66, 108]. Поэтому вопрос о клинической значимости и прогнозе у лиц с ПМК остается открытым и требует решения. Одним из перспективных направлений в изучении наследственной предрасположенности к различным заболеваниям является поиск полиморфных маркеров генов-кандидатов, продукты которых могут быть прямо или косвенно вовлечены в развитие данной патологии, а также выявление их ассоциации с риском заболевания и формированием возможных осложнений. Комплексное изучение генетических маркёров сердечно-сосудистой патологии (в частности, генов ренин-ангиотензиновой системы - РАС и генов, связанных с развитием эндотелиальной дисфункции), установление их взаимосвязи с фенотипическими и клиническими проявлениями ДСТ позволит уточнить неизвестные этиопатогенетические аспекты патологии, включая малые аномалии сердца, обогатит клиническую практику новыми диагностическими и прогностическими критериями, будет способствовать раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний, прогнозированию характера течения, исходов и осложнений, позволит планировать и проводить эффективные профилактические и лечебные мероприятия пациентам с ДСТ.

Цель исследования. Определение клинической и прогностической значимости полиморфизма генов контролирующих эндотелиальную функцию и ренин-ангиотензиновую систему у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Изучить у пациентов с ДСТ распространенность генотипов и аллелей генов ангиотензин-превращающего фермента {АСЕ), эндотелина-1 (ЕМВ1), эндотелиальной синтетазы оксида азота (N083), рецептора 1 типа ангиотен-зина-П (\AGT2R1) ответственных, в том числе за развитие сердечнососудистых заболеваний.

2. Установить взаимосвязь полиморфных вариантов изучаемых генов с основными синдромами и фенотипами, отдельными клиническими вариантами малых аномалий сердца.

3. Установить роль изучаемых генетических маркеров в формировании и в темпах развития сердечного ремоделирования.

4. Определить типы реакций на физическую нагрузку и выраженность синдрома вегето-сосудистой дистонии во взаимосвязи с генетическими маркерами.

5. Определить плазменное содержание ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у пациентов с ДСТ, оценить зависимость показателя от генотипа гена АСЕ, связь со степенью выраженности структурно-функционального ремоделирования миокарда и особенностями регуляции АД.

6. На основе полученных результатов и анализа популяционных данных выделить среди больных ДСТ лиц с высоким риском формирования сердечно-сосудистой патологии, высокими темпами сердечного ремоделирова-ния и имеющих склонность к формированию гипертензивных реакций.

Научная новизна работы. Впервые проведена клинико-инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани в совокупности с изучением некоторых генетических маркеров. Определение генотипов полиморфных маркеров генов АСЕ, NOS3, END1, AGT2R1 позволило впервые оценить распространённость их различных аллелей среди больных с ДСТ Ставропольского края. Впервые с учетом генетических характеристик сердечно-сосудистых заболеваний в других популяциях был оценен генетический риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ДСТ. Впервые определена ассоциация DD генотипа полиморфного маркера Ю гена АСЕ, генотипа Asn/Asn гена END1 и Asp/Asp генотипа гена NOS3 с синдромом ПМК и принадлежность генотипов Asn/Asn и Asp/Asp к миксоматозной дегенерации клапанов. Впервые оценена выраженность структурно-функционального ремоделиро-вания миокарда при основных синдромах и фенотипах ДСТ, особенно в группе пациентов с синдромом ПМК. Впервые установлен значительный вклад генотипа Asn/Asn гена END1 в процесс структурно-функционального ремоделирования сердца у пациентов с ДСТ. Впервые определены высокие темпы ремоделирования у молодых больных с ПМК при генотипах DD гена АСЕ и Asp/Asp гена NOS3. Впервые охарактеризованы генетические параметры гипертонического типа реакции на физическую нагрузку у молодых пациентов с ДСТ, каковыми явились DD генотип гена АСЕ, Asn/Asn генотип гена END1 и С/С генотип гена AGT2R1, установлена ассоциация синдрома вегето-сосудистой дистонии с генотипами DD, Asn/Asn, Asp/Asp соответствующих генов. Впервые определен высокий уровень АПФ в плазме крови больных ДСТ с гипертоническим типом реакции на нагрузку и признаками ремоделирования миокарда, ассоциированный с генотипом DD гена АСЕ.

Практическая значимость. Продемонстрирована необходимость ге-нотипирования полиморфных маркеров генов АСЕ, NOS3, END1, AGT2R1 у пациентов с ДСТ с целью выделения' генотипов неблагоприятных в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний. Доказана возможность определения перспектив и темпов структурно-функционального» ремоделирова-ния сердца у больных с пролапсом митрального клапана посредством выявления генотипа DD гена ангиотензин-превращающего фермента, генотипа Asp/Asp гена эндотелиальной синтетазы оксида азота и определения плазменной концентрации АПФ, что позволяет планировать и осуществлять меры первичной профилактики. С целью раннего установления склонности больных с ДСТ к формированию гипертензивных реакций, синдрома вегето-сосудистой дистонии предложено типировать гены АСЕ, END1, AGT2R1. Выявление генотипов DD, С/С, Asn/Asn соответствующих генов позволит выделить среди пациентов с ДСТ категорию лиц высокого риска формирования гипертонической болезни. По итогам исследования создан генетический портрет пациента с ДСТ, имеющего повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в целом, и отдельных его проявлений в виде сердечного ремоде-лирования и гипертензивных реакций.

Основные положения, выносимые на защиту:

- неблагоприятные и протективные полиморфные маркёры I/D гена АСЕ, А1166С гена AGT2R1, Glu298Asp гена NOS3 и Lysl98Asn гена END1 у пациентов с дисплазией соединительной ткани - жителей Ставропольского края;

- ассоциация синдрома ПМК с определенными генотипами генов АСЕ, END1, NOS3, сочетание генотипа Asn/Asn с тремя сердечными микроаномалиями, а генотипов Asn/Asn гена END1 и Asp/Asp гена NOS3 с миксоматозной дегенерацией ПМК;

- сопряженность критериев структурно-функционального ремоделиро-вания сердца с синдромом ПМК, тесная связь выраженности ремоделирования с генотипом Asn/Asn гена END1 и темпов ремоделирования - с генотипами DD гена АСЕ, Asp/Asp гена NOS3;

- обусловленность гипертонического типа реакции на физическую нагрузку и формирования синдрома вегето-сосудистой дистонии генотипами DD гена АСЕ, Asn/Asn гена ENDJ, С/С гена AGT2R1 и Asp/Asp гена эндотели-альной синтетазы оксида азота;

- связь ремоделирования сердца и гипертонического типа реакции? на нагрузку с высоким уровнем АПФ у пациентов с ДСТ, определяемым при генотипе DD гена ангиотензин-превращающего фермента.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы первичного сосудистого отделения кардиологического профиля для лечения больных с острым коронарным синдромом муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3» г. Ставрополя и кардиологического отделения регионального сосудистого центра государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях по терапии, кардиологии со студентами лечебного факультета и слушателями института последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного исследования изложены в 11 печатных работах, три из которых опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК (Вестник РГМУ. Журнал российского государственного медицинского университета, 2008; Медицинский вестник Северного Кавказа, 2010; Медицинский вестник Северного Кавказа, 2011).

Основные положения диссертационной работы доложены на XVI итоговой научной конференция студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2008); VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики (семейной медицины) и эндокринологии ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2011).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с дисплазией соединительной ткани — жителей Ставропольского края установлены тесные ассоциации генотипа DD (£>-аллеля) гена АСЕ, генотипа С С (С-аллеля) гена AGT2R1, генотипа Asn/Asn (аллеля Asri) гена END1 как свидетельство возможного неблагоприятного влияния на функцию эндотелия и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Протективными в этом отношении могут считаться генотип II (аллель I) гена АСЕ, генотип АА (аллель А) гена AGT2R1, генотип Lys/Lys (аллель Lys) гена END1 и генотип Glu/Glu гена NOS3.

2. Синдром пролапса митрального клапана ассоциирован с генотипом DD полиморфного маркера ID гена АСЕ, генотипами Asn/Asn гена ENDI и Asp/Asp гена NOS3. Генотип Asn/Asn при этом закономерно сочетался с комбинацией трех сердечных микроаномалий, генотип СС гена AGT2R1 - с комбинацией пролабированного митрального клапана и аномально расположенными хордами в левом желудочке. Больные с миксоматозной дегенерацией ПМК были носителями генотипов Asn/Asn и Asp/Asp соответственно генов END1 и NOS3.

3. При всех синдромах и фенотипах соединительнотканной дисплазии определены изменения эхокардиографических параметров сердца. Наиболее тесно критерии структурно-функционального ремоделирования были сопряжены с синдромом пролапса митрального клапана в виде более высоких показателей объема полостей и массы миокарда левого желудочка, более низкой фракции выброса левого желудочка.

4. Установлен вклад генетических маркеров в процесс сердечного ремоделирования. Значительный уровень ремоделирования ассоциирован с генотипом Asn/Asn гена END1. Темпы ремоделирования (в течение четырех лет наблюдения) оказались наиболее высокими у молодых пациентов с синдромом пролапса митрального клапана при генотипах DD (аллель D) гена АСЕ и Asp/Asp (аллель Asp) гена NOS3.

5. С гипертоническим типом реакции на физическую нагрузку у молодых пациентов с дисплазией соединительной ткани чаще ассоциированы DD генотип полиморфного маркера ID гена АСЕ, генотип Asn/Asn гена END1 и генотип СС полиморфного маркера. А/С гена AGT2R1. Синдром вегето-сосудистой дистонии был у этих больных ассоциирован с генотипами DD, Asn/Asn и Asp/Asp.

6. Содержание ангиотензин-превращающего фермента в плазме крови пациентов с дисплазией соединительной ткани было повышено — особенно при гипертоническом типе реакции на нагрузку и у пациентов с ремоделированием миокарда. Наиболее высокий уровень фермента определялся при генотипе DD, наименьший — при генотипе II гешАСЕ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У молодых пациентов с дисплазией соединительной ткани проводить типирование полиморфных маркеров генов END1, AGT2R1, АСЕ и NOS3 для выделения генотипов неблагоприятных в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний с целью планирования лечебно-профилактических мероприятий в этой группе больных.

2. У больных пролапсом митрального клапана типировать гены АСЕ (выявление генотипа DD) и NOS3 (выявление генотипа Asp/Asp), а также определять плазменную концентрацию АПФ для оценки перспектив и темпов структурно-функционального ремоделирования сердца.

3. У пациентов с дисплазией соединительной ткани осуществлять типирование генов АСЕ, AGT2R1 и END1 для выявления генотипов DD, С/С и Asn/Asn причастных к формированию гипертензивных реакций.