Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности ремоделирования сердца и сосудов в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани при различных уровнях артериального давления

На правах рукописи

КАРГАПОЛОВА Мария Петровна

ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

14.01.04 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОКТ 2013

Челябинск-2013

005535111

Работа выполнена на кафедре Госпитальной терапии №1 государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Сорокин Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты: Иванов Константин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России

Белов Вячеслав Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Внутренних болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава Росси (г. Екатеринбург)

Защита состоится «12» ноября 2013 г. в 12:00 на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при ГОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (454092, г.Челябинск, ул. Воровского. 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Южно-Уральского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «¿Р^2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н.В. Тишевская

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Повсеместное присутствие соединительной ткани определяет разнообразие патологии, связанной с ее дефектами, и повышенный интерес к этой проблеме специалистов из разных областей медицины (Земцовский Э.В., 2000; Инзель Т.Н., 2000; Трутнева Л.А., 2004; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009). В 2009г. Комитетом Экспертов ВНОК приняты «Российские рекомендации по наследуемым нарушениям соединительной ткани», которые отменяют произвольный выбор диагностических критериев дисплазии соединительной ткани (количественный подход) и устанавливают критерии и алгоритмы диагностики диспластических синдромов и фенотипов, которые опираются на согласованные международным сообществом рекомендации (Beighton Р, De Раере A, Steinmann R.C. et al., 1998; De Paepe A, Devereux RB, Deitz HC, et al., 1996; Grattame R, Bird HA, Child A., 2000).

Наличие дисплазии соединительной ткани (ДСТ) связывают со снижением качества жизни, в том числе с ограничением профессионального выбора (Яковлев В.М., Карпов Р.С. и др., 2004; Клеменов А.В., 2005; Земцовский Э.В.. 2010), например, у работников локомотивных бригад. Напряженность труда машиниста локомотива оценивается как одна из самых высоких среди профессий. Для лиц с высокой напряженностью труда (ЛВНТ) характерно раннее развитие ремоделирования сердца и сосудов даже при нормальном артериальном давлении, а развитие у них артериальной гипертензии ведет к более тяжелому поражению органов-мишеней по сравнению с представителями других профессий (Сорокин А.В., Коровина О.В., 2005, 2007). В свою очередь, наличие дисплазии соединительной ткани повышает риск развития средечно-сосудистых событий (включая сосудистые катастрофы, аритмии, внезапную смерть) (Земцовский Э.В., 2010). Таким образом, изучение распространенности ДСТ и ее влияния на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования у ЛВНТ является актуальным и с точки зрения корректного проведения профилактических мероприятий и с точки зрения решения экспертных вопросов профессиональной пригодности.

Нам не встретилось работ, посвященных изучению связи дисплазии соединительной ткани и структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у лиц с высокой напряженностью труда.

Цель исследования: выявить особенности ремоделирования сердца и сосудов у лиц с высокой напряженностью труда в зависимости от наличия

дисплазии соединительной ткани при нормальном и повышенном артериальном давлении.

Задачи исследования: изучить у лиц с высокой напряженностью

труда

1. Распространенность дисплазии соединительной ткани при нормальном и повышенном артериальном давлении.

2. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при наличии дисплазии соединительной ткани.

3. Взаимосвязь соединительнотканной дисплазии и ремоделирования камер сердца при нормальном и повышенном артериальном давлении.

4. Структурно-функциональные показатели левых камер сердца при нормальном артериальном давлении в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани по данным четырехлетнего динамического наблюдения.

5. Особенности развития каротидного атеросклероза в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани при нормальном и повышенном артериальном давлении.

6. Особенности ремоделирования резистивных сосудов в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани при нормальном и повышенном артериальном давлении.

7. Типы реагирования и показатели гемодинамики при дозированной физической нагрузке на фоне дисплазии соединительной ткани.

Методология и методы исследования

Исследование проводилось на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Челябинск ОАО «РЖД»» в период с февраля 2009 по декабрь 2011 года. Исходя из поставленных целей и задач, к обследованию привлекались машинисты и помощники машинистов локомотивных бригад ЮУЖД.

В работе использовано 2 типа исследований.

На первом этапе проведено сплошное исследование по типу поперечного среза. В ходе него проводилось полное обследование работников локомотивных бригад и контрольной группы.

На втором этапе проведено ретроспективное (когортное, продольное) исследование: у работников локомотивных бригад с нормальным артериальным давлением был проведен анализ эхокардиограмм и липидограмм, которые выполнялись им за 4 года до нашего исследования на том же оборудовании и теми же специалистами, как и на 1 этапе нашего исследования.

Для выявления дисплазии соединительной ткани использовались диагностические алгоритмы, предложенные в Национальных рекомендациях по наследственным нарушениям соединительной ткани (2009). При выявлении артериальной гипертензии использовали критерии диагностики, предложенные Рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии (ВНОК, 2008). Для оценки ремоделирования сердца и сосудов проводили: эхокардиографию с допплерометрией, ультразвуковое сканирование сонных артерий, пробу с реактивной гиперемией плечевой артерии, пробу с сублингвальным приемом нитроглицерина. Для оценки типа реагирования гемодинамики на физическую нагрузку проводили велоэргометрию по стандартному протоколу с непрерывной возрастающей ступенчатой нагрузкой.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора. Достоверность полученных данных подтверждается однородностью сравниваемых групп по полу, возрасту, профессиональной принадлежности, большим объемом выборки, наличием контрольной группы, а так же современными методами статистического анализа и высоким уровнем статистической значимости полученных результатов.

Результаты работы докладывались и обсуждались:

1. На III Международной (X итоговой) научио-нрактической конференции молодых ученых (г. Челябинск, 26.04.2012).

2. На заседании Челябинской областной общественной организации терапевтов (18.04.2013).

3. На расширенном межкафедральном заседании ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России (07.06.2013)

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии в проведении анкетирования, а также клинического и инструментального обследования пациентов, в интерпретации полученных данных, их статистической обработке и анализе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дисплазия соединительной ткани у лиц с высокой напряженностью труда ассоциируется со снижением риска развития каротидного атеросклероза и более благоприятным типом реагирования на дозированную физическую нагрузку при нормальном и повышенном артериальном давлении.

2. Нормотензивиые лица с высокой напряженностью труда при наличии дисплазии соединительной ткани характеризуются меньшими атерогенными сдвигами в липидном профиле и меньшей выраженностью ремоделирования левых камер сердца. При артериальной гипертензии подобные различия отсутствуют.

3. У нормотензивиых лиц с высокой напряженностью труда при наличии дисплазии соединительной ткани выявляется сочетание низкого прироста диаметра артерии на фоне реактивной гиперемии с нормальной реакцией плечевой артерии на нитроглицерин. На фоне артериальной гипертензии чувствительность артерии значимо ухудшается независимо от наличия дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна

Впервые изучена распространенность дисплазии соединительной ткани среди работников локомотивных бригад ЮУЖД в зависимости от уровня артериального давления.

Впервые у лиц с дисплазией соединительной ткани выявлены особенности формирования каротидного атеросклероза, а также реагирования на дозированную физическую нагрузку, которые наблюдались и при нормальном, и при повышенном артериальном давлении.

Впервые у нормотензивиых лиц с высокой напряженностью труда с дисплазией соединительной ткани выявлена меньшая выраженность ремоделирования сердца при динамическом наблюдении.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты позволяют расширить представления о роли дисплазии соединительной ткани при ремоделировании сердца и сосудов.

Выявлен особенный характер взаимосвязи между дисплазией соединительной ткани и ремоделированием сердца и сосудов, а также липидным профилем, вследствие чего необходимо корректировать план

мероприятий по обследованию и лечению лиц с высокой напряженностью труда.

При выявлении дисплазии соединительной ткани у лиц с высокой напряженность труда на ЮУЖД возможно сокращение числа дуплексных сканирований сонных артерий с целью выявления и динамики атеросклеротических изменений до 1 раза в 2 года.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения функциональной диагностики, кардиологической службы и службы цеховых терапевтов Дорожной клинической больницы на ст. Челябинск ОАО «РЖД», отделенческих и узловых больниц ЮУЖД, а также используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии №1 ЮУГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов, 2 работы опубликовано в материалах всероссийских и международных конференций и 2 статьи в других научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст изложен на 148 страницах. Список литературы включает 213 источников, из них 125 отечественных и 88 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 17 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследуемая выборка составила 251 человек в возрасте от 20 до 54 лет (средний возраст 39,1±10,1 лет). Исследование проводилось на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Челябинск ОАО «РЖД»».

В работе использовано 2 типа исследований.

На первом этапе проведено сплошное исследование по типу поперечного среза. В ходе него проводилось полное обследование пациентов. Этап проводился в период с января 2009 по декабрь 2011 г.

На втором этапе проведено ретроспективное (когортное, продольное) исследование: у 59 человек из числа обследованных ранее машинистов локомотивов с нормальным артериальным давлением был проведен анализ эхокардиограмм и липидограмм, которые выполнялись им за 4 года до нашего исследования на базе отделения функциональной диагностики НУЗ «ДКБ на ст.Челябинск ОАО «РЖД» на том же оборудовании, как и на I этапе нашего исследования.

Проводили сбор анамнеза и объективный осмотр с применением физикальных методов исследования. Лабораторно исследовались: общий анализ крови, липидограмма, креатинин, мочевая кислота, глюкоза крови. Спектр инструментальных обследований включал в себя ЭКГ, двухмерную допплер-эхокардиографию (ЭхоКГ), УЗИ сонных артерий (P. Pignolli, 1986), проведение пробы с реактивной гиперемией ПА по методу D.Celermajer и соавт. (1992) и проведение пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина (Л.И. Кательницкая, 2006), велоэргометрию (ВЭМ).

Критерии включения в исследование: работники локомотивных бригад (машинисты и помощники машинистов локомотивного депо станции Челябинск) трудоспособного возраста (20 - 54 года), признанные комиссией профотбора годными к работе.

Критерии не включения в исследование:

В исследование не включались лица с симптоматической артериальной гипертензией, клинико-инструментальными признаками ишемической болезни сердца, хроническими заболеваниями (в т.ч. диффузные болезни соединительной ткани, хроническая ревматическая болезнь сердца, сахарный диабет) с функциональной недостаточностью органов и систем.

Методы статистической обработки

Статистичесий анализ материала проведен с использованием программ STAT1ST1CA 8.0. Microsoft Excel 2003. Анализ нормальности распределения параметров производили с помощью критерия Шапиро-Уилкса. При сравнении выборочных средних для данных с нормальным распределением использован критерий Стыодента, при невыполнении условия нормальности распределения - критерий Манна-Уитни (при сравнении независимых переменных) при сравнении двух групп и критерий

Крускалла-Уоллиса при большем числе групп. Для сравнения выборочных оценок долей использованы х2-тест и критерий Фишера.

Характеристика исследуемых групп

Исследуемую выборку составили 224 машиниста и помощника машиниста локомотивных бригад, средний возраст 39,1±10,1 лет.

Контрольную группу составили 27 практически здоровых мужчины, работники среднего звена (токари, слесари), имеющие восьмичасовой рабочий день в возрасте от 20 до 54 лет, без острых и хронических заболеваний, без признаков ДСТ.

Для выявления признаков дисплазии соединительной ткани всем обследуемым проводилось физикальное и инструментальные исследования по алгоритмам, предложенным в Рекомендациях по наследственным нарушениям соединительной ткани (ВНОК, 2009). Артериальную гипертензию определяли в соответствии с критериями ВНОК (2008) как подъем САД 140 и более мм.рт.ст.; ДАД 90 и более мм.рт.ст., выявленный не менее двух раз с интервалом не менее недели. Кроме того, в исследование вошли пациенты, которым диагноз «гипертоническая болезнь» был выставлен ранее. Среди работников локомотивных бригад с артериальной гипертензией выявлены лица с 1 и 2 стадиями заболеваний.

Распространенность МПФ среди всех обследованных работников локомотивных бригад составила 17,9% (40 из 224), а синдрома ПМК - 21,3% (48/224). Синдром гипермобильности суставов встретился в 1 случае (0,5%), а марфанойдная внешность - в 8 (3,6%). Лиц со смешанным фенотипом, элерсоподобным фенотипом и неклассифицированным фенотипом среди обследованных не выявлено.

Поскольку при выделении отдельных синдромов и фенотипов были получены малые группы, которые, в зависимости от уровня артериального давления, не различались между собой по распространенности факторов риска ССЗ, было принято решение об их объединении и формировании следующих групп:

1) с ДСТ и нормальным АД - 73 человека;

2) без ДСТ с нормальным АД - 88 человек;

3) с ДСТ и артериальной гипертензией - 24 человека;

4) без ДСТ с артериальной гипертензией - 39 человек.

Группы сравнивались попарно в зависимости от уровня артериального давления.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка распространенности дисплазии соединительной ткани у лиц высокой напряженности труда

Среди работников локомотивных бригад выявлено 43,3% (97 лиц) с признаками дисплазии соединительной ткани, у 56,7% (127 человек) признаков дисплазии соединительной ткани не выявлено.

Среди машинистов локомотивных бригад лиц, у которых ДСТ сочеталась с АГ выявлено 24,7% (24 из 97), а лиц без признаков ДСТ в сочетании с АГ - 30,7% (39 из 127). Таким образом, встречаемость артериальной гипертонии среди работников локомотивных бригад с признаками ДСТ и без признаков ДСТ значимо не различалась (р=0,33).

Оценка распространенности факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани

При сравнении групп по факторам риска развития сердечнососудистых заболевай выявлено, что для лиц с дисплазией соединительной ткани характерно более астеническое телосложение по сравнению с группой без ДСТ, что проявляется меньшими значениями ИМТ (кг/м2) в этих группах и при нормальном АД (р=0,02), и при артериальной гипертензии (р=0,02) (таблица 1). По другим негуморальным факторам риска развития ССЗ группы не различались (таблица 1).

Таблица 1 - Характеристика факторов риска развития ССЗ заболеваний в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани, (М±о)

Показатель ДСТ, НАД 1 Без ДСТ, НАД 2 ДСТ, АГ 3 Без ДСТ, АГ 4 Уровень различи й, р

п=73 п=88 п=24 п=39

Возраст, годы 37, ±10,5 38,2 ±11,0 43,4±7,3 42,2+7,3 1-2=0,47 3-4=0,53

САД, мм.рт.ст 129,8 ±13,7 126.0 ±12,0 131,0±12,5 129,0± 12,7 1-2=0,13 3-4=0,45

ДАД, мм.рт.ст 82,4 ±10,7 81,4 ±10,6 84,8±9,1 84,6±10,0 1-2=0,51 3-4=0,54

ИМТ, кг/м2 24,7±3.1 26.1+3,6 26,2±3,8 30,0±4,5 1-2=0,02 3-4=0,02

Индекс курения, пачка/год 10,5 ±12.2 8,2+10,5 12,3+13,2 14,4+16,1 1-2=0,2 3-4=0,54

Показатель 1 2 3 4 р

Гиподинамия, 22/69 16/67 10/23 10/31 1-2=0,3

n/N (%) (31,9%) (23,9%) (43,5%) (32,3%) 1-3=0,31

Наследственное ть по ССЗ, общая, n/N (%) 32/72 (43,8%) 27/79 (34,2%) 17/24 (70,8%) 18/35 (51,4%) 1-2=0,2 3-4=0,14

0 1 2 3 4 5 6 ммп.пъ/л

Рисунок 1 - Липидный профиль в зависимости от наличия ДСТ при нормальном уровне АД.

Примечание: * - р < 0,05

При анализе гуморальных факторов риска развития ССЗ у лиц с дисплазией соединительной ткани с нормальным артериальным давлением выявлены меньшие показатели общего холестерина (ОХ) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) по сравнению с группой без признаков дисплазии соединительной ткани с нормальным артериальным давлением (р=0,04 и р=0,047, соответственно) (рисунок 1).

лпнп

« ДСТ, НАД

ЛПОНП лпвп

■ без ДСТ, НАД

В группах с артериальной гипертонией показатели липидного спектра значимо не различались. Анализ липидограмм при динамическом наблюдении значимых различий между группами не выявил.

Структурно-функциональные особенности сердца в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани при нормальном и повышенном артериальном давлении

Лица с ДСТ характеризовались меньшей выраженностью ремоделирования левых камер сердца, что проявлялось меньшими значениями размера левого предсердия (р=0,013) и меньшими значениями коэффициента диспропорциональности ММЛЖ (р=0,03) по сравнению с группой без ДСТ в сочетании с нормальным АД. При АГ подобных различий не выявлено (таблица 2).

При сравнении с контрольной группой выявлено, что у лиц с высокой напряженностью труда без ДСТ показатели ремоделирования сердца были выражены больше уже при нормальном АД (таблица 2).

Таблица 2 - Структурные показатели левых камер сердца в

зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани, (М±а)

Показатель ДСТ, НАД 1 Без ДСТ. НАД 2 ДСТ, АГ 3 Без ДСТ, АГ 4 Контрол ь 5 Уровень различий, Р

п=73 п=81 п=24 п=35 п=26

ЛП, см 3,60 ±0,37 3,76 ±0,40 3,84 ±0,35 4,06 ±0,42 3,61 ±0,46 1-2=0,013 3-4=0,062 1-5=0,75 2-5=0,082

КДР, см 5.34 ±0,39 5.34 ±0,41 5,51 ±0,36 . 5,53 ±,42 5,12 ±0,40 1-2=0,88 3-4=0,96 1-5=0.032 2-5=0,021

ИМ МЛ Ж, г/мг 102,0 ±21,5 104.1 ±20,3 119,5 ±26,7 121,4 ±24,5 93,3 ±18,4 1-2=0,53 3-4=0,7 1-5=0,094 2-5=0,023

кд ММЛЖ. % 76,3 ±14,8 81.3 ±15,4 81.3 ±16,0 83,4 ±14,4 74,2 ±15,1 1-2=0,03 3-4=0,99 1-5=0,58 2-5=0,019

Ремоделирование левых камер сердца при динамическом наблюдении в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани у лиц с нормальным артериальным давлением

У 59 работников локомотивных бригад с НАД был проведен анализ эхокардиограмм, которые выполнялись им за 3,7±0,7 года до нашего исследования. Полученные группы не различались по возрасту (в группе с ДСТ 44,9±9,5 года, без ДСТ - 40,2+9,6 лет, р=0,067). Исходных различий структурно-функциональных показателей левых камер сердца между группами не было. При анализе динамики случаев диастолической дисфункции ЛЖ за 4 года был значимо меньше в группе с ДСТ с НАД (у 4 из 31 (12,9%) против 10 из 28 (35,7%), соответственно, р=0,04).

Характеристика структуры сонных артерий в зависимости от наличия днеплазии соединительной ткани при нормальном и повышенном артериальном давлении

При анализе факторов риска развития ССЗ, выявлены статистически значимые различия ИМТ между группами с ДСТ и без признаков ДСТ, в связи с этим было проведено дополнительное деление групп по значению ИМТ.

В группе с ДСТ с НАД и нормальными значениями ИМТ толщина КИМ как в стандартной позиции для измерения, так и в бифуркации ОСА была статистически значимо меньше при сравнении с соответствующей группой без ДСТ (р=0,023 и р=0,041, соответственно) (таблица 3).

В группе с ДСТ с НАД и повышенными значениями ИМТ частота встречаемости атеросклеротических бляшек в ОСА была статистически значимо меньше при сравнении с соответствующей группой без ДСТ (9 из 29 (31,0%) против 27 из 48 (56,3%),соответственно, р=0,032) (таблица 3).

Таблица 3 - Структурные показатели сонных артерий в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани в группах с нормальным артериальным давлением, (М±а)

Показатель ДСТ, НАД ИМТ< 25 (1) Без ДСТ, НАД ИМТ< 25 (2) ДСТ, НАД ИМТ > 25 (3) Без ДСТ, НАД ИМТ > 25 (4) Уровень значимост и, р

п=44 п=35 п=29 п=51

ТИМ ОСА, мм 0,61±0,15 0,68±0,14 0,68±0,14 0,76±0,43 1-2=0,023 3-4=0,49

Показатель 1 2 3 4 Р

ТИМб ОСА. мм 1.03+0,50 1,30±0,57 1,22+0,57 0,142±0,99 1-2=0.041 3-4=0,35

А/Б. n/N 13/44 12/35 9/29 27/48 1-2=0,65

(%) (29,6%) (34,3%) (31,0%) (56,3%) 3-4=0,032

В группе с ДСТ с АГ и нормальными значениями ИМТ толщина КИМ была статистически значимо меньше как в стандартной позиции для изменения КИМ ОСА, так и в бифуркации ОСА при сравнении с соответствующей группой без ДСТ (р=0,03 и р=0,036, соответственно). Частота встречаемости атеросклеротических бляшек в ОСА в группе с ДСТ с АГ и нормальными значения ИМТ была также статистически значимо меньше по сравнению с соответствующей группой без ДСТ (3 из 8 (37,5%) против 7 из 8 (87,5%) соответственно, р=0,039) (таблица 4).

В группе с ДСТ с АГ и нормальными значениями ИМТ толщина КИМ была статистически значимо меньше как в стандартной позиции для изменения КИМ ОСА, так и в бифуркации ОСА по сравнению с соответствующей группой без ДСТ (р=0,047 и р=0,038, соответственно) (таблица 4).

Таким образом, независимо от уровня артериального давления и значений ИМТ в группах с ДСТ менее выражены признаки атеросклеротического поражения сонных артерий по сравнению с соответствующими группами без признаков ДСТ.

Таблица 4 - Структурные показатели сонных артерий в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани в группах с артериальной гипертензией, (М±а)

Показатель ДСТ, АГ ИМТ< 25 (1) Без ДСТ, НАД ИМТ< 25 (2) ДСТ, НАД ИМТ >25 (3) Без ДСТ, НАД ИМТ > 25 (4) Уровень различий, Р

п=8 п=8 п=16 п=32

ТИМ ОСА, мм 0,68+0,14 0,74+0,13 0,76+0,13 0,81±0,12 1-2=0,03 3-4=0,047

ТИМб ОСА, мм 1,43±0,67 1,75±0,87 1,36+0,49 1,75±0,66 1-2=0,036 3-4=0,038

А/Б, n/N (%) 3/8 (37,5%) 7/8 (87,5%) 9/16 (49,2%) 20/27 (74,1%) 1-2=0,039 3-4=0,23

Структурно-функциональные особенности резистивных сосудов в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани при нормальном и повышенном артериальном давлении

Проведен анализ эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА). Во всех группах с НАД значения прироста диаметра ПА через 15 секунд после декомпрессии соответствовали нарушенной сосудодвигательной функции эндотелия, но в группе ДСТ с НАД среднее значение было в 3 раза меньше чем в контрольной группе (2,1 ] ±8,15% и 6,18+6,73%, соответственно, р=0,041).

При сравнении группы ДСТ с НАД и группы без ДСТ с НАД выявлено, что при отсутствии значимых различий исходных диаметров, значения диаметра ПА через 15, 60 и 120 секунд в группе ДСТ с НАД были значимо меньше (р=0,008, р=0,0087 и р=0,045 соответственно) (рисунок 2). Значение площади под кривой «диаметр-время» через 15 секунд после декомпрессии ПА в группе с ДСТ и НАД было 0,585 см*с, а группе без ДСТ с НАД - 0,61 см*с (р=0,023), через 1 минуту - 2,42 и 2,53 мм*с соответственно (р=0,008), через 2 минуты - 4,85 и 5,21 мм*с соответственно (р=0,014), и через 3 минуты после декомпрессии - 7,34 и 7,81 мм*с соответственно (р=0,028) (рисунок 2). Таким образом, при сопоставимом действии напряжения сдвига на эндотелий в группах дилатация плечевой артерии по степени и продолжительности была больше в группе без ДСТ с НАД (рисунок 2).

0 30 60 90 120 150 180 210 240 Время, секунды

Рисунок 2 - Диаметр плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией у лиц с нормальным артериальным давлением Примечание: * - р < 0,05

0,45

При сравнении группы ДСТ с АГ и группы без ДСТ с АГ не выявлено различий исходных диаметров ПА (р=0,99). Значимых различий между значениями диаметров ПА в течение пробы и площадей под кривой «диаметр-время» в этих группах также не выявлено. Таким образом, на фоне АГ различия в выраженности эндотелий-зависимой вазодилатации нивелируются.

При анализе эндотелий-независимой вазодилатации через 3, 4 и 5 минут после приема НГ выявлено, что значения прироста диаметра ПА в группе с ДСТ и НАД соответствовали нормальной реакции сосудов на вазодилататор (20%, 18% и 22%, соответственно). Значимые различия в приросте диаметров ПА между группой с ДСТ и НАД и группой без ДСТ и НАД были выявлены только на 5 минуте после приема НГ (22% и 18,8% соответственно, р=0,001). При этом значения диаметра ПА в группе с ДСТ и НАД были меньше соответствующих значений в группе без ДСТ в течение всей пробы (рисунок 3). Аналогичные различия наблюдались и при сравнении значений площади под кривой «диаметр-время»: на 1-ой минуте в группе ДСТ и НАД - 0,39 см*с, в группе без ДСТ и НАД - 0,41 см*с (р=0,005), на 2-ой минуте - 0,8 и 0,84 см:|:с соответственно (р=0,004), на 3-ей минуте - 1,24 и 1,29 см*с соответственно (р=0,009), на 4-ой минуте 1,7 и 1,75 см*с (р=0,019) и на 5-ой минуте - 2,16 и 2,22 ем*с (р=0,038). То есть выраженность дилатации ПА в группе ДСТ с НАД была значимо меньше по сравнению с группой без ДСТ с НАД (рисунок 3).

Время, секунды

Рисунок 3 - Диаметр плечевой артерии при эндотелий-независимой вазодилатации у лице нормальным артериальным давлением Примечание: * - р < 0,05

0.469

О

60 120 180 240 300

В группе ДСТ с АГ значения диаметров ПА на всех этапах исследования также были значимо меньше при сравнении с группой без ДСТ с АГ (рисунок 4). Аналогичные различия наблюдались и при сравнении значений площади под кривой «диаметр-время»: на 1-ой минуге в группе ДСТ и АГ - 0,39 см*с, в группе без ДСТ и АГ - 0,44 см*с (р=0.000), на 2-ой минуте - 0,82 и 0,9 см*с соответственно (р=0,000), на 3-ей минуте - 1,26 и 1,38 см*с соответственно (р=0,000), на 4-ой минуте 1,73 и 1,87 см*с (р=0,000) и на 5-ой минуте - 2,19 и 2,37 см*с (р=0,000). Таким образом, в группе без ДСТ с АГ наблюдалась наибольшая выраженность дилатации ПА (рисунок 4).

Время, секунды

Рисунок 4 - Диаметр плечевой артерии при эндотелий-независимой вазодилатации у лиц с артериальной гипертензией

Примечание: * - р < 0,05

Показатели дозированной физической нагрузки у работников локомотивных бригад в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани при нормальном и повышенном артериальном давлении.

По показателям продолжительности дозированный физической нагрузки (ДФН) и суммарной мощности выполненной ДФН группы не различались.

Для лиц с высокой напряженностью труда с ДСТ и НАД характерен более благоприятный тип реагирования на физическую нагрузку, что

проявляется большим снижением САД на 1 и 5 минуте отдыха при ДФН по сравнению с лицами без ДСТ с НАД.

Для лиц с высокой напряженностью труда с ДСТ и АГ также выявлены более низкие показатели САД на 5 минуте периода восстановления по сравнению с лицами без ДСТ и АГ.

Таблица 5 - Показатели САД в восстановительном периоде ДФН в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани, (М±а)

Показатель ДСТ, НАД 1 Без ДСТ, НАД 2 ДСТ, АГ 3 Без ДСТ, АГ 4 Уровень значимост и, р

п=47 п Ul о* п=22 п=35

САД 1 мин отдыха 149.2+21,6 158,4+16,6 162,7± 17,6 176,5±27,2 1-2=0,025 3-4=0,15

САД 3 минуты отдыха 130,5±18,5 137,0+15.0 139.8±14,2 152,0+15,2 1-2=0,15 3-4=0,095

САД 5 минут отдыха 118,4± 11,4 124,9+15,7 127,0+11,4 136,5±14,9 1-2=0,04 3-4=0,02

ОБСУЖДЕНИЕ

Выявленные нами особенности сердечно-сосудистой системы при дисплазии соединительной ткани (меньшая выраженность признаков каротидного атеросклероза и более благоприятный тип реагирования на ДФН независимо от уровня АД, а также меньшая выраженность атерогенных сдвигов липидного профиля и меньший прирост числа случаев ДД ЛЖ на фоне нормального АД) демонстрируют неоднородность проявлений дисплазии соединительной ткани, что, вероятно определяется поливалентностью функций соединительной ткани в организме.

При ДСТ в соединительной ткани замедлен синтез коллагенов, протеогликанов и гликозаминогликанов. при этом число гибких эластиновых волокон увеличивается за счет снижения активности эластаз (Robert L., Robert A.M., 1998). Соединительная ткань становится аморфной, но не жесткой, поскольку структурная основа жесткости - коллаген либо дефектен, либо его недостаточно. По данным Кузецовой В.В. (2012) повышение эластического сопротивления артериальной системы у пациентов с ДСТ оптимально компенсируется снижением показателей центральной гемодинамики, преднагрузки и энергетических показателей сердечного выброса, что ведет к меньшим значениям массы миокарда левого желудочка

и меньшим нарушениям диастолы левого желудочка у лиц с дисплазией соединительной ткани.

Состояние эластазы в сосудистой стенке также влияет и на формирование атеросклеротических бляшек: чем выше ее активность, тем больше выражен процесс формирования атером (Robert L„ Robert A.M., 1998). При ДСТ наблюдается снижение активности этого фермента на фоне гипомагниемии, что вероятно, является одним из механизмов замедления формирования атеросклеротической бляшки (Торшин И.Ю. с соавт., 2008).

Дисплазия соединительной ткани, как полигенно-мулифакторное состояние, имеет большой спектр проявлений и, безусловно, носит патологический характер. Выявленные нами особенности сердечнососудистой системы, вероятно, имеют компенсаторный для организма в целом характер. Полученные данные расширяют представление о взаимосвязи ДСТ и сердечно-сосудистого ремоделирования и позволяют корректировать проведение профилактических мероприятий и решение экспертных вопросов профессиональной пригодности.

Выводы

1. Распространенность дисплазии соединительной ткани среди лиц с высокой напряженностью труда на ЮУЖД составила 43,3%. Частота случаев артериальной гипертензии в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани не различалась.

2. Дисплазия соединительной ткани у нормотензивных лиц с высокой напряженностью труда характеризуется меньшими атерогенными сдвигами липидного профиля, что проявляется меньшими значениями общего холестерина (на 9,7%) и липопротеинов очень низкой плотности (на 19,7%). При артериальной гипертензии таких различий не выявлено

3. У лиц с высокой напряженностью труда дисплазия соединительной ткани при нормальном артериальном давлении характеризуется меньшей выраженностью ремоделирования сердца, что проявляется меньшими размерами левого предсердия на 5,3%, меньшими значениями коэффициента диспропорциональности массы миокарда левого желудочка (6,1%) и меньшим приростом случаев диастолической дисфункции левого желудочка (на 23%) при динамическом наблюдении. На фоне артериальной гипертонии эти различия нивелируются.

4. Наличие дисплазии соединительной ткани у лиц с высокой напряженность труда независимо от уровня артериального давления

ассоциируется со снижением риска развития каротидного атеросклероза, что проявляется меньшей толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий на 9,7% в стандартной позиции для измерения и на 29,4% в бифуркациях, а также меньшей частотой встречаемости атеросклеротических бляшек в бифуркациях сонных артерий: на 25% при нормальном артериальном давлении и на 50% при артериальной гипертонии

5. У лиц с высокой напряженностью труда при наличии дисплазии соединительной ткани и нормального артериального давления выявлено сочетание нарушения сосудодвигательной функции эндотелия (прирост от исходного диаметра 3,1%) с нормальной реакцией гладкомышечных клеток плечевой артерии на нитроглицерин (прирост от исходного диаметра 20,0%). На фоне артериальной гипертензии у лиц с высокой напряженностью труда чувствительность гладкомышечных клеток плечевой артерии ухудшается независимо от наличия дисплазии соединительной ткани.

6. У лиц с высокой напряженностью труда с дисплазией соединительной ткани независимо от уровня артериального давления регистрируется более благоприятный тип реагирования на дозированную физическую нагрузку, что проявляется более низкими значениями систолического артериального давления в периоде восстановления: на 5,2% при нормальном артериальном давлении и на 7,0% при артериальной гипертензии.

Практические рекомендации

1. У лиц с выявленной дисплазией соединительной ткани независимо от уровня артериального давления возможно более редкое (менее 1 раза в 2 года) проведение дуплексного сканирования сонных артерий с целью выявления и динамики атеросклеротических изменений.

2. У лиц с высокой напряженностью труда с дисплазией соединительной ткани независимо от уровня артериального давления рекомендовано пробу с реактивной гиперемией плечевой артерии для оценки сосудодвигательной функции эндотелия дополнять пробой с сублингвальным приемом нитроглицерина, которая отражает чувствительность гладкомышечных клеток плечевой артерии к оксиду азота. Сочетание проб позволяет более точно оценить характер ремоделирования сосудов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Каргаполова, М. П. Особенности ремоделированмя левых камер сердца у лиц с синдромом пролапса митрального клапана без гемодинамически значимой митральной регургитации / М. П. Каргаполова, А. В. Сорокин // Врач-аспирант. - 2012. - 2.4(51). - С. 580583.

2) Каргаполова, М. П. Оценка распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней у лиц с синдромом пролапса митрального клапана без гемодинамически значимой митральной регургитации / М. П. Каргаполова, Л. А. Закипная, Е. И. Прокопьева // Материалы III Международной (X итоговой ) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск : Изд-во ЧелГМА, 2012.-С. 136-138.

3) Каргаполова; М. П. Распространенность диспластических синдромов и фенотипов в зависимости от уровня артериального давления среди лиц с высокой напряженностью труда / М. П. Каргаполова, А. В. Сорокин // Функциональная диагностика. - 2012. - № 1. - С. 116. - Спецвып.

4) Каргаполова, М. П. Распространенность факторов риска каротидного атеросклероза при дисилазии соединительной ткани у лиц с нормальным артериальным давлением н артериальной гипертонией / М. П. Каргаполова, А. В. Сорокин // Врач-аспирант. - 2012. - 1.1(50). - С. 238-243.

5) Каргаполова, М. П. Структурно-функциональные особенности резистивных сосудов в зависимости от наличия днсплазпи соединительной ткани при различных уровнях артериального давления / М. П. Каргаполова, А. В. Сорокин // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2012. - 2(42). - С. 28-36.

6) Каргаполова, М. П. Особенности реакции на дозированную физическую нагрузку у лиц с высокой напряженностью труда в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани / М. П. Каргаполова, А. В. Сорокин, О. В. Бабич, Е. Е. Осинников // Полипатии в семейной медицине, профилактической и клинической кардиологии : материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Заслуженного деятеля науки РФ, профессора О.Ф. Калева / под ред. профессора О. Ф. Калева. - Челябинск : Изд-во ЮУГМУ, 2013. - С. 103-107.

7) Каргаполова, М. П. Ремоделирование левых камер сердца у лиц с высокой напряженностью труда в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани при динамическом наблюдении / М. П. Каргаполова, А. В. Сорокин // Полипатии в семейной медицине, профилактической и

клинической кардиологии : материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Заслуженного деятеля науки РФ. профессора О. Ф. Калева / под ред. О. Ф. Калева. - Челябинск : Изд-во ЮУГМУ. 2013. -С. 99-103.

Список использованных сокращений

А/Б - атеросклеротическая бляшка

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД ЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДСТ- дисплазия соединительной ткани

ДФН - дозированная физическая нагрузка

ИМТ- индекс массы тела по Кетле

КД ММЛЖ - коэффициент диспропорциональности массы миокарда левого желудочка

КИМ - комплекс интима-медиа

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

МПФ - марфаноподобный фенотип

НАД - нормальное артериальное давление

НГ - нитроглицерин

ОСА - общая сонная артерия

ОСАб - бифуркация общей сонной артерии

ПА - плечевая артерия

ПМК - пролапс митрального клапана

ПРГ - проба с реактивной гиперемией

САД - систолическое артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТИМ - толщина интима-медиа

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация

ЭНВД -эндотелий-независимая вазодилатация

ЮУЖД - Южно-Уральская железная дорога

На правах рукописи

КАРГАПОЛОВА Мария Петровна

ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

14.01.04 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2013

Подписано в печать 02.10.2013 г. отпечатано в типографии ООО «Проспект» 02.10.2013 г. формат 60*84 1/16. Гарнитура Times New Roman Суг. Объем 1,4 усл. п.л.

Тираж 100 экз.