Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика и лечение детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области и сопутствующей дисплазией соединительной ткани.

На правах рукописи

АНТОНОВА Наталья Сергеевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ И ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01Л 4 - стоматология 14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 СЕН 2013

005533182

Санкт-Петербург 2013

005533182

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: Семенов Михаил Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Кадурина Тамара Ивановна доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Иорданишвили Андрей Константинович

доктор медицинских наук, профессор ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации, кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, профессор Эрман Лев Владимирович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский

государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра поликлинической педиатрии им. А. Ф. Тура, заведующий

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2013г. в // часов на заседании

диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 в на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан < 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Медицинская реабилитация больных детского возраста с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевои области (ЧЛО), заключающаяся в поэтапном хирургическо-ортодонтическом лечении, требует высоких компенсаторных возможностей со стороны организма. Приобретенные деформации лицевого отдела черепа у детей, такие как нижняя микрогнатия, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), составляют почти 14% среди всех деформаций данной локализации (Безруков В.М., Рабухина H.A., 2005). Основными причинами приводящими к формированию деформации, по данным литературы, являются' последствия воспалительных процессов в ЧЛО, в том числе гематогенный остеомиелит челюстей, последствия оперативных вмешательств после удаления новообразований челюстных костей, а также повреждения ЧЛО, включающие в себя перелом челюсти новорожденного при оказании пособия в родах (Водолацкий М.П., 1994; Арсенина О.И., 1998; Рогинский В.В и др 2002-Amaratunga, N. D. de S„ 1998; Atanasov D.T., Vuvakis V. M 2000) В ряде случаев, по данным М.Г. Семенова (2004), не представляется возможным определить первопричину возникающих стойких деформаций нижней челюсти Врожденные пороки развития являются одной из самых актуальных медицинских проблем в России и за рубежом (Мамедов А.А Сутулов В В 2004; Новиков П.В., 2009). Это обусловлено высокой частотой встречаемости патологии и тяжестью сформированных анатомических и функциональных нарушений (Wyszynski D.F., 2002). Распространенность пороков развития ЧЛО, по данным Всемирной организации здравоохранения (2005), составляет 4-6%' при этом 90% из них приходится на врожденную расщелину верхней губы и неба (ВРВГН). По данным городского диагностического медико-генетического центра Санкт-Петербурга, в 2003-2010 гг. на долю ВРВГН приходилось 5 52% среди всех врожденных пороков развития. К тяжелым аномалиям развития ЧЛО относят также синдромы множественных врожденных пороков развития, связанные с нарушениями внутриутробного развития жаберных дуг

Клиническое течение патологии ЧЛО нередко отягощают сопутствующие врожденные пороки сердечно-сосудистой, опорко-двигательной, центральной нервной систем (ЦНС), зрительного анализатора, ЛОР-органов, дисплазия соединительной ткани (ДСТ) и др. (Неудахин Е.В., 1995; Кадурина ТИ Горбунова В.Н., 2009; Семенов М.Г., 2004; Vallino-Napoli L.D., Riley м.м'.', J"L'' 2006)' С ДРУГ°" СТ°Р°НЫ> многие малые аномалии развития' (MAP), указывающие на наличие у больного соединительнотканной дисплазии располагаются именно в ЧЛО (Кадурина Т.И., 2003, 2005; Nevin N.. 1997)

Сопутствующие соединительнотканные нарушения могут неблагоприятно влиять на процесс заживления послеоперационной раны в ЧЛО (Муратов И. В., Котов Г. А., Семенов М. Г., 1999), формирование костной ткани в организме (Мяделец О.Д., 2006; Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. 2009), что важно для прогнозирования результатов костно-реконструктивных операций в ЧЛО у детей. Немаловажную роль в развитии послеоперационных осложнений у детей с аномалиями ЧЛО играет нарушение у них иммунного

статуса (Котов Г.А., 1987; Харьков Л.В., Яковенкс Л.Н., Чехова ИЛ., 2005), которое также может быть проявлением сопутствующей ДСТ (Яковлев В. М., Глотов А. В., Нечаева Г. И., 1994). Для больных с ДСТ характерно развитие трофологической недостаточности (Кадурина Т.И., 2005), усугубляющейся в раннем послеоперационном периоде и приводящей к увеличению длительности периода реабилитации. Однако до сих пор остаются не выясненными вопросы частоты встречаемости ДСТ и её непосредственное влияние на характер течения послеоперационного периода при лечении аномалий ЧЛО.

Показано (Куликов В.П. и др., 2000; Костик И.А., 2009; Hinton R.C., 1998), что ДСТ может оказывать непосредственное влияние на состояние сосудов микроциркуляторного русла, системную гемодинамику и её нервно-гуморальную регуляцию. В литературе отсутствуют данные о состоянии кровоснабжения, характеризующем местные обменные процессы и регенераторный потенциал тканей ЧЛО у детей различного возраста на фоне сопутствующей ДСТ, что имеет важное значение для определения сроков оперативного вмешательства.

Степень разработанности темы исследования. Большинство работ, посвященных ДСТ у стоматологических больных, сводится к описанию клинических признаков соединительнотканной дисплазии в ЧЛО (Орлова Н. С., Леонова Л. Е., Гущина Н. В., 2000; Сулимов А. Ф., Ивасенко П. И., 2000). При этом отсутствует комплексный подход к диагностике сопутствующей ДСТ у больных с врожденными аномалиями и приобретенными деформациями ЧЛО, что имеет значение для определения эффективной тактики хирургического лечения и диспансерного наблюдения таких больных.

В литературе представлены примерные схемы метаболической коррекции биохимических нарушений у детей с ДСТ (Кадурина Т.Н., Горбунова В.Н., 2009), позволяющие достоверно уменьшить выраженность клинических и лабораторных проявлений соединительнотканной дисплазии. Однако показания к проведению и эффективность заместительной метаболической терапии сопутствующей ДСТ у детей с патологией ЧЛО не исследованы. Перечисленные выше нерешённые проблемы позволяют считать тему диссертации актуальной для челюстно-лидевой хирургии и педиатрии.

Цель исследования: улучшение методов диагностики и лечения детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области на фоне сопутствующей дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и особенности клинических проявлений сопутствующей соединительнотканной дисплазии у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области.

2. Исследовать влияние патологии первого триместра беременности у матерей, накопления признаков соединительнотканной дисплазии в семьях, полиморфизма гена COL1A1 на частоту встречаемости и тяжесть течения сопутствующей дисплазии соединительной ткани у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области.

3. Изучить состояние локальной гемоциркуляции тканей у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области на фоне сопутствующей дисплазии соединительной ткани.

4. Определить тяжесть течения сопутствующей дисплазии соединительной ткани и состояние физического развития у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области в различные возрастные периоды.

5. Оценить эффективность комплексной терапии сопутствующей дисплазии соединительной ткани средней и тяжелой степени тяжести у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области.

Научная новизна:

1. Впервые на основании клинико-инструментального, генеалогического и лабораторного обследования определены частота встречаемости и особенности клинических проявлений сопутствующей дисплазии соединительной ткани у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области. Изучено влияние патологии первого триместра беременности, накопления признаков соединительнотканной дисплазии в семьях и полиморфизма гена COLI AI на характер течения дисплазии соединительной ткани у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области.

2. Впервые проведена оценка физического развития и степени тяжести сопутствующей дисплазии соединительной ткани у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области в различные возрастные периоды для уточнения оптимальных сроков оперативного лечения.

3. Впервые исследовано состояние кровоснабжения тканей челюстно-лицевой области у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области на фоне дисплазии соединительной ткани в различные возрастные периоды.

4. Впервые у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области применена комплексная терапия сопутствующей соединительнотканной дисилазии и доказана ее эффективность на этапе предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде.

Теоретическая и практическая значимость работы:

1. Обоснована необходимость комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области для выявления сопутствующей дисплазии соединительной ткани, что имеет большое практическое значение на этапах предоперационного, послеоперационного и последующего диспансерного наблюдения этих пациентов.

2. Доказана целесообразность оценки физического развития, определения тяжести течения сопутствующей дисплазии соединительной ткани и исследования состояния гемоциркуляции при планировании оптимальных

сроков и объема оперативного вмешательства у детей с различной патологией челюстно-лицевой области.

3. Предложенные схемы метаболической коррекции выявленных биохимических нарушений у детей с аномалиями развития и деформациями челюстно-лицевой области на фоне сопутствующей соединительнотканной дисплазии позволяют улучшить клинико-биохимические показатели обмена коллагена, что будет способствовать оптимальному формированию рубцовой ткани.

4. Обоснована необходимость комплексного подхода к диагностике, лечению и диспансеризации детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области и сопутствующей дисплазией соединительной ткани, что может быть использовано в работе челюстно-лицевых отделений детских больниц, детских консультативно-диагностических центров и стоматологических поликлиник.

Основные принципы диагностики и лечения детей с аномалиями развития и деформациями ЧЛО и сопутствующей ДСТ внедрены в лечебную работу Федерального государственного бюджетного учреждения "Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г. И. Турнера" и детской городской больницы № 19 им. К. А. Раухфуса г. Санкт-Петербурга, а также используются в материалах лекций и практических занятий на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им. А. А. Лимберга, педиатрии и детской кардиологии, медицинской генетики ГБОУ ВПО «Северо-Западный Государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, морфометрических, аналитических, статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дисплазия соединительной ткани является частой сопутствующей патологией у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области.

2. При планировании комплексной, включающей оперативное лечение, медицинской реабилитации больных с аномалиями развития или приобретенными деформациями челюстно-лицевой области на фоне дисплазии соединительной ткани необходимо учитывать характер основной патологии и тяжесть соединительнотканной дисплазии, возраст ребенка, состояние его физического развития, а также степень нарушения гемоциркуляции в сосудах челюстно-лицевой области.

3. Больные с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области на фоне сопутствующей дисплазии соединительной ткани тяжелой и средней степени нуждаются в метаболической коррекции выявленных биохимических нарушений.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведённых исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок исследований и обследованных пациентов с использованием современных методов исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа значительного объёма выборок обследованных пациентов и результатов выполненных исследований. Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензируемых научных изданиях. По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: XIII и XVI Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современные технологии в стоматологии», (Санкт-Петербург, 2008, 2011), Международной конференции по гемостазиологии «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» (Москва, 2009), VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010), Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), VII Российской конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе" (Казань, 2010), семинаре по педиатрии «AFF Open Medical Institute CHOP Seminar in Pediatric Pulmonology» (Зальцбург, Австрия, 2010), конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (Санкт-Петербург, 2011), XVII съезде педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2013).

Личное участие автора в исследовании. Автором обоснованы цель, задачи и схемы исследования, осуществлены сбор и анализ литературных источников, набор больных, выполнены основные клинические исследования, составление родословных больных, проведена диагностика сопутствующей ДСТ, ультразвуковая допплерометрия сосудов 4JIO. Предложены схемы метаболической коррекции сопутствующей ДСТ у детей с врожденными аномалиями и приобретенными деформациями 4JIO. Проанализированы полученные данные, осуществлено обобщение и статистическая обработка результатов исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. В качестве ассистента и хирурга автор участвовал в хирургическом лечении больных с ВРВГН, анкилозами ВНЧС и нижней микрогнатей, синдромами I-II жаберных дуг и другой патологии 4JIO.

Структура работы. Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал представлен 30 рисунками и 58 таблицами. Указатель литературы содержит 268 источников, из них 201 отечественных и 67 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на клинических базах кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им. A.A. Лимберга ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова" Минздрава РФ. За период с 2007 по 2010 годы обследовано 102 больных в возрасте 1-17 лет, в число которых вошли 73 больных с аномалиями развития и приобретенными деформациями 4J10 и 29 здоровых детей (контрольная группа).

По характеру патологии ЧЛО сформировано 5 групп больных:

1) врожденные расщелины губы, альвеолярного отростка и нёба - 16 человек;

2) врожденные расщелины неба (изолированные) (BPH): мягкого, твердого неба и срединные расщелины неба - 9 человек; 3) синдром 1-Й жаберных дуг - 10 больных; 4) малые аномалии развития ЧЛО - 25 человек; 5) анкилоз ВНЧС и нижняя микрогнатия - 13 больных. Кроме того, выделяли группы больных в зависимости от возраста: 1- 4 лет, 5-8 лет, 9-13 лет, 14-17 лет.

Для решения поставленных задач проводили комплексное обследование детей с целью выявления сопутствующей ДСТ и оценки степени ее тяжести, учитывая перинатальный и генетический анамнез, данные клинико-инструментального обследования и лабораторной диагностики. Диагностику ДСТ проводили с учётом рекомендаций Т.И. Кадуриной, В. Н. Горбуновой (2005, 2009) на основании: выявления не менее 6 клинико-инструментальных признаков дисплазии, факта полисистемности и полиорганности патологии (поражение 2 и более органов или систем), данных семейного анамнеза, результатов лабораторных исследований, подтверждающих нарушение обмена соединительной ткани.

Для оценки физического развития использовали таблицы центильных величин (Юрьев В.В., 2007) и шкалу Стюарта. Определяли гармоничность физического развития и соматотип, рассчитывали индексы Дю Ранте-Лайнера, Кетле И. Для диагностики долихостеномелии и арахнодактилии у подростков использовали соответствующие расчётные коэффициенты (Лисиченко О.В.,1986; Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994).

Оценивали состояние мышечной системы, определяли выраженность и характер деформаций грудной клетки (Баиров Г.А., Фокин A.A., 1984), позвоночника (Чаклин В.Д, Абальмасова Е.А, 1973) и нижних конечностей. Гипермобильность суставов диагностировали по критериям Р. Beighton (1999).

Анализировали выраженность внешних, клинико-инструментальных и лабораторных признаков ДСТ по методике, предложенной Т.И. Кадуриной и Л.Н. Аббакумовой (2008), позволяющей определять степень тяжести ДСТ в баллах у детей и подростков. При анализе только фенотипических признаков ДСТ при сумме баллов до 24 диагностировали лёгкую, от 24 до 34 баллов -среднюю и от 35 и более - тяжёлую степень тяжести ДСТ. В случае полного клинико-лабораторного обследования сумма баллов при легкой степени тяжести ДСТ была менее 30, при средней степени тяжести - 30-44 балла, а при ДСТ тяжелой степени тяжести - 45 и более баллов. Дополнительно для оценки

степени тяжести сопутствующей ДСТ использовали таблицу признаков ДСТ и MAP у детей и подростков, предложенную В.М. Яковлевым и Г.И. Нечаевой в 1995г., а также таблицу диагностических признаков и шкал балльной оценки Л.Н. Аббакумовой (2006).

Методами лабораторной диагностики изучали уровни оксипролина, пирилинкса D и гликозаминогликанов в суточной моче, а также содержание остеокальцина, С-терминального телопептида костного коллагена I типа и общего аминотерминального пропептида костного коллагена 1 типа в крови.

Частоту аллелей Spl полиморфизма в гене COL1A1, (генотипы SS, Ss, ss) изучали методом анализа полиморфизма длины рестрикционных фрагментов.

Исследования микрогемоциркуляции сосудов ЧЛО осуществляли с помощью ультразвуковой допплерометрии.

Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Дисплазия соединительной ткани тяжелой степени диагностирована в 29 (39,7%), средней степени тяжести - в 26 наблюдений (35,6%). У 18 детей (24,7%) по совокупности исследуемых признаков значимые проявления ДСТ отсутствовали.

Больные с ВРН по сравнению с больными других групп имели достоверно более тяжелую сопутствующую ДСТ. У 77,3% больных этой

группы диагностирована ДСТ тяжелой степени тяжести (х2=6,79- р=0 034) (рисунок 1). ' '

■ ДСТ тяж. ст.

идет

средлт.

Ш вариант нормы

Рис.1. Распределение детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями ЧЛО по степени тяжести сопутствующей ДСТ.

У 18 детей проведена суммарная оценка степени тяжести ДСТ с использованием лабораторной диагностики. 13 (72,2%) из 18 больных имели сопутствующую ДСТ тяжелой степени, 5 (27,8%) больных - ДСТ средней степени тяжести.

Для диагностики состояния метаболизма костного коллагена I типа определяли содержание остеокальцина и показателя Р-сговвЬрз теста в сыворотке крови, которые оценивали соответственно возрасту и полу и представляя в процентах относительно: 1) максимально допустимой нормы и 2) среднего значения нормы для возраста и пола каждого отдельного пациента.

У 13 (72,2%) из 18 больных уровень остеокальцина (показатель синтеза коллагена) превышал максимальную норму, составляя в среднем 124,4±10,8% от максимально допустимых (по возрасту и полу) значений. Показатель распада коллагена (Р-сгозвЬрз тест) превышал максимальную норму у 15 из 18 (83,3%) больных, составляя в среднем 157,9+33,6% от максимально допустимых (по возрасту и полу) значений. По сравнению со средними (соответственно возрасту и полу) значениями нормы до лечения показатель остеокальцина у детей составил 160,8±26,2%, а р-сговвЬрэ тест - 496,0+130,1%.

Изучена тяжесть течения сопутствующей ДСТ у больных в зависимости от возраста. Наиболее часто тяжелое и среднетяжелое течение ДСТ наблюдалось у детей 5-8 лет (47,1% и 35,3% соответственно) и 14-17 лет (55,0% и 30,0% соответственно). Возраст 5-8 лет, как известно, соответствует периоду первого «вытягивания» ребёнка, когда наблюдается снижение компенсаторных возможностей организма (Юрьев В.В., 2007).

У больных 5-8 лет с ВРВГН выявлена достоверно более тяжелая сопутствующая ДСТ, чем у больных 1-4 лет (х2=Ю,88; р=0,016), что целесообразно учитывать при планировании у них этапных операций.

У детей с приобретенными деформациями ЧЛО отмечено увеличение тяжести сопутствующей ДСТ с возрастом (х2=Ю,29; р=0,036). Значительно возрастает тяжесть ДСТ у больных возрастной группы 14-17 лет по сравнению с больными 9-13 лет (%2=6,61; р=0,037). Особенно существенно увеличивается к 14-17 годам доля детей, имеющих тяжелую степень ДСТ (х2=8,78; р=0,012).

Проанализирована частота встречаемости и клинические проявления малых аномалий развития ЧЛО в группе сравнения (29 детей в возрасте от 1 до 17 лет без фенотипических признаков ДСТ) и у больных 4-й группы (17 детей с МАР и сопутствующей ДСТ тяжелой и средней степени тяжести). Наиболее значимыми маркерами ДСТ со стороны ЧЛО по результатам нашего исследования являются высокое готическое нёбо (р<0,001), патология прикуса (р<0,001), сверхкомплектные зубы (р=0,028), мягкие ушные раковины (р<0,001), тонкая (р<0,001), умеренно растяжимая кожа (р<0,001) и келоидные рубцы (р=0,028).

Изучена взаимосвязь патологии течения беременности и родов у матерей детей с различными аномалиями развития и деформациями ЧЛО и сопутствующей ДСТ. Выявлена высокая частота встречаемости внутриутробных инфекций (20,6%), ранних (21,9%) и поздних (24,7%) тяжёлых

гестозов первого триместра у беременных. В группах детей с ВРВГН, ВРН и синдромом 1-Й жаберных дуг в анамнезе родов у матерей часто отмечали выраженную слабость родовой деятельности, потребовавшую родостимуляции (25,7%), а также асфиксию в родах (17,1%). У матерей детей с приобретенными деформациями ЧЛО в 38,5% наблюдали быстрые и стремительные роды. В 4 из 13 (30,8%) наблюдений причиной формирования анкилоза ВНЧС и нижней микрогнатии был сепсис и гематогенный остеомиелит челюсти периода новорожденное™. У всех этих больных была диагностирована ДСТ тяжелой и среднетяжелой степени тяжести. В 5 (38,5%) наблюдениях имела место родовая травма (у 2 из 5 больных диагностирована сопутствующая ДСТ), а в одном наблюдении - травма лицевого отдела черепа в раннем детском возрасте. В остальных 3 (23,0%) наблюдениях причина формирования деформации осталась невыясненной, однако у 2 из этих больных нами была диагностирована ДСТ тяжелой степени тяжести.

Таким образом, результаты исследования показали, что сопутствующая ДСТ, для которой характерны иммунологические и микроциркуляторные нарушения, является фактором риска развития сепсиса и гематогенного остеомиелита челюсти, ведущих, в свою очередь, к формированию деформации.

Нами не выявлено влияния патологии I триместра беременности у матери на формирование сопутствующей ДСТ у больных с аномалиями и деформациями ЧЛО. У всех больных без сопутствующей ДСТ, независимо от характера патологии ЧЛО, достоверно чаще наблюдали патологию I триместра беременности у матерей, чем семейную сегрегацию проявлений соединительнотканной дисплазии (х2=4,33; р=0,037).

По мере увеличения возраста детей с патологией ЧЛО на фоне сопутствующей ДСТ достоверно нарастает частота встречаемости жалоб на боли различной локализации и повышенную утомляемость, достигая максимума в возрасте 9-13 либо 14-17 лет (таблица 1).

Таблица 1

Частота встречаемости основных жалоб у больных с аномалиями и деформациями ЧЛО и сопутствующей ДСТ в зависимости от возраста (п=55)

Основные жалобы Группа 1 (1 -4 года) Группа 2 (5-8 лет) Группа 3 (9-13 лет) Группа 4 (14-17 лет)

п=11 п=14 п=13 п=17

Головная боль (п=28; 50,9%) (Х2=15,15;р=0,002) р 1-3=0,004; р1-4=0,005 1 (9,1%) 5 (35,7%) 10 (76,9%) 12 (58,8%)

Боли в суставах (п=23; 41,8%) (Х2=14,90; р=0,002) р1-3=0,001; р1-4=0,024 0 (0,0%) 5 (35,7%) 10 (76,9%) 8 (47,1%)

Боли в сердце (п=8; 14,5%) (Х2=8,87; р=0,040) 0 (0,0%) 1 (7,1%) 1 (7,7%) 6 (35,3%)

Повышенная утомляемость (п=24; 43,6%) (у2= 10,75; р=0,017) 1 (9,1%) 5 (35,7%) 6 (46,2%) 12 (58,8%)

Для диагностики ДСТ у детей младшего возраста целесообразно использовать клинико-генеапогический, клинико-инструментальный и лабораторный методы.

У 24 (32,9%) из 73 больных изучен Эр1 полиморфизм гена СОЫА1. Достоверной зависимости между тяжестью сопутствующей ДСТ и вариантами полиморфизма гена СОЫА1 у больных с патологией ЧЛО не выявлено (X 2,18; р>0,10), однако у обследуемых больных с сопутствующей ДСТ тяжелой степени тяжести частота встречаемости ТТ-полиморфизма превышает среднепопуляционные значения. Отмечено также значительное превышение среднепопуляционных значений частоты встречаемости ТТ-полиморфизма гена СОШАI у больных с синдромом 1-П жаберных дуг, микрогнатией и анкилозом ВНЧС.

При объективном обследовании детей с различной патологией ЧЛО и сопутствующей ДСТ проведена оценка физического развития с использованием массо-ростовых индексов. Установлено, что в возрастной группе 1-4 лет преобладает 5-6-й перцентильный коридор распределения индекса Кетле II по сравнению с 1-2-м коридором (х2=12,28; р<0,002). В возрасте 5-8 лет отмечено достоверно большее количество детей со снижением индекса Кетле II по сравнению с возрастной группой 1-4 лет (х2=7,42; р=0,030), что свидетельствует о напряжённости компенсаторных механизмов организма и является неблагоприятным фактором для проведения хирургического вмешательства. Полученные данные позволяют считать, что возраст до 4 лет является более предпочтительным для проведения оперативного вмешательства у больных с патологией ЧЛО и сопутствующей ДСТ по сравнению с возрастом 5-8 лет. У больных 9-13 лет отмечено преобладание высокого (соответственно возрасту) роста (х2=8,16; р=0,017), а также большее количество детей с избыточной массой тела по сравнению с возрастной группой 14-17 лет (р=0,021). В возрасте 14-17 лет не выявлено больных, имеющих индекс Кетле II с перцентильным распределением в 5-6-м коридоре (х,2=5,47; р=0,065). При этом значительное количество больных были высокого роста с дефицитом массы тела, что указывает на наличие белково-энергетической недостаточности и является неблагоприятным фактором для проведения оперативного вмешательства с точки зрения снижения резервных возможностей организма.

С целью выявления возможной взаимосвязи между характером поражения ЧЛО и клиническими особенностями течения ДСТ проведен анализ сопутствующей соматической патологии (рисунок 2).

У больных с аномалиями развития и деформациями ЧЛО на фоне ДСТ по сравнению с группой больных без ДСТ достоверно чаще отмечены: патология кожи (х2=22,71; р<0,001) наиболее часто в виде гиперрастяжимости (х2=8,70; р<0,003) и истончения (х2=5,65; р=0,017); разнообразные деформации грудной клетки (х2=9,14; р<0,003), нижних конечностей (х2=9,32; р<0,002), сколиоз (X =3,90; р=0,048), гипермобилыюсть суставов (х2=5,67; р=0,017), плоскостопие (Х2=3,90; р=0,048), вальгусная установка стоп (х2=3,88; р=0,049), пролапс

митрального клапана (х2=4,62; р=0,032), гипотония мышц (х2=7,97; р<0,005), патология центральной нервной системы (х2=3,46; р=0,063) и зрительного анализатора (х2=5,64; р=0,018).

Основными клиническими проявлениями сопутствующей ДСТ у детей с ВРВГН в нашем исследовании были поражение кожи (х2=П,1; р<0,001), по типу гиперрастяжимости (х2=4,15; р=0,042) и деформация нижних конечностей (Х2=4Д5; р=0,042).

У больных с ВРН и сопутствующей ДСТ наиболее часто отмечены поражение кожи (100%), деформации нижних конечностей (88,9%), гипотония мышц (88,9%) и патология центральной нервной системы (77,8%).

У больных с синдромом 1-И жаберных дуг и ДСТ часто наблюдали патологию кожи (87,5% больных), гипотонию мышц (75,0%), гипермобильность суставов и астенический синдром (по 62,5%).

У больных с малыми аномалиями развития ЧЛО сопутствующая ДСТ проявлялась патологией кожи (х2=9,66; р<0,002), деформацией грудной клетки (Х2=4,52; р=0,034) и нижних конечностей (х2=7,30; р<0,007), сколиозом (Х2=5,48; р=0,019), гипотонией мышц (х,2=5,48; р=0,019) и гипермобильностью суставов (х2=4,05; р=0,044).

У больных с анкилозом ВНЧС и нижней микрогнатией сопутствующая ДСТ наиболее часто проявлялась гипермобильностью суставов (х2=5,87; р=0,015), сколиозом (х2=5,06; р=0,025) и истончением либо гиперрастяжимостыо кожи (х2=5,06; р=0,025).

О нет ДСТ ИДСТ

Рис. 2. Частота встречаемости клинико-инструментальных проявлений сопутствующей ДСТ у детей с аномалиями развития и деформациями ЧЛО.

С целью выявления возможного влияния сопутствующей ДСТ и возраста на гемодинамику в сосудах ЧЛО обследовано 32 больных в возрасте от 6 до 17

лет. Больные разделены на четыре группы: в зависимости от возраста (6-12 и 15-17 лет) и от наличия или отсутствия сопутствующей ДСТ. Ультразвуковая допплерометрия сосудов ЧЛО выполнена на аппарате ММ-Д-К («Минимакс»), Анализировали сигналы с общей сонной артерии (ОСА) и верхнечелюстной артерии, а также с сосудов слизистой оболочки переходной складки полости рта. Оценивали максимальную линейную, максимальную объемную, конечную диастолическую скорости по кривой максимальной скорости, а также индекс пульсации Гослинга (для оценки упруго-эластических свойств сосудов) и индекс периферического сопротивления (Пурсело), характеризующий степень окклюзии или извитости сосудов. Всего проведено 204 измерения гемоциркуляции в различных сосудах ЧЛО и проанализировано 816 расчетных показателей.

Установлено нарушение гемодинамики, характеризующееся низкими показателями максимальной систолической линейной и объемной скоростей в ОСА у детей с ДСТ в обеих возрастных группах по сравнению с больными без ДСТ (таблицы 2, 3), что указывает на тенденцию к гипотонии и преобладание парасимпатической вегетативной регуляции. У всех больных с сопутствующей ДСТ, независимо от возраста, выявлена повышенная растяжимость сосудистой стенки, что проявлялось снижением диастолической скорости в ОСА (1=3,69, р<0,003 у детей 6-12 лет; 1=3,56, р<0,003 в группе 15-17 лет). Это может быть обусловлено дефектом каркасной функции соединительнотканных структур сосудов ЧЛО при ДСТ. В возрасте 15-17 лет индекс Гослинга в ОСА значительно выше у больных с сопутствующей ДСТ (1=2,07; р=0,056), что также указывает на большую растяжимость и податливость сосудистой стенки.

Таблица 2

Максимальная линейная систолическая скорость кровотока (см/с) у больных обследуемых групп в различных сосудах ЧЛО

Сосуды I группа (6-12 лет без ДСТ) (п=7) II группа (6-12 лет с ДСТ) (п=8) III группа (15-17 лет без ДСТ) (п=9) IV группа (15-17 лег с ДСТ) (п=8)

Общая сонная артерия 10,24±0,45 8,59+0,36 13,49+0,70?'12 6,80±0,535'9

Верхнечелюстная артерия 4,23±0,27 3,84+0,19 4,02+0,19 u 4,74+0,2510

Сосуды переходной складки слизистой оболочки полости рта 1,86±0,07 1,53+0,06 2,8 1,17±0Д1 4 1,17±0,146'11

Примечание: 1 -1=2,90; р=0,013;2 - 1=3,60; р<0,003 (при сравнении групп I и II);3 -1=3,65; р<0,003;4-1=4,94; р<0,001 (группы I - III); 5- 1=4,87; р<0,001; б-1=4,03; р<0;001 (группы I -IV); 7 - 1=5,99; р<0,001; 8 - 1=2,77; р=0,014 (группы II - Ш); 9 - 1=2,79; р=0,014; 10 - 1=2,87; р=0,012;11 -1=2,36;р=0,033 (группы И - IV); 12-1=7,47; р<0,001 ;13-1=2,32; р=0,035 (группы П1-1У)

Выявлены более высокие показатели объемной систолической скорости в верхнечелюстной артерии у детей с ДСТ по сравнению с детьми без ДСТ той же возрастной группы (таблица 3). На месте оперативного вмешательства и дистальнее его выявлены косвенные признаки снижения интенсивности обменных процессов и тканевой гипоксии, которые проявлялись уменьшением максимальной систолической скорости в сосудах переходной складки слизистой оболочки полости рта у пациентов младшей возрастной группы с патологией ЧЛО на фоне сопутствующей ДСТ. В возрастной группе больных 15-17 лет указанные изменения не зависели от наличия сопутствующей ДСТ, что свидетельствует о достаточных локальных компенсаторных возможностях на уровне микроциркуляции.

Таблица 3

Максимальная объемная систолическая скорость кровотока (мл/мин) у больных исследуемых групп в сосудах ЧЛО

Сосуды I группа (6-12 лет без ДСТ) (п=7) II группа (6-12 лет с ДСТ) (п=8) Шгруппа (15-17 лет без ДСТ) (п=9) IV группа (15-17 лет с ДСТ) (п-8)

Общая сонная артерия 380,6+41,3 260,2+40,21 609,3+69,7 5 З08,1±49,63

Верхнечелюстная артерия 35,39±7,45 56,39+6,312 34,31+8,03 63,32±7,10 4

Сосуды переходной складки слизистой оболочки полости рта 1,861+0,314 1,526+0,255 1,171+0,193 6 1,172+0,106

Примечание: 1 - 1=2,08; р=0,058; 2 - 1=2,17; р=0,049 (при сравнении групп I и И); 3 - 1=3,44; р<0,004; 4 - 1=2,68; р=0,017 (при сравнении групп III и IV); 5 - 1=2,62; р=0,020; 6 - 1=1,96; р=0,070 (при сравнении групп I и III)

18 из 55 (32,7%) больных с патологией ЧЛО и сопутствующей ДСТ, в число которых вошло 13 детей с ДСТ тяжелой степени тяжести и 5 - с ДСТ средней степени тяжести, получали комплексную терапию сопутствующей соединительнотканной дисплазии. В зависимости от тяжести клинического состояния, выраженности биохимических нарушений и сроков оперативного лечения каждому больному подбирали индивидуальную схему лечения. В качестве подготовительного этапа применяли 2-недельный курс эубиотических препаратов (бифидумбактерин жидкий или нарине-форте). Продолжительность терапии в среднем составляла 6 месяцев, а перерыв между курсами - не менее 2 месяцев. Ниже представлены разработанные нами схемы терапии.

I схема. Показания: клинико-лабораторные и инструментальные признаки резорбции костной ткани, предстоящие костно-реконструктивные операции ЧЛО на фоне сопутствующей ДСТ: 1). Подготовительный этап лечения; 2 недели. 2). Комбинированный хондропротектор в возрастной дозировке; 2 месяца. 3). Ь-пролин. Детям до 12 лет 10-12 мг/кг в сут., старше 12 лет - 500 мг в сут.; препараты магния (магний В6, магнерот) в возрастной

дозировке; 3 месяца; 4). Ь-лизин. Детям до 12 лет 12 мг/кг в сут., старше 12 лет

- 500 мг в сут.; 1,5 месяца; витамин С в возрастной дозировке (при отсутствии оксалурии и отягощенного семейного анамнеза по мочекаменной болезни) в виде коктейлей; доза - 0,5-1- 2 г. в день в зависимости от возраста; 3 недели.

5). Хелатные формы кальция в возрастной дозировке за 1 час до сна; 3 месяца.

II схема. Показания: склонность к образованию патологических рубцов у детей с патологией ЧЛО на фоне сопутствующей ДСТ: 1). Подготовительный этап лечения; 2 недели. 2). Лецитин в гранулах в возрастной дозировке; 2-3 месяца. 3). Ь-лизин. Детям до 12 лет 12 мг/кг в сут., старше 12 лет - 500 мг в сут.; 1,5 месяца. Витамин С в возрастной дозировке; 3 недели. 4). Полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 в возрастной дозировке; 1,5 месяца. 5). Витамин Е (предпочтительнее природная форма, содержащая альфа-токоферол или смесь токоферолов) в возрастной дозировке; 3 недели.

6). После оперативного вмешательства по показаниям физиотерапевтическое лечение или рентгенотерапия рубцов, давящие повязки.

III схема. Показания: снижение аппетита, белково-энергетическая недостаточность, плохая переносимость физических нагрузок, астенический синдром у детей с патологией ЧЛО на фоне сопутствующей ДСТ, предстоящие этапные операции ЧЛО, сопровождающиеся развитием трофологической недостаточности: 1). Подготовительный этап лечения; 2 недели. 2). Лецитин в гранулах в возрастной дозировке; 2-3 месяца. 3). Элькар в дозировке 30-50 мг/кг в сут. в 2 приема в сочетании с кудесаном в возрастной дозировке; 1 месяц. 4).Полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 в возрастной дозировке; 1,5 месяца. 5). Дрожжи с янтарной кислотой в возрастной дозировке; 3-4 недели.

Через 3 месяца терапии осуществляли повторный клинический осмотр и оценку жалоб. Объективное обследование свидетельствовало о прибавке массы тела в пределах 1,5-2,5 кг у 9 из 18 больных. Количество больных с головными болями уменьшилось с 72,2% до 22,2% (/2=7,13; р<0,008), с болями в суставах

- с 77,8% до 16,7% (х2=11,15; р<0,001). У всех больных, ранее отмечавших боли в области сердца, после лечения подобные боли прекратились (х2=3,72; р=0,054; ТМФ: р=0,045). У 61,1% больных исчезла повышенная утомляемость (Х2=12,04; р<0,001), у 50% уменьшилась общая слабость (х2=7,31; р<0,007). 44,5% больных отметили прекращение запоров после курса лечения (х2=6,12; р=0,013; ТМФ: р=0,012).

Повторная суммарная балльная оценка степени тяжести сопутствующей ДСТ с использованием таблицы фенотипических признаков показала, что количество больных с ДСТ тяжелой степени тяжести (45 и более баллов) уменьшилось на 33,3% (х2=5,77; р=0,016; ТМФ: р=0,008). Кроме того, была выделена новая группа больных с легкой степенью ДСТ, у которых сумма баллов после лечения составила менее 24 баллов (х2=3,72; р=0,054; ТМФ: р=0,045).

С целью диагностики состояния метаболизма коллагена I типа и оценки эффективности проводимой терапии изучали показатели синтеза (остеокальцин, общий аминотерминальный пропептид костного коллагена I

типа в крови, P1NP тест) и распада (С-терминальный телопептид костного коллагена I типа, (S-crosslaps тест). Оценку результатов проводили с помощью референтных значений для детей разного возраста и пола, разработанных Hoffman La Roche Ltd., Швейцария. Эффективность лечения с помощью указанных лабораторных критериев оценена у 12 (66,7%) больных с сопутствующей ДСТ тяжелой степени.

Определяли уровни P-crosslaps теста и остеокальцина до лечения и через 6 месяцев заместительной терапии, представляя их в процентах относительно максимально допустимой нормы и среднего значения нормы для данного возраста и пола. Согласно рекомендациям International Osteoporosis Foundation (2004), при оценке эффективности терапии ориентировались на снижение уровня P-crosslaps более чем на 35% и остеокальцина - более чем на 20% (таблица 4).

Таблица 4

Показатели остеокальцина и Р-сгоээ^рз теста до лечения и через 6 месяцев заместительной терапии (п=12)

Показатель До лечения После лечения td Р

Уровень остеокальцина соответственно возрасту и полу

% от макс, допуст. нормы 135,9+11,4% 84,8+12,7% 2,99 <0,007

% от средней нормы 175,9±24,3% 110,4+17,8% 2,17 =0,041

Уровень ß-crosslaps соответственно возрасту и полу

% от макс, допуст. нормы 171,8+38,0% 61,4+19,2% 2,59 =0,017

% от средней нормы 553,8+127,5% 148,1+41,6% 3,02 <0,006

На фоне комплексного лечения у всех детей отмечено диагностически значимое снижение показателей ß-crosslaps теста и остеокальцина, формирование нормотрофического послеоперационного рубца кожи, заживление костной раны и формирование полноценного регенерата после костно-реконструктивных операций на челюстных костях.

ВЫВОДЫ

1. У 75,3% детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области выявлена сопутствующая дисплазия соединительной ткани тяжелой и средней степени тяжести, которая у больных с врожденной расщелиной нёба отмечена в 77,3% и 22,2% наблюдений соответственно; у больных с синдромом 1-Й жаберных дуг - в 50,0% и 30,0%; с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба - в 18,8% и 56,2%; с малыми аномалиями развития челюстно-лицевой области - в 24,0% и 32,0%; у больных с анкилозом ВНЧС и нижней микрогнатией - в 23,1% и 46,1%.

2. Установлена сегрегация признаков соединительнотканной дисплазии в семьях детей с аномалиями развития и деформациями челюстно-лицевой области и сопутствующей дисплазией соединительной ткани. Влияния патологии I триместра беременности у матерей, Spl полиморфизма гена COLI Л1 на частоту встречаемости и тяжесть течения сопутствующей

дисплазии соединительной ткани у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области не выявлено.

3. Состояние локальной гемоциркуляции тканей у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области на фоне сопутствующей дисплазии соединительной ткани характеризуется преобладанием парасимпатической вегетативной регуляции, тенденцией к гипотонии и повышенной растяжимостью сосудистой стенки.

4. На основании оценки частоты встречаемости тяжелых форм сопутствующей дисплазии соединительной ткани и показателей физического развития детей различных возрастных групп с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области, отмечено значительное снижение компенсаторных возможностей организма в возрасте 5_8 и 14-17 лет, что необходимо учитывать при планировании реконструктивно-восстановительных операций в эти возрастные периоды.

5. Об эффективности комплексной терапии сопутствующей дисплазии соединительной ткани средней и тяжелой степени тяжести у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области свидетельствуют клиническая стабилизация состояния больных и нормализация показателей синтеза и распада костного коллагена I типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие диспластических маркеров в виде патологии прикуса, нарушения строения нёба, сверхкомплектных зубов, деформации ушных раковин, патологических рубцов у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области определяет целесообразность проведения комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования с целью выявления сопутствующей дисплазии соединительной ткани и оценки степени ее тяжести.

2. При планировании реконструктивно-восстановительного лечения детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области следует учитывать наличие и степень тяжести сопутствующей дисплазии соединительной ткани, возраст и показатели физического развития больного ребенка, а также данные гемоциркуляции челюстно-лицевой области.

3. В план комплексного лечения детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области на фоне сопутствующей соединительнотканной дисплазии тяжелой и средней степени тяжести рекомендуется включать метаболическую коррекцию выявленных биохимических нарушений по предложенным нами схемам.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы лежат в совершенствовании подходов к лечению и диспансеризации детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями ЧЛО на фоне сопутствующей ДСТ, учитывающих степень тяжести соединительнотканных нарушений и включающих в себя индивидуальные схемы метаболической коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенов М.Г. Частота встречаемости дисплазии соединительной ткани у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области / М.Г. Семенов, Н.С. Антонова, Т.И. Кадурина // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». — СПб., 2008. - С. 204.

2. Артюшенко Н.К. Особенности гемодинамики в тканях челюстно-лицевой области у детей с аномалиями развития и деформациями челюстных костей / Н.К. Артюшенко, Р.Б. Мирзаева, Н.С. Антонова // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2008. - С. 26.

3. Артюшенко Н.К. Состояние кровоснабжения челюстно-лицевой области у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями с сопутствующей дисплазией соединительной ткани / Н.К. Артюшенко, Н.С. Антонова, Р.Б. Мирзаева // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2008. - С. 25.

4. Артюшенко Н.К. Показатели макро- и микрокровотока в некоторых сосудах челюстно-лицевой области в норме и при патологии в возрастном аспекте / Н.К. Артюшенко, Р.Б. Мирзаева, Н.С. Антонова // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2008. - С. 24.

5. Артюшенко Н.К. Состояние центральной и периферической гемодинамики челюстно-лицевой области у пациентов с гипоплазией соединительной ткани, аномалиями и деформациями челюстей / Н.К. Артюшенко, Р.Б. Мирзаева, Н.С. Антонова // Материалы симпозиума «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция». - М., 2009. - С. 17.

6. Артюшенко Н.К. Центральная и периферическая гемодинамика в тканях челюстно-лицевой области в норме к при патологии у детей / Н.К. Артюшенко, Р.Б. Мирзаева, Н.С. Антонова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2009. - JV» 3 (31). - С. 53-56.

7. Семенов М.Г. Дисплазия соединительной ткани у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области / М.Г. Семенов, Н.С. Антонова, Т.И. Кадурина // Институт стоматологии. - 2010. - № 4 (45). - С. 46-48.

8. Макро- и микроэлементный статус у детей из Санкт-Петербурга с дисплазией соединительной ткани / Л.Н. Аббакумова, Т.И. Кадурина, Н.С. Антонова, Е.Е. Статовская // Медицинская генетика. Материалы VI съезда Российского общества медицинских генетиков. — Ростов-на-Дону, 2010. - С. 2.

9. Антонова Н.С. Сравнительная оценка степени тяжести и клинических проявлений дисплазии соединительной ткани, особенностей кровоснабжения на фоне дисплазии соединительной ткани, а также акушерского и семейного анамнеза у больных с патологией челюстно-лицевой области / Н.С. Антонова // Материалы к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные

вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2010. - С. 31810. Антонова Н.С. Дисплазия соединительной ткани и особенности локального кровотока у детей с аномалиями челюстно-лицевой области /

Антонова, Т.Н. Кадурина // «Медицинская генетика». Материалы VI съезда Российского общества медицинских генетиков, 2010. - С. 10

11. Антонова Н.С. Клинические проявлен™ и тяжесть дисплазии соединительной ткани у детей с различной патологией челюстно-лицевой области / Н.С. Антонова, Т.Н. Кадурина, М.Г. Семёнов // «Практическая медицина». - 2010. - № 7 (46). - С. 17.

12. Артюшенко Н.К. Особенности регионарной гемодинамики на примере общей сонной артерии у детей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области и сопутствующей дисплазией соединительной ткани / Н.К. Артюшенко, Н.С. Антонова, М.Г. Семенов // Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2011. - С. 28.

13. Артюшенко Н.К. Влияние дисплазии соединительной ткани на гемодинамику в верхнечелюстной артерии и сосудах переходной складки у детей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области / Н.К. Артюшенко, Н.С. Антонова, М.Г. Семенов // Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2011. - С. 28-29.

14. Антонова Н.С. Особенности клинических проявлений дисплазии соединительной ткани у детей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевои области / Н.С. Антонова // Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2011. - С. 26-27.

15. Антонова Н.С. Особенности лечения детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области и сопутствующей дисплазией соединительной ткани / Н.С. Антонова, М.Г. Семенов, Т.Н. Кадурина // Институт стоматологии. - 2012. - № 1 (54)[ — С. 86-87.

Список сокращений

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ВРВГН - врожденная расщелина верхней губы и нёба

ВРН - врожденная расщелина нёба

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

МАР - малые аномалии развития

ОСА - общая сонная артерия

ЧЛО - челюстно-лицевая область

Подписано в печать 2НСХ1.1 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 51?

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.