Роль пневмомедиастинума и видеоторакоскопии в диагностике распространенности центрального рака легкого

Латыпов, Азат Габдулфартович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль пневмомедиастинума и видеоторакоскопии в диагностике распространенности центрального рака легкого

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Латыпов, Азат Габдулфартович Казань 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль пневмомедиастинума и видеоторакоскопии в диагностике распространенности центрального рака легкого

На правах рукописи

ЛАТЫПОВ АЗАТ ГАБДУЛФАРТОВИч ии^иъэ897

РОЛЬ ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМА И ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003053897

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Потанин Владимир Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Анисимов Андрей Юрьевич доктор медицинских наук,

профессор Мазурин Валентин Сергеевич

Ведущая организация: ГУ «РОНЦ им. H.H. Блохина ФА 3 и СР» (г. Москва).

Защита состоится < 007 г. в часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.033.01 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Автореферат разослан << z^-ffi-2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

JT.M. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000 мужчин. Более 20000, или 34,2%, выявляются в 4 стадии заболевания, а погибает от рака легкого свыше 60000 человек, что составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований. В структуре онкологической заболеваемости мужчин в Российской Федерации центральный рак легкого занимает 1 место, составляя 25% от всех злокачественных новообразований, а его доля среди женщин около 4,3%. В мире ежегодная смертность от этого заболевания достигает 1 миллиона человек (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 2005).

Одной из сложных проблем современной онкологии является ранняя диагностика центрального рака легкого, так как каждый второй больной выявляется в поздней стадии и частота пробных торако-томий остается достаточно высокой и колеблется от 6% до 30% (Ту-лузаков B.JL, 1965; Блинов H.H., 1982; Пантюшенко Т.А., Демидчик Ю.Е., Жарков В.В. и др., 1986; Портной Л.М., Петрова Г.А,, Шумский В.И., Жакова И.И., 1994; Фролова И.Г., Савченко С.А., Зырянов Б.Н. 2000).

Большинство исследователей видят основной путь по преодолению данной проблемы в изменении технологии диагностического процесса (Вагнер Р.И., Прейс В.Г., Барчук A.C. и др., 1987; Блинов H.H., Келлер Ю.М., 1990; Астраханцев Ф.А., Путиевская Т.Ш., 1992, Богданова, Л.Б., 2003; Котляров Ü.M., 2004; Котляров П.М., Георгиа-ди С.Г., 2005).

Несмотря на обширный комплекс диагностических методов в дооперационном обследовании, у значительной части пациентов выполнение радикального вмешательства невозможно, и операция ограничивается пробной торакотомией (Мазаев П.Н., Сракисов Д.С., Адамян A.A., 1977; Матыцин А.И., Вагнер Р.И., Лемехов В.Г., 1978; Матыцин А.И., 1979; Павлов A.C., Пирогов А.И., Трахтенберг А.Х., 1979; Фролова И.Г., Савченко С.А., Зырянов Б.Н. 2000; Paulson D., Reisch L., 1976). По данным B.B. Родионова (1970) из 35211 больных раком легкого, которые были оперированы после предоперационной диагностики, у 13666 (38,9%), хирургическое вмешательства закончилось пробной торакотомией из-за распространенности основного процесса, степень которого была выявлена только во время операции. Неоправданное хирургическое вмешательство в 20-29,5% случаев

приводит к развитию послеоперационных осложнений и в 10-14,4% случаев к летальному исходу (Родионов В.В., 1962; Хоранов А.Х., 1984). Кроме того, операция на длительный срок задерживает проведение химиолучевой терапии.

Предоперационное определение распространенности центрального рака легкого необходима для планирования объема операции: от лобэктомии до расширенных комбинированных пульмонэктомий (с резекцией боковой стенки трахеи, перикарда, предсердия, грудной стенки, диафрагмы), которые являются единственным методом лечения местно-распространенного центрального рака легкого (Гагуа P.O., 1975; Клименко В.Н., Барсук A.C., Лемехов В.Г., 2006).

Стремление большинства хирургов уменьшить количество пробных торакотомий принесло свои результаты и нашло отражение в литературе (Новиков А.Н., Гарин Н.Д., Максимов И.А., Трахтенберг А.Х., 1967; Колесников И.С., 1969; Вагнер Р.И., 1973; Порханов В.А., 1997; Клименко В.Н., 2000; Reynders Н., 1964; Delarue N.C., Sander D.E., Silverberg S.A., 1970; Inberg M.V., Klossner J„ Linna M.V. et al., 1972). Во многих случаях снижение количества пробных торакотомий связано с внедрением в клиническую практику специальных методов исследования, позволяющих судить о состоянии лимфатических узлов средостения и степени распространения опухолевого процесса в целом. По данным ряда авторов во время операций, оказавшихся пробными у 21,2% больных метастазы были обнаружены в лимфатических узлах корня легкого, у 31,7% - средостения, у 9,6% - в перикарде, у 13,4% - в плевре (Якубов A.C., 1970; Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е.,1984; Жарков В.В., 1990; Wursten H.U., 1987). Причем, этй изменения не были обнаружены до операции. Такое распространение процесса у больных, первоначально считавшихся операбельными, связано, как с недостаточной информативностью существующих методов обследования, так и отсутствием клинических проявлений имеющихся метастазов.

Адекватное стадирование центрального рака легкого является важным этапом в выборе дальнейшего лечения. Однако, до сих пор распространение опухолевого процесса у многих больных устанавливается, к сожалению, недостаточно полно (Кирдан Г.В., 1981; Давыдов М.И., 1984; Вапник Т.Н., 1985; Жарков В.В., 1990; Рукосуев A.A., 1994; Седых С., Кашутина Е., Рубцова Н., 2005; Atsiko, К., 2003).

Комплекс методов, с помощью которых возможно более точное распознавание данной патологии, включает в себя традиционную

рентгенодиагностику (рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, бронхография, рентгеновская компьютерная томография) и эндоскопию с биопсией опухоли (Власов, П.В 2005, Терновой С.К., Синицын В.Е., 2005; Мауг В., 1989).

Учитывая неполноценность данных компьютерной томографии органов грудной клетки при определении признаков распространенности основного и метастатического поражения при центральном раке легкого, была введена компьютерная томография органов грудной клетки на фоне пневмомедиастинума, а как завершающий этап диагностики - видеоторакоскопия.

В литературе мы не нашли работ, посвященных оценке возможностей компьютерной томографии органов грудной клетки на фоне пневмомедиастинума и дискутабельным вопрос авторами о применении видеоторакоскопии при центральном раке легкого, поэтому актуальность изучаемой проблемы не вызывает сомнений.

Целью исследования является улучшение результатов диагностики внутригрудного распространения центрального рака легкого.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальный диагностический алгоритм в определении степени распространенности центрального рака легкого ТЗ-Т4 или любая Т и N2.

2. Определить эффективность компьютерной томографии органов грудной клетки на фоне пневмомедиастинума в диагностике распространенного центрального рака легкого в сравнении с компьютерной томографией, выполненной по традиционной методике.

3. Оценить роль диагностической видеоторакоскопии в определении распространенности и резектабельности опухолевого процесса при центральном раке легкого.

Научная новизна. Впервые использована компьютерная томография на фоне пневмомедиастинума в диагностике распространенности центрального рака легкого, что позволило определить резекта-бельность в сомнительных случаях инвазии опухоли легкого и конгломерата лимфатических узлов в органы средостения.

Определены диагностические возможности видеоторакоскопии в оценке внутригрудного распространения центрального рака легкого, что позволило в сомнительных случаях резектабельности опухоли легкого определить дальнейшую тактику хирурга; снизить количество напрасных торакомий, выявить бессимптомные признаки диссе-минации по плевре.

Предложен рациональный алгоритм диагностики ЦРЛ, позволяющий определять резектабельность и разработать оптимальную диагностическую и хирургическую тактику конкретно для каждого больного.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили оценить возможности компьютерной томографии органов грудной клетки на фоне пневмомедиастинума в определении внутригрудного распространения центрального рака легкого при подозрении на врастание опухоли легкого и лимфатических узлов средостения в грудную стенку, аорту, верхнюю полую вену, перикард, предсердие, трахею и бронхи.

Применение видеоторакоскопии позволило определить распространенность и резектабельность опухолевого процесса при центральном раке легкого, что является необходимым этапом диагностики и позволяет определить дальнейшую оперативную тактику при сомнительных признаках резектабельности опухоли, выявить диссе-минацию в плевральной полости.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в работу Клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР».

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 5-й ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2001); 6-й ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2002); 9-ой Республиканской онкологической конференции «Клиника, диагностика и лечение новообразований легких, средостения и плевры» (Казань, 2002), 8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), 9-ом съезде Общества эндоскопических хирургов (Москва, 2006); 10-м Юбилейном Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); межкафедральной конференции сотрудников кафедр онкологии и хирургии, хирургии с курсом скорой медицинской помощи, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, лучевой диагностики, медицины катастроф ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР», кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» и со-

трудников Клинического онкологического диспансера МЗ РТ (Казань, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 253 источников (161 отечественных и 92 зарубежных). Работа иллюстрирована 16 рисунками, 14 таблицами и 4 диаграммами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение компьютерной томографии органов грудной клетки на фоне пневмомедиастинума позволяет уточнить распространенность центрального рака легкого, при подозрении на врастание опухоли в органы средостения и/или при наличии конгломерата средостен-ных лимфатических узлов.

2. Видеоторакоскопия является одним из объективных методов в определении распространенности центрального рака легкого и метастатического поражения лимфатических узлов средостения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За 5 лет (2000-2005 гг.) в отделении хирургии легких и средостения Клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан находилось на лечении 101 больной с центральным раком легкого (ЦРЛ), которым в качестве обязательного диагностического алгоритма была применена компьютерная томография (KT) на фоне пневмомедиастинума (ПМ) и видеоторакоскопии (ВТС).

Возраст больных колебался от 32 до 76 лет (средний возраст -56,5 лет). Мужчин было 99 (98,1%), женщин - 2 (1,9%). Наибольшее количество больных было при IB стадии - 26, IIB стадия - 16, III А стадия - 26, IIIB стадия - 26, IV стадия - 4. В нашем исследовании преобладали пациенты плоскоклеточным раком легкого, что составило 72,4% больных. У больных ЦРЛ поражался чаще, как справа, так и слева верхняя доля и составила - 33,6% и 24,75% соответственно.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) выполнялась для уточнения характера заболевания, а также выявления метастатического поражения лимфатических узлов корня легкого и средостения. РКТ была проведена всем 101 больному на компьютерном томографе Hi Speed Advantage фирмы "General Electric".

Исследование проводили в положении пациента лежа на спине, с заведенными за голову руками. Исходной точкой позиционирования служила яремная вырезка. После сопоставления данного ориентира с наружными световыми позиционерами пациент помещался в томограф. Выбранная точка автоматически фиксировалась и принималась за нулевую отметку, от которой выполнялось необходимое число томограмм в автоматическом режиме. При томографировании сверху вниз, т,е. от яремной вырезки к диафрагме, все томограммы обозначались знаком (-), если томографирование происходило вверх, т.е. от яремной вырезки к голове пациента, все томограммы обозначались знаком (+). Как правило, использовалась толщина скана 8 мм, при необходимости, 4 мм и 2 мм. Исследование производилось на высоте обычного вдоха с задержкой дыхания на время сканирования. Для дифференциальной диагностики солидных, сосудистых образований легких и средостения, а также аневризматических изменений сосудов использовали внутривенное введение контрастного вещества (60,0 мл 76% раствора верографина).

Фибробронхоэндоскопию (ФБС) выполнили всем 101 пациентам аппаратами фирмы OLIMPUS BF-20 и BF-40 (Япония). При этом в обязательном порядке выполняли биопсию опухоли на гистологическое исследование с помощью щипцов или цитологический материал с помощью щеточки.

Для исключения отдаленных метастазов всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости аппаратами SDU - 500 В (Shimadzu, Япония) и SSD - 500 (Aloka, Япония).

Пневмомедиастинум. Для контрастирования средостения использовались прямые и непрямые методы введения газа в средостение. Для контрастирования переднего средостения наилучшими способами являются парастернальный, ретроманубриальный и так называемый пограничный, или ретроксифоидальный.

Для введения газа в заднее средостения наиболее целесообразен паравертебральный метод.

Непрямые методы имели ряд существенных недостатков. Поэтому эти методы применялись редко. Предпочтение было дано прямым методам пневмомедиастинума.

Мы применяли ретроксифоидальный метод Balmes -Thevenet, т.к. при смене положения тела газа (кислород) проникал и в заднее средостение. Пневмомедиастинум был выполнен всем 101 больным.

Введение газа в средостение осуществляли в процедурном кабинете. Перед манипуляцией проводили психологическую подготовку пациента. Для уменьшения болевых ощущений больным, за 30 минут до начала процедуры, внутримышечно вводили 1 мл 2% раствора про-медола и 2 мл сибазона. Применяли изогнутую иглу длиной 15-18 см предложенную Э.В.Кривенко (рис. 2.2), которую под углом 120°, после анестезии кожи 0,25% раствором новокаина, вводили в проекцию мечевидного отростка и далее по задней стенки грудины на 4-5см по средней линии. После чего осуществляли инсуфляцию газа (кислород).

В зависимости от объема грудной клетки и общего состояния больного инсуфлировали от 400 до 1000 мл кислорода. Введение газа в средостение производили медленно, порционно по 50-100 мл, с интервалом 1-5 минут в зависимости от ощущений больного. После наложения пневмомедиастинума больной 2-3 часа лежал в постели, каждые 15 минут меняя положение тела, после чего больному выполняли KT.

Видеоторакоскопические операции выполняли с использованием комплекса НПФ «Эндомедиум» (Татарстан, Россия) и инструментов фирмы «AUTO SUTURE» (США). Он состоит из эндоскопической видеокамеры, осветителя, аквапуратора, электроножа, монитора, видеомагнитофона. Эндоскопическая минивидеокамера соединена с тора-коскопом, который может иметь торцевую или боковую (под углом 30°) оптическую систему. Мы предпочитали работать видеоторакоскопом с угловой оптикой, так как это позволяло провести детальный осмотр труднодоступных отделов грудной полости из одной точки, вращая инструмент по оси.

Все операции с применением ВТС выполняли под общим ингаляционным наркозом с раздельной интубацией бронхов двухпросвет-ной эндотрахеальной трубкой, что позволяло проводить хирургические манипуляции в условиях выключенного из вентиляции легкого на стороне операции. Под гемиторакс, на котором предполагалось оперативное вмешательство, подкладывали клиновидный валик, по-

зволяющий максимально расширить межреберные промежутки и снизить риск ранения межреберных сосудов.

Места для введения торакопортов выбирались индивидуально, с учетом характера, локализации патологического процесса и задач ВТС, но с соблюдением основного правила - торакопорты должны обеспечивать хороший обзор и свободу манипуляций. Последовательно рассекали кожу на протяжении 2.0 см, тупо расслаивали мышцы, затем пальцем проникали в плевральную полость. Убедившись, что легкое в данном месте не подпаяно к грудной стенке, вводили троакар. Места для наложения дополнительных портов выбирались после осмотра плевральной полости. Для проведения полноценной ВТС более трех торакопортов обычно не требуется. Отодвигая инструментами легкое последовательно изучались париетальная и висцеральная плевра, легкое, перикард, органы средостения, диафрагма. Оценивались прозрачность и васкуляризация плевральных листков, форма и цвет органов плевральной полости, наличие и тип выпота, опухолей и наложений по плевре, локализация и характер патологических образований в легком и средостении, а также их взаимоотношение с окружающими органами. Плевральная жидкость эвакуировалась и направлялась на цитологическое исследование.

Статистические расчеты.

Для оценки эффективности выбора метода диагностической визуализации результаты исследований анализировались статистическими методами, предложенными группой ВОЗ по методам диагностического изобретения (Женева, 1992) Нами использовались следующие критерии: чувствительность, специфичность, точность.

Чувствительность — способность методики выявлять больных данным заболеванием из числа лиц, у которых она применялась, т.е. способность распознавать заболевание, когда оно есть. .

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ = (ИП/ИП+ЛО) х100% .

ИП - истинно-положительный результат

ЛО - ложноотрицательный результат

Специфичность (избирательность) - способность методики правильно идентифицировать лиц, не страдающих данным заболеванием, среди тех, кому эта методика применялась, т.е., способность давать отрицательный результат при отсутствии заболевания.

СПЕЦИФИЧНОСТЬ = (ИО/ИО+ЛП) х100%

ИО - истинно-отрицательный результат

ЛП - ложноположительный результат

ТОЧНОСТЬ = (ИП+ИО/ИП+ИО+ЛП+ЛО) х100%

Статистическая обработка и анализ полученных данных проводились с использованием современной компьютерной техники и программного обеспечения Microsoft Excel-2003.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для уточнения возможностей КТ на фоне ПМ в диагностике и определении степени распространения ЦРЛ искусственное контрастирование средостения газом было произведено нами у 101 больного. При решении вопроса о резектабельности опухоли легкого большое значение имело выявление инвазии в органы средостения. Анализируя данные КТ, мы обратили внимание на следующие признаки, свидетельствующие о возможности инвазии:

1. Интимный контакт или отсутствие четкой границы между тканью опухоли и структурами средостения на протяжении более 30 мм.

2. Врастание опухоли в грудную стенку.

3. «Дорожка» от опухолевого узла к висцеральной плевре или утолщение прилежащего к опухоли участка плевры с признаками ее втяжения в легочную ткань.

4.Наличие свободной жидкости в плевральной полости.

5. Увеличение (более 10 мм) или слияние медиастинальных лимфатических узлов неоднородной структуры с участками пониженной плотности в конгломераты.

Ориентируясь на эти признаки, мы выявили при выполнении КТ прямую инвазию опухоли в те или иные органы средостения у 61 (60,4%) больных, а при выполнении КТ на фоне ПМ у 89 (88,1%) пациентов соответственно. Сравнительные данные распространенности опухоли легкого на органы средостения по данным КТ и КТ на фоне ПМ.

При КТ и КТ на фоне ПМ, обнаружена количественная разница по признакам врастания опухоли и наличием метастазов в средостение, перикард, верхнюю полую вену, трахею и бронхи. Подозрение на инвазию в перикард при КТ исследовании было у 6 (5,9%) больных, а на КТ на фоне ПМ - у 10 (9,9%); в сосуды средостения у 41 (40,6%) и 54 (53,5%), в трахею и карину у 6 (5,9%) и 14 (13,9%) пациентов соответственно.

После наложения пневмомедиастинума на КТ у 12 больных выявлено количественное увеличенные бронхопульмональных, паратрахе-альных и паракавальных лимфатических узлов (бронхопульмональных больше на 6 больных, паратратхеальных на 4 и паракавальных на 2). Это объяснимо тем, что после введения в средостение воздуха происходит препаровка анатомических структур и в том числе лимфатических узлов. На фоне традиционной КТ наслоение опухоли легкого в средостение не дает возможности выявлять увеличение лимфатических узлов, т.к. опухолевый узел при ЦРЛ сливается с увеличенными лимфатическими узлами корневой зоны в единый конгломерат с полицикличными контурами. Отличить на этом фоне опухоль от конгломерата лимфатических узлов не представляется возможным, вследствие одинаковых денситометрических показателей.

В целом, проанализировав данные КТ на фоне ПМ, нами была выявлена дополнительная информация у 40 (39,5%) больных, по распространенности опухолевого и метастатического, процесса в сравнении с КТ, выполненной по стандартной методике.

По данным КТ ОГК у 49 больных врастание опухоли легкого и конгломерата лимфатических узлов в органы средостения не было выявлено. Из данного количества пациентов результат оказался истинно-отрицательным у 30 больных, а у 19 пациентов оказалось -ложноотрицательным. У 52 больных было подозрение на врастание в органы средостения. Из этого количества пациентов истинное врастание подтвердилось по данным послеоперационного гистологического исследования у 42 больных, а у 10 был получен ложноположи-тельный результат.

Точность КТ ОГК в определении врастания опухоли в органы и структуры средостения составила - 71%, чувствительность - 68,8%, специфичность - 75%. В то же время по КТ ОГК на фоне ПМ истинно положительных результатов имели 54 больных, истинно-отрицательную -34, ложно-отрицательную - 6, ложно-положительную - 7. В итоги точность метода составила составила - 87,1%, чувствительность - 90%, специфичность - 82,9%.

В ряде случаев данные КТ на фоне ПМ не давали необходимую исчерпывающую информацию, на предоперационном диагностическом этапе, по распространенности опухолевого процесса при ЦРЛ. Как следствие этого необходимо было прибегнуть к более достоверным и объективным методам верификации распространенности злокачественного процесса при ЦРЛ. Для достижения данных целей бы-

ла применена ВТС, внедренная в работу нашей клиники с 1993 года. ВТС позволила более достоверно определить, в спорных ситуациях, распространенность опухолевого процесса при ЦРЛ (диссеминацию по плевре, инфильтрацию органов средостения и т.д.).

По данным КТ на фоне ПМ инвазия в перикард определялась у 11 больных, но при ВТС это количество увеличилось до 15. В то же время, если инвазия опухоли в аорту была верифицирована у 12 больных, а на ВТС только у 3. А врастание в ВПВ было выявлено у 10 пациентов, а при ВТС у 4. Признаки инвазии опухоли при КТ на фоне ПМ на легочные сосуды при ВТС мы не смогли оценить достоверно, так как взаимоотношения опухоли с легочные сосудами, ввиду опасности кровотечения, не позволили нам выполнить данную процедуру. У 8 пациентов определено врастание опухоли в заднюю стенку перикарда, VI дальнейшая его мобилизация стала невозможной. Однако у 4 пациентов КТ на фоне ПМ не смогла выявить диссеминацию по плевре, которая была определена при ВТС.

Диагностика метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов при ВТС оказалась намного ниже при сравнении с КТ на фоне ПМ. Если бронхопульмональные лимфатические узлы на КТ на фоне ПМ составило 31 , то на ВТС только 1, трахео-бронхиальные 25 на 2, бифуркационные 11 на 1, паратрахеальные 40 на 2, аорто-легочные 24 на 2, паракавальные 5 на 2, лимфатические узлы переднего средостения 3 на 2. Это можно объяснить тем, что биопсия и гистологическое исследование лимфатических узлов проводились при подозрение на врастание в органы средостения или было подозрение на нерезектабельность в каждом конкретном случае. При видеоторакоскопическом подтверждении резектабельности процесса, лимфатические узлы не подвергались цитологическому исследованию или биопсии и операция продолжалась торакотомном доступом. Поэтому и объяснимо малое количество лимфатических узлов при ВТС. В основном к исследованию подвергались лимфатические узлы в конгломерате или при подозрении врастания лимфатического узла в органы средостения. Проведенная ВТС показал, что у 6 больных были явные признаки нерезектабельности, ввиду конгломерата лимфатических узлов в средостении. При биопсии были подтверждены метастазы и выявлены признаки нерезектабельности, пораженные лимфатические узлы были множественные, образовывали конгломераты и прорастали в медиастинальную плевру. При пальпации они были несмещаемы, плотными, что свидетельствовало об их врастании

в структуры средостения: в верхнюю полую вену, перикард, аорту, трахею. У остальным 6 больных метастазы были признаны удали-мыми. При инструментальной пальпации эти узлы смещались. В дальнейшем этим больным сделана торакотомия и операция: расширенная пневмонэктомия.

В целом же точность при КТ на фоне ПМ составила 87,1%, а при ВТС она составила 74,4%, специфичность 82,9% и 94,4%, чувствительность 90% и 61,1%. Разница, по нашему мнению, связано со сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями опухоли и вышеперечисленных органов средостения и, как следствие этого техническую сложность в оценке распространенности злокачественного процесса с использованием ВТС, т.е. при мобилизации опухоли в корне легкого нередко возникала опасность повреждения крупных сосудов, просвета пищевода, трахеи и бронхов. Кроме того, у 11 (10,9%) больных проведению ВТС препятствовала такая объективная причина, как облитерация плевральной полости, поэтому подсчет данных был сделан на 90 больных. Истинно-положительными оказались 33 больных, истинно-отрицательными -34, ложноотрицательны-ми-21 и ложноположительными-2.

. Как показал наш опыт, при определении распространенности ЦРЛ, диагностическая ценность ВТС в ряде случаев в силу объективных причин, как технического характера, так и особенностей течения самого злокачественного процесса оказалась ниже, чем КТ на фоне ПМ. Поэтому при сомнительных случаях, для решения вопроса о ре-зектабельности опухоли, возникала необходимость конверсии к тора-котомии.

Даже при отсутствии клинических и рентгенологических данных за распространенность центрального рака легкого, ВТС целесообразно предпослать перед торакотомией, т.к. она дает возможность определить «скрытые» признаки нерезектабельности.

ВТС у 15 больных определила врастание в перикард, в аорту в 3, в ВПВ у 4, при врастании в диафрагму, грудную стенку, медиасти-нальную клетчатку она была более достоверна. К тому же у 4 пациентов была выявлена диссеминация по плевре, что не было диагностировано при КТ на фоне ПМ.

Перикардиоскопия проведена 2 больным и определила истинную инвазию в миокард, которым при КТ на фоне ПМ определила только врастание опухоли в перикард. При торакотомии истинная инвазия в миокард подтвердился.

В ряде случаев, когда ВТС картина не смогла явно определить признаки инвазии опухоли или конгломерата лимфатических узлов, мы переходили на торакотомию. У 4 больных ВТС не смогла определить истинное врастание в перикард, у 4 в аорту, у 1 в ВПВ, у 24 в легочные сосуды, у 21 больных в трахею и бронхи, и у 2 в пищевод, ввиду ателектаза долей легкого, конгломерата средостенных лимфатических узлов, одновременного врастания опухоли на несколько органов и опасности кровотечения из крупных сосудов средостения.

Видеоторакоскопия определила инвазию:

1. В перикард - 15 больных, в предсердие-2, в аорту-3, в ВПВ - 4, которые подтвердились при торакотомии.

2. Диссеминация по плевре - у 4 больных.

3. Конгломерат лимфоузлов, охватывающих ВПВ - у 1-го больного.

4. Инфильтрация в корне легкого - у 2.

5. Инфильтрация в корне легкого с переходом на перикард - у 2.

6. Инфильтрация опухоли по диафрагмальной поверхности - 1.

7. Конгломерат лимфатических узлов в переднем средостении у-2.

Количество больных при сравнении ВТС и торакотомии отличается. Так как при ВТС с метастатическим бронхопульмональным лимфатическим узлом был доказан 1 больной, то при торакотомии было обнаружено это поражение у 39 пациентов. Группируя далее наши наблюдения, мы пришли к следующему: трахео-бронхиальные лимфатические узлы были поражены и верифицированы с помощью ВТС у 2 больных, тогда как при торакотомии у 26; бифуркационные 1 против 12, паратрахеальные 2 в соотношении к 17, аорто-легочные 2 на 14, паракавальные 2 на 2 и лимфатические узлы переднего средостения 2 на 3. Заведомо удалимые лимфатические узлы не подвергались к ВТС исследованию. При подозрении на врастание и нерезек-табельность за счет конгломерата лимфатических узлов, была проведена биопсия лимфатического узла или пункционно-игловая биопсия. Даже при отсутствии клинических и рентгенологических данных за распространенность центрального рака легкого, ВТС целесообразно предпослать перед торакотомией, т.к. она дает возможность определить «скрытые» признаки нерезектабельности.

Резюмируя вышеизложенное мы пришли к следующим результатам. Из 101 больного, по данным КТ и КТ на фоне ПМ, у 48 (47,5%) пациентов выявлены косвенные признаки нерезектабельности. В последующем при ВТС у 19 (18,8%) больных определены объективные

признаки нерезектабельности опухоли, а у 29 (28,7%) больных, у которых при ВТС невозможно было достоверно определить степень распространенности опухолевого процесса, произведена торакотомия с последующей радикальной и пробной операцией.

Необходимо отметить, что у 11 (10,1%) больных ВТС не удалась из-за выраженного спаечного процесса в плевральной полости и потребовалась конверсия к торакотомии, при которой у 3 (2,9%) больного была пробная торакотомия, ввиду нерезектабельности опухоли, и у 8 (7,9%) радикальная операция.

ВТС определила у 19 больных явные признаки нерезектабельности. У 5 больных он выявил истинные признаки прорастание опухоли легкого в корень и в органы средостения, у 4 пациентов определила сочетание распространения опухолевого процесса и метастатического поражения средостенных лимфатических узлов. И у 6 больных поражение средостенных лимфатических узлов. По данным КТ на фоне ПМ у 15 больных были признаки врастания опухоли в органы средостения, но при ВТС мы определили только у 5 больных. У всех пациентов были инвазии в перикард. (2 больных истинное врастание в предсердие, 2 - в аорту, 1- в верхнюю полую вену). Этим 2 больным сделана перикардиоскопия и определила истинную инвазию в миокард, которым при КТ на фоне ПМ определила только врастание опухоли в перикард.

Следует отметить тот факт, что у 5 пациентов при КТ на фоне ПМ, были выявлены косвенные признаки неоперабельное™ опухоли.

Как известно характер распространения опухолевого процесса при ЦРЛ в наибольшей мере влияет на его резектабельность. Необходимо, прежде всего, рассмотреть причины нерезектабельности 12 больных, которым хирургическое вмешательство закончилось пробной торакотомией. Исходя из сказанного у 6 больным невозможность выполнения радикальной операции была обусловлена прорастанием опухоли легкого в органы средостения, у 2 - наличием неуда-лимых конгломератов метастатических медиастинальных лимфатических узлов и 4 пациентам - сочетание того и другого характера прорастания в органы средостения.

Расширенной комбинированной операции подвергнулись 16 больных: расширенная комбинированная пневмонэктомия выполнена 15 больным, и у 1 расширенная комбинированная нижняя лобэкто-мия, остальным пациентам - пневмонэктомии, типичные расширен-

ные лоб,- и билобэктомии.12 больным проведена пробная торакото-мия, а 19 пациентам диагностическая ВТС.

Большое количество больных приходится на врастание опухоли в средостение вдоль всех элементов корня легкого, главные бронхи, перикард и легочные сосуды, что составило 35 (76,1%) больных. При ревизии легкого и средостения во время торакотомии прорастание опухоли легкого в корень и средостение было обнаружено у 46 из 82 больных.

Прорастание опухоли на ограниченном участке в трахею, в главные бронхи, в сосуды корня легкого и в перикард не являлось препятствием для выполнения радикальной операции у 18 (39,1%) больных. В то же время прорастание опухоли в аорту, в перикард вдоль сосудов корня легкого, в средостение вдоль всех элементов корня легкого сделало безуспешной попытку хирургического удаления опухоли у 21 (45,6%) больных.

Во время торакотомии при ревизии легкого и медиастинальных лимфатических узлов распространение опухоли за пределы пораженного органа не обнаружено у 36 (35,6%) из 101 больных. Всем 36 пациентам проведена радикальная операция. Учитывая, что19 больным сделана только ВТС, остальным 46 больным при исследовании опухоли и внутригрудных лимфатических узлов выявлен выход опухолевого процесса из легкого в средостение.

Из 46 оперированных больных у 23 (50%) раком легкого чаще имело место прорастание опухоли в корень легкого и средостение. Метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов обнаружено у 6 (13%) больных, а у 17 (40%) больных было установлено сочетание того и другого характера распространения опухолевого процесса в средостение.

Если из 6 больных с метастатическим поражением медиастинальных лимфатических узлов радикальная операция оказалась возможной у 4 (8,7%), то из 23 больных с прорастанием опухоли в корень легкого и средостение только у 17 (40%). При сочетании прорастания опухоли в корень легкого и средостение с метастатическим поражением медиастинальных лимфатических узлов радикальные операции были произведены у 13 (28,3%) больных.

Чтобы решить вопрос об резектабельности, недостаточно представление только о характере распространения опухолевого процесса в средостение об этом свидетельствует тот факт, что один и тот же процесс распространения наблюдался у радикально оперированных

больных и оказавшихся неоперабельными. Сравнительный анализ данных торакотомии и гистологического исследования легких и ме-диастинальных лимфатических узлов, показал, что при наличии сходного характера распространения опухолевого процесса в средостение степень его выраженности у радикально оперированных и неоперабельных больных был разный.

Метастатическое поражение лимфатических узлов при ВТС, торакотомии и плановом гистологическом исследовании было установлено у 52 из 101 больного. Степень вовлечения лимфатических узлов средостения в злокачественный процесс у больных ЦРЛ характеризуется и количеством пораженных метастазами групп лимфатических узлов.

При наличии поражения лимфатических узлов одновременно в двух и трех группах снижается шансы на успех хирургического вмешательства.

Подводя итог, можно привлечь внимание к ряду моментов. Во время ВТС, торакотомии и исследовании лимфатических узлов у 52 из 101 больного обнаружены метастатические медиастинальные лимфатические узлы. Пробная ВТС сделана 19 больным, у 5 больных выявлены истинные признаки прорастания опухоли легкого в корень и в органы средостения, у 4 пациентов определено сочетание распространения опухолевого процесса и метастатического поражения средостенных лимфатических узлов. У 6 больных поражение средостенных лимфатических узлов и в том числе 4 больных с диссеминированным процессом в плевральной полости. 12 пациентам сделана пробная тора-котомия. У 46 больных имело место распространение опухолевого процесса из легкого в средостение. Причем, у 23 из них было установлено прорастание опухоли в корень легкого и в органы средостения, у 6 метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов, а у 17 больных сочетание того и другого характера распространения.

На основании комплексного обследования 101 больного центральным раком легкого нами предложен алгоритм обследования больных с подозрением на врастание опухоли легкого и лимфатических узлов в органы средостения, позволяющий определять резекта-бельность и разработать оптимальную диагностическую тактику конкретно для каждого больного (рис.1).

Рентгеноскопия органов грудной клетки

Фнбробронхоскопця

Компьютерная томография органов грудной клетки

Ф Ф

Отсутствуют признаки врастания опухоли в органы средостения Ф Подозрение на врастание опухоли и лимфатических узлов в органы средостения Ф

Компьютерная томография на фоне пневмомедиа-стинума органов грудной клетки

Ф Признаки врастания опухоли лимфоузлов в органы средостения Ф

Вндеоторакоскопня

Ф Торакотомия Ф Ф Лечение Ф

Нерезектабельна, инвазия опухоли и лимфоузлов в органы средостения, диссеми-нация в плевральной полости. Ф Резектабельна признаков врастания опухоли в органы средостения отсутсвуют Ф

Химиотерапия, химиолучевая терапия, лучевое лечение, паллиативные вмешательства при необходимости Торакотомия

Рис. 1. Алгоритм обследования больных с подозрением на врастание опухоли легкого и лимфоузлов в органы средостения.

Выводы

1. В уточняющей диагностике степени распространенности центрального рака легкого (ТЗ-Т4 или любая Т и N2) необходим полноценный алгоритм, включающий в себя последовательно: рентгено-

графию органов грудной клетки, компьютерную томографию, компьютерную томографию на фоне пневмомедиастинума, видеоторакоскопию и, при необходимости - торакотомию.

2. Эффективность компьютерной томографии органов грудной клетки на фоне пневмомедиастинума в диагностике распространенного центрального рака легкого в сравнении с компьютерной томографией, выполненной по традиционной методике оказалась выше на 39,6%.

3. Диагностическая видеоторакоскопия в определении распространенности и резектабельности опухолевого процесса при центральном раке легкого является необходимым этапом диагностики и позволяет определить дальнейшую оперативную тактику при сомнительных признаках резектабельности опухоли. Использование видеоторакоскопии в алгоритме диагностики резектабельности ЦРЛ позволила снизить количество пробных торакотомий на 18,9%.

Практические рекомендации

1. В определении распространенности центрального рака легкого (ТЗ, Т4 или любая Т и N2), помимо стандартных методов исследования (традиционная рентгенография, ФБС и KT органов грудной клетки), целесообразно использовать компьютерную томографию на фоне пневмомедиастинума.

2. Для исключения или подтверждения факта диссеминации злокачественного процесса в плевральной полости рекомендуется выполнение видеоторакоскопии.

3. При сомнительных признаках резектабельности опухолевого процесса у больных центральным раком легкого начальным этапом операции должна служить видеоторакоскопия с целью определения дальнейшей тактики оперативного вмешательства.

4. С учетом полученных клинических результатов целесообразно рекомендовать компьютерную томографию на фоне пневмомедиастинума и видеоторакоскопию в диагностике распространенности центрального рака легкого, в специализированных хирургических отделениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Потанин В.П. Новые технологии в диагностике распространенности центрального рака легкого / В.П. Потанин, В.В. Красин, А.Г. Латыпов, C.B. Андриенко, A.B. Потанин // Хирургическое лече-

аие туберкулеза и других заболеваний легких: тез. докл. научно-практ. конференции. - Челябинск, 2001. - С. 71-72.

2. Потанин В.П. Пневмомедиастинум и торакоскопия в диагностике распространенности центрального рака легкого / В.П. Потанин, В.В. Красин, А.Г. Латыпов, C.B. Андриенко, A.B. Потанин // V ежегодная Российская онкологическая конференция: тез. докл. - М., 2001.-С.159.

3. Потанин В.П. Применение тиенама в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших пневмонэктомию по поводу рака легкого / В.П. Потанин, P.M. Тазиев, Е.И. Сигал, В.В. Красин, И.Д. Халимов, A.B. Потанин, P.E. Сигал, А.Г. Латыпов // Хирургия. -2001.-№ 10.-С.47-48.

4. Латыпов А.Г. Применение пневмомедиастинума и торакоскопии в диагностике распространенности центрального рака легкого / А.Г. Латыпов, В.П. Потанин, Е.И. Сигал // VI ежегодная Российская онкологическая конференция: тез. докл. - М., 2002. - С.141.

5. Потанин В.П. Торакоскопия при центральном раке легкого / В.П. Потанин, А.Г. Латыпов, В.В. Красин, C.B. Андриенко, A.B. Потанин, И.Д. Халимов, P.E. Сигал // Клиника, диагностика и лечение новообразований легких, средостения и плевры: материалы IX Республиканской онкологической конференции. - Казань, 2002. -С.94-95.

6. Потанин В.П. Тиенам как стартовый антибиотик в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших пневмонэктомию по поводу рака легкого / В.П. Потанин, P.M. Тазиев, Е.И. Сигал, В.В. Красин, И.Д. Халимов, A.B. Потанин, P.E. Сигал, А.Г. Латыпов // Клиника, диагностика и лечение новообразований легких, средостения и плевры: материалы IX Республиканской онкологической конференции. - Казань, 2002. - С.95-98.

7. Халимов И.Д. Непосредственные результаты хирургического лечения рака легкого у больных старше 70 лет / И.Д. Халимов, В.П. Потанин, А.Г. Латыпов // Клиника, диагностика и лечение новообразований легких, средостения и плевры: материалы IX Республиканской онкологической конференции. - Казань, 2002. - С. 131-136.

8. Потанин В.П. Торакоскопия при центральном раке легкого / В.П. Потанин, А.Г. Латыпов, Е.И. Сигал, И.Д. Халимов, В.В. Красин, A.B. Потанин, P.E. Сигал // Тез. докл. VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2003. - С. 111-112.

9. Латыпов А.Г. Применение пневмомедиастинума и торакоскопии в диагностике распространенности центрального рака легкого

/ А.Г. Латыпов, В.П. Потанин, Е.И. Сигал // Торакальная онкология: Тез. докл. 1 Российской научно-практ. конференции. - Краснодар,

2003. -С.13-14

10. Латыпов А.Г. Применение пневмомедиастинума и торакоскопии в Диагностике распространенности центрального рака легкого / А.Г: Латыпов, В.П. Потанин, Е.И. Сигал, Р.В. Зарипов // Материалы ИГ съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - С.99.

11. Латыпов А.Г. Роль пневмомедиастинума и торакоскопии в диагностике распространенности центрального рака легкого / А.Г. Латыпов, В.П. Потанин, Е.И. Сигал, Р.В. Зарипов // Практическая медицина. - 2004. - № 4(9). - С.43-45.

12. Потанин В.П. Торакоскопия в диагностике центрального рака легкого / В.П. Потанин, А.Г. Латыпов, Е.И. Сигал, P.E. Сигал, A.B. Потанин, И.Д. Халимов, В.В. Красин // Тез. докл. 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М.,

2004. - С.272-274.

13. Потанин В.П. Торакоскопия как метод диагностики распространенности центрального рака легкого / В.П. Потанин, А.Г. Латыпов, Е.И. Сигал, P.E. Сигал, A.B. Потанин, И.Д. Халимов // 9-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. -М„ 2005.-С. 278-279.

14. Латыпов А.Г. Место торакоскопии в определении объема операции у больных с местнораспространенным центральным раком легкого / А.Г. Латыпов, В.П. Потанин, Е.И. Сигал, P.M. Тазиев // Тез. докл. IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2006.-С.74.

15. Потанин В.П. Торакоскопия при местнораспространенном центральном раке легкого / В.П. Потанин, А.Г. Латыпов, Е.И. Сигал, И.Д. Хшшмов, A.B. Потанин, P.E. Сигал // Материалы 10-й Юбилейный Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. - М., 2006.-С. 169.

Сокращения, используемые в диссертации

KT - Компьютерная томография

ЦРЛ - Центральный рак легкого

ВТС - Видеоторакоскопия

KT на фоне ЙМ - Компьютерная томография на фоне пневмомедиастинума

ВПВ - Верхняя полая вена

Тираж 100 экз. Бумага офсетная Гарнитура Taims New Roman. Печать ризографическая.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «АртПечатьСервис» ИП Мартынов М. Н. 420503, г. Казань, ул. Космонавтов, 41-10. Тел.:248-41-19 Тел./факс: 295-10-19

Оглавление диссертации Латыпов, Азат Габдулфартович :: 2007 :: Казань

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Оценка операбельности центрального рака легкого (общие сведения)

1.2. Пневмомедиастинография и ее топографо-анатомическое обоснование

1.3. Компьютерная томография в диагностике распространенности центрального рака легкого

1.4. Видеоторакоскопия в диагностике распространенности центрального рака легкого

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Сравнительная характеристика распространенности центрального рака легкого по данным компьютерной томографии и компьютерной томографии на фоне пневмомедиастинума

3.2. Сравнительная характеристика распространенности центрального рака легкого по данным компьютерной томографии на фоне пневмомедиастинума и видеоторакоскопии

3.3. Диагностическая ценность видеоторакоскопии в оценке распространен- 61 ности центрального рака легкого.

3.4. Результаты торакотомии в оценке распространенности центрального рака легкого.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Латыпов, Азат Габдулфартович, автореферат

В структуре онкологической заболеваемости мужчин в Российской Федерации центральный рак легкого занимает 1 место, составляя 25% от всех злокачественных новообразований, а его доля среди женщин около 4,3%. В мире ежегодная смертность от этого заболевания достигает 1 миллиона человек (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 2005).

Одной из сложных проблем современной онкологии является ранняя диагностика центрального рака легкого, так как каждый второй больной выявляется в поздней стадии и частота пробных торакотомий остается достаточно высокой и колеблется от 6% до 30% (Тулузаков В.Л., 1965; Блинов H.H., 1982; Пантюшенко Т.А., Демидчик Ю.Е., Жарков В.В. и др., 1986; Портной J1.M., Петрова Г.А., Шумский В.И., Жакова И.И., 1994).

Большинство исследователей видят основной путь по преодолению данной проблемы в изменении технологии диагностического процесса (Вагнер Р.И., Прейс В.Г., Барчук A.C. и др., 1987; Блинов H.H., Келлер Ю.М., 1990; Астраханцев Ф.А., Путиевская Т.Ш., 1992, Богданова, Л.Б.,2003; Кот-ляров П.М.,2004; Котляров П.М., Георгиади С.Г.,2005).

Несмотря на обширный комплекс диагностических методов в доопера-ционном обследовании, у значительной части пациентов выполнение радикального вмешательства невозможно, и операция ограничивается пробной торакотомией (Мазаев П.Н., Сракисов Д.С., Адамян A.A., 1977; Матыцин А.И., Вагнер Р.И., Лемехов В.Г., 1978; Матыцин А.И., 1979; Павлов A.C.,

Пирогов А.И., Трахтенберг А.Х., 1979; Фролова И.Г., Савченко С.А., Зырянов Б.Н., 2000; Paulson D., Reisch L„ 1976). По данным B.B. Родионова (1970) из 35211 больных раком легкого, которые были оперированы после предоперационной диагностики, у 13666 (38,9%), хирургическое вмешательство закончилось пробной торакотомией из-за распространенности основного процесса, степень которого была выявлена только во время операции.

Неоправданное хирургическое вмешательство в 20-29,5% случаев приводит к развитию послеоперационных осложнений и в 10-14,4% случаев к летальному исходу (Родионов В.В.,1962; Хоранов А.Х., 1984). Кроме того, операция на длительный срок задерживает проведение химиолучевой терапии.

Предоперационное определение распространенности центрального рака легкого необходима для планирования объема операции: от лобэктомии до расширенных комбинированных пульмонэктомий (с резекцией боковой стенки трахеи, перикарда, предсердия, грудной стенки, диафрагмы), которые является единственным методом лечения местно-распространенного центрального рака легкого (Гагуа P.O., 1975; Клименко В.Н., 2000).

По данным ряда авторов во время операций, оказавшихся пробными у 21,2% больных метастазы были обнаружены в лимфатических узлах корня легкого, у 31,7% - средостения, у 9,6% - в перикарде, у 13,4% в плевре (Якубов A.C., 1970; Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1984; Жарков В.В., 1990; Wursten H.U., 1987). Причем эти изменения не были обнаружены до операции. Такое распространение процесса у больных, первоначально считавшихся операбельными, связано, как с недостаточной информативностью существующих методов обследования, так и отсутствием клинических проявлений имеющихся метастазов.

Адекватное стадирование центрального рака легкого является важным этапом в выборе дальнейшего лечения. Однако, до сих пор распространение опухолевого процесса у многих больных устанавливается, к сожалению, недостаточно полно (Кирдан Г.В., 1981; Давыдов М.И., 1984; Вапник Т.Н., 1985; Жарков В.В., 1990; Рукосуев A.A., 1994;Седых С., Кашутина Е., Рубцова Н, 2005; Atsiko К. 2003).

Комплекс методов, с помощью которых возможно более точное распознавание данной патологии, включает в себя традиционную рентгенодиагностику (рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, бронхография. рентгеновская компьютерная томография) и эндоскопию с биопсией опухоли (Власов П.В., 2005; Терновой С.К., Синицын В.Е., 2005; Мауг В., 1989).

Учитывая неполноценность данных компьютерной томографии органов фудной клетки при определении признаков распространенности основного и метастатического поражения при центральном раке легкого, была введена компьютерная томография органов грудной клетки на фоне пневмоме-диастинума, а как завершающий этап диагностики - видеоторакоскопия.

В литературе мы не нашли работ, посвященных оценке возможностей компьютерной томографии органов грудной клетки на фоне пневмомедиа-стинума и дискутабельным вопрос авторами о применении видеоторакоскопии при центральном раке легкого, поэтому актуальность изучаемой проблемы не вызывает сомнений.

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики внутригруд-ного распространения центрального рака легкого.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальный диагностический алгоритм в определении степени распространенности центрального рака легкого ТЗ-Т4 или любая Т и

N2.

Научная новизна. Впервые использована компьютерная томография на фоне пневмомедиастинума в диагностике распространенности центрального рака легкого, что позволило определить в сомнительных случаях инвазии опухоли легкого и конгломерата лимфатических узлов в органы средостения.

Применение видеоторакоскопии позволило определить распространенность и резектабельность опухолевого процесса при центральном раке легкого, что является необходимым этапом диагностики и позволяет определить дальнейшую оперативную тактику при сомнительных признаках резекта-бельности опухоли, выявить диссеминацию по плевре.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в работу Клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 5-й ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2001); 6-й ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2002); 9-ой Республиканской онкологической конференции «Клиника. диагностика и лечение новообразований легких, средостения и плевры» (Казань, 2002), 8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва. 2004), 9-ом съезде Общества эндоскопических хирургов (Москва. 2006); 10-м Юбилейном Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 2 статьи в центральной печати.

Положение выносимые на защиту:

Выражаю признательность сотрудникам торакальных отделений, отделения лучевой диагностики, эндоскопического центра и отдела информатики Клинического онкологического диспансера МЗ РТ за огромную помощь, оказанную при выполнении и оформлении работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль пневмомедиастинума и видеоторакоскопии в диагностике распространенности центрального рака легкого"

ВЫВОДЫ

1. В уточняющей диагностике степени распространенности центрального рака легкого (ТЗ-Т4 или любая Т и N2) необходим алгоритм, включающий в себя последовательно: рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию, компьютерную томографию на фоне пневмомедиа-стинума, видеоторакоскопию и, при необходимости - торакотомию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В определении распространенности центрального рака легкого (ТЗ, Т4 или любая Т и N2), помимо стандартных методов исследования (традиционная рентгенография, ФБС и компьютерная томография органов грудной клетки), целесообразно использовать компьютерную томографию на фоне пневмомедиастинума.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Латыпов, Азат Габдулфартович

1. Абарбанель, У.Э. К рентгенодиагностике внутригрудных метастазов в лимфатические узлы при раке легкого / У.Э. Абарбанель, С.Я. Мар-морштейн // Вопросы онкологии. 1957. - Т.6. - С.719 - 723.

2. Алиев, М.А. Оперативная торакоскопия в лечении патологии плевры и легких / М.А. Алиев, Л.Ц. Иоффе // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тезисов. М., 1996. - С. 1011.

3. Ансеров, Н.И. Об околопищеводной клетчатке / Н.И. Ансеров // Пермский медицинский журнал. 1924. - № 2. - С.1 - 8.

4. Астраханцев Ф.А. Рентгено-бронхологическая диагностика периферического рака легкого / Ф.А. Астраханцев, Т.И. Нечаева // Методическое письмо. Москва., 1968. - 61с.

5. Берестень, Н.Ф. Комплексный подход в лучевой диагностике новообразований методами УЗИ и магнитно-резонансной томографии / Н. Ф. Берестень, Е. Э. Дубровин, Н. В. Анисимов и др. // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. 2005. - № 4/5. - С.83 - 88.

6. Блинов, H.H. Пробные торакотомии при раке легкого / H.H. Блинов, Ю.М. Келлер // Вопросы онкологии. 1982. - Т.28, № 9. - С.53 - 57.

7. Богданова, Л.Б. К вопросу о роли компьютерной томографии в алгоритме диагностики рака легкого / Л.Б. Богданова // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2003. - № 1. - С.32 - 35.

8. Вагнер, Р.И. Влияние морфологического строения рака легкого на частоту и характер регионарного метастазирования / Р.И. Вагнер, Н.И. Блинов // Вопросы онкологии. 1984. - Т.30, № 1. - С.ЗЗ - 37.

9. Вагнер, Р.И. Вопросы диагностики и тактики хирургического лечения рака легкого: автореф. дис. . д-ра мед наук / Р.И. Вагнер. Л., 1973. -48 с.

10. Вагнер, Р.И. Оценка диагностики и лечения различных клинико-анатомических форм рака легкого / Р.И. Вагнер, В.Г. Прейс, A.C. Барчук и др. // Вопросы онкологии. 1989. - Т.25, № 7. - С.805 - 809.

11. Вагнер, Р.И. Частота метастатического поражения различных групп внутригрудных лимфатических узлов при раке легкого / Р.И. Вагнер, В.О. Кучаева, K.M. Пожарский // Вопросы онкологии. 1987. - Т. 32, № 2.

12. Вагнер, Р.И. Эволюция хирургического лечения больных раком легкого / Р.И. Вагнер // 3-я ежегодная Российская онкологическая конференция: тез. конф. СПб., 1999. - С.29 -31.

13. Виткалов, А.П. Опыт торакоскопических вмешательств в диагностике и лечении заболеваний органов грудной клетки / А.П. Виткалов, А.Е. Войновский, А.Г. Агеев, А.П. Колтович И Эндоскопическая хирургия. 2006. - № 2. - С. 28 - 29.

14. Власов, П.В. Рентгенодиагностика рака легкого / П.В. Власов // Медицинская визуализация. 2005. - № 2. - С.49 - 59.

15. Габуния, Р.И. Компьютерная томография органов грудной клетки / Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова, Л.Б. Туманов // ВРИР. 1983. - № 1. - С.12 -18.

16. Гагуа, Р.О. Реторакотомия в хирургии легких и средостения: авто-реф. дис. . канд. мед наук / Р.О. Гагуа. М., 1975. - 18 с.

17. Галлингер, Ю.И. Основные принципы предупреждения осложнений в эндоскопической хирургии / Ю.И. Галлингер // Осложнения в эндоскопической хирургии: сб. тезисов.-М., 1996. С.З - 4.

18. Галлингер, Ю.И. Торакоскопическая хирургия при заболеваниях легких / Ю.И. Галлингер, М.А. Русаков // Результаты научных исследований по программной тематике.-М.: РНЦХ РАМН, 1998. С. 200 - 204.

19. Гапьченко, В.А. Компьютерная томография в оценке распространенности центрального рака легкого: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Гапьченко.-М., 1993. 27 с.

20. Гамова, Е.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике центрального рака легкого / Е. В. Гамова, Н. В. Нуднов // Медицинская визуализация. 2005. - № 5. - С.74 - 82.

21. Гезенцвей, З.А. Загрудинная пневмомедиастинография как метод рентгенодиагностики внутригрудных опухолей / З.А. Гезенцвей, Г.Н. Никитина // Клиническая медицина. 1958. - Т.36, № 4. - С. 54 - 58.

22. Гершанович, М.Л. Лечение неходжинских лимфом: методические рекомендации / М.Л. Гершанович, Г.Д. Байсоголов.-Л., 1990. 24 с.

23. Гетьман, В.Г. Клиническая торакоскопия / В.Г. Гетьман.-Киев: Здоров'я, 1995. 206 с.

24. Гладкова, МА. Метастазирование при раке легкого: автореф. дис. . канд. мед наук / М.А. Гладкова. М., 1966.

25. Гладыш, Б. Томография в клинической практике / Б. Гладыш.-Варшава, 1965.

26. Гуревич, JI.A. Возможности пневмомедиастинографии и ангиографии легких в определении операбельное™ рака легких / JI.A. Гуревич, М.Л. Семеновский // Вопросы онкологии. 1962. - № 1. - С.5 - 12.

27. Гуревич, Л.А. Значение пневмомедиастинографии при раке легкого / Л.А. Гуревич // Актуальные вопросы рентгенологии и радиологии. М., 1962.-С. 53 -54.

28. Гуревич, Л.А. Пневмомедиастинография при опухолевом поражении внутригрудных лимфатических узлов / Л.А. Гуревич, Э.В. Кривенко // Труды VIII Всесоюзного Съезда рентгенологов и радиологов.-М., 1966 С. 75 -79.

29. Гуревич, Л.А. Рентгенодиагностика центрального сегментарного рака легкого / Л.А. Гуревич, Г.Г. Федченко // Вестник рентгенологии. 1984, №5.-СЛ4-21.

30. Давыдов, М.И. Рак легкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий.-М.: Радикс, 1994. 206 с.

31. Давыдов, М.И. Современные принципы выбора лечебной тактики и возможности хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий // Хирургия. 2005. - № 6. - С.29 - 38.

32. Датуашвили, Д.Л. Пневмоперитониум в диагностике заболеваний почек и надпочечников / Д.Л. Датуашвили // Урология. 1955. - № 3. - С.61 -67.

33. Демидов, В.П. Опыт применения пневмомедиастинографии в клинике / В.П. Демидов, Э.В. Кривенко, И.Д. Кузнецов, JI.C. Розенштраух // Грудная хирургия. 1964. - № 6. - С.62 - 67.

34. Диагностика и результаты хирургического лечения редких гигантских опухолей внутригрудной локализаии / Р. О. Гагуа, J1. И. Мачарашвили, В. О. Кучава и др. // Хирургия. 2005. - № 12. - С.21 - 24.

35. Друкин, Э.Я. Возможности бифуркационной пункции, медиасти-носкопии и пневмомедиастинографии в оценке распространения рака легкого: автореф. дис. канд. мед наук / Э.Я. Друкин. Л., 1971.

36. Друкин, Э.Я. Значение бифуркационной пункции, медиастиноско-пии и пневмомедиастинографии для определения степени распространения рака легкого / Э.Я. Друкин // Вестник хирургии. 1973. - № 3. - С.18 - 22.

37. Жарков, В.В. Прогностическое значение метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке легкого / В.В. Жарков // Вопросы онкологии. 1990. - Т. 36, № 1. - С.58 - 62.

38. Жарков, В.В. Результаты комбинированных операций у больных раком легкого / В.В. Жарков, Ю.Е. Демидчик, В.П. Курчин, П.М.Моисеев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. - № 1. - С.64 - 67.

39. Жданов, Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы / ДА. Жданов.-Л.: Медизд, 1952. 336 с.

40. Жмур, В.А. Физиологическое обоснование тимэктомии для лечения миастении / В.А. Жданов, Л.А. Анохин // Грудная хирургия. 1960. - № 6.-С.104-110.

41. Зайцев, В.Ф. Рак легкого и фактор возраста / В.Ф. Зайцев, Р.И. Вагнер, В.А. Шуткин.-Минск, 1994. 178 с.

42. Кабанов, А.Н. Пневмомедиастинография при диагностике рака пищевода / А.Н. Кабанов // Хирургия. 1957. - № 4. - С.92 - 98.

43. Казанский, В.И. Десятилетний опыт хирургических вмешательств при раке пищевода и кардии / В.И. Казанский, Е.О. Казанский, К.А. Макарова // Хирургия. 1956. -№11.- С.25 - 33.

44. Карпов, М.Ф. Выбор объема оперативного вмешательства при раке легкого и их значение для определения объема хирургического вмешательства: автореф. дис. д-ра. мед. наук / М.Ф. Карпов.-Горький, 1970. 23 с.

45. Келлер, Ю.М. Возможности пневмомедиастинографии с претрахе-альным контрастированием средостения в определении степени распространения рака легкого: автореф. дис. канд. мед. наук / Ю.М. Келлер.-Л., 1977. -15 с.

46. Кирдан, Г.В. Интраоперационная цитологическая диагностика метастазов рака легкого и лимфатических узлах / Г.В. Кирдан // Лабораторное дело. -1981. № 1. - С.380 - 393.

47. Клименко, В.Н. Видеотораскопия в диагностике и лечении одиночных округлых образований легкого / В.Н. Клименко, А.С. Барсук, В.Г. Лемехов // Вопросы онкологии. 2006. - № 3. - С. 349 - 353.

48. Клименко, В.Н. Роль видеоторакоскопии в диагностике внутри-грудных новообразований: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Н. Клименко.-СПб., 2000. 22 с.

49. Ковалев, Д.В. Торакоскопия в современной онкологии / Д.В. Ковалев // Анналы хирургии. 2000. - № 3. - С.23 - 26.

50. Кованов, В.В. Практическое руководство по топографической анатомии / В.В. Ковалев, Ю.М. Бомаш.-М., 1967.

51. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека / В.В. Ковалев, Т.И. Аникина.-М.: Медгиз, 1961.

52. Колесников, И.С. Некоторые данные о морфологической характеристике метастазов в лимфатические узлы средостения при раке легкого / И.С. Колесников, Н.И. Межевикин, С.А. Шалаев и др. // Грудная хирургия. 1969. - № 2. - С.52 - 54.

53. Колесников, И.С. Удаление клетчатки средостения и лимфатических узлов при операциях по поводу рака легкого / И.С. Колесников, Б.В. Щерба// Вопросы онкологии. -1969. Т.10, № 15. - С.ЗО - 38.

54. Комаров, И.Г. Функциональное состояние системы дыхания и кровообращения у онкологических больных после торакоскопической операции / И.Г. Комаров, Д.А. Шехонина, В.Л. Кассиль // Вестн. интенсивной терапии.-2005. № 2. - С.56 - 59.

55. Комбинированные и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями / под ред. В.И. Чиссова.-М.: Медицина, 1989. 560 с.

56. Корнишин, Н.К. Диагностика распространенного процесса при раке легкого: автореф. дис. канд. мед наук / Н.К. Корнишин.-Куйбышев,1974. -18 с.

57. Королева, И.М. КТ-характеристика трансплевральной инвазии в выявлении рака легкого / И.М. Королева, Г.П. Филимонов // Возможности современной лучевой диагностики в медицине: науч.-практ. конф.-М., 1995. -С .46 47.

58. Короткое, Н.И. Видеоторакоскопические вмешательства: диагностические и лечебные возможности / Н.И. Короткое, С.Н. Фетисов, Е.А. Ку-тырев //Актуальные вопросы онкологии.-Барнаул, 1996. С. 157- 162.

59. Котляров, П.М. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике центрального рака легкого / П.М. Котляров, В.П. Хар-ченко, Н.А. Глаголев // Вопросы онкологии. 2000. - Т.46, № 6. - С.686 - 689.

60. Котляров, П.М. Новые технологии и прогресс лучевой диагностики диффузных заболеваний легких / П. М. Котляров, С. Г. Георгиади // Пульмонология. 2005. - № 6. - С.61 - 69.

61. Котляров, П.М. Современная лучевая диагностика заболеваний легких / П. М. Котляров // Качество жизни. 2004. - № I. - С.47 - 50.

62. Кривенко, Э.В. Сравнительная оценка различных методик пневмомедиастинографии: автореф. дис. . канд. мед наук / Э.В. Кривенко. М., 1967.- 19 с.

63. Крымова, К.Б. Критерии неоперабильности рака легкого / К.Б. Крымова, М.А. Гладкова, И.А. Максимов // Вопросы онкологии. 1963. - № 98. - С.З - 10.

64. Кузнецов, И.Д. Значение пневмомедиастинографии в дифференциальной диагностике опухолей и кист средостения / И.Д. Кузнецов // Вопросы онкологии. 1959. - Т.5, № 8. - С. 164 -171.

65. Кузнецов, И.Д. Методические указания по пневмомедиастиногра-фии / И.Д. Кузнецов, Э.В. Кривенко. М., 1967.

66. Кузнецов, И.Д. Опыт применения пневмомедиастинографии в клинике / И.Д. Кузнецов // Грудная хирургия.- 1964.-№ 6. С.62 - 67.

67. Лавров, H.H. К вопросу топографической анатомии переднего средостения / H.H. Лавров // Хирургия. 1955. - № 1. - С.51 - 54.

68. Лаврова, Т.Ф. Внеорганные нервные сплетения переднего и заднего средостения и техника их обезболивания / Т.Ф. Лаврова // Клиническая медицина. -1951. № 5. - С.16 - 22.

69. Левашов, Н.В. Пресакральная медиастинография закисью азота / Н.В. Левашов, А.О. Алкс // Хирургия. 1962. - № 3. - С.80 - 84.

70. Лепехин, Н.М. Компьютерная томография в диагностике центрального рака легкого / Н.М. Лепехин, А.П. Савченко, С.К. Терновой // Терапевтический архив. 1984. - Т.56, №11.- С.84 - 88.

71. Лепехин, Н.М. Компьютерная томография при раке легкого / Н.М. Лепехин, С.К. Терновой // Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. - № 2. -С.27-35.

72. Ловягин, Е.В. Медиастинальные вены в норме и при опухолевых процессах органов грудной клетки: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Ловягин.-М., 1968.- 19 с.

73. Лукомский, Г.И. Сочетанная бронхомедиастиноскопия и пневмо-медиастинография при раке легкого / Г.И. Лукомский, М.Е. Алексеева, В.Д. Герасимова и др. // Грудная хирургия. 1969. - № 1. - С.72 - 77.

74. Мазаев, П.Н. Периферический рак легкого / П.Н. Мазаев, Д.С. Сракисов, A.A. Адамян.-Ташкент: Медицина, 1977. 200 с.

75. Масюкова, Е.М. Медиастинография в диагностике злокачественных опухолей пищевода / Е.М. Масюкова // Грудная хирургия. 1959. - № 2. -С.88 - 95.

76. Масюкова, Е.М. Медиастинография в клинической практике / Е.М. Масюкова // Клиническая медицина. 1957. - Т. 35, № 11.- С.42 - 47.

77. Матыцин, А.И. Диагностическая торакотомия при раке легкого / А.И. Матыцин // Грудная хирургия. 1979. - № 4. - С.39 - 42.

78. Матыцин, А.И. Значение медиастиноскопии и парастернальной медиастиноскопии в уточнении операбельности больных раком легкого / А.И. Матыцин, Р.И. Вагнер, В.Г. Лемехов // Вопросы онкологии. 1978. - Т. 28, № 2. - С.62 - 67.

79. Матяшин, И.М. Методика прямой пневмомедиастинографии / А.И. Матыцин, Б.Х. Борисов // Хирургия. 1969. - № 12. - С.59 - 62.

80. Моисеенко, М.Д. Особенности роста и распространенности первичной раковой опухоли в легком / М.Д. Моисеенко // Вопросы онкологии.-1966.-Т. 12, № 6. С.10 - 17.

81. Мухин, И.В. Пневмомедиастинография и ее диагностическое значение / И.В. Мухин, В.М. Кравец // Клиническая медицина. 1963. - № 11. -С.84 - 88.

82. Неразик, В.В. Пневмомедиастинография в диагностике рака пищевода и кардиапьного отдела желудка / В.В. Неразик, Т.А. Осипкова // Вопросы онкологии. 1963. - Т. 9, № 1. - С.69 - 76.

83. Никитенко, А.И. Торакоскопические эндовидеохирургические вмешательства / А.И. Никитенко, A.M. Желанное, А.А. Пузанков и др. // Эндоскопическая хирургия. 2005. - Т. 11, № 1. - С.93.

84. Новиков, А.Н. Развитие методов лечения рака легкого / А.Н. Новиков, Н.Д. Гарин, И.А. Максимов, А.Х. Трахтенберг// Хирургия. 1967. - № 8. -С.16 - 21.

85. Осипов, Б.К. Современные методы диагностики и оценки опера-бельности опухолей легких и средостения / Б.К. Осипов, В.А. Маневич, А.Г. Кочеткова, В.Т. Апоян II Хирургия. 1963. - № 2. - С.85 - 90.

86. Павлов, A.C. Лечение рака легкого / A.C. Павлов, А.И. Пирогов, А.Х. Трахтенберг.-М.: Медицина, 1971.

87. Пантюшенко, Т.А. Пробная торакотомия при раке легкого / Т.А. Пантюшенко, Ю.Е. Демидчик, В.В. Жарков и др. // Грудная хирургия.-1986. № 5. - С.46 - 48.

88. Перельман, М.И. Торакоскопические операции и их роль в развитии открытой торакальной хирургии / М.И. Перельман //1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тезисов.-М., 1996. -С.151 -153.

89. Пипия, В.И. Опыт применения метода пневмомедиастинографии в хирургической клинике / В.И. Пипия, К.Б. Квиркелия // Грудная хирургия. -1962. № 1. - С.92 - 97.

90. Пирогов, А.И. Стадийность и определение распространенности рака легкого / А.И. Пирогов, С.Я. Марморштейн, И.А. Максимов, В.В. Старин-ский // Вестник АМН СССР. 1976. - № 3. - С.30 - 32.

91. Полоцкий, Б.Е. Рак легкого некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения / Б.Е. Полоцкий, М.Д. Тер-Ованесов // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13, № 23. - С. 1520 - 1531.

92. Ю1.Помелов, B.C. К методике пневмомедиастинографии и ее роли в оценке операбельности при раке пищевода / B.C. Помелов, B.C. Сладкович // Хирургия. 1962. - № 3. - С.79 - 84.

93. Портной, JI.M. Роль компьютерной томографии в выявлении рака легких / Л.М. Портной, Г.А. Петрова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - № 5. - С.66 - 71.

94. Портной, Л.М. Роль компьютерной томографии в диагностике рака легкого / Л.М. Портной, Г.А. Петрова, В.И. Шумский, И.И. Жакова // Вестник рентгенологии и радиологии. 1994. - № 1. - С. 10 -15.

95. Порханов, В.А. Применение торакоскопии в определении стадии рака легких / В.А. Порханов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1997.-№3. -С.47-49.

96. Потапенков, М.А. Торакоскопия / М.А. Потапенков, П.П. Шипу-лин, C.B. Агеев.-М.: Медицина, 1997. 28 с.

97. Потемкина, Е.В. Искусственная эмфизема средостения / Е.В. Потемкина // Вестник хирургии им. Грекова. -1956. Т. 77, № 7. - С.86 - 92.

98. Потемкина, Е.В. Наш опыт применения пневмомедиастинографии в хирургической клинике / Е.В. Потемкина, Л.А. Девина // Хирургия. 1958. -№ 3. - С.87 - 90.

99. ПО.Рабкин, И.Х. Диагностика опухолей трахеи и главных бронхов с помощью компьютерной томографии / И.Х. Рыбкин, В.И. Овчинникова, А.Л. Юдин, М.А. Думанов // Вестник рентгенологии и радиологии. 1993. - № 3.1. С.5 9.

100. Ш.Рабкин, И.Х. Клиническое использование компьютерной томографии: методические рекомендации / И.Х. Рыбкин, В.И. Овчинникова, Н.П. Ермаков и др. М., 1986.

101. Равич-Щербо, В.А. О физиологическом ретроградном лимфотоке в эндоторакальной области / В.А. Равич-Щербо.-Воронеж, 1940. С.5 - 18.

102. Раков, А.И. Некоторые вопросы тактики хирургического лечения рака легкого / А.И. Раков // Хирургия. 1966. - № 1. - С.9 - 15.

103. Раков, А.И. Оценка возможностей и результатов лечения рака легкого / / А.И. Раков, Р.И. Вагнер, Н.К. Щукарева //Сборник 40-летия НИИ онкологии МЗ СССР. Л., 1966. - С.131 -140.

104. Решетов, A.B. Видеоторакоскопические вмешательства: показания к применению, возможные осложнения / A.B. Решетов, О.В. Оржешковский // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тезисов.-М., 1999. С.247 - 248.

105. Родионов, В.В. Непосредственные и отдаленные результаты пробных торакотомий по поводу рака легкого / В.В. Родионов // Вопросы онкологии. -1962. Т.8, № 1.-С.12-18.

106. Родионов, В.В. Хирургия рака легкого / В.В. Родионов.-М.: Медицина, 1970. 328 с.

107. Розенштраух, Л.С. Метод пневмомедиастинографии в диагностике некоторых заболеваний средостения / Л.С. Розенштраух, Л.А. Эндер // Клиническая медицина. 1957. - № 11. - С.37 - 41.

108. Розенштраух, Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания /Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Виннер.-М.: Медицина, 1987. С.640.

109. Рощупкин, В.Н. К применению пневмомедиастинографии для диагностики заболеваний легких и средостения / В.Н. Рощупкин // Вопросы диагностики и хирургии лечения заболеваний легких и средостения.-Новосибирск, 1970. Т.55. - С.162 - 165.

110. Рукосуев, A.A. Медиастинальная лимфодиссекция в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого / A.A. Рукосуев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - № 2. - С.38 - 42.

111. Сапливан, Д. Лучевая диагностики и раннее выявление рака легкого / Д. Салливан // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. 2006. - Т. 17, № 2. - С.43 - 46.

112. Самсонов, В. А. Первичный рак легкого / В.А. Самсонов.- Петрозаводск: Госиздат КФССР, 1955. 166 с.

113. Седых, С.А Будущее скрининга центрального рака легкого / С.А Седых, Е. Кашутина, Н. Рубцова // Врач. 2005. - № 12. - С.29 - 32.

114. Седых, С.А. Компьютерная томография в первичной диагностике центрального рака легкого / С.А. Седых, Е.И. Кашутина // Медицинская визуализация. 2004. - № 1. - С.27 - 33.

115. Седых, С.А. Принципы лучевой диагностики в онкологии / С.А. Седых, С. Степанов, Е. Белова // Врач. 2005. - № 12. - С. 18 - 21.

116. Сигал, Е.И. Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении новообразований органов плевральной полости / Е.И. Сигал, Р.Г. Хамидуллин, В.П. Потанин, В.А. Чернышев // Материалы I съезда онкологов стран СНГ: тезисы докладов. М., 1996. - С.388. - 4.2.

117. Сигал, Е.И. Сравнительная оценка видеоторакоскопии и торакото-мии при хирургическом лечении новообразований средостения / Е.И. Сигал, Р.Г. Хамидуллин // Эндоскопическая хирургия. 1997. - № 1. - С.108.

118. Сиянов, B.C. Опыт телеторакоскопических вмешательств в ОКБ / B.C. Сиянов, Ю.Н. Левин, A.B. Пенкин // Сибирский онкологический журнал.-2003.-№ 1.-С.42-43.

119. Сорокин, А.П. Топографо-анатомическое обоснование пункции аорты / А.П. Сорокин // Клиническая медицина. 1952. - № 11.- С.57 - 62.

120. Сорокин, А.П. Фасциально-клечаточные образования заднего средостения / А.П. Сорокин // Труды 1 Московского медицинского института. -1959. -Т.9.-С.138- 145.

121. Субботин, В.М. Оперативная торакоскопия: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.М. Субботин.-Пермь, 1993. 37 с.

122. Терновой, С.К. Новые технологии лучевой диагностики / С.К. Терновой, В. Синицын // Врач. 2005. - № 4. - С.28 - 32.

123. Терновой, С. К. Развитие компьютерной томографии и прогресс лучевой диагностики / С. К. Терновой, В. Е. Синицын // Терапевтический архив. 2006. - Том 78, № 1.-С.10- 12.

124. Тихонов, К.Б. Сосуды переднего средостения в условиях пневмо-медиастинума в норме и при патологических процессах в грудной полости / К.Б. Тихонов, Е.В. Ловягин // Вестник радиологии. 1969. - № 5. - С.З - 5.

125. Трахтенберг, А.Х. Клиническая смерть при наложении пневмоме-диастинума / А.Х. Трахенберг // Хирургия. 1966. - № 3. - С.141 -143.

126. Тулузаков, В.Л. О рентгенологических признаках неоперабельно-сти рака легкого / В.Л. Тулузаков, В.А. Давиденко, Я.М. Крол, Г.М. Бонк // Вопросы онкологии. 1965. - Т. 11, № 7. - С.9 - 17.

127. Тюрин, И. Е. Компьютерная томография органов дыхания / И. Е. Тюрин // Атмосфера. 2003. - № 3. - С. 11 - 15.

128. Федоров, И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов.-М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. 351с.

129. Фролова, И.Г. Причины пробных торакотомий при раке легкого / И.Г. Фролова, С.А. Савченко, Б.Н. Зырянов // Вестник хирургии. 2000. - № 1.-С.14- 16.

130. Фролова, И.Г. Роль компьютерной томографии в выявлении причин пробных торакотомий / И.Г. Фролова, С.А. Савченко, Б.Н. Зырянов // Материалы всероссийской научно-практической конференции.-Новокузнецк, 1999. С.40 - 41.

131. Хамидуллин, Р.Г. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении опухолей и кист средостения: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.Г. Хами-дуллин.-Казань, 1997. 24 с.

132. Ханбабян, Б.Б. Комплексная диагностика регионарного метастази-рования рака легкого: автореф. дис. . канд. мед. наук / Б.Б. Ханбабян. М., 1988.-25 с.

133. Харитонов, Л.Г. Пневмомедиастинография в диагностике новообразований легких, пищевода и средостения / Л.Г. Харитонов, А.В. Богданов, В.Д. Стоногин // Труды Центра института усовершенствования врачей.-М., 1971.-Т. 160. -С.25 31.

134. Хоранов, А.Х. О возможностях дооперационной диагностики неоперабельного рака легкого / А.Х. Хоранов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1984. - № 2. - С.49 -51.

135. Чепик, О.Ф. Современные классификации рака легкого и характер метастазирования его различных источников / О.Ф. Чепик // Вопросы онкологии. 1982. - Т. 28, № 2. - С.23 - 28.

136. Шаров, Б.К. К выбору рациональной методики пневмомедиастино-графии / Б.К. Шаров // Вопросы онкологии. 1973. - Т. 19, № 3. - С.27 - 32.

137. Шаров, Б.К. Непрямая пневмомедиастинография подреберно-поддиафрагмальным способом / Б.К. Шаров // Вестник рентгенологии. 1971. - № 4. - С.88 - 90.

138. Шаров. Б.К. Рентгенодиагностика рака легкого / Б.К. Шаров. М.,1974.

139. Шевченко, Ю.Л. Торакоскопическая резекция легочной кисты грудного лимфатического протока / Ю.Л. Шевченко, Ю.А. Аблицов, С.Б. Кашеваров // Анналы хирургии. 2004. - № 5. - С.78 - 80.

140. Шехтер, И. А. Метод забрюшинного введения газа и его значение в рентгенодиагностике / И.А. Шехтер, Б.С. Лужников, Б.Я. Лукьянченко // Тезисы докладов: центр, науч.-исслед. ин-ут рентгенологии и радиологии. М., 1954. - С.42 - 43.

141. Шехтер, И.А. Оценка распространенности центрального рака легкого по рентгенологическим, радиологическим иэндоскопическим данным / И.А. Шехтер, И.Н. Завражина, Т.Н. Вапник и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. -№ 2.-С.14 - 21.

142. Шехтер, И.А. Трудности и ошибки при рентгенологическом распознавании рака легкого / И.А. Шехтер // Вопросы онкологии. 1957. - № 5. -С.87-90.

143. Шитко, С.Н. диагностические возможности видеотораскопии / С.Н. Шитко // Медицинские новости. 2004. - № 4. - С.9 -12.

144. Шойхет, Я.H. Метод компьютерной томографии и исследование функций внешнего дыхания в диагностике осложнений хронической об-структивной болезни легких / Я.Н. Шейхет, Т.В. Беднаржевская // Клиническая медицина. 2004. - № 7. - С.65 - 68.

145. Юдин, A. J1. Компьютерная томография метод медицинской визуализации / A. J1. Юдин // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2004. - Том 49, № 3. - С.63 - 69.

146. Якубов, A.C. О некоторых гистоструктурных особенностях рака легкого / A.C. Якубов //Архив патологии. 1970. - № 12. - С.23 - 27.

147. Ясногорский, О.О. Хирургия малых доступов в диагностике и лечении болезней легких и плевры / О.О. Ясногорский, A.M. Шулутко, A.A. Овчинников и др. // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тезисов.-М., 1996. С.158 -159.

148. Antypas, G. Video-fssisted Thoracoscopy for Lung Cancer / G. Anty-pas, D. Karayinnis // International Congress for Lung Cancer. 1994. - № 1. -P. 154.

149. Atsiko, К. Диагностика рака легкого с помощью рентгенографии грудной клетки. Корреляция с компьютерной томографией высокого разрешения и гистологическими особенностями / К. Atsiko // Jap. Ling Cancer. -2003.-Vol. 43, № 7.-C.791-798.

150. Baccaglini, M. Pneumo-mediastin par voie retroperitoneale / M. Baccaglini //J. Radiol. Eiectrol.-1951.-V.32.-P.753-756.

151. Balmes, A. Le pneumomediastin dans le cancer bronchigue / A. Balmes, A. Thevenet // J.Franc, med. et chir. thor.-1954.-V.8.-P.692-702.

152. Bariety, M. Le mediastin et sa pathologie / M. Bariety, С. Coury.-Paris,1958.

153. Bariety, M. Le pneumomediastin artificial / M. Bariety, C.J. Coury, C. Mathe //J.franc, de med. et chir. thorac.-1953.-V.7.-P.655-658.

154. Berne, A.S. C02-02 pneumomediastinography with polytomography forb the preoperative evaluation of bronchogenic carcinoma / A.S. Berne, P.M. Ikins, W.F. Burden // Radiology.-1967.-V.88, № 36.-P.519-525.

155. Betoulieres, P. Le pntumomediastin par voie exo-peritoneale / P. Betoulieres, R. Paleire, A. Thevenet // Presse med.-1952.-V.60.-P. 1796-1798.

156. Bloomberg, A. Thracoscopy in Perspective / A. Bloomberg // Surg. Gynec. Obst.-1978. -V.147, № 3.-P.433-443.

157. Boutin, C. Diagnostic and therapentic thoracoscopy: technigues and indications in pulmonary medicine / C. Boutin, R. Loddenkemper //Tubercle and Lung Disease.-1993.-V.74.-P.225-239.

158. Boutin, C. Practical thoracoscopy / C. Boutin, S.R. Viallat, G. Aelany // Berlin: Spinger Verlag.-1991- V.21.-P.8-12; 44-48; 52-58.

159. Brown, L. RCT of the Thorax (carrent perspectivies) / L. Brown, V.R. Muhm / Chest.-1983 .-V.83, № 5.-P.806-813.

160. Buchwald, W. Die Verwendung schnell resorbierbarer Gase bei diagnostischen Gasinsuffationen. Kritische Stellungnahme zum Problem der Gasembolie / W. Buchwald // Fortschr. Rontgenstr.-1965.-V.103, № 2.-P.187-200.

161. Canto, A. Thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusions / A. Canto, E. Blasco, M. Casillas et al. // Thorax.-1977.-V.32, № 5.-P.550-554.

162. Caputi, G. Ie pneumo-mediastino artificiale / G. Caputi // Minerva med.-1936,- №.27.-P.157-159.

163. Cocchi, U. Retropneumoperitoneum und pneumomediastinum / U. Cocchi.-Stuttgart, 1957.

164. Condorelli, L. Ie pneumo-mediastino artificiale; ricerche anatomiche preliminary. Tecneca lelle iniezoni nelle loggie mediastiniche anteriore e posteriore / L. Condorelli // Minerva med.-1936.-V.l, № 4.-P.81-86.

165. Conte, Ch.C. Role of computerized tomography in assessment of the mediastinum in patiens with lung carcinoma / Ch.C. Conte, Ch.A. Buckam //Amer. J. Surg.-1985.-V. 149, № 4.-P.449-452.

166. Danelius, G. Experimentelles über den Verlanf der oberen Lungengrenzee im Röntgenbilde, fortschr.a.d.Geb.d. Röntgenstrahlen 40 / G. Danelius.-1929.-P.249-261.

167. Darras, Th. Tomodensitometrie et lymphopathies mediastinales / Th. Darras // Radiologie.-1985.-V.5, № 4-5.-P.237-246.

168. Delarue, N.C. Complementary value of pulmonary angiography and mediastinoscopy in individualizing treatment for patients with lung cancer / N.C. Delarue, D.E. Sander, S.A. Silverberg // Cancer.-1970.-V.26, № 6.-P.1370-1378.

169. Denis, D. Comparison of Video Thoracoscopie Lung Biopsy to Open Lung Biopsyin the Diagnosis of Interstitial Lung Disease / D. Denis, M.D. Bensard, C. Robert et al. // Reprinted from CHEST.-1993.-V.103.-P.765-770.

170. Drand. D.Computed tomography of the brain, chest and abdomen in the preoperative assessment of non-small cell lung cancer / D. Drand, D. Edwards, P. Goldstraw // Thorax.-1988.-V.43, № 11.-P.883-886.

171. Ekholm, S. //Computed tomography in preoperative in preoperative staging of bronchochenic carcinoma / S. Ekholm, U. Albrechtsson, J. Kugelberg et al. //J.Comput. assist. tomogr.-1980.-V. 4, № 6.-P.763-765.

172. Ferguson, M.K. Reginal accuracy of computed tomography of the mediastinum in staging of cancer / M.K. Ferguson, H. MacMahon, A.C. Little et al. //J. Thorac. Cardiovas. Surg.-1986.-V.91.-P.498-504.

173. Friedman, P.J. Computed tomography in lung cancer / P.J. Friedman //Amer. J. Surg. -1982.-V.143, № 6.-P.685-690.

174. Glazer, H.S. Ct of the Lung mediastinum and Diaphragm / H.S. Glazer, J.D. Godwin, R.D. Tarver// Radiology.-1990.- V.177, № 11.-P.57.

175. Glazer, H.S. Imaging of the pulmary hilum: a prospective comparative study in patients with lung cancer / H.S. Glazer, B.U. Gross, A.M. Aisen, L.E. Guint et al. //Amer.J.Roentgen.-1985.-V.145, № 2.-P.245-248.

176. Gossot, D. Interet Diagnostigue de la thoracoscopie dans les masses solides du mediastin / D. Gossot, S. Fritsch, B. Halimi, E. Celerier // Rev. Mai. Resp.-1995.-V.99.-P.300-304.

177. Gross, B.H. Bronchogenic carcinoma metastatic to normal sized lymph nodes: freguency and significance / B.H.Gross, G.M. Glazer, M.B. Orringer et al. //Radiology.-1988.-V 166, № 1.-P.71-74.

178. Hajek, N. Mediastinales CT-staging von Bronchuskarrinomen / N. Hajek, H. Imhof, W. Kumpan et al. // Fortschr. Geb. Rontgenstr. und Nuk-learmed.-1985.-V. 142, № 1 .-P. 174-179.

179. Heine, K. Uber die Untereuchungen von Pleuraedgesionen in durch fallenden licht / K. Heine // Beitr. Klin. Tubercul.-1930.-V.73.-P.263-267.

180. Heitzman, E.R. The Role of Computed Tomography in the Diagnosis and Managemtnt of Lung Cancer / E.R. Heitzman // Chest.-1986.-V.89, № 4,-P.237-241.

181. Hoffman, E. Die abtusswege der lungenlimphe und ihre bedeutung fur die ausbreitung maligner tumoren / E. Hoffman // Bruns Beitr. Klin. Chir.-1959-V. 199, №4.-P451-471.

182. Hosch, S.B. Limits of surgery in non-small cell lung cancer / S.B. Hosch, P. Scheunemann, J.R. Izbicki // European Resp. Review.-2002.-V.12.-P.177-181.

183. Ikins, P.M. Carbon dioxide pneumomediastino graphy as an aid in the evaluation of the respectability of bronchogenic carcinoma / P.M. Ikins, A.S. Berne, C.J. Straehley et al. //J. thorac. cardiovasc. Surg.-1962.-V.44.-P.793.

184. Inberg, M.V. The role of mediastinoscopy in the treatment of lung carcinoma / M.V. Inberg, J. Klossner, M.V. Linna et al. // Scand. J.thorac. cardio-vasc.Surg.-1972.-V.6, № 3.-P.293-296.

185. Jacobaeus, H.C. Die Thorakoscopic und ihre praktische Bedeutung / H.C. Jacobaeus // Ergegn gesanit Med.-1925.-Bd.7.-S.l 12-166.

186. Jamashito, С. Роль KT в диагностике метастазов рака легкого в лимфатические узлы средостения / С. Jamashito, N.Tsubota, R. Aogaucki et al. //Хайган, Lung Cancer.-1987.-V.27, № 2.-P.149-154.

187. Kaiser, L. Video-assisted Thoracic Surgery: Current State of the art / L. Kaiser//Ann. Surg.-1994.-V.220, № 6.-P.720-734.

188. Khan, A. Obligue Rilar tomography, computed tomography, and mediastinoscopy for prethoracotomy staging of bronhhogenic carcinoma / A. Khan, K.C. Gersten, J. Garvey et al. // Radiology.-1985.-V. 156, № 2.-P.295-298.

189. Koji, Okuaki Клиническая оценка компьютерной томографии в диагностике рака легкого / Koji Okuaki, Kato Hasashi, Hoshino Toshiaki et al. // Фукусима игаку дзасс, Fukushima Med. J.-1982, V.32, № 3-4.-P.157-167.

190. Landreneau, R.I. The role of thoracoscopy in lung cancer management / R.I. Landreneau, M.I. Mack, R.G. Dowling et al. // Chest.-1998.-V. 113.-P.6-12.

191. Libshitz, H.J. Mediastinal evaluation in lung cancer / H.J. Libshitz, R.J.Mckenuc, T.P. Haynic et al. // Radiology.- 1984.-V.151 Д» 3.-P.295-299.

192. Lin, О. Факторы, влияющие на выявление узловых образований в легких, с помощью компьютерной томографии / О. Lin, X. Xiong-shenng // Clin. J. Med. Imag. Technol.-2004.-Vol. 20, № 6.-C.408-410.

193. Lin, О.Факторы, влияющие на выявление узловых образований в легком, с помощью компьютерной томографии / О. Lin, X. Xiang-sheng // Chin. J. Med. Imag. Technol.-2004.-Vol. 20, № 4.-C.646-648.

194. Lissner, J. Der Wert des Pneumomediastinums bei der DifFerentialdiagnose mediastinaler Erkrankungen / J. Lissner//Fortschr. Ront-genstr.-1959.-V.91, № 4.-P.445-456.

195. Lissner, J. Computed tomography of mediastinal tumors: Overview / J. Lissner, B. Sommer // Radiol.Today. Berlin.-1983.-V.2.-P.145-149.

196. Lubarsch, O. Metastasen und Recidive. Ergebn.der allg. Morphol. Und Physiol / О. Lubarsch.-Wiesbaden, 1985.-5501 p.

197. Lucas, W. Kavemendistale und perikavernose Schattenbesirke von Sermentcharakter und ihre Deutung mit Hilfe der Kavernoskopie / W. Lucas // Beitr.Klin. Tubercul.-1951 .-V.61 .-P. 175-192.

198. Marchand, P. Anatomy and applied anatomy of mediastinal fascia / Marchand // Thorax.-1951.-V6.-P.359-368.

199. Maruyama, Y. An evaluation of angiocardiography in pulmonary carcinoma with particular emphasis on prognosis / Y. Maruyama, E.W. Wilkins, S.M. Wyman // Radiology.-1962.-V.79, № 4.-P.617-624.

200. Mayr, В. Информативность компьютерной томографии в подтверждении поражения и определения локализации метастазов в легких / В. Мауг // Digitale Bilddiagn.-1989.-T. 9, № 3.-С.110-113.

201. Мс Cormack, P.M. Role of video-assisted thoracic surgery in the treatment of pulmonary metastases: results of a prospective trial / P.M. Mc Cormack, M.S. Bains, C.B. Begg et al. //Ann.Thorac. Surg.-1996.-V.62, № 1.-P.213-216.

202. McLoud, T.C. CT in the staging of bronchogenic carcinoma: update of annalysis by correlative lymph node mapping and sampling / T.C. McLoud, J.P. Kosink, P.A. Templeton et al. // Radiology.-l989.-V.173, № 11.-P.69.

203. Meagher, F. Videothoracoscopy: a new Perioperative Challenge / F. Meagher, S. Kimberli // Thechnology.-1992.-№ 12.-P.13-18.

204. Mileeron, B. La place de la tomodensitometric thoracigue dans le bilan pretherapentigue du cancer bronchigue / B. Mileeron, S. Friand, M. Carette et al. // Rev. pneumol. clin.-1986.-V.42, №3.-P.125-132.

205. Mosetitsch, W. Pneumomediastinographie bei Bronchialcancer / W. Mosetitsch // Fortschr. Rontgenst.-1962.-V.96, № 6.-P.713-728.

206. Muller, N.L. Gamsu G. Subcarinal lymph node enlargement: Radiographie findings and CT correlation / N.L. Muller, W.R. Webb //Amer.J. Roentgenol.- 1985.-V. 145, № 1 .-P. 15-19.

207. Munro, C.J. Computerized tomography of the thorax / C.J. Munro // Radiography.-1982.-V.48.-№ 569.-P.95-101.

208. Naef, A.P. Il ruolo della chirurgia nella terepia del cancro bronchiale / A.P. Naef// Rass.Pat. Appar. resp.-1973.-V.57, № 4.-P.211-222.

209. Naito, А. Оценка инвазии средостения метастатическими лимфатическими узлами с помощью KT / A. Naito, К. Ito, S. Ito et al. //Хиросима дайгаку игаку дзаси. Med. J. Hiroshima Univ.-1988.-№ 6.-P. 1053-1058.

210. Newell, J.D. Evaluation of Pulmonary and Mediastinal Masses / J.D. Newell // Med.Clin.N. Amer.-1984.-V.68, № 6.-P. 1463-1480.

211. Ocboume, D.R. Comparison of plain radiography, conventional tomography and computed tomography in detecting intrathoracic lymph node metastases in lung carcinoma / D.R. Ocbourne, M. Korobkin, C.E. Ravin et al. // Radiology." 1982.-V.142.-P. 157-161.

212. Pannewits, G. Das Röntgeninstitut der neuen Chirurgischen Klinik Freiburg i.Br. / G. Pannewits // Rontgenpraxis.-1933.-№ 5.-P.54-62.

213. Paolucci, R. Voies d'accès pour l'application du pneumomediastin / R. Paolucci, E. Giacobini //Presse med.-1951.- V.59.-P. 1222-1224.

214. Paulson, D.L. Long term servival after resection for bronchogenic carcinoma / D.L. Paulson, L. Reisch //Ann. Surg.-1976.-V. 184, № 3.-P.617-625.

215. Paulson, D.L. Selectivity in the surgical treatment of bronchogenic carcinoma / D.L. Paulson, H.C. Urschel // J. thorac. cardiovasc. Surg.-1971.-V.62, № 4.-P.554-559.

216. Plat, J.F. CT evaluation of mediastinal lymphonodes in lung cancer: influence of the lobar site of the primary neoplasm / J.F. Plat, G.M.Glazer, B.H. Gross et al. // AJR.-1987.-V.149.-P.683-686.

217. Qiu-jia, Y. Клиническое применение чрескожной биопсии легкого, проводимой под контролем компьютерной томографии / Y. Qiu-jia, Z. Ап-shan, H. Qing//Clin. J. Med. Offic.-2004.-Vol. 32, № l.-C. 69-71.

218. Rehn, E. Die kunstliche Mittelfellversteifung und Mediastinographie / E. Rehn II Zbl. f. Chir.-1931.-Bd.58.-S.2967-2974.

219. Reich, S.B. Obligue hilar tomograms in preoperative staging of carcinoma of the lung / S.B. Reich, R.L.Treasure, P.E. Krumpe et al. // Chest.-1981.-V.79, № 3.-P.370-371.

220. Reynders, H. Mtdiastinoscopy in bronchogenic cancer / H. Reynders // Dis. Chest.-1964.-V.45, № 6.-P.606-611.

221. Rouviere, H. Physiologie du systeme lymphatigue / H. Rouviere.-Paris,1937.

222. Ruiz Rivas, M. Roentgenogical Diagnosis:Generalised subserous emphysema throudh a single puncture / M. Ruiz Rivas //Am. J. Roentgenol.-1950.-V.64-P.723-734.

223. Sagel, S.S. Computed tomography in the evaluation of lung cancer / S.S. Sagel // Chest.-1986.-V.89, № 4.-P.318-319.

224. Schmidt, M. Diagnitatsbeurteilung regionaler lymphknoten bei Patienten mit bronchialkarzinom anhand der in Computertomogramm gemessenen lymphknotendurchmesser / M. Schmidt, H. Nieckel, G. Schmidt, G. Zur // Radiol. diagn.-1988.-V.29, № 6.- P.827-833.

225. Schnyder, P.A. CT of the pretracheal retrocaval space / P.A. Schnyder, G. Gamsu // AJR.-1981.-V.136.-P.303-308.

226. Shale, D.J. Value of CT scans in preoperative staging of lung cancer / D.J. Shale // Med.Int. Gr.Brit.-1989.-№ 6.-P.285-286.

227. Simecek, C. Pneumomediastinography in carcinoma of the lung / C. Simecek, E. Holub // Thorax.-1966,-V.21, № 4.-P.369-371.

228. Smith R.A. Surgery in the treatment of locally advanced lung carci-noma/R.A. Smith//Thorax.-1963.-V. 18,№ 1.-P.21-38.

229. Steinbaum C.S. Exploratary for Nonresectadle Lung cancer / C.S. Steinbaum, M.H. Page Mc Adams, K.L. Torrington et al. //Chest.-1995.-V.107,-P.1058-1061.

230. Teichmann V. Parietographie der Speiserohre als Beitrag zur Differenzial diagnostik primärer und sekundärer Mediastinal geschwulste / V. Teichmann, V. Strasek, Z. Borek, P. Valko//Neoplasma.-1960.-V.2.-P. 193-201.

231. Watanabe J. Оценка распространенности опухолевого процесса при раке легкого / J. Watanabe, Н. Sato, Jida Sh. et al. // Lung Cancer.-1984.-V.24, № 2.-P.165-174.

232. Webb W.R. Computed tomography of the pulmonary hilum in patients with bronchogenic carcinoma / W.R. Webb, G. Gamsu, J.M. Speckam //Comput. Assist. Tomogr.-1983.- V.21.-P.723-739.в /

233. Wouters Е.М. The value of computed tomography to the staging of non-smal-sell primary bronchogenic carcinoma: a prospective study / E.M. Wout-ers, M.A. Engelsholen, L.H. Greve et al. //The Netherlands journal of surgery.-1986.-№ 1 .-P.38-46.

234. Wursten, H.U. Рак легкого с инфильтрацией средостения (T4N0-1): вероятность положительного ответа при компьютерной томографии / H.U. Wursten, P. Vocr //Thorac. And Cardiovasc.Surg.-1987.- V.35, № 6.-C.355-360.

235. Yim, A. Malfunctioning of vascular cutter during thoracoscopie lobectomy / A. Yim, K.S. Jonathan // J.Thorac. Cardiovasc. Surg.-1995.-V.109.-P.1252.