Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оперативная видеоторакоскопия при заболеваниях органов грудной полости

Министерство здравоохранения Российской Федерации Московский медицинским стоматологический институт

ргб од ¿>£> ^

I ^ СЕН 1993 На правах рукописи

СИГАЛ Евгений Иосифович

ОПЕРАТИВНАЯ ^ИДЕОТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1999

Работа выполнена в Клиническом онкологическом центре МЗ РТ и в Казанской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор С.И.Емельянов член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор М.И.Давыдов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискин

доктор медицинских наук, профессор А.М.Шулутко

доктор медицинских наук, профессор B.C. Мазурин

Ведущее учреждение - институт хирургии имени А.В.Вишневского РАМН (г.Москва)

Защита диссертации состоится «_»__ 1999 г.

в _часов на заседании Диссертационного совета Д.084.08.03.

при Московском медицинском стоматологическом институте МЗ РФ по адресу: г.Москва, ул.Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института.

Автореферат разослан «_»__1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Б.М.Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Достижения науки в области медицинской техники и, в частности, создание современных эндохирургических видеокомплексов и инструментов явилось революцией в хирургии. Новые технологии особенно ярко проявились в общей хирургии, гинекологии, урологии и ортопедии (Галингер Ю.И. и соавг., 1993; Емельянов С.И. и соавт., 1995; Балалыкин A.C., 1996; Perissat J., Vitale G.C., 1991; Perissat J. et al., 1990; Cuschieri A., Dubois F., 1990; Mouret P. et al, 1991). В то же время эта методика находит свое применение и в торакальной хирургии. По мнению M.J. Mack (1993), до 70% торакальных операций можно выполнить с использованием минимально инвазивной хирургии.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных периферических образований легких остается трудной задачей в связи со сходной рентгенологической симптоматикой последних. Для уточнения диагноза и выбора метода лечения показано иссечение патологического очага в легком с гистологическим исследованием препарата, что до последнего времени осуществлялось посредством широкой торакотомии.

Топографо-анатомические особенности средостения - глубина залегания, сложность соотношений жизненно-важных органов - затрудняют подходы к медиастинальным новообразованиям с диагностической и лечебной целями. Ведущими методами уточняющей диагностики являются компьютерная и магнитнорезонансная томография. Вышеперечисленные методы не раскрывают истинную природу новообразований средостения. Поэтому для морфологической верификации диагноза применяются хирургические методы исследования: трансторакальная и транстрахеобронхиальная пункции, медиастинотомия, медиастиноскопия, торакоскопия (Демидов В.П., 1973; Пирогов А.И., Чхиквадзе В.Д., 1972; Астраханцев Ф.А., Путиевская Т.С., 1980; Мотус И .Я., Худяков Л.М., 1993; Родзаев-

ский С.А. с соавт., 1994; Atay Z., Brandt Н., 1977; Gardner М., Lomas С., 1976; Pedersen О., 1986). Диагностическая ценность этих методов достигает 96%. Причем, чем более инвазивен метод, тем достоверней получаемая информация. Однако, ни один метод не совмещает в себе диагностические и лечебные возможности.

Несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии, доминирующее значение имеет хирургическое вмешательство, с учетом которого строится план дальнейших лечебных мероприятий (Семиглазов В.Ф., 1982).

Изучение анатомии лимфатической системы (Резвов А.Ф., 1861; Бушмагин Н.Д., 1910; Золотко Ю.Л., 1967; Жданов Д.А, 1952; Гельфгот М.М., 1959; Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975; Сапин М.П., 1980; Troisier Е., 1889; Stible Е„ 1918; Soerensen В., 1951; Turner-Warwick R.T., 1952; Connar R., 1955; Abrao A., 1959; Leca A., 1959; Trimble F. et al., 1959; Hutchison W. et al., 1964; GerotaD., 1897) и клинические наблюдения показали, что при медиальной и центральной локализации опухоли возможно поражение парастерналь-ных лимфатических узлов, что связано с особенностями лимфатического оттока из внутренних квадрантов молочной железы.

Поэтому обязательным этапом операции при раке молочной железы медиальной и центральной локализации должна быть пара-стернальная лимфатическая диссекция.

Торакотомия, как единственный доступ к органам плевральной полости, не всегда удовлетворяет хирургов в виду высокой травматичное™. С появлением эндохирургических видеокомплексов появилась и бурно развивается видеоторакоскопия, которая позволяет не только разрешить диагностические проблемы, но и выполнять хирургические вмешательства с применением малоинвазивных методик. (Галингер Ю.И., Русаков М.А., 1994; Оржешковский О.В., Андреев A.JI. и соавт., 1995; Шнитко С.Н. и соавт., 1995; Miller D., Allen М., 1993; Novellino L. и соавт., 1994; Weatherford D. и соавт., 1995).

Цель настоящего исследования

■ Определение возможностей видеоторакоскопии в диагностике и лечении заболеваний лёгких, плевры, средостения и рака молоч-. ной железы.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Определить показания и противопоказания к видеоторакоскопии.

2. Сравнить травматичность видеоторакоскопических и тора-котомных операций.

3. Сопоставить влияние видеоторакоскопии и торакотомии на функцию внешнего дыхания.

4. Изучить механизмы адаптации больных после видеоторакоскопических операций.

5. Разработать методику видеогоракоскопической парастер-нальной лимфаденэктомии при раке молочной железы.

6. Разработать технику создания оптимальной экспозиции и доступа при торакоскопических вмешательствах.

7. Изучить структуру и характер осложнений после видеоторакоскопических операций.

Научная новизна

Определены показания и противопоказания к выполнению видеоторакоскопических вмешательств при злокачественных и доброкачественных опухолях органов грудной полости.

Доказаны преимущества оперативной видеоторакоскопии в диагностике и лечении доброкачественных опухолей лёгких и средостения.

Изучены механизмы адаптации больных, перенесших видео-торакоскопические вмешательства.

Определены точки введения торакопортов при различных видеоторакоскопических операциях.

Разработана техника видеоторакоскопической парастерналь-ной лимфаденэктомии при раке молочной железы.

Проанализированы причины осложнений видеоторакоскопи-ческих операций.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют рекомендовать видеоторакоскопию в качестве операции выбора при доброкачественных опухолях и кистах лёгких, плевры и средостения. Метод имеет ограниченные показания при радикальном лечении злокачественных опухолей легких и средостения, но ценен как диагностическая процедура для установления распространенности рака. Малая травма-тичность вмешательства позволяет расширить показания к видео-торакоскопическим вмешательствам у пациентов со злокачественными опухолями лёгких 1 -2 стадий, а также у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-легочной системы. Видеоторакоскопическая парастернальная лим-фаденэктомия при раке молочной железы внутренней и центральной локализации может быть использована для стадирования процесса и как лечебная процедура.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в работу Клинического онкологического центра МЗ РТ, Республиканской клинической больницы МЗ РТ, Детского медицинского центра МЗ РТ, Пермского областного онкологического диспансера, городской клинической больницы № 13 г. Казани, Онкологического научного центра РАМН.

Положения, выносимые на защиту

1. Оперативная видеоторакоскопия является операцией выбора в лечении доброкачественных опухолей лёгких, плевры и средостения.

2. Оперативная видеоторакоскопия может применяться у пациентов со злокачественными опухолями легких Т,„2МоМо, а также у больных раком легкого пожилого и старческого возраста с сопутст-

вующими сердечно-легочными заболеваниями.

3. Видеоторакоскопия является наиболее информативным и наименее травматичным методом в уточняющей диагностике злокачественных заболеваний средостения и медиастинальных лимфа-денопатий.

4. Методика видеоторакоскопической парастернальной лим-фаденэктомии является адекватным и малотравматичным вмешательством при раке молочной железы внутренней и центральной локализации.

Апробация работы

Основные положения работы доложены:

- International Meeting of Society for Minimally Invasive Therapy (Berlin, 1994);

- на заседании Научного общества хирургов PT (Казань, 1995);

- на VIII Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований (Казань, 1995);

- на международной конференции «Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии» (С.-Петербург, 1995);

- Third International Congress on new technology and advanced techniques in surgery. Meeting of the Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) (Orlando, Florida, USA, 1995);

- Third international symposium of thoracoscopy and videoassisted thoracic surgery (Luxembourg, 1995);

- на Российском симпозиуме «Осложнения эндоскопической хирургии» (Москва, 1996);

- на Московском международном симпозиуме по торакальной хирургии (Москва, 1996);

- на Первой Всероссийской конференции но эндоскопической хирургии (Москва, 1997);

- на юбилейной научной конференции к 50-летию онкологической службы Пермской области (Пермь, 1997);

- на Первом международном симпозиуме по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии (Москва, 1997);

- на Первом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1998);

- Sixth World Congress of Endoscopic Surgery (Roma, 1998);

- на международной научно-практической конференции «Рак молочной железы» (Архангельск, 1998).

Публикации результатов исследований

По теме диссертации опубликованы 1 монография и 40 научных работ, получены 2 рационализаторских предложения, приоритетная справка на авторское свидетельство.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Библиография включает 260 литературных источников, из них 118 отечественных и 142 зарубежных. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 45 рисунками и 4 диаграммами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов лечения 461 пациента с заболеваниями органов грудной полости и раком молочной железы внутренней и центральной локализации, находившихся на лечении в Клиническом онкологическом центре МЗ РТ. Возраст больных от 3 до 78 лет (средний возраст 48,8 лет). Мужчин было 175, женщин — 286. Распределение больных по полу и возрастным группам представлено в таблице 1.

Показания к операциям представлены в таблице 2.

Таблица 1

■ Распределение больных по полу и возрастным группам

Распределение больных по возрасту

Группы гюл До 15 15-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Более Всего

лет лет лет лет лет лет 70 лет

Видеоторакоскопические операции

Заболевания лёгких муж 1 7 8 13 14 13 - 56

жен 1 1 9 18 10 10 3 52

Заболевания средо- муж 2 6 10 3 3 1 1 26

стения жен 3 14 7 13 8 2 - 47

Заболевания плев- муж - - 5 3 5 1 - 14

ры жен - - 1 2 2 - - 5

Заболевания молоч- муж - - - - - - - 1 -

ной железы жен - 2 8 20 24 14 2 70

Прочие муж - 1 - 1 - - - 2

жен - - 1 - - - 1

Всего муж 3 14 23 20 22 15 1 98

жен 4 17 25 54 44 26 5 175

Торакотомиые операции

Заболевания лёгких муж - 1 1 11 23 17 1 54

жен 1 2 1 5 3 6 - 18

Заболевания средо- муж 1 3 6 6 6 - - 22

стения жен - 2 7 4 5 1 - 20

Заболевания молоч- муж - - - - 1 - - 1

ной железы жен - 2 11 24 19 17 - 73

Всего муж 1 4 7 17 30 17 1 77

жен 2 6 19 33 27 24 - 111

Итого муж 4 18 30 37 52 32 2 175

жен 6 23 44 87 71 50 6 286

Больные, представляющие основную группу, перенесли ви-деоторакоскопические операции по поводу различных заболеваний органов грудной полости. В контрольную группу вошли пациенты с аналогичным диагнозом, перенесшие вмешательства традиционным способом.

По возрасту, полу и сопутствующей интеркуррентной патологии обе группы больных оказались сравнимыми (Р<0,05) (Табл. 3).

Таблица 2

Показания к: операциям

Диагноз Основная группа Контрольная группа

Злокачественные опухоли легких 48 35

Доброкачественные опухоли легких 60 37

Злокачественные опухоли средостения 16 16

Доброкачественные опухоли средостения 57 26

Заболевания плевры и плевриты 19 -

Рак молочной железы 70 74

Прочие 3 -

Всего 273 188

Таблица 3

Распределение больных по интеркуррентным заболеваниям

Сопутствующие заболевания Основная группа (N=273) Контрольная группа (N=188)

Гипертоническая болезнь 57 43

ИБС 45 32

Аритмия 24 15

Хронический бронхит 50 29

Легочно-сердечная 31 17

Атеросклероз 60 41

Диабет 15 4

Характер и количество выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 4.

Всем больным в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству проводили клинико-рентгенологическое обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови, анализ мочи, электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания, рентгеноскопию и томографию органов грудной полости, осмотр смежных специалистов. По показаниям обследование дополняли ультразвуко-

Таблица 4

Характер выполненных оперативных вмешательств

Название операции Основная фуппа (N=273) Контрольная группа (N=188)

Радикальные операции

Анатомическая лобэктомия 18 22

Атипическая резекция легкого 48 34

Вылущение опухоли легкого 21 10

Удаление опухоли средостения 35 26

Удаление опухоли грудной стенки 5 -

Плевродез 4 -

Парастернальная ЛАЭ 70 74

Всего 201 166

Диагностические операции

Биопсия лимфоузлов средостения 32 6

Биопсия опухоли средостения 11 10

Биопсия опухоли легкого 9 -

Биопсия плевры 10 -

Краевая резекция легкого 10 6

Всего 72 22

вым исследованием на аппарате Logic-500 (General Electric), компьютерной томографией на аппарате HiSpeed Advantage (General Electric) и бронхоскопией (Olimpus BF type 20).

Для оценки переносимости различных оперативных вмешательств больным проводили кардиоинтервалографию на аппарате Ритм-2 и исследование функции внешнего дыхания на аппарате Microspiro HI-601 фирмы CHEST. Учитывали также количество вводимых после операции обезболивающих препаратов, динамику экссудации из плевральной полости, сроки дренирования и пребывания в стационаре, особенности течения послеоперационного периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Опыт выполнения видеогоракоскопических вмешательств показывает, что каждый элемент операции важен для получения конечного положительного результата. Это касается и положения больного на операционном столе, и размещения торакопортов для выполнения тех или иных операций на органах плевральной полости.

Наиболее часто больного на операционном столе укладывают на здоровый бок. Такое положение, хотя и дает свободу действия хирургу, в то же время имеет недостатки. Компрессия здорового легкого может неблагоприятно отразиться на вентиляции при отключении из акта дыхания легкого на стороне операции. Возможно также затекание секрета в стволовые бронхи здорового легкого. Этих недостатков лишена разработанная нами укладка больного в полубоковое положение. При этом под гемиторакс на стороне операции помещаем специально разработанный поролоновый валик клиновидной формы, при помощи которого больной укладывается в положение, промежуточное между "на спине" и "на боку". Это приводит к расширению межреберных промежутков, больной несколько "свисает" с валика, что позволяет расширить зону для введения троакаров. Кроме того, это положение больного на операционном столе более физиологично, оно лишено недостатков обычно применяемых укладок.

Важным и не изученным остаётся вопрос о расположении торакопортов при зндохирургических операциях на органах грудной полости. Опубликованные исследования касаются лишь размещения первого торакопорта для огтгики. Для уточнения точек расположения троакаров при манипуляциях на тех или иных отделах средостения и органах плевральной полости необходимо определить параметры создания доступа. Исследования, в которых использованы объективные критерии оценки доступов в "открытой" хирургии, выполнены А.Ю.Созон-Ярошевичем и его сотрудниками (1954). Мы применили

объективные критерии А.Ю.Созон-Ярошевича при выполнен™ видеоторакоскопических операций. При анализе предложенных автором критериев доступа применительно к «открытым» операциям выяснилось, что многие из них оказались несущественными при выполнении эндохирургических вмешательств в плевральной полости. Учитывая, что наилучшие условия обзора создаются при угле наклонения оси операционного действия 90° и при показателе этого угла менее 25° невозможно проведение операции, торакопорт для торакоскопа должен находиться в наиболее отдаленной от объекта вмешательства точке. При этом условии, изменяя положение торакоскопа, можно со всех сторон осмотреть зону операции. Наиболее важными показателями для видеоторакоскопических вмешательств, по нашему мнению, являются два зависимых друг от друга критерия доступа — угол наклонения оси операционного действия и угол операционного действия. При правильном расположении двух основных манипуляционных торакопор-тов рабочие зоны инструментов будут сходиться на объекте вмешательства под углом 90°. При необходимости смещения легкого или сердца устанавливают дополнительный торакопорт для ретрактора или зажима в наиболее удаленной от основных торакопортов точке.

Места для введения инструментов разнообразны и определяются расположением объекта операции. Предложены различные варианты деления средостения на этажи и отделы для удобства определения топографии и локализации патологического очага (Линденбратен Л.Д., 1960; КовановВ.В., 1978; Twining, 1938; Fried В., 1958; Strug L„ 1968).

С нашей точки зрения, предложенные классификации средостения на этажи и отделы не удовлетворяют хирурга при выполнении видеоторакоскопических операций, когда вмешательство на различных отделах средостения, вследствие ригидности грудной клетки, диктует строго определенное расположение торакопортов для создания оптимальных пространственных отношений.

С этой целью мы условно делим средостение на пять зон двумя линиями: фронтальная проходит по трахее вниз до диафрагмы, саги-

тальная - перпендикулярно первой линии на уровне верхней легочной вены. Кроме того, мы выделяем область корня легкого. Таким образом, мы получаем пять зон: передне-верхнюю, передне-нижнюю, задне-верхнюю, задне-нижнюю и центральную. Исходя из этого, нами используются строго определенные точки введения то-ракопортов для операций в плевральной полости: при расположении опухоли в передне-верхней зоне средостения рабочие троакары вводим в 5 межреберье по парастернальной линии и 3 межреберье по задней подмышечной линии, при новообразованиях передне-нижней зоны средостения троакары вводим в 3 межреберье по передней подмышечной линии и 5 межреберье по задней подмышечной линии, при патологии задне-верхней зоны средостения точки для введения дополнительных инструментов располагаются в 3 межреберье по передней подмышечной линии и 5 межреберье по парастернальной линии, при новообразованиях задне-нижней зоны троакары рас- полагаем в 3 межреберье по парастернальной линии и 5 межреберье по задней подмышечной линии, при выполнении операций на органах центральной зоны средостения (корень легкого) наиболее удобно располагать инструменты в 3 межреберье по передней подмышечной линии и 5 межреберье по парастернальной линии.

Если легкое коллабировано не полностью и мешает манипуляциям, вводим дополнительный 10 мм троакар для эндоретрактора. Это обычно происходит при работе на заднем средостении, и троакар вводится в 3 или 5 межреберье по среднеключичной линии. При операциях на паренхиме легкого троакары вводят во 2 и 5-6 межре-берьях по среднеключичной линии. Возможно использование дополнительного троакара для фиксации органа в 5 межреберье по парастернальной линии.

Точки введения торакопортов при опухолях плевры и субплевральных новообразованиях грудной стенки индивидуальны и зависят от локализации патологии.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований легких сложна. Несмотря на косвен-

ные рентгенологические и КТ-признаки доброкачественности процесса, окончательный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании препарата. Бронхоскопическое исследование при небольших периферических опухолях мало информативно. Диагностическая ценность чрескожной пункционной биопсии составляет от 43% до 76% для злокачественных опухолей и значительно ниже для доброкачественных (Шнитко С.Н. с соавт., 1995; Оржешковский О.В. с соавт., 1995; Boutin С. et al., 1993; Kaizer L., 1994; Linder A. et al., 1994; Miller D. et al., 1993; Coltharp W. et al., 1992; Naruke Т., 1995). В диагностике интерстициальных и диссе-минированных заболеваний легких видеоторакоскопия с краевой резекцией ■— наиболее точный метод, позволяющий получить достаточный материал для гистологической верификации процесса. Эхинококкоз легкого так же является показанием к хирургическому лечению. Исходя из полученных нами результатов, возможно выполнение эхинококкэктомии с использованием видеоторакоскопии. При подозрении на метастатическое поражение средостенных лимфатических узлов или диссеминации по плевре при раке легкого торакоскопия с биопсией позволяет установить распространенность рака и избежать диагностической торакотомии. Пациентам с периферическим раком легкого показана анатомическая лобэктомия. Больным преклонного возраста периферическим раком легкого T]N0 с низкими функциональными данными и тяжелой сопутствующей патологией — высоким риском послеоперационных осложнений —возможно выполнение атипической резекции легкого (Бирюков Ю.В. с соавт., 1986; Перельман М.И. с соавт., 1986-1994; Пирогов А.И. с соавт., 1988; Трахтенберг А.Х., Самоходский Е.В., 1988-1992; Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1994; Hürtgen М. et al., 1993; Wakabaeashi А., 1994). Солитарные легочные метастазы также являются показанием к оперативному лечению. Объем вмешательства при доброкачественных периферических опухолях — атипическая резекция легкого или вылущение опухоли.

Видеоторакоскопия позволяет производить широкий спектр

хирургических операций па легких. По нашему мнению, показаниями к видеоторакоскопическим операциям при различной патологии легких являются:

- периферические доброкачественные опухоли легких

- метастазы в легкие

- эхинококкоз легкого

- рак легкого

- диссеминированные и интерстициальные заболевания легких

- бронхоэктатическая болезнь

- абсцесс легкого.

В то же время, существует ряд противопоказаний к радикальному лечению заболеваний легких с использованием эндохирурги-ческой технологии. При центральном раке легкого при видеоторакоскопии невозможно определить уровень поражения стволового бронха. Наличие метастатических лимфатических узлов в корне легкого так же, по нашему мнению, является показанием к переходу на торакотомию, так как эндохирургическая техника в этих случаях не позволяет выполнить расширенную лимфаденэктомию. И, наконец, облитерация плевральной полости и/или междолевых щелей может сделать радикальную операцию технически невыполнимой. Поэтому, противопоказания к видеоторакоскопическим операциям могут быть сформулированы следующим образом:

- центральный рак легкого

- наличие метастазов в корне легкого

- облитерация плевральной полости и/или междолевых борозд.

Для решения вопроса о преимуществах видеоторакоскопиче-

ских операций над традиционными торакотомными, мы сравнили длительность операции, течение послеоперационного периода (количество экссудата, выделенного по дренажам, длительность дренирования плевральной полости, количество аналгетиков, вводимых после операции, длительность пребывания больного в стационаре после операции) и возникшие послеоперационные ослож-, нения у больных, перенесших различные видеоторакоскопические

и торакотомные операции на легких.

По указанным выше параметрам мы сравнили течение операции и послеоперационного периода у 82 больных, которым были выполнены атипические резекции легких. Из них видеоторакоско-пически выполнено 48 операций, из торакотомного доступа - 34.

Длительность операции при проведении видеоторакоскопиче-ской атипической резекции легкого колебалась от 25 до 80 минут, в контрольной группе - от 35 до 110 минут. Отмечено достоверное укорочение длительности операции в основной группе больных (в среднем 49,53±3,09 мин) в сравнении с контрольной группой (в среднем 64,25±2,97 мин) при Р<0,01. Из этого следует, что в сравнении с торакотомными атипическими резекциями видеоторако-скопические операции предпочтительнее.

При сравнении длительности операции при эндохирургическом вылущении опухоли легкого с торакотомными операциями отмечено некоторое увеличение длительности первых. Длительность операции в основной группе колебалась от 30 до 90 минут (в среднем 51,75±4,56 мин), в контрольной —■ от 40 до 70 минут (в среднем 48,00±3,27 мин) при Р>0,1. Хотя разница во времени недостоверна, следует отметить, что удлинение времени торакоскопической операции при вылущении опухоли легкого связано с необходимостью использования более сложного интракорпорального шва.

Сравнительный анализ результатов 40 анатомических лобэк-томий, выполненных видеоторакоскопически (18) и из торакотомного доступа (22), показал, что длительность видеоторакоскопиче-ской анатомической лобэктомии колебалась от 70 до 180 минут (в среднем 101,11±6,90 мин), торакотомной — от 60 до 120 минут (в среднем 80,4б±3,63 мин) при Р<0,05. Таким образом, в сравнении с традиционными операциями, даже такие сложные операции, как лобэктомии, возможно выполнять без значительного удлинения операционного времени.

Экссудация из плевральной полости и сроки дренирования оказались значительно выше после атипических резекций легкого,

выполненных торакотомным доступом, по сравнению с видеоторакоскопией. Так, после выполнения видеоторакоскопических атипических резекций легких экссудация составила: в первые сутки -169,64±19,98 мл, во вторые - 95,00±10,55 мл, в третьи - 59,38±5,04 мл, в четвертые - 50,00±0,0 мл; в то время как после торакотомных операций: в первые сутки - 442,50+30,15 мл, во вторые -267,50±17,22 мл, в третьи - 148,75±13,80 мл, в четвертые -138,64±16,09 мл. В среднем сроки дренирования плевральной полости после видеоторакоскопических атипических резекций легкого оказались достоверно короче (3,16±0Д5 суток) по сравнению с торакотомными операциями (4,30±0,31 суток) при Р<0,01.

Аналогичные данные получены при сравнении видеоторакоско-пической и торакотомной анатомической лобэктомии. Экссудация и сроки дренирования после видеоторакоскопических лобэктомий оказались вдвое меньше, чем после 'традиционных торакотомных.

Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде оценивали по количеству вводимых для купирования боли наркотических аналгетиков и по жалобам больных.

Анализ полученных результатов показал, что все больные, перенесшие видеоторакоскопические резекции легкого, оценивали болевой синдром в первые двое суток после операции как «менее выраженный», на третьи сутки все больные болей не испытывали. В то же время, все больные, перенесшие операцию торакотомным доступом, испытывали выраженный болевой синдром в первые двое суток после операции, а на третьи и четвертые сутки ощущали менее выраженные боли. Среднее количество наркотических аналгетиков, введенных одному больному, перенесшему видеоторако-скопическую резекцию легкого, составило в первые сутки после операции 1,38±0,09 мл, во вторые — 1,14±0,09 мл, а в последующие дни в назначении наркотиков необходимости не было. Каждому больному, перенесшему торакогомию, в первые сутки после операции вводили в среднем 1,83±0,11 мл наркотических препаратов, во вторые — 2,28±0,11 мл, в третьи —- 1,47±0,11 мл. Показано, что

больные, перенесшие видеоторакоскопическую резекцию, получали значительно меньше обезболивающих препаратов в первые и вторые сутки после операции (Р<0,01), а, начиная с третьих суток, наркотические аналгетики им не вводились совсем. Следует отметить, что всем больным, перенесшим торакотомию, проводилась спирт-новокаиновая блокада межреберий. У 12 больных этой группы на 78 день после операции вновь появлялись боли в области раны, что связано с окончанием действия блокады.

Оценивая течение послеоперационного периода, мы сравнили характер возникших осложнений. В основной группе больных, перенесших видеоторакоскопическую атипическую резекцию и вылущение опухоли легкого, в послеоперационном периоде у двух пациентов возникли осложнения: у одного больного отмечалось просачивание воздуха, что потребовало более длительного дренирования плевральной полости, а у больного после эхинококкэктомии наблюдалась остаточная полость, разрешившаяся дренированием. В контрольной группе наблюдались следующие осложнения: остаточная полость - у 6 больных, длительное отсутствие пневмостаза - у 2, ателектазы и гипостатическая пневмония - у 10, внутриплевральное кровотечение, потребовавшее реторакотомии, - у 1, нагноение послеоперационной раны - у 3. Умер один больной 77 лет после видеоторакоскопической атипической резекции легкого по поводу рака от повторного инфаркта миокарда на 7 сутки после операции.

В послеоперационном периоде у больных, перенесших видеоторакоскопическую анатомическую лобэкгомию, отмечено одно осложнение — отсутствие пневмостаза, потребовавшее длительного дренирования. В контрольной группе у одного больного течение послеоперационного периода осложнилось длительным отсутствием пневмостаза и у троих больных пневмонией. Летальных исходов не было в обеих сравниваемых группах.

Наиболее дискутабельным вопросом при выполнении эндохи-рургических операций по поводу рака является полноценность лимфаденэктомии. Мы сравнили количество лимфатических узлов,

удаленных при выполнении лобэктомии открытым способом и ви-деоторакоскопически. Оказалось, что при выполнении видеотора-коскопической лобэктомии количество удаленных с препаратом лимфатических узлов колебалось от 3 до 8 (в среднем 4,77±0,51) , а при традиционной лобэктомии — от 2 до 8 (в среднем 5,13±0,43) (Р>0,1). Основываясь на полученных данных, можно считать, что при соблюдении техники выполнения операций с учетом онкологических принципов возможно выполнение вмешательства с использованием эндохирургической методики. Окончательное решение этого вопроса требует большего количества операций и сравнения отдаленных результатов лечения.

При сравнении сроков пребывания больных в стационаре после лобэктомии оказалось, что средний койко-день был равен 12,67±0,99 ь основной группе и 12,18±0,46 - в контрольной, при Р>0,1. Исходя их этого, можно сделать заключение, что видеотора-коскопическая операция переносится больными легче, но длительность пребывания больного в стационаре не сокращается. Малая интенсивность послеоперационных болей способствует ранней активности больных. В связи с этим, значительно снижается в сравнении с "открытыми" операциями количество таких послеоперационных осложнений, как ателектазы, гипостатические пневмонии.

Таким образом, видеоторакоскопия, по нашему мнению, является перспективным методом диагностики и лечения новообразований легких, который совмещает в себе малую травматичность, высокую эффективность и хороший косметический результат.

До настоящего времени вопросы уточняющей диагностики и морфологической верификации диагноза при новообразованиях средостения остаются актуальными, так как в каждом конкретном случае перед хирургом встают диагностические и тактические задачи, от правильности решения которых зависит не только адекватность и своевременность лечения, но, в итоге, и жизнь больного. Возрастающие требования к точности и достоверности распознавания и лечения медиастинальных новообразований выдвигают на

первый план не только широкое применение уже имеющихся методов исследования, но и разработку новых перспективных направлений в торакальной хирургии.

Все клинико-инструментальные диагностические методы, за исключением хирургических, не раскрывают истинную природу новообразований средостения. Поэтому, диагноз чаще носит предположительный характер, и у большинства больных план лечения не основывается на гистологической структуре опухоли. В связи с этим, нередко встречаются ошибки в выборе необходимого метода лечения. Больные с неоперабельными злокачественными новообразованиями подвергаются эксплоративной торакотомии, длительное наблюдение за пациентами с медиастинапьными лимфаденопатия-ми приводит к поздней диагностике лимфом, больным с доброкачественными опухолями и кистами средостения выполняются обширные торакотомии, что приводит к длительной потере трудоспособности. Нами выполнено 43 диагностических видеоторакоскопий по поводу злокачественных опухолей средостения и медиастинальных лимфаденопатий. Результативными оказались все операции. В 100% случаев видеоторакоскопия позволила установить правильный морфологический диагноз.

Таким образом, из хирургических методов морфологической верификации диагноза при новообразованиях средостения, по нашим данным, наиболее информативной и наименее травматичной является видеоторакоскопия, которая позволяет не только получить достаточный биоптат, но и определить распространенность опухолевого процесса и его связь с окружающими жизненно-важными органами.

Оценивая торакотомный (26 больных) и видеоторакоскопиче-ский (35 больной) доступы при хирургическом лечении доброкачественных новообразований средостения, мы сравнивали длительность операции, выраженность болевого синдрома после операции, экссудацию по дренажам, сроки дренирования плевральной полости и сроки пребывания больных в стационаре после операции.

При этом установлено, что средняя длительность торакоско-

пической операции 80,00±8,26 мин, а торакотомной - 92,12±8,95 мин (Р>0,1). Длительность торакотомной операции в основном формируется за счет выполнения торакотомного доступа, гемостаза и ушивания раны. При видеоторакоскопических операциях доступ занимает минимальное время, а основное время занимают непосредственные манипуляции в зоне новообразования.

Анкетирование больных показало, что все больные первые двое суток после торакотомии оценивали болевой синдром как "выраженный", тогда как после торакоскопии все больные оценивали боль как "умеренно выраженную". На третьи сутки после торакотомии большинство больных (86,4%) отмечали выраженную, или умеренно выраженную боль, а при торакоскопии - на 3 день ни один пациент болевого синдрома не отмечал.

Количество наркотических аналгетиков, необходимых для купирования болей, в исследуемых группах, также было различно. На первые и вторые сутки после торакотомии возникла необходимость введения аналгетиков в дозах, превышающих их количество в тора-коскопической группе в 2 раза (Р<0,01). На 3-4 сутки не было необходимости в назначении наркотических аналгетиков после торакоскопии, а после торакотомии больные продолжали получать обезболивающие препараты в средних дозах 1,36 + 0,11 мл на 3 сутки и 0,48 ± 0,36 мл на 4 сутки.

Количество экссудата выделенного по дренажам за 1-2 сутки было в 2 раза больше после торакотомии, чем после видеоторакоскопии (Р<0,01). При этом на 3-4 сутки после торакотомии экссудация превышала 100 мл (132,69 ± 19,60 мл.) Исходя из динамики накопления жидкости, определялись сроки дренирования плевральной полости, которые после торакоскопии оказались на 32,9% меньше, чем после торакотомии (2,76 ± 0,94 дня и 4,11 ± 0,27 дня при Р<0,01). В связи с этим 17 больным после торакоскопии дренажи удалены на 2-3 сутки после операции, в то время как после торакотомии дренирование продолжалось 4-5 и даже 7-8 дней.

Благоприятное послеоперационное течение после видеотора-

коскопии позволяло выписывать больных из стационара на 3-4 сутки после операции, хотя реальные сроки пребывания больных у нас несколько выше, что обусловлено необходимостью получения окончательного гистологического диагноза. Несмотря на это, больные находились в отделении после торакоскопии 7,43±0,83 дня, а после торакотомии - 9,58±0,69 дня (Р<0,1).

Возможности адаптации больных после операции определяли методом кардиоинтервалографии, которую проводили до операции и в 1 и 3 сутки после нее. Исследования показали, что любое оперативное вмешательство (торакотомное или торакоскопическое) оказывает дестабилизирующее влияние на регуляцию сердечным ритмом и приводит к централизации его управления, причем после торакотомии эти изменения были более выражены, чем после торакоскопии. Это подтверждается более выраженными изменениями основных показателей математического анализа сердечного ритма после торакотомии.

На первые сутки после операции достоверно выше были значения индекс напряжения ИН (в торакоскопической группе -411,917 ± 32,476, а в торакотомной группе - 600,250±40,613, при Р<0,01), меньшим был вариационный размах ДХ (в 1 группе - 0,142 ± 0,012, во второй 0,096 ± 0,006, Р<0,01) и среднее квадратичное отклонение <т (0,022 ±0,001 против 0,018 ±0,001, при Р<0,01).

Таким образом, операция для больных обеих групп явилась значительным стрессом, предъявляющим высокие требования к возможностям адаптации, причем, более дезадаптированной оказалась группа больных перенесших торакотомию. На третий день после операции также отмечено статистически достоверное отличие основных показателей КИГ, которые свидетельствовали о более выраженных нарушениях адаптивных возможностей в торакотомной группе. Явными оказались различия в ДХ (в торакоскопической группе 0,207 ± 0,024, а в торакотомной группе - 0,147 ± 0,009, при Р<0,05); о (0,034 ± 0,002 против 0,021 ± 0,001, при Р<0,01); амплитуда моды (АМо) (59,333 ± 3,617 против 73,250 ± 3,080, при

1'<U,05). Больные после операций, выполненных торакотомным доступом, имели выраженную синусовую аритмию, выраженное преобладание симпатической нервной системы с симпатической дисре!уляцией, больные же после видеоторакоскопических операций - умеренную синусовую аритмию, умеренное преобладание симпатической нервной системы с симпатической дисрегуляцией.

Метод кардиоинтервалографии, наряду с данными, полученными при изучении послеоперационного периода, доказывают преимущество видеоторакоскопии при хирургическом лечении опухолей и кист средостения.

У 19 больных показаниями к видеоторакоскопии были различные заболевания плевры.

Плевральные выпоты наиболее часто возникают при поражении легких и плевры, но могут быть следствием системного заболевания. Простота изъятия плеврального выпота позволяет исследовать его с диагностической целью. Необходимость в торакоскопии возникает при неинформативности плевральной пункции. Ограниченное поражение плевры недоступно закрытой биопсии, так как прицельное введение иглы затруднительно. В связи с этим торакоскопию выполняли после двух-трехкратной пункции плевральной полости с цитологическим исследованием экссудата и негативным заключением морфологов. С диагностической целью и для создания плевродеза нами выполнено 14 видеоторакоскопий по поводу плеврита неясной этиологии. Видеоторакоскопически удалось установить правильный диагноз и подтвердить его гистологически всем 14 больным. Причинами, вызвавшими экссудацию, были мезоте-лиома, диссеминация рака по плевре, туберкулез, неспецифическое воспаление. С целью создания полноценного слипания плевральных листков в плевральную полость с помощью пульверизатора вводили стерильный тальк.

По поводу доброкачественных опухолей плевры и субплев-рально расположенных опухолей грудной стенки выполнено 5 one-

раций. После всех вмешательств послеоперационный период протекал гладко: наркотические аналгетики не назначались вообще, сроки дренирования плевральной полости были 1-2 дня, экссудация —- не более 50 мл в сутки.

Таким образом видеоторакоскопия при экссудативных плевритах неясной этиологии, при опухолях плевры и субплевралыю расположенных опухолях грудной стенки является высокоинформативным методом, сочетающим в себе возможности диагностики и лечения различной патологии.

Одним из очагов поражения при лимфогенном метастазирова-нии рака молочной железы являются парастернальные лимфатические узлы. При расположении первичной опухоли в центральных и медиальных квадрантах молочной железы метастазы в парастер-напьном коллекторе выявляются в 15,7-60% (Пантюшенко Т.А., 1970; Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975; Баженова А.П., 1981; Дружков Б.К., 1995; Urban J., 1963; Caceres Е., 1966; Haagensen С., 1969; Найденов В., 1970; Митров Г. и соавт., 1975; Veronesi U., 1977; Kohno N. et al., 1986). Это связано с особенностями лимфо-отока из этих зон. Поэтому обязательным этапом операции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации должна быть парастернальная лимфатическая диссекция, целесообразность которой отмечена на IX Международном противораковом конгрессе в 1966 году в Токио. Кроме того, с онкологических позиций удаление парастернальных лимфатических узлов не может расцениваться только как механический акт иссечения возможных метастазов, но и служит контролем распространения злокачественного процесса за пределы первичной опухоли. Все физикальные и кли-нико-инструментальные диагностические методы (непрямая изотопная лимфография парастернальных лимфатических узлов, чрез-грудинная флебография, ретростерноскопия) не раскрывают истинного состояния парастернального коллектора. Частота ошибок в дооперационной диагностике метастазов в этих узлах достигает 25-

30% (Баженова А.П. и соавт., 1985; Berardi Т. et al., 1989). Поэтому, стадирование рака молочной железы (по Международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM показатель N3 подразумевает поражения парастернальных лимфатических узлов), основываясь только на эти методы, носит предположительный характер, и, соответственно, план лечения без гистологического подтверждения регионарного метастазирования нельзя назвать адекватным. В связи с этим, для морфологической верификации диагноза и хирургической санации, потенциально пораженного метастазами парастернального коллектора, должна выполняться парастер-нальная лимфаденэктомия.

Предложенная J.Urban в 1951 году расширенная мастэктомия включает в себя помимо удаления молочной железы с подключичной, подмышечной и подлопаточной лимфатической диссекцией. продольную резекцию грудины и хрящевых частей 2-4 ребер для удаления на этом уровне внутренних грудных сосудов с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами. Однако, в связи с высокой травматичностью данной операции, сочетающейся с выраженным функциональным и косметическим дефектом, она не нашла широкого распространения в онкологической практике.

С целью преодоления недостатков расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину и восстановления хирургического радикализма при раке молочной железы центральных и медиальных локализаций нами разработана методика видеоторакоекопической парастернапь-ной лимфаденэктомии.

В процессе проводимой работы мы сравнили результаты и течение послеоперационного периода при видеоторакоскопическом и традиционном (открытом) способе парастернальной лимфаденэктомии. Для этого изучали количество удаленных лимфатических узлов, частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений, количество наркотических аналгетиков, вводимых после операции, функцию внешнего дыхания, кардиоинтервалографию и длительность пребывания больных в стационаре после операции.

По данным послеоперационного гистологического исследования удаленных препаратов, количество удаленных парастерналь-ных лимфатических узлов при традиционной (открытой) парастер-нальной лимфатической диссекции колебалось от 1 до 7 (в среднем 2,74±0,14), при видеоторакоскопической лимфаденэктомии - от 1 до 10 (в среднем 3,23+0,26), разница не достоверна (Р>0,1), что говорит об адекватности объема парастернальной лимфадеэктомии при видеоторакоскопическом способе операции. Метастазы рака в парастернальные лимфатические узлы обнаружены в первой группе у 12 больных из 74 (16,2%), у 2 из них (2,7%) наблюдалось изолированное поражение парастерналыюго коллектора без поражения аксилярного. В группе с видеоторакоскопической лимфатической диссекцией парастернальные лимфатические узлы были поражены у 16 больных из 70 (22,9%), поражение только парастернальных лимфатических узлов выявили у 6 (8,6%) пациентов.

В послеоперационном периоде 72 из 74 больных (97,3 %) перенесших традиционную расширенную мастэктомшо по Урбану-Холдину оценивали болевой синдром в течение 1 суток как "выраженный". На 2 сутки выраженные боли отмечали 37 (50%) пациентов, и 37 расценивали боль как умеренно выраженную. На 3 сутки выраженный болевой синдром отмечался лишь у 1 пациента (1,4%).

После видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии в 1 сутки после операции выраженный болевой синдром отмечали 68 из 70 больных (97,1%), на 2-е сутки лишь 17 больных (24,2%) жаловались на выраженные боли. На 3-й сутки все больные выраженных болей не отмечали.

Выраженный болевой синдром купировали введением наркотических аналгетиков, умеренно выраженные послеоперационные боли - введением ненаркотических препаратов.

Таким образом, нами установлено наличие менее выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших видеоторакоскопическую лимфаденэктомию по сравнению с «открытой».

Среднее количество наркотических аналгетиков, введенных одному больному, перенесшему традиционную (открытую) лимфатическую диссекцию, в 1 сутки 0,97±0,02 мл, во 2 сутки 0,54±0,07 мл, на 3 сутки - 0,014±0,01 мл.

Больным, перенесшим видеоторакоскопическую парастерналь-ную лимфаденэктомшо, в 1-е сутки вводили 0,97±0,02 мл, наркотических аналгетиков, на 2-й день - 0,26±0,06 мл. С 3-х суток наркотические препараты не вводили вследствие отсутствия выраженного болевого синдрома. Имеется достоверное снижение количества вводимых наркотических препаратов, начиная со 2-х суток (Р<0,01) в группе с видеоторакоскопической парастернальной лимфадеэктомией.

После операции больные, перенесшие расширенную мастэкто-мию по Урбану-Холдину, проводили в стационаре в среднем 26,7±1,5 койко-дня, пациенты, которым производили видеоторакоскопическую парастернальную лимфатическую диссекцию, находились в клинике в среднем 21,3±1,3 суток. При этом продолжительность послеоперационного периода зависела не от внутриплевральных манипуляций во время операции, а наличием значительного раневого дефекта после мастэктомии. Отсюда можно заключить, что видеоторакоскопическая лимфаденэктомия не только не влияет на продолжительность послеоперационного периода, но и достоверно снижает время пребывания больных в отделении после операции (Р<0,05).

Для оценки травматичности на ранних сроках после операции мы провели кардиоинтервалографическое исследование.

Средние доонерационные показатели регуляции сердечного ритма в обеих группах характеризовались нормокардией, умеренной синусовой аритмией, сохранностью вегетативного гомеостаза, устойчивой согласованностью всех уровней управления сердечного ритма. Различие по всем показателям в обеих группах не достоверно (Р>0,1), что говорит об однородности сравниваемых групп.

На первый день после операции для обеих групп характерна значительная централизация управления, выраженное преобладание симпатической нервной системы и, как следствие, стабилизация сер-

дсчного ритма. Однако более грубые изменения были в группе больных перенесших расширенную мастэктомию по Урбану - Холдину.

Достоверно были выше значения АМо (в видеоторакоскопиче-ской группе - 80,967 ± 4,24 и 87,322 ± 3,341 в контрольной при Р<0,01), ИН (в видеоторакоскопической группе - 502,81 Н29,583, а в контрольной группе - 574,320^36,408, при Р<0,01), меньшим был вариационный размах (в основной группе - 0,071 ±0,021, в контрольной - 0,037±0,012, Р<0,01) и среднее квадратичное отклонение (0,024+0,003 против 0,019±0,006, при Р<0,01).

На третий день после операции также отмечено статистически достоверное отличие значений основных показателей кардиоинтер-валографии, которые свидетельствовали о более выраженных нарушениях адаптивных возможностей в группе с традиционной (открытой) парастернальной лимфодиссекцией. Больные после операции по Урбану-Холдину имели выраженную синусовую аритмию, выраженное преобладание симпатической нервной системы с симпатической дисрегуляцией, больные же после видеоторакоскопической парастернальной лимфодисскции - умеренную синусовую аритмию, умеренное преобладание симпатической нервной системы, с симпатической дисрегуляцией. Явными оказались различия в ДХ (в видеоторакоскопической группе 0,139±0,018, а в группе больных перенесших традиционную (открытую) парастернапьную лимфаденэктомию - 0,058±0,011, при Р<0,01), а (0,031±0,007 против 0,018±0,003 в контрольной, при Р<0,01), АМо (61,248±4,412 против 80,310±4,064, при Р<0,01), ИН (296,615 ± 31,456, против 504,242 ± 24,246, при Р<0,01).

Таким образом, можно отметить, что любое оперативное вмешательство (видеоторакоскопическая и традиционная парастер-нальная лимфодиссекция) оказывает дестабилизирующее влияние на регуляцию сердечного ритма, приводит к централизации его управления, при этом, после расширенной мастэктомии по Урбану -Холдину эти изменения достоверно более выражены в сравнении с видеоторакоскопией.

Для оценки травматичное™ видеоторакоскогшческой пара-стернальной лимфаденэкгомии на более поздних сроках после операции решено провести сравнительный анализ функции внешнего дыхания. Больные были разделены на 3 группы. Основную группу составили больные, перенесшие видеоторакоскопическую пара-стернальную лимфатическую диссекцию. По результатам спирометрии эту группу больных сравнивали с двумя контрольными группами, в первую из них входили больные, которым произвели традиционную (открытую) парастернальную лимфаденэктомию, во вторую контрольную группу - мастэктомию по Пейти, то есть без каких-либо манипуляций на парастернальном коллекторе и ребер-но-грудинном сочленении.

Средние дооперационные показатели спирометрии во всех 3 группах соответствовали физиологической норме. Различие по всем показателям в обеих контрольных группах относительно основной не достоверно (Р>0,1), что говорит об однородности сравниваемых групп.

В послеоперационном периоде у больных основной группы (с видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссек-цией) по сравнению с дооперационным периодом отмечалось достоверное умеренное снижение ФЖЕЛ (до операции 91,1±4,1 и 75,9±3,9 после операции, Р<0,01) и ОФВ1 (102,5±3,5 до операции и 88,5±4,6 после операции, Р<0,05), что соответствует вентиляционной недостаточности I степени по 6 бальной шкале, и I степени рестрикции по 3 бальной шкале.

В 1 контрольной группе (больные, перенесшие традиционную парастернальную лимфаденэктомию) в послеоперационном периоде имелось достоверное снижение ЖЕЛ (107,3±5,5 до операции и 79,7±5,6 - после операции, РОДИ), ФЖЕЛ (до операции 83,6±3,7 и после операции 52,5±2,9, Р<0,01), ОФВ1 (до операции 93,3±4,4 и 60,9±3,6 после операции, Р<0,01), ПОС (94,7±5,6 до операции и после операции 68,3±8,1, Р<0,05), МОС75 (до операции 100,4±6,4 и после операции 73,8±9,0, Р<0,05), что соответствует вентиляционной недостаточности 3 степени по 6-бальной шкале и 2 степени ре-

стрикции по 3-бальной шкале.

Во второй контрольной группе (больные перенесшие операции без вмешательств на парастернальном коллекторе) в послеоперационном периоде наблюдалось достоверное умеренное снижение ФЖЕЛ (до операции 91,2±3,2 и 77,7±4,5, Р<0,05). Что соответствует вентиляционной недостаточности I степени по 6 бальной шкале, рестрикции I степени по 3 бальной шкале.

Сравнивая послеоперационные показатели спирометрии во всех 3 группах, можно отметить достоверную разницу в показателях в основной и 1 контрольной группах: ЖЕЛ (102,3±7,6 - после видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии и 79,7±5,6 - после традиционной лимфатической диссекции, Р<0,05), ФЖЕЛ (75,9±3,9 - в основной группе и 52,5±2,9 - в 1 контрольной, Р<0,01), ОФВ1 (88,5±4,6 - в основной и 60,9^3,6 - в I контрольной, Р<0,01). Между основной и 2 контрольной группой (без вмешательств на парастернальном коллекторе) достоверной разницы в послеоперационных показателях нет (Р>0,1).

Можно утверждать, что незначительные рестриктивные нарушения, возникающие в позднем послеоперационном периоде у больных с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэк-томией, связаны не с внутриплевральными манипуляциями, а с наличием большого раневого дефекта, возникающего после мастэк-томии, так как аналогичные изменения наблюдаются у больных, перенесших мастэктомию по Пейти (без манипуляций на парастернальном коллекторе). В отличие от последних, при мастэктомии по Урбану-Холдину (с открытой лимфаденэктомией) возникают статистически доказанные более значительные нарушения функций внешнего дыхания как от исходного уровня, так и по сравнению с послеоперационными показателями. Последнее связано с большей травматичностью традиционной (открытой) лимфаденэктомии по сравнению с видеоторакоскопической, поскольку резекция грудин-но-реберного комплекса ведет к нарушению целостности костно-мышечного каркаса.

Метод спирометрии, наряду с данными, полученными при кардиоинтервалографии и изучении послеоперационного периода, доказывает преимущество видеоторакоскопической парастерналь-ной лимфатической диссекции над традиционной расширенной мастэктомией по Урбану-Холдину.

При расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину отмечались такие специфические для данного типа операций осложнения, как ранение париетальной плевры с образованием пневмоторакса, которое имело место у 10 из 74 больных (13,5%). Это осложнение операции разрешалось дренированием плевральной полости сроком до 2-3 дней. В группе больных, планирующихся для выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии, у 3 из

73 (4,1%), вследствие облитерации плевральной полости, пришлось перейти на открытую парастернальную лимфатическую диссекцию.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены в группе с расширенной мастэктомией по Урбану-Холдину у 21 больного из

74 (28,4%). Из них у 2 больных (2,7%) - экссудативный плеврит, разрешившийся после плевральной пункции, застойная пневмония -у 3 (4,1 %), подкожная эмфизема - у 4 (5,4%), длительная лимфоррея - у 14 (18,9%), завершившаяся у 6 больных (8,1%) нагноением послеоперационной раны и приведшая у 2 пациенток (2,7%) к краевому некрозу кожи, кровотечение из послеоперационной раны, потребовавшее ее ревизии, - у 2 больных (2,7%). Надо также отметить 2 (2,7%) больных, которые поступили в стационар повторно на более поздних сроках с явлениями перихондрита ребер и остеомиелита грудины, потребовавших в последующем повторные оперативные вмешательства.

В группе больных с видеоторакоскопической лимфаденэкто-мией послеоперационные осложнения встретились у 14 больных (20%), из них экссудативный плеврит - у 1 (1,4%) больной, длительная лимфоррея - у 10 больных (14,3%), нагноение послеоперационной раны - у 4 (5,7%), с краевым некрозом лоскута - у 2 больных (2,9%). Из специфических осложнений видеоторакоскопии от-

мечено кровотечение из диеталыюй культи внутренней грудной вены у 1 больной (1,4%) вследствие соскальзывания клипсы, что потребовало реторакоскопии и повторного лигирования сосуда, у этой же больной в последующем развилась подкожная эмфизема, разрешившаяся к 6 суткам. Дальнейшее течение послеоперационного периода протекало без осложнений, и больная была переведена на послеоперационную гамма терапию на 18 сутки. Таким образом ви-деоторакоскопическая парастернальная лимфатическая диссекция не только не усугубляла течение послеоперационного периода, но и снижала количество послеоперационных осложнений за счет отсутствия осложнений, вызванных резекцией грудинно-реберного комплекса и сохранения костно-мышечного каркаса грудной клетки. Летальных исходов, в связи с выполнением парастернальной лимфатической диссекции не зависимо от способа ее выполнения, в нашей клинике не было.

Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что видеоторако-скопическая парастернальная лимфатическая диссекция является высокоэффективным и малотравматичным методом диагностики и лечения пораженного метастазами парастернального коллектора, которую в хирургическом лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации можно рекомендовать как метод выбора.

ВЫВОДЫ

1. Видеоторакоскопия является методом выбора при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний легких, плевры и средостения.

2. Видеоторакоскопия является эффективным методом морфологической верификации злокачественных новообразований средостения, медиастинальных лимфаденопатий и диссеминированных заболеваний легких, позволившим установить правильный нозологический диагноз в 100% случаях.

3. Возможно выполнение лечебной видеоторакоскопии у пациентов со злокачественными опухолями легких Т1-2ЬГоМо, а так-

же больных раком легкого пожилого и старческого возраста с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. При этом в сравнении с аналогичными торакотомными операциями частота осложнений снижается.

4. Оперативная видеоторакоскопия является менее травматичным вмешательством, чем традиционная торакотомия, о чем свидетельствуют данные изучения болевого синдрома и послеоперационного течения. Отмечено достоверное снижение (в 1,5 - 2 раза) количества наркотических аналгетиков, вводимых после эн-дохирургических операций.

5. Сопоставление параметров функции внешнего дыхания больных, перенесших видеоторакоскопические вмешательства и обычную торакотомию показывает меньшее их угнетение после эн-дохирургических операций.

6. Изучение регуляторньгх механизмов адаптации больных после видеоторакоскопии позволяет утверждать, что эти вмешательства переносятся больными сравнительно легче, чем торакотомия, о чем свидетельствует ранняя нормализация показателей КИГ.

7. Методика видеоторакоскопической парастернальной лим-фаденэктомии при раке молочной железы по радикальности вмешательства адекватна открытой мастэктомии по Урбану-Холдину. Это подтверждается данными, полученными при сопоставлении количества удаленных лимфоузлов после видеоторакоскопической и «открытой» операций.

8. Рациональное размещение торакопортов позволяет, выполнять видеоторакоскопические операции различного объёма и сложности.

9. Видеоторакоскопическая биопсия плевры позволяет установить точный морфологический диагноз больным с экссудатив-ными плевритами и по показаниям произвести полноценный плев-родез. Основным условием операции является выполнение срочного цитологического и гистологического исследования до получения достоверного заключения.

10. Изучение характера и структуры осложнений после ви-деоторакоскопических и торакотомных операций показало значительное уменьшение количества легочно-плевральных осложнений в основной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор точек введения торакопортов при выполнении различных видеоторакоскопических вмешательств целесообразно осуществлять согласно разработанным нами предложениям.

2. Больным с периферическими и диссеминированными новообразованиями легких показано выполнение видеоторакоскопии для установления морфологической структуры и соответствующего лечения.

3.У больных преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией и низкими функциональными данными с высоким риском фатальных осложнений возможно выполнение радикальной атипической резекции легкого по поводу периферического рака TINO видеоторакоскопически.

4. Доброкачественные опухоли средостения являются показанием к оперативному лечению с использованием эндохирургиче-ской методики.

5.С целью морфологической верификации процесса и установления его распространенности, больным с злокачественными новообразованиями средостения и медиастинальными лимфадено-патиями целесообразно выполнять видеоторакоскопию.

6. Видеоторакоскопия показана больным «ненасытными» плевритами для уточнения причины экссудации и создания полноценного плевродеза.

7. Всем больным раком молочной железы центральной и медиальной локализации показано выполнение видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии с целью определения стадии болезни и как лечебной процедуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Видеоторакоскопическая левосторонняя нижняя лобэктомия // Эндоскопическая хирургия. - 1995. - №2-3. - С.63-64 (соавторы: Шаймуратов И.М., Чернышов В.А.).

2. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований средостения // Тез. докл. Международной конференции: Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии. - С.-П., 1995. - С.81-82 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Потанин В.Г1., Дмитриев Е.Г.).

3. Видеоторакоскопия в онкологии // Тез. докл. VIII республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. -Казань, 1995. - С. 102-103 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Потанин В.П., Дмитриев Е.Г.).

4. Thoracoscopic Surgery in the Management of Mediastinal Masses: Indications, Complications, Limitations // Third International Congress on new technogy and advanced techniques in surgery: Meeting of the Society of American Gastrointetinal Endoscopic Surgeons (SAGES). - Orlando, Florida, USA, 1995. - P.185.

5. Особенности общей анестезии при неотложных торакоско-пических операциях // Эндохирургия сегодня. - 1995. - №4. - С.154-155 (соавторы: Белопухов В.М., Шаймуратов И.М., Федоров И.В., Пустильник Л.И.).

6. Анализ осложнений 94 видеоторакоскопических операций // Тез. докл. Российского симпозиума: Осложнения эндоскопической хирургии. - Москва, 1996. - С.137-138 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Потанин В.П., Чернышов В.А.).

7. Видеоторакоскопическая хирургия в лечении опухолей легких и средостения // Тез. докл международного симпозиума: Актуальные вопросы торакальной хирургии. - Москва, 1996. - С.90-91 (соавтор: Хамидуллин Р.Г.)

8. Сравнительный анализ торакоскопий у детей // Эндоскопи-

ческая хирургия. - 1997. - №1. - С.56 (соавторы: Гребнев ГШ., Сигал Р.Е.).

9. Видеоторакоскоиические операции у детей // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С.95 (соавторы: Гребнев П.Н., Сигал Р.Е.).

10. Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении рака молочной железы медиальной и центральной локализации // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С.95 (соавторы: Хами-дуллин Р.Г., Дружков О.Б., Исмагилов А.Х.).

11. Видеоторакоскопия в лечении периферических новообразований легких // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С.96 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Шаймуратов И.М.).

12. Новый способ парастернальной лимфаденэктомии при расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину // Тез. юбилейной научной конференции к 50-летию онкологической службы Пермской области. - Пермь, 1997. - С.48-49 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Дружков О.Б., Исмагилов А.Х.).

13. Мастэктомия по Урбану-Холдину с видеоторакоскопиче-ской парастернальной лимфаденэктомией // Тез. 1-го международного симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. - Москва, 1997. - С.137 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Дружков О.Б., Исмагилов А.Х.).

14. Диагностика и лечение новообразований средостения // Тез. докл. VIH республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Казань, 1995. - С.241-242 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Гамиров Г.Г.).

15. Thoracoscope operations for diagnosis and treatment of malignant diseases of thoracic cavity// Six International Meeting of Society for Minimally Invasive Therapy Berlin: Minimally Invasive Therapy. -1994. - V.3. - P.56 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Потанин В.П., Дмитриев Е.Г.).

16. Thoracoscope Surgery in the Management of Mediastinal Masses: Indications, Complications, Limitations // Surgical Endoscopy. -

1996. - VI0. - №7. - Р.718-720 (соавтор Дмитриев Е.Г.).

17. Thoracoscopic Surgeiy in the Management of Mediastinal Masses Third international symposium of thoracoscopy and video-assisted thoracic surgery. - Luxembourg, 1995. - FP5 (соавтор Дмитриев Е.Г.).

18. Сравнительная характеристика различных методов морфо- . логической верификации диагноза при новообразованиях средостения // Труды Клинического онкологического центра МЗ РТ. - Казань, 1996. - TI. - С.83-90 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Гамиров P.P.).

19. К диагностике и хирургическому лечению опухолей и кист средостения // Труды Клинического онкологического центра МЗ РТ. - Казань, 1996. - TI. - С.91-96 (соавторы: Дружков Б.К., Та-зиев P.M., Потанин В.П.).

20. Новый способ однолегочной вентиляции при видеотора-коскопических операциях // Эндоскопическая хирургия. - 1997. -№1. - С.114 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Шаймуратов И.М.).

21. Гемореологические изменения при видеоторакоскопиче-ских операциях // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С. 113 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Шаймуратов И.М.).

22. Сравнительная оценка видеоторакоскопии и торакотомии при хирургическом лечении новообразований средостения // Эндоскопическая хирургия. -1997. -№1. - С.>08 (соавтор Хамидуллин Р.Г.).

23. Диагностическая ценность различных инвазивных методов верификации диагноза при новообразованиях средостения // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С.109 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Гамиров P.P.).

24. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 351с. (соавторы: Федоров И.В., Одинцов В.В.).

25. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссек-ция при расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину // Тезисы международной научно-практической конференции: Рак молочной

. железы. Актуальные вопросы диагностики и лечения. - Архангельск, 1998. - С.54-55 (соавторы: Исмагилов А.Х., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В.).

26. Videoassisted thoracoscopic surgery in the management of lung, pleura and mediastinum diseases // Third international symposium of thoracoscopy and video-assisted thoracic surgery. - Luxembourg, 1995. - FP2 (соавтор Дмитриев Е.Г.).

27. New Methods of Parasternal lymphadenectomy in Surgical Treatment ofBreast Cancer// Surgical Endoscopy. - 1998. - V.12. - №5. -P.791.

28. Первый опыт торакоскопической парастернальной лим-фодиссекции в лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации // Труды Клинического онкологического центра МЗ РТ. - Казань, 1998. - ТЗ. - С. 185-187 (соавторы: Гитель-ман Л.Г., Нечушкин М.И., Исмагилов А.Х., Триголосов А.В., Вишневская Я.В., Пароконная А.А.).

29. Преимущества видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака молочной железы // Труды Клинического онкологического центра МЗ РТ. - Казань, 1998. -ТЗ. -С. 189-191.

30. Торакотомия и торакоскопия в диагностике и лечении новообразований средостения // Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции: Актуальные проблемы хирургии. - Ростов-на-Дону, 1998. - С.63 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Чернышов В.А.).

31. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием видеоторакоскопии // Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции: Актуальные проблемы хирургии. - Ростов-на-Дону, 1998. - С.62 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Исмагилов А.Х., Нагуманов Э.В.).

32. Новые подходы в диагностике и лечении периферических новообразований легких // Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции: Актуальные проблемы хирургии. - Ростов-на-Дону, 1998. - С.62 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Чернышов В.А.).

33. Новообразования средостения: торакотомия или торакоскопия? // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - №3. - С.57-58 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Шаймуратов И.М., Чернышов В.А.).

34. Возможности видеоторакоскопии при периферических новообразованиях легких // Эндоскопическая хирургия. - 1998. -№3. т С.58-59 (соавторы: Хамидуллин Р.Г., Шаймуратов И.М., Чернышев В.А.).

35. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием видеоторакоскопии // Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции: Ма-лоинвазивная хирургия и ее анатомия. Пермь. - 1998. - С. 122-123. (Соавт. Хамидуллин Р.Г., Исмагилов А.Х., Нагуманов Э.В.)

36. Расширенная мастэктомия по Урбану-Холдину с использованием видеоторакоскопии // Эндоскопическая хирургия - 1996. -N4. - С.29. (Соавт. Хамидуллин Р.Г., Дружков Б.К., Дружков О.Б., Исмагилов А.Х.)

37. Новый способ парастернальной лимфаденэктомии при раке молочной железы центральной и медиальной локализации // Клинический онкологический центр, Труды. -Т2. - Казань. - 1997. - С. 223226. (Соавт. Хамидуллин Р.Г., Исмагилов А.Х., Дружков О.Б.)

38. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэкто-мия при раке молочной железы // Материалы 1 Съезда онкологов стран СНГ. - 1996. - С.515-516. (Соавт. Хамидуллин Р.Г., Дружков Б.К., Дружков О.Б., Исмагилов А.Х.)

39. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэкто-мия в хирургическом лечении рака молочной железы // Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции: Новые технологии в хирургии. - 1998,- С.153. (Соавт. Исмагилов А.Х., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В.)

40. Новая методика парастернальной лимфадеэктомии в хирургическом лечении рака молочной железы медиальной и центральной локализации // Эндоскопическая хирургия - 1998 - N1 - С. 49-50. (Соавт. Хамидуллин Р.Г., Исмагилов А.Х., Дружков О.Б.)

41. Опыт проведения видеоторакоскопических операций // Эндоскопическая хирургия - 1995. - N4. - С. 30-32. (Соавт. Хамидуллин Р.Г., Потанин В.П., Чернышов В.А., Дмитриев Е.Г.)

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

вте - видеоторакоскопия

дт - диагностическая торакотомия

ин - индекс напряжения

киг - кардиоинтервалография

кт - компьютерный томограф

тт - торакотомия

тс - торакоскопия

эвк - эндохирургический видеокомплекс

до - дыхательный объем

РО вдоха - резервный объем вдоха

РО выдоха - резервный объем выдоха

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ФЖЕЛ - форсированной жизненной емкости легких

1ФЖЕЛ (ОФВ1) - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПОС - объемной скорости выдоха

МОС - мгновенные объемные скорости выдоха