Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Видеоторакоскопия в диагностике и лечении метастатического поражения легких и плевры

ИИ4ЬИ1862 На правах рукописи

Мпроненко Дмитрий Евгеньевич

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

14.01.12 - онкология 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(1 3 МАЙ 2010

МОСКВА- 2010

004601862

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Росмедтехнологий» (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научные руководители: Доктор медицинских наук Филоненко Елена Вячеславовна

Доктор медицинских наук Пикин Олег Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Паршин Владимир Дмитриевич, Российский научный центр хирургии РАМН им. Б.В. Петровского доктор медицинских наук, профессор Мамонтов Анатолий Сергеевич, ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий»

Ведущее учреждение:

ФГУ «Институт Хирургии им. A.B. Вишневского»

Защита диссертации состоится 18 мая 2010 года в_ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» (125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» (125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Седых Сергей Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Учитывая высокую частоту метастазирования злокачественных опухолей в легкие и плевру (6-30%), актуальной проблемой является разработка новых методик диагностики и лечения этого многочисленного контингента больных с использованием видеоэндоскопических технологий.

Неоспорима роль видсоторакоскопии в диагностике первичного и метастатического поражения плевры. Цитологическое исследование плеврального экссудата не всегда позволяет провести дифференциальный диагноз между мезотелиомой и метастазами в плевру аденогенного рака. В этой ситуации только видеоторакоскопия с биопсией плевры позволяет получить достаточно материала для гистологического и иммуногистохимического исследования. Примерно у 8-10% больных с цитологически подтвержденным злокачественным плевритом при видеоторакоскопии отсутствуют макроскопические признаки опухолевого поражения плевры. Для выявления скрытой диссеминации по плевре предложена методика флюоресцентной диагностики. Применение флюоресцентной диагностики повышает результативность видеоторакоскопии, позволяет объективизировать распространенность опухолевого процесса по плевре и провести дифференциальную диагностику между злокачественным и неопухолевым ее поражением (Chrysanthidis M.G., Janssen J.P., 2005; Noppen М. et all., 2004; Burgers S. et all., 2004). Публикации, посвященные этой проблеме, малочисленны и основаны на небольшом количестве наблюдений. В отечественной литературе мы не встретили сообщений касающихся торакоскопической флюоресцентной диагностики.

При выявлении изменений в легких при динамическом наблюдении за онкологическими больными возникает проблема их трактовки. Чаще это расценивают как прогрессирование опухолевого процесса и проводят небезразличное для больного лекарственное противоопухолевое лечение без морфологической верификации диагноза. По данным некоторых исследователей даже выявление единичных и множественных теней в легких

3

после проведенного лечения не всегда свидетельствует о метастатическом поражении. В этой ситуации видеоторакоскопия является надежным малоинвазивным методом завершающего этапа диагностики. Широкое использование компьютерной томографии высокого разрешения, позитронной эмиссионной томографии в клинической практике диктует необходимость создания стройного алгоритма дифференциальной диагностики при подозрении на метастатическое поражение легких и плевры.

Не решена проблема целесообразности видеоторакоскопической резекции легкого при метастазах. Одни авторы считают видеоторакоскопию методом выбора в хирургии внутрилегочных метастазов (Сигал Е.И., 2001, Landreneau R.J. et all., 2004), другие - сдержанно относятся к ее использованию (Мс Cormack P.M. et all. 1996, Nakajama J. et all., 2007). Основная причина, по их мнению - невозможность адекватной ревизии легочной ткани. Единственным критерием онкологической адекватности операции являются показатели пятилетней выживаемости, которая по данным различных авторов составляет 30,0 - 42,0% (Mutsaerts Е. et all., 2002, Murasugi М. et all., 2003, Landreneau R.J. et all., 2004).

Таким образом, многие вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения больных с метастатическим поражением легких и плевры остаются дискутабельными и нерешенными, что обуславливает необходимость проведения данного научного исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и улучшение результатов лечения больных с метастатическим поражением легких и плевры на основе использования видеоэндоскопических технологий.

Для достижения поставленной цели в работе определены следующие задачи:

1. Разработать методику торакоскопической флюоресцентной диагностики опухолевого поражения плевры с препаратом Аласенс.

2. Изучить возможности флюоресцентной диагностики в выявлении опухолевого поражения плевры в сравнении со стандартной торакоскопией.

3. Определить эффективность видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике изменений в легких, выявленных при динамическом наблюдении за онкологическими больными.

4. Разработать диагностический алгоритм при подозрении на метастатическое поражение легких и плевры с использованием видеоэндоскопических технологий.

5. Усовершенствовать различные варианты торакоскопических и видеоассистированных операций с использованием методики «рука помощи» при метастазах в легких и определить показания к их использованию.

6. Изучить отдаленные результаты торакоскопических операций при внутрилегочных метастазах.

Научная новизна исследования

Впервые разработана методика флюоресцентной диагностики опухолевого поражения плевры с препаратом Аласенс. Обоснована целесообразность использования видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике изменений в легких, выявленных при динамическом наблюдении за онкологическими больными. Разработан диагностический алгоритм при подозрении на метастатическое поражение легких и плевры с использованием видеоэндоскопических технологий. Усовершенствованы различные варианты торакоскопических и видеоассистированных операций с использованием методики «рука помощи». Изучены отдаленные результаты видеоторакоскопических резекций легкого при метастазах.

Практическая значимость

Разработана методика торакоскопической флюоресцентной диагностики опухолевого поражения плевры с препаратом Аласенс. Обоснована целесообразность использования торакоскопии в дифференциальной диагностике изменений в легких у больных, ранее леченных по поводу

5

злокачественных новообразований. Изучены непосредственные и отдаленные результаты торакоскопических и открытых операций у больных с солитарным метастазом в легком. Усовершенствованы варианты видеоассистированных операций с использованием методики «рука помощи» у больных с единичными и множественными метастазами в легких. Данные методики широко используются в клинической практике.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в практику 1-го хирургического (торакального) отделения, отделения реабилитации и восстановительного лечения МНИОИ им. П.А. Герцена, 1-го хирургического (торакального) отделения Брянского областного онкологического диспансера.

Апробация работы

Апробация работы проведена 11 декабря 2009 года на клинической конференции МНИОИ им. П.А. Герцена. Материалы работы доложены и обсуждены на VII съезде онкологов России в г. Москва 29 - 30 октября 2009г.; XIII Российском онкологическом конгрессе в г. Москва 17 - 19 ноября 2009г; 20-м расширенном пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН в г. Ярославль 15-16 октября 2009г.; Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» в г. Санкт - Петербург 18-20 июня 2009; Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии в г. Москва, 5-6 июня 2008г; Международном конгрессе по онкохирургии в г. Краснодар 29 мая 2008г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 статьи в центральной медицинской печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 24 отечественных и 139

зарубежных источников. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 20 таблицами и 7 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включены данные о 128 больных с опухолевым поражением легких и/или плевры, которым в торакальном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена и Брянского областного онкологического диспансера выполнена диагностическая или лечебная видеоторакоскопия в период с 1998 по 2009 гг. Больные были разделены па три группы. Первую составили 23 больных с патологией плевры, которым была выполнена торакоскопическая флюоресцентная диагностика. Вторую группу составили 60 больных со злокачественной опухолью в анамнезе, которым торакоскопия была выполнена с целью дифференциальной диагностики изменений в легких. В третью группу вошли 45 больных с метастазами в легких опухолей различных локализаций, которым были выполнены торакоскопические и видеоассистированные резекции легких с лечебной целью. Для сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов торакоскопических операций при солитарном метастазе (п=32) контрольную группу составили 30 больных, оперированных торакотомным доступом в этот же временной интервал.

В первой группе мужчин было 9 (39,1%), женщин - 14 (60,9%). Соотношение мужчин и женщин в первой группе составило 1:1,36. Возраст больных первой группы варьировал от 44 до 70 лет, медиана - 57,3±2,3 года.

Клинические симптомы у большинства больных (91,3%) первой группы были обусловлены накоплением жидкости в плевральной полости и выражались в одышке (90%), кашле (37%), тахикардии (17%), болях (11%).

Из 23 больных первой группы у 21 (91,3%) при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки определялась жидкость в плевральной полости. Правостороннее поражение было выявлено у 14 больных, левостороннее - у 7. С целью морфологической верификации плеврита этим больным выполняли пункцию плевральной полости с забором жидкости и последующим ее цитологическим, биохимическим и бактериологическим

7

исследованием. Опухолевые клетки при цитологическом исследовании выявлены у 19 (90,5%) больных, из них дифференциальный диагноз между мезотелиомой и аденогенным раком проводили у 10 (52,6%) пациентов. После эвакуации жидкости из плевральной полости обязательно оценивали состояние легочной ткани и плевры с помощью КТ-исследования.

Во второй группе мужчин было 29 (48,3%), женщин 31 (51,7%). Соотношение мужчин и женщин во второй группе составило 1:1,06. Возраст больных второй группы варьировал от 17 до 84 лет, медиана - 46,9±2,1 года.

Поражение легочной ткани у больных второй группы чаще было бессимптомным (72,0%).

Гистологическая структура и локализация первичной опухоли у больных второй группы была представлена саркомой - у 7, колоректальным раком - у 14, раком почки - у И, молочной железы - у 9, яичника — у 4, предстательной железы - у 3, шейки матки - у 2, пищевода - у 1, щитовидной железы - у 1, тела матки - у 1, желчного пузыря - у I, мочевого пузыря - у 1, желудка - у 1, дна полости рта - у 1, меланомой - у 2, ЛГМ - у 1 больного.

Солитарная тень выявлена у 6 (10%), единичные тени - у 16 (26,7%), множественные тени - у 32 (53,4%), сочетание изменений в легких и плевре - у 2 (3,3%), сочетание изменений в легких и лимфоузлах средостения - у 4 (6,6%) больных. Следует отметить, что изменения только в легких выявлены у 54 (90,0%) больных.

В третьей группе мужчин было 19 (42,2%), женщин - 26 (57,8%), в контрольной - 13 (43,3%) и 17 (56,7%) соответственно. Соотношение мужчин и женщин в третьей группе составило 1:1,27; в контрольной - 1:1,25. Различия между группами больных, оперированных торакоскопическим и открытым способом статистически незначимы. Возраст больных третьей группы варьировал от 17 до 79 лет, медиана - 47,9±2,1 года; контрольной - от 20 до 77, медиана - 46,5±2,2 года.

У больных 3 группы поражение легочной ткани чаще было бессимптомным (85,0%). Поскольку в большинстве наблюдений клиническая картина при метастатических опухолях легких скудная, очевидно, что основная

роль в выявлении изменений в легких принадлежит регулярному рентгенологическому исследованию при динамическом наблюдении за онкологическим больным.

В своей работе мы придерживаемся классификации, согласно которой метастазы в легких подразделяем по количеству на солитарный (1 узел), единичные (2-3 узла) и множественные (>3 узлов), а по локализации на одно-и двусторонние. В третьей группе преобладали больные с солитарным метастазом (32); больных с единичными метастазами было 11, множественными - 2. Метастазы локализовались с одинаковой частотой в верхних и нижних долях легких, преимущественно справа.

Гистологическая структура и локализация первичной опухоли у больных, оперированных по поводу метастазов в легких, была представлена, колоректальным раком - у 14, раком почки - у 12, шейки и тела матки - у 7, аденокистозным раком слизистой твердого неба - у 1, саркомой у 8 больных меланомой - у 2 больных и остеобластокластомой - у 1 больного.

Для сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов торакоскопических операций при солитарном метастазе (п=32) контрольную группу составили 30 больных, оперированных торакотомным доступом в этот же временной интервал. Достоверных отличий по гистологической структуре первичной опухоли у больных основной и контрольной групп не отмечено (р=0,062).

Интервал от момента окончания лечения первичной опухоли до выявления метастазов в легких варьировал от 0 до 92 месяцев (это так называемый DFI - disease free interval, т.е. интервал свободный от болезни или безметастатический период). Следует отметить, что солитарный метастаз в легком выявлен одновременно с первичной опухолью (DFI=0) у 5 (15,6%) из 32 больных основной группы и у 3 (10%) из 30 больных контрольной группы, т.е. диагностирована IV стадия заболевания. Распределение больных контрольной группы (оперированных торакотомным доступом) по величине DFI достоверно не отличалось от таковых показателей основной группы (р=0,072).

Из 32 больных с солитарным метастазом торакоскопическую атипичную резекцию выполнили у 30, видоассистированную среднюю лобэктомию - у 2 больных. Достоверных различий в объеме операции у больных основной и контрольной групп не отмечено (р=0,082).

При единичных односторонних метастазах в легких у 2 больных резекцию легкого выполнили торакоскопически, у 2-х применили методику видеоассистированного их удаления с использованием методики «рука помощи».

При двусторонних единичных и множественных метастазах в легких выполнены следующие варианты оперативных вмешательств: 1) видеоторакоскопические атипичные резекции легких с двух сторон - у 2 больных; 2) видеоассистированное удаление билатеральных метастазов из доступа под мечевидным отростком с использованием методики «рука помощи» - у 5 больных; 3) торакоскопическая операция с одной стороны и видеоассистированная из мини-доступа с другой - у 2 пациентов.

При отборе больных для хирургического лечения по поводу метастазов в легких придерживались разработанных в клинике критериев: отсутствие рецидива первичной опухоли; поражение только легких; возможность удаления всех выявленных метастазов; удовлетворительные функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем; резистентность метастазов к лекарственному противоопухолевому лечению или его неэффективность.

Помимо общеклинических методов обследования применяли спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов грудной клетки, бронхоскопию (бронхоскоп "Olympus", Япония), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (аппарат ультразвуковой диагностики "Siemens Antares"c набором датчиков), малого таза, периферических непальпируемых лимфатических узлов, а при необходимости KT органов брюшной полости, головного мозга, сцинтиграфию костей скелета, эзофаго-, гастро- или колоноскопию. Комплекс диагностических методов был направлен на возможное выявление рецидива первичной опухоли, уточнение локализации метастазов и их количества в паренхиме легких. В настоящее время

компьютерная томография включена в обязательный алгоритм обследования этого контингента больных.

Торакоскопические операции, за исключением флюоресцентной диагностики, выполняли с использованием эндоскопической стойки «Аксиома» (г. Санкт-Петербург, Россия) с соответствующим набором инструментов. При видеоассистированных вмешательствах использовали набор инструментов для мини-доступа фирмы «Сан» (г. Екатеринбург, Россия).

У всех пациентов торакоскопическую флюоресцентную диагностику выполняли с использованием видеоэндоскопической аппаратуры D-Light System /видеокамеры Telecam PDD SL/ (Karl Storz GmbH, Германия), которая позволяет проводить исследование в двух функциональных режимах. Изображение с видеокамеры записывали в цифровом формате для последующего анализа, обсуждения и распечатки фотографий.

В качестве источника света для возбуждения флюоресценции в этой системе используется ксеноновая лампа с набором светофильтров. Первый режим - это осмотр плевры в стандартном «белом» свете. Второй режим -режим флюоресцентного исследования в «синем» свете (диапазон длин волн: 380 - 460 нм) с использованием светофильтров для оценки собственной флюоресценции тканей (AF) и для оценки флюоресценции эндогенного (ППIX) и экзогенного (Аласенс) фотосенсибилизаторов.

Статистическая обработка результатов Для оценки эффективности флюоресцентной диагностики рассчитывали чувствительность, специфичность и точность метода по следующим формулам: Чувствительность = (ИП/(ИП+ЛО))хЮО% Специфичность = (ИО/(ИО+ЛП))хЮО% Диагностическая точность метода = ((ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО))хЮО%

Различия данных между группами оценивали по стандартной ошибке средней величины с использованием коэффициента Стьюдента (t). Статистически значимыми с достоверностью 95% считали различия при величине t > 2. Выживаемость больных рассчитывали по методу Kaplan-Maier

11

(1956). Достоверность различий показателей выживаемости оценивали при помощи непараметрического критерия у2 (log-rank test). Все расчеты проводили с использованием пакета прикладных программ для персонального компьютера Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Торакоскопическая флюоресцентная диагностика. Торакоскопическая флюоресцентная диагностика выполнена у 23 больных с подозрением на опухолевое поражение плевры. Для флюоресцентной диагностики у всех пациентов применяли препарат Аласенс (5-аминолевуленовая кислота) производства ФГУП ГНЦ «НИОПИК». Введение в организм Аласенса приводит к индукции избыточного накопления в опухолевой ткани протопорфирина IX (ППIX), являющегося эндогенным фотосенсибилизатором. В результате при исследовании возникает флюоресцентный контраст между очагами опухоли и окружающей неизмененной тканью плевры.

Доза Аласенса составляла 20-30 мг/кг массы тела; прием препарата внутрь осуществлялся за 2-3 часа до исследования после разведения в 100 мл воды. Раствор препарата пациент принимал внутрь сразу после приготовления. Готовый раствор препарата Аласенс имеет характерную «светло-кремовую» окраску при полной прозрачности, горько-кислый вкус.

Флюоресцентную видеоторакоскопию выполняли с использованием ксенонового источника света с интегрированным фильтром для работы в белом и синем свете. Сначала осуществляли осмотр и оценку состояния париетальной и висцеральной плевры в белом свете с определением очагов опухолевого поражения, далее - в режиме флюоресценции. При этом уточняли границы опухолевого поражения и проводили поиск дополнительных очагов флюоресценции на неизмененной при осмотре в белом свете плевре с последующей их биопсией.

Всего у 23 больных было взято 118 биоптатов: 1) из участков макроскопического опухолевого поражения в белом свете; 2) из макроскопически неизмененных участков плевры в белом свете; 3) из

светящихся участков плевры в режиме флюоресценции; 4) из несветящихся участков плевры в режиме флюоресценции. I При стандартной торакоскопии (в белом свете) опухолевые очаги

зарегистрированы у 20 (87,0%) больных, у 3 (13,0%) - опухоль не определялась.

У 20 больных все очаги (60 опухолевых очагов), выявленные в белом | свете, имели ярко-красную окраску при флюоресцентной торакоскопии. В I данной группе у 14 больных выявлено 24 дополнительных очага флюоресценции на неизменной в белом свете поверхности плевры (опухоль морфологически подтверждена у 11 больных в 21 очаге дополнительной , флюоресценции, воспаление - у 3 больных в 3 очагах флюоресценции). Кроме этого, у всех больных выполняли биопсию неизмененной плевры из нефлюоресцирующих зон (30 биоптатов). При морфологическом исследовании опухоль подтверждена в 10, не обнаружена - в 20 биоптатах.

У одного из 3 больных с макроскопически неизмененной плеврой был выявлен скрытый очаг флюоресценции (рис.1), подтвержденный морфологически как метастаз аденокарциномы. У двух больных не было диагностировано очагов флюоресценции на визуально неизмененной плевре. У | всех трех больных были взяты биоптаты из визуально неизмененных и нефлюоресцирующих участков плевры - по данным морфологического | исследования ни в одном из них опухоли не выявлено.

Таким образом, скрытые очаги диссеминации опухоли по плевре диагностированы у 12 больных (57,2%).

Рис.1 Торакоскопическая флюоресцентная диагностика с препаратом Аласенс. Слева - неизмененная висцеральная плевра в белом свете; справа - очаг флюоресценции висцеральной плевры, не визуализируемый в белом свете.

Определение чувствительности, специфичности, диагностической точности флюоресцентной торакоскопии проводили в сопоставлении с данными планового морфологического исследования, для чего в МНИОИ им. П.А. Герцена была разработана оригинальная классификация очаговых образований плевры (В.В. Лукин, 2010). В таблице 1 представлено сопоставление стандартной и флюоресцентной торакоскопии с результатами планового морфологического исследования.

Таблица 1

Сопоставление данных планового морфологического исследования с результатами стандартной торакоскопии и флюоресцентной диагностики

Данные морфологического исследования Вид очагового образования ВСЕГО

У(-Ж-)

Т(+) 60 (ИП) 22 (ИП) 10 (ЛО) 92

Т(-) 3(ЛП) 23 (ИО) 26

ИТОГО 118

У(+)Б(+) - очаг определяется визуально и в режиме флюоресценции У(-)Р(+) - очаг определяется только в режиме флюоресцентного исследования У(-)Р(-)_ нет изменений при обычном исследовании и в режиме флюоресценции Т(+) - очаг с опухолевым ростом по данным морфологического исследования Т(-) - очаг без опухолевого роста по данным морфологического исследования

По результатам морфологического исследования биоптатов плевры количество истинно положительных результатов флюоресцентной диагностики составило 82, количество ложноотрицательных - 10. Чувствительность метода -89,1%.

По результатам морфологического исследования биоптатов плевры количество истинно отрицательных результатов флюоресцентной диагностики составило 23, количество ложноположительных - 3. Специфичность метода -88,4%.

Диагностическая точность метода составила 88,9%.

При плановом гистологическом исследовании злокачественная мезотелиома диагностирована у 13 (56,5%), метастазы в плевру рака молочной железы - у 4 (17,5%), рака легкого - у 4 (17,5%) и неспецифический воспалительный процесс - у 2 (8,5%) больных.

Проведенный анализ эффективности флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс позволяет сформулировать возможные показания к использованию данного метода:

1. плеврит неясной этиологии;

2. дифференциальная диагностика мезотелиомы и метастазов рака в плевру из невыявленного первичного очага;

3. оценка состояния париетальной и висцеральной плевры у больных немелкоклеточным раком легкого, особенно с рентгенологическими признаками плеврального выпота.

Результативность видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике внутригрудных изменений у больных ранее леченных по поводу злокачественных новообразований.

С целью морфологической верификации диагноза атипичная резекция легкого при помощи аппаратов ЕТБ-Аех 45, ЕТБ-йех 60 или ЕзЬе1оп-60 выполнена у 39, биопсия легкого - у 7, плевры - у 8, легкого и плевры - у 2, легкого и внутригрудных лимфатических узлов - у 4 больных.

Метастатический характер изменений диагностирован у 40 (66,7%), неопухолевая патология - у 20 (33,3%) больных, из них туберкулез - у 7, саркоидоз - у 4, хондрогамартома - у 3, фиброзные изменения плевры - у 3, локальный пневмофиброз - у 2 и гранулематозный процесс неясной этиологии у 1 больного.

Особенно велика роль торакоскопии при подозрении на солитарный метастаз. При планировании хирургического лечения необходимо исключить первично-множественные злокачественные опухоли. Если после экономной резекции (тотальная биопсия) при срочном морфологическом исследовании удаленного препарата диагностируют солитарный метастаз или

доброкачественное образование, то диагностическая видеоторакоскопия является одновременно и лечебным вмешательством.

Преимуществами диагностической торакоскопии являются: возможность обнаружения рентгенонегативных очаговых и диффузных поражений плевры; прицельная биопсия очагов поражения, расположенных в субплевральных отделах легкого, на плевре и в средостении; минимальная травматизация тканей; высокая вероятность получения положительного результата и безопасность исследования.

Таким образом, видеоторакоскопия является информативным методом завершающей диагностики патологии легкого, плевры и средостения, выявленной при динамическом наблюдении онкологических больных. Только гистологическое исследование позволяет установить истинную природу выявленных изменений и выбрать оптимальную лечебную тактику у этой многочисленной категории больных.

Наш клинический опыт позволяет сформулировать последовательность диагностических мероприятий у больных с подозрением на метастатическое поражение легких и плевры, основная роль в котором принадлежит торакоскопии. При выявлении солитарной тени в легком размерами более 10мм, единичных и множественных теней в легких (при первичном обследовании по поводу опухоли внелегочной локализации или динамическом наблюдении) на первом этапе выполняется бронхоскопия и трансторакальная пункция с целью морфологической верификации образования. При неэффективности этих методов показано проведение видеоторакоскопии с биопсией и гистологическим исследованием, результаты которого определяют дальнейшую лечебную тактику. При выявлении диссеминированного процесса в легких, изменений на плевре, плеврита неясной этиологии (при динамическом наблюдении) показано проведение торакоскопии с флюоресцентной диагностикой и биопсией образований легких и плевры с последующим морфологическим исследованием, результаты которого определяют дальнейшую лечебную тактику.

Рис. 2 Алгоритм первичной и дифференциальной диагностики при подозрении на

метастатическое поражение легких и плевры. Торакоскопические и видеоассистированные операции при метастазах в легких Видеоторакоскопическая атипичная резекция легкого.

Торакоскопию выполняли по стандартной методике в положении больного на боку в условиях однолегочной вентиляции. В плевральную полость

17

устанавливали 3 торакопорта (один - для оптической системы, два манипуляционных). Точки введения троакаров зависели от локализации патологического процесса. При этом соблюдали правило треугольника, вершиной которого является торакопорт для видеокамеры, установленной в максимальном удалении от объекта вмешательства.

При отсутствии визуальных изменений легочной паренхимы, производили инструментальную пальпацию легкого эндоскопическими инструментами с целью определения локализации метастаза. Для определения локализации инструментально не пальпируемого образования в паренхиме легкого и выявления дополнительных очагов использовали интраоперационное ультразвуковое исследование датчиком «Falcon», который вводили в плевральную полость через торакопорт. После обнаружения метастаза легочную ткань над ним захватывали эндоскопическим зажимом и выполняли атипичную резекцию легкого при помощи аппарата ETS-flex 45, ETS-flex 60 или Eshelon-60. Обычно легочную ткань прошивают аппаратом от 3 до 5 раз.

Препарат помещали в контейнер и удаляли из плевральной полости через расширенное отверстие одного из торакопортов. После проверки герметичности швов легочной ткани под слоем жидкости, в плевральную полость устанавливали два дренажа, расправляли легкое под контролем видеосистемы и ушивали раны грудной стенки. При невозможности определить локализацию метастаза в легком выполняли миниторакотомию на протяжении 5 см, двумя пальцами, введенными в плевральную полость, выполняли ревизию легкого, обнаруживали метастаз и выполняли атипичную резекцию легкого эндоскопическим сшивающим аппаратом или У0-40.

Видеоассистированпая средняя лобэктомия.

В плевральную полость устанавливали 3 торакопорта (один — для видеосистемы, два - манипуляционных), выполняли миниторакотомию длиной 5 см в пятом межреберье. Выделение сосудов и бронха доли осуществляли как эндоскопическими, так и инструментами для открытых операций, что обеспечивало полный контроль в случае возникновения кровотечения. Бронх и

легочную ткань прошивали эндоскопическим сшивающим аппаратом. Препарат удаляли через мини-доступ.

Видеоассистированное удаление единичных метастазов в одном легком из внебрюшинного доступа в подреберье с использованием методики «рука помощи».

Устанавливали 2-3 торакопорта в плевральную полость. Руку для ревизии вводили из внебрюшинного доступа через передний скат диафрагмы в соответствующем подреберье. После определения количества и уточнения локализации метастазов выполняли атипичные резекции легкого эндоскопическим сшивающим аппаратом. Плевральную полость дренировали двумя дренажами.

Л

Рис. 3 Видеоассистированное удаление метастазов из левого легкого с использованием методики «рука помощи» через внебрюшинный доступ в левом подреберье (схема операции).

Видеоассистированное удаление билатеральных метастазов из доступа под мечевидным отростком с использованием методики «рука помощи».

Суть методики заключается в следующем. Положение больного на спине под углом 45 градусов с клинообразным валиком под грудной клеткой. Правое легкое выключали из вентиляции. Операцию начинали с торакоскопии справа. Устанавливали 2-3 торакопорта в плевральную полость. С помощью оптической системы осуществляли ревизию. При отсутствии выраженного спаечного процесса производили дугоообразный разрез кожи и подкожной

клетчатки под мечевидным отростком длиной 8-10 см. Апоневроз рассекали продольно по белой линии (брюшину не вскрывали), мечевидный отросток резецировали. Отделяли стернальную часть диафрагмы от грудины. По направлению к правой плевральной полости в переднем средостении делали рукой туннель. Под контролем видеокамеры рассекали медиастинальную плевру. Рукой проникали в правую плевральную полость, осуществляли тщательную пальпацию всех сегментов легкого с целью обнаружения метастазов, в том числе не выявлявшихся при компьютернотомографическом исследовании. После определения количества и уточнения локализации метастазов выполняли атипичные резекции легкого эндоскопическим сшивающим аппаратом. Правую плевральную полость дренировали двумя дренажами. Больного поворачивали на правый бок под углом 45 градусов. Левое легкое выключали из вентиляции. Выполняли торакоскопию слева. Из разреза под мечевидным отростком вводили руку в левую плевральную полость, где осуществляли аналогичные манипуляции. Выполняли атипичные резекции легкого эндоскопическим сшивающим аппаратом. Дренировали левую плевральную полость двумя дренажами. Легкое расправляли. Рану брюшной стенки послойно ушивали.

Рис. 4 Схема оперативного доступа для удаления двусторонних метастазов с использованием методики «рука помощи»: а) линия кожного разреза; б) стрелками указаны места введения торакопортов.

Преимуществом указанного способа является: малотравматичность (не выполняют стернотомию или билатеральную торакотомию); возможность мануальной пальпации всех сегментов легкого; определение локализации метастазов малых размеров в паренхиме легкого; облегчение выбора оптимального объема резекции легкого; возможность манипуляций при одном доступе в обеих плевральных полостях.

При мануальной ревизии паренхимы легкого в ходе видеоассистированных операций по поводу единичных и множественных метастазов с использованием методики «рука помощи» дополнительные образования малых размеров, выявлены у 2 (28,6%) больных. Из 4 дополнительно удаленных образований три оказались метастазами, а одно — внутрилегочным лимфатическим узлом.

Непосредственные результаты торакоскопических операций при метастазах в легких.

Продолжительность операции была менее 60 минут у 11 (24,4%), 60-90 минут- у 19 (42,2%), 90-120 минут-у 9 (20,0%) и более 120 минут-у 6 (13,4%) больных.

Интраоперационная кровопотеря составила менее 100 мл в 41 (90,1%), 100-200 мл - в 4 (9,9%) наблюдениях. Количество отделяемого по дренажам за сутки составило в среднем 120,0±8,4 мл, а у больных, оперированных открытым способом - 258,0±10,2 мл (р=0,002). Дренажи из плевральной полости были удалены на 1-е сутки после операции у 27 (60,0%), на 2-е сутки -у 16 (35,6%) и на 3-й сутки - у 2 (4,4%) больных. Длительность дренирования плевральной полости после торакоскопической операции составила в среднем 1,5±0,3 суток, а открытой - 2,4±0,3 суток (р=0,001).

Назначения наркотических анальгетиков после торакоскопических операций не требовалось, а у больных контрольной группы эти препараты были использованы у 12 (40,0%) больных. После торакоскопической резекции легкого осложнения диагностированы у 1 (2,4%) и открытой операции - у 2 (6,7%) больных (р=0,06). Летальных исходов в исследуемых группах не было.

21

Длительность пребывания больного в стационаре составила 5,2±1,3 суток после торакоскопической резекции, видеоассистированной двусторонней операции 7,4±1,5 суток и открытого вмешательства- 9,6±1,8 суток (р=0,001).

Сравнительная оценка непосредственных результатов оперативных вмешательств у больных основной и контрольной групп представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная оценка непосредственных результатов оперативных вмешательств у больных основной и контрольной групп

Параметр Основная группа (ВТС, п=32) Контрольная группа (торакотомия, п=30) Р

Кровопотеря менее 100мл 29(90,6%) 21 (70,0%) 0,001

Отделяемое по дренажам за сутки (мл) 120,0±8,4 258,0±10,2 мл 0,002

Длительность дренирования плевральной полости (сутки) 1,5±0,3 2,4±0,3 0,001

Потребность в наркотических анальгетиках — 12(40,0%) 0,001

Частота осложнений (%) 2,4 6,7 0,06

Длительность пребывания в стационаре (к/д) 5,2±1,3 9,6±1,8 0,001

Отдаленные результаты торакоскопических операций при метастазах в легких.

По нашим данным после торакоскопической и видеоассистированной резекции легкого 12 (26,7%) больных наблюдаются более пяти лет без признаков прогрессирования заболевания. От других отдаленных метастазов умерли 15 (33,3%) больных через 11,15, 18, 22, 26, 27, 30,32,34 и 36 месяцев после операции, живы в сроки до 3-х лет - 18 (40,0%), из них без признаков прогрессирования болезни - 7. «Рецидив» в области скрепочного шва в сочетании с метастазами в других органах диагностирован у 2 (4,4%), новые метастазы в оперированном легком выявлены у 3 (6,7%) больных, по поводу чего они были повторно оперированы.

У больных, которым выполнена торакоскопическая резекция легкого по поводу солитарного метастаза, 1, 3-х и 5-летняя общая выживаемость составила 87,8%±6,2, 54,3%±5,8, 36,8%±6,1, а после открытой операции -82,3%±5,8, 50,8%±6,3, 34,2%±6,0 соответственно. Медиана выживаемости составила 34,2±4,3 и 33,0±4,1 мес. у больных основной и контрольной групп (р=0,068).

Достоверных различий как в общей, так и безрецидивной выживаемости у больных основной и контрольной групп не отмечено (рис. 5, 6; log-rank, 0.078).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete Censored

£ 3

W

e и

» BTC

торакотомия

Time

Рис. 5 Общая выживаемость больных после удаления солитарного метастаза из легкого в зависимости от используемой методики.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

1,0 0,9 0,8

o>

I 0,7

! o,6

0

1 0,5

! 0.4 >

| 0,3 E

d 0,2 0,1 0,0 -0,1

0 10 20 30 40 50 60 70 80~"BTC

« торакотомия

Time

Рис. 6 Безрецидивная выживаемость больных после удаления солитарного метастаза из легкого в зависимости от используемой методики.

ВЫВОДЫ

1. Методика флюоресцентной торакоскопии с препаратом Аласенс является эффективным методом уточняющей диагностики опухолевого поражения плевры и позволяет выявить дополнительные очаги диссеминации у 57,2% больных. Чувствительность метода составила - 89,1%, специфичность - 88,4% и диагностическая точность - 88,9%.

2. Видеоторакоскопия является надежным, малотравматичным методом уточняющей диагностики изменений в легких, особенно у больных, ранее леченных по поводу злокачественной опухоли, при этом у трети из них при морфологическом исследовании исключают прогрессирование опухолевого процесса.

3. Торакоскопия - завершающий этап диагностического алгоритма у больных с подозрением на метастатическое поражение легких и плевры.

о Complete Censored

4. Торакоскопические оперативные вмешательства при метастазах в легких относительно безопасны, не сопровождаются высокой частотой осложнений (<2,5%), способствуют быстрой реабилитации и. как следствие, сокращению сроков пребывания больного в стационаре (5,2±1,3 сут) по сравнению с группой больных, оперированных открытым способом (9,6±1,8 сут) (р=0,001).

5. Торакоскопическая атипичная резекция легкого - метод выбора в лечении больных при субплевральной локализации солитарного метастаза. Пятилетняя выживаемость составила 36,8%, что не уступает таковой после торакотомии -34,2% (р=0,06).

6. Видеоассистированные операции с использованием методики «рука помощи» у больных с единичными, в том числе двусторонними метастазами, являются альтернативой стернотомии и билатеральной торакотомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с подозрением на опухолевое поражение плевры (мезогелиома или метастазы в плевру) целесообразно выполнение флюоресцентной торакоскопии с препаратом Аласенс для выявления скрытых очагов диссеминации по плевре и уточнения распространенности опухолевого процесса по плевральным листкам.

2. При выявлении изменений в легких и плевре у больных со злокачественной опухолью в анамнезе, необходимо использовать торакоскопию на завершающем этапе дифференциальной диагностики, как наиболее надежный метод их верификации.

3. При субплевральной локализации солитарного метастаза следует выполнять торакоскопическую атипичную резекцию легкого.

4. При единичных метастазах, особенно двусторонних, возможно видеоассистированное их удаление с использованием методики «рука помощи».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мироненко Д.Е. Торакоскопическая флюоресцентная диагностика и внутриплевральная фотодинамическая терапия у онкологических больных с первичным и метастатическим плевритом/ Трахтенберг А.Х., Соколов В.В., Филоненко Е.В., Сухин Д.Г., Пикин О.В., Вурсол ДА., Колбанов К.И., Глушко В.А., Крылова Г.П., Мироненко Д.Е. -Российский онкологический журнал, 2009г., № 2, с. 8 - 13.

2. Мироненко Д.Е. Видеоторакоскопические и видеоассистированные операции при метастазах в легких/ Пикин О.В., Колбанов К.И., Глушко В.А., Вурсол Д.А., Амиралиев A.M., Мироненко Д.Е. - Российский онкологический журнал, 2010г., №2, с. 16 - 21.

3. Мироненко Д.Е. Торакоскопические и видеоассистированные резекции легких при метастазах/ Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Глушко В.А., Амиралиев A.M., Вурсол Д.А., Мироненко Д.Е. -Материалы VII съезда онкологов России, 2009г., Т.1, с. 265.

4. Мироненко Д.Е. Возможности флюоресцентной видеоторакоскопии и внутриплевральной фотодинамической терапии у больных с первичным и метастатическим поражением плевры, осложненным злокачественным плевритом/ Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Соколов В.В., Филоненко Е.В., Вурсол Д.А., Глушко В.А., Колбанов К.И., Сухин Д.Г., Крылова Г.П., Мироненко Д.Е., Астахов Д.Н. - Материалы VII съезда онкологов России, 2009г., Т.1.', с. 265 -266.

5. Мироненко Д.Е. Торакоскопические и видеоассистированные операции при метастазах в легких/ Пикин О.В., Колбанов К.И., Глушко В.А., Вурсол ДА., Амиралиев A.M., Мироненко Д.Е. - Материалы XIII Российского онкологического конгресса, Москва, 2009г., с. 192 - 199.

6. Мироненко Д.Е. Торакоскопические и видеоассистированные операции при метастазах в легких/ Пикин О.В., Колбанов К.И., Глушко В.А.,

Амиралиев А.М., Вурсол Д.А., Мироненко Д.Е. - Материалы 20-го расширенного пленума проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН, Ярославль, 2009г., с.ЮО - 101.

7. Мироненко Д.Е. Возможности флюоресцентной видеоторакоскопии и внутриплевральной фотодинамической терапии у больных с первичным и метастатическим поражением плевры, осложненным злокачественным плевритом/ Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Соколов В.В., Филоненко Е.В., Вурсол Д.А., Глушко В.А., Колбанов К.И., Сухин Д.Г., Крылова Г.П., Мироненко Д.Е., Астахов Д.Н. - Материалы 20-го расширенного пленума проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН, Ярославль, 2009г., с.101 - 102.

8. Мироненко Д.Е. Видеоторакоскопические и видеоассистированные операции при метастазах в легких/ Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Глушко В.А., Амиралиев A.M., Вурсол Д.А., Мироненко Д.Е. - Материалы Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакалыюй хирургии», Санкг - Петербург, 2009., с.77.

9. Мироненко Д.Е. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении метастатического поражения легких/ Трахтенберг А.Х., Пикин О.В., Колбанов К.И., Амиралиев A.M., Мироненко Д.Е. - Материалы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, Москва, 2008г., с. 295 - 296.

10. Мироненко Д.Е. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении метастатического поражения легких/ Пикин О.В., Колбанов К.И., Глушко В.А., Амиралиев A.M., Мироненко Д.Е. - Онкохирургия, 2008г., № 1, с.120

Подписано в печать:

14.04.2010

Заказ № 3524 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru