Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры

На правах рукописи

Клименко Василий Николаевич

Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры

Автореферат диссертации на соискании ученой степени доктора медицинских наук

Специальность 14 0014 - онкология

Санкт-Петербург ^ ^••■•••2057

2007

003059824

Работа выполнена в ГУН НИИ онкологии им проф Н Н Петрова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (генеральный директор - чл - корр РАМН, д м н, профессор В Ф Семиглазов)

Научные консультанты

Доктор медицинских наук, профессор A.C. Барчук

Доктор медицинских наук A.M. Щербаков

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Б.К. Поддубный АЛ. Акопов И.И. Семенов

Ведущее научное учреждение:

ФГУ Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « 2- & » 2007г. в ^ /

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208. 052. 01 ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан « .Л » 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, д. м. н.

Р.В. Орлова

Актуальность проблемы

Анализ статистических сведений об онкологических заболеваниях органов грудной клетки за последние 10-15 лет позволяет выявить тенденцию их неуклонного роста (В W. Robinson, R A Lake, 2005) Большинство больных раком легкого, злокачественной мезотелиомой плевры, опухолями средостения (70-85%) к моменту постановки диагноза по причине распространенности опухолевого процесса являются неоперабельными (Н И Переводчикова, 2003, M Б Бычков и соавт, 2005, К К Лактионов и соавт , 2006, Р Rice et al, 2005), а их летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 66% (В M Мерабишвили, 2006) Это является следствием неблагоприятных экологических изменений окружающей среды, а также сохраняющимися трудностями ранней диагностики и нерешенностью многих вопросов лечения внутригрудных новообразований

Современный этап развития клинической онкологии неразрывно связан с внедрением в клиническую практику новых высокотехнологических методов диагностики и лечения злокачественных новообразований (М И Давыдов и соавт , 2005)

В комплексе методов исследования, применяемых для диагностики онкологических заболеваний органов грудной клетки, особое значение придается новому высокотехнологичному методу - видеоторакоскопии (ВТС), которая позволяет совершенствовать не только их распознавание, но в ряде случаев и лечение Освоение новой эндоскопической технологии оперирования в корне изменило представление о диагностических и лечебных возможностях вмешательств на органах грудной полости, а

малая травматичность доступа позволила расширить показания к выполнению видеоторакоскопических операций и тем самым интенсифицировать лечебный процесс (П К Яблонский, В Г Пищик, 2003) Объем научных исследований в области торакальной эндовидеохирургии заметно вырос, что свидетельствует о высокой актуальности данного направления Так, ряд отечественных и зарубежных ученых сообщают о положительном опыте использования ВТС в диагностике и лечении внутригрудных новообразований (Е И Сигал и соавт, 1996, 1999, 2003, AT Трахтенберг и соавт, 1999, 2003, СД Новиков и соавт, 2001, Л Л Акопов и соавт, 2003, 2004, В В Жарков, 2004, Р Thomas et al, 1999, А Watanabe et al, 2000, J Basko et al, 2002, N G Gupta en al, 2002, S Vansteenkiste et al, 2002, By Y Colson et al, 2003) В тоже время, по мнению А X Трахтенберга и соавт (2003), ДВ Гладышева и соавт (2006) с накоплением как положительного, так и отрицательного опыта использования ВТС в онкологии возникла необходимость уточнения показаний к применению данного метода, что в свою очередь позволит снизить количество конверсий к

торакотомии и избежать тактических ошибок При анализе отечественной и зарубежной литературы, посвященной использованию ВТС в онкологии, выявляются противоречия в вопросах о показаниях и противопоказаниях, в оценке ее информативности при различных внутригрудных новообразованиях Недостаточно полно освещены опасности и осложнения, связанные с применением данного метода, и пути их профилактики (С Н Шнитко и соавт, 2006), а некоторые разделы этого актуального направления остаются полностью неизученными

Также актуальной является тема применения видеоторакоскопии в детской онкологии (М А Алиев и соавт, 2006), где отсутствуют четкие показания и противопоказания к данным вмешательствам (И А Мамлиев и соавт, 2006), а видеоторакоскопические операции относят к группе высокого риска (В В Макушкин и соавт, 2006)

Согласно литературе, к настоящему времени имеются лишь отрывочные, не систематизированные сведения о применении впдеоторакоскошш в онкологии (Ву У СоЬоп й а1, 2003), а данная тематика, по-прежнему, остается предметом изучения и дискуссии (ЬМ Сшпо й а1, 2000)

Таким образом, проблема применения видеоторакоскопии при новообразованиях ле1Кого, средостения и плевры далека от разрешения, что в значительной мере сдерживает применение ВТС не только в крупных научно-клинических центрах, но и в учреждениях практического здравоохранения России В то же время накапливается негативный опыт выполнения видеоторакоскопичсских операций при онкологических заболеваниях, который свидетельствует о некоторой переоценке возможностей метода, завышенное™ ожиданий иссчедонателей от новой технологии С учетом важности и актуальности решения перечисленных вопросов и было выполнено настоящее исследование

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики и лечения внутригрудных новообразований с помощью нового, высокотехнологичного метода -видеоторакоскопии

Задачи исследования

1 Разработать и уточнить показания и противопоказания к диагностической и лечебной видеоторакоскогши при новообразованиях легкого, средостения и плевры у взрослых и детей

2 Оценить диагностическую эффективность видеоторакоскопии при распознавании изолированных медиастинальных лимфаденопатий и опухолей средостения, округлых образований и диссеминированных поражений легких, опухолей плевры и плевритов неясной этиологии, а также - местно-регионарном распространении рака легкого, злокачественных опухолях средостения и плевры

3 Произвести сравнительную оценку травматичности диагностической видеоторакоскопии и эксплоративной торакотомии

4 Оценить лечебную эффективность видеоторакоскопии при различных новообразованиях тегкого, средостения и плевры

5 Создать рациональный алгоритм диагностики и лечения внутригрудных новообразований в условиях видеоторакоскопии

6 Разработать новые методики диагностики и лечения внутригрудных новообразований с испочьзованием видеоторакоскопии

7 Изучить опасности и осложнения при видеоторакоскопических операциях и выработать пути их профилактики

Научная новизна

Выполненная работа явилась комплексным исследованием, раскрывшим на основе использования современного высокотехночогичного метода (ВТС) научно обоснованные пути решения актуальной проблемы клинической онкологии - повышения эффективности диагностики и лечения внутригрудных новообразований

Впервые, на репрезентативном клиническом материале, дана научно обоснованная оценка диашостической и лечебной значимости видеоторакоскопии и определены ее показания и противопоказания при новообразованиях легкого, средостения и плевры у взрослых и детей Получены новые научные данные о целесообразности применения ВТС для определения местно-регионарного распространения и оценки резектабельносш рака легкого, злокачественных опухолей средостения и плевры

Научно доказана малая инвазивность ВТС, определена степень риска данной операции, возможных осложнений и пути их профилактики

Создан и апробирован в клинике рациональный алгоритм диагностики и лечения больных с различными внутригрудными новообразованиями в условиях видеоторакоскопии

Разработан и внедрен в онкологическую практику способ видеоторакоскопической перикардиоскопии для определения местно-регионарного распространения и оценки резектабельности рака легкого

Впервые для лечения больных с опухолевыми рецидивирующими плевритами, устойчивыми к современным цитостатикам, создан и апробирован способ комбинированного (аргоноплазменная коагуляция и фотодинамическая терапия) плевродеза, показавший свою высокую эффективность и малую инвазивность (патент РФ на изобретение №289352)

Практическая значимость

В результате исстедования получены данные, имеющие важное практическое значение

1 Обоснована высокая эффективность использования ВТС в дифференциальной диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры, как у взрослых, так и у детей

2 На основании полученных данных разработан рациональный алгоритм применения ВТС при различных внутригрудпых новообразованиях, позволяющий выбрать наиболее оптимальный путь использования метода, как в диагностических, так и в лечебных целях

3 В ходе выпочнения исследования показана необходимость получения морфологической верификации при дифференциальной диагностике изолированных медиастинальных лимфаденопатий, опухолей и кист средостения, округлых образований и диссеминированных поражений легких, новообразований плевры, плевритов и перикардитов неясной этиологии

4 Доказана возможность применения ВТС для уточнения местно-регионарного распространения, стадирования, а также оценки резектабельности рака тегкого, опухолей средостения и плевры, что несомненно способствует уменьшению числа пробных открытых операций, тем самым позволит снизить экономические затраты на послеоперационное лечение больного за счет малой травматичности метода

5 Полученные на основе клинической апробации и внедрения методов эндовидеохирургии (аргоноптазменная коагуляция, аргоноптазменныи пчевродез, фотодинамическая терапия) данные, значительно расширят диапазон оказания паллиативной помощи больным с

распространенными формами внутригрудных новообразований и экссудативными рецидивирующими опухолевыми плевритами, устойчивыми к современным цитостатикам

6 Внедренный в онкологическую практику способ видеоторакоскопической перикардиоскопии позволяет снизить количество эксплоративных торакотомий

7 Оценена и доказана малая инвазивность и относительная безопасность метода

8 На большом клиническом материале и многолетнем опыте применения видеоторахоскопии обоснована возможность более широкого использования метода в онкологических учреждениях практического здравоохранения

Положения, выносимые на защиту

1 Видеоторакоскопия является высокоэффективным малоинвазивным и относительно безопасным методом дифференциальной и уточняющей диагностики при новообразованиях легкого, средостения и плевры, как у взрослых, так и у детей

2 ВТС может быть успешно использована в качестве радикального и паллиативного методов лечения при различных внутригрудных новообразованиях, в том числе и в детской онкологии

3 Предлагаемый рациональный алгоритм применения ВТС, обеспечивает оптимальный путь использования метода, как в диагностических, так и в лечебных целях

4 ВТС может быть использована для установления местно-регионарного распространения и оценки резектабельности рака легкого, опухолей средостения и плевры

5 ВТС, путем применения аргоноплазменной коагуляции, аргоноплазменного плевродеза, фотодинамической терапии и их комбинации, является методом выбора в лечении распространенных форм внутригрудных новообразований и рецидивирующих экссудативных опухолевых плевритов, устойчивых к современным цитостатикам

Апробация диссертации

Основные результаты работы обсуждались на научной конференции ГУН НИИ онкологии им проф Н Н Петрова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (отделений торакальной онкологии и эндоскопической хирургии, опухолей молочной железы и общей онкологии, радиационной онкологии и ядерной медицины, трансплантации костного мозга и биотерапии, группы опухолей желудочно-кишечного тракта, детской онкологии и гематологии) совместно с кафедрами онкологии

Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им акад И П Павлова и Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им И И Мечникова

Результаты работы были доложены на 4-м, 5-м, 6-м, 7-м, 8-м, 9-м, и 10-м Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (г Москва, 2000, 2001, 2002, 2003,

2004, 2005, 2006), I международном конгрессе по новым медицински,м технологиям (г Санкт - Петербург, 2001), Х1-м, XII-м, XIII-м национальных конгрессах по болезням органов дыхания (г Москва, 2001, 2002, г Санкт - Петербург, 2003), V Всероссийском съезде онкологов (г Казань, 2000), 3-й и 6-и ежегодных Российских онкологических конференциях (г Санкт - Петербург, 1999, г Москва, 2002), Всемирном конгрессе по раку легкого (Vancouver, 2003), 111-м съезде онкологов и радиологов СНГ (г Минск, 2004), European Respiratory Society Congress (Stockholm, 2002, Vienna, 2003, Glasgow, 2004, Copenhagen,

2005, Munich, 2006), Turkish Thoracic Society 10th Annual Congress (Antalya, 2007)

Публикации охватывают все разделы работы По теме диссертации получен патент Российской Федерации на изобретение и опубликовано 46 научных работ, в том чисче 11 - в отечественных журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, 8 - в зарубежных изданиях, 1 - монография Автор лично принял участие в проведении видеоторакоскопических операций более чем у 500 анализируемых больных

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ГУН НИИ онкологии им проф Н Н Петрова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Городском онкологическом диспансере г Санкт-Петербурга, Ленинградском областном онкологическом диспансере, Ленинградской областной клинической больнице, НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им акад И П Павлова, в учебном процессе кафедр эндоскопии, онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им акад ИП Павлова, кафедры онкочогии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им ИИ Мечникова, курса онкологии медицинского факучьтета Санкт-Петербургского Государственного университета

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственного исследования, заключения, выводов, пракгаческих рекомендаций и списка литературы Диссертация изложена на 348 страницах текста, иллюстрирована 18 таблицами, 62 рисунками, 7 схемами Список литературы включает 280 источников, в том числе 156 отечественных и 124 зарубежных

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В пашей работе произведен анализ данных о 646 больных, среди которых дети и подростки - 30, находившихся на обследовании и лечении в ГУН НИИ онкологии им проф НII Петрова Росздрава за период с 1994 по 2006 год, которым для диагностики и лечения различных внутригрудных новообразований была выполнена видеоторакоскопия Среди больных преобладали мужчины - 53 8% (348человек) Возраст пациентов колебался от 5 до 80 лет Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Число больных Возраст больных (в годах)

Пол больных 5-17 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

Мужчины абс число (%) 348 (100 0 %) 15 (4 3) 67 (19 2) 54 (15 6) 39 (113) 96 (27 5) 63 (18 1) 14 (4 0)

Женщины абс число (%) 298 15 61 44 51 69 49 9

(100 0%) (5 0) (20 4) (14 8) (17 2) (23 2) (16 4) (3 0)

ВСЕ

БОЛЬНЫЕ 646 30 128 98 90 165 112 23

абс число (100 0%) (4 6) (19 8) (15 1) (13 9) (25 6) (17 4) (3 6)

(%)

Из таблицы 1 видно, что большинство пациентов, подвергшихся видеоторакоскопии (61,0%), было в возрасте от 40 до 70 лет и старше

Всем больным на дооперационном этапе проводилось комплексное клинико-рентгенологическое и, при необходимости, специальное пульмонологическое исследование Попытка морфологической верификации диагноза у 510 больных с различными внутригрудными поражениями и in точного определения местно-регионарного распространения рака легкого у 136 больных на этапе клинического обследования не увенчалась успехом

Видеоторакоскопия с целью проведения дифференциальной и уточняющей диагностики различных внутригрудных новообразований была выполнена 510 больным (в том числе 30 детям и подросткам), среди которых 231 человек имели изолированные медиастиналыше лимфаденопатии, 97 - солидные опухоли и кисты средостения, 95 -поражение плевры, экссудативный плеврит, перикардит неясной этиологии, 61 - одиночные округлые образования и 26 - диссеминированные поражения легких Еще у 136 больных ВТС была предпринята для определения степени местно-регионарного распространения рака легкого и оценки его резектабельности Заключительные диагнозы представлены в таблице 2

Для проведения сравнительного анализа травматичности диагностической ВТС и эксплоративной торакотомии в исследовании включена контрольная группа больных (40) среди которых 35 мужчин и 5 женщин, в возрасте от 52 до 70 лет, находившихся на лечении в НИИ онкологии по поводу рака легкого, которым выполнялась диагностическая торакотомия

В процессе ВТС 222 больным из вышеуказанных 646, помимо диагностических были произведены и лечебные действия удаление доброкачественных опухолей и кист средостения (41), опухолей плевры (16), солитарных метастазов (32), доброкачественных новообразований легких (14), периферического немелкоклеточного рака легкого T1N0M0 у лиц с низкими функциональными данными (6) Пациентам с рецидивирующим плевритом и распространенным опухолевым поражением плевры (93) и перикардитом (20) произведена циторедукция новообразований, плевродез и фенестрация перикарда Больные подвергшиеся лечебной ВТС представлены в таблице 3

Таблица 2

Распределение больных подвергшихся диагностической ВТС по группам в соответствии с заключительным диагнозом

Группы больных Локализация и характер поражений Заключительный диагноз Число больных Все больные

Изолированные медиастинальные лимфаденопатии Злокачественные лимфомы Лимфома Кастлемана Саркоидоз Туберкулезный лимфаденит Неспецифический лимфаденит 143 2 83 2 1

Злокачественная тимома 32

Злокачественная герминогенная 4

I опухоль Доброкачественная тимома Липома 15 11 328 (50 7%)

Опухоли и другие поражения средостения Нейрофиброма Невриномы Лейомиома пищевода Полиморфная гемангиома Хондрома Киста Загрудинный зоб 7 2 1 1 1 20 3

Одиночные округлые образования легких Периферический рак Метастазы Гамартохондрома Карциноид Туберкулома 12 35 9 2 3

II Диффузные поражения легких Бронхиолоальвеолярный рак Карциноматоз Саркоидоз Гистиоцитоз Фиброзирующий альвеолит Фиброзирующий лейомиоматоз Альвеолярный протеиноз Гиалиноз 9 5 6 2 1 1 1 1 87 (13 5%)

Рак легкого 9

III Поражения плевры и плевриты, перикардиты неясной этиологии Диффузная мезотелиома Фиброзная мезотелиома Карциноматоз Злокачественная лимфома Фибролипома Туберкучез Саркоидоз Неспецифическое воспаление 31 15 24 6 2 3 2 3 95 (14 8%)

IV Рак легкого 136 136 (21 0%)

ОБЩЕЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ 646 646 (100 0%)

Таблица 3

Распределение больных подвергшихся лечебной видеоторакоскопии по группам в соответствии с заключительным диагнозом

Группы больных Локализация и характер поражений Заключительный диагноз Число больных Лечебные действия Все больные

I Одиночные округлые образования легких Периферический рак Метастазы Карциноид Гамартохондрома Туберкулома 6 32 2 9 3 Краевая резекция (4), Клиновидная резекция(2) Краевая резекция (24), Клиновидная резекция (8) Клиновидная резекция Энуклеация опухоли (3), Краевая резекция (6) Клиновидная резекция (2), Краевая резекция (1) 52 (27 2%)

II Опухоли и кисты средостения Липома Нсйрофиброма Невринома Тимома Хондрома Полиморфная гемангиома Перикардиальные кисты Тератодермоидные кисты Энтерогенные кисты 11 6 2 2 1 1 10 4 4 Удаление опухоли Удаление опухоли Удаление опухоли Удаление опухоли Удаление опухоли Удаление опухоли Удаление кисты Удаление кисты Удаление кисты 41 (20 7%)

III Новообразова ния плевры, опухолевые плевриты и перикардиты Фиброзная мезотелиоча Фибролипома Диффузная мезотелиома Карциноматоз плевры рака различной локализации Карциноматоз перикарда 14 2 29 64 20 Удаление опухоли Удаление опухоли Циторедукция опухоли, плевродез Циторедукция новообразований, плевродез Фенестрация перикарда 129 (52 14%)

ОБЩЕЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ 222 222 (100%)

Методика и техника выполнения диагностической и лечебной видеоторакоскопии

Все операции выполнялись под эндобронхиальпым наркозом при раздельной вентиляции легких При ВТС использовалась видеосистема фирмы OLIMPUS и набор эндохирургических инструментов фирмы ЭТИКОН Положение больного на операционном столе обычно было передне-боковым При необходимости получения доступа к задней поверхности легкого, реберно-позвоночному углу, пищеводу больные укладывались на здоровый бок У пациентов со значительным снижением функции внешнего дыхания предпочтение отдавалось положению на спине, как наиболее щадящему, с целью исключения компрессии здорового легкого и лучшей переносимости однолегочного наркоза Места введения троакаров выбирались с учетом характера, локализации патологического процесса и задач вмешательства, но с соблюдением основного правила торакопорты должны обеспечивать хороший обзор и свободу манипуляций После спадения легкого производили осмотр и инструментальную пальпацию внутригрудных органов Последовательно производилась игловая и щипцевая биопсия выявленных патологических образований со срочным морфологическим исследованием При лимфопротиферативных заболеваниях стремились к удалению лимфатического узла целиком При одиночных округлых образованиях и диссеминированных поражениях легких выполняли атипичные резекции легкого с помощью сшивающих аппаратов Endo Gia - 30 и Universal Манипуляции завершались тщательным аэро- и гемостазом Торакопорты послойно ушивали, оставляя в одном из них активный плевральный дренаж для контроля аэро- и гемостаза в раннем послеоперационном периоде, который удалялся при расправлении легкою обычно через сутки после рентгенологического контроля органов грудной клетки Антибактериальная и обезболивающая терапия проводилось по показаниям Длительность операций в среднем составила диагностических - 70-80 минут, лечебных - 90 минут, восстановительный период - от 3 до 5 суток В работе использовался полупроводниковый лазер Аткус -2, аргоноплазменный комплекс фирмы ERBE АПК-300, а также отечественный фотосенсибилизатор - фотодитазин Аргоноплазменную электрокоагуляцию новообразований и плевры производили при мощности тока 60-80 Вт и расхода аргона 2,0 -2,4 л/мин Фото динамическая терапия осуществлялась путем применения фотодитазина из расчета 0,8 - 1,5 мг/кг и лазера с длинной волны 662 нм, с плотностью мощности 300 мВт/см2 и суммарной дозой энергии окото 400 Дж

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ ПРИ НОВООРАЗОВАНИЯХ ЛЕГКОГО, СРЕДОСТЕНИЯ И ПЛЕВРЫ У ВЗРОСЛЫХ

II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для удобства анализа полученных результатов, с учетом заключительных диагнозов, локализации и характера внутригрудньгх поражений и задачами ВТС, оценка диагностической эффективности метода проведена в четырех группах общей численностью 616 человек Дети и подростки (30), которым выполнялась ВТС, будут рассмотрены отдельно

I группу составили 309 больных с изолированными лимфаденопатиями (217) и солидными новообразованиями средостения (92) 11 группу составили 79 пациентов с одиночными округлыми образованиями (54) и диссеминированными (25) поражениями легких В III группу вошли 92 пациента с различными новообразованиями плевры (34), плевритами (54) и перикардитами (4) неясной этиологии IV группу составили 136 больных раком легкого, у которых ВТС была предпринята для определения местно-регионарного распространения и оценки резектабельности основного заболевания

Видеоторакоскопия в дифференциальной диагностике медиастинальных

лимфаденопатий

Среди 217 больных с изолированным поражением медиастинальных лимфатических узлов былоЮЗ мужчины и 114 женщин, в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 32 лет) У большинства из них (69%) были увеличены паратрахеальные лимфатические узлы, у остальных (31%) - лимфатические узлы переднего средостения Примененная ВТС у 216 (99,5%) больных оказалась эффективной Одному пациенту из-за спаечного процесса в средостении пришлось прибегнуть к диагностической торакотомии

В соответствии с данными гистологического исследования причиной увеличения медиастинальных лимфатических узлов у 132 (60 8%) больных были злокачественные лимфомы, у 2 (0 9%) - доброкачественные личфомы Кастлемана, у 80 (36 8%) - саркоидоз, у 2 (0 9%) - туберкулез и у 1 (0 45%) больного - неспецифическое воспаление чимфатических узлов средостения Эффективность срочного цитологического исследования в процессе ВТС составила 50,4%, а гистологического 98,6% Поэтому, вне зависимости от результатов игловой биопсии, мы стремились получить материал для гистологического исследования у всех больных

При сопоставлении клинического и заключительного диагноза установлено, что в результате ВТС у 62 (28 7%) из 216 бочьных, последний был кардинально изменен, а у остальных больных существенно уточнен Полученные результаты подтверждают недостаточную надежность существующих неинвазивных методов клинического исследования при дифференциальной диагностике изолированных поражений медиастинальных лимфатических узлов Учитывая это обстоятельство, а также высокий удельный вес (62 1%) среди них злокачественных лимфом, перед клиницистом при планировании лечения возникает необходимость гистологического диагноза Последний был успешно установлен при ВТС путем эксцизионной (102) и инцизионной (115) биопсии лимфатических узлов средостения Предлагается следующий алгоритм дифференциальной диагностики медиастинальных лимфаденопатий в условиях ВТС

I этап выбор информативного (более 1,0 см в диаметре) лимфатического узла ичи их конгломерата,

II этап игловая аспирационная биопсия лимфатического узла или конгломерата с последующим срочным цитологическим исследованием для определения информативности биоптата,

III этап обязательная эксцизионная (если узел до 3,0 см) или инцизионная биопсия (от 3,0 см и более, его резекция в объеме около 1,0 см3, при конгломерате -множественная щипцевая биопсия из различных мест) с последующим срочным и плановым гистологическим (иммуногистохимическим) исследованием биоптата

Видеоторакоскопия в диагностике опухолей средостения

ВТС с данной целью была выполнена 92 пациентам в результате, которой у 70 больных были выявлены опухоли, у 19 - кисты средостения, а у 3 - загрудинный зоб Среди опухолей чаще всего (44) встречались тимомы (из них 31 - злокачественная), затем липомы (10), нейрофиброма (7), злокачественные герминогенные опухоли (4), невриномы (2), полиморфная гемангиома (1), хондрома(1) и лейомиома пищевода (1) Из 19 кист 9 были перикардиальными, 5 - терагодермоидными, 4 - энтерогенными, 1 - бронхогенная В процессе ВТС с биопсией у 91 больного (98 9%) удалось правильно установить природу поражения Больной с бронхогенной кистой диагноз удалось установить в условиях торакотомии по причине спаечной облитерации средостения При сопоставлении заключительного и клинического диагноза было установлено, что в результате ВТС у 22 (23,9%) из 92 больных последний был кардинально изменен, а у остальных больных

существенно уточнен или дополнен Распознавание кист и липом средостения во время ВТС оказывалось возможным уже по данным осмотра и инструментальной пальпации У 88 (96 7%) из 91 больных в процессе ВТС была определена степень местного распространения выявленных патологических образований и оценена их резектабелыюсть Благодаря этому, последние у 38 больных были удалены эндовидеохирургически и у 19 - при торакотомии У остальных 31 (27 - злокачественной тимомой, 4 - злокачественной герминомой) больных при ВТС были выявлены признаки нерезектабельности (врастание в несколько нерезецируемых жизненно важных органов), уточнено стадирование заболевания (T4N2M0) и они были избавлены от неоправданной торакотомии Вышеуказанным больным для уточнения распространенности опухолевого процесса производилась детальная ревизия в зонах предполагаемого критического распространения, при необходимости выполнялось разделение сращений, мобилизация элементов органов средостения (верхней полой вены, аорты, плече-головной артерии, элементов корня легкого) Для ревизии интраперикардиальных структур вскрывался перикард и производилась ревизия его органов в условиях В ГС При наличии инвазии опухоли в вышеуказанные жизненно важные органы производилась биопсия в зоне врастания и опухолевая инфильтрация подтверждалась морфологически Только при наличии очевидных и подтвержденных морфологически признаков опухолевой инвазии выносилось решение об нерезектабельности пациента В сомнительных случаях предпочтение отдавалось торакотомии При распознавании опухолей средостения ВТС с биопсией открыли надежный путь как к точному диагнозу у 91 больного, так и выбору рационального лечения у 88 пациентов данной группы Предлагается следующий алгоритм диагностики опухолей и кист средостения в условиях ВТС

I этап оценка торакоскопической картины выявленного патологического образования (для липом и кист перикарда является основным критерием диагностики),

II этап игловая аспирационная биопсия (для тератодермоидных, энтерогенных, бронхогенных кист - основной критерий диагностики, для опухолей - определение информативности биоптата),

III этап инцизионная (многократная щипцевая или ножевая в объеме 1см3) биопсия опухоли из различных участков с последующим срочным гистологическим исследованием,

IV этап определение инвазивной тактики лечения, в том числе в условиях ВТС, с учетом полученных результатов Для злокачественных опухолей - определение меетно-регионарного распространения опухолевого процесса и оценка резектабельности

Видеоторакоскопия в диагностике одиночных округлых образований легких

Применение ВТС с данной целью оказалось необходимым 54 пациентам, из них 30 больным ранее проводилось радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей различных локализаций (саркомы костей и мягких тканей - 8, рак почки - 6, рак тела матки - 5, рак молочной железы - 4, рак толстой кишки - 4, рак гортани - 2, рак легкого - 1) в сроки от 10 до 130 месяцев У 52 больного образования в легком были односторонними, а еще у 2 по одному в каждом легком Их величина варьировала от 0,7 до 3,0 см У 51 больных они располагались в плащевой зоне легкого, а у 3 - в прикорневых отделах, вблизи междолевой щели По результатам проведенной ВТС с биопсией путем выполнения атитипичной резекции легкого (51) и энуклеации (3) округлыми образованиями оказались периферический рак (12), метастазы (28), карциноидные опухоли (2), гарматохондромы (9), туберкуломы (3) Примененная ВТС у 52 (96,3%) оказалась результативной Двум пациентам с образованиями величиной 1,0 и 1,2 см располагавшимися в легочной паренхиме второго сегмента на глубине 2,0 и 2,5 см соответственно, установить диагноз в условиях ВТС не представилось возможным по причине затруднений, вызванных поиском вышеуказанных новообразований Данным пациентам образования были верифицированы и удалены путем мшгаторакотомии с видеоассистенцией Важно отметить, что 38 пациентам, с установленным по данным ВТС и морфологически подтвержденными злокачественными образованиями среди которых периферический рак - 12, солитарные метастазы - 26, была проведена тщательная эндовидеохирургическая ревизия легкого и средостения, направленная на определение местно-регионарного распространения опухолевого процесса По ее результатам у двух больных были выявлены скрытые метастазы в плевру рака легкого и рака гортани соответственно Видеоторакоскопия у этой категории больных оказалась высоко информативным методом Правильность сделанных при ней заключений была подтверждена данными торакотомии произведенной у 6 больных периферическим раком легкою Расхождения клинического и заключительного диагнозов у больных данной группы составило 25,9% Предлагается следующий алгоритм диагностики одиночных округлых образований легкого в условиях ВТС

I этап выявление патоюгического образования (в тех случаях когда образование в легком не удается выявить путем инструментальной или мануальной пальпации рекомендовано его выявление в условиях миниторакотомии с видеоассистенцией),

II этап игловая биопсия выявленного очага с последующим срочным цитологическим исследованием материала показана при субплеврально расположенных образованиях (информативное заключение - критерий постановки диагноза),

III этап тотальная биопсия образования в объеме атипичной резекции легкого с последующим срочным гистологическим исследованием биоптата, показана при образованиях, расположенных в субкортикальных отделах легкого, а также при неинформативном цитологическом заключении при выполнении II этапа (информативное заключение - основной критерий диагностики),

IV этап определение местно-регионарного распространения опухолевого процесса (при первичном раке легкого, солитарных метастазах) и оценка резекгабельности

Видеоторакоскопия в дифференциальной диагностике диссеминированных

заболеваний легких

ВТС с целью диагностики диссеминированных заболеваний легких была выполнена 25 пациентам По данным проведенного клшшко-рентгенологического исследования у всех больных диффузное поражение легких носило двусторонний характер Методы малоинвазивной диагностики (чрезбронхиальная биопсия, игловая биопсия ле: очной ткани), примененные части больным на дооперационном этапе, явились малоинформативными и не внесли ясности в диагноз Величина диссеминации варьировала от 0,2 до 1,3 см ВТС выполнялась на стороне, с которой патологические изменения были наиболее выраженными и, по данным КТ, располагались субпчевралыю или хотя бы в кортикальном отделе легкого Применение ВТС с биопсией у всех больных обеспечило установление истинного диагноза Причиной диссеминированных поражений тегких явились бронхиолоальвеолярный рак (9), карциноматоз (4), саркоидоз (б), гистиоцитоз (2), гиалиноз плевры (1), фиброзирующий альвеолит (1), фиброзирующий лейомиоматоз (1), альвеолярный протеиноз (1) Из 18 пациентов с выявленными поражениями плевры, дишноз удалось получить при помощи многократной щипцовой биопсии из различных пораженных участков плевры у 16, а у 2 -путем краевой резекции легкого У остальных 7 больных с диссеминированным поражением легких при ВТС плевра была не изменена, и им для установления диагноза была выполнена краевая резекция наиболее измененного участка легкого В результате ВТС у 6 больных диагноз был кардинально изменен, а у 8 больных существенно уточнен Полученные результаты расхождения клинико-рентгенологического и заключительного диагнозов указывают на недостаточную надежность (52%) неинвазивных методов диагностики при

диссеминированных поражениях легких и необходимости получения гистологической верификации процесса

Предлагается следующий алгоритм диагностики диссеминированных поражений легких в условиях ВТС

I этап выявление патологических изменений,

II этап многократная щипцевая биопсия показана при наличии опухолевых поражений плевры с последующим срочным гистологическим исследованием материала (информативное гистологическое заключение - основной критерий диагностики),

III этап краевая резекция легкою показана при отсутствии видимых изменений на плевре или неинформативпом гистологическом заключении щипцевой биопсии плевры произведенной при II этапе с последующим срочным гистологическим исследованием биоптата (информативное гистологическое заключение - основной критерий диагностики)

Видеоторакоскопия в диагностике новообразований плевры

ВТС с данной целью была применена 34 пациентам Рентгенологическими признаками одностороннего поражения плевры были узловые образования (19), диффузное утолщение (15) У более половины (20) больных (в большей части с диффузным поражением плевры) новообразование плевры сопровождалось экссудативным плевритом Неоднократное дооперационное цитологическое исследование плевральной жидкости, а также результаты трансторакальной игловой аспирационной биопсии из образований плевры оказались неинформативньтми По результатам ВТС с биопсией, предполагаемыми по данным рентгенологического обследования, узловыми образованиями (20) оказались злокачественная (диффузная) мезотелиома плевры (3), фиброзная мезотелиома плевры (15), фибролипома (2) Причиной диффузного утолщения плевры (16) явились злокачественная мезотелиома (13), карциноматоз плевры (2), неходжкинская лимфома (1) У 8 больных выполнение ВТС сопровождалось техническими трудностями, вызванными полной облитерацией плевральной полости, однако после пальцевого разделения сращений удалось проникнуть торакоскопом в сформированную полость площадью 100-150 см3 и на освобожденном от сращений ограниченном участке выявить разрастания опухоли, и произвести биопсию У всех этих пациентов при ВТС удалось адекватно определить степень распространения опухолевого процесса и оценить резектабельность В результате чего у 14 больных злокачественной мезотелиомой и у 2 с карциноматозом плевры было уточнено стадирование заболевания и установлены признаки нерезект

абельности, остальным 18 пациентам были произведены радикальные операции Сопоставляя результаты клинико-рентгенологического и заключительного диагнозов, можно отметить, что у 2 из 34 больных диагноз был кардинально изменен, а у остальных существенно уточнен Диагностическая эффективность метода составила 100,0%

Предлагается следующий алгоритм диагностики первичных опухолей плевры в условиях ВТС

I этап выявление, визуальная оценка и инструментальная пальпация выявленного патологического образования (для фибролипом - основной критерий диагностики),

II этап инцизионная (многократная щипцевая) биопсия показана при опухолях плевры с последующим срочным гистологическим исследованием биоптата (информативное заключение - основной критерий постановки диагноза),

III этап определение местно-регионарного распространения опухолевого процесса и оценка резектабельности (при злокачественной мезотелиомс)

Видеоторакоскопия в диагностике плевритов неясной этиологии

ВТС с данной целью была применена 54 пациентам К моменту госпитализации больных в клинику жидкость в плевральной полости определялась в течение от 3 до 12 месяцев У 10 пациентов экссудативный ппеврит был двусторонним, что значительно отягощало их состояние После неоднократного цитологического и бактериологического исследования плевральной жидкости этиологию заболевания установить не удалось У больных, имевших двусторонний экссудативный плеврит, видеоторакоскопия была проведена на стороне наибольшего накопления жидкости В результате ВТС с биопсией причиной плеврита явились следующие заболевания диффузная злокачественная мезотелиома плевры (15), рак легкого (6), карциноматоз (20), злокачественная лимфома (5), туберкулез плевры (3), саркоидоз (2), неспецифическое воспаление (3) Эффективность ВТС в дифференциальной диагностике плевритов неясной этиологии составила 100% У 15 пациентов с установленным диагнозом злокачественная мезотелиома и у 6 раком легкого, опухоль характеризовалась диффузным распространением, как по париетальной, так и по висцеральной плевре, врастала в органы средостения, грудную стенку, что и явилось причиной их нерезектабельности Полученные при ВТС сведения помогли в уточнении стадии заболевания и оценке резектабельности опухоли у вышеуказанных больных В результате ВТС клинико-рентгенотогический диагноз у 18 (33,3%) больных был кардинально изменен, а у остальных 36 существенно уточнен или дополнен Полученные

данные указывают на недостаточную надежность существующих неинвазивных, или малоинвазивных (игчовая биопсия) методов клинического исследования при дифференциальной диагностике экссудативных плевритов

Предлагается следующий алгоритм дифференциальной диагностики экссудативных плевритов в условиях ВТС

I этап эвакуация плеврального экссудата и выявление причины его накопления,

II этап многократная щипцевая биопсия показана при наличии новообразований плевры с последующим срочным гистологическим исследованием биоптата (информативный диагноз - основной критерий диагностики) При неопухолевом происхождении плеврита показан многократный забор напластований фибрина с различных участков полости с последующим как морфологическим, так и бактериологическим его исследованием,

III этап определение местно-регионарного распространения опухолевого процесса (при первичных злокачественных опухолях) и оценка резектабельности

Видеоторакоскопия в диагностике перикардитов неясной этиологии

ВТС с целью уточнения причины рецидивирующего экссудативного перикардита была применена 4 пациентам, среди которых три женщины и один мужчина в возрасте от 38 до 68 лет К моменту госпитализации больных в клинику жидкость в перикарде определялась в течении от 3 до 5 месяцев На этапе предварительного обследования у данньк больных была исключена инфекционная, в том числе вирусная природа накопления экссудата У всех пациентов экссудативный перикардит носил рецидивирующии характер с угрозой тампонады сердца, что значительно отягощает их общее состояние В анамнезе у одной пациенткц 5 лет назад был рак правой молочной железы, по поводу которого ей было проведено комплексное лечение На момент госпитализации в клинику данных за рецидив основного заболевания у нее не было После неоднократного цитологического и бактериологического исследования перикардиальной жидкости только у одной больной были выявлены опухолевые клетки неясного генеза, у остальных этиологию заболевания установить не удалось, что и явилось показанием к ВТС у всех 4 пациентов В результате ВТС причиной экссудагивного перикардита у 3 больных оказался первично- установленный рак легкого с поражением перикарда и эпикарда, а у 1 пациентки - метастазы рака молочной железы Вышеуказанные диагнозы удалось установить благодаря разработанному и апробированному в ходе исследования способу - перикардиоскопии При перикардиоскопии

у всех пациентов стенки перикарда и эпикарда имели белесоватый тусклый цвет с множеством мелких образований размерами от 1,0 до 2,0 мм при контакте с которыми появлялась кровоточивость Проведение щипцевой биопсии выявленных образований эпикарда было крайне опасно по причине высокого риска травмирования его стенок, в связи с этим предпочтительней является взятие материала из перикарда Данньм больным помимо диагностических, в условиях ВТС были выполнены и лечебные мероприятия в объеме фенестрации перикарда Предлагается следующий алгоритм диагностики экссудативных перикардитов неясной этиологии в условиях ВТС

I этап визуальная оценка органов плевральной полости и средостения,

II этап фенестрация перикарда, эвакуация перикардиалыюй жидкости и проведение диагностической перикардиоскопии,

III этап инцизионная биопсия показана при выявлении новообразований на стенке перикарда, эпикарда (информативное срочное гистологическое заключение - основной критерий диагностики),

IV этап определение местно-регионарного распространения опухолевого процесса на внутриперикардиальные органы, оценка резектабельности

Видеоторакоскопия при определении распространения рака легкого у больных с увеличенными медиас гинальными лимфатическими узлами

ВТС с данной целью была выполнена 54 больным По результатам проведенного клинико-рентгенологического обследования у 40 из них был центральный рак легкого, а у 14 - периферический У 33 больных центральным раком опухоль была плоскоклеточной (у двух установлена в процессе ВТС), у 5 - железистой и у 2 - мелкоклеточной Из 14 больных периферическим раком у 11 была аденокарцинома (у трех - установлена в процессе ВТС), а у трех - плоскоклеточный рак Данные о множественном (2 и более коллектора) метастатическом поражении медиастинальных лимфатических узлов на стороне опухоли (N2) были получены у 49 больных и контрлатеральных (N3) - у 5 больных Стандартное рентгенологическое исследование, с целью уточнения поражения медиастинальных лимфатических узлов у 28 больных было дополнено КГ органов грудной клетки, у 18 — пневмомедиастинотомографией и > 2 больных - позитронно-эмиссионной томографией Их результаты подтвердили наличие увеличенных лимфатических узлов, но не прояснили их

соотношений с окружающими органами и структурами средостения, что и явилось показанием к ВТС

Из 54 больных раком легкого и предполагаемым поражением N2-3 у 49 - во время ВТС удалось определить степень регионарного распространения опухоли, уточнить стадирование и оценить резектабельность В тоже время, 5 пациентам центральным раком из-за обширного сопутствующего опухоли воспаления и выраженного спаечного процесса, оценить состояние лимфатических узлов не представилось возможным При торакотомии у всех 5 больных были выявлены признаки нерезектабельности У 9 больных при ВТС было исключено предполагавшееся метастатическое поражение ипсилатеральных (8) и контрлатеральных (1) медиастинальных лимфатических узлов Всем им были выполнены радикальные операции необходимого объема Еще у 37 человек при ВТС были выявлены и морфологически подтверждены ранее определяемые рентгенологически метастазы (N2) У 6 больных лимфатические узлы оказались одиночными, смещаемыми, без признаков врастания в окружающие структуры и им были выполнены расширенные пневмонэктомии У остальных 31 пациента были обнаружены признаки нерезектабельности - метастатические лимфатические узлы сливались в конгломераты и на значительном протяжении врастали в несколько жизценноважных органов средостения Также была установлена нерезектабельность 3 пациентов с подтвержденными N3 (П1В - стадия) регионарными метастазами Так с помощью В ГС эти 34 больных были избавлены от неоправданной торакотомии Диагностическая эффективность ВТС при оценке регионарного распространения рака легкого составила 90 7%

Видеоторакоскопия при определении местно-регнонарного распространения рака легкого у больных при подозрении на инвазию первичной опухоли в органы грудной клетки

В ГС с данной целью была выполнена 39 больным, у 9 из них рак л« кого был центральным, а у остальных 30 - периферическим Морфологическое строение рака железистый (25), плоскоклеточный (12), мелкоклеточным (1), и еще у 1 больного - саркома (установлена при ВТС) По данным рентгенологического обследования органов грудной ктетки (в том числе и КТ которая была выполнена 36 больным) было высказано подозрение о прорастании опухолью висцеральной плевры и об ее инвазии в органы средостения (34), грудную стенку (3), диафрагму (2) Диагностическая ВТС всем им была применена с целью

определения местно-регионарного распространения опухолей, уточнения стадирования и оценки их резектабельности

Из 39 больных, подвергшихся ВТС, у 34 (87 1%) без особых трудностей удалось установить местно-регионарное распространение рака легкого и оценить резектабельность Адекватно определить степень местно-регионарного распространения рака легкого не представилось возможным у 5 пациентов Причиной этого были у 1 - выраженный спаечный процесс в плевральной полости, а у остальных 4 - затруднения, возникшие при ВТС из-за значительной величины первичной опухоли (от 10 до 25 см) У 21 больного при ВТС были выявлены признаки нерезектабельности в виде обширной инвазии в верхнюю полую вену и трахею (11), органы перикарда и сосуды корня легкого (5), муфтообразно аорту (2), трахею и пищевод (3), на основании чего установлена IIIB - стадия заболевания Инвазия в органы перикарда подтверждалась путем перикардиоскопии Заключение о нерезектабельности выносилось коллегиально на основании очевидных, подтвержденных морфологически признаков опухолевого врастания в несколько жизненно важных органов У 10 больных было установлено прилежание первичной опухоли к соседним структурам без признаков инвазивного роста, и им были произведены радикальные операции Еще у 3 пациентов при ВТС обнаружено врастание опухоли в перикард В результате перикардиоскопии установлено, что участок опухолевого врастания оказался ограниченным, и больным была выполнена комбинированная операция с резекцией участка перикарда Следует отметить, что установление инвазии средостения в процессе ВТС при центральном раке более затруднительно чем при периферическом, из-за нередкого параканкрозного воспаления Напротив, взаимоотношение периферического рака с медиастинальными органами в процессе ВТС удается оценить с большей точностью Диагностическая эффективность метода при данного рода поражениях составила 87 1%

Видеоторакоскопия при определении распространения рака легкого, осложненного экссудативным плевритом, перикардитом, КТ признаками поражения париетальной плевры

ВТС с данной целью была выполнена 43 больным Рак легкого у 26 больных был периферическим и у 17 центральным Все периферические опухоли локализовались в плащевой зоне легкого и имели рентгенологические признаки врастания в висцеральную плевру У 3 бочьных при КТ были заподозрены признаки поражения париетальной плевры Центральные опухоли у 6 больных сопровождались рентгенологическими признаками

параканкрозного воспаления в легочной ткани, у остальных - инвазией внутриперикардиальных органов По морфологическому строению у 20 больных рак был жечезистый (у трех установлен в процессе ВТС), у 15 - плоскоклеточный, у 6 -мелкоклеточный, а у 2 - бронхиолоальвеолярный (установлен при ВТС)

В процессе клинико-рентгенологического обследования у этих больных установлен экссудативный плеврит (32) на стороне поражения, а у 11 - экссудативный перикардит При многократном исследовании плевральной и перикардиальной жидкости ни у одного больного опухолевые клетки не выявлялись Вместе с тем, хорошо известно, что цитологические находки в подобной ситуации не всегда являются несомненным признаком наличия или отсутствия метастатического поражения плевры, что и явилось показанием к ВТС Из 32 больных с определяемым рентгеночогически экссудативным плевритом или КТ-признаками метастатического поражения плевры, у 29 (90 6%) - при ВТС выявлен карциноматоз плевры и уточнено стадирование заболевания Это нашло подтверждение при биопсии и свидетельствовало о нерезектабельности Данным пациентам в условиях ВТС были произведены паллиативные лечебные действия направленные в первую очередь на снижение плевральной экссудации Только у 3 больных с экссудативным плевритом данных за метастатическое поражение плевры при ВТС не получено, и им были произведены радикальные операции

С целью уточнения причины экссудативного перикардита у (11) больных данной группы и истинного определения регионарного распространения опухолевого процесса на внутриперикардиальные органы нами разработан и опробирован метод внутриперикардиальной ревизии в условиях ВТС Для этого вскрывался перикард на протяжении 5-7 см в проекции корня легкого, эвакуировалась жидкость из полости перикарда и производилась ревизия его органов Так с помощью осмотра и инструментальной пальпации органов перикарда определялась степень опухолевого распространения, уточнялись причины накопления экссудата и оценивались возможности выполнения радикальной операции Причиной накопления избыточной жидкости в перикарде у больных с центральным раком легкого явилось метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов и их прорастание внутриперикардиальных органов с инвазией легочных сосудов и эпикарда на значительном протяжении (HIB - стадия T4N2M0, установлена при ВТС) Выявленные находки послужили причиной нерезектабельности 7 пациентов Несколько иная торакоскопическая картина была отмечена у 2 больных с периферическими опухолями легкого и сопутствующим экссудативным перикардитом Так при ВТС с перикардиоскопией подтвердился контакт первичной опухоли

с перикардом в виде ее подрастания и признаками опухолевой инфильтрации перикардиальной стенки на ограниченном участке площадью от 20 до 50 см2 в месте врастания Данным пациентам были выполнены комбинированные операции с резекцией перикарда Еще у 2 больных периферическим раком при перикардиоскопии установлен карциноматоз перикарда и эпикарда, что явилось причиной их нерезектабельности В результате применения ВТС 9 больным удалось избежать неоправданной торакотомии и им были выполнены паллиативные лечебные действия в виде фенестрации перикарда и аргоноплазменной циторедукции образований плевры Еще двум больным ВТС открыла путь к выполнению радикальных операций

Таким образом, у 126 (92 6%) из 136 больных видеоторакоскопически удалось точно установить степень местно-регионарного распространения рака легкого, уточнить его стадирование и оценить резектабельность опухоли При этом ни у одного из 35 больных решение о возможности выполнения операции, вынесенное при ВТС, не было опровергнуто при торакотомии Всем им были выполнены резекции легких У остальных 91 пациента при ВТС было уточнено стадирование заболевания и выявлены явные признаки нерезектабельности, что позволило им избежать ненужной торакотомии и сократить сроки пребывания в стационаре, уменьшив, тем самым, затраты на обследование и лечение Кроме того, 45 больным с выявленными признаками нерезектабельности было произведено видеоторакоскопическое паллиативное лечение Предлагается следующий алгоритм уточняющей диагностики местно-регионарного распространения рака легкого в условиях ВТС

I этап адекватный доступ, осмогр и пальпация предполагаемого места поражения (Т, N или М - фактора) При невыполнения этого условия показана диагностическая торакотомия,

II этап игловая, щипцевая биопсия в предполагаемых местах инвазии других органов первичной опухолью, подозрительных на метастазы N2, N3 лимфатических узлов средостения или новообразований плевры для исключения М - фактора, при признаках инвазии как Т, так и N - фактора в интраперикардиальные органы, или наличии сопутствующего экссудативного перикардита, рекомендована перикардиоскопия для уточнения опухолевого внутриперикардиалыюго распространения,

III этап при выявлении опухолевой инвазии (обязательная морфологическая верификация) в нерезицируемые органы, рекомендовано коллегиальное решение об резектабечьности пациента, в затруднительных случаях - диагностическая торакотомия, в

других ситуациях, при отсутствии явных признаков нерезектабельности, показана торакотомия с целью выполнения радикальной операции

Сравнительный анализ травматичности диагностической видеоторакоскопии и эксплоративной торакотомии при определении местно-регионарного распространения рака легкого

С целью определения инвазивности метода произведен сравнительный анализ травматичности диагностической видеоторакоскопии и эксплоративной торакотомии при определении местно-регионарного распространения рака легкого Материалом для сравнения послужили истории болезни 40 пациентов (I группа), которым выполнялась диагностическая ВТС и 40 - эксплоративная торакотомия (II группа)

По результатам анализа травматичности диагностической ВТС и эксплоративной торакотомии (представленных в таблице 4) следует, что интраоперационная кровопотеря при торакотомии более чем в три раза больше, чем при ВТС, количество выделевшегося по дренажу экссудата из плевральной полости более чем в 4 раза больше, сроки дренирования плевральной полости также почти в три раза больше, во II группе больных, сроки купирования болевого синдрома и лихорадки у больных II группы почти в 2,5 раза больше по сравнению с I группой и отсутствие осложнений в I группе, в связи с чем послеоперационная продолжительность нахождения больных в стационаре, или сроки начала проведения химио-лучевой терапии оказались почти в два раза короче у больных перенесших диагностическую ВТС Незначительная выраженность болевого синдрома после диагностической ВТС, способствовала как ранней активизации больных, так и уменьшению сроков применения наркотических анальгетиков Несомненны и экономические выгоды диагностической ВТС по сравнению с торакотомией Так, сроки применения наркотических анальгетиков у больных I группы почти в 3 раза меньше чем у больных II группы, продолжительность антибактериальной терапии почти в 2 раза меньше у больных, перенесших диагностическую ВТС, и наконец послеоперационная продолжительность койко-дней у больных I группы в 1,9 раза ниже по сравнению со сроками пребывания больных II группы в стационаре

Таблица 4

Результаты сравнительного анализа травматичности диагностической видеоторакоскопии и эксплоративной торакотомии при определении местно-регионарного

распространении рака легкого

Критерии оценки Результаты проведенного исследования по группам

I группа II группа

Интраоперационная кровопотеря 55 мл 180 мл

Количество экссудата (по дренажам из плевральной полости) 180 мл 720 мл

Сроки дренирования плевральной полости 1,1 (сутки) 3,2 (сутки)

Сроки купирования болевого синдрома 1,9 (сутки) 4,8 (сутки)

Применение наркотических анальгетиков 1,5 (сутки) 4,1 (сутки)

Продолжительность лихорадки 2,2 (сутки) 5,3 (сутки)

Длительность антибактериальной терапии 4,2 (сутки) 8,3 (сутки)

Длительность нахождения больных в стационаре, или сроки начала химио-лучевой терапии 4,8 (сутки) 9,1 (сутки)

Послеоперационные осложнения (ателектаз, гипостатическая пневмония) 0 6

Суммируя вышеуказанное, можно заключить, что сравнительный анализ травматичности диагностической ВТС и эксплоративной торакотомии при определении местно-регионарного распространения рака легкого показал явные преимущества диагностической ВТС, перед традиционной эксплоративной торакогомией

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ВИДЕОТОРАКОСКОШШ ПРИ НОВОБРАЗОВАНИЯХ ЛЕГКОГО, СРЕДОСТЕНИЯ И ПЛЕВРЫ У ВЗРОСЛЫХ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки лечебной эффективности видеоторакоскопии и создания алгоритма ее применения с вышеуказанной целью, представилось целесообразным провести анализ полученных данных в 7 группах больных, общей численностью 209 человек Как указывалось выше, разделение больных на группы проведено в соответствии с локализацией патологического образования и целью выполнения видеоторакоскопии Дети и подростки, которым выполнялась лечебная ВТС, в данную группу не вошли, и будут рассмотрены ниже

Видеоторакоскопия в лечении периферического рака легкого

ВТС с целью лечения периферического рака легкого была применена 6 больным в возрасте от 52 до 77 лет (средний возраст - 71 год), половину из которых составили мужчины Показанием к атипичной резекции легкого у (5) в возрасте от 68 до 77 лет был периферический немелкоклеточный рак легкого T1N0M0 и у 1 пациентки в возрасте 52 лет -периферический железистый рак легкого T1N0M1 (солитарный метастаз в головной мозг) В результате клинического обследования было установлено, что у 5 больных имелась выраженная сопутствующая сердечно-легочная патология, препятствовавшая выполнению операции большего объема Всем произведены эндоскопические атипичные резекции легкого (краевая - 4, клиновидная - 2) В последующем при наблюдении за больньми в сроки от 1,0 до 2,5 лет рецидивы опухоли не отмечались В 2,2 и 2,5 года после операции у двух бочьных отмечено прогрессирование основного заботевания Так, у первой пациентки было выявлено метастатическое поражение бронхолегочных и медиастинальных, в том числе N3, лимфатических узлов У второй - бронхолегочных, медиастинальных и шейных лимфатических узлов Еще двое больных умерли от сопутствующей патологии через 2,0 и 2,8 лет Данных за рецидив основного заболевания у них не выявлено Больные, оперированные 1,0 и 1,2 лет наблюдаются по настоящее время, данных за рецидив основного заболевания у них нет Алгоритм паллиативного лечения периферического рака легкого F1N0M0 (для лиц с низкими функциональными показателями) в условиях ВТС

I этап уточнить местно-регионарное распространение опухолевого процесса (исключить пропуск возможных скрытых метастазов),

II этап одним из способов выявить удаляемое образование и морфологически подтвердить диагноз,

III этап удаление опухоли в объеме атипичной (краевой - опухоль менее 2,0 см, клиновидной - более 2,0 см и опухоли, локализованные в субкортикальном отделе) резекции легкого

Видеоторакоскопия в лечении одиночных внутрилегочных метастазов

ВТС с целью лечения одиночных внутрилегочных метастазов была применена 26 пациентам Первичным источником солитарных легочных метастазов были саркома мягких тканей - 8, рак почки - 5, рак тела матки — 4, рак моточной железы - 4, рак толстой кишки -4, рак гортани - 1 Этим пациентам ранее, в сроки от 1 до 10 лет производилось радикальное лечение первичных опухолей Показанием для атипической резекции являются морфологически верифицированные в процессе ВТС солитарные и одиночные (до 3 шт) метастазы, расположенные в плащевом отделе легкого, величиной от 0,5 до 3,0 см, резистентные к консервативному противоопухолевому лечению При новообразованиях менее 2,0 см, расположенных субплеврально, производилась краевая резекция легкого (18), при более глубоком расположении опухоли и\или если ее размеры превышали 2,0 см, выполнялась клиновидная резекция легкого (6) Это позволило у 24 больных произвести эндохирургическое удаление метастаза, у остальных (2) - с видеоассистенцией при миниторакотомии Больные после резекции легких по поводу солитарных метастазов наблюдаются от 6 месяцев до 5 лет Одногодичная выживаемость у них составила 85,0% Двухлетний рубеж пережили больные с солитарными метастазами сарком мягких тканей (4), рака почки (3), рака молочной железы (2) Из-за генерализации опухолевого процесса погибли в течение первых полутора лет 7 человек, остальные наблюдаются от 6 до 20 месяцев и по настоящее время У одной больной с метастазом саркомы мя1 ких тканей спустя 8 месяцев после операции в области послеоперационного шва в легком был выявлен рецидив опухоли, последний удален при торакотомии Операцией выбора при одиночных внутрилегочных метастазах, размерами до 3,0 см в диаметре, расположенных в плащевом отделе являются атипичные эндохирургические резекции Предлагается следующий алгоритм лечения солитарных метастазов в легкие в условиях ВТС

I этап исключить пропуск возможных скрытых метастазов,

II этап одним из способов выявить удаляемое образование и морфологически подтвердить диагноз,

III этап удаление метастаза в объеме атипичной (краевой - опухоль менее 2,0 см, клиновидной - более 2,0 см и опухоли, локализованные в субкортикальном отделе) резекции легкого

Видеоторакоскопия в лечении периферических доброкачественных новообразований легкого

ВТС с целью лечения периферических доброкачественных новообразований легкого проводилась 14 пациентам Данными периферическими образованиями были гамартохондромы (9), туберкуломы (3), карциноид (2) При новообразованиях до 2,0 см, расположенных субплеврально были произведены краевые резекции легкого (7) При более глубоком расположении округлого образования, но в пределах плащевого слоя, или величине от 2,0 до 3,0 см производили клиновидную резекцию легкою (4) Энуклеацию (3) образований выполняли при гамартомах, которые локализовывались в прикорневых отделах легкого, но вблизи междолевой щели, субплеврально Данных за рецидив заболевания в отдаленные сроки наблюдения не получено Видеоторакоскопические резекции легкого являются эффективной операцией в лечении доброкачественных новообразований у отобранных больных и имеют значительные преимущества перед торакотомией, в основном, из-за их малой травматичности Предлагается следующий алгоритм лечения доброкачественных одиночных образований легкого в условиях ВТС

I этап выявить удаляемое образование (размерами от 0,7 до 3,0 см) и морфологически подтвердить его доброкачественную природу,

II этап удаление образования в объеме атипичной (краевой - размерами до 2,0 см при локализации в кортикальных отделах, клиновидной - при размерах от 2,0 до 3,0 см или локализации опухоли в субкортикальном отделе) резекции легкого, вылущивания опухоли (при локализации опухоли в прикорневых и корневых отделах легкого вблизи междолевой щели и субплевралыюм ее расположении)

Видеоторакоскопия в лечении опухолей и кист средостения

ВТС с целью проведения радикального лечения при новообразованиях средостения применялась 38 больным Показанием к эндохирургическому лечению были установленные и морфологически верифицированные в процессе ВТС следующие доброкачественные

опухоли липомы -10, пейрофибромы - б, невриномы - 2, тимома -1, полиморфная гемангиома - 1, хондрома - 1, а также кисты средостения перикардиальные - 9, тератодермоидные - 4, энтерогенные - 4 Размеры данных образований варьировали от 4,0 до 12,0 см в наибольшем измерении Видеоторакоскопическое радикальное удаление доброкачественных опухолей и кист средостения является методом выбора, так как травматичность торакотомного доступа в ряде случаев значительно превышает этап удаления самого патологического образования Данных за рецидив заболевания в отдаленные сроки наблюдения не отмечено Предлагается следующий алгоритм лечения доброкачественных опухолей и кист средостения в условиях ВТС

I этап выявить удаляемое образование (размерами до 8,0 см, для липом и целомических кист средостения до 12,0 см) и морфологически подтвердить их доброкачественную природу,

II этап мобилизация и радикальное удаление образования (при опухолях, величиной более 8,0 см и\или наличии выраженного спаечного процесса в зоне операции, рекомендован переход к видеоассистированной миниторакотомии, а при опухолях 12,0 см и более - к открытой торакотомии)

Видеоторакоскопия в лечении первичных опухолей плевры

ВТС для лечения опухолей плевры применялась 29 больным Операции, выполненные в процессе В ГС, носили как радикальный (15), так и паллиативный (14) хаиактер Показанием к паллиативному лечению явились узловые местно-распространенные формы злокачественной мезотелиомы плевры, которая у всех больных данной группы сопровождалась рецидивирующим экссудативным плевритом на стороне поражения, выраженным болевым синдромом и опухолевой интоксикацией Показанием к радикальному лечению были установленные и морфологически верифицированные при ВТС доброкачественные опухоли плевры размерами от 2,5 до 9,0 см, среди которых встретились фиброзная мезотелиома (13) и фибролипома (2) Доброкачественные опухоли плевры у 14 больных были удалены эндохирургически, а у одной больной в условиях миниторакотомии с видеоассистенцией (большие размеры опухоли - 9 см и наличие спаек) Применение эндовидеохирургии при данной патологии позволяет свести травматичность операций по сравнению с традиционной торакотомией до минимума, при адекватном объеме лечения В условиях ВТС больным распространенной формой злокачественной мезотелиомы производилась аргоноплазменная коагуляция, как самой первичной опухоли, так и

внутриплевральных ее метастазов с целью циторедукции и плевродеза Посте проведения коагуляции общий объем опухоли в среднем уменьшался на 25-30%, а ее внутриплевральных метастазов на 70-80% Во всех случаях отмечено уменьшение опухолевой интоксикации и болевого синдрома, прекращение накопления экссудата в пчевральной полости, улучшение функции внешнего дыхания Средняя длительность безрецидивного периода накопления жидкости в плевральной полости у 8 больных составила 9 месяцев (от 6 до 13 месяцев), а при частичной ремиссии у остальных - 5 месяцев (от 3 до 8 месяцев) Предлагается следующий алгоритм лечения первичных доброкачественных опухолей плевры в условиях ВТС

I этап выявить удаляемое образование и морфологически подтвердить его доброкачественную природу,

II этап мобилизация и радикальное удаление (при размерах опухоли более 8,0 см и\или наличии выраженного спаечного процесса, показано удаление в условиях видеоассоциированной миниторакотомии)

Алгоритм лечения при злокачественных местно-распространенных мезотелиомах плевры в условиях ВТС

I этап выявить данное образование и морфологически его верифицировать,

II этап определение месгно-регионарного распространения опухолевого процесса и оценка резектабелыюсти (при наличии явных признаков нерезектабельности показано паллиативное лечение в условиях ВТС (III этап), при их отсутствии - радикальное удаление опухоли в условия торакотомии),

III этап выполнение аргоноплазменной циторедуктивной электрокоагуляции первичной опухоли и ее метастазов, а при наличии выпота - плевродез

Видеоторакоскопия в лечении злокачественных экссудативных плевритов Торакоскопический плевродез

ВТС в лечении злокачественных рецидивирующих экссудативных плевритов, большинство которых оказались устой'швыми к современным цитостатикам, была применена 77 пациентам Причиной накопления жидкости в плевральной полости были плевральные метастазы рака легкого (36), молочной железы (9), яичников (6), щитовидной железы (3), гортани (2), меланомы кожи (2), тела матки (1), почки (1), толстой кишки (1), поджетудочной железы (1), а еще у 15 больных - злокачественная диффузная мезотелиома плевры Всем больным с целью проведения паллиативного лечения для облитерации

плевральной полости в условиях ВТС был выполнен плевродез тальковый - у 20, аргоноплазменный - у 42, и комбинированный - 15 больным Первый производили путем распыления по плевре от 5 до 7 грамм тальковой присыпки с втиранием ее в поверхность плевры, в первую очередь больным с пролиферацией плеврального выпота до 100 мл в сутки, второй - проведением аргоноплазменной коагуляции париетальной плевры в проекции ребер, комбинированный - сочетанием аргоноплазменной коагуляции и фотодинамической терапии (разработан и апробирован с 2005 года, патент РФ на изобретение №2289352) Показанием к аргоноплазменному плевродезу было накопление плеврального экссудата от 100 до 500 мл в сутки Комбинированный плевродез производился пациентам с интенсивной (от 0,5 л и более в сутки) пролиферацией плевральной жидкости, и наличии значительного (толщиной более 0 5см) опухолевого поражения плевры В последующем у всех больных отмечено стойкое прекращение накопления плевральной жидкости, улучшение функций внешнего дыхания, показателей клинического, биохимического и газового анализов крови, улучшение индекса Карновского в среднем с 60 до 70% через 6 месяцев Средняя длительность безрецидивного периода при полной клинической ремиссии составила 11 месяцев (от 6 до 29 месяцев), а при частичной -5 месяцев (от 3 до 10 месяцев) Более 1 года после плевродеза прожил 41 (53%) больной, а 10 (14%) - более 2 лет, остальные 26 (33%) умерли в течение 1 года (в основном 7-10) месяцев после проведенной операции

Сравнивая тальковый, аргоноплазменный и комбинированный плевродез были получены следующие результаты Сроки дренирования плевральной полости при тальковом плевродезе в среднем составили 3-е суток, а при аргоноплазменном и комбинированном - 2,5 суток Полное прекращение экссудации при тальковом плевродезе в среднем наступало на 4,5 сутки, аргоноплазменном на 3,2 сутки, а при комбинированном на 3,0 сутки В послеоперационном периоде после плевродеза тальком у 6 больных была отмечена гипертермия в течение 3-7 суток, и еще у 3 больных - выраженный болевой синдром в первые 2-3 дня, для купирования которого, понадобилось применение ненаркотических анальгетиков Подобных симптомов при аргоноплазменном и комбинированном плевродезе нами не отмечено Кроме того, у больных с выраженным болевым синдромом, как указывалось выше, в послеоперационном периоде, благодаря аргоноплазменной циторедукции, отмечено уменьшение болей и раковой интоксикации Благодаря этому комбинированный плевродез оказался в среднем на 25% эффективнее талькового и на 10% -аргонопчазменного Если учитывать тот факт, что комбинированный плевродез проводился больным с наиболее высокой пролиферацией плеврального экссудата, можно отметить его

более высокую эффективность по сравнению с аргоноплазменным и тальковым

Анализируя результаты сравнения талькового, аргоноплазменного и комбинированного плевродеза становятся очевидными преимущества внедрения комбинированных методов устранения гидроторакса при злокачественных экссудативных плевритах Полученные результаты позволяют заключить, что использование указанных выше способов торакоскопического плевродеза при злокачественных плевральных выпотах, резистентных к химиотерапии, является эффективным методом паллиативного лечения, существенно улучшающего качество жизни больных Предлагается следующий алгоритм лечения злокачественных рецидивирующих экссудативных плевритов устойчивых к современным цитостатикам в условиях ВТС

- при экссудации плеврального выпота до 100 мл в сутки и отсутствии карциноматоза плевры и наличии признаков нерезектабельности показан тальковый плевродез,

- при экссудации от 100 до 500 мл и карциноматозе до 0,5 см - аргоноплазменный,

- при экссудации от 500 мл и более и карциноматозе более 0,5 см -комбинированный

Видеоторакоскопия в лечении злокачественных рецидивирующих экссудативных перикардитов Фенестрация перикарда

ВТС в лечении злокачественных рецидивирующих экссудативных перикардитов была применена 19 пациентам Причиной накопления экссудата в перикардиальной полости были рак легкого - 13, злокачественная мезотелиома плевры (3), неходжкинская лимфома (1), рак молочной железы (1), злокачественная тимома (1) Всем вышеуказанным пациентам с целью проведения декомпрессии сердца была произведена фенестрация перикарда, т е резекция последнего в виде "окна" размерами 2x2,5 см Показанием к данной манипуляции явился выпотной опухолевый перикардит, резистентный к консервативному лечению, а также угроза тампонады сердца Послеоперационный период у данных больных характеризовался заметным улучшением общего состояния и в первую очередь, за счет улучшения сердечной деятельности, что отражалось нормализацией пульса и давления, ритма сердечных сокращении, а также подтверждалось данными электрокардиограммы Нормализация сердечной деятельности оперированных больных, и установленный в результате ВТС достоверный диагноз позволили провести им в последующем адекватную химио- или лучевую терапию Данная операция относится к высокоэффективным, относительно

безопасным и малоинвазивным методам, и является одним из этапов комплексного лечения больных злокачественными опухолями, осложненными экссудативным перикардитом

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКОГО, СРЕДОСТЕНИЯ И ПЛЕВРЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В данное исследование было включено 30 детей и подростков Возраст пациентов колебался от 5 до 17 лет, половину из них составили мальчики (средний возраст - 12 лет) Показанием к ВТС была необходимость проведения дифференциальной и уточняющей диагностики изолированных лимфаденопатий (14) и опухолей средостения (5), одиночных округлых образований (7) и диссеминированных поражений (1) легких, новообразований плевры (2) и эхссудативного плеврита неясной этиологии (1), а также оценка возможности проведения их эндохирургического лечения ВТС у всех 30 пациентов оказалась информативной

Распределение больных, подвергшихся диагностической ВТС в соответствии с заключительным диагнозом, представлено в таблице 5

Из таблицы 5 следует, что причиной медиастинальных лимфаденопатий у детей явились злокачественная лимфома (11) и саркоидоз (3), предполагаемыми опухолями средостения оказались тимома (3), из них 1 - злокачественная, липома (1) и целомическая киста перикарда (1) Одиночными округлыми образованиями легких оказались метастазы саркомы мягких тканей (3), саркомы Юинга (3) и остеогенной саркомы (1) Причиной локального утолщения плевры были злокачественная лимфома (1) и фиброзная мезотелиома (1) Диссеминированным поражением легких явились метастазы рака щитовидной железы (1), а экссудативный плеврит был следствием канцероматоза плевры саркомой мягких тканей (1) В результате ВТС клинико-рентгенологический диагноз у 5 больных был кардинально изменен, а у остальных существенно уточнен В основном эти расхождения были связаны с тем, чго у двух больных злокачественная лимфома была принята за тимому, а в одном случае - наоборот, и еще саркоидоз был принят за злокачественную лимфому, а солитарныи метастаз в легкое за гамартохондрому Полученные данные подтверждают невысокий диагностический уровень существующих неинвазивных методов клинического исследования и требуют обязательного применения инвазивных методов уточняющей диагностики

Таблица 5

Распределение больных, подвергшихся диагностической видеоторакоскопии, в соответствии с заключительным диагнозом

Локализация и Число

Заключительный диагноз

характер поражения больных

Изолированные медиастинальные Лимфогранулематоз 7

Неходжкинскис лимфомы 4

лимфаденопатии

Саркоидоз 3

Злокачественная тимома 1

Опухоли и другие поражения Доброкачественная тимома 2

средостения Липома 1

Целомическая киста перикарда 1

Одиночные округлые образования и Метастазы 7

диффузные поражения легких Карциноматоз 1

Поражения плевры и плевриты Фиброзная мезотелиома 1

1

Неходжкинская лимфома

неясной этиотогии

Карциноматоз 1

Общее число больных 30

В условиях ВТС 13 (43,3%) больным были произведены не только диагностические, но и лечебные действия Распределение больных, подвергшихся лечебной ВТС в соответствии с заключительным диагнозом представлено в таблице 6

Из таблицы б следует, что критерием отбора больных для проведения радикальных операций являлись только доброкачественные образования (обязательная морфологическая верификация в процессе ВТС), величина которых не превышала 6-8 см в наибольшем измерении Такими оказались фиброзная мезотелиома (1), доброкачественная тимома (1), липома (1) и целомическая киста перикарда (1)

Таблица 6

Распределение больных, подвергшихся лечебной видеоторакоскопии в соответствии с заключительным диагнозом

Локализация и Заключительный Число Лечебные действия

характер диагноз больных

поражения

Одиночные Метастазы 6 Атипичная резекция

округлые легкого

образования

легких

Опухоли и кисты Доброкачественная

средостения тимома 1 Удаление опухоли

Липома 1 Удаление опухоли

Целомическая киста 1 Удаление кисты

перикарда

Новообразования Фиброзная

плевры, мезотелиома 1 Удаление опухоли

опухолевые Карциноматоз плевры 2 Циторедукция

плевриты и Карциноматоз опухоли, плевродез

перикардиты перикарда 1 Фенестрация

перикарда

Атипичные резекции легких с паллиативной целью были выполнены (б) пациентам по поводу солитарных метастазов различных видов сарком Циторедуктивные операции произведены двум пациентам с карциноматозом плевры саркомой мягких тканей и раком щитовидной же тезы, с целью циторедукции и плевродеза путем аргоноплазменной коагуляции Больному с экссудативным напряженным опухолевым перикардитом для декомпрессии внутриперикардиальных органов произведена фенестрация перикарда Необходимо отметить благоприятный ранний послеоперационный период оперированных, включающий незначительный болевой синдром и раннюю (20-24 часа) активизацию пациентов Больные, которым в условиях ВТС были произведены паллиативные лечебные действия (9), наблюдаются от 6 мес до 7 лет Данным пациентам после уточнения диагноза, было проведено адекватное химио-лучевое лечение Данных за рецидив основного заболевания в области послеоперационного рубца на легком или экссудативного плеврита, перикардита по настоящее время не отмечено

Примененная ВТС данной категории больных во всех случаях оказалась высокорезультативной Как показало проведенное исследование, метод в онкопедиатрии успешно может быть использован, как в диагностике различных внутригрудных новообразований, так и в радикальном и паллиативном лечении определенных опухолей

Показания к диагностической видеоторакоскопии при новообразованиях легкого, средостения и плевры у взрослых и детей

На основании проведенного нами исследования установлено, что ВТС при новообразованиях легкого, средостения и плевры имеет широкий спектр диагностических показаний и может быть с успехом использована для дифференциальной и уточняющей диагностики при следующих поражениях

1 Изолированные медиастинальные лимфадеиопатии,

2 Опухоли и кисты средостения,

3 Округлые образования, располагающиеся в кортикальном и субкортикальном отделах легкого, а также субплевралыго вблизи междолевой щели,

4 Новообразования плевры,

5 Экссудативный плеврит неясной этиологии,

6 Экссудативный перикардит неясной этиологии,

7 Диссеминированные заболевания легких,

8 Определение местно-регионарного распространения рака легкого Следует отметить, что при раке легко В ГС может быть успешно применена для

- оценки характера увеличенных медиастинальных лимфатических узлов при подозрении на поражение N2-3,

- определения степени инвазии первичной опухоли в органы средостения, грудную стенку, диафрагму,

- для подтверждения или исключения метастагического поражения плевры и перикарда (сопутствующий опухоли экссудативный плеврит, перикардит или рентгенологические признаки метастатического поражения плевры)

Полученные нами результаты убедительно иллюстрируют обоснованность применения диагностической ВТС по предлагаемым нами показаниям

Показания к лечебной видеоторакоскопии при новообразованиях легкого, средостения и плевры у взрослых и детей

Руководствуясь резучьтатами собственного исследования нами установлено, что ВТС в качестве метода лечения новообразований легкого, средостения и плевры может быть показана при

периферических доброкачественных новообразованиях легкого, находящихся в кортикальных и субкортикальных отделах или вблизи междолевой щели (субплеврально), размерами от 0,5 до 3,0 см для выполнения атипичной резекции легкого или энуклеации опухоли,

солитарных и одиночных метастазах в легкое, размерами от 0,5 до 3,0 см, расположенных в плащевом отделе в объеме атипичной (краевой или клиновидной) резекции легкого,

периферическом немелкоклеточном раке легкого Т1 N0 МО у больных с низкими функциональными показателями, не позволяющими проводить операции большего объема (путем выполнения атипичной резекции легкого), доброкачественных опухолях средостения, размеры которых не превышают 8,0 см в наибольшем измерении, липомы - 10-12 см кистах средостения,

доброкачественных опухолях плевры, размеры которых не превышают 8,0 см в наибольшем измерении,

злокачественном экссудативном рецидивирующем плеврите, устойчивом к современным цитостатикам, для проведения торакоскопического плевродеза, злокачественном экссудативном рецидивирующем перикардите для выполнения фенестрации перикарда в объеме 6-8 сч2, - местно-распространенной злокачественной мезотелиоме ТЗ-4, карциноматозе плевры, как осложненных экссудативным плевритом, так и при его отсутствии для проведения аргоноплазменной коагуляции новообразований и\или фотодинамической терапии с целью циторедукции и плевродеза Полученные в результате проведенного нами исследования результаты, доказывают обоснованность применения ВТС с лечебной целью по предлагаемым нами показаниям

Противопоказания к видеоторакоскопическим операциям и возможность их коррекции у взрослых и детей

Опираясь на собственные данные, а также обобщая результаты других исследователей, противопоказания к диагностической видеоторакоскопии можно представить следующим образом

Относительными противопоказаниями являются

1 Недостаточность кровообращения IIA ст,

2 ИБС Стенокардия напряжения II ф кл ,

3 Нарушения сердечного ритма по типу желудочковой и наджелудочковой эксграсистолии, мерцательной аритмии,

4 Бронхиальная астма, гормонозависимая форма,

5 Декомпенсированный сахарный диабет,

6 Дыхательная недостаточность III степени,

7 Коагулопатии,

8 Синдром сдавления верхней полой вены,

9 Облитерация плевральной потости

Как уже было отмечено выше, риск ВТС при наличии относительных противопоказаний может быть в значительной мере снижен путем проведения на дооперационном этапе необходимой терапевтической подготовки К абсолютным противопоказаниям относятся

1 Недостаточность кровообращения НБ-Ш ст ,

2 Инфаркт миокарда в острой и подострой стадии,

3 Острое нарушение мозгового кровообращения,

4 Некоррегируемая коагулоаптия

Из анализа литературы следует, что с расширением использования ВТС, увеличением опыта исследователей, прогрессом в проведении анестезиологического пособия круг противопоказаний в значительной мере суживается

Осложнения при вндеоторакоскопии и их профилактика

По нашим наблюдениям осложнения при ВТС были интраоперационными и отмечались у 5 (0,7%) из 646 прооперированных пациентов Им оказалось кровотечение из поврежденных сосудов (2), из опухоли после биопсии (2) и нарушение герметичности шва на легком после прошивания сшивающим эндоскопическим аппаратом (1) Кровотечение из верхней легочной вены возникло в момент выделения трахеобронхиального лимфатического узла для биопсии Оно было остановлено при торакотомии после ушивания вены У другого больного кровотечение возникло из поврежденной внутренней грудной артерии во время проведения биопсии опухоли средостения, врастающей в грудную стенку Для его остановки также потребовалась торакотомия Два других кровотечения возникли после щипцевой

биопсии из опухолей средостения Они устранены при минигоракотомии, также как и последнее наблюдаемое нами осложнение В последующем, с накоплением опыта, на 500 ВТС осложнений не было отмечено

Следует отметить, что по мере накопления опыта и усовершенствования аппаратуры риск ВТС снижается, и метод становится более безопасным

По нашему мнению, основными путями предупреждения осложнений при ВТС могут являться

- тщательная предоперационная подготовка больных,

- высокий уровень подготовки торакального хирурга по видеоторакоскопической хирургии,

- использование высококачественных и исправных эндоскопических приборов и инструментов,

- соблюдение осторожности при выполнении всех эндоскопических манипуляций ог первого до завершающего этапа операции,

- четкое знание возможных осложнений на различных этапах видеоторакоскопии, способов их предупреждения, диагностики и устранения,

- своевременное контрольное рентгенологическое обследование в раннем послеоперационном периоде

На наш взгляд, соблюдение вышеуказанных рекомендаций при выполнении видеоторакоскопических операций практически исключает возможность развития серьезных осложнений

Перспективы развития видеоторакоскопии лежат на путях разработки и освоения новых диагностических методов и эндоторакальных хирургических операций возможных благодаря новым технологиям Созданные эндоскопические микровидеокамеры, аппараты низкочастотного ультразвука, лазерные и плазменные инструменты несомненно будут способствовать дальнейшему расширению возможностей торакоскопической диагностики и хирургии

Выводы

1 Созданный рациональный алгоритм применения видеоторакоскопии в онкологии обеспечивает оптимальный путь использования метода в целях улучшения результатов диагностики и лечения внутригрудных новообразований

2 Показаниями к диагностической видеоторакоскопии при внутригрудных новообразованиях у взрослых и детей являются изолированные медиастинальные

лимфаденопатии, опухоли и кисты средостения, одиночные и диссеминированные поражения легких, образования плевры, плевриты и перикардиты неясной этиологии, определение местио-регионарного распространения рака легкого, опухолей средостения и плевры

3 Показаниями к лечебной видео торакоскопии при внутршрудных новообразованиях у взрослых и детей являются периферические доброкачественные образования легкого, солитарные периферические внутрилегочные метастазы (0,5-3,0 см), доброкачественные опухоли и кисты средостения (до 8,0 см), периферический рак легкого T1N0M0 (у лиц с низкими функциональными показателями, не позволяющими выполнить радикальную операцию), химиорезистентные рецидивирующие плевриты и перикардиты, местно-распространенные злокачественные мезотелиомы и карциноматоз плевры

4 Эффективность видеоторакоскопии при дифференциальной диа! ностике медиастинальпых лимфаденопатии составляет - 99,5%, опухолей средостения - 98,9%, округлых одиночных образованиях легкого - 96,7%, а при диссеминированных поражениях легких, опухолях плевры, плевритах и перикардитах неясной этиологии ВТС во всех случаях является результативной, что свидетельствует о ее высокой диагностической ценности

5 Диагностическая эффективность видеоторакоскопии при определении местно-регионарного распространения и оценки резектабельности рака легкого составляет -92,6%, опухолей средостения - 88,8%, злокачественной мезотелиомы плевры - 100%, что позволило в 75% случаев установить признаки нерезектабельности опухоли и избавить пациентов от эксплоративной торакотомии, а 25% больным открыть путь к выполнению радикальных операций

6 Видеоторакоскопия у 78% больных с доброкачественными внутригрудными новообразованиями позволяет осуществлять их удаление эндовидеохирургически, а 93% больных с распространенными формами злокачественных опухолей выполнять различного рода палтиативные вмешательства, направленные на улучшение качества жизни

7 Разработанная методика диагностической перикардиоскопии в условиях видеоторакоскопии, способствует определению местно-регионарного распространения рака легкого на внутриперикардиальные органы, уточнению стадирования заболевания и оценке резектабельности опухоли

8 Созданный способ комбинированного торакоскопическо1 о плевродеза, сочетающий аргоноплазменную коагуляцию и фотодинамическую терапию, является методом выбора при агрессивных (пролиферация экссудата более 500 мл/сут) злокачественных

экссудативных рецидивирующих плевритах, устойчивых к современным цитостатикам, сопровождающихся поражением плевры толщиной более 0,5 см

9 Немногочисленные абсолютные противопоказания (некоррегируемая коагулопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт в острой и подострой стадии, недостаточность кровообращения II-III ст) низкое число интраоперационных осложнений (0,7%) и отсутствие послеоперационных осложнений, а также ранняя активизация больных после операции характеризуют видеоторакоскопию, как относительно безопасный и малотравматичный метод

Практические рекомендации

1 Видеоторакоскопические операции имеет право производить опытный торакальный хирург - онколог, прошедший обучение эндовидеохирур1 ии

2 Для обеспечения безопасности ВТС необходимо неукоснительно соблюдать основные правила методики и техники операции Пожилым и ослабленным пациентам необходимо проведение интенсивной предоперационной подготовки Все торакоскопические манипуляции должны выполняться последовательно, под тщательным визуальным контролем Так, инцизионнои биопсии при внутригрудных новообразованиях, должна предшествовать - игловая Для места манипуляций лучше выбирать бессосудистую или мало сосудистую зону образовании Особую осторожность необходимо проявлять при манипуляциях на легком и его структурах, и в первую очередь, исключить излишнюю травматизацию ею тканей

3 При определении опухолевого распространения и оценки резектабельности злокачественных новообразований, заключение о нерезектабельности больного должно выноситься коллегиально и только на основании очевидных признаков нерезектабельности, в других случаях необходимо прибегнуть к диагностической торакотомии Применение ВТС не должно быть самоцелью

4 Выполнение лечебных эндовидеохирургических операций - атипичная резекция легкого, удаление опухотей средостения и плевры, должно сопровождаться соблюдением основным онкологических принципов а заканчиваться тщательным аэро- и гемостазом

5 Аргоноплазменную этектрокоагуляцию новообразований и плевры следует производить при мощности тока 60-80 Вт и расхода аргона 2,0 - 2,4 л/мин Фотодинамическую терапию осуществлять путем применения фотодитазина из расчета 0,8 -

1,5 мг/кг и лазера с длинной волны 662 нм, с плотностью мощности 300 мВт/см2 и суммарной дозой энергии около 400 Дж

6 Для избежания имплантационных метастазов и соблюдения абластики, эвакуацию биоптата из плевральной полости целесообразно производить в сачке

7 Расправленное легкое по завершении операции, установленный дренаж плевральной полости, рентгенологический контроль органов грудной клетки позволяет избежать ранних послеоперационных осложнений

8 Соблюдение рекомендуемого алгоритма диагностики и лечения различных новообразованиях легкого, средостения и плевры позволит избрать наиболее рациональный путь достижения поставленной задачи

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

I. Монографии:

Клименко В Н , Барчук А С , Лемехов В Г Видео торакоскопия в онкологической практике Санкт-Петербург «Элби-СПб» -2005- 144 с 100 ил , 1000 экз

II Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

1 Барчук А С , Лемехов В Г , Клименко В Н . Горохов Л В Значите видеоторакоскопии в диагностике новообразований органов средостения//Вопросы онкологии - Т45 - 1999 -С 298-301

2 Клименко В Н, Барчук А С , Лемехов В Г , Щербаков А М Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры // Вопросы онкологии -2002 - №3 - С 371-376

3 Аристидов Н Ю, Клименко В Н. Ветюгов Д Н Паллиативное лечение местно-распространеняых злокачественных мезотелиом плевры и внутриплевральных метастазов // Вестник Санкт-Петербурской государственной медицинской академии им И И Мечникова -№1 - 2003 -С 23-24

4 Клименко В Н, Аристидов Н Ю Аргоноплазменный плевродез при злокачественных плевритах в условиях ввдеоторакоскопии // Вестник Санкт-Петербурской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова -Xsl -2003 -С 87-88

5 Лемехов В Г, Клименко В Н. Щербаков А М Использование видеоторакоскопии в лечении новообразований легкого, средостения и плевры // Весшик Санкт-Петербурской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова - №1 -2 - 2003 - С 102-105

6 Клименко В Н, Барчук А С, Лемехов В Г, Щербаков А М Осложнения при видеоторакоскопии и их профилактика // Ученые записки Санкт-Петербурского государственного медицинского университета им акад И П Павлова - Т XIV - №2 - 2003 -С 69-71

7 Клименко В И К вопросу о показаниях и противопоказаниях применения видеоторакоскопии в онкологии // Ученые записки Санкт-Петербурского государственного медицинского университета им акад ИП Павлова -ТХ1-№1- 2004 - С 67-70

8 Клименко В Н, Барчук А С , Лемехов В Г Видеоторакоскопия в определении местно-ретионарного распространения рака легкого // Ученые записки Санкт-Петербурского государственного медицинского университета им акад И П Павлова - Т XI - №4 - 2004 -С 79-81

9 Клименко В Н Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры (Обзор литературы) // Ученые записки Санкт-Петербурского государственного медицинского университета им акад И П Павлова - Т XIII - №2 - 2006 -С 11-16

10 Клименко В Н . Барчук А С, Лемехов В Г Видеоторакоскопия в диагностике и лечении одиночных округлых образований легкого // Вопросы онкологии - Т 52 - №3 - 2006 -С 349-352

11 Клименко В Н . Пунанов Ю А , Арсеньев А И Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры у детей и подростков // Вопросы онкологии - Т 53 -№2 -2007 С 215-218

III Патенты на изобретения, полученные по теме диссертации.

Арсеньев А И, Гельфонд М Л , Клименко В Н , Барчук А С , Степанова Т И «Способ комбинированного лечения злокачественных опухолевых поражении плевры, сопровождающихся экссудативным плевритом» (№2289352, приоритет от 11 07 2005, зарегистрирован 20 12 2006)

IV. Тезисы докладе» па научных конференциях, симпозиумах, конгрессах и прочие

публикации:

1 Клименко В Н, Щербаков А М Возможности и перспективы видеоторакоскопии в онкологии // Материалы международного научного форума «Онкология на рубеже XXI века Возможности и перспективы» - Москва - 1999 - С 25-27

2 Клименко В Н. Барчук А С, Щербаков А М Применение видеоторакоскопии в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры // Эндоскопическая хирургия - №6 - 1999 - С 32-33

3 Барчук А С , Лемехов В Г, Клименко В Н. Щербаков А М Видеоторакоскопия в диагностике первичного лимфогранулематоза // Третья ежегодная Российская онкологическая конференция Тез - Санкт-Петербург -1999 - С 175-176

4 Клименко В Н, Барчук А С, Лемехов В Г, Щербаков А М Использование видеоторакоскопии для определения местно-регионарного распространения рака легкого // Материалы 4-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии -Москва - 2000 - С 113-115

5 Барчук А С, Лемехов В Г, Щербаков А М, Клименко В Н. Аристидов Н Ю Видеоторакоскопическая хирургия при лечении внутригрудных новообразований // Материалы научной конференции «Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии» - Санкт-Петербург - 2000 - С 33

6 Барчук А С, Лемехов В Г, Клименко В Н, Щербаков А М Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии в условиях онкологической торакальной клиники // Материалы V Всероссийского съезда онкологов - Казань - 4-7 октября 2000 - Т 2 - С 911

7 Барчук А С, Лемехов В Г, Клименко В Н, Щербаков А М Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении внутригрудных новообразований // Материалы I Международного конгресса "Новые медицинские техночогии" - Санкт-Петербург - 2001 -С 50-51

8 Барчук А С , Лемехов В Г, Клименко В H. Щербаков A M Видеоторакоскопия в диагностике и лечении опухолей легкого и плевры // Материалы научной конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - Санкт-Петербург -2001 -С 19-20

9 Барчук А С, Лемехов В Г, Клименко В H. Щербаков A M Использование видеоторакоскопии в диагностике и лечении новообразований средостения // Материалы 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - Москва - 2001 -С 43-45

10 Барчук А С , Лемехов В Г , Клименко В H . Щербаков A M , Аристидов H Ю Роль видеоторакоскопии в диагностике внутригрудных новообразований // Материалы 11 -го национального конгресса по болезням органов дыхания - Москва - 2001 - С 168

11 Барчук А С, Лемехов В Г, Клименко В H, Щербаков A M Использование видеоторакоскопии в диагностике и лечении одиночных округлых образований легких // Материалы научно-практической конференции "Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды " - Санкт-Петербург - 2002 - С 158-160

12 Klimenko V. Barchuk А , Lemechov V , Scherbakov A Videothoracoscopic argonplasma coagulation for pleural malignancy // European Respiratorv Journal - 2002 - Vol 20 - Suppl 38 -P 2731

13 Барчук A С , Лемехов В Г . Клименко В H . Щербаков A M К вопросу о верификации плевритов при раке легкого // Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции -Москва -2002 - С 136

14 Барчук А С, Лемехов В Г, Клименко В H. Аристидов II Ю Торакоскопический аргоноплазмепньгй плевродез при злокачественных плевритах // Материалы 12-го национального конгресса по болезням органов дыхания - Москва -2002-С 389

15 Клименко В H, Барчук А С, Лемехов В Г, Щербаков A M Видеоторакоскопия в лечении злокачественных опухолевых плевритов // Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции - Москва -2002 - С 139

16 Клименко В H. Барчук А С, Щербаков А М, Ветюгов Д H Видеоторакоскопия в паллиативном лечении местно-распространенных злокачественных мезотелиом плевры и внутриплевральных метастазов // Материалы 5-го конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» Паллиативная медицина и реабилитация - №2 - 2003 - С 66

17 Клименко В H. Барчук А С, Лемехов В Г, Щербаков A M Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований плевры // Материалы 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - Москва -2003 -С 163-165

18 Клименко В H. Барчук А С , Лемехов В Г, Щербаков A M Видеоторакоскопия в диагностике и лечении опухолей средостения // Материалы Российской научно-практической конференции - Краснодар - 2003 -С 9-10

19 Khmenko V. Barchuk А , Lemechov V , Akopov A The rôle of videothoracoscopy in stagmg of NSCLC // Lung Cancer - 2003 - Vol 4 - Suppl 2 - P 189

20 Клименко В H . Барчук A С , Лемехов В Г , Ветюгов Д H , Пинаев P H , Щербаков A M Видеоторакоскопия в течении одиночных округлых образований легких // Материалы 13-ю национального конгресса по болезням органов дыхания - Санкт-Петербург - 2003 -С 174

21 Klimenko V . Barchuk А , Lemechov V Video-assisted thoracoscopy m the diagnostics of disseminated lung diseases // European Respiratory Journal - 2003 - Vol 22 - Suppl 45 - P 368369

22 Лемехов В Г, Барчук А С, Клименко В H, Щербаков A M Применение аргоноплазменной гипертермии при злокачественных плевритах в условиях видеоторакоскопии // Материалы I научно-практической конференции Ссверо-Запедного региона РФ с международным участием - Санкт-Петербург -2003 - С 71-72

23 Клименко В Н. Барчук А С, Лемехов В Г, Щербаков А М Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении округлых образований легких // Материалы 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - Москва - 2004 -С 143-144

24 Клименко В Н. Барчук А С, Лемехов В Г, Щербаков А М Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ - Минск - 2004 - Часть 2 - С 96

25 Khmenko V , Barchuk А, Lemechov V Videothoracoscopy ш diagnosis and treatment of single round lung neoplasms II European Respiratory Journal - 2004 - Vol 24 - Suppl 48-39 -P 370

26 Лемехов В Г, Клименко В Н . Велеславова О Е, Чайка О В , Тимофеева Е С Сравнительная оценка талькового и аргоноплазменного плевродеза в условиях видеоторакоскопии // Материалы научно-практической конференции СПбГМА им И И Мечникова «Проблемы укрепдения здоровья и профилактика заболеваний» - Санкт-Петербург - 2004 - С 166-167

27 Клименко В Н . Барчук А С , Лемехов В Г, Шапиев М Ш Видеоторакоскопия при новообразованиях легких, средостения и плевры (показания к применению) II Эндоскопическая хирургия - 2005 - №1 - С 60

28 Клименко В Н. Барчук А С, Лемехов В Г Видеоторакоскопия в оценке резектабельности рака легкого с признаками инвазии внутриперикардиальных органов // Материалы 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии -Москва -2005 - С 149-150

29 Klimenko V . Barchuk А, Lemechov V Videothoracoscopy for the treatment of mediastinal neoplasms II European Respiratory Journal - Sept 2005 - Abstr 1524 - P 461

30 Клименко В H . Пунанов Ю А , Барчук А С , Лемехов В Г Видеоторакоскопия в детской онкологической практике // Материалы 10-го юбилейного Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии -Москва -2006 -С 104-105

31 Klimenko V . Arsemev А, Barchuk А, Lemechov V Combination of argon plasma coagulation and photodynamic therapy in thoracoscopic pleurodesis // European Respiratory Journal - Sept 2006 - Vol 28 - Suppl 50 - P 321

32 Арсеньев А И, Барчук А С, Канаев С В , Веденин Я О, Клименко В Н Роть эндобронхиальных методов в комбинированном паллиативном лечении рака легкого // Вопросы онкологии - Т 52 - №6 -2006 - С 701-708

33 Клименко В Н Внегонадные герминогенные опухоли // Практическая онкология - Т 7 -№1 2006 - С 63-68

34 Klimenko V N , Arsenev АI, Barchuk A S , Gelfond М L , Chaika О V Videothoracoskopic combined pleurodesis in treatment of malignant pleural effusion // Toraks Dergisi - March 2007 -Vol 8 - Suppl 2 -P 143-144

Актуальность проблемы

Анализ статистических сведений об онкологических заболеваниях органов грудной клетки за последние 10-15 лет позволяет выявить тенденцию их неуклонного роста (B.W. Robinson, R.A. Lake, 2005). Большинство больных раком легкого, злокачественной мезотелиомой плевры, опухолями средостения (70-85%) к моменту постановки диагноза по причине распространенности опухолевого процесса являются неоперабельными (II.И. Переводчикова, 2003; М.Б. Бычков и соавт., 2005; К.К. Лактионов и соавт., 2006; Р. Rice et al., 2005), а их летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 66% (В.М. Мерабишвили, 2006). Это является следствием неблагоприятных экологических изменений окружающей среды, а также сохраняющимися трудностями ранней диагностики и нерешенностью многих вопросов лечения внутригрудных новообразований.

Современный этап развития клинической онкологии неразрывно связан с внедрением в клиническую практику новых высокотехнологических методов диагностики и лечения злокачественных новообразований (М.И. Давыдов и соавт., 2005).

В комплексе методов исследования, применяемых для диагностики онкологических заболеваний органов грудной клетки, особое значение придается новому высокотехнологичному методу - видео торакоскопии (ВТС), которая позволяет совершенствовать не только их распознавание, по в ряде случаев и лечение. Освоение новой эндоскопической технологии оперирования в корне изменило представление о диагностических и лечебных возможное 1ях вмешательств на органах грудной полости, а малая травматичность доступа позволила расширить показания к выполнению видеоторакоскопических операций и тем самым интенсифицировать лечебный процесс (II.К. Яблонский, В.Г. Пищик, 2003). Объем научных исследований в области торакальной эндовидеохирургии заметно вырос, что свидетельствует о высокой актуальности данного направления. Так, ряд отечественных и зарубежных ученых сообщают о положительном опыте использования В ГС в диагностике и лечении внутригрудных новообразований (Е.И. Сигал и соавт., 1996, 1999, 2003; А.Т. Трахтенберг и соавт., 1999, 2003; С.Д. Новиков и соавт., 2001; АЛ. Акопов и соавт., 2004; В.В. Жарков, 2004; P. Thomas et al., 1999; A. Watanabe et al., 2000; J. Basko et al., 2002; N.G. Gupta en al., 2002; S. Vansteenkiste et al., 2002; By Y. Colson et al., 2003). В тоже время, по мнению А.Х. Трахтенберга и соавт. (2003), Д.В. Гладышева и соавт. (2006) с накоплением как-положительного, так и отрицательного опыта использования ВТС в он коло i ии возникла необходимость уючнения показаний к применению данного метода, что в свою очередь позволит снизить количество конверсии к торакотомии и избежать тактических ошибок. При анализе отечественной и зарубежной литературы, посвященной использованию ВТС в онкологии, выявляются противоречия в вопросах о показаниях и противопоказаниях, в оценке ее информативности при различных внутригрудных новообразованиях. Недостаточно полно освещены опасности и осложнения, связанные с применением данного метода, и пути их профилактики (С.Н. Шшпко и соавт., 2006), а некоторые разделы этого актуального направления остаются полностью неизученными. Так, в вопросах возможности ВТС для оценки операбельности рака легкого, опухолей средостения и плевры отмечается полная противоположность мнений, от категорического отрицания (А.В. Решетов и соавт., 1999; В.М. 'Гришин и соавт., 2001) до полного одобрения (О.О. Ясногорский и соавт., 1996; В.В. Жарков и соавт., 2004; L. Solaini et al., 1998). Также спорным остается вопрос использования диагностической ВТС при периферических новообразованиях в легких (II.К. Яблонский, В.Г. Пищик, 2003). М.И. Перельман (1996) к основным недостаткам ВТС в диагностике округлых образований лег ких относи г невозможное г ь пальпации опухоли и прямых мануальных действий. В то же время, И.В. Федоров и соавт. (1998) отметили, что использование метода у этой категории больных позволяет не только морфологически верифицировать природу округлого образования и определить тактику лечения, но в ряде случаев удалить его в процессе ВТС, не прибегая к торакотомии.

Наибольшие разногласия наблюдаются в вопросах применения ВТС в качестве лечебного метода. ILB. Федоров и соавт.(1998) показанием к торакоскопическим лечебным операциям считает только периферические новообразования легких и доброкачественные опухоли средостения. Применение ВТС при опухолях средостения различной природы с лечебной целью рекомендуют Di Bisceglie М. et al. (1998). П.И. Сигал и соавт.(1999) предлагают ВТС для удаления доброкачественных опухолей плевры и грудной стенки, а также для паллиативного лечения злокачественных экссудативных плевритов с целью плевродеза. Наряду с этим С.П. Титов н соавь (2003) сообщают об использовании ВТС для удаления злокачественной мезогелиомы плевры. Химический плевродез тальком в условиях ВТС, по мнению Campos J.R. et al. (2001), является методом выбора при злокачественных плевритах. Вместе с тем, по мнению О.О. Ясногорского и соавт. (2001) наиболее эффективным при злокачественных плевритах является проведение плевроэктомии и декортикации легкого путем мипидос1упа с видеоассистенцией. Также остается нерешенным вопрос применения ВТС в хирургии внутрилегочных метастазов (А.Х.Трахтепберг и соавт., 2005), который имеет как своих сторонников (Sakamoto Т., 2001, Mutsaerts L.L. et al., 2001), так и противников (Greelish J. et al., 2002). Использовать ВТС для легочной резекции при различных случаях немелкоклеточного рака ле1 кого Т1-Т2 N0M0 в стандартных ситуациях предлагают В.А. Порханов и соавт. (1999), В.В. Грубник и соавт.(1998). Наряду с этим, А.Х. Трахтенберг и соавт. (1999) считают, что атипическая резекция легкого в условиях ВТС при периферическом раке T1-2N0M0 может быть показана только пациентам с низкими функциональными данными, не позволяющими выполнить операцию большего объема.

В современной литературе недостаточно полно освещена роль ВТС в онкологической практике. Работы, касающиеся эффективности B IC и степени риска при ней, в основном принадлежат зарубежным исследователям, что свидетельствует о недостаточном изучении этого метода в нашей стране.

Также актуальной является тема применения видеоторакоскопии в детской онкологии (М.А. Алиев и соавт., 2006), где отсутствуют четкие показания и противопоказания к данным вмешательствам (И.А. Мамлиев и соавт., 2006), а видеоторакоскопические операции относят к группе высокою риска (В.В. Макушкин и соавт. 2006).

Согласно литературе, к настоящему времени имеются лишь отрывочные, не систематизированные сведения о применении видеоюракоскопии в онкологии (Ву Y. Colson et al., 2003), а данная тематика, по-прежнему, остается предметом изучения и дискуссии (L.M. Girino et al., 2000).

Таким образом, проблема применения видеоторакоскопии при новообразованиях легкою, средостения и плевры далека от разрешения, чю в значительной мере сдерживает применение ВТС не только в крупных научно-клинических центрах, но и в учреждениях практического здравоохранения России. В то же время накапливается негативный опыт выполнения видеоторакосконических операций при ohkojioí ических заболеваниях, который свидетельствует о некоторой переоценке возможностей метода, завышенности ожиданий исследователей от новой технологии. С учетом важности и актуальности решения перечисленных вопросов и было выполнено настоящее исследование.

Цель исследования

Целью настоящею исследования явилось улучшение диагностики и лечения внутригрудных новообразований с помощью нового, высокотехнологичного метода - видеоторакоскопии.

Задачи исследования

1. Разработать и уточнить показания и противопоказания к диа! ностической и лечебной видеоторакоскопии при новообразованиях легкого, средостения и плевры у взрослых и детей,

2. Оценить диагностическую эффективность видеоторакоскопии при распознавании изолированных медиастинальных лимфаденопатий и опухолей средостения, округлых образований и диссеминированных поражений легких, опухолей плевры и плевритов неясной этиологии, а гакже - местно-регионарном распространении рака легкого, злокачественных опухолях средостения и плевры.

3. Произвести сравнительную оценку травматичное™ диагностической видеоторакоскопии и эксплоративной торакотомии.

4. Оценить лечебную эффективность видеоторакоскопии при различных новообразованиях легкого, средостения и плевры.

5. Создать рациональный алгоритм диагностики и лечения внутригрудных новообразований в условиях видеоторакоскопии.

6. Разработать новые методики диагностики и лечения внутрш рудных новообразований с использованием видеоторакоскопии.

7. Изучить опасности и осложнения при видеоторакоскопических операциях и выработать пути их профилактики.

Научная новизна

Выполненная работа явилась комплексным исследованием, раскрывшим на основе использования современного высокотехнологичного метода (В7С) научно обоснованные пути решения актуальной проблемы клинической онкологии - повышения эффективности диагностики и лечения внутригрудных новообразований.

Впервые, на репрезентативном клиническом материале, дана научно обоснованная оценка диагностической и лечебной значимости видеоторакоскопии и определены ее показания и противопоказания при новообразованиях легкого, средостения и плевры у взрослых и детей. Получены новые научные данные о целесообразности применения ВТС для определения местно-регионарного распространения и оценки резектабельности рака легкого, злокачественных опухолей средостения и плевры. Научно доказана малая инвазивность ВТС, определена степень риска данной операции, возможных осложнений и пути их профилактики.

Создан и апробирован в клинике рациональный алгоритм диа1 ностики и лечения больных с различными внутригрудными новообразованиями в условиях видеоторакоскопии.

Разработан и внедрен в онкологическую практику способ видеоторакоскопической перикардиоскогши для определения местно-регионарно1 о распространения и оценки резектабельности рака легкого.

Впервые для лечения больных с опухолевыми рецидивирующими плевритами, устойчивыми к современным цитостатикам, создан и апробирован способ комбинированного (аргоноплазмепная коагуляция и фотодинамическая терапия) плевродеза, показавший свою высокую эффективность и малую инвазивность (патент РФ па изобретение №289352).

Практическая значимость

В результате исследования получены данные, имеющие важное практическое значение:

1. Обоснована высокая эффективность использования ВТС в дифференциальной диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры, как у взрослых, так и у дегей.

2. На основании полученных данных разработан рациональный алгоритм применения ВТС при различных внутригрудных новообразованиях, позволяющий выбрать наиболее оптимальный путь использования метода, как в диагностических, так и в лечебных целях.

3. В ходе выполнения исследования показана необходимость получения морфологической верификации при дифференциальной диагностике изолированных медиастинальпых лимфаденопатий, опухолей и кист средостения, округлых образований и диссеминированных поражений легких, новообразований плевры, плевритов и перикардитов неясной этиологии.

4. Доказана возможность применения ВТС для уточнения местно-регионарного распространения, стадирования, а также оценки резектабельпости рака легкого, опухолей средостения и плевры, что несомненно способствует уменьшению числа пробных емкрыгых операций, тем самым позволш снизил» экономические затраты на послеоперационное лечение больного за счег малой травматичности метода.

5. Полученные на основе клинической апробации и внедрения методов эндовидеохирургии (аргоноплазменная коагуляция, аргоноплазменпый плевродез, фотодинамическая терапия) данные, значительно расширят диапазон оказания паллиативной помощи больным с распространенными формами внутригрудных новообразований и экссудативными рецидивирующими опухолевыми плевритами, устойчивыми к современным цитостатикам.

6. Внедренный в онкологическую практику способ видеогоракоскопической перикардиоскопии позволяет снизить количество эксплоративных торакогомий.

7. Оценена и доказана малая инвазивпость и относительная безопасность метода.

8. На большом клиническом материале и многолетнем опыте применения видеоторакоскопии обоснована возможность более широкого использования метода в онкологических учреждениях практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. Видеоторакоскопия является высокоэффективным малоинвазивным и относительно безопасным методом дифференциальной и уточняющей диагностики при новообразованиях легкого, средостения и плевры, как у взрослых, так и у детей.

2. ВТС может быть успешно использована в качестве радикальною и паллиативного методов лечения при различных внутригрудных новообразованиях, в том числе и в детской онкологии.

3. Предлагаемый рациональный алгоритм применения ВТС, обеспечивает оптимальный путь использования метода, как в диагностических, так и в лечебных целях.

4. ВТС может быть использована для установления местно-регионарного распространения и оценки резектабельности рака легкого, опухолей средостения и плевры.

5. ВТС, путем применения аргоноилазменной коагуляции, аргопоплазмепного плевродеза, фотодинамической терапии и их комбинации, является методом выбора в лечении распространенных форм внутригрудных новообразований и рецидивирующих экссудативных опухолевых плевритов, устойчивых к современным цитостатикам.

Апробация диссертации

Основные результаты работы обсуждались на научной конференции ГУН НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (отделений: торакальной онкологии и эндоскопической хирургии, опухолей молочной железы и общей онкологии, радиационной онкологии и ядерной медицины, трансплантации костного мозга и биотерапии, группы опухолей желудочно-кишечного тракта, детской онкологии и гематологии) совместно с кафедрами онкологии Сан к г

Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.II. Павлова и Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Результаты работы были доложены на 4-м, 5-м, 6-м, 7-м, 8-м, 9-м, и 10-м Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006), I международном конгрессе по новым медицинским технологиям (г. Санкт - Петербург, 2001), XI-м, ХП-м, ХШ-м национальных конгрессах но болезням органов /цлхапия (i. Москва, 2001; 2002; г. Санкт - Петербург, 2003), V Всероссийском съезде онколем ов (г. Казань, 2000), 3-й и 6-й ежегодных Российских ohkojioi ических конференциях (г.Санкт - Петербург, 1999, г. Москва, 2002), Всемирном конгрессе но раку легкого (Vancouver, 2003), III-м съезде онкологов и радиологов СНГ (г. Минск, 2004), European Respiratory Society Congress (Stockholm, 2002; Vienna, 2003; Glasgow, 2004; Copenhagen, 2005; Munich, 2006), Turkish Thoracic Society 10th Annual Congress (Antalya, 2007).

Публикации охвшывают все разделы рабогы. По теме диссершции получен патент Российской Федерации на изобретение и опубликовано 46 научных работ, в том числе 11 - в отечественных журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, 8 - в зарубежных изданиях, 1 - монография. Автор лично принял участие в проведении видеоторакосконических операций более чем у 500 анализируемых больных.

Внедрение результатв работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ГУН ПИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Федеральною агентства по здравоохранению и социальному развитию, Городском онкологическом диспансере г. Санкт-Петербурга, Ленинградском областном онкологическом диснапсере, Ленинградской областной клинической больнице, НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, в учебном процессе кафедр эндоскопии, онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, курса онкологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственно! о университета.

Структура и объем диссер1ации

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена па 348 страницах текста, иллюстрирована 18 таблицами, 62 рисунками, 7 схемами. Список литературы включает 280 источников, в том числе 156 отечественных и 124 зарубежных.

307 Выводы

1. Созданный рациональный алгоритм применения видеоторакоскопии в онкологии обеспечивает оптимальный путь использования метода в целях улучшения результатов диагностики и лечения внутригрудных новообразований.

2. Показаниями к диагностической видеоторакоскопии при внутригрудных новообразованиях у взрослых и детей являются: изолированные медиастинальные лимфаденопатии, опухоли и кисты средостения, одиночные и диссеминированные поражения легких, образования плевры, плевриты и перикардиты неясной этиологии, определение местно-регионарного распространения рака легкого, опухолей средостения и плевры.

3. Показаниями к лечебной видеоторакоскопии при внутригрудных новообразованиях у взрослых и детей являются: периферические доброкачественные образования легкого, солитарные периферические внутрилегочные метастазы (0,5-3,0 см), доброкачественные опухоли и кисты средостения (до 8,0 см), периферический рак легкого ТШ0М0 (у лиц с низкими функциональными показателями, не позволяющими выполнить радикальную операцию), химиорезистентные рецидивирующие плевриты и перикардиты, местно-распространенные злокачественные мезотелиомы и карциноматоз плевры.

4. Эффективность видеоторакоскопии при дифференциальной диагностике медиастинальных лимфаденопатий составляет - 99,5%; опухолей средостения - 98,9%; округлых одиночных образованиях легкого - 96,7%, а при диссеминированных поражениях легких, опухолях плевры, плевритах и перикардитах неясной этиологии ВТС во всех случаях является результативной, что свидетельствует о её высокой диагностической ценности,

5. Диагностическая эффективность видеоторакоскопии при определении местно-регионарного распространения и оценки резектабельности рака легкого составляет - 92,6%, опухолей средостения - 88,8%, злокачественной мезотелиомы плевры - 100%, что позволило в 75% случаев установить признаки нерезектабельности опухоли и избавить пациентов от эксплоративной торакотомии, а 25% больным открыть путь к выполнению радикальных операций.

6. Видеоторакоскопия у 78% больных с доброкачественными внутригрудными новообразованиями позволяет осуществлять их удаление эндовидеохирургически, а 93% больных с распространенными формами злокачественных опухолей выполнять различного рода паллиативные вмешательства, направленные на улучшение качества жизни.

7. Разработанная методика диагностической перикардиоскопии в условиях видеоторакоскопии, способствует определению местно-регионарного распространения рака легкого на внутриперикардиальные органы, уточнению стадирования заболевания и оценке резектабельности опухоли.

8. Созданный способ комбинированного торакоскопического плевродеза, сочетающий аргоноплазменную коагуляцию и фотодинамическую терапию, является методом выбора при агрессивных (пролиферация экссудата более 500 мл/сут) злокачественных экссудативных рецидивирующих плевритах, устойчивых к современным цитостатикам, сопровождающихся поражением плевры толщиной более 0,5 см.

9. Немногочисленные абсолютные противопоказания (некоррегируемая коагулопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт в острой и подострой стадии, недостаточность кровообращения Н-Ш ст.) низкое число интраоперационных осложнений (0,7%) и отсутствие послеоперационных осложнений, а также ранняя активизация больных после операции характеризуют видеоторакоскопию, как относительно безопасный и малотравматичный метод.

Практические рекомендации

1. Видеоторакоскопические операции имеет право производить опытный торакальный хирург - онколог, прошедший обучение эндовидеохирургии.

2. Для обеспечения безопасности ВТС необходимо неукоснительно соблюдать основные правила методики и техники операции. Пожилым и ослабленным пациентам необходимо проведение интенсивной предоперационной подготовки. Все торакоскопические манипуляции должны выполняться последовательно, под тщательным визуальным контролем. Так, инцизионной биопсии при внутригрудных новообразованиях, должна предшествовать - игловая. Для места манипуляций лучше выбирать бессосудистую или мало сосудистую зону образований. Особую осторожность необходимо проявлять при манипуляциях на легком и его структурах, и в первую очередь, исключить излишнюю травматизацию его тканей.

3. При определении опухолевого распространения и оценки резектабельности злокачественных новообразований, заключение о неоперабельности больного должно выноситься коллегиально и только на основании очевидных признаков неоперабельности, в других случаях необходимо прибегнуть к диагностической торакотомии. Применение ВТС не должно быть самоцелью.

4. Выполнение лечебных эндовидеохирургических операций - атипичная резекция легкого, удаление опухолей средостения и плевры, должно сопровождаться соблюдением основным онкологических принципов, а заканчиваться тщательным аэро- и гемостазом.

5. Аргоноилазменную электрокоагуляцию новообразований и плевры следует производить при мощности тока 60-80 Вт и расхода аргона 2,0 - 2,4 л/мин. Фотодинамическую терапию осуществлять путем применения фотодитазина из расчета 0,8 - 1,5 мг/кг и лазера с длинной волны 662 нм, с плотностью мощности 300 мВт/см2 и суммарной дозой энергии около 400 Дж.

6. Для избежания имплантационных метастазов и соблюдения абластики, эвакуацию биоптата из плевральной полости целесообразно производить в сачке.

7. Расправленное легкое по завершении операции, установленный дренаж плевральной полости, рентгенологический контроль органов грудной клетки позволяет избежать ранних послеоперационных осложнений.

8. Соблюдение рекомендуемого алгоритма диагностики и лечения различных новообразованиях легкого, средостения и плевры позволит избрать наиболее рациональный путь достижения поставленной задачи.

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

I. Монографии: Клименко В.Н., Барчук A.C., Лемехов В.Г. Видеоторакоскопия в онкологической практике: Санкт-Петербург.: «Элби-СПб», 2005, 144 е. 100 ил., 1000 экз.

II. Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Барчук А. С., Лемехов В. Г., Клименко В. Н., Горохов Л. В. Значение видеоторакоскопии в диагностике новообразований органов средостения // Вопросы онкологии. - Т.45. - 1999.- С.298-301.

2. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г., Щербаков А. М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры // Вопросы онкологии. - 2002. - №3 . - С.371-376.

3. Аристидов Н. Ю., Клименко В. Н.„ Ветюгов Д. Н. Паллиативное лечение местно-распространенных злокачественных мезотелиом плевры и внутриплевральных метастазов // Вестник Санкт-Петербурской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - №1. - 2003. -С.23-24.

4. Клименко В. Н., Аристидов Н. Ю. Аргоноплазменный плевродез при злокачественных плевритах в условиях видеоторакоскопии // Вестник Санкт-Петербурской государственной медицинской академии им. H.H. Мечникова. -№1.-2003 .-С.87-88.

5. Лемехов В. Г., Клименко В. Н., Щербаков А. М. Использование видеоторакоскопии в лечении новообразований легкого, средостения и плевры // Вестник Санкт-Петербурской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - №1 -2. - 2003.- С.102-105.

6. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г., Щербаков А. М. Осложнения при видеоторакоскопии и их профилактика // Ученые записки Санкт-Петербурского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - T.XIV.- №2.-2003.- С.69-71.

7. Клименко В. Н. К вопросу о показаниях и противопоказаниях применения видеоторакоскопии в онкологии // Ученые записки Санкт-Петербурского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - T-XI -№1- 2004.-С.67-70.

8. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г. Видеоторакоскопия в определении местно-регионарного распространения рака легкого // Ученые записки Санкт-Петербурского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - T-XI. - №4- 2004.-С.79-81.

9. Клименко В. Н. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры (Обзор литературы) // Ученые записки Санкт-Петербурского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - T-XIII. - №2 - 2006. - С. 11-16:

10. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении одиночных округлых образований легкого // Вопросы онкологии. -Т.52.-№3,- 2006.- С.349-352.

11. Клименко В.П., Пунанов Ю.А., Арсеньев А.И. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры у детей и подростков // Вопросы онкологии. - Т. 53. - №2. - 2007. С 215-218.

III. Патенты на изобретения, полученные по теме диссертации:

Арсеньев А.И, Гельфонд М.Л., Клименко В.Н., Барчук A.C., Степанова Т.И. «Способ комбинированного лечения злокачественных опухолевых поражений плевры, сопровождающихся экссудативным плевритом» (№2289352; приоритет от 11.07.2005; зарегистрирован 20.12 2006).

IV. Тезисы докладов на научных конференциях, симпозиумах, конгрессах и прочие публикации:

1. Клименко В. Н., Щербаков А. М. Возможности и перспективы видеоторакоскопии в онкологии // Материалы международного научного форума: «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». -Москва. - 1999. - С.25-27.

2. Клименко В. Н„ Барчук А. С., Щербаков А. М. Применение видеоторакоскопии в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры // Эндоскопическая хирургия.- №6. - 1999. - С.32-33.

3. Барчук А. С., Лемехов В. Г., Клименко В. П., Щербаков А. М. Видеоторакоскопия в диагностике первичного лимфогранулематоза. // Третья ежегодная Российская онкологическая конференция. Тез. - Санкт-Петербург. -1999. - С.175-176.

4. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г., Щербаков А. М. Использование видеоторакоскопии для определения местно-регионарного распространения рака легкого // Материалы 4-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва.- 2000. - С.113-115.

5. Барчук А. С., Лемехов В. Г., Щербаков А. М., Клименко В. Н., Аристидов 11. Ю. Видеоторакоскопическая хирургия при лечении внутригрудных новообразований // Материалы научной конференции «Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии». - Санкт-Петербург. - 2000. - С.33.

6. Барчук А. С., Лемехов В. Г., Клименко В. Н., Щербаков А. М. Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии в условиях онкологической торакальной клиники // Материалы V Всероссийского съезда онкологов. - Казань. - 4-7 октября 2000. - т.2. - С. 9-11.

7. Барчук А. С., Лемехов В. Г., Клименко В. П., Щербаков А. М. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении внутригрудных новообразований Материалы I Международного конгресса: "Новые медицинские технологии".-Санкт-Петербург. - 2001. - С.50-51.

8. Барчук А. С., Лемехов В. Г., Клименко В. Н„ Щербаков А. М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении опухолей легкого и плевры // Материалы научной конференции: "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". - Санкт-Петербург. - 2001. - С. 19-20.

9. Барчук А. С., Лемехов В. Г., Клименко В. Н„ Щербаков А. М. Использование видеоторакоскопии в диагностике и лечении новообразований средостения // Материалы 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.- Москва. - 2001.- С.43-45.

10. Барчук А. С., Лемехов В. Г., Клименко В. Н., Щербаков А. М., Аристидов Н.Ю. Роль видеоторакоскопии в диагностике внутригрудных новообразований // Материалы 11-го национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва. -2001. -С.168.

11. Барчук А. С., Лемехов В. Г., Клименко В. П., Щербаков А. М. Использование видеоторакоскопии в диагностике и лечении одиночных округлых образований легких // Материалы научно-практической конференции: "Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды." - Санкт-Петербург. - 2002. - С. 158-160.

12. Klimenko V., Barchuk A., Lemechov V., Scherbakov A. Videothoracoscopic argonplasma coagulation for pleural malignancy // European Respiratory Journal. -2002. - Vol.20. - Suppl.38. - P.2731.

13. Барчук А. С., Лемехов В. Г., Клименко В. H., Щербаков А. М. К вопросу о верификации плевритов при раке легкого // Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции. - Москва. - 2002. - С. 136.

14. Барчук А. С., Лемехов В. Г., Клименко В. Н., Аристидов H. Ю. Торакоскопический аргоногшазмепный плевродез при злокачественных плевритах // Материалы 12-го национального конгресса по болезням органов дыхания.- Москва. - 2002.- С .389.

15. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г., Щербаков А. М. Видеоторакоскопия в лечении злокачественных опухолевых плевритов // Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции. -Москва.

2002.-С.139.

16. Клименко В. П., Барчук А. С., Щербаков А. М., Ветюгов Д. Н. Видеоторакоскопия в паллиативном лечении местно-распространенных злокачественных мезотелиом плевры и внутринлевральных метастазов // Материалы 5-го конгресса с международным участием: «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». Паллиативная медицина и реабилитация. - №2.- 2003.- С.66.

17. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г., Щербаков А. М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований плевры // Материалы 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2003. - С.163-165.

18. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г., Щербаков А. М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении опухолей средостения // Материалы Российской научно-практической конференции. - Краснодар.

2003.-С.9-10.

19. Klimenko V., Barchuk A., Lemechov V., Akopov A. The role of videothoracoscopy in staging of NSCLC // Lung Cancer. - 2003. - Vol. 4. - Suppl.2 -P. 189.

20. Клименко В. H„ Барчук А. С., Лемехов В. Г., Ветюгов Д. Н., Пинаев Р. Н., Щербаков А. М. Видеоторакоскопия в лечении одиночных округлых образований легких // Материалы 13-го национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург,- 2003.- С. 174.

21. Klimenko V., Barchuk A., Lemechov V. Video-assisted thoracoscopy in the diagnostics of disseminated lung diseases // European Respiratory Journal. - 2003. -Vol.22. - Suppl.45. - P.368-369.

22. Лемехов В. Г., Барчук А. С., Клименко В. Н., Щербаков А. М. Применение аргоноплазменной гипертермии при злокачественных плевритах в условиях видеоторакосконии // Материалы I научно-практической конференции Северо-Запедного региона РФ с международным участием. - Санкт-Петербург. - 2003. -С.71-72.

23. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г., Щербаков А. М. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении округлых образований легких // Материалы 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2004. - С. 143-144.

24. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г., Щербаков А. М. Возможности видеоторакосконии в диагностике и лечении -новообразований легкого, средостения и плевры // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. -Минск. - 2004. - Часть. 2. - С. 96.

25. Klimenko V., Barchuk A., Lemechov V. Videothoracoscopy in diagnosis and treatment of single round lung neoplasms // European Respiratory Journal. - 2004. -Vol.24 - Suppl.48-39. - P.370.

26. Лемехов В. Г., Клименко В. Н., Велеславова О. Е., Чайка О. В., Тимофеева Е. С. Сравнительная оценка талькового и аргоноплазменного нлевродеза в условиях видеоторакоскопии // Материалы научно-практической конференции СПбГМА им. И.И.Мечникова: «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний». - Санкт-Петербург.- 2004. - С. 166-167.

27. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г., Шаниев М. Ш. Видеоторакоскоиия при новообразованиях легких, средостения и плевры (показания к применению) // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №1. - С.60.

28. Клименко В. II., Барчук А. С., Лемехов В. Г. Видеоторакоскопия в оценке резектабельности рака легкого с признаками инвазии внутриперикардиальных органов // Материалы 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. -2005. - С. 149-150.

29. Klimenko V., Barchuk A., Lemechov V. Videothoracoscopy for the treatment of mediastinal neoplasms // European Respiratory Journal. - Sept. 2005. - Abstr.1524.-P.461.

30. Клименко В. Н., Пунанов Ю. А., Барчук А. С., Лемехов В. Г. Видеоторакоскопия в детской онкологической практике // Материалы 10-го юбилейного Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2006. -С. 104-105.

31. Klimenko V., Arseniev A., Barchuk A., Lemechov V. Combination of argon plasma coagulation and photodynamic therapy in thoracoscopic pleurodesis // European Respiratory Journal. - Sept. 2006. - Vol.28. - Suppl.50. - P. 321.

32. Арсеньев А. И., Барчук А. С., Канаев С. В., Веденин Я. О., Клименко В.Н. Роль эндобронхиальных методов в комбинированном паллиативном лечении рака легкого. Вопросы онкологии. Т.52. №6, 2006, с.701-708.

33. Клименко В. Н. Внегонадные герминогенные опухоли // Практическая онкология - Т.7. - №1. 2006. -С.63-68.

34. Klimenko V. N. Arsenev A.I., Barchuk A.S., Gelfond M.L., Chaika O.V. Videothoracoskopic combined pleurodesis in treatment of malignant pleural effusion // Toraks Dergisi. - March 2007. - Vol. 8. - Suppl. 2. - P. 143 -144.