Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль плаценты и плацентарного ложа матки в генезе недонашивания беременности

од

I*-"»

гт:;:^

ИВАНОВА НАТАЛЬЯ ЛЬВОВНА

РОЛЬ ПЛАЦЕНТЫ И ПЛАЦЕНТАРНОГ О ЛОЖА МАТКИ ВГЕНЕЗЕ НЕДОНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2002

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

В.Е.Радзинский А.П. Милованов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

А.П.Кирющенков Е.М.Демидова

Ведущая организация: Московский стоматологический университет

государственный меди»

Защита диссертации состоится «_»_2002годг

в часов на заседании диссертационного совета Д212.203.01 в Российско университете дружбы народов по адресу: 117333. Г.Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознокомится в Научной библиотеке Российски университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан «_»_2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного совет

Доктор медицинских наук, профессор ИМОрдиянц

о

АКТУАЛЪНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Недонашивание беременности - одна из основных причин перинатальной мертности. Частота преждевременных родов остается стабильной в течение иогих лет и составляет в РФ 6-8%. На долю недоношенных детей приходится о 50% случаев мертворождений, 60-70% - ранней неонаталъной и 65-75% -етской смертности. Недоношенные дети рождаются мертвыми в 8-13 раз аще по сравнению с доношенными, в 20-30 раз чаще умирают на первой еделе жизни. Перинатальная смертность при преждевременных родах в 33 аза выше, чем при родах в срок (В.М. Сидельникова, 1988).

Современные представления о генезе преждевременных родов сновываются на мультифакгориальной природе данной патологии, основное [есто в которой занимает плацентарная недостаточность.

Плацентарная недостаточность развивается у каждой второй женщины с влениями угрозы прерывания на протяжении всей беременности. Нередко ричиной плацентарной недостаточности являются экстрагенитальные аболевания матери, бесплодие в анамнезе ( В.НСеров, А.Н.Стрижаков, :.А.Маркин, 1997).

Под плацентарной недостаточностью в настоящее время подразумевается индром, « представляющий собой результат сложной поликаузальной еакции плода и плаценты, возникающей при самых различных атологических состояниях материнского организма » (Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н.,1978), в основе которого лежит нарушение омпенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного омплекса на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и рганизменном уровнях ( Калашникова Е.П., Федорова М.В.,1979), еализующееся в компенсированной, субкомпенсированной и скомпенсированной формах ( Радзинский В.Е.,1985), тесно связанное с лаценгарным ложем и ведущее к изменению жизнедеятельности плода и

новорожденного (В.Е.Радзинский, 2001).

Существующие в настоящее время различные методы диагностш указанного синдрома (гормональные, ультразвуковые, биохимические и т. д констатируют факт наличия развившейся ПН, когда терапевтическ мероприятия не всегда оказываются эффективными. В связи с этим о правд; поиск дополнительных маркеров для определения прогностичесю критериев риска развития ПН и, как следствие этого, досрочно: прерывания беременности. В этом плане представляется интересным изучен содержания специфических белков беременности, продуцируем! децидуальной частью плаценты (ПАМГ) при различных осложнени беременности.

В отечественной литературе имеются единичные работы о повышение уровне ПАМГ' при фетоплацентарной недостаточности у женщин привычным невынашиванием (М.Н. Болтовская, М.И.Маршицка С.В.Назимова и др.,2000), но практически не исследованы эт взаимоотношения при недонашивании. Нет сведений о регулящ образования ПАМГ и других протеинов беременности.

Зная роль лизосомальных энзимов в развитии осложнен! беременности (В.Е.Радзинский , В.А.Фролов, А.А.Оразмурадов и др., 200] можно было предположить возможное влияние лизосомной активное: эндометрия на продукцию белков гестации и ее участие в гене преждевременных родов. Необходимо определение взаимообусловленное' этих инициальных фаз регуляции фетоплацентарного гомеостаза < структурными изменениями в плаценте и ее ложе, поскольку ген нарушений между взаимосвязанными тканевым и клеточным уровнями плаце тарного ложа матки и плаценты при недонашивании беременности ; настоящего времени недостаточно изучен.

Настоящее исследование посвящено изучению регуляторш механизмов адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентар» системы при недонашивании беременности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить морфофункциональные особенности шенты и плацентарного ложа, изменение лизосомальной активности и держание протеинов беременности при недонашивании для обоснования гимизации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности гемодинамики фегоплацентарной системы у женщин при недонашивании беременности.

2. Оценить состояние лизосомальной активности ферментов в плазме крови при преждевременных родах.

3. Определить изменения уровня альфа - 1 - микроглобулина в плазме крови при недонашивании беременности.

4. Исследовать и оценить морфо-функциональное состояние плаценты и плацентарного ложа при недонашивании беременности.

5. Обосновать прогностические, диагностические и лечебно-профилактические мероприятия при недонашивании беременности для оптимизации исхода беременности и родов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые с помощью современных морфологических и морфо-рических методов исследования изучено строение плацентарного ложа матки ворсинчатого дерева при недонашивании беременности и предпринята гытка раскрыть механизм развития фето -плацентарной недостаточности при той патологии.

Предложены новые критерии для прогнозирования и пренатальной итюстики недонашивания беременности.

Впервые получены данные:

а) о морфологических изменениях плаценты и плацентарного ложа п недонашивании беременности и их взаимосвязи с изменениями уров содержания плацентарных белков в сыворотке крови;

б) о роли лизосомной активности эндометрия в развитии структурш изменений маточно-плацентарных сосудов в патогенезе недонашивая беременности.

На основе сопоставления результатов морфологических изменен! плаценты и плацентарного ложа с результатами клинических исследоваш беременных женщин определена коррелятивная зависимость меж, изменениями спиральных артерий, состоянием гемодинамики фетоплацентарной системе, плацентарным гомеостазом и исходом беременное при угрозе ее прерывания.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Впервые представлены данные о морфо-функциональнс состоянии плацентарного ложа при недонашивании беременности.

Выявлена взаимосвязь между изменениями плаценты, плацентарного лож лизосомной активностью эндометрия, нарушениями гомеостаза фетоплацентарнс системы и исходом беременности и родов при недонашивании беременности.

Обоснованы прогностические, диагностические и лечебн« профилактические мероприятия при недонашивании беременности до оптимизации исхода беременности и родов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В большинстве случаев (85%) основной причиной преждевременно родов являются морфофункциональные нарушения гастоструктуры плаценты, частности, варианты ее патологической незрелости.

2. Изменения плацентарного ложа, выражающиеся в мозаичности строени децидуальных клеток в составе париетального и базального эндометрия

любладанием их преждевременной инволюции, коррелируют с изменениями держания в сыворотке крови ПАМГ.

3. Для преждевременных. родов характерно снижение активности восомальных ферментов эндометрия, что может приводить к изменению юграммируемой гибели клеток, морфофункциональным изменениям хориона нарушению его инвазии.

4. Изменения кровотока в спиральных артериях у женщин с юждевременными родами характеризуются сохранением высокого сосудистого противления по всей поверхности плацентарного ложа, при этом величины э, СДО и ПИ в периферических спиральных артериях максимально «ближаются к аналогичным величинам в центральных областях.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных зультагов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и шожения.

Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, содержит 17 блиц и 25 рисунков. Указатель литературы включает 88 работ на русском и 5 - на иностранных языках..

ЛРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Данная работа проведена в рамках основного направления научной ятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета ужбы народов « Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических

условиях», № Гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712. Клиничесм исследования, анализ и интерпретация данных проведен автором самостоятельн Все научные результаты, представленные в работе, получены им лично. Е материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы. Основные положен! работы обсуждены на 1-й Международной конференции молодых учены «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Москва (1! 20 апреля 2000г.), Ш-м Российском форуме « Мать и дитя», Москва ( октябр 2001г.).

Результаты исследований внедрены в практическую работу же нею консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологи беременных городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана, городског родильного дома №25.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Работа состоит из двух раздело) клинического и клинико-лабораторного. Клинические наблюдена проводились в перинатальном центре, акушерских отделениях и отделени патологии беременных ГКБ №29 г.Москвы. Морфологические исследована плаценты и биоптатов маточно-плацентарного ложа (МПЛ) проводились Институте морфологии человека РАМН.

Комплексное обследование включало в себя клинико-статистически анализ течения беременности и родов, состояния новорожденных у 95 женщш отобранных при скриннинговом обследовании в женских консультациях отделении патологии беременных. Все обследованные женщины распределен на следующие группы: I группа - 30 женщин с физиологически протекающе доношенной беременностью (контроль) , П -я группа - 35 женщин доношенной беременностью, которая протекала на фоне угрозы ее прерывает и Ш -я группа - 30 женщин с преждевременными родами от 28 до 37 неде^ беременности.

Методы исследования. Эхографическая фето- и плацентометрия юизводилась на ультразвуковом аппарате Aloka -1200 с использованием

доминального_____конвексного—датчика с частотой 3,5 МГц.

зпплерометрическое исследование кровотока в сосудах плода, маточных и иралытых артериях проводили на ультразвуковом сканере HDI- 3000. Для [емки результатов использовали нормативные таблицы, предложенные М.В. едведевым (1996) и Ч.Г. Гагаевым (2000).

Определение содержания ПАМГ в сыворотке крови проводили гауноферментным сэндвич-методом. Полученные результаты учитывали на " ultiskan Titertek, Flow".

О структурной целостности лизосом судили по величине активности гаосомных ферментов в различных фракциях. Исходя из полученных тивностей лизосомальных ферментов, рассчитывали связанную активность, тентность, коэффициент проницаемости лизосомных мембран и коэффициент .билизации лизосомных мембран ( Фролов В.А., 1996).

Морфологическое исследование плаценты и плацентарного ложа матки юводили по стандартизированной схеме (Милованов А.П., 1999).

Математическую обработку полученных результатов проводили па ¡рсонаяьном комъютере PENTIUM -166. В качестве основного программного >еспечения использовался пакет модулей для статистической обработки иных STATISTICA for Windows, Release 4.3 компании Stat Soft Inc., США 993).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-статистический анализ течения беременности и родов выявил щоставимость по возрасту, началу менструальной функции и паритету между |уппами обследованных женщин.

При этом достоверно чаще угрозу прерывания беременности наблюда у повторнобеременных женщин, а недонашивание беременности первородящих женщин с повторной беременностью (р<0,05). Интервал меж началом половой жизни и наступлением беременности у женщин контрольной группе составлял не более двух лет, а у женщин недонашиванием этот интервал был в 63% случаев от двух до семи лет, пршп достоверно чаще эти женщины страдали первичным бесплодием (р<0,05).

Во всех группах ведущими из гинекологических заболеваний бы. кольпиты различной этиологии. Для женщин с угрозой прерывай беременности характерно было достоверное увеличение частоты дисфункщ яичников (р<0,05). В исходах предыдущих беременностей и родов отмене] увеличение частоты преждевременных родов и самопроизвольных выкидыш« в 1,5 раза у беременных с угрозой прерывания беременности и в 2 раза-женщин с недонашиванием беременности по сравнению со здоровык женщинами с доношенной беременностью.

Среди повторнобеременных аборты в анамнезе были отмечены каждой пятой женщины с угрозой прерывания беременности и в каждом третье случае - с недонашиванием, в то время, как в контрольной груш предшествующий аборт имел место только в каждом 10-ом случае. При эк осложнения в виде эндометрита, повторного выскабливания стенок полости мал по поводу остатков плодного яйца достоверно чаще наблюдались у женщин недонашиванием беременности (р<0,01).

Характерным было более частое и длительное (более 5 лег) использоваш ВМК у женщин с угрозой прерывания и недонашиванием беременности (р<0,0. по сравнению с контрольной группой, причем данный метод контрацепвд использовался каждой третьей первобеременной женщиной.

Среди осложнений настоящей беременности ранний токсикоз занимае лидирующее положение, но достоверно чаще он отмечен у женщин недонашиванием беременности (р<0,05).

Сочетание двух и более осложнений во время беременности имела поч

.сдая четвертая беременная с недонашиванием и каждая шестая женщина с розой прерывания беременности.

Наиболее часто _ по сравнению - с контрольной группой у женщин с донашиванием беременности наблюдали преждевременное излитие олоплодных вод, первичную слабость родовой деятельности, еждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, родовой авматизм (р<0,001).

Выявлено статистически достоверное влияние основного диагноза на стояние новорожденных по шкале Алгар. Оценка была достоверно ниже в уппе с недонашиванием по сравнению со здоровыми новорожденными нтрольной группы (р<0,05). Дети этих матерей в 83,3% случаев рождались в фиксии и с симптомами НГЛД, у каждого десятого ребенка [агностировали родовую травму, а в 23,3% в неонатальном периоде звивался СДР.

В целом неонатальная смертность у новорожденных от матерей с донашиванием беременности составила 31,29%о.

У женщин с недонашиванием беременности в 81,4% случаев выявленное ижение показателей кровотока в сосудах пуповины сочеталось с >онической гипоксией плода и сопровождалось развитием ПН и ЗРП П-111 . более чем в половине наблюдений, что было подтверждено в раннем ¡онатальном периоде в 97,3% случаев. Признаки внутриутробного страдания юда были выявлены при увеличении показателей периферического судистого сопротивления в аорте плода на 20% и более в 28-37 недель ременности.

При исследовании состояния плодово-плацентарного кровообращения в % случаев было выявлено характерное появление патологического спектра в териях пуповины, без нарушения кровотока в маточных артериях. 1Стологичееие исследования в этих случаях выявили характерные уфологические признаки ПН в виде отставания развития ворсинчатого рева, хаотичного склерозирования ворсин, наличия кальцификатов,

отсутствия даже в 37 нед капилляров и резкого сужения просвет толстостенных артерий опорных ворсин, вплоть до полной их облитерацт что приводит к снижению количества функционирующих сосудов повышению резистентности плодовой части плаценты. Данные изменени коррелировали (г=-0,66) с изменениями кровотока в спиральных артерия; при которых увеличение сосудистого сопротивления в центральной част плацентарного ложа приближалось к аналогичным значениям скорост кровотока спиральных артерий по периферии.

В 42% случаев у женщин с угрозой прерывания беременности и в 85? случаев у женщин с недонашиванием было отмечено снижена диастолического кровотока в артериях пуповины ниже нормативных значени для данного срока беременности, в то время как у здоровых женщин доношенной беременностью данное отклонение наблюдалось лишь в 12,5? случаев.

Нарушение кровотока в грудной аорте плода при допплерометрическо] исследовании у 74,5% женщин с преждевременными родами проявлялось снижении диастолического компонента ниже нормативных значений пр выраженной централизации кровообращения - вплоть до полного отсутстви диастолического кровотока,.

При обследовании беременных с угрозой прерывания беременност выявлено достоверное увеличение индексов сосудистого сопротивления артерии пуповины и аорте плода (р<0,05). Полученные изменения центрально гемодинамики плода в этой группе женщин свидетельствовали о наличи выраженных компенсаторно-приспособительных реакций, связанных возрастанием периферического сосудистого сопротивления.

Исследование плодово-плацентарного кровообращения пр преждевременных родах выявило более значительное повышени периферического сосудистого сопротивления в артерии пуповины плода, чт может свидетельствовать об истощении компенсаторно-приспособительны механизмов центральной гемодинамики плода при недонашивали беременности на фоне плацентарной недостаточности. Повышение показателе

1ериферического сосудистого сопротивления происходило параллельно трастанига тяжести состояния плода.

Стандартными показателями" риска развития преждевременных родов ;ледует считать изменения кровотока в спиральных артериях, которые сарактсризуются нивелированием различий значений индекса резистентности ИР), пульсового индекса (ПИ) и систоло-диастолического отношения (СДО) во ¡сех областях плацентарного ложа.

Однако следует отметить, что определение индексов сосудистого »противления в маточных и спиральных артериях имеет прогностическое и шагностическое значение для выявления плацентарной недостаточности и не шляется специфическим для оценки характера и степени тяжести страдания шода.

При исследовании содержания плацентарных белков в сыворотке крови 5ыло установлено, что в группе с физиологическим течением беременности в

>2,2% случаев максимальная концентрация ПАМГ при доношенном сроке беременности не превышала 35 нг/мл, при этом у каждой пятой женщины был ¡арегистрирован подъем концентрации белка от 40 до 70 нг/мл.

Рис.1. Сывороточные уровни ПАМГ у обследованных женщин

- Преждевременные . роды I

—Угроза прерывания > беременности I —л— Нормальная I

беременность

О 2-6 7- 11- 15- 19- 23- 27- 31- 35- 3910 14 18 22 26 30 34 38 40 Недели беременности

У женщин, поступивших в стационар с угрозой прерывания беременности, аномально высокие концентрации ПАМГ ( до 93 нг/мл) были зарегистрированы в половине всех случаев, в то время как при преждевременных родах отмечался подъем концентрации ПАМГ до 150 нг/мл у каждой третьей женщины. Следует отметить, что максимальные значения содержания ПАМГ в сыворотке крови были характерны для женщин с преждевременными родами на фоне суб - и декомпенсированной ХПН с задержкой развития плода.

Ретроспективный анализ показал, что у 1/4 обследованных женщин, поступивших в стационар с угрозой прерывания беременности, повышение ПАМГ коррелировало с изменениями кровотока в спиральных артериях. Во всех случаях, несмотря на проводимую терапию, произошли преждевременные роды, что подтверждало несомненную связь между уровнем ПАМГ, состоянием фетоплацентарного комплекса и исходом беременности.

Можно предположить, что усиленный выход ПАМГ из децидуа в кровоток может быть обусловлен нарушениями маточноплацентарногс кровообращения, усилением проницаемости или спазма сосудов.

При исследовании активности лизосомальных энзимов в плазме крови выявлено достоверное изменение активности лизосомальных ферментов е динамике физиологической беременности (р<0,05).

Более выраженный рост ферментативной активности N -ацетил-в-D-глюкозаминидазы в контрольной группе был отмечен в III триместре беременности и возрастал в два раза к концу ее. При угрозе прерывания беременности, поддающейся терапевтической коррекции, не было отмечено достоверных изменений ее концентрации в сыворотке крови (р=0,05). Вместе с тем при преждевременных родах прослеживалось снижение содержания N • ацетил-в-Б-глюкозаминидазы до 0,05.

Можно предположить, что нарушение проницаемости мембран лизосом эндометрия и повышение связанной активности данного фермента ведут к понижению его активности в плазме, что следует рассматривать как

гроявление характерных метаболических расстройств в мышечном слое матки, ;арактерных для недонашивания беременности..

При определении активности бета-О-глюкуронидазы отмечено юстоверное ее снижение в динамике нормально развивающейся беременности р<0,05).

При преждевременных родах отмечается недостоверное повышение ктивности бета-О-глюкуронидазы (р=0,05) , в то время, как при угрозе рерывания беременности активность бета-О-глюкуронидазы возрастает в два аза.

Рис. 2. Изменение активности С1и хЮОО у обследованных женщин

0 физиологическая беременность

В беременность на фоне угрозы ее прерывания □ недонашивание беременности

В целом, изменение активности лизосомальных энзимов при реждевременных родах характеризуется усилением проницаемости изосомных мембран для одних ферментов (бета-О-глюкуронидаза) при тносительном снижении ее для других (М-ацетил-в-О-глюкозаминидаза) В вязи с этим определение активности бета-О-глюкуронидазы и N -ацетнл-в-О-гпокозаминидазы может быть прогностическим маркером для оценки ффективности терапии угрозы прерывания беременности.

При морфологическом исследовании структуры плацент у женщин с едонашиванием нами выявлено в 15% случаев отсутствие явных орфологических изменений в плаценте и МПО. В этой группе плацент гмечено отсутствие признаков плацентарной деструкции при выраженности

компенсаторных реакций, таких как ангиоматоз, расширение сосудов опорны ворсин и появление специализированных терминальных ворсин - пр нормальном течении беременности они формируются только в последш недели.

В 85% случаев при преждевременных родах были обнаружены весомы патоморфологические изменения, соответствующие хронической плацентарно недостаточности, в основном суб - и декомпенсированной ( 30 женщин из 32 х), которая складывалась из:

1) патологической незрелости- преобладания хаотичны склерозированных ворсин с явной редукцией капиллярной сети;

2) перикапиллярного склероза стромы ворсин, который препятствова трансформации узких капилляров в широкие синусоиды;

3) значительного расширения плацентарного барьера за сче накопления в базальном слое синцитиотрофобласта коллагеновых волокон ] отростков фибробластов. Это резко ограничивало диффузионные возможное^ плаценты;

4) отсутствия существенных компенсаторных реакций - ангиоматоз; промежуточных и терминальных ветвей;

5) преждевременной инволюции плацентарной ткани в условия: местной гипоксии.

При анализе гистологических соскобов и биопсий плацентарного лож; матки были выявлены две важные структурные особенности: во-первых мозаичность строения децидуальных клеток в составе париетального 1 базального эндометрия с преобладанием их преждевременной инволюции; во вторых, в целом адекватная гестационному сроку в 33-36 нед. перестройк; эндо- и миометриальных сегментов маточноплацентарных артерий.

Таким образом, проведенное исследование выявило отставание 1 развитии ворсинчатого дерева с преимущественным хаотичны» склерозированием ворсин, резкое уменьшение специальных терминальны; ворсин, что сочеталось с недостаточностью инвазии цитотрофобласта т

пиральных артерий. Отсутствие гестационных изменений в миометриальных

егментах сопровождалось повышением сопротивления току крови и регрессирующим нарушением гемостаза, - что высоко коррелировало с — зменениями маточно-плацентарного кровообращения и изменением уровня □держания плацентарных белков и лизосомной активности эндометрия.

Таблица!

Коэффициент корреляции между морфологическими проявлениями суб -декомпенсированной ПН и диагностическими критериями доклинической иагпостики ПН при недонашивании беременности.

Показатель Коэффициент корреляции; г

-ДО -0,75

[АМГ1 -0,47

остивность Асе -0,66

асгивность С1и -0,64

1

Основываясь на полученных данных о коррелятивной взаимосвязи юрфологических изменений плаценты и плацентарного ложа, содержания в ыворотке крови ПАМГ и изменений активности ферментов лизосом в плазме рови с частотой терапевтических неудач при угрозе прерывания временности, был предложен алгоритм для прогнозирования и ранней иагностики недонашивания беременности и своевременной и :атогенетически обоснованной профилактики и лечения недонашивания рис.3.).

выводы.

¡.Преждевременные роды в третьем триместре беременности подавляющем большинстве случаев (85%) обусловлены прогрессирующе: хронической плацентарной недостаточностью, реализированной в суб : декомпенсированной формах.

2. Морфологическим субстратом ПН при недонашивали] бероеменносга является малая масса плаценты, перикапиллярный склеро; приводящий к необратимым нарушениям диффузионной функции, и е патологическая незрелость.

3. Изменения плацентарного ложа, выражающиеся преждевременной инволюции децидуальных клеток в составе париетального ] базального эндометрия коррелируют с изменениями содержания в сыворотк крови ПАМГ ( г = 0,45 ) и лизосомной активностью эндометрия (г=-0,66).

4. Преждевременные роды развиваются на фоне истощена компенсаторно-приспособительных механизмов центральной гемодинамики пло да, определяемого значительным повышением периферического сосудистого сопротивления как в маточных артериях, так и в артерии пуповины плода

5. Использование предложенного алгоритма позволяе-прогнозировать и доклинически диагностировать патологические изменения 1 маточно-плацентарном комплексе, ведущие к досрочному прерывании беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью прогнозирования и своевременной диагностик! недонашивания беременности у женщин с отягощенным анамнезо\ необходимо в сроки 14-16 и 22-28 нед проводить клиническое обследование включающее в себя ультразвуковую фетометрию с допплерометрическиы

гследованием маточно-плацентарно-плодового кровотока, определение удержания плацентарных белков и активности ферментов лизосом в плазме зови.

2. Тактика ведения беременности у женщин с угрозой преждевременных

здов должна основываться на определении критериев компенсаторных ззможностей маточно-плацентарного комплекса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль лизосомальных энзимов в развитии патологии беременности // Сборник тезисов 1-й Международной конференции молодых ученых « Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии » ( Москва, 19-20 апреля 2000г.) - М., 2000.-С.90 ( А.А.Оразмурадов,

А.Ким, В.А. Заякин).

2. Роль плацентарных структурных нарушений в патогенезе недонашивания беременности // Материалы П-го Российского форума « Мать и дитя» ( Москва, 22-26 октября 2001г). М.,2001-С.65 ( А.П. Милованов, А.А.Оразмурадов).

3. Способ диагностики осложненной беременности // Приоритетная справка на оформление патента № 2000115239 от 15.06.00г. (А.А.Оразмурадов).

Рис. 3. Алгоритм прогнозирования исхода беременности при угрозе ее прерывания.

Снижение маточно- Снижение кровотока в

плацентарного кровотока —► спиральных артериях

4— плацентарного ложа матки

Компенсированная плацентарная недостаточность. Терапия эффективна.

Повышение содержания ПАМГ, измененение лизосомальной активности эндометрия (снижение активности Асе и повышение активности С1и).

Недостаточность II й волны инвазии цитотрофобласта, неполная гестационная перестройка маточных плацентарных артерий, патологическая незрелость плаценты.

Компенсированная и субкомпенсированная плацентарная недостаточность. Терапия эффективна в 70% случаев.

Субкомпенсированная и декомпенсированная плацентраная недостаточнгость. Терапия неэффективна.

Роль плаценты и плацентарного ложа матки в генезе недонашивания

беременности.

_______________ _ ______Иванова Наталья Львовна _______________

В диссертации проведено изучение состояния гемодинамики яоплацентарной системы, лизосомальной активности ферментов, изменений ювня альфа - 1 - микроглобулина в плазме крови, строения плацентарного |>ка матки и ворсинчатого дерева при недонашивании беременности и юдпринята попытка раскрыть механизм развития фето - плацентарной достаточности при данной патологии.

На основе сопоставления результатов морфологических изменений гаценты и плацентарного ложа с результатами клинических исследований ременных женщин определена коррелятивная зависимость между менениями спиральных артерий, состоянием гемодинамики в ггоплаценгарной системе, плацентарным гомеостазом и исходом беременности и угрозе ее прерывания.

Предложены новые критерии для прогнозирования и пренатальной гагностики недонашивания беременности.

ROLE OF PLACENTA AND PLACENTAL BED IN THE GENESIS OF THREATENED PRETERM LABOUR.

Ivanova Natalia Lvovna.

An assessment was performed of the fetoplacental haemocirculation, lysosomal zymes activity, deviations of a-1-microglobulins levels in plasma, architecture of acental bed and chorionic tree in pregnancies complicated with threatened preterm jour.

An attempt was undertaken to clear out the mechanism of placental insufficiency velopment associated with pathological condition mentioned above. There were correlations detected between changes in spiral arteries state and emocirculation in fetoplacental complex, placental homeostasis and outcome of egnancies complicated with threatened preterm labour. All results were obfained ter comparement of the results of morphological investigations of placenta and icental bed with the results of clinical investigation of patients. New criteria were offered for forecasting and prenatal diagnostics in pregnancies mplicated with threatened preferm labour.

Недонашивание беременности - одна из основных причин перинатальной смертности. Частота преждевременных родов остается стабильной в течение многих лет и составляет в РФ 6-8%. На долю недоношенных детей приходится до 50% случаев мертворождений, 60-70% - ранней неонаталъной и 65-75% -детской смертности. Недоношенные дети рождаются мертвыми в 8-13 раз чаще по сравнению с доношенными, в 20-30 раз чаще умирают на первой неделе жизни. Перинатальная смертность при преждевременных родах в 33 раза выше, чем при родах в срок (В.М. Сидельникова, 1988).

Современные представления о генезе преждевременных родов основываются на мультифакториальной природе данной патологии, основное место в которой занимает плацентарная недостаточность.

Плацентарная недостаточность развивается у каждой второй женщины с явлениями угрозы прерывания на протяжении всей беременности. Нередко причиной плацентарной недостаточности являются экстрагенитальные заболевания матери, бесплодие в анамнезе ( В.НСеров, А.Н.Стрижаков, САМаркин, 1997).

Под плацентарной недостаточностью в настоящее время подразумевается синдром, « представляющий собой результат сложной поликаузальной реакции плода и плаценты, возникающей при самых различных патологических состояниях материнского организма » ( Гармашева H.JL, Константинова Н.Н.,1978), в основе которого лежит нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях ( Калашникова Е.П., Федорова М.В.,1979), реализующееся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах ( Радзинский В.Е.,1985), тесно связанное с плацентарным ложем и ведущее к изменению жизнедеятельности плода и новорожденного (В.Е.Радзинский, 2001).

Существующие в настоящее время различные методы диагностики указанного синдрома (гормональные, ультразвуковые, биохимические и т. д.), констатируют факт наличия развившейся ПН, когда терапевтические мероприятия не всегда оказываются эффективными. В связи с этим оправдан поиск дополнительных маркеров для определения прогностических критериев риска развития ПН и, как следствие этого, досрочного прерывания беременности. В этом плане представляется интересным изучение содержания специфических белков беременности продуцируемых децидуальной частью плаценты (ПАМГ) при различных осложнениях беременности.

В отечественной литературе имеются единичные работы о повышенном уровне ПАМГ' при фетоплацентарной недостаточности у женщин с привычным невынашиванием (М.Н. Болтовская, М.И.Маршицкая, С.В.Назимова и др.,2000), но практически не исследованы эти взаимоотношения при недонашивании. Нет сведений о регуляции образования ПАМГ и других протеинов беременности.

Зная роль лизосомальных эензимов в развитии осложнений беременности (В.Е.Радзинский , В.А.Фролов, А.А.Оразмурадов и др., 2001) можно было предположить возможное влияние лизосомной активности эндометрия на продукцию белков гестации и ее участие в генезе преждевременных родов. Необходимо определение взаимообусловленности этих инициальных фаз регуляции фетоплацентарного гомеостаза со структурными изменениями в плаценте и ее ложе, поскольку генез нарушений между взаимосвязанными тканевым и клеточным уровнями плацентарного ложа матки и плаценты при недонашивании беременности до настоящего времени недостаточно изучен.

Настоящее исследование посвящено изучению регуляторных механизмов адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы при недонашивании беременности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить морфофункциональные особенности плаценты и плацентарного ложа, изменение лизосомальной активности и содержание протеинов беременности при недонашивании для обоснования оптимизации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности гемодинамики фетоплацентарной системы у женщин при недонашивании беременности.

2. Оценить состояние лизосомальной активности ферментов в плазме крови при преждевременных родах.

3. Определить изменения уровня плацентарных белков (ПАМГ) в плазме крови при недонашивании беременности.

4. Исследовать и оценить морфо-функциональное состояние плаценты и плацентарного ложа при недонашивании беременности.

5. Обосновать прогностические, диагностические и лечебно-профилактические мероприятия при недонашивании беременности для оптимизации исхода беременности и родов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые с помощью современных морфологических и морфо-метрических методов исследования изучено строение плацентарного ложа матки и ворсинчатого дерева при недонашивании беременности и предпринята попытка раскрыть механизм развития фето - плацентарной недостаточности при данной патологии.

Предложены новые критерии для прогнозирования и пренатальной диагностики недонашивания беременности.

Впервые получены данные: а) о морфологических изменениях плаценты и плацентарного ложа при недонашивании беременности и их взаимосвязи с изменениями уровня содержания плацентарных белков в сыворотке крови; б) о роли лизосомной активности эндометрия в развитии структурных изменений маточно-плацентарных сосудов в патогенезе недонашивания беременности.

На основе сопоставления результатов морфологических изменений плаценты и плацентарного ложа с результатами клинических исследований беременных женщин определена коррелятивная зависимость между изменениями спиральных артерий, состоянием гемодинамики в фетоплацентарной системе, плацентарным гомеостазом и исходом беременности при угрозе ее прерывания.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Впервые представлены данные о морфо-функциональном состоянии плацентарного ложа при недонашивании беременности.

Выявлена взаимосвязь между изменениями плаценты, плацентарного ложа, лизосомной активностью эндометрия, нарушениями гомеостаза фетоплацентарной системы и исходом беременности и родов при недонашивании беременности.

Обоснованы прогностические, диагностические и лечебно-профилактические мероприятия при недонашивании беременности для оптимизации исхода беременности и родов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В большинстве случаев (85%) основной причиной преждевременных родов являются морфофункциональные нарушения гистоструктуры плаценты, в частности, варианты ее патологической незрелости.

2. Изменения плацентарного ложа, выражающиеся в мозаичности строения децидуальных клеток в составе париетального и базального эндометрия с преобладанием их преждевременной инволюции, коррелируют с изменениями содержания в сыворотке крови ПАМГ.

3. Для преждевременных родов характерно снижение активности лизосомальных ферментов эндометрия, что может приводить к изменению программируемой гибели клеток, морфофункциональным изменениям хориона и нарушению его инвазии.

4. Изменения кровотока в спиральных артериях у женщин с преждевременными родами характеризуются сохранением высокого сосудистого сопротивления по всей поверхности плацентарного ложа, при этом величины ИР, СДО и ПИ в периферических спиральных артериях максимально приближаются к аналогичным величинам в центральных областях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов « Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № Гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712. По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы. Основные положения работы обсуждены на 1-й Международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Москва (19-20 апреля 2000г.), Ш-м Российском форуме « Мать и дитя», Москва (октябрь 2001г.). Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана, городского родильного дома №25.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных

ВЫВОДЫ.

1 .Преждевременные роды в третьем триместре беременности в подавляющем большинстве случаев (85%) обусловлены прогрессирующей хронической плацентарной недостаточностью, реализованной в суб и декомпенсированной формах.

2. Морфологическим субстратом ПН при недонашивании бероеменности является малая масса плаценты, перикапиллярный склероз, приводящий к необратимым нарушениям диффузионной функции, и ее патологическая незрелость.

3. Изменения плацентарного ложа, выражающиеся в преждевременной инволюции децидуальных клеток в составе париетального и базального эндометрия коррелируют с изменениями содержания в сыворотке крови ПАМГ (г = 0,45 ) и лизосомной активностью эндометрия (г=-0,66).

4. Преждевременные роды развиваются на фоне истощения компенсаторно-приспособительных механизмов центральной гемодинамики плода, определяемого значительным повышением периферического сосудистого сопротивления как в маточных артериях, так и в артерии пуповины плода

5. Использование предложенного алгоритма позволяет прогнозировать и доклинически диагностировать патологические изменения в маточно-плацентарном комплексе, ведущие к досрочному прерыванию беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью прогнозирования и своевременной диагностики недонашивания беременности у женщин с отягощенным анамнезом необходимо в сроки 14-16 и 2228 нед проводить клиническое обследование, включающее в себя ультразвуковую фетометрию с допплерометрическим исследованием маточно-плацентарно-плодового кровотока, определение содержания плацентарных белков и активности ферментов лизосом в плазме крови.

2. Тактика ведения беременности у женщин с угрозой преждевременных родов должна основываться на определении критериев компенсаторных возможностей маточно-плацентарного комплекса.