Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности плацентарного ложа и плаценты при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в первом триместре

На правах рукописи

РГБ ОД

ОЛФЕРТ ВИКТОРИЯ ВИТАЛЬЕВНА 2 9 ЯН В 2004

ОСОБЕННОСТИ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА И ПЛАЦЕНТЫ ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ПРОТЕКАВШЕЙ НА ФОНЕ УГРОЗЫ ПРЕРЫВАНИЯ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ.

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2003

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перина-Российского университета дружбы народов, НИИ морфологии человека Р, Национальном научном центре наркологии МЗ РФ.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалнна

доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенк

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматолоп университет.

Защита диссертации состоится «_» _ 2003г. в часов на за

диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Росс университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2003г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ЭБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Одной из основных проблем современного Хдовспоможения является сохранение беременности при угрозе её прерывания на щних сроках. Несмотря на успехи медицинских технологий в этой отрасли, 1стота невынашивания беременности в популяции остается стабильной на ютяжении многих лет и составляет 15-20% всех желанных беременностей, в то >емя как у женщин после лечения различных форм бесплодия достигает 25-30% шшина М.Б. и соавт., 2000; Манухин И.Б. и соавт., 2002), причем 75-80% .жидышей приходится на сроки гестации до 12 недель, и тенденции к их снижению :т (Низова H.H. и соавт., 2002).

Невынашивание беременности оказывает влияние на уровень рождаемости, :ринатальной и ранней детской смертности, имеет также и психосоциальный пект, так как несостоявшаяся беременность, рождение неполноценного ребенка, о болезнь или смерть становятся тяжелой психической травмой, нередко >иводящей к отказу от последующей беременности (Сидельникова В.М., 2000; lorstensen К.А., 2000).

Проблема рождения здорового ребенка в настоящее время актуализируется и в язи с ростом числа курящих женщин. Распространенность курения среди .'некого населения г. Москвы на 2001г. составила 28,7% (Камардина Т.В. и соавт., W2), а, по предварительным данным, среди беременных- 23% (Радзинский В.Е. и авт., 2002). Курение является фактором риска развития угрозы прерывания ременности (Штаркова H.A., 2003; Борисенко JI.B., 2003), которая в настоящее емя рассматривается как одно из проявлений ранней плацентарной достаточности (ПН) (Радзинский В.Е., 2001; Савельева Г.М. и соавт., 2002). В последние два десятилетия среди акушеров-гинекологов, эмбриологов и >рфологов возрос интерес к исследованию зоны непосредственного контакта [ацентарных ворсин с материнской тканью матки, получившей название лацентарное ложе или площадка матки". Описаны морфологические изменения риального ложа и хориона на основании изучения соскобов из полости матки у шцин с самопроизвольным выкидышем (Милованов А.П., 1999; Ким А.Е.,2002).

Исследования Ивановой Н.Л. (2002) показали, что преждевременные ро; обусловлены изменениями плацентарного ложа (ПЛ) матки, выражающимися преждевременной инволюции децидуальных клеток в составе базалыюго париетального эндометрия, что проявляется прогрессирующей ПН, реализованное суб- и декомпенсированной формах.

Однако в доступной нам литературе нет сведений об особенностях плацентарно ложа матки и плаценты при доношенной беременности, протекавшей на фо угрозы прерывания или начавшегося выкидыша в ранние сроки гестацр Практически не изучены молекулярные механизмы развития и прогрессировав ПН. Разрозненны данные об уровне продукции таких протеинов как плацентарш белок ТБГ и эндометриальный - ПЛМГ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать методы прогнозирования и ранн диагностики плацентарной недостаточности у курящих и некурящих женщин доношенной беременностью, перенесших угрозу прерывания в первом триместре.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

в установить структурные и функциональные особенности плацентарного ло матки и плаценты при доношенной беременности, протекавшей на фо угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша;

■ выявить распространенность и характер нарушений маточно-плацентарн взаимоотношений при доношенной беременности, протекавшей на фо угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша;

я выявить особенности гемодинамики в фетоплаценгарной системе у курящих некурящих женщин при доношенной беременности, протекавшей на фо угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша;

■ определить белковосинтетическую функцию плаценты на основании определен продукции плацентарного протеина ТБГ и эндометриального белка ПАМГ сыворотке крови;

■ обосновать прогностические и диагностические мероприятия при доношенн

сменности, протекавшей на фоне угрожающего и начавшегося ^произвольного выкидыша, для оптимизации исхода беременности и родов.

РУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые получены данные о ггоянии фетоплацентарного гомеостаза при доношенной беременности, этекавшей с явлениями угрозы невынашивания и начавшимся выкидышем в I шеетре, а именно:

морфологических изменениях плацентарного ложа матки и ворсинчатого дерева; б изменениях кривых скоростей кровотока в спиральных артериях в центральной периферической областях плацентарного ложа матки у курящих и некурящих кщин;

) молекулярных механизмах формирования плацентарной недостаточности на ювании изучения продукции плацентарного белка ТБГ и эндометриального белка ,МГ.

• • •

АКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенный клинико-статистический шиз течения беременности и родов у курящих и некурящих женщин, а также .тразвуковые, морфологические, иммунологические методы исследования щептарного ложа матки позволили обосновать рекомендации по ранней 1гностике синдрома задержки развития плода и плацентарной недостаточности 1 угрозе прерывания беременности и начавшемся самопроизвольном выкидыше в [ние сроки гестации.

ШОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

У беременных женщин, перенесших в ранние сроки гестации угрожающий или авшийся выкидыш, беременность в последующем протекает на фоне первичной ;остаточности плаценты и её ложа в матке, реализующихся в гипокснческий щром (45,6%) или задержку развития плода (29,6%). Женщины, курящие табак, составляют группу риска по развитию ПН и угрозы рывания беременности, как её клинического проявления.

3. Морфологической основой развитая ПН у женщин с угрозой прерывай беременности, начавшимся выкидышем в ранние сроки гестации являют изменения микроциркуляции в спиральных артериях вследствие первичнс нарушения анатомического строения ПЛ матки.

4. Изменения кривых скоростей кровотока в спиральных артериях ПЛ матки курящих женщин с начавшимся выкидышем и угрозой прерывания беременное первом триместре, в отличие от некурящих, характеризуются сохранением высоко сосудистого сопротивления по всей поверхности ПЛ, при этом величины систол« диастолического отношения, индекса пульсации и индекса резистентности периферических спиральных артериях приближаются к аналогичным величинах центральных областях.

5. Угроза прерывания беременности и начавшийся выкидыш в ранние срс гестации характеризуются нарушением белоксинтезирующ гормонопродуцирующей функции синцитиотрофобласта. У беременных женщ] перенесших в ранние сроки беременности угрожающий или начавшийся выкидьш сохранивших её, имеет место диспротеинемия в фето-плацентарной системе повышение экскреции эндометриального белка ПАМГ, что является индикатор ПН и прогностическим признаком задержки развития плода (ЗРП).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Настоящая работа выполнена в 2002-2003 гг. клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (з каф. проф. Радзинский В.Е.) Российского университета дружбы народ Национальном научном центре наркологии МЗ РФ, в лаборатор1 иммуиогистохимии и морфологии (зав. лабораторией д.м.н., проф. Милованов А. и клеточной иммунопатологии и биотехнологии (зав. лабораторией д.л-Болтовская М.Н.) НИИ морфологии человека РУДН.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерствг гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2003), включены в програм подготовки студентов и клинических ординаторов медицинского факультета РУ/ а также в практическую работу женской консультации КДП № 121 г. Москвы.

[о результатам исследования опубликованы 2 печатные работы. 'УКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована шсунками, 18 таблицами. Диссертационная работа состоит из введения, пяти , выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего работ, из них 65 на русском и 55 - на других языках.

РОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ, ериалы и методы исследования.

ыло обследовано 153 женщины в сроки от 6 до 40 недель беременности: 35 фящих пациенток с неосложненной беременностью, составившие контрольную шу; 65 пациенток с доношенной беременностью, протекавшей па фоне раннего жающего выкидыша, в том числе 30 курящих женщин; 53 пациентки с эшенной беременностью, протекавшей на фоне начавшегося раннего ^произвольного выкидыша, в том числе 29 курящих женщин, клиническую оценку состояния здоровья обследованных женщин проводили с ощью разработанной нами статистической карты. Изучаемые параметры жали паспортные данные, сведения о наличии профессиональных вредностей, внесенные гинекологические заболевания, экстрагенитальные заболевания, тали характер менструальной и репродуктивной функции.

1рограмма исследования включала клинико-статистическую характеристику 1щих и некурящих женщин и их новорожденных. Беременные подвергались ) графическому и допплерометрическому контролю с параллельным гделением уровня плацентарного белка ТБГ и эндометриального протеина -ИГ. Проведено морфологическое и морфометрическое исследование плаценты и матки с использованием метода световой и электронной микроскопии, ществлена математическая обработка полученных результатов. гльтразвуковое исследование беременных включало фето- и плацентометрию. нка фетометрических показателей проводилась с учетом нормативных таблиц, аботанных для региона России и европейских стандартов, в том числе с учетом

половой принадлежности плодов (Гагаев Ч.Г, 1999). При определении степе! зрелости плаценты использовали классификацию Granum P.A. (1990).

Определение кровотока в сосудах плода, матки, плаценты и ложа проводило! при помощи ультразвуковых диагностических приборов HDI 3000 (США) и "Alo-SSD - 650" (Япония), снабженных допплерометрическим блоком пульсовой волн1 Исследование состояло в изучении кривых скоростей кровотока в артср! пуповины, аорте плода, в маточных и спиральных артериях с расчетом систол диастолического отношения (СДО) (Jauniaux Е., Zaidi J.et al.,1994), индек пульсации (ИП) (Fosling R, Ring D.,1975) и индекса резистентности (ИР) (Planiol' PoureelotL.,1974).

Определение плацентарного (ТБГ) и эндометриального (ПАМГ) белков. Д. измерения концентрации ТБГ и ПАМГ в плазме крови использовали тест-систем так называемый иммуноферментный «сэндвич». Исследование проводилось совместнс д.б.ц. Болтовской М.Н. (НИИ морфологии человека РАМН).

Морфологическое исследование. Биоптаты из ПЛ матки получены рекомендации Robertson W.B. et al. (1986), Волощук И.Н. (1991) в модификац Милованова А.П., Оразмурадова A.A. (1999). Биоптат брали во время операц: кесарева сечения при открытой обзору плацентарной площадке.

Исследование плацент проводилось по стандартизированной схеме (А. Милованов,1999), которая включала макроскопический анализ, вырезку материал: гистологическое изучение в три этапа: плаценты фиксировали в глютаральдеги, заливали в эпон, готовили ультратонкие срезы и просматривали их в электронн микроскопе «Jem -100В».

При математической обработке полученных результатов использоваг персональный компьютер IBM PC. В качестве основного программного обеспечен выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA Windows, Release 4.3 компании StatSoft Inc., США (1993). Результаты исследований и их обсуждение.

Анализ соматического анамнеза показал, что у женщин с угрозой прерыва( беременности и начавшимся выкидышем основными клиническими особенностя

¡амнеза, достоверно отличающими их от пациенток с физиологической ременностью, явились: различные нарушения менструального цикла и дисменорея в амнезе; прерывания предшествующих беременностей и развитие осложнений ременностей в анамнезе; наличие гинекологических заболеваний. Средний возраст начала курения у женщин с угрожающим выкидышем составил '+2,3 года, в то же время среди пациенток с начавшимся выкидышем он был ютоверно ниже (р<0,05) и составил 14,2+2,9 года. Среди причин, побудивших ¡чать курить, 80% опрошенных указало «просто так, за компанию», 13,3 % женщин «это модно» и, лишь, 6,6% - «чтобы не казаться белой вороной». Подавляющее шьшинство пациенток (76,6%) отмечают факт курения домашними и/или мужем, ггересен факт, что практически у каждой пятой (16,6%) курящей женщины в семье : курил ни один из родителей.

Бросило курить во время беременности 26,6% женщин, причем все отказавшиеся курения бросили курить только в конце II, либо в III триместрах. Самую старшую возрастную группу составили курящие пациентки с начавшимся шидышем, чей средний возраст составил 27,1 ±2,4 лет, их возраст достоверно <0,05) превосходил таковой остальных пациенток. По-видимому, сочетание зрастного фактора и курения играет немаловажную роль не только в наступлении исходе беременности, но и развитии осложнений.

Треть женщин с неосложненной беременностью были домохозяйками, а больше его пациенток, занятых физическим трудом, было среди курящих женщин, как с розой прерывания, так и с начавшимся выкидышем в ранние сроки гестации. :роятно, характер и условия работы женщины во многом определяют отношение к рению, течение и исход беременности.

Курящие женщины с осложнениями беременности в ранние сроки гестации в 6 з чаще по сравнению с некурящими страдают заболеваниями органов дыхания, лее того, ведущее место среди экстрагенитальных заболеваний у курильщиц 1 и мает анемия, диагностированная в 86,4% случаев. Это, возможно, объясняется рушением структуры питания женщин, характеризующейся недостаточным личеством белка в рационе, неадекватным содержанием в пище Fe, фолиевой

кислоты, витаминов (Радзинский В.Е., Смалько ПЛ., 2001) и нарушена соотношения ряда поступающих эссенциальных микроэлементов (Цатурян C.J 2003). Кроме того, в организме курящей женщины под воздействием окиси углеро происходит образование карбоксигемоглобина (Макагонов И.А., 1991), который способен транспортировать кислород к тканям, к тому же он очень труд диссоциируется. Многими авторами (Коржова В.В. и соавт., 1998; Хаитов P.M. соавт., 2001; Штаркова H.A., 2003) отмечается роль никотина как инициально фактора, способствующего формированию вторичного иммунодефицитнс состояния, что может быть одной из причин сниженной резистентности различного рода инфекциям, а также, возможно, провоцировать развитие i называемых инфект-анемий.

Анализ особенностей менструальной функции показал, что возраст менархе 6i достоверно выше у курящих пациенток с осложнениями в ранние сро беременности. Вероятно, позднее менархе свидетельствует об общем и геиитальн инфантилизме, что могло способствовать формированию ПН и ЗРП. Кроме того курильщиц отмечалось более длительное становление менструального цикла, ч совпадает с данными Штарковой H.A. и соавт. (2001) и могло быть обусловле курением родителей этих женщин. Нарушения менструальной функции по ти меноррагии, олигоменореи и дисменореи диагностировались в 2 раза чаще женщин, подверженных никотиновой интоксикации по сравнению с некурящими.

Необходимо отметить, что при изучении клинических особенностей пациенто неосложненной беременностью и беременностью, протекавшей на фс невынашивания в ранние сроки гестации, выявлена самая сильная корреляциош зависимость между количеством беременностей и абортов (г=0,87), это лишний j доказало, что основным фактором риска неблагоприятного течения беременное^ женщин является медицинский аборт. Среди повторно беременных аборты анамнезе отмечались в три раза чаще у пациенток с начавшимся выкидышер. почти в два раза чаще у женщин с угрозой прерывания беременности по сравнен с группой контроля. Полученные результаты исследования позволили выдел: первородящих женщин, в анамнезе у которых имел место искусственный аборт

/ппу высокого риска развития хронической ПН. Исследования Чередниченко Т.С. )01) также показали, что искусственный аборт в анамнезе перед первыми родами в )аза и более увеличивал риск угрозы прерывания беременности, в 3,7 раза - риск шития хронической ПН.

Интересным представляется то, что каждая пятая женщина с начавшимся кидышем в ранние сроки гестации указывала на наличие неразвивающейся эеменности в анамнезе. Причем среди курящих беременных с осложнениями в I 1местре частота данной патологии отмечалась в 1,6 раз чаще по сравнению с курящими. Наши данные аналогичны результатам исследования Кима А.Е. (2002), взывающим на увеличение частоты замерших беременностей у курящих женщин, зможно, какую-то роль в гибели плодного яйца сыграла никотиновая токсикация, как один из факторов, оказывающих губительное действие на шитие беременности, особенно в ранние сроки.

В структуре гинекологических заболеваний обследованных женщин преобладали пьпиты, воспалительные заболевания матки и придатков, доброкачественные юлевания шейки матки.

Анализ течения беременности и родов показал, что у пациенток с осложнениями ранние сроки гестации достоверно чаще по отношению к группе контроля злюдались: нефропатия (23,1% против 8,6%), многоводие (7,2% против 0%), гсоводие (8,6% против 0%), преждевременное излитие околоплодных вод (22,8% этив И,4 %), слабость родовой деятельности (27,9% против 10%), ГЮНРП (6,1% этив 0%), предлежание плаценты (7,2% против 0%), кровотечение в раннем :леродовом периоде (7,6% против 2,6%).

Полученные нами данные совпадают с результатами исследования многих зторов (Кокашвили Х.Б, 2002; Иванова H.JL, 2002; Рябцев K.M.; 2002 размурадов A.A., 2003), также установивших, что среди наиболее частых ;ложнений беременности и родов у женщин с угрозой невынашивания здирующее положение занимают нефропатия, ПОНРП, слабость родовой гятельности.

Интересным представляется факт достоверного увеличения (р<0,05) предлежания

плаценты среди курящих пациенток по сравнению с некурящими: 4 (8,85%) про) 1 (2%). На наш взгляд, атипичная локализация плаценты может быть связан, патологией эндометрия вследствие недостаточной васкуляризации и наличи очагов коллагенизации у пациенток, перенесших ранее эндометрит.

Результаты проведенного нами исследования демонстрируют влияние курер на плод, которое во время беременности проявлялось достоверным возрастам случаев маловодия у курильщиц - у каждой 10-ой; выраженной тенденцией увеличению диагностированного синдрома ЗРП - у каждой 3-ей женщины. ^ соотносится с данными Кондратьевой E.H. (1999), показавшей высокую чаек сочетания олигогидрамниона с ПН и ЗРП.

В целом клшшко-статистический анализ анамнестических дани исследованных женщин подтвердил сопоставимость обследуемых групп.

115 женщин родоразрешились операцией кесарева сечения доношенными деть в 38-42 нед. В группе с физиологически протекающей беременностью ироведень основном, операции по преобладающим сочетанным показаниям, а также по пов< аномалий родовой деятельности (преимущественно слабости родовых сил) и лит трех случаях из 25 в связи с установлением в родах клинически узкого таза.

При доношенной беременности, протекавшей на фоне угрозы раннего выкиды соотношение показаний было следующим: в подгруппе некурящих сур, относительных показаний (возраст роженицы, несвоевременное излитие е высокая степень перинатального риска) послужила основанием для абдоминальн родоразрешения более чем в одной трети случаев, а со слабостью родо деятельности - у каждой четвертой. В подгруппе курящих пациенток сочетай! показания уменьшились, но возрос удельный вес гипоксии плода, аномалий родо деятельности и клинически узкого таза. Кроме того, отмечено достовер возрастание таких показателей как анатомически узкий таз и предлежа плаценты.

Иная картина выявлена в группе доношенной беременности, протекавшей фоне начавшегося раннего самопроизвольного выкидыша: гестоз, осложнив^ течение данной беременности у каждой четвертой женщины, в силу тяжести с

казанием к кесареву сечению в 1/3 случаев, а осложненный ПОНРП - в четырех учаях. В этой группе каждая шестая женщина была прооперирована по вокупности относительных показаний. Гипоксия плода явилась показанием к еративному родоразрешению у каждой шестой-седьмой женщины, причем мечалось увеличение удельного веса гипоксии плода среди курящих пациенток, тя достоверных различий выявлено не было.

Гестационный возраст в момент родоразрешения достоверно уменьшался ¿0,05) в основных группах у курящих женщин. Случаев материнской смертности было.

Анализ данных о физическом развитии и состоянии здоровья детей посредственно после рождения, особенностях течения у них периода адаптации, личии различных заболеваний и патологических состояний за время пребывания в делении новорожденных показал, что оценка новорожденных по шкале Апгар у курящих матерей достоверно не отличалась от таковой группы контроля, хотя [ла несколько ниже и составила в среднем 8,2 балла. В то же время наблюдалось атлетически значимое снижение оценки по шкале Апгар у младенцев, рожденных курящих матерей, которая составила в среднем 7,3 балла.

Показатели массы тела и роста детей, рожденных от курящих матерей, были стоверно ниже аналогичных показателей в группе здоровых рожениц и некурящих -0,05). Достоверных различий между группой с угрозой прерывания и чавшимся выкидышем выявлено не было, хотя более низкие показатели массы и ста отмечались в группе доношенной беременности, протекавшей на фоне раннего чавшегося выкидыша.

У новорожденных, чьи матери курили во время беременности, достоверно чаще -0,05) по сравнению с контролем и детьми от некурящих женщин встречались келые формы асфиксии. Нарушения гемоликвородинамики средней степени кести выявлены у каждого пятого новорожденного от курящей пациентки, в то гмя как в подгруппе некурящих - у каждого седьмого. Синдром дыхательных устройств выявлен у каждого третьего новорожденного в подгруппе курящих терей; у каждого пятого имел место родовой травматизм, что достоверно выше

(р<0,05) по сравнению с контролем и детьми от некурящих женщин.

Таким образом, тяжесть выявленных нарушений у новорожденных пр пропорциональна степени выраженности осложнений беременности в ранние срс угрозы прерывания или начавшегося выкидыша, а также наличия такого фактора курение.

Для исхода беременности в функциональной системе мать-плацента-плод осо( значимость имеет контакт ворсин плаценты с ё.ЬаБаНз, или плацентарно-маточ область, поскольку структурное взаимодействие фетоплацентарных тканей и кле с маткой определяет успешность и полноту важнейших процессов имплантаци дальнейшего состояния плода. Исследования микроструктуры ПЛ матки выяв ряд закономерностей, позволивших уточнить патогенез ПН при доношен беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания или начавши выкидыша.

Основным процессом, приводящим к формированию гемохориальной плаце1 явилась массивная стадийная инвазия интерстициального и внутрисосудист цитотрофобласта. Лизосомальные ферменты этих клеток осуществляют арро спиральных артерий (СА) с лизисом эластомышечных компонентов и значителы расширением их просвета в эндо- и миометриальных сегментах. П01 гестационная перестройка СА в маточно-плацентарные (МА) способство! последовательному приросту объема маточно-плацентарного кровообращени течение беременности.

ПЛ при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрожающего раш выкидыша, в основном характеризовалось достаточной гестационной перестрой эндометриальных сегментов, несмотря на небольшое число выявленных мато1 плацентарных артерий. В пределах эндометрия выявлялись широкие мешковид просветы маточно-плацентарных артерий и тонкие стенки с полным замещен эласто-мышечных элементов массами фибриноида с единичным интерстициалы цитотрофобластом. Вокруг эндометриальных сегментов этих артерий располагал пласты высокодифференцированных децидуальных клеток, но многие из них бы: состоянии структурной инволюции, которая соответствовала доношенному ср

беременности.

В более тонких участках биоптатов среди предлежащих пучков миометрия были обнаружены всего две маточно-плацентарные артерии с относительно широким просветом и полным фибриноидным замещением их стенок и две маточно-плацентарных артерии с частичной гестационной перестройкой, т.е. с сохранением некоторых элементов стенки и относительно узкого просвета сосуда, что свидетельствует о снижении активности П-й волны инвазии цитотрофобласта.

В нескольких случаях были выявлены остаточные признаки усиления инвазии интерстициального и даже внутрисосудистого цитотрофобласта в плацентарное ложе матки, что является весомым компенсаторным механизмом в условиях гипоксии. Необходимо отметить высокую частоту выявляемого гистологически эндометрита - 40%.

В ГШ матки при доношенной беременности, протекавшей на фоне начавшегося раннего выкидыша, в 33,3% случаев в ПЛ матки наблюдалось отсутствие явных морфологических изменений. В то же время в остальных 67,7% случаев в ПЛ матки определялись некоторые нарушения инвазивной активности интерстициального и внутрисосудистого цитотрофобластов. Во всех биоптатах ПЛ матки при доношенной беременности, протекавшей на фоне начавшегося выкидыша, децидуальные клетки распределялись неравномерно: кроме компактного их расположения, встречались изолированные такие же клетки среди плотного внеклеточного матрикса. Наибольший интерес в эндометриалыгой части ПЛ представляет состояние проходящих здесь сегментов маточно-плацентарных артерий. В большинстве обнаруженных артерий при достаточной полноте гестационной перестройки эластических компонентов стенки массами фибриноида в зкружении интерстициального цитотрофобласта выявляется относительно узкий просвет сосудов. Это - структурный эквивалент редукции маточно-плацентарного кровотока. Вместе с тем, если анализировать цитотрофобластическую инвазию -ключевой процесс в маточно-плацентарной области, следует подчеркнуть неравномерность распределения интерстициального цитотрофобласта: наряду с явно ктивными потоками этих клеток в эндометриальной части, в некоторых участках

ГШ количество инвазивных клеток было сниженным. Неравномерное распределени цитотрофобласта подтверждалось и аналогичными находками многоядерны гигантских клеток (МГК), которые в одних местах проникали глубоко в прилежащи пучки миометрия, либо, напротив, отмечались только в пределах эндометрия. 1 целом, глубина цитотрофобластической инвазии в миометрий была недостаточно! поскольку не был достигнут полновесный ее результат.

В ГШ матки при доношенной беременности, протекавшей на фоне начавшегос выкидыша, в основном выявлены неполные гестационные изменения на урови миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий и в десяти случая (33,3%) диагностирована картина эндометрита, который, очевидно, являлся одной V иричин начавшегося выкидыша в ранние сроки гестации и служил фоном дл нарушения инвазии трофобластических клеток.

В плацентах женщин с доношенной беременностью, протекавшей на фоне угроз прерывания, наряду с разными вариантами нарушения созревания, выявлен слабовыраженные патологические изменения, а в большинстве случаев (40%) был выражены компенсаторно-приспособительные механизмы.

В плацентарной ткани при доношенной беременности, протекавшей на фог начавшегося выкидыша, чаще всего (42,9%) выявлялся вариант относительнс незрелости - диссоциированное развитие котиледонов. Обнаружены умереш: выраженные патологические изменения плацентарной ткани (очаги старь кровоизлияний, псевдоинфарктов). Соответствие строения ворсинчатого дере! гестационному сроку выявлено в 11 наблюдениях (31,4%).

Таким образом, почти у каждой второй женщины с угрозой прерывания (40%) каждой третей при начавшемся выкидыше (33,3%) формирование ПЛ мат? протекает в условиях эндометрита, что приводит к неполноценному формировани ПЛ и, очевидно, является морфологическим субстратом нарушений маточн плацентарного кровотока.

Патоморфологическое исследование плацент и ПЛ матки при доношеннс беременности, протекавшей на фоне угрозы невынашивания и начавшего выкидыша, показало, что наряду с включением некоторых адаптационнь

(еханизмов в виде тенденции к гипертрофии плаценты, компенсаторным нгиоматозом её ворсин, усилением инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в ндо- и миометрий ГШ, выявлено и некоторое подавление приспособительных [роцессов. Это проявлялось в нарушении созревания ворсинчатого дерева, амедлении второй волны инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в мяометрии.

Для оценки состояния плаценты и ПЛ матки мы определяли в плазме крови (собственные», структурные, белки плаценты, продуцируемые свободными шбосомами материнской (ПАМГ) и плодовой зонами плаценты (ТБГ).

Уровень продукции ТБГ и ПАМГ при физиологической беременности имел »пределенные закономерности: постепенное нарастание содержания плацентарного ГБГ параллельно развитию эмбриона и нарастание секреции эндометриального ТАМГ, по мере децидуализации совпадающее с 1-ой и 2-ой волнами инвазии рофобласта, с последующим снижением в крови матери до уровня, свойственного 1ебеременным женщинам. Очевидно, нарастание концентрации плацентарного ТБГ > крови матери обеспечивает биологическую защиту фето-плацентарного комплекса >т действия клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы матери.

Возрастание сывороточного уровня эндометриального ПАМГ, по-видимому, >тражает функциональную активность децидуальных клеток в ходе их щфференцировки, а последующее его снижение связано с ограничением тухолеподобного продвижения цитотрофобласта в эндо- и миометрий. Наши (анные совпадают с результатами исследования Болтовской М.Н.(2001), )размурадова А.А.(2003), продемонстрировавшими, что ПАМГ действует как юкальный материнский ограничитель инвазии трофобласта после того, как его роль ! формировании маточно-плацентарного кровообращения реализована.

При угрозе невынашивания и начавшемся выкидыше до 8 недель беременности шел место выраженный дисбаланс: высокий уровень плацентарного ТБГ при лшженной продукции эндометриального ПАМГ, а с 8-ой по 14-ую недели их явный 1 одновременный дефицит, т.е. секреторная деятельность плаценты и децидуальной гкани эндометрия при осложнении в виде угрозы прерывания и начавшегося ыкидыша заметно нарушалась.

Таким образом, выявленное в I триместре снижение секреции эндометриального белка ПАМГ при угрозе невынашивания и начавшемся выкидыше, очевидно свидетельствует о функциональной неполноценности децидуальных клеток. Боле того, дефицит плацентарного белка ТБГ отразил снижение гормонопродуцирующе] функции синцитиотрофобласта, начиная с 8-ой недели гестации, что, вероятно, 1 явилось одной из причин угрожающего и начавшегося выкидыша как клинически: проявлений ранней ПН.

В группе с физиологическим течением беременности при сроке от 38 до 41 недель, в 94,3 % случаев максимальная концентрация ПАМГ не превышала 3: нг/мл, в то время как у 5,7% женщин был зарегистрирован подъем концентраци) белка от 40 до 70 нг/мл, что коррелировало с отставанием в развитии плода на 1-недели (1ст. ЗРП), выявленной при ультразвуковой фетометрии именно у этих дву: пациенток.

У пациенток с доношенной беременностью, протекавшей на фоне угроз! прерывания в ранние сроки, определение продукции плацентарных протеино показало, что аномально высокие концентрации ПАМГ - до 93 нг/мл был] зарегистрированы в половине всех случаев, в то время как при беременности протекавшей на фоне раннего начавшегося выкидыша, подъем концентрации ПАМ1 до 110 нг/мл отмечался у 64,2% женщин.

Определение сывороточного уровня ТБГ показало отсутствие статистическ значимых различий при доношенной беременности, протекавшей на фон угрожающего и начавшегося раннего выкидыша, по сравнению с неосложненно беременностью, составив в среднем 109,1+6,4 мкг/мл.

Таким образом, при доношенной беременности, протекавшей на фоне угроз! прерывания или начавшегося выкидыша, уже в ранние сроки гестации выявляете нарушение белоксинтезирующей, гормонопродуцирующей функци синцитиотрофобласта. Усиленный выход эндометриального белка ПАМГ из с1ес1с1и в кровоток, по всей видимости, обусловлен, во-первых, усилением проницаемост сосудов, имеющим место при эндометритах; во-вторых, ангиопатией сосудо! выявленной при гистологическом исследовании; нельзя исключить и влияние тако

жтора как курение.

Ретроспективное сопоставление содержания ПАМГ и ТБГ в материнской шоротке с данными клинического мониторинга, исходами беременности и руктурой плацент позволило установить несомненную связь между их уровнем и »стоянием фетоплацентарной системы.

Для выявления связи между клиническими и морфофункциональными ¡следованиями ПЛ матки и плаценты мы оценили прогностическую значимость [ьтразвуковой фето- и плацентометрии, а также допплерометрического ¡следования маточно-плацентарного кровотока при беременности, протекавшей на эне ранних осложнений беременности.

Ультразвуковая фето- и плацентометрия позволила установить достоверные "личия курящих женщин от подгруппы некурящих, а именно: фетометрия у 'рящих пациенток с осложнениями беременности в ранние сроки уже после 20 ¡дели беременности демонстрирует отставание таких параметров как БПР, ДГ, ДЖ ■ показателей группы контроля и подгруппы некурящих, а достоверное (р<0,05) их [ижение выявлено в 29-32 недели.

Частота ЗРП у пациенток с угрожающим и начавшимся выкидышем в анамнезе, в :лом, составила почти 30%, что достоверно больше по отношению к группе с миологически протекающей беременностью.

У курящих женщин с осложнениями беременности в ранние сроки фетометрия •зволила выявить ЗРП в 34% случаев, преимущественно Н-ой степени, что ррелировало с показателями плацентометрии, которая, в основном, выявила I и III епень зрелости плаценты. У некурящих пациенток основных групп частота ЗРП ставила 25,4%, преимущественно 1-ой степени; чаще диагностировалась I и II епень зрелости плаценты.

Таким образом, оценивая функцию фетоплацентарной системы у обследованных ременных по результатам УЗИ, можно сделать заключение о том, что наиболее нние проявления ПН диагностируются уже к концу II триместра у всех курящих гнщин, имевших осложнения в ранние сроки гестации. Наличие такого фактора к курение способствует формированию суб- и декомпенсированной фаз ПН, о чем

свидетельствовало достоверное возрастание (р<0,05) частоты ЗРПI-II степени.

Допплерометрическое исследование позволило установить достоверные отличи женщин с осложнениями беременности в ранние сроки от таковых контрольно группы в III триместре беременности: осложненная беременность характеризовалас повышением периферического сопротивления в маточных артериях с последующи повышением периферического сопротивления в спиральных артериях.

Анализ полученных данных позволил заключить, что выявленное повышеш; периферического сопротивления в МА, CA, артерии пуповины и аорте пло; является финальной стадией цепи патологических нарушений, в которой первичны звеном является ангиопатия сосудов, в том числе и сосудов матки. Более топ частота и тяжесть указанных нарушений высоко коррелирует с наличием таког фактора как курение.

Для курящих беременных с угрозой прерывания и начавшимся выкидышем ранние сроки гестации характерно достоверное увеличение индексов сосудиста сопротивления в спиральных артериях плацентарного ложа матк характеризующееся высокими значениями СДО, ИП, ИР.

При угрозе прерывания беременности у некурящих пациенток нарушен! маточно-плацентарного кровотока протекали в компенсированной форме, в то Bpeiv как у 33,3% курящих пациенток гемодинамические изменения переходили субкомпенсированную форму, а в 10,3% на фоне начавшегося выкидыша у куряцц состояние плодово-плацентарного кровообращения и гемодинамики пло; расценивалось как декомпенсированное.

Нами разработана модель патогенеза недостаточности плацентарного ложа мать при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрожающего и начавшего* выкидыша в ранние сроки гестации (рис.1).

Некурящие

Угроза раннего выкидыша

> Начавшийся ранний выкидыш С

Курящие

До 8 недель IТБГ и | ПАМГ, с 8 по 14 нед. - их дефицит

Снижение маточно-плацентарного кровотока

Редукция маточно-плацентарного кровотока

Компенсированная фаза недостаточности ПЛ матки

Доношенный срок ПАМГ

Снижение кровотока в спиральных артериях плацентарного ложа матки

Недостаточно активная II волна инвазии ЦТ

Суб- и декомпененрованиая фаза недостаточности ПЛ матки

Рис.1. Модель патогенеза недостаточности плацентарного ложа матки при доношенной беременности, протекавшей с явлениями угрозы прерывания и начавшимся выкидышем в I триместре.

ВЫВОДЫ.

1. Доношенная беременность, протекавшая на фоне угрожающего 1 начавшегося самопроизвольного выкидыша, всегда сопровождаете недостаточностью плацентарного ложа и плаценты различной степен] выраженности. Одним из факторов, формирующих неполноценно плацентарное ложе матки и усугубляющих развитие плацентарно: недостаточности с ранних сроков гестации, является курение.

2. Морфологическими особенностями плацентарного ложа матки пр; доношенной беременности, протекавшей на фоне начавшегося выкидыш; являются относительно узкий просвет сосудов при достаточной полнот гестационной перестройки эндометриальных сегментов спиральны артерий и неполноценная гестационная перестройка их миометриальны сегментов. Плацента характеризовалась умеренно выраженным патологическими изменениями, наличием различных вариантов созревани ворсинчатого дерева с преобладанием относительной незрелости ворсш наряду с этим отмечались выраженные компенсаторно-приспособительны реакции.

3. Плацентарное ложе матки при доношенной беременности, протекавше на фоне угрозы выкидыша, характеризовалось сетчатой трансформацие децидуальной ткани, снижением активности второй волны инвази цитотрофобласта.

4. У курящих женщин с угрозой прерывания и начавшимся ранни выкидышем отмечаются наиболее выраженные нарушения маточш плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, регистрируете достоверное увеличение сосудистого сопротивления в спиральны артериях плацентарного ложа матки, характеризующееся высоким значениями систоло-диастолического отношения, индексов пульсации резистентности.

5. Установлено, что на протяжении всей беременности после угрозы невынашивания или начавшегося выкидыша с ранних сроков гестации нарушаются белоксинтезирующая, гормонопродуцирующая функции синцитиотрофобласта. Диспротеинемия в фето-плацентарной системе -повышение эндометриалытого белка ПАМГ - является индикатором плацентарной недостаточности и прогностическим признаком задержки развития плода.

6. Выявлены достоверные клинико-статистические отличия курильщиц от некурящих женщин с угрожающим и начавшимся ранним выкидышем:

в структуре экстрагенитальной заболеваемости ведущее место занимают анемия, заболевания органов дыхания;

нарушения менструальной функции - позднее менархе, длительное становление менструального цикла, нарушения менструального цикла по типу дисменореи, меноррагии и олпгоменореи;

раннее начало половой жизни, уменьшение числа пользователей различными методами контрацепции;

возрастание частоты бесплодия в 6 раз (8,5% против 1,4%), неразвивающихся беременностей в 2,6 раз (35,4% против 9,7%);

увеличение таких осложнений беременности и родов, как предлежание плаценты в 4,5 раза (9% против 2%), многоводие - в 1,6 раз (6,7% против 4,1%), маловодие в 1,5 раза (10,2% против 7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью прогнозирования и своевременной диагностики недостаточности плацентарного ложа и плаценты при угрозе прерывания и начавшемся выкидыше необходимо с ранних сроков гестации проводить клиническое обследование, включающее в себя ультразвуковую фотометрию с допплерометрическим исследованием маточно-плацентарно-плодового кровотока, определение содержания белков ТБГ и ПАМГ для

выбора оптимального времени и объема оздоровительных мероприятий. 2. Необходимо выделение курящих женщин в группу риска по развит! недостаточности плацентарного ложа матки и плаценты; проведен профилактических и лечебных мероприятий с первого тримест беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Оразмурадов A.A., Олферт В.В., Рябцев K.M., Девдариани М.Д.Профилактика лечение угрожающего раннего выкидыша у женщин с анемией // Вестник РУДН. - 20( -№1.~ С. 38-44.

2. Оразмурадов A.A., Олферт В.В., Климова О.И., Иванова Н.Л. Белоксинтезируюш функция плаценты у женщин с угрозой прерывания беременности // Вестник РУДН 2003.-№1.-С. 32-37.

Особенности плацентарного ложа и плаценты при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в первом триместре.

Олферт Виктория Витальевна

В работе проведено изучение клинических особенностей течения беременности и 10в у курящих и некурящих женщин при доношенной беременности, протекавшей с гсннями угрозы прерывания в первом триместре. Показано, что табакокурение во :мя беременности приводит к значительному увеличению случаев предлежания щенты, многоводия, маловодия. У детей, рожденных от курящих женщин, чаще нпостировались тяжелые формы асфиксии, гипотрофия, синдром дыхательных стройств. Проведена оценка гемодинамики фетоплацентарной системы с учетом ого фактора как курение.

Изучено строение плацентарного ложа матки и ворсинчатого дерева в сопоставлении продукцией плацентарного белка ТБГ и эндометриаяьного белка ПАМГ при юшенной беременности, протекавшей на фоне угрожающего и начавшегося гопроизволыгого выкидыша. На основании проведенных методов исследования работаны прогностические и диагностические мероприятия, направленные на тление плацентарной недостаточности и ЗРП у данного контингента женщин.

Peculiarities of the placental bed and placenta in full-term pregnancy having eveloped on the background of threatened abortion in the first trimester of gestation

Olphert Victoria Vitalievna

The work was dedicated to studying the clinical peculiarities of the course of gestation and very in tobacco-smoking and non-smoking women with full-term pregnancy which had n developing with manifestations of threatened abortion in the first trimester. Tobacco »king during pregnancy was shown to result in an increased incidence rate of hydramnion, oamnios, and placental presentation. The neonates born to tobacco-smoking mothers were •e frequently diagnosed with severe forms of asphyxia, hypotrophy, and respiratory distress drome. Besides, we assessed the haemodynamics of the foetoplacental system with due ird for such a risk factor as tobacco smoking.

Iso studied was the structure of the uterine placental bed and villous arbor in comparison \ production of the placental proteins: trophoblastic betta-1 -glycoprotein (TBG) and ■ental alfa-1-microglobulin (PAMG) in full-term pregnancy that had been taking its course he background of threatened abortion and incipient spontaneous miscarriage. Based on the ings obtained during the study, we worked out comprehensive prognostic and diagnostic tsures and procedures aimed at detecting placental insufficiency and fetal retardation in the ale cohort concerned.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема невынашивания беременности одна из актуальных в современном акушерстве. По данным Коллегии МЗ РФ (2002), ежегодно в стране почти каждая пятая желанная беременность завершается самопроизвольным абортом, составляя 15-20% всех желанных беременностей [52]. Наибольшее число самопроизвольного прерывания беременности отмечается в I триместре — до 50%, а около 25% случаев невынашивания составляет привычный выкидыш. Более того, частота преждевременных родов остается стабильной в течение многих лет, составляя в РФ 4,5-5%. На долю недоношенных детей приходится до 50% случаев мертворождений, 60-70% - ранней неонатальной и 65-75% - детской смертности [24].

Установлено, что плацентарная недостаточность (ПН) развивается у каждой второй женщины с явлениями угрозы прерывания беременности, а угроза прерывания беременности в I триместре с наличием частичной отслойки плодного яйца и образованием ретрохориальной гематомы является не фактором риска развития первичной ПН, а её проявлением, приводя к нарушениям гемодинамики и микроциркуляции в системе мать-хорион-эмбрион [57].

В последние два десятилетия среди акушеров-гинекологов, эмбриологов и морфологов возрос интерес к исследованию зоны непосредственного контакта плацентарных ворсин с материнской тканью матки, получивший название "плацентарное ложе или площадка матки".

Основное внимание уделяется мощным инвазивным процессам цитотрофобласта, который вначале из внешней оболочки имплантированной бластоцисты, а затем из оснований якорных ворсин пролиферирует и инвазирует в прилежащий эндо- и миометрий. Продвигаясь в чужеродной антигенной среде, цитотрофобласт аррозирует материнские капилляры и артериолы и дает начало маточно-плацентарному кровотоку. Процесс лизиса мышечно-эластических элементов и эндотелия спиральных артерий с замещением их фибриноидом, резким расширением просвета и формированием устья, открытого в межворсинчатое пространстве плаценты, называется гестационной перестройкой спиральных артерий в маточно-плацентарные артерии (Brosens I.A., 1977; Pijnenborg R., 1998). В этих клинических исследованиях выделены два типа инвазивной активности цитотрофобласта - 1-ая волна (6-8 нед.) и 2-ая волна (16-18 нед.), посредством которых осуществляется последовательный прирост объема маточно-плацентарного кровотока и оптимальное развитие плода.

Описаны морфологические изменения хориального ложа и хориона на основании изучения соскобов из полости матки у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности [18, 32].

Исследования Н.Л. Ивановой (2002) [15] показали, что преждевременные роды обусловлены изменениями плацентарного ложа (ПЛ) матки, выражающихся в преждевременной инволюции децидуальных клеток в составе базального и париетального эндометрия, что проявляется как прогрессирующая ПН, реализованная в суб- и декомпенсированной формах.

Однако в доступной нам литературе нет сведений об особенностях плацентарного ложа матки и плаценты при доношенной беременности после лечения угрожающих самопроизвольных выкидышей.

Несмотря на появившиеся в последнее время публикации о состоянии фетоплацентарного комплекса при угрозе прерывания беременности в ранние сроки [14], при преждевременных родах [15], нет сведений о состоянии маточно-плацентарно-плодового кровотока у женщин с доношенной беременностью после лечения угрозы прерывания беременности в ранние сроки. Практически не изучены молекулярные механизмы развития и прогрессирования плацентарной недостаточности. Разрозненны данные об уровне продукции таких протеинов как плацентарный белок ТБГ и эндометриальный - ПАМГ.

Все вышеуказанные обстоятельства препятствуют разработке прогностических методов, а также профилактических мероприятий эффективной патогенетической коррекции гемодинамических нарушений при ПН, что определило актуальность темы диссертации в настоящее время. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать методы прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности у курящих и некурящих женщин с доношенной беременностью, перенесших угрозу прерывания в первом триместре.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: ш установить структурные и функциональные особенности плацентарного ложа матки и плаценты при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша; выявить распространенность и характер нарушений маточно-плацентарных взаимоотношений при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша; выявить особенности гемодинамики в фетоплацентарной системе у курящих и некурящих женщин при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша; определить белковосинтетическую функцию плаценты на основании определения продукции плацентарного протеина ТБГ и эндометриального белка ПАМГ в сыворотке крови; обосновать прогностические и диагностические мероприятия при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша, для оптимизации исхода беременности и родов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые получены данные о состоянии фетоплацентарного гомеостаза при доношенной беременности, протекавшей с явлениями угрозы невынашивания и начавшимся выкидышем в I триместре, а именно: о морфологических изменениях плацентарного ложа матки и ворсинчатого дерева; об изменениях кривых скоростей кровотока в спиральных артериях в центральной и периферической областях плацентарного ложа матки у курящих и некурящих женщин; о молекулярных механизмах формирования плацентарной недостаточности на основании изучения продукции плацентарного белка ТБГ и эндометриального белка ПАМГ. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенные клинико-статистический анализ течения беременности и родов у курящих и некурящих женщин, а также ультразвуковые, морфологические, иммунологические методы исследования плацентарного ложа матки позволили обосновать рекомендации по ранней диагностике синдрома задержки развития плода и плацентарной недостаточности при угрозе прерывания беременности и начавшемся самопроизвольном выкидыше в ранние сроки гестации. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У беременных женщин, перенесших в ранние сроки гестации угрожающий или начавшийся выкидыш, беременность в последующем протекает на фоне первичной недостаточности плаценты и её ложа в матке, реализующихся в гипоксический синдром (45,6%) или задержку развития плода (29,6%).

2. Женщины, курящие табак, составляют группу риска по развитию ПН и угрозы прерывания беременности, как её клинического проявления.

3. Морфологической основой развития ПН у женщин с угрозой прерывания беременности, начавшимся выкидышем в ранние сроки гестации являются изменения микроциркуляции в спиральных артериях вследствие первичного нарушения анатомического строения ГШ матки.

4. Изменения кривых скоростей кровотока в спиральных артериях ГШ матки у курящих женщин, с начавшимся выкидышем и угрозой прерывания беременности в первом триместре, в отличие от некурящих, характеризуются сохранением высокого сосудистого сопротивления по всей поверхности ГШ, при этом величины систоло — диастолического отношения (СДО) , индекса пульсации (ИП) и индекса резистентности (ИР), в периферических спиральных артериях приближаются к аналогичным величинам в центральных областях.

5. Угроза прерывания беременности и начавшийся выкидыш в ранние сроки гестации характеризуются нарушением белоксинтезирующей, гормонопродуцирующей функции синцитиотрофобласта. У беременных женщин, перенесших в ранние сроки беременности угрожающий или начавшийся выкидыш и сохранивших её, имеет место диспротеинемия в фето-плацентарной системе — повышение экскреции эндометриального белка ГГАМГ, что является индикатором ПН и прогностическим признаком задержки развития плода (ЗРП).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Настоящая работа выполнена в 2002-2003 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав.каф. проф. Радзинский В.Е.) Российского университета дружбы народов, Национальном научном центре наркологии МЗ РФ, в лабораториях иммуногистохимии и морфологии (зав. лабораторией д.м.н., проф. Милованов А.П.) и клеточной иммунопатологии и биотехнологии (зав. лабораторией д.б.н. Болтовская М.Н.) НИИ морфологии человека РАМН.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2003), включены в программу подготовки студентов и клинических ординаторов медицинского факультета РУДН, а также в практическую работу женской консультации КДП № 121 г.Москвы.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками, 18 таблицами.

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 120 работ, из них 65 на русском и 55 - на других языках.

выводы

1. Доношенная беременность, протекавшая на фоне угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша, всегда сопровождается недостаточностью плацентарного ложа и плаценты различной степени выраженности. Одним из факторов, формирующих неполноценное плацентарное ложе матки и усугубляющих развитие плацентарной недостаточности с ранних сроков гестации, является курение.

2. Морфологическими особенностями плацентарного ложа матки при доношенной беременности, протекавшей на фоне начавшегося выкидыша, являются относительно узкий просвет сосудов при достаточной полноте гестационной перестройки эндометриальных сегментов спиральных артерий и неполноценная гестационная перестройка их миометриальных сегментов. Плацента характеризовалась умеренно выраженными патологическими изменениями, наличием различных вариантов созревания ворсинчатого дерева с преобладанием относительной незрелости ворсин, наряду с этим отмечались выраженные компенсаторно-приспособительные реакции.

3. Плацентарное ложе матки при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрозы выкидыша, характеризовалось сетчатой трансформацией децидуальной ткани, снижением активности второй волны инвазии цитотрофобласта.

4. У курящих женщин с угрозой прерывания и начавшимся ранним выкидышем отмечаются наиболее выраженные нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, регистрируется достоверное увеличение сосудистого сопротивления в спиральных артериях плацентарного ложа матки, характеризующееся высокими значениями систоло-диастолического отношения, индексов пульсации и резистентности.

5. Установлено, что на протяжении всей беременности после угрозы невынашивания или начавшегося выкидыша с ранних сроков гестации нарушаются белоксинтезирующая, гормонопродуцирующая функции синцитиотрофобласта. Диспротеинемия в фето-плацентарной системе -повышение эндометриального белка ПАМГ - является индикатором плацентарной недостаточности и прогностическим признаком задержки развития плода.

6. Выявлены достоверные клинико-статистические отличия курильщиц от некурящих женщин с угрожающим и начавшимся ранним выкидышем:

- в структуре экстрагенитальной заболеваемости ведущее место занимают анемия, заболевания органов дыхания;

- нарушения менструальной функции — позднее менархе, длительное становление менструального цикла, нарушения менструального цикла по типу дисменореи, меноррагии и олигоменореи;

- раннее начало половой жизни, уменьшение числа пользователей различными методами контрацепции;

- возрастание частоты бесплодия в 6 раз (8,5% против 1,4%), неразвивающихся беременностей в 1,6 раз (15,4% против 9,7%); увеличение таких осложнений беременности и родов, как предлежание плаценты в 4,5 раза (9% против 2%), многоводие - в 1,6 раз (6,7% против 4,1%), маловодие в 1,5 раза (10,2% против 7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования и своевременной диагностики недостаточности плацентарного ложа и плаценты при угрозе прерывания и начавшемся выкидыше необходимо с ранних сроков гестации проводить клиническое обследование, включающее в себя ультразвуковую фетометрию с допплерометрическим исследованием маточно-плацентарно-плодового кровотока, определение содержания белков ТБГ и ПАМГ для выбора оптимального времени и объема оздоровительных мероприятий.

2. Необходимо выделение курящих женщин в группу риска по развитию недостаточности плацентарного ложа матки и плаценты; проведение профилактических и лечебных мероприятий с первого триместра беременности.