Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Морфофункциональные особенности плацентарного комплекса у беременных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сосудистые дистонии - наиболее часто встречающиеся экстагенитальные заболевания, продолжающие сохранять в настоящее время свою актуальность. Нарушение регуляции сосудистого тонуса, проявляющееся снижением или повышением артериального давления у беременных, встречается, по разным данным, у 12 - 25% женщин (Борец В.М., Гапонова - Кишкович В.П., 1985; Сысоев Д.А., 1999; Калмыкова З.Л. 1999).

Изменения центральной и периферической гемодинамики у беременных с нарушением сосудистого тонуса по типу гипо или гипертензии проявляются в неадекватных изменениях в организме женщины, неспособных в полной мере обеспечить развитие беременности (Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985; Бенедиктов И.И., Сысоев Д.А., Сальников Л.В., 1998; Тупикина Н.В., 2000). Как правило, длительно существующая соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (СДВНС), наиболее известная в нашей стране как нейроциркуляторная дистония, на первый взгляд, не вызывающая серьезных изменений в организме, во время беременности становится причиной многих бед из-за срыва компенсаторно -приспособительных механизмов и развития, в первую очередь, гипоксии (Погасий С.Б., 1990; Протопопова Н.В., 1999).

Многочисленные исследования влияния СДВНС на течение беременности констатируют увеличение частоты осложнений. Артериальная гипотензия чаще вызывает развитие ранних токсикозов и невынашивания беременности, а гипертонический тип сосудистой дистонии приводит в большинстве случаев к ЗРП, его гипоксии, присоединению гестоза

Подольский В.В, 1997; Калмыкова З.Л., 1999; Козинова О.В., 2001). Причем, какой тип сосудистой дистонии при беременности является более опасным -вопрос спорный. Кроме того, в настоящее время остается малоизученным генез развития осложнений беременности при сосудистой дистонии. Наряду с тем, что часть исследователей придает важное значение развитию ПН как причине неблагоприятного течения беременности (Задорожная Е.Б., 1990; Дурдыева О.М., 1990), то другие, в противовес им, говорят об отсутствии значимых морфологических изменений в плацентарной системе у беременных с СДВНС (Погасий С.Б., 1990; Дудка С.В., 1990). Вместе с тем функционирование плацентарного комплекса при сосудистых дистониях изучалось многими исследователями и показаны изменения гормонопродуцирующей, белковосинтезирующей активности (Радзинский В.Е., Смалько П.Я., 2001), однако нет единого мнения о характере синтеза плацентарных протеинов, а также их значения для прогноза развития беременности. Наряду с широкими возможностями изучения маточно -плацентарной и плодовой гемодинамики характер влияния на нее сосудистых дистоний мало изучен.

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, свидетельствующие о высокой частоте осложнений беременности, родов и их исходов у женщин с СДВНС, данному заболеванию отводится незаслуженно мало внимания. Разноречивы данные о морфологическом и функциональном состоянии плаценты, не систематизированы сведения об изменении плацентарного ложа матки при разных типах СДВНС. Нет единых мнений о патогенезе развития осложнений беременности при СДВНС, и отсутствует ответ на вопрос - почему для гипотонического типа сосудистой дистонии характерны одни осложнения беременности, а для гипертонического -другие? Нет четких рекомендаций по диагностике, прогнозированию и профилактике осложнений беременности на фоне сосудистой дистонии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить морфофункциональные особенности плаценты и ложа матки у беременных, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, для прогнозирования течения беременности, ее исходов и диагностики осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности беременности, родов и их исходы у женщин с СДВНС.

2. Оценить состояние гемодинамики фетоплацентарной системы при сосудистых дистониях.

3. Установить изменения белковосинтезирующей функции плаценты при СДВНС по гипертоническому и гипотоническому типам.

4. Охарактеризовать метаболические нарушения плацентарного комплекса при сосудистых дистониях на основании изменения тивности лизосомальных ферментов в тканях и плазме крови.

5. Исследовать влияние сосудистой дистонии на морфологические преобразования в плаценте и ложе матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые комплексно изучены плацента и плацентарное ложе матки у женщин с СДВНС. Установлены морфологические изменения, свидетельствующие о развитии ПН при сосудистых дистониях. Выявлены нарушения II волны инвазии цитотрофобласта при СДВНС по гипертоническому типу. Изучены нарушения гемодинамики в маточно

• ' ■'-'. ' '.'' • ' "' •".•': * •''•.•".•г"'' плацентарных и плодовых артериях при допплерометрии, а также гемореология при различных формах сосудистой дистонии. Выявлены изменения синтеза плацентарных белков и другие метаболические нарушения в плаценте и ложе, в частности ферментативные сдвиги. Сопоставлены морфологические и функциональные нарушения плацентарного комплекса. Определены основные патогенетические механизмы развития ПН при СДВНС по гипотоническому и гипертоническому типам, приводящие к осложнениям беременности.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлены основные критерии ранней диагностики ПН у женщин с СДВНС на основании изменения содержания плацентарных белков и активности ферментов лизосом в плазме крови. Показаны характерные изменения гемодинамики в маточно - плацентарных и плодовых артериях, выявленные при допплерометрии. Создана схема патогенеза развития ПН при различных типах сосудистых дистоний, открывающая перспективы прогнозирования, оценки эффективности лечения и возможности профилактики осложнений беременности при СДВНС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Беременность на фоне сосудистых дистоний осложняется учащением развития раннего токсикоза, угрозы невынашивания, гестозов. Частота оперативного родоразрешения при СДВНС возрастает за счет суммы относительных показаний. У плодов и новорожденных от матерей с НЦД отмечаются нарушения развития гипоксического генеза.

2. Нарушения маточно - плацентарной гемодинамики отмечаются только при СДВНС по гипертоническому типу, однако признаки централизации плодового кровообращения выявлены при обоих типах сосудистой дистонии.

3. Нарушение функционирования плацентарного комплекса выражалось в изменеь^л белковосинтезирующей функции плаценты и активности ферментов лизосом как в тканях, так и в плазме крови.

4. Морфологические признаки ПН выявлены более, чем у половины женщин с СДВНС по гипотоническому типу и у всех с гипертонической формой заболевания. При этом нарушения адекватной гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий происходят только при СДВНС по гипертоническому типу.

5. Диагностическими и прогностическими критериями развития ПН при сосудистых дистониях могут служить изменения содержания плацентарных белков и ферментов лизосом в крови.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 73 источников на русском и 33 - на других языках. Работа изложена на 151 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 24 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Беременность у женщин с СДВНС отличается достоверным увеличением осложнений. При СДВНС по гипотоническому типу беременность осложняется ранним токсикозом в 44,2%, угрозой прерывания - до 46,2%, водянкой в 48,1%. При СДВНС по гипертоническому типу угроза прерывания беременности развивается у 34,6%, цефропатия у 59,6%. Кесарево сечение по сочетанным показаниям производится в 93,8% при СДВНС по гипертоническому типу и 88,2% - с гипотонической формой заболевания.

2. Хроническая гипоксия плода при сосудистых дистониях у беременных отмечается в 21,2%. У новорожденных асфиксия регистрируется до 46,2%, морфофункциональная незрелость - 29,4%, поражения ЦНС

43,1% и ЗРП- 13,7%.

3. В основе патогенеза плацентарной недостаточности при СДВНС по гипертоническому типу лежит повышение сосудистого тонуса в спиральных и маточных артериях с развитием субкомпенсированных изменений маточно - плацентарного кровотока и централизацией кровообращения у плода, проявляющихся снижением резистентности в средней мозговой артерии. СДВНС по гипотоническому типу приводит к повышению сосудистого сопротивления в грудной аорте плода, т.е. к централизации кровообращения при отсутствии значимых изменений кровотока в маточно - плацентарных артериях.

4. Показано нарушение белковосинтезирующей функции плаценты и эндометрия. В плазме крови у беременных с сосудистыми дистониями регистрируются достоверное (р<0,05) снижение ТБГ и повышение ПАМГ, нарушения белковосинтезирующей функции плаценты наблюдаются при СДВНС по гипертоническому типу у 64,7% и при гипотоническом типе заболевания - у 42,9% женщин.

5. В плаценте и плацентарном ложе матки у беременных с СДВНС достоверно (р<0,05) снижалась активность лизосомального фермента Ы-ацетил-р-Б-глюкозаминидазы, в большей степени выраженное при гипертензии, при этом в крови значимо повышалась активность (3-D-глюкуронидазы.

6. Хроническая плацентарная недостаточность у беременных с СДВНС по гипотоническому типу развивается в 66,7%. Морфологическими проявлениями ее являются: незрелость плацентарной ткани, дефицит терминальных ворсин, снижение активности синцитио и цитотрофобласта, слабая выраженность компенсаторных реакций и наличие межворсинчатых кровоизлияний и тромбов, которые коррелировали со значением АЧТВ (г=-0,99).

7. Особенностями хронической плацентарной недостаточности у беременных с СДВНС по гипертоническому типу является нарушение второй волны инвазии цитотрофобласта, вследствие чего частично сохраняются эластомышечные элементы в стенках маточно -плацентарных артерий, при этом компенсированная форма плацентарной недостаточности выявлена у 22,2%, субкомпенсированная - у 50,0% и декомпенсированная - у 27,8%. Особенностями морфологических изменений плаценты при СДВНС по гипертоническому типу являются: патологическая незрелость ворсин, облитерационная ангиопатия, сужение капилляров терминальных ворсин, истинные и псевдоинфаркты и снижение активности синцитио и цитотрофобласта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с СДВНС необходимо проводить определение содержания плацентарных и эндометриальных белков, а также фермента GLU в плазме крови; прогностически неблагоприятными в плане развития плацентарной недостаточности следует считать снижение ТБГ и повышение ПАМГ со второго триместра беременности и повышение GLU выше 0,0023 нмоль/мг в третьем триместре.

2. В основе профилактики развития плацентарной недостаточности у беременных с сосудистыми дистониями, начинаемой с ранних сроков беременности, должны лежать мероприятия, направленные на регуляцию сосудистого тонуса, гемореологии, уменьшение гипоксии и улучшение метаболических процессов.

3. В лечении плацентарной недостаточности при СДВНС необходимо учитывать, что у данных беременных она развивается на фоне нарушенного кровоснабжения плаценты, повышение вязкости крови и гипоксии. Динамический контроль за состоянием плацентарного комплекса и плода осуществлять на основании допплерометрии в сосудах фетоплацентарного комплекса, показателей свертывающей системы крови, а также экскреции плацентарных и эндометриальных белков и ферментов лизосом.

ЧТ9*

Г .

I,"'

140 - I