Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль периферических вазодилататоров в коррекции нарушений церебральной и общей гемодинамики у больных хроническими формами ишемической болезни сердца

Тогузова Залина Асланбековна

Роль периферических вазодилататоров в коррекции нарушений церебральной и общей гемодинамики у больных хроническими формами ишемической болезни сердца

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владикавказ 2004

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Научный руководитель-

Доктор медицинских наук, профессор Астахова Замира Тотырбековна. Научный консультант-

Доктор медицинских наук, профессор Мосин Леонид Михайлович. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Терентьев Владимир Петрович Доктор медицинских наук, профессор Бурдули Николай Михайлович.

Ведущая организация- Ставропольская государственная медицинская академия.

Защита состоится 6 апреля 2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета К 208.095.01. при Северо-Осетинской государственной медицинской академии (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан « «

» 2004 г.

Ученный секретарь диссертационного совета доцент С.Г. Пашаян.

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания,продолжают оставаться одной из главных причин смертности взрослого населения во многих развитых странах мира. В структуре заболеваемости и смертности ишемическая болезнь сердца. (ИБС) по-прежнему доминирует. (Чазов Е.И. Оганов Р.Г.БеленковЮ.И. и др.) В нашей стране летальность от этой патологии достигла катастрофических значений -55%( Бокерия Л.А.).От 20% до 40% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособного населения приходится на цереброваскулярные заболевания. Из причин смерти в США и в Европе инсульт занимает 3-е место. В России эта проблема ещё более актуальна, поскольку занимает 1-е место в мире по смертности от инсульта.

ИБС манифестирует стабильной - стенокардией напряжения приблизительно в половине случаев. Основной патофизиологической особенностью ИБС стабильной стенокардии напряжения является хроническое несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока обеспечить эти потребности. Начальными признаками ишемии являются нарушение метаболизма миокарда, затем нарушаются диастолическая и систолическая функции сердца, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН).Доказано, что в наши дни именно ИБС ( в сочетании с гипертонией или без неё) является самой частой причиной ХСН, составляя до 60%всех случаев декомпенсации.(ПреображенскийД.В. СидоренкоБ.А. Беленков Ю.Н.).Избирательное поражение атеросклеротическим процессом какого-либо одного сосудистого региона, в частности сердца, является скорее исключением ,чем правилом. Атеросклероз обусловливает возможность органических изменений регионарных (в частности, церебральных ) артериальных сосудов, что вместе с нарушениями общей гемодинамики формирует клинический синдром хронической цереброваскулярной недостаточности , усугубляющий клиническую картину ИБС.

Нитраты и антагонисты кальция являются одними из самых используемых препаратов для лечения хронических форм

ИБС.(МетелицаВ.И.,МарцевичС.Ю).Данные

кальция

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СП. О»

на мозговой кровоток при хронических формах ИБС противоречивы. Неоднозначны данные и о действии нитратов на церебральное кровообращение. Малоизученны изменения мозгового кровотока во время лечения антагонистами кальция и нитратами разных поколений, в частности, адалатом и эфоксом, в зависимости от исходного состояния показателей общей гемодинамики у больных ИБС. Клинический интерес представляет сравнительная оценка характера влияния антиангинальных препаратов- дигидропиридинового антагониста кальция адалата и изосорбид-5- мононитрата эфокса на общее и церебральное кровообращение с целью их дифференцированного применения в различных гемодинамических ситуациях у больных хроническими формами ИБС.

Цель исследования: Изучить возможность применения мононитратов и дигидропиридиновых антагонистов кальция для коррекции нарушений церебральной и общей гемодинамики у больных хроническими формами ИБС.

Задачи исследования: -изучить особенности церебрального кровообращения при хронических формах ИБС.

- провести сравнительную оценку влияния мононитратов и дигидропиридино-вых антагонистов кальция на функциональное состояние церебральных сосудов во взаимосвязи с параметрами АД, показателями сократительной активности левого желудочка и общей гемодинамики.

- разработать методику применения мононитратов и дигидропиридиновых антагонистов кальция для коррекции расстройств мозгового и общего кровообращения при конкретных клинических формах ИБС.

Научная новизна: Комплексное клинико-кардиографическое исследование с применением корреляционного анализа позволило получить новые сведения о состоянии общей и церебральной гемодинамики в их органическом единстве и взаимосвязи у больных хроническими формами ИБС. Доказано положительное влияние дигидропиридинового антагониста кальция (адалата) и изосорбида-мононитрата (эфокса) на церебральное кровообращение, при чем, так же методом корреляционного анализа уточнен механизм указанного влияния, вклю-

чающий в себя вазодилататорную реакцию церебральных артериальных сосудов, снижение общего периферического сопротивления и повышение сократительной активности левого желудочка. Показана возможность применения ада-лата и эфокса в целях профилактики и коррекции нарушений церебральной и общей гемодинамики у хроническими формами ИБС. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных хроническими формами ИБС в большинстве случаев выявляются нарушения общей и церебральной гемодинамики..

2. Периферические вазодилататоры - изосорбид- мононитрат эфокс и дигид-ропиридиновый антагонист кальция адалат показаны для коррекции нарушений общей и церебральной гемодинамики у больных хроническими формами ИБС.

3. Положительные гемодинамические эффекты антагониста кальция адалата более значительны при сопутствующей АГ, при ХСН 2А стадии; изосорбид-мононитрата эфокса - при ХСН 2Б стадии и в старших возрастных группах..

Практическая ценность: Уточнение характера и механизмов нарушений центральной и общей гемодинамики ( в том числе на доклиническом этапе) у больных ИБС ( с учетом функционального класса стенокардии, возраста, сопутствующей артериальной ]ршертензии, хронической сердечной недостаточности) и предложенный метод дифференцированной коррекции указанных нарушений изосорбидом- мононитратом эфоксом и дигидропиридиновым антагонистом кальция адалатом значительно повышают общую эффективность профилактики и лечения ИБС.

Апробация: На межкафедральном совещании СОГМА 17.02.2004г. Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура работы: Диссертация изложена на 172страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает в себя 253 источника литературы: 154 отечественных и 99 зарубежных. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 16 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Клиническая характеристика больных: Под наблюдением находилось 98 больных (56мужчин и 42женщины) хроническими формами ИБС, средний возраст -59,2 лет, длительность заболевания -6,6 лет. Контрольная группа-57 практически здоровых лиц, адекватного возраста и пола. Основными жалобами больных были :боли в области сердца -100% больных; одышка при физической нагрузке-64,1%;отеки голеней и стоп-20,04% случаев; общая слабость-71,03%;признаки цереброваскулярных расстройств встречались у большинства больных- головная боль в 51,02%случаев,головокружение, шум в ушах- в 35,7% По данным ЭКГ, у 24 больных (24,5%) имелись рубцовые изменения миокарда ЛЖ, в 53,1% случаях была диагностирована сопутствующая артериальная ги-пертензия (АГ). Течение ИБС осложнилось хронической сердечной недоста-точностью(ХСН) у 82,7% больных (по классификации Стражеско-Василенко).

Данные клинической характеристики позволили разделить больных на группы: 1.ИБСстенокардия напряжения стабильная,ФК П-38,ФКШ -60 человек. 2.ИБСстенокардия напряжения стабильная на фоне постинфарктного кардиоск-лероза-24больных.З.ИБС стенокардия напряжения стабильная на фоне диффузного мелкоочагового атеросклеротического кардиосклероза 74 человека.4. ИБС стенокардия напряжения стабильная с сопутствующей АГ - 52 человека. 5. ИБС,_ осложнившаяся развитием ХСН - 81 человек (Н 1-31,ННА-33, НПБ-17больных).

. Больные ИБС были разделены на две группы, которым проводилось лечение двумя неоднороднмих в химическом отношении периферическими вазо-дилататорами-дигидропиридиновым антагонистом кальция адалатом и изосор-бид-мононитратом эфоксома. Дозы подбирались методом «титрования» .Адалат назначался в средней дозе 20-40мг, эфокс — в дозе 40-60 мг. Продолжительность терапии 1 месяц. 48 больным без, либо с минимальными проявлениями ХСН препараты назначались в виде монотерапии. Методы исследования. Использовался комплекс неинвазивных инструментальных методов, включающий электрокардиографию(ЭКГ);эхокардиографию (ЭХо-КГ) с импульсноволновым допплеровским сканированием трансмитраль-

ного кровотока и определением конечно-диастолического размера и объема ЛЖ(КДР, КДО),конечно- систолического размера и объема ЛЖ(КСР, КСО), фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, скорость циркулярного укорочения миокардиаль-ных волокон (ФУ), по формулам рассчитаны ОПСС, УО, МО и среднее АД. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по скорости первого (Ve) и второго (Va) пиков допплеровского спектра, их соотношения (Ve/Va), а также время изоволюмического расслабления ЛЖ-IVRT. При анализе церебрального кровообращения, по данным РЭГ, учитывались: форма кривой, выраженность дополнительных волн, реографический индекс(РИ),время распространения реографи-ческой волны (Qa), время максимального систолического наполнения сосудов(а ), время быстрого (а 1) и медленного наполнения (а 2),средняя скорость быстрого наполнения (V6) и медленного наполнения (VM).

Данные обрабатывали методами статистического анализа с помощью электронных таблиц Excel 7.O. с применением методов вариационной статистики. Различия параметров оценивали с помощью критерия t Стьюдента (данные представлены в виде М+т). Для оценки степени изменений вычисляли коэффициент количественных изменений(Д%).Различия считали достоверными при р<0,05. Проводился корреляционный анализ зависимости изменений показателей общей и церебральной гемодинамики от влияния применяемых препаратов. При рассмотрении коэффициента корреляции пользовались критериями: г<0,3 -слабая связь, от 0,31 до 0,69 - средняя и от 0,7 до 0,99 - сильная степень связи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Изменения показателей общей и внутрисердечной гемодинамики в сравнении с лицами контрольной группы были обнаружены у 83,6% больных, в 16,3% случаев показатели были нормальными. Больные ИБС отличались(таблица 1.) увеличенными линейными размерами и объемами ЛЖ, повышенным ОПСС и средним АД. ФВ и ФУ ЛЖ были достоверно ниже. Достаточный МО поддерживается увеличенным ЧСС.У большинства больных имели место нарушения структуры диастолического наполнения ЛЖ, в виде достоверных изменений

а

пиковых скоростей, уменьшения их соотношения, удлинения времени изово-люметрического расслабления ЛЖ.

У больных ИБС в зависимости от ФК стенокардии прослеживалась достоверная тенденция к ухудшению внутрисердечной гемодинамики при увеличении ФК стенокардии. В группе больных ИБС с сопутствующей АГ отмечались более высокие цифры среднего АД и ОПСС. ФВ ЛЖ оставалась нормальной. Выявлено достоверное утолщение МЖП и ЗСЛЖ. Отмечалось достоверное нарушение диастолической функции ЛЖ. У больных ИБС, на фоне ПИКС наблюдались выраженные изменения КДО, КСО, ФВ, отражающих процесс структурного постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Высокая жесткость рубцовой ткани приводила к изменению диастолической функции ЛЖ.

У больных с ХСН уже на ранних стадиях (1 стадия) намечается тенденция к росту КДО и КСО при нормальных значениях ФВ, выявляется нарушение диастолической функции. Достоверное увеличение КДР,КСР,КДОи КСО, снижение ФВ ЛЖ у больных ХСН2А-2Б стадиями приводит к нарастанию тяжести сердечной недостаточности. С эволюцией ХСН ухудшается структура диастолического наполнения ЛЖ: уменьшалась скорость VE при достоверном • увеличении VA, существенно снизился индекс VE/VA, увеличилось IVRT.

При исследовании церебральной гемодинамики, исходя из характера рео-энецефалографической картины,«нормальные» РЭГ отмечались в 8,1% случаев, «умеренные» изменения в 54%случаев,«выраженные» изменения-у 37,7%больных.Степень выраженности изменений РЭГ нарастала с увеличением среднего возраста и длительности заболевания больных, также с нарастанием уровня среднего АД и количества больных с ХСН и ПИКС.

В целом, признаки нарушения мозговой гемодинамики имели место в 91,8% случаев(90 чел.), выражались в достоверном снижении РИ, увеличении временных и снижении скоростных характеристик тонуса мозговых сосудов. Статистически значимые различия отмечались в показателях тонуса сосудов среднего и мелкого калибра (а2,Ум).У 38,8%больных изменения показателей носили скрытый характер, не сопровождалось клинической симптоматикой.

Таблица 1. Показатели общей и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС стабильной стенокардией напряжения в сравнении с

контрольной группой.

Пок-тель Контрольн. гр ФКII ФК III ИБС + ПИКС ИБС+АКС ИБС+АГ ИБС+ХСН

ЧСС 69,55+1,75 71,73+1,68 77,11+1,82* 77,96±3,57* 69,9±1,42 69,43+1,7 72,47±2,14

АДср 93,35+1,3 108,05+2,5*** 113,86±2,28*** 108,04±4,6** 112,58+1,99** 121,84+1,9*** 112,89+2,30**

ОПСС 996,78+10,1 1548,6+21,8*** 1602,2±28,1*** 1545,1+28,7*** 1579,7+17,4*** 1669,1+71,7*** 1684,6±32,5***

кдо 127,85+5,3 153,52+5,92** 163,52+4,99*** 171,76+8,7*** 155,94+3,85*** 159,62±4,82*** 164,9+5,81 ***

ксо 48,82+3,8 64,86+3,41** 75,07±4,52*** 82,91+14,83*** 67,29±2,62*** 67,18+2,81*** 75,1+4,17***

мжп 9,2+0,33 11,51+0,33*** 11,28+0,29** 10.71+0,52* 11,56+0,24** 12,15+0,25*** 11,57+0,36***

зслж 9,9+0,45 10,79+0,29 10,81+0,25 10,52±0,43 10,91 ±0,22* 11,4±0,24** 10,86±0,26

ФВ 59,55+1,9 57,56+1,12 54,59+1,45* 52,17±2,24* 56,51 ±0,98 57,57±0,91 51,91+1,56**

УО 84,23+2,9 88,63+3,41 87,96+2,71 88,61+8,4 88,28±2,34 92,2±2,7 88,33+3,65

МО 5905,5+235 6387+321 6164+228 6823,3±740,7 6091,2+202,3 6364±264,2 6463+329

УЕмк 0,72+0,018 0,62+0,02** 0,59±0,02*** 0,59±0,034*** 0,61±0,009*** 0,61±0,012*** 0,62±0,01***

УАмк 0,44+0,01 0,59+0,02*** 0,60±0,03*** 0,61+0,052*** 0,58±0,019*** 0,59+0,023*** 0,59+0,02***

Е/Амк 1,63±0,03 1,07±0,05*** 1,05±0,04*** 1,04+0,12*** 1,09±0,028*** 1,05+0,031 * * * 1.08+0,06***

1УЯТлж 0,072+0,001 0,87+0,003*** 0,105±0,015*** 0,096±0,01*** 0,089±0,001*** 0,091±0,003*** 0,088+0,004***

Показатели церебральной гемодинамики.

РИ прав 1,34+ 0,03 1,14+0,007*** 1,17 ±0,06* 1,07+0,05*** 1,19+0,04** 1,21+ 0,05* 1,23+0,088

лев 1,35+ 0,02 1,15± 0,009*** 1,16±0,05** 1,04 ±0,05*** 1,20+0,05 * * 1,23 ±0,05* 1,24 ±0,066

(2-а прав 0,168+ 0,003 0,176+0,002* 0,181 ±0,002** 0,181±0,004** 0,177+0,001** 0,220 +0,025*** 0,179 ± 0,004*

Лев 0,167± 0,003 0,177± 0,003* 0,182 £0,002*** 0,182+0,004** 0,176+0,002** 0,221 +0,021*** 0,178 ±0,003**

а 1 прав 0,031 +0,004 0,032+ 0,001 0,033± 0,001 0,033 ±0,001 0,032+0,001 0,032 ±0,001 0,035 ±0,002

Лев 0,031± 0,003 0,033±0,001 0,033 ±0,001 0,033 ±0,002 0,033 ±0,001 0,031 ±0,001 0,036 ±0,003

а 2 прав 0,125 ± 0,003 0,147± 0,009* 0,176±0,006*** 0,173+0,011*** 0,165+0,006*** 0,180 ±0,007*** 0,170 ±0,008***

Лев 0,123+ 0,003 0,148+ 0,008** 0,177+0,004*** 0,172+0,009*** 0,164+0,007*** 0,180 ±0,007*** 0,170 ±0,007***

Уб мак пр 1,28 ±0,03 1,25 + 0,09 1,19+0,006** 1,11 ±0,075* 1,26±0,06 1,21 ±0,07 1,27 ±0,094

Лев 1,28+ 0,03 1,29 ±0,03 1,18+0,007** 1,10 + 0,08* 1,27+0,06 1,23 + 0,06 1,27 + 0,073

Ум ср пр 0,610± 0,03 0,562+0,015* 0,536±0,032* 0,437±0,032*** 0,569±0,015 0,509 ± 0,038* 0,533 ±0,036

лев 0,618± 0,02 0,561+0,01* 0,533± 0,032* 0,438±0,003*** 0,570+0,017 0,510 ±0,032* 0,553 ± 0,038

Здесь и далее * -р< 0,05, ** - р< 0,01, *** -р <0,001

У больных ИБС в зависимости от ФК стенокардии наблюдалась достоверная тенденция к ухудшению мозгового кровотока по мере усугубления изменений венечного кровотока. В группе больных ИБС с сопутствующей АГ у 90,3% пациентов были выявлены изменения показателей РЭГ, что свидетельствовало о повышении тонуса мозговых артерий и снижении пульсового кровенаполнения. У больных ИБС на фоне диффузного мелкоочагового атеросклеротическо-го кардиосклероза в 90,5% случаев выявлялись те или иные изменения показателей РЭГ, в группе больных на фоне ПИКС - в 95% случаев.

У больных ИБС с признаками ХСН отмечалось ухудшение РЭГ показателей с нарастанием тяжести сердечной декомпенсации. Уже на ранних стадиях наблюдалось замедление кровотока по церебральным сосудам, несмотря на достаточную величину РИ. Прогрессирование сердечной недостаточности приводило к неадекватному кровоснабжению головного мозга и проявлялось достоверным снижением пульсового кровенаполнения и повышенным тонусом внутримозговых сосудов у больных ХСН2А и2Б стадиями.

Наиболее достоверные и выраженные изменения показателей общей и церебральной гемодинамики выявлены у больных ИБС стабильной стенокардии напряжения на фоне ПИКС, с сопутствующей АГ. Степень изменения показателей нарастала с возрастанием ФК стенокардии, прогрессированием ХСН, а также с увеличением среднего возраста больных.

Для выявления взаимосвязи между показателями общей и церебральной гемодинамики у больных ИБС был проведен корреляционный анализ.(схема 1).

СХЕМА I КОРРЕЛЯЦИОННОЙ СВЯЗИ МЕЖДУ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ОБЩЕЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ИБС.

Наиболее взаимосвязанными оказались: с сильной степенью корреляционной связи МО и РИ, V6; средняя степень связи установлена между АД ср_и Q а, а 2, ОПСС и Q а, а 2, V м, ФВ и РИ, а 1, V б; слабая связь обнаружилась -ОПСС иРИ, V6,M0 nQa, VM.

Влияние дигидропиридинового антагониста кальция и изосорбида-5 мононитрата на состояние общей и церебральной гемодинамики у больных ИБС стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК.

Общие данные об изменении гемодинамики у больных ИБС под влиянием адалата и эфокса представлены в таблицах 1,2. Обращает на себя внимание, что коэффициент корреляции -г- по основным показателям имеет высокие значения (0,54-0,94), что доказывает связь указанных в таблице изменений гемодинамики с воздействием дигидропиридинового антагониста кальция и изосор-бида-мононитрата.

Эффекты дигидропиридинового антагониста кальция адалата изучались в группе больных ИБС из 50 человек. Средний возраст-58,8 + 2,4 года, длительностью заболевания 6,3 + 1,2 года. Стабильная стенокардия напряжения ПФК- у 21 человека (42%), ШФК - у 29 больных (58%). АГ сопутствовала ИБС в 70% случаев, перенесенный ИМ отмечался у 12,8%больных. Признаки ХСН выявились у 88% больных (ХСН1 стадия - 16 человек, ХСН2А - 18, ХСН2Б стадии - 10 больных).Из-за развития побочных эффектов ( падение АД, крапивница, нарушение ритма сердца) адалат был отменен у 5,6% больных (3 че-ловека).антиангинальный эффект адалата проявлялся в полном прекращении ангинозных приступов у 38%больных и уменьшении частоты и интенсивности приступов стенокардии в 62% случаев. Сократилось количество потребляемых таблеток нитроглицерина с 8,2 до 3,7 в неделю. Одышка исчезла в 26%, уменьшилась в 38% случаев, у 4% больных сохранялась. Признаки цереброваскуляр-ной недостаточности- головокружение, шум в ушах исчезли у 26%, уменьшились у 20% больных, без динамики у 10% больных. Головная боль прошла у 46%, уменьшилась у 20% больных.

Таблица 2.Изменение показателей общей и церебральной гемодинамики у больных ИБС стабильной стенокардией напряжения при

курсовом приеме адалата

в общей группе ____в клинических группах._

Показ. До лечен После лечения. «г» показат ель ИБС + ПИКС ИБС +АКС ИБС + АГ

До леч после леч До леч после леч До леч после леч

ЧСС 67,96+ 1,41 72,98+. 1,38* 0,81 ЧСС 72,2+4,1 82,25+2,14* 67,02+1,38 73,46+1,33*** 66,64+ 1,69 73,39+1,62**

АД ср 116,14+. 2,37 102,58+2,03*** 0,82 АДср 112,62+3,69 96,76+4,89** 116,92+2,4 103,04+1,98*** 122,65+2,74 104,73+2,46***

ОПСС 1659,6 + 10,1 1414,8+42,8*** 0,94 ОПСС 1594,3+23,8 1421,7+25*** 1664,7+35,6 1413+46,3*** 1647,3+73,2 1394,7+55,57**

КДР 57,23 + 0,71 54,94 +_ 0,6* 0,87 КДО 161,7+4,29 151,22+.3,93* 160,51 ±4,54 148,92+3,88** 165,45+5,89 150,22+5,11*

кдо 163,30 +4,74 149,13+ 6,97* 0,87 КСО 69,56+3,5 61,31+2,21* 69,89+ 2,75 59,30+2,47** 70,45+3,57 59,13+3,13*

КСР 39,40+ 0,67 37,26 + 0,65* 0,79 Уе/Уа 1,05+0,03 1,12+0,03* 1,03+ 0,03 1,15+0,03** 1,06+0,035 1,14+0,031*

ксо 70,63 +2,85 60,75+ 2,56* 0,80 1УЯТ 0,085+0,003 0,07 8+0,002* 0,090+0,002 0,081+0,001*** 0,09+0,003 0,081± 0,00**2

УО 94,41 +.2,69 91,95 ±2,26 0,73 РИ 0,89±0,06 1,03 + 0,07*** 1,32+0,08 1,49+0,06* 1,33+0,08 1,68+0,10** -

МО 6290,2 +184,3 6756,3+198,3 0,81 Оа 0,180+0,003 0,176+0,004 0,173+0,003 0,167+0,002* 0,183+0,005 0,173+0,003*

ФВ 57,55+. 0,96 58,99+. 1,04 0,54 61 0,035+0,004 0,034+0,002 0,034+0,03 0,033±0,001 0,034+0,002 0,032+0,001

мжп 11,83+0,27 11,81 ±0,26 0,58 <42 0,205+0,006 0,191+0,006* 0,182+0,003 0,168+0,004** 0,184+0,006 0,169+0,004**

зслж 11,28+0,26 11,19+0,24 0,56 Уб 0,661+0,07 0,699+0,06 1,44+ 0,11 1,49+0,14 1,25+0,10 1,37+0,09

УЕ 0,635 + 0,009 0,684+0,009*** 0,76 Ум 0,418+0,028 0,516+0,031* 0,603+0,024 0,689+0,027* 0,540+0,021 0,664+0,036**

УА 0,615+0,021 0,597+ 0,015 0,38 ХСН Н1,до леч После леч И2А до леч После леч Н2Б до леч После леч

УЕ/УА 1,04+0,03 1,14+.0,03* 0,75 ЧСС 68,19+1,84 73,44+1,92* 68,19+1,84 73,44+1,92* 72,44+2,7 81,75+2,57*

1УКТ 0,089 + 0,002 0,080+0,002** 0,36 АДср 111,77+3,47 98,47+3,12** 117,13+3,57 102,33+2,95** 124 91+4,59 113,17+3,69*

РНпр лев 1,28 +_ 0,04 1,43+ 0,03** 0,66 ОПСС 1571,2+28,1 1409,1+45,6*** 1571,2+28,1 1409,1+45,6*** 1881,9+46,6 1748+52,3

1,29 +_ 0,05 1,43 +. 0,04* КДО 151.74+5.17 139,55+4,07* 173,88+5,67 157,66+7,4* 174,47+4,16 165,6+4,77

(} а пр лев 0,173 + 0,004 0,169 + 0,003 0,60 ксо 63,23+4,1 52,80+2,22* 75,33+2,43 63,33+3,8** 79,25+4,61 72,94+5,3

0,171 + 0,004 0,168± 0,003 ФВ 57,56+1,05 61,88+0,84* 56,19+0,95 59,37+0,78* 54.41+1.47 55,75+0,83

А1пр лев 0,034 + 0,002 0,034+0,002 0,32 Уе/Уа 1,06+0,05 1,18±0,04* 1,06+ 0,03 1,14+0,03 1,01+0,05 1,04+0,05

0,033 + 0,001 0,034+ 0,002 1УКТ 0,086+0,002 0,083+0,002 0,094+0,002 0,078+0,001*** 0,096+0,003 0,090+0,004*

А2 пр лев 0,186 ±_ 0,006 0,174± 0,005* 0,63 РИ 1,33±0,06 1,47+0,06 1,46+0,07 1,66+0,08 0,87+0,09 0,96+0,08

0,185 + 0,004 0,173± 0,004* Оа 0,173+0,005 0,167+0,003 0,175+0,003 0,169+0,003 0,185±0,004 0,182+0,004

Уб пр лев 1,23 + 0,04 1,35+ 0,05 0,35 ¿1 0,035+0,002 0,037+0,002 0,035+0,003 0,033+0,002 0,037+0,003 0,037+0,003

1,25 + 0,04 1.37+ 0,05 62 0,172+0,005 0,169+0,004 0,195+0,004 0,184+0,003** 0,205+0,005 0,193+0,005**

Ум пр лев 0,571 + 0,030 0,669+0,021** 0,73 Уб 1,25+0,06 1,30+0,06 1,30+0,05 1,43+0,04* 0,81±0,05 0,99+0,07*

0,572 + 0,038 0,670+0,027** Ум 0,560+0,032 0,662+0,028* 0,529+0,034 0,655+0,030** 0,442+0,040 0,527+0,041

Влияние адалата на показатели общей и церебральной гемодинамики (таблица 2).выражалось в снижении ОПСС на 14,7% и среднего АД на 11,7%, уменьшении линейных размеров и объемов ЛЖ, в основном КСР и КСО на 5,4% и 14,0% соответственно, что, очевидно, обусловлено снижением постнагрузки. Недостоверно возросла ФВ, улучшилась диастолическая функция ЛЖ: достоверно увеличилась УЕ на 7,7%,VE/VA на9,6% и уменьшилось ГУТСГ на 10,1%.

В группе больных ИБС с сопутствующей АГ удалось более значительно снизить ОПСС на 15,3%, что привело к достоверному снижению среднего АД на 14,6%, при этом влияние адалата было более выраженным на величину ДАД -14,1%, САД уменьшилось на 11,2%. Сдвиги в показателях гемодинамики у больных ИБС на фоне ПИКС были менее выраженными. Прирост ЧСС в данной группе был значительным +13%, что является неблагоприятным гемодина-мическим эффектом адалата у данной категории больных. Адалат в зависимости от стадии ХСН привел к существенным изменениям показателей гемодинамики у больных с ХСН1 и 2А стадиямиЛо мере усугубления сердечной декомпенсации отмечался нежелательный положительный хронотропный эффект адалата- прирост ЧСС. Увеличение МО при снижении УО было связано, главным образом, с увеличением ЧСС. Повышение ФВ и ФУ свидетельствует о стимуляции сердечной деятельности, как вследствии снижения постнагрузки, так и возможно, вследствии рефлекторной активации симпатической нервной системы. Значительное и достоверное увеличение ФВ наблюдалось у больных с ХСН1 стадией - на 7,5%, у больных с 2А стадией - на 5,7%.Влияние адалата на диастолическую функцию у больных ХСН было положительным вне зависимости от стадии болезни.

Реоэнцефалографические показатели в процессе лечения адалатом изменялись в виде достоверного увеличение РИ на 11,7%, а также достоверного уменьшения а2. на 6,4% и увеличения УМ на 17%, что свидетельствует о снижении тонуса преимущественно средних и мелких сосудов. Уменьшение ра на 2,3%, а на 5,4% в среднем по группе оказалось недостоверным. У больных ГГ

ФКстенокардии динамика показателей РЭГ была более значительной и чаще достигала статистически значимого уровня. Степень изменений параметров церебральной гемодинамики значительно отличалась в группе больных ИБС с сопутствующей АГ,где возникают функциональные и структурные изменения средних и мелких артерий головного мозга. Прием адалата улучшил скоростные и временные параметры кровотока по этим сосудам, уменьшив а2 на 8,3% при возрастании УМ на 23,1%. У больных ИБС с ХСН улучшение показателей РЭГ было значительным у больных сХСН2А -2Бстадии и совпадало с общим характером изменений РЭГ показателей в других группах больных.

В общем, улучшение показателей общей и внутрисердечной на фоне лечения адалатом отмечено у 96% больных, в 86% случаях отмечалось улучшение показателей мозговой гемодинамики. Положительные эффекты адалата были выраженными у больных ИБС с сопутствующей'АГ, на фоне АКС и П ФК стенокардии. В зависимости от выраженности ХСН влияние адалата на показатели общей гемодинамики было значительным при ХСН 1 и 2А стадии, на показатели церебрального кровотока- у больных ХСН 2А и 2Бстадиями.

Влияние изосорбида-мононитрата эфокса изучалось в группе больных из 48 человек, средний возраст 59,6 ±2,1 лет, длительность заболевания 6,9 + 1,1 года. 15 чел. (31,2%) перенесли ИМ, у 17 чел. (35,4%) ИБС сочеталась с АГ. Стабильная стенокардия напряжения II ФК определялась у 35,4%, ШФК-у 64,6%больных. Признаки ХСН выявлялись в 77,1%случаев (ХСН1 стадии -15 чел, 2А -15 чел., 2Бстадия-7 чел.)Из-за развития интенсивных головных болей препарат был отменен у 1 больного (2%).Ангинозные боли исчезли у 52,1%, частота и интенсивность приступов стенокардии уменьшилась у 47,7% больных. Потребность в таблетках нитроглицерина сократилась с 8,9 до 2,0 в неделю. Одышка при физической нагрузке исчезла у 43,4% больных, уменьшилась у 26% больных. Головокружение, шум в ушах уменьшились у 8,3% больных, без динамики -6,3%. Головная боль прошла у 16,7%, уменьшилась у 10,4%, без динамики- в 8,3% случаях.

Таблица 3.Изменение показателей общей и церебральной гемодинамики у больных ИБС стабильной стенокардией напряжения

курсовом приеме эфокса

в общей ппе в клинических ппах.

Показ. До лечен После лечения. показат ИБС + ПИКС ИБС + АКС ИБС + АГ

«г» ель о леч после леч о леч после леч о леч после леч

ЧСС 74,57+1,88 75,38+1,35 0,38 ЧСС 80,44+2,5 81,15+2,3 71,90+2,13 72,84+1,75 73,82+1,69 74,47+1,61

А с 106,48+1,94 100,49+2,06* 0,65 А с 106,65+2,16 98,43+2,98* 106,30+2,5 101,96+1,64 120,96+1 84 109,84+1,82***

ОПСС 1547,3+32,0 1391,2+46,1*** 0,89 ОПСС 1742,2+45,3 1606,6+38,3* 1524,4±36,6 1378,3+48,7* 1689,2+72,1 1490,7+68,17*

К Р 56,4 ±0,64 54,14±0,69* 0,87 К О 181,64+4,08 166,22+4,39* 146,09±3,03 131,31+3,87** 150,39+4,5 134,23+3,8*

К О 158,48+3,51 142,81+4,64** 0,88 КСО 91,69+3,9 84,75+2,5* 67,52±2,57 61,36+3,12* 62,91 ±2,15 57,01+2,2*

КСР 40,52+0,39 39,4+0,41* 0,86 Vc/Va 0,95+0,03 0,98+0,03 1,07±0,03 1,15+0,03* 1,03+0,03 1,1±0,03*

КСО 76,05±_3,06 69,56+2,64* 0,90 IVRT 0,091+0,002 0,085+0,002* 0,088±0,003 0,081+0,001 * 0,091 ±0,003 0,084+0,001*

УО 81,95+1,9 78,31+1,6 0,63 РИ 0,93+0,06 0,99+0,05 1,03±0,07 1,22+0,09* 1,09±0,05 1,22±0,06*

МО 6199,7+290,6 5973,6+213,7 0,45 а 0,181+0,005 0,173+0,002 0,185±0,004 0,171+0,003** 0,189+0,007 0,185±0,003

ФВ 52,83+1,74 53,9^1,62 0,55 M 0,038+0,002 0,033+0,001* 0,035+0,001 0,030+0,002* 0,037+0,001 0,031 ±0,002**

мжп 10,86 + 0,28 10,88+0,28 0,38 &2 0,172+0,013 0,171+0,008 0,170+0,011 0,168±0,007 0,168+0,014 0,169±0,008

зслж 10,41 +0,23 10,40+0,24 0,31 V6 0,99+0,07 1,11+0,08 1,05±0,07 1,24+0,09* 1,03 ±0,10 1,25±0,08**

VE 0,589+0,013 0,604+0,011 0,57 Vm 0,414+0,019 0,433+0,024 0,475+0,048 0,492+0,046 0,466+0,075 0,485+0,066

VA 0,567+0,015 0,557+0,011 0,32 ХСН Шло леч После леч Н2А до леч После леч Н2Бдо леч После леч

VE/VA 1,03+0,03 1,10+0,03 0,63 ЧСС 72,69+2 7 74,42+2,41 76,2±4,03 76,3±2,57 85,71 ±4,96 89,71+3,11

IVRT 0,088 +0,002 0,082+0,001* 0,71 А с 108,44+3,1 ,100,54+2,5* 109,29+3,12 99,60+3,18* 104,76+4,64 105,23+4,66

РИ пр 0,99+0,03 1,14+0,04** 0,74 ОПСС 1611,9+30,2 1494,2+31,7* 1582+36,7 1450,3+38,8* 1794±48,3 1605,2±44,6**

лев 1,0 + 0,03 1,15+0,04** К О 142,02+2,9 134,66+3,21* 173,87+4,4 153,08+4,7* 192,54±6,6 170,58±6,9*

Q а пр 0,183+0,002 0,172+0,002*** 0,52 КСО 58,34+3,17 55,14+3,0 82,45±1,66 74,40+4,14* 120,94+4,87 110,17+3,9*

лев 0,182+0,004 0,170+0,002** ФВ 57,27+0,98 59,11 ±0,74 48,09±0,86 52,29+1,15* 39,98+1,12 43,43+1,17*

â 1пр 0,036+0,001 0,031± 0,001** 0,62 Ve/Va 1,09+0,04 1,15+0,04 0,96+0,03 1,02+ 0,04 0,86+0,04 0,94±0,03

лев 0,036+0,001 0,030+0,001*** IVRT 0,093+0 004 0,086+0,002 0,093±0,004 0,085+ 0,002 0,094±0,003 0,086±0,002*

â 2 пр 0,171+0,007 0,170+0,004 0,32 РИ 1,01+0,05 1,15+0,06* 0,98±0,05 1,16+ 0,07* 0,83±0,03 0,99±0,05*

лев 0 170+0,006 0,170+0,007 а 0,186+0,009 0,168+0,003* 0,18+0 004 0,180±0,004 0,190+0,004 0,183±0,006

V6 пр 1,03+0,04 1,18+0,06*** 0,75 M 0,034+0,001 0,030+0,001** 0,03 8±0,003 0,034±0,001* 0,038±0,002 0,031+0,001**

лев 1,04+0,04 1,19+0,06*** ¿2 0,156+0,015 0,158±0,006 0,175+0,011 0,174+0,013 0,202±0,015 0,186+0,013

Vm пр 0,463+0,028 0,478+0,027 0,44 V6 1,20+0,13 1,23+0,14 0,95±0,046 1,14+0,021*** 0,87+0,03 1 >07+0,04***

лев 0,464+0,028 0,479+0,022 Vm 0,542+0 021 0,546+0,039 0,406+0,031 0,418±0,048 0,360±0,032 0,383±0,034

Влияние эфокса на показатели общей и церебральной гемодинамики ( таблица 3.) выражались в достоверном снижении ОПСС на 10,1% и среднего АД на 5,6%, уменьшении КДР и КДО на 4,0% и 9,9% соответственно, за счет, очевидно, уменьшения венозного притока к сердцу, при менее выраженных изменениях КСР и КСО - на 2,8% и 8,4% соответственно. УО и МО уменьшались, но варьировали в пределах нормальных величин. ФВ имела незначительную и недостоверную тенденцию к увеличению. Достоверный рост её отмечался в группе больных ХСН2Аи 2Б стадиями. На фоне приема эфокса отмечалось незначительное увеличение ЧСС: на 1,1% в общей группе больных ИБС; на 2,3% в группе больных ИБС с развитием ХСН; на 0,9% в группе больных ИБС на фоне ПИКС. Это представляется достаточно важной особенностью действия эфокса, так как позволяет применять его и при сердечной недостаточности без опасения ухудшить течение заболевания. Положительные изменения происходили со стороны структуры диастолического наполнения ЛЖ, в виде достоверного уменьшения FVRT на 6,8%, увеличения коэффициента VE/VA на 6,8%. Указанная направленность изменений гемодинамических показателей сохранялась во всех группах больных ИБС, отличаясь только по величине коэффициента А% и степенью статистической достоверности.

На фоне курсоврго приема эфокса отмечалось улучшение реографиче-ских показателей. Прирост РИ составил 15,1%, что больше, чем при лечении адалатом. Обнаружено достоверное уменьшение Qa на 6,5% в общей группе больных. Увеличение пульсового кровенаполнения головного мозга сопровождалось улучшением кровотока, преимущественно по крупным сосудам, уменьшив достоверно al на 16,6% при возрастании V6 на 14,5%. На тонус сосудов среднего и мелкого калибра прием эфокса не оказал столь выраженного влияния, уменьшив а2 на 0,5% при увеличении скорости кровотока VM на 3,3%. Данный характер изменений сохранялся во всех группах больных.

В целом, в процессе лечения эфоксом положительные сдвиги в показателях общей и внутрисердечной гемодинамики зарегистрированы у 42 больных (87,5%), улучшение реографических показателей мозгового кровотока наблю-

далось в 81,2%случаев (39 больных). Выраженность гемодинамических эффектов эфокса нарастала с увеличением ФК стенокардии и тяжести сердечной недостаточности, и была более выражена у больных Ш ФК стенокардии и у больных ХСН 2Б стадии, а также у больных ИБС на фоне АКС.

Сравнительное изучение влияния адалата и эфокса на клинико-гемодинамические параметры позволило обнаружить более высокую антиан-гинальную активность эфокса и большее его влияние на клинические проявления ХСН. На динамику цереброваскулярных расстройств в большей степени повлиял прием адалата. Системный вазодилатирующий эффект был более выраженным у адалата, что подтверждается большей степенью снижения ОПСС и АД среднего. Признаки дилатации ЛЖ уменьшались под действием обоих препаратов, адалат действовал преимущественно на конечно-систолические размеры, эфокс — на конечно-диастолические. ФВ увеличивалась практически одинаковым в обеих группах, но не достигала статистически .значимого уровня. Показатели диастолической функции ЛЖ более существенно улучшались под действием адалата.

Оба препарата улучшали мозговой кровоток ,увеличивали кровенаполнение головного мозга , снижали тонус церебральных сосудов. Причем, адалат улучшал преимущественно кровоток по сосудам мелкого калибра, действие эфокса проявлялось больше на сосуды крупного калибра.

Сравнительная оценка эффективности влияния адалата и эфокса на показатели церебрального кровотока в зависимости от возраста больных показала, что улучшение показателей реоэнцефалографической кривой в группе больных до 55 лет чаще отмечались под влиянием адалата-89% (эфокс -69%),в группе 55 лет и старше - под воздействием эфокса- 87,5%(адалат-82% случаев).Последнее обстоятельство объясняется, очевидно, тем, что, в старшей возрастной группе безусловно более значительно выражены атеросклеротические изменения церебральных артериальных сосудов преимущественно крупного калибра, которые, как известно, лучше реагируют на вазодилататорные стимулы нитратов, сравнительно с антагонистами кальция.

Представляет интерес корреляционный анализ взаимосвязей между показателями общей и церебральной гемодинамики, возникающих под влиянием адалата и эфокса.(схема2).Так, в процессе лечения эфоксом снижение среднего АД привело к появлению новой корреляционной связи с РИ и а 1, уменьшение ОПСС не только сохранило прежние связи, но и усилило связь с максимальной скоростью быстрого наполнения (V б), увеличение ФВ образовало новую связь с

СХЕМА 2 КОРРЕЛЯЦИОННОЙ СВЯЗИ МЕЖДУ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ОБЩЕЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ] ЪМО ДИНАМИКИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭФОКСОМ И АДАЛАТОМ У БОЛЬНЫХ ИБС

Выраженные вазодилатирующие свойства адалата выявили большее количество новых корреляционных связей. Значительное снижение среднего АД привело к росту РИ, уменьшению времени быстрого наполнения а 1 и увеличению скоростных показателей мозгового кровотока V6 и VM, уменьшение ОПСС позволило уменьшить а 1 и усилило связь с V6. Увеличение ФВ повлияло на показатель <3а, рост МО привел к усилению корреляционной связи с VM.

Таким образом, очевидно, что положительные сдвиги в показателях церебральной гемодинамики под воздействием адалата и эфокса были обусловлены не только их вазодилатирующим действием на уровне сосудов головного мозга, но и одновременно положительным влиянием на общую гемодинамику.

ВЫВОДЫ.

1Лри комплексном клинико-кардиографическом исследовании 98 больных хроническими формами ИБС реоэнцефалографические признаки нарушений церебрального кровотока (повышение тонуса мозговых артериальных сосудов, уменьшение и замедление их кровенаполнения) выявлены в 91,8% случаев; расстройства церебрального кровообращения отмечались, как правило, на фоне диастолической и систолической дисфункции левого желудочка, повышении ОПСС и АД ср.; клинические симптомы нарушений церебрального и общего кровообращения имели место, соответственно, в 61,2% и 82,6% больных.

2. В процессе лечения дигидропиридиновым антагонистом кальция (адалат) и изосорбид-мононитратом (эфокс) улучшение церебральной и общей гемодинамики определялось, соответственно, в 86% и 96%; в 81,2% и 87,5%случаев и заключалось в снижении тонуса артериальных сосудов головного мозга, повышении и ускорении их кровенаполнения; повышении функциональной активности левого желудочка в диастолической (увеличение Ve/Va, уменьшении FVRT) и систолической (снижение КДО, повышение ФВ и др.) фазах., снижении ОПСС, АД ср, ; указанные гемодинамические сдвиги сопровождались в большинстве случаев положительной клинической динамикой.

3. Результаты корреляционного анализа позволяют считать, что улучшение церебральной и общей гемодинамики обязано своим происхождением влияниям адалата и эфокса (коэффициент корреляции «г» практически по всем показателям - в пределах 0,45 -0,86), причем, наиболее высокие значения «г» по ОПСС ( 0,94 ), АД ср (0,89) свидетельствуют о преимущественно вазодилататорном действии указанных препаратов.

4. Улучшение мозгового кровообращения под влиянием адалата и эфокса

обусловлено как снижением тонуса церебральных артериальных сосудов, так и благоприятным воздействием препаратов на сократительную функцию левого желудочка и общую гемодинамику, что подтверждается анализом корреляционных связей между основными показателями общей и церебральной гемодинамики (ОПСС, АДср, ФВ, МО - РИ, р-а, а 1, а 2, V б, ^ ), возникающих в процессе приема дигидропиридинового антагониста кальция и изосорбида-мононитрата.

5. Сравнительная фармакотерапевтическая оценка, влияния дигидропириди нового антагониста кальция адалата и изосорбида-мононитрата и эфокса на церебральную и общую гемодинамику у больных хроническими формами ИБС дает основание считать , что положительные гемодинамические эффекты ди-гидропиридинового антагониста кальция более значительны при сопутствующей АГ и при ХСН 2А стадии; изосорбид-мононитрат - при ХСН 2Б стадии и у больных старшего возраста. Изосорбиду-мононитрату, сравнительно с ди-гидропиридиновым антагонистом кальция, присущи лучшая переносимость и меньшая выраженность побочных действий.

6. УЗ8,8% больных .имели место скрытые нарушения церебрального кровообращения, поскольку изменения реоэнцефалографических показателей не сопровождались какой-либо клинической симптоматикой; у этих больных адалат. и эфокс также оказывали положительное влияние на мозговой кровоток.

7. Дигидропиридиновый антагонист кальция (адалат) и изосорбид-мононитрат (эфокс) могут применяться у больных ИБС не только в качестве антиангиналь-ных средств, но и для профилактики и коррекции нарушений церебрального и общего кровообращения, что, в частности, дает возможность повысить общую эффективность лечения указанной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У больных ИБС - стабильной стенокардией напряжения целесообразно изучать регионарную ( церебральную) и общую гемодинамику с целью выявления их возможных нарушений, в том числе на доклиническом этапе.

2. Для коррекции нарушений церебральной и общей гемодинамики у больных хроническими формами ИБС рекомендовано применять периферические вазодилататоры, в частности, дигидропиридиновый антагонист кальция адалат и изосорбид-мононитрат эфокс.

3. Применение дигидропиридинового антагониста кальция более эффективно у больных ИБС при сопутствующей АГ и при ХСН 2А стадии; изосорбид-мононитрат — у больных ИБС с признаками ХСН 2Б стадии, также у больных старшего возраста.

4. Дигидропиридиновый антагонист кальция второго поколения и изосорбид-5-мононитрат целесообразно применять для коррекции нарушений общей и церебральной гемодинамики на их ранних, доклинических этапах развития с целью профилактики более тяжелых, клинических форм указанных патологических изменений.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ:-

-Влияние антагониста кальция «стамло» на общую гемодинамику и сократительную функцию левого желудочка у больных хронической ишемической болезнью сердца. //Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». Тезисы докладов .-М., 2001.-С.263 (соавт. Мосин Л.М., Астахова З.Т., Соплевенко А.В. и др).

- Возможности нитратов по коррекции нарушений функции левого желудочка у больных стенокардией. //П съезд кардиологов Южного Федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии». Сборник докладов и тезисов съезда. - Ростов-на-Дону, 2002.-С.377-378. (соавт.Туаева И.Б., Соплевенко А.В., Дигуров Б.С., и др.).

- Гемодинамические эффекты адалата и эфокса у больных со стенокардией // Там же. - С. 89-90. (соавт. Астахова З.Т., Мосин Л.М. Соплевенко А.В., и др.).

- Эффективность применения пролонгированного антагониста кальция в лечении хронических форм ИБС. // Материалы 4-го Российского научного форума «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века», 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска». — Мо-

сква. - 2002. - С. 220-221. (соавт. Соплевенко А.В., Астахова З.Т., Мосин Л.М., и др.).

- Коррекция нарушений функционального состояния левого и правого желудочка у больных ИБС в процессе лечения дигидропиридинового антагониста кальция.//Тезисы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности « Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности. Москва 2003г. - С. 85 (соавт. Соплевенко А.В., Мосин Л.М., Астахова З.Т., и др.).

- Фармакологическая коррекция ранних форм хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца// Материалы У Российского научного форума. «Кардиология 2003» - Москва. -2003 (соавт. Соплевенко А.В., Мосин Л.М., Астахова З.Т., и др.).

Список сокращений:

ИБС- игиемическая болезнь сердца АГ - артериальная гипертензия

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс

ПИКС- постинфарктный кардиосклероз

АКС- атеросклеротический кардиосклероз

ЛЖ — левый желудочек

Информационно-издательский отдел

Северо-Осетинской государственной медицинской академии Подписано в печать 4.03.04г. Тираж 100 экз. Формат издания 60x84 Усл. печл. 1,4. Заказ №7

ig. 4777

Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на достижения в их профилактике и лечении, продолжают оставаться одной из главных причин смертности взрослого населения во многих развитых странах мира. В структуре заболеваемости и смертности ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему доминирует. В нашей стране летальность от этой патологии достигла катастрофических значений -55% (31.) От 20% до 40% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособного населения приходится на цереброваскулярные заболевания (7,41,103,128,134,187). Из причин смерти в США и европейских странах инсульт занимает 3-е место. В России эта проблема ещё более актуальна, поскольку занимает 1-е место в мире по смертности от инсульта (110). По данным Оганова Р.Г. в нашей стране стандартизованные показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно в 1,5-2 раза выше, чем в США, Канаде и Великобритании. Чаще болеют мужчины в возрасте 40-64 лет, смертность у мужчин составляет 52%, у женщин 63% (102,103).

ИБС манифестирует стабильной стенокардией напряжения приблизительно в половине случаев (177,196). Основной патофизиологической особенностью её является хроническое несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока обеспечить эти потребности. Начальными признаками ишемии является нарушение метаболизма миокарда, затем нарушаются диастолическая и систолическая функции сердца, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) (104).

Доказано, что в наши дни именно ИБС ( в сочетании с гипертонией или без неё) является самой частой причиной ХСН, составляя до 60% всех случаев декомпенсации (22).

Избирательное поражение атеросклеротическим процессом какого-либо одного сосудистого региона, в частности сердца, является скорее исключением чем правилом. Атеросклероз обусловливает возможность органических изменений регионарных ( в частности, церебральных ) артериальных сосудов, что вместе с нарушениями общей гемодинамики формирует клинический синдром хронической цереброваскулярной недостаточности, усугубляющий клиническую картину ИБС (38,69 ).

Несмотря на большие успехи в лечении ИБС, риск развития ишемических осложнений остается на недопустимо высоком уровне, что делает чрезвычайно актуальным дальнейшее совершенствование методов лечения.

Исходя из патофизиологических механизмов развития ИБС и ХСН можно предположить, что снижение преднагрузки приведет к уменьшению клинических проявлений заболевания, однако не окажет существенного влияния на сердечный выброс. В то же время снижение посленагрузки позволит увеличить сердечный выброс, улучшить кровоснабжения внутренних органов и повысить переносимость больными физических нагрузок. Именно на этих предпосылках основано использование периферических вазодилататоров различных классов в клинической практике. Эти препараты, обладая вазодилатирующими свойствами, могут значительно уменьшить общее периферическое сопротивление, снизить системное АД, а также расширить мозговые сосуды, что в условиях хронической недостаточности мозгового кровообращения может привести к прогрессированию ишемических повреждений мозговой ткани. Это придает особую актуальность поиску адекватных и доступных методов дифференцированного медикаментозного лечения больных ИБС.

Нитраты и антагонисты кальция являются одними из самых используемых препаратов для лечения хронических форм ИБС (54,56,90,105).

Данные о влиянии антагонистов кальция на мозговой кровоток противоречивы. Неоднозначны данные и о действии нитратов на церебральное кровообращение. Малоизученны изменения мозгового кровотока во время лечения антагонистами кальция и нитратами разных поколений, в частности, адалатом и эфоксом, в зависимости от исходного состояния показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС. Клинический интерес представляет сравнительная оценка характера влияния антиангинальных препаратов - дигидропиридинового антагониста кальция адалата и изосорбид-5- мононитрата эфокса на общее и церебральное кровообращение с целью их дифференцированного применения в различных гемодинамических ситуациях у больных хроническими формами ИБС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить возможность применения мононитратов и антагонистов кальция второго поколения для коррекции нарушений церебральной и общей гемодинамики у больных хроническими формами ИБС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- изучить особенности церебрального кровообращения при хронических формах ИБС.

- провести сравнительную оценку влияния мононитратов и антагонистов кальция дигидропиридиного ряда на функциональное состояние церебральных сосудов во взаимосвязи с параметрами АД, показателями сократительной активности левого желудочка и общей гемодинамики.

- разработать методику применения мононитратов и дигидропиридиновых антагонистов кальция для коррекции расстройств мозгового и общего кровообращения при конкретных клинических формах ИБС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Комплексное клинико-кардиографическое исследование с применением корреляционного анализа позволило получить новые сведения о состоянии общей и церебральной гемодинамики в их органическом единстве и взаимосвязи у больных хроническими формами ИБС. Доказано положительное влияние дигидропиридинового антагониста кальция (адалата) и изосорбида-мононитрата (эфокса) на церебральное кровообращение, при чем, так же методом корреляционного анализа уточнен механизм указанного влияния, включающий в себя вазодилататорную реакцию церебральных артериальных сосудов, снижение общего периферического сопротивления и повышение сократительной активности левого желудочка. Показана возможность применения адалата и эфокса в целях профилактики и коррекции нарушений церебральной и общей гемодинамики у больных хроническими формами ИБС. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных хроническими формами ИБС в большинстве случаев выявляются нарушения общей и церебральной гемодинамики.

2. Периферические вазодилататоры - изосорбид- мононитрат эфокс и дигидропиридиновый антагонист кальция адалат показаны для коррекции нарушений общей и церебральной гемодинамики у больных хроническими формами ИБС.

3. Положительные гемодинамические эффекты антагониста кальция адалата более значительны при сопутствующей АГ, при ХСН 2А стадии; изосорбид -мононитрата эфокса - при ХСН 2Б стадии и в старших возрастных группах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Уточнение характера и механизмов нарушений церебральной и общей гемодинамики ( в том числе на доклиническом этапе) у больных ИБС ( с учетом функционального класса стенокардии, возраста, сопутствующей артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности) и предложенный метод дифференцированной коррекции указанных нарушений изосорбидом-мононитратом эфоксом и дигидропиридиновым антагонистом кальция адалатом значительно повышают общую эффективность профилактики и лечения ишемической болезни сердца.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Выводы.

1. При комплексном клинико-кардиографическом исследовании 98 больных хроническими формами ИБС реоэнцефалографические признаки нарушений церебрального кровообращения (повышение тонуса мозговых артериальных сосудов, уменьшение и замедление их кровенаполнения) выявлены в 91,8% случаев; расстройства церебрального кровообращения отмечались, как правило, на фоне диастолической и систолической дисфункции левого желудочка, повышении ОПСС и АД ср.; клинические симптомы нарушений церебрального и общего кровообращения имели место соответственно у 61,2% и 82,6% больных.

2. В процессе лечения дигидропиридиновым антагонистом кальция (адалат) и изосорбид-мононитратом (эфокс) улучшение церебральной и общей гемодинамики определялось, соответственно, в 86% и 96%; в 81,2% и 87,5% случаев и заключалось в снижении тонуса артериальных сосудов головного мозга, повышении и ускорении их кровенаполнения; повышении функциональной активности левого желудочка в диастолической (увеличение Ve/Va, уменьшении IVRT) и систолической (снижение КДО, повышение ФВ и др.) фазах., снижении ОПСС, АД ср,; указанные гемодинамические сдвиги сопровождались в большинстве случаев положительной клинической динамикой.

3. Результаты корреляционного анализа позволяют считать, что улучшение церебральной и общей гемодинмики обязано своим происхождением влияниям адалата и эфокса (коэффициент корреляции «г» практически по всем показателям — в пределах 0,45 -0,86), причем, наиболее высокие значения «г» по ОПСС ( 0,94 ), АД ср (0,89) свидетельствуют о преимущественно вазоди-лататорном действии указанных препаратов.

4. Улучшение мозгового кровообращения под влиянием адалата и эфокса обусловлено как снижением тонуса церебральных артериальных сосудов, так и благоприятным воздействием препаратов на сократительную функцию левого желудочка и общую гемодинамику, что подтверждается анализом корреляционных связей между основными показателями общей и церебральной гемодинамики (ОПСС, А Дер, ФВ, МО-РИ, Q-a, а 1, а 2, V б, Ум ), возникающих в процессе приема дигидропиридинового антагониста кальция и изосорбида-мононитрата.

5. Сравнительная фармакотерапевтическая оценка влияния дигидропириди нового антагониста кальция адалата и изосорбида-мононитрата и эфокса на церебральную и общую гемодинамику у больных хроническими формами ИБС дает основание считать , что положительные гемодинамические эффекты дигидропиридинового антагониста кальция более значительны при сопутствующей АГ и при ХСН 2А стадией; изосорбид-мононитрат — при ХСН 2Б стадией и у больных старшего возраста. Изосорбиду-мононитрату, сравнительно с дигидропиридиновым антагонистом кальция, присущи лучшая переносимость и меньшая выраженность побочных действий.

6. УЗ8,8% больных имели место скрытые нарушения церебрального кровообращения, поскольку изменения реоэнцефалографических показателей не сопровождались какой-либо клинической симптоматикой; у этих больных адалат и эфокс также оказывали положительное влияние на кровоснабжение головного мозга

7. Дигидропиридиновый антагонист кальция (адалат) и изосорбид-мононитрат (эфокс) могут применяться у больных ИБС не только в качестве антиангинальных средств, но и для профилактики и коррекции нарушений церебрального и общего кровообращения, что, в частности, дает возможность повысить общую эффективность лечения указанной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС - стабильной стенокардией напряжения целесообразно изучать регионарную (церебральную) и общую гемодинамику с целью выявления их возможных нарушений, в том числе на доклиническом этапе.

2. Для коррекции нарушений церебральной и общей гемодинамики у больных хроническими формами ИБС рекомендовано применять периферические вазодилататоры, в частности, дигидропиридиновый антагонист кальция адалат и изосорбид-мононитрат эфокс.

3. Применение дигидропиридинового антагониста кальция более эффективно у больных ИБС при сопутствующей АГ и при ХСН 2А стадией; изосорбид-мононитрат - у больных ИБС с признаками ХСН 2Б стадией, также у больных старшего возраста.

4. Дигидропиридиновый антагонист кальция второго поколения и изосорбид-5-мононитрат целесообразно применять для коррекции нарушений общей и церебральной гемодинамики как на ранних, доклинических этапах развития с целью профилактики более тяжелых, клинических форм указанных патологических изменений.