Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль перевязки наружных сонных артерий в лечении злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки

На правах рукописи

005060006

КУЗЬМИЦКИЙ Михаил Валерьевич

РОЛЬ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНЫХ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА И

РОТОГЛОТКИ

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Р \АЩ 2013

Москва-2013

005060006

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой -член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В) лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА Иван Васильевич

Официальные оппоненты:

ПРОТАСОВ Андрей Витальевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России.

МАМОНТОВ Анатолий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор научно-образовательного отдела Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится « 21 » _мая_2013 г. в 14:00 на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_» апреля 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Данилевская Олеся Васильевна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. На протяжении последнего десятилетия рак полости рта и ротоглотки сохраняет лидирующие позиции в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи. В целом, злокачественные опухоли головы и шеи составляют до 25% в структуре онкологической заболеваемости и являются основными причинами оперативных вмешательств, которые приводят к дефектам челюстно-лицевой области (Чиссов В.И. 2007, Старинский В.В. 2012).

За последние 10-15 лет более чем в 2 раза увеличилось количество больных с опухолями слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, которые превышают 6 случаев на 100 тысяч населения (Сдвижков A.M. 2008).

Несмотря на доступность опухолей лица и полости рта для непосредственного визуального осмотра и пальпации, больные поступают на специализированное лечение чаще с запущенными стадиями заболевания. В России в 2010 году у 17% больных рак орофаринегальной области выявлен в III-IV стадиях (Заричанский В.А. 2010).

Проводимое химио-лучевое лечение на 1 этапе не всегда имеет достаточно выраженный эффект (Сельчук В.Ю. 2009).

Выполнение довольно больших объемов операций в челюстно-лицевой области, на фоне использования максимально допустимых доз лучевой терапии и химиопрепаратов, часто сопровождается гнойно-некротическими осложнениями, что в 5-10% случаев приводит к летальному исходу (Кривонос Н.В. 2012).

Существующие методы профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций не всегда достаточно эффективны, что является еще одной из причин неудовлетворительных результатов лечения. Эти осложнения с длительным, рецидивирующим течением являются основной причиной длительной утраты трудоспособности и определяют их важное медико-социальное значение (Карпашевич A.JI. 2004).

Больные со злокачественными новообразованиями полости рта до

операции подвергаются лучевому воздействию и химиотерапии, что способствует развитию склероза сосудов, фиброзу тканей, поражению нервной ткани, клеток паренхимы миофибробластов и подавлению местных иммунных реакций. Это приводит к снижению частоты благоприятных исходов оперативного вмешательства (Фролова E.JI. 2009; Forastiere A.A., Goepfert Н., 2003).

Ряд авторов указывает на влияние перевязки наружных сонных артерий, на развитие в области сонного треугольника метастазов, другие наоборот, не находят при выполнении данной операции каких-либо ухудшений (Adelstein D.J. 2005).

Всё это указывает на то, что проблема лечения рака полости рта и ротоглотки еще далека до своего завершения. В связи с этим все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью нашего исследования явилось изучение роли перевязки наружных сонных артерий с 2-х сторон на результаты лечения злокачественных новообразований различных отделов полости рта и ротоглотки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить показания к перевязке наружных сонных артерий с 2-х сторон у больных со злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки.

2. Оценить результаты химио-лучевого лечения злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки у больных с перевязанными наружными сонными артериями с 2-х сторон.

3. Выявить изменения со стороны неврологического статуса, ЛОР-органов, органов зрения и функции щитовидной железы после перевязки наружных сонных артерий с 2-х сторон.

4. Исследовать отдаленные результаты проведенного лечения у больных со злокачественными новообразованиями различных отделов полости рта и ротоглотки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Определены показания к перевязке наружных сонных артерий с двух сторон у пациентов со злокачественными новообразованиями полости рта и ротоглотки.

Применена в клинической практике перевязка наружных сонных артерий с двух сторон в комбинированном лечении рака различных отделов полости рта и ротоглотки.

Рассмотрен неврологический статус, изменения со стороны ЛОР-органов, органов зрения и состояние функции щитовидной железы у больных со злокачественными опухолями ротоглотки и полости рта после перевязки наружных сонных артерий с двух сторон.

Оценены отдаленные результаты лечения злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки у больных после перевязки наружных сонных артерий с двух сторон.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведен анализ неудовлетворительных результатов лечения рака полости рта и ротоглотки, которые позволили применить перевязку наружных сонных артерий с 2-х сторон при лечения этой патологии.

Улучшены результаты химио-лучевой терапии рака полости рта и ротоглотки путем перевязки наружных сонных артерий с 2-х сторон перед началом противоопухолевого лечения.

Разработанные подходы к выполнению перевязки наружных сонных артерий с двух сторон позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с раком полости рта и ротоглотки.

Правильный выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность улучшить результаты лечения этих больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Путем сравнительной оценки применяемых в клинике методов лечения рака различных отделов полости рта и ротоглотки исследованы причины неудовлетворительных исходов заболевания.

2. При злокачественных опухолях полости рта и ротоглотки перевязка наружных сонных артерий с 2-х сторон перед операцией предотвращает значительную кровопотерю и сокращает время оперативного пособия, а перед проведением химио-лучевой терапии улучшает результаты противоопухолевого лечения и предотвращает аррозивные кровотечения.

3. Выполнение операций по перевязке наружных сонных артерий с 2-х сторон не сопровождается стойкими и выраженными изменениями со стороны неврологического статуса, ЛОР-органов, органов зрения и функции щитовидной железы.

4. Предложенная схема комплексного лечения больных со злокачественными новообразованиями полости рта и ротоглотки способствует положительным результатам лечения в ближайшем послеоперационном периоде и существенно не влияет на отдаленные результаты лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических и онкологических отделениях Московской городской клинической больницы № 14 им. В.Г. Короленко (ул. Стромынка д.7).

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета и на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. Москва, 18-19 мая 2012.

2. VI совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения BAO, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Москва, 2012.

3. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова, 26 декабря 2012 года.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие соискателя в этом исследовании составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств у онкологических больных с опухолями полости рта и ротоглотки, в том числе и проведении перевязок наружных сонных артерий; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций и медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комисси РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 118 отечественных и 131 иностранного автора. Работа содержит 9 таблиц, иллюстрирована 20 фотографиями и 3 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В работе проведен анализ обследования и лечения 120 больных, находившихся в онкологическом отделении «Опухоли головы и шеи» ГКБ №14 им. В.Г.Короленко г. Москвы по поводу злокачественных новообразований

полости рта и ротоглотки. Исследования проводились в период с 2002 по 2012 годы.

Больные, которым проводилось лечение рака полости рта и ротоглотки, были разделены на 2 группы:

1 группа (основная) - 60 больных, которым была произведена перевязка наружных сонных артерий с двух сторон: 30 человек - на фоне проведения химио-лучевой терапии; 30 человек - с целью профилактики кровотечений, при оперативном лечении опухолей полости рта.

2 группа (группа сравнения) - 60 больных, которым проводилось стандартное лечение злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки (30 человек химио-лучевая терапия и 30 больных оперировано).

Всем обследуемым больным проводились общеклинические, лабораторные, рентгенологические, инструментальные, морфологические и психометрические методы исследования, ЭКГ, а также зарисовки и фотографирование. Результаты проведенных исследований подвергнуты статистическому анализу. Распределение больных по полу и возрасту показано в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины Всего

Кол-во %

41-50 3 1 4 3.3

51-60 8 1 9 7,5

61-70 15 3 18 15

71-80 47 8 55 45,8

Старше 80 лет 28 6 34 28,3

Всего 101 (85%) 19 (15%) 120 100

Средний возраст больных раком полости рта и ротоглотки составил 72 ±1,23года.

Среди больных, включенных в исследование, отмечено преобладание мужчин (101) над женщинами (19).

Злокачественные опухоли по локализации распределились следующим образом: губа- 5 человек; твердое и мягкое нёбо — 5 человек; слизистая оболочка щеки -6 человек; дно полости рта - 29 человек; язык - 38 человек; верхняя (7 человек) и нижняя (5 человек) челюсть - 12 человек; ротоглотка- 25 человек (диаграмма 1).

□ Я ТЫК

Ш дно полости рта

□ слизистая щеки

□ альвеолярный отросток

И губа

□ нёбо

Ш ротоглотка

Диаграмма 1 Частота встречаемости опухолей полости рта

У мужчин и женщин наиболее часто встречались опухоли локализованные в области языка и дна полости рта и в ротоглотке — 92 больных (76,6 %).

В нашей работе мы придерживались международной классификации Т N М (1997) и отечественной с I по IV стадии (1993). После верификации диагноза больным установлены: I стадия опухолевого процесса - имела место у 15 человек, II стадия - у 38, III стадия - у 46 больных и IV стадия - у 21 пациента, у 13 (10,8%) пациентов имел место рецидив рака.

У 117 (97,5%) пациентов опухоль морфологически была представлена плоскоклеточным раком. У 3 больных был аденокистозный рак. Высокодифференцированный рак (I степень злокачественности) выявлен у 75 (62,5%) больных, умереннодифференцированный (II степень злокачественности) - у 31 (25,8%), низкодифференцированный (III степень злокачественности) у 12 (10%) пациентов и у 2 (1,7%) недифференцированный рак.

С целью отслеживания побочных эффектов все пациенты перед началом специального лечения прошли клинико-лабораторное обследование и были осмотрены JIOP-врачем, окулистом, невропатологом и эндокринологом.

Сопутствующие заболевания выявлялись анамнестически или при непосредственном обследовании больных. Основная часть обследуемых больных имели одно или несколько тех или иных сопутствующих хронических заболеваний, большинство из которых находились в стадии ремиссии, и не являлись противопоказаниями к лечению.

Для оценки влияния перевязки наружной сонной артерии на объем кровопотери у больных проводился подсчет тяжести интраоперационной кровопотери.

Для определения возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на церебральный кровоток, функции головного мозга и органа зрения мы использовали следующие критерии: ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов сонной артерии (УЗДГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), определение цветовых полей зрения. Кроме того мы оценивали неврологический статус пациентов до и после операции.

Для лечения больных со злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки использовался лучевой, комбинированный и комплексный методы.

Для лечения первичного очага использовалась близкофокусная рентгенотерапия, которая проводилась 5 больным в суммарной очаговой дозе 40-60 Грей за 1 (3 человека) или за 2 этапа (2 человека) по 5 Грей за сеанс. Это зависело от соматического состояния пациентов.

Для облучения первичного очага в полости рта и в ротоглотке у 115 пациентов обеих групп применялась дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-60 Грей за 2-3 этапа по 2 Грей за сеанс.

Только лучевая терапия проведена 66 пациентам, а химио-лучевая 110 пациентам различными препаратами в качестве комплексного и комбинированного лечения, а также при лечении рецидивов опухоли.

Перевязка наружной сонной артерии проводилась как под местной анестезией, так и под ЭТН.

Объем операций у пациентов обеих групп различался в зависимости от стадии и включал нижнюю трахеостомию, электрорезекцию тканей полости рта, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (или операцию Крайла) (таблица 2).

Таблица 2. Объем и количество выполненных операций в группах

Объем операции 1 группа 2 группа

Резекция языка 10 9

Резекция тканей дна полости рта 7 7

Резекция тканей слизистой оболочки щеки 3 2

Резекция нижней или верхней челюсти 5 7

Резекция твердого и мягкого нёба 2 3

Клиновидная резекция или квадратная резекция губы по Брунсу 3 2

Футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи или операция Крайла 24 19

Трахеостомия 4 3

Перевязка наружных сонных артерий с 2-х сторон 60 -

Всего выполнено 113 вмешательств у больных основной группы (30 на первичном очаге, 23 на путях регионарного оттока и 60 перевязок наружных сонных артерий) и 49 у больных группы сравнения (30 на первичном очаге и 19 на путях регионарного оттока).

Пациентам основной группы перевязка наружной сонной артерии проводилась одномоментно с вмешательством на первичном очаге и на путях регионарного лимфооттока. Пациентам контрольной группы перевязка наружной сонной артерии в лечении не применялась.

Остановка кровотечения проводилась лигированием сосудов в ране, а так же биполярной коагуляцией. При резекциях верхней или нижней челюсти кровотечение из опилов челюстей иногда останавливалась при помощи медицинского воска. Операций по поводу рака ротоглотки не выполнялось.

В 7 случаях у пациентов обеих исследуемых групп для обеспечения адекватного дыхания в послеоперационном периоде была выполнена

трахеотомия. Итраоперационной и/или ранней послеоперационной летальности у пациентов не отмечено.

Статистическая обработка данных производилась на 1ВМ РС с использованием программы "8ТАТС11АРН1С8", "8ТАТЬАШ", "ЕХЕЬ-2007". Для оценки достоверности различий между исследуемыми группами использовались как параметрические, так и непараметрические критерии.

Достоверность считалась при Р< 0,05.

Результаты хирургического лечения

После хирургического вмешательства больные жаловались на боли в области послеоперационных ран, скопление слизи, слюны в полости рта и глотки, умеренные головные боли, слабость, головокружение. Температурная реакция у больных носила субфебрильный характер. Обезболивание проводилось как наркотическими, так и ненаркотическими анальгетиками.

Питание больных несколько дней осуществлялось препаратами для парентерального питания, вводимых через назогастральный зонд, установленный во время операции.

При оценке кровопотери у больных 1 группы наименьшие значения данного показателя отмечены у пациентов при операции на первичном очаге и перевязке наружной сонной артерии. В среднем она составила 274,5 ±21,2 мл. Если кроме операции на первичном очаге и перевязки наружной сонной артерии больным была выполнена шейная лимфаденэктомия, кровопотеря составляла 601,5±43,2 мл. Наибольшая кровопотеря отмечена у пациентов при удалении опухоли полости рта с перевязкой наружной сонной артерии, сопровождавшейся шейной лимфаденэктомией и реконструкцией дефекта перемещенным кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышц, и составила 832,2±61,3 мл.

При оценке кровопотери у пациентов 2 группы отмечены те же закономерности, что и больных основной группы, а именно, наименьшие значения данного показателя отмечены у пациентов при операциях на первичном очаге.

Интраоперационная кровопотеря во 2 группе при удалении только первичного очага составила 362,7±41,3мл, после операции на первичном очаге и при фасциально-футлярном иссечение клетчатки шеи кровопотеря составила 693,5±38,1 мл, при операции на структурах полости рта, сопровождавшейся шейной лимфаденэктомией и реконструкцией дефекта перемещенным кожно-мышечным пекторальным лоскутом она составила 934,2±52,3 мл (р<0,05).

Таким образом, перевязка наружных сонных артерий 2-х сторон перед выполнением оперативного вмешательства сокращала объём кровопотери у пациентов в среднем на 90 мл.

Изменения со стороны органов головы и шеи при перевязке наружных сонных артерий

Неврологический статус

При УЗДГ сосудов головы и шеи у 23 пациентов 1 группы в послеоперационном периоде выявлено увеличение линейной скорости кровотока практически по всем магистральным сосудам шеи и основным мозговым артериям. Наиболее существенно увеличилась скорость кровотока по внутренней сонной артерии, а именно, от 47,3 см/с до 54,9 см/с, что составило 19% от исходных значений. Скорость кровотока по внутренней сонной артерии несколько снижались в течение года после операции, но полного восстановления исходных значений мы не отмечали. Кровоток в перевязанной наружной сонной артерии не лоцировался за всё время наблюдения.

При обследовании сосудов головы и шеи у 18 пациентов 2 группы в послеоперационном периоде значимых изменений линейной скорости кровотока по всем магистральным сосудам шеи не выявлено. Так же мы не обнаружили динамики изменения скорости кровотока и по основным мозговым артериям.

Для оценки функционального состояния головного мозга мы использовали электроэнцефалографию. Электроэнцефалография показательна при проведении компрессионных проб с общей сонной артерии (проба Матаса).

Отсутствие появления патологических дельта- и тета- волн при пережатии сонной артерии свидетельствует о хорошей компенсации кровотока в исследуемом каротидном бассейне. Обратная картина характерна для декомпенсации коллатерального кровотока.

Таким образом, при выполнении электроэнцефалограммы выявлены изменения у 5 из 22 пациентов (19%) 1 группы на 20 сутки после проведенной перевязки наружной сонной артерии. Данные изменения характеризуются увеличением диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга и появлением или увеличением амплитуды остропикового веретенообразного альфа-ритма. Подобные изменения полностью исчезали через 5-6 месяцев после операции.

В обеих группах у всех пациентов проведено исследование неврологического статуса до операции, через месяц, 6 и 12 месяцев после операции. Следует отметить, что у 50% пациентов основной группы (29 человек) выявлены начальные признаки атеросклероза сосудов головного мозга. При этом больные предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, ухудшение памяти, у части больных отмечалось снижение работоспособности, что указывало на начальные признаки недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника выявлен у 13 человек. У них отмечена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков указанных отделов позвоночника.

В раннем послеоперационном периоде в 1 группе отмечалось некоторое усиление интенсивности головных болей в теменно-затылочной области. Головокружение, выявленное до операции, усиливалось, однако нарушений походки не отмечалось. Координационные пробы пациенты выполняли удовлетворительно. Следует подчеркнуть, что данные нарушения носили преходящий характер и нормализовались к 3-4 месяцу после операции.

Во 2 группе у всех пациентов, так же проведено исследование неврологического статуса, выполненное в те же сроки, что и другие методики.

Следует отметить, что у 28 пациентов (47%) выявлены начальные признаки атеросклероза сосудов головного мозга. При этом больные предъявляли жалобы на головную боль и шум в ушах, головокружение, ухудшение памяти, снижение работоспособности, отмечалось незначительное ограничение движения глазных яблок в стороны, не более чем на 1,5 мм. Выявлялся парез или слабость конвергенции. Установочный нистагм определялся лишь в краевых отведениях. Хоботковый рефлекс был положительным.

У 14 пациентов отмечались явления вертебробазилярной недостаточности, которая выражалась в головных болях локализующихся в теменно-затылочных областях. У части больных наблюдались явления остеохондроза преимущественно шейного отдела позвоночника. Координационные пробы больные выполняли удовлетворительно.

Состояние органов зрения

Изменения поля зрения при поражении головного мозга нередко являются единственным симптомом, на котором базируется топическая диагностика. В данной работе нами проводилась компьютерная периметрия пациентам в предоперационном периоде и после хирургического вмешательства в сроки 1, 6 и 12 месяцев. Учитывая, что перевязка наружных сонных артерий опосредованно могла повлиять на кровоснабжение таких структур глазного яблока как сетчатка и зрительный нерв, можно предположить возможность развития нарушений периферического зрения.

В 1 группе было обследовано 15 больных, имеющих остроту зрения не ниже 0,03 с коррекцией без сопутствующей глазной патологии. По данным компьютерной периметрии, проводимой в ранний и поздний послеоперационный период, в 3 клинических случаях, что составило 20 % наблюдений, было обнаружено появление в раннем послеоперационном периоде относительных скотом в верхней половине поля зрения обоих глаз, что клинически никак себя не проявляло. Через б месяцев после операции мы наблюдали полную нормализацию данного показателя.

Компьютерная периметрия пациентам 2 группы проводилась в предоперационном периоде и после хирургического вмешательства в те же сроки, что и больным 1 группы. В данной группе было обследовано 17 больных, имеющих остроту зрения не ниже 0,03 с коррекцией без сопутствующей глазной патологией. По данным компьютерной периметрии, проводимой в ранний и поздний послеоперационный период, видимых изменений со стороны полей зрения обоих глаз не выявлено.

Изменения со стороны ЛОР-органов Стороны ЛОР-органов обследовано по 20 пациентов из 1 и 2 групп. Некоторые пациенты 2 группы, которые предъявляли жалобы на нарушение походки, звон в ушах, что явилось системными неврологическими жалобами.

Хочется отметить, что по данным аудиометрии слух был несколько лучше у пациентов 1 группы, видимо за счет улучшения кровоснабжение по внутренней сонной артерии, а обоняние по данным ольфактометрии было нарушено у 20% пациентов 1 группы в течение 2-3 месяцев, что самостоятельно восстановилось без применения какой-либо терапии.

В целом через 6 месяцев после перевязки наружных сонных артерий с двух сторон у пациентов исследуемых групп с опухолями полости рта и ротоглотки существенных отличий в неврологическом статусе, со стороны органов зрения и слуха мы не обнаружили.

Изменения со стороны функции щитовидной железы Для того, чтобы оценить функцию щитовидной железы мы сравнили уровень гормонов (ТЗ,Т4,ТТГ) у пациентов с перевязанными наружными сонными артериями как выше, так и ниже отхождения верхней щитовидной артерии.

Интерес представляет только уровень гормонов у пациентов с перевязкой наружной сонной артерии ниже уровня отхождения верхней щитовидной артерии, что представлено на диаграмме 2.

до операции после после после операции операции операции через месяц через3 через б месяца месяцев

Диаграмма 2 Уровень гормонов щитовидной железы, до и после операции

Как видно из диаграммы гормональный фон практически полностью восстанавливался к 6 месяцу после операции, однако, если перевязывать наружную сонную артерию выше уровня отхождения верхней щитовидной артерии, то таких колебаний не было.

Результаты химио-лучевой терапии при лечении злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки

В условиях отделения «Опухолей головы и шеи» нами был отмечен случай полного некроза опухоли языка у больного, которому перевязали наружные сонные артерии с 2-х сторон, в целях предупреждения распада опухоли на фоне лучевой терапии.

Многие врачи радиологи предлагают превентивно перевязывать наружную сонную артерию с целью уменьшения количества осложнений со стороны кожи, попадающей в поля облучения. По их мнению анемизация лица способствует повышению лучевой устойчивости окружающих здоровых тканей.

Все эти данные послужили поводом для исследования влияния перевязки наружных сонных артерий с 2-х сторон с лечебной целью при выполнении химио-лучевой терапии. Односторонняя перевязка малоэффективна из-за обширных анастомозов между правыми и левыми магистральными сосудами шеи.

Все исследуемые пациенты изначально отказывались от оперативного вмешательства в радикальном объёме.

У всех больных как основной группы - 20 человек, так и контрольной группы -23 человека, чаще всего в качестве начального этапа комбинированного лечения проводилась монолучевая терапия в суммарно-очаговой дозе 60 Грей. 10 больным основной группы и 7 больным контрольной группы проводилась одномоментная химиолучевая терапия.

Химиотерапия проведена по следующей схеме: в первый день курса внутривенно однократно вводили по 100-120 мг цисплатина (в расчете

100мг/1м2) и начинали инфузию р-ра 5-фторурацила 5% - по 10-15 мл (в

расчете 1000мг/1 м2) на 500 мл раствора 5% глюкозы. Продолжительность лечения составила 5 дней, с перерывом в 14-21 день между курсами.

Кровотечения из распадающейся опухоли отмечены у 2 пациентов во 2 группе, чего на фоне перевязки наружных сонных артерий не наблюдалось.

Больные в основной и контрольной группах распределялись соответственно по локализации и размеру первичного очага, а также в соответствии с проводимым лечением, то есть эти пациенты имели идентичные размеры опухоли и получали одинаковую терапию.

Для того чтобы оценить эффект от проводимого лечения мы измеряли при помощи обычной линейки размер первичной опухоли до начала лечения и контролировали его после 1-го, второго и третьего этапов лучевого или химиолучевого лечения (рисунок 1).

Рис. 1. Определение размера первичной опухоли.

Полная регрессия опухоли произошла у 20 пациентов основной группы и у 16 группы сравнения (таблица 3).

Таблица 3. Наличие полной регрессии опухоли после этапов лечения.

Группы Этапы лечения 1 группа (п=30) 2 группа (п=30)

ЛТ (п-20) ХЛТ(п-Ю) ЛТ (п-23) ХЛТ(п- 7)

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

1 этап ДГТ 20 Грей - - - - - - - -

2 этап дгт 20 грей 2 10% 2 20% 3 13% - -

3 этап дгт 20 грей 13 65% 3 30% 11 47,8% 2 28,5%

JIT- лучевая терапия

XJIT-химиолучевая терапия

При этом на фоне химиолучевого лечения регрессия опухоли была после 2 курсов лечения у 2 пациентов основной группы и не выявлено в группе сравнения. После 3 курсов у 3 пациентов основной группы наступила полная регрессия опухоли, и у 5 пациентов имелась остаточная опухоль, что потребовало оперативного лечения.

В группе сравнения после 3 курсов химиолучевой терапии регрессия опухоли отмечена у 2 пациентов и имелась остаточная опухоль также у 5 больных.

На фоне лучевой терапии в основной группе полная регрессия опухоли наступила у 2 человек после 2 курсов и у 13 после 3 курсов терапии, а в группе сравнения у 3 человек после 2 курсов и у 11 человек после 3 курсов ДГТ.

Аналогичные по размеру опухоли боковой поверхности языка после 2 курсов лучевой терапии (ДГТ СОД 40 Грей) у пациентов при выполнении перевязки наружных сонных артерий и без такого оперативного вмешательства показаны на рисунках 2,3.

лучевой терапии в группе сравнения

у больного основной группы

В целом у больных на фоне радикальных курсов лучевой или химиолучевой терапии с перевязкой наружных сонных артерий лечебный

Рис. 2. Остаточная опухоль после 2 курсов

Рис.3. Практически полная регрессия опухоли после 2 курсов ДГТ

эффект достигнут у 20 (66,7%) пациентов по сравнению с 16 (53,3%) больных, которым данная операция не выполнялась.

Больные, у которых полной регрессии рака полости рта в процессе лечения не достигнуто были либо прооперированы, либо подвержены малоинвазивным методам лечения (акватермодеструкция) после купирования химио-лучевых реакций со стороны полости рта.

Таким образом, можно констатировать положительный эффект от перевязки наружных сонных артерий с 2-х сторон у пациентов с раком полости рта и ротоглотки при применении лучевой или химиолучевой терапии по радикальной программе.

Это подтверждает тот факт, что аэробный гликолиз имеет некоторые преимущества для злокачественного роста, т.к. он позволяет осуществлять более эффективный синтез необходимых для формирования новых раковых клеток макромолекул и органелл.

И при настойчивом нежелании больного к проведению какого-либо радикального хирургического вмешательства данная методика позволяет добиться полной регрессии первичного очага практически у 67 % пациентов при лучевой и химиолучевой терапии.

Рецидивы и метастазы опухоли.

Одним из показателей эффективности лечения злокачественных опухолей полости рта является частота и время появления рецидивов в области первичного очага.

Нами прослежена судьба всех 36 больных, которым были выполнены радикальные курсы лучевой или химиолучевой терапии на фоне и без перевязки наружных сонных артерий с 2-х сторон с полной регрессией первичного очага.

Длительность наблюдения составила свыше 3-х лет после проведенного лечения. Рецидивы заболевания развились и 19 человек.

В таблице 4 представлены сравнительные данные частоты развития рецидивов опухоли при использовании в лечении перевязки наружных сонных

В целом причинами метастатического поражения лимфоузлов шеи были у 25% больных- рак языка, у 21% - рак слизистой оболочки дна полости рта и у 15% больных - рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней или верхней челюсти.

Наиболее низкая частота реализации регионарных метастазов при вышеуказанных операциях имела место при сочетании их с химиотерапией и при опухолях с экзофитной формой роста. На фоне химиолучевой терапии метастазы выявлены у 7 человек и при выполнении только лучевой терапии у 13 больных.

Если у пациентов имелась 2 стадия заболевания, то частота метастазов выявленных на шее после первично проведенного лечения составляла 26,5%, а при 3 стадии заболевания - 35,3 % (процент от 34 пациентов).

Всем больным с рецидивами регионарных метастазов выполнялась радикальная операция на лимфатических путях шеи с одной или 2-х сторон (фасциально-футлярное иссечение) ввиду того, что ранее они получили лучевую терапию ДГТ СОД 60 Грей на область первичного очага и на пути регионарного лимфоотгока.

У двух из этих пациентов выполнена операция Крайла ввиду наличия большого размера метастаза, с замещением дефекта мышечно-фасциальным лоскутом с включением большой грудной мышцы.

Перевязка наружных сонных артерий с двух сторон на частоту и сроки появления метастазов на шее не влияла.

Таким образом, отмечено некоторое увеличение числа метастазов у больных получавших только лучевую терапию по сравнению с теми, кто получил химиолучевое лечение. Нами отмечено, что при вторичном заживлении раны на шее у 2 пациентов отмечено более раннее выявление метастазов в области сонного треугольника, т.е. в зоне операции, чем у больных у которых рана на шее заживала первичным натяжением, что может быть связано как с усилением пролиферации, так и со сниженными иммунными реакциями.

Что касается продолжительности жизни у этих пациентов, то следует отметить, что, по нашим данным, 90% больных, причиной смерти которых является продолженный рост, рецидив первичной опухоли или регионарные метастазы, умирали в течение ближайших 2 лет после выявления рецидива и повторного лечения.

На основании анализа собственных материалов следует отметить, что при выполнении реконструктивных оперативных вмешательств по строгим индивидуальным показаниям можно добиться оптимальных результатов лечения. Часто это выполняется при помощи микрососудистой техники, т.е. операционного микроскопа и специальных инструментов для сшивания сосудов. Поэтому, необходимо учитывать возможность выполнения подобных реконструктивных операций с микрососудистой пластикой и для этого целесообразно сохранение ветвей наружной сонной артерии ввиду необходимости создания адекватных анастомозов.

ВЫВОДЫ

1. Перевязка наружных сонных артерий с двух сторон у больных со злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки улучшает результаты лечения при распаде опухоли, при возможном распаде на фоне лучевой терапии и при комбинированном лечении рака.

2. У пациентов с местно-распространенным злокачественным процессом полости рта при проведении химио-лучевой терапии перевязка наружных сонных артерий с двух сторон перед началом лечения приводит к излечению первичного очага у 67% больных, против 53%, которым эти операции не проводились.

3. Выявленные изменения со стороны неврологического статуса, ЛОР-органов, органов зрения и функции щитовидной железы после перевязки наружных сонных артерий с 2-х сторон носят кратковременный, приходящий и не выраженный характер и не влияют на соматическое состояние пациентов в раком полости рта и ротоглотки.

4. Отдаленные результаты лечения у больных со злокачественными новообразованиями различных отделов полости рта и ротоглотки свидетельствуют о том, что перевязка наружных сонных артерий на рецидивы первичной опухоли и регионарные метастазы не влияет при первичном заживлении послеоперационной раны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью более выраженного лечебного эффекта от химио-лучевой терапии у больных со злокачественными новообразованиями полости рта и ротоглотки, показана перевязка наружных сонных артерий с 2-х сторон перед проведением специального противоопухолевого лечения.

2. Перевязку наружных сонных артерий целесообразно проводить под местной анестезией при отсутствии метастазов в области бифрукации сонной артерии и под эндотрахеальным наркозом при наличии таковых.

3. Для профилактики нагноений раны на шее показано однократное введение антибиотика Цефтриаксон перед операцией за 30 минут в\в в дозе 1 грамм.

4. Нарушение вкуса обоняния связанные с химио-лучевой терапией требуют местного применения облепихового масла, функция щитовидной железы не страдает при перевязке наружной сонной артерии выше отхождения от неё верхней щитовидной артерии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ярема В.И., Брежнев В.Ф., Кузьмицкий М.В., Иванов И.И. Современные методы лечения рака полости рта. // Материалы 6 совместной научно-практической конференции // Под ред. профессора В.И. Нахаева. — М., 2012.-С. 88-90.

2. Брежнев В.Ф., Тагирова А.Г., Кузьмицкий М.В. Профилактика осложнений после операций при раке губы. // Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. — М., 2012. - С. 91-94.

3. Брежнев В.Ф., Кузьмицкий М.В., Сенченко И.С., Актуальность и причины неудовлетворительных результатов лечения злокачественных опухолей полости рта. // Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. -М., 2012. - С. 97-98.

4. Ярема В.И., Брежнев В.Ф., Степанянц Н.Г., Степанянц Г.Р., Незнамов А.Н., Кузьмицкий М.В. Криохирургическое лечение базально-клеточного рака кожи с применением вазапростана. // Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. — М., 2012. - С. 99-101.

5. Брежнев В.Ф., Гасанов Н.Г., Кузьмицкий М.В., Гришина О.В. Лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений после хирургического замещения дефектов губы по Брунсу // Хирург. - 2013. — № 1. - С. 65-75.

6. Брежнев В.Ф., Яковенко И.Ю., Кузьмицкий М.В., Архипов В.В. Роль перевязки наружных сонных артерий с двух сторон в комплексном лечении рака полости рта. Хирург.- 2013.- №2, стр. 77-84.

7. Брежнев В.Ф., Кузьмицкий М.В., Чеканов В.Н. Влияние перевязки наружных сонных артерий на результаты лечения злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки. Онкохирургия.-2013,-№2. с.28-35.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 291. Тираж 100 экз.