Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА

На правах рукописи

БРЕЖНЕВ Владимир Федорович

ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

гк ДПР 1013

Москва-2013

005057849

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» (ректор - заслуженный врач РФ, профессор О.О. Янушевич) Минздрава России.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии л/ф ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России ЯРЕМА Владимир Иванович.

Официальные оппоненты:

ШУРКАЛИН Борис Константинович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической и экспериментальной хирургии ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России;

ЩИПСКИИ Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России;

МЕРКУЛОВ Игорь Александрович доктор медицинских наук, руководитель онкологического центра ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий" ФМБА России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России.

Защита состоится « 26 » апреля 2013 г. в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « 22 » марта_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Данилевская Олеся Васильевна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли головы и шеи составляют 23-25% в структуре онкологической заболеваемости и являются основными причинами оперативных вмешательств, которые часто приводят к различным по размеру и форме дефектам челюстно-лицевой области [Чиссов В.И. 2001]. На территории республик и областей Северного Кавказа и Нижнего Поволжья, из выявленных больных злокачественными новообразованиями, от 25 до 30% отнесены к опухолям головы и шеи. В то же время, за последние 1015 лет более чем в 2-2,5 раза увеличилось количество больных с опухолями слизистой оболочки полости рта, которые в настоящее впемя превышают 5-6 случаев на 100 тысяч населения [ Сдвижков A.M. 2004].

В России в 2010 году у 17% больных рак полости рта выявлен в III-IV стадиях. Проводимое химио-лучевое лечение на 1 этапе не всегда имеет достаточно выраженный эффект. Частота регионарного метастазирования при злокачественных новообразованиях полости рта составляет от 40 до 76% [Пачес А.И., Любаев В.Л. 2011].

Выполнение довольно больших объемов операций на лице, на фоне использования максимально допустимых доз лучевой терапии и химиопрепаратов, часто сопровождается развитием гнойно-некротических осложнений, и это в 5-20% случаев приводит к летальному исходу [Важенин A.B. 2005; Budach V. 2005].

Хирургическое лечение новообразований челюстно-лицевой зоны не может считаться полноценным без восстановления нарушенной формы и функции пораженного органа [Ярема В.И., Янушевич О.О. 2010]. В полости рта возможность закрытия послеоперационных раневых дефектов всегда имеет определенные пределы, но эту задачу позволяет решить проведение реконструктивных операций с использованием разнообразных донорских зон [Решетов И.В., Кравцов С.А. 2008].

Приживаемость сложно-составных лоскутов при пресадке их в полость рта варьирует по данным различных авторов от 23 до 76%. В противоположном

случае в полости рта и на шее часто возникают обезображивающие изъяны, иногда ведущие к нарушению акта жевания, глотания, речи и что не менее важно дыхания [Кривонос Н.В. 2011].

Существующие в наше время методы профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций не всегда достаточно эффективны, что является еще одной из причин неудовлетворительных результатов лечения. Хочется отметить, что эти осложнения с длительным, рецидивирующим течением являются основной причиной длительной утраты трудоспособности и определяют их важное медико-социальное значение [Заричанский В.А. 2009]. Ситуация осложняется тем, что эти больные часто до операции подвергаются дистанционной гамматерапии и химиотерапии, что способствует развитию склероза сосудов, фиброзу тканей, поражению нервной ткани, клеток паренхимы миофибробластов и подавлению местных иммунных реакций зоне расположения опухоли. Это всё приводит к снижению частоты благоприятных исходов оперативного вмешательства [Ольшанский В.О. 2007].

Применение микрососудистых операций при пересадке свободных тканевых комплексов не всегда обеспечивает хорошее кровоснабжение в местах их трансплантации, ввиду нарушения проходимости как артериальных, так и венозных сосудов. Если подобная ситуация случается, то это приводит к некрозу пересаживаемого лоскута [Неробеев А.И., Вербо Е.В. 2002; Cohen Е.Е., Lingen M.W. 2004]. Деформации и дефекты открытых частей головы в особенности тяжело отражаются на психическом состоянии пациента. Люди, испытывающие какие-либо затруднения при контакте с окружающими из-за своей болезни, становятся раздражительными, неуверенными в собственных силах и склонны к невротическим расстройствам. Находясь в состоянии постоянного нервного напряжения, они легко подвергаются вегетативным расстройствам [Clark D.A., Beck А.Т. 2004].

Ещё в 1997 году психиатры обнаружили, что удельный вес больных, у которых проявления депрессии нарушают их привычный образ жизни, увеличивается от группы пациентов с так называемой "малой" депрессией к

группе больных с "большим" депрессивным расстройством с 18,1% до 53,2%, а по мере нарастания тяжести депрессии снижается продуктивность трудовой деятельности. Это оценивается по количеству сокращенных и пропущенных по болезни рабочих дней [Marmor J. 2003].

Всё это указывает на то, что проблема лечения рака полости рта еще далека до своего завершения. В связи с этим все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью нашего исследования явилось изыскание новых подходов к улучшению результатов лечения злокачественных новообразований различных отделов полости рта и оценка эффективности предложенных нами мер в комплексном лечении этой группы больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать причины неудовлетворительных результатов лечения у больных со злокачественными новообразованиями различных отделов полости рта.

2. Определить показания к применению и оценить эффективность малоинвазивных методов лечения (криодеструкции, фотодинамической терапии, акватермодеструкции) в лечении злокачественных новообразований полости рта.

3. Оценить результаты предложенных методов хирургического замещения послеоперационных дефектов, путем аутотрансплантации различных анатомических структур у больных со злокачественными новообразованиями различных отделов полости рта.

4. Оценить возможности проведения эндолимфатической антибиотикотерапии, путем выявления лимфатических сосудов на голове, и разработать рациональные методы профилактики ранних послеоперационных осложнений, у больных со злокачественными новообразованиями полости рта, с анализом ближайших и отдаленных результатов лечения.

5. Определить показания к перевязке наружных сонных артерий с 2-х сторон и оценить результаты химио-лучевого лечения злокачественных опухолей полости рта у таких больных.

6. Изучить структуру и динамику аффективных (депрессивных) и тревожных расстройств до и после лечения у больных со злокачественными новообразованиями полости рта, а также обосновать и дать сравнительную оценку эффективности применения психофармакотерапии при лечении данной категории больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Определены показания и проведен анализ результатов применения акватермодеструкции, фотодинамической терапии и криодеструкции при злокачественных опухолях полости рта.

Использованы кожно-жировые лоскуты, подкожная мышца шеи, большая грудная мышца, широчайшая мышца спины на сосудистой ножке и микрососудистая техника для формирования сложно-составных тканевых лоскутов и определено их эстетическое и функциональное значение в реконструктивно-восстановительной хирургии.

Определены наиболее значимые факторы риска, способствующие развитию гнойно-воспалительных осложнений после оперативного лечения злокачественных новообразований различных отделов полости рта и зон регионарного метастазирования.

Проведена попытка выявления лимфатических сосудов на голове методом флюоресцентной лимфографии для возможного проведения

эндолимфатической лекарственной терапии у больных после операций на различных отделах полости рта.

Доказано преимущество использования большой грудной мышцы на сосудистой ножке, как компонента комплексной профилактики послеоперационных осложнений, при формировании сложно-составного тканевого лоскута с целью закрытия дефекта шеи после операции Крайла.

Применена перевязка наружных сонных артерий в комбинированном

лечении рака различных отделов полости рта.

Рассмотрен психический статус и обосновано применение психофармакологических методов коррекции пограничных психических расстройств у больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований различных отделов полости рта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения рака полости рта, результаты которого позволили вскрыть причины неудовлетворительных результатов лечения этой патологии.

Разработаны оптимальные хирургические вмешательства у больных с раком различных отделов полости рта, в зависимости от размеров первичной опухоли, послеоперационного дефекта, предшествующего лечения, возраста и сопутствующей патологии.

Определены показания и противопоказания к проведению акватермодеструкции, фотодинамической терапии и криодеструкции при наличии рака полости рта.

Установлены показания к использованию микрохирургической техники для замещения дефектов различных отделов челюстно-лицевой зоны и шеи, с разработкой принципов индивидуального планирования при выборе метода пластики.

Улучшены результаты химио-лучевой терапии путем перевязки наружных сонных артерий с 2-х сторон перед началом противоопухолевого лечения.

Доказана целесообразность применения лимфотропной и эндолимфатической антибиотикотерапии и разработано оптимальное применение психофармакотерапии в зависимости от психических нарушений у больных со злокачественными опухолями различных отделов полости рта.

Разработанные подходы к выполнению одномоментных операций и программы-алгоритмы действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с данной патологией. Правильный

выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность значительно улучшить результаты лечения этих больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Путем сравнительной оценки применяемых в клинике методов лечения рака различных отделов полости рта вскрыты причины неудовлетворительных исходов заболевания, разработаны пути их профилактики.

2. Радикальное удаление злокачественных опухолей различных отделов полости рта у соматически отягощенных пациентов возможно при помощи акватермодеструкции и криодеструкции.

3. Перевязка наружных сонных артерий с 2-х сторон перед проведением химио-лучевой терапии улучшает результаты противоопухолевого лечения при злокачественных опухолях полости рта.

4. Выполнение операций с использованием сложно-составного кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы имеет преимущества, позволяющие недопускать фатальных послеоперационных осложнений после хирургических вмешательств на путях регионарного метастазирования.

5. Добиться более радикального хирургического вмешательства у больных со злокачественными новообразованиями полости рта при расширенно-комбинированных операциях, можно путем аутотрансплантации торакодорсального лоскута с включением IX ребра, на двойной сосудистой ножке, с металлоостеосинтезом реберного фрагмента в дефекте нижней челюсти угловой титановой реконструктивной пластиной.

6. Предложенная схема комплексного лечения больных со злокачественными новообразованиями полости рта, способствует положительным результатам лечения, снижая число послеоперационных осложнений.

7. Воздействуя на психическую составляющую состояния больных

раком различных отделов полости рта, можно улучшить качество жизни больного, течение послеоперационного периода и степень удовлетворенности результатами лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических и онкологических отделениях Московской городской клинической больницы № 14 им В.Г. Короленко и Республиканском онкологическом диспансере г. Махачкалы.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета и на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Махачкала, 2003.

2. Научно-практической конференции «Новые технологии в Дагестане». Махачкала, 2004.

3. Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета. Москва, ноябрь 2005.

4.1 конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2006.

4. Международном конгрессе по онкохирургии. Краснодар, 2008.

5. Научно-практической конференции «Новейшие технологии в клиническую медицину», Москва, 2009.

6. V совместной научно-практической конференции ДЗ г.Москвы, управления здравоохранения BAO, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ. Москва, 2011.

7. IV Съезде лимфологов 15-17 сентября 2011, Москва.

8. Итоговой конференции НИМСИ. Москва, февраль 2012 .

9. Научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова. Москва, 18-19 мая 2012.

10. VI совместной научно-практической конференции ДЗ г.Москвы, управления здравоохранения BAO, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ. Москва, 2012.

11. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова, 21 сентября 2012 года.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении стандартных и малоинвазивных, а также реконструктивных хирургических вмешательств на различных отделах полости рта у онкологических больных; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении лимфотропной и

эндолимфатической лекарственной терапии и медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 8 статей в журналах, рецензируемых ВАК РФ и 2 монографии.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 233 страницах компьютерного текста Times New Roman 14, и состоит из введения, 7 глав: обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы,

включающего 145 отечественных и 154 иностранных автора. Работа содержит 23 таблицы, иллюстрирована 65 фотографиями и 13 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу данного исследования положены итоги обследования и лечения 180 больных со злокачественными новообразованиями полости рта. Исследования проводились в период с 2002 по 2012 гг.

Больные, которым проводилось лечение рака полости рта были разделены на 2 группы: 1 группа (основная) - 90 больных, которым применялись различные варианты реконструктивных операций и малоинвазивного хирургического лечения, а также комплекс мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения; 2 группа (группа сравнения) - 90 больных, которым проводилось стандартное лечение злокачественных новообразований полости рта.

Всем обследуемым больным проводились общеклинические, лабораторные, рентгенологические, инструментальные, морфологические и психометрические методы исследования, а также фотографирование.

Злокачественные опухоли полости рта преобладали у мужчин в возрасте от 50 до 80 лет и по локализации распределились следующим образом: губа — 19 чел.; твердое и мягкое нёбо - 10 чел.; слизистая оболочка щеки - 15 чел.; дно полости рта - 54 чел.; язык - 64 чел.; верхняя (9 чел.) и нижняя (9 чел.) челюсть - 18 чел. (диагр. 1).

□ язык

Н1Д11 о полости рта

□ слизистая щеки

□ альвеолярный отросток

□ губа

□ нёбо

Диаграмма 1. Локализация опухолей полости рта

I стадия опухолевого процесса имела место у 45 (25%), II стадия - у 36 (20%), III стадия - у 63 (35%) и IV стадия - 36 пациентов (20%), у 43 (23,8%) пациентов имел место рецидив рака.

Экзофитные опухоли были у 34 (19%) больных, эндофитные - у 126 (70%) пациентов, опухоли смешанной формы роста были у 20 (11%) человек.

У 173 (96%) пациентов опухоль морфологически была представлена плоскоклеточным раком. У 4 больных был аденокистозный рак, у 2 — меланома, и у 1 больного с новообразованием верхней челюсти имелась хондросаркома.

Высокодифференцированный рак выявлен у 115 (64%) больных, умереннодифференцированный — у 41 (23%), низкодифференцированный - у 22 (12%) пациентов и у 2 (1%) - недифференцированный рак.

Лечение пациентов включало в себя проведение лучевой терапии, химиотерапии и различных вариантов хирургических вмешательств.

Для лечения первичного очага на губе использовалась близкофокусная рентгенотерапия, которая проводилась 19 больным в суммарной очаговой дозе 40-60 Грей за 1 (11 чел.) или за 2 этапа (6 чел.) по 5 Грей за сеанс. Это зависело от соматического состояния пациентов.

Для облучения первичного очага в полости рта и метастазов на шее у 158 пациентов обеих групп применялась дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-60 Грей за 2-3 этапа по 2 Грей за сеанс. Исключение составили 2 пациента с меланомой слизистой оболочки щеки и 1 с хондросаркомой.

39 пациентам выполнена полихимиотерапия с 5-фторурацилом и препаратами платины, 71 больному проведена химиотерапия только 5-фторурацилом.

Все выполненные хирургические вмешательства у больных основной группы и группы сравнения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Объем и виды оперативных вмешательств

Объем операции 1 группа 2 группа

Резекция 1/2 языка 23 24

Резекция 2/3 языка 2 1

Резекция тканей дна полости рта 19 18

Резекция тканей слизистой оболочки щеки 5 7

Резекция нижней челюсти 4 5

Резекция верхней челюсти 3 5

Резекция твердого и мягкого нёба 4 5

Клиновидная резекция губы 1 1

Квадратная резекция губы по Брунсу 6 7

Расширенно-комбинированные операции (язык, дно полости рта, нижняя челюсть и т.д.) 13 16

Футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи 58 69

Операция Крайла 9 7

Перевязка наружных сонных артерий с 2-х сторон 23 4

Малоинвазивные вмешательства криодеструкция 8 -

акватермодеструкция 16 -

ФДТ 4 -

Объем операций у пациентов обеих групп различался в зависимости от стадии и включал нижнюю трахеостомию, электрорезекцию тканей полости рта, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (или операцию Крайла) и замещение дефекта в полости рта различными реконструктивными способами. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с профилактической целью проводилось только у соматически не отягощенных больных.

Для закрытия дефектов при расширенно-комбинированных операциях использовали 2 типа лоскутов. 1-й тип, который мы применили в группе сравнения (п=16) включал в себя одномоментную трансплантацию сложного

кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы (15 случаев) или широчайшей мышцы спины (1 случай) на сосудистой ножке.

Второй тип реконструкции, который мы применили в основной группе (п=13) представлял собой одномоментную аутотрансплантацию сложного, свободного, кожно-мышечно-костного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра на двойной сосудистой ножке с микрососудистой реваскуляризацией и металлоостеосинтезом рёберного фрагмента в дефекте нижней челюсти угловой реконструктивной титановой пластиной.

При отказе от стандартной операции, при рецидивах или у соматически отягощенных пациентов без наличия метастазов на шее применены малоинвазивные методы лечения.

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием программ "ЯТАТОКАРШСЯ", "ЕХЕЬ-2007". Для оценки достоверности различий между исследуемыми группами использовались как параметрические, так и непараметрические критерии. Достоверными считали результаты при р<0,05.

ФДТ (фотодинамическая терапия) проведена нами у 4 соматически отягощенных пациентов, с рецидивом опухоли щеки, языка и дна полости рта (рис. 1).

Побочными эффектами, которые мы отметили при проведении ФДТ с "Фотосенсом", являлись болевые ощущения во время лазерного облучения опухоли (от чувства жжения до резких болей в зоне облучения), которые сохранялись до 10-15 суток. При этом боли отмечались во всей полости рта, видимо, за счет рассеянного отраженного облучения. Данный болевой синдром после ФДТ купировался спреем с лидокаином и анальгетиками, которые необходимо было применять до 5-6 раз в сутки.

Рис. 1. Проведение фотодинамической терапии

При этом у всех пациентов в течение достаточно короткого времени (от 5 месяцев до 1 года) был повторный рецидив опухоли и от дальнейшего применения этого метода при злокачественных опухолях полости рта мы отказались.

Криодеструкция проведена 8 пациентам с опухолями губы, дна полости рта, языка и твердого нёба, которые отказались от традиционного хирургического вмешательства. Первичный очаг был размером до 1,0 см.

Криодеструкция осуществлялась в составе комбинированного лечения. Осложнений после лечения не было.

Акватермодеструкция проводилась под местной анестезией артикаином, без кровопотери, длительностью не более 8 минут, без предоперационной подготовки, у 4 пациентов в амбулаторных условиях (рис. 2).

С анатомических позиций, показанием к акватермодеструкции является опухоль полости рта не более 3,0 см в диаметре (за исключением губы), а локализация опухоли возможна в области дна полости рта, мягкого нёба и в любом отделе языка, за исключением корня. В области щеки может образоваться сквозной дефект после отторжения некроза. При наличии рядом с опухолью костных структур (верхняя и нижняя челюсть, твёрдое нёбо) выполнение адекватной акватермодеструкции не представляется возможным.

Рис. 2. Акватермодеструкция при раке губы

Противопоказаниями для всех малоинвазивных методов лечения является наличие регионарных и отдаленных метастазов.

При планировании стандартных операций необходимо учитывать возможность развития послеоперационных осложнений. Поэтому после комплексного обследования полости рта у 30 больных, получавших лучевую или химио-лучевую терапию, выявлено, что непосредственно перед хирургическим вмешательством 22 из них имели те или иные изменения в полости рта. Клинически у больных был диагностирован гиперпластический гингивит, который проявлялся гиперемией, отечностью, отмечалась атрофия слизистой оболочки с геморрагией, нередко эрозивно-язвенные изменения. Низкий уровень кариеса среди лиц старше 50 лет не встретился ни у одного больного. Всё это увеличивает риск развития местных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

В процессе исследования нами отмечено, что наибольшие изменения слизистой оболочки полости рта наблюдались у больных, которым была проведена лучевая терапия в сочетании с химиотерапией. Наиболее типичной локализацией деструктивных поражений оказалась слизистая оболочка губ, боковой поверхности языка, а также дна полости рта и ретромолярной области (рис. 3).

Рис.3. Поражение языка и слизистой оболочки щеки после проведения химио-лучевой терапии по поводу рака нижней челюсти

При анализе послеоперационных осложнений в виде частичных и краевых некрозов в послеоперационной ране имело значение наличие больших размеров полей облучения, их перекрытие, что создавало на ограниченных участках тканей повышенную лучевую нагрузку и могло стать причиной в послеоперационном периоде гнойно-воспалительных осложнений, особенно при выполнении пластической операции.

Особый риск при этом представляет операция Крайла, в связи с большим объёмом удаляемых тканей и риском развития кровотечений в раннем послеоперационном периоде. Поэтому 9 больным в основной группе операции выполнялись одномоментно в 2 этапа.

На первом этапе выполнялась операция Крайла, а затем восстановительная пластическая операция по закрытию дефекта шеи с применением большой грудной мышцы, что позволило полностью избежать аррозивных кровотечений из магистральных сосудов шеи в послеоперационном периоде.

В настоящее время нет сомнения в преимуществе прямого внутрилимфатического пути введения антибактериальных препаратов, для лечения и профилактики гнойно-воспалительных процессов мягких тканей, посредством катетеризации периферических лимфатических сосудов. Нами

проводились исследования с целью визуализации периферических лимфатических сосудов мягких тканей головы.

Мы использовали технику визуализации периферических лимфатических сосудов, основанную на явлении флюоресценции. Целью исследования являлась разработка методики катетеризации периферических лимфатических сосудов мягких тканей головы для последующего проведения эндолимфатической терапии.

Использовался флуоресцеин (соответствующий 0,442 мг флуоресцеиновой кислоты на 5 мл препарата) в дозировке 0,5 мл подкожно в различных областях мозгового отдела головы. Визуально с помощью осветителя (длина волны 480 нм) в месте введения наблюдали флюоресценцию. Динамическое наблюдение велось в течение 6 часов.

В лобной, теменной и затылочной областях зона инфильтрации препарата диаметром около 1-1,5 см практически полностью рассасывалась в течение 1-2 часов, контрастирования лимфатических сосудов не наблюдалось. В височной и сосцевидной областях скорость рассасывания инфильтрата составляла около 10 минут, сосуды также не контрастировались (рис. 4).

Рис. 4. Флюоресценции лимфатических сосудов не отмечается

Отрицательные результаты исследования, возможно, связаны с относительно толстой кожей в лобной, теменной и затылочной областях, а также обильным кровоснабжением в височной и сосцевидной областях. Мы

считаем, что диаметр лимфатических сосудов, а также соотношение таких факторов как скорость кровотока и толщина окружающих тканей в области головы является неоптимальной для исследования лимфатической системы флюоресцеином.

Таким образом, это послужило основанием для лимфотропного введения антибиотиков с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов после операций на органах полости рта. Лимфотропная антибиотикотерапия осуществлялась 34 пациентам основной группы путем введения под кожу височной области со стороны операции новокаина, лидазы и антибиотика (гентамицин 40 мг) 2 раза в сутки, с последующим наложением давящей повязки эластичным бинтом. Лечение продолжалось 7-10 дней.

Ещё 21 пациенту выполнена эндолимфатическая лекарственная терапия посредством катетеризации лимфатического сосуда на стопе, где его контрастирование флюоресцеином было достигнуто (рис. 5).

Рис. 5. Имеется свечение лимфатических сосудов стопы

Для эндолимфатической антибактериальной терапии мы использовали клафоран и метронидазол. Продолжительность лечения составила 7 дней.

При анализе раннего послеоперационного периода можно сказать, что в группе сравнения заживление послеоперационной раны первичным натяжением отмечено у 72 (80%) больных, вторичным - у 18 (20%) больных. В основной группе эпителизация раны первичным натяжением произошла у 81 (90%) пациента и вторичным - у 9 (10%) больных. В группе сравнения у 6

больных отмечался частичный некроз перемещённого лоскута, и у 1 пациента был полный некроз обеих лоскутов при операции на нижней губе по Брунсу (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение послеоперационных осложнений в группах

Виды осложнений Группа сравнения Основная группа

Частичный некроз перемещенного лоскута 6 2

Тотальный некроз перемещенного лоскута 1 -

Аррозивное кровотечение 3 -

Нагноение раны в полости рта 29 16

Нагноение раны на шее 16 6

При сравнении длительности гнойного отделяемого из ран можно отметить, что оно продолжалось на 3,5 дня дольше у больных группы сравнения.

Уровень лейкоцитов мы при воспалении и нагноении не анализировали, так как большая часть этих пациентов получала в предоперационном периоде химиотерапию.

Продолжительность лечения в стационаре больных основной группы составила 13,2±0,35 койко-дней. Общая продолжительность лечения пациентов группы сравнения в стационаре составила 17,4±0,44 дня.

Таким образом, усовершенствование методов лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений позволило уменьшить их количество, улучшить косметические и функциональные результаты лечения и снизить сроки пребывания в стационаре больных с раком полости рта более чем на 4 койко-дня.

Немецкий биохимик Отто Варбург (1883-1970) в середине XX века произвёл серию исторических экспериментов, в которых обнаружилось новое, необычное свойство опухолей: оказалось, что трансформированные клетки

разлагают глюкозу по гликолитическому пути даже в том случае, если они находятся в условиях беспрепятственного доступа к кислороду.

Ввиду того, что в случае недостатка кислорода метаболический распад глюкозы осуществляется без участия митохондрий, посредством быстрого, но относительно малоэффективного процесса — гликолиза, мы с целью изучения влияния химио-лучевой терапии на регрессию опухоли 20 больным перед началом лечения произвели перевязку наружных сонных артерий с 2-х сторон и сравнили их с 23 аналогичными больными без подобной операции.

Предполагается, что аэробный гликолиз может предоставлять некоторые преимущества для злокачественного роста, т.к. он позволяет осуществлять более эффективный синтез необходимых для формирования новых клеток макромолекул и органелл.

Все исследуемые пациенты изначально отказывались от оперативного вмешательства в радикальном объёме. Дозы лучевой терапии у всех пациентов шли по радикальной программе и доходили до 60-65 Грей за 3 этапа.

У всех пациентов на момент проведения исследования опухолевый процесс имел стадии T2-3N0-1M0 (II и III стадии). Метастазы на шее больших размеров при локализации их в зоне бифрукации препятствовали перевязке наружной сонной артерии. При первичных опухолях с распространением на соседние анатомические структуры (Т4) имеется сложность в оценке результатов химиолучевой и лучевой терапии. Поэтому такие больные в исследование не включались.

Все пациенты были распределены на больных с впервые выявленной опухолью, которым на первом этапе комбинированного лечения проводилась лучевая терапия и на больных, которым на первом этапе комплексного лечения проводилась химиолучевая терапия.

Можно отметить, что у всех больных как основной группы - 16 чел., так и контрольной группы - 18 чел., чаще всего в качестве начального этапа комбинированного лечения проводилась монолучевая терапия в суммарно-

очаговой дозе 60-65 Грей. 4 больным основной группы и 5 больным контрольной группы проводилась одномоментная химиолучевая терапия.

Каких-либо серьёзных осложнений в раннем послеоперационном периоде не было.

Для того чтобы оценить эффект от проводимого лечения мы измеряли при помощи обычной линейки размер первичной опухоли до начала лечения и контролировали его после 1-го, второго и третьего этапов лучевого или химиолучевого лечения.

Больные в основной и контрольной группах распределялись соответственно по локализации и размеру первичного очага, а также в соответствии с проводимым лечением, то есть эти пациенты имели идентичные размеры опухоли и получали одинаковую терапию.

Полная регрессия опухоли произошла у 17 пациентов 20 основной группы и у 15 из 23 группы сравнения.

При этом на фоне химиолучевого лечения регрессия опухоли была после 2 курсов лечения у 1 пациента основной группы и не выявлено в группе сравнения. После 3 курсов у 2 пациентов основной группы наступила полная регрессия опухоли, и у 1 пациента имелась остаточная опухоль. В группе сравнения после 3 курсов химиолучевой терапии регрессия опухоли отмечена у 3 пациентов и имелась остаточная опухоль у 2 больных.

На фоне лучевой терапии в основной группе полная регрессия опухоли наступила у 2 человек после 2 курсов и у 12 после 3 курсов терапии, а в группе сравнения так же у 2 человек после 2 курсов и у 10 человек после 3 курсов ДГТ.

При настойчивом нежелании больного к проведению какого-либо радикального хирургического вмешательства данная методика позволяет добиться полной регрессии первичного очага при лучевой и химиолучевой терапии. В целом у больных на фоне радикальных курсов лучевой или химиолучевой терапии с перевязкой наружных сонных артерий лечебный

эффект достигнут у 85% пациентов по сравнению с 69,6% больных, которым данная операция не выполнялась.

Нами прослежена судьба всех 34 больных, которым были выполнены радикальные курсы лучевой или химиолучевой терапии на фоне и без перевязки наружных сонных артерий с 2-х сторон с полной регрессией первичного очага. Длительность наблюдения составила свыше 2-х лет после проведенного лечения.

Рецидивы по первичному очагу развились почти у половины пациентов (у 8 (44,4%) человек в основной группе и у 9 (50%) человек в группе сравнения). В процентном соотношении чаще рецидивы развивались у пациентов с III стадией заболевания (70,6%) и с локализацией в области альвеолярного отростка нижней челюсти и в области дна полости рта (76%).

Следует отметить, что 90% данных больных имели опухоли с эндофитной, либо смешанной формами роста.

Таким образом, имеется незначительное (5,6%), но все-таки превосходство при выявлении рецидива у пациентов группы сравнения, где не была предпринята перевязка наружных сонных артерий с 2-х сторон при лучевой или химиолучевом лечении рака различных отделов полости рта.

Регионарные метастазы в лимфоузлы шеи после предпринятого лечения отмечены у 20 человек в процессе дальнейшего наблюдения. Наблюдались все 34 пациента 3 года, часть из них была прооперирована по поводу рецидива в области первичного очага.

Перевязка наружных сонных артерий с двух сторон на частоту и сроки появления метастазов на шее не влияла.

На основании анализа собственных материалов следует отметить, что при выполнении реконструктивных оперативных вмешательств по строгим индивидуальным показаниям можно добиться оптимальных результатов лечения. Часто это выполняется при помощи микрососудистой техники, т.е. операционного микроскопа и специальных инструментов для сшивания сосудов. Поэтому, необходимо учитывать возможность выполнения подобных

реконструктивных операций с микрососудистой пластикой и для этого целесообразно сохранение ветвей наружной сонной артерии ввиду необходимости создания адекватных анастомозов.

Для реконструкции нижней челюсти и замещения дефектов мягких тканей полости рта после расширенно-комбинированных операций мы использовали в основной группе (п=13) одномоментную аутотрансплантацию сложного, свободного, кожно-мышечно-костного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра на двойной сосудистой ножке с микрососудистой реваскуляризацией и металлоостеосинтезом рёберного фрагмента в дефекте нижней челюсти угловой реконструктивной титановой пластиной.

Основной задачей, при этом, являлась необходимость не только восполнения мягких тканей в области дефекта нижней челюсти и ротовой полости, но и восстановления непрерывности нижней челюсти, покровных тканей ротовой полости и жевательной функции.

Анастомозирование проводили между донорскими межреберной и торакодорсальной сосудистыми ножками и реципиентными сосудами a. et v. transversa eolia, a. facialis и v. jugularis externa. Особое внимание уделяли положению сосудов во избежание их перекрута.

Во всех случаях межреберные артерию и вену анастомозировали с а. facialis и v. jugularis externa на стороне резекции участка нижней челюсти по типу конец в конец. В 11 случаях a. et v. thoracodorsalis мы анастомозировали с a. et v. transversa coli на этой же стороне по типу конец в конец. В 2 случаях а. et v. thoracodorsalis мы сшивали с a. facialis и v. jugularis externa конец в конец на контрлатеральной резекции нижней челюсти стороне (рисунок 6).

Рис. 6 Наложение микрососудистых анастомозов

После окончания сосудистого этапа операции проводили окончательную фиксацию мягких тканей лоскута к месту дефекта и завершали жесткое крепление рёберного трансплантата винтами к титановой пластине.

Образование костной мозоли отмечалось с 23-25 суток послеоперационного периода.

В основной группе пациентов отмечалась практически полная симметрия контуров лица и полное смыкание губ. После удаления назогастрального зонда такие больные практически сразу начинали адекватно жевать и глотать. При условии не резецированного языка такие больные почти полиостью восстанавливали свои артикуляционные способности с достаточно четкой и внятной речью.

Результаты лечения прослежены в сроки от полугода до 4 лет у 28 больных (96,5%). Больных в обеих группах с 4 стадией было в 2 раза больше, чем с 3 стадией.

Рецидивы опухоли чаще выявлялись в первый год после лечения и возникли у 10 пациентов основной группы (76,9%) и у 13 пациентов группы сравнения (86,7%). Чаще и раньше рецидивы развивались у пациентов с IV стадией заболевания.

Аутотрансплантация торакодорсального лоскута с включением IX ребра, на двойной сосудистой ножке, с металлоостеосинтезом реберного фрагмента в дефекте нижней челюсти позволяет существенно сократить сроки эстетической,

функциональной и социальной реабилитации больных после радикального лечения и на 10% уменьшить количество местных рецидивов, за счет более радикального вмешательства.

Суммируя данные по всем пациентам с раком полости рта можно отметить, что отсутствие в основной группе грозных осложнений в виде аррозивных кровотечений, тяжелых гнойно-некротических процессов в послеоперационной ране снизило летальность в раннем послеоперационном периоде практически в 2 раза.

В основной группе послеоперационная летальность составила 2,2% (2 человека), причинами которой были: в 1 случае инфаркт миокарда, а в другом -тромбоэмболия легочной артерии.

В группе сравнения послеоперационная летальность составила 4,4% (4 человека), причиной которой были: в 2 случаях кровотечение из общей сонной артерии (в обоих случаях как следствие остановки кровотечения развитие ОНМК), в 1 случае тромбоэмболия легочной артерии и в 1 случае кровотечение из язвы 12-перстной кишки.

В целом нами прослежено 167 пациентов в течение 5 лет после лечения (85 пациентов основной группы и 82 пациента группы сравнения).

С 1 стадией заболевания живут 40 человек из 43, находившихся на лечении (93%). Со 2 стадией заболевания живут 28 человек из 34 пациентов (82%). Из 59 больных с 3 стадией живут 33 человека (56%), остальные больные умерли в сроки от 1 года до 5 лет после окончания лечения от прогрессирования онкологического процесса.

Из 31 больного 4 стадией 5-летняя выживаемость достигнута у 8 человек (26%); один больной живет без рецидива и метастазов 8 лет. 16 больных умерли от прогрессирования процесса в течение 2 лет.

При анализе выживаемости пациентов, 5-летний рубеж достигли: 100% больных с раком губы; 90% - со злокачественными опухолями твердого и мягкого нёба; 60 % больных с опухолями слизистой оболочки щеки; 56% - с

раком языка; 44% - с опухолями дна полости рта; 28% больных с раком верхней и нижней челюстей.

Пятеро больных, за время наблюдения, умерли от неонкологического заболевания. Причиной смерти у 2 больных был острый трансмуральный инфаркт миокарда, у 1 больного острое нарушение мозгового кровообращения и 2 больных смерть наступила на фоне хронического алкоголизма от полиорганных осложнений.

На предмет психических нарушений нами прослежены результаты лечения 50 пациентов в течение года с различными стадиями заболевания, у которых после операции не было рецидивов основного заболевания.

При оценке психического состояния мы выделяли доминирующий синдром в рамках полисиндрома. У всех больных со злокачественным поражением полости рта клиническая картина психических нарушений укладывалась в рамки 4 основных (доминирующих) синдромов: тревожно-депрессивного, астено-депрессивного, астено-ипохондрического, обсессивно-фобического.

Степень выраженности того или иного синдрома претерпевала значительные изменения в процессе течения основного заболевания и в процессе лечения, в ряде случаев наблюдалась тенденция к переходу одного синдрома в другой и/или усложнение синдромов.

Развитие и клиническая картина психических расстройств, возникавших у онкологических больных, помимо различных соматических симптомов относящихся к основному заболеванию, определялись так же характерологическими особенностями больного, наличием в преморбиде невротических реакций, возрастом и степенью осведомленности больного о своем заболевании.

Из 50 человек для проведения коррекции психопатологического состояния была отобрана группа пациентов (25 человек) с раком полости рта с различными синдромами: астено-депрессивный- 14 человек (56%), тревожно-депрессивный- 5 человек (20%), астено-ипохондрический- 5 человек (20%), обсессивно-фобический- 1 человек (4%).

Лечение пациентов осуществлялось при помощи психотерапевтического воздействия (разъяснительная и рациональная терапия) и медикаментозно, с учетом ведущего синдрома, клинической картины, а также соматического состояния в индивидуально подобранной дозировке. Цель медикаментозной терапии - не только снять и смягчить психопатологическую симптоматику, но и улучшить качество жизни на этапе подготовки к оперативному лечению, а также после него на реабилитационном этапе.

Связанные со стрессом аффективные, а возможно и некоторые тревожные расстройства у человека ассоциируются с повреждением и гибелью мозговых клеток (Мапр Н.К., Бишап Я.Б., 2001). При этом в качестве основной причины повреждения и гибели клеток мозга обычно называют избыток кортикостероидов (в частности кортизола), возникающий в связи с нарушением механизма обратной связи, по которому выделяющийся из надпочечников в кровяное русло кортизол тормозит продукцию гипоталамусом кортикотропин-релизинг фактора (КТРФ). Вместе с тем, уже сейчас существуют некоторые препараты, обладающие доказанными нейропротективными свойствами. Один из таких препаратов - Коаксил (тианептин), чье непосредственное действие не укладывается в классическую моноаминовую или рецепторную гипотезы депрессий. Действительно, этот препарат является антидепрессантом, несмотря на то, что его непосредственное действие заключается в стимуляции обратного захвата серотонина (ССОЗС).

При выборе антидепрессантов для лечения депрессий у больных пожилого и старческого возраста необходимо учитывать ряд характерных для этого возрастного периода особенностей. Оценивая эффективность антидепрессанта, нельзя опираться исключительно на данные клинических испытаний, проведенных в группе больных молодого и среднего возраста, поскольку процессы старения и особенности патогенеза депрессий в позднем возрасте могут менять реакцию больных на антидепрессивные препараты.

Чрезвычайно важное значение в нашем случае имеет хорошая переносимость антидепрессанта больными позднего возраста и в первую оче-

редь отсутствие отрицательного действия препарата на сердечнососудистую систему и интеллектуально-мнестические функции.

Предпочтительно использовать антидепрессанты, фармакокинетика которых в старости существенно не меняется по сравнению со средним возрастом, что облегчает подбор эффективной дозы и снижает риск развития неожиданных осложнений, в частности, при полифармакотерапии.

Коаксил не требует длительного титрования и назначался сразу в суточной дозе 37,5 мг и требовал снижения дозы до 25 мг только у пациентов после 80 лет.

К моменту начала терапии коаксилом средний суммарный бал по шкале оценки тяжести депрессии М. Гамильтона был равен 19,9 в первой группе и 20,2 во второй.

Ни в одном из наблюдений не было отмечено ухудшения психического и соматического состояния на фоне психофармакотерапии и/или обусловленной приемом антидепрессанта отрицательной динамики лабораторных показателей. Положительная динамика различная по степени выраженности наблюдалась у всех больных первой группы. Отчетливая редукция депрессивной симптоматики в процессе терапии была зафиксирована уже к 14 дню лечения, что соответствует общепринятым понятиям.

Респондентами считаются те больные, у которых на 50% и более снизились показатели по НОЯ8-21 по сравнению с исходным уровнем до начала лечения. В наших наблюдениях к концу 3-ей недели лечения респондентами оказались 85% больных. Отмечено значительное снижение симптомов депрессии к 4 недели лечения.

Редукция проявлений, как депрессии, так и тревоги зафиксирована уже к концу второй, началу третьей недели лечения коаксилом.

Регистрацию улучшения состояния "основной" группы больных мы проводили на момент оценки, начиная с первой недели лечения.

Показатели уровня социальной активности (деятельность на работе, в семье) по заполнению "Шкалы оценки социального и профессионального

функционирования" (SOFAS) также позволили нам оценить уровень успешности деятельности у этих больных.

Из ноотропных средств мы применяли фенибут в дозе 0,75 тр. и пирацетам 0,8 гр. у больных с астеническими нарушениями. Фенибут применялся у больных в психопатологической картине которых присутствовала тревога и выраженные расстройства сна у остальных применялся пирацетам. Препараты назначались через 3 дня после проведения оперативного вмешательства у 14 человек основной группы на протяжении 4 недель. У фенибута имеется так же и транквилизирующее действие и его можно назначать в вечерние часы в противоположность пирацетаму у которого более активизирующее действие и его необходимо назначать до 4 часов дня.

Следует упомянуть, что средняя эффективность ноотропных лекарств обычно является низкой (10-20% по сравнению с плацебо). Однако, у отдельных лиц можно достигнуть выраженного улучшения.

Для снятия аффективных наслоений и вегетативных расстройств использовались: диазепам (10-20 мг/сут.), феназепам (0,5-1 мг\сут) т. к. в более высоких дозировках больные длительное время испытывали вялость, сонливость и короткими курсами в связи с тем, что у пожилых больных обычно наблюдается замедленное выведение бензодиазепинов из организма и их кумуляция. При необходимости более длительной терапии назначался грандаксин (50-100 мг/сут.). При расстройствах сна назначался нитразепам (5 мг н/ночь).

На фоне проводимой терапии у пациентов улучшился ночной сон с появлением чувства отдыха после пробуждения, снизилась утомляемость, раздражительность, внутреннее напряжение, эмоциональная лабильность, улучшилось общее самочувствие.

При терапии астено-ипохондрических состояниях (5 человек) назначался эглонил (200-600 мг/сут.). Для купирования аффективных реакций и вегетативных нарушений использовались транквилизаторы - диазепам (10-20 мг/сут.), феназепам (0,5-1 мг\сут.).

При обсессивно-фобическом синдроме (1 человек) назначались алпрозолам (0,25-0,1 мг/сут.), пропазин (75 мг/сут.).

На фоне проводимой терапии снижалось внутреннее напряжение, чувство страха, опасности. Нормализовался сон, общее самочувствие. Пациенты готовились к операции без прежней тревоги, в послеоперационном периоде выражали уверенность в благоприятном исходе. Психометрические тесты также подтверждали улучшение.

Для дополнительного противотревожного и усиления седативного действия использовались транквилизаторы - реланиум (10-20 мг/сут.). Результатами лечения явились не только нормализация настроения, снижение тревоги, но и улучшение общего самочувствия, появилась уверенность в благоприятном прогнозе.

Послеоперационный период в основном протекал гладко, и даже если были осложнения (например, нагноение послеоперационной раны и заживление раны вторичным натяжением), пациенты относились к этому достаточно спокойно с убежденностью в улучшении. Большинство пациентов отметили свое состояние как удовлетворительное. Не отмечено отрицательного влияния применения коаксила на результаты проводимой антибиотикотерапии.

Общим в оценке полученных результатов явился факт достаточно гладкого протекания послеоперационного периода, что позволило повысить степень удовлетворенности результатами операции (75% больных достаточно высоко оценили лечение) и что наиболее важно улучшить качество жизни пациентов.

Катамнез удалось проследить в течение 1 года у всех пациентов. Среди пациентов, которые получали психофармакотерапию большинство пациентов - 23 человека (92%) определяли свое состояние как хорошее и удовлетворительное.

У больных, которые не получали психофармакотерапию на протяжение года сохранялись тревожные, депрессивные, астенические, ипохондрические,

обсессивно-фобические расстройства с взаимным переходом и утяжелением симптоматики, лишь 2 пациента оценивали свое состояние как хорошее, остальные были недовольны результатами операции. Поэтому отсутствие психофармакотерапии так же можно считать неблагоприятным фактором.

Дополнительно нами обследовано 40 больных с рецидивами рака полости рта. Все больные отвечали критериям реккурентного депрессивного расстройства. С учетом механизмов патогенеза депрессивных расстройств, в последние годы был синтезирован и внедрен в клиническую практику новый препарат (ремерон) с двойным сочетанным механизмом действия, воздействующим и на адренергическую, и на серотонинергическую нейротрансмиссию.

При этом 20 больных получали ремерон в качестве монотерапии в течение 4 недель, начиная с дня выявления рецидива (в дозе 30 мг на ночь). Другие 20 больных с рецидивами не получали антидепрессивной терапии.

К моменту начала терапии ремероном средний суммарный бал по шкале оценки тяжести депрессии М. Гамильтона был равен 23,9 в первой группе и 24,4 во второй.

Клиническая эффективность и безопасность ремерона оценивалась до начала лечения, затем в конце 1, 2 и 4 недели терапии с использованием шкалы М.Гамильтона, шкалы общего клинического впечатления, шкалы оценки социального и профессионального функционирования (БОРАЗ-ОЗМ-ГУ), а также шкалы побочных эффектов.

Ни в одном из наблюдений не было отмечено ухудшения состояния на фоне психофармакотерапии. Позитивная динамика различной степени выраженности наблюдалась у всех больных первой группы. Отчетливая редукция депрессивной симптоматики в процессе терапии была зафиксирована уже к 14 дню лечения.

Регистрацию улучшения состояния "основной" группы больных мы проводили на момент оценки, начиная с первой недели лечения.

Если до начала терапии суммарный средний балл по этой шкале составлял 4,8, то к концу 6-й недели лечения он редуцировался до 2,1. Этот последний балл соответствует улучшению состояния больных в диапазоне "очень выраженное улучшение" (1 балл) - "выраженное улучшение".

Показатели уровня социальной активности обследованных больных с рецидивами рака полости рта (деятельность на работе, в семье по заполнению "Шкалы оценки социального и профессионального функционирования" (SOFAS) позволили нам оценить уровень успешности деятельности на момент обследования - до начала лечения в "основной" и в "контрольной" группах.

Таким образом, ремерон обладает выраженной тимоаналептической активностью при терапии депрессий тяжелой и средне-тяжелой степени, что с учетом минимальной степени выраженности побочных эффектов позволяет рекомендовать его при лечении депрессий у больных с рецидивами злокачественных новообразований полости рта.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена корреляция между плохим кровоснабжением мягких тканей головы и шеи, связанным с использованием больших доз дистанционной гамма-терапии, высокой дозировкой и частотой применения химиопрепаратов, отсутствием санации ротовой полости, с количеством неудовлетворительных результатов хирургического этапа лечения у больных со злокачественными новообразованиями полости рта.

2. При небольших размерах опухоли, соответствующей локализации и отсутствии регионарных метастазов у соматически отягощенных пациентов целесообразно применение малоинвазивных методов лечения (акватермодеструкции и криодеструкции) у больных с раком различных отделов полости рта. Применение фотодинамической терапии при рецидивах злокачественных опухолей полости рта считаем не целесообразным из-за более раннего прогрессирования процесса.

3. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных со злокачественными новообразованиями полости рта свидетельствует о том, что

первичная пластика анатомических структур полости рта и шеи, в том числе с применением микрососудистой техники расширяет возможности проведения более радикальных хирургических вмешательств. Восстановление нижней челюсти при помощи металлоостеосинтеза титановой пластиной позволяет существенно сократить сроки эстетической, функциональной и социальной реабилитации больных.

4. Оценка состояния слизистых оболочек полости рта, санация ротовой полости, дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе не более 40 Грей за 2 этапа, интраоперационная термометрия пересаживаемого лоскута, эндолимфатическая и лимфотропная антибиотикотерапия, а также замещение дефекта шеи с помощью мышечно-фасциального лоскута, взятого вне зоны облученных тканей, после операции Крайла у больных оправданы, так как в целом позволяют добиться снижения ранних послеоперационных осложнений и сократить сроки лечения больных на 4 койко-дня. Проведение прямой эндолимфатической антибиотикотерапии путем катетеризации лимфатических сосудов на голове невозможно, что подтверждено с помощью флюоресцентной лимфографии.

5. У пациентов с местно-распространенным злокачественным процессом полости рта при проведении химио-лучевой терапии целесообразна перевязка наружных сонных артерий с двух сторон перед началом лечения, для получения более выраженного лечебного эффекта, который составляет 85% основной группе по сравнению с 65,2% в группе сравнения, а также с целью профилактики аррозивных кровотечений из первичного очага при распаде опухоли на фоне терапии.

6. Среди всех локализаций злокачественных новообразований полости рта, пограничные психические нарушения наиболее выражены при раке губы И1-1У стадии, раках других локализаций в IV стадии и при рецидивах заболевания. Они представлены в виде астено-депрессивного, тревожно-депрессивного, астено-ипохондрического и обсессивно-фобического синдромов. Терапия антидепрессантами в до и послеоперационном периоде способствует редукции

депрессивных и тревожных нарушений, предотвращает переход острых стрессовых реакций в пролонгированные. Ноотропы и транквилизаторы, назначенные до и после операции значительно снижают астено-невротические проявления, связанные как с основным заболеванием, так и с перенесенным хирургическим вмешательством.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Акватермодеструкция при злокачественных опухолях полости рта показана при невозможности выполнения традиционного хирургического лечения, при наличии опухоли не более 3,0 см в диаметре и при отсутствии регионарных метастазов, из 4-х точек, отступя от края опухоли на 1,0 см.

2. Криодеструкция проводится с 3-х кратным замораживанием первичного очага и показана при опухолях твердого и мягкого нёба, губы, дна полости рта и языка до 1,5 см в диаметре, без регионарного метастатического поражения.

3. Фото динамическая терапия при рецидивах злокачественных новообразований полости рта не показана, в виду наличия выраженного и длительного болевого синдрома после процедуры и более быстрого прогрессирования процесса.

4. При проведении химио-лучевой терапии по радикальной программе у больных раком полости рта целесообразно до начала лечения выполнить перевязку наружных сонных артерий с 2-х сторон, для получения более выраженного терапевтического эффекта и при распаде опухоли для профилактики аррозивного кровотечения. При планировании в последующем операции с микрососудистой пластикой данная операция не показана.

5. Для снижения количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений необходимо: санация ротовой полости, близкофокусная и/или дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе не более 40 Грей за 2 этапа, эндолимфатическое (на стопе) и лимфотропное (в височной области) введение антибиотиков 1 и 2 раза в сутки соответственно.

6. Для профилактики аррозивных кровотечений из сонной артерии оптимальным методом замещения дефекта шеи после операции Крайла

следует считать пластику мышечно-фасциальным лоскутом с включением большой грудной мышцы на сосудистой ножке.

7. При максимально радикальном хирургическом вмешательстве у больных со злокачественными новообразованиями полости рта при расширенно-комбинированных операциях, с целью замещения образовавшегося дефекта, показана аутотрансплантация торакодорсального лоскута с включением IX ребра, на двойной сосудистой ножке, с металлоостеосинтезом реберного фрагмента в дефекте нижней челюсти угловой реконструктивной пластиной из титана.

8. У больных, со злокачественными новообразованиями полости рта при наличии различных форм астено-невротической, депрессивной и тревожно-депрессивной патологии целесообразно применение коаксила в дозе 37.5 мг per os разделенной на 3 приема по 12.5мг до и на 2 день после операции в течение 4-6 недель. Ноотропные средства (сермион 10 мг, пирацетам 0,8г) целесообразно применять для купирования астенических нарушений, как до так и после операции, а для снятия астено-невротических и вегетативных расстройств необходимо использовать феназепам (5-30 мг/сут.). При рецидивах рака полости рта показано применение норадренергического и специфического серотонинергического антидепрессанта ремерона в дозе 15-30 мг per os однократно вечером минимум в течение 4 недель.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Аниськина B.C., Ярема В.И., Брежнев В.Ф., Карпашевич А.Л. Классический и агрессивные варианты папиллярного рака щитовидной железы // В кн. «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». -М„ 2004.-С. 10.

2. Аниськина B.C., Бочаров И.В., Брежнев В.Ф. Морфологическая диагностика злокачественных опухолей головы и шеи // В кн. «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». М., 2004. - С. 12.

3. Аниськина B.C., Круглова A.B., Бочаров И.В., Брежнев В.Ф., Никульцова М.В. Редкие доброкачественные заболевания головы и шеи: описание пяти наблюдений // Медицинская консультация. -2004. -№ 4. -С. 6-8.

4. Гасанов Г.Д., Гасанов Н.Г., Брежнев В.Ф., Тагирова А.Г. Опыт применения радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря // Материалы V конгресса РООУ. М., 2010. - С. 133-134.

5. Гасанов Н.Г., Брежнев В.Ф., Тагирова А.Г. Хирургическое лечение рака почки с тромбозом нижней полой вены и ее ветвей // В сб. научных трудов Всероссийской конференции хирургов и VII съезда хирургов Дагестана. -Махачкала, 2010. - С. 18-19.

6. Степанянц Г.Р., Незнамов А.Н., Самохин А.Я., Брежнев В.Ф., Степанянц Н.Г., Саранцева К.А., Ярема И.В. Криодеструкция опухолей кожи головы и шеи // Материалы 5 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М., 2011. - С. 139-146.

7. Ярема В.П., Брежнев В.Ф., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г., Сенченко И.С. Роль флюоресцентной лимфографии в диагностике лимфедемы и в возможности катетеризации лимфатических сосудов на нижней конечности // Мат. IV Съезда лимфологов России. - 15-17 сентября 2011, М. - С. 178.

8. Брежнев В.Ф. История и причины трахеостомии // Мат. научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова, М., 18-19 мая 2012. - С. 45-47.

9. Брежнев В.Ф., Доможирова A.C., Сенченко И.С., Мушникова Н.Ю. Опыт применения флюоресцентной лимфографии мягких тканей мозгового отдела головы // Медицина критических состояний. - 2012. - № 2. - С. 27-31.

10. Брежнев В.Ф., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г., Залимханов М.З., Терещенко А.Г. Высокие технологии при лечении рака нижней губы 3-4 стадий // Сб. научных трудов: Всероссийская конференция хирургов, посвященная, 10-летию медицинского центра им. Р.П. Аскерханова. - Махачкала: Дагпресс-Медиа, 2012. - С .46.

11. Брежнев В.Ф., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г., Залимханов М.З., Терещенко А.Г. Новый способ профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака нижней губы // Сб. научных трудов: Всероссийская конференция хирургов, посвященная, 10-летию медицинского центра им. Р.П. Аскерханова. — Махачкала: Дагпресс-Медиа, 2012.-С. 48.

12. Ярема В.И., Брежнев В.Ф., Кузьмицкий М.В., Иванов И.И. Современные методы лечения рака полости рта. // Материалы 6 совместной научно-практической конференции // Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М., 2012.-С. 88-90.

13. Брежнев В.Ф., Тагирова А.Г., Кузьмицкий М.В. Профилактика осложнений после операций при раке губы. // Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М., 2012. - С. 91-94.

14. Брежнев В.Ф., Сенченко И.С., Мушникова Н.Ю. Попытки проведения флюоресцентной лимфографии мягких тканей головы. // Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М., 2012. - С. 95-96.

15. Брежнев В.Ф., Кузьмицкий М.В., Сенченко И.С., Актуальность и причины неудовлетворительных результатов лечения злокачественных опухолей полости рта. // Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М., 2012. - С. 97-98.

16. Ярема В.И., Брежнев В.Ф., Степанянц Н.Г., Степанянц Г.Р., Незнамов А.Н., Кузьмицкий М.В. Криохирургическое лечение базально-клеточного рака кожи с применением вазапростана. // Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М., 2012. - С. 99-101.

17. Брежнев В.Ф., Удалов Ю.Д., Самсонова О.В., Зиябаев Ш.А. Оценка факторов риска послеоперационных осложнений при грыжах. // Материалы 6

совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М., 2012. - С. 107-108.

18. Гасанов Н.Г., Брежнев В.Ф., Тагирова А.Г., Гасанов Г.Д. Наш опыт лечения рака прямой кишки. В сборнике работ «Материалы Первого Конгресса Общества специалистов по онкологической колопроктологии». Москва, 1-2 ноября 2012, С.9.

19. Брежнев В.Ф., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г., Залимханов М.З., Терещенко А.Г. Новые способы профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака нижней губы. В сборнике научных работ Всероссийской конференции хирургов, посвященная 10-летию медицинского центра им. Р.П.Аскерханова. Махачкала, 2012 стр. 4851.

20. Брежнев В.Ф., Чеканов В.Н., Зиябаев Ш.А., Удалов Ю.Д. Осложнения хирургических вмешательств на органах головы и шеи // Медицина критических состояний. - 2012. - № 6. - С. 7-11.

21. Уртаев Б.М., Брежнев В.Ф., Чеканов В.Н., Алиев Г.Н., Ефремов A.B. Фармакокинетические показатели цефтриаксона при внутривенном и эндолимфатическом введении при воспалении. Медицина критических состояний. - 2012. № 6. — С. 26-32.

22. Брежнев В.Ф., Гасанов Н.Г., Кузьмицкий М.В., Гришина О.В. Лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений после хирургического замещения дефектов губы по Брунсу // Хирург. - 2013. - № 1. - С. 65-75.

23. Гасанов Н.Г., Брежнев В.Ф., Новикова О.М., Гришина О.В., Вацик М.В. Профилактика спаечной болезни при хирургическом лечении злокачественных опухолей органов живота. Хирург.- 2013.- №2, стр. 46-51.

24. Брежнев В.Ф., Яковенко И.Ю., Кузьмицкий М.В., Архипов В.В. Роль перевязки наружных сонных артерий с двух сторон в комплексном лечении рака полости рта. Хирург.- 2013.- №2, стр. 77-84.

25. Гасанов Н.Г., Брежнев В.Ф., Тагирова А.Г., Турлай Д.М. Профилактика и лечение послеоперационного спаечного поцесса при радикальных операциях на толстой кишке. Монография. 2013,112 стр.

26. Брежнев В.Ф., Тагирова А.Г., Гасанов Н.Г., Терещенко К.А. Эндолимфатическая лекарственная терапия в лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений после замещения дефектов губы по Брунсу. Монография. 2013, 112 стр.

27. Брежнев В. Ф., Карпашевич А.Л., Чеканов В.Н., Алиев Г.Н. Замещение дефекта шеи после операции Крайла. Эндоскопическая хирургия. - 2013. -№2. С.31-37.

28. Брежнев В.Ф., Кузьмицкий М.В., Чеканов В.Н. Влияние перевязки наружных сонных артерий на результаты лечения злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки. 0нкохирургия.-2013, -№2. С.28-35.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 304. Тираж 100 экз.