Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Пути улучшения результатов хирургического лечения местно-распространенного рака слизистой оболочки дна полости рта и языка

На правах рукописи Баужадзе Мамука Важаевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

МЕСТНО-РАСНРОСТРАНЕННОГО РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА И ЯЗЫКА

14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ОКТ 2012

Ростов-на-Дону - 2012

005053950

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(директор института - д.м.н. профессор О.И. Кит)

Научный руководитель: д. м. н., профессор

Светицкий Павел Викторович

Официальные оппоненты: Джабаров Фархад Расимович д.м.н.

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения лучевых методов лечения

Черкасов Михаил Федорович д. м. н., профессор ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский

государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Защита диссертации состоится « $ » 2012 г. в // часов на за-

седании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» министерства здравоохранения Российской Федерации (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « » ^У/Сф^Г^ 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д.м.н., профессор В.В. Позднякова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. На протяжении последнего десятилетия рак полости рта и языка сохраняет лидирующие позиции в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи. Заболеваемость раком полости рта в мире составляет 1,1, в Российской Федерации 5,18 ив Ростовской области 4,26 на 100000 тысяч населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2012).

Смертность в течение первого года с момента установления диагноза злокачественного новообразования дна полости и языка в России остается на протяжении последних 30 лет на высоком уровне и составляет 40% ( Давыдов М.И, Аксель Е.М., 2011).

Несмотря на доступность опухолей данной локализации для визуального осмотра, более 2/3 больных поступают на лечение с Ш-1У стадиями заболева-ния(Пачес А.И.,2000).

Ведущим в лечении этих пациентов является комбинированный метод, ключевым этапом которого является проведение радикального хирургического вмешательства (Матякин Е.Г., 2009).

Операции при местно-распространенном раке дна полости рта и языка предусматривают удаление опухоли в пределах нескольких анатомических областей. Выполнение операций такого объема неизбежно сопряжено с образованием обширных дефектов полости рта и языка. Нарушения функции жевания, акта глотания, речи и дыхания лишают больного возможности трудиться и зачастую вообще находиться в обществе. Использование для дыхания трахеотомической трубки, для питания носо-пищеводного зонда, постоянное слюнотечение и необходимость ношения сложных повязок существенно ограничивают социальную реабилитацию этих пациентов (Решетов И.В.,2009; Ротрс1 Б.,2010).

Разработка реконструктивно-пластических операций после расширенных хирургических вмешательств при местно-распространенном раке дна полости рта и языка является одной из наиболее сложных задач в социальном, функциональном и эстетическом плане (Танеева А.Ш., 2002; Азизян Р.И., 2009).

Таким образом, поиск новых способов лечения, обеспечивающих радикальное удаление опухоли и сохранность функций пораженных органов у больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка является актуальным требованием времени.

Цель исследования. Улучшение непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения больных местно-распространенным раком слизистой оболочки дна полости рта и языка. Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать новый способ хирургического лечения больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, обеспечивающий радикальное удаление опухоли с одномоментным восстановлением образовавшегося дефекта;

2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения;

3. Оценить функциональные результаты лечения больных прооперированных по разработанному способу.

Научная новизна исследования. Разработан новый способ хирургического лечения больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, который обеспечивает радикальное удаление опухоли и одномоментную пластику дефекта кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области. Предлагаемый способ позволяет сохранить функцию языка, исключив его деформацию и западение, снизить вероятность образования оростом, уменьшить количество послеоперационных осложнений, улучшая качество жизни больного. Получен патент на изобретение №2391923 от 20.06.2010 «Способ хирургического лечения рака языка и дна полости рта».

Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в практику способ первичной пластики при хирургическом лечении больных местно-распространенным раком языка и дна полости рта. Определены показания к ее выполнению и эффективность реабилитации. Оценены преимущества предложенной операции в сравнении с традиционными методами.

Внедрение результатов исследования.

Разработанный способ хирургического лечения внедрен в работу отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основное положение, выносимое на защиту. Целесообразность применения разработанного способа хирургического лечения у больных с местно-распространенным раком передних отделов дна полости рта и языка.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 31 мая 2012 г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12-« онкология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них - 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 104 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа содержит 26 таблиц, 15 рисунков.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Эффективность и целесообразность использования разработанного способа хирургического лечения изучено у 20 больных с местно-распространенным раком языка и дна полости рта. Контрольную группу составили 30 больных, для лечения которых применялись традиционные хирургические способы. Все больные находились на лечении в отделении опухолей головы и шеи Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2009 по 2011 гг. включительно.

Возраст больных в обеих группах варьировал от 30 до 69 лет. Пик заболевания отмечался в возрастной группе от50 до 59 лет. В основной группе мужчин было 90%, женщин 10%, в контрольной - мужчин было 86,7%, женщин 13,3%.

Распределение больных в основной и контрольной группах по локализации опухоли и наличию метастазов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли и наличия метастазов в основной и контрольных группах

Локализация опухоли Число больных в основной группе п=20 С наличием метастазов ТЗШ МО Число больных в контрольной группе п=20 С наличием метастазов ТЗЖМО

абс. 9о абс. % абс. % абс. %

Передние отделы дна полости рта 7 35,0 2 10,0 8 26,7 3 10,0

Боковая поверхность языка в средней трети 10 50,0 5 25,0 14 46,7 3 10,0

Боковая поверхность языка+дно полости рта 3 15,0 2 10,0 8 26,7 4 13,3

Всего 20 100 9 45,0 30 100 10 33,3

Как видно из таблицы 1, в обеих группах наиболее часто злокачественные новообразования поражали слизистую оболочку боковой поверхности языка в средней трети у 50% в основной и у 46,7% в контрольной группах. У 45%

больных основной и 33,3% больных контрольной группы имелись метастазы в лимфатические узлы шеи.

Все больные имели плоскоклеточный рак различной степени дифференци-ровки. У 55% больных основной группы опухоль была представлена высоко-дифференцированным плоскоклеточным раком, а у 45% больных умеренно-дифференцированным плоскоклеточным раком. В контрольной группе высо-кодифференцированный плоскоклеточный рак отмечен у 70,0%, умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак у 30,0% больных (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных по степени дифференцировки опухоли в основной и контрольной группах

Гистологическое строение опухоли Основная группа п=20 Контрольная группа п=30

абс % абс %

плоскоклеточный рак 11 55,0 21 70,0

02 плоскоклеточный рак 9 45,0 9 30,0

Всего 20 100,0 30 100,0

Таким образом, на основании сравнительной характеристики больных обеих групп следует, что эти больные были сопоставимы по возрасту, локализации злокачественного процесса и морфологической структуре опухоли.

Для решения поставленных задач проводились клинические, морфологические и рентгенологические методы исследования. Всем больным при поступлении в стационар проводили клинические анализы крови и мочи, исследование биохимических показателей крови, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию. Для определения метастазов и их размеров в глубоких лимфатических узлах шеи выполняли ультразвуковое и КТ исследования. Для исключения прорастания опухолью нижней челюсти, больным выполнялась рентгенография нижней челюсти в двух проекциях. Всем больным производилась биопсия первичной опухоли и пункционная биопсия увеличенных лимфатических узлов для морфологического и цитологического исследований.

Всем больным контрольной и основной групп вторым этапом комбинированного лечения после лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40 Гр, были выполнены расширенно-комбинированные операции. В объем удаляемых тканей входили лимфатические узлы регионарного лимфатического коллектора шеи, часть языка, ткани дна полости рта. Предварительно накладывалась трахеостома. С целью гемостаза выполнялась перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения опухолью органов полости рта.

В контрольной группе были использованы традиционные варианты расширенно-комбинированных операций. Основное различие примененных способов заключалось в хирургическом доступе и методике пластики дефекта.

У больных контрольной группы применялись следующие доступы к опухоли: через полость рта - с рассечением щеки или нижней губы - 18 (60 %), подчелюстной с сохранением непрерывности нижней челюсти - 5(16,7 %), комбинированный с использованием как подчелюстного, так и через полость рта-7(23,3%).

Для выполнении реконструктивного этапа в контрольной группе использовали следующие виды пластики: первичная пластика дефекта местными тканями с использованием оставшихся слизистой дна полости рта, щеки, непораженных мышц диафрагмы дна полости рта 9 (30,0 %) ; кожно-жировым щечным или шейным лоскутом - 21(70%).

Статистическая обработка результатов выполнена с применением программы Statistica 6.0.

Для оценки статистической значимости различий показателей в сравниваемых группах использованы параметрический t - критерий Стьюдента, при нормальном распределении выборки. Если же распределения отличались от нормального, то использовались непараметрические методы: двусторонний точный критерий Фишера. Эти критерии позволяли выявить различия в альтернативных распределениях, а также в качественных изменениях.

Расчет характеристик выживаемости проводился по методу Kaplan Е.& Meier P. ( The Product Limit - PR Estimate).

Результаты исследования

По мере накопления опыта были выявлены показания и противопоказания к проведению операции по разработанному способу.

Показания. Локализация опухоли в области передних отделов дна полости рта и языка при наличии или отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (ТЗМ0-1М0).

Противопоказания.

• Вовлечение в опухолевый процесс тела нижней челюсти;

• Поражение более 2/3 языка, его корня или всех отделов языка;

• Наличие метастазов в лимфатических узлах шеи N2-3 с прорастанием

в сосудисто-нервный пучок, а также наличие отдаленных метастазов;

• Тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов в состоянии декомпенсации.

Способ операции. Операция начиналась с выполнения трахеостомии по традиционной методике. С целью гемостаза выполнялась перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения опухолью органов полости рта. После выполнения шейной лимфодиссекции и удаления опухоли в полости рта, в подчелюстной области рассекали кожу и подкожную жировую клетчатку, формируя кожно-жировой лоскут языкообразной формы, по площади соответствующий образовавшемуся дефекту(рис. 1).

Рис.1. Сформированный кожно-жировой подчелюстной лоскут.

У основания кожного лоскута осуществляли его деэпидермизацию шириной 15-20 мм (рис.2).

Рис.2. Зона деэпидермизации лоскута.

Диафрагму дна полости рта рассекали вертикально до основания сформированного кожного лоскута (рис.3).

Рис.3. В подчелюстной области сформирован туннель для перемещения лоскута в полость рта.

Через образовавшийся туннель проводили кожный лоскут и выстилали им дно полости рта. Подшивали свободный край лоскута к культе языка, остаткам слизистой альвеол нижней челюсти и дна полости рта (рис.4), кожную рану в подчелюстной области ушивали наглухо(рис.5).

Рис.4. Послеоперационный дефект замещен подчелюстным кожно-жировым лоскутом.

Рис.5. Окончательный вид послеоперационной раны.

Предложенный способ более прост в выполнении в сравнении с традиционными способами, не требует дополнительных разрезов на лице и рассечения нижней челюсти, способствует быстрому заживлению послеоперационной раны и профилактике возникновения оростом.

Непосредственные результаты лечения. Нами был проведен анализ осложнений в послеоперационном периоде. Послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика осложнений в послеоперационном периоде в основной и контрольной

группах

Характеристика осложнений Количество больных с осложнениями

Основная группа Контрольная группа

Абс % Абс %

Оростома Полный некроз лоскута - - 2 6,7±4,6

Частичный некроз 1 5,0±4,7 3 10,0±5,4

Нагноение послеоперационной раны 2 10,0+6,7 3 10,0+5,4

Свищ 1 5,0±4,7 3 10,0±5,4

Кровотечение Интраоперационное - 1 3,3+3,1

Послеоперационное - - 2 6,7±4,6

Некроз культи языка 1 5,0±4,7 2 6,7±4,6

Всего 5 25,0±9,6 16 53,3±9,1

Из таблицы 3 следует, что в основной группе у 3(15,0%) больных образовалась оростома. При этом у 2(10± 6,7%) больных вследствие нагноения в ране, у 1(5±4,7%) - в результате краевого некроза по линии швов между кожно-жировым лоскутом и слизистой полости рта. Устранение этих осложнений не вызвало особых трудностей. Через один месяц после операции, этим пациентам была выполнена пластика оростомы местными тканями под местной анестезией.

Свищ образовался у 1(5,0+4,7%) больного. Он имел скудное отделяемое и закрылся на 26 сутки послеоперационного периода.

Некроз кончика культи языка наблюдался у 1(5,0±4,7 %) больного. Ему была выполнена некрэктомия, при этом грубых нарушений со стороны функции органа не наблюдалось.

Интраоперационных и послеоперационных кровотечений не наблюдалось ни у одного больного основной группы.

В контрольной группе у 8( 26,7 %) больных образовалась оростома: у 2 (6,7±4,6 %) вследствие полного некроза донорского лоскута, у 3 (10±5,4%) -частичного некроза лоскута и у 3(10±5,4%) ввиду гнойного процесса в ране. Размеры оростомы у этих больных достигали 3,0-4,0 см и 4,5-6,0 см, тогда как в основной группе размеры стом не превышали 2,0 см. Больным контрольной группы с оростомами было необходимо проведение повторной, отсроченной пластики с увеличением этапов реконструктивных мероприятий и значительным удлинением сроков реабилитации (до одного года).

Свищи отмечены в 3 (10±5,4%) наблюдениях. Двум больным(6,7±4,6%) свищи были ликвидированы через 1-1,5 месяца в амбулаторных условиях. У одного(3,3±3,1%) больного свищ закрылся самостоятельно.

Интраоперационное кровотечение наблюдалось у 1 (3,3±3,1%) больного. Кровотечение было остановлено путем прошивания тканей и лигирования кровоточащих сосудов.

Послеоперационные кровотечения имели место у 2 (6,7±4,6%) пациентов: у одного - на фоне гнойно-некротического процесса в ране на 7 сутки, где была выполнена пластика дефекта донорскими тканями. У другого пациента кровотечение возникло вследствие несостоятельности накладываемых лигатур между волокнами культи языка и мышцами дна полости рта. Кровотечение остановлено путем прошивания участков кровоточивости и лигированием сосудов.

Проводя сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения по поводу местно- распространенного рака слизистой оболочки дна полости рта и языка в обеих группах следует отметить положительный эффект использования предлагаемого способа хирургического лечения данной патологии в плане профилактики послеоперационных осложнений.

Таким образом, общий уровень послеоперационных осложнений у больных основной группы был ниже, чем в контрольной в 2 раза. Послеоперационная летальность в обеих группах отсутствовала.

Нами были проанализированы сроки восстановления функций органов полости рта после проведенных операций в обеих группах.

Наиболее трудно поддающейся восстановлению является функция глотания. Показателем ее восстановления принято считать сроки удаления носо-пищеводного зонда и перевод больного на питание естественным путем, а так же уровень ее компенсации: глотание с поперхиванием и без него.

В течение 14 суток после операции 18(90%) больных основной группы переведены на питание естественным путем. По истечении 3-х недель у всех пациентов удален носо-пищеводный зонд. В контрольной группе к 14 суткам после операции носо-пищеводный зонд был удален у 7(23,3%) больных, к концу 3 недели у 19(63,3±8,8%) больных (рис. 6). %

100 -80 -60 -40 -20 -о -

Суткп после онерапнн

Рис.6. Сроки удаления носо-пищеводного зонда у больных основной и контрольной групп Примечание: *- статистически достоверные отличия по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

К концу 3 недели после операции 16(80±8,9%) больных основной группы питались естественным путем без поперхивания. в контрольной группе к концу 3 недели естественным путем без поперхивания питалось 11(36,7±8,8%) боль-ных(рис.7).

1-7 7-14 14-21

■ Основная й Контрольная

Сутки после 1-7 7-14 14-21

операции □ Основная И Контрольная

Рис.7. Сравнение уровней компенсации функции глотания без поперхивания у больных основной и контрольной групп Примечание: *- статистически достоверные отличия по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Была также рассмотрена консистенция принимаемой пищи пациентами и сроки перехода больных на полноценное питание.

После 3-х недель с момента операции 15(75%) больных основной группы употребляли все виды пищи. В контрольной группе по окончании 3-х недель ни один пациент не мог употреблять все виды пищи, 11 (36,6%) больных употребляли только жидкую пищу, а 9(30%)- мягкую и жидкую.

Как отмечалось ранее, всем пациентам накладывалась превентивная трахе-остома. Были прослежены сроки декануляции больных.

В основной группе спустя 3-е суток после операции были деканулированы 9(45%) больных, а к концу 6 суток все остальные.

В контрольной группе спустя 3-е суток деканулированы 2 (6,6%), к концу 6 суток -14(46.6%) больных. Остальные больные оставались канюленосителя-ми до 2-х недель, что снижало качество и сроки реабилитации речевой функции (рис.8).

%

Сутки поме 3 4 5 6 7 8 9

операции : □Основная 0 Контрольная

Рис.8. Сравнение сроков деканулирования больных основной и контрольной групп Примечание: *- статистически достоверные отличия по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Речь у 17 (85,0±7,9%) больных основной группы была понятной, уверенной. Звуки верхнего подъема: шипящие, аффрикаты, язычно-небные, свистящие были хорошо различимы. В контрольной группе достаточно понятная речь была у 16(53,3+9,1%) больных.

Таким образом, в основной группе больных восстановление функций органов полости рта происходило в более ранние сроки чем у больных в контрольной группе.

Показатели 2-х летней бессобытийной выживаемости у больных перенесших хирургическое вмешательство по предлагаемому способу достоверно отличаются от таковых в контрольной группе: 43,8±11,0% бессобытийная выживаемость в основной и 22,1 ±7,5% - в контрольной группах (р<0,05) (рис.10)

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete Censored

1.0

о Ô--

о

6-,

6--.

0.3

о-

4

б

0,2

0.1

— основная

— контрольная

0

4

а 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Time

Рис.10. Бессобытийная выживаемость больных основной и контрольных групп.

Таким образом, предложенный способ операции с использованием кожно-жирового лоскута из подчелюстной области у больных с местно-распространенным раком дна полости рта и языка обеспечивает радикальное удаление опухоли и одномоментную пластику дефекта, позволяет сохранить функцию языка, исключив его деформацию и западение, снизить вероятность образования оростом, уменьшить количество послеоперационных воспалительных осложнений, улучшая качество жизни больного.

1. Разработанный способ хирургического лечения местно-распространенного рака дна полости рта и языка III стадии ТЗЫО-ШО с одномоментным закрытием дефекта кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области, позволяет радикально удалить опухоль и восстановить послеоперационный дефект.

ВЫВОДЫ

2. Использование предложенного способа хирургического лечения рака языка и дна полости рта снижает частоту послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными: с 53,3±9,1 % до 25,0+9,6% .

3. Показатели 2-летней бессобытийной выживаемости у больных, перенесших хирургическое вмешательство по предлагаемому способу, достоверно выше, чем в контрольной группе: 43,8±11,0% бессобытийная выживаемость в основной группе больных и 22,1± 7,5% в контрольной группе соответственно (р<0,05).

4. Предлагаемая операция дает полную реабилитацию функции речи у 85,0±7,9%, глотания у 80,0±8,9% и питания у всех прооперированных пациентов по предлагаемому способу, тогда как в контрольной группе восстановление функции речи отмечено у 53,3±9,1%, глотания у 36,7±8,8% и питания у 63,3±8,8% соответственно.

Практические рекомендации

• Разработанный хирургический способ следует использовать при лечении больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, так как позволяет радикально удалить опухоль и одномоментно восстановить анатомическое взаимоотношение резецированных органов.

• Для обеспечения хорошего доступа к пораженным опухолью органам и исключения косметических дефектов на лице , рекомендовано использовать подчелюстной доступ.

• После удаления опухоли пластику образовавшегося дефекта дна полости рта и языка целесообразно выполнять языкообразным кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области с деэпидермизацией его основания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Светицкий П.В., Баужадзе М.В., Ганиев А.А. Пластика оростом при расширенных операциях на полости рта // Рецидивная болезнь в плане оценки прогноза и выбора адекватного лечения. Сборник РНИОИ,- М.- 2010.-С. 388-393.

2. Светицкий П.В., Ганиев А.А., Баужадзе М.В. Комплексное лечение больных с местно-распространенным раком органов полости рта // Креативная хирургия и онкология.- 2011.-№1.- С. 82-84.

3. Светицкий П.В., Баужадзе М.В., Мальдонадо М.А. Хирургическая тактика в лечение больных местно-распространенным раком органов полости рта. Сборник РНИОИ,- Ростов-на-Дону,-2011.- С.324-326.

4. Светицкий П.В., Баужадзе М.В. Реконструктивно-восстановительная операция при местно-распространенном раке языка и дна полости рта// Журн. Онкохирургия IV межд. Конгресс « Опухоли головы и шеи»-Байкал,- 2011,- С.44.

5. Баужадзе М.В., Светицкий П.В., Енгибарян М.А., Волкова B.JI., Аединова И.В. Способ хирургического лечения местно - распростра ненного рака языка и дна полости рта// Современные проблемы науки и образования.-2012. - № 4; URL: www.science-education.ru/104-6588

6. Светицкий П.В., Калий В.В., Ганиев A.A., Баужадзе М.В. Способ хирургического лечения рака языка и дна полости рта// Патент РФ на изобретение №2391923 от 20.06.2010 Бюл. №17.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2798. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Онкологические заболевания в настоящее время занимают одно из первых мест в структуре смертности населения. Отмечается ежегодный рост заболеваемости в том числе злокачественными новообразованиями головы и шеи которые также являются одной из причин инвалидизации и смертности населения. Зарегистрирован ежегодный рост абсолютного количества больных с опухолями данной локализации, которое составляет 20-30% в структуре онкозаболеваемости (Пачес А.И., 2000), при этом большая часть пациентов находится в трудоспособном возрасте (от 30 до 60 лет) (Кабаков Б. Д., 1978, Пачес А.И.,2000). Данный факт определяет социальную значимость проблемы.

Злокачественные опухоли полости рта и ротоглотки среди всех опухолей человека составляют около 1,5 % (Аксель Е.М., 2007; GendenE.M. et.al, 2010).

В России злокачественные эпителиальные новообразования органов полости рта занимают лидирующие позиции в общей структуре заболеваемости опухолями головы и шеи (Чиссов В. И., 2012).

Заболеваемость населения в России раком органов полости рта в 2009г (на 100 тысяч населения) составила 7,6 (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011).

В 2007г в России рак органов полости рта занимал 7-е место (4,3%) в структуре смертности мужчин от злокачественных новообразований, а у женщин - 16-е (1,2%) (Давыдов М.И, Аксель Е.М., 2009).

Несмотря на доступность клиническому осмотру и хорошую визуализацию этой области, до 70% больных с данным заболеванием впервые обращаются к специалистам лишь в III-IV стадиях заболевания (Давыдов М.И, Аксель Е.М., 2011; TucciR. et.al., 2010).

При совершенствовании методов диагностики и лечения отмечается неуклонный рост заболеваемости раком дна полости рта и языка (на 15-17% за последние 15 лет). При этом увеличивается и темп прироста стандартизированных показателей смертности от рака этой локализации (Тамаркина Е.И. и соавт., 2006).

Согласно данных П.В. Светицкого и соавт. (2004) в Ростовской области заболеваемость данной патологией в 2003 году увеличилась более чем в 3 раза по сравнению с 1970 годом, и в настоящее время продолжает расти составляя в 2006 г - 6,5; в 2007 г - 7,2; в 2008 г - 7,5; 2009 г - 7,9 на 100 тыс. населения.

Для злокачественных новообразований полости рта характерны быстрый рост и раннее метастазирование. При этом лечение обладает низкой эффективностью, что, к сожалению, определяет высокую смертность, которая составляет 60-70 % (Грекова В.И.,1996., Любаев B.JL, 1996). Согласно более современных данных смертность в течение года после установления диагноза в России остается на протяжении последних 30 лет на уровне 40% (Чиссов В.И. и соавт., 2010; Давыдов М.И, Аксель Е.М., 2009). Это обусловлено неудовлетворительными ранней диагностикой, запущенными стадиями заболевания при первичном обращении, а также неудовлетворительными результатами лечения (Чиссов В.И. и соавт., 2000; TucciR. etal., 2010).

Кроме того после проведенного лечения безрецидивный период составляет в среднем 10-16 месяцев, а пятилетний срок, без учета стадии заболевания переживают не более 10-30% больных (Кисличко А.Г. и соавт., 1996., Мень Т.Х. и соавт., 2000).

Общепризнанными методами лечения рака языка и слизистой оболочки дна полости рта являются различные комбинации оперативного вмешательства и лучевой терапии (Уваров A.A., 1993;Воробьев Ю.И., 1999;Мудунов A.M., 2002;Любаев B.JT. и соавт., 2006; Вихлянов И.А, 2007). Неоспоримым является факт, что хирургическое лечение играет ведущую роль (Матякин Е.Г.,2009).

Сложные анатомические взаимоотношения области дна полости рта определяют трудности хирургического лечения в особенности местно-распространенного рака.

Большое количество больных обращается за медицинской помощью, когда процесс, классифицируется Ш-1У стадией. В таких случаях показано выполнение расширенно-комбинированных операций, травматичность которых и частота жизнеугрожающих послеоперационных осложнений достаточно высока (Пачес А.И., 2000). Среди осложнений после расширенных вмешательств опасными являются аррозивные кровотечения и асфиксия (Матякин Е.Г. 2009).

Отметим, что ранее выполнение расширенных вмешательств сопровождалось образованием дефектов, которые требовали постоянной трахеостомы и зондового кормления. Очевидно, что качество жизни и социальная адаптация таких пациентов находилась на крайне низком уровне. Вышеописанные осложнения являлись также фактором, снижающим радикальность хирургического вмешательства и вызывали сомнения в его целесообразности. Все это обусловливало тактику хирурга бороться не только за продление жизни больного, но и улучшить качество его жизни.

В настоящее время больным с большими опухолями органов полости рта и ротоглотки, а также при местных рецидивах, выполняется первичная реконструкция остаточных полостей, образующихся после удаления опухоли.

Понятие «комбинированная пластика» означает замещение данных дефектов с помощью двух и более перемещенных кожно-мышечных или кожно-жировых лоскутов. Такие лоскуты до настоящего времени являются наиболее надежным пластическим материалом.

Несмотря на достигнутые успехи в восстановительной хирургии, онкологи стремятся расширить объем хирургического вмешательства, сохраняя при этом адекватную социальную реабилитацию пациентов.

До сих пор отсутствует общепринятое мнение специалистов о эффективности первичной комбинированной пластики орофарингеальной области, что обусловливает необходимость поиска новых методик её проведения.

В отделении опухолей головы и шеи Ростовского научно-исследовательского онкологического института создан и внедрен в практику способ хирургического лечения больных местно-распространенным раком языка и дна полости рта. Он позволяет радикально прооперировать больного с восстановлением функций органов полости рта посредством одномоментной пластики, образовавшегося после операции дефекта.

Цель исследования.

Улучшить непосредственные и ближайшие результаты хирургического лечения больных местно-распространенным раком слизистой оболочки дна полости рта и языка.

Определены следующие задачи исследования:

1. Разработать новый способ хирургического лечения больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, обеспечивающий радикальное удаление опухоли с одномоментным восстановлением образовавшегося дефекта;

2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения;

3.Оценить функциональные результаты лечения больных прооперированных по разработанному способу.

Научная новизна исследования.

На основе патентоспособных научных разработок разработан оригинальный способ хирургического лечения больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, который позволяет радикально удалить опухоль и одномоментно выполнить пластику дефекта кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области. Предлагаемый способ позволяет сохранить функцию языка, исключив его деформацию и западение, уменьшить частоту послеоперационных осложнений, сократить количество образования оростом, что улучшает качество жизни больного. Получен патент на изобретение №2391923 от 20.06.2010 «Способ хирургического лечения рака языка и дна полости рта».

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен в практику оптимальный вариант первичной пластики при хирургическом лечении больных с местно-распространенным раком языка и дна полости рта. Определены показания к ее выполнению и эффективность реабилитации. Оценены преимущества предложенной операции в сравнении с традиционными методами.

Внедрение результатов исследования.

Разработанный способ хирургического лечения внедрен в работу отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «РНИОИ» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту.

Целесообразность применения разработанного способа хирургического лечения у больных с местно-распространенным раком передних отделов дна полости рта и языка.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации 31 мая 2012 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них - 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ хирургического лечения местно-распространенного рака дна полости рта и языка III стадии T3N0-1M0 с одномоментным закрытием дефекта кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области, позволяет радикально удалить опухоль и восстановить послеоперационный дефект.

2. Использование предложенного способа хирургического лечения рака языка и дна полости рта снижает частоту послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными: с 53,3±9,1 % до 25,0±9,6% (р<0,05).

3. Показатели 2-летней бессобытийной выживаемости у больных, перенесших хирургическое вмешательство по предлагаемому способу, достоверно выше, чем в контрольной группе: 43,8±11,0% бессобытийная выживаемость в основной группе больных и 22,1± 7,5% в контрольной группе соответственно (р<0,05).

4. Предлагаемая операция дает полную реабилитацию функции речи у 85,0±7,9%, глотания у 80,0±8,9% и питания у всех прооперированных пациентов по предлагаемому способу, тогда как в контрольной группе восстановление функции речи отмечено у 53,3±9,1%, глотания у 36,7±8,8% и питания у 63,3±8,8% соответственно (р<0,05).

Практические рекомендации

• Разработанный хирургический способ следует использовать при лечении больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, так как позволяет радикально удалить опухоль и одномоментно восстановить функции резецированных органов.

• Для обеспечения хорошего доступа к пораженным опухолью органам и исключения косметических дефектов на лице, рекомендовано использовать подчелюстной доступ.

• После удаления опухоли пластику образовавшегося дефекта дна полости рта и языка цесообразнее выполнять языкообразным кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области с деэпидермизацией его основания.