Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Томографические технологии в диагностике злокачественных опухолей полости рта и ротоглотки

005532790

На правах рукописи

Викулова Юлия Владимировна

Томографические технологии в диагностике злокачественных опухолей полости рта и ротоглотки

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г СЕН 2013

Москва -2013 г.

005532790

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.

Научный руководитель:

Васильев Александр Юрьевич - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор (г. Москва).

Научный консультант:

Дудицкая Татьяна Константиновна - доктор медицинских наук, профессор (г. Москва).

Официальные оппоненты:

Сафонов Дмитрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии (г.Нижний Новгород).

Карусинов Павел Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор. Центр лучевой диагностики ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Академика H.H. Бурденко». Заведующий отделением МРТ (г. Москва).

Ведущее научное учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «_»_ 2013 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Н. Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА МЗ РФ по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Ю.А. Орлова

Актуальность проблемы

Опухоли полости рта и ротоглотки составляют 2-5% от всех злокачественных новообразований. Несмотря на низкий удельный вес этой патологии (до 6%) в структуре всех локализаций, высокий уровень смертности от нее определил шестое место в структуре летальности больных.

Диагностика злокачественных опухолей орофарингеальной зоны представляет определенные трудности. Оценка распространенности опухолевого процесса в полости рта производится при визуальном осмотре и пальпаторном исследовании, которое не позволяет оценить распространенность опухолевого инфильтрата за пределы видимых изменений слизистой. Методики носят субъективный характер, их сложно документировать и в последующем анализировать. При глубокой инфильтрации мягких тканей полости рта точная оценка степени распространения опухоли даже при бимануальном исследовании затруднительна. Также невозможна точная послойная оценка поражения различных групп мышц языка, диафрагмы рта, поражение мышц по протяжению до подъязычной кости. Сложно оценить поражение слюнных желез (подъязычной, подчелюстной), жировой клетчатки, костных структур, протяженность поражения по нижней челюсти. При значительном по глубине инфильтрате пальпаторное исследование неэффективно, невозможно оценить распространенность опухоли в область подвисочной ямки, на кости верхней (нижней) челюсти. Один из важных моментов — распространение опухоли за среднюю линию, которое в ряде случаев происходит под неизмененной слизистой оболочкой, поэтому клиническая оценка сложна. Этот вариант распространения опухоли играет важную роль в планировании лечения.

Таким образом, назрела необходимость в использовании методов уточняющей диагностики и визуализации опухолевого процесса, что позволит определять показания для выбора тактики и объема соответствующего лечения.

Изучение возможностей МСКТ, в том числе с болюсным внутривенным введением контрастного вещества и МРТ при диагностике новообразований орофарингеальной зоны необходимо для долечебного стадирования опухолевого

процесса, создания концепции консервативного (химиолучевого) лечения, а также дальнейшего планирования тактики и объема оперативного вмешательства.

Методические аспекты проведения томографических исследований при новообразованиях полости рта и ротоглотки в литературе освещены не полностью, нет единого методического подхода к МСКТ и МРТ-исследованию таких больных. Существует потребность в доработке и уточнении схем обследования больных с патологией орофарингеальной зоны, выработке рекомендаций в применении новых высокотехнологичных методов, таких как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТА), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Цель исследования

Повышение эффективности методик лучевой диагностики в распознавании опухолей полости рта и ротоглотки.

Задачи исследования

1. Изучить современное состояние диагностики опухолей полости рта и ротоглотки.

2. На основе принципов доказательной медицины оценить эффективность мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований полости рта и ротоглотки.

3. Уточнить и дополнить томографическую семиотику новообразований полости рта и ротоглотки.

4. Показать значение МСКТ-ангиографии в уточненной диагностике патологического процесса полости рта и ротоглотки.

5. Усовершенствовать алгоритм исследования пациентов с помощью современных томографических технологий.

Научная новизна

В работе впервые на основе принципов доказательной медицины осуществлена сравнительная оценка эффективности мультиспиральной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей полости рта и ротоглотки. Уточнена и дополнена томографическая семиотика опухолей полости рта и ротоглотки при нативном КТ-исследовании, в условиях внутривенного болюсного введения контрастного вещества (МСКТА), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показано значение МСКТ-ангиографии в уточненной диагностике патологического процесса орофарингеальной зоны. Уточнены роль и место современных томографических технологий в плане обследования пациентов, даны рекомендации в выработке оптимального диагностического алгоритма.

Практическая значимость

На основании полученных результатов выработаны методические аспекты лучевого обследования больных с опухолями орофарингеальной зоны. Даны рекомендации в применении мультиспиральной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной томографии при обследовании больных с новообразованиями полости рта и ротоглотки.

Представлены МСКТ и МРТ - критерии, позволяющие онкологу-клиницисту совместно с рентгенологом объективно осуществить долечебное стадирование опухолевого процесса и определить тактику лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимизированный протокол МСКТ и МРТ орофарингеальной области позволяет проводить долечебное стадирование опухоли по системе TNM, определять тактику хирургического и/или химиолучевого лечения.

2. МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием является обязательным этапом диагностического алгоритма, позволяет оценивать объем первичного опухолевого процесса, метастатическое поражение лимфатических узлов шеи.

3. Современные возможности МСКТ и МРТ позволяют практически полностью отказаться от традиционных, менее информативных методов рентгенодиагностики при оценке распространения опухолевого процесса на нижнюю челюсть.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Всероссийском Конгрессе «Радиология-2012» (Москва, 2012), на заседании Московского общества медицинских радиологов (2012 г.), на III Съезде врачей РЖД (Ростов-на-Дону, 2012), на VII Съезде онкологов и радиологов государств-членов СНГ (Астана (Казахстан), 2012), на Международной Конференции «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Ташкент (Узбекистан), 2012), на Невском радиологическом научном Форуме (Санкт-Петербург, 2013). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, онкологии и лучевой терапии ФПДО Московского медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ 15 февраля 2013 года, протокол № 108.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад автора

Автором лично обследовано 130 больных со злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки в возрасте от 41 года до 80 лет. Проанализированы данные 130 первичных МСКТ-исследований, 62 МСКТ-исследования в динамике и 50 МРТ-исследований. Автор лично оформила протоколы всех обследованных больных. Статистическая обработка материалов проведена лично автором. Личный вклад в работу составил 90%.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, кафедры онкологии и лучевой терапии ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ. Результаты работы внедрены в лечебный процесс НУЗ ЦКБ №2 имени H.A. Семашко ОАО РЖД, Московской городской онкологической больницы № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Структура и объем работы

Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 202 источника (из них 81 отечественных и 121 зарубежных). В диссертацию включено 17 таблиц, 65 рисунков.

Содержание работы

Методы обследования и общая характеристика пациентов Клиннко-инструментальное обследование.

Клинические методы обследования больных с новообразованиями полости рта и ротоглотки включали изучение жалоб, тщательный сбор анамнеза, в том числе развития заболевания, проводимого ранее лечения, его эффекта, анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезней и объективного исследования больного. При сборе семейного анамнеза уточнялось наличие или отсутствие злокачественных опухолей у близких родственников. Проводили осмотр полости рта (ороскопию) и пальпацию. Обследование полости рта проводили при хорошем освещении с использованием лобного рефлектора. Пальпаторное исследование позволяло уточнить границы патологических изменений, консистенцию тканей, подвижность кожи и подлежащих мягких тканей. При выявлении дополнительных образований слизистой оболочки полости рта, уточняли локализацию, размеры, границы новообразования, его консистенцию, подвижность, наличие или отсутствие язвенного дефекта. При осмотре и

7

исследовании подъязычных областей применялась бимануальную пальпацию. Со стороны подъязычной складки и поднижнечелюстной области обследовались глубокие ткани дна полости рта. Пальпировали регионарные лимфатические узлы, обращая внимание на их размеры, консистенцию, подвижность, болезненность.

Всем больным проводили фарингоскопию, которая позволяла определять локализацию опухолевого очага, внешний вид новообразования, подвижность отдельных элементов глотки. Лабораторные исследования.

Всем пациентам с подозрением на новообразования орофарингеальной зоны проводились общие анализы крови и мочи, определялось количество тромбоцитов, время и длительность кровотечения, биохимическое исследование крови. Обязательным для подтверждения характера заболевания было цитологические исследования - взятие мазков-отпечатков, соскоба. Более достоверный результат получали при пункционной биопсии - иссечении кусочка ткани для гистологического исследования. Также пациентам проводилось иммуногистохимическое исследование. При плоскоклеточном раке головы и шеи гиперэкспрессия рецептора эпидермального фактора роста отмечается приблизительно в 90-100% случаев, что ассоциируется с худшим прогнозом, низкой дифференцированностью опухоли, снижением общей и безрецидивной выживаемости.

Морфологическая верификация опухолевого процесса достигнута у всех обследованных больных. Во всех случаях опухоль имела строение плоскоклеточного рака разной степени дифференцировки. Методы лучевого исследования.

Ультразвуковые исследования проводились для оценки состояния лимфатических узлов шеи. УЗИ выполнялись на ультразвуковых сканерах Logiq -5, Logiq-9, Voluson 730 (General Electric, США). Использовались датчики линейного сканирования, диапазон рабочих частот составлял 5-12 МГц.

Рентгеновские исследования проводились на аппаратах «Диагност-56» (Philips), «Clinodigit», (Italray) для выявления изменений нижней челюсти. Выполнялись снимки в носолобной проекции, которые дополнялись снимками в боковой проекции.

Мультиспиральная компьютерная томография проводилась на 16-срезовом компьютерном томографе Bright Speed (General Electric). Исследования выполнялись в положении пациента лежа на спине без откидывания головного подголовника. Плоскость исследования была параллельна нижнему краю тела нижней челюсти. Зона исследования выбиралась от уровня подъязычной кости до височно-нижнечелюстного сустава. Сканирование выполнялось в спиральном режиме толщиной томографического среза 2,5 мм, с шагом томографирования 2,5 мм до и после внутривенного болюсного введения контрастного препарата. Внутривенное болюсное введение контрастного препарата проводили всем больным с первично установленным диагнозом рака полости рта и ротоглотки, а также пациентам, прошедшим химиолучевое лечение для оценки эффекта проводимой терапии и планирования тактики хирургического вмешательства. Внутривенно болюсно вводили 100 мл неионного контрастного вещества («Омнипак» или «Ультравист» с удельным содержанием йода в препарате 300-350 мг/мл) с отсрочкой сканирования 45секунд. Это позволяло одномоментно получить различные фазы заполнения контрастным веществом сосудов шеи -артериальную, венозную и паренхиматозную. Получение артериальной и венозной фаз было необходимо уточнения состояния стенок сосудов, выявления собственной сосудистой сети опухоли. Паренхиматозная фаза служила для уточнения границ опухоли. На следующем этапе «сырые данные» повторно реконструировали с шагом реконструкции 1.25 мм. В последующем выполнялось построение реформации изображений на рабочей станции. Многоплоскостные реформации изображения (MPR) позволяли оценить протяженность опухолевых масс и соотношение с соседними структурами. При подозрении на наличие костной деструкции выполняли пересмотр изображения путем постпроцессорной обработки сырых данных с применением высокоразрешающих фильтров.

9

У первичных больных, страдающих раком полости рта, ротоглотки компьютерная томография проводилась не только с целью выявления опухолевого процесса, но и для оценки инфильтрации глубоких отделов орофарингеальной области и топографически родственных к опухоли структур (язычной артерии и вены, подъязычного нерва, мышц, жировых пространства). Анализ результатов МСКТ у больных с первичным установленным диагнозом рака орофарингеальной зоны включал оценку распространенности поражения по мышцам и костным структурам, переход за среднюю линию, поражение межмышечной и подкожной клетчатки, слюнных желез, распространение на область ротоглотки, поражение сосудисто-нервного пучка. Выявляли степень поражения лимфатических узлов. По данным компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием выявляли признаки метастатического поражения лимфатических узлов, оценивали их размеры, форму, контуры, внутреннюю архитектуру. Учитывали характер накопления контрастного препарата периферическими отделами лимфатического узла, состояние окружающей клетчатки.

МСКТ проводилась больным, прошедшим лучевую терапию и/или химиотерапию для оценки эффективности лечения. Оценивали размеры остаточной опухоли, выявляли рецидивные новообразования, определяли показания для оперативного лечения. Всем больным с выявленной остаточной опухолью или диагностированным рецидивом заболевания проводили МСКТ с болюсным контрастированием.

МРТ проводилась на аппарате «Excelart Vantage» 1,5 Т (Toshiba). Исследования

дна полости рта методом МРТ проводилось в режимах Т1-ВИ, Т2-ВИ, STIR в

сагиттальной, коронарной и трансверзальной проекциях с толщиной среза 5 мм с

использованием шейной катушки. Вся шея сканировалась в Т1-ВИ до и после

внутривенного введения контрастного вещества. Режим Т1-ВИ в коронарной и

сагиттальной проекциях использовался для визуализации мышц дна полости рта,

языка, жировых прослоек, лимфатических узлов. Режим Т2-ВИ в трансверзальной

проекции позволял визуализировать опухоль, оценить ее размеры, форму,

ю

распространение по мышцам, дифференцировать постлучевой фиброз или рецидив заболевания, установить взаимосвязь с сосудами, поражение лимфатических узлов. Режим STIR применяли для улучшения визуализации мягкотканных образований.

Общее количество проведенных исследований представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Вид исследования Абс. число %

Рентгенография нижней челюсти 15 12,0%

УЗИ шеи 130 100,0%

МСКТ ротоглотки, полости рта, шеи без контраста 130 100,0%

МСКТ с болюсным контрастированием 130 100,0%

МРТ полости рта, ротоглотки 50 100,0%

МРТ с внутривенным контрастированием 25 50,0%

Итого 480

Характеристика обследованных пациентов

Всего было обследовано 130 пациентов, находившихся на обследовании и лечении по поводу плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки в период с 2009 года по 2012 год. Из них 21 женщина, 109 мужчин. Возраст пациентов от 41 года до 73 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на рис. 1, 2.

Распределение больных Распределение больных

по возрасту по полу

17,69% 10,00% 16,15%

■ 50-60 50,00% ^ ~ ■ 60-70 83,85% 1

-70-80

Рис.1. Рис.2.

Как видно из диаграмм, преобладали больные в возрасте 60-70 лет, соотношение мужчин и женщин 5:1(84% мужчин, 16% женщин).

Назначение лучевых методов исследования осуществлялось после полного клинико-инструментального обследования. К моменту обращения длительность заболевания (с момента появления первых жалоб) составляла от полугода до 1 года. Основной характер жалоб - наличие дополнительного образования в полости рта, ротоглотке или в области шеи, изъязвление слизистой оболочки, болевые ощущения.

В 32 случаях (24,62 %) опухоль локализовалась в области дна полости рта, в 33 (25,38 %) - в области языка. У 48 пациентов (36,92%) поражены были небные миндалины, у 7 (5,38%) - альвеолярный отросток нижней челюсти. Поражение слизистой оболочки щеки было отмечено у 4 пациентов (3,08 %), твердое небо у 4 пациентов (3,08 %). У 2 человек (1,54%) было выявлено опухолевое поражение ретромолярной области.

Распределение пациентов по локализации опухолевого процесса представлено на рис. 3.

Рис. 3.

Из 130 обследованных больных у 27 человек (20,77%) установлена Т4 стадия заболевания, у 71 (54,62%) - ТЗ, у 25 (19,23%) - стадия Т2 стадия опухолевого процесса, у 7 (5,38%) - Т1 стадия. Метастатическое поражение лимфатических узлов шеи выявлено у 53 больных (41%). По степени поражения лимфатических узлов 28 человек с N1 (53,0%), 20 - с N2 (38,0%), 5 - с N3 (9,0%). Распределение больных по распространенности опухолевого процесса по системе TNM представлено в таблице 2.

Распространенность опухолей полости рта и ротоглотки

Таблица 2.

т Всего больных N0 N1 N2 N3 N4-

Т1 7 (5,38%) 7 - - - -

Т2 25 (19,23%) 23 2 - - 2

ТЗ 71 (54,62%) 43 16 11 1 28

Т4 27 (20,77%) 4 10 9 4 23

Всего 130(100%) 77(59,23%) 28(5,83%) 20(37,74%) 5(9,43%) 53(40,77%)

У одного пациента выявлены отдаленные гематогенные метастазы в легких. Все пациенты прошли химиолучевое лечение. В процессе лечения 62 больным проводились повторные МСКТ - исследования с целью оценки динамики опухолевого процесса и эффективности химиолучевой терапии.

Результаты собственных исследований

МСКТ выполнена 130 пациентам с первично установленным злокачественным опухолевым процессом орофарингеальной зоны. В процессе динамического наблюдения за пациентами, проходившими химиолучевое лечение, а также для оценки результатов химиолучевой терапии было выполнено 62 повторных исследования. Всем пациентам выполнялись МСКТ в нативной фазе и с внутривенным болюсным контрастированием. МРТ выполнена 50 пациентам с установленным диагнозом рака полости рта и ротоглотки. В 24 случаях проведено внутривенное контрастирование.

Во всех случаях данные МСКТ и МРТ сопоставлялись с результатами стандартного клинико-инструментапьного обследования. Диагноз устанавливался после морфологического исследования материала, полученного при биопсии во время ороскопии, фарингоскопии. Анализ полученных изображений у больных, страдающих раком полости рта, ротоглотки, включал выявление опухоли, оценку ее размеров, распространения поражения по мышцам и костным структурам, переход за среднюю линию, степень инфильтрации межмышечной и подкожной клетчатки, поражение лимфатических узлов. Прямыми признаками злокачественной опухоли на МСКТ-изображениях были объемное разрастание патологической ткани в 124 случаях заболевания (95,38%), истончение жирового слоя у ИЗ больных (86,92%), полная облитерация жировых пространств у 98 пациентов (75,38%). Также прямыми признаками опухолевого процесса были инфильтрация мышц - 101 случай (77,69%), костная деструкция - 12 человек (9,23%). Косвенным признаком служила структурная неоднородность ткани (при наличии некроза), которая была выявлена у 91 пациента (70,0%). Проведение компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием

14

позволяло получить важную диагностическую информацию о локализации и распространенности опухолевого поражения. Выявляли накопление контрастного препарата опухолью и изменение показателей плотности после внутривенного болюсного контрастирования у 108 больных (83,08%), что также служило косвенным признаком злокачественной опухоли. Внутривенное болюсное контрастирование являлось обязательным условием при МСКТ-исследованиях, так как в нативной фазе исследования все опухоли имели одинаковую плотность с мышцами, лимфатическими узлами и сосудами (денситометрические показатели были в диапазоне 45-65 ед.Н). Накопление контрастного препарата отмечалось преимущественно в артериальной и паренхиматозной фазах исследования, при этом плотность опухоли повышалась до 80-90 ед.Н. Распределение контрастного препарата в массиве опухоли носило произвольный характер, могло быть как равномерным, так и неравномерным. Неравномерное накопление контрастного препарата было обусловлено наличием участков распада, которые определялись как гиподенсивные зоны в толще опухоли, не накапливающие контрастный препарат. Структурная неоднородность отмечалась при увеличении размеров опухоли, т.е. в случаях ТЗ, Т4 стадий опухолевого процесса (98 пациентов -75,38%), в опухолях размерами до 4,0 см (Т1, Т2 стадии) прослеживалось преимущественно равномерное накопление контраста. Опухоли небольших размеров Т1 стадии (7 человек -5,38%) слабо повышали свою плотность и визуализировались по своим пространственным характеристикам. Также с трудом выявлялись опухоли Т1, Т2 стадий, расположенные в передних отделах дна полости рта - 9 человек (7,68%). В этих случаях визуализацию осложняла непосредственная близость кости или наличие коронок зубов, пломбировочного материала. Вследствие этих причин, в 2 случаях Т2 стадии и в 4 наблюдениях Т1 стадии нам не удалось визуализировать опухолевый узел в нативной фазе исследования и после болюсного контрастирования, в то время как гистологическое исследование показало наличие опухоли.

МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием позволяла оценить взаимоотношение опухоли полости рта или ротоглотки с окружающими

структурами. Исследование способствовало выявлению распространения поражения со стороны полости рта, ротоглотки на носоглотку у 1 больного, на гортаноглотку у 2 человек и в 2 случаях отмечено распространение опухоли на гортань. Это было возможно благодаря активному накоплению контрастного препарата опухолью и возникновению градиента плотности между ней и окружающими органами. Среди отделов полости рта, где чаще всего наблюдался плоскоклеточный рак, небные миндалины занимали первое место. Небные миндалины были поражены у 48 человек (36,92%). Мы наиболее часто отмечали распространение опухолевого процесса в заднелатеральном направлении на боковую стенку глотки и в окологлоточное пространство — 14 случаев (30,08%). При этом отмечалась инфильтрация мышц и жировых пространств и визуализировались увеличенные лимфатические узлы. Использовали аксиальную проекцию, в которой детально визуализировались взаимоотношения опухоли небных миндалин, боковой стенки ротоглотки, глубоких структур орофарингеальной зоны. Для улучшения визуализации дополняли МРЯ-изображение в коронарной проекции.

Второе место по частоте поражения занимал язык. Данная локализация опухолевого процесса была определена в 33 наблюдениях (25,38%). Опухоли языка даже небольших размеров хорошо визуализировались на фоне мышц и жировой ткани. Была отмечена преимущественная локализация опухоли на боковых и нижней поверхности языка. Распространение процесса при этой локализации в 17 случаях (52,34%) наблюдалось на перегородку языка и контрлатеральную половину, что приводило к отказу от оперативного вмешательства. В 7 наблюдениях (21,12%) рак боковых поверхностей и корня языка распространялся латерально на боковую стенку глотки и в более глубокие отделы орофарингеальной зоны. Было установлено, что сагиттальная проекция была наиболее оптимальной при оценке опухолевого поражения языка, так как позволяла проводить измерение толщины опухоли. Недостаточное количество больных с данной локализацией и сроки наблюдений не позволили нам сделать

выводы о зависимости толщины опухоли и частоты местных рецидивов. Этот вопрос требует дальнейшего изучения на большем количестве обследований.

По частоте поражения дно полости рта занимало третье место. У 32 человек (24,62%) было установлено поражение дна полости рта. Было выявлено несколько путей распространения опухолевого поражения со стороны дна полости рта. В 26 случаях (81,0 %) опухоль обнаруживалась в передних отделах дна полости рта в 1,0-2,0 см от средней линии и переходила за среднюю линию, инфильтрируя жировые пространства подъязычной области и челюстно-подъязычную мышцу. Небольшие опухоли Т1, Т2 стадий можно было выявить только по облитерации ими жировых пространств дна полости рта. Распространяясь кпереди и/или латерально, опухоль разрушала кортикальный слой нижней челюсти в 4 наблюдениях. У 2 пациентов выявление опухолевой инвазии в кортикальный слой нижней челюсти привело к изменению стадии процесса на Т4. В 5 наблюдениях (14,85%) больших размеров опухолевые конгломераты выходили за пределы полости рта, инфильтрируя мягкие ткани шеи. У 1 больного при динамическом наблюдении было выявлено распространение опухолевого процесса в поднижнечелюстное пространство и деструкция подъязычной кости. В 2 случаях было отмечено распространение опухолевой инфильтрации в крылонебную и подвисочную ямки до основания черепа.

Среди других локализаций плоскоклеточного рака орофарингеальной зоны было 7 наблюдений (5,38%) с поражением слизистой оболочки альвеолярного края нижней челюсти, по 4 наблюдения (3,08%) опухолевого поражения слизистой оболочки щеки и твердого неба и 2 пациента с поражением ретромолярной области. Во всех случаях плоскоклеточного рака слизистой оболочки альвеолярного края нижней челюсти были обнаружены признаки деструкции нижней челюсти. При этом оценка поражения кости включала выявление очагов лизиса или эрозий кортикального слоя, прилежащего к опухолевому инфильтрату, а также выявление изменений трабекулярного рисунка костной ткани и участков мягкотканной плотности для определения поражений костного мозга.

МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в динамике проведена 62 пациентам, проходившим химиолучевое лечение для оценки динамики опухолевого процесса. Повторные МСКТ-исследования проводились также для оценки эффективности химиотерапии и/или химиолучевой терапии в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет после проведенного лечения. Остаточная опухоль или рецидив установлены в 53 случаях заболевания (85,48 %)., Сравнивая размеры опухоли до и после лечения, можно было делать выводы об эффективности проводимого лечения. Диагноз остаточной опухоли или рецидива заболевания всегда был подтвержден морфологически.

У 53 (40,76 %) человек, страдающих опухолевым поражением полости рта или ротоглотки, на основании данных МСКТ было выявлено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Распространение плоскоклеточного рака орофарингеальной зоны в лимфатические узлы шеи в 51 наблюдении (96,22%) определялось клинически, но наиболее точную оценку получали после проведения МСКТ. Поражение региональных лимфатических узлов у больных, страдающих раком полости рта и ротоглотки, по данным компьютерной томографии имело характерные признаки. Отмечалось активное накопление контрастного препарата по периферии лимфатического узла, в то время как центральная часть оставалась при контрастном исследовании гиподенсивной (зона распада). Этот признак был отмечен в 49 наблюдениях (92,0%). Наличие нечеткого наружного контура лимфатического узла свидетельствовало о распространении опухолевого процесса за пределы капсулы в 24 случаях (45,28%). Уплотнение окружающей клетчатки было проявлением опухолевого лимфангоита, что было выявлено в 27 наблюдениях (50,94%). Изменение формы лимфатических узлов с бобовидной на округлую отмечалось в 48 исследованиях (90,57 %) и служило признаком метастазов плоскоклеточного рака. В проведенных исследованиях метастатически измененные лимфатические узлы в большинстве случаев имели размеры более 1,0 см. Нам не удалось выявить метастазы плоскоклеточного рака в лимфатических узлах шеи размерами до 1,0 см при отсутствии других признаков поражения. В 3 случаях (6,0%) были

18

обнаружены лимфатические узлы размерами до 1,0 см, имевшие нормальную бобовидную форму и четкие контуры, показавшие структурную неоднородность после внутривенного болюсного контрастирования. Была выполнена пункционная биопсия под контролем УЗИ и доказано метастатическое поражение этих узлов. Частота регионарного метастазирования зависела от локализации опухоли в полости рта и ротоглотке. В подавляющем числе наблюдений отмечались метастазы рака языка - 20 случаев (37,74%) и небных миндалин - 19 случаев (35,85 %).

При локализации опухоли в области дна полости рта метастазы плоскоклеточного рака были обнаружены у 9 человек (16,98%), В 2 обследованиях (3,77%) поражение узлов было установлено при раке слизистой оболочки щеки, в 2 - при поражении слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти и 1 наблюдение при опухоли ретромолярной области. Оценивая измененные лимфатические узлы шеи, мы отмечали все вышеперечисленные МСКТ-признаки в различных сочетаниях. МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием показала высокую информативность метода при выявлении метастазов плоскоклеточного рака орофарингеальной зоны в регионарные лимфатические узлы. Кроме того, в случае выявления структурной неоднородности в узлах нормальных размеров следует исключать метастазы плоскоклеточного рака.

МРТ была проведена 50 пациентам с диагнозом рака полости рта и ротоглотки. У данной группы больных опухоли наиболее часто обнаруживались в области миндалин - 16 случаев (32,0%), в области дна полости рта у 15 человек (30,0 %), третья по частоте локализация приходилась на язык - 12 человек (24,0%). При МРТ костная ткань и плотный зубоврачебный материал не создавали артефактов, что давало возможность получать четкие изображения. По результатам исследования было установлено, что МРТ-семиотика злокачественной опухоли соответствует МСКТ-семиотике и включает в себя прямые и косвенные признаки. Наличие объемного разрастания патологической ткани и инфильтрация мышц были выявлены во всех наблюдениях (100,0%). Истончение жирового слоя

19

отмечалось в 48 исследованиях (96,0%), полная облитерация жировых пространств в 35 случаях (70,0%).

Для всех пациентов в протоколы МРТ-исследований были включены Т1-взвешенная последовательность до и после внутривенного введения контраста (гадолиния) в дозе 0,1 ммоль/кг («Магневист») в аксиальной и сагиттальной проекциях, Т2-взвешенные изображения во фронтальной и аксиальной проекциях. Для преодоления помех, вызванных высоким сигналом от жировой ткани, использовали режим STIR Т2-ВИ в аксиальной проекции. Было установлено, что использование данного протокола позволяет обнаружить опухоль и оценить ее распространение в окружающие ткани.

На Т1-ВИ интенсивность сигнала от опухоли соответствовала сигналу от окружающих мышц или была слабее. Хорошо визуализировались опухолевые узлы на фоне жировой ткани. В режимах Т1-ВИ после введения контраста, Т2-ВИ и в режиме STIR Т2 получали высокую интенсивность сигнала с возможностью оценить размеры образования, его границы и инфильтрацию окружающих мышц. Опухоли малых размеров были однородны, но с увеличением размеров при наличии некроза получали сигнал еще более высокой интенсивности. Было установлено, что вследствие высокой контрастности мягких тканей, МРТ имеет преимущества перед МСКТ в выявлении опухолей малых размеров. В наших исследованиях удалось выявить опухоли малых размеров Т1 и Т2 стадий в 14 наблюдениях (28,0%). При этом длительность МРТ-исследований в сравнении с МСКТ чаще приводили к появлению артефактов от движения больного и снижали диагностическую ценность изображений. В 1 случае при динамическом контроле после химиолучевого лечения перитуморозный отек проявлялся высокой интенсивностью сигнала, что привело к ошибочному увеличению размеров опухоли.

В 2 исследованиях было выявлено распространение опухолевого процесса на нижнюю челюсть. При костном поражении отмечалось исчезновение гипоинтенсивного сигнала от кортикального слоя на Т1-ВИ и Т2-ВИ и появление сигнала высокой или средней интенсивности. Было отмечено преимущество МРТ

20

перед МСКТ в обнаружении признаков поражения костного мозга, что проявлялось появлением гипоинтенсивного сигнала на Т1-ВИ,

гиперинтенсивного на Т2-ВИ. Это позволяло также оценить протяженность поражения по нижней челюсти.

Оценивая лимфатические узлы, пораженные метастазами плоскоклеточного рака, было установлено, что МРТ-семиотика соответствует МСКТ-семиотике. Метастазы в лимфатические узлы шеи были выявлены у 26 пациентов (52,0%). В 25 исследованиях (96,0%) было обнаружено увеличение размеров узлов более 1,0 см и изменение формы с бобовидной на округлую. Нечеткость наружных контуров в 11 наблюдениях (42,31%) и уплотнение окружающей клетчатки в 13 случаях (50,0%) свидетельствовали об экстракапсулярном распространении опухолевого процесса. В 25 обследованиях пораженные лимфатические узлы имели размеры более 1,0 см. У 1 пациента был обнаружен лимфатический узел размерами 0,5x0,8 см с центральной зоной низкого сигнала в режиме STIR Т2. Было высказано предположение о метастатическом поражении узла, что подтверждено при пункционной биопсии и цитологическом исследовании пунктата. В наших исследованиях выявление метастатического поражения лимфатических узлов размерами до 1,0 см с использованием обоих методов визуализации было возможно при наличии некроза в узлах. Однородные по структуре лимфатические узлы ничем не отличались от нормальных или реактивных. Точность выявления метастазов при МРТ и МСКТ была примерно одинаковая.

Для оценки диагностической значимости МСКТ и МРТ рассчитывались показатели чувствительности и точности. Расчет статистических показателей осуществлялся на основании полученных в ходе исследования результатов. Показатель специфичности не учитывался для данных выборок, поскольку нами обследовались пациенты с установленным диагнозом плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки. Кроме того, у данной категории больных ведущим

являлся химиолучевой метод лечения, оперативное вмешательство не проводилось.

Чувствительность МСКТ составила 95%, точность 95%. Для МРТ чувствительность приблизилась к 100%, точность составила 98%. В связи с относительно ограниченным объёмом исходного материала целесообразно было оценить возможные погрешности полученных результатов. При этом в работах по математической статистике для медико-биологических обследований отмечено, что для представительных оценок результатов объём выборки должен быть не менее 30-35, в то время как для МРТ он составляет 50, для КТ — 130.

Практически 100 процентная вероятность выявлений стадий ТЗ и Т4 по результатам обследований методами КТ и МРТ достаточно очевидна. Поэтому далее рассматривается только достоверность выявления стадий Т2 и Т1. Статистическая оценка вероятности выявления заболеваний рассчитывается по известной формуле:

рх = К N

где К — число выявленных событий, N — общее число наблюдений. Тогда статистическая оценка вероятности выявления стадий Т2 методом КТ

у _128_ ~ л«

равна: Ркт Т2- — - !8

стадий Т1 - РкТТ1=^ = 0,97

Статистические оценки вероятности выявления стадий Т2 и Т1 методом МРТ при 50 обследованиях равны 1.

Оценки достоверности полученных по результатам ограниченных выборок в математической статистике осуществляются, как правило, построением доверительных интервалов I при заданной доверительной вероятности р, где I находятся по формуле:

t находятся по известным таблицам в соответствии с заданным значением. При (3 = 0,95 доверительные интервалы равны: I КТ Т2 = [ 0,974; 0,986]; I КТ Т1 = [ 0,955; 0,985] Проводя аналогичные расчеты для метода МРТ, получим: I MPT Т2 = I MPT Т1 = [ 0,976; 0,999]

Столь незначительная разница доверительных интервалов при заметной разнице объёмов выборок (130 и 50) объясняется тем, что чем выше фактическая вероятность обнаружения стадий Т2 и Т1 различными методами, а она очевидно выше при методе МРТ, тем меньше среднестатистическая ошибка.

Таким образом, относительно небольшой объём выборки при обследованиях методом МРТ практически не влияет на достоверность результатов.

Установлено, что МСКТ и МРТ являются высокоэффективными методами в обнаружении опухолей полости рта и ротоглотки, а также в оценке степени распространения опухолевого процесса. Алгоритм лучевого обследования должен включать МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием как основной визуализирующий метод. МРТ следует рассматривать как метод выбора

Алгоритм обследования больных со злокачественными опухолями орофарингеальной зоны

у пациентов с опухолями малых размеров, в случаях низкой контрастности опухоли на МСКТ-изображениях, а также при наличии выраженных артефактов от зубоврачебного материала, костей. При подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов шеи необходимо проводить УЗИ с пункционной биопсией для морфологической верификации. Использование предложенного алгоритма позволяет получать необходимую информацию за короткое время одного исследования, не удлиняя период обследования онкологического больного.

Выводы

1. Основными МСКТ и МРТ-признаками опухолевого поражения полости рта и ротоглотки являются объемное разрастание патологической ткани, истончение жирового слоя или полная облитерация жировых пространств, инфильтрация мышц, костная деструкция, структурная неоднородность тканей, изменение показателей плотности после внутривенного болюсного контрастирования.

2. МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием высокоинформативный метод исследования, позволяет уточнять объем опухолевого поражения, выявлять метастазы в регионарных лимфатических узлах. Чувствительность МСКТ в выявлении патологических изменений при раке полости рта и ротоглотки составила 95%, точность 95%.

3. МРТ является методом выбора при обнаружении опухолей малых размеров (Т1,Т2 стадии), в условиях низкой контрастности опухоли на МСКТ-изображениях, при наличии выраженных артефактов от зубоврачебного материала и кости. Чувствительность МРТ в обнаружении плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки приближается к 100%, точность 98%.

4. Для выявления метастазов плоскоклеточного рака в лимфатические узлы шеи возможно проведение обоих методов визуализации.

5. Алгоритм обследования пациентов с опухолями орофарингеальной зоны

должен включать скрининговое МСКТ исследование, МСКТ с болюсным

контрастированием для уточнения объема и распространенности

24

патологического процесса, MPT в ранних стадиях опухолевого процесса и в случаях низкой контрастности.

Практические рекомендации

1. Стандартное обследование пациентов со злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки обязательно должно включать МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием.

2. МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием необходимо проводить для уточнения размеров опухоли, распространения в глубокие отделы орофарингеальной зоны, выявления метастатического поражения лимфатических узлов. Исследование проводить с шагом томографирования 2,5 мм, толщиной томографического среза 2,5 мм. Внутривенно рекомендуется вводить не менее 100,0 мл контраста со скоростью 3 мм/сек с отсрочкой сканирования 45 сек.

3. МРТ следует применять при обнаружении опухолей малых размеров (Т1,Т2 стадии), при наличии образований с поверхностным распространением, для уточнения протяженности поражения по кости. МРТ-информацию возможно получать с использованием трех последовательностей: Т1-ВИ до и после введения контраста, Т2-ВИ, STIR.

4. Анализ результатов МСКТ и МРТ должен включать оценку накопления контраста структурными элементами полости рта, ротоглотки, окружающими тканями и лимфатическими узлами шеи.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Викулова, Ю.В. МСКТ в диагностике опухолей полости рта и ротоглотки./ Ю.В. Викулова// Лучевая диагностика и терапия. - 2012. - № 2. - С. 40-43.

2. Викулова, Ю.В. Современное состояние вопроса диагностики рака полости рта и ротоглотки. /Ю.В. Викулова // Вестник рентгенологии и радиологин. -2012.- №3. -С. 51-54.

3. Викулова, Ю.В. Возможности мультиспиралыюй компьютерной томографии в диагностике опухолей орофарингеальной зоны. /Ю.В. Викулова, Т.К. Дудицкая // Материалы Всероссийского конгресса «Радиология 2012»,-Москва, 2012.-С. 177.

4. Викулова, Ю.В. Возможности МСКТ с болюсным контрастированием в диагностике опухолей полости рта и ротоглотки. / Ю.В. Викулова, С.Г. Андрианов, Т.К. Дудицкая // Материалы III Съезда врачей РЖД.- Ростов-на-Дону, 2012.

5. Васильев, А.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей орофарингеальной зоны. / А.Ю. Васильев, Ю.В. Викулова, Е.М. Сухинина // Материалы VII Съезда онкологов и радиологов государств-членов СНГ. -Астана (Казахстан), 2012.

6. Васильев, А.Ю. Лучевая диагностика опухолей орофарингеальной зоны. /А.Ю. Васильев, Ю.В. Викулова, Т.К. Дудицкая // Материалы Международной Конференции «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии». - Ташкент (Узбекистан), 2012.

7. Васильев, А.Ю. Сравнительный анализ возможностей мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей полости рта и ротоглотки. / А.Ю. Васильев, Ю.В. Викулова, Т.К. Дудицкая// Радиология-Практика. - 2013. - № 1. — С. 5-10.

8. Викулова, Ю.В. Алгоритм обследования пациентов со злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки. /Ю.В. Викулова // Врач-аспирант. — 2013. - № 3.2(58). - С. 237-244.

9. Васильев, А.Ю. Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей орофарингеальной зоны. /А.Ю. Васильев, Ю.В. Викулова, Е.В. Сухинина // Материалы Невского радиологического форума. — Санкт-Петербург, апрель 2013.

ООО «Техноком» Подписано а печать 21.08.13, тираж 100 экз. г. Москва, Проспект мира, д. 103, Копировальный центр ФАН тел.: +7(495) 602 4534, факс: +7(495) 616 8123

e-mail: mir@fun.ru web: www.funcopy.ruwww.online.funcopy.ru