Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Перевязка каротидных сосудов у лор-онкологических больных

ф [Министерство здравоохранения российской федерации

российская медицинская академия ' 'г последипломного образования

На правах рукописи

АКОПЯН КАРЕН ВАЛЕРЬЕВИЧ

ПЕРЕВЯЗКА КАРОТИДНЫХ СОСУДОВ У ЛОР-ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.04 — болезни уха, горла, носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 год

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Научный руководитель: доктор медяггаских наук

профессор Давудоз Х.Ш.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор 3.3. Антонин доктор медицинских наук,

профессор Т.А. Рогачнкова .

Ведущее учерэадение: Российский- Государственный '.!едтпп:н-

склй Университет.

Защита состоятся "сЗ. " су^^^ Х237г в -// часо: на заседании диссертационного совета К 074.С4.02 в Российски Г.:вдзцинскоЛ Акад&лки Последгпдожого Образозгкгя , по адресу:

123 836 г Москва ул Баррикадная д 2 С диссертацией лгоено озка:о.-л::тсл в библиотеке Е.'АПО Автореферат разослан "сЗЗ>" Юк^Гг.ол) 1537г

Ученый секретарь диссертационного Совета доцент

Г.Ш. Сабурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и цель работы. Одной из актуальных проблем современной ЛОР-онкологии является борьба с массивными кровотечением как во время ЛОР-онкологических операций, так и послеоперационном периоде и в результате травм лица и шеи.

При лечении ЛОР-онкологических больных часто прибегают к комбинированным операциям: таким как удаление юношеской ангио-фибромы с перевязкой наружной сонной артерии; удаление злокаческ-твенной опухоли миндалины с предварительной перевязкой наружной сонной артерии и т.д.

Комбинированное оперативное лечение позволяет избежать в послеоперационном периоде и во время самий операции массивного кровотечения.

При оперативных вмешательствах в ЛОР-онкологии значительную сложность представляет вмешательство на шее. где к гортани и пищеводу примыкают крупные магистральные сосуды и нервы. Выполнение таких и операций требует от хирурга не только квалифицированных действий, но и максимальной выдержки и осторожности.

Оперативное разрушение костных структур, глубокое рассечение тканей, удаление сосудистых образований из полости носа, носоглотки, ведет к образованию обширной раны, в которой может возникнуть профузное кровотечение как во время выполнения самой операции, так и в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Обильное кровотечение в послеоперационном периоде намного осложняет его течение и усугубляет состояние больного. Такие больные требуют проведения коррегирующих мероприятий по восстановлению различных функций организма.

Нередко, кровотечение требует повторного хирургического вмешательства, что ухудшает результат лечения.

Особое значение имеет, хирургическое вмешательство на каротид-ных сосудах при удалении опухолей различных по морфологическому строению из полости рта, носа, носоглотки, и т.д.

Опасность массивного артериального кровотечения с угрозой жизни больного — делает эту проблему наиболее актуальной у ЛОР-онкологнческих- больных. Несмотря на совершенствование современных методов хирургического вмешательства, применение новых приборов и аппаратов, возникают массивные кровотечения осложняющие и утяжеляющие течение послеоперационного периода.

Некоторые авторы предлагают в своих работах вводить внутривенно гранулы, предупреждающие кровотечение в результате закупорки мелких артерий и артериол. Сложность данного метода состоит в ведении гранул во внугриартериальное русло. На следующий день селективное введение гранул и артериальное кровотечение продолжает оставаться целиком решенной проблемой.

При оперативных вмешательствах с предполагаемым массивным кровотечением пользуются, некоторые авторы, перевязкой сосудов на протяжении.

Некоторые системные болезни — такие как болезнь Рандю-Ослера и др. сопровождаются профузными носовыми кровотечениями. Тяжесть таких больных обусловлена как системными нарушениями, так и нарушением со стороны гемодинамики. Такие боьные так же попадают в поле нашего зрения.

Таким образом: значительное число больных с обильным кровотечением на различных этапах болезни имеют угрозу для жизни и нуждаются в помощи. В таких случаях возникает проблема — предупреждение и остановка кровотечения.

Целью нашей работы стало исследование возможности профилактики профузного кровотечения, поиск нового в хирургическом методе остановки кровотечения в бассейне сонных артерий, изучение атипичной анатомии сосудистого пучка шеи.

Научная новизна исследования:

1. Изучено строение, расположение и ветвление каротидных сосудов.

2. Исходя из этих данных предложены оптимальные варианты перевязки сонных сосудов.

3. Предложен комплекс консервативных мероприятий, обеспечивающих гладкое послеоперационное течение.

4. Проведено клиническое исследование объема кровопогери у больных с выполненой перевязкой сонной артерии и у больных у которых данная перевязка не производилась.

5. В клинике применена предварительная перевязка магистрального сосуда при выполнении операций по по поводу различных опухолей ЛОР-органов, когда предполагалось профузное кровотечение.

6. Проведен ряд хирургических вмешательств на сонной артериях по профилактике возникновения как интраоперационных, так и послеоперационных профузных кровотечений, а так же и эррозионных кровотечений у ЛОР-онкологических больных.

Практическая значимость. В силу анатомических причин остановка кровотечения в оториноларингологии достигается нами не только посредством банальных методов (пальцевое прижатие, давящая повязка, передняя и задняя тампонады), но и при помощи активного хирургического вмешательства — перевязка сосуда.

Большое количество клинических наблюдений, по профилактике развития профузного кровотечения у ЛОР-онкологических больных дает в руки практического ЛОР-врача ценное хирургическое пособие.

В клинике разработана оригинальная методика по перевязке каротидных сосудов с применением ряда дополнительных средств, которые повысили эффективность хирургического лечения

Разработанные нами методы профилактики возникновения профузного кровотечения из бассейна сонных артерий позволило сократить их частоту, объем кровопотери и даже предупредило летальные исходы. Особенно это заметно в сравнении с традиционными методами остановки кровотечения у ЛОР-онкологических больных.

Сроки стационарного лечения больных сократились в 1,5 раза, что выявило значительный экономический эффект от производимых мероприятий.

Реализация результатов работы. Основные положения работы внедрены в практику работы ЛОР-отделения на базе 67 ГКБ на кафедре оториноларингологии РМАПО. На базе ЛОР-отделения проводилось знакомство практических врачей и научно-преподавательского состава с результатами проведенных исследований и их практическом использовании. Оно выразилось во внедрении основных результатов исследований в процессе преподавания. Осуществлялось знакомство врачей г. Москвы и СНГ с практическими аспектами работы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной научно-клинической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования и врачей ЛОР-отделения Московской Городской Клинической Больницы № 67.

Положения выносимые на защиту:

1. Целесообразность перевязки сонных сосудов у ЛОР-онкологических больных.

2. Показания к перевязке сонных сосудов.

3. Рекомендации для облегчения техники перевязки сонных сосудов.

4. Неудачи, осложнения после перевязки каротидных сосудов.

5. Предупреждение нагноения и лечение операционной раны в области сонных сосудов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общеизвестно, что общая сонная артерия на уровне верхнего края пластинки щитовидного хряща разделяется на свои конечные ветви наружную и внутреннюю сонные артерии. Однако, согласно данным литературы об уровне разделения ствола общей сонной артерии существуют определенные разногласия. Одни авторы определяют уровень бифуркации на уровне тела подъязычной кости, другие — на уровне тел С-С шейных позвонков. Но большинство из них считают, что уровень деления общей сонной артерии соответствует уровню верхнего края щитовидного хряща.

Знание анатомических особенностей в этой области имеет огромное практическое значение в онкологической оториноларингологии, особенно в связи с тем, что в последние годы при диагностике различных опухолей ЛОР-органов широко применяется метод ретроградной ангиографии сонных артерий.

Экспериментальными щанными доказано, что уровень деления общей сонной артерии во многом зависит от строения и объема шеи больного.

Отмечено, что уровень деления правой и левой общей сонной артерии неодинаков. Наблюдается ассиметрия, и левая развилка располагается выше чем правая.

В зависимости от конституции больного общая сонная артерия делится на свои конечные ветви — наружную и внутреннюю сонные артерии, имеющие примерно одинаковый диаметр, на уровне в пределах от тела подъязычной кости до верхнего края щитовидного хряща.

В месте бифуркации общей сонной артерии отмечается утолщение начального отдела внутренней сонной артерии, названное "синокаротидной зоной".

В общей сонной артерии, как в левой, так и в правой различают три отдела

По передней стенки артерии, поверх ее влагалища в косом направлении, проходит верхняя ветвь шейной петли г. superior ansa cenicalis г. descenendens п. hypoglossi BNA — образованная ветвями шейных нервов.

Медиально общая сонная артерия прилежит к органам шеи. В зависимости от варианта отхождения ветвей от дуги аорты, левая и правая общие сонные артерии на большем или меньшем протяжении прилежат к передне-боковой поверхности трахеи и пищевода.

Область бифуркации общей сонной артерии в последние годы стала объектом хирургических вмешательств при различных заболеваниях внутренних органов и при обширных онкологических заболеваниях.

Наиболее частый варианю взаимоотношения ветвей общей сонной артерии такой: наружная сонная артерия расположена медиальное и поверхностней, внутренняя сонная артерия глубже и кнаружи, а затем наружная сонная артерия ложится латеральное внутренней.

Угол, под которым в области бифуркации общей сонной артерии расходятся конечные ветви общей сонной артерии может достигать 80°, при этом наружняя сонная артерия изгибается Б-образно в наружную сторону. У большинства людей общая сонная артерия делится на две терминальные ветви — наружную и внутреннюю сонные артерии. Иногда, эти артерии отходят не общим стволом, а самомтоятельно, непосредственно от дуги аорты. Казуистическим является случай отсутствия той или иной сонной артерии. Это довольно редкие случаи но такие данные имеются и они описаны в мировой литературе.

Наружная сонная артерия. Наружную сонную артерию принято разделять на два отдела: первый отдел расположен в границах сонного треугольника, от разделения общей сонной артерии до заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы; второй отдел располагается за ветвью нижней челюсти.

Начальная часть наружной сонной артерии снаружи покрыта ки-вательной мышцей, а в области сонного треугольника — поверхностной пластинкой шейной фасции и подкожной мышцей шеи.

В редких случаях наружная сонная артерия поднимается между брюшками двубрюшной и шилоподъязычной мышц и прободает околоушную слюнную железу. Мы отмечаем тот факт, что при всех вы-полненых нами перевязок сонных артерий ни у одного больного мы не видели прободения ствола артерии околоушной слюнной железы. Лишь у трех больных мы выявили интимное, плотное прилегание стенки наружной сонной артерии к капсуле околоушной слюнной железы.

Второй (занижнечелюстной) отдел находится выше указаных мышц, до места деления наружной сонной артерии на свои терминальные ветви верхнечелюстную и поверхностную височную артерию.

Внутренняя сонная артерия идет в шейном отделе от бифуркации общей сонной артерии що наружного отверстия ее канала в пирамиде височной кости, в заднем отделе окологлоточного пространства, отделенного от позадиглоточной клетчатки глоточнопозвоночным боковым фасциальным узлом, а от переднего отдела окологлоточного пространства мышцами, начинающимися от шиловидного отростка и связывающей их "фасциальной занавесью".

Различают три отдела внутренней сонной артерии:

1. Шейный

2. Костный

3. Внутричерепной.

Начальный отдел артерии — шейная часть, располагается латерально и кзади, а затем медиально от наружной сонной артерии. Находясь между глотиой и внутренней яремной веной, артерия поднимается вертикально вверх, не отдавая ни одной ветви, к наружному от-верстих сонного канала.

Поднимаясь вертикально вверх внутренняя сонная артерия делает два изгиба: — первый — обходя наружную сонную артерию выпуклостью назад и латерально; и второй — выпуклостью вперед и медиально перед входом в сонный канал.

Позади и латерально от нее лежит симпатический ствол и блуждающий нерв, впереди и латерально — подъязычный нерв, выше — языкоглоточный нерв.

В сонном канале (костная часть) в толще пирамиды височной кости каменистая часть внутренней сонной артерии образует изгиб и отдает в барабанную полость тонкие соннобарабанные ветви.

По выходу их сонного канала (внутричерепная часть) внутренняя сонная артерия делает изгиб кверху и ложится в короткую одноименную борозду клиновидной кости, а затем проходит через пещеристую пазуху.

На уровне зрительного канала (мозговая часть артерии) внутренняя сонная артерия делает еще один изгиб, обращенный выпуклостью

вперед, отдает ряд артерий, разделяется на свои конечные ветви и участвует в формировании Велизиевого крута.

Проблемме иннервации сонных артерий посвящено очень много работ как у нас в стране так и за рубежом. Путем проведения многих экспериментов на животных и наблюдений на живом человеке установлено, что в стенке сонных артерий находятся рецепторные окончания, относящиеся к разным центрам иннервации: спинальным афферентным нейронам чувствительных узлов блуждающего нерва, а так же к проводникам из симпатических ганглиев.

В результате рдда исследований установлено, что верхний отдел общей сонной артерии иннервируется ветвями языкоглоточного и пуч-кавидного узлов блуждающего нерва, а так же ветвями верхнего шейного симпатического узла.

Средний и нижний отделы общих сонных артерий получают нервные стволики от среднего отдела погланичного симпатического ствола шеи и ствола блуждающего нерва.

Кроме указаных источников общая сонная артерия может получать макро- и микроскопические ветви нервных окончаний от дисталь-ных шейных и проксимальных грудных узлов

Под наблюдением в клинике находилось 108 больных с различными по морфологической структуре опухолями и различной локализации. Из них 70 мужчин и 38 женщин.

Нозологическая форма опухоли Пол

Муж. Жен.

1. Сосудистые опухоли полости носа 6 10

2. Ангиофиброма носоглотки 25 —

3. Опухоли ротоглотки ' 9 5

4. Опухоли уха 4 6

5. Распространенные раковые опухоли клеток решетчатого лабиринта с поражением наружного носа 4 5

6. Хемодектомы шеи 3 3

7. Сосудистые опухоли грушевидного синуса с поражением гортани 5 4

8. Метастазы в регионарные лимфатические узлы ' шеи у раковых больных 8 2

9. Злокачественные опухоли верхней челюсти 3 2

10. Эрозионные кровотечения 2 1

Итого 70 38

Как видно из таблицы основная масса больнях наблюдаемых в клинике составили паценты с ангиофибромами носоглотки — 25 человек (все мужчины) и носители сосудистых опухолей полости носа — 16 человек. Из них 6 мужчин и 10 женщин.

Возраст наблюдаемых больных колеблется в широких пределах от 10 лет до 73.

Пол Возрастные промежутки

10-20лет 21-45 лет 46-73 года Старше 73

Мужчины 21 23 25 —

Женщины 5 13 18 2

Итого 26 36 43 2

Как видно из таблицы больные, наблюдаемые в клинике были в возрастном промежутке, от 10 до 73 лет. Какого-либо избирательного возрастного пика заболеваемости-мы не обнаружили.

Показанием для перевязки сонных артерий у данных больных служили: кровоточивость самой опухоли, высокий удельный вес сосудов в самой опухоли, доминирующее питание опухоли из системы сонных артерий: В этом ракурсе особое значение имеет вид опухоли, объем кровотечений и особенно данные ангиографии. Неоценимую помощь в диагностике опухолей головы и шеи оказывает компьютерная томография и ретроградная каротидная ангиография, которые позволяют планировать объем оперативного вмешательства.

Ангиография указывает на характер опухоли, ее сосудистый рисунок, и объем притока крови из сонных артерий. Но несмотря на нали-

чие дополнительных методов исследования немаловажным методом диагностики являются: данные анамнеза, клинические проявления, внешний вид опухоли, данные пальцевого и гистологического исследования.

Пример. У больных с опухолью носоглотки пальцевое обследование носоглотки показывает степень кровоточивости, консистенций опухоли, место прикрепления, распространенность опухоли, и ширину основания.

Локализация опухоли дает возможность схематически представить путь кровоснабжения в данном участке и возможность его предупреждения или остановки.

Так например, при локализации опухоли справа кровоснабжение опухоли осуществляется за счет правого сосудистого пучка шеи и наоборот. А при локализации опухоли "посередине" в ее кровоснабжении принимают участие оба сосудистых пучка примерно в равной степени. Поэтому, выделяя при осмотре сторону локализации опухоли, глубину ее распространения, учитывая ломкость сосудов и принимая во внимание данные ретроградной каротидной ангиографии — мы заранее знаем какой магистральный сосуд нам следует перевязать.

Перевязка магистрального сосуда, питающего опухоль, выполнялась нами как предварительный этап операции, особо выделяем вмешательства в связи с угрозой эррзионного кровотечения из распадающихся метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи у раковых больных.

Главным основанием перевязки сонных артерий как предварительный этап по выполнению основной операции является: снижение кровопотери в момент операции, обеспечение радикализма операции и предупреждение послеоперационного кровотечения. Благоприятное течение послеоперационного периода у оперированных нами больных с перевязкой магистрального сосуда показывают преимущество данного метода оперативного вмешательства перед операциями без перевязки каротидных сосудов.

При сравнении объема кровопотери во время операции и в послеоперационном периоде у больных с перевязанным магистральным сосудом она меньше чем у пациентов у которых перевязка каротидных

сосудов не производилась. При выполнении операции по удалению опухоли без перевязки ствола магистрального сосуда кровопотеря вос-время операции и в в послеоперационном периоде гораздо выше (примерно в 3 раза) чем при выполнении той-же операции но с плановой перевязкой сосуда. Одновременно при обильном кровотечении в момент операции радикализм ее ставится под сомнение.

У больвинства обследуемых нами больных с опухолями рото- и носоглотки мы наблюдали выраженный опухолевый процесс. Для радикального удаления нередко необходимы манипуляции через рот и носоглотку. Для удобства мы накладывали трахеостому что облегчало наши действия как во время операции, так и в последующем — при проведении тугой тампонады рото- и носоглотки. Одновременно для питания больного мы проводили носопищеводный зонд.

При обследовании детей с опухолями носоглотки различных по своему морфологическому строению нами отмечено снижение физического и умственного развития ребенка по сравнению со здоровыми детьми, снижение защитных сил организма.

При оперативном лечении детей с опухолями носо- ротоглотки, верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта, при длительной интубации эндоларингеольно в последующем может развйтся осложнение в виде рубцового стеноза гортани. Это дает нам право накладывать трахеостому при проведении обезболивания

На базе нашей клиники мы произвели 14 оперативных вмешательств' на ствол общей сонной артерии. Эти вмешательства производились по жизненым показаниям. У одного пациента наложена провизорная лигатура на ствол общей сонной артерии в связи в угрозой артериального кровотечения из опухоли нижней челюсти с прорастанием в подчелюстную слюнную железу и корень языка. Из этой группы женщин было 8 , мужчин 7.

По морфологическому строению опухолей у женщин трое были с хемодектомами шеи; четверо с сосудистыми опухолями рото- и носоглотки; и у одной была десмоидная фиброма.

По морфологическому строению опухолей группа мужчин делилась так: у двух онкологических больных были метастазы рака гортани в регионарные лимфатические узлы шеи; с прорастанием стенки общей

сонной, наружной и внутренней сонных артерий. У остальных больных возникли арозионные кровотечения на различных этапах послеоперационного периода потребовавшие перевязки ствола общей сонной артерии. Из них у 4 пациентов была произведена операция Крайля после полного курса лучевой терапии и лишь у одного больного в результате большого объема опухоли пришлось перевязать ствол общей сонной артерии обеспечив тем самым радикальность операции.

Факторами предшевствующими для данного оперативного вмешательства у мужчин — предшевствующая лучевая терапияк с предполагаемой эрозией стенки сонной артерии; расширенный объем хирур- . гического вмешательства; интимная связь пораженных метастазами злокачественной опухоли лимфатических узлов шеи со стенкой общей сонной артерии. У женщин этиологическими факторами являются хе-модектомы и сосудистые опухоли.

Из всех оперированных нами мужчин в живых остался только один пациент, из всех оперированных нами женщин — умерла только одна больная. Возможно, подобная выносливость женщин связана с генетическими особенностями, а так же с функциональными — устойчивость к обильной кровапотере, и шемии органов и тканей, большим сбросом крови в щитовидную железу и большим объемом крови притекающей по позвоночным артериям. На основе собственных наблюдений мы считаем, что к перевязке общей сонной артерии у мужчин следует подходить крайне и крайне осторожно. У женщин, при наличии соответствующих показаний, можно шире практиковать перевязку общей сонной артерии.

В хирургической нрактике редко встречаются случаи вынужденной перевязки общей сонной артерии, как единственной возможности остановки артериального кровотечения. Общеизвестно, что выклйче-ние из общего кровотока внутренней сонной артерии приводит к тяжелым расстройствам мозгового кровообращения, а нередко к размягчению вещества мозга и как следствие к гибели больного. В практике нашей клиники мы только дважды столкнулись с этой проблемой. Оба пациента были оперированы в больнице № 52. Из архивных материалов выяснено, что по ходу удаления опухоли парафаренгиального пространства через наружный подход возникло сильное кровотечение из

наружной и внутренней сонных артерий и яремной вены. Единственой возможностью остановки кровотечения была перевязка этих сосудов.

Таким образом в клинике производятся операции на каротидных сосудах у больных с различными по морфологическому строению опухолями носа, носоглотки, при первичных опухолях шеи с поражением сосудистого пучка, при метастазах злокачественных опухолей в регионарные лимфатические узлы шеи с прорастанием стенки сонных артерий, при различной другой патологии, связаной с массивным артериальным кровотечением.

Подобные вмешательства являются важным шагом по предотвращению артериального кровотечения при удалении опухолей и т.д., и требуют от хирурга не только квалифицированных действий, но и максимальной выдержки, внимания и осторожности.

Нередко заживление послеоперационной раны осложняется на-гноительным процессом, который обусловлен высоковирулентной инфекцией, снижением иммунитета вообще и в результате произведенной операции.

Особенно тяжело послеоперационный период протекает у больных с сопутствующей патологией. Отпечаток на заживление раны накладывают такие хронические заболевания как сахарный диабет, тяжелые растройства со стороны сердечно-сосудистой системы, и особенно тяжело послеоперационный период протекает у больных после прове-ченного полного курса лучевой терапии.

Мы наблюдали группу больных у которых по жизненым показаниям была произведена операция по удалению опухоли с перевязкой наружной сонной артерии, и которые стращают тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

У всех больных, но в разные сроки послеоперационного периода в области послеоперационной раны возник краевой некроз с образованием инфильтрата. При выявлении нагноительного процесса в области раны нами производилось широкое ее дренирование, рану промывали растворами антисептика (хлоргексидин и др.) и засыпали сорбирующий порошок "Амбипор С" с последующей тампонадой тампоном "Полифор". Рану в таких случаях вели отурытым способом.

Обычно в послеоперационном периоде при нормальном течении мы назначаем Линкомицин. Этот антибиотик хорошо зарекомендовал себя как с точки зрения борьбы с инфекцией в послеоперационном периоде у ЛОР-онкологических больных. Но при возникновен и нагноения этот препарат оказался либо малоэффективным, либо" вовсе не действовал на микроорганизмы, высеваемые из раны. Поэтому мы при первых признаках воспаления в ране меняли антибиотик на более мощный. Им оказался препарат из цефалоспоринового ряда третьего поколения — "Эпоцилин". Впервые в нашей практике для очищения гнойных ран, соприкасаемых со стенкой магистрального ствола мы применили порошок "Амбипор С" или "Амбипор Г" с последующей тампонадой тампоном "Полифор". Эти порошки сыпучи, малорастворимы в воде и в антисептических жидкостях и в своем начале соединен с антибиотиками С — с цефазолином, Г — гентамицином. При его применении на следующие сутки в ране образуется мягкая кашица, которую легко вымывать раствором антисептика.

Тампон и порошок сменялись каждый день до появления грануляционной ткани. В последующем, если это необходимо, мы накладывали вторичные швы шовным материалом "Капройод". Этот шовный материал сделан на основе обычного кетгута, но пропитан антибиотиками и йодом. Он обладает антисептическими свойствами, долго держится и в последующем — саморассасывается.

В результате своевременно произведенного лечения и коррекции организма раны быстро очищались от гнойного содержимого, некротические массы локализовывались и отторгались, быстро появлялась грануляционная ткань и раны заживали вторичным натажением.

Для оптимизации послеоперационного периода, нами наряду с порошками Амбипор Ц и Г и тампоном Полифор, предложено тампонировать послеоперационную рану тампоном из гетерогенной брюшины, пропитанной антибиотиками. Данную методику ведения послеоперационной раны применили у 10 больных, и у всех 10 больных при наличии соответствующих показаний накладывали вторичные швы. Из этого числа больных у 9 пациентов рана зажила первичным натяжением. Лишь у одного больного на 5 сутки после операции сформи-

ровался абсцесс, для опорожнения которого пришлось снять несколько швов, дренировать рану.

Контролем эффективности рекомендуемых нами лекарственных форм и перевязочного материала служило общее состояние больного, температурная реакция, длительность пребывания больного в стационаре, степень выраженых воспалительных явлений в области послеоперационной раны (состояние кожного покрова, инфильтрация мягких тканей, характер выделений из раны, микробиологические и цитологические исследования) вид микроорганизма, выявление в процентном отношении и время санации.

Детально цитологические и микробиологические данные в нашей работе не даны ибо они хорошо описаны в работах вышедших из нашей клиники: к.м.н. Козловой Т.Г., к.м.н. Гунчикова М.В. к.м.н. Ка-римовой Ф.С.

Использование указаных медикаментозных и перевязочных средств оказалось высокоэффективным у больных с выраженными на-гнонтельнымк процессом в области послеоперационной раны после перевязки сонных сосу дов, по сравнению с традиционными методами ведения.

При перевязке сосудистого пучка шеи положение больного на спине со слегка запрокинутой головой и повернутой в противоположную сторону.

В большинстве руководств по частной хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии, указан наиболее рациональный подход к сосудисто-нервному пучку шеи — разрез кожи вдоль переднего края кивательной мышцы.

В свое время разные авторы предлагали различные методики доступа на сонные артерии, но мы в нашей клинике пользуемся классическим доступом — вдоль переднего края кивательной мышцы.

Учитывая данный подход нами разработана методика по перевязке сонных артерий у ЛОР-онкологических больных.

Для выполнения перевязки сонных артерий необходима максимальная осторожность и точность манипуляций в ране. Под местной анестезией производить такого рода операции затруднительно из-за выраженных болевых ощущений.

Мы в своей практике используем для перевязки сонных артерий общее обезболивание (эндотрахеальный или внутривенный наркоз).

Итак, под общим обезболиванием производим разрез кожи и подкожной клетчатки по переднему краю кивательной мышцы, постепенно обнажая ее край. Венозные и малые артериальные сосуды, попавшие в операционное поле мы пересекаем с прошиванием. Разрез кожи производим перпендикулярно скальпелем, а далее аккуратно рассекаем мягкие ткани на моските.

При рассечении тканей необходимо придерживаться кожного разреза. Следует остерегаться вознияновения "колодца" в ране. Края кожного разреза должны совпадать с краями рассеченных мягких тканей.

Далее аккуратно, по линии кожного разреза, тупым и острым путем (при помощи "москита"), постепенно выводим в рану внутренний край кивательной мышцы.

Направление коротких бранш "москита" должно быть параллельно направлению клупным магистральным сосудам. Это предохраняет сосуды от их повреждения.

Отсепаровав внутренний край кивательной мышцы и отодвинув его в сторону, мы выходим на ствол общей санной артерии примерно в . средней ее трети.

Для того, чтобы перевязать ствол наружной сонной или внутренней полой артерии необходимо аккуратно, по стволу общей сонной артерии подняться вверх и достичь бифуркации ствола общей сонной артерии.

Учитывая расположения наружной и внутренней сонных артерий и отношение их к плоскости кожи, мы рекомендуем подразделять их на два типа:

1) вертикйльняй тип — когда наружная и внутренняя сонные артерии идут в плоскости, перпендикулярной плоскости кожи;

2) горизонтальный тип — когда плоскость артерий лежит параллельно плоскости кожи, феномен двух этажей.

В зависимости от угла деления общей сонной артерии можно различить два вида деления: остроугольный — когда артерии отходят под углом, меньшим чем 45° и тупоугольной — когда угол между внутренней и наружной сонной артерией равен или более 45°.

При перевязке наружной сонной артерии необходимо освободить ствол артерии выше бифуркации примерно на 1,5 см.

Лигироваиие сосуда, мы на основании нашего опыта рекомендуем производить двумя лигатурами: либо шелком и кетгутом, либо двумя кетгутовыми лигатурами.

Подведя обе лигатуры под ствол артерии, га завязывают примерно на расстоянии 0,5 см друг от друга. Причем, кетгутовую лигатуру мы завязываем внизу, а шелковую — выше.

Тем самым на пути артериального кровотока создается довольно большое препятствие в виде двух лигатур.

Наличие этих лигатур снижает риск прорезывания лигатурной стенки артерии, обеспечивает полную опкшозию просвета и прекращения кровотока.

Перевязку наружной сонной артерии необходимо производить выше бифуркации ствола общей сонной артерии примерно на 1,0-1,5 см, не захватывая, по возможности, верхнюю щитовидную артерию.

Такое расстояние от развилки необходимо для того, чтобы тромб, образовавшийся в месте перевязки, не проник в просвет внутренней сонной артерии с последующим развитием параличей и парезов на противоположной стороне, или даже не спровоцировал бы летальный исход.

Показания к перевязке сонных артерий имеют строгие границы.

При планировании любого оперативного вмешательства необхо-аимо четко определить цель и задачи применяемого метода, преду-:.мотрев все возможные трудности по ходу операции и меры их предупреждения.

Перевязка наружной сонной артерии является эффективным мето-юм по предотвращению массивного кровотечения, вызванного во зремя операции удалением опухоли, при удалении спаянных со стенкой ;онной артерии метастазов в регионарных лимфатических узлах, при троведении паллиативного лечения при угрозе артериального кровотечения из распадающихся опухолей ЛОР-органов и их метастазов на лее и при аррозионных кровотечениях.

Мы рекомендуем производить перевязку и при обширных травматических поражениях шеи, связанных с повреждением сосудистого пучка.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕВЯЗКЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Одной из возможных, наиболее грубой, ошибкой ведущей к тяжелым порой трагическим исходам является перевязка внутренней или общей сонной артерии 'без соответствующих показаний и ошибочно, когда вместо наружной сонной артерии перевязываем внутреннюю со' ную артерию.

В результате грубых действий по ходу операции может быть кровотечение из общей лицевой вены. Это может произойти в результтате соскальзывания лигатуры с культи сосуда, или при попытке отодвинуть вену в сторону. Поэтому сосуды, попавшие в операционное поле (кроме крупных стволов) необходимо выделять и пересекать с прошиванием.

Другая не менее важная ошибка — наложение лигатур на наружную сонную артерию слишком близко от развилки общей сонной артерии. В этом случае возможно тромбообразование в культе и распространении его в ствол внутренней сонной артерии или с последующим отрывом его и развитием ишемического инсульта.

Перевязку сосуда стоит производить при строгом визуальном контроле чтобы при переяязке сосуда в культю не попал нервный ствол, (блуждающий нерв, подъязычный нерв и т.д.).

. При неправильном манипулировании инструментом в ране можно повредить внутренний край внутренней яремной вены. Такая ошибка при операции встречается когда инструмент или иглу Дюшана при перевязке ствола направляют изнутри кнаружи в сторону внутренней яремной вены. В заключении можно сделать вывод: наши данные по перевязке сонных артерий у ЛОР-онкологических больных подтверждают целесообразность данной методики, показывают ситуацию, возникающую после перевязки общей и внутренней соных артерий.

Позволили рекомендовать в послеоперационной периоде применение различных сорбирующих и антисептических препаратов.

Полученые нами анатомические сведения о сонных артериях, результаты ангиографии и т.д.,— с наших позиций являются весьма важными в практической деятельности ЛОР-онкологов.

выводы

1. Нами произведено 108 оперативных вмешательств на каротид-ные сосуды.

Наружную сонную артерию перевязали у 64 больных. Правая сонная артерия перевязывалась у 30 пациентов, левая — у 25 и двусторонняя перевязка наружных сонных артерий выполнялась в 9 случаях.

Общая сонная артерия перевязана 17 раз с одной стороны и внутренняя сонная артерия лигирована у 27 пациентов.

2. Перевязка наружной сонной артерии происходит без каких либо осложнений. Перевязка внутренней сонной артерии у 8 из 10 мужчин и у 1 из 7 женщин закончилась летально; Парезы и параличи возникли у 1 из 2 выживших мужчин, и 2 из 6 оперированных женщин.

3. Перевязка общей сонной артерии производилась 17 раз, с одной из сторон. При этом у 1 из 7 оперированных женщин и у 8 из 10 оперированных мужчин мы наблюдали летальный исход. Параличи и парезы возникли у 3 из 6 выживших женщин и у 2 мужчин.

4. Для предупреждения и лечения гнойно-некротического процесса при перевязке каротидных сосудов нами предложен ряд мероприятий: широкое дренирование раны; применение нового шовного материала; Использование нового адсорбирующего порошка с антибиотиком; тампона из гетерогенной брюшины. Все эти прописи и лекарственные формы применялись совместно с антибиотиком из цефалоспоринового ряда III поколения — "Эпоцилином".

5. Произведенное нами анатомо-топографическое исследование позволило рекомендовать ряд хирургических приемов, облегчающих перевязку каротидных сосудов. Применение нами двухлигатурной ме-

тодики перевязки магистрального ствола позволяет достичь полного прекращения кровотока.

6. Перевязка каротидных сосудов позволили нам при сосудистых опухоли полости носа и грушевидного синуса ангиофибромы носоглотки, опухоли ротоглотки, уха, решетчатого лабиринта, верхней челюсти, хемодектомы шеи, распространение метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи эррозионные кровотечения, — позволило избежать массивного кровотечения как во время операции, так и в послеоперационном периоде и позволили радикально удалить опухоль.