Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и лечение функциональных расстройств органов пищеварения после панкреатодуоденальной резекции

004613289

БЕРНШТЕЙН МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ

РЕЗЕКЦИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

1 8 ?П19

004613289

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии им. проф. A.A. Русанова Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Коханенко Николай Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шугаев Анатолий Иванович доктор медицинских наук, профессор Гранов Дмитрий Анатольевич Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт Скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Защита диссертации состоится « 10 г. в /3 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82

Автореферат

разослан «fX г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время единственно возможным способом радикального лечения опухолей пернампулярной области, дающим надежду на пятилетнюю выживаемость, является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Появление новых диагностических методов способствовало выявлению новообразований на более ранних стадиях и увеличению числа проксимальных резекций поджелудочной железы с 10-15% до 20-25% [Кубышкин В .А., 2003; 5оЬп Т.А. е( а1., 2000].

Несмотря на высокую техническую сложность ПДР, в ведущих специализированных клиниках достигнуты хорошие непосредственные результаты, а ряд авторов сообщают о 2-3% и даже 0% послеоперационной летальности [Коханенко Н.Ю., 2001; БакогаГай О.Н. е! а1., 2000; РагпеП М.В. й а1., 2001; К1а11 Т.Б. е1 а1., 2005]. Накопленный опыт позволил уменьшить и число послеоперационных осложнений до 30 - 40% [Оноприев В. И, с соавт., 2003; Патютко Ю. И., Сагайдак И.В., 2006; Тге<1е М. е1 а1., 2001]. Кроме того, отмечается улучшение отдаленных результатов панкреатодуоденальных резекций. Так, по данным О. 18Мка\уа (1996), Т.Р. Уео е£ а1. (2002), показатели пятилетней выживаемости достигают 20%.

Однако, функциональные отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции остаются неудовлетворительными. В отдаленные сроки после операции нередко развивается эндо - и экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ). Все это существенно затрудняет реабилитацию больных, снижает их трудоспособность и качество жизни, а в некоторых случаях приводит к летальным исходам [УавшЗа Н.е1 а1., 2000; Бкгак Ь.А.,Ап(1ег5еп Б.К., 2001; Ьа^тп J. е1 а1., 2008].

С современных позиций эффективность оперативного вмешательства оценивается не только частотой послеоперационных осложнений, но и возможностью восстановления утраченной функции и качеством жизни оперированных больных [Boggi Не*. а1., 2001; ОЫаика Т. е1.а1.. 2001]. Таким образом, наряду с другими возникают и вопросы, связанные с реабилитацией оперированных больных.

Вместе с тем, функциональное состояние резецированной ПЖ и других органов пищеварения после ПДР до настоящего времени исследованы недостаточно, поэтому не разработаны эффективные методы лечения и критерии его эффективности при указанных расстройствах. Известно, что фермент панкреатическая эластаза 1 (Е 1) продуцируется ацинарными клетками

железы, в процессе пассажа по кишечнику не разрушается, поэтому его концентрация в кале является объективным критерием оценки состояния экзокринной функции ПЖ. По некоторым данным, определение уровня эластазы 1 в кале является высокоинформативным и специфичным тестом для оценки функции поджелудочной железы [Любимова Н.В. и соавт, 2003; Hamwi A. et. al., 2000; Leus J. et. al., 2000].

Таким образом, становится очевидной актуальность изучения вопроса оценки функциональной перестройки пищеварительного факта у больных после ПДР с целью достижения эффективной их реабилитации.

Цель исследования: улучшить функциональные результаты панкреатодуоденальных резекций путем разработки и внедрения методов диагностики и лечения послеоперационных расстройств функции органов пищеварения.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения, возникающие в культе поджелудочной железы и других органах пищеварения после панкреатодуоденальной резекции.

2. Оценить диагностическую значимость определения фермента панкреатической эластазы 1, как показателя экзокринной функции поджелудочной железы.

3. Сравнить функциональные результаты панкреатодуоденальной резекции (ПДР) в зависимости от варианта операции.

4. Исследовать качество жизни больных после ПДР.

5. Разработать и внедрить наиболее рациональные методы лечения выявленных расстройств пищеварения в зависимости от степени их выраженности и времени, прошедшего после операции.

Научная новизна полученных результатов. Систематизированы представления о морфофункциональном состоянии печени, ПЖ, верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после панкреатодуоденальной резекции.

Впервые на достаточно большом клиническом материале изучена целесообразность использования и диагностическое значение определения уровня панкреатической эластазы 1 для оценки экзокринной функции поджелудочной железы.

На основании полученных данных разработаны наиболее эффективные лечебные и реабилитационные мероприятия для больных, перенесших ПДР.

Практическая значимость работы. Установлено, что исследование пищеварения у больных, перенесших ПДР, позволяет проводить эффективную коррекцию нарушений, развивающихся в органах ЖКТ после операции.

Доказано, что определение панкреатической эластазы 1 дает возможность наиболее объективно выявить экзокринную недостаточность ПЖ, наблюдаемую у больных, перенесших ПДР и назначить соответствующую терапию.

Изучение качества жизни может дать ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и способствовать выбору правильной лечебной тактики. Резкое снижение качества жизни (КЖ) при отсутствии признаков рецидива по данным инструментальных исследований (УЗИ, ФГДС, КТ), может быть признаком возможного прогрессирования заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность нанкреатодуоденальной резекции необходимо оценивать не только частотой послеоперационных осложнений, но и возможностью восстановления утраченной функции ПЖ и качеством жизни оперированных больных.

2. В различные сроки после ПДР (особенно в течение первого года), кроме наблюдения за отсутствием рецидива основного заболевания при раке крайне важны исследования эвакуаторной и секреторной функции желудка и органов бшшопанкреатодуоденальной области с целью их своевременной коррекции.

3. Определение эластазы 1 позволяет объективно выявить экзокринную недостаточность ПЖ, наблюдаемую у больных, перенесших ПДР, и назначить соответствующую терапию.

4. Функциональные нарушения органов пищеварения выражены в равной степени как после ПДР с сохранением привратника (ПСПДР), так и после гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР).

5. В реабилитации больных после ПДР важное значение имеет проведение консервативного лечения, включающего диетотерапию, коррекцию симптомов экзокринной и белковоэнергетической недостаточности.

Личный вклад автора в проведении исследования. Автор самостоятельно набирал клинический материал для исследования, проводил комлексное обследование больных до операции, участвовал в оперативных

вмешательствах, а также наблюдал больных как в ранние, так и в поздние послеоперационные сроки. Произвел обобщение и статистическую обработку полученных результатов.

Апробация работы. Основные материалы доложены на научной конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Санкт-Петербург, 2008); на 2319 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2008); на 2321 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2008); на Международной конференции, посвященной 90-летию со дня основания Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург, 2008); на Городской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009).

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. проф. A.A. Русанова (СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Городская Покровская больница, НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе одна из них - в издании, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список использованной литературы представлен 171 источниками, из которых 45 отечественных и 126 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 52 пациентов, перенесших ПДР за период с 1992 г. по 2007 г. на клинических базах кафедры факультетской хирургии имени проф. A.A. Русанова Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Обследуемые больные находились в возрасте от 43 лет до 81 года, средний возраст составил 61,5+10,7 лет. Лиц мужского пола в исследовании было 25, что составило 48,1%, женщин - 27 (51,9 %).

Показаниями для выполнения ПДР явились следующие заболевания: рак головки поджелудочной железы - у 20 больных (38,5 %), рак большого

дуоденального соска (БДС) - у 11 пациентов (21,1%), рак терминального отдела холедоха (ТОХ) - у 5 (9,61%), рак двенадцатиперстной кишки - у 2 (3,8%), карциноид поджелудочной железы - у 1 больного (1,9%). По поводу хронического псевдотуморозного панкреатита были оперированы девять пациентов (17,3%). У четырех больных (7,7%) ПДР выполнена в связи с редкими заболеваниями - аденоакантомой ТОХ, аденомиозом БДС (2 наблюдения), липосаркомой поджелудочной железы.

Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (операция Whipple) была выполнена 36 пациентам (69,2 %), пилороссохраняющий вариант ПДР применили в 16 случаях (30,8%). Группы ПДР с сохранением привратника и с резекцией желудка по полу и возрасту статистически не различались. Для изучения динамики компенсаторных процессов и отдаленных функциональных результатов все больные были разделены на 3 группы: группа 1 - пациенты исследованы в период до 6 месяцев после операции (п=19, 36,5%); группа 2 -исследованы в период от 6 до 12 месяцев (п=31, 59,6%); группа 3 - исследованы в сроки свыше 12 месяцев (п=28, 53,8%). Все изучаемые пациенты не имели признаков рецидива рака и прожили более года после операции.

Для оценки соматического статуса больных, функционального состояния органов ЖКТ после перенесенного оперативного вмешательства всем пациентам проводились следующие исследования: расчет индекса массы тела в качестве критерия трофологического статуса, рекомендованного ВОЗ, измерение окружности мышц плеча, кожно-жировой складки трицепса, общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, изучение коагулограммы, определение концентрации глюкозы в крови натощак, колебания уровня глюкозы в течение суток, пероральный глюкозотолерантый тест с сахарной нагрузкой.

Для оценки экзокринной функции ПЖ выполняли копрояогическое исследование и определение уровня панкреатической элаетазы 1 в кале иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител (Elastase 1 stool test®, ScheBo Tech, Германия). За исключением больных, которым проводилась оценка уровня El до и через 30 суток после ПДР (10 человек), остальные пациенты были разделены на группы, в зависимости от времени, прошедшего после ПДР: 1 группа включала больных, перенесших ПДР от 1 до 6 месяцев назад (п=10); 2 группа включала пациентов, перенесших ПДР от 6 месяцев до 1 года назад (п=13); 3 группу составили пациенты, оперированные более года назад (п=19). С учетом того, что двое больных обследованы неоднократно в различные сроки после операции, эти пациенгы

проанализированы в разных группах. Общее число выполненных тестов на определение El составило 62.

Из инструментальных методов всем пациентам производили фиброгастроскопию с помощью эндоввдеоскопа Olympus «GIF-PQ20» с биопсией слизистой оболочки культи желудка и отводящей кишки (при ГПДР), антрального отдела желудка и тощей кишки (при ПСПДР), УЗИ гепатопанкреатобшшарной зоны с помощью аппарата General Electric «Voluson 730 Pro» (Германия), рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью, в трети наблюдений - компьютерную томографию и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.

Изучение качества жизни больных, перенесших ПДР, проведено с использованием стндартизированного, апробированного международными клиническими исследованиями при онкологических заболеваниях опросника EORTC-QLQ-C30, version 3.0, состоящего из 30 вопросов, 5 функциональных шкал, шкалы симптоматики и общего статуса здоровья. Система оценки качества жизни EORTC-QLQ-C30 и руководство по методике подсчета результатов было получено по соглашению с Группой Оценки КЖ при Европейской Организации Лечения и Исследования Рака (EORTC Study Group on Quality of Life). Все изученные больные, были информированы об исследовании и самостоятельно заполняли данный опросник.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У всех исследуемых больных имелся болевой синдром различной степени выраженности, что требовало назначения соответствующей терапии: ферментотерапии, октреотида, блокаторов протонной помпы, Н-2 гистаминоблокаторов. После проведения консервативного лечения в послеоперационном периоде достоверно изменился характер болевого синдрома, мы наблюдали это во всех группах больных. Так, если среди пациентов 1 группы, не получающих консервативную терапию, 8 (42,1%) предъявляли жалобы на боли постоянного характера, то после лечения только 4 (21%) отмечали подобные проявления (р<0,05). Во второй группе наблюдалась следующая динамика - до лечения постоянный характер боли отмечали 12 (38,7%) пациентов, а после терапии - 6 (19,3%) пациентов (р<0,05). Уменьшилась частота постоянных болей и в 3 группе обследуемых с 7 (25%) до 2 (7,1%) (р<0,05).

При сравнении интенсивности боли у пациентов после проведения соответствующего лечения показано, что частота боли высокой интенсивности уменьшилась с 26,3% до 5,2% в 1 группе, с 7,14% до 3,6% в группе 3. Из пациентов 2 группы (перенесших ПДР от 6 месяцев до 1 года назад) ни один не предъявлял жалобы на сильные боли в животе после проведения герашт, в отличие от 6 (19,3%) пациентов, которые лечения не получали. Также объективно выявлено, что и общее число пациентов, которые после операции отмечали какие-либо боли, значительно уменьшилось.

При динамическом наблюдении и лечении у всех больных с течением времени уменьшились проявления диспептичсского синдрома, которые почти проходили у большинства больных в отдаленные сроки (1 год и более после операции). Так, тошнота была у 9 (47,4%) пациентов 1 группы, 12 (38,7%) больных 2 группы, и 7 (25%) пациентов 3 группы. Отрыжку отмечали 2 (10,5%) больных 1 группы, 2 (6,4%) пациента из 2 группы, 2 (7,1%) больных, перенесших ПДР более года назад. Рвота после ПДР была у 5 (26,3%) обследуемых в сроки менее 6 месяцев после операции. Жалобы на рвоту достоверно реже встречались у пациентов 2 группы - 4 (12,9%) (р<0,05), и не встречались среди больных 3 группы (оперированные более 1 года назад). Изжога наблюдалась у 5 (26,3%) пациентов 1 группы, тенденция к уменьшению жалоб на изжогу мы наблюдали в сроки от 6 месяцев до 1 года после ПДР (7 (22,6%) пациентов). Достоверное уменьшение частоты изжоги у больных отмечено в 3 группе - изжога беспокоила 2 (7,1%) пациентов.

Симптомы внешнесекреторной недостаточности имели место у всех исследованных больных, но интенсивность их в динамике при проведении заместительной фермектотерашш снижалась. Из 52 пациентов 35 (67,3%) через 2-3 месяца после операции были переведены на поддерживающую терапию (прием 1 капсулы креона во второй прием пищи (обед) с соответствующим диетическим питанием. Вместе с тем, из-за сохраняющихся клинических проявлений 17 (32,7%) пациентов на протяжении всего времени наблюдения не были переведены на минимальную дозу креона. При проведении заместительной ферментотерапии пациенты достоверно реже предъявляли жалобы на вздутие (6 (31,6%) больных 1 группы, 9 (29%) пациентов 2 группы и 4 (14,3%) из 3 группы - р<0,05) и урчание в животе (9 (47,3%) пациентов 1 группы, 9 (29 %) больных 2 группы и 5 (17,8%) из 3 группы - р<0,05). С увеличением сроков, прошедших после операции и лечения, изменился характер стула - неустойчивый стул (4 раза в сутки и более) отмечали 6 (31,6%) пациентов в сроки до 6 месяцев после операции и 7 (22,5%) больных в сроки от

6 месяцев до года. Лишь 4 (14,3%) - предъявляли жалобы на частый стул спустя 12 месяцев и более после ПДР (р<0,05). У 16 (51,6%) пациентов отмечена нормализация стула (1 раз в сутки) в сроки 6-12 месяцев после операции (р<0,05), у 21 (75%) больных наблюдался нормальный стул спустя год и более (р<0,05). Достоверно уменьшились проявления стеатореи - ее отмечали лишь 5 (17,8%) больных 3 группы против 6 (36,1%) пациентов 1 группы и 11 (35,4%) - 2 группы (р<0,05).

Оценив индекс массы тела (ИМТ), который коррелирует с уровнем функциональных резервов организма, выявлено, что в сроки после ПДР менее 6 месяцев 9 (47,5%) больных имели дефицит массы тела, однако во 2 группе пациентов он наблюдался у 10 (32,2%). Достоверное уменьшение числа пациентов с дефицитом массы тела - 4 (14,2%), наблюдался спустя год после операции (р<0,05) - в 3 группе. Установлено статистически значимое повышение массы тела у 18 (57,4%) пациентов через 6-12 месяцев после операции (р<0,05), и у 21 (75%) пациента спустя год и более (р<0,05). Впоследствии масса тела больных оставалась стабильной при отсутствии признаков прогрессирования заболевания.

Таблица 1.

Динамика экзокринной недостаточности ПЖ на фоне проводимой заместительной ферментотерапии

Изменения копрограммы: 1 группа: до б мес. после ПДР (п=19), абс.кол-во, (%) 2 группа: от 6 до 12 иес. после ПДР (п=31), абс.кол-во, (%) 3 группа: свыше года после ПДР (п=28), абс.кол-во, (%)

Выраженные 8 (42,1%) 4(12,9%)* 0

Умеренные 9 (47,3%) 16(51,6%) 8 (28,6%)*

Копрограмма не изменена 2(10,5%) 11 (35,5%)* 20 (71,4%)*

Примечание: * - отмечены достоверные отличия (р<0,05), где р -непараметрический критерий Манна-Уитни.

Изучение экзокринной функции поджелудочной железы в раннем послеоперационном и отдаленном периодах, показало, что показатели копрограммы достоверно улучшились с увеличением времени после НДР (таблица 1). Если среди пациентов 1 группы (до 6 месяцев после ПДР) выраженные изменения копрограммы (стеаторея, креаторея, амилорея) наблюдались в 42,1% случаев, то во 2 группе этот показатель был достоверно ниже - 12,9% больных (р<0,05). У пациентов 3 группы не выявлено

выраженных изменений в коирограмме. Нормальные показатели копрограммы отмечены у 10,5% больных 1 группы, достоверно чаще они у пациентов 2 группы (35,5%) и 3 группы (71,4%) (р<0,05). Все это свидетельствует о том, что экзокринная функция ПЖ компенсируется другими отделами пищеварительного тракта, в пределах которых и развиваются соответствующие компенсаторные и гицерпластические процессы.

Степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы объективно отражает уровень панкреатической эластазы 1 в кале. Так как эластаза 1 органоспецифична (как уже указывалось, специфичность и чувствительность метода составляют 96% и 98% соответственно), ее определение исключает возможность ошибки, связанной с функцией кишечных ферментов. Уровень Е1 в кале определен у 40 (76,9 %) пациентов. Содержание Е1 десяти больным изучали в динамике (до и через 30 суток после операции), 30 больным - после операции многократно в различные сроки (от 30 суток до 15 лет).

Анализ результатов исследования панкреатичекой эластазы 1 в группе, где тест выполняли до и после операции, показал, что экзокринная функция железы при раке ее головки или при распространении на нее опухоли существенно угнетена. У всех 10 (100%) пациентов, которым тест выполняли в динамике, уровень Е1 оказался практически одинаковым до и через 30 суток после операции (в среднем он составил менее 15 мкг/г и 20 мкг/г соответственно). Полученные результаты позволяют говорить об угнетении экзокринной функции ПЖ еще до операции в результате опухолевого поражения непосредственно головки ПЖ. Нередко у таких пациентов имели место явления обтурационного панкреатита, что приводило к затруднению оттока панкреатического секрета, и также отрицательно сказывалось на экзокринной функции железы. Панкреатическая недостаточность после ПДР обусловлена отсутствием головки поджелудочной железы и, по-видимому, недостаточным функционированием панкреатикоеюноанастомоза в ранние послеоперационные сроки.

Среди больных, у которых после операции прошло менее 6 месяцев в большинстве случаев диагностировали тяжелую панкреатическую недостаточность (у 9 из 10 больных). У одного пациента уровень Е1 составил 152 мкг/г, что свидетельствовало об умеренном снижении экзокринной функции ПЖ.

В группе больных, перенесших ПДР более 6 месяцев, но менее года назад выраженная панкреатическая недостаточность наблюдалась в достоверно

меньшем числе наблюдений - у 6 пациентов (46,1%) (р<0,05). Умеренная панкреатическая недостаточность выявлена у 4 больных (30,8%). Нормальная концентрация эластазы 1 в кале выявлена только у 3 пациентов (23%).

В группе больных, обследованных в сроки более года после ПДР, у 16 (68,4%) пациентов определены нормальные значения Е1, различия являются статистически достоверными (р<0,05). Выраженная панкреатическая недостаточность выявлена у 3 (15,7%) больных, причем все трое пациентов перенесли ПДР по поводу хронического панкреатита с преимущественным поражением головки.

Результаты исследования экзокринной функции ПЖ путем определения уровня панкреатической эластазы 1 в кале представлены на рисунке 1.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

90,0%

0,0%

1 группа: ПДР 2 группа: ПДР от 3 группа: ПДР менее 6 мес. 6 до 12 месяцез более 1 года назад (п=10) назад (п=13) назад {п=19)

□ тяжелая панкреатическая недостаточность <100 мкг/г 0 умеренная панкреатическая недостаточность 100-200 мгк/г Ш нормальные значения Е1 >200 мкг/г

Примечание: уровень эластазы 1 в норме более 200 мкг/г, умеренное снижение панкреатической функции - 100-200 мкг/г, выраженное снижение панкреатической функции - менее 100 мкг/г .

Рис. 1. Динамика изменения уровня панкреатической эластазы 1 в различные

сроки после ПДР

Веем больным проводили биохимическое исследование сыворотки крови с целью уточнения функционального состояния печени. Механическая желтуха, которая имела место в 76,9% наблюдений перед оперативным вмешательством, а также наличие холангита, приводили к изменениям печени по типу жировой дистрофии и хронического гепатита. Полученные данные показали, что проявления анемии и лимфоцитопении, а следовательно, и сниженной иммунологической реактивности организма, имеются у пациентов при всех сроках наблюдения, но очевидна отчетливая тенденция к их уменьшению. В 1 группе больных анемия наблюдалась у 8 (42,1%) пациентов, во 2 группе - у 6 (19,3%) (р<0,05), в 3 группе - у 4 (14,2%) пациентов, что достоверно меньше (р<0,05). Снижение абсолютного числа лимфоцитов определено у пациентов 1 и 2 группы, соответственно у 6 (31,5%) и 3 (9,7%) (р<0,05). Среди больных, перенесших ПДР в сроки более 1 года назад, лимфоцитопении не выявлено.

Гипопротеикемия также в большинстве случаев встречалась у пациентов 1 и 2 групп, а в 3 группе больных лишь у одного пациента (3,6%) в биохимическом анализе крови показатель общего белка был снижен до 56 г/л. В 1 группе гнпоальбуминемия и гипопротеннемия наблюдалась с частотой 57,9% (11 больных). Во второй группе эти состояния встречались уже достоверно реже -у 9 (29,0%).

Коагулопатию мы наблюдали у небольшого числа больных: так, в 1 группе снижение уровня протромбина зарегистрировано у 3 пациентов (15,8%), снижение уровня фибриногена - у 5 пациентов (26,3%). Во 2 группе наблюдалось достоверное уменьшение этих нарушений - пшопрогромбинемия была у 4 (12,9%), гипофибриногенемия у 2 (6,4%) больных (р<0,05). В 3 группе только у одного пациента (3,6%) вьивлено незначительное снижение протромбииового индекса (до 72%).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, выполненное всем пациентам, показало, что частота ультразвуковых признаков хронического панкреатита в различные сроки после операции достоверно не увеличивалась (р>0,05). При всех сроках наблюдения мы диагностировали хронический панкреатит не более, чем у 20 % пациентов: в 1 группе у 3 (15,8%), во 2 группе -у 4 (12,9%), в 3 группе - у 5 (17,8%) больных.

Не обнаружено также достоверной разницы и в количестве выявленных при ФГДС случаев хронического гастрита в различные послеоперационные сроки (р>0,05). Ни разу не диагностировано пентических язв гастроэнтероанастомоза и желудка. Однако, проявления хронического гастрита

встречались довольно часто - у всех 19 (100%) пациентов 1 группы. Часто при ФГДС выявлено поражение слизистой оболочки желудка и среди пациентов 2 труппы - 28(90,3%) и 3 группы -25 (89,2%).

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка показало тенденцию к увеличению частоты атрофического гастрита с течением времени (р<0,05). Так, если в сроки до 6 месяцев после операции у большинства - 15 (78,9%) пациентов встречался поверхностный гастрит и только у 4 (21,1%) атрофический, то среди больных 2 группы в сроки от 6 месяцев до 1 года после операции поверхностный гастрит наблюдался несколько реже - у 16 (51,6%) пациентов, а атрофический - достоверно чаще - у 12 (38,7%) (р<0,05). У трех (9,7%) пациентов 2 группы верифицирован эрозивный гастрит. В сроки более года после ПДР (3 группа обследуемых) наблюдали статистически значимое увеличение удельного веса атрофического гастрита. У большинства пациентов -17 (60,7%) 3 группы встречался атрофический гастрит, у 10 (35,7%) поверхностный и у одного (3,6%) эрозивный.

Результаты инструментальных и гистологических исследований желудка и ПЖ в различные сроки после ПДР представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Частота патологических изменений желудка и поджелудочной железы в

различные сроки после ПДР

Показатели 1 группа: до 6 мес. после ПДР (п=19) 2 группа: от 6 до 12 мес. после ПДР (п=31) 3 группа: свыше года после НДР (п=28)

абс. кол-во % абс. кол-во % абс. кол-во %

УЗ-признаки хронического панкреатита 3 15,8 4 12,9 5 17,8

Эндоскопические признэхи хронического гастрита 19 100 28 90,3 25 89,2

Эндоскопические признаки анзстомозита 10 52,6 10 32,2 8 28,5

Гистологические признаки:

-поверхностный гастрит 15 78,9 16 51,6 10 35,7

-атрофический гастрит 4 21,1 12 38,7 17 60,7

-эрозивный гастрит 0 0 3 9,7 1 3,6

Энтерит 16 84,2 25 80,6 24 85,7

Моторно-эвакуаторная функция желудка или его культи у большинства исследуемых больных была сохранена. Клинических и рентгенологических признаков демпинг-синдрома выявлено не было. Однако, сравнение эвакуаторной функции у исследованных больных в различные сроки показало, что частота ускоренной эвакуации несколько возрастает в отдаленном периоде после оперативного вмешательства (р>0,05). Так, ускоренная эвакуация в 1 группе больных наблюдалась в 5 (26,3%) случаях, во 2 группе пациентов в 13 (35,5%), а в 3 группе - у 11 (39,3%). Нормальная моторно-эвакуаторная функция желудка определена у 6 (31,6%) пациентов в ранние сроки после оперативного вмешательства, у 14 (45,2%) обследованных в срок от 6 месяцев до 1 года после операции и у 14 (50%) пациентов в отдаленные сроки (р>0,05). Замедление эвакуаторной функции наблюдалось в 8 (42,1%) случаях в 1 группе больных. Следует отметить, что у 7 из 8 больных 1 группы гастростаз отмечался в раннем послеоперационном периоде - до 30 суток после ДДР - и был связан с анастомозитом.

Таким образом, на основании анализа результатов 52 ПДР выявлено, что наиболее выраженные адаптационно-компенсаторные перестройки в органах гастропанкрсатодуоденальной зоны наблюдались в течение первых 12 месяцев послеоперационного периода. Исследование больных в различные сроки после ПДР (особенно в первые 6 месяцев после операции), показало, что практически все пациенты при всех сроках наблюдения нуждались в комплексной медикаментозной терапии. Для коррекции симптомов экзокринной недостаточности (вздутия живота, урчания, учащенного стула, стеатореи) веем больным назначались ферментные препараты (в частности креон 25000 и 10000 ЕД но 1-2 капсулы с каждым приемом пищи). Из 52 пациентов, включенных в исследование, 35 (67,3%) человек через 2-3 месяца после операции были переведены на поддерживающую терапию (прием 1 капсулы креона 10000 во второй прием пищи (обед) с соответствующим диетическим питанием. Из-за сохраняющихся клинических проявлений, 17 (32,7%) пациентов на протяжении всего времени наблюдения не были переведены на минимальную дозу креона.

При выраженном болевом синдроме, связанном с обострением хронического панкреатита, использовали синтетический октапешид, аналог соматостатина - окгреотид, препарат назначали 2-3 раза в день по 100 мкг подкожно. Лечение диспепсического синдрома включало в себя назначение антацидных препаратов (альмагель, маалокс по 1 пакету 3 раза в день), ггрокинегиков (могилиум по 10 мг 4 раза в сутки), антисекреторных препаратов

- блокаторов протонной помпы (омепразол, лансопрозол, рабепразол), Н-2 гистаминоблокаторов (ранитидин, фамотидин). Обычно препараты (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 10 мг, квамател 20 мг) назначались 1-2 раза в день. При выявлении Helicobacter pylori - ассоциированной инфекции больным проводилась эрадикационная терапия: париет 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

При явлениях холангита больным назначали препараты фторхинолонового ряда (абактал по 400 мг 2 раза в день, цифран по 500 мг 2 раза в день), а в тяжелых случаях - антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, метрогил). Использовали также гепатопротекторы (эссенциале, карсил, гепабене).

Всем пациентам с недостаточными показателями состояния питания в комплекс консервативных реабилитационных мероприятий включали нутриционную поддержку на фоне адекватного питания. Для этого назначали анаболические гормоны с поливитаминно-минеральными комплексами, пищевые смеси или коктейли для энтерального питания (Нутризон, Нутридринк, Берламии). При выявлении дисбактериоза кишечника назначали пробиотики (бифиформ по 2 капсулы 2 раза в день, хилак-форте по 60 капель 3 раза в день, линекс по 2 капсулы 2 раза в день, биовестин-лакто по 2 мл 3 раза в день).

При изучении углеводного обмена пациентов, у 13 больных (25%) сахарный диабет был выявлен до операции. Наблюдение за этими больными в большинстве случаев не установило его прогрессирования, однако у 3 пациентов произошло изменение характера заболевания (появилась потребность з инсулине). Нормальная концентрация глюкозы в крови выявлена у 29 (74,3%) пациентов. Десяти больным (с полученными результатами гликемии натощак более 6,1 мкмоль/л) нами был выполнен глюкозотелерантный тест с сахарной нагрузкой. По его результатам у 6 (15,4%) больных был установлен диагноз сахарный диабет (впервые выявленный). Инсулинотерапия при этом требовалась нечасто (у одной (2,6%) пациентки), остальные компенсировали гликемию соблюдением диеты и приемом сахароснижающих препаратов. У 4 (10,3%) больных после проведения глюкозотолерантного теста была диагностирована нарушенная толерантность к глюкозе, компенсированная диетой.

Было проведено сравнение функциональных последствий ПДР при классической операции Уиппла и ПДР с сохранением привратника. Наиболее

частые клинические проявления, возникающие после ПДР, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Частота основных жалоб пациентов после различных вариантов ПДР

Жалобы ГПДР ПСПДР

абс.кол-во % абс.кол-во %

Незначительные боли 28 77,8 10 62,5

Умеренные боли 6 16,7 5 31,2

Сильные боли 2 5,5 0 0

Тошнота 9 25,0 5 31,2

Вздутие живота 7 19,5 3 18,7

Частота стула 4 раза и более 9 25,0 3 18,7

Стеаторея 11 30,5 5 31,2

Снижение аппетита 15 41,6 6 37,5

Отсутствие аппетита 1 2,8 0 0

Слабость 19 52,8 9 56,2

При сравнении групп ГПДР и ПСПДР наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на незначительные боли в верхних отделах живота - в 28 (77,8%) случаев после ГПДР и в 10 (62,5%) - после ПСПДР (р>0,05). Следующей жалобой по частоте встречаемости была слабость - на нее жаловались 19 (52,8%) больных из группы ГПДР и 9 (56,2%) из группы ПСПДР (р>0,05). Нередко больных беспокоили: снижение аппетита, тошнота, учащенный кашицеобразный стул 4 и более раз в сутки, стеаторея. Ни по одному из данных показателей не получено статистически значимой разницы в частоте встречаемости симптомов. Так, снижение аппетита беспокоило 15 пациентов (41,6%), перенесших ГПДР и 6 (37,5%) - после ПСПДР; тощ лота наблюдалась у 9 больных (25,0%) группы ГПДР и 5 (31,2%) - группы ПСПДР. Стул 4 и более раз за сутки и стеаторея были у 9 (25,0%) и 11 (30,5%) пациентов после ГПДР и 3 (18,7%) и 5 (31,2%) пациентов после ПСПДР соответственно (р>0,05).

Нечастыми были жалобы на умеренные или сильные боли, вздутие живота, они наблюдались у 6(16,7%) и 2(5,5%) и у 5(31,2%) и 0% соответственно после ГПДР и ПСПДР. Боли умеренного характера наблюдали у 5(13,9%) пациентов после ГПДР и 5(31,2%) больных после ПСПДР, в данном случае отличие было достоверным (р<0,05). Только двое больных (5,5%) из группы ГПДР жаловались на сильные боли после оперативного вмешательства, однако в этих случаях диагносцирован рецидив рака головки поджелудочной железы.

После ПДР нами не выявлено значимых различий в частоте имеющегося дефицита массы тела иИМТ<18,5.

Показатели экзокринной функции ПЖ в обеих группах улучшались с увеличением времени, прошедшего после операцнив ходе лечения. Если в сроки наблюдения до 6 месяцев после оперативного вмешательства выраженные изменения копрограммы (стеаторея, креаторея, амилорея) наблюдались у половины пациентов группы ГПДР и у каждого пятого пациента группы ПСПДР, то в сроки лечения от 6 месяцев до 1 года этот показатель становился ниже - у 12,0% после ГПДР и 16,7% после ПСПДР. После года, прошедшего со времени операции, ни в одной из групп мы не выявляли случаев значительных изменений в конрограмме.

Тяжелая степень экзокринной панкреатической недостаточности наблюдалась у большинства пациентов независимо от вида ПДР до 1 года после оперативного вмешательства. В сроки до 6 месяцев после операции уровень Е1 был ниже 100 мкг/г у 71,4% и 100,0% пациентов после ГПДР и ПСПДР соответственно. Восстановление уровня Е1 наблюдалось у большинства больных после 1 года, прошедшего со времени операции: у 71,0% группы ГПДР и 80,0% группы ПСПДР (р>0,05).

Таким образом, не выявилось явных преимуществ или недостатков различных модификаций ПДР.

При анализе качества жизни в разные сроки после выполнен™ ПДР показано, что уровень КЖ больных до 6 месяцев, а также от 6 месяцев до 1 года после операции значительно ниже, чем в более поздние сроки (1 год и более после ПДР). Полученные результаты в отношении КЖ, свидетельствуют о наличии у больных, перенесших ПДР, определенных функциональных нарушений. Прежде всего это низкие показатели, отражающие состояние общего здоровья (оцениваемое субъективно самим пациентом). Так, в 1 группе пациентов уровень состояния общего здоровья составил всего 56 баллов, во 2 группе он был незначительно выше - 63 балла. Только в группе больных, у которых после ПДР прошел 1 год и более, отмечен уровень состояния здоровья

достоверно выше - 90 баллов (р<0,05). В отдаленные сроки после операции (спустя год и более) достоверно улучшалась социальная адаптация пациентов (92 балла), уровень физической активности (78 баллов), ролевое (86 баллов) и эмоциональное (93 балла) функционирование.

При анализе клинической симптоматики, ухудшающей КЖ, выявлено, что при всех сроках наблюдения наиболее значимыми для качества жизни больного, были такие симптомы, как усталость, боли и учащенный стул.

При сравнении вариантов ПДР через 1 год и более больные и из группы ГГЩР, и ПСПДР имели близкий к нормальному показатель общего здоровья (91 и 87 баллов) по сравнению с показателем в генеральной популяции (100 баллов). Низкие показатели наблюдались по физической активности, ролевому, эмоциональному, социальному функционированию в обеих группах при сроках наблюдения до 1 года после оперативного лечения. Проведенное исследование КЖ в зависимости от варианта ПДР свидетельствовало о том, что общее состояние оперированных больных достоверно не зависело от объема выполненной операции (р>0,05).

ВЫВОДЫ

1. Функция оставшейся части поджелудочной железы, желудка и других органов пищеварения при проведении соответствующего лечения компенсирована у большинства больных уже через год после панкреатодуоденальной резекции.

2. Определение панкреатической эластазы 1 позволяет выявить экзокринную недостаточность поджелудочной железы, наблюдаемую у больных, перенесших ПДР, и выбрать оптимальный метод консервативного лечения.

3. С функциональной точки зрения панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника не имеет преимуществ перед классической операцией Уиппла (гастропанкреатодуоденальной резекцией).

4. Проводимая терапия, включающая ферментные, антисекреторные препараты, октреотид, ангациды, пробиотики, гепатопротекторы, способствует постепенному повышению качества жизни в течение года после панкреатодуоденальной резекции. Показано, что у пациентов, перенесших ПДР менее 6 месяцев назад, уровень состояния общего здоровья достоверно ниже, чем у пациентов, у которых после ПДР прошел 1 год и более.

5. Для улучшения функциональных результатов панкреатодуоденальной резекции необходимо проведение соответствующего лечения. Это

позволяет достоверно уменьшить частоту встречаемости болей почти в 3 раза к концу года после ПДР, уменьшить число больных с дефицитом массы тела более чем в 3 раза, добиться нормализации стула у % пациентов. У больных, получающих терапию, нормальные показатели копрограммы отмечены только у каждого десятого пациента 1 группы, достоверно чаще они встречались у пациентов 2 группы (35,5%) и 3 группы (71,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования пациентов после ПДР, помимо общепринятых клинических анализов, рекомендовано включать обязательную оценку состояния углеводного обмена, определение степени стеатореи и креатореи по данным копрограммы, а также оценку экзокринной функции ПЖ с помощью панкреатической эластазы 1.

2. Уже через 2-3 месяца после ПДР для уточнения состояния ЖКТ необходимо выполнять рентгеноскопию желудка, ультразвуковое исследование, а по показаниям KT и магнитнорезонансную холангиопанкреатографию.

3. При проведении реабилитации больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, необходимо изучать качество их жизни как критерий эффективности проводимой терапии.

4. Больным, перенесшим панкреатодуоденальную резекцию, в большинстве случаев необходима диетотерапия, коррекция симптомов экзокринной и белковоэнергетической недостаточности (ферментные, антисекреторные, поливитаминные препараты, октреотид, антациды, пробиотики, гепатопротекторы).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коханенко Н.Ю. Функция органов пищеварения в различные сроки после панкреатодуоденальной резекции / Н.Ю. Коханенко, Н.В. Ананьев, Э.Л. Латария, Ю.Н. Ширяев, М.А. Бернштейн // В сб. «Современные проблемы хирургии». - СПб, 2007. - С. 192-195.

2. Коханенко Н.Ю. Непосредственные результаты панкреатодуоденальных резекций при раке головки поджелудочной железы / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьева, Н.В. Ананьев, М.А. Бернштейн // В сб. материалов международной конференции «От лучей Рентгена к инновациям ...». -СПб, 2008.-С. 239-240.

3. Коханенко Н.Ю. Адьювантная химиотерапия при раке головки поджелудочной железы / Н.Ю. Коханенко, М.Л. Гершанович, М.А. Бернштейн //В сб. материалов международной конференции «От лучей Рентгена к инновациям ...».- СПб, 2008. - С. 240 - 241.

4. Коханенко Н.Ю. Прогностические факторы при раке головки поджелудочной железы / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьева, М.А. Бернштейн // В сб. материалов международной конференции «От лучей Рентгена к инновациям ...».- СПб, 2008. - С. 241.

5. Коханенко Н.Ю. Значение уровня панкреатической эластазы 1 в определении функции оставшейся части поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции / Н.Ю. Коханенко, Н.В. Ананьев, Ю.Н. Ширяев, М.А. Бернштейн, Е.А. Путилова // Проблемы хирургической гастроэнтерологии: Сборник статей Научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко. -Изд-во СПбГУ , 2008,- С. 134-138.

6. Коханенко Н.Ю. Сложность дифференциальной диагностики хронического пссвдотуморозного панкреатита и рака головки поджелудочной железы / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьева, К.В. Павелец, Н.В. Ананьев, М.А. Бернштейн // Проблемы хирургической гастроэнтерологии: Сборник статей Научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко. -Изд-во СПбГУ, 2008,- С. 147-150.

7. Коханенко Н.Ю. Функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальной резекции / Н.Ю. Коханенко, Н.В. Ананьев, Ю.Н. Ширяев, М.А. Бернштейн, Е.А. Путилова, О.Н. Кукалия // В сб. «Труды Мариинской больницы». Выпуск VI. -СПб., 2008. - С. 157-160.

8. Коханенко Н.Ю. Факторы прогноза при хирургическом лечении рака крючковидного отростка поджелудочной железы / Н.Ю. Коханенко, Н.В. Ананьев, М.А. Берн штейн, Н.Ю. Борисова // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Тез. докл. Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русанова. - СПб., 2009. - С. 97-98.

9. Коханенко Н.Ю. Сложности диагностики и лечения рака крючковидного отростка поджелудочной железы / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьева, Н.В. Ананьев, М.А. Бернштейн // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Тез. докл. Всероссийской конференции,

посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русакова. -СПб., 2009. - С. 98-99.

10. Коханенко Н.Ю. Дифференциальная диагностика хронического псевдотуморозного панкреатита и рака головки поджелудочной железы / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьева, К.В. Павелец, Н.В. Ананьев, М.А. Бернштейн, C.B. Петрик // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Тез. докл. Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русанова. -СПб., 2009.-С. 103-105.

11. Коханенко Н.Ю. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы после цанкреатодуоденальной резекции / Н.Ю. Коханенко, М.А. Бернштейн // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Тез. докл. Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русанова. - СПб., 2009. - С. 106-108.

12. Коханенко Н.Ю. Функциональные результаты различных вариантов панкреатодуоденальной резекции / Н.Ю. Коханенко, К.В. Павелец, Н.В. Ананьев, М.А. Бернштейн, Н.Ю. Борисова // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Тез. докл. Всероссийской конференции, посвященной 100-лстию со дня рождения профессора A.A. Русанова. - СПб., 2009. - С. 108-110.

13. Коханенко Н.Ю. Сравнительная оценка функциональных результатов в зависимости от варианта панкреатодуоденальной резекции / Н.Ю. Коханенко, К.В. Павелец, Н.В. Ананьев, М.А. Бернштейн, Н.Ю. Борисова // В сб. «Труды Мариинской больницы». Выпуск VII. - СПб., 2009. -С. 134-137.

14. Коханенко Н.Ю. Значение уровня эластазы 1 в оценке экзокринной функции поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции / Н.Ю. Коханенко, М.А. Бернштейн И В сб. «Труды Мариинской больницы». Выпуск VII. - СПб., 2009. -С. 137 - 139.

15. Бернштейн М.А. Сравнительная оценка функциональных результатов различных вариантов панкреатодуоденальной резекции / М.А. Бернштейн // «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Сб. тезисов к науч.-практ. конференции молодых ученых. - СПб., 2009. -С.152-154.

16. Коханенко Н.Ю. Уровень панкреатической эластазы 1 у больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию / Н.Ю. Коханенко, М.А.

Бернштейн // В сб. тезисов иаучно-практич. конференции, посвященной 150-летию Покровской б - цы. - СПб., 2009. - С. 62-63.

17. Коханенко Н.Ю. Функциональные результаты панкреатодуоденальной резекции в зависимости от варианта операции / Н.Ю. Коханенко, М.А. Бернштейн // В сб. тезисов научно-практич. конференции, посвященной 150-летию Покровской б - цы. - СПб., 2009. - С. 63-65.

18. Коханенко Н.Ю. Сравнительная оценка функциональных результатов панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника и операции Уиппла / Н.Ю. Коханенко, К.В. Павелец, Н.В. Ананьев, М.А. Бернштейн // Анналы хир. гепатологии. - 2010. - Т.15, №1, - С.79-83.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ БДС - большой дуоденальный сосочек ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция Е1 - панкреатическая эластаза 1 ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИМТ - индекс массы тела КЖ - качество жизни КТ - компьютерная томография ПДР - панкреатодуоденальная резекция ПЖ - поджелудочная железа

ПСПДР - пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция ТОХ - терминальный отдел холедоха УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

Подписано в печать 04.10.2010 Формат 60 x 84'/i6 Офсетная печать Печ. л. 1.0 Уч.-изд.л. 1.0 Тираж 100 Заказ 01/10 бесплатно

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт»

(191015, г. Санкт-Петербург, ул. Шпалерная, дом 51, офис 345)

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Актуальность проблемы.

В настоящее время единственно возможным способом радикального лечения опухолей периампулярной области, дающим надежду на пятилетнюю выживаемость, является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Появление новых диагностических методов способствовало выявлению новообразований на более ранних стадиях и увеличению числа проксимальных резекций поджелудочной железы с 10-15% до 20-25% [Кубышкин В.А., 2003; БоИп Т.А. ^ а1., 2000].

Несмотря на высокую техническую сложность ПДР, в ведущих специализированных клиниках достигнуты хорошие непосредственные результаты, а ряд авторов сообщают о 2-3% и даже 0% послеоперационной летальности [Коханенко Н.Ю., 2001; БакогаГаэ С.Н. е1 а1.5 2000; БатеИ М.В. е! а!., 2001; Ша11 Т.Б. а1., 2005]. Накопленный опыт позволил уменьшить и число послеоперационных осложнений до 30 - 40 % [Оноприев В. И. с соавт., 2003; Патютко Ю. И., Сагайдак И.В., 2006; Тгеёе М. & а1., 2001]. Следует подчеркнуть, что такие статистические данные о послеоперационных осложнениях и летальности в специализированных центрах наблюдаются уже на протяжении последних 5 — 7 лет, что свидетельствует о стабилизации ситуации и отсутствии очевидных резервов значительного- улучшения хирургических возможностей [Путов Н. В. с соавт., 2005; ВиШдпш в. е1 а1., 2006; БеОНуега М. Ь. й а1., 2006].

Кроме того, отмечается улучшение отдаленных результатов панкреатодуоденальных резекций. Так, по данным О. 1зЫка\уа (1996), Т.Р. Уео е1 а1. (2002), показатели пятилетней выживаемости достигают 20%.

Однако, функциональные отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции остаются неудовлетворительными. В отдаленные сроки после операции нередко развивается эндо - и экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ). Показано, что практически у

2/3 больных в течение первого года после ПДР отмечается статистически достоверное угнетение экзокринной функции поджелудочной железы, и, как следствие, нарушения пищеварения в виде синдрома мальабсорбции, а инсулинзависимый сахарный диабет развивается почти у половины оперированных больных в течение пятилетнего периода [Лебедева А.Н. и соавт., 1994; Рогаль M.JL, 2006; Yasuda H. et al. 2000; Yamaguchi К. et al., 2001; Litwin J. et al., 2008]. Все это существенно затрудняет реабилитацию больных, снижает их трудоспособность и качество жизни, а в некоторых случаях приводит к летальным исходам [Yasuda H.et al., 2000; Slezak L.A.,Andersen D.K., 2001; Litwin J. et al., 2008].

С современных позиций эффективность оперативного вмешательства оценивается не только частотой послеоперационных осложнений, но и возможностью восстановления утраченной функции и качеством жизни оперированных больных [Boggi U.et. al., 2001; Ohtsuka T. et.al., 2001]. Таким образом, наряду с другими возникают и вопросы, связанные с реабилитацией оперированных больных.

Вместе с тем, функциональное состояние резецированной ПЖ и других органов пищеварения после ПДР до настоящего времени исследованы недостаточно, поэтому не разработаны эффективные методы лечения и критерии его эффективности при указанных расстройствах. Известно, что фермент панкреатическая эластаза 1 (Е 1) продуцируется ацинарными клетками железы, в процессе пассажа по кишечнику не разрушается, поэтому его концентрация в кале является объективным критерием оценки состояния экзокринной функции ПЖ. По некоторым данным, определение уровня эластазы 1 в кале является высокоинформативным и специфичным тестом для оценки функции поджелудочной железы [Любимова Н.В. и соавт, 2003; Hamwi A. et. al., 2000; Leus J. et. al., 2000].

Таким образом, становится очевидной актуальность изучения вопроса оценки функциональной перестройки пищеварительного тракта у больных после ПДР с целью достижения эффективной их реабилитации.

Цель исследования! улучшить функциональные результаты панкреатодуоденальных резекций путем разработки и внедрения методов диагностики и лечения послеоперационных расстройств функции органов пищеварения.

Задачи исследования!

1. Изучить изменения, возникающие в культе поджелудочной железы и других органах пищеварения после панкреатодуоденальной резекции.

2. Оценить диагностическую значимость определения фермента панкреатической эластазы 1, как показателя экзокринной функции поджелудочной железы.

3. Сравнить функциональные результаты ПДР в зависимости от варианта операции.

4. Исследовать качество жизни больных после ПДР.

5. Разработать и внедрить наиболее рациональные методы лечения выявленных расстройств пищеварения в зависимости от степени их выраженности и времени, прошедшего после операции.

Научная новизна:

1. Систематизированы представления о морфофункциональном состоянии печени, поджелудочной железы, верхних отделов желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальной резекции.

2. Проведена оценка функции резецированной поджелудочной железы и других органов пищеварения в зависимости от типа ПДР.

3. Изучена на достаточно большом клиническом материале целесообразность использования и диагностическое значение определения уровня панкреатической эластазы 1 для оценки экзокринной функции поджелудочной железы.

4. На основании полученных данных разработаны наиболее эффективные лечебные и реабилитационные мероприятия для больных, перенесших ПДР.

Практическая значимость работы.

Установлено, что исследование пищеварения у больных, перенесших ПДР, позволяет проводить эффективную коррекцию нарушений, развивающихся в органах ЖКТ после операции.

Доказано, что определение панкреатической эластазы 1 дает возможность наиболее объективно выявить экзокринную недостаточность ПЖ, наблюдаемую у больных, перенесших ПДР, и назначить соответствующую терапию.

Изучение качества жизни может дать ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и способствовать выбору правильной лечебной тактики. Резкое снижение качества жизни (КЖ) при отсутствии признаков рецидива по данным инструментальных исследований (УЗИ, ФГДС, КТ), может быть признаком возможного прогрессирования заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность панкреатодуоденальной резекции, необходимо оценивать не только частотой послеоперационных осложнений, но и возможностью восстановления утраченной функции и качеством жизни оперированных больных.

2. В различные сроки после ПДР (особенно в течение первого года), кроме наблюдения за отсутствием рецидива основного заболевания при раке крайне важны исследования эвакуаторной и секреторной функции желудка и органов билиопанкреатодуоденальной области с целью их своевременной коррекции.

3. Определение эластазы 1 позволяет объективно выявить экзокринную недостаточность ПЖ, наблюдаемую у больных, перенесших ПДР, и назначить соответствующую терапию.

4. Функциональные нарушения органов пищеварения выражены в равной степени как после ПДР с сохранением привратника, так и после ГПДР.

5. В реабилитации больных после ПДР важное значение имеет проведение консервативного лечения, включающего диетотерапию, коррекцию симптомов экзокринной и белковоэнергетической недостаточности.

Участие автора в получении результатов.

Автор самостоятельно набирал клинический материал для исследования, проводил комлексное обследование больных до операции, участвовал в оперативных вмешательствах, а также наблюдал больных как в ранние, так и в поздние послеоперационные сроки. Произвел обобщение и статистическую обработку полученных результатов.

Апробация работы.

Основные материалы доложены на научной конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Санкт-Петербург, 2008); на 2319 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2008); на 2321 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2008); на Международной конференции, посвященной 90-летию со дня основания Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург, 2008); на Городской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009).

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. проф. A.A. Русанова (СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Городская Покровская больница, НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе одна из них - в издании, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список использованной литературы

выводы

1. Функция оставшейся части поджелудочной железы, желудка и других органов пищеварения при проведении соответствующего лечения компенсирована у большинства больных уже через год после панкреатодуоденальной резекции.

2. Определение панкреатической эластазы 1 позволяет выявить экзокринную недостаточность поджелудочной железы, наблюдаемую у больных, перенесших ПДР, и выбрать оптимальный метод консервативного лечения.

3. С функциональной точки зрения панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника не имеет преимуществ перед классической операцией Уиппла (гастропанкреатодуоденальной резекцией).

4. Проводимая терапия, включающая ферментные, антисекреторные препараты, октреотид, антациды, пробиотики, гепатопротекторы, способствует постепенному повышению качества жизни в течение года после панкреатодуоденальной резекции. Показано, что у пациентов, перенесших ПДР менее 6 месяцев назад, уровень состояния общего здоровья достоверно ниже, чем у пациентов, у которых после ПДР прошел 1 год и более.

5. Для улучшения функциональных результатов панкреатодуоденальной резекции необходимо проведение соответствующего лечения. Это позволяет достоверно уменьшить частоту встречаемости болей почти в 3 раза к концу года после ПДР, уменьшить число больных с дефицитом массы тела более чем в 3 раза, добиться нормализации стула у % пациентов. У больных, получающих терапию, нормальные показатели копрограммы отмечены только у каждого десятого пациента 1 группы, достоверно чаще они встречались у пациентов 2 группы (35,5%) и 3 группы (71,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования пациентов после ПДР, помимо общепринятых клинических анализов, рекомендовано включать обязательную оценку состояния углеводного обмена, определение степени стеатореи и креатореи по данным копрограммы, а также оценку экзокринной функции ПЖ с помощью панкреатической эластазы 1.

2. Уже через 2-3 месяца после ПДР для уточнения состояния ЖКТ необходимо выполнять рентгеноскопию желудка, ультразвуковое исследование, а по показаниям КТ и магнитнорезонансную холангиопанкреатографию.

3. При проведении реабилитации больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, необходимо изучать качество их жизни как критерий эффективности проводимой терапии.

4. Больным, перенесшим панкреатодуоденальную резекцию, в большинстве случаев необходима диетотерапия, коррекция симптомов экзокринной и белковоэнергетической недостаточности (ферментные, антисекреторные, поливитаминные препараты, октреотид, антациды, пробиотики, гепатопротекторы).