Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование, профилактика и лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной резекции

На правах рукописи

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

14.01.17 -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 АВГ 2015

Ставрополь— 2015

005571128

005571128

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Энвер Хусейнович Байчоров

Официальные оппоненты:

Коровин Александр Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства образования Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии

Кульчиев Ахсарбек Агубеевич доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней №3

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 16» сентября 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольском государственном медицинском университете (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Автореферат разослан « 9 О- »_Ск гА-_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета<2 .

д.м.н., профессор Калмыкова Ангелина Станиславовна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема хирургического лечения заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) остается одной из актуальных в хирургии и онкологии. В первую очередь, это широкая распространенность заболеваний. В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта хронический панкреатит составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 до 0,6%. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости хроническим панкреатитом более чем в 2 раза (Губергриц, Н.Б., Христич Т.Н., 2000; В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, 2003;Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008; И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, 2009).

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных и трудно поддающихся лечению онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта и занимает 7-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний в мире (Bretnall Т.А., 2000; Brooks A.D., [et al.], 2000; Eherne [et al.], 2012). В России заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 8,6 на 100 тыс. жителей. Пристальное внимание к лечению заболеваний органов БПДЗ обусловлено также неудовлетворительными результатами лечения. По данным ряда авторов, патология поджелудочной железы развивается ежегодно у 1 человека из 10000 населения Земли (Патютко, Ю.И., Котельников А.Г., 2007; Таразов П.Г. [и др.], 2012). Ведущим методом лечения онкологических заболевания органов БПДЗ является операция панкреатодуоденальная резекция (ПДР), сопровождающаяся послеоперационными осложнениями достигающими 70% и летальностью от 5 до 20%.

Основной причиной летальных исходов при ПДР является послеоперационный распространенный перитонит, возникающий вследствие несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза — поистине «ахиллесовой пяты» этой операции (Шабанов В.В., 2007; Патютко Ю.И. [и др.], 2008; Cameron J.L. [et al.], 2006; Nakao A. 2006). Частота несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов колеблется от 10 до 14,3% и служит причиной релапаротомии в 11,7% случаев (Addeo Р. [et al.]; 2014).

Представляется важной, наряду с повышением прецизионности оперативных вмешательств при панкреатодуоденальной резекции, разработка эффективных методов дренирования зоны несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов, позволяющих предотвратить развитие распространенного перитонита и необходимости выполнения зачастую фатальных повторных оперативных вмешательств в послеоперационном

периоде (Филимонов М.И. [и др.], 2005; Ы1етое К.Б. [е1 а1.], 2004; Т.Мопуа [е1 а1.],2012).

Такой подход, наряду с разработкой прогностических факторов возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, мер их профилактики и лечения, несомненно, улучшит непосредственные и ближайшие результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, подвергающихся операции панкреатодуоденальной резекции.

Таким образом, поиски оптимальных прогностических факторов, мер профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны являются основополагающими в снижении летальности у больных после выполнения операции панкреатодуоденальной резекции.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов операции панкреатодуоденальной резекции путем разработки комплекса мер прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить прогностическую значимость факторов риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений у больных после операции панкреатодуоденальной резекции.

2. Разработать модель прогнозирования гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений с учетом выбранных критериев у больных после панкреатодуоденальной резекции.

3. Разработать способ дренирования и отграничения зоны панкреати-когастроанастомоза, позволяющий снизить частоту послеоперационного распространенного перитонита.

4. Провести сравнительную оценку панкреатикодигестивных анастомозов по частоте развития их несостоятельности.

5. Изучить непосредственные результаты лечения больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию

Научная новизна исследования

Впервые выявлены факторы риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений у больных после операции панкреатодуоденальной резекции, имеющие прогностическую ценность при формировании панкреатикогастроанастомоза.

Предложена модель прогнозирования риска возникновения несостоятельности панкреатикогастроанастомоза с развитием внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений у больных после панкреатодуоденальной резекции.

Разработана и предложена для внедрения в клиническую практику оригинальная методика дренирования зоны панкреатикогастроанастомо-за при панкреатодуоденальной резекции (заявка на патент №2014120593/14).

Впервые продемонстрированы преимущества панкреатикогастроана-стомоза с отграничением и активным дренированием зоны анастомоза, позволяющим в 3 раза снизить частоту повторных операций после панкреатодуоденальной резекции.

Практическая значимость работы. Результаты, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования, дают возможность специалистам, занимающимся хирургической панкреатологией, прогнозировать развитие несостоятельности панкреатикогастроанастомоза и внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений у больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны после операции панкреатодуоденальной резекции.

Разработана эффективная методика снижения частоты релапарото-мии после панкреатодуоденальной резекции путем формирования вокруг зоны панкреатикогастроанастомоза герметичного «мешочка» с активным дренированием.

Предложенные в работе методы прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений позволили существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, летальности, сократить сроки пребывания больных в стационаре после операции панкреатодуоденальной резекции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Установленные факторы риска возникновения несостоятельности панкреатикогастроанастомоза и гнойно-воспалительных осложнений у больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны после операции панкреатодуоденальной резекции позволили выделить три степени риска развития осложнений.

2. Предложенная методика формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальных резекциях по поводу заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны отличается технической простотой и быстротой выполнения, дает меньше осложнений в сравнении с панкреа-тикоеюноанастомозом.

3.Разработанная оригинальная методика активного дренирования зоны панкреатикогастроанастомоза с созданием герметичного «мешочка» позволяет предотвратить развитие распространенного перитонита при возникновении несостоятельности желудочно-поджелудочного анастомоза и снизить число повторных операций после панкреатодуоденальной резекции.

Предложенные методы прогнозирования, профилактики и лечения несостоятельности панкреатикогастроанастомоза с развитием гнойно-воспалительных осложнений позволили снизить послеоперационную летальность и улучшить результаты операции панкреатодуоденальной резекции.

Личный вклад автора в исследование. Автором проведен подробный анализ архивного материала и современной литературы, охватывающий аспекты хирургического лечения заболеваний органов билиопанкре-атодуоденальной зоны. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор осуществлял предоперационную подготовку и участвовал в послеоперационной реабилитации пациентов, которым выполнялась панкреатодуоденальная резекция, ассистировал на операциях, а также проводил лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Результатом исследования стала разработка модели прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Предложена оригинальная методика дренирования и отграничения зоны панкреатикогастроанастомоза во время операции панкреатодуоденальной резекции, на которую отправлена заявка на патент. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. Лично автором сформулированы выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Методы прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальных резекциях внедрены в практику работы хирургических отделений ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» и ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер».

Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, онкологии и госпитальной хирургии СтГМУ при проведении семинаров с врачами-курсантами, клиническими интернами, ординаторами, студентами 5-го и 6-го курсов СтГМУ.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, которые достаточно полно отражают содержание работы. Материалы исследования доложены на 12 конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2013), 3 съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013), II межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Медицинская наука: взгляд в будущее» (Ставрополь, 2014 г.), межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, хирургии и

эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2015).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 30 рисунков. Список литературы включает 226 источников (111 отечественных и 115 иностранных).

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Основой для написания работы стали результаты ретроспективного анализа 105 историй болезни пациентов, которым была выполнена ПДР на базе отделения торакоабдо-минальной хирургии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» и онкологического хирургического отделения №1 ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» в период с января 2000 по март 2014 г. В группу 1 вошли 26 пациентов, у которых развились послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения. В группу 2 вошли 79 пациентов, у которых после выполнения ПДР гнойно-воспалительные осложнения не были диагностированы (табл. 1).

Таблица!

Распределение по полу и возрасту в группе 1 пациентов, у которых развились послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения (п=26) __

Возраст Пол <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 Всего

абс. % абс. % абс. % абс. абс. абс. % абс. % абс. % абс. %

М 0 0 1 3,8 1 3,8 5 19,2 7 26,9 3 11,5 0 0 17 65,4

ж 1 3,8 0 0 1 3,8 2 7,7 1 3,8 3 11,5 1 3,8 9 34,6

Всего 1 3,8 1 3,8 2 7,7 7 26,9 8 30,8 Б 23,1 1 3,8 26 100

Наиболее часто заболеваниями БПДЗ, которые требуют оперативного лечения путем ПДР, страдали лица трудоспособного возраста (40-60 лет). Средний возраст пациентов группы 1- 51,8±10,1 года, группы 2

— 52,6±9,2 года (р>0,05). Возрастная медиана пациентов 1 группы —51,5 года, 2 группы — 54 года. Различие между группами ни в одном из возрастных интервалов статистически не значимо (р>0,05).

В группе 1 (п=26) мужчин было 17 (65,4%), женщин - 9 (34,6 %); в группе 2 (п=79) мужчин было 49 (62%), женщин - 30 (38 %) (р>0,05).Из вышеперечисленного можно сделать вывод, что исследуемые группы однородны по полу и возрасту.

Среди заболеваний, по поводу которых ПДР, наиболее часто встречались: рак головки поджелудочной железы (группа 1 - 8 (30,8%) случаев, группа 2 — 29 (36,7%) случаев), рак большого дуоденального сосочка (группа 1-9 (34,6%) случаев, группа 2 — 26 (32,9%) случаев), хронический панкреатит (группа 1 — 1 (3,8%) случай, группа 2 — 15 (19%) случаев).

Средняя длительность заболевания в группе 1 была 11,6 месяца, в группе 2 — 5,7 месяца. Медиана длительности заболевания - 11,8 месяца в группе 1 и 3 месяца - в группе 2. Механическая желтуха (МЖ) в доопера-ционном периоде была выявлена у 70 пациентов из 105 (66,7%), из них у 17 (65,4%) пациентов - в группе 1 и у 46 (58,2%) - в группе 2 (р<0,05).

Больные были разделены в соответствии с предложенной Э.И. Гальпериным (2012) градацией по длительности МЖ и по уровню билируби-немии (табл. 2). По длительности МЖ пациенты разделились на две подгруппы: до 10 суток и более 10 суток.

Таблица2

Распределение пациентов в группах в зависимости от длительности

механической желтухи и уровня общего билирубина

Подгруппа Группа 1,п (%) Группа 2, п (%) Р

МЖ < 10 суток 8 (7,4) 6 (6,3) >0.05

МЖ > 10 суток 38 (40) 11(9,5) >0.05

Билирубинемия < 60 мкмоль/л 30 (29,5) 5 (6,3) >0.05

Билирубинемия > 60 мкмоль/л 16(16,8) 12(11,6) >0.05

Использовались следующие варианты панкреатикодигестивных анастомозов: панкреатикоеюноанастомоз (ПЕА) на единой петле, ПЕА на отключенной по Ру петле тощей кишки, панкреатикогастроанастомоз (ПГА) по оригинальной методике, защищенной патентом на изобретение №2414179 от 20.03.2011г. В единичных случаях выполнялись наружное дренирование панкреатического протока и ушивание культи

поджелудочной железы. Распределение пациентов в зависимости от варианта реконструктивного этапа операции по группам отображено на рис. 1.

Ушивание культи поджелудочной железы Наружное дренирование панкреатического протока Панкреатикогастростомия по оригинальной методике Панкреатикоеюностомия на отключенной по Ру петле Панкреатикоеюностомия на единой петле

. °1 "01

Up» 5 19 20

О 10 20

ш Группа 2 ® Группа 1

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от варианта реконструктивного этапа операции ПДР

ПДР выполнялась в виде традиционной операции Whipple и в пилоро-сохраняющей модификации. При операциях по поводу злокачественных новообразований периампулярной зоны проводилась лимфодиссекция групп лимфоузлов 4, 6, 3, 5, 8, 12, 13, 14, 16. В 7 наблюдениях выполнены резекции портомезентериальных стволов.

Интраоперационно оценивалось состояние паренхимы ПЖ. Нами выделялось 2 макроскопических состояния паренхимы железы: «мягкая» и «фиброзная». В группе 1 преобладала «мягкая» паренхима железы- в 23 (88,5%) наблюдениях, у 3 (11,5%) больных паренхима поджелудочной железы расценена как «фиброзная». В группе 2 наоборот: «фиброзная» паренхима отмечена у 62 (78,5%) пациентов, а «мягкая»- у 17 (21,5%). После завершения реконструктивного этапа операции выполняли дренирование брюшной полости.

Возникавшие в послеоперационном периоде осложнения оценивались и учитывались ретроспективно и проспективно на основании данных дополнительных методов исследования, а также дневников наблюдения больных в истории болезни.

Математическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных пакетов прикладных программ Statistica 7.0 и SPSS 21.0 for Windows. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и стандартные отклонения (М±ш).

Для непрерывных числовых показателей был проведён анализ распределения и критериевого соответствия нормальному. Описание признаков,

имеющих нормальное распределение, представлено в виде M±SD, где М—среднее арифметическое, SD —стандартное отклонение.

При сравнении двух групп с нормальным характером распределения данных использовали t-тест для независимых группировок, а при характере распределения, отличном от нормального, применяли критерий

Манна-Уитни. Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента корреляции Пирсона или коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Резекция органокомплекса выполнялась в двух вариантах: ПДР по Kausch-Wipple (ПДР-KW) или пилоросохраняющая ПДР (ПСПДР).

Метод Kausch-Wipple подразумевает удаление единым блоком головки ПЖ, дистальной части общего печеночного и общего желчного протоков, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и окружающих лимфатических узлов, антрального отдела желудка. После ревизии органов брюшной полости на наличие отдаленных метастазов мобилизуются двенадцатиперстная кишка и головка ПЖ от забрюшинного пространства, визуализируется верхняя брыжеечная артерия.

В начале создается туннель позади перешейка, который затем расширяется диссектором. После выполнения данной манипуляции перешеек ПЖ пересекается, используя ультразвуковой скальпель Harmonic, при этом воротная вена полностью визуализируется. Затем пересекается тощая кишка на уровне второй петли, и мобилизуется дистальная часть двенадцатиперстной кишки.

Связка крючковидного отростка пересекается вплотную у места прикрепления к аорте. В случае отсутствия противопоказаний пациентам выполнялся пилоросохраняющий вариант ПДР.

В нашем клиническом материале реконструктивный этап операции представлен как ПЕА, так и ПГА. В группе 1 ПЕА использовался у 5 (19,2%), в группе 2 - у 25 (31,4%) больных. ПЕА выполнялся в двух вариантах: в виде ПЕА на единой петле тощей кишки и в виде ПЕА на отключенной по Ру петле тощей кишки. Распределение пациентов в группах представлено в таблице 3.

Реконструктивный этап операции на единой петле тощей кишки начинали формированием однорядного термино-латерального гепатикоеюно-анастомоза. Собственно ПЕА формировался двухрядным швом также по термино-латеральному типу на каркасном дренаже, который соответствовал диаметру главного панкреатического протока. У 14 пациентов

(46,7%) для разгрузки ПЕА второй конец дренажа выводился через стенку кишки наружу в виде подвесной энтеростомы. Сначала формировался наружный задний ряд швов непрерывно атравматичной рассасывающейся нитью 4/0 между серозно-мышечным слоем тонкой кишки и задней стенкой капсулы ПЖ. Для сопоставления стенки вирсунгова протока и слизистой тощей кишки накладывался внутренний узловой ряд швов по принципу (ЗисМо-тисоза.

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от варианта ПЕА_

Вариант ПЕА Группа 1 (п=26) Группа 2 (п=79) Р

абс. % абс. %

ПЕА на единой петле тощей кишки 5 19,2 20 25,3 >0,05

ПЕА на отключенной по Ру петле тощей кишки 0 0 5 6,3 >0,05

После формирования внутреннего ряда узловых швов формировался непрерывный передний наружный ряд швов продолжением нити с заднего наружного ряда. Последним этапом накладывался двухрядный гастро-еюноанастомоз (дуоденоеюноанастомоз при пилоросохраняющем варианте) на расстоянии около 40 см от гепатикоеюноанастомоза. Гепатикое-юно- и гастроеюноанастомозы формируются на проксимальной петле тощей кишки последовательно на расстоянии 30-40 см друг от друга. В обеих группах у большинства пациентов в качестве реконструктивного этапа применялся ПГА по оригинальной методике: в группе 1 - у 21 (80,8%) пациента и у 54 (68,4%) - в группе 2.

С 2007 года нами отдается предпочтение ПГА по оригинальной методике. Культя ПЖ мобилизуется в направлении хвоста до 4 см, после чего накладывается задний ряд наружного непрерывного шва, который соединяет капсулу передней стенки ПЖ с задней стенкой желудка. Каркасный дренаж длиной 5-7 см устанавливается в просвет главного панкреатического протока. Отступив 5 см в направлении пищевода от резекционного края, на задней стенке желудка формируется «окно» в серозно-мышечном слое «холодной» диссекцией от слизисто-подслизистого слоя. «Окно» должно соответствовать диаметру культи ПЖ. В центре выделенной площадки слизисто-подслизистого слоя делается отверстие диаметром не менее 7 мм, через которое в просвет желудка вводится каркасный дренаж.

После снятия зажима с культи резецированного желудка получают доступ в просвет желудка и приступают к формированию ПГА со стороны слизистой оболочки желудка.

Внутренний ряд швов формируется четырьмя отдельными узловыми швами между тканью ПЖ на уровне среза и стенкой желудка в области сформированного окна на уровне слизисто-подслизистого слоя. При этом из просвета желудка производят вкол иглы в стенку вирсунгова протока, а выкол иглы производят на резекционной поверхности ПЖ в 3 мм от вирсунгова протока, далее иглой прокалывают слизисто-подслизистый слой желудка со стороны подслизистой. Для наложения ПГА применяют мо-нофиламентные рассасывающиеся полидиоксаноновые нити 4/0 с атрав-матической иглой длиной 17 мм, 5/8 окружности. Швы накладываются в следующей последовательности: X, V, II и VIII часов. После этого ПГА завершают формированием другой полуокружности наружного ряда швов между капсулой задней поверхности культи ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка

После получения результатов патогистологического исследования выставлялся заключительный клинический диагноз. Всего, по данным патогистологического исследования, злокачественные новообразования органов билиопанкреатодуоденальной зоны были выявлены у 22 (84,6%) пациентов в группе 1 и у 63 (79,7%) пациентов - в группе 2, р>0,05.В стади-ровании злокачественных новообразований использовались рекомендации и стандарты NCCN v.2.2010., классификация AJCC 7ле<± (2010). Классификация рака головки ПЖ и нейроэндокринных опухолей ПЖ по AJCC 7лес1.

В группе 1 из 26 человек несостоятельность ПДА возникла у 10 (38,5%) пациентов, в группе 2 из 79 пациентов — в 3 (3,8%) случаях, р<0,01. Все три случая несостоятельности во второй подгруппе были у пациентов с диаметром вирсунгова протока менее 4 мм.

Учитывая высокий уровень послеоперационных осложнений при ПДР, по данным мирового опыта, профилактике их развития уделяется особое внимание. С 2010 года в периоперационном ведении пациентов, которым показана ПДР, применяются адаптированные к нашим реалиям элементы ERP (Enhanced recovery programme). Начинается все с полного информирования пациента о его диагнозе, предстоящей операции, ее объеме, возможных осложнениях и стратегии по его послеоперационной реабилитации. Коллектив клиники следит, чтобы день накануне операции ничем не отличался от обычного дня жизни пациента.

В первую очередь, это питание пациента: рекомендуется не голодать. Последний прием твердой пищи — вечером перед днем операции. Последний прием жидкости — за 3 — 4 часа до операции. Также отказались от механической очистки кишечника, так как она способствует нарушению водно-электролитного баланса организма.

Операционное поле не бреется бритвой - микротравмы и порезы являются местами расселения колоний микроорганизмов, что увеличивает риск нагноения ран в послеоперационном периоде. В случае чрезмерно густого волосяного покрова его удаляют триммером.

С момента операции и до 7-х послеоперационных суток пациентам назначается октреотид или его аналоги дозировкой 300-600 мкг в сутки.

Все операции проводятся с использованием налобного освещения «Heine» и оптики «Heine» с увеличением х2,5 для прецизионного выполнения операции. Помимо этого, в операциях применялась энергетическая установка Ethicon Endo-Surgery Generator, которая позволяет использовать ультразвуковой скальпель HARMONIC® и систему заваривания сосудов LigaShure™ в энергетической установке Covidien™ ForceTriad™. Ультразвуковой скальпель позволяет более прецизионно и безопасно выделять органокомплекс из окружающих тканей, а также проводить лим-фодиссекцию без риска повреждения сосудов. Современные энергетические установки значительно сокращают продолжительность операции.

Сам ПГА относится к мере профилактики несостоятельности ПДА. Опубликованы результаты исследований, в которых ПЕА считается фактором риска формирования панкреатической фистулы (Pietro Addeo etal., 2014г., Roberts KJ et al., 2015). Помимо надежности, ПГА по предложенной методике проще формировать, что сокращает время операции.

Нами уделяется особое внимание способу дренирования зоны ПГА при ПДР. Предложен оригинальный способ отграничения и дренирования зоны ПГА (заявка на патент №2014120593/14).

После удаления органокомплекса и завершения реконструктивного этапа ПДР через отдельный прокол в левом боковом отделе живота в брюшную полость вводилась дренажная силиконовая трубка диаметром 10 мм и через отдельное отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки подводилась к зоне задней губы ПГА (рис. 2).

После установки дренажа и контроля на гемостаз формировался герметичный «мешочек» вокруг ПГА. Спереди полость отграничивают сам гастроеюноанастомоз и брыжейка тощей кишки, с петлей которой и сформирован анастомоз. С продолжением этой петли, подведенной к культе общего печеночного протока, сформирован гепатикоеюноанасто-моз, а ее брыжейка по малой кривизне подшита к желудку. По большой кривизне к желудку подшивается поперечно-ободочная кишка до уровня желудочно-селезеночной связки (рис. 3).

Благодаря предложенной методике дренирования удается изолировать потенциально «опасное» место от свободной брюшной полости и адекватно эвакуировать отделяемое в случае несостоятельности ПГА, тем са-

мым увеличивая эффективность консервативной терапии и снижая риск развития распространенного послеоперационного перитонита. Таким образом удается предотвратить каскад угрожающих жизни пациентов осложнений, которые влечет за собой несостоятельность ПГА.

Рис. 3. Вид опер тройного поля после формирования герметичной дренируемой полости вокруг зоны ПГА

Ночь после операции больной проводит в ОиТАР. На следующий день перевод в палату. В отделении начинает пить холодную воду до 30 мл/час, проводятся активация пациента, инфузия и обезболивание. В течение 5 суток после операции контролируются количество и характер отделяемого по дренажам, а отделяемое по дренажу из зоны ПГА отправляется в лабораторию для анализа уровня амилазы. На 2-е сутки после операции удаляется мочевой катетер, начинается стимуляция кишечника.

Пациент начинает питаться жидкой пищей через рот, больше пить. Объем инфузии уменьшается. Продолжается активация пациента посредством увеличения его активности вне кровати. С 3-х суток после операции питье разрешается без ограничений, расширяется диета. С 4-х суток отменяется инфузионная терапия, а медикаменты пациент начинает получать

Рис. 2. Подведение дренажа к зоне ПГА

перорально. На 5-е сутки выполняется контроль отделяемого по дренажу, и при отсутствии противопоказаний дренаж удаляется. На 6-8 сутки после операции ставится вопрос о выписке пациента из стационара. Необходимо отметить, что подобный алгоритм послеоперационного ведения пациентов возможен при неосложненном течении послеоперационного периода.

Проанализировав результаты хирургического лечения больных, перенесших ПДР, мы выбрали клинические факторы, чтобы выявить из них прогностически неблагоприятные. Факторы риска учитывались как по количественным, так и по качественным признакам (В. И. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2001).

Способ описания явлений состоял в подсчете их доли от общего числа наблюдений, приходящихся на данный фактор. При 25% <р< 75% для оценки разницы между долями в основной и контрольной группах рассчитывалась тестовая статистика Z по формуле: Ъ = (рьр2)/ас1р, где р! — доля фактора в основной группе, р2 — доля фактора в контрольной группе, ас!р — стандартная ошибка разности выборочных долей.

При 75%<р< 25% применялся способ проверки разности между долями, основанный на определении критерия % по формуле:

(Оу-ЕоУ

Оо

где 1 - номер ряда (строки, от 1 до г), ] - номер столбца (от 1 до с 1 - фактическое ко-

Еи

личество наблюдений в ячейке у, 1 - ожидаемое число наблюдений в ячейке у.

Для компенсации ошибок вводилась поправка на прерывность (поправка Иейтса), которая заключается в вычитании 0,5 из абсолютного значения разности между фактическим и ожидаемым количеством наблюдений в каждой ячейке, что ведет к уменьшению величины критерия:

Информативность ведущих факторов определялась по модифицированной формуле Кульбака (Е.В. Гублер, 1990):

г = 0,5 х (р1-р2) х 5 ^ р1/р2.

Информативность всех факторов (Я) определялась путём их суммирования. Степень влияния каждого фактора определялась как соотношение информативности одного фактора к общей информативности.

Выявленные факторы риска послужили основой для создания прогностических таблиц индивидуального риска. Для этого были рассчитаны шансы (odds) по формуле Байеса (В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2000):

odds=P(D/Ho)/ P(D/Ha),

где P(D/Ho) — вероятность того, что событие произойдёт, a P(D/Ha) — вероятность того, что событие не произойдёт. Затем шансы пересчитывались в диагностические баллы (ДБ) на основании таблицы соотношения их величин.

В результате проведённого исследования были выявлены ведущие факторы риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных после панкреатодуоденальной резекции. Фактор хирурга не учитывался так как все операции проводились одной хирургической бригадой по единой методики. Все прочие факторы, которые имели невысокие информативные значения, нами не рассматривались. Для каждого фактора риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после панкреатодуоденальной резекции была рассчитана их информативность и удельный вес.

Наибольшую информативность, а соответственно и долю имеет такой фактор риска, как наличие «мягкой» паренхимы ПЖЖ (33,1%), следующим по значимости фактором риска гнойно-воспалительных осложнений является диаметр вирсунгова протока менее 2,4 мм (17,3%), на третьем и четвертом местах соответственно — уровень прямого билирубина свыше 62,3 ммоль/л (12,5%) и общего билирубина свыше 65,9 ммоль/л (11,7%), а на пятом — лейкоцитоз свыше 9,7*109/л (10,3%).

Доля информативности остальных факторов риска находилась в пределах от 9,3% (длительность заболевания более 10,5 мес.) до 5,8% (амилаза менее 83,5 ЕД/л).Для каждого фактора риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после панкреатодуоденальной резекции были рассчитаны диагностические баллы (ДБ).

В прогностической таблице (табл. 4) все факторы расположены в ранговом порядке в зависимости от степени их информативности. Против каждой градации факторов указаны значения ДБ. Процедура индивидуального прогнозирования степени риска гнойно-воспалительных осложнений заключается в простом арифметическом сложении значений ДБ соответствующих градаций факторов.

В случае неблагоприятного сочетания факторов риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений сумма ДБ равна 14,6. При самом благоприятном сочетании сумма равна 1,7. Диапазон риска патологии был разделен нами на 3 равных интервала с выделением, соответственно, трех групп прогноза:

I — низкий риск (сумма ДБ от 1,7 до 6,0);

II — средний риск (сумма ДБ от 6,1 до 10,4);

III — высокий риск (сумма ДБ от 10,5 до 14,6).

Таблица 4

Прогностическая таблица риска развития гнойно-воспалительных

осложнений после панкреатодуоденальной резекции

Факторы риска ДБ (фактор риска присутствует) ДБ (фактор риска отсутствует)

Длительность заболевания более 10,5 мес. 1,0 0,2

Уровень лейкоцитов свыше 9,7 *109/л 1,5 0,1

Общий билирубин более 65,9 ммоль/л 1,7 0,1

Прямой билирубин более 62,3 ммоль/л 1,8 0,2

Амилаза менее 83,5 ЕД/л 1,2 0,2

Диаметр вирсунгова протока менее 2,4мм. 2,1 0,3

«мягкая» паренхима ПЖЖ 5,3 0,6

Данный методический подход позволяет отнести каждого пациента, которому будет выполняться панкреатодуоденальная резекция, к определённой группе прогноза и на основе индивидуальных оценок сформировать контингент повышенного риска в отношении развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что позволяет проводить дифференцированно профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия (табл. 5).

Разработанная модель индивидуального прогнозирования использована для ретроспективного анализа результатов хирургического лечения 38 пациентов в период 2009 - 2014 гг. Для всех пациентов, оперированных в указанный период, заполнена карта индивидуального прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, с целью определения риска их развития.

У 19 больных вероятность развития ПОГВО оценивалась как низкая (сумма диагностических баллов до 6,0), у 9 как средняя (сумма диагностических баллов от 6,1 до 10,4), а у 10 пациентов риск развития ПОГВО оценен как высокий (от 10,5 до 14,6 баллов).В период 2009-2014 гг. у 14 (36,8%) пациентов развились ПОГВО, из них у 9 по сумме диагностических баллов риск был высокий, у 5 - средний. Пациентов с низким риском развития послеоперационных осложнений среди них не было. В группе

же без ПОГВО только у 1 пациента риск был высокий, средний - у 4, а низкий - у остальных 19 больных. Максимальное значение диагностических баллов по картам индивидуального прогнозирования зафиксировано у 3 пациентов, у всех развились ПОГВО.

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от риска развития ПОГВО

Риск развития ПОГВО Абс. число больных Доля %

Низкий 19 50

Средний 9 23,7

Высокий 10 26,3

Частота послеоперационных осложнений достоверно не зависит от выбора метода реконструктивного этапа операции ПДР, однако панкреа-тикогастроанастомоз в оригинальной методике технически проще формируется, чем панкреатикоеюноанастомоз, и позволяет достоверно сократить продолжительность операции.

Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения развились у 26 пациентов, которым была выполнена операция панкреатодуоде-нальная резекция, что составило 24,8% от общего числа прооперированных пациентов в период 2000 - 2014 гг. (п=105). Всего диагностировано 97 послеоперационных осложнений, из них 75 были гнойно-воспалительные.

Наиболее грозным осложнением в послеоперационном периоде (летальность 30%) является несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза, риск возникновения которой напрямую зависит от диаметра главного панкреатического протока - диаметр 2,4 мм и меньше является фактором риска несостоятельности. Развитие несостоятельности ПДА часто ведет к развитию других грозных осложнений и повторным операциям. Задачами релапаротомий являются: санация брюшной полости и максимальная изоляция от свободной брюшной полости патологического очага с эффективным дренированием.

Применение оригинальной методики отграничения и дренирования зоны панкреатикогастроанастомоза привело к снижению числа повторных операций с 11,8% до 5,1% (более чем в два раза) при панкреатодуоде-нальной резекции благодаря предотвращению распространенного послеоперационного перитонита при возникновении несостоятельности панкреатикогастроанастомоза путем использования предложенного оригинального метода отграничения и дренирования зоны ПГА.

Лечебная тактика имеет свои особенности при различных вариантах несостоятельности ПДА. При несостоятельности ПГА большую

роль в лечебном процессе играет назогастральный зонд, который эвакуирует желудочное содержимое и часть панкреатического сока, предотвращая их попадание в брюшную полость. Это имеет существенное значение в лечении данного осложнения.

Вместе с аспирацией желудочного содержимого происходит декомпрессия самого анастомоза, что способствует закрытию фистулы. Пациенты полностью переводятся на парентеральное питание.

У 30 пациентов, которым был выполнен ПЕА, гнойно-воспалительные осложнения развились в 7 случаях. Во всех случаях выполнялась повторная операция. Сама несостоятельность ПЕА протекает тяжелее, количество повторных операций с лапаросанациями в послеоперационном периоде составило 4,1.

Это связано с быстрым прогрессированием распространенного перитонита ввиду анатомической сложности надежно отграничить зону анастомоза от свободной брюшной полости во время формирования панкреатикоеюноанастомоза.

Также представляется невозможным исключить полностью поступление кишечного содержимого в брюшную полость как это удается при несостоятельности ПГА путем установки назогастрального зонда с активной декомпрессией культи желудка.

При отграниченных гнойно-воспалительных процессах, как правило удается избежать релапаротомий, используя малоинвазивные технологии чрескожного дренирования полостных скоплений под ультразвуковой и рентгентелевизионной навигацией.

Летальность до 28 суток в группе 1 составила 23,1% - умерло 6 пациентов, в группе 2 летальность до 28 суток составила 3,8% - умерло 3 пациента, р<0,05. Всего в послеоперационном периоде умерло 9 больных, что составило 8,6%.

Разработанные в процессе выполнения данного исследования оригинальные методики прогнозирования, профилактики и лечения несостоятельности панкреатикогастроанастомозов с последующим развитием распространенных внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений показали свою эффективность при панкреатодуоденальных резекциях, позволив снизить частоту повторных операций с 11,8% до 5,1% (более чем в два раза), а послеоперационная летальность уменьшилась с 8,1% до 5,1%.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска несостоятельности панкреатикога-строанастомоза при панкреатодуоденальной резекции с развитием послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений являются диаметр

вирсунгова протока менее 2,4 мм, «мягкая» паренхима поджелудочной железы, механическая желтуха длительностью более 10 суток.

2. Разработанная на основе выявленных значимых факторов риска несостоятельности панкреатикогастроанастомоза модель прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений после панкреатодуоденальной резекции позволяет персонифицированно определить степень риска возникновения данных осложнений.

3. Оригинальная методика активного дренирования зоны панкреатикогастроанастомоза с созданием герметичного «мешочка» предотвращает развитие распространенного послеоперационного перитонита при несостоятельности панкреатикогастроанастомоза после панкреатодуоденальной резекции.

4. Сравнительная оценка панкреатикогастроанастомоза и панкреати-коеюноанастомоза не выявила статистически значимых различий в частоте развития несостоятельности анастомозов - 15,4% и 11,8% соответственно.

5. Разработанные методы прогнозирования с индивидуализированным определением степени риска развития несостоятельности панкреатикогастроанастомоза и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и применение оригинальной методики отграничения и дренирования зоны панкреатикогастроанастомоза привели к снижению числа повторных операций с 11,8% до 5,1% (более чем в два раза) при панкреатодуоденальной резекции, а послеоперационная летальность уменьшилась с 8,1% до 5,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, которым показано выполнение панкреатодуоденальной резекции, должны проходить лечение в медицинских центрах, имеющих опыт выполнения данной операции.

2. Панкреатодуоденальная резекция должна выполняться с применением прецизионных хирургических технологий.

3. Разработанная прогностическая модель развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной резекции может быть адаптирована и использована для прогноза осложнений в других областях хирургии.

4. На реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции предпочтение следует отдавать формированию панкреатикогастроанастомоза с соблюдением принципа скгсМо-тисоБа, обеспечивая активное дренирование зоны анастомоза посредством формирования герметичной полости.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Выбор метода лечения наружных панкреатических свищей / Э.Х. Байчоров, С.С. Семенов, A.B. Дубров, А.Н. Кузьминов, Л.А. Бруснев // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. 2013. -Т. 3,№2. - С. 22-24.

2. Прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Л.А. Бруснев, С.А. Новодворский, М.Э. Байчоров, И.М. Гридасов, С.С. Семенов, Ш.И. Гусейнов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014.

- Т. 9, №3. -С. 231-234.

3. Оригинальная модификация панкреатикогастроанастомоза при опе-рации панкреато-дуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, A.A. Койчуев, Л.А. Бруснев, М.Э. Байчоров, С.С. Семенов, Ш.И. Гусейнов // Медицинская наука и образование Урала. - 2014. -№2. -С. 78-83.

4. Предоперационная билиарная декомпрессия у больных с механической желтухой как способ профилактики развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Л.А. Бруснев, A.A. Койчуев, А.Н. Кузьминов, С.С. Семенов, Ш.И. Гусейнов, М.Э. Байчоров // Кубанский научный медицинский вестник. -2014.-№3 (145). - С. 20-24.

5. Механическая желтуха как фактор риска развития гнойно-воспали-тельных осложнений после панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Л.А. Бруснев, С.А. Новодворский, А.Н. Кузьминов, С.С. Семенов, A.B. Дубров, Ш.И. Гусейнов, М.Э. Байчоров // Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Ю.С. Винника.

- Красноярск, 2013. - С. 23-25.

6. Выбор метода лечения наружных панкреатических свищей / Э.Х. Байчоров, Л.А. Бруснев, С.С. Семенов, М.Э. Байчоров, Ш.И. Гусейнов // Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Ю.С. Винника. -Красноярск, 2013.-С. 21-23.

7. Лечение распространенного гнойного перитонита при помощи закрытой лапаростомы — наш опыт использования малоинвазивной системы «Dextrus» / Р.З. Макушкин, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, Л.А. Бруснев, Д.И. Байта, Ш.И. Гусейнов // Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Ю.С. Винника. - Красноярск, 2013. - С. 264-265.

8. Панкреатикогастроанастомоз в оригинальной модификации при операции панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, Ш.И. Гусейнов, JI.A. Бруснев, М.Э. Байчоров // Материалы III съезда хирургов Юга России с международным участием. - Астрахань, 2013. - С. 104-105.

9. Оригинальный способ дренирования зоны панкреатикогастроана-стомоза при панкреатодуоденальной резекции / Ш.И. Гусейнов, JI.A. Бруснев, А.Н.Кузьминов, С.С. Семенов // Медицинская наука: взгляд в будущее: материалы II межрегионой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов - Ставрополь: СтГМУ, 2014. - С. 327330.

10. Использование предоперационной билиарной декомпрессии у больных с механической желтухой как способ профилактики развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, JI.A. Бруснев, С.А. Новодвор-ский, P.P. Байрамуков, М.Э. Байчоров, Ш.И. Гусейнов // Неделя медицины Ставрополья: 18-я специализированная выставка-конгресс. - Ставрополь, 2014. - С. 75-76.

11. Метод прогнозирования послеоперационных гнойновоспалитель-ных осложнений при панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Л.А. Бруснев, С.А. Новодворский, P.P. Байрамуков, М.Э. Байчоров, Ш.И. Гусейнов // Неделя медицины Ставрополья: 18-я специализированная выставка-конгресс. - Ставрополь, 2014. - С. 76-77.

12. Оригинальная методика дренирования зоны панкреатикогастро-анастамоза при панкреатодуоденальной резекции /Э.Х. Байчоров, Л.А. Бруснев, С.А. Новодворский, P.P. Байрамуков, М.Э. Байчоров, Ш.И. Гусейнов // Неделя медицины Ставрополья: 18-я специализированная выставка-конгресс. - Ставрополь, 2014. - С. 74-75.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПДЗ - билиопанкреатодуоденальная зона

МЖ — механическая желтуха

ПГА - панкреатикогастроанастомоз

ПДА - панкреатикодигестивный анастомоз

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЕА - панкреатикоеюноанастомоз

ПЖ — поджелудочная железа

Бруснев Лев Андреевич

Прогнозирование, профилактика и лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной

14.01.17 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.07.15. Формат 60x84 1/16 . Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л 1,28 . Заказ 880. Тираж 100.

Ставропольский государственный медицинский университет, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.