Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Роль наследственных и приобретенных факторов тромбофилии в патогенезе окклюзии вен сетчатки

На правах рукописи

ТУЛЬЦЕВА Светлана Николаевна

РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ФАКТОРОВ ТРОМБОФИЛИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОККЛЮЗИЙ ВЕН СЕТЧАТКИ

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

о 3 ДПР 2014

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2014

005546630

005546630

Работа выполнена на кафедре офтальмологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Астахов Юрий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Бровкина Алевтина Федоровна - академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России.

Бойко Эрнест Витальевич - доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры офтальмологии ФГКВОУ АПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, главный офтальмолог Министерства обороны РФ.

Измайлов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения России.

Ведущая организация: ФБГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится «22» мая 2014 г. в ¿¿^ часов на заседании Диссертационного совета Д.208.090.04 при ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, д. 6-8, тел. 8(812)4997104, e-mail: usovet@spb-gmu.ru в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России и на сайте http://spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_» апреля 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ткаченко Татьяна Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Окклюзия вен сетчатки (ОВС) занимает одно из лидирующих мест среди причин стойкого снижения зрения. По данным экспертов, в мире ежегодно регистрируется 16,4 миллионов новых случаев заболевания (Rogers S. et al., 2010).

Уровень распространенности окклюзий ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) среди взрослого населения составляет 1,8%, окклюзий ЦВС - 0,2%. Частота встречаемости ОВС в разных возрастных и этнических группах варьирует от 0,2 до 2% (Laouri M. et al., 2011).

Заболеванию подвержена любая возрастная группа, и в молодом возрасте ОВС развивается в 23% случаев (Hayreh S.S., 2002).

Окклюзия вен сетчатки — это полиэтиологичное заболевание. Крупномасштабные ретроспективные исследования показали, что ОВС можно рассматривать как предиктор тромбоэмболических событий при оценке риска развития инсульта (Christiansen C.B. et al., 2013; Werther W. et al., 2011). ОВС - признанный маркер сердечно-сосудистых заболеваний (Bredie S.J., 2013; Hu C.C. et al., 2009) и является причиной назначения превентивного лечения во многих странах мира (Bertelsen M. et al. 2012; Sartori M.T. et al., 2013). Доказано, что ОВС ассоциирована с повышением риска развития ишемической болезни сердца (Di Capua, M. et al., 2010; Ho J-D. et al., 2009; Khan Z. et al., 2013; Martin S.C. et al., 2002) и смерти от цереброваскулярных и кардиологических заболеваний. При дебюте ОВС в возрасте до 69 лет риск летального исхода от тромбоэмболии увеличивается более чем в два раза (Cugati S. et al., 2007).

У лиц молодого и среднего возраста причинами заболевания чаще всего является сочетание приобретенных и наследственных факторов риска. Особую роль в развитии ОВС в таком случае играет генетически-детерминированная тромбофилия (Biancardi A.L. et al., 2007).

Несмотря на интенсивный поиск новых генетических детерминант тромбофилии, данные о роли большей части полиморфизмов ДНК в формировании предрасположенности к тромбозу вен сетчатки остаются весьма противоречивыми (Janssen M.С. et al., 2005; Maier R. Et al., 2011).

Необходимость дальнейших исследований в этой области обусловлена тем, что длительное латентное существование тромбофилического состояния способствует прогрессированию сосудистой патологии и повторным тромбоэмболическим эпизодам, которые чаще всего происходят в ближайшие пять лет (Суслина З.А., 2009).

Несмотря на большой интерес к изучению роли наследственных форм тромбофилии в патогенезе ОВС, практически отсутствуют работы, посвященные изучению их значимости как предикторов риска тромбоза вен сетчатки. Нет публикаций, в которых производился бы анализ "ген-генных взаимодействий" полиморфных генетических вариантов, способных влиять на риск развития окклюзий вен сетчатки. В отечественной литературе имеются лишь немногочисленные исследования, посвященные изучению роли гипофибринолиза в развитии тромбоза вен сетчатки (Варганова Т.С., 2009), при этом роль гиперкоагуляции, гипергомоцистеинемии, молекулярно-генетических изменений в системе гемостаза у этой категории больных не изучалась.

Это определяет интерес к изучению роли некоторых генетических и других изменений, способных оказывать влияние на систему гемостаза и, тем самым, способствовать развитию тромбоза вен сетчатки.

Лечение окклюзий вен сетчатки и последствий, вызванных заболеванием (макулярный отек, неоваскулярные осложнения и т.п.), требует значительных средств и является серьезной социально-экономической проблемой. Так, по данным исследования W.E. Smiddy (2011), медицинские расходы на одного пациента с окклюзией ЦВС в США составляют в среднем 1572-25566 долларов США.

Современные способы лечения окклюзий вен сетчатки можно подразделить на две основные группы: симптоматическую терапию и этиопатогенетическую терапию. В первую группу входят используемые в лечении препараты, относящиеся к кортикостероидам и ингибиторам ангиогенеза. Целью лечения является, в первую очередь, устранение макулярного отека (DeCroos F.C. et al., 2011; Lang G.E., 2011).

Ко второй группе относят ряд хирургических вмешательств, направленных на декомпрессию тромбированной вены, витрэктомию, лазеркоагуляцию сетчатки, а также использование тромболитиков (Arevalo J.F. et al., 2008; Berker N. et al., 2008; Bynoe L.A. et al., 2005; McAllister I.L. et al., 2011).

Тромболитики последнего поколения (рекомбинантная проурокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, микроплазмин) оказывают быстрый, стойкий эффект, связанный с тромболизисом и витреолизисом (Feltgen N. et al., 2010; Hattenbach L.O. et al., 2009).

Клинические и экспериментальные исследования показали, что рекомбинантные активаторы плазминогена (рАП) при лечении окклюзии вен сетчатки имеют ряд преимуществ. Во-первых, в стекловидном теле пациентов с ОВС количество плазминогена значительно увеличивается,

что обеспечивает надежный лечебный эффект от рАП (Bertelmann Т. et al., 2013). Во-вторых, данные препараты не токсичны при интравитреальном введении и при условии венозного тромбоза хорошо проникают через сосудистую стенку в область окклюзии, вызывая быстрый тромболизис (Feltgen N. et al., 2010; McAllister I.L. et al., 2013). Имеются данные, свидетельствующие о том, что эффект от однократного интравитреального введения рАП при ОВС сравним, а по ряду критериев даже более выражен, чем от многократных инъекций ингибиторов ангиогенеза или витрэктомии (Kumagai К. et al., 2012). Однако опыт лечения этими препаратами пациентов с ОВС во всем мире и в нашей стране невелик.

Местное использование современных тромболитиков в сочетании с коррекцией нарушений в системе гемостаза представляется самым перспективным направлением в лечении окклюзий вен сетчатки. Данный подход к терапии позволит не только улучшить зрительные функции, но и снизить угрозу развития других тромбоэмболических заболеваний у пациентов с тромбозом ретинальных вен.

Цель исследования. Установить роль факторов наследственной и приобретенной тромбофилии в патогенезе окклюзий вен сетчатки и на этой основе повысить эффективность лечения данного заболевания. Задачи исследования

1. Установить особенности частотного распределения полиморфизмов генов V фактора свертывания, протромбина, фибриногена, ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и рецепторов агрегации тромбоцитов (Ilb/IIIa и Iba) в зависимости от пола, возраста, в котором произошел дебют заболевания, и типа течения венозной окклюзии сетчатки.

2. Исследовать основные показатели плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза и определить их зависимость от наличия молекулярно-генетических особенностей у больных с окклюзией вен сетчатки.

3. Выявить связь между наличием тех или иных изменений гемостаза и особенностью течения окклюзий вен сетчатки.

4. Оценить возможность влияния патологической отслойки задней гиалоидной мембраны стекловидного тела на течение ОВС и длительность персистирования посттромботического макулярного отека.

5. Разработать принципы оказания «неотложной» специализированной помощи больным с ОВС.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые проведено исследование системы гемостаза у пациентов с ОВС, включающее молекулярно-генетическое типирование, позволяющее выявить наличие маркеров тромбоцитарной, плазменной и сосудистой тромбофилии.

2. Впервые выполнено исследование по выявлению коррелятивных связей между наличием генетических маркеров тромбофилии у пациентов с ОВС и полом, возрастом, а также данными клинико-лабораторных исследований.

3. Впервые проведен анализ ген-генных взаимоотношений, позволяющий выявить среди больных с ОВС группы риска по неблагоприятному течению заболевания, а также риска развития других тромбоэмболических эпизодов.

4. Разработаны новые схемы лечения окклюзий вен сетчатки, включающие использование препаратов, направленных на коррекцию изменений в плазменном, тромбоцитарном звеньях гемостаза, восстановление функций эндотелия сосудов и местно увеличивающих фибринолитический потенциал.

5. Впервые обнаружены коррелятивные связи между изменениями витрео-ретинального интерфейса с выраженностью и длительностью персистирования посттромботического макулярного отека.

6. Впервые доказана роль интравитреальных инъекций препаратов рАП в стимулировании полной задней отслойки стекловидного тела у больных с ОВС.

Практическая значимость

1. Сведения о распространенности полиморфизмов генов, ассоциированных с венозным тромбозом у больных с ОВС и волонтеров - жителей Санкт-Петербурга, могут использоваться в качестве референсных значений при изучении генетических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в данном регионе.

2. Установленная связь гипергомоцистеинемии с особенностями течения ОВС позволяет на раннем этапе заболевания формировать группу риска больных с угрозой раннего развития неоваскулярных осложнений и агрессивным течением заболевания.

3. Определение значимости гипергомоцистеинемии в развитии ОВС и посттромботической ретинопатии позволяет включить в комплекс лечебных мероприятий медикаменты, корректирующие гиперкоагуляционные нарушения.

4. Разработанный алгоритм диагностики врожденной и приобретенной тромбофилии позволяет выявить среди больных с ОВС группы риска

по развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, назначить превентивное лечение и тем самым снизить риск развития повторных тромбоэмболических эпизодов.

5. Методика лечения, основанная на локальном повышении фибринолитического потенциала стекловидного тела с помощью рАП, позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях, а при стационарном лечении сократить сроки госпитализации с 12 до 3-4 дней.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе окклюзии вен сетчатки ведущую роль играют наследственные и приобретенные факторы риска, связанные с гиперкоагуляцией, гипофибринолизом, нарушением функциональной активности тромбоцитов и морфофункциональными нарушениями эндотелия сосудов.

2. У большинства пациентов с дебютом окклюзии вен сетчатки в возрасте до 45 лет выявляются генетические маркеры тромбоцитарной и плазменнокоагуляционной тромбофилии. Носительство мутаций сопровождается соответствующими изменениями в плазменнокоагуляционном и тромбоцитарном звеньях гемостаза.

3. Гипергомоцистеинемия - самостоятельный фактор риска развития окклюзий вен сетчатки в любом возрасте. Уровень гомоцистеина в плазме крови, превышающий 8 мкмоль/л, увеличивает риск развития заболевания в 3,5 раза. Каждое последующее увеличение показателя на 1 мкмоль/ увеличивает риск развития ОВС в 10 раз.

4. Приобретенная сосудистая тромбофилия — основная причина окклюзий вен сетчатки у лиц старше 45 лет.

5. Для окклюзии вен сетчатки, развившейся в результате тромбофилии, характерны особенности клинического течения. К ним относят быстрое и агрессивное течение заболевания, заключающееся в прогрессировании ишемических изменений сетчатки, раннем развитии неоваскулярных изменений, отсутствии положительного отклика на стандартную терапию.

6. Местными факторами, влияющими на клинические особенности течения окклюзий вен сетчатки, а также на выбор тактики лечения, являются особенности витрео-ретинальных взаимоотношений и локализация зон отсутствия капиллярной перфузии сетчатки.

7. Интравитреальные инъекции рекомбинантных активаторов плазминогена могут использоваться в качестве неотложной помощи при окклюзии вен сетчатки давностью не более 21 дня. Наилучшие

результаты, связанные с полным тромболизисом, наблюдаются в первые 7 суток от начала заболевания. 8. Интравитреальные инъекции рекомбинантных активаторов плазминогена стимулируют отслоение задней гиалоидной мембраны стекловидного тела примерно у 1/3 больных, оказывая положительное влияние на макулярный отек и снижая риск развития неоваскуляризации заднего отрезка глазного яблока. Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на X, XI, XII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX международных офтальмологических конгрессах «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 гг.); городской конференции «О новых тенденциях в лечении сосудистых заболеваний сетчатки» (Санкт-Петербург, 2003); II Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2003); конференции «Человек и лекарство» (Москва, 2004); конференции «Патогенез и современные методы лечения некоторых сосудистых заболеваний глаза» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции с международным участием "Российский Общенациональный Офтальмологический Форум" (Москва,

2009); конференции молодых ученых «ADVANCES IN OPHTHALMOLOGY» (Москва, 2009); межклинических конференциях СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и ГМПБ № 2 г. Санкт-Петербурга (2009,

2010), научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 2012), X Научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2012» (Москва, 2012), областной научно-практической конференции врачей-офтальмологов, посвященной празднованию 115-летия вологодской офтальмологии (Вологда, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе в рецензируемых центральных научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, - 22. По теме диссертационной работы издана 1 монография и 2 учебно-методических пособия для врачей.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным с окклюзией вен сетчатки в клинике офтальмологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, офтальмологическом центре ГМПБ № 2 г. Санкт-Петербурга, СПб ГУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) г. Санкт-Петербурга.

Материалы настоящего исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников в рамках курса «Сосудистые заболевания органа зрения» факультета последипломного образования ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Разработанный способ лечения окклюзий вен сетчатки включен в клинические рекомендации, рекомендованные Межрегиональной ассоциацией офтальмологов России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству (2006).

По результатам исследования написано учебное пособие для врачей-интернов и клинических ординаторов «Тромбоз вен сетчатки (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 282 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, собственных материалов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 77 рисунками и фотографиями.

Список литературы содержит 524 источника (63 отечественных и 461 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами были выделены главные этапы исследования. Основной раздел состоял из двух частей.

Первая часть посвящена изучению роли наследственной и приобретенной тромбофилии в патогенезе окклюзий вен сетчатки. Исследовались основные показатели плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза, и определялась их зависимость от наличия молекулярно-генетических особенностей у больных с окклюзией вен сетчатки (группа I -контроль, группа II - пациенты с ОВС, находящиеся на стационарном лечении).

Во второй части диссертационной работы исследовалась эффективность интравитреальных инъекций рекомбинантных активаторов плазминогена, наиболее часто используемых в офтальмологии при лечении ОВС. Изучался эффект фармакологического витреолизиса при использовании данных препаратов. Оценивалось влияние стимулирования отслойки задней гиалоидной мембраны стекловидного тела на клиническое течение заболевания и на риск неоваскулярных посттромботических осложнений. С этой целью было сформировано 2 группы. Одна из них являлась группой сравнения и состояла из упомянутых ранее (гр. II)

пациентов с ОВС, получавших лечение в стационарных условиях. Терапия ОВС была стандартной и включала в себя однократное введение дипроспана в субтеноново пространство.

Пациенты, вошедшие в основную группу наблюдения (III группа), лечились по поводу ОВС амбулаторно. Всем проводилась комбинированная терапия: однократное интравитреальное введение рекомбинантных активаторов плазминогена (тканевого или урокиназного типов) и применение препарата Вессел дуэ Ф (Сулодексид, Alfa Wassermann, Италия) по схеме, указанной производителем. Так как препараты рТАП и рУАП идентичны по механизму действия и переносимости, дополнительного разделения на подгруппы не выполнялось. Для удобства в дальнейшем используется термин «рАП», объединяющий группу близких по действию тромболитиков.

Группы были практически идентичны по полу, возрасту, наличию вредных привычек, тромботического анамнеза и наличию сопутствующих заболеваний (таблица 1).

Таблица 1 - Общая характеристика пациентов I, II и III групп, п (%)

Частота встречаемости в группе

Показатель I группа п=50 II группа, п=250 III группа, п=250

ИОВС ниовс ИОВС НИОВС

п=120 п=130 п=125 п=125

Средний возраст (лет) 50,9±9,43 51,8±7,5 51,2±7,9 51,61±8,8 51,65±8,9

Пол: женщины 26 (52) 73 (60,8) 69(53) 62 (49,6) 72 (57,6)

мужчины 24 (48) 47 (39,2) 61 (47) 63 (50,4) 53 (42,4)

Артер. гипертензия 38 (76) 87 (72,5) 81 (62,3) 75 (60) 82 (65,6)

Сахарный диабет 3(6) 8 (6,6) 7(5,4) 4 (3,2) 3 (2,4)

Гиперхолестеринемия 36 (72) 96 (80) 97 (72,6) 89(71,2) 86 (68,8)

Гипергомоцистеинемия 9(18) 79 (65,8) 36 (27,7) 69 (55,2) 39 (31,2)

Никотин, зависимость 27 (54) 63 (52,5) 61 (46,9) 54 (43,2) 58 (46,4)

Наличие тромб. 5(10) 27 (22,5) 23 (17,7) 5(12) 17(13,6)

эпизода в анамнезе

Подразделение пациентов на группы, различающиеся по типу венозной окклюзии (ишемическому и неишемическому), происходило после полного офтальмологического обследования согласно классификации, предложенной S. Bloom и А. Brucker (1991).

Критериями включения пациентов в группы II и III являлись:

• наличие окклюзии центральной вены сетчатки или ее ветвей;

• давность заболевания не более 21 дня от его начала;

• отсутствие проводимой ранее терапии по поводу данного заболевания;

• возраст от 18 до 65 лет;

• снижение остроты зрения до 0,4 и ниже.

Критериями исключения являлись:

• наличие сопутствующих воспалительных изменений со стороны сетчатой и сосудистой оболочки глаза, в т. ч. васкулитов диска зрительного нерва (ДЗН) и ретиноваскулитов;

• наличие помутнения оптических сред, препятствующих осмотру глазного дна, выполнению флюоресцентной ангиографии глазного дна и оптической когерентной томографии сетчатки;

• наличие нестабилизированной и декомпенсированной первичной глаукомы;

• воспалительные заболевания придаточного аппарата глаза;

Распределение пациентов II и III групп по давности окклюзии вен

сетчатки представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Распределение групп пациентов с окклюзией вен сетчатки по давности заболевания

Давность заболевания (сутки) группа II группа III Всего (%)

ИОВС НИОВС ИОВС НИОВС

<3 12 15 14 10 51 (10,2)

4-7 45 52 47 44 188(37,6)

8-14 36 38 42 36 152 (30,4)

15-21 27 25 22 35 109 (21,8)

Всего (%) 120 (24) 130(26) 125(25) 125(25) 500(100)

Средняя давность заболевания (сутки) 11,19±5,57 11,95±5,55 -

Сравнение групп по количественным показателям проводилось при помощи дисперсионного анализа, а также при помощи непараметрических критериев: теста Краскала-Уоллиса и Манна-Уитни. Группы были признаны однородными (р=0,307).

Исследование системы гемостаза. Всем пациентам группы контроля и больным с окклюзией вен сетчатки II группы проводили комплексное исследование системы гемостаза. Материалом для исследования являлась венозная кровь.

Коагулологические тесты выполнялись на автоматическом коагулометре ACL-200 производства «Instrumentation Laboratories», США. Выполнялось определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ); международного нормализованного отношения (MHO); протромбинового (тромбопластинового) времени; протромбинового индекса (ПИ); тромбинового времени; концентрации факторов I (фибриногена), VIII и Виллебранда (ФВ); определение уровня антитромбина III, нарушений в системе протеина С (Парус-тест) и количественное определение D-димера. Также пациентам этих групп определялся уровень гомоцистеина (ГЦ) в плазме крови и выполнялась липидограмма.

Исследование тромбоцитарного звена гемостаза включало определение внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ) морфофункциональным методом (Шитикова A.C., 1991), а также АДФ-индуцированной и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов с помощью визуального экспресс-метода.

Исследование общей фибринолитической активности включало определение концентрации тканевого активатора плазминогена и активности его ингибитора PAI-I в плазме крови.

Молекулярно-генетическое тестирование проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом. Выполнено изучение аллельных вариантов генов фактора V (Gl691 А), МТГФР (С677Т), протромбина (G20210A), гликопротеина la (Т 807С), Iba (Т434С) и Ша (Т1565С), фибриногена (G-455A), PAI-1 (-675 4G/5G).

Исследования выполнялись в клинической лаборатории МСЧ № 122 и РосНИИГТ, а также в ЦЛД ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.

Исследование органа зрения. Пациентам II и III групп, имеющим окклюзию вен сетчатки, обследование проводилось по разработанному плану (таблица 3).

Визометрия выполнялась с использованием проектора знаков «Zeiss» (Германия).

Тонометрия выполнялась по Маклакову и с помощью портативного тонометра Icare TAOli (Tiolat, Финляндия) с одноразовыми наконечниками.

Для выполнения периметрии использовался периметр «Octopus-101» (Haag-Streit, США). Проводилась статическая периметрия по программе D1. С помощью программы 32 исследовалась световая чувствительность центральной части сетчатки. Чувствительность оценивалась в 76 точках (распределение в виде решетки от 0 до 30 от точки фиксации

с разрешением 6о) по динамической стратегии. Размер стимула Goldmann III, продолжительность - 100 мс, подсветка фона - 4 асб. Для оценки светочувствительности сетчатки в макулярной зоне пациентам всех групп выборочно на приборе МР-1 (Nidek, Япония) была выполнена микропериметрия (по 20 человек из каждой группы).

Таблица 3 - План обследования пациентов II и III групп

Метод исследования Сроки выполнения

первичный осмотр сутки месяцы

14 21 36 50 3 6

визометрия • • • • • • •

тонометрия • • - • - • •

периметрия • - - • - • •

биомикроскопия переднего сегмента • • • • • • •

биомикроскопия глазного дна • • • • • • •

фоторегистрация картины глазного дна • - - • • • •

оптическая когерентная томография • • • • • • •

В-сканирование глазного яблока • - - • - •

флюоресцентная ангиография глазного дна • - - - • - •

Биомикроскопию переднего сегмента глаза и оптических сред проводили с помощью щелевой лампы «Zeiss» (Германия) при 5-16-кратном увеличении. С помощью асферической линзы +60 Дптр в условиях медикаментозного мидриаза выполнялась биомикроскопия сетчатки.

Цифровое фотографирование глазного дна производилось на мидриатической фундус-камере TRC-NW7SF (Торсоп; Япония). Выполнялась цветная цифровая 50° и 30° фотосъемка стандартных полей сетчатки с использованием установленного на компьютере программного обеспечения IMAGEnet R4 Lite (версия 4.11).

Оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ) выполнялась на ангиографе с функцией когерентной томографии Spectralis HRA+OCT (Heidelberg, Германия), на спектральных оптических когерентных томографах Cirrus-4000 HD-ОСТ («Zeiss», Германия; протокол сканирования Macular thickness 512x128) и Stratus-3000 («Zeiss», Германия,

протоколы сканирования Fast Macular Thickness и Macular Thickness). С помощью кросс-секционного сканирования Cirrus HD-ОСТ, послойного картирования по сегментам и наложения карты толщины сетчатки на изображение глазного дна оценивалась динамика макулярного отека. Также всем больным определялось положение задней гиалоидной мембраны стекловидного тела.

Ультразвуковое исследование на многофункциональном А-В скане UD-6000 (Torney, Япония) выполнялось выборочно, только больным, у которых предварительно (при ОКТ сетчатки) был выявлен витреомакулярный тракционный синдром или частичная отслойка задней гиалоидной мембраны стекловидного тела.

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) выполнялась с помощью гейдельбергских ретинальных ангиографов (HRA2 и Spectralis HRA+OCT, «Heidelberg Engineering», Германия). В качестве контраста использовался Sol. Natrii fluorescein! 10% - 5,0 мл (Novartis, Швейцария) для внутривенных инъекций. В зависимости от преимущественной локализации зон ишемии пациенты с ишемической окклюзией вен сетчатки (ИОВС) подразделялись на группы с центральной и периферической формой отсутствия капиллярной перфузии. При центральной форме ишемии оценивалась степень поражения макулярной перфузии (I-IV степень).

Лечение пациентов II и III групп по поводу ОВС проводилось после подписания ими информированного согласия, утвержденного локальным этическим комитетом. Схемы лечения и методы введения препаратов (интравитреальное и субтеноновое) выполнялось по стандартным методикам.

Статистическая обработка материалов исследования. Для ведения базы данных с информацией обо всех пациентах и каждом их визите использован статистический пакет SPSS. Статистический анализ данных осуществлялся также с помощью статистического пакета IBM SPSS Statistics 20.

В качестве статистических характеристик для количественных переменных приведены средние значения, среднеквадратические отклонения, медианы, минимальные и максимальные значения. Сравнение групп по количественным показателям проводилось при помощи дисперсионного анализа, а также при помощи непараметрических критериев: теста Краскала-Уоллиса и Манна-Уитни (при невыполнении условия соответствия распределения показателей нормальному закону). Для качественных показателей построены таблицы сопряженности, где приведены частоты и процентные соотношения, и применен точный

критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Для выявления взаимосвязей между количественными переменными были рассчитаны коэффициенты корреляции Кендалла. Проверка распределения генотипов на соответствие закону распределения Харди-Вайнберга проводилась при помощи теста Хи-квадрат. Для выявления факторов, влияющих на развитие ОВС, была построена модель логистической линейной регрессии, рассчитаны соответствующие параметры модели.

Результаты исследований и их обсуждение

Функциональная активность тромбоцитов. При оценке состояния тромбоцитарного звена гемостаза у больных с ОВС было выявлено повышение внутрисосудистой активности тромбоцитов. Это проявлялось в виде увеличения количества тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, увеличения суммы активных форм тромбоцитов, циркулирующих в крови. Указанные показатели превышали аналогичные данные группы контроля практически в 2,5 раза. Изменения были характерны как для пациентов с неишемической окклюзией вен сетчатки (НИОВС), так и для больных с ИОВС. Не было найдено существенной разницы и в различных возрастных группах (таблица 4).

У всех больных с ОВС наблюдалось достоверное ускорение АДФ-индуцированной агрегации (по сравнению с группой контроля в 1,4 раза).

Наиболее вероятной причиной этих изменений могли являться нарушения функции интегриновых гликопротеиновых тромбоцитарных рецепторов, в частности СрИЬ-врШа и Ор1а-ОрПа.

При изучении полиморфизмов самых изученных на сегодняшний день генов, ответственных за функции рецепторов тромбоцитов, участвующих в адгезии и агрегации, выявлены очевидные отклонения от нормы. Обнаружено, что подавляющее число пациентов с ОВС является носителями мутантных аллелей (1565Т—>С гена врШа; 807С—>Т вр1а; 434С—>Т Срфа). Так, у 64,3% больных с ОВС генотипирование выявило наличие 807Т-аллеля в гене Ор1а (р=0,01). У гомозигот (15%) это всегда сопровождалось повышением ВАТ (р<0,05).

Количество носителей мутантного аллеля 1565С гена СрШа (фибриногенового рецептора) среди больных с ОВС составило 37,1% и значимо не отличалось от группы контроля. Однако гомозиготная мутация (6,7%) была ассоциирована с гиперактивностью тромбоцитов и увеличением АДФ-индуцированной агрегации.

Таблица 4 - Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов I и II групп

Показатель № группы Среднее Станд. ошибка Минимум Максимум Достоверность различий между группами (р)

Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты (%) I 6,79 0,08 5,20 8,20 0,01

II 8,03 0,17 2,00 23,50

Число малых агрегатов (%) I 2,89 0,11 1,80 4,10 <0,001

II 4,00 0,08 1,20 9,20

Число средних и больших агрегатов (%) I 0,01 0,01 0,00 0,20 0,001

И 0,15 0,02 0,00 0,80

Сумма активных форм тромбоцитов (%) I 12,94 0,50 7,90 18,20 <0,001

II 25,25 0,51 12,00 54,00

Распределение полиморфизмов 434С—>Т в группах значимо не различалось, но гомозиготную мутацию гена Ор1ра имели только пациенты с ОВС (0,4%), и это сопровождалось ускорением коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов. Следует отметить, что лигандом рецептора врфа является именно коллаген, что объясняет полученные результаты.

В группе больных с ОВС достоверно чаще встречались носители двойных гомозигот и гетерозигот. Наиболее важной в плане увеличения ВАТ явились комбинации врШа 1565(С/С) + Ор1а 807(Т/Т) и врШа 1565(С/С) + Ср1а 807 (С/Т). Прослеживалось явное синергичное взаимодействие этих генотипов в увеличении риска развития ОВС.

Корреляционный анализ показал, что мутация гена «фибриногенового» рецептора СрШа часто сочеталась с проявлениями дисфункции эндотелия - гипергомоцистеинемией и повышением уровня фактора Виллебранда. Кроме того, тромбоцитарная тромбофилия сопутствовала гиперкоагуляционным нарушениям, выявленным у большинства больных как молодого, так и зрелого возраста.

Оценка плазменно-коагуляционного звена гемостаза. ОВС сопровождались укорочением тромбинового времени (р=0,05), гиперфибриногенемией, увеличением протромбинового времени и протромбинового индекса (таблица 5). Между этими показателями прослеживались слабые коррелятивные связи.

Таблица 5 - Показатели расширенной коагулограммы у пациентов I и II группы

Показатель № группы Среднее Станд. ошибка Минимум Максимум Р

Индекс АПТВ I II 33,59 34,24 0,50 0,32 24,80 21,90 38,00 52,60 0,372

MHO I II 1,04 1,08 0,02 0,01 0,80 0,76 1,20 1,58 0,036

Протромбиновое время (сек) I II 10,44 10,71 0,04 0,04 10,10 9,40 11,00 13,70 0,001

Протромбиновый индекс I II 102,18 98,81 0,74 0,70 93,00 63,90 121,00 142,00 0,028

Тромбиновое время (сек) I II 16,58 15,49 0,10 0,05 14,00 13,00 21,00 16,00 0,055

Фибриноген (г/л) I II 3,0 3,61 0,13 0,17 1,8 2,0 4,1 5,9 0,01

Нарушения в системе протеина С (парус-тест) I II 1,2 1,1 0,01 0,02 0,8 0,8 1,3 1,3 0,48

Антитромбин III I II 104,07 106,43 2,65 1,21 87 70 142 142 0,14

Фактор VIII (%) I II 135,18 165,48 5,38 3,64 59,00 51,00 201,00 387,00 <0,001

D-димер (нг/мл) I II 254,43 372,11 16,61 17,64 221,24 337,34 287,61 406,87 0,001

Гиперкоагуляционный сдвиг был более выражен у пациентов с ИОВС, относящихся к старшей возрастной группе.

Представляет интерес изменение клотинговых тестов и повышение уровня фибриногена у пациентов в возрасте до 45 лет (23% от общего числа обследованных). Данная категория лиц часто являлась носителями -20210А аллеля гена протромбина (р=0,05) и -455А гена фибриногена. Тромбофилия, связанная с гиперфибриногенемией и носительством мутантного аллеля -455А, была характерна для больных с ИОВС любого возраста.

Низкий уровень естественных антикоагулянтов, таких как протеины С и S и антитромбин III, в странах Европы является характерной особенностью больных с ОВС. При обследовании 250 человек с ОВС нами было выявлено лишь 3 человека с умеренным снижением AT III до 70%. По-видимому, в нашей популяции данный вид тромбофилии не распространен. Также не совпали с данными зарубежных исследований

результаты исследования на наличие Лейденской мутации. Во II группе мы обнаружили гомозиготную мутацию в 0,8% случаев, а гетерозиготную - в 2,4% случаев. Суммарное количество генетических дефектов FV Leiden и протромбина наблюдалось у 12% больных с ОВС, тогда как в группе контроля эта цифра составила 1,8%. Носительство двойных гетерозигот сопровождалось тяжелыми ишемическими изменениями и наблюдались в группе «молодых». При данной комбинации мутаций относительный риск развития ОВС составил 47,05, что в десятки раз превышает риски при изолированном носительстве данной генетической аномалии.

Свидетельством того, что ОВС подчас протекает на фоне ВТ другой локализации, являлось увеличение количества в крови D-димера (признак тромбинемии). Эти данные еще раз подтверждают наличие тяжелых коагуляционных расстройств, имеющихся у пациентов с ОВС.

Оценка функциональной активности эндотелия. Общий и локальный гипофибринолиз, выявленный у пациентов с ОВС, в первую очередь, объясняется не недостаточностью tPA, а избыточной активностью его ингибитора (таблица 6).

Таблица 6 - Содержание активатора, ингибитора плазминогена и фактора Виллебранда в плазме крови у пациентов I и II групп

Показатель № группы Среднее Стацд. ошибка Минимум Максимум Р

t-PA (нг/мл) I 5,09 0,24 1,50 8,50 0,45

II 5,32 0,14 1,20 12,00

PAI-I (нг/мл) I 31,84 1,33 10,30 44,20 <0,001

II 38,98 0,48 12,00 51,00

Активность фактора Виллебранда (%) I 120,41 4,76 56,00 220,00 0,001

II 148,32 3,52 65,00 400,00

Частично этот феномен можно объяснить генетической предрасположенностью, так как у 39,2% больных с ОВС выявлена гомозиготная мутация гена, ответственного за функциональную активность ингибитора активатора плазминогена (-675 4С/4С). Эти изменения более характерны для пациентов старшей возрастной группы мужского пола.

В остальных случаях увеличение активности РА1-1, по-видимому, связано с морфофункциональным нарушением эндотелиоцитов. Об этом свидетельствовало одномоментное обнаружение в плазме крови больных с ОВС увеличения активности РА1-1, возрастание концентрации фактора

Виллебранда, гомоцистеина и холестерина - признанных маркеров эндотелиопатии. Средний уровень этих веществ статистически значимо отличался у пациентов с ОВС по сравнению с группой волонтеров, составивших I группу (р<0,001) (таблица 7). Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) и гиперхолестеринемия совместно оказывают синергетическое отрицательное воздействие на эндотелий.

Таблица 7 - Показатели уровней гомоцистеина и холестерина в I и II группах

Показатель № группы Среднее Станд. ошибка Минимум Макси мум Р

Гомоцистеин (мкмоль/л) I 7,78 0,45 4,20 13,70 <0,001

II 16,03 1,09 2,10 63,20

Холестерин (ммоль/л) I 4,58 0,09 3,20 6,20 <0,001

II 5,72 0,08 3,20 10,00

Гипергомоцистеинемия была выявлена у 44,5% больных с ОВС, наиболее высокие значения ГЦ ассоциировались с ишемическим типом заболевания (рисунок 1).

группы наблюдений

□ менее 13,5 мкмоль/л о 13,5.30 мкмоль/л ■ 30 11)11 мкмоль л оболее 100 мкмоль/л

Рисунок 1 - Распределение уровня гомоцистеина в группе контроля и различных подгруппах больных с ОВС.

Оценка влияния гипергомоцистеинемии и гиперхолестеринемии на функцию эндотелия. В ходе исследования впервые было выявлено, что при уровне ГЦ, превышающем 8 мкмоль/л, риск развития ОВС увеличивается в 3,5 раза. Каждое дальнейшее возрастание показателя на 1 мкмоль/л приводит к возрастанию риска заболевания в 10 раз. У 65,2% больных ГГЦ была генетически-ассоциированной, в остальных случаях - приобретенной.

Построенная бинарная логистическая регрессионная модель показала, что совместное увеличение показателей гомоцистеина, уровня РАН и холестерина имело статистически значимую положительную связь с развитием ОВС с точностью 85% (чувствительность 92,5%, специфичность 56,25%, точность 84,87%). В качестве зависимой переменной было взято наличие ОВС (то есть вся выборка делилась этим показателем на больных и здоровых), в качестве предикторов были взяты показатели гомоцистеина, холестерина и РА1-1. Все коэффициенты при предикторах оказались статистически значимыми, И2 (по Нейджелкерку) равно 0,564 (таблица 8).

Таблица 8 - Параметры модели линейной логистической регрессии

Показатель Коэффициент Значимость

Гомоцистеин 0,323 <0,001

Уровень РА1-1 0,58 0,005

Холестерин 1,225 <0,001

Константа 10,315 <0,001

У больных с выраженной эндотелиальной дисфункцией имеются особенности клинического течения ОВС. Во-первых, это лица средней и старшей возрастной группы, во-вторых, заболевание чаще всего развивается по ишемическому типу, в-третьих, ишемические изменения в большинстве случаев прогрессируют, вызывая раннюю неоваскуляризацию как в переднем, так и в заднем отрезке глазного яблока. Наиболее вероятным объяснением этого является проатеросклеротическое действие ГГЦ и способность РА1-1 снижать фибринолитический потенциал и стимулировать ангиогенез.

Подводя итоги изучения системы гемостаза у пациентов с ОВС, можно прийти к заключению, что маркеры тромбоцитарной тромбофилии выявляются у большинства больных из всех возрастных групп. Признаки плазмо-коагуляционной тромбофилии более характерны для лиц в возрасте до 45 лет и встречаются в нашей популяции достаточно редко. Основной

причиной ОВС среди пациентов среднего и зрелого возраста является эндотелиальная дисфункция, сопровождающаяся гипофибринолизом и снижением тромборезистентности сосудистой стенки. Вероятные причины данной проблемы - увеличение уровня ГЦ и холестерина в плазме крови.

Полученные знания позволяют обосновать использование в комплексном лечении ОВС препаратов из группы антиагрегантов, эндотелиопротекторов, витаминов группы В, фолиевой кислоты, а также статинов. Для увеличения местного тромболитического потенциала оправдано интравитреальное введение рекомбинантных активаторов плазминогена (тканевого и урокиназного типа).

Оценка влияния интравитреальных инъекций рАП на морфофункциональные изменения сетчатой оболочки у больных с ОВС.

В ходе офтальмологического обследования пациентов с ОВС впервые были выявлены местные причины, оказывающие значимое влияние на течение заболевания, а также на эффективность проводимой терапии.

По данным оптической когерентной томографии сетчатки, в ранние сроки после развития ОВС у пациентов развиваются структурные изменения стекловидного тела, влекущие за собой его разжижение, уменьшение объема и отслоение задней гиалоидной мембраны стекловидного тела от поверхности сетчатки. Предполагаемой причиной этого является значительное увеличение экспрессии эндотелием сосудов сетчатки активаторов плазминогена, наблюдающееся в первые недели после ОВС. Стимулами этого процесса являются тромбоз и ишемия. Только в 50% случаев процесс отслоения задней гиалойдной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела завершается полностью. В 13% сохраняется витреоретинальная адгезия, а в 11% наблюдается витрео-ретинальная тракция. У пациентов с патологической отслойкой стекловидного тела происходит хронизация макулярного отека, стандартная консервативная терапия не оказывает желаемого эффекта.

Прогноз заболевания, а также выбор тактики лечения зависят и от локализации зон ишемии сетчатки. Впервые было выявлено, что при ишемической ОВС в 50% случаев зоны отсутствия капиллярной перфузии локализуются на периферии. При этом центральное зрение сохранено, а степень снижения остроты зрения коррелирует со степенью выраженности макулярного отека. Несмотря на быстрое улучшение зрительных функций на фоне противоотечной терапии, у данной категории больных велик риск неоваскулярных осложнений переднего отрезка глазного яблока. У значительной части больных наблюдается прогрессирование ишемии и рецидив макулярного отека в позднем периоде.

У остальных больных с ИОВС наблюдается ишемическая макулопатия. Прогноз зрительных функций в этом случае зависит от площади поражения. Риск неоваскуляризации заднего отрезка увеличивается при сочетании такого вида ишемии с витреоретинальным контактом.

В связи с выявлением клинически значимых изменений предложена классификация ОВС, дополняющая предложенную ранее (таблица 9).

Следует отметить, что если ишемическая макулопатия и смешанная форма ишемии сопровождаются характерными для ИОВС офтальмоскопическими изменениями, то периферическая форма ишемии определяется только с помощью флюоресцентной ангиографии.

Таблица 9 - Клиническая классификация окклюзий вен сетчатки, основанная на данных флюоресцентной ангиографии глазного дна

окклюзия центральной вены сетчатки неишемический тип

ишемический тип: - с ишемией макулярной области 1-1V степени; - с ишемией периферических отделов сетчатки; - с комбинированной формой ишемии.

гемисферическая окклюзия неишемический тип

ишемический тип: - с ишемией макулярной области 1-П степени.

окклюзия ветви центральной вены сетчатки неишемический тип

ишемический тип: - с ишемией макулярной области 1-П степени; - с ишемией периферических отделов сетчатки; - с комбинированной формой ишемии.

окклюзия макулярной ветви неишемический тип

ишемический тип: - с ишемией макулярной области 1-П степени.

В случае ишемической макулопатии - ишемические изменения необратимы.

Статистический анализ показал, что у пациентов с НИОВС, получивших интравитреальное введение рекомбинантного активатора плазминогена (ИВВрАП), уже через 50 дней после начала лечения острота зрения превышала данные группы сравнения практически в два раза (0,38±0,16 против 0,63±0,23; р=0,01). В группах с ИОВС различие результатов было еще более разительным - 0,11±0,12 против 0,36±0,27 (р=0,27). Следует отметить, что достоверная разница между группами наблюдалась уже с 28 суток.

В группе больных, получавших тромболитическую терапию, выявлена отрицательная коррелятивная связь между сроком начала лечения и остротой зрения, начиная с 7 дня и до конца наблюдения. Наиболее высокие показатели остроты зрения отмечались у пациентов с неишемическим типом окклюзии при условии начала лечения в первые 3 дня от начала болезни (р=0,002 для ^критерия Стьюдента для независимых выборок) (рисунок 2 А и 2 Б).

Время (дни)

Рисунок 2 - Графики зависимости остроты зрения от сроков начала лечения пациентов с ИОВС (А) и НИОВС (Б) III группы.

Улучшение зрительных функций после ИВВрАП было связано не только с тромболизисом, подтвержденным ФАГ, но и с изменением положения ЗГМ стекловидного тела. При НИОВС на 50 сутки у пациентов с состоявшимся витреолизисом средняя острота зрения составила 0,7±0,23, а у лиц с неизменившимся положением ЗГМ - 0,56±0,21 (р=0,04). При ИОВС в эти же сроки у пациентов с состоявшимся витреолизисом средняя острота зрения составила 0,47±0,12, а у лиц с неизменившимся положением ЗГМ - 0,28±0,26 (р=0,002). Процесс перехода частичной отслойки ЗГМ в полную и полное отслоение ЗГМ у пациентов, изначально не имевших отслойки, сопровождались улучшением остроты зрения, практически в 1,7 раз при ИОВС и 1,4 раза при НИОВС.

Таким образом, впервые было доказано положительное влияние ИВВрАП на состояние витреоретинального интерфейса при ОВС. Определена также значимость влияния состояния витреоретинальных взаимоотношений при ОВС на восстановление зрительных функций, длительность персистенции макулярного отека и риск развития неоваскуляризации.

Интравитреальное введение рАП ни у одного пациента не сопровождалось какими-либо осложнениями. Об этом свидетельствовали данные офтальмоскопии, микропериметрии, тонометрии и оптической когерентной томографии сетчатки. По нашим данным, именно микропериметрия помогает оценить минимальные морфофункциональные изменения сетчатки, произошедшие в ответ на интравитреальную инъекцию. Как показали результаты микропериметрии, выполненные группе пациентов, не имеющих ишемической макулопатии, после ИВВрАП улучшалась фиксация взора, статистически значимо увеличивалась чувствительность сетчатки (рисунок 3). В области 2° с 2,8±1,6 до 5,36±1,6 Дб, в 6° зоне - с 4,3±1,65 до 7,1±1,5 Дб, в 10° зоне с 5,2±1,7 до 8,6±1,9 Дб (р<0,0001). Снижение светочувствительности не наблюдалось ни у одного пациента.

По данным флюоресцентной ангиографии, у пациентов II группы картина соответствовала естественному течению заболевания. В стандартные сроки (примерно на 30 сутки) появлялись признаки, соответствующие длительному венозному застою, сочетающемуся с венозной гипертензией. Через 6 месяцев наблюдения среди больных II группы количество лиц с ИОВС возросло со 120 до 126 человек. Периферическая ишемическая ретинопатия наблюдалась у 56 пациентов, ишемическая макулопатия у 70 пациентов. При этом больных с ишемией макулы III и IV степени стало больше на 4 человека, а с ишемией макулы

II степени - на 8 человек. В общей сложности ухудшение наблюдалось у 14 пациентов, что составило 11,1% от общего количества лиц с ИОВС к концу наблюдения. Между 3 и 6 месяцами наблюдения у 24 пациентов (20%) с ИОВС развилась неоваскуляризация в заднем сегменте глазного яблока. Следует отметить, что у 15 из них имелась частичная отслойка ЗГМ (экстрафовеальная тракция) и новообразованные сосуды врастали именно по ней. Только у 5% больных с ишемической окклюзией ветви ЦВС кровоток в тромбированном сосуде частично восстановился. В остальных случаях отток крови от пострадавшего участка сетчатки происходил по шунтам.

Vis = 0,02

Vis =

0.4

Рисунок 3 - Динамика изменения толщины и светочувствительности сетчатки (НИОВС III группа, состоявшийся витреолизис).

Отличительной чертой, характерной для пациентов III группы (получавших интравитреальную инъекцию рАП), являлось быстрое (в течение 10-50 дней) восстановление кровотока по тромбированной вене при НИОВС. При этом зоны ишемии, являющиеся результатом ИОВС, сохранялись, в пострадавших артериолах кровообращение не восстанавливалось. Площадь ишемизированной сетчатки не увеличилась ни у одного пациента. Через 6 месяцев среди пациентов с ИОВС по-прежнему у 50 (40%) человек имелась периферическая ишемическая

ретинопатия, у 75 - ишемическая макулопатия. При этом больных с ишемией макулы III и IV степени стало меньше на 9 человек, а с ишемией макулы II степени - на 5 человек. В общей сложности улучшение капиллярной перфузии в макулярной области наблюдалось у 14 пациентов, что составило 11,2% от числа больных с ИОВС.

Развитие новообразованных сосудов наблюдалось у 3 пациентов с ИОВС (2,4% от всех больных с ИОВС). Двое из них - лица с несостоявшимся витреолизисом, один - с состоявшейся отслойкой ЗГМ, но в более поздние сроки - через 2 месяца после введения рАП.

Сравнение средних показателей толщины сетчатки в центральной зоне показало отсутствие различий (р>0,05) в группах до лечения. Так, при ИОВС у пациентов II и III групп средняя толщина сетчатки в макулярной области составила, соответственно, 769,11±118,06 мкм и 677,98±188,53 мкм (р=0,06 для критерия Манна-Уитни), а при НИОВС - 563,6± 151,6 мкм и 604,83±138,01 мкм (р=0,06 для критерия Манна-Уитни).

Достоверные различия толщины сетчатки в области макулы между группами появились на 7, 36 и 50 сутки при НИОВС и 28, 36 и 50 сутки при ИОВС. Разница была существенной и в конце наблюдения, через 3-6 месяцев (таблица 10).

Таблица 10 - Динамика толщины сетчатки в центральной зоне у пациентов II и III групп

№ гр. Толщина сетчатки в макулярной зоне (мкм) М±т

долечения| 7 сутки | 28 сутки | 36 сутки | 50 сутки | Змее. | бмес.

Неишемический тип окклюзии

III 536,6±151,6 485,7±118,4 501,1±131,4 455,5±110,9 392,3±78,9 402,2±45,2 420,4±62,2

IUI 604,8±138,0 566,8±146,6 461,6±113,5 350,8±113,2 274,5±82,0 258,4±62,4 276,6±42,4

Р 0,06 0,002 0,132 <0,001 <0.001 <0,001 0,002

Ишемический тип окклюзии

III 769,1±118,1 636,6±143,2 624,9±139,8 537,3±113,1 454,0±89,9 462,4±54,6 510,3±74,2

IUI 677,9±188,5 613,5±169,0 474,6±138,1 366,1±110,5 268,9±95,7 290,4±42,2 310,6±62,5

Р 0,06 0,71 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Во II группе была обнаружена взаимосвязь исходной толщины сетчатки со сроком начала лечения (г=0,19; р=0,007) и отрицательная корреляционная связь между остротой зрения и толщиной сетчатки во все сроки наблюдения (г=-0,49; р<0,001).

В III группе корреляционный анализ выявил положительную взаимосвязь между исходной толщиной сетчатки, толщиной сетчатки

на 36 и 50 сутки и сроком начала лечения (г=0,190, р=0,007; 1=190, р=0,07; г=0,195, р=0,006, соответственно) и отрицательную взаимосвязь между толщиной сетчатки на 7, 14, 21, 36 и 50 сутки и остротой зрения (г=-0,32; р<0,001).

Таким образом, можно сделать вывод, что интравитреальное введение рАП в ранние сроки не только ускоряет процесс восстановления зрительных функций за счет рассасывания интраретинальных геморрагий, но и оказывает влияние на исход заболевания благодаря воздействию на макулярный отек.

Рассуждая о возможном механизме этого воздействия, можно выделить два основных момента: улучшение микроциркуляции за счет тромболитического эффекта и воздействие на витреоретинальное взаимоотношение, т.е. стимулирование витреолизиса.

В группе II в течение 50 суток от начала наблюдения спонтанный витреолизис произошел при НИОВС в 4 случаях, при ИОВС - ни в одном. В группе, получавшей ИВВрАП витреолизис наблюдался в 30,4% случаев НИОВС и 24,8% случаев ИОВС (р<0,02).

Динамическое наблюдение за пациентами с ОВС в течение 6 месяцев показало, что после проведения стандартного курса консервативного лечения 76% пациентов, в связи с длительно существующим макулярным отеком, были выполнены интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки. Неоваскуляризация в заднем сегменте глазного яблока развилась у 24 из 120 пациентов с ИОВС (20%). Рубеоз радужной оболочки наблюдался у 2 больных (1,66%). Указанным пациентам была выполнена панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПРЛКС).

Пациентам, которым в качестве неотложной терапии выполнялось однократное ИВВрАП, дополнительные лечебные мероприятия понадобились в 35% случаев. Инъекции ингибиторов ангиогенеза в сочетании с ЛКС выполнялись в случаях ИОВС при сохранности макулярной перфузии и пациентам с НИОВС при толщине сетчатки/более 450 мкм. Неоваскуляризация в переднем и заднем сегментах глазного яблока развилась у 3 пациентов (2,4%). В связи с этим им была выполнена ПРЛКС.

Следует отметить, что пациенты с состоявшимся витреолизисом в дополнительном лечении не нуждались.

Таким образом, своевременная тромболитическая терапия при ОВС позволяет не только в короткие сроки улучшить качество зрения, но и в 65% случаев избежать в дальнейшем выполнения дорогостоящих инвазивных вмешательств.

Подводя итоги проведенного диссертационного исследования, можно сделать вывод о том, что окклюзии вен сетчатки в большинстве случаев имеют генетическую основу, связанную с носительством маркеров тромбоцитарной, плазмокагуляционной и сосудистой тромбофилии. Наследственная тромбофилия, как правило, не является основным фактором риска ОВС, однако в сочетании с эндотелиальной дисфункцией, вызванной гиперхолестеринемией, гипергомоцистинемией, увеличением активности ингибиторов активатора плазминогена и гемодинамическими нарушениями приводит к развитию ретинальной венозной окклюзии.

Понимание молекулярно-генетических основ ОВС позволяет персонифицировать проводимую терапию и тем самым повысить эффективность лечения данного заболевания. Использование «целевой терапии», включающей увеличение тромболитического потенциала стекловидного тела и регуляцию системы гемостаза, позволяет не только улучшить качество жизни пациента с ОВС, но и увеличить ее продолжительность, снизив риск развития повторной венозной тромбоэмболии.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных с ОВС, вне зависимости от пола, возраста и типа заболевания, выявлено носительство мутантных аллелей в генах тромбоцитарных рецепторов Ilb/IIIa и Iba.

2. При ишемическом типе ОВС во всех возрастных группах значимо чаще, чем в общей популяции, встречаются маркеры плазменно-коагуляционной тромбофилии - носительство мутантного аллеля -20210А в гене протромбина и -455А в гене фибриногена. Лейденская мутация и наличие двойных гетерозигот - независимые факторы риска развития ОВС, в возрасте до 45 лет они увеличивают риск развития заболевания в 47 раз.

3. Наследственная сосудистая тромбофилия, связанная с носительством мутантных аллелей в генах PAI-1 и МТГФР, характерна для больных с ОВС старшей возрастной группы и чаще встречается у мужчин. При этом носительство двойных гомозигот или гетерозигот более характерно для лиц в возрасте до 45 лет и ассоциируется с окклюзией центральной вены сетчатки, сопровождающейся периферической и комбинированной формой ишемии сетчатки.

4. Повышение внутрисосудистой активации тромбоцитов - один из постоянных и главных факторов риска развития ОВС, при этом в 22% случаев изменения в тромбоцитарном звене гемостаза носят наследственный характер, в остальных - приобретенный.

5. Гиперкоагуляционные изменения - дополнительный фактор риска развития ИОВС во всех возрастных группах. Прямая коррелятивная связь между показателями плазменно-коагуляционного гемостаза и генетическими аномалиями выявляются у 12% больных, в остальных случаях данный вид тромбофилии является приобретенным.

6. Гипофибринолиз, связанный с повышенной активностью ингибитора активатора плазминогена РА1-1, наблюдается у большинства больных с ОВС старшей возрастной группы. В 39,2% случаев это состояние генетически детерминировано, в остальных случаях связано с дисфункцией эндотелия.

7. Гипергомоцистеинемия - независимый фактор риска развития ИОВС в любом возрасте. В 65,2% случаев ГГЦ при ОВС является генетически ассоциированной, в остальных — приобретенной. Гомозиготная мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), сопровождающаяся ГГЦ, чаще встречается у лиц женского пола в возрасте до 50 лет.

8. Эндотелиальная дисфункция - основная причина развития ОВС в любом возрасте. Совместное увеличение показателей гомоцистеина, уровня РА1-1 и холестерина, относящихся к маркерам этого состояния, имеет связь с развитием ОВС с точностью 85%.

9. Патологические изменения витреоретинального интерфейса у больных с ОВС приводят к ухудшению прогноза зрительных функций, увеличивают риск развития неоваскулярных осложнений и способствуют хроническому течению макулярного отека.

10. Основными принципами оказания «неотложной» помощи при ОВС являются: локальное увеличение фибринолитического потенциала стекловидного тела в сроки не позже 21 суток с целью восстановления венозного оттока в зоне обструкции; фармакологический витреолизис, обеспечивающий устранению патологических витреоретинальных взаимоотношений; коррекция системы гемостаза, основанная на результатах обследования пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, перенесшим окклюзию вен сетчатки в возрасте до 45 лет и пациентам, перенесшим заболевание в более старшем возрасте, но имевшим в анамнезе другие тромбоэмболические заболевания в возрасте до 45 лет, необходимо выполнять полное исследование системы гемостаза, включающее молекулярно-генетическое типирование.

2. Определение уровня гомоцистеина в плазме крови необходимо выполнять пациентам с ОВС всех возрастных групп, так как гипергомоцистеинемия - независимый фактор риска развития заболевания.

3. Алгоритм диагностики врожденной и приобретенной тромбофилии заключается в выполнении развернутой коагулограммы, определении внутрисосудистой активности тромбоцитов, определении уровня гомоцистеина в плазме крови и выполнении молекулярно-генетического типирования системы гемостаза. Определение уровней протеина С и протеина 5 могут включаться в качестве вспомогательного теста при развитии ОВС на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов.

4. Пациенты с окклюзией вен сетчатки должны получать комплексную терапию, включающую препараты, нормализующие показатели плазменного и тромбоцитарного гемостаза, а также, при необходимости, лекарственные вещества, нивелирующие факторы риска эндотелиальной дисфункции, - статины, витамины группы В, фолиевую кислоту.

5. Антиагреганты рекомендуется использовать не в качестве превентивного лечения, а только после подтверждения факта повышения внутрисосудистой активации тромбоцитов. Следует помнить, что при ряде генетических нарушений, связанных с функцией тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов, у больных может быть резистентность к препаратам, содержащим ацетилсалициловую кислоту. В связи с этим лечение антиагрегантами должно выполняться под контролем ВАТ.

6. Пациенты молодого возраста с диагностированной врожденной тромбофилией должны получать лечение и наблюдаться в специализированном гематологическом центре.

7. При обследовании пациентов необходимо выполнять флюоресцентную ангиографию глазного дна для оценки капиллярной перфузии в периферических отделах. Постокклюзионная периферическая ишемическая ретинопатия представляет собой риск развития неоваскуляризации переднего отрезка глазного яблока, в связи с этим при первых признаках неоваскуляризации радужки необходимо сразу выполнять панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки.

8. Оптическая когерентная томография сетчатки - информативный метод, позволяющий при ОВС оценить не только толщину сетчатки в макулярной области, но и состояние витреоретинального интерфейса.

Следует помнить, что положение ЗГМ стекловидного тела при ОВС может меняться в первую неделю от начала заболевания. Появление патологической отслойки ЗГМ - показание для выполнения энзимного витреолизиса с помощью ИВВрАП.

9. Пациентам с ОВС давностью не более 21 дня в качестве неотложной терапии целесообразно использовать интравитреальное введение препаратов рАП. Полный тромболизис следует ожидать при начале лечения в первые 3 дня от начала заболевания.

10. Раннее лечение пациентов с окклюзией вен сетчатки препаратами, относящимися ко второму и третьему поколению тромболитиков, позволяет существенно снизить затраты на лечение, так как может выполняться амбулаторно или стационарно, как «хирургия одного дня».

Список работ, опубликованных по теме диссертации в рецензируемых центральных научных изданиях, рекомендованных ВАК

1. Тульцева, С.Н. Использование тканевого активатора плазминогена в офтальмологии / С.Н. Тульцева, Ю.С. Астахов // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 1999. - Том VI, № 1. - С. 19-23.

2. Астахов, Ю.С. Применение тканевого активатора плазминогена и сулодексида для лечения тромбозов вен сетчатки / Ю.С. Астахов, С.Н. Тульцева, Т.С. Умникова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2002. — № 2. - С. 45-49.

3. Тульцева, С.Н. Этиологические факторы развития тромбоза вен сетчатки у пациентов молодого возраста / С.Н. Тульцева, Ю.С. Астахов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2004. -Том 12, № 4. - С. 39-42.

4. Астахов, Ю.С. Тромбофилии в патогенезе тромбоза ретинальных вен / Ю.С. Астахов, H.H. Петрищев, Т.С. Варганова, С.Н. Тульцева // Вестник офтальмологии. - 2008. - Том 124, № 3. - С. 56-58.

5. Тульцева, С.Н. Результаты молекулярно-генетического типирования факторов системы гемостаза больных с тромбозом вен сетчатки / С.Н. Тульцева, Ю.С. Астахов // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2009. - Том XVI, № 2. - С. 84-85.

6. Тульцева, С.Н. Хирургические способы лечения тромбоза ветвей центральной вены сетчатки / С.Н. Тульцева // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2009. - Том XVI, № 4. - С. 5-10.

7. Тульцева, С.Н. Значение активации тромбоцитов в патогенезе тромбоза вен сетчатки / С.Н. Тульцева // Медицинский академический журнал. - 2009. - Том 9, №3.-С. 85-91.

8. Тульцева, С.Н. Эндотелиальные регуляторы фибринолиза у больных с тромбозом вен сетчатки / С.Н. Тульцева // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Том И, № 1. - С. 4-11.

9. Тульцева, С.Н. Современные направления тромболитической терапии при лечении тромбоза вен сетчатки / С.Н. Тульцева, Т.С. Варганова,

B.В. Рахманов // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Том II, № 2. - С. 6-14.

10. Тульцева, С.Н. Окклюзия ветви центральной вены сетчатки. Патогенез, прогноз зрительных функций, современные способы лечения / С.Н. Тульцева, В.С. Куликов, И.В. Ширяев, Д.А. Яровой // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Том II, - № 2. - С. 30-40.

11. Тульцева, С.Н. Роль гипофибринолиза в развитии тромбоза вен сетчатки / С.Н. Тульцева // Региональное кровообращение и микроциркуляция. - 2009. - Том 30, №2. - 2009. - С. 4-10.

12. Тульцева, С.Н. Использование рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в лечении окклюзий вен сетчатки / С.Н. Тульцева // Офтальмологические ведомости. - 2010. - Том III, №1,- С. 42-50.

13. Тульцева, С.Н. Опыт использования анти-УЕвЕ-препарата в лечении посттромботической неоваскулярной глаукомы / С.Н. Тульцева // Региональное кровообращение и микроциркуляция. - 2010. — Том 36, №4. - С. 53-57.

14. Тульцева, С.Н. Влияние уровня гомоцистеина и полиморфизма гена С677Т метилентетрагидрофолатредуктазы на риск развития окклюзии вен сетчатки / С.Н. Тульцева // Офтальмологические ведомости. -2011.-Том IV, №2.-С. 50-61.

15. Тульцева, С.Н. Анатомические и гемодинамические предпосылки развития окклюзий вен сетчатки / С.Н. Тульцева // Офтальмологические ведомости. - 2011. - Том IV, № 4. - С. 70-76.

16. Тульцева, С.Н. Витреоретинальный тракционный синдром на фоне окклюзии вен сетчатки / С.Н. Тульцева // Региональное кровообращение и микроциркуляция. - 2012. - Том 11, №1. - 2012. -

C. 4-8.

17. Тульцева, С.Н. Плазмокоагуляционная тромбофилия и ее роль в развитии окклюзии вен сетчатки / С.Н. Тульцева // Современная оптометрия. -2012. - Том 51, №1. - С. 27-32.

18. Тульцева, С.Н. Сосудистая тромбофилия как фактор риска развития окклюзии вен сетчатки / С.Н. Тульцева // Современная оптометрия. -2012.- №6.-С. 18-23.

19. Тульцева, С.Н. Использование рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в лечении хронического посттромботического макулярного отека / С.Н. Тульцева // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2012. - Том XIX, №1. -С. 127-128.

20. Тульцева, С.Н. Витреоретинальный тракционный синдром, как осложнение посттромботической ретинопатии. Этиопатогенез. Классификация. Лечебная тактика / С.Н. Тульцева // Офтальмологические ведомости. - 2012. - Том V, №4. - С. 35-44.

21. Тульцева, С.Н. Роль воспаления в патогенезе посттромботического макулярного отека. Современные направления медикаментозного лечения / С.Н. Тульцева // Офтальмологические ведомости. - 2012. -Том V, №4. - С.45-51.

22. Тульцева, С.Н. Энзимный витреолизис - новое направление в лечении окклюзии вен сетчатки / С.Н. Тульцева // Офтальмологические ведомости. - 2013. - Том VI, №1. - С.35-43.

Список сокращений

АДФ - аденозиндифосфат.

АПТВ - активированное частичное (парциальное)

тромбопластиновое время.

ВАТ - внутрисосудистая активация тромбоцитов.

ВТ - венозный тромбоз.

ГГЦ — гипергомоцистеинемия.

ГЦ - гомоцистеин.

ДЗН - диск зрительного нерва.

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота.

ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана.

ИВВрАП - интравитреальное введение рекомбинантного

активатора плазминогена.

ИОВС - ишемическая окклюзия вен сетчатки.

МНО - международное нормализованное отношение.

МТГФР - метилентетрагидрофолатредуктаза.

НИОВС — неишемическая окклюзия вен сетчатки.

ОВС - окклюзия вен сетчатки.

ОКТ - оптическая когерентная томография.

ПИ - протромбиновый индекс.

ПРЛКС - панретинальная лазерная коагуляция сетчатки.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

рАП — рекомбинантный активатор плазминогена.

рТАП - рекомбинантный тканевой активатор плазминогена.

рУАП - рекомбинантный урокиназный активатор плазминогена.

ФАГ - флюоресцентная ангиография.

ФВ - фактор Виллебранда.

ЦВС - центральная вена сетчатки.

PAI-I - (plasminogen activator inhibitor-1),

ингибитор активатора плазминогена I типа.

tPA - (tissue Plasminogen activator),

тканевой активатор плазминогена.

VEGF - (vascular endothelial growth factor),

сосудистый эндотелиальный фактор роста.

Подписано в печать 25.02.14. Усл. печ. л. 2,25 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 150 экз. Заказ № 581/14 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8 Издательство СПбГМУ