Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комплексное лечение воспалительных окклюзий вен сетчатки и его влияние на компоненты гемостаза

На правах рукописи

УРАКОВА Наталия Александровна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЙ ВЕН СЕТЧАТКИ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА КОМПОНЕНТЫ ГЕМОСТАЗА

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НО Я 2013

Москва - 2013

005538628

Работа выполнена на кафедре глазных болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) и в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор -Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Рябцева Алла Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель офтальмологического отделения

Круглова Татьяна Борисовна — доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, отдел патологии глаз у детей, главный научный сотрудник

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «10» декабря 2013 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан ноября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Т.Н. Киселева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Окклюзии вен сетчатки составляют около 60% всей острой сосудистой патологии органа зрения, стоят на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогноза, в 15% случаев являются причиной инвалидности по зрению (Киселева Т.Н. и др., 2006; Танковский В.Э., 2000). Распространенность данной офтальмопатологии - 5,2 на 1000 человек (Rogers S. et al., 2010). Возраст больных находится в широких пределах - от 14 до 92 лет (Hayreh S.S. et al., 1994), максимальное их количество приходится на седьмое десятилетие жизни (Lavin M.J. et al., 1987; Williamson Т. et al., 1995). Однако в настоящее время отмечается рост численности пациентов не только пожилого, но и молодого трудоспособного возраста (Алексеева Л.Л. и др., 1996; Касымова М.С., 1998). Таким образом, окклюзии ретинальных вен являются значимой медико-социальной проблемой.

Известно, что одной из причин окклюзий вен сетчатки являются их воспалительные изменения разного генеза (Кацнельсон J1.A., 1990; Gentile R.C. et al. 1997; Hoang Q.V. et al., 2012;). Они могут быть следствием системных хронических инфекций, вызванных различными возбудителями (Жилинская И.Н. и др., 2012; Chang M.S. et al., 2001; Mendall M.A. et al., 1995, 1997). Наиболее веские доказательства получены в отношении цитомегаловируса (ЦМВ) и хламидофилы пневмонии (Стакишайтис Д.В. и др., 1993; Campbell L.A. et al., 1998). Однако неясно, какую роль играют экстраокулярные инфекции в патогенезе воспалительных окклюзий ретинальных вен.

В настоящее время большой интерес вызывают исследования фибринолитической системы. Нарушения в этом звене оказывают влияние на динамику сосудистых окклюзий и рассматриваются в качестве одного из ведущих механизмов в их патогенезе. Но большинство исследований фибринолитической активности при окклюзиях вен сетчатки затрагивали преимущественно тканевой активатор плазминогена и ингибитор активатора плазмиогена эндотелиального типа, в меньшей степени - плазминоген, и

з

практически не охватывали активатор плазминогена урокиназного типа (и-РА).

Очевидно, что для нормальной циркуляции крови в ретинальных венах ее реологические свойства имеют большое значение (АЬе 8. е1 а1., 1995; ВапёеНо Е е1 а1., 1994). Многие авторы сообщают о повышении агрегационной активности тромбоцитов при тромбозах вен сетчатки, тем самым подчеркивая важную роль этого фактора в патогенезе заболевания (Белязо О.Е., 2000; Тульцева С.Н., 2009; НоЛвшиПег А.]. ^ а1., 1983). Но наряду с вышесказанным, не исследовалась агрегационная активность тромбоцитов при окклюзиях ретинальных вен, протекающих на фоне офтальмотропной инфекции. Полученные результаты расширят понимание патогенеза заболевания и позволят определить рациональную тактику ведения больных.

Вопрос лечения окклюзий вен сетчатки остается одним из самых сложных в офтальмологии. На современном этапе существует множество методов лечения окклюзий ретинальных вен и ангиитов сетчатки, но ни один из них не гарантирует пациенту положительный исход процесса и отсутствие осложнений (Астахов Ю.С. и др., 2005; Нероев В.В. и др., 2001). Нередко медикаментозное лечение ограничивается применением фибринолитических препаратов и не учитывается инфекционный фактор развития заболевания, вследствие чего лечение оказывается неэффективным. В связи с этим, разработка оптимального и этиопатогенетически обоснованного комплексного лечения воспалительных окклюзий вен сетчатки является актуальной задачей, так как позволит улучшить зрительные функции, снизить частоту развития осложнений, снизить инвалидизацию, улучшить качество жизни пациентов.

Цель работы: На основании клинико-лабораторных данных оптимизировать комплексное лечение воспалительных окклюзий вен сетчатки и оценить его влияние на гемостаз.

Задачи

1. Изучить эпидемиологические аспекты воспалительных окклюзий вен сетчатки.

2. Выявить особенности клинического течения окклюзии вен сетчатки, протекающих на фоне офтапьмотропной инфекции.

3. Изучить инфекционный статус больных с воспалительными окклюзиями ретинальных вен.

4. Изучить биохимические показатели крови и слезной жидкости при воспалительных окклюзиях вен сетчатки.

5. На основе полученных клинико-лабораторных данных разработать схему комплексного лечения воспалительных окклюзий вен сетчатки.

Научная новизна исследования

1. Изучены клинические особенности окклюзий вен сетчатки, протекающих на фоне офтальмотропной инфекции.

2. Впервые оценен инфекционный статус больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки.

3. Изучена агрегационная активность тромбоцитов и содержание компонентов системного и локального фибринолиза в крови и слезной жидкости при воспалительных окклюзиях ретинальных вен.

4. Впервые предложено включить в комплексное лечение воспалительных окклюзий вен сетчатки интравитреальное введение анти-УЕОР препарата.

5. Впервые изучено влияние анти-УБвР препарата на агрегационную активность тромбоцитов и на состояние фибринолитической системы больных с воспалительными окклюзиями ретинальных вен.

Практическая значимость

1. Выявленные клинические особенности позволяют улучшить диагностику окклюзий вен сетчатки, протекающих на фоне офтальмотропной инфекции.

2. Оценка инфекционного статуса больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки позволяет дифференцированно подходить к их лечению.

3. Включение в комплексное лечение воспалительных окклюзий ретинальных вен интравитреалыюго введения анти-УЕОР препарата позволяет сократить сроки терапии, уменьшить количество осложнений и улучшить качество жизни пациентов.

4. Оценка отдельных компонентов гемостаза и фибринолиза позволяет дифференцированно назначать дезагрегантные и фибринолитические препараты больным с воспалительными окклюзиями вен сетчатки в различные сроки лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Окклюзии вен сетчатки, протекающие на фоне офтальмотропной инфекции, имеют особенности клинического течения.

2. Больные с воспалительными окклюзиями вен сетчатки имеют микст-инфицирование, отягощающее течение заболевания. Преобладает инфицированность герпес-вирусами с серологическими признаками их реактивации и токсоплазмой гондии.

3. Комплексная терапия воспалительных окклюзий ретинальных вен включает антибактериальные, противовирусные и противовоспалительные препараты.

4. Включение в комплексное лечение интравитреального введения анти-VEGF препарата способствует более быстрому регрессу клинических признаков воспалительных окклюзий вен сетчатки.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» (Москва, 2010-2013 г.г.); на «XXXIV Конференции молодых ученых МГМСУ» (Москва, 2012 г.) — доклад удостоен III места; на XII International Congress of Medical Sciences (Болгария, София, 2013 г.). Апробация диссертации состоялась 03.07.2013 г. на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» и 08.10.2013 г. на заседании экспертной комиссии диссертационного совета ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «МНИИ ГБ им.

б

Гельмгольца». Материалы диссертации включены в программы лекций и семинаров на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» и на кафедре глазных болезней ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова».

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, включающих описание материалов и методов, результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 217 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц, 79 рисунков. Указатель литературы включает 377 источников, из них 98 отечественных и 279 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель отдела — д.м.н., профессор Нероев В.В.), серологические исследования - на базе лаборатории иммунологии и вирусологии (руководитель - д.б.н., профессор Слепова О.С.), биохимические исследования - на базе отделения патофизиологии и биохимии (руководитель -д.б.н., профессор Чеснокова Н.Б.) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца».

Под наблюдением находились 58 пациентов (58 глаз) с воспалительными окклюзиями вен сетчатки (табл. 1). Возраст пациентов колебался от 20 до 81 лет (в среднем 53,83±1,98 лет). Мужчин было 33 (56,90%), женщин - 25 (43,10%).

Табл. 1.

Распределение больных с воспалительными окклюзиями ретинальных вен по _клинической форме заболевания_

Окклюзия ЦВС Окклюзия ветви ЦВС Всего

абс. % абс. % абс. %

Ишемическая форма 18 31,03 17 29,31 35 60,34

Неишемическая форма 16 27,59 7 12,07 23 39,66

Итого 34 58,62 24 41,38 58 100

Срок наблюдения больных в динамике составил от 6 мес. до 1,5 лет.

В зависимости от проводимого лечения все наблюдавшиеся больные были разделены на 2 группы. В I группу был включен 31 пациент (31 глаз), которым проводилась комплексная консервативная терапия в сочетании с транспупиллярной лазеркоагуляцией сетчатки. Во II группу вошли 27 пациентов (27 глаз), которым на фоне проводимой комплексной консервативной терапии интравитреально вводили анти-VEGF препарат (Луцентис), при необходимости также проводилась транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки.

Критерии исключения больных из исследования: 1) системные и синдромные аутоиммунные поражения; 2) наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии (некомпенсированный сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, некорригированная артериальная гипертензия, сопутствующая онкологическая патология); 3) наличие тяжелых хронических инфекций; 4) беременные женщины и кормящие матери.

Всем больным помимо стандартного офтальмологического обследования проводились специальные современные методы исследования: фоторегистрация глазного дна, оптическая когерентная томография (ОКТ), флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ), серологическое исследование на противоинфекционные антитела, коагулограмма, измерение агрегационной активности тромбоцитов, определение концентрации плазминогена и u-РА в сыворотке крови и в слезной жидкости:

1) ОКТ сетчатки проводили на томографах «Stratus ОСТ 3000» (Carl Zeiss, Германия) и «SOCT Copernicus +» (Optopol, Польша). Оценивали изменения нейро сенсорной сетчатки и пигментного эпителия сетчатки, состояние витреоретинального и ретинохориоидального интерфейсов.

2) ФАГ глазного дна проводилась на ретиноангиографе HRA-2 (Heidelberg, Германия) с целью выявления нарушений микроциркуляции глаза, макулярнош отека, ишемических зон сетчатки.

3) Серологические методы исследования были проведены с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) на автоматическом анализаторе «Лазурит»

8

(США) с использованием тест-систем «Вектор-Бест» (Кольцово) и «Биосервис» (Боровск). По характеру серологического ответа определяли наличие и фазу инфекции (первичная, хроническая, рецидив хронической).

4) Скринниншвую коагулограмму проводили на приборе «Trombotimer» (Behnk Elektronik, Германия).

5) Измерение агрегационной активности тромбоцитов проводили на лазерном двухканальном анализаторе агрегации НПФ «БИОЛА» (Россия).

6) Определение концентрации u-РА в сыворотке крови и в слезной жидкости проводили с помощью ИФА (набор «Biomedica», Австрия) на планшетном анализаторе «LM 01 А» (Immunotech, Чехия). Уровень плазминогена измеряли путем добавления стрептокиназы к исследуемым образцам (набор «Хромо Тех™-Плазминоген», Россия).

Всем больным проводилась однотипная комплексная консервативная терапия:

1) В лечении использовались различные антибиотики согласно чувствительности к ним микроорганизмов: Ровамицин®, Джозамицин, Сумамед®, Доксициклин, Линкомицин, Гентамицин, Амоксиклав®.

2) В качестве противовирусных препаратов использовались средства, обладающие специфической ингибирующей активностью в отношении герпес-вирусов: Валтрекс®, Ацикловир-Акри, Фамвир®.

3) Кортикостероидная терапия Дексазоном по прерывистой схеме, Метипредом или Преднизолоном по непрерывной схеме. Местная стероидная терапия состояла из парабульбарных инъекций Дексазона, Триамцинолона ацетонида или Дипроспана®.

Транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки проводилась на фотокоагуляторе PASCAL (Optimedica, США) и на аргоновом офтальмологическом лазере ULTIMA 2000 (США).

Анти-VEGF терапия включала Ранибизумаб (Луцентис). Критерии оценки эффективности проведенного лечения: 1) повышение остроты зрения; 2) купирование явлений ангиита сетчатки и окклюзии

9

ретинальных вен, выявленное офтальмоскопически и по данным ФАГ и OKT.

Статистический анализ проводился с помощью компьютерных программ Microsoft Excell, «BIOSTATD», «STATISTICA», версия 8.0 (StatSoft Inc., США). Применялся t-критерий Стьюдента, критерий /2 Пирсона, точный критерий Фишера. Также использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена, линейный корреляционный и регрессионный анализ. Достоверным считали отличие при р<0,05.

Результаты изучения эпидемиологических аспектов воспалительных окклюзии вен сетчатки Анализ результатов обращаемости в специализированное (офтальмологическое) лечебное учреждение показал, что:

1) Воспалительные окклюзии вен сетчатки встречаются в любой возрастной группе, наиболее часто — у лиц трудоспособного возраста (от 21 до 60 лет) (62%).

2) Факторами риска в отношении развития воспалительных окклюзии ретинальных вен являются осень и весна, т.к. в эти времена года отмечен наибольший процент заболевания (31% и 36%, соответственно).

3) Примерно 70% пациентов с воспалительными окклюзиями вен сетчатки, предварительно неэффективно леченные по различным схемам по месту жительства, обращаются уже с «несвежими» формами заболевания. Обращаемость в ранние сроки (до 1 недели с момента возникновения) составляет лишь 16%.

4) Поступают наиболее «тяжелые» больные, в четверти случаев — с функциональной слепотой.

5) Окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС) встречаются в 1,4 раза чаще окклюзий ее ветвей, ишемические формы - в 1,5 раза чаще неишемических.

Результаты изучения клинических особенностей окклюзий ретинальных вен, протекающих на фоне офтальмотропной инфекции Обследованы 18 пациентов (18 глаз) с воспалительными окклюзиями ретинальных вен давностью менее 1 месяца («свежие») и 40 пациентов (40 глаз)

10

— с давностью более 1 месяца («несвежие»).

При сопоставлении клинических особенностей «свежих» и «несвежих» воспалительных окклюзий ЦВС обнаружено, что при «свежих» формах чаще выявлялся отек диска зрительного нерва (ДЗН) (91% и 74%, соответственно) и геморрагии на ДЗН (54% и 30%, соответственно) (р>0,05). А при «несвежих» формах достоверно чаще обнаружены отложения «твердого экссудата» (0% и 22%, соответственно), аневризматическое расширение сосудов (0% и 30%, соответственно), шунты и коллатерали (0% и 26%, соответственно) (р<0,05). При сопоставлении их ангиографической картины обнаружено, что при «свежих» формах больше вовлекались в процесс сосуды среднего калибра (73% и 59%, соответственно) (р>0,05). А при «несвежих» формах несколько чаще отмечалась задержка контрастирования вен (45% и 59%, соответственно) (р>0,05), достоверно чаще выявлялись ишемические зоны сетчатки (36% и 77%, соответственно) (р<0,05). По данным ОКТ эпиретинальная мембрана в 3 раза чаще обнаружена при «несвежих» окклюзиях ЦВС (18% и 53%, соответственно) (р<0,05).

При сравнении клинических особенностей «свежих» и «несвежих» воспалительных окклюзий ветви ЦВС обнаружено, что при «свежих» формах в 4,5 раза чаще выявлен отек ДЗН и геморрагии на ДЗН (57% и 13%, соответственно) (29% и 6%, соответственно), несколько чаще отмечены фокусы «мягкого экссудата» (86% и 69%, соответственно) (р>0,05) и достоверно чаще — «полосы сопровождения» и «муфты» по ходу сосудов (100% и 75%, соответственно) (р<0,05). А при «несвежих» формах чаще обнаружены шунты и коллатерали (0% и 13%, соответственно) (р>0,05). При сопоставлении их ангиографической картины обнаружено, что при «несвежих» формах больше вовлекались в процесс крупные сосуды и сосуды среднего калибра (29% и 44%, соответственно) (57% и 75%, соответственно) и в 2 раза чаще выявлялись ишемические зоны сетчатки (43% и 88%, соответственно) (р>0,05). А при «свежих» формах примерно в 2 раза чаще отмечалась гиперфлюоресценция ДЗН (57% и 31%, соответственно) (р>0,05). По данным ОКТ эпиретинальная

11

мембрана в 3,5 раза чаще обнаружена при «несвежих» окклюзиях ветви ЦВС (14% и 47%, соответственно) (р>0,05).

При сопоставлении клинической симптоматики больных со «свежими» воспалительными окклюзиями ЦВС и ветви ЦВС ишемического и неишемическош типа каких-либо значимых различий не обнаружено (р>0,05).

При сравнении симптоматики больных с «несвежими» воспалительными окклюзиями ЦВС ишемического и неишемического типа отмечено, что при ишемическом типе достоверно чаще выявлялись отложения «твердого экссудата» (28% и 0%, соответственно), шунты и коллатерали (33% и 0%, соответственно) (р<0,05), примерно в 1,5 раза чаще обнаруживались фокусы «мягкого экссудата» (56% и 40%, соответственно) (р>0,05). При неишемическом типе примерно в 1,5 раза чаще встречались геморрагии на ДЗН (28% и 40%, соответственно) (р>0,05). По результатам ФАГ было обнаружено, что при ишемической форме в 3,5 раза чаще выявлялась задержка контрастирования вен (71% и 20%, соответственно) (р>0,05). Их основным ангиографическим отличием явилось наличие ишемических зон сетчатки - их гипофлюоресценция (100% и 0%, соответственно). По результатам ОКТ эпиретинапьная мембрана в 2,4 раза чаще обнаруживалась при ишемической форме (60% и 25%, соответственно) (р>0,05). Макулярный отек был достоверно выше при ишемической окклюзии ЦВС (579,80±61,00 мкм; 372,75±59,72 мкм; р<0,05).

При сравнении симптоматики больных с «несвежими» воспалительными окклюзиями ветви ЦВС ишемического и неишемического типа отмечено, что при ишемическом типе чаще выявлялись отложения «твердого экссудата» (25% и 0%, соответственно), шунты и коллатерали (17% и 0%, соответственно) (р>0,05). При неишемическом типе чаще отмечался отек ДЗН (8% и 25%, соответственно), геморрагии на ДЗН (0% и 25%, соответственно) (р>0,05). По результатам ФАГ было обнаружено, что гиперфлюоресценция ДЗН в 2 раза чаще сопровождала неишемическую форму окклюзий ветви ЦВС (25% и 50%, соответственно) (р>0,05). Их основньм ангиографическим отличием явилось наличие ишемических зон сетчатки — их гипофлюоресценция. По данным ОКТ

12

эпиретинапьная мембрана примерно в 2 раза чаще обнаруживалась при ишемическом типе (54% и 25%, соответственно) (р>0,05). Макулярный отек был достоверно выше при ишемической окклюзии ветви ЦВС (525,82±44,07 мкм; 320,75±50,56 мкм; р<0,05).

Результаты оценки инфекционного статуса больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки Для оценки инфекционного статуса больных мы изучали роль широкораспространенных хронических инфекций со склонностью к длительной персистенции в организме и с доказанными офтальмотропными свойствами. Анализ данных серологических исследований на противоинфекционные антитела (табл. 2) показал, что все обследованные нами больные были инфицированы возбудителями хронических инфекций. Подавляющее число пациентов были хронически инфицированы герпес-вирусами: вирусом простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа — 94%, ЦМВ — 90% и вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ) — 90%. Об этом свидетельствует наличие ¡'¿О-антител к поздним антигенам этих вирусов. Серологические маркеры первичной инфекции не были обнаружены ни в одном случае.

Рис. 1. Частота выявления серологических маркеров герпес-вирусной активности у больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки

■ реактивация хронической инфекции

■хроническая инфекция

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Рис. 2. Характеристика сочетаний инфекций у больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки

1»0-ан1итела к ранним антигенам, указывающие на реактивацию герпес-вирусов, были обнаружены у 35 человек (67%). Наиболее часто выявлялись серологические маркеры реактивации ВПГ 1 типа (50%), ЦМВ (36%) и ВПГ 2 типа (21%), редко - ВЭБ (8%) (рис. 1).

Хроническая инфицированность другими возбудителями выявлялась реже: токсоплазмой гондии — в 50%, микоплазмой гоминис - в 25%, хламидией трахоматис — в 19%, хламидофилой пневмонии - в 19%, уреаплазмой уреалитикум - в 19%, токсокарой канис — в 17%. Серологические маркеры реактивации уреаплазмы уреалитикум обнаружены в 13%, микоплазмы гоминис - в 8%, хламидии трахоматис - в 4%. Реактивация токсоплазмы гондии, хламидофилы пневмонии не отмечена.

Моноинфицирование у обследованных больных не выявлено. Установлена смешанная хроническая инфицированность в различных сочетаниях: у 33% выявлена ассоциация 4 возбудителей, у 19% - 6, у 17% - 5, у 15% - 3, у 12% - 2, по 2% - 7 и 8 изученных микроорганизмов (рис. 2). Чаще всего наблюдалось микст-инфицирование ВПГ, ЦМВ и ВЭБ (13%), а также сочетание герпес-вирусов и токсоплазмы гондии (12%).

При сравнении инфицированности больных до 40 лет и старше 40 лет видно, что с возрастом количество инфекционных агентов увеличивалось в среднем с 2 до 4, а также появилась инфицированность 7-8 изученными возбудителями (рис. 3). В обеих возрастных группах преобладала хроническая инфицированность ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ и ВЭБ: до 40 лет она составила 83%, 92% и 75%, соответственно; старше 40 лет — 97%, 89% и 97%, соответственно.

Помимо этого, у пациентов старше 40 лет выявлено достоверное нарастание частоты обнаружения хронического инфицирования ВЭБ (75% и 97%, соответственно) и токсоплазмой гондии (17% и 59%, соответственно), а также реактивации ЦМВ (8% и 43%, соответственно) (р<0,05).

Рис. 3. Микст-инфицирование больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки в разных возрастных группах

Табл. 2.

Результаты анализа данных серологического исследования на противоинфекционные антитела пациентов с ишемическими и

неишемическими формами воспалительных окклюзий вен сетчатки

Ишем. тип ВПГ ДО ВПГ1дМ ВПГ1 до к ран. Ад ВПГ2 ДО к ран. Ад ЦМВ до ЦМВ 1дМ ЦМВ ДО к предр. Ад ЕВМДО ЕАДО УСА 1дМ Токс.гонд. ДО Токе. кан. ДО Хл. трах. ДО Хл. трах. 1дА Хл. трах. 1дМ Хл. пнев. ДО Хл. пнев. 1дМ Ур. ур. ДО Ур. ур. |дА Мик. гом. ДО Мик. гом. 1дА

Абс ч-та 29/32 0 17/32 9/32 30/32 2/32 11/32 30/32 1/32 0 18/32 7/32 5/32 1/32 0 5/32 0 6/32 5/32 9/32 4/32

% ч-та 90,63 0 53,13 28,13 93,75 6,25 34,38 93,75 3,13 0 56,25 21,88 15,63 3,13 0 15,63 0 18,75 15,63 28,13 12,50

М 3,16 1,42 1,06 2,83 0,13 1,28 2,85 0,18 143,0 0,31 1:30 1:10 1:17 1:32 1,26 1:21 1,28

ш 0,12 0,22 0,14 0,13 0,01 0,21 0,17 16,15 0,12 0,49 0,51

Неишем. тип ВПГ до ВППдМ ВПГ1 до к ран. Ад ВПГ2 ДО к ран. Ад ЦМВ до ЦМВ 1дМ ЦМВ ДО к предр. Ад ЕВИАДО ЕАДО УСА 1дМ Токс.гонд. ДО Токе. кан. ДО Хл. трах. ДО Хл. трах. 1дА Хл. трах. 1дМ Хл. пнев. ДО Хл. пнев. 1дМ Ур. ур. ДО Ур- УР-1дА Мик. гом. ДО Мик. гом. 1дА

Абс ч-та 20/20 2/20 12/20 3/20 17/20 0 8/20 17/20 3/20 0 8/20 2/20 5/20 1/20 0 5/20 0 4/20 2/20 4/20 0

% ч-та 100 10,00 60,00 15,00 85,00 0 40,00 85,00 15,00 0 40,00 10,00 25,00 5,00 0 25,00 0 20,00 10,00 20,00 0

М 3,31 0,40 1,82 1,82 2,81 1,13 2,98 0,89 172,4 0,34 1:23 1:10 1:13 1:40 1,34 1:17

т 0,02 0,22 0,24 0,79 0,20 0,34 0,20 0,63 15,32 0,18 0,39

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: р - достоверность относительно таковых показателей у пациентов с ишемическим типом заболевания.

Определенные различия, хотя и недостоверные (р>0,05), были обнаружены при сравнении пациентов с ишемическими и неишемическими формами воспалительных окклюзий вен сетчатки (табл. 2). При ишемическом типе чаще обнаруживалась реактивация ВПГ 2 типа (28% и 15%, соответственно), инфицированность токсоплазмой гондии (56% и 40%, соответственно) и микоплазмой гоминис (13% и 0%, соответственно). При неишемических формах заболевания несколько чаще выявлялась инфицированность хламидией трахоматис и хламидофилой пневмонии (по 16% и 25%, соответственно). Таким образом, герпес-вирусная реактивация и хроническое инфицирование токсоплазмой гондии может способствовать развитию ишемического типа заболевания.

Комплексное лечение воспалительных окклюзий ретинальных вен

Табл. 3.

Сравнительная характеристика течения воспалительных окклюзий вен сетчатки

у пациентов I и II групп

Признак Пациенты I группы Пациенты II группы Р

Частота выявления (%) Сроки регресса (мес.) Частота выявления (%) Сроки регресса (мес.)

Клетки в стекловидном теле 100 10,24±0,97 100 9,46±0,97 >0,05

Отек ДЗН 48 12,50±1,44 48 12,46±1,49 >0,05

Макулярный отек 94 15,72±0,99 89 12,67±1,10 <0,05

«Твердый экссудат» 16 20,00±3,22 19 17,20±2,50 >0,05

«Мягкий экссудат» 52 11,34±1,43 59 9,78±1,23 >0,05

Ретииальные геморрагии 100 15,48±0,96 100 12,72±0,90 <0,05

Расширение и извитость вен 100 20,13±0,86 100 17,89±1,01 >0,05

«Полосы сопровождения» и «муфты» по ходу сосудов 77 14,21±0,99 78 11,19±1,01 <0,05

Неоваскуляризация ДЗН и/или сетчатки 0 У 3% появилась через 2 мес. 4 1,50

Экстравазальная флюоресценция 100 16,82±0,66 100 14,83±0,80 >0,05

Гиперфлюоресценция ДЗН 48 12,80±1,42 48 12,69±1,54 >0,05

Гиперфлюоресценция макулы 94 16,00±0,97 89 12,94±1,08 <0,05

Экранирование флюоресценции сетчатки геморрагиями 100 15,48±0,96 100 12,72±0,90 <0,05

Острота зрения До лечения 0,40±0,07 <0,05 0,18±0,04 <0,05 <0,05

После лечения 0,63±0,06 0,42±0,06 <0,05

Толщина сетчатки в макуле по ОКТ (мкм) До лечения 448,63±51,45 <0,05 532,27±39,95 <0,05 >0,05

После лечения 259,64±21,05 245,75±25,25 >0,05

Примечание: р — достоверность относительно таковых показателей у пациентов I группы.

Из табл. 3 следует, что после проведенного комплексного консервативного лечения острота зрения пациентов I группы повысилась на 0,05-0,2 у 10%, на 0,25-0,4 у 19%, на 0,45-0,6 у 23%, на 0,65-0,9 у 16%, не изменилась у 19%, понизилась на 0,25-0,4 у 3% и на 0,45-0,6 у 10%, составив в среднем по группе 0,63 ±0,06, р<0,05. По данным ОКТ толщина сетчатки в макулярной зоне достоверно уменьшилась (448,63±51,45; 259,64±21,05; р<0,05).

После курса комплексной консервативной терапии в сочетании с интравитреальным введением Луцентиса острота зрения пациентов II группы повысилась на 0,05-0,2 у 55%, на 0,25-0,4 у 26%, на 0,45-0,6 у 4%, на 0,65-0,9 у 11%, не изменилась у 4%, составив в среднем по группе 0,42±0,06, р<0,05. По данным ОКТ толщина сетчатки в макулярной зоне также достоверно уменьшилась (532,27±39,95; 245,75±25,25; р<0,05).

Дополнение комплексного консервативного лечения интравитреальным введением Луцентиса способствовало достоверно более быстрой резорбции макулярного отека (в среднем на 3,05 мес.), ретинальных геморрагий (в среднем

на 2,76 мес.), «полос сопровождения» и «муфт» по ходу сосудов (в среднем на 3,02 мес.) (р<0,05), а также достоверно более быстрому регрессу ангиографических признаков макулярнош отека (в среднем на 3,06 мес.) и ретинальных геморрагий (в среднем на 2,76 мес.) (р<0,05). По остальным исследуемым признакам заболевания выявлена тенденция к их более быстрому регрессу (р>0,05).

У 3% больных I группы через 2 месяца выявлена папиллярная неоваскуляризация. А в ходе лечения, дополненного интравитреальным введением Луцентиса, образование неоваскуляризации не обнаружено ни в 1 случае. Напротив, выявленная до лечения неоваскуляризация ДЗН и сетчатки регрессировала у всех пациентов.

В обеих группах отмечены рецидивы заболевания, причем частота их возникновения была примерно одинаковой (29% и 26%, соответственно). Таким образом, по нашим данным, Луцентис, хотя и ускоряет регресс признаков воспалительных окклюзий вен сетчатки, но не влияет на появление рецидивов заболевания.

Результаты изучения влияния комплексного лечения воспалительных окклюзий вен сетчатки на компоненты гемостаза

Оценка изменения содержания компонентов фибринолитической системы в сыворотке крови и слезе больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки до и после лечения. Выявлено, что до лечения у подавляющего большинства больных в сыворотке крови содержание и-РА было снижено или в пределах нормальных значений, а содержание плазминогена — повышено или в пределах границ нормы (рис. 4). Это свидетельствует о снижении активности фибринолитической системы в общем кровотоке, что может способствовать развитию заболевания.

В слезе больного глаза содержание и-РА было снижено или в пределах нормальных значений у подавляющего большинства больных, а содержание плазминогена - повышено или в пределах границ нормы (рис. 5). Это говорит о сниженной активности локальной фибринолитической системы. В парном глазу

18

происходило синхронное с больным глазом снижение фибринолиза.

Рис. 4. Оценка состояния фибринолитической

системы в общем кровотоке больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки до лечения

70% Г 60% і 50% Г 40% \ 30% -20% + 10% г -

■ снижено

■ повышено

■ нормальное

содержание иРА в сыворотке содержание крови плазминогена в сыворотке крови

Рис. 5. Оценка состояния фибринолитической

системы в слезе больного глаза больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки до лечения

содержание иРА в слезе содержание больного глаза плазминогена в слезе больного глаза

■ снижено

■ повышено

■ нормальное

Таким образом, воспалительные окклюзии вен сетчатки развиваются преимущественно на фоне сниженной активности фибринолитической системы как в общем кровотоке, так и локально.

Сразу после проведенного лечения у подавляющего большинства больных в сыворотке крови содержание и-РА было снижено, а содержание плазминогена - повышено или в пределах нормальных значений (рис. 6). Т.е. низкая активность фибринолитической системы в общем кровотоке еще сохранялась.

Рис. б. Оценка состояния фибринолитической системы в общем кровотоке больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки после лечения

■ снижено

■ повышено

■ нормальное

содержание иРА в сыворотке содержание крови плазминогена в сыворотке крови

Рис. 7. Оценка состояния фибринолитической системы в слезе больного глаза больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки после лечения

70%

содержание и

РА в слезе содержание больного глаза плазминогена в слезе больного глаза

■ снижено

■ повышено

■ нормальное

У подавляющего большинства больных в слезе больного глаза содержание и-РА с пониженных значений достоверно повышалось (р<0,05), а содержание плазминогена сохранялось повышенным или в пределах границ нормы (рис. 7). Следовательно, лечение вызывает повышение локальной фибринолитической

активности. В парном глазу происходило синхронное с больным глазом повышение фибринолиза.

Таким образом, сразу после проведенного лечения и в I, и во II группе отмечается четкое повышение фибринолиза на локальном уровне.

Через 1-6 месяцев после проведенного лечения в сыворотке крови содержание и-РА с низких значений достоверно повышалось (р<0,05), а содержание плазминогена с повышенных значений достоверно снижалось (р<0,05) (рис. 8). Это говорит о повышении активности фибринолитической системы в общем кровотоке.

В слезе больного глаза содержание и-РА сохранялось повышенным или в пределах нормальных значений, а содержание плазминогена с повышенных значений достоверно снижалось (р<0,05) (рис. 9). Это означает, что локальное повышение фибринолитической активности сохранялось. Повышение фибринолиза парного глаза было синхронно с больным глазом.

Рис. 9. Оценка состояния фибринолитической системы 8 слезе больного глаза больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки через 1-6 месяцеа после лечения

содержание иРА в слезе содержание больиого глаза плазминогена в слезе больного глаза

Рис. 8. Оценка состояния фибринолитической системы в общем кровотоке больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки через 1-6 месяцев после лечения

■ Снижено

■ повышено

■ нормальное

■ снижено

■ повышено

■ нормальное

содержание и-РА в сыворотке крови

Таким образом, через 1 -6 месяцев после проведенного лечения и в I, и во II группе происходит общее повышение активности фибринолитической системы. Поэтому назначение фибринолитических препаратов в данные сроки нецелесообразно.

Оценка агрегационной активности тромбоцитов больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки до и после лечения. Выявлено, что окклюзивный процесс в большинстве случаев не был ассоциирован с

повышенной агрегацией тромбоцитов; до лечения повышенная тромбоцитарная агрегация была отмечена у четверти пациентов (рис. 10).

Рис. 10. Оценка агрегационной активности тромбоцитов больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки до лечения

После проведенного лечения и в I, и во II группе агрегационная активность тромбоцитов достоверно повышалась (р<0,05) и сохранялась повышенной до 1-6 месяцев после лечения (рис. 11), что объясняется действием глюкокортикоидов, которые входят в комплексную терапию. Это обосновывает необходимость ее коррекции дезагрегантными препаратами в данные сроки после лечения.

ВЫВОДЫ

1. Примерно 70% пациентов с воспалительными окклюзиями вен сетчатки, предварительно неэффективно леченные по различным схемам по месту жительства, обращаются в специализированное (офтальмологическое) лечебное учреждение уже с «несвежими» формами заболевания, которые характеризуются низкой остротой зрения и преобладанием ишемического типа окклюзии ЦВС и ее ветвей.

2. Для всех больных с окклюзиями ретинальных вен, протекающими на фоне офтальмотропной инфекции, характерна клеточная реакция в стекловидном теле, «полосы сопровождения» и «муфты» по ходу сосудов. По данным ФАГ отмечается экстравазальный выход флюоресцеина из сосудов различного калибра с прокрашиванием их стенок. По результатам ОКТ толщина сетчатки в макулярной зоне достоверно больше при ишемическом типе

Рис. 11. Изменение агрегационной активности тромбоцитов больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки на фоне лечения

агрегационная активность тромбоцитов

-в- повышенная агрегационная активность тромбоцитов -*— нормальная агрегационная

долечения послелечения через 1-6 активность

месяцев после тромбоцитов

лечения

сниженная агрегационная

тромбоцитов

56%

активность тромбоцитов 20%

активность тромбоцитов 24%

заболевания, чем при неишемическом (579,80±61,00 мкм, 398,00±43,73 мкм, р<0,05).

3. Больные с воспалительными окклюзиями вен сетчатки инфицированы возбудителями хронических офтальмотропных инфекций. У всех пациентов выявлено микст-инфицирование различными микроорганизмами, у 73% наблюдается ассоциация 4 и более возбудителей. Преобладает инфицированность вирусами группы герпеса (94%) с серологическими признаками их реактивации (67%) и токсоплазмой гондии (50%).

4. Воспалительные окклюзии ретинальных вен развиваются при сниженном содержании компонентов системного и локального фибринолиза. Комплексное лечение приводит к повышению активности фибринолиза сначала локального, а через 1-6 месяцев - и системного. В парном глазу отмечаются изменения, аналогичные больному глазу.

5. Комплексное лечение воспалительных окклюзии вен сетчатки должно включать антибактериальные, противовирусные и стероидные противовоспалительные препараты, а также при необходимости транспупиллярную лазеркоагуляцию сетчатки. Более выраженный клинический эффект отмечается при дополнении комплексного консервативного лечения интравитреальным введением анти-УЕОБ препарата (Луцентис). Интравитреальное введение Луцентиса эффективно не только в отношении резорбции макулярного отека при окклюзиях ретинальных вен, но и в отношении регресса изменений, характерных для ангиита сетчатки. Интравитреально введенный Луцентис не оказывает влияния на состояние системного и локального фибринолиза и на агрегационную активность тромбоцитов при воспалительных окклюзиях вен сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии эффекта от лечения больные с воспалительными окклюзиями вен сетчатки как можно раньше должны быть направлены в специализированное (офтальмологическое) лечебное учреждение.

2. Все больные с воспалительными окклюзиями ретинальных вен

22

нуждаются в тщательном клиническом обследовании с определением их инфекционного статуса для дифференцированного подхода к противоинфекционной терапии.

3. Комплексное консервативное лечение воспалительных окклюзий ретинальных вен, включающее антибиотикотерапию, противовирусную, стероидную противовоспалительную терапию, в сочетании с транспупиллярной лазеркоагуляцией сетчатки, необходимо дополнять анти-VEGF терапией для достижения более выраженного клинического эффекта.

4. Необходимо дифференцированно подходить к назначению дезагрегантных препаратов в различные сроки лечения больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Уракова H.A. Комплексное лечение тромбозов центральной вены сетчатки // Материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии». Часть 1. — Ижевск, 2008. -С. 174-176.

2. Уракова H.A. Лечение тромбозов вен сетчатки у лиц молодого возраста (клинический пример) // Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. - М., 2012. - С. 250-252.

3. Нероев В.В., Танковский В.Э., Григорьев A.B., Серебрякова O.E., Кузнецова Т.П., Уракова H.A., Чеснокова Н.Б. Агрегация тромбоцитов у больных с тромбозами вен сетчатки, протекающими на фоне ангиитов // Сб. науч. трудов V Российского общенационального офтальмологического форума. -М., 2012. - С. 316-319.

4. Нероев В.В., Танковский В.Э., Павленко Т.А., Уракова H.A., Чеснокова Н.Б. Содержание активатора плазминогена урокиназного типа и плазминогена в крови и слезной жидкости у больных с тромбозами вен сетчатки, протекающими на фоне ангиитов // Сб. науч. трудов V Российского общенационального офтальмологического форума. - М„ 2012. - С. 319-322.

5. Нероев В.В., Танковский В.Э., Григорьев A.B., Серебрякова O.E., Уракова H.A. Влияние интравитреального введения бевацизумаба на агрегацию тромбоцитов у больных с тромбозом вен сетчатки, протекающим на фоне ангиита // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2013. №4 (153). — С. 184-188.

6. Urakova N.A., Neroev V.V., Tankovskiy V.E., Grigoriev A.V., Serebryakova O.E. The changes of platelet aggregation in patients with retinal vein occlusion due to angiitis after the intravitreal injection of bevacizumab // Abstract book of XII International Congress of Medical Sciences. - 2013. Vol. LXV. - P. 120.

7. Нероев B.B., Танковский В.Э., Григорьев A.B., Серебрякова O.E., Уракова H.A. Влияние однократного интравитреального введения бевацизумаба на остроту зрения и агрегацию тромбоцитов у больных с тромбозом вен сетчатки на фоне ангиита // Российский офтальмологический журнал. - 2013. Том 6, №3. - С. 67-70.

8. Нероев В.В., Кричевская Г.И., Танковский В.Э., Уракова H.A. Инфекционный

статус больных воспалительными окклюзиями вен сетчатки // Сб. науч. трудов VI Российского общенационального офтальмологического форума. Том 1. - М., 2013. -С. 85-88.

9. Нероев В.В., Чеснокова Н.Б., Танковский В.Э., Григорьев A.B., Павленко Т.А., Уракова H.A. Влияние лечения воспалительных окклюзий вен сетчатки на содержание активатора плазминогена урокиназного типа и плазминогена в сыворотке крови и слезной жидкости // Сб. науч. трупов VI Российского общенационального офтальмологического форума. Том 2. —М., 2013. — С. 537-541.

10. Нероев В.В., Кричевская Г.И., Слепова О.С., Танковский В.Э., Уракова H.A. Инфекционный статус больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки // Российский офтальмологический журнал. - 2013. Том 6, №4. - С. 44-48.

Список сокращений VEGF сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor) ЦВС центральная вена сетчатки ДЗН диск зрительного нерва О KT оптическая когерентная томография ФАГ флюоресцентная ангиография сетчатки ИФА иммуноферментный анализ ВПГ вирус простого герпеса ЦМВ цитомегаловирус ВЭБ вирус Эпштейна-Барра IgA иммуноглобулины класса А IgM иммуноглобулины класса М IgG иммуноглобулины класса G u-PA активатор плазминогена урокиназного типа

Отпечатано: ООО "Полиграф Сервис" 109456, г. Москва, Рязанский пр-т, д. 75, стр. 1

тел.: +7 (495) 505-4743, +7 (919) 102-0024 E-mail: 5054743@mail.ru, www.vsem-vizitki.ru Тираж 110 экз. Печать: цифровая печать.